Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка хирургических методов лечения послеожоговых рубцовых тотальных контрактур и ограниченных деформаций шеи пластикой местными тканями

На правах рукописи

РГВ од

2 в СЕН 1РГ-1

ВАЛИЕВ УМИД ДЖАСУРБЕКОВИЧ

РАЗРАБОТКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ ТОТАЛЬНЫХ КОНТРАКТУР И ОГРАНИЧЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ ПЛАСТИКОЙ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ.

14.00.27.-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1999

Работа выполнена в Институте хирург ии им. A.B. Вишневского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук O.A. КРАСТИН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор П.И. САМОХВАЛОВ доктор медицинских наук, профессор (С Г. АБАЛМАСОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИИ: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Зашита состоится «_»______1999 года в «__» часов.

на заседании диссертационного совета Д-00! Л 4.01. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Адрес: 113811, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «_»_____________1999 года.

Ученый секретарь диссертапионно1 о совета

кандидат медицинских наук JI.M. ЧЕРНЫШЕВА

Актуальность проблемы.

Реабилитация больных с последствиями ожогов продолжает оставаться одной из сложных проблем медицины. Поражения шеи составляют от 4 до 33,9 % всех локализаций (А.А.Юденич, В.Ю.Мороз с соавт., 1990; Ж.О.Белеков, 1990; И.В.Чебан, 1991; В.Эйд, 1992; Н.И.Атясов, 1996; О.К.Васкапьянц, 1996; С.П.Пахомов, 1997; .ГКагеагБОз е1а!., 1990).

Несмотря на значительные успехи в комплексном лечении пострадавших от глубоких и обширных ожогов - применение профилактических мероприятий, активной хирургической тактики, частота послеожоговых деформаций остается весьма высокой (Н.Е.Повстяной с соавт., 1992; А.А. Юденич с соавт., 1997; В.Ю.Мороз с соавт., 1998; Ш.НшПег е1 а!., 1995; О.Б.Оеог^асЬ а а!., 1997).

Консервативные мероприятия направленные на предупреждение и ликвидацию последствий ожогов редко дают желаемый результат и у 4 %-30,5 % больных развиваются грубые рубцовые деформации шеи, коррекция которых возможна только хирургическими методами (В.В.Юденич с соавт., 1981, 1986; Ж.О.Белеков, 1990; Н.И.Атясов с соавт., 1994; А.А.Юденич, 1994; ЦСа^агеов е1а1., 1991; 1НаИоск, 1993).

Применяемые в настоящее время методы хирургической коррекции последствий ожогов шеи не всегда дают хорошие функциональные и косметические результаты (М.М.Мадазимов, 1990; А.А.Юденич с соавт., 1994; Е.ОИкиЬо, 1991; А.АггоИш, 1992; ГКозЫта, 1993; С.Аг^^ат, 1994). Отсутствие подлежащего плотного каркаса, рыхлость тканей, особенности формы и функции шеи делают проблему восстановления нормального покрова трудноразрешимой.

Аутодермопластика ран на шее, образовавшихся после иссечения рубцов и устранения контрактуры, бывает неэффективна в связи с ретракцией и рубцовым перерождением трансплантата расщепленной кожи, что отмечается в 40-70% случаев (Н.И.Пусько с соавт., 1990; Н.Е.Повстяной, 1990; 1997; М.А.Матеев, 1998; С.Р.\Уе1, 1994; А.Маэяиек! й а1., 1996; У.С.СЫаий с1 а1., 1997).

Местнопластические операции с применением треугольных лоскутов (2-пластика) не позволяют в полной мере устранить рубцовые стяжения в области шеи, особенно при обширных Рубцовых поражениях. При некрозе

вершины или всего лоскута может развиться более тяжелая контрактура (А.Т.Титова, 1997, Е.ОЬкиЬо., Б.КоЬауазЫ ег а1., 1991). .

Пластика стеблем Филатова многоэтапна, связана с длительным вынужденным положением больного; на этапах миграции стебля происходит значительная потеря и ухудшение качеств пластического материала, снижается эластичность кожи, что приводит к частым рецидивам контрактур шеи. Операции, проведенные в детском возрасте, не гарантируют от возникновения рецидива контрактуры в связи с ростом тела. Кроме того, кожа, переносимая из отдаленных областей, по своим свойствам и цвету отличается от кожи шеи (И.В.Филиппова, 1990; А.А.Юденич, 1995; Н.ЕЛовстяной, Н.Ф.Дрюк, 1996; А.И.Неробеев, 1997; 8.Агаипо1а1е е1 а!., 1989; Е.ОЬкиЬо йа!., 1991 ).

Применение ротационных кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов смежных областей ограничено при обширных рубцовых поражениях туловища. При использовании неповрежденной кожи грудной стенки наносится дополнтельная травма донорской области, что неприемлемо в эстетическом отношении. При пластике ограниченных деформаций шеи создается избыток мягких тканей, для ликвидации которых необходимы дополнительные коррегирующие операции (А.Г.Пухов с соавт., 1991; И.О.Оттс с соавт., 1994; В.И.Чиссова с соавт., 1996; С.В.Делиникайтес с соавт., 1997; М.НТагаг « а1., 1995; 81Шп е1 а!., 1996; С.Бепуша а а1., 1996; Шгерта е1 а1., 1997 ).

Аутотрансплантация микрохирургических лоскутов- длительная операция с высоким риском послеоперационных осложнений, требующая выекой квалификации хирургов и выполнимая в специализированных учреждениях. Ее применение нецелесообразно у детей, ослабленных и пожилых больных, пациентов, перенесших обширные и глубокие ожоги, в связи с дефицитом донорских лоскутов и реципиентных сосудов (К.Артыков с соавт., 1991; М.А.Матеев, 1998; С-Рош^ е1 а1., 1992; А.МаяциекС е1 а1., 1996; Т. 8аГасе1а1„ 1997 ).

Использование растянутых экспандерами тканей ограничено при обширных рубцовых деформациях, тонкой коже с малым количеством подкожно-жировой клегчатки в донорской области (Н.\У.Ыеа1е, Ь.С.КиПгтап ег а1., 1993; К.М.Рпеётап е1 а1., 1996; 1.Т.СЬап, 1и.11о1шсЬ, 1998 ).

Таким образом, многие вопросы лечения больных с последствиями ожогов шеи остаются нерешенными и разработка новых подходов к хирургической коррекции обширных и ограниченных рубцовых деформаций и контрактур шеи является актуальной проблемой, требующей дальнейших исследований.

В соответствии с изложенным, нами поставлены следующие цель и задачи:

Цель работы - Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов шеи путем разработки новых и совершенствования существующих методов восстановительных операций с использованием местных тканей шеи.

Задачи:

1. Разработать классификацию последствий ожогов шеи, на основе которой систематизировать тактику восстановительных операций у больных с обширными Рубцовыми контрактурами и ограниченными деформациями шеи.

2. Разработать метод устранения обширной рубцовой контрактуры шеи пластикой встречными Рубцовыми кожно-фасциальными. трапециевидными лоскутами.

3. Разработать метод ликвидации ограниченных (до 50%) рубцовых деформаций шеи путем острого растяжения неповрежденной кожи шеи и изучить возможность повторного перемещения кожи шеи.

4. Определить показания и возможности применения балонной дермотензии неповрежденной кожи шеи при ликвидации ограниченных рубцовых деформациях шеи.

5. На основе полученных результатов определить степень эффективности разработанных восстановительных операций у больных с последствиями ожогов шеи и дать рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода оперативного лечения.

Научная пошипи:

1. Разработана классификация последствий ожогов шеи, которая дает возможность определить тактику восстановительного хирургического лечения в зависимости ог локализации, обширности и глубины рубцового поражения, а также степени функциональных нарушений.

2. Разработан метод оперативного лечения обширных рубцовых контрактур шеи путем использования запаса местной рубцовой ткани в виде пары встречных рубцовых кояото-фасциальных трапециевидных лоскутов. Определены сроки и показания к хирургическому вмешательству, техника выкраивания и мобилизации рубцовых лоскутов. Разработаны варианты пластики Рубцовыми кожно-фасциальиыми трапециевидными лоскутами в зависимости от степени рубцовой контрактуры и запаса рубцовой ткани по ширине.

3. Разработаны методы пластики ограниченных рубцовых деформаций шеи с учетом локализации и.обширности поражения. Определены объем оперативного вмешательства, техника иссечения рубцов, способы остановки кровотечения и адаптации краев раны, изучена возможность повторного перемещения кожи шеи.

4. Определены показания и возможности применения метода хронического баллонного растяжения местных неповрежденных тканей для ликвидации ограниченных рубцовых деформаций шеи.

5. Проведен анализ эффективности предложенных методов восстановительных операций при устранении последствий ожогов шеи и даны рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода пластики.

Практическая ценность:

Разработанные восстановительные операции позволяют при обширной рубцовой деформации в один-два этапа полностью и безрецидивно устранить сгибательную контрактуру шеи, используя местные ткани, снизить сроки выздоровления и послеоперационной реабилитации больных, исключить риск возникновения осложнений у пожилых, ослабленных пациентов и детей, а также у больных в период до года после острой ожоговой травмы. Предложенный метод позволяет выиграть время и перенести сложные и длительные оперативные вмешательства на более поздние сроки и не допустить вторичной деформации лицевого скелета и позвоночника.

Применение новых и усовершенствованных операций позволило полностью и безрецидивно устранить ограниченные рубцовые деформации шеи, добиться хороших функциональных и эстетических результатов.

Новые подходы к критериям эффективности восстановительных операций дали возможность оценить качество проведенного лечения,

выявить ошибки и планировать дальнейшую реабилитацию больных при многоэтапных реконструктивных операциях, выбрать наиболее эффективный вариант пластики.

Реал аза ц ия работ ы:

Разработанные и усовершенствованные методы реконструктивно-восстановительных операций при ликвидации последствий ожогов шеи применяются в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 20 апреля 1999 г., Конференции Молодых Ученых "Реконструкция - основа современной хирургии" (Москва, 1999), Международном симпозиуме "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи" (Саратов, 1998), на Секции эстетической пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов г.Москвы и Московской области (1998), Научно-практической конференции "Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии" (Москва, 1998).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих ее содержание.

Объем и структура работы:

Дисертация изложена на _ страницах машинописи, состоит из

введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы, включающего _ источников, в том числе _

отечественных и _ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован _

таблицами,_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 295 больных с последствиями ожогов шеи, находившихся на лечении в

отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН с 1990 по 1998 гг. Возраст больных колебался от 8 до 63 лет, мужчин было 103 (34,9%), женщин - 192 (65,1 %).

Распределение больных по полу и возрасту.

до 14 лет 15-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61 и старше

Основную часть больных (62,4%) составили лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет).

В подавляющем большинстве наблюдений (71,9%) причиной ожога явилось пламя.

Этнологические факторы, приведшие к возникновению рубцовых

деформаций и контрактур шеи.

; Этиологические факторы Количество больных %

|-]г ^'Шламя:; 7:; ^ Ч 212 71,9

1- Химический, ожог 42 14,2

Горячие ЖИДКОСТИ/; /; 24 8,2

И: Электроожог 9 3,0

Ку;; : Контактный ожог 8 2,7

.У,'.-. 295 100,0

Продолжительность заболевания колебалась от 8 месяцев до 31 года.

Большинство больных (54,2%) были ранее оперированы по поводу последствий ожогов от 2 до 7 раз.

Таким образом, тяжелое нарушение функции шеи после перенесенной ранее ожоговой травмы с развитием обширных грубых рубцовых деформаций, выраженный косметический дефект у больных, которые ранее многократно были оперированы с неудовлетворительным или временным эффектом, явились основными показаниями в решении вопроса о необходимости носстапошпслыюй операции.

Для более систематизированного подхода к тактике восстановительных операций на шее у обожженных, разработана классификация последствий ожогов с учетом обширности рубцового поражения и степени функциональных нарушений шеи. Согласно ей послеожоговые изменения в зависимости от распространенности разделены на:

I. Обширные (более 50% передне-боковых поверхностей) - 120 больных.

II. Ограниченные (менее 50% передне-боковых поверхностей) - 175 больных.

Обширным является поражение, для ликвидации которого необходим дополнительный пластический материал, либо устранение рубцовой контрактуры возможно путем использования запаса местных рубцово измененных тканей. Ограниченным является поражение, которое можно ликвидировать пластикой неповрежденными ожогом местными тканями шеи.

По локализации очага поражения обширные рубцовые поражения подразделены на:

а. субтотальные (54 больных), при которых рубцы занимали переднюю поверхность шеи и одну из ее боковых сторон.

б. тотальные (66 больных), когда рубцами были поражены передне-боковые поверхности шеи с обеих сторон.

В свою очередь ограниченные рубцовые деформации разделены на:

а. срединные деформации (36 больных), при которых рубцы шириной 4-6 см. располагаются по передней поверхности шеи от подбородка до грудины и занимают подбородочную область.

б. односторонние (боковые) деформации (44 больных), при которых рубцами поражена одна из боковых сторон шеи — от срединной линии до задней ее поверхности.

в. подчелюстные деформации (33 больных). При этом рубцы расположены в подчелюстной зоне с одной или двух сторон, шириной до 5-6

см., занимая верхнюю треть шеи. Рубцы также могут распространяться на лицо. Кожа шеи ниже рубцов интактна.

г. надключичные деформации (14 больных): рубцы шириной от 2 до 5 см. расположены в нижнем этаже шеи над ключицами и в зоне яремной ямки с одной или двух сторон. Кожа верхних отделов шеи свободна от рубцов.

д. очаговые деформации (48 больных). При этом виде поражения деформация представлена Рубцовыми островками, чаще несколькими, не более 5 см. в наибольшем измерении или линейными рубцами шириной не более 3 см., расположенных в различных отделах шеи и со всех сторон окруженных неповрежденной кожей.

Распределение больных по распространенности и локализации

рубцового поражения.

Вид деформации Количество больных %

! Обширные (всего) 120 40,7

Тотальная 66 22,4 ;

Субтотальная 54 18,3

Ограниченные (всего-) 175 59,3

Срединная ^ 36 12,2

Боковая 44 14,9

Подчелюстная 33 11,2

Надключичная 14 4,7

Очаговая ■." 48 16,3

ВСЕГО,, 295 100,0

У большинства больных (68,8%) рубцовые деформации шеи сочеталась

со сгибательными контрактурами шейного отдела позвоночника 1-111 степени.

Число рубцовых деформаций шеи в сочетании с контрактурами шейного отдела позвоночника. ' СТЕПЕНЬ КОНТРАКТУРЫ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ %

4 I степень ; 91 30,8

II степень 85 28,8

! III степень .. . 27 9,2

. Без контрактуры 92 31,2

Всего 295 100,0

Таким образом, тактика хирургического лечения последствий ожогов шеи определялась обширностью и локализацией очага поражения, а также степенью функциональных нарушений.

Пластика местными рубцовыми тканями при обширных рубцовых контрактурах шеи выполнена 32 больным. У всех больных отмечено нарушение функции шеи: у 22 из них имелись контрактуры I-II степени, у 10 больных — III степени, вплоть до полного приращения подбородка к грудине. Ранее 17 больных были оперированы традиционными методами по поводу контрактур шеи.

У подавляющего большинства больных (27 человек) имелось тотальное поражение рубцами передне-боковой поверхности шеи с обеих сторон; у 29 пациентов - поражение рубцами передней грудной стенки, причем у 12 из них субтотальная двусторонняя, а у 17 - тотальная двусторонняя деформация.

При определении показаний к пластике обширных рубцовых контрактур местными рубцово измененными тканями учитывали возраст пациентов, давность возникновения рубцов, сопутствующие заболевания.

Пластику Рубцовыми кожно-фасциальными трапециевидными лоскутами выполняли у тех больных, у которых рубцами была поражена вся шея (тотальная деформация и контрактура), туловище и не было здоровых зон, где можно было бы взять лоскут и перенести его на шею. В некоторых случаях внешний вид рубцов был не грубым и не было необходимости удалять их. Беспокойство у пациентов вызывала только контрактура. Больным после обширных и глубоких ожогов, а также пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями внутренних органов многоэтапные, сложные и длительные операции иногда были противопоказаны. У них была ликвидирована только контрактура шеи местными рубцовыми тканями. У пациентов с тяжелыми контрактурами шеи, образовавшимися до 1 года после острой ожоговой травмы, а также у детей пластика местными рубцовыми тканями полюлила йе допустить деформацию костей лица и позвоночника, а радикальные вмешательства перенести па более поздние сроки.

Было отмечено, что при всех контрактурах шеи шейно-челюстной угол сглажен, и результате рубцового поражения на фоне укорочения передней поверхности шеи по длине имелся запас покровных тканей по ширине.

Наши наблюдения показали, что при глубоких ожогах шеи бывает повреждена не только кожа, но и поверхностная артериальная сеть шеи. Покровные рубцовые ткани в этом случае кровоснабжаются за счет перфорантных сосудов из подлежащих тканей, какими являются платизма, залегающий под ней глубокий слой жировой клетчатки и собственная фасция шеи.

Операцию планировали таким образом, что вся передне-боковая поверхность шеи каждой из сторон включалась в один лоскут. Вершиной лоскутов являлась срединная линия шеи, а основанием - средняя часть т^егпосЫёотазклёеиз. Границы лоскутов: вершина - срединная линия шеи, верхний край - проекция шейно-челюстного угла и далее до угла нижней челюсти, нижняя граница - над яремной ямкой и ключицами до их середины.

Разрезом по срединной линии шеи рассекали рубцы, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеи. Выкраивали лоскут по верхнему и нижнему краю. Лоскуты мобилизовали в стороны до кивательных мышц. Таким образом устранялась сгибательная контрактура шеи. Затем лоскуты на швах-держалках перемещали навстречу друг другу, концами на противоположную сторону шеи, до угла раны у основания встречного лоскута. Закрытию раны после устранения контрактуры способствовало натяжение лоскутов и сдавление мягких тканей шеи.

В зависимости от степени контрактуры и площади рубцовой поверхности на передне-боковых поверхностях шеи нами разработаны следующие варианты пластики.

При контрактуре I степени трапециевидные лоскуты широкие и их одних достаточно для ликвидации контрактуры. Избыток рубцовой ткани в подчелюстной области и на передней грудной стенке, появившийся вследствие натяжения лоскутов и уменьшения периметра раны, иссекали до поверхностной фасции в виде треугольников, с основаниями направленными к ране.

При контрактуре II степени рубцовая поверхность шеи, особенно спереди, укорочена больше и поэтому лоскуты получались узкими; ими невозможно укрыть всю раневую поверхность шеи и адекватно ликвидировать контрактуру. После соединения лоскутов между собой, над

ключицами и в подчелюстной области оставались раны. Их закрывали расщепленной кожей.

При малом избытке рубцов по ширине получались лоскуты недостаточной длины и концы их не достигали угла раны у основания противоположного лоскута. Поэтому небольшой участок раны с обеих сторон соединенных лоскутов, а также в ряде случаев в подчелюстной области и над ключицами закрывали расщепленной кожей.

При сгибательной контрактуре III степени и приращении подбородка к грудине, трапециевидные лоскуты выкраивали только на боковых поверхностях шеи. Встречным их перемещением формировали перемычку в зоне щитовидного хряща, соединяя концы по срединной линии шеи. Раны выше и ниже соединенных концами лоскутов закрывали расщепленной кожей, которая в таких условиях меньше сморщивается. Это позволяло частично ослабить стяжение шеи.

У 32 больных с обширными рубцовыми сгибательными контрактурами шеи было выполнено 34 реконструктивные операции. У 17 больных послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Почти у половины больных по линиям соединения лоскутов возникли участки краевого поверхностного некроза шириной 0,5-0,7см. Раны у них зажили самостоятельно через 1,5-2 недели после операции, что отрицательно не отразилось на результатах операций.

У двух больных с контрактурами шеи III степени произошел частичный лизис трансплантатов расщепленной кожи; это было связано с возникновением гематом под ними. Через 2 недели была выполнена повторная аутодермопластика с последующим полным приживлением трансплантатов.

Указанные осложнения не повлияли отрицательно на исход лечения. Отдаленные результаты прослежены у 24 больных в сроки до 5 лет.

Поверхность лоскутов фиксированных в состоянии натяжения выровнялась, рубцы стали тоньше, отсутствовало избыточное разрастание иослсонсрационпых рубцои и даже трудно было определить границы перемещенных лоскутов. Кроме того, в результате операции были сформированы нормальные контуры и рельеф шеи, шейно-челюстной угол, что улучшило эстетический эффект.

У 20 больных получен хороший результат операции. Контрактура была ликвидирована полностью, отсутствовали ограничения движений головы, был сформирован шейно-челюстной угол и контуры шеи. Произошло выравнивание и истончение рубцового покрова шеи.

У 4 больных результаты лечения оценены как удовлетворительные. Рубцовое стяжение значительно ослаблено, но не ликвидировано полностью. Имелась умеренная сглаженность шейно-челюстного угла за счет избытка рубцовой ткани. Двум из этих больных через год была выполнена повторная аналогичная операция с хорошим результатом; двум - планируется произвести второй этап пластики.

Неудовлетворительных результатов не отмечено.

Отдаленные результаты лечения обширных рубцовых контрактур шеи пластикой местными тканями. Г • РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВО

\ ОПЕРАЦИИ БОЛЬНЫХ_

1 Хорошие 20 83,3

Удовлетворительные _4__16,7

^ /^Деудовлетворит^^ные^ О 1

При ограниченных деформациях шеи важно не нанести дополнительную травму в донорских областях, что является неприемлемым в эстетическом отношении.

Для решения этой проблемы оптимальным является метод, в основе которого лежит увеличение площади сохранившейся кожи шеи, расположенной рядом с областью рубцовой деформации.

Для устранения ограниченных рубцовых деформаций шеи 147 больным применен метод острого растяжения неповрежденной кожи. Из них у 61 больного имелись контрактуры шеи: I степени - у 50 больных, II степени — у 14 пациентов.

При срединном расположении рубцов на шее (27 больных) пластик} выполняли путем мобилизации, острого растяжения и перемещения кож^ боковых поверхностей шеи и передней поверхности грудной клетки.

Через продольный разрез по краю рубцов с обеих сторон мобилизовали кожу с тонким слоем подкожной жировой клетчатки по поверхностной

фасции, без включения подкожной мышцы на шее и с сохранением источника кровоснабжения (средняя часть задней поверхности грудино-ключично-сосце-видной мышцы). Мобилизацию продолжали до подключичных областей примерно на 6-8 см. ниже ключиц. В зону мобилизации входил кожно-жировой слой вплоть до переднего края подмышечных впадин с обеих сторон. Затем мобилизованные ткани перемещали вверх, с грудной стенки к срединной линии на шею. Соответственно смещаемости мобилизованной растянутой кожи иссекали рубцы на шее, не повреждая подкожную мышцу. Перемещение лоскутов планировали таким образом, чтобы часть лоскутов легла на противоположную сторону шеи, один выше другого, т.е. один сформировал подчелюстную область, другой - надключичную. В результате Б-образная линия послеоперационного рубца исключала в последующем возникновение или рецидив сгибательной контрактуры шеи.

При расширении рубца в подчелюстной области мобилизованным тканям с одной стороны шеи придавали треугольную форму с тем, чтобы послеоперационному шву придать косое направление к длиннику шеи и угол поместить в зоне шейно-подчелюстной складки противоположной стороны.

В большинстве наблюдений при срединной деформации и контрактуре шеи имеется умеренный запас покровных тканей по ширине. После иссечения рубцов и адаптации лоскутов друг к другу избыток рубцовых тканей в области подбородка и передней грудной стенки иссекали до поверхностной фасции в виде треугольников с основаниями, направленными к ране на шее.

Лоскуты сшивали между собой и с краями раны двухрядным косметическим швом. Во время второго этапа пластики полностью иссекали рубцы, накладывая на кожу косметические швы.

При одностороннем рубцовом поражении шеи (30 больных) выполняли широкую мобилизацию кожи без подкожной мышцы (по поверхностной фасции шеи) на здоровой стороне ее, включая подчелюстную область, а на грудной стенке отделяли от рукоятки грудины и ключиц, включая передний край подкрыльцовой ямки. При этом сохраняли нетронутой зону выхода кожных ветвей поверхностной артерии шеи, а также ветви наружных яремных вен, обеспечивающих отток крови от мобилизованного кожно-жирового пласта.

Для увеличения мобильности мобилизованного лоскута рассекали его по краю нижней челюсти, придавая ему форму большого треугольника. Перемещение кожи с передней грудной стенки и не пораженной поверхности шеи на зону деформации позволяло закрыть дефект на шее, образовавшийся после иссечения рубцов без образования складки.

За один этап удавалось закрыть раневой дефект на половину боковой поверхности шеи, то есть на 6-7 см. Для полного устранения деформации при таком виде поражения шеи требуется 2-3 этапа операции. Во время этапных операций повторная мобилизация тканей во всех случаях проводилась шире, чем первая, чтобы выйти за пределы рубцовой зоны и тем самым увеличить смещаемость кожи. Края раны соединяли, умеренно сдавливая подлежащие мягкие ткани шеи, которые в послеоперационном периоде растягивали кожу давлением изнутри, способствуя увеличению площади и росту перемещенной кожи.

При поражении рубцами подчелюстной области, то есть выше щитовидного хряща (28 пациентов) выполняли широкую мобилизацию тканей на шее и на грудной стенке (6-8 см. ниже ключиц) симметрично с обеих сторон от срединной линии, сохраняя их источники кровоснабжения. Иссекая жировую клетчатку в шейно-челюстном углу, восстанавливали естественный рельеф подбородка и шеи. При подчелюстной рубцовой деформации шеи у 31 пациента (94%) имелось поражение рубцами лица, причем у 17 из них, отмечена деформация нижней трети лица от височно-нижнечелюстного сустава до угла рта с вовлечением в процесс нижней губы. На первом этапе мы одномоментно частично иссекали рубцы в нижней трети лица, минимум на 2-3 см

При выполнении этапных операций (через 4-6 месяцев), повторной мобилизацией и перемещением кожно-жирового пласта с шеи и грудной стенки полностью устраняли деформацию лица, в том числе, ликвидировали выворот нижней губы. Для предупреждения возникновения рецидива выворота губы кожно-жировой пласт фиксировали к надкостнице нижней челюсти узловыми внутренними швами.

При рубцовом поражении надключичной зоны и области яремной ямки (14 больных) мобилизовали кожно-жировой пласт на грудной стенке шире, чем обычно, а на шее - только до уровня шейно-челюстного угла. Это позволяло восстановить кожный покров до уровня щитовидного хряща.

Широко мобилизованная кожа шеи и грудной стенки, фиксированная в состоянии значительного натяжения, сохраняет хорошее кровоснабжение в тех случаях, если ее не рассекать и не превращать в остроконечные лоскуты.

Иногда кожа бывает поражена в виде двух поперечных полос, а между ними в средней части шеи лежит полоса здоровой кожи. Ткани, мобилизованные по. типу мостовидного стебля расположенного поперечно, также обладают устойчивым кровоснабжением, если в ножки лоскута входят кожные ветви поверхностной артерии шеи, то есть основания ножек соответствуют задней стороне средней части грудиноключично-сосцевидной мышцы. Эта полоса перемещается на верхнюю рану и ею устраняется верхняя полоса рубцов, а рана на нижней части шеи закрывается перемещением кожи с грудной стенки.

Во время всех операций с использованием широко мобилизованных . тканей шеи и смежных областей под лоскутами обязательно оставляли силиконовую трубку для активного вакуум-дренирования образующейся после ушивания раны полости и более плотного прилегания лоскутов к подлежащим тканям под действием вакуума.

У 15 больных определяли парциальное давление кислорода. При этом установлено, что в первые сутки после операции значительно снижается напряжение кислорода в растянутых тканях до 2-3 единиц, затем постепенно повышается и через 2 недели возвращается к исходному уровню. Сравнение результатов определения ТсРОг с клиническими данными показало, что снижение ТсРОг до 2-3 единиц не является опасным. Поэтому определение напряжения кислорода в растянутой коже не дает точной информации о состоянии перемещенной ткани.

Растянутая кожа шеи, а также мобилизованная и перемещенная на шею кожа передней поверхности грудной стенки сохраняет естественную окраску, эластичность, смещаемость и не отличается от оставшихся участков здоровой кожи шеи.

В течение месяца натяжение кожи почти полностью ослабевает, исчезают ее цианотичность, отечность, восстанавливается текстура, кожа берется в складку и спустя 6-12 месяцев можно выполнять очередной этап пластики.

При анализе ближайших результатов для оценки эффективности предложенных способов пластики учитывали частоту послеоперационных осложнений, приведших к ухудшению косметического и функционального эффекта операции.

Для этого все осложнения возникшие в послеоперационном периоде были разделены на осложнения существенно не повлиявшие на исход лечения ( т.н. "малые" осложнения) и приведшие к неудовлетворительному функциональному и косметическому результату ("большие" осложнения).

В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (5,5%) больных наблюдались "малые" осложнения.

Образование подлоскутных гематом (4 больных) связано с недостаточно принятыми мерами по остановке кровотечения и неадекватным дренированием подлоскутного пространства

При своевременной диагностике эвакуировали гематому пункционным методом либо повторным дренированием. При инфицировании (1 больной) производили эвакуацию гнойного содержимого подлоскутного пространства, через вновь установленный дренаж производили промывание растворами антисептиков, а также активную противомикробная терапию консервативно.

Краевой (0,3-0,5 см) некроз лоскутов (2 больных) связан с экономным выкраиванием лоскутов и включением в их состав рубцовой ткани по периферии, а также наибольшим натяжением лоскутов с риском ишемии в этой зоне. Данное осложнение не требовало хирургического лечения и в отдаленном периоде существенно не снижало эффекта пластики шеи.

Серьезным . специфическим осложнением при коррекции послеожоговых деформаций и контрактур шеи методом острой дермотензии местной, неповрежденной ожогом кожи является некроз перемещенных лоскутов на значительном протяжении (4 (3,1%) больных).

Острая ишемия лоскута, в наших наблюдениях, чаще всего возникала в зоне при одновременной пластике нижней трети лица - в области подбородка

и связана с давлением костной структуры изнутри на лоскут, находящийся в состоянии натяжения.

В таких случаях проводили консервативное лечение мазями на водорастворимой основе, протеолитическими ферментными препаратами (трипсин, лидаза), антибиотикотерапшо с учетом чувствительности микрофлоры, общеукрепляющее лечение. На перевязках экономно иссекали некротические ткани. После полного очищения раны проводили аутодермопластику расщепленным кожным трансплантатом.

Отдаленные результаты прослежены у 97 (66%) из 147 больных, которым была выполнена острая дермотензия. Хорошие функциональные результаты отмечены у 89 (91,7%) больных. При этом не было рецидива контрактуры шеи; движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме. Удовлетворительный результат отмечен у 6 (6,2%) пациентов Контрактура шеи у них была значительно уменьшена, имелись лишь незначительные ограничения поворотов головы. У двух больных (2,1%) был неудовлетворительный результат операции в связи с возникновением контрактуры шеи из-за развившегося в ближайшем послеоперационном периоде некроза части лоскута.

У 88 (90,6%) больных отмечены хорошие косметические результаты. Рубцовые ткани удалены полностью, покровные ткани шеи во всех отделах представлены здоровой кожей. У всех больных имелся нормальный рельеф шеи, был выражен шейно-челюстной угол. Послеоперационные рубцы были шириной менее 1 см., атрофичные, по цвету почти не отличались от окружающей кожи.

Удовлетворительные результаты отмечены у 7 (7,3%) пациентов. У них рубцовые ткани во время операции были иссечены не полностью, имелась умеренная сглаженность шейно-челюстного угла. Послеоперационные рубцы были гипертрофическими, диспигментированными, шириной более 1 см. Следует отметить, что пациенты были удовлетворены результатом операции.

У 2 (2,1%) больных результаты операций были неудовлетворительные. Передняя поверхность шеи в верхней трети и область подбородка была представлена диспигментированным трансплантатом расщепленной кожи,

плотно спаянным с подлежащими тканями. На фоне ограничения функции шеи имелась резкая сглаженность шейно-челюстного угла. По периметру трансплантата, который имел вид заплаты, отмечен рост синюшно-красного цвета келоидных рубцов шириной до 1,5 см.

Отдаленные функциональные результаты.

Щ КОЛИЧЕСТВО % í ОПЕРАЦИИ Л БОЛЬНЫХ_____

.V- V- . ■ .-.•' ......■ ; /Хорошие .4 89 91,7

; Удовлетворительные: ' 6 6,2 :

!■ 'Неудовлетворительные' ) 2 2,1

97 100,0

Отдаленные косметические результаты.

^ЬРЕЗУЛЬТАТЬГГ ."'. ■ КОЛИЧЕСТВО % "'..

У "'^ОПЕРАЦИИ- •'" БОЛЬНЫХ

88 90,6 "

;: Удовлетворительные 7 7,3

|! Неудовлетворительные 2 2,1

Таким образом, полученный у 97,9% оперированных больных приемлемый в функциональном и эстетическом отношении результат подтверждает эффективность разработанных способов пластики ограниченных рубцовых деформаций шеи методом острого растяжения неповрежденных местных тканей.

У 16 больных с ограниченными Рубцовыми деформациями шеи неповрежденные покровные ткани были предварительно растянуты экспандерами.

У 7 (43,8%) больных рубцы шириной более 8 см. занимали одну из боковых поверхностей шеи; у 4 (25%) имелась срединная деформация с шириной рубцов 7-8 см; у 5 (31,2%) отмечена подчелюстная рубцовая

деформация (у 2 пациентов с обеих сторон) с шириной рубцового поражения 6-8см. У всех больных наряду с рубцовым поражением шеи имелись также грубые деформирующие рубцы на лице.

У 5 (31,3%) пациентов имелось поражение рубцами передней грудной стенки.

Шестнадцати пациентам было имплантировано 27 экспандеров. У семи пациентов применен один тканевой расширитель, у семи - два, и у двух - три. Количество и размеры имплантируемых экспандеров определялись площадью и сочетанностью рубцового поражения, подлежащего устранению.

При срединной деформации шеи экспандеры имплантировали по бокам от рубцов, под здоровую кожу боковых поверхностей шеи, с таким расчетом, чтобы длинник основания экспандера располагался по длиннику шеи. При этом часть экспандера располагалась на передней поверхности грудной стенки в области ключицы.

При боковой деформации шеи экспандеры имплантировали под кожу интактной боковой поверхности шеи и, при неповрежденной коже передней грудной стенки - под кожу подключичной области со стороны шеи, пораженной рубцами.

При подчелюстной деформации шеи экспандер имплантировали под кожу нижнего этажа шеи со стороны поражения, располагая поперечно длиннику шеи. При двусторонней подчелюстной деформации экспандеры имплантировали через отдельные разрезы с двух сторон от средней линии шеи, создавая единое ложе для экспандеров.

Тканевое растяжение начинали на 10-12 день после имплантации экспандеров, а через 2,5-3 месяца проводили заключительный этап пластики. Предварительно тщательно планировали уровень мобилизации и раскроя растянутых тканей, учитывая особенности кровоснабжения кожи шеи. Ткани, растянутые экспандерами, использовали так же, как и при пластике с использованием метода острой дермотензии. Однако после рассечения сосдинитслмютканиой капсулы у основания экспандера проводили дополнительную мобилизацию кожно-жирового пласта для большей подвижности и предотвращения образования складок по краям в точках ротации тканей.

При срединной деформации широкими лоскутами боковых поверхностей шеи,, перемещенными навстречу друг другу (один выше другого) полностью закрывали всю раневую поверхность на шее, образовавшуюся после иссечения рубцов. Запас растянутой ткани позволял устранить срединную деформацию шеи с иссечением рубцов в подчелюстной области. При этом из растянутых тканей выкраивали два больших треугольных лоскута. Встречным перемещением лоскутов полностью закрывали раневой дефект на шее, образующийся после иссечения рубцов.

При боковой рубцовой деформации шеи из растянутой кожи боковой поверхности шеи выкраивали лоскут, мобилизуя его по краю нижней челюсти и над ключицей. С противоположной стороны выкраивали лоскут из растянутых тканей области надплечья. Лоскуты перемещали навстречу друг другу; боковым шейным лоскутом формировали подчелюстную область, а тканями ладллечной области закрывали дефект в надключичной области.

При пластике подчелюстной деформации шеи с Рубцовым поражением лица для увеличения мобильности кожно-жирового пласта из растянутых тканей выкраивали широкий лоскут, перемещением которого кверху закрывали дефект,' образовавшийся после иссечения рубцов. При двустороннем рубцовом поражении в растянутый шейный лоскут включалась кожа обеих передне-боковых поверхностей шеи. Учитывая особенности кровоснабжения кожи шеи (ветви a.cervicalis superficialis), растянутый шейный кожно-жировой лоскут при необходимости рассекали надвое без угрозы его омертвения.

При хроническом баллонном растяжении неповрежденной кожи шеи на первом этапе лечения осложнения возникли у 3 ( 18,9% ) больных: у одного - расхождение послеоперационного шва, у другого - нагноение ложа (2 экспандера) и у третьего - образовался пролежень тканей над куполом экспандера.

При расхождении послеоперационного шва и образовании пролежня над баллоном частично опорожнили экспандер, и на раны, после иссечения их краев, наложили вторичные швы. В дальнейшем тканевое растяжение проходило без особенностей.

При нагноении ложа экспандеры удалили. У этих больных через 4 месяца экспандеры имплантировали повторно и тканевое растяжение было успешно продолжено.

На заключительном этапе пластики растянутыми тканями возникло одно осложнение в ииде некроза дистальной части шейного лоскута в подбородочной и в подчелюстной области по средней линии шеи на протяжении 4 см. После иссечения некротических тканей была выполнена аутодермопластика.

Отдаленные результаты прослежены у 11 (68,8%) из 16 оперированных больных в сроки от 1 года до 5 лет. Результаты лечения оценивали по тем же критериям, что и при пластике методом острой дермотензии.

У 9 (81,8%) больных получен хороший косметический и функциональный результат. Удовлетворительный результат у одного больного был обусловлен краевым некрозом перемещенного растянутого лоскута в шейно-челюстном углу с образованием грубого рубца шириной 2,5-3 см. Неудовлетворительный результат у второго пациента был обусловлен рецидивом контрактуры. Шейно-челюстной угол был сглажен. Кожа шеи имела складчатый характер, простираясь в виде паруса от ключиц к нижней челюсти, была плотно спаянной с подлежащими тканями, трудно смещаемой.

Результаты пластики шеи предварительно растянутыми местными тканями шеи.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВО % ОПЕРАЦИИ БОЛЬНЫХ__

Хорошие 9 81,8

Удовлетворительные 1 4,1

Неудовлетворительные 1 '•••■' ' 4,1;

Всего.. 11

Наши наблюдения показали, что для устранения некоторых видов Рубцовых деформаций шеи, а также в случаях, когда необходимо одномоментно восстановить полноценный кожный покров шеи и лица целесообразно использовать предварительное растяжение здоровой кожи

шеи. Полученные результаты позволяют рекомендовать данный метод к применению в практике.

Таким образом, коррекция ограниченных рубцовых деформаций шеи неповрежденными местными тканями позволяет воссоздать полноценный кожный покров шеи, сохранив при этом окружающие ткани и является высокоэффективным методом, позволяющим у подавляющего большинства больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная классификация последствий ожогов шеи дает возможность определить тактику хирургического лечения в зависимости от обширности и локализации рубцового поражения.

2. Пластика двумя встречными трапециевидными лоскутами из местных рубцово измененных тканей позволяет устранить тотальную контрактуру шеи, . исключить возникновение рецидива заболевания и восстановить контуры шеи при невозможности или нецелесообразности применения других методов пластических операций.

3. Для предотвращения возникновения некроза рубцовых лоскутов в их состав следует включать поверхностную фасцию с т.рЫуБта и поверхностный листок собственной фасции шеи.

4. Операции основанные на использовании острого растяжения неповрежденных тканей позволяют за один или несколько этапов полностью устранить ограниченную рубцовую деформацию шеи и в 97,9% получить приемлемые результаты пластики. При этом сохраняется чувствительность перемещенных тканей, а их окраска, толщина, эластичность и текстура наиболее подходит для пластики.

5. Баллонное растяжение неповрежденных местных тканей позволяет за один этап не только ликвидировать ограниченную рубцовую деформацию шеи, но и устранить деформацию лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При невозможности использования различных видов пластики обширные рубцовые контрактуры шеи следует устранять пластикой местными рубцово измененными тканями.

2. Для сохранения кровоснабжения рубцовых лоскутов мобилизацию необходимо проводить с включением в их состав поверхностной фасции с m.platysma и поверхностного листка собственной фасции шеи.

3. При ограниченных рубцовых поражениях шеи следует применять одномоментное (острое) растяжение местных неповрежденных тканей. При этом мобилизуя кожно-жировой слой надфасциально, необходимо учитывать источники кровоснабжения и кровоогтска кожи шеи с тем, чтобы не повредить их.

4. За один этап на шее можно удалить полосу рубцов шириной 5-7 см. Через 6-12 месяцев можно выполнять повторное острое растяжение тканей.

5. При одномоментном восстановлении кожного покрова шеи и лица необходимо предварительно растянуть местные ткани с помощью экспандеров.

Список опубликованных работ..

1. Способ ликвидации рубцовой контрактуры шеи встречным перемещением трапециевидных лоскутов. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1998.- №3.- с.49. ( Соавт. Гришкевич В.М.).

2. Пластика местными тканями при устранении очаговых рубцовых деформаций шеи. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-1998.- №3.- с.50-51. (Соавт. Мороз В.Ю.).

3. Профилактика нарушений кровообращения в длинных лоскутах, выкраиваемых из растянутых экспандерами тканей. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-1998.-№3.-с.119-120. ( Соавт. Гришкевич В.М., Ваганова H.A., Гамкрелидзе JI.H.).

4. Применение трапециевидных лоскутов из местных рубцовоизмененных тканей при ликвидации рубцовой контрактуры шеи. // Материалы научно-практической конференции "Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии". -М., 1998,- с.56-57. (Соавт. Гришкевич В.М.).

5. Местнопластические операции при коррекции послеожоговых Рубцовых деформаций и контрактур шеи. // Материалы научно-

практической конференции "Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии".-М.,1998.- с.57-59. ( Соавт. Юденич A.A., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В.).

6. Острая дермотензия при ликвидации ограниченных Рубцовых поражений шеи. // Материалы Международной конференции "Раны и раневая инфекция".- М., 1998.- с.49-51.

7. Тканевое растяжение в реконструктивной хирургии последствий ожогов шеи. // Материалы Международной конференции "Раны и раневая инфекция".- М., 199?.- с.51-53. ( Соавт. Кафаров Т.Г., Дгебуадзе Д.Н.).

8. Показания к методам хирургического лечения последствий ожогов шеи. // Материалы Международной конференции "Раны и раневая инфекция".- М.Д998.- с.89-91. ( Соавт. Юденич A.A.).

9. Использование латексных экспандеров для растяжения микрохирургических лоскутов. // Материалы III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". -М., 1998.- с. 336-338. ( Соавт. Юденич A.A., Мороз В.Ю., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В.).

10. Способ ликвидации рубцовой тотальной контрактуры шеи местными тканями. -U Материалы II Международного симпозиума "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи".-Саратов, 1998.- с.154-157. ( Соавт. Гришкевич В.М.).

11. Профилактика нарушений кровообращения в длинных лоскутах, выкраиваемых из растянутых экспандерами тканей. // Материалы III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". -М., 1998.- с. 345-347( Соавт. Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., Ваганова H.A.).