Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Организационно-методические принципы лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи в области лица и шеи

С т е н ь к о Анна Германовна

На правах рукописи

о 3 СЕН 2009

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА И ШЕИ

14.00.11.- кожные и венерические болезни

Автореферат

дссертацни на соискание ученой степени доктора медицинских

наук

Москва - 2009

003476314

Работа выполнена в ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Виссарионов Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Ананян Саркис Грайрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Доктор медицинских паук, профессор Панова Ольга Сергеевна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского МОНИКИ

Защита состоится « ^ » СХ^/ 2009г. в 14.00. на

заседании диссертационного совета Д.208.040.10. при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г.Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « » 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема реабилитации пациентов с Рубцовыми поражениями кожи лица и шеи до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности. Это обусловлено несколькими факторами: 1) высоким уровнем травматизма и увеличением числа оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков развития, онкологических и других заболеваний в челюстно-лицевой области; 2) возросшими требованиями пациентов и хирургов к эстетическим результатам; 3) совершенствованием существующих методик диагностики и лечения; 4) влиянием на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных. Анализ распределения ранговых значений в структуре заболеваемости пациентов дерматокосметологического профиля свидетельствует, что в общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0%. Наибольшая обращаемость по поводу косметических дефектов приходится на женщин в возрасте 31-40 лет и составляет 21,5% от общего числа пациентов. Среди различных социальных групп населения самый большой уровень посещаемости выявлен у лиц интеллектуального труда, соотношение мужчин и женщин составляет 33% и 67%. (Панова 0.с.,2008).

За последние два десятилетия появилось большое количество публикаций, которые значительно дополнили существующие представления об особенностях заживления ран, формирования, клинического проявления и коррекции рубцов (Куприн П.Е., 1998; Дьякова С.В., 1999; Мордовцев В.Н., 1999; Озерская О.С., 1999; Резникова А.Е., 1999; Чайлд Ф„ 1999; Gold М.Н.,1993; Bang R.L., Dashti Н., 1995; Burke М., 1997; Peled Z.M., Chin G.S., Lie W.L. et al., 2000; Dasgelb В., Phillips Т., 2006 и др.). Однако по ряду основных вопросов все еще остается много неясного, а подчас и противоречивого. В частности, в клинической практике нередко затруднен выбор оптимальной схемы лечения, так как не всегда удается разграничить гипертрофические и келоидные рубцы, хотя в

многочисленных работах приводятся их основные патогномоничные признаки (Линарес Х.А., 1990; Озерская О.С., 2002; Козлов В.А., Мушковская С.С., Коновальская С.Б. и др., 2005; Tredget Е.Е., Nedelec В., Scott P.G. et al, 1997; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006 и др.). Можно встретить также сообщения о том, что келоиды являются лишь разновидностью или крайней формой гипертрофических рубцов (Скрипкин Ю.К., 1988). Тем не менее, целесообразность разграничения патологических рубцов на две указанные разновидности обоснована в аналитической статье Международной комиссии экспертов (Mustoe Т.А., Cooter R.D., Gold М.Н., 2002).

Весьма противоречивы сведения и об эффективности консервативного лечения пациентов с патологическими рубцами (Белоусов А.Е., 2005; Niessen F.B., Spauwen Р.Н., Коп M., 1997; English R.S., Shenefelt Ph.D., 1999; Berman В., Zell D., 2006; Decker R.H., Wilson L.D., 2006 и др.). Считается, что лучше поддаются терапии несформированные рубцы в связи с выраженным в них пролиферативным сосудистым компонентом (Сибилева К.Ф., 1977; Urioste S.S., Arndt К.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000 и др.). Однако именно в начальной стадии развития рубцового процесса чаще всего допускаются диагностические ошибки (Bardot J., 1994; Palmieri В., Gozzi G., Palmieri G., 1975; Burke M., 1997). Многими авторами подчеркивается, что несмотря на совершенствование хирургической техники, при изолированном иссечении келоидов рецидивирование может отмечаться в 50 - 100 % клинических наблюдений (Халмуратов A.M., Калиш Ю.И., 1994; Happak W., Kuzbari R., Flowers А., 1996; Berman В., Flores F., 1997; Arndt К.A., Dover J.S., Alam M., 2006; Mimi Choi J., RohrerTh.E., Kaminer M.S., Batra R.S., 2006). На наш взгляд, подобная разноречивость сведений обусловлена тем обстоятельством, что в большинстве имеющихся сообщений используются различные группы и сроки наблюдений, схемы комбинированного лечения, критерии для отбора пациентов и оценки полученных результатов.

Таким образом, на основании вышеизложенного следует, что несмотря на обширные данные по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики клинических проявлений, профилактики и коррекции рубцовых поражений, недостаточно внимания уделено разработке системного подхода при оказании лечебно-профилактической помощи, что и послужило обоснованием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Разработка системного подхода для повышения качества лечебно-профилактической помощи при рубцовых поражениях лица и шеи.

Задачи исследования

1. Изучить структуру оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с Рубцовыми поражениями в ИПХиК за период с 2001 по 2007 гг. и уточнить уровень их обращаемости и мотивацию, количественные и качественные показатели, возможные причины развития патологического рубцевания после проведенного хирургического лечения; нерешенные аспекты в организации.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику рабочую классификацию, унифицированную карту обследования пациентов, компьютерную программу лечебно-диагностических данных и основы системного подхода при данной патологии.

3. Уточнить дифференциально-диагностические признаки и информативность основных параметров, характеризующих внешний вид патологических рубцов, особенности их клинического проявления в стадии формирования.

4. Разработать принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных стандартизированных схем

комплексного лечения в соответствии с предложенной рабочей классификацией рубцовых поражений.

5. Провести сравнительную оценку эффективности методов ранней коррекции при формирующихся рубцах с применением выбранных единых критериев клинической оценки, проанализировать обоснованность врачебной тактики и причины неудовлетворительных результатов лечения.

6. Разработать методологические основы ранней комплексной профилактики развития патологических рубцов, определить ее медико-организационные аспекты.

7. Обосновать практические рекомендации для оптимизации уровня лечебно-профилактических мероприятий при рубцовых поражениях лица и шеи с использованием современных подходов и требований к организации деятельности специализированного медицинского учреждения.

Научная новизна

• Впервые проведен ретроспективный анализ структуры оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с Рубцовыми поражениями лица и шеи в ИПХиК, что позволило на большом клиническом материале, обосновать практические рекомендации для ее оптимизации.

• Разработаны рабочая классификация, унифицированная карта обследования пациентов и компьютерная программа обработки информативных данных, уточнены общие закономерности и особенности клинического проявления патологических рубцов на основании которых предложены схемы их дифференциации.

• Определены критерии отбора пациентов к применению консервативных и хирургических методов лечения и оценки полученных результатов.

В соответствии с разработанной рабочей классификацией научно обоснованы и внедрены принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных медицинских технологий для каждой группы пациентов.

Впервые определены оптимальные сроки и объем комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде при формирующихся рубцах для предупреждения патологического рубцевания и предложены алгоритмы последовательности действий врача на разных этапах медицинской реабилитации.

Проанализированы эффективность примененных различных методов коррекции рубцовых поражений челюстно-лицевой области с использованием единых критериев клинической оценки, врачебная тактика и причины ее неудовлетворительных результатов лечения, на основании которых представлены рекомендации, направленные на снижение частоты и профилактику побочных эффектов и осложнений, вызванных проводимым лечением.

Впервые обоснована и применена система ранней комплексной профилактики развития патологических рубцов, включающая своевременную терапевтическую коррекцию с учетом степени выраженности клинических симптомов и наличия неблагоприятных факторов.

Впервые определены методические основы по оптимальной организации оказания лечебно-профилактической помощи пациентам при данной патологии на основе систематизации, стандартизации и унификации в современных условиях функционирования специализированного медицинского учреждения.

Практическая значимость исследования

Результаты выполненного исследования позволили расширить представления об особенностях клинических проявлений патологических рубцов, а предложенная схема их дифференциальной диагностики в стадии формирования способствует раннему распознаванию келоидов, соблюдению принципов профилактической направленности и своевременного применения патогенетической терапии.

На основании ретроспективного анализа структуры и качества оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с Рубцовыми поражениями лица и шеи в ИПХиК разработаны рекомендации по повышению ее уровня в условиях функционирования специализированного медицинского учреждения.

Подтверждена целесообразность применения разработанных рабочей классификации, унифицированной карты обследования пациентов и всесторонней клинической оценки имеющихся анатомо-функциональных нарушений при рубцовых поражениях ЧЛО для повышения уровня организации лечебно-профилактической помощи.

Внедрение в клиническую практику разработанных алгоритмов и стандартизированных схем комплексного лечения, единых выбранных критериев отбора пациентов и оценка эффективности проведенной коррекции с использованием компьютерной программы статистического анализа позволило выработать дифференцированный подход при планировании вмешательства, выбрать адекватную врачебную тактику, достичь стабильных и оптимальных результатов, создать банк периодически обновляемых данных по изучаемой патологии.

Проанализированы причины развития неудовлетворительных результатов, побочных эффектов и осложнений на этапах оказания лечебно-профилактической помощи и намечены меры их профилактики, что дало

возможность усовершенствовать уровень медико-социальной реабилитации у данной группы пациентов.

• Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений дерматокосметологии и пластической хирургии ИПХиК, включены в учебную программу при преподавании тем «Диагностика келоидных рубцов», «Особенности ранней комплексной терапии и профилактики патологических рубцов».

• Предложенные на основании системного подхода организационно-методологические меры по усовершенствованию реабилитации пациентов с Рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области могут способствовать повышению основных качественных показателей лечебно-диагностической деятельности медицинского учреждения.

Основные научные положения, выносимые на защиту

1. Концепция раннего применения различных комплексных схем лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с формирующимися рубцами при условии появления признаков патологического рубцевания и/или наличия предрасполагающих к нему факторов.

2. Обоснование дифференцированного применения предложенных стандартизированных схем лечения в соответствии с разработанной рабочей классификацией рубцовых поражений лица и шеи для достижения оптимальных эстетических результатов.

3. Применение единых критериев клинической оценки позволяет выбрать адекватную врачебную тактику, провести сопоставительный анализ полученных данных, упростить контроль за качеством проводимого лечения и тщательностью ведения медицинской документации.

4. Объем и сроки комплексной терапии зависят от разновидности, давности существования и выраженности клинического проявления патологических рубцов.

Апробация работы (внедрение результатов работы в практику)

Результаты проведенного исследования внедрены в ряде учреждений г.Москвы: ОАО ИПХиК, отделение микрохирургии детской ГКБ № 13, центр реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «ЦНИИСтоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий», хирургическое отделение госпиталя гражданской авиации Министерства транспорта РФ, кафедра эстетической медицины РУДН.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» в рамках международной специализированной выставки ExpoBeauty (февраль, 2002);

- научно-практической конференции «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов терапевтической косметологии» (октябрь, 2002);

- научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ (март, 2002);

- семинаре выставки косметики парфюмерии, асксессуаров, оборудования для салонов и центров SPA (февраль, 2003);

- семинаре выставки «Аптека 2003» (октябрь, 2003);

- клинико-практической конференции в медицинской благотворительной организации «Говард Карагезян», Армения (май, 2003; декабрь, 2006);

- всероссийском совещании «Вопросы государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий» (октябрь, 2005);

- семинаре выставки «Московский медицинский салон» (октябрь, 2005, февраль, 2008);

- научно-практических конференциях отделения дермато-косметологии ИПХиК (2002-2009);

- семинарах Общества специалистов эстетической медицины (ОСЭМ), общеинститутских конференциях ИПХиК;

- симпозиуме «Прошлое, настоящее и будущее косметологии» (ноябрь, 2006);

- заседании проблемной комиссии ЦНИИС № 19.03. «Хирургическая стоматология и обезболивание» (сентябрь, 2007);

- XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии» (февраль, 2007,2008);

- I Международном форуме дерматокосметологов «Медицина и красота» (ноябрь, 2008);

- заседании Московского областного общества дерматовенерологов (март, 2009);

- научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» (май 2009).

Диссертационная работа апробирована 27 марта 2009 г. на совместном заседании сотрудников отделений дерматокосметологии и пластической хирургии Института пластической хирургии и косметологии, а также на совместном заседании сотрудников кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультета усовершенствования врачей ФГУ «ЦНИИСтоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Публикации

Проведенные научные исследования отражены в 52 печатных работах, в том числе в двух монографиях: 1) «Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, E.H. Борхуновой, A.B. Тагановым), 2003; 2) «Коррекция рубцовых поражений челюстно-лицевой области», 2009 (в соавторстве с С.Г. Ананяном). Изданы утвержденные Росздравнадзором методические рекомендации - «Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, E.H. Борхуновой, A.B. Тагановым), методическое пособие для врачей и научных работников - «Клиническая оценка рубцовых поражений лица», 2007 (в соавторстве с С.Г.Ананяном), медицинская технология - «Применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (в соавторстве с Э.М. Ореховой, Т.В.Кончуговой и др.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержание работы изложено на 313 страницах, из них 274 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал представлен 67 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 648 источников, из них 161 отечественных и 487 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В первой главе «Современные представления о диагностике, клинике и способах коррекции рубцов» приведен обзор специальной литературы по изучаемой проблеме. Первый раздел главы содержит сведения об их частоте, причинах развития, клинических проявлениях и классификациях. Обращено внимание на многообразие диагностических признаков патологических рубцов и сложность их разграничения в ранней стадии формирования, что отрицательно сказывается на качестве проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Во втором разделе, посвященном эффективности различных методов коррекции, отмечается, что, несмотря на наличие многочисленных публикаций, недостаточно разработаны критерии отбора пациентов и оценки достигаемых результатов, принципы рационального планирования ранней терапии и профилактики патологического рубцевания, а также дифференцированного применения различных схем комплексного лечения.

Во второй главе «Материал и методы исследования» представлены таблицы количественного распределения пациентов в зависимости от возраста и пола, разновидности, давности существования, этиологии и локализации рубцов. На рис.1 отражен общий клинический материал, включающий 1100 пациентов с различными видами рубцовых поражений челюстно-лицевой области. Среди них 674 (61,3%) женского и 426 (38,7%) мужского пола. Наибольшее число обратившихся оказалось в возрасте от 10 до 30 лет - 500

человек (45,5%). В целом состав пациентов по возрасту варьировал от 3 до 72 лет. Все пациенты подразделены на 4 основные группы. В первую группу вошли 356 пациентов (32,4% от общего количества обследования) с формирующимися рубцами после плановых и экстренных оперативных вмешательств при наличии предрасполагающих факторов к патологическому рубцеванию. Во вторую группу включены 119 пациентов с патологическими рубцами (10,8%), примерно у половины из них примененные ранее способы консервативного лечения оказались безуспешными. Давность существования рубцов после травматического повреждения кожи не превышала двух лет, в среднем она составила 6,5 мес. Келоиды выявлены в 66 клинических наблюдениях (11,8% от общего числа пациентов с патологическими рубцами). Третью группу составили пациенты с формирующимися рубцами после предшествующей хирургической коррекции или криодеструкции патологических рубцов (285 человек, 25,9%). Хирургическое иссечение, главным образом, применялось при келоидах (у 55 пациентов), в то время как при гипертрофических рубцах — различные виды местной пластики. У 74 пациентов данной группы (61%) отмечен рецидив келоида, причем, у большинства из них в послеоперационном периоде не проводилось консервативное лечение. В четвертую группу объединены сформированные гипо- и гипертрофические, в том числе и келоидные рубцы - 340 пациентов (30,9%), что составило соответственно 40,0 и 51,1% от общего количества пациентов со сформированными Рубцовыми поражениями. Минимальный срок их давности — 2 года, что исключало спонтанное улучшение, которое при гипертрофических рубцах наблюдается обычно в течение одного года. Лишь у 59 пациентов (13,9%) в различные сроки проводилась послеоперационная терапия с целью предупреждения патологического рубцевания. В группу пациентов с гипотрофическими рубцами включены 352 пациента (32,0% от общего числа пациентов с Рубцовыми поражениями). Подразделение общего клинического материала на четыре основные группы было продиктовано также соображениями сопоставительного анализа полученных результатов проведенного лечения.

В подразделе, посвященном клинической оценке рубцовых поражений в области лица и шеи, дана характеристика разработаной унифицированной карты обследования, основанной на уточнении особенностей развития рубцовой ткани и отражении видимых изменений параметров (по шкале Ванкувера и индексу качества жизни больных, ДИКЖ) в динамике ведения лечебного процесса, что дает возможность сделать два весьма важных обобщения в отношении стадии формирования и разновидности патологического рубца, которые в последующем являются основополагающими для выбора тактики лечения.

Для объективной оценки результатов исследования применяли комплекс морфологических методов, термометрию, профилографию, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), высокочастотное цифровое ультразвуковое сканирование.

Морфологические исследования проведены у 114 пациентов с сформированными келоидными рубцами и у 40 пациентов - в разные сроки после СВЧ-криогенного лечения для: выяснения структурных характеристик у исследованной группы пациентов и последующей клинико-морфологической оценки эффективности лечения; выявления структурных изменений, возникающих в ткани келоида непосредственно после СВЧ-криодеструкции; изучения динамики регенерации кожи после СВЧ-криогенного воздействия на келоиды. При этом были использованы световая и растровая электронная микроскопия, микроскопическая морфометрия. Кроме того, аналогичные исследования проведены после ранней повторной дермабразии у 117 пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица в возрасте от 16 до 52 лет. Биоптаты, полученные от пациентов, после окрашивания изучали под микроскопом Уепатес! в проходящем поляризованном свете, а с помощью микроскопической морфометрии определяли толщу эпидермиса и коллагеновых волокон регенерата, количество капилляров и фибробластов в поле зрения до операции,

1 руьщишеД

пораашиия '

13883 пациентов

05*; ОТОШЛЮ.....

ЛИ!,1 пЛ''

/Клинический материал. / жогоциентев \

/иесформиро-/ ванные

633 шдэд

поййвюспи:

сформиро- \ ванные \

4« 1«й\,| \

ш/шшв иакхти-

> нориотрофический 9 8 13 - »трофический 352132,3^1

(типографический! >гипертрофический гео 125,5"

> келоидный 1 ГО к 1 о 4Л«1

> рубцоваядеформация

- шпотрофичесюя 3 » С Сад -гипертрофическая 101 2->.,|

\

\

\

по нми цшзнебшгощхжтчш фяюзюроа->■ отсутствуют 132Ш«5Щ

> склонность к патологическому рубцеванию 75

> локализация в скалаидоапзенайэ зоне 72 ()2,39в> V и резмерюе натяжение тканей 165 09,4%) \

> рецидив поражения 8Ш ! 15(5<?а \

> эцрркри иные расстройства 2814,®"») \

1 Формирующее я рубцы после первичных оперативных влеиительств при наличии неблагоприятного фактора (группа профилактики) 356 31,т

II Несфорлированные гнтшюгическиа рубцы 119 10,9*

III Формирующиеся рубцы после предшествующей жрургической коррекции патологических рубцов да 25,9»

N сформированные типа- и гипертрофические (в тон числе келоидные) рубцавыепоражения зад 30.9%

V

7»

\

Ш

Рис. 1. Схема общей количественной характеристики клинического материала

после базовой и ранних повторных дермабразий в сроки от 10 до 14 суток и 11,5 мес после 2-х - 3-х кратной ранней повторной дермабразии.

Термометрические исследования проведены после СВЧ-криодеструкции или криодеструкции у 106 пациентов с келоидными рубцами с помощью инфракрасного бесконтактного термометра "Кельвин М-1" (№ 16957 - 98), предназначенного для определения поверхностной температуры тела.

Для оценки результатов СВЧ-криогенного воздействия при келоидных рубцах и дермабразии применялся метод изучения микрорельефа кожи -профилография с помощью прибора Пертометра - Perthometer С5Р (№ 6250107 Mahr Perthen, Германия) по следующим параметрам: максимальная высота пиков шероховатостей Rmax (относ.ед), средняя арифметическая 5-ти шероховатостей Rz (относ.ед.), профиль Р, волнистость профиля W.

Изменение уровня микроциркуляции после газожидкостного воздействия на рубцовую ткань изучено у 24 пациентов с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. В качестве регистрирующей аппаратуры использовали промышленный «Лазерный анализатор капиллярного кровотока -JIAKK-01» с программным обеспечением Научно-производственного предприятия «JLA3MA». Кроме того для оценки эффективности внутриочагового применения «Лонгидаза 3000 МЕ» у 20 пациентов с послеоперационными формирующимися рубцами давностью до 1 мес и гипертрофическими — давностью не более 2-3- мес. методом ультрафонофореза и у 20 пациентов с небольшими патологическими рубцами размером (площадью не более 10 см2, и 20 пациентов - более 10 см2, давностью существования от 3 мес до 5 лет инъекционным внутрирубцовым введением исследовали состояние микроциркуляции (МЦР) по данным ЛДФ.

При лечении 20 пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ» методом ультрафонофореза и инъекционным внутрирубцовым введением для оценки эффективности технологии использовали высокочастотное цифровое ультразвуковое сканирование с

частотой 22 МГц и глубиной проникновения до 10 мм (DUB «ТРМ» GmbH, Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В третьей главе изложены клинические проявления рубцовых поражений. В первом разделе приведена сравнительная оценка информативности клинических параметров, характеризующих внешний вид рубцового поражения, что послужило обоснованием для определения критериев отбора пациентов и оценки результатов проведенного лечения. Во втором разделе описаны схожие и отличительные признаки гипертрофических и келоидных рубцов, предложены две схемы их дифференциации по морфологическим и клиническим показателям (табл 1,2).

Таблица 1

Сравнительная морфологическая характеристика патологических рубцоа

Морфологический признак ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ РУБЕЦ

Гипертрофический Квлоидный

Истончение эпидермиса Не наблюдается Отмечается, сглаже! и юсть эпидермллиных сосочков

Очаги роста Отсутствуют Обнаруживаются в среднем слое рубца

Незрелая соединительная ткань локализована в суб^пидермешьном слое в шлще рубца

Пучки коллагеновых волокон Тонкие ТОПГТЫР

Эластичные волокна в «зонах роста» Отмечаются Отсутствуют

Изменения эпидермиса Не выражены Выявляется гипертрофия с а ка! гтозом

s плазматические» перивас-кулярных инфильтратах 8 большом количестве 0|Су |С1ыуЮ1

х н V с гигантские фибробпасты Встречаются редко или отсутствуют Я большом количестве

фиброблвсгы S0-70 в поле зрения 70-120 е поле зрения

миофиброблаеты Преобладают Отсутствуют

Мукоидное набухание коллагенов ыхволокон Незначительное или от-суtcitíyer Выражено

Количество гликозаминогликаноа Умеренное, преобладают хондроэтинсульфаты Значительное, прсоблада ет гиалуроновая кислота

Эпидермальные производные Наблюдаются о снижен ном количестве Отсутствуют

Таблица 2

Схема дифференциации гипертрофических и келоидных рубцов в стадии формирования

ПРИЗНАКИ РУБЕЦ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ КЁЛОИДНЫЙ

Начало (госле заживления раны) В ранние сроки (обычно через 3-4 нед.) Спустя несколько месяцев

ГС I <и 56 Продолжительность В пределах 6-8 мес. До 2-3 лет (иногда и более)

Ц| 5 -г * в о. о с: О о Распространение за пределы повреждения ксжи Не отмечается Характерно

и г % з аг и Г" «5 ь- >4 о «3 X й. ь Увеличение под воздействием внешних факторов Нехарактерно Наблюдается

и а. Ш 0 *1 о о. Периодическая активация рубцового процесса Не отмечается Характерна

I Л <4 Локальные субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность) Редко Характерны

Спонтанное частичное регрессирование (после завершения стабилизации рубцо-вого процесса) Характерно (отмечается втечение 12-18 мес.) Не наблюдается

£ ш 5 Конфигурация Не зависит от локализации В опэеделенных анатомических зонах имеет характерную форму

ш э (Ы X СО ф 5: Контуры Постепенно переходят в окружающую кожу Четко очерчена граница с окружающей непораженной кожей

1С и ш ЭГ еризуюш рубца Выступание над уровнем окружающей кожи Редко превышает более 4 мм Более выражено

X Ж га о. 2 ъ >- <и £ «3 о. «5 Рельеф поверхности, наличие патологических элементов Неровный, бугристый, матовый, могут выявляться язвы и участки кератоза Гладкий, блестящий, нередко наблюдаются те-леангиэктазии

Олраска Эритема рубца обычно уменьшается по мере его стабилизации Ярко-красная, циано-тичная; более интенсивная V стойкая

Рецидив после хирургического иссечения Не наблюдается Часто отмечается

-а

5

п

х

о* о

X

я ■©■

к я

I

5

а\ §

х а о 43 в й гв я к

КС

а я д

давности существования

несформнрованные сформированные

разновидности

нормотрофические

атрофич«ские

[гипотрофичеоме)

гипертрофические

келсмдные

конфигурации

линвиные

дугообразные

зигзагообразные

округлые

неправильной

формы

Ьобразше

сетчатые

концентрические

др. формы

локализации

в относительно статический участок,

• функционально активная или «келоидоопасная» зоны

• параллельно к линиям натяжения кожи

• перпендикулярно кксжнымлиниям

наличию анатомо- по размеру

функциональных (диаметру

нарушении основания)

• бег изменения • малые-до 1см

положения и • средние -

функции в предел ах 1-2 (м

анатомическом • крупные -

структуры в пределах 2-4,5см

• с нарушением • обширные

положения поражения-

и функции органа, более 4,5-5 см

тканей • гипертрофические

(массив/

конгломерат, тяж)

• гнпотрофмческие

(атрофия, западение.

втянутость]

глубине поражения

• кожа » подкожная клетчатка » мышечный н более глубокие спои

количеству

• одиночные « множественные

форме

шаровидная (на ножке)

клешневидная (плоская, с широким основанием)

размеру (диаметру основания)

маяые средние крупные

до! си 1-2ш более 2 см

нагочию/отсутствию предрасполагающих факторов

склонность к патологмесхому рубцеванию

локализация в «келоидоопаской» зоне

чрезмерное натяжение тканей

рецидив поранения

эндокринные расстройства

В основе разработанной нами схемы рабочей классификации (рис. 2,3) рубцовые поражения челюстно-лицевой области подразделены по разным описательным характеристикам. Мы считаем, что использование единой рабочей классификации на всех этапах медицинской реабилитации оправдано для систематизации клинического материала и обеспечения преемственности проводимых лечебно-профилактических мероприятий и научных исследований.

В четвертой главе «Методы коррекции рубцов в области лица и шеи, показания и противопоказания к их применению» уточнены критерии отбора пациентов для наиболее часто используемых в повседневной практике способов коррекции рубцов. Детально описаны общие положения техники выполнения разных консервативных и хирургических методов коррекции рубцовых поражений. Определены основные цели послеоперационной комплексной терапии: 1) предупреждение растяжения и гипертрофии формирующихся рубцов при наличии неблагоприятных факторов для рубцового процесса; 2) приостановление активного роста гипертрофического и келоидного рубцов; 3) профилактика развития рецидива келоида после предшествующего его хирургического иссечения или криодеструкции. Проанализирована обоснованность врачебной тактики и даны рекомендации по профилактике возможных нежелательных побочных эффектов, вызванных проведенным лечением, подчеркнута целесообразность своевременно начатой терапии патологических рубцов для достижения оптимальных результатов.

В пятой главе приведены особенности дифференцированного применения 11 различных схем комплексной коррекции рубцовых поражений, в которых четко определены объем, последовательность, а также оптимальные сроки начала и продолжительности проводимой терапии в зависимости от стадии формирования рубца и степени выраженности анатомо-функциональных нарушений. Последовательно изложены принципы рационального планирования при коррекции патологических и атрофических (гипотрофических) рубцов.

Если учесть, что врачебная тактика и эффективность проведенного лечения в значительной мере определяются разновидностью патологических рубцов, становиться очевидной целесообразность их раннего разграничения в стадии формирования, что позволит своевременно применить адекватную терапию. Продолжающиеся более 3-4 недель после травмы эритема, гипертрофия и утолщение рубцовой ткани в сочетании с локальными неприятными субъективными ощущениями должны потенциально рассматриваться как начинающееся патологическое рубцевание. Именно на этой ранней стадии важно определить появившуюся тенденцию к инвазивному росту рубца для обоснования внутриочаговых инъекций кортикостероидного препарата и(или) Букки-терапии с целью подавления активного развития келоида.

Мы полагаем, что профилактика патологического рубцевания должна быть основана на адекватном и дифференцированном применении лечебно-профилактических мероприятий в оптимально ранние сроки формирования рубцов. В зависимости от их разновидности сроки начала терапии различны, а именно, при: 1) послеоперационных формирующихся рубцах и наличии неблагоприятных факторов для рубцового процесса - непосредственно после эпителизации раны или удаления швов; 2) патологических рубцах - после клинической дифференциации их разновидности; 3) сформированных или быстрорастущих крупных келоидах — непосредственно во время выполнения хирургического иссечения или криодеструкции. Принципы организации ранней профилактики и коррекции основных клинических форм несформированных патологических рубцов приведены на рис.4 и 5.

/дТ Й ^ I; гг» 5 ШН 51? ? * ? -'г" ^ ¥ I ? Ь ; 1'1 " / 5 >;; |

Рис. 4. Принципы ранней профилактики и коррекции патологических рубцов

( ЩЗЖЙШЦз^

ill____L*L_

ГР при наличии неблагоприятных факторов

КР малого и среднего размеров (диаметр основания меньше 2 см) при отсутствии неблагоприятны* факторов

КР малого и среднего размеров при отсутствии неблагоприятных факторов

Крупные КР с широким основанием (диаметр более 2-2,5см)

Локальная компрессионная терапия с использованием ПСГ, ретенционных и поддерживающих повязок - в течении 6-12 мес, ежедневно не менее 12 часов в сутки

; у I I ~~ \ I ~

Формирующийся рубец пос ле хирургического иссечения или криодеструкции КР

Внутриочаговые инъекции КСфедства-1-3 техкратных еженедельных курса смесячным интервалом между ними, постепенно сяижая дозу препарата до отмены

Криодеструкция

Букки-терапия при противопоказаниях к применению и безуспешности других способов терапии

Наружные топические средства - при выраженности эритемы и неприятных субъективных ощущений в зоне поражения

Озонотерапия

Физиотерапия

После наступления падин стабилизации и при неудовлетворительном результате предшествующего консервативного лечеиия ■ отсутствии клинического эффекта, возобновлении или продолжении роста рубца

Хирургическая коррекция ГР по эстетичесюш и функциональным соображениям с одномоментным пластическим устранением имеющегося чрезмерного натяжения тканей и/или «неправильного» положения рубца

Хирургическая иссечение КР с последующим обязательным повторным курсом комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики рецндивирования

Рис. 5. Принципы коррекции рубцов в стадии формирования Условные обозначения: ГР - гипертрофические рубцы; КР - келовдные рубцы; ПСГ - покрытие с силиконовым гелем ; _^ терапия 1-й линии; ____вспомогательное лечебное воздействие

Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с патологическими рубцами (рис.6) отражает последовательность организации лечебного процесса.

Рис. 6. Алгоритм лечебно-диагностического процесса у пациентов с патологическими рубцами.

В соответствии с разработанной рабочей классификацией в таблицах 3 и 4 приведены различные сочетания способов коррекции при несформированных и сформированных рубцовых поражениях. Накопленный опыт позволил сделать некоторые обобщения и предложить стандартизированные схемы лечебно-профилактических мероприятий для разных групп пациентов. При этом руководствовались рекомендациями Международной комиссии экспертов

Таблица 3

Схема рационального сочетания различных способов коррекции при сф ормированныхрубцовых поражениях

СФОРМИРООАННЫЕ ! РУБЦОВЫ Е

ПОРАЖЕНИЯ

;"!.Г ::е::П:!:ее. : ...............................*.......

г >»

t■

<и

Ч

и £.

* я 5

£

81 ¡Е

£ г

г

г 8-а

-5

В ранн«м послеоперационном периоде

3 К £

ё

И

е. 5Р

■я 3

2 ьс

я

5 8

1 3.

§

8 1-м

Ф ж т

I £

? с о.

§ 2- £

е-* £

£

г £ I

К

I

й

а о Лт 0 Б -о- X 35 1 с о ¡5 «з % £ е н £ о а. 1 Небольшие поверхностные гипотрофическиа рубцы 0 • о

2 11е6ольшие глубокие гипот-рофичргкие рубцы • 0 о о

3 Вдавленный концентрический или «островковый» рубец • # о о о

4 Рубцы постакне в виде «ледоруба» о о

5 ГР малого и среднего размеров • о о

б ГР, вызывающие анатомо-функцпональные нарушения • о о о

7 КР малого и среднего размеров [диаметр основания меньшей см) • 0 о о

в» О От О н- ш яз> -в-к 2 Е ее К Р" о Б \е» £ в «8 О. 1 Обширная гипотрофическая рубцояая деформация • о о

2 Гипертрофическая рубцовая деформация (тяж, массив) •

3 КР малого и среднего размеров (диаме1р основании меньше 2 см) О * о о о 0

4 Крупные КРс широким основанием {диаметр более ?-?,5 гм) • • о о •

5 Крупный КР мочки уха • * о о о

<5 Рецидив КР пи еле хирургического иссечения или кри-одеструкции т # о о о

Условные обозначения: * - терапия первой линии или основной способ коррекции;

О -в качестве вспомогательного лечебного воздействия; ГР - гипертрофические рубцы; КР - келоидные рубцы

Таблица 4

Схема рационального сочетания различных способов коррекции при несформирова нных рубцавых поражениях

СПОСОБ ЛМГНИЯ

(([СФОРМИРОВАННЫЕ РУБЦОВ Ы Е ПОРАЖЕНИЯ

¡| II

Р

5- Е 1 £

5

с

1

X о 5

V

V -

С 3

й а £ £

¡1 2 |-

¡1 и

I

С

3.

V 5

1Л *

Ш

О. »

I <х

*г 1

г? I « * ' £ г 5 г

и 2 »» С I

с с

а

ъ

а

При этс/тсшио неблагоприятных факторов 1 Рубцы после первичных неотложных и плановых оперативных вмешательств • о

2 Гипотрофичсские рубцы О • о

3 Вдавленный концентрический или «осгровковый» рубец о * о

4 ГР малого и среднего размеров о о •

5 Гипертрофическая рубцовая деформация о • о

б КР малого и среднего размеров (диаме|р осноиамин меньше 2 см) о о о • •

При наличии неблагоприятных факторов 1 Рубцы после первичных неотложных и плановых оперативных вмешательств о о •

2 ГР. вызывающие анатомо-фун-кциональные нарушения • • •

3 ГР узкие, малого и среднего размеров о о щ о

4 Гипертрофическая рубцовая деформация о • о

5 КР небольшого размера о О О в •

б Крупные КР с широким основанием (диаметр более 2-2,5 см) о о о о • •

7 Быстрорастущие КР (при безуспешности 1ерании) о • о •

8 Рецидив келоида о ф •

д Рубцы после хирургического иссечения или криодеструк-ции КР » о о

Условные обозначения: • - терапия первой линии или основной способ коррекции;

О-в качестве вспомогательного лечебного воздействия; ГР - гипертрофические рубцы; КР - келоидные рубцы

(Вена, 2002), а также тем положением, что объем оказываемой помощи должен отличаться по: продолжительности (количеству сеансов лечения и наблюдений), дозировке применяемого лекарственного препарата, сочетанию с другими способами терапии и различным техническим приемам в процессе проведения хирургической коррекции. Существенное значение имеет выделение основного или ведущего (терапия первой линии) и вспомогательных способов лечебного воздействия в каждой конкретной ситуации.

Шестая глава «Результаты лечения» состоит из трех разделов. В первом из них описаны критерии клинической оценки эффективности терапевтического и хирургического методов коррекции, при этом уточнены показатели положительного, в том числе и максимально эстетического и неудовлетворительного результатов. Во втором разделе дана клинико-статистическая характеристика результатов примененных в исследовании различных схем комплексного лечения на основе выбранных критериев их оценки. Помимо этого, проанализированы возможные дерматологические побочные эффекты в зоне выполненного лечебного воздействия, ошибки и осложнения при оказании лечебно-профилактической помощи. По изменению выраженности клинических параметров результаты комплексной терапии подразделены на положительные (хорошие, удовлетворительные) и неудовлетворительные. Критерии их оценки представлены в таблице 5. При несформированных патологических рубцах показателями эффективности консервативного лечения являются: приостановление активного роста; регрессирование (полное, частичное); достижение минимальной разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями; предупреждение развития рецидива после предшествующей хирургической коррекции; отсутствие побочных эффектов и осложнений, требующих дополнительного лечебного воздействия. Эстетический результат зависит преимущественно от уменьшения высоты расположения и интенсивности окраски корригируемого рубца по отношению к окружающей неповрежденной коже. Улучшение внешнего вида несформированного гипертрофического рубца можно считать оптимальным,

если выраженность этих параметров минимальна и в последующем, к примеру, может потребоваться лишь дермабразия для окончательного выравнивания рельефа поверхности рубцовоизмененной кожи. Основным же показателем успешности терапии несформированного келоида является предотвращение дальнейшего развития, в особенности, прекращение его роста за границы травматического повреждения кожи и купирование негативных (нередко мучительных) локальных субъективных ощущений.

Таблица 5

Критерии оценки результатов терапии несформированных патологических рубцов

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Хорошо Удовлетвор итепьно Неудовлетворительно

□ Приостановление активного роста □ Регрессирование (полное, частичное) □ Предупреждение развития рецидива после предшествующей хирургической коррекции или криодеструкции □ Уменьшение выраженности параметров, характеризующих внешний вид рубцового поражения: ^ размера (высоты выступания); ^ разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями; ^ очерченности контуров; * локальных субъективных ощущений |зуда, жжения, болезненности) □ Отсутствие клинического эффекта, продолжение роста й Недостаточная коррекция поражения по сравнению с исходными данными □ Рецидивирование □ Развитие побочных эффектов и осложнений

Положительный результат хирургической коррекции, в основном, определяется степенью улучшения внешнего вида рубцового поражения которое достигается различными путями: сужением размера, вплоть до тонкой (узкой) линии; выравниванием рельефа поверхности рубца по отношению к окружающей неповрежденной коже; устранением имеющихся анатомо-функциональных нарушений; уменьшением чрезмерного натяжения тканей в зоне расположения рубца и перераспределением его соответственно силовым линиям кожи; увеличением подвижности рубцовоизмененной кожи при мимической активности; ослаблением функциональной активности мимических

мышц. Факторы, отрицательно влияющие на эстетическую приемлемость корригируемого рубца в области лица и шеи: неровность рельефа поверхности в результате выступания и/или вдавления рубцовой ткани, стягивание прилегающих участков кожи, смещение мобильных анатомических структур (век, бровей, борозд и др.), наличие выраженной эритемы и гиперпигментации в области поражения.

В зависимости от применяемого метода коррекции патологического рубца (консервативный или хирургический) изменение отдельных его параметров происходит в разной последовательности, выраженности и продолжительности. Целесообразно, на наш взгляд, для каждого из них выделение максимального эстетического результата (табл. 6): контура (очерченности) — устранение видимого различия между рубцовой и окружающей тканями; рельефа поверхности — сглаживание имеющихся неровностей по отношению к прилегающей неповрежденной коже; окраски — устранение разницы в цвете между рубцовой и окружающей тканями; размера и формы - а) устранение выступания рубца и/или б) значительное его сужение вплоть до тонкой линии; консистенции и подвижности — устранение в зоне рубцового поражения стеснения или скованности тканей при мимической активности. В данном аспекте особое значение имеет прогнозирование конечного результата в каждом конкретном случае с учетом особенностей клинического проявления корригируемого рубца. При оценке результатов дермабразии следует иметь в виду, что ее непосредственные и ближайшие «отличные» результаты значительно отличаются от отдаленных, так как степень конечного выравнивания и вероятного изменения пигментации кожи маскируется послеоперационным отеком и эритемой. Поэтому оценка эффективности вмешательства должна основываться на достаточно продолжительном периоде наблюдения (не менее 12 месяцев после операции), в течение которого проясняется также подвергаются ли спонтанной или лечебной коррекции развившиеся побочные эффекты и осложнения.

Таблица 6

Критерии оценки эффективности коррекции патологических рубцов

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ Метод лечебного •ОДДСЙСГВИЯ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНЫМ ЭСТЕТИЧЕСКИМ РЕЗУЛЬТАТ

1 Конфигурация (очертания) хирургический + уменьшениерубца- вого поражения; + изменение положения (перераспределение) рубца соответственно кожным линиям; + устранение чрезмерного натяжения тканей + формирование эстетически приемлемого рубца

2 Контур (очерченность) консервативный и хирургический + уменылениеочер-ченности выступающих контуров 4* устранение видимого различия междурубцоеой и окружающей тканями

3 Рельеф поверхности консервативный + выравнивание поверхности на фоне оседания рубца, устранение вторичных элементов поражения ♦ сглаживание имеющихся неровностей по отношению к прилегающей неповрежденной кош

4 Окраска консервативный + уменьшение интенсивности окраски и пигментации + устранение разницы е цвете междурубцоеой и окружающей тканями

5 Рашер (объем! консервативный и хирургический + уменьшение высоты выступания (оседание, уплощение) поражения и/или его ширины + устранение выступания рубца и/или значительное его сужение вплоть до тонкой линии

б Консистенция (плотность) консервативный + размягчение рубцовой ткани + устранение в зоне рубцового поражения стеснения или скованности тканей при ишичее-, кой активности

7 Подвижность хирургическдй и консервативный + увеличение подвижности и податливости рубцовоизмененных тканей

Результаты лечения прослежены в срок от 6 мес. до 7 лет. Положительный результат отмечен у 805 пациентов из 1100 клинических наблюдений (73,2%). В 422 случаях (52,4%) он оценен как хороший, а в 383 (47,6%) - как удовлетворительный. Неудовлетворительные результаты отмечены у 121

пациента (11,0%) от общего числа обследованных. На окончательный осмотр в отдаленные сроки наблюдений, к сожалению, не явились 174 пациента, у которых в процессе лечения выражена положительная динамика, поэтому в настоящем исследовании они не включены в оценку окончательных результатов лечения. Ниже приведены данные об эффективности основных (в качестве терапии первой линии) способов коррекции с использованием выбранных нами критериев их оценки.

Эффективность применения компрессионных повязок исследована у 322 пациентов с различными Рубцовыми поражениями, в возрасте от 3 до 58 лет, из них 190 (59,4%) лиц женского и 132 (41,6%) мужского пола. Длительность существования рубцов варьировала от трех недель до 3,5 лет. С целью предупреждения растяжения и гипертрофии рубца у 184 пациентов первой группы (с формирующимися рубцами, развившимися после оперативных вмешательств) компрессионные повязки назначались изолированно, а во второй и третьей группах, т.е. у 138 из 322 пациентов — в сочетании с внутри очаговыми инъекциями КС препарата (117 пациентов, 83,7%) и Букки-терапией (21 пациент, 16,3%). Сроки клинического наблюдения составили от двух месяцев до трех лет. При оценке полученных результатов в основном учитывали степень уменьшения выраженности выступания, плотности и интенсивности окраски рубцового поражения, купирования неприятных субъективных ощущений. Улучшение внешнего вида рубца по указанным клиническим параметрам в первой группе отмечено в 92,5% случаев, а во второй и третьей -соответственно в 68,3% и 85,2%. Клинический эффект в первой и третьей группах констатировали при отсутствии признаков патологического рубцевания, во второй — при достижении стойкого подавления активного развития рубца. Локальная компрессионная терапия оказалась более успешной после предшествующей хирургической коррекции рубцов. Эффективность ее при несформированных гипертрофических рубцах составила 79,2%, а при келоидах - 47,4%. У 4 пациентов развилась эритематозная сыпь, которая

исчезла самостоятельно после отмены повязки. Замечено, что в детском возрасте быстрее происходило оседание и побледнение патологического рубца, а прекращение зуда и жжения в зоне его расположения благотворно влияло на психоэмоциональный статус детей. На основании анализа полученных результатов можно сделать вывод о том, что локальная компрессионная терапия является весьма безопасной и эффективной процедурой в ранней стадии формирования патологических рубцов. Побочные эффекты при ее рациональном применении наблюдаются весьма редко, однако если повязки накладываются в течение длительного времени, они могут способствовать гипоксии рубцовоизмененных тканей, что приводит к обострению сопутствующей хронической кожной патологии (воспалительных процессов, аллергических реакций).

Результаты внутриочагового инъекционного введения Дипроспана и Лонгидазы ЗОООМЕ проанализированы у 760 пациентов с формирующимися рубцами I, II и III групп. Возраст обследованных пациентов составил от 12 до 64 лет, из них 523 (69,3%) женского и 237 (30,7%) мужского пола. Наибольшее число пациентов было в возрасте от 16 до 30 лет - 508 человек (67,2%). Давность существования рубцовых поражений не превышала двух лет, в среднем она составила 7,2 месяцев. Сроки наблюдений варьировали от трех месяцев до 3,5 лет.

При оценке общего внешнего вида рубцов принималось во внимание изменение всех видимых признаков: размера, окраски, рельефа поверхности и очерченности контура. Среди этих параметров эстетический результат в основном был достигнут путем сравнительного уменьшения разницы в уровне расположения и выраженности окраски поражения по отношению к окружающим тканям. Прекращение локальных неприятных субъективных ощущений выявлено у 86,5% пациентов, оно обычно наблюдалось после завершения первого трехкратного курса внутриочаговой гормональной терапии. Болезненность в зоне расположения рубца сохранилась в 26,5% случаев. В указанный срок отмечалась также тенденция к уплощению и размягчению

рубцового поражения по сравнению с первоначальными данными -соответственно в 64,1% и 85,7% клинических наблюдений. Уменьшение высоты рубца после 2-3 мес. лечения выявлено у 648 (85,2%) пациентов, в последующем оно продолжалось при дополнительных курсах инъекций. Степень клинического улучшения обычно не изменялась в течение 6 мес. В результате проведенной терапии ни в одном наблюдении не обнаружено уменьшение площади основания рубца (в противоположность объему). Наблюдения свидетельствуют, что множественные рубцовые поражения у одного и того же пациента могут проявлять разные по степени выраженности реакции на инъекции КС препарата. Купирование зуда и жжения отмечено в 73,4% клинических наблюдений, болевых ощущений - в 63,5%. В противоположность этим параметрам, максимальное снижение интенсивности окраски рубца выявлено в более поздние сроки - через 3-4 мес. после начала лечения и только у 340 пациентов из 760 или в 44,7% случаев. У 32 пациентов после первого курса терапии отмечено увеличение эритемы рубца в течении 1—2 мес. При клинической оценке нами учитывалось также возможное спонтанное частичное регрессирование гипертрофических рубцов после наступления стадии стабилизации.

Положительный результат лечения в первой, второй и третьей группах отмечен соответственно в 85,2%, 73,5% и 71,4% клинических наблюдений. Благодаря рано начатому и успешно проведенному консервативному лечению, только 86 пациентам с келоидами (11,3%) требовалась хирургическая коррекция. Неудовлетворительные результаты внутриочаговой гормональной терапии (27,2%)' 13 распределены следующим образом: отсутствие клинического эффекта, продолжение роста — у 8,4%; недостаточная коррекция внешнего вида рубцового поражения по сравнению с исходным состоянием — у 7,5%; рецидив келоида после хирургического иссечения - у 12,1%.

' В эту группу включены также пациенты, которым внутрнрубцовая гормональная терапия проводилась в других лечебных учреждениях

Побочные эффекты и осложнения продолжительностью 1,5-2 мес. наблюдались у 82 пациентов (10,7%). Наиболее часто отмечались телеангиэктазии - у 37,6% от общего количества побочных эффектов, гиперпигментация (30,3%), атрофия прилегающей кожи (15,0%). Степень выраженности побочных эффектов была значительно ниже у пациентов первой и третьей групп. По нашему мнению, недостаточно оправдано считать результат лечения успешным, если наряду с уменьшением выраженности параметров рубцового поражения выявляют отмеченные побочные эффекты, хотя нередко они носят временный характер и проходят самостоятельно после прекращения воздействия лекарственного препарата. Безуспешность внутриочаговой гормональной терапии в 48 клинических наблюдениях (6,3%) была обусловлена: давностью существования келоида более двух лет (у 19 пациентов), развитием нежелательных побочных эффектов (у 8), прекращением лечения пациентом по разным причинам (у 21).

При назначении топических стероидных средств и внутриочаговой гормональной терапии следует учитывать рекомендации по повышению их эффективности, приведены на рис. 7 и 8.

В нашем исследовании близкофокусная рентгенотерапия Букки-терапия применена у 209 взрослых пациентов с патологическими рубцами в сочетании с другими способами лечебного воздействия для приостановления активного роста поражения и профилактики его рецидива после хирургического иссечения. Хорошие результаты получены у 136 пациентов (65,0%), удовлетворительные - у 56 (26,8%), а у 17 - результат был оценен как неудовлетворительный (8,2%). При оценке метода выявлены следующие побочные эффекты: гиперпигментация (у 24,1% пациентов), чрезмерная атрофия рубцовоизмененной кожи (у 38,4%), телеангиэктазии (у 48,5%). Наблюдения подтверждают обоснованность применения Букки-терапии в качестве основного способа лечения при быстрорастущих и крупных келоидах, в частности, когда их хирургическое иссечение может быть не показано по анатомо-функциональным параметрам.

I. Применение по показаниям

подавления их активного роста в стадии формирования

профилактики рецидива после хирургического иссечения или криодеструкции

симптоматического улучшения при крупных поражениях, хирургическое иссечение которых нецелесообразно по разным причинам

^сформированные гипертрофические рубцы

(при безуспешности других консервативных способов лечебного воздействия)

Формирующиеся рубцы

после неотложных и плановых оперативных вмешательств при наличии неблагоприятных факторов для рубцового процесса

».Соблюдение техники выполнения процедуры

КС вводится непосредственно: ^ в основную массу имеющегося рубцового поражения ^ в область дна и краев операционной раны, 1 также в возникающие участи гипертрофии в зоне формирующегося рубца после хирургического иссечения келоида,

во время выполнения

инъекции: ^ изменение направления иглы для равномерной инфильтрации рубцозой ткани

уменьшение концентрации однократно вводимого препарата (разовая доза Кеналога Л 40 не должна превышать 2,5-10 мг'мл на 1 ик'.аЦипроспш -0,5 мл/см1}

В среднем требуется 3-4 трехкратных еженедельны)! курса инъекций, общая продолжительность лечения составляет 5-6 нес.

Независимо от дозы введенного препарата обязателен месячный интервал между курсами инъекций

Первый трехкратный курс следует начинать непосредственно при появлении ранних пр нзнаков разв ития келоида

При констатации промежуточного клинического эффекта и отсутствии нежелательных побочных эффектов после первого курса инъекций проводятся последующие два трехкратных курса терапии, постепенно снижая начальную дозу препарата до его отмены

Рис. 7. Меры повышения эффективности внутриочаговой гормональной терапии и профилактики побочных эффектов

I. Применение по показаниям

для

уменьшения эритемы рубца

купирования

локальных

негативных

субъективных

ощущений

устранения сопутствующих кожных проявлений аллергии

II. Правильный выбор топического препарата

с учетом

Особенностей клинического проявления корригируемого рубцового поражения - разновидности, давности существования, размера и локализации

X

возраста пациента

I:

биологической активности препарата

Т

наличия сопутствующей патологии кожи

возможности развития побочных эффектов

I

предполагаемой продолжительности лечебного воздей ствия

III. Соблюдение указаний в инструкции к применению

Курспечения в среднем составляет не более2-3 нед, может быть повторен по мере достижения терапевтического эффекта лишь после двухнедельного перерыва

В детском возрасте топические мази следует применять:

] низкой концентрации

2 не более 1-2 нед.

3 без дополнительного использования окклюзионных повязок

При необходимости более длительного назначения рекомендуется:

уменьшение частоты аппликаций

применение более слабых (низкоактивных) мазей

чередование различных стероидных препаратов

использование других наружных лекарственных средств между курсами наружной стероидной терапии

Рис.8 Меры повышения эффективности наружной гормональной терапии и профилактики побочных эффектов

Повышению эффективности лучевой терапии способствуют: 1) проведение процедуры по строгим показаниям, а именно, в стадии формирования поражения; 2) индивидуальный подход к определению сроков назначения, дозы облучения и количества сеансов с обязательными интервалами между ними в 1,5 месяца. С учетом возможности развития чрезмерной атрофии и гиперпигментации, считаем рациональным придерживаться следующего положения - в качестве вспомогательного метода лечения послеоперационное облучение оправдано при наличии: а) выраженного инвазивного роста или рецидива келоида, б) противопоказаний к применению или в безуспешности других способов терапий.

Криодермабразия с помощью газожидкостпой струи (Jet peel) проведена 180 пациентам с гипер- и атрофическими Рубцовыми поражениями кожи (соответственно у 120 и 60 пациентов) в возрасте от 7 до 58 лет. Хороший результат коррекции гипертрофических рубцов был отмечен у 92 пациентов; удовлетворительный - у 20, отсутствие клинического эффекта - у 8. При коррекции атрофических рубцов хороший результат отмечен у 41 пациента в виде выравнивания рельефа поверхности и окраски кожи, удовлетворительный — у 15, отсутствие клинического эффекта - у 4. В 4 клинических наблюдениях (1,05%) отмечена посттравматическая гиперпигментация, которая полностью регрессировала в течение 8-12 недель, в 8 (2,1%) - подкожная эмфизема в течение 2-12 часов после процедуры.

Криодеструкция и СВЧ-криодеструкция проведены нами 168 пациентам с патологическими рубцами в области лица и шеи, в том числе у 146 - с келоидами (86,9%). В 73,8% наблюдений (124 пациента) в среднем проводилось 2-3 процедуры с интервалом 3-4 нед между ними. Результаты лечения прослежены в сроки от 3 мес до 5 лет. В зависимости от площади поражения и количества процедур заживление раневой поверхности после криовоздействия варьировало в пределах 18-26 дней. Хороший результат лечения отмечен у 117 пациентов (69,6%), удовлетворительный - выявлен у 36 пациентов (21,5%), при котором в эстетическом плане скорригированный рубец оставался недостаточно

приемлемым за счет гипопигментации после проведенной криодеструкции. В сравнительном аспекте лучшие результаты отмечались при келоидах небольшого размера, давностью существования до 1 года и локализации в области мочки ушной раковины. Замечено, что хуже реагировали на криовоздействие плоские рубцовые поражения на широком основании. В 8,9% случаев (15 пациентов) отмечены: инфицирование раневой поверхности (5), нарушение пигментации (7) и рецидивирование поражения (3), которые расценены нами как неудовлетворительные результаты. Данные проведенных морфологических, термометрических и профиллографических исследований показали, что после криогенного воздействия отмечается: 1) полная резорбция некротизированной ткани келоида с замещением ее соединительнотканным регенератом к 2,5 месяцам, а формирование органотипического регенерата определяется через 6 месяцев; 2) нормализация температурных показателей рубцовоизмененной кожи (коррелирует с восстановлением количества капилляров на единицу площади ткани) и восстановление микрорельефа поверхности регенерата (коррелирует с восстановлением сосочкового рисунка эпидермиса).

Контурная инъекционная пластика с использованием различных имплантационных материалов применена у 96 пациентов с гипотрофическими Рубцовыми поражениями лица и шеи в возрасте от 19 до 42 лет, из них 69 (71,8%) женского и 27 (28,2%) мужского пола. В большинстве клинических наблюдений - у 70 пациентов (72,9%) причиной рубцового поражения были травмы различного генеза, причем у 48 из 98 (50,0%) — различные оперативные вмешательства. У 26 пациентов (27,0%) гипотрофические рубцы образовались после акне и других кожных заболеваний. Подсечение рубцовоизмененной кожи с последующим (обычно через 1-2 нед.) инъекционным введением имплантационного материала выполнено 23 пациентам, у 19 из них использовались рассасывающиеся имплантаты на основе гиалуроновой кислоты (Рестилайн, Перлайн, Белотеро), а в 4 случаях — полиакриламидный гель (ПААГ). Оценка эффективности вмешательства проводилась по степени

устранения заметного различия между рубцовой и окружающими тканями, в сроки от двух месяцев до 3 лет. Основным показателем ее являлось сглаживание неровности рельефа поверхности в зоне рубцового поражения. Клинические исследования подтвердили целесообразность предварительного подсечения рубцовоизмененной кожи и формирования внутритканевой полости для последующей инъекционной пластики. Клинический эффект достигнут у 22 пациентов, при этом 14 потребовались повторные инъекции имплантационного материала (в среднем 2-3 процедуры) из-за быстрой резорбции его в функционально активных околоротовой и носогубных зонах. Замечено, что наиболее успешная коррекция была достигнута при локализации рубцов в подбородочной, лобной и носовой областях, то есть в сравнительно неподвижных участках лица. Вместе с тем у 12 из 63 пациентов наблюдалось преждевременное рассасывание имплантированного материала и неровность рельефа поверхности в зоне проведенной коррекции.

Дермабразия была проведена 210 пациентам с гипо- и гипертрофическими Рубцовыми поражениями лица, причем у 62 (29,5%) из них она выполнена изолированно, у 81 (38,6%) - после предшествующей хирургической коррекции и у 67 (31,9%) - в сочетании с другими лечебными вмешательствами. В 57,2% случаев (120 пациентов) в среднем проводилось 2-3 процедуры с интервалом от 2 нед. до 4 мес. Результаты лечения прослежены от 3 мес. до 4,5 лет, однако большинство клинических наблюдений было ограничено периодом 10-12 мес. Сроки заживления абразированной раны в основном варьировали в пределах 7-15 дней, замедление реэпителизации выявлено у 37 пациентов (17,6%). Анализ клинического материала показал, что основными причинами замедления заживления раны были сравнительно большая площадь поражения (у 11 пациентов), сопутствующие заболевания кожи (у 8), вторичное инфицирование (у 6), обострение герпетической инфекции (у 6), нарушение техники выполнения вмешательства (у 4), несоблюдение пациентом рекомендаций врача (у 2). В ближайшем послеоперационном периоде, то есть в течение первых трех месяцев хорошие и

удовлетворительные результаты отмечены в 202 наблюдениях (96,2%), неудовлетворительные - в 8 (3,8%). Среди ожидаемых ранних побочных реакций наиболее часто (примерно в 70% случаев) отмечались разной степени выраженности эритема (у 38 пациентов), гипо- и гиперпигментации (20), милиумы, телеангиэктазии (12).

В отдаленные сроки после дермабразии хороший эстетический результат выявлен у 115 пациентов (54,8%), когда по сравнению с первоначальными данными было достигнуто значительное уменьшение очерченности контура, разницы в уровне расположения и интенсивности окраски рубца по отношению к прилегающей коже. Частичный клинический эффект или удовлетворительный результат достигнут у 78 пациентов (37,2%). Неудовлетворительные результаты у 17 пациентов (8,2%) распределены следующим образом: отсутствие клинического эффекта — 4 пациента, гипертрофическое рубцевание — 5, милиумы — 2, обострение угревой болезни - 6. По данным сканирующей и трансмиссионной микроскопии отмечено, что через 14 суток после базовой дермабразии формируется эпителизированный регенерат кожи, соединительнотканная часть которого представлена молодой биосинтетически активной и хорошо васкуляризированной тканью. Результаты проведенных исследований показали, что клинический эффект разглаживания обусловлен заживлением абразированной поверхности либо по типу регенерации при небольших рубцах, либо формированием в поверхностной части поражения тонковолокнистого мягкого соединительнотканного регенерата, вуалирующего подлежащую рубцовую ткань, в которой также наблюдаются признаки инволюции (макрофагапьная резорбция, наличие фибробластов). Помимо этого, клинические, физикальные и морфологические исследования подтвердили выраженный стимулирующий эффект раневых покрытий «Hydrosorb», «Omiderm» и «Branolind» на ранних стадиях процесса заживления раневой поверхности после дермабразии. Установлено, что при применении указанных раневых покрытий сроки эпителизации абразированной кожи сокращаются на 11-22% по сравнению с контролем, обеспечивается более благоприятное

течение послеоперационного периода за счет уменьшения отека тканей в области операции и снижения интенсивности болевого симптома.

Собственные наблюдения свидетельствуют о том, что несмотря на совершенствование способов коррекции рубцовых поражений не всегда удается получить оптимальные результаты. Причем, неудачи в лечении нередко связаны с врачебными ошибками на разных этапах реабилитации. В частности, высокой частоте келоидов способствуют три основные причины: а) проведение оперативного вмешательства в стадии их активного развития; б) нарушение техники выполнения хирургического иссечения поражения, когда, к примеру, пластическое замещение образовавшегося раневого дефекта производят местными тканями; в) пренебрежение важности ранней послеоперационной комплексной терапии.

Эффективность коррекции рубцовых поражений во многом зависит от выполнения двух условий - комплексности и системности при оказании лечебно-профилактической помощи на всех этапах медицинской реабилитации. В специализированном медицинском учреждении научно-практическими составляющими системного подхода при лечении пациентов с патологическими рубцами являются:

• внедрение унифицированной карты обследования и статистической программы компьютерной программы для обработки лечебно-диагностической информации;

• дифференцированное применение стандартизированных схем лечения в каждой группе пациентов в соответствии с усовершенствованной рабочей классификацией;

• оценка имеющихся анатомо-функциональных нарушений и результатов коррекции по единым клиническим критериям;

• ранняя профилактика патологического рубцевания при условии появления начальных признаков в формирующемся рубце и/или наличия предрасполагающих к нему факторов;

• назначение адекватной комплексной терапии в оптимальные сроки после предшествующего хирургического иссечения или криодеструкции келоида.

Подводя итог исследованию, мы считаем необходимым обратить внимание на целесообразность организации ранней комплексной реабилитации пациентов с Рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области для достижения оптимальной коррекции. В результате проведенной работы решена проблема разработки научно обоснованных методологических аспектов дифференцированного подхода к выбору рациональных схем лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии.

Выводы

1. При анализе клинического материала установлено, что патологические рубцы чаще локализуются в околоушно-жевательных, щечных и приротовой областях - у 462 из 1100 пациентов (42,0%), а также в зоне ушной раковины - у 133 (12,1%). Келоиды в верхнем отделе лица выявлены только у 21,2% пациентов, а в среднем и нижнем - у 68,8%; подобной закономерности в преимущественной локализации гипертрофических рубцов не отмечено.

2. В подавляющем большинстве клинических наблюдений причиной возникновения рубцов были травматические повреждения, различные оперативные вмешательства, что составило соответственно 46,2% и 38,5% от общего числа пациентов (1100 человек) с Рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области. У 429 пациентов из 561 пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами (76,4%) выявлены неблагоприятные факторы, способствовавшие патологическому рубцеванию: чрезмерное натяжение тканей - 165 (38,5%); склонность к гипертрофическому рубцеванию - 164 (38,2%), локализация в

«келоидоопасной» зоне — 72 (16,8%), эндокринные расстройства — 28 (6,5%).

3. Внедрение в клиническую практику разработанной унифицированной карты обследования пациентов с Рубцовыми поражениями лица и шеи и специальной компьютерной программы статистического анализа позволяет всесторонне оценить выраженность клинических параметров, вынести суждение о давности и разновидности патологических рубцов, упростить обработку, сбор и хранение лечебно-диагностической информации, ввести в рамках специализированного учреждения стандартизированные схемы комплексного лечения.

4. В стадии формирования дифференциация двух разновидностей патологических рубцов основывается на уточнении сроков начала и продолжительности их развития после заживления раны. При этом следует обратить особое внимание на наличие инвазивного роста в прилегающие участки кожи и выраженность локальных субъективных ощущений. После наступления стадии стабилизации весьма важным диагностическим признаком является спонтанное частичное регрессирование рубцового поражения, которое обычно не наблюдается при келоидах.

5. Среди способов терапии несформированных келоидов методика внутрирубцовых инъекций кортикостероидного препарата является одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных в качестве терапии первой линии и вспомогательного лечебного воздействия. Дополнительное применение компрессионных повязок создает благоприятные условия для депонирования введенного инъекционным методом лекарственного средства, что способствует повышению эффективности внутриочаговой гормональной терапии, уменьшению

количества ее курсов и, соответственно, вероятности развития нежелательных побочных эффектов и осложнений.

6. Результаты исследования подтвердили, что повышению качества медико-социальной реабилитации способствует дифференцированный подход с применением стандартизированных схем лечебно-профилактических мероприятий, разработанных в соответствии с усовершенствованной рабочей классификацией рубцовых поражений (хороший и удовлетворительный результаты лечения выявлены в 73,2% случаев от общего числа пациентов).

7. Для систематизации проводимых лечебно-профилактических мероприятий в специализированном медицинском учреждении важно применение единого научно-методологического подхода, включающего: внедрение рабочей классификации рубцовых поражений, оценку выраженности клинических параметров и результатов коррекции по единым клиническим критериям, раннюю профилактику патологического рубцевания при условии появления начальных признаков в формирующемся рубце и(или) наличия предрасполагающих к нему факторов, назначение адекватной комплексной терапии в оптимальные сроки после предшествующего оперативного вмешательства.

8. Установлено, что основными причинами развития рецидивов после хирургической коррекции келоидов являются а) выбор неадекватной тактики лечения, б) проведение оперативного вмешательства в стадии формирования рубца, в) нарушение техники выполнения хирургического иссечения поражения, г) пренебрежение важности комплексной терапии в послеоперационном периоде. Ошибки в планировании и недооценка факторов, определяющих выбор оптимального метода лечения в качестве

терапии первой линии являются основными причинами неудовлетворительных результатов консервативного лечения.

Практические рекомендации

1. При разграничении двух разновидностей патологических рубцов целесообразно уточнить: в стадии формирования - выраженность неприятных субъективных ощущений; продолжительность эритемы, гипертрофии и уплотнению (в течение более 3-4 недель); тенденцию к распространению рубцового процесса за пределы первоначального очага повреждения кожи, и; после стабилизации - по уменьшению размера, интенсивности окраски и плотности рубцового поражения.

2. Для достоверности обобщений результатов проведенного лечения необходимо уточнить: выраженность основных клинических параметров, непосредственно влияющих на успешность коррекции (разновидность, давность существования и размер патологического рубца); обоснованность примененной схемы комплексного лечения и критерии ее оценки; дозу средства терапевтического воздействия и продолжительность; наличие неблагоприятных прогностических признаков в реабилитационном аспекте (например, крупный размер рубца, сопутствующая патология кожи, чрезмерное натяжение тканей и пр.); сроки клинического наблюдения с четким разграничением между понятиями ближайшего, промежуточного и конечного результатов.

3. В стадии формирования келоида адекватность лечебного воздействия должна заключаться в комбинации внутриочагового введения стероидного препарата (и/или лонгидазы) с локальной компрессионной и лучевой терапией. Назначение средне- и низкоактивных стероидных мазей уменьшает выраженность эритемы и зуда в зоне рубцового поражения.

Особенно эффективно применение данного комплекса в раннем послеоперационном периоде в плане достижения оптимальных результатов, в противном случае требуется значительно больший объем лечебных воздействий, увеличивается вероятность рецидивирования. В послеоперационном формирующемся рубце нет необходимости в проведении указанной схемы комплексной терапии при отсутствии начальных признаков гипертрофического рубцевания и(или) факторов, способствующих его развитию.

4. При массивности и выраженной неровности рельефа поверхности рубцовоизмененной кожи показано дополнительное накладывание твердых прокладочных материалов (вкладышей) и окклюзионных поддерживающих повязок, чем обеспечивается плотное прилегание адгезивного силиконового покрытия и дозированное усиление локальной компрессии в отдельных участках более активного роста несформированного патологического рубца.

5. При терапии патологических рубцов в ранней стадии формирования показано назначение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» посредством курса инъекционного внутрирубцового введения (10 инъекций с еженедельным интервалом в течение 2-3 мес.) или ультразвукового излучателя площадью 1см2, с частотой ультразвука 1МГц, интенсивностью 0,20,4 Вт/см2, контактно в непрерывном режиме в течение 3-5 минут.

6. Букки-терапия в основном показана при быстрорастущих и/или несформированных крупных келоидах с широким основанием, когда их хирургическое иссечение не показано. Ввиду возможности развития побочных эффектов, его применение в качестве вспомогательного метода оправдано при наличии противопоказаний или безуспешности

предшествующего курса внутриочаговой гормональной и компрессионной терапий.

7. Основными мерами профилактики развития патологических рубцов являются: 1) расположение линии разреза перпендикулярно к основному направлению мышечных сокращений в различных анатомических зонах лица; 2) обеспечение адекватной длительной иммобилизации в зоне проведенного оперативного вмешательства (при применении адгезивных покрытий с силиконовым гелем - в течение 2-3 мес и не менее 12 часов в сутки); 3) создание оптимальных условий для эпителизации послеоперационной раны.

8. При патологических рубцах в стадии формирования терапией первой линии являются следующие консервативные методы лечения — внутриочаговые инъекции кортикостероидного препарата Дипроспан, и (или) «Лонгидазы 3000МЕ», Букки-терапия и газожидкостное воздействие (Jet peel), а при сформированных рубцах первоначально целесообразно устраненить имеющиеся анатомо-функциональные нарушения с применением различных методов хирургической коррекции.

9. Полученные хорошие клинические результаты в отдаленные сроки после газожидкостного воздействия или криодермабразии (у 133 пациентов, 73,8%) и механической дермабразии с применением в послеоперационном периоде раневых покрытий «Hydrosorb», «Omiderm», «Branolind» (у 115 пациентов, 54,8%) дают основание рекомендовать их для сглаживания рельефа поверхности рубцовоизмененной кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Лечение келоидных рубцов кожи мочек ушных раковин СВЧ-криогенным методом : Сб. науч. трудов ИПХиК МЗ РФ.-М, 1998,- С. 134-136.

2. Жигульцова Т.И., Щур Ю.В., Стенько А.Г. Комплексные подходы к лечению рубцовых поражений кожи : Сб. науч. трудов ИПХиК МЗ РФ.-М., 1998,-С. 132-133.

3. Стенько А.Г. Применение системной энзимотерапии в лечении келоидных рубцов : Сб. трудов науч.-практ. конф. ИПХиК МЗ РФ «Новые аспекты системной энзимотерапии».- М., 1999.- С.17-18.

4. Шафранов В.В., Стенько А.Г. Комплексное лечение больных с келоидными рубцами методом СВЧ-криодеструкции // Материалы науч.-практ. конф. ЦНИКВИ «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенных дерматозов и микозов». -М., 1999.- С. 122-123.

5. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей // Детская хирургия.- 2000,- № 1.- С.35-37.

6. Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N, Stenko A.G. Treatment of keloid scars in children with a microwave/cryogenic method // J. Europ. Acad. Dermatol. Venerol.- 2000,- Vol.14, №1,- P.138.

7. Короткий Н.Г, Шафранов B.B, Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Опыт лечения келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом И Материалы науч.-практ. конф, посвященной 15-летию РДКБ МЗ РФ «Современные проблемы стационарной помощи детям».-М, 2000,- С.137.

8. Шафранов В.В, Борхунова Е.Н, Стенько А.Г. К вопросу о лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции : Сб. науч. трудов первого Международного конгресса «Красота и наука».-Рига, 2000.- С.24.

9. Шафранов В.В, Короткий Н.Г, Таганов A.B., Борхунова Е.Н, Стенько А.Г. Клинико-морфологическая характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин // Анн. пласт, реконстр. и эстетич. хир,- М.- 2000.- Т.2, №6. -С. 17.

10. Короткий Н.Г, Шафранов В.В, Таганов A.B., Борхунова Е.Н, Стенько А.Г. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф, посвященной 70-летию РМАПО МЗ РФ,- М,-2000.-С.101-102.

11. Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом : Методические рекомендации / В.В.Шафранов, Н.Г.Короткий, А.В.Таганов, Е.Н.Борхунова, А.Г. Стенько .- М, 2000.- 16 с.

12. Shafranov V.V, Polyaev U.A., Constantinov K.V, Korotky N.G, Taganov A.V, Borkhunova Y.N, Stenko A.G. Modern treatment of large angiomas in children // J. Europ. Acad. Dermatol Venerol.- 2001,- Vol.15, №2 .P .149.

13. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г., Цыганов Д.И. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов у детей и подростков в челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции // Материалы Международной конф. «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».-М., 2001.- С. 511-513.

14. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Стенько А.Г. Лечение келоидных рубцов наружного уха у детей СВЧ-криогенным методом // Материалы региональной науч.-практ. конф., посвященной 40-летию кафедры дерматовенерологии ВГМУ «Проблемы дерматовенерологии и косметологии на рубеже XXI века».-Владивосток, 2001.-С.161-164.

15. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Алгоритм лечения келоидных рубцов методом СВЧ- криодеструкции // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 45-летию кафедры кожных и венерических болезней ТГМА «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины».- Тверь, 2001.- С.47-51.

16. Стенько А.Г. Системная энзимотерапия в комплексном лечении келоидных рубцов // Материалы науч.-практ.конф. ИПХиК МЗ РФ «Новые аспекты системной энзимотерапии».- М., 2001.- С.54-58.

17. Шафранов В.В., Малышева Н.Б., Жаров Б.В., Стенько А.Г., Фомин A.A., Гераськин A.B. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный методы в лечении гемангиом у детей // Материалы Международного симп. «Достижения криомедицины»,- Санкт-Петербург, 2001,- С.80-81.

18. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Применение комбинированного СВЧ-криогенного метода для лечения келоидных рубцов в дерматокосметологиче ской практике // Материалы Международного симп. «Достижения криомедицины»,- Санкт-Петербург, 2001.- С.82-83.

19. Шафранов В.В., Виссарионов В.А., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Опыт применения метода СВЧ-криодеструкции в лечении келоидных рубцов с локализацией в области головы и шеи // Материалы Всероссийского форума Здравница 2001 «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии».- М., 2001.-С.214.

20. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции // Вестн. дерматол. и венерол.- М., 2001.-№3.-С.52-59.

21. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Динамика восстановления кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов // Материалы Международного симп. «Достижения криомедицины»,- Санкт-Петербург, 2001.-С.83-84.

22. Стенько А.Г. Морфо-функциональные изменения у пациентов с келоидами головы и шеи и метод их коррекции с использованием сверхнизких температур: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2001. - 17 с.

23. Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. Treatment of some benign tumours of the skin in children by ciyomethod // J. Europ. Acad. Dermatol Venerol.- 2002.- Vol.16, № 1p. 202.

24. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. 5-летний опыт лечения келоидов СВЧ-криогенным методом : Сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. «Современные вопросы дерматологии и венерологии»,- Тверь, 2002,- С.67-68.

25. Стенько А.Г., Белецкая Т.Ф., Ильина Е.Э. Метод дермопигментации в коррекции атрофических рубцов: Сб. трудов науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы дерматокосметологии».-М., 2002,- С. 23.

26. Шафранов В.В., Стенько А.Г. Современные аспекты диагностики и клиники келоидных рубцов наружного уха : Сб. трудов науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы дерматокосметологии».-М., 2002. - С.24.

27. Паркаева JI.B., Жигульцова Т.Н., Стенько А.Г. Оптимизация лечения больных после дермабразии : Сб. трудов науч.-практ. конф. «Косметика, парфюмерия, аксессуары, оборудование для салонов и центров SPA».-M., 2003,- С. 50.

28. Виссарионов В.А., Бурылина О.М., Стенько А.Г., Жигульцова Т.И., Соседова О.Б., Фисенко Г.И. Комплексный подход к коррекции возрастных изменений кожи лица // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология,- 2003.-№1.- С.20-23.

29. Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом .- М.: «Деловая лига», 2003. - 192 с.

30. Клиническая оценка рубцовых поражений кожи лица : Пособие для врачей и научных работников / С.Г.Ананян, А.Г.Стенько,- М„ 2004. - 40 с.

31. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности клинической оценки результатов консервативной терапии при патологических рубцах // Детская хирургия,- 2006,-№ 1,- С.49-50.

32. Ананян С.Г., Стенько А.Г., Вергун Е.Э. Анатомо-функциональные факторы эффективности контурной инъекционной пластики в околоротовой области // Эстетическая медицина.- 2006.-Т.5, № 4,- С.421-431.

33. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Клиническая оценка рубцовых поражений лица : Сб. трудов VII Всероссийского науч. форума «Стоматология 2005».-М., 2006,- С. 247-248.

34. Васильева Е.С., Стенько А.Г. Возможности применения ботулотоксина в эстетической медицине// Российский медицинский журнал - 2006.- Т.1, №1,-С.36-38.

35. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Локальная компрессионная терапия при патологических рубцах // Детская хирургия,- 2006,- № 6.- С.35-39.

36. Стенько А.Г. Опыт коррекции рубцов и стрий // Kosmetic Internation [русское издание] .-2006.-№6 .-С.44-52.

37. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности локальной гормональной терапии при рубцовых поражениях // Детская хирургия.- 2007,- № 3,- С. 37-40.

38. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Общие положения техники выполнения инъекций токсина ботулизма (Диспорта) при коррекции возрастных изменений лица и шеи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2007.-№ 3,- С. 39-42.

39. Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Стенько А.Г. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых процессов у детей : Сб. трудов первой Общероссийской науч.-практ. конф. «Криомедицина. Современные методы»,- М„ 2007,- С. 20.

40. Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Галибин И.Е. Первичное повреждение биологических систем при локальной криодеструкции : Сб. тез. «К 70-летию Института пластической хирургии и косметологии»,- М., 2007.- С.71-80.

41. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Общие положения контурной инъекционной пластикой (КИП) с предварительным подсечением рубцовоизмененной кожи : Сб. тез. ФГУП ИПХиК «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии».- М., 2007.- С.84-88.

42. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Показания и некоторые особенности применения ботулотоксина типа А в приротовой области : Сб. науч. трудов ФГУП ИПХиК «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии»,- М., 2007.- С.139-143.

43. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Оценка результатов контурной инъекционной пластики (КИП) при гипотрофических рубцовых поражениях кожи лица : Сб. науч. трудов ФГУП ИПХиК «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии».-М., 2007.-С. 144-146.

44. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Основные критерии отбора пациентов для коррекции рельефа поверхности рубцового поражения // Детская хирургия,- 2008,- № 1.- С. 46-49.

45. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Особенности клинической оценки результатов дермабразии при рубцовых поражениях лица и шеи // Детская хирургия,- 2008,- № 2,- С. 47-50.

46. Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоздействии / В.В.Шафранов, Е.Н.Борхунова, А.В.Таганов, П.В.Хрисанов, А.Г.Стенько // Медицинская физика и инновации в медицине,- М., 2008,-T.XVII, часть II.- С.289-292.

47. Применение препарата «лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани : Пособие для врачей / Э.М.Орехова, Т.В.Кончугова, Т.В.Лукьянова, Т.А.Коновалова, А.Г.Стенько, Е.С.Васильева, Ю.К.Скрипкин, П.Г.Богуш, А.С.Дворников, Л.С. Круглова.-М.-2008.-26с.

48. Стенько А.Г., Виссарионов В.А. Организация лечебного процесса для больных с рубцовыми поражениями лица и шеи : Сб. науч. трудов первого Международного форума «Медицина и красота».-М., 2008.-С.249-251.

49. Виссарионов В.А.,Стенько А.Г., Змазова В.Г., Коновалова Т.А. Лечение Рубцовых повреждений: препарат «Лонгидаза 3000 МЕ» // Вестн. эстетич. медицины 2008.-Т.7, №4.-С.46-51.

50. Жигульцова Т.И., Стенько А.Г., Виссарионов В.А. Аппликационная анестезия в клинической практике // Российский медицинский журнал. - 2008,-Т.16, №23,- С.1570-1573.

51. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Врачебная тактика при рецидиве келоидного рубца мочки ушной раковины // Детская хирургия,- 2009.- № 1.- С. 50-51.

52. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Показания и особенности хирургической коррекции келоидных рубцов // Российский журнал кожных и венерических болезней.-2009.-М° 1 .-С.48-50.

53. Ананян С.Г., Стенько А.Г. К вопросу о классификации рубцовых поражений челюстно-лицевой области // Детская хирургия.- 2009.- № 3,- С. 4751.