Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая реабилитация больных с рубцовыми деформациями и контрактурами шеи после ожога

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

г ОЛ

/ с .1яя7

УДК: 017.53-001.17-007.29-009.12-089.844 ОХОТПНА Лариса Александровна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ ШЕИ ПОСЛЕ ОЖОГА

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на сонсканне ученой степенп кандидата медицинских наук

Нижний Новгород — 1997 г.

Работа выполнена в Нижегородском научно-нсследователь-ском институте травматологии н ортопедии.

Н а у ч п ы к руководите л ь.

Доктор медицинских наук Г. II. ДМИТРИЕВ

О ф н ц н а л ь и ы е оппонент ы.

Доктор меднцпнеких паук, про([)ессор В. 10. МОРОЗ Доктор медицинских паук, профессор С. Г1. ВВЕДЕНСКИЙ

В о д у щ ан о р г а н п а а ц п я.

Московский городской ордена Ленина п ордена Трудового Красного Зн&менн научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склпфосовского.

Защита диссертации состоится « . . »..... 1997 г.

в « . . » часом на заседании специализированного Совета Д.084.39.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (003005, г. Нижний Новгород, пл. Минина н Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан « . . . »........ 1997 г.

Учёт,и-! секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор * . 10. М. ЗПГМАНТОВИЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неуклонный рост в последние десятилетня частоты термической травмы, представляющей серьезную медицинскую, социальную н экономическую проблему, привлекает внимание хирургов к лечению ожогов и их последствий (Кузни М. II. с соавт., 1982; Федоров В. Д. с соавт., 1992; Азолов В. В. с соавт., 1994; Рудовскпй В., 1980; Ohmori К., 1980; Constable J. D., 1994). Успехи, достигнутые в лечении пострадаюгцнх с глубокими и обширными ожогами, способствовали сокращению летальности, по это привело к росту числа пациентов с послеожоговьшп деформациями п контрактурами п увеличению числа инвалидов (Вихрев Б. С., 1983; Юденич В. В., Гршпкевнч В. М„ 1986; Дмитриев Г. И., 1992; Атясоп Н. И., 1992).

Преимущественное поражение ожогом шеи среди других локализаций (до 40%), часто приводящее к образованию Рубцовых контрактур (до 00% всех поражений), при устранении которых предъявляются особенно высокие эстетические требования, свидетельствует о том, что проблема хирургической реабилитации больных с Рубцовыми контрактурами шеи, являясь одной из самых сложных в пластической хирургии ожогов (в силу ее функциональной, эстетической и социалыго-пспхо-лоппсской значимости) остается актуальной.

Особую актуальность проблема хирургической реабилитации больных с Рубцовыми контрактурами шеи приобретает is связи с увеличением категории пострадавших, перенесших обширные ожоги, так как их реабилитация осложняется ввиду обширного рубпового поражения не только прилежащих областей, по и дефицита донорских ресурсов неповрежденной кожи, ограничивающего выбор метода оперативного лечения. Эта проблема в настоящее время не имеет окончательного решения и требует дальнейшей разработки.

Существующие способы восстапопительпых операций при нослеожоговых деформациях и контрактурах шеи не всегда позволяют адекватно решить проблему реабилитации таких больных,

Пластика местными тканями (п основном по Лнмбергу) применяется не часто, т.к. возмоишости способа ограничены, особенно в условиях выраженных рубцовых деформаций (Пов-стяпой II. Е., 1973; Грпшкевнч В.*М., 1990; Waymack J. P., 1980; Bass К., 1990).

Свободная кожная пластика также не решает проблему хирургической реабилитации этой категории больных из-за сопутствующих этому методу осложнений: днспигментацип пересаженной кожп, ретракции и рубцового перерождения трансплантата, ведущих к рецидиву контрактуры (Юденич В. В., 1980; Moustafa М„ 1978).

Комбинированной кожной пластике при устранении контрактур шеи традиционными способами присущи недостатки, характерные как для свободной пересадки кожи, так и для местной пластики (Юденич А. А., 1986; Мороз В. Ю. с соавт., 1990).

Пластика филатовскнм стеблем используется редко из-за многоэтапное™ и длительности вынужденного положения больного (Джумабаев С. У., 1992; Aranmolate S. е. а., 1989).

Применение кожно-фасциальных лоскутов на питающих ножках из прилежащих областей нередко ограничено из-за рубцового поражения в результате перенесенных обширных ожогов (Атясов Н. И., 1990; McDowell F., 1978; El-Otefi, 1991).

Современные методы оперативного лечения рубцовых контрактур шеи: пластика лоскутами па микрососудистых анастомозах, а также лоскутная пластика в сочетании с дермотензией — перспективны, но далеко не всегда выполнимы. Несмотря на несомненные преимущества, пересадка свободного лоскута на микрососудистых анастомозах является сложной, рискованной и длительной операцией. Кроме того, необходимым условием для ее выполнения является наличие неповрежденных определенных донорских зон и неизмененных рецппиентных сосудов (Перобеев А. П., 1980; Юденич A.A., 1990; Чебан И. В., 1991; Buncke II., 1978; Ohmori К., 1982; Angrigiani С., 1994).

• Все это свидетельствует о необходимости разработки новых, эффективных способов хирургического лечения послеожоговых деформаций и контрактур шеи.

Учитывая вышеизложенное, в работе была определена цель и поставлены следующие задачи.

Цель работы. Повышение эффективности н совершенство-ванне оперативного лечения рубцовых деформаций н контрактур шеи после ожога.

Задачи исследования:

Разработать новые способы хирургической коррекции после-ожоговых деформаций и контрактур шеи. 4

2. Определить показания для применения ыюи, разработанных способов оперативного лечения.

о. Обосновать возможность использования рубцовопзмеиен-т,ix г nunc ii п качестве пластического .материала при устранении послеожоговых контрактур шеи в условиях дефицита донорских ресурсов ножи.

Изучить возможности тепловизпонного обследования для определенна жизнеспособности рубцовопзмепеяпых тканей па зтапах хирургической коррекции контрактур uien после ожога.

• ). Пронести сравнительный анализ отдаленных результатом ii .¡¡im, клиническую опенку традиционным п вновь разработанным способам оперативного лечения больш.гх с нослеожого-вымп 1;оптракту11амн шеи.

Научная новизна

Разработаны орп; пналышс способы оперативных вмеша-ji-vj(.<• in для устранении иослеожоювмх деформаций и конграк тур шеи, расширившие возможности традиционных методов кожнон пластики:

— 2 способа пластики местными тканями (а. с. Л?! 1(>7(>Г)(,)8 п положительное решение по заявке на изобретение Л: !!'5027Г)72/М);

-- \ способа комбинированной кожнон пластики (патент 2007I32. заявка па предполагаемое изобретение ■л'' !)20П:5Г):Ю,/1/1. заявка па предполагаемое изобретение Л? '.J'ОН) 149/1 рационализаторское предложение Да 18ЛЗ);

— двухзтаппып.способ хирургической коррекции рубцовых контрактур шеи III —IV степени, в основе которого лежит сг.ободиал кожная пластика (заявка па предполагаемое изобретение Л1» !)(>! 11801/14).

Предложен способ биомеханического обследовании для объективной оценки функционального состояния шеи на этапах оперативного лечения (заявка па предполагаемое изобретение Д? % 115880).

Практическое зпачсинс работы

Вновь разработанные и усовершенствованные способы хирургического лечения нослеоожоговых деформаций и контрактур шеи расширили арсенал операции для выбора адекватного способа устранения их многообразных форм. Определены показания к применению попы.х способов оперативных вмешательств.

Детально разработанные техника операции и различные приемы позволяют избежать ряда осложнений. Простота тех-

пики и непродолжительность операций, возможность достижения желаемого результата, доступность любому хирургу, владеющему методами кожной пластики, определяют практическую ценность предлагаемых способов оперативных вмешательств.

Доказанная возможность использования рубцовонзмененпых тканей шеи пригодных для пластики в условиях дефицита донорских ресурсов кожи облегчает решение проблемы реабилитации пациентов с иослеожоговыми контрактурами шеи, перенесших обширные ожоги.

Внедрение результатов исследования п практику

Разработанные памп способы оперативного лечения после-ожоговых контрактур шеп внедрены в клиническую практику Республиканского ожогового центра Нижегородского ППИТО. По материалам исследования подготовлены и направлены в МЗ РФ методические рекомендации. Результаты исследования используются для занятии со студентами, слушателями факультета усовершенствования и повышения квалификации врачей Нижегородской медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (3 из них в зарубежных изданиях). Получен 1 патент, 1 авторское свидетельство, 1 положительное решение на получение патента, 9 удостоверении на рационализаторские предложения; зарегистрировано 4 заявки на предполагаемые изобретения.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Горький, 1990); на Межрегиональной научно-практической конференции (Краснодар, 1993); на Международной конференции по пластической хирургии при ожогах п ранах (Москва, 1994); на Республиканской научно-практической конференции но актуальным вопросам комбустнологии, реаниматологии и экстремальной медицины (Саранск, 1996); на научно-практической конференции но восстановительной травматологии и ортопедии, посвященной 50-летнему юбилею Ш1Ш1ТО (II. Новгород, 1990); на научно-практической конференции но актуальным вопросам комбустнологии, реаниматологии и экстремальной медицины (Челябинск, 1996).

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя О

литературы, включающего 292 источника, ü том числе 1 GS pa-dor отечественных н 124 иностранных авторов. Диссертация представлена на 18(i страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 95 рисунков.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Новый подход к использованию местных тканей при устранении нослеожоговых деформации и контрактур шеи с помощью традиционных .методов кожной пластики, расширивший их возможности и повысивший эффективность хирургической реабилитации.

2. Комплекс оригинальных способов оперативного лечения Рубцовых деформации и контрактур шеи различной степени тяжести, особенно значимый для пациентов, перенесших обширные ожоги.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика клинических наблюдении

В основу работы положены результаты хирургического лечении нослеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи у I3'i больных, лечившихся в Нижегородском ШШТО с 1980 по 1995 годы. Из них было 82 мужчины и 52жепщпны. Возраст больных составлял от 14 до 55 лет, причем 82,1% наших пациентов — люди трудоспособного возраста. Преобладающим этнологическим фактором явились ожоги пламенем (81.3%). Клиническая картина рубцовых деформации шеи была весьма разнообразной.

Для характеристики больных в зависимости от степени тяжести нослеожоговых рубцовых контрактур шеи использовалась классификация В. В. Парппа, разработанная в институте. Пациенты с коигактурами шеи I степени составили 9,7% пострадавших. Основную группу — 59,7% —составили больные с контрактурами шеи II степени. У 30,0% пациентов (почти 1/3) были тяжелые контрактуры шеи III — IV степени.

Все больные подвергнуты оперативному лечению. Для устранения рубцовых контрактур шеи применялась пластика местными тканями — 27,(5% операции (по Лпмбергу и разработанным памп способам), пластика лоскутами пз прилежащих областей (шеино-грудпые, энолетные) — 3%, свободная пересадка ко/кн— 11,9%, комбинированная кожная пластика — 29,9% (по Ларину и разработанными нами способами), а также сочетание этих методов — 27,0%,

s

с

3=¡ S

о is

14 О д О

Г» о о и

^ л ^ о

? с Ч 5> о

а ^ »

2

га « о а

4 •а а

о » 03

2э ¿0

о ■

а в

а

со »с- _

о сз

о о о о

о 01 а

СО 1С

сэ

О С о Ю и

3 Т. ф

И о

п X <3 Н Ч — До

йой

Число

больных

Число

операций

| о

Н

С

а

£

»-н с*

►—<

о

1 н

д •а

Р

н

<3 "3

—

с

ы

а

а

о

3 £

о о £

ч 71

Ч

га

о

ч

о

Л

ч « ¡5 ■а

2 Р ч

К 5

н а §

о

о о

и

я о

я Е

о »

ч

ч о

? п

ч ч а

—

Е

о

5

X?

3 -3

>—■ 5 ? Р.

■-1

г

о

Я4 2

2 с

в

р

о

*

о

г.

о*

*

о

—

С2

С

5

1-1

о

. Р м

5 о

1 С\

> ^ о

н

с

—^

¡Г я

у.

Г.

с о

с

п

с о

о я

о о

я

^ с;

о о

а

^

о

о н

и о

головы определяла различия в изометрическом напряжении мышц па разных этапах лечения и при контроле отдаленных результатов.

Проведено клпнпко-морфологическое исследование, подтвердившее возможность использования рубцов фиброзного характера I! качестве пластического материала. Изучению подверглись 42 фрагмента рубцов, иссеченных у 32 пациентов с контрактурами шеи i!0 время операции. Прослежена зависимость заживлении послеоперационной рапы от характера используемых для пластики рубцовонзмененпых тканей. Выявлено, что пригодные для пластики рубцы, обусловливающие благоприятное заживление послеоперационной раны, гистологически имели фиброзный характер со стабильным составом клеточных элементов, с наличием преимущественно фнброцнтариых клеток в верхних слоях, развитую сосудистую сеть с хорошим кровенаполнением сосудов, что также свидетельствовало н о достаточной зрелости рубца.

Хирургическая коррекция послсожоговмх контрактур шеи

При оперативном лечении больных с рубцовыми контрактурами шеи применялись различные методы кожной пластики.

Учитывая недостатки классических способов местной и комбинированной пластики, а также ситуации, по позволяющие использовать лоскуты па питающих ножках из прилежа-щэч областей или на микроеосуднстьтх анастомозах в условиях выраженною рубцового поражения окружающих дефект кожных покровов и при дефиците донорских ресурсов, мы разработали и внедрили в клинику ряд новых способов.

Пластика местными тканями при устранении рубцовых кошрактур шеи I — II степени разработанными нами способами применена у 57 пациентов.

Сносой четырехлоекугпой местной пластики (а. с. .Y» 1Р>7(>593) п'.'гп'.олясг устранить рубцы с открытой поверхности jr.cn и исключить некроз г.рришп перемещаемых лоскутов. Он огущо-П!«лястся следующим о'разе.м. Па передне-боковых поверхностях шеи формируются две нары створчатых лоскутов: из неповрежденных тканей — лоскуты с боковыми основаниями, из рубцопоизмепенпых — между их веришшшп — вертикальные .ии-куты с проксимальным н дпстальным основанием, шириной '■.—5 см, которым придается U-образнаи форма. Все лоскуты л.ибилизуются, голова запрокидывается. Боковые лоскуты своими вершинами сшиваются между собой, вертикальные (рубцовые) лоскуты, смещенные с открытой поверхности шеи, вершинами подшиваются к их боковым сторонам. При достаточном запасе неповрежденной кожи на боковых поверхностях

шеи горизонтально расположенные створчатые лоскуты могут быть сшиты -между собой боковыми сторонами.

Способ трехлоскутпой местной пластики (поло.жптолитое решение по заявке на предполагаемое изобретение № 93027572/14) позволяет устранить рубцовое стяжение на боковой поверхности шеи н избежать некроза вершин перемещаемых лоскутов.

Отличительной особенностью этого способа является формирование одного вертикального лоскута из рубцовых тканей (пригодных для пластики) с дистальным основанием.

Послеоперационные осложнения при применении разработанных памп способов местной пластики отмечены у 5 пациентов (7,1%), тогда как осложнения при использовании местной пластики по Лпмбергу наблюдались почти в одной трети ел у мае н (30,2%). У 4 больных было частичное расхождение швов с последующим вторичным заживлением раны (лоскуты выкраивались из рубцовоизмепепных тканей). У одного пациента отмечен частичный некроз лоскута, выкроенного из прижившего трансплантата после ранее выполненной свободной кожной пластики.

Комбинированная кожная пластика применялась при устранении более тяжелых форм рубцовых контрактур шеи, когда возможности пластики местными тканями оказывались ограниченными. Для улучшения результатов лечения послеожого-вых контрактур шеи были предложены новые способы комбинированной кожной пластики, в которых усовершенствования направлены на преимущественное использование местных тканей, в том числе и рубцовоизмепепных, уменьшение размеров свободных кожных трансплантатов и предотвращение их вторичной ретракции, а также формирование шейно-челюстно-го угла. Разработанные нами способы операций применены у 3(> пациентов с Рубцовыми контрактурами шеи II — III степени.

Способ трехлоскутпой комбинированной кожной пластики (патент № 2007132) осуществляется следующим образом. На передне-боковых поверхностях шеи выкраиваются 2 боковых створчатых лоскута и вертикальный лоскут с проксимальным основанием. После мобилизации всех лоскутов и коррекции контрактуры боковые лоскуты сшиваются между coooii вершинами, а вертикальный лоскут перемещается в подчелюстную область н подшивается к месту их соединения. Два остающихся раневых дефекта в подчелюстной области закрываются трансплантатами. Вертикальный лоскут между ними служит распоркой, препятствующей ретракции трансплантатов.

Способ чстырехлоскутной комбинированной кожной пластики (рад. предложение № 1853). При его выполнении фор-

мируготея дво пары лоскутов: боковых и вертикальных с дис-тальиым и проксимальным основаниями. После мобилизации лоскутов и коррекции контрактуры оставшиеся раневые дефекты (в подчелюстной области и ниже мостика из местных тканей), разделенные каждый на две части вертикальными лоскутами, закрываются трансплантатами.

Способы аффективны при устранении рубцовых контрактур [I III степени, обусловленных относительно мягкими рубцами, пригодными для пластики, особенно у больных с повреждением донорских зон, когда выполнение более сложных оперативных методов оказывается невозможным.

Для устранении рубцовых контрактур шеи с целенаправленным формированием шеипо-челюстного угла предложен способ комбинированной кожной пластики (заявка на предполагаемся изобретение Л® 1)2003539/14), заключающийся в по-I смещении кожно-фаецнальных лоскутов с прилежащих областей для закрытия раневого дефекта на шее и свободной пересадке кожи в подчелюстную область. Новым в способе является т.1, что верхыш край одного из лоскутов укладывают по лпинд, с г лплтетяующей пхейио-челюстпой складке. Способ создает \ c.'!;:::iui для получения хорошего результата, да err возможность исключить рецидив контрактуры <и избежать корригирующих операций.

15 условиях дефицита донорских ресурсов может быть прими:.;!]! наш способ комбинированной кожной пластики с использованием островка малой вмененной кожи, пригодной для пластин, сохранившейся на передней пэворхностн тем (заявка на и,-, л пол а гаем оз изобретшие № !) 101(1 М1Ь'14). Суп. способа: слхраш'.шппйся участок кожи на передней поверхности шеи очерчивается окаймляющим разрезом; на боковых поверхностях шеи выкраиваются створчатые лоскуты с боковыми основаниями. Между их вершинами и боковыми сторонами «островка» из оставшихся рубцовых тканей формируют вертикальные лоскуты. После мобилизации всех лоскутов и коррекции контрактуры, вершины боковых лоскутов сшивают с боковыми сторона \ш «островка», образу/г на передней поверхности шеи мостик из местных тканей; вертикальные лоскуты перемещают проксимально и дистально. Остающиеся раневые дефекты (в подчелюстной области и ниже мостика из местных тканей) закрывают свободными кожными трансплантатами.

После операций комбинированной кожной пластики разработанными нами способами было 6 осложнений (14,0%). Пз них в \ случаях отмечалось неполное приживление трансплантатов и у 2 больных — краевой некроз в области вершин перемещенных лоскутов, выкроенных пз рубцовопзмененных тка-

iioii. В то время, как осложнения после оперативных вмешательств, выполненных по способу Ларина, составили 20,5%.

Лреимцщестач предложенных способов

— Простота техники операции и доступность выполнения.

— Непродолжительность операции п сокращение послеоперационного периода.

— Отсутствие больших кожпых трансплантатов (подвергающихся ретракции) и обширных донорских ран.

Показании и применению разработанных нами способов местной и комбинированной ножной или стили

Послебжоговые контрактуры шеи, обусловленные ограниченными рубцами ее передней или боковой поверхности; необходимость их устранения с открытой поверхности шеи.

Рубцовые контрактуры шеи у пациентов, перенесших обширные ожоги, когда по различным причинам невозможно использование сложных способов лоскутной (микрососудпстой) пластики, а рубцоиоизмеиеиные ткани is области шеи пригодны в качестве пластического материала.

Послеожоговые контрактуры шеи у пациентов пожилого возраста и больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, легочными, почечными, системы кропи, психическими), препятствующими выполнению длительных, сложных оперативных вмешательств.

До настоящего времени в практике встречаются послеожоговые контрактуры шеи, когда единствен по возможным методом <Miop.vu;i'BiH>ro лечении остается свободная ножная пластина. Для устранения тяжелых контрактур men III —IV степени, р'ап.:\пзшихся ногле обширных глубоких ожогов с поражением прилежащих областей и зон до.норскнх участков, ставших не пригодными для лоскутной пластики, разработан даухзтапиый способ оперативного лечении (заявка на предполагаемое изобретение № 1)0 М 1801/14). Способ выполняется на основе свободной кожной пластики, позволяющей на этапе коррекции создать пригодный участок кожи па шее и эффективно использовать его па втором этапе. При этом приживший трансплантат выкраивается в виде лоскута-островка и располагается па передней поверхности шеи таким образом, чтобы его верхний крап соответствовал шейной складке, что имеет важное значение для формирования шепно-челюстпого угла. Рапы выше н ниже лоскута закрываются толстыми, расщепленными (или иол послойными) трансплантатами. Второй этап позволяет

скоррпгнровать недостатки свободной пластики, выполненной па пе])вом этапе, и сформировать шепно-челгостнои угол, что не удается сделать путем однозтатшой пересадки ko;kîi iio общепринятой методике.

Отдаленные результаты хирургической реабилитации больных с Рубцовыми контрактурами шеи

Результаты оперативного лечения нослеожоговых контрактур шеи прослежены у 9.4 пациентом в сроки от I до 15 лет. При этом .мы сравнивали результаты лечения традиционными и вновь разработанными способами кожной пластики, применяя дифференцированный подход к оценке функциональных и косметических исходов, ¡'а основу взяты критерии оценок результатов лечении послеожогоиых деформаций и контрактур, разработанные в институте (Дмитриев Г. II., 198.1). Отдаленные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и плохие.

Хорошими считались результаты нрн полном или почти полном восстановлении объема движений головы, анатомической формы шеи и ликвидации косметических кожных изъянов. Как удовлетворительный расценивался исход, при котором объем движений был в пределах от 2,1 до 7.1% от нормы, при наличии косметических недостатков и относительных показаниях к корригирующим операциям. Плохим считался результат, нрн котором имелся рецидив контрактуры пли объем движений составлял менее 2.1% с явными косметическими дефектами.

.Ча норму объема движений, к которой стремились для получения хорошего функционального результата, взяли данные, приведенные в руководстве 1>. О. Маркса «Ортопедическая диагностика» (1978).

При оценке косметического результата хорошими считались такие, при которых восстанавливалась анатомическая е.'ормл шеи, шейно-челгостнон угол, полноценный пли адекватный (пе отличающийся по внешнему виду от окружающих тканей) кожный покров, отсутствовали выделяющиеся рубцы п пигментация трансплантатов.

Удовлетворительный косметический результат характеризовался сглаженностью шейно-челюстного угла, наличием уча-с 1 ков рубцов, отличающихся от окружающих тканей, Рубцовым перерождением и пигментацией прижпшиПх трансплантатов.

При изучении отдаленных результатов оперативного лечения рубцовых контрактур шеи у всех пациентов отмечены

положительные исходы. Хорошие функциональные результаты получены к 04,5% наблюдении (00 человек), удовлетворительные— в 35,5% (33 пациента). Хорошие косметические результаты—в 51,0% (48 человек), удовлетворительные в 48,4% наблюдении (45 пациентов). Общие (функционально-косметические) результаты представлены следующим образом: хорошие— 01,3%, удовлетворительные — 38,7%; при использовании только разработанных памп способов пластики хорошие результаты составили 08,(5%, удовлетворительные — 31,4%. Для сравнения укажем, что в работе Г. 11. Дмитриева (1980) хорошие (функционально-косметические) результаты при устранении нослеожогоиых контрактур шеи были отмечены в а 1,(5% наблюдений, удовлетворительные—в 48,4%, что свидетельствует об эффективности разработанных нами методов хирургического лечения больных с рубцовымн деформациями и контрактурами шеи.

Отдаленные результаты оперативного лечения но разработанным нами способам кожиои пластики

Результаты применения местной кожной пластики прослежены у 25 человек. Хороший функциональный результат отмечен в 72% наблюдений, хороший косметический — в 08%. Удовлетворительные результаты получены соответственно в 28% п 32% случаев. Основной причиной снижения оценки косметического результата были рубцы, образующиеся по линиям операционных швов па открытой поверхности шеи.

Результаты пр;имс:пмшя комбинированной кожной пластики прослежены У I 8 пациентов. Хорошие функциональные результат!, I отмечены в 72,2%, удовлетворительные — в 27,8%. Косметические исходы получены соответственно в 01,1% и 38,9% наблюдений. Удовлетворительные результаты комбинированной кожной пластики в основном были обусловлены состоянием кожных трансплантатов (их ретракция, рубцовое перерождение, краевое рубцевание, диспнгментация).

Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов лечения рубцовых контрактур шеи, полученных при использовании классических н разработанных нами способов на примере комбинированной кожной пластики, показал, что новые способы операций дали больший процент хороших исходов, особенно в косметическом плане (на 22,0%), что особенно значили). Причем, результаты применения наших способов пластики (по сравнению с классическими) оказались выше именно за счет того, что усовершенствования в них были направлены па преимущественное использование местных тка-

noir, уменьшение размеров трансплантатов и предотвращение их вторичной ретракции.

Таким образом, разработанные новые способы хирургической коррекции позволили у всех наших пациентов с Рубцовыми контрактурами шеи получить положительные результаты лечения.

Новые возможности использования местных тканей (в том числе и рубцовопзмепеппых) при устранении иослеожоговых контрактур шеи с помощью предложенных памп способов местной и комбинированной кожной пластики, выдвигают их как альтернативные другим методам восстановительных операций, особенно у больных, перенесших обширные ожоги.

ВЫВОДЫ

1. Предложенные оригинальные способы кожной пластики расширяют возможности хирургической реабилитации больных с рубцовымн контрактурами шеи и имеют особенное значение для пациентов, перенесших обширные ожоги. Простота техники и непродолжительность операций, доступность любому хирургу, владеющему методами кожной пластики, возможность достижении желаемого результата определяют их практическую ценность.

2. Разработанные памп способы местной кожной пластики эффективны при оперативном лечении послеожоговых деформаций и контрактур шеи I —II степени, т.к. позволяют устранить рубцы с открытой поверхности шеи и предотвратить некроз вершин перемещаемых лоскутов.

3. Применение новых способов комбинированной кожной пластики, в которых усовершенствования направлены па преимущественное использование местных тканей, уменьшение размеров трансплантатов и предупреждение их вторичной ретракции, показано при устранении послеожоговых контрактур men 11 — III степени.

4. Двухэтапный способ оперативного лечения рубцовых контрактур теп III — IV степени, разработанный на основе свободной кожной пластики, является альтернативой сложным ./иератшшым вмешательствам при устранении тяжелых контрактур шеи у больных, перенесших обширные ожоги.

5. Обоснована возможность использования рубцовонзменеп-ных тканей фиброзного характера в качестве пластического материала при выкраивании кожпо-фаецпальных лоскутов на поверхности шеи.

С). Теиловнзпонпый метод обследования информативен для оценки кровоснабжения (пригодности в качестве пластическо-

го материала) рубцовопзмененных тканей шеи на этапе планирования операции и контроля возможных пшемическпх осложнении и послеоперационном периоде.

7. Предложенные способы оперативных вмешательств при хирургической реабилитации больных с рубцовымп деформациями и контрактурами шеи после ожогов позволили повысить эффективность лечения. Количество хороших (функционально-косметических) результатов, полученных при их применении, составило 0(4,(1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода оперативного лечения иослеожоговых (■формации и контрактур шеи рекомендуется учитывать степень контрактуры, зрелость, характер и форму рубцов, локализацию их па шее, распространенность на смежные области, площадь перенесенного ожога, а также возраст и сопутствующие заболевании пациента.

2. У больных, перенесших обширные ожоги, с дефицитом донорских ресурсов кожи, при выполнении местной и комбинированной кожной пластики возможно использование мягких, .»ластичных, подвижных рубцов фиброзного характера, обеспечивающих первичное заживление послеоперационной рапы.

.'!. Дли устранения иослеожоговых контрактур шеи 1 — II степени, обусловленных стягивающими рубцами до А—5см, показано применение местпопластпческнх операции по способам о- и ''(-лоскутной пластики, позволяющих устранить рубцы с открытой поверхности шеи и исключить некроз вершин перемещаемых лоскутов.

* Если стягивающие рубцы на открытой поверхности пшп по ширине превышают 4—5см, то контрактура устраняется поэтапно. Повторная операция предпринимается не ранее, чем через. (1 месяцев.

* Способ может быть использован в сочетании с предварительной дермотепзпеп, когда растяжению подвергается неповрежденная кожа, перемещаемая на открытую поверхность шеп.

При устранении контракту]) шеи I — II степени и условиях рубцового поражения шеи и прилегающих областей при дефиците донорских ресурсов, если рубцы пригодны для пластики, а перемещение сложных лоскутов невозможно, рекомендуется способ 4-лоскутной местной пластики.

5. Разработанные нами способы местной кожной пластики могут быть использованы и и качестве корригирующих операций (альтернатива 2-пластике) после устранения контрактуры шеи другими методами.

G. Для устранения рубцовых контрактур шеи II —II степе-г [ ; s xi условиях повреждения донорских зон, рекомендуются способы 3- и ^-лоскутной комбинированной кожной пластики, позволяющие при минимальных затратах донорских ресурсов устранит], рубцовое стяжение, увеличить продольный размер Mien, восстановить птейно-челюстноп угол н обеспечить профилактику вторичной ретракции свободных кожных трансплантатов.

7. При хирургической коррекции рубцовых контрактуртеп с использованием лоскутов на питающей ножке пз прнтежа-щнх областей рекомендуется размещать их па открытой поверхности шеи но линии, соответствующей шейпо-челюстпой складке, дополняя лоскутную пластику полпослоппым пли толстым расщепленным кожным трансплантатом в подчелюстной области. Этот прием даст возможность целенаправленно сформировать шепно-челюстной угол и избежать повторных корригирующих операций.

(S. У больных с Рубцовыми контрактурами шеи, при которых па передней ее поверхности сохраняется участок здоровой пли малонзменепной кожи, окруженный со всех сторон Рубцовыми тканями, пригодными для пластики (особенно в условиях выраженного дефицита донорских ресурсов кожи), показан способ л ост рорконоП'> комбинированной кожной пластики.

/(ля устранения тяжелых нослеожоговых контрактур гиен /II — IV степени, развившихся после обширных, глубоких ожогов с поражением прилежащих областей и зон донорских участков, ставших непригодными для лоскутной пластики, рекомендуется двухэтаннып способ оперативного лечения, основой которого является свободная кожная пластика, позволяющая на начал!.ном этапе коррекции создать участок кожи па шее, пригодный для пластики и затем эффективно использовать его.

10. При хирургической коррекции послсожоговых контракту р шеи у пациентов пожилого возраста, больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению длите.м,пых, сложных оперативных вмешательств, могдт быть рекомендованы разработанные памп простые и непродолжительные способы местной и комбинированной кожной пластики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ТТО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Диагностика и профилактика гнойных осложнении при аутопластике у больных с последствиями термической травмы /7 Третья Всесоюз, копф. по проблеме «Современные сред-

стпа первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: (Тез. докл.). —М., 1980. — С. 314-315 (соавт. Сншщып Л.Н., Рыбинская Т. М.).

2. Хирургическое лечение нослеожоговых контрактур шеи// VI Респ. пауч.-практ. коиф. но проблеме термических повреждении: (Тез. коиф.). — Горький, 1990. —С. 151 — 153 (соавт. Дмитриев Г. И.).

3. Местнопластические операции при рубцовых контрактурах шеи // Междупар. конф. «Интенсивное лечение тяжело-обожженных»: (Тез. конф.). —М., 1992. - С. 289-290.

4. Способ лечения рубцовых контрактур шеи после ожога// I Респ. конф. комбустиологов «Актуальные вопросы лечения ожогов»: (Тез. докл.). —Ташкент, 1992. — С. 121 — 122 (соавт. Дмитриев Г. II.).

5. Применение биомеханических методов в медицинской реабилитации обожженных // I Всерос. конф.-ярмарка «Биомеханика па защите жизни и здоровья человека»: (Тез. докл. Доп. к 1-му тому).—II. Новгород, 1992. — С. 2—3 (соавт. Дмитриев Г. И., Жегалов В. А., Ампнев В. А. и др.).

0. Surgical rehabilitation method in patients with postburri neck deformities and contractures // Second International Conf. on Burns and Fire Disasters: Perspective 2000. — Palermo, Italy, 1992. — P. 145—-140 (соавт. Дмитриев Г. П.).

7. Оперативное лечение рубцовых контрактур шеи //Меж-регноп. пауч.-практ. конф., посвящ. 20-летню образования Краснодарского ожогового центра: (¡Материалы конф.). — Краснодар, 1993. - С. 50-51.

8. Хирургическая реабилитация больных с Рубцовыми контрактурами шеи//Травматология и ортопедия России. — II. Новгород, 1994. — С. 04 — 70 (соавт. Дмитриев Г. П.).

9. Biomechanical approach in rehabilitation of patients with postburn contractures // IX Congress of the International Society for Burns Injuries: Abstract Volume. — Paris, 1994. — P. 415—410 (соавт. Смирнов Г. В., Дмитриев Г. II., Дмитрп-ев Д. Г.).

J0. Радпотермическая оценка кровоснабжения фнлатовского стебля I! ТеМП-94 «Применение тепловидения в медицине, неразрушающем контроле в промышленности и обработка теп-ловнзнонных изображении: (Тез. докл.).— С.-Петербург, 1994.— С. 08—70 (соавт. Дмитриев Г. П., Калнннчепко В. А., Орлова М. Е. и др.).

11. Клнипко-морфологическпе сопоставления при пластических операциях по поводу нослеожоговых контрактур шеи // Междупар. конф. «Пластическая хирургия при ожогах и ра-18

пах»: (Матер, конф. - 1, 2 часть). — М., 1994. — С. 139—141 (соат)т. Бушуев 10. И.).

12. Реабилитация больных с последствиями ожоговой травмы // Всерос. пауч.-иракт. конф. «Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательпого аппарата у детей»: (Матер, конф.).— Саратов, 1995. —С. 08 (соавт. Дмитриев Д. Г., Жегалов В. А., Аминов В. А. и др.).

13. Профилактика и лечение постеожоговых деформаций и контрактур шеи // 8-я науч. конф. ВМА по проблеме «Ожоги»: (Тез. докл.).-С.-Петербург, 1995. - С. 123-125.

М. A local skin grafting method in the treatment of post-bum scar contractures in the neck // The management on Burns and Fire Disasters: perspective 2000. — Dordrecht (Boston), London. 1995. -P. 322-323 (соавт. Дмитриев Г. II.).

1.). Оперативное лечение нос.теожоговых контрактур шеи// Сб. науч.-практ. работ (К 100-летию медицинской службы пограничных войск). Т. I. — М., 1990. — С. 84—85.

Hi. Новые подходы и методы хирургической реабилитации больных /' Междунар. снмпоз. «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи»: (Матер, снмпоз.).—Тула, 1990. —С. 19 (соавт. Дмитриев Г. II., Жегалов В. А., Дмитриев Д. Г. и др.).

17. Совершенствование традиционных методов кожной пластики при устранении послсожоговых контрактур шеи Ц Респ. пауч.-иракт. конф. «Актуальные вопросы комбустполо-гин, реаниматологии и экстремальной медицины»: (Тез. докт.). — Саранск, 1990. — С. 155.

18. Ранняя реабилитация больных с последствиями ожогов Ч Мемориал, науч.-нракт. конф. памяти проф. Р. П. Лиф шипа «Актуальные вопросы комбустгголопгн, реаниматологии г' экстремальной медицины»: (Тез. докл.).— Челябинск, 199(5. — С. 155 (соавт. Дмитриев Г. II., Дмитриев Д. Г., Арефьев II. 10. и др.).

19. Способ местной кожной пластики при рубцовых контрактурах гнои// Вести, хирургии ггм. Грекова. — 1990. —Т. 15,>, № 4. — С. 70 — 71 (соавт. Дмитриев Г. П.).

Изобретения и рацпредложения по теме диссертации

1. Способ лечения рубцовых контрактур шоп. — А. с. № 1070598 MKI1 А 01 В 17/00. — Опубл. 15.09.91г.; Бгол. № 3 (соавт. Дмитриев Г. II.).

2. Способ пластики при рубцовых контрактурах шеи. — Патент № 2007132 МКП А 01 В 17/00. — Опубл. 15.02.94 г.; Бгол. Д« 3 (соавт. Дмитриев Г. И.).

П. Способ лесгпой пластики при лечении рубцовых контрактур шеи. — Положительное решение от 10.09.9(5 г. о выдаче патента на изобретение по заявке Л'.> 93027572/14 (соавт. Дмитриев Г. II.).

4. Способ хирургической коррекции послеожоговых контрактур шеи с формированием шейпо-челюстпого угла. — ¡Заявка на предполагаемое изобретение № 92003539/14 (соавт. Дмитриев Г. II.).

5. Способ комбинированной кожной пластики с использованием островка малопзмеиепиои кожи, сохранившейся на передней поверхности шеи.—Заявка па предполагаемое изобретение Л'2 910И) 149/14 (соавт. Дмитриев Г. II.).

0. Двухэтаппый способ оперативного лечения тяжелых контрактур шеи. — Заявка на предполагаемое изобретение Лз 90111801/14 (соавт. Дмитриев Г. II.).

7. Способ биомеханической оценки функционального сос-юяппя шеи па этапах хирургической реабилитации. — Заявка па предполагаемое изобретение № 9(П15889/14 (соавт. Смирной Г. В.. Дмитриев Г. П., Дмитриев Д. Г.).

8. Шипа для фиксации шеи. Удостоверение № 1828 от 17.02.92., выданное 1ШП1ГГО (соавт. Дмитриев Г. II., Синкопа Т. В.).

9. Способ 4-х лоскутной комбинированной пластики при Рубцовых контрактурах шеи. Удостоверение № 1853 от 20.М.92 г., выданное П11ППТО (соавт. Дмитриев Г. И.).

10. Способ комбинированного растяжения местных тканей при устранении рубцовых контрактур шеи. Удостоверение •У: 1875 ог 19.02.93 г., выданное ИИИИТО (соавт. Дмитриев Г. II.).