Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями ожогов лица

На правах рукописи

Короткова Надежда Леноктовна

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ЛИЦА

14.01.14 - стоматология, 14.01.17 - хирургия

¿VI,] £

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005559780

Нижний Новгород, 2015

005559780

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич

доктор медицинских наук Сарыгин Павел Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор Лепилнн Александр Викторович,

заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

доктор медицинских наук, профессор Ломакин Михаил Васильевич

заведующий кафедрой имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва;

доктор медицинских наук, профессор Парамонов Борис Алексеевич

профессор кафедры пластической и реконструктивной хирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва.

Защита диссертации состоится 20 марта 2015 года в « часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За.

Автореферат разослан «

А

Шл

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дурново Евгения Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени и составляют до 8% их общего количества (Азолов В.В. с соавт., 2004; Алексеев A.A., Шаповалов С.Г., 2013). В среднем в год от ожогов в России страдает более 400 тысяч человек — 294 случая на 10 тысяч населения (Афоничев К.А., 2010).

У большинства пострадавших преимущественно поражаются открытые участки тела - голова, шея, кисти рук. Ожоги лица среди других локализаций составляют 18-20% (Mueller R.V., 2006; D'Souza A.L., Nelson N.G., McKenzi L.B., 2009). Глубокие ожоги лица, которые вызывают образование деформаций, чаще всего наблюдаются при большой площади поражения. При термических поражениях более 30% поверхности тела ожоги лица встречаются у каждого третьего пострадавшего, примерно у 40% из них формируются послеожоговые деформации головы и шеи (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Евтеев A.A., 1996; Чмырев И.В., Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 2013). Поражение лица имеет тяжелые последствия для человека. На лице сосредоточено множество структур, обеспечивающих важнейшие функции организма. Рубцовый выворот век препятствует смыканию глазной щели, что влечет за собой повреждения роговицы. Рубцовое заращение носовых отверстий затрудняет дыхание. Поражения в области ротового отверстия с нарушением его герметичности или развитием микростомии, затрудняют прием пшци, лечение зубов, проведение наркоза.

Рубцы на открытых участках тела воспринимаются не только как физический дефект, но также приводят к тяжелой психологической травме, снижают качество жизни (Мороз В.Ю. с соавт., 2005; Брычева Н.В., 2005; Мушковская С.С., 2007; Лафи С.Г., 2013; Serghiou М.А. et al„ 2004; Borah G.L., 2010; Соггу Nida Н., 2010). Особая значимость открытых областей тела является причиной повышенной требовательности к функциональному и эстетическому результату лечения.

Разработка новых хирургических технологий', тканевой дермотеюии, перемещения артериализованньгх тканевых комплексов, микрохирургических операций, протезирования кожных покровов - свидетельствует о продолжающемся поиске в направлении улучшения результатов лечения (Ваганова H.A., 2006; Шалтакова Г.Ч., Матеев М.А., 2009; Мороз В.Ю. с соавт., 2010; Храпуста А. с соавт., 2013; Thornton J.F., Reece Е.М., 2008; Siemionow М„ Gordon C.R., 2010; Grishkevich V.M., 2012). Однако, усилия здесь, как правило, сосредоточены на применении одной из новых технологий, часто без учета возможностей и преимуществ классических методов. Другая тенденция в реконструктивной пластике лица -

разработка вопросов реконструкции отдельных анатомических образований и областей (Богосьян P.A., 2003; Чкадуа Т.З., 2003; Исамугдинова Г.М., 2011; Трофимов A.M., 2011) -также не позволяет устранять функциональные и эстетические проблемы лица как целостного и гармоничного образования.

Многообразие послеожоговых деформаций и дефектов затрудняет проведение анализа Рубцовых изменений лица н, следовательно, составление плана его восстановления. Не выработаны четкие принципы выбора метода реконструкции пораженных кожных покровов, нет единого мнения относительно сроков проведения реконструктивных операций.

Актуальной является задача, связанная с оценкой возможности использования Рубцовых тканей лица для местной кожной пластики. Существующие клинические шкалы и инструментальные критерии (Дмитриев Г.И., 1986; Охотина Л.А., 1997; Парамонов Б.А., Турковский И.И., 2002; Богосьян P.A., 2003; Сарыгин П.В., 2005; Бархударова H.H., 2009; Tenorio X. et al., 2005; de Weerd L., Weum S., Mercer J.B., 2012) сложно применить на лице, включающем области с различным кожным покровом и кровоснабжением. Недостаточно внимания уделяется адаптационным резервам пациента, состоянию вегетативной и иммунной систем, играющих важную роль при заживлении послеоперационных ран, приживлении трансплантатов и формировании рубцов в процессе восстановительного лечения (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000). Отдельную проблему представляет оценка функционального и эстетического состояния лица перенесшего ожог пациента (Белоусов А.Е., 2005).

Таким образом, высокая распространенность ожоговых поражений лица, особая значимость проблемы реабилитации пациентов с повреждениями открытых областей тела, отсутствие четких принципов выбора метода и сроков проведения реконструктивных операций, а также недостаточное количество исследований, ориентированных на восстановление целостного и гармоничного облика пациента, подчеркивают важность и актуальность выполненною диссертационного исследования.

Цель работы - Разработка системы хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов лица на основе использования новых способов хирургического лечения и усовершенствования существующих методик реконструктивно-пластической хирургии для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Выделить и обосновать методологические подходы к проведению анализа Рубцовых поражений лица.

2. Предложить рабочую классификацию Рубцовых поражений с позиции утраты тканей различных образований и областей лица

3. Разработать методику определения возможности использования рубцовых тканей лица для пластических операций.

4. Разработать новые и усовершенствовать существующие способы хирургического лечения рубцовых поражений лица, в том числе с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, синтетических полимерных имплантатов, оперативных приемов эстетической хирургии.

5. Создать алгоритмы выбора сроков и методов реконструкции в зависимости от характера рубцового поражения лица.

6. Предложить многофакторную систему оценки функционального и эстетического состояния лица у больных с последствиями ожогов.

7. Изучить результаты лечения больных с последствиями ожогов лица с использованием разработанной системы.

Научная новизна исследования

В результате анализа изученного материала впервые разработана система комплексной хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожогов лица, направленная на восстановление физического, эстетического, психологического состояния и социального статуса, включающая:

- анализ рубцового поражения лица на основе классификации по типу утраты тканей, эстетических единиц и функциональных зон лица,

- оценку возможности использования рубцовых тканей с помощью разработанных тепловизионных критериев,

- выбор сроков и методов реконструкции с использованием новых методов хирургического лечения и усовершенствования существующих методик реконструктивно-пластической хирургии,

- консервативную реабилитацию.

Впервые в рамках диссертационного исследования разработана методология анализа послеожоговых поражений в пределах эстетических единиц и субъединиц лица. Выделены наиболее часто встречающиеся (типичные) сочетанные деформации (лба и верхнего века, спинки носа и эпикантусов внутренних углов глаз, нижнего века и щеки, верхней губы и основания носа, нижней губы, подбородка и шеи).

Предложен и обоснован подход к проведению анализа Рубцовых изменений лица и их хирургической коррекции по зонам: верхней, средней и нижней, включающим в себя анатомически и функционально связанные между собой образования и области лица.

Впервые представлена классификация послеожоговых поражений лица с позиции утраты тканей. Показано, что все рубцовые поражения лица можно классифицировать по принадлежности к одному из четырех типов утраты тканей. Проведен анализ использования различных методов реконструкции в соответствии с предложенными типами Рубцовых поражений. Впервые разработаны и предложены алгоритмы хирургической коррекции последствий ожогов лица с учетом типа рубцовых поражений и особенностей каждой области лица.

Разработан простой в реализации, неинвазивный метод оценки состояния микроциркуляции рубцовых тканей лица с помощью функционального тепловидения. Определены тепловизионные критерии возможности использования рубцовых тканей при проведении местно-пластцческих операций на лице.

Разработаны новые способы и усовершенствованы известные методики реконструкгивно-пластической хирургии, применение которых повышало возможность получения оптимальных функциональных и эстетических результатов: способ одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и эпикантусов внутренних углов глаз (патент РФ № 2394504 от 20.07.2010); способ оперативного лечения микростомии (патент РФ № 2269306 от 15.06.2004); способ хирургического лечения тяжелых послеожоговых контрактур шеи (патент РФ № 2398531 от 10.09.2010); способ устранения рубцового выворота нижней губы после ожога (патент РФ № 2385681 от 10.04.2010).

Для профилактики послеоперационного рубцевания угла рта при микростомии предложено использовать лоскут из слизистой оболочки полости рта в виде перевернутой трапеции, широким основанием которой является свободный край слизистого лоскута.

Для устранения деформации глазничной области при сочетанной деформации щеки и нижнего века разработан способ коррекции с использованием лоскута из поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Предложены простые, эффективные методики, применение которых позволяет улучшать результаты стебельчатой пластики: способ предупреждения смещения пупка при формировании стебля Филатова и способ профилактики образования грубых рубцов при коррекции кожно-жирового лоскута.

Разработаны устройство для предотвращения сужения носовых ходов и индивидуальный внутриротовой аппарат.

Разработан способ контроля адаптационно-компенсаторных реакций организма в процессе КВЧ-пунктуры (патент РФ №2393765 от 10.07.2010).

Впервые разработана многофакторная балльная шкала для оценки функционального и эстетического состояния лица пациента на любом этапе реконструктивного лечения.

Создание системы хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожогов лица, включающей разработку, усовершенствование и алгоритмировшшое применение оперативных методик пластической и эстетической хирургии, восстановительного лечения, профилактики осложнений на этапе планирования, способствовало решению крупной научной проблемы значительного улучшения результатов восстановительного лечения больных с последствиями ожогов лица, имеющей важное социально-экономическое значение.

Практическая значимость работы

Разработана методология анализа рубцовых поражений лица после ожогов. Обосновано использование понятий эстетических единиц и субъединиц лица при лечении последствий ожогов. Выделены наиболее часто встречающиеся сочетанные деформации. Предложено проводить оперативное лечение с учетом зон лица, образования которых анатомически и функционально взаимосвязаны.

Разработана рабочая классификация рубцовых поражений, основанная на оценке утраты тканей в пределах образований и областей лица, на основе которой реализован унифицированный подход к выбору метода кожной пластики. В результате проведенного исследования на большом числе наблюдений и согласно разработанной классификации составлены алгоритмы выбора методов реконструкции послеожоговых поражений лица в целом, а также его различных анатомических образований и областей.

В работе предложена простая, удобная, неинвазивная методика оценки возможности использования рубцовых тканей для местио-пластических операций, основанная на исследовании функциональных резервов их кровоснабжения.

Разработаны новые и усовершенствованы известные методы реконструктивно-пластической хирургии.

Предложена система хирургической реабилитации, включающая в себя анализ рубцовой деформации, выбор сроков и методов хирургического лечения с применением новых и усовершенствованных методов, комплексную консервативную реабилитацию, что позволило получить в 95,7% хорошие и в 4,3% удовлетворительные функциональные результаты. Хорошие эстетические результаты получены у 69,5%, удовлетворительные - у 30,5% пациентов с последствиями ожогов лица.

Практическая ценность проведенных исследований состоит в решении важной научно-практической задачи улучшения результатов хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов лица

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения реконструктивно-пластической хирургии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко», отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», ожогового центра ГБУЗ «ГКБ №36 Департамента здравоохранения г. Москвы», областного детского ожогового отделения ГБУЗ МО «Люберецкая районная больница №3». Материалы диссертационной работы используются при проведении семинарских занятий и чтения лекций по челюстно-лицевой хирургии для ординаторов, аспирантов и курсантов факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Система хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожогов лица должна включать анализ рубцового поражения на основе классификации, учитывающей типы утраты тканей, эстетические единицы и функциональные зоны лица; определение возможности применения Рубцовых тканей на основе разработанных тепловизионных критериев; алгоритмированный выбор сроков и методов реконструкции с использованием новых методов хирургического лечения и усовершенствования существующих методик пластической и эстетической хирургии; комплексную консервативную реабилитацию.

2. Достоверным критерием возможности использования рубцовых тканей при местной пластике на лице является разность исходной температуры и температуры, достигаемой к седьмой минуте функциональной пробы при тепловизионном исследовании их кровоснабжения.

3. Последовательное использование различных методов реконструкции в соответствии с особенностями анатомических образований и зон в границах эстетических единиц и субьединиц лица является необходимым и обеспечивает возможность достижения высоких функциональных и эстетических результатов лечения.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводившейся в рамках международного форума «Человек и травма» (Н. Новгород, 2001); научной конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых

ранениях» (Н. Новгород, 2001); Международной конференции, посвященной 70-летию НИИСП им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра «Актуальные проблемы термической травмы» (СПб., 2002); IV-м конгрессе «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» (Ярославль, 2003); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Н. Новгород, 2004); 3-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» (Москва,

2006); I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбусгиологии» (СПб.,

2007); The 14th Congress of the International Society for Burns Injuries (Canada, Montreal, 2008); Пятом Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008); II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); 11й1 ESPRAS Congress (Greece, Rhodes, 2009); 20!h Congress ISAPS (Intern. Society of Aesthetic Plastic Surgery) (San-Francisco, USA, 2010); 111-м Съезде комбустиологов России (Москва, 2010); The 16th World Congress and the Intern. Conference for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (Vancouver, Canada, 2011); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбусгиологии, пластической хирургии и лечения ран» (Донецк, 2011); Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Саранск, 2011); II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2012); III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Н. Новгород, 2012); III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2013); Научно-практической конференции «Достижения пластической хирургии в комплексе лечения пациентов с заболеваниями лица, шеи и костей лицевого скелета» (Москва, 2013).

Основные положения диссертационной работы заслушаны и одобрены на совместном заседагаш сотрудников стоматологических кафедр ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России и на Ученом Совете ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России.

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Пять патентов на изобретения опубликованы в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели».

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений.

Работа изложена на 352 страницах печатного текста, содержит 47 таблиц и 104 рисунка.

Указатель литературы включает 169 отечественных и 168 зарубежных источников.

Личный вклад автора

В ходе решения поставленной проблемы автор осуществил анализ научной информации, сформулировал цель и задачи исследования, разработал подходы к их решению. Разработаны методологические основы проведения анализа послеожоговых поражений лица, в соответствии с которыми выполнен анализ архивного материала и клиническое обследование пациентов. Проведена оценка полученных данных. Предложена рабочая классификация рубцовых поражений лица, учитывающая утрату тканей, на основе которой разработаны алгоритмы восстановительного лечения отдельных образований и областей лица. Разработана (совместно с сотрудниками отдела теплорадиовидения) методика исследования кровоснабжения рубцовых тканей, определены критерии возможности использования рубцовых тканей при местной пластике на лице. Разработаны новые способы оперативного лечения, устройства для профилактики рубцового заращения носовых и ротового отверстий. Автором лично выполнено 274 операции, осуществлен анализ результатов лечения больных.

Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР ПФМИЦ (№ государственной регистрации 01201282018).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

В первой главе «Обзор литературы» освещены основные принципы лечения больных, перенесших ожога лица, описаны существующие классификации последствий ожогов лица, методы хирургического и консервативного лечения, их достоинства и недостатки. Сформулированы основные направления разработки проблемы.

Во второй главе «Общая характеристика клинического материала и методы исследования» проведен общий анализ клинического материала, описаны методы, использованные в работе.

Работа основана на результатах лечения 178 пациентов (926 историй болезни) в возрасте от 1 года до 74 лет, находившихся на этапном лечении в ПФМИЦ по поводу последствий ожогов лица. Среднее количество госпитализаций у одного больного составило 5,2.

Среди больных было 105 (59,0%) взрослых (18 лет и старше) и 73 (41,0%) ребенка (в возрасте до 18 лет).

На реконструктивное лечение поступали пациенты, пострадавшие в результате глубоких и обширных ожогов. 79 человек (44,4%) имели ожога на площади свыше 30% поверхности тела. Все пациенты получали реконструктивное лечение как по поводу поражения лица, так и по поводу деформаций и контрактур других локализаций, с учетом показаний к его выполнению. Мы обратили внимание на частое сочетание поражения лица и кистей, которое наблюдали у 92 пациентов (51,7%). Большинство пациентов имели рубцовые поражения лица с вовлечением в процесс нескольких областей. Наиболее часто страдали области щек и подбородочная область - 92,7% и 61,2%; рубцовая деформация ротовой области наблюдалась у 53,4% пациентов. Более трети пациентов имели деформации области лба (37,1%) и носа (37,6%). Рубцовую деформацию ушных раковин имели 38,2% пациентов, пострадавших от ожогов. Несколько реже встречались поражения глазничных областей (34,8%). Послеожоговые деформации лица у 34,2% пациентов сочетались с рубцовой контрактурой шеи, у 18,0% - с Рубцовым поражением кожи волосистой части головы.

Среди причин рубцовых поражений наиболее часто встречалась термическая травма

(89,9%).

В связи с тяжестью перенесенной травмы среди пациентов было большое количество инвалидов - всего 81 человек (45,5% от полного числа пациентов). Инвалидность была связана не только с повреждением лица, а обусловливалась общей тяжестью повреждений при глубоких и обширных ожогах.

В процессе хирургического лечения исследуемой группы пациентов было выполнено 1473 операции (устранение поражений различных локализаций), на лице - 944 оперативных пособия. Среднее количество операций, выполненных у одного больного, составило 8,3 операции, на лице среднее количество операций составило 5,3.

Большинство операций (92,1%), проводившихся на лице, были направлены на реконструкцию пораженных кожных покровов. Применяли различные виды пластики: свободную кожную пластику, пластику местными тканями, комбинированную кожную пластику, пластику лоскутами на питающей ножке из соседних анатомических зон (в том числе на сосудистой ножке), пластику кожно-жировыми, кожно-фасциальными лоскутами на

питающей ножке га отдаленных участков тела, пластику лоскутами на микроанастомозах. При необходимости использовали предварительное растяжение тканей с помощью экспандеров. Отдельно выделили операции, направленные на реконструкцию костного и хрящевого остова лица с использованием ауто- и аллопластических материалов и синтетических имплантатов - 14 случаев (1,5%), коррекцию рубцов с помощью хирургической лазерной системы - 50 случаев (5,3%) и операции, выполненные по методикам, принятым в эстетической хирургии -10 случаев (1,1%) (Таблица 1).

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств, применявшихся при лечении больных с последствиями ожогов лица

Виды оперативных вмешательств Количество операций %

Пластика местными тканями 259 27,4

Свободная кожная пластика 173 18,3

Комбинированная кожная пластика 114 12,1

Пластика лоскутами на питающей ножке из смежных анатомических областей 146 15,5

Пластика лоскутами из отдаленных участков тела (в т.ч. на микроанастомозах) 138 14,6

Пластика с применением тканевых экспандеров 40 4,2

Реконструкция костного и хрящевого остова лица с применением ауто- и аллотрансплантатов, синтетических имплантатов 14 1,5

Вмешательства с использованием методик эстетической хирургии 10 1,1

Коррекция хирургической лазерной системой 50 5,3

Общее число операций 944 100

Методы исследования:

Клиническая оценка состояния пораженного лица

Оценивали состояние кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта. Учитывали цвет, эластичность, подвижность кожи лица относительно подлежащих тканей и выраженность подкожно-жировой клетчатки. Отмечали наличие заметных рубцов и дефектов тканей, характер рубцовых изменений сохранившегося кожного покрова,

состояние трансплантатов (их подвижность относительно подлежащих тканей, наличие пигментации), состояние перемещенных из отдаленных участков тела кожно-жировых лоскутов. Отмечали наличие деформаций со стороны лицевого скелета. Проводили осмотр полости рта, при котором отмечали наличие рубцов на слизистой оболочке, поражение верхней и нижней челюсти, нарушение положения зубов в зубном ряду, вызванные последствиями перенесенного ожога. К поражениям лица с наличием функциональных нарушений относили послеожоговые изменения (рубцы, язвы, дефекты) тканей и структур лица, вызывающие нарушения основных функций организма, а именно: зрения, дыхания, питания, слуха и речи. Как функциональное оценивали и нарушение мимики лица, обеспечивающей выражение эмоционального состояния человека и играющей, наряду с речью, важную роль в человеческом общении. При оценке функционального состояния лица также учитывалось наличие рубцовой контрактуры шеи, которая в сочетании с Рубцовыми изменениями нижней трети лица приводила к нарушениям питания, речи, мимики, ограничивая подвижность в шейном отделе позвоночника, и обуславливала вторичные деформации нижней губы. Одной in главных функций лица является обеспечение внешнего облика человека, поэтому отдельно проводили оценку эстетического состояния лица.

Для документации состояния лица до, после и в процессе лечения проводили фотографирование пациентов.

Проводилось рентгенографическое исследование в стандартных проекциях (рентгеновский аппарат «MultixTOP» SimensAG Medical Solutions), а также компьютерная томография на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquilion 32 TOSHIBA» с возможностями 3D моделирования.

Методы исследования психоэмоционального состояния пациентов

Исследования проводили с использованием шкалы депрессии Бека и шкалы тревоги Цунга. С помощью анкетирования изучили ряд социальных аспектов, касающихся профессиональной, повседневной деятельности пациентов и их общественной жизни.

Методы исследования показателей иммунитета

Для определения уровня содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали методы В.В. Меньшикова (Меньшиков В.В., 1987). Содержание фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови (ФНО-а), спонтанную и стимулированную активность in vitro определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (реагенты «BenderMedSistems» Австрия, анализатор «Sunrise»).

Методы исследования динамики адаптационных реакций вегетативной нервной системы

Степень напряжения регуляторных систем организма оценивали по данным теста вариационной пульсометрии по методике P.M. Баевского с последовательной регистрацией 100 кардиоинтервалов датчиком Кетлера. Тест вариационной пульсометрии был проведен на современном программно-аппаратном комплексе «Истоки здоровья» версия «My body 1,4» (рекомендован к применению в медицинской практике Комитетом по новой технике Минздрава России, протокол № 337 от 20.08.2001 г.).

Интенсивность кожных симпатических реакций, инициируемых действием электрического стимула на дистальных отделах конечностей в области 12 парных кожных сегментов вегетативного обеспечения, тестировали прибором «АРМ-Пересвет» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФСР 2009/05421).

Методы контроля состояния кровообращения в кожных лоскутах

Изучение температурного рельефа кожных лоскутов с использованием тепловизионного метода

Исследование проводили в помещении с постоянной температурой 20-22°С на тепловизоре ThermoTracer ТН-9100 (NEC, Япония), работающем в спектральном диапазоне 8-14 мкм и обладающем чувствительностью 0,025 - 0,03°С, с разрешением ИК матрицы 320x240 пикселов.

Накануне оперативного вмешательства на лице больного с помощью безопасного маркера наносили схему планируемых линий разрезов для формирования лоскутов. Тепловизионное (ТВ) обследование начинали с регистрации нативной (исходной) тепловой картины. Затем проводили стандартную региональную спиртовую пробу (Воловик М.Г., Водопьянов К.А., 2011). Динамику восстановления температурных полей после аппликации хладагента регистрировали в виде термофильма.

Анализ данных проводился на персональном компьютере с помощью программы обработки термоизображений Goratec Thermography Studio (GTS 5.1.1.011).

Изучение кровоснабжения рубцоео-измененнлис кожных лоскутов с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока

Исследование состояния микроциркуляции в тканях Рубцовых кожных лоскутов проводили методом лазерной доплеровской флоуметрии с помощью аппарата «ЛАКК-02» (НПО «Лазма», Россия). Результирующий параметр для лазерной доплеровской флоуметрии (показатель микроциркуляции), который определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови - изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме, рассчитывали по формуле:

ПМ = К • N,p • Vcp,

где ПМ - показатель микроциркуляции, К - коэффициент пропорциональности (К = 1), N3p -количество эритроцитов, Vcp - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме. (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005).

С целью диагностики сосудов при использовании лоскутов на микроанасгомозах и лоскутов с аксиальным кровоснабжением проводили ультразвуковую диагностику на аппаратах экспертного класса: аппарате «Acusón Х300» фирмы Siemens и аппарате MDJ-3000 фирмы ATL.

Морфологические исследования послеожоговых рубцов

Стандартную гистологическую проводку осуществляли на аппарате Excelsior («Thermo Scientific»), После проводки готовили парафиновые блоки с использованием заливочной станции HistoStar («Thermo Scientific»). Серийные срезы толщиной 4-6 мкм получали на микротоме Microm HM («Thermo Scientific»), Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, и заключали в монтирующую среду. Микроскопирование проводилось с использованием морфомегрического комплекса Leica LMR.

Статистическая обработка материала

При проверке гипотез использовались методы параметрической и непараметрической статистики в зависимости от выполнения условий их применимости. Описание количественных параметров в случае принятия гипотезы о соответствии нормальному распределению приведено с помощью среднего и ошибки среднего. Частоты наблюдения представлены в процентах. Уровень статистической значимости в исследовании был принят равным 0,05. Использованы статистические пакеты SOFA 1.4.3, Statistica 6.1 и SPSS 14.

В третьей главе «Анализ Рубцовых поражений лица и выбор метода реконструкции» предложена методология анализа Рубцовых поражений лица и проведено обоснование выбора метода реконструктивного лечения.

Среди многочисленных характеристик рубцовых изменений были выделены признаки, позволяющие провести системный анализ послеожоговой деформации лица. Поражения анатомических образований и зон лица начинали рассматривать с тех, которые вызывали наиболее выраженные нарушения функций: зрения, дыхания, питания, слуха и речи.

Лицо человека принято разделять на анатомические области. Однако анатомические области могут не совпадать с областями лица, которые воспринимаются глазом как единое целое (лоб, щека). Поэтому предложено выделять парные глазничные, щечные и непарные лобную, носовую, ротовую и подбородочные области, что соответствует принятому в

эстетической хирургии принципу выделения эстетических единиц лица. Выделение эстетических единиц учитывает свойства кожи и контуры подлежащих структур лица. Дополнительно выделяли анатомические образования лица (веко, губа, брови и др.), которые являются субьединицами эстетических областей.

Из-за взаимного влияния рубцовых деформаций друг на друга целесообразно рассматривать их во взаимосвязи, с учетом поражения смежных областей лица. Поэтому для проведения анализа рубцовых изменений лица после ожоговой травмы, было выделено три зоны: верхняя, средняя и нижняя зоны лица. Такое разделение основано на тесных анатомических и функциональных взаимоотношениях образований этих зон и принято в эстетической хирургии лица. Данный принцип применен при лечении больных с последствиями ожогов. Выделили наиболее часто встречающиеся (типичные) сочетанные деформации: лба и верхнего века, спинки носа и эпикантусов внутренних углов глаз, нижнего века и щеки, верхней губы и основания носа, нижней губы, подбородка, нижних отделов щек и шеи.

Все последствия ожогов (рубцовые поражения) на лице разделили на типы, определяемые в зависимости от утраты тканей пораженной области (образования) лица. Тип поражения определяли следующим образом: рубцовое изменение кожи без изменения формы пораженной области лица (I тип); рубцовые изменения кожи с изменением формы, обусловленным единичными рубцами, без существенной утраты кожи пораженной области (II тип); рубцовое поражение кожи анатомического образования или области с изменением его формы, со значительной (вплоть до тотальной) утратой кожи (III тип); послеожоговые дефекты тканей, характеризующиеся повреждением анатомического образования или области лица с утратой кожи и глубжележащих тканей (вплоть до кости), с возможным вскрытием придаточных пазух и полостей (IV тип). Отдельно выделяли вторичную деформацию, обусловленную рубцовой тягой с соседних областей, характерную для анатомических образований (веко, губа), имеющих свободный подвижный край.

В результате проведенного анализа рубцовых деформаций лица мы выявили наиболее важные характеристики рубцовых поражений по локализации, по распространенности и по сочетанию с поражением окружающих тканей, наличию функциональных нарушений, характеру рубцов и степени утраты тканей анатомического образования или области лица:

1. По наличию функциональных нарушений выделяли рубцовые поражения, не вызывающие функциональных расстройств, и рубцовые поражения, приводящие к функциональным расстройствам.

2. По локализации выделяли эстетические области лица: парные глазничные, щечные области, и непарные - лобную, носовую, ротовую и подбородочные области. Выделяли поражения анатомических образований (век, губ, бровей, структур носа), являющихся субьединицами эстетических областей лица.

3. По распространенности рубцовые поражения рассматривались как ограниченные (поражение одной области или рубец затрагивает две соседние области) и множественные (поражение более двух областей) в пределах одной, двух зон и всего лица. Учитывали сочетанный характер деформаций в случаях, когда деформации оказывали влияние друг на друга.

4. По утрате тканей анатомического образования - выделено четыре типа утраты

тканей.

5. По характеру рубцов: зрелые и незрелые рубцы; нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы.

Все рубцовые поражения лица классифицировали в соответствии с выделенными типами утраты тканей. Затем проводили ретроспективный анализ использования различных методов реконструкции в соответствии с предложенными типами рубцовых поражений. Обнаружено, что при поражениях IV типа использовалась пластика сложными лоскутами (кожно-жировыми, кожно-фасциальными, кожно-мышечным лоскутами). При поражениях III типа образований лица, имеющих свободный подвижный край, применялась свободная кожная пластика с использованием полнослойного трансплантата, при поражениях других областей и образований лица - лоскуты из смежных областей и свободная кожная пластика полнослойным трансплантатом. Поражения II типа устраняли одним из методов местной пластики. При рубцовом изменении кожи I типа использовали хирургическую лазерную систему. Анализ показал эффективность примененных методов реконструкции для каждого из типов поражения, подтвердив нашу гипотезу о том, что именно утрата тканей является определяющим моментом выбора метода лечения.

Это позволило разработать универсальный алгоритм выбора метода реконструкции рубцовых поражений лица (рис. 1) и алгоритмы реконструкции каждой области, учитывающие их особенности. В качестве примера приводим алгоритм выбора метода реконструкции ротовой области (рис. 2).

Рубцовое поражение

Т

i ч

IV тип

Пластика лоскутом из окружающих тканей

[При отсутствии 1меспшх тканей

Пластика лоскутом из смежных областей

При отсутствии неповрежденных тканей смежных

, областей Пластика лоскутом из отдаленных областей

Г

III тип

Л

Пластика местными

тканями или тканями m смежных областей

Свободная кожная пластика

При отсутствии местных тиней Пластика ira отдаленных облаете н /свободная кожная Пластика

II ТИП

Поражение структур, не имеющих подвижный Поражение

край структур, имеющих

, подвижный край

Местная кожная Коррекция пластика хирургической

1.Z- пластика 2 Л- пластика 3.V-Y - пластика 4Лные

лазерной системой

Рис. 1. Алгоритм выбора метода реконструкции Рубцовых поражений лица.

Рубцовое поражение ротовой области

Г\

Дефект (IV)

Тотальный

Частичный

I

ГЭтфЗС

Обширное рубцовое поражение кожи (Ш)

Рубцовые изменения кожи без Единичные изменения

рубцы (И) формы губы(1)

Региональ

ные лоскуты (области щеки, шеи) Лоскуты и» отдаленных

участков (лоскуты на микроанастам огах, стебель Филатова}

I i

Утрата^красной каймы

Тотальная утрата

Пластика местными тканями (Иссечение клиновидного

ЛОСКУШ-И)

мобилиэзцие »"Р*»»« обо«™

полости рта

Свободная кожная пластика

Г

Частичная yrpata

' Пластика

каймы)

Использование

лоскута из сохранившейся части красной

Местные кожные лоскуты и лоскуты из смежных областей

Местная кожная

пластика

L Z- пластика

2. Н-пластика

3. V-У-пластика

4. Иные Коррекция хирургической

лазерной системой

Коррекция хирургической лазерной системой

Рис. 2. Алгоритм выбора метода реконструкции ротовой области.

Глава 4 «Определение пригодности рубцовых лоскутов для пластических операций на лице у больных с последствиями ожогов» посвящена разработке методики оценки кровоснабжения рубцовых кожных покровов с помощью функционального тепловидения.

Оценку кровоснабжения рубцовых кожных покровов в зоне предполагаемого оперативного вмешательства проводили путем изучения терморельефа конкретной области лица. Исследования термокарг лица пациентов со зрельми послеожоговыми рубцами показали, что в зоне рубцов регистрируется снижение кожной температуры. Однако критерий пригодности рубцовых тканей для пластики в виде разницы температур между Рубцовым и здоровым участком кожных покровов других участков тела (Охотина Л.А.,1997) оказался неприменимым для планирования операций на лице, что связано с особенностями рельефа лица и его кровоснабжения, частым одновременным поражением нескольких зон и отсутствием здоровых тканей.

Для оценки кровоснабжения тканей лица предложено использовать функциональную нагрузочную пробу, позволяющую выявлять не так называемую «статистическую температурную норму» в термотопографии лица, а «норму реакции» — характерную динамику восстановления температуры после аппликации хладагента на кожные покровы.

Термореакции во всех участках нормальных кожных покровов, независимо от исходных значений температуры, оказались однотипны, а их флуктуации не превышали 0,2°С (рис. 3). Разработанная методика использована для выявления проблемных участков Рубцовых тканей. При охлаждении грубых рубцов, не пригодных для использования в качестве пластического материала, вьивлено, что такие рубцовые ткани не достигают исходной температуры за 7 минут исследования, разница температур составляет более 1,9°С, что может служить признаком нарушенного кровоснабжения (рис. 4).

При необходимости использования в качестве пластического материала рубцовых тканей, в предоперационном периоде проводили тепловизионное исследование по разработанной методике. Восстановление или незначительное превышение исходных температурных показателей после спиртовой пробы свидетельствовало о хороших функциональных резервах кровоснабжения и возможности реализации запланированной схемы операции.

Мы обследовали 95 лоскутов, которые считали пригодными для местной кожной пластики. В этой группе наблюдений при проведении спиртовой пробы перед операцией температура исследуемых тканей на 7-ой минуте исследования была ниже исходной

температуры не более, чем на 0,9°С (а в некоторых случаях превышала её). В послеоперационном периоде ишемических нарушений не наблюдалось.

ЗЬ '

34 ' 33

32 -

31

зи ■

2У

28 " ! ... - ■

2/ | ; Л ¡¿я'™ . ..........."'

2Ь 1 ¡А . Т/

2Ь

24

24 47 70 93 116 139 162 185 208 231 254 277 300 323 346 369 392 415 438 461 484 507

Рис. 3. Динамика температур после спиртовой пробы в 28 областях на лице здорового испытуемого К., 28 лет. Ось X - время, е., ось У - температура, "С.

35 '

>

33

31 30 29 28 27 ------- - - ГГ^^ ^

\

Ь Ал _ _ ........... .

22 43 64 85 106 127 148 169 190 211 232 253 274 295 316 337 358 379 400

Рис. 4. Характерная температурная реакция на пробу в рубце, не пригодном для кожной пластики. Ось X - время, е., ось У - температура, "С.

При исследовании 7 рубцовых участков, которые по клинической оценке считали не пригодными для пластики, снижение температуры было более 1,9°С. Такие ткани на операции иссекали, при необходимости подтверждая границу их иссечения интраоперационным ТВ контролем.

Использование участков рубцовых кожных покровов, при исследовании которых снижение температуры при проведении холодовой пробы находилось в диапазоне от 0,9°С до 1,9°С, считали рискованным.

В этом случае желательно выбирать альтернативные методы кожной пластики, либо использовать рубцовые ткани при минимальном соотношении длины и ширины кожного лоскута. Таким образом, был разработан ТВ критерий оценки пригодности рубцовых тканей для местно-пластических операций. Динамика термореакций рубцовых тканей, свидетельствующая о функциональном состоянии их кровоснабжения, позволяет оценить возможность использования этих тканей для местной пластики на лице.

Исследование кожных покровов методом функционального тепловидения дополнило этап анализа рубцового поражения лица.

В пятой главе «Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями ожогов лица» описаны тактика, классические и современные методы хирургического лечения пациентов, а также новые способы, направленные на получение оптимальных функциональных и эстетических результатов.

Планирование реконструктивного лечения включало три этапа: оценку состояния пораженного в результате ожога лица, определение сроков и последовательности реконструктивного лечения, выбор методов реконструкции.

Сроки оперативных вмешательств определяли в зависимости от наличия и выраженности функциональных нарушений и зрелости рубцовой ткани. Наличие функциональных нарушений, угрожающих развитием осложнений и нарушением жизненно-важных функций организма - фактор, определяющий необходимость оперативного лечения вне зависимости от зрелости рубцовой ткани. Возможны паллиативные операции. При нарушениях, не угрожающих развитием осложнений и нарушением жизненно-важных функций, а также при коррекции эстетических нарушений, операции проводили после созревания рубцовой ткани.

При страдании глазного яблока, в первую очередь восстанавливали веки. При Рубцовых поражениях нижней трети лица расширяли ротовое отверстие, устраняли рубцовую контрактуру шеи. При одновременном рубцовом поражении нижней губы и массивных рубцах шеи в первую очередь ликвидировали стяжение шеи, а потом приступали к пластике губы. Далее выполняли пластику носа и ушных раковин. При множественном поражении областей лица считали целесообразным чередовать операции на разных областях, избегая при этом выполнения операций на соседних областях.

Последовательность могла быть изменена в зависимости от доминирующей патологии, выраженности функциональных нарушений, наличия обширных дефектов тканей.

Для коррекции Рубцовых деформаций мы использовали классические методики кожной пластики: местную, свободную, комбинированную пластику, пластику лоскутами на питающей ножке из местных тканей, региональных и отдаленных областей тела, пластику лоскутами на микрососудистых анастомозах. Классические методики кожной пластики дополняли использованием тканевой дермотензии, а также современными хирургическими методиками: лазерной абляцией рубцовых поверхностей, использованием синтетических имплантататов, пластикой аугожиром. На завершающих этапах использовали методики, применяемые в эстетической хирургии.

При сохранении неповрежденных областей лица и пригодных для пластики рубцово-измененных тканей использовали их возможности для замещения послеожоговых дефектов. Выбор метода кожной пластики на каждом этапе определялся, прежде всего, характером утраты тканей пораженной области, учитывалась распространенность рубцов на смежные области, сочетанный характер деформаций. Выделение четырех типов поражения тканей при последствиях ожогов определяло выбор метода кожной пластики, который проводили в соответствии с алгоритмом и с учетом особенностей каждой области лица.

При выборе метода реконструкции учитывали распространенность поражения, выделяя ограниченные и множественные поражения в пределах одной зоны лица (верхней, средней или нижней) и поражения двух зон или всех трех зон лица одновременно.

Единичные ограниченные рубцы встретились у 31 пациента (17,4%). Лечение единичных рубцов проводили с использованием различных методик местной кожной пластики применительно к особенностям каждой эстетической единицы лица. Распространенным хирургическим приемом было замещение иссеченных рубцов широко мобилизованными окружающими тканями (один или несколько этапов).

При широком арсенале методик местной пластики при операциях на рубцовых тканях отдавали предпочтение лоскутам с широким дистальным отделом. Мы использовали подход к устранению рубцовых стяжений на лице с использованием створчатых лоскутов, выкраиваемых по контуру .пятянс-хой буквы «Н» (методика Н-пластики). По обеим сторонам рубца, вызывающего рубцоБэс стяжение, выкраивали два створчатых лоскута с дистальными сторонами, обращенными к рубцу. Рубцовый тяж рассекали, проводили мобилизацию тканей. Створчатые дос»;ды с умеренным натяжением сшивали между собой. Образовавшиеся два вертикальных рубцовых лоскута моделировали в соответствии с образовавшимися ранеглмн дефектами. При невозможности закрыть образовавшийся дефект Рубцовыми лоскутами применяли свободную кожную пластику.

Значительная часть пациентов - 52 человека (29,3%) имела поражения в пределах одной из зон лица — верхней, средней или нижней. Лечение поражений в пределах одной зоны лица проводили в соответствии с разработанными для каждой эстетической области алгоритмами.

При одновременном поражении двух зон или при поражении лица в целом, у 46 (25,8%) и 49 (27,5%) пациентов, соответственно, реконструкцию образований и областей лица также проводили в соответствии с разработанными алгоритмами, выстраивая последовательность устранения пораженных образований в зависимости от выраженности функциональных нарушений.

Для устранения сочетанных деформаций предложены оригинальные способы их коррекции. Разработан способ одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и эпикантусов внутренних углов глаз (патент РФ № 2394504). Способ позволяет путем комбинации местной кожной пластики створчатыми лоскутами и свободной пересадки кожи одномоментно устранить рубцовую деформацию носа, сочетанную с эпикантусами внутренних углов обоих глаз после ожога (рис. 5).

Рис. 5. Схема одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и эпикантусов

внутренних углов глаз.

Предложенный способ был применен при лечении 3 пациентов. У всех получен хороший, стойко сохраняющийся функциональный к эстетический результат.

При сочетанном поражении нижней губы и подбородка у пациентов, имевших достаточный запас кожных покровов в подподбородочиой области и шее, применяли новый способ оперативного лечения рубцового выворота нижней губы (патент РФ № 2385681). На первом этапе иссекали деформирующие рубцы на подбородке и закрывали дефект мобилизованным кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области и шеи, подшивая его внутренними узловыми швами по линии подбородочно-губной борозды. Второй этап -

иссечение рубцов нижней губы и пластику полнослойным кожным трансплантатом осуществляли через 4-6 месяцев (рис. 6).

Рис. 6. Схема способа устранения рубцового выворота нижней губы после ожога.

На основе методики Н-пластики разработан способ хирургического лечения тяжелых послеожоговых контрактур шеи (патент РФ № 2398531), при котором вертикальные лоскуты подшивают к сшитым между собой боковым лоскутам, образуя тем самым «распорку» из местных тканей, которая препятствует вторичной ретракции используемых кожных трансплантатов и обеспечивает профилактику рецидива контрактуры. Способ был применен у двух пациентов с хорошим функциональным и эстетическим результатом (рис. 7)-

Рис. 7. Способ хирургического лечения тяжелых послеожоговых контрактур шеи.

При наличии массивных рубцов в углах ротового отверстия у 5 пациентов (8,6% от общего числа микростомий) был применен авторский способ оперативного лечения микростомии (патент РФ № 2269306). В области щеки формировали лоскут в виде ласточкина хвоста, иссекали рубцы в области угла рта с образованием двух рубцовых лоскутов, лоскут из слизистой подшивали к центру лоскута в форме ласточкина хвоста, оставшиеся дефекты закрывали Рубцовыми лоскутами после их моделирования (рис. 8).

Для профилактики послеоперационного рубцевания угла рта при микростомии предложено использовать рубцовый лоскут в виде перевернутой трапеции, широким основанием которой является свободный край слизистого лоскута.

Все реконструктивные операции проводили со стремлением к достижению оптимального результата и нанесению минимального ущерба донорским зонам. Этому способствовали: оригинальный способ устранения послеожоговой деформации глазничной щели с использованием лоскута из поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, способ профилактики грубых рубцов при коррекции кожно-жирового лоскута и способ предупреждения смещения пупка при формировании стебля Филатова на передней брюшной стенке.

После устранения функциональных нарушений проводили хирургические вмешательства, направленные на улучшение эстетического облика пациента. Применяли хирургический С02 лазер, оснащенный сканером, что позволяло проводить коррекцию деформации путем бесконтактной абляции рубцовых поверхностей. Проведено 50 процедур коррекции рубцов с помощью хирургического лазера. Режим работы подбирался индивидуально для каждого пациента с учетом уникального рельефа рубцов, абляцию проводили до получения ровной поверхности.

Для восстановления опорного каркаса лица, а также для коррекции специфических послеожоговых деформаций применяли полимерные имплантаты. Силиконовые имплантаты

были использованы для реконструкции костно-хрящевого отдела носа (у одного пациента) и для коррекции контуров подбородка (у трех пациентов). У двух пациентов для коррекции формы завитка ушной раковины был использован полимерный материал «Реперен». Во всех случаях применения синтетических имплантатов был отмечен стойкий послеоперационный результат. У одного пациента наблюдали пролабирование имплантата, в связи с чем его обнажившуюся часть пришлось удалить с незначительным ухудшением достигнутой коррекции формы ушной раковины. У двух пациентов с послеожоговой деформацией средней зоны применили методику шггевого лифтинга с использованием полимерных нитей с фиксирующими конусами. У трех пациентов выполнили коррекцию контуров лица с помощью аутожира. У пяти пациентов применили эстетическую ринопластику. Коррекция деформаций, обусловленных краевыми дефектами крыльев носа у четырех пациентов, заключалась в пропорциональном уменьшении кончика и понижении проекции спинки носа. Коррекция хрящевого отдела носа с изменением проекции кончика у одного пациента была выполнена одновременно с заключительным этапом реконструкции носа с использованием стебля Филатова.

Разработанный в рамках диссертационного исследования алгоритм хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожогов лица представлен на рис. 9.

Рис. 9. Алгоритм хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожогов лица.

Консервативное лечение проводили после каждого хирургического этапа в соответствии с разработанной в институте системой реабилитации (Азолов В.В. с соавт., 2001), включающей в себя комплекс физических и функциональных методов лечения, препараты для местного применения.

Для профилактики послеоперационного сужения естественных отверстий лица в послеоперационном периоде использовали специально разработанное устройство, препятствующее сужению носовых ходов, и внутриротовой аппарат, позволяющий проводить дозированное увеличение открывания рта

При возникновении признаков ишемии в Рубцовых лоскутах назначали комплекс медикаментозной терапии, включающей антикоагулянты, дезагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию (Хапчик В.Б., 1990). В качестве немедикаментозного средства коррекции расстройств местного кровообращения использовали гипербарическую оксигенацию, эффективность которой для коррекции циркуляторных нарушений в Рубцовых участках кожных лоскутов подтверждалась методом лазерной доплеровской флоуметрии.

Решение вопроса о целесообразности включения процедур в комплекс реабилитационных мероприятий проводили с учетом адаптационно-компенсаторных возможностей организма (способ контроля адаптационно-компенсаторных реакций организма в процессе КВЧ-пунктуры, патент РФ № 2393765).

Операции по коррекции эстетических недостатков выполняли после созревания рубцовой ткани, ориентируясь на клинические данные, а не средние сроки созревания рубцовой ткани, продолжая, при необходимости, консервативное лечение.

Проведенные исследования иммунитета: уровня иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (460 исследований) и содержания ФНО-а в сыворотке периферической крови, его спонтанной и стимулированной продукции in vitro у взрослых пациентов в различные сроки после ожога) показали, что у пациентов с последствиями ожогов лица в течение длительного времени сохраняется дисбаланс и напряжение системы иммунитета, которые выявляются при исследовании спонтанной и стимулированной продукции цитокинов in vitro. Наиболее выраженные изменения показателей ФНО-а были выявлены у пациентов в сроки до двух лет (392,4±147,6) после ожога и у пациентов с сохраняющимся более года активным характером рубцового процесса. Уровень спонтанного ФНО-а у 7 пациентов с незрелыми активными рубцами составил 999,7±277,7, и был достоверно повышен (р<0,01) по сравнению с 13 пациентами со сформировавшимися зрелыми рубцами, у которых уровень спонтанного ФНО-а составил 65,4±14,9 и приближался к показателю здоровых пациентов. Соотношение между показателями стимулированной и спонтанной продукции ФНО-а в этих группах пациентов

составило 1,6 и 12,2 соответственно. Выявление изменении в системе иммунитета у пациентов с сохраняющимся характером активного процесса подтверждает целесообразность выполнения реконструктивных операций по эстетическим показаниям после завершения созревания рубцовой ткани.

В главе 6 «Оценка эффективности лечения больных» проанализированы результаты разработанной системы хирургической реабилитации.

Отдаленные результаты прослежены у 115 пациентов. Оценку результатов лечения проводили в сроки от 6 месяцев до 10 лет после его завершения. При анализе результатов лечения у детей отмечено проведение повторных операций по поводу рецидивов деформаций, которые возникали за счет неравномерного развития здоровых и рубцовых тканей. Этапные операции у детей рассматривали как важный элемент технологии реконструктивного лечения.

В связи с разнообразием рубцовых поражений лица оценку результатов лечения проводили с учетом предложенных принципов классификации, выделяя ограниченные поражения, поражения в пределах одной зоны лица, в пределах двух зон лица и поражения всего лица.

Полученные результаты разделяли на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими функциональными результатами считали результаты, когда удавалось реконструировать анатомические образования с восстановлением основных функций лица. Оценивали возможность полноценного смыкания век, отсутствие страдания глазного яблока, отсутствие затруднения дыхания, восстановление герметичности ротовой полости и возможность свободного открывания рта, отсутствие контрактуры шеи, отсутствие нарушений слуха и сохранение мимики лица. К удовлетворительным функциональным результатам относили достижение анатомического и функционального восстановления поврежденных структур лица, но не в полном объеме. Неудовлетворительными считали результаты, когда не было достигнуто функционального восстановления или оно было незначительным.

Хорошим эстетическим результатом мы считали такой, при котором было достигнуто восстановление в зоне рубцового поражения кожного покрова, по своим свойствам (текстуре, цвету, характеру волосяного покрова) соответствующее данной области лица: послеоперационные рубцы малозаметны, симметричны, и сохранявшиеся изъяны можно скорректировать косметическими средствами. Эстетические результаты считали удовлетворительными, когда сохранялись рубцовые участки по своему рельефу отличающиеся от неповрежденной кожи, ткани, использованные в качестве пластического материала, отличались по цвету, эластичности, толщине подкожной жировой клетчатки от

тканей соответствующих областей лица, несимметричность и сохранявшаяся деформация были заметны для окружающих. К неудовлетворительным эстетическим результатам относили те, при которых не достигалось улучшен™ вида пациента, или оно было незначительным.

Оценку осложнений проводили по отношению к количеству выполненных пластических операций. Количество осложнений составило 28 случаев - 2,96%.

У всех пациентов, прошедших курс лечения, удалось добиться улучшения функционального и эстетического состояния лица. У 110 пациентов (95,7%), у большинства, мы добивались устранения функциональных нарушений, только у 5 человек (4,3%) результат оценили как удовлетворительный. Хороший эстетический результат получен у 80 пациентов (69,5%) и удовлетворительный у 35 пациентов (30,5%). Оценка эстетических результатов при ограниченных поражениях, поражениях в пределах одной зоны лица, в пределах двух зон лица и поражениях всего лица показала ухудшение результатов с увеличением количества поражешгых зон и площади поражения. Количество удовлетворительных результатов в этих группах составило 0%, 11,1%, 31,3% и 61,1% соответственно.

Система оценки результата «хороший/удовлетворительный/ неудовлетворительный» носит общий и слишком субъективный характер. Для более детальной и объективной оценки в диссертационном исследовании разработана балльная шкала, позволившая полнее анализировать имеющиеся поражения и результаты реконструктивного лечения больных с последствиями ожогов лица.

Для оценки функционального состояния лица использовали 10 позиций по 5-балльной системе. Рассматривали состояние тех структур лица, которые принимают участие в обеспечении важнейших функций жизнедеятельности организма, а именно: дыхания, питания, зрения, слуха и речи. Оценивали также нарушение мимической функции лица, играющей важную роль в общении. Учитывали наличие рубцовой контрактуры шеи, ограничивающей подвижность в шейном отделе позвоночника, и являющейся важным компонентом формирования функциональных нарушений нижней зоны лица. При проведении оценки функционального состояния лица парные образования учитывали отдельно (правый и левый глаз, правый и левый носовые ходы). В связи с отсутствием среди изучаемого контингента пациентов с нарушением слуха, мы предусмотрели возможность таких поражений одной позицией. Обширные дефекты тканей лица рассматривали как отдельную позицию, вызывающую нарушение функции лица в целом.

Оценку эстетического состояния лица также проводили по 5-балльной системе, оценивая состояние 10 парных и непарных областей.

Полученные результаты показали достоверное различие показателей до и после лечения во всех группах пациентов, с приближением балльной оценки к показателю «10» по завершении реконструктивного лечения. Результат!,I балльной оценки функционального состояния лица составили 17,3±0,51 (до) и 10,5±0,11 (после), эстетического состояния -20,7±0,60 (до) и 14,07±0,31 (после) (р'0,001). Полученные данные подтверждают высокую эффективность проведенной реабилитации.

Количество баллов, соответствующее значениям функционального и эстетического состояния лица, увеличивалось по мере роста тяжести поражения. Показатели функционального состояния лица в баллах до начала лечения составили 11,95±0,6, 16,4±0,74; 17,94±0,79 и 20,39±!,02 баллов в группах больных с ограниченными поражениями, поражениями одной, двух и трех зон лица. Показатели эстетического состояния составили 13,9±0,38, 17,74±0,71, 21,28±0,9 и 26,19±1,02 соответственно (р<0,001). После завершения лечения показатели функционального состояния в этих группах составили 10,2±0,2; 10,40±0,33; 10,50±0,17 и 10,64±0,20; эстетического состояния - 11,05±0,21; 12,78±0,41; 14,59±0,51 и 16,25±0,60 баллов, соответственно.

С помощью разработанной шкалы можно оценивать не только итоговый результат лечения, но и функциональное и эстетическое состояние пациента на любом промежуточном этапе реконструктивного лечения. Это выгодно отличает данную методику от оценки по системе <осороший/удовлетворительный/неудовлетворительный>>. Для подтверждения эффективности предложенной системы мы применили балльную шкалу для оценки функционального и эстетического состояния лица у тех пациентов, которые поступили в институт после ранее проведенного лечения в других клиниках. У большинства из них оставались серьезные функциональные нарушения и выраженные эстетические недостатки. Сравнение достоверно показало лучшие показатели функционального (10,6±0,30) и эстетического(14,3±0,68) состояния лица пациентов, пролеченных в институте по предложенной системе, по сравнешпо с лечившимися в других стационарах. У пациентов, лечившихся в других клиниках, показатели функционального и эстетического состояния составили, соответственно 16,6±1,32 и 20,2±1,26 (р<0,01). Большее количество функциональных и эстетических нарушений у этих пациентов объясняется не вполне рациональными хирургическими вмешательствами, проведенными в других клиниках.

Исследование психоэмоционального состояния 41 взрослого пациента показало значительное снижение показателей тревоги и депрессии в процессе хирургического лечения. Показатели психоэмоционального состояния достоверно улучшались при выполнении вмешательств, приводивших к хорошему эстетическому результату. Значения показателей по шкале тревоги Цунга составили 0,69±0,02 и 0,34±0,02 баллов и 24,24±6,40 и

7,34*0,83 баллов - по опроснику Бека, до и после лечения, соответственно (р<0,001). В целях сравнения эти показатели проанализированы у больных с поражениями лица и кисти. Обнаружено, что психофизиологическое состояние пациентов с сочетанным повреждением лица и кисти отличается от основной группы. У этих пациентов выявлены статистически достоверно (по Манну-Уитни) более высокие показатели тревоги. Показатели по шкале Цунга составили 0,67±0,02 и 0,72±0,02 - в группах пациентов с последствиями ожогов лица и с сочетанными поражениями лица и кисти, соответственно.

Достигнутые с помощью разработанной системы результаты: 95,7% хороших и 4,3% удовлетворительных при устранении функциональных нарушений и 69,5% хороших и 30,5% удовлетворительных при хирургической коррекции эстетических нарушений - являются высокими показателями. По данным литературы, процент хороших и удовлетворительных результатов составляет от 68,3 до 96,8% (Горбуленко В.Б., 2002; Сарыгин П.В., 2005; Шалтакова О.Х., Матеев М.А., 2009; Ткачев A.M., 2012). Медико-социальная эффективность проведенного лечения выражалась в том, что все пациенты считают проведенное лечение эффективным, 74% не имеют проблем с работой и повседневной деятельностью, 67% не испытывают ограничений в общении и общественной жизни.

Выводы

1. Анализ рубцового поражения лица после ожога необходимо проводить с учетом эстетических областей, функциональных зон лица, типа утраты тканей пораженных образований и областей, зрелости рубцов, наличия функциональных нарушений.

2. Предложена классификация последствий ожогов лица с учетом основных типов утраты тканей в пределах образований и областей (эстетических единиц и субьединиц), использование которой позволяет осуществить рациональный выбор метода реконструкции и сделать хирургическую реабилитацию хорошо предсказуемой и результативной.

3. Разработаны методика и критерии определения возможности использования Рубцовых тканей при местной пластике на лице. Критерии основаны на тепловизионных данных динамики восстановления исходной температуры нормальными и пораженными рубцами тканями. Разность исходной и достигаемой к седьмой минуте холодовой пробы температур менее 0,9°С свидетельствует о пригодности исследуемых тканей для кожной пластики. Если разность составляет более 1,9°С, ткани не пригодны. При разности температур в диапазоне 0,9 < ДТ < 1,9°С использование рубцовых тканей следует считать рискованным.

4. Разработаны новые способы устранения рубцовых деформаций лица, уменьшающие количество этапов оперативного лечения и способствующие получению оптимальных функциональных и эстетических результатов: способ одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и эпикантусов внутренних углов глаз (патент

РФ Ns 2394504 от 20.07.2010), способ хирургического лечения микростомии (патент РФ № 2269306 от 15.06.2004), способ устранения рубцового выворота нижней губы после ожога (патент РФ № 2385681 от 10.04.2010), способ хирургического лечения тяжелых послеожоговых контрактур шеи (патент РФ № 2398531 от 10.09.2010).

5. Созданы алгоритмы реконструктивного лечения образований и областей лица в соответствии с предложенной классификацией, которые позволяют выбирать оптимальные методы и сроки реконструкции, что способствует достижению оптимальных функциональных и эстетических результатов, улучшению психоэмоционального состояния и социальной адаптации пострадавших от ожогов.

6. Информативным инструментом оценки функционального и эстетического состояния пораженного ожогом лица является разработанная многофакторная балльная шкала, позволяющая оценить тяжесть повреждения, с высокой степенью достоверности провести мониторинг в процессе лечения, подтвердить правильность выбора врачебной тактики и проведенного хирургического лечения.

7. Разработана система хирургической реабилитации, включающая планирование на основе предложенной методологии, алгоритмированное хирургическое лечение с применением новых способов и усовершенствованных методик пластической хирургии, консервативные мероприятия, которая позволяет получить хорошие (95,7%) и удовлетворительные (4,3%) функциональные, и хорошие (69,5%) и удовлетворительные (30,5%) эстетические результаты лечения у пациентов с последствиями ожогов лица.

Практические рекомендации

1. Анализ рубцовых поражений лица следует проводить на основан™ следующих характеристик: локализации, распространенности, характера рубцов, утраты тканей образования или области лица и наличию функциональных нарушений.

2. Анализ рубцовых деформаций необходимо проводить с учетом взаимного влияния смежных областей в пределах верхней, средней и нижней зон лица, образования которых находятся в тесных анатомических и функциональных взаимоотношениях.

3. Выбор метода реконструкции необходимо осуществлять на основании типа рубцового поражения, с использованием алгоритмов, учитывающих особенности конкретной области лица. При поражениях IV типа показана пластика сложными лоскутами (кожно-жировыми, кожно-фасциальными, кожно-мышечным лоскутами). При поражениях образований лица III типа, имеющих свободный подвижный край, показана свободная кожная пластика с использованием полнослойного трансплантата, при поражениях других областей и образований лица - лоскуты из смежных областей и свободная кожная пластика

полнослойным трансплантатом. При поражениях II типа показана местная пластика. При рубцовом изменении кожи I типа оптимально использование хирургической лазерной системы.

4. При выполнении хирургического вмешательства необходимо планировать расположение результирующих рубцов по границам эстетических единиц и субьединиц лица. Для этого при иссечении рубцов и формировании дефекта, подлежащего пластическому замещению, необходимо использовать пластику местными тканями.

5. Устранение функциональных нарушений, влияющих на жизненно важные функции, необходимо проводить в максимально ранние сроки.

6. Операции, направленные на коррекцию эстетических нарушений, целесообразно отложить до созревания рубцовой ткани, определяя срок вмешательства на основании клинических данных, а не средних сроков созревания рубцовой ткани.

7. При необходимости использования для местной пластики рубцовых тканей лица целесообразно применять методику функционального тепловидения на основе разработанных температурных критериев пригодности патологически измененных тканей для пластических операций, что обеспечивает предупреждение ишемических осложнений.

8. При сочетанных поражениях смежных областей лица необходимо рассмотреть возможность их одномоме1гтного устранения с использованием разработанных способов и методик. Для устранения рубцовой деформации носа, сочетанной с эпикантусами внутренних углов глаз, целесообразно использовать способ одномоментного устранения (патент РФ № 2394504). Для устранения рубцового выворота нижней губы и рубцового поражения подбородка рекомендуется использовать способ, который учитывает границы областей лица и обеспечивает получение более высоких эстетических результатов (патент РФ №2398531).

9. Для профилактики послеоперационного рубцевания угла рта при микростомии оптимально использовать рубцовый лоскут в виде перевернутой трапеции, широким основанием которого является свободный край слизистого лоскута.

10. Прн наличии массивных рубцов в углах ротового отверстия рекомендуется применять способ оперативного лечения микростомии (патент РФ №2269306).

11. С целью формирования оптимального послеоперационного рубца рекомендуем использовать приемы, позволяющие перенести фиксирующие швы на подкожные структуры с использованием лоскута из поверхностной апоневротической системы или формирования подкожного рубцового валика.

12. Для улучшения эстетического результата на заключительных этапах целесообразно использовать современные методики пластической и эстетической хирургии

(коррекцию с помощью хирургического СОг лазера, синтетических имплантатов, методики эстегической ринопластики).

13. При наличии признаков ишемии в Рубцовых кожных лоскутах целесообразно использовать процедуру гипербарической оксигенации.

14. С целью коррекции вегетативного баланса рекомендовано использовать в комплексе консервативной медицинской реабилитации метод КВЧ-пункгуры с оценкой адекватности воздействия (патент РФ №2393765).

15. Для оценки функционального и эстетического состояния пациентов рекомендуется применять разработанную балльную шкалу.

16. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с последствиями ожогов лица целесообразно использовать комплексный подход, включающий хирургическую реабилитацию, консервативное восстановительное лечение и профилактику ишемических осложнений путем оценки пригодности тканей для кожной пластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оперативное лечение послеожоговых деформаций кисти / Г.И. Дмитриев, C.B. Петров, IIJI. Короткова и др. // Травматология и ортопедия России. - 1996. -JVH. - С.63-65.

2. Короткова, HJI. Возможности оптимизации эндопротезирования суставов пальцев у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти / IIЛ. Короткова II Вести, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1998. - №4. — С.26-29.

3. Короткова, Н.Л. Клинико-морфологические аспекты эндопротезирования суставов пальцев кисти у больных с последствиями ожогов / Н.Л. Короткова // Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». — М., 2000. — С. 195-196.

4. Короткова, НЛ. Некоторые вопросы организации лечения больных с черепно-лицевой травмой, сочетанной с повреждением верхних конечностей / НЛ. Короткова, ИД. Киняпина, А.П. Фраерман // Скорая мед. помощь. - 2001. -№3. -С. 31-32.

5. Короткова, Н.Л. Реконструкшвно-восстановительное лечение больных с черепно-лицевой травмой, сочетанной с повреждением верхних конечностей / Н.Л. Короткова, И.Д. Киняпина // Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях: материалы науч. конф. - Н. Новгород, 2001. -С.68-70.

Короткова, Н.Л. Сочетанные повреждения лица и кисти у пациентов с ожоговой травмой / Н.Л. Короткова, С.Н. Чернышев // Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках междунар. форума «Человек и травма». - Н. Новгород, 2001. - 4.2. - С. 105-107.

Лебедев, М.Ю. Влияние пассивной иммунизации внутривенным введением иммуноглобулина на некоторые показатели гуморального иммунитета у тяжелообоженных / М.Ю. Лебедев, С.А. Вилков, Н.Л. Короткова // Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках междунар. форума «Человек и травма». - Н.Новгород, 2001. - 4.2. - С.200-201. Короткова, Н.Л. Хирургическая реабилитация пострадавших с сочетанными ожогами лица и кисти / Н.Л. Короткова, С.Н. Чернышев // Актуальные проблемы термической травмы: материалы междунар. конф., посвящ. 70-летию НИИСП им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожог, центра. - СПб., 2002. - С.429-431. Дмитриев, Г.И. Реконструктивные операции при послеожоговых деформациях кисти / Г.И. Дмитриев, Н.Л. Короткова, И.Ю. Арефьев // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез. докл. IV конгр. по пласт., реконстр. и эстетич. хирургии с междунар. участием. - Ярославль, 2003. - С.222.

Короткова, Н.Л. Применение местной озонотерапии для лечения больных с ожогами лица и кистей / НЛ. Короткова, A.A. Стручков, С.Н. Чернышев // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез. докл. IV конгр. по пласт., реконстр. и эстетич. хирургии с междунар. участием. - Ярославль, 2003. -С.258. Психоэмоциальные аспекты реабилитации больных с последствиями ожогов лица / Н.Л. Короткова, Т.В. Поято, Е.С. Мезенцева, Е.А. Кадатская // Нижегород. мед. жури. - 2004. - Прил. «Комбустиология». - С. 203-204.

Реконструктивные операции на верхних конечностях при глубоких ожогах / Н.Л. Короткова, Д.Г. Дмитриев, Н.М. Александров, М.В. Ручин // Нижегород. мед. журн. - 2004. - Прил. «Комбустиология». - С. 204-205.

Азолов, В.В. К истории развития пластической хирургии лица в Нижнем Новгороде / В.В. Азолов, И.Д. Киняпина, Н.Л. Короткова // Нижегород. мед. журн. - 2006. -Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». - С. 19-21. Дмитриев, Г.И. Реконструктивная хирургия в системе реабилитации обожженных / Г. И. Дмитриев, Н.Л. Короткова, И.Ю. Арефьев // Материалы 3-го Междунар. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». - М., 2006. - С.50-52.

15. Короткова, Н.Л. Оперативное лечение послеожоговых микростомий / Н.Л. Короткова // Нижегород. мед. журн. - 2006. — Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». - С Л 60-163.

16. Короткова, Н.Л. Реконструктивные операции при послеожоговых сочетанных деформациях лица и кисти / НЛ. Короткова, И.Ю. Арефьев // Скорая мед.помощь. - 2006. - №Т.7, №3. - С.234-235.

17. Карева, О.В. Современные аспекты применения сочетанных методик физических факторов у больных с Рубцовыми деформациями и контрактурами после реконструктивно-восстановительных операций / О.В. Карева, И.Ю. Арефьев, Н.Л. Короткова // Материалы междунар. конф. «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвящ. 10-летию создания каф. пластич. хирургии СПбМАПО. -СПб., 2007. -С.43.

18. Клинико-патогенетические аспекты применения физических факторов у больных с последствиями термических и механических травм кисти на ранних этапах после реконструктивно-пластических операций / И.Ю. Арефьев, О.В. Карева, Н.Л. Короткова и др. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тез. докл. I Междунар. конгр. -М„ 2007. -С.300-301.

19. Реконструктивная хирургия последствий ожогов / Г.И. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, Н.Л. Короткова и др. // Материалы междунар. конф. «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвящ. 10-летию создания каф. пластич. хирургии СПбМАПО. - СПб., 2007. - С.26-27.

20. Дмитриев, Г.И. Оперативное лечение последствий ожогов лица / Г.И. Дмитриев, Н.Л. Короткова, P.A. Богосьян // Актуальные проблемы лечения термических поражений и их последствий: материалы респ. науч.-практ. конф. - Минск, 2008. -С.97-98.

21. Короткова, НЛ. Оперативное лечение последствий ожогов ротовой области / НЛ. Короткова, Г.И. Дмитриев // Нижегород. мед. журн. - 2008. - №2, вып. 2. -С.257-260.

22. Новые способы местной кожной пластики при устранении послеожоговых деформаций лица и шеи / Г.И. Дмитриев, Н.Л. Короткова, Л.А. Охотина, P.A. Богосьян // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирургии. - 2008. - Прил. -С.173-174.

23. Новые хирурпяеские технологии в лечении последствий ожогов лица и шеи / Г.И. Дмитриев. Н.Л. Короткова, J1.A. Охотина, P.A. Богосьян // Травматология жене ортопедия. - 2008. - №1 (13). - С.97-99.

24. Оперативное лечение деформаций лица и шеи после ожога / A.B. Воробьев, Г.И. Дмитриев, H.J1. Короткова, JI.A. Охотина // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирурпш. - 2008. - Прил. - С.42-43.

25. Принципы восстановительного лечения детей и подростков, перенесших ожоговую травму, на этапах реабилитации / А.Г. Полякова, Г.И. Дмитриев, H.JI. Короткова, О.В. Карева // Пятый Междунар. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация 2008»: материалы. - М., 2008. - С.128-129.

26. Хирургическое лечение послеожоговых деформаций и контрактур в системе реабилитации обожженных / Г.И. Дмитриев, H.JI. Короткова, И.Ю. Арефьев и др. // II съезд комбусгиологов России: сб. науч. тр. - М., 2008. - С.189-190.

27. Korotkova, N.L. Operative treatment of postburn facial deformities / N.L. Korotkova, G.I. Dmitriev, I.E. Malisheva // The 14th Congress of the International Society for Burns Injuries: Program and Abstr. - Montreal, Canada, 2008. - P.94.

28. Динамический контроль функциональных резервов организма в процессе комплексного восстановительного лечения / А.Г. Полякова, Т.В. Друбич, Д.В. Ерискин, И.Ю. Арефьев, H.JI. Короткова // Нижегородские ведомости медицины. —

2009. -№I 1. -С.43-45.

29. Vorobyov, A.V. Tactics for surgical treatment of heavy postburn deformations in oral area / A.V. Vorobyov, N.L. Korotkova, G.I. Dmitriev II Uth ESPRAS Congress: book of abstr. - Rhodes, Greece, 2009. - C.305-306.

30. Влияние низкоинтенсивного электромагнитного излучения различных диапазонов на тканевой кровоток в кожных лоскутах у больных с последствиями ожоговой травмы / А.Г. Полякова, О.В. Карева, Н.Л. Короткова, М.А. Прилучный И III съезд комбусгиологов России: сб. тез. - М., 2010. - С.239-240.

31. Короткова, Н.Л. Выбор метода кожной пластики при лечении послеожоговых деформаций липа / Н.Л. Короткова // III съезд комбусгиологов России: сб. тез. - М.,

2010.-С.231-232.

32. Короткова, Н.Л. Потенциал и преимущества стебельчатой пластики при восстановительном лечении послеожоговых дефектов лица / НЛ. Короткова, Г.И. Дмитриев. Л.А. Охотина // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - №1 (29), прил. -С.59-60.

33. Короткова, H.JI. Тактика устранения сочетанных деформаций лица при последствиях ожогов / Н.Л. Короткова, Г.И. Дмитриев // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирурпш. - 2010. -Прил. -С.74-75.

34. Месгнопластические операции в системе хирургической реабилитации обожженных / Г.И. Дмитриев, Н.Л. Короткова, Е.Г. Меныпенина, И.Ю. Арефьев // III съезд комбустиологов России: сб. тез. - М., 2010. - С.227-228.

35. Организация восстановительного лечения пострадавших от ожогов на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии / Г.И. Дмитриев, Н.Л. Короткова, Е.Г. Меныпенина и др. // Сб. тез. IX съезда травматологов-ортопедов России. -Саратов, 2010.-Т.1. -С.35.

36. Совершенствование комплексной реабилитации больных с последствиями ожогов / Г.И. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, НЛ. Короткова и др. // Мед. альманах. - 2010. - №2 (11). - С.225-228.

37. Korotkova, N.L. Correction of posttraumatic Deformations of the Person with use synthetic polymer Materials. 326E / N.L. Korotkova, A.V. Vorobyov // 20th Congress IS APS (Intern. Society of Aesthetic Plastic Surgery). - San Francisco, USA, 2010. -P. 150.

38. Короткова, Н.Л. Новые подходы в реконструктивной хирургии последствий ожогов лица / Н.Л. Короткова, Г.И. Дмитриев // Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран: материалы междунар. науч.-практ. конф. -Донецк, 2011. -С.104-105.

39. Короткова, Н.Л. Оперативное лечение деформаций у больных с последствиями ожогов лица / Н.Л. Короткова, Г.И. Дмитриев // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, науч. - практ. журн. - 2011. - №1 (1). - С.22-25. -U RL:http://www. vto-journal.ru.

40. Короткова, Н.Л. Пути улучшения эстетических результатов лечения пациентов, перенесших глубокие ожоги лица / Н.Л. Короткова // Нац. конгр. «Пластическая хирургия»: сб. материалов. -М., 2011. -С.20-21.

41. Митрофанов, Н.В. Развитие медицинских технологий в реконструктивной хирургии последствий ожогов / Н.В. Митрофанов, Н.Л. Короткова. Е.Г. Меныпенина // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, науч. - практ. журн. - 2011. - №2 (3). -С.150-151. -URL:http://www.vto-]ournal.ru.

42. Новые методы кожной пластики при лечении последствий ожогов / Г.И. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, Н.Л. Короткова и др. // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, науч.- пракг. журн. -2011. -№1(1)-С.81. - URL:http://www.vto-journal.ru.

43. Короткова, HJI. Некоторые иммунологические показатели у пациентов с последствиями ожоговой травмы / H.JI. Короткова, Д.Я. Алешине, М.Ю. Лебедев // Комбусгиология: электрон, науч.-практ. журн. - 2011. - №46-47. -URL:http://combustiolog.ru/number_joumal/nomer-46-47.

44. Новые подходы в пластической и реконструктивной хирургии при лечении ожогов и их последствий / Г.И. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, Н.В. Митрофанов, НЛ. Короткова и др. // Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран: материалы междунар. науч. - практ. конф. - Донецк, 2011. -С.55-56.

45. Планирование местно-пластических операций при лечении послеожоговых деформаций и контрактур / Г.И. Дмитриев, Н.Л. Короткова, Е.Г. Меньшенина и др. // Нац. конгр. «Пластическая хирургия»: сб. материалов. - М., 2011. — С. 16.

46. Разработка новых методов хирургического лечения последствий ожогов / Г.И. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, Н.Л. Короткова и др. // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: материалы регион, науч.-практ. конф. — Саранск, 20 И.-С. 160-162.

47. Korotkova, N.L. Operative treatment of extensive face defect caused by severe electro trauma / N.L. Korotkova // Can. J. Plast. Surg. - 2011. - Suppl. A: Abstr. of the 16th World Congress of the Intern. Conf. for Plastic, Reconstr. and Aesthetic Surgery, June 2630,2011, Vancouver, Canada. - P. 135.

48. Короткова, Н.Л. Определение показаний к различным методам кожной пластики при лечении последствий термической травмы лица / Н.Л. Короткова // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, журн. - 2012. - №2(3). - С. 144. -URL:http://www.vto-journal.ru.

49. Короткова, НЛ. Хирургическая тактика лечения больных с последствиями ожогов лица / 1IJ1. Короткова, С.Ю. Иванов // Анналы пластич., рекопстр. к эстетич. хирургам. - 2012. - №4. - С.10-17.

50. Метод хронической дермотензии в лечении послеожоговых дефектов свода черепа / П.В. Сарыгин, НЛ. Короткова, В.Ю. Федорова, И.А. Косова // II Нац. конгр. «Пластическая хирургия»: сб. материалов. - М., 2012. - С. 13.

51. Опыт лечения рубцовых деформаций слизистой оболочки полости рта и губ, возникающих вследствие перенесенных ожогов / НЛ. Короткова, С.Ю. Иванов, A.A. Мураев, Е.В. Сидорова // II Нац. конгр. «Пластическая хирургия»: сб. материалов. -М., 2012. — С.10-11.

52. Полякова, А.Г. Контроль резервов адаптации в процессе реконструктивно-восстаиовительного лечения больных с последствиями ожогов / А.Г. Полякова, НЛ. Короткова, II.E. Малышева // Мед. альманах. - 2012. - №5 (24). - С.184-186.

53. Полякова, А.Г. Оценка адаптационных возможностей пациентов с последствиями ожогов в процессе реконструктивно-восстановительного лечения / А.Г. Полякова, Н.Л. Короткова, И.Е. Малышева // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, науч. - пракг. журн. - 2012. - №2(3) - С. 149-150. - URL:http://www.vto-journal.ru .

54. Реконструктивные операции по восстановлению контуров лица с использованием синтетических полимерных имплантатов / НЛ. Короткова, С.Ю. Иванов, Н.В. Митрофанов и др. // Материалы третьей Междунар. конф. «Современные технологии и возможности реконструктивно-воссгановительной и эстетической хирургии». - М., 2012. - С.77-78.

55. Воловик, М.Г. Применение тепловидения для оценки кровоснабжения послеожоговых рубцов лица / М.Г. Воловик, Н.Л. Короткова // Тр. X Междунар. конф. «Прикладная оптика-2012», 15-20 окг. 2012 г. - СПб., 2012. -Т.З. - С. 136-140

56. Сарыгин, П.В. Разработка унифицированного подхода к хирургическому лечению Рубцовых поражений нижней трети лица после ожогов / П.В. Сарыгин. НЛ. Короткова // Анналы хирургии. - 2012. - №6. - С.10-15.

57. Сарыгин, П.В. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов нижней трети лица / П.В. Сарыгин, Н.Л. Короткова // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, науч. - практ. журн. - 2012. - №2(3). - С.157. - URL:http://www.vto-joumal.ru.

58. Значение вегетативных адаптационных реакций в реабилитации больных с последствиями термической травмы / А.Г. Полякова, Н.Л. Короткова, И.Е. Малышева, И.В. Бойцов // Рефлексотерапия и комплиментарная медицина. - 2013. -№1 (3). -С.35-39.

59. Комплексный подход - залог успеха в лечении пациентов с врожденными деформациями челюстей / С.Ю. Иванов, НЛ. Короткова, Л.В. Польма и др. // Анналы пластин., реконстр. и эстетич. хирургии. - 2013. - №1. - С.21-27.

60. Компьютерное планирование и моделирование имплантов для операций контурной пластики при врожденных и приобретенных скелетных деформациях лица / A.A. Мураев, С.Ю. Иванов, Н.Л. Короткова и др.// III Нац. конгр. «Пластическая хирургия». - М., 2013. - С.78-79.

61. Короткова, НЛ. Восстановительное лечение пациентов с послеожоговыми деформациями ротовой области / IIЛ. Короткова // Стоматология. - 2013. - №6. — С.41-44.

62. Современные принципы хирургического лечения больных с Рубцовыми деформациями лица после ожогов / НЛ. Короткова, Н.В. Митрофанов, С.Ю. Иванов и др. //111 Нац. контр. «Пластическая хирургия». - М., 2013. - С.68-69.

63. Воловик, М.Г. Функциональная проба и схема для исследования термотопографии лица и передней поверхности шеи / М.Г. Воловик, H.J1. Короткова, А.Н. Кузнецов // Tp.XI Междунар. конф. «Прикладная оптика-2014», 22-23 окг. 2014 г. - СПб., 2014,-С.29-30.

64. Возможности тепловидения и ИК пирометрии на этапах планирования реконструктивно-пласгических операций при послеожоговых деформациях лица / М.Г. Воловик, НЛ. Короткова, И.Я. Орлов, И.А. Никифоров // Tp.XI Междунар.конф. «Прикладная оптика-2014», 22-23 окт. 2014 г. - СПб., 2014. - С.35-36.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2269306 РФ, МПК А61В17/00. Способ оперативного лечения микростомии после ожога / Зольцев Ю.К., Дмитриев Г.И., Дмитриев Д.Г., Короткова Н.Л. - № 2004118166/14; заявл. 15.06.2004; опубл. 10.02.2006, Бюл. №4.

2. Пат. 2393765 РФ, МПК А61В5/053, А61В5/0452. Способ контроля адаптационно-компенсаторных реакций организма в процессе КВЧ-пунктуры / Полякова А.Г., Ерискин Д.В., Короткова Н.Л., Малышева И.Е., Лобанова О.Г. - № 2008139356/14; заявл. 02.10.2008; опубл. 10.07.2010, Бюл. №19.

3. Пат. 2398531 РФ, МПК А61В17/00. Способ хирургического лечения тяжелых послеожоговых контрактур шеи / Дмитриев Г.И., Охотина Л.А., Сивкова Т.В., Короткова НЛ. -№ 2009121831/14; заявл. 08.06.2009; опубл. 10.09.2010, Бюл. №25.

4. Пат. 2394504 РФ, МПК А61В17/00. Способ одномоментного устранения послеожоговых деформаций носа и эпикантусов внутренних углов глаз / Дмитриев Г.И., Арефьев И.Ю., Короткова НЛ. - № 2009120016/14; заявл. 26.05.2009; опубл. 20.07.2010, Бюл. №20.

5. Пат. 2385681 РФ, МПК А61В17/56. Способ устранения рубцового выворота шскней губы после ожога / Дмитриев Г.И., Арефьев И.Ю., Короткова Н Л., Богосьян P.A. - № 2008144608/14; заявл. 11.11.2008; опубл. 10.04.2014, Бюл. №10.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ профилактики образования грубых рубцов при коррекции кожно-жирового лоскута: удостоверение № 1876 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 22.02.93 (Петров C.B., Короткова Н.Л.).

2. Способ предупреждения смещения пупка при формировании стебля Филатова на передней брюшной стенке: удостоверение № 1963 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 18.04.94 (Петров C.B., Короткова Н.Л.).

3. Аппарат для внутриротовой фиксации: удостоверение № 2546 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 24.11.08 (Короткова Н.Л., Петров C.B., Новожилов A.A.).

4. Способ устранения послеожоговой микростомии: удостоверение № 2547 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 24.11.08 (Короткова Н.Л., Сивкова Т.В.. Арефьев И.Ю.).

5. Способ устранения послеожоговой деформации глазничной щели: удостоверение № 2548 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 24.11.08 (Короткова H Л., Сивкова Т.В.).

6. Устройство для профилактики сужения носовых ходов после хирургических вмешательств в области дыхательных отверстий: удостоверение № 2641 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 09.06.14 (Короткова Н.Л., Кобец К.К.).

Отпечатано в типографии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхеволжская наб., 18/1 100 экз. Заказ №05/2014 Подписано в печать 08 декабря 2014г. Ризограф ОЯ-3750