Клиническая,медико-правовая оценка дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

Арутюнян, Григорий Борисович

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клиническая,медико-правовая оценка дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Арутюнян, Григорий Борисович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая,медико-правовая оценка дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

На правах рукописи

Арутюнян Григорий Борисович

КЛИНИЧЕСКАЯ, МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва, 2011 г.

4847978

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Пашинян Альбина Гургеновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук профессор

Мартынов Андрей Александрович Ромодановский Павел Олегович

Ведущее научное учреждение:

Защита диссертации состоится « 15 » июня 2011 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Основной целью государственной политики в области здравоохранения является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Оказание качественной и эффективной помощи является одной из наиболее актуальных проблем отечественного здравоохранения. В настоящее время, как в России, так и во всем мире, значительно возросли требования, предъявляемые к качеству предоставленной медицинской помощи. (Сергеев Ю.Д. и соавт. 2007, Кубанова A.A. и соавт., 2008; Пашинян Г.А. и соавт., 2008; Кунгуров Н.В. и соавт., 2008; Wu A.W., 2008; Eysenbach G. et al. 2009).

Многие авторы указанное явление связывают с тем, что гражданским законодательством РФ оказание любого вида медицинской помощи (в рамках договоров обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования) относится к договорам возмездного оказания услуги (Беляева Е.В., Зайцев В.В. с соавт., 2001; Александрова О.Ю. с соавт, 2007; Беляков А.В.2009 и др.).

Становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений изменило поведение пациентов и способствовало становлению социального контроля качества оказания медицинской помощи. С усилением медико-правовых тенденций в медицине возрастающую роль приобретают нарушения, допускаемые в организационной и информационно-деонтологической сферах здравоохранения (Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Скрипкин Ю.К., Пашинян А.Г., 2006; Григорьев И.Ю. с соавт., 2007, Кубанов A.A., Иванова М.А., 2007 и др.).

За последние годы произошло увеличение количества обращений пациентов в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении материального ущерба и морального вреда, причиненных ненадлежащим оказанием медицинской помощи, (Ерофеев C.B., 2000; Жаров В.В. с соавт, 2003; Талалаев В.Н., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Александрова О.Ю. с соавт, 2007; Егизарова C.B., 2007; Панов A.B., 2010).

В связи с увеличением количества исков и жалоб пациентов на некачественное оказание медицинской помощи и, как следствие этого увеличение числа проводимых комплексных экспертиз по определению судов, все более возрастающую роль играют данные экспертизы в гражданском процессе по искам о возмещении вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Беляева Е.В., Зайцев В.В. с соавт., 2001; Малый А.Ю., 2001; Ардашкин А.П., 2002; Лобан И.Е., Заславский Г.И. и соавт., 2005, Егоров

К.В., 2009, Тихомиров A.B., 2009) и подготовка врачей-дерматовенерологов для участия в проводимых экспертизах.

Вышеизложенное определило цель наших исследований:

Цель исследования:

Оценить клиническую и медико-правовую эффективность и качество оказания дерматовенерологической помощи.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить качество и полноту оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений.

2. Проанализировать ответы дерматовенерологических учреждений на претензии пациентов для выявления причин снижения качества оказания дерматовенерологической помощи и возникновения врачебных ошибок.

3. Изучить мнение врачей-дерматовенерологов и пациентов о причинах снижения качества оказания дерматовенерологической помощи, возникновения конфликтов между врачом-дерматовенерологом и пациентом, появления судебных исков.

4. Разработать систему объективной оценки качества ведения медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи показал, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них сопутствующей соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения или несоответствие терапии клиническим рекомендациям или протоколам ведения больных, недостаточная профессиональная подготовка врачей-дерматовенерологов.

2. Для уменьшения конфликтных ситуаций и гражданских исков со стороны пациентов необходимо повысить культуру оказания дерматовенерологической помощи, информированность пациентов о предстоящем лечении, возможных осложнениях и побочных явлениях.

3. Предложенная балльная система позволит объективно оценить качество оформления медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.

Научная новизна исследований.

1. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи в дерматовенерологических учреждениях на основе анализа медицинских карт амбулаторных больных, результатов экспертиз ведомственных комиссий и комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

2. Выявлены причины возникновения конфликтных ситуаций между врачами и пациентами, а также причины исков пациентов к дерматовенерологическим учреждениям и врачам дерматовенерологам.

3. Изучено мнение врачей-дерматовенерологов и пациентов дерматовенерологических учреждений о причинах снижения качества оказания дерматовенерологической помощи и возникновения конфликтных ситуаций между врачами и пациентами,

4. Разработана система объективной оценки качества ведения медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты диссертационного исследования включены в курс лекций и практических занятий в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета РГМУ, кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ, в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на ненадлежащее оказание дерматовенерологической помощи.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Суздаль, 2007), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Воронеж, 2007), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии ИППП (Москва, 2007 г.), VII международном конгрессе эстетической медицины им.Е.Лапутина (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 148 отечественных и 41 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 5 рисунками, 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Проведен анализ

- 50 медицинских карт амбулаторных больных;

-50 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделении комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи Московского городского бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы;

- 50 исковых заявлений пациентов в судебные инстанции;

- 50 ответов медицинских учреждений на исковые заявления пациентов, заключения ведомственных и неведомственных комиссий по проверке исковых заявлений пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи;

социологического опроса 100 врачей дерматовенерологов, предусматривающего анализ уровня профессиональной подготовки специалистов;

- социологического опроса 100 пациентов дерматовенерологических учреждений;

- состава экспертной комиссии, в которую приглашались специалисты-эксперты по дерматовенерологии.

Социологический опрос врачей-дерматовенерологов.

Проведено анкетирование 100 врачей-дерматовенерологов в возрасте от 26 до 65 лет, со стажем работы от 2-х до 35 лет и более, различных врачебных категорий, работающих в государственных и коммерческих учреждениях. Опрос проводился с помощью анкет, состоящих из 20 вопросов:

- где врачи-дерматовенерологи получали первичную специализацию;

- какую первичную специализацию получали врачи-дерматовенерологи;

- где и когда ими были освоены новые методы диагностики и лечения;

- возникали ли у них конфликты с пациентами по поводу качества

проведенных методов диагностики и лечения? Если возникали, то как они

разрешали конфликты;

- какова причина возникновения конфликтов с пациентами;

- увеличилось ли, по их мнению, количество конфликтов с пациентами за последние пять лет? Если увеличилось, то как можно это явление объяснить;

- что, по их мнению, может защитить врача от претензий пациента при возникновении конфликтных ситуаций;

знают ли врачи-дерматовенерологи нормативные документы, регламентирующие правоотношения между врачом и пациентом;

считают ли они свои знания в области регламентирования профессиональной деятельности достаточными;

- испытывают ли врачи-дерматовенерологи потребность более детального изучения медико-правовых аспектов своей профессиональной деятельности;

- считают ли они себя защищенными от судебных исков со стороны пациентов;

- кто должен выступать в качестве специалиста-эксперта при рассмотрении гражданских исков на некачественное оказание дерматовенерологической помощи;

- когда в последний раз обучались врачи на курсах повышения квалификации;

- в каких учебных заведениях они обучались на курсах повышения квалификации и по какой тематике;

- удовлетворяет ли врачей существующая форма медицинской документации; если нет, то что именно;

- есть ли у врачей предложения по совершенствованию формы МКАБ;

- чем врачи руководствуются, назначая те или иные лекарственные средства или процедуры;

- как врачи-дерматовенерологи относятся к рекламе лекарственных препаратов в средствах массовой информации

- считают ли они рекламу медицинской деятельности в средствах массовой информации правомерной?

- оказываю ли врачи платные медицинские услуги?

Врачам представлялась возможность, в случае необходимости, дать несколько вариантов ответов и предложить собственный вариант ответа.

Социологическое исследование мнения пациентов.

Был проведен анонимный социологический опрос 100 пациентов дерматовенерологических учреждений, 50 из которых обратились с исковыми заявлениями в судебные инстанции на некачественное оказание дерматовенерологической помощи, с помощью анкет, состоящих из 15 вопросов

- как часто Вы обращаетесь за помощью к дерматовенерологу?

- изменилось качество дерматовенерологической помощи за последние годы?

- в какие дерматовенерологические учреждения Вы предпочитаете обращаться:

- возникали у Вас конфликты с дерматовенерологом, связанные с качеством оказываемой помощи?

- Вы удовлетворены качеством оказываемой помощи?

- Вы удовлетворены профессиональным уровнем дерматовенерологов Вашего лечебного учреждения

- знаете ли Вы свои права как пациент?

- знаете ли Вы какие-либо законодательные акты, регулирующие права пациента и обязанности дерматовенерологалога?

- каковы Ваши действия при возникновении недовольства, связанного с качеством лечения,

- будете ли Вы обращаться в общество по защите прав потребителей

- будете ли вы обращаться обратитесь в суд;

- что Вы потребуете при неудовлетворенности качеством лечения?

- удовлетворены ли Вы полнотой информации о предстоящем лечении, предоставляемой Вам как пациенту медицинским учреждением?

- обсуждал ли с Вами дерматовенеролог план предстоящего лечения

- обсуждал ли с Вами дерматовенеролог возможные осложнения

Анализ качества ведения медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.

Были изучены записи в 50 медицинских картах амбулаторных больных и проанализированы ответы на следующие вопросы:

- отражает ли содержание медицинской карты амбулаторного больного выполнение основных ее функций (лечебных, диагностических, воспитательных, юридических)?

- качество оформления медицинской документации в КВД;

- какие конкретные ошибки допускают врачи-дерматовенерологи при оформлении медицинских карт амбулаторных больных?

- имеются ли указания в медицинских картах амбулаторных больных на допущенные профессиональные ошибки или осложнения?

- имеются ли в медицинских картах амбулаторных больных записи о получение у пациентов добровольного информированного согласия на осуществление составленного плана диагностики и лечения?

- соответствуют ли диагнозы международной классификации болезней 10 пересмотра?

Статистические методы исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили на

персональном компьютере под управление ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для обработки данных: SPSS (версии 17.0) и Microsoft Excel 2007. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подробного анализа медицинской деятельности были разработаны тематические карты, включающие в себя 4 раздела и 40 пунктов.

Первый раздел (10 пунктов) позволил оценить качество оформления амбулаторной карты дерматовенерологического больного в общих чертах (занесение всех пунктов паспортной части, аккуратность записей, наличие сокращений).

Второй раздел (10 пунктов) тематической карты позволил определить качество отдельных записей о правильности проведенных лечебно-диагностических процедур, о правильности поставленного диагноза и соответствия его МКБ-10.

Третий раздел (10 пунктов) касается анализа наличия (или отсутствия) возможных профессиональных ошибок и осложнений.

В четвертом разделе (10 пунктов) предусмотрено изучение наличия или отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного информации о предстоящем лечении, о наличии информированного добровольного согласия на объем и план лечения.

Результаты наших исследований показали, что 80% всех проанализированных медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений содержат те или иные недостатки: в заполнении паспортной части медицинской карты (в 71,6%); в описании жалоб (в 25%); в описании анамнеза заболевания (37,5%); в описании анамнеза жизни (63,6%); в описании общего статуса (75%); отсутствие плана обследования и лечения (63,3%); исправления, зачеркивания, неразборчивый почерк (в 25%); низкая информативность записей консультантов (37,5%); отсутствие клинического диагноза (28,3%); необоснованность клинического диагноза (16,6%); не отмечены сопутствующие заболевания (в25%); нет указаний о непереносимости лекарственных средств (30%); нет результатов лабораторных методов исследования (16,6%). Казалось бы, что такой важный вопрос, как подробное описание status locales не может быть не отмечен врачами-дерматовенерологами. Однако наши исследования показали, что в 37,5% случаев в медицинских картах амбулаторных больных отсутствуют такие сведения.

шж

Ш нет дефектов

заполнения ^ есть дефекты заполнения

Рис.1. Наличие дефектов заполнения медицинских карт в дерматовенерологических учреждениях.

Рис. 2. Качество заполнения медицинских карт амбулаторных больных.

1 - отсутствуют сведения об общем статусе

2 - отсутствует план обследования и лечения

3 - отсутствуют сведения об анамнезе жизни

4 - - отсутствие или необоснованность клинического диагноза

5 - низкая информативность записей консультантов

6 - не отмечены сопутствующие заболевания

Во время следственного или судебного разбирательства тщательному анализу подвергается вся история болезни и, в особенности те её части, которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные о диагностических и лечебных мероприятиях.

Небрежное заполнение историй болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на медицинское вмешательство или клиническое исследование, о результатах осмотра приглашёнными консультантами, отсутствие документированного подтверждения проведения необходимых разъяснений о планах лечения и его возможных осложнениях уже сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий.

Записи в медицинской карте амбулаторного больного нередко позволяют достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи.

Мы приняли за основу систему оценки качества оформления медицинской документации в стоматологических учреждениях, предложенную Т.Г.Поповой (2008), и разработали их для оценки качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений.

Количественные критерии оценки качества оформления медицинской документации дают возможность объективно оценить качество оказания медицинской помощи, выявить причины возникновения неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи, что имеет большое значение в гражданском судопроизводстве.

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания медицинской помощи свидетельствует, что нередко по их результатам удается выяснить причины возникновения профессиональных ошибок медицинских работников и разработать меры по их предупреждению, что, естественно, способствует улучшению и совершенствованию лечебно-диагностического процесса, а также уменьшению неблагоприятных исходов.

Основными причинами для обращения в судебные инстанции явились: слабая профессиональная подготовка (70%); нарушение медицинским персоналом морально - этических и деонтологических норм (30%), недостаточная информация о планах лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе терапии (30%); низкий уровень культуры обслуживания (35%); недостаточный уровень оснащения медицинского учреждения (33%), недостаточно полное обследование пациентов.

На основании полученных данных мы смогли оценить профессиональный уровень дерматовенеролога, культуру его общениях пациентами, соблюдение

морально-этических и деонтологических норм поведения, реакцию врача на жалобу пациента.

Ш I. Нарушение медперсоналом морально-этических и деонтологических норм

Ш 2. Низкая профессиональная подготовка

□ 3. Неполное обследование и отсутствие лабораторных методов диагностики

□ 4. Недостаточная информация о планах лечения.

0 5. Недостаточный уровень оснащения мед.учреждения

Рис. 3. Причины гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствует, что в 36,6% экспертными комиссиями были выявлены профессиональные ошибки или дефекты оказания дерматовенерологической помощи. Эти данные свидетельствуют об увеличении процента обнаружения дефектов оказания указанной помощи с 24,4% (в 2005 г.) до 36,6% (2009 г.).

Основными причинами возникновения дефектов оказания дерматовенерологической помощи являются: диагностические ошибки основного и сопутствующего заболевания у пациентов; необоснованность примененных методов лечения и их длительность; недостаточная информированность пациентов об ожидаемых результатах лечения; отсутствие предупреждений пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях; недостаточная квалификация врачей-специалистов.

Обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что за последние годы наблюдается не только увеличение количества жалоб и претензий со стороны

пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи, но и увеличение процента обоснованных претензий, которые подтверждены результатами комплексных судебно-медицинских экспертиз в 36,6% от всех проведенных экспертиз.

ВЫВОДЫ

1. 80% исследованных медицинских карт пациентов дерматовенерологических учреждений содержат дефекты их оформления (неполное описание истории жизни, истории настоящего заболевания, status locales, не соответствие диагноза МКБ-10, отсутствие плана обследования и лечения).

2. Результаты анкетирования врачей-дерматовенерологов свидетельствуют о необходимости совершенствования их медико-правовых знаний, уменьшения деонтологических и морально-этических нарушений для повышения качества и эффективности лечебно-диагностической помощи.

3. 50% пациентов дерматовенерологических учреждений, принимавших участие в анкетировании отметили, что в предоставленном им информированном согласии не в полной мере отражена информация о рисках для здоровья и жизни всех планируемых диагностических и лечебных вмешательств, и они не удовлетворены качеством оказания медицинских услуг.

4. Разработанные критерии балльной оценки оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений объективно оценивают качество заполнения медицинских карт больных дерматовенерологических учреждений при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с жалобами пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений целесообразно использовать разработанные анкеты и полученные ответы оценивать по 10 балльной системе. Адаптированная система оценки качества оформления медицинской документации позволяет объективно оценить качество оформления медицинской карты амбулаторного больного и, тем самым, качество оказания медицинской помощи.

осложнениями или побочными явлениями и ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

3. Для предотвращения возникновения конфликтов между врачом-дерматологом и пациентом необходимо подробно в доступной форме информировать пациентов о плане предстоящего лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях. Желательно получить письменное согласие пациента с предложенным планом лечебно-диагностической помощи.

4. Экспертным комиссиям в выводах о наличии дефектов оказания дерматовенерологической помощи необходимо пользоваться стандартами (клиническими протоколами) диагностики и лечения заболеваний кожи.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пашинян А.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок дерматовенерологов. /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной косметологии. 2006. - №2. - С.74.

2. Пашинян А.Г. О системе оценки эффективности и качества дерматовенерологической помощи. /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной косметологии. 2006. - №2. - С.74-75.

3. Пашинян А.Г. Об определении понятия «врачебные ошибки». /А.Г.Пашинян, Г.Б.Арутюнян //Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». Сборник трудов. Москва, 2007. - С. 88-89.

4. Пашинян А.Г. Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи /А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян// Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». Сборник трудов. Москва, 2007. - С. 185-186.

5. Пашинян А.Г. Экспертиза врачебных ошибок в дерматовенерологии. / А.Г.Пашинян, И.В.Елистратова, Г.Б.Арутюнян //Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №4. - С.23-25.

6. Пашинян А.Г. Об экспертизе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике./ А.Г.Пашинян, Г.Б.Арутюнян // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. 2007. Сентябрь Ст-Петсрб. Стр. 21-22

7. Арутюнян Г.Б. Некоторые медико-правовые основы оказания медицинской помощи. /Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян //Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. 2007. Сентябрь Ст-Петерб. С.22.

8. Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологической помощи. / А.Г.Пашинян, Г.Б.Арутюнян //Вестник эстетической медицины. - 2008. - №1. Т.7. - С.80-85.

9. Арутюнян Г.Б. Гражданско-правовая ответственность дерматовенерологов./ Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян, И.А.Киселева //Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии Сборник трудов юбилейной конференции. - Под ред. Ю.С.Бутова. Москва, 2009. С. 78-79.

10. Арутюнян Г.Б. О ненадлежащем оказании услуг дерматовенерологами. /Г.Б.Арутюнян, А.Г.Пашинян, И.А.Киселева. //Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии Сборник трудов юбилейной конференции. - Под ред. Ю.С.Бутова. Москва. 2009. С. 79-81.

11. Пашинян А.Г. Критерии качества оформления медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля. /А.Г.Пашинян, Д.Г.Джаваева, Г.Б.Арутюнян, и др. //Вестник дерматологии и венерологии. 2009. - №1. -15-17.

12. Пашинян А.Г. Медицинская документация - основной юридический документ в гражданском судопроизводстве. /А.Г. Пашинян, А.С.Дворников, Г.Б. Арутюнян и др. //Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - №1. - С.8-10.

Подписано в печать 10 мая 2011 г. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 378 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

Оглавление диссертации Арутюнян, Григорий Борисович :: 2011 :: Москва

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Анализ медицинской документации

2.2. Социологический опрос врачей-дерматовенерологов

2.3. Социологическое исследование мнения пациентов

2.4. Статистические методы исследования

2.5. Статистическая обработка результатов исследований

ГЛАВА 3. Собственные исследования.

3.1. Анализ качества ведения медицинской документации в дерматологических учреждениях.

3.2. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи

ГЛАВА 4. Медико-правовые аспекты оценки качества дерматовенерологической помощи.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Арутюнян, Григорий Борисович, автореферат

Актуальность проблемы.

Многие авторы указанное явление связывают с тем, что гражданским законодательством РФ оказание любого вида медицинской помощи (в рамках договоров обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования) относится к договорам возмездного оказания услуги [Рябинина О.В. с соавт., 2006; Александрова О.Ю. с соавт, 2007; Лебединец О.Н. с соавт., 2008].

В настоящее время внедрена внутриучрежденческая система контроля и управления качеством дерматовенерологической помощи, базирующаяся на использовании индикаторов качества медицинской помощи, единых подходах к нормированию деятельности врачей-дерматовенерологов, независимо от условий предоставления медицинской помощи (амбулаторно-поликлинические, стационарные), и действенной системы медико-правового обеспечения специализированных медицинских учреждений (Игликов В.А.,2005; Зильберберг Н.В., 2008), разработаны научно обоснованные организационные технологии повышения качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи (на примере больных атопическим дерматитом) [Мартынов A.A., 2009]

За последние годы произошло резкое возрастание обращений пациентов в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в том числе и морального вреда [Беляева Е.В. и соавт., 2000; Ерофеев C.B., 2000, Тучик Е.С., 2001; Жаров В.В. с соавт, 2003; Егизарова C.B., 2007; Кунгуров Н.В. и соавт., 2009; Панов A.B., 2010].

С усилением медико-правовых тенденций в медицине возрастающую роль приобретают нарушения, допускаемые в организационной и информационно-деонтологической сферах здравоохранения [Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B., 2003; Григорьев И.Ю., Тимошенкова Т.В. и соавт., 2007; Кубанов A.A., Иванова М.А., 2007 и др.].

Чаще всего пусковым моментом появления жалоб и исков являются грубые деонтологические и морально-этические нарушения, а инициативу по выявлению информационно-деонтологических и организационных нарушений проявляют сами пациенты, формулируя целенаправленные вопросы в суде [Громов А.П., 1982, Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B., 2003].

Несмотря на сложившуюся ситуацию в обществе, изучению правовой грамотности медицинских работников (в частности в дерматовенерологии) посвящены единичные работы (Кунгуров Н.В. с соавт., 2004, 2008; Скрипкин Ю.К., Пашинян А.Г., 2006; Пашинян А.Г. и соавт. 2007; Пашинян А.Г., 2009 и ДР-)

Учитывая то обстоятельство, что в основных законодательных актах и нормативно-правовых документах отражены права пациентов при получении ими медицинской помощи, а в отношении медицинских работников -преимущественно их обязанности, то становится актуальной проблема защита прав медицинских работников.

В то же время настораживает тот факт, что, несмотря на важность и актуальность проблемы, многие медицинские работники к теме уголовной и гражданской ответственности при осуществлении ими своей профессиональной деятельности не проявляют должного внимания, и, в связи с этим, совершенно не представляют себе возможных правовых последствий своих действий по оказанию медицинской помощи (Громов А.П, 1982., Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001; Пашинян А.Г., Кулагин В.И., 2004; Базаров С.Б. с соавт., 2007; Пашинян Г.А. и соавт., 2001).

В связи с постоянно возрастающим интересом средств массовой информации к проблеме профессиональных ошибок медицинских работников, увеличением числа гражданских «врачебных» дел по искам пациентов к врачам на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, большим количеством необоснованных претензий пациентов и необходимостью защиты врачей от этих претензий, на фоне недостаточной правовой грамотности медицинских работников, глубокое исследование проблемы представляется весьма актуальным.

По мнению Сергеева Ю.Д. (2007) юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует, что чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее выполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населения, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере здравоохранения.

В связи с увеличением количества исков и жалоб пациентов на некачественное оказание медицинской помощи и как следствие этого увеличение числа проводимых комплексных экспертиз по определению судов, все более возрастающую роль играют данные экспертизы в гражданском процессе по искам о возмещении вреда причиненного некачественной медицинской помощью (Беляева Е.В., Зайцев В.В. с соавт., 2001; Бондаренко H.H., 2001; Ардашкин А.П., 2001; Малый А.Ю., 2001; Егоров К.В., 2009, Тихомиров A.B., 2009) и подготовка врачей-дерматовенерологов для участия в проводимых экспертизах.

Вышеизложенное определило цель наших исследований:

Цель исследования:

Оценить клиническую и медико-правовую эффективность и качество оказания дерматовенерологической помощи.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

Научные положения, выносимые на защиту.

3. Предложенная балльная система поможет объективно оценить качество оформления медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях.

Научная новизна исследований.

1. Проведенный анализ медицинских карт амбулаторных больных, результаты экспертиз ведомственных комиссий и комиссионных судебно-медицинских экспертиз позволили выявить дефекты оказания медицинской помощи в дерматовенерологических учреждениях.

2. Получены новые данные о причинах возникновения конфликтных ситуаций между врачами и пациентами, а также причины исков пациентов к дерматовенерологическим учреждениям и врачам дерматовенерологам.

Разработана система объективной оценки качества ведения медицинской документации в дерматовенерологических учреждениях

Практическая значимость.

Проведенный анализ медицинских карт амбулаторных больных, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз позволил выявить причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

В результате проведенных исследований разработана объективная балльная система оценки качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений.

Предложены практические рекомендации по профилактике конфликтных ситуаций между медицинским персоналом и пациентами, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на Ш Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Суздаль, 2007), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Воронеж, 2007), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии ИППП (Москва, 2007 г.), VII международном конгрессе эстетической медицины им.Е.Лапутина (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 141 отечественных и 48 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 5 рисунками, 3 схемами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая,медико-правовая оценка дефектов оказания дерматовенерологической помощи."

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для объективной оценки дефектов оказания дерматовенерологической помощи следует, прежде всего, решить вопрос о наличии (или отсутствии) причинно-следственной связи между возникшими осложнениями или побочными явлениями и ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Арутюнян, Григорий Борисович

1. Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). М., 1995. - 68 с.

2. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. Ростов н/Д, 1994.-130 с.

3. Акопов В.И. Экспертиза вреда здоровью. Правовые вопросы судебно-медицинской экспертизы.- М.: Экспертное бюро,- 1997. — 225 с.

4. Акопов В.И. Юридические основы деятельности врача. / Акопов В.И, Бова A.A. // Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов -М.: Экспертное бюро, 1997. 256 с.

5. Акопов В.И Экспертиза вреда здоровью: Правовые вопросы судебно-медицинской практики. М., 1998. - 122 с.

6. Акопов В.И Проблема обоснованного риска в медицинской практике. Проблемы экспертизы в медицине. Ижевск, 2001. № 1. - С. 8 - 11.

7. Акопов В.И. Право в медицине / Акопов В.И, Маслов E.H. //М.: Книга-сервис, 2002. 348 с.

8. Александрова О.Ю. Права граждан в сфере охраны здоровья //Клиническая дерматология и венерология. М., 2004. - № 1. - С. 4 - 5.

9. Ю.Александрова О.Ю. Регулирование вопросов предоставления информации при медицинском вмешательстве в российском законодательстве, Александрова О.Ю., Вольская Е.А. // Материалы II Конгресса «Российский Медицинский Форум». Москва, 2007. - С. 190-192.

10. Александрова О.Ю. Ответственность за правонарушения в медицине: / Александрова О.Ю., Н.Ф.Герасименко, Ю.И.Григорьев и соавт.// Учебное пособие для студ. высш.учеб.заведений, 240 с. 2006

11. П.Алимский А.В. Страхование в стоматологии гарантия профилактики и снижения профессиональных рисков //Новое в стоматологии. - М., 2000. - № 7.-С. 72.

12. Ардашкин А.П. Предмет судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников //Вопросы судебной медицины и права. Самара: СамГМУ, 2001. - С. 12 - 25.

13. Ардашкин А.П. Гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников//Проблемы экспертизы в медицине. Ижевск, 2002. - № 2. - С. 4 - 7.

14. Ардашкин А.П. Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и медицинских работников./ Ардашкин А.П., Гридасов Г.Н., Сергеев В.В. Самара: СамГМУ, 1996. - 27с.

15. Афанасьев Е.Г. Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента. //Современное медицинское право в России и за рубежом. -М.: 2003. С.142-161.

16. Бедрин Л.М. Ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения. Ярославль, 1996. - 145 с.

17. Бедрин Л.М. Психология и деонтология в работе врача. / Бедрин Л.М., Урванцев Л.П. Ярославль: Ид-во ЯрМИ, 1988. - 80с.

18. Беликов Е.С. Ятрогения в методологии экспертизы качества медицинской помощи //Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко.- М., 1996. № 3. - С. 140-145.

19. Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? //Медицинская газета. М, 1998. - № 50. - С. 7.

20. Беляева E.B. Некоторые вопросы гражданской ответственности в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тез. М., 2001. - С. 22-24.

21. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение персональных обязанностей. М., 1970 - 290 с.

22. Бойко Ю.Г. Клинико-аналитический анализ врачебных ошибок. / Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. // Минск: Высшая школа, 1994. 106 с.

23. Бондаренко H.H. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога //Актуальные аспекты стоматологии. Н.Новгород, 1998. - С. 5155.

24. Боткин Д.С. Страхование в Стоматологической Ассоциации России: состояние и перспективы развития/ Боткин Д.С., Полуев В.И. //Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 36 - 38.

25. Вересаев В.В. Записки врача.- М.: «Правда», 1985. -с.210-401.

26. Вермель И.Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях (по делам о правильности действий медицинских работников). М.:Медицина. -1974.-151 с.

27. Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. М.: Медицина. 1979.-128 с.

28. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск: изд-во Уральск. Гос. унив-та, 1988. - 112 с.

29. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики). Свердловск: изд-во Уральск. Гос. унив-та, 1988. -125 с.

30. Владимирова О. За платное лечение иногда расплачиваются здоровьем //Экономика и жизнь.- М., 1998. № 16. С. 36.

31. Воробьев A.B. Гражданская ответственность лиц медицинского персонала //Главный врач. М., 1994. - № 2. - С. 30 - 36.

32. Глушков В. А. Ответственность за преступления в области здравоохранения//Киев: Высш. школа, 1987.- 185 с.

33. Глушков В.А. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике/ Глушков В.А., Денисюк Н.Б. //Клиническая хирургия.- М., 1985.- № 3.- С. 63 64.

34. Гордон Э.С. Проблема применения судебно-медицинских познаний для установления признаков преступления //Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Ижевск-Москва 1993. - С. 31.

35. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 г. № 51 АР//СР НА/ 1994.

36. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая от 26 января 1996 г. № 14 ФЗ//СЗ РФ 1996. - № 5.

37. Григорьев H.H. Бесправный пациент. Как застраховать врача от медицинских услуг. М., 2001.

38. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1978. - 168 с.

39. Громов А.П. Медицинская этика, деонтология и право //Мате-риалы научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам медицинской этики и деонтологии. Баку, 1979. - С. 66 - 80.

40. Громов А.П. Ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения //Актуальные этико-деонтологические вопросы современной медицины: Тез. докл. М., 1982.- С. 17-21.

41. Громов А.П. Пути совершенствования судебно-медицинской экспертизы //Соц. законность.- М., 1982. № 11. - С. 25 - 27.

42. Гуляев В.А. Методологические основы анализа дефектов оказания медицинской помощи. / Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. //Военно-мед.журнал.-2001.-№4- С. 15-20.

43. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. Т. 5. - БМЭ. - М., 1928. - С. 697-700.

44. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. //Советская медицина. -М., 1941. -№3.~ С. 3-10.

45. Демина A.B. Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии (медико-правовые аспекты). Дисс.канд. мед.наук. М., 2002. - 110 с.

46. Драгонец Я. Современная медицина и право. Пер. со словац. М.,1991.

47. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи //Здравоохранение Российской Федерации.- М., 1993. № 8. - С. 6 - 8.

48. Ерофеев C.B. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. Дисс. докт. мед. наук. М., 2000. - 306с.

49. Ерофеев C.B. Конфликт между пациентом и медицинским персоналом: анализ и предупреждение / Ерофеев C.B., Жаров В.В. //Медицинское право. -М., 2003. 1.-С. 22-24.

50. Закон РФ «О рекламе», 1995.

51. История болезни как юридический документ: Методическое пособие для врачей /A.B. Карцевский, O.A. Обухов, Н.С. Эделев, А.П. Заг-рядская. Н. Новгород, 1995. - 11 с.

52. Козлов Ю.В. От князя Рюрика до императора Николая П.-Саранск: Мордовское изд-во, 1992. 350 с.

53. Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: Прогноз здоровья населения России на 2004 //Экономика здравоохранения. М., 1997. -№12 (24).-С. 18.

54. Комаров Ю.М. Проблемы теории и практики здравоохранения в переходный период и пути их решения. — М., 2009. — 364 с.

55. Кубанова A.A. Стратегия и перспектива развития дерматовенерологической службы в Российской Федерации в 2001-2005 гг. //Вестник дерматовенерологии. М., 2002, - № 1. - С. 4 - 8.

56. Кубанова А.А Дерматовенерология в России. Реальность и перспективы./ Кубанова А.А, Тихонова Л.И. //Вестник дерматовенерологии. -М., 2004.-№2.-С. 4-8.

57. Кубанова A.A. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы. /Кубанова A.A., Мартынов A.A., Лесная И.Н. и соавт. // Вестник дерматологии и венерологии, 2008, №1, стр,4-23.

58. Кунгуров Н.В. О правовой защите дерматовенерологов. / Кунгуров Н.В., Игликов В.А. // Вестник дерматологии и венерологии 2008, №1, С. 65 -66.

59. Кунгуров Н.В. Опыт организации контроля качества дерматовенерологической помощи в Российской Федерации / Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Игликов В.А. //Вестник дерм-венер. М., 2004. - № 2. - С. 17-20.

60. Кунгуров Н.В. Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога //Российский журнал кожных и венерических болезней. -М., 2004.-№4. -С. 54-58.

61. Кунгуров Н.В. О планировании финансового обеспечения гарантированной бесплатной дерматовенерологической помощи населению на муниципальном уровне //Вестник дерм-венер.- М., 2004. №4. - С. 20 - 23.

62. Кунгуров Н.В. Правовое обеспечение деятельности врача-дерматовенеролога. / Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Амозов A.M. //Вестник дерматологии и венерологии, 2008. №1, стр.28-33.

63. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством //Экономика здравоохранения. М. 1992. - № 3. - С. 31-33.

64. Леонтьев В.К. Управление рисками в стоматологии одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике// Труды VI съезда СтАР. - М., 2000. - С. 43 - 46.

65. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1992.-420 с.

66. Лукиных Л.М. Схема клинического обследования больного и написание академической истории болезни /Лукиных Л.М., Паршин И.И. // Н. Новгород. Из - во Нижегородской мед. академии., 1999. - 44с.

67. Лурия Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. -М. 1977.

68. Малый А.Ю. Качественный менеджмент в клинике ортопедической стоматологии //Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 20 -21.

69. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии //Дисс. .д-ра мед. наук. М., 2001. - 272 с.

70. Мартынов А.А. Современные подходы к управлению качеством дерматовенерологической помощи (на примере атопического дерматита) Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2009

71. Методические рекомендации по ретроспективному анализу качества медицинской помощи больным хроническими заболеваниями терапевтического профиля. / Миндлин Я.С., Косаговская И.И. М., 1988. - 13 с,

72. Мыльникова И.С. О защите прав пациентов на качественную медицинскую помощь //Главный врач.- М., 1995. № 3. - С. 45-51.

73. Мыльникова И.С. Врачебная ошибка и перспективы судебной практики по искам пациентов к врачам //Главный врач.- М., 1996.- № 4.- С.94 -97.

74. Новоселов В.П. организационное взаимодействие бюро судебно-медицинской экспертизы с субъектами обязательного медицинского страхования на территориальном уровне //Суд.-мед. эксперт. М., 1996. - № 2. С. 46-47.

75. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск: Наука, 1998. -231 с.

76. Огарков И.Ф. Профессиональные правонарушения врачей и ответственность за них. JL, 1966. - С. 184 с.920 медицинском страховании граждан Российской Федерации. Постановление правительства РФ. М., 1992. - № 41. - 22 с.

77. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 548 1 //ВСНД РФ и ВС РФ. - 1993 № 33 ст. 1318.

78. Панова О.С. Экспертиза профессиональных ошибок пластических хирургов и косметологов.//Вестник эстетической медицины. М., 2003. - № 3. -С. 215-216.

79. Панова О.С. Анализ ошибок и осложнений в практике эстетической медицины по данным комиссионной судебно-медицинской экспертизы //Материалы Ш-го Международного форума по эстетической медицине. М.,2004.-С. 212-213.

80. Пашинян А.Г. Комплексное клиническое, экспертное, медико-правовое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи. //Дисс.д-ра мед. наук. М.,2005.-215 с.

81. Пашинян Г.А. Врачебные ошибки и отношения к ним врача /Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Мальцев С.В //Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. Екатеринбург, 1998. - С. 273-278.

82. Пашинян Г.А. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов / Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. //Суд.-мед. эксперт. М., 2000. - № 2. -С. 14-18.

83. Пашинян Г.А. Уровень правовой грамотности врачей стоматологов в новых социально-экономических условиях / Пашинян Г.А., Бондаренко H.H.

84. Стома-тология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тезисов.- М.: Авиаиздат, 2001.-С. 90-92.

85. Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. / Пашинян Г.А., Григорьев H.H., Ромодановский П.О. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2004. 160 с.

86. Пашинян Г.А. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья./ Пашинян Г.А., Ившин М., Мед. Книга. 2006.-96с.

87. Плаксин В.О. Некоторые вопросы организации судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. / Плаксин В.О., Гуртовой Б.Л., Обойманов В.Б. //Суд.-мед. эксперт.-М, 1994. № 1. - С. 3 - 6.

88. Полуев В.И. Некоторые проблемы страхования профессиональной деятельности врачей-стоматологов / Полуев В.И., Логинов A.A. //Труды V съезда СтАР. М, 1999. - С. 33 - 36.

89. Полуев В.И. Стратегические и тактические ошибки врача-стоматолога / Полуев В.И., Макеева И.М., Жохова Н.С //Труды VI съезда СтАР.-М., 2000.-С. 48-49.

90. Полушин Ю.С. Этические и юридические аспекты деятельности анестезиолога и реаниматолога / Полушин Ю.С., Левшаков А.И. //Военно-медицинский журнал. М., 1998. - № 2. - С. 4 - 11.

91. Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причинения вреда.- М.: Городец, 1998. 220 с.

92. Попова Т.Г. Количественные критерии экспертной оценки качества оформления медицинской документации. //Материалы конференции с международным участием. М., -2008- с.97-99,

93. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности.- СПб., 1997.-179 с.

94. Правовые основы медицинской деятельности. /Попов B.JL, Попова Н.Г. 2-е изд. СПб., 1999. - 25 с.

95. Приказ МЗ РФ № 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

96. Приказ МЗ СССР № 1030 от 4 ноября 1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения

97. Радченко М.В. Юридическая оценка ненадлежащих действий медицинских работников //Научные труды 1-го Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М., 2003. - № 1. - С. 232 -235.

98. Решетень В.П. Значение судебно-медицинских экспертизы при оценке преступлений, связанных с посягательствами на жизнь, здоровье и половую неприкосновенность человека: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Ижевск, 2001.

99. Российская Е.З. теория и практика судебной медицины в гражданском и арбитражном процессе.-М.: 2006. С.7.

100. Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии. М., 1966. - 256 с.

101. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов: Вища школа, 1982. - 194 с.

102. Савельева E.H. В кн.: Социальная гигиена и организация здравоохранения. -М., 1992.

103. Санаев Ю.А. Сложные вопросы возмещения вреда, причиненного здоровью: точки зрения врача //Медицинское право. 2003.- № 1.- 367 с.

104. Свадковский Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии. М., 1974. - 37 с.

105. Сергеев В.В. Правовые аспекты деятельности врача //Мате-риалы 2-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерского стационара». Тольятти, 1998. - С. 28 - 31.

106. Сергеев B.B. Характеристика заключения эксперта как средства доказывания //Вопросы судебной медицины и права. Самара: СамГМУ, 2001. -С. 214-223.

107. Сергеев В.В. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок / Сергеев В.В., Захаров С.О. //Здравоохранение РФ. М., 2000. - № 1. -С. 7 - 9.

108. Сергеев Ю. Д. Профессия врача: Юридические основы. Киев: изд-во ВШ, 1988.-206 с.

109. Сергеев Ю. Д. Ответственность медицинского персонала за неоказание помощи больному //Главный врач.- М., 1994. №. 1. - С. 38 - 45.

110. Сергеев Ю. Д. Роль медицинского права и экспертизы в обеспечении прав граждан //Проблемы экспертизы в медицине. Ижевск, 2001.- № 1. - С. 68.

111. Сергеев Ю. Д. Ятрогенная патология актуальная судебно-медицинская проблема. /Сергеев Ю. Д., Ерофеев C.B. //Суд.-мед. эксперт.-М., 1998.-№6.- С.3-8.

112. Сергеев Ю. Д. Ятрогенная патология актуальная судебно-медицинская проблема. /Сергеев Ю. Д., Ерофеев C.B. //Суд.-мед. эксперт. -2001.-№3.- С. 43-49.

113. Скрипкин Ю.К. Профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи. /Скрипкин Ю.К., Пашинян А.Г. М., Медицинская книга, 2007,120 с.

114. Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Очерки медицинского права, М., 2004. 171 стр.

115. Тимофеев И.В. Патология лечения.- СПб:- Северо-Запад,-1999.-655с.

116. Тихомиров A.B. Медицинская услуга. Правовые аспекты. -М.:Филинъ, 1996. 123 с.

117. Тихомиров A.B. Медицинская услуга. Правовые аспекты. М., 1996. - 352 с.

118. Тобес Б. Право на здоровье: теория и практика. М.: Устойчивый мир, 2001.-370 с.

119. Томилин В.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения/ Томилин В.В., Соседко Ю.И. //Суд.-мед. эксперт. М., 2000. - № 1. - С. 3 - 7.

120. Тучик Е.С. Об уголовной и гражданской ответственности врачей и среднего медицинского персонала за профессиональные правонарушения// Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Сб. тезисов. М.: Авиаиздат, 2001.-С. 119-120.

121. Тучик Е.С. К вопросу гражданско-правовых отношений при оказании стоматологических услуг /Тучик Е.С., Полуев В.И. Логинов А.Д. //Экономика и менеджмент в стоматологии. М., 2000. № 1. - С. 62 - 65.

122. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63 ФЗ //СЗ РФ 1996. -№ 25, ст.2954.

123. Уголовно-процессуальный кодекс РФ. 2003.

124. Федоров В,Д. О понятии «ятрогенные заболевания» / Федоров В.Д., Саркисов Д.С.//Хирургия. М., 1992. - № 11-12. - С. 3 - 8.

125. Хен Ицхак Некоторые вопросы деятельности Ассоциации стоматологов Израиля по организации страхования профессиональной ответственности //Труды VI съезда СтАР,- М., 2000. С. 56 - 57.

126. Хорошавкина А. Потребитель! Пользуйся своими правами //Экономика и жизнь. М, 1999. - № 12. - С. 9.

127. Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Ответственность: медицинские правонарушения. Смоленск, 2000. - 180 с.

128. Цимбалистов A.B. Анализ конфликтных ситуаций в стоматологической практике. / Цимбалистов A.B., Зултан О.Я., Галинский Ю.Г./ЛСлиническая стоматология,- М., 1999. № 4. - С. 58 - 60.

129. Чавпецов В.Ф. Медицинское страхование. М., 1995.-168с.

130. Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право. Материалы доклада на III съезде врачей //Врачебная газета.- М., 1999. № 2.

131. Шевченко Ю.Л. Здравоохранение высший приоритет цивилизованного государства //Медицинская газета. - М., 2002. - К.22.

132. Щеголев , П.П. Судебно-медицинская экспертиза ненадлежащей медицинской помощи: Автореферат дис.д-ра мед.наук .- Гродно, 1974.-49с.

133. Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача (на судебно-медицинском материале): Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1957.

134. A1-Assaf A.F. Introducing Quality in Health care: An international perspective// Int. J. for Quality in Heal care. 1999; 21,1.- V. 14-15.

135. Arkes H.N. Impediments to accurate judgement and possible to minimize the impact // J.Consult. clin. Psychol.~1980; 49:3. V. 323-333.

136. Berwick D.M., Leape L.L. Reducing errors in medicine // Int. J. for Quality in Health care. 1999;8:3:145-147.

137. Carmichael D.H. Learning medical fallibility// South.Med.J.-1985;78:2:l3.

138. Charatan F. Compensation awarded for death after illegible prescription// West. J.Med.-2000; 172:2:80.

139. De Ville Kenneth. Disclosure of rises proposed medical treatment. Health Care.-1998;14:197-211.

140. Del Rio Maria Teresa Criado Aspectos medico legales de la historia dinica //Med.clin.- 1999; 112:1:24-28.

141. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment// Ann. Arbor, Mich., Health Administration Press. 1980; 3-27.

142. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what о they mean?// Am J.Publ.Health. 1981.

143. Donabedian A. The Quality of care. How it can be assessed? //JAMA.-1988; 260: 12-32.

144. Donabedian A. The seven pillars of quality//Arch.Pathol.Lab.Med.- 1990: 114:1115-1118.

145. Enthoven A.C., Vorhaus C.B. Vision of quality in Health Care delivery //Health Affairs.-1997; 16:3:44-57.

146. Evans D., Evans M. A decent proposal: Ethical revives of clinical research. Chichiester etc. -Wiley.- 1996; XII:218.

147. Eysenbach G., Powell J., Kuss O. et al. Empirical studies assessing the quality of health information for consumers on the Word Wide Web: a systematic review//JAMA.- 2002; 287:2691-2700.

148. Giard R.W., Broekman J.M. Objective re-evaluation procedures in cases of possible diagnostic error //Ned. Tijdschr. Geneeskd.-2000; 144:12: 566-571.

149. Goic A. Sources of error in clinical practice //Rew. Med. Chil.-2001; 129:12:1459-1462.

150. Hahn S.R. et al. The doctor patient family relationship. A compensatory alliance//Ann.Intem.Med.- 1988; 109:884-889.

151. Jonsbu J. et al Complaints of patients on medical treatment //Tidsskr, Norveg. Laegeforen. 1992; 10:112-120.

152. Johnson L.J. How to avoid medication errors //Med. Econ. 2001; 78:8:137.

153. Katz J. The Silent World of Doctor and Patient.-N.Y., 1984.

154. Kiley R. Medical information on the Internet. A guide for Health Professionals. Churchill Livingstone/-1996; 133.

155. Knight B. No-fault compensation and performance review //Annals of Academic Medicine. 1993; 22-27.

156. Lambert E.S. The Modern Medical Mistakes. -Bloomington, 1978; 11.

157. Lindstedt G. Medical consequences of incorrect or delayed results of measurements. What can be learned by the mistakes? //Lakartidningen.- 2000; 97:5:492-493.

158. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The Rights of Patients in Europe. Deventer: WHO, EURO. 1993; 189p.

159. Muzphy J., Ingram D., Howard W et al. The Internet ward round //Medical education in the millenium. Eds. Brian Jolly and Lesley Rees, Oxford University Press, New York, 1998; 104-128.

160. Nelson J.L., Brown B.S. Avoidable claims in the liability experience of Virginia FPs insured by the reciprocal //Va. Med. Q.-1990; 187:8:371-374.

161. Paeger A. Quality improvement in Germany //Jt. Comm. J. Qual. Improv. -1997; 23:38-46.

162. Plueckhahu V.D., Corduer S.M. Ethics, Legal Medicine and Forensic Pathology.2ed.Melbourne: univ. press. 1991; 423.

163. Richards B.C., Thomasson G. Closed liarility claims analysis and the medical record //Obstetrics and Gynecology. 1992; Aug.:80-86.

164. Rolwes E.J. Dental malpractice: practical tips on avoiding a dental malpractice claim//CDS Rev. 1996; 89(8):26-32.

165. Rozovsky F.A/ Consent to Treatment: A Practical Guide, 2 ud Ed. Boston.M.A., 1990; XXXVI: 814p.

166. Rozovsky L. The Canadian Patients Book of right: A Consumers Guido to Canadian Health Law. 2 ud Ed. Doubleday Canada Limited Toronto, 1994. 242p.

167. Scheppokat K.D. et al. Compensation for diagnostic error //Dtsch. Med.Wochenschr. 2001; 126:14:414.

168. Serivens E. Policy issues in accreditation //Int. J. for Quality in Health care. 1998; 10:1:1-6.

169. Sloan F.A., Mergenhagen P.M., Bovbjerg R.R. Effects of tort reforms on the value of closed medical malpractice claims: a microanalysis //Journal of Health Politic Politic Policy Law. 1989 Winter; 14-18.

170. Steel K. at al. Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital //N. Engl. J. Med., 1981; 304:638-642.

171. Steffen G.E. Quality medical care a definition//JAMA. 1988; 260:5661.

172. Vuory H.V. Quality assurance of health services.- Copenhagen. WHO Regional Office for Europe. - 1982; (Public Health in Europe, 16).

173. Weil Z. Evidential damage as a result of improper medical records //Medical Law. 1998; 17:1:13-24.

174. Wu A.W. Commentary: doctor are obliged to be honest with their patients //BMI. 2001; 19:322:1238 - 1239.