Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение последствий ожогов различных локализаций с применением метода острого тканевого растяжения

• РОССИЙСКАЯ АКАДЗЛИЯ аЕЦЩШСКЗХ нот

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А.З.ВШШЕЗСКОГО

На правах рукописи

ЭЙД ВАФИК

ХИРгаЖЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ С ПРИМЕШЕНЫ МЕТОДА ОСТРОГО ТКАНЕВОГО РАСТЯЖЕНИЯ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иосква - 1992

Работа выполнена в Институте хирургии

им. А; В. Вишневского Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Гришкевич В.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Самохвалов В.И. доктор медицинских наук,профессор Воздвиженский С.И.

Ведущая организация — Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Защита состоится.... сентября 1992г. в.....часов на заседании специализированного Ученого совета Д.001.19.01 Института хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

Адрес: И3811, Ыосква,В. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в- библиотеке Института.

Автореферат разослан/ /. . . 1992 года.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета кандидат медицинских наук ШУЛЬГИНА Н.М. ,

- ~■ f-л, ¿ i Л* { ••

Г v < ►:. v* л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.За последние два десятилетия отмечается .значительное развитие реконструктивной и пластической хирургии,разработаны новые виды оперативных вмешательств. Однако анализ результатов лечения больных с послеежоговыш Рубцовыми деформациями показал,что,несмотря на достигнутые успехи в данной области хирургии.многие вопросы реабилитации обожженных остаются нерешенными/Т.Г.Григорьева с соавт. ,1985;Eadovan c ,1982; Austód Е.Г, 1986; Argenta L.C et al* 1987/.

Рубцовне деформации открытой части тела вызывает косметический дефект,физический недостаток,уродство,чувство неполноценности, служат причиной психических расстройств,замкнутости, отчужденности и патологического развития личвостй/В.Ь.Гельфанд, Г.В.Николаев, 1980,1936 ¡В.В.Кденич .В.Б.Гельфацд, 1332/.

В связи с улучшением благосостояния населения и ростом культурного самосознания выросли эстетические требования к внешнему облику.Поэтому,если раньше основное внимание хирурга уделяли устранению контрактур суставов,то в настоящее врамя главным критерием оценки эффективности пластической операции является •"Г адекватное восстановление полноценного кожного шжрова при минимальной вторичной деформации.

Следовательно,реабилитация больных с последствиями ожогов преследует две основные задачи:устранение функциональных нарушений и восстановление естественного --кожного покрова тела.

Применяемые еще и в настоящее время традиционные способы устранения послеожогозых деформаций и контракту^/ z-пластика, аутодермоплгстика расшеплеяной кокей,комбинированная пластика/ не полностью отвечают давит требованиям и не всагда гарантируют хорошие в функциональном и косметическом отношевсЕх результаты-

/Н.Е.Повстяной,1973;Н.П.Иванова, 1981;А.И.Неробеев с соавт.,1982; Г.Я.Арьев,1983;Г.И.Дмитриев с соавт.,1986;В.М.Гришкевич с соавт., 1986; Kirschbaum S.,1958; Converse J.M., 1967,1974; Kobus К.1988/. '

В частности.ыетод свободной пересадки кожи/H.iü. Повстяной, 1973; Г.И.Дмитриев, 1S6S; Feller L., Grabb W.C., 1979; Salisbury Е.Е., Bevin H.G., 1981;Priri.tt B.D., Peterson H.D., 1982;Burdan H. et al, 1984/ y, 30 — 45$ больных не позволяет получить удовлетворительные результаты из-за сморщивания, диспигментации пересаженной кожи и рецидива контрактуры/В.И.Кирсанов с соавт., 1981;X.К.Карабаев С соавт.,1987; Senensnyder I.D., 1975; Spence E.G.,' 1988;

Mogbari A. et al, 1989/.

' Пластика встречными треугольными лоскутами / 7. -пластика/, позволяет устранить небольшие стяжения,но при этом остается рубцово пораженная ката,вызывающая существенный эстетический дефект/ Бае L. et al, .1980; Chang T.S., 1986/.

Комбинированный способ сочетает в себе.недостатки вышеназванных видов ПДаСТИЕШ/tf.И.Дмитриев, 1986;. El Otefy. H.A., 1981; Dias A.D., 1983/.

Пластика стеблем Филатова многоэтапна,связана с длительным вынужденным положением больного;на этапах миграции стебля происходит значительная потеря,ухудшение качеств пластического материала из-за снижения кожной эластичности,частыми бывают рецидивы контрактуры/Х.Б.Мухин, 1961; Ф.М Дитров, 1984; Г .И. Дмитриев, 1985;А.И.Неробеев, 1988; staub s., 1986; xobus, к., 1987/.

Пластика лоскутами на питающей ножке эффективна при ограни- ■ , чеяных дефектах,бывает невыполнима при обширном поражении . мягких тканей и оставляет вторичную деформацию/Ponten в., 1981; Tolhurst D. et al, 1982; Cohen M. et al, 1987/.

С развитием микрохирургии стало возможным устранить дефекты и деформации свободными сложно-составными лоскутами из отдален-

ных областей тела/Б.В.Петровский с соавт. Д981;3;?,.Кт>шгов с соавт,, 1Э82;Н.И.АНтохий,1987;А.И.Неробеев,1988;А.А.К}цеш!Ч с соавт.,1989;К.0.БелеКОВ,1990; Harii К. et al, 1981; Ohmori s., 1982; к obús к., 1988/.Из-за сложности и длительности такие операции не получили пшрокого распространения в практической работе ожоговых отделений и отделений пластической хирургии.

Недостаток неповрежденной кожи,пригодной для устранения Рубцовых деформаций,контрактур и дефектов мягких тканей, остается важной и нерешенной задачей пластической и реконструктивной хирургии.^ту проблему стало возможно более эффективно решать в последнее время благодаря внедрении в практику пластической хирургии метода тканевого растяжения с помощью экспандеров, Д.Г.Григорьева с соавт.,1986,1992;Т.Г.ГркгорьеБа,1988; М.М.ЙадаЗИМОВ С соавт. ,1998,1990; Radovan, С., 1334; Argenta, L.C.,

1985; Cullea- К.!/., Powell. В., 1989/,и С ПОМОЩЬЮ ОСТрОГО раСТЯ-яения КОЖл/Hirehowitz В .,1986; Buchir ■ А.Н., 1987; Liang M.D. et al, 1988/. ^

В отечественной литературе в последние годы появились единичные сообщения,посвященные острой дермотензик/Л.М.^адазимов, 1990;Ф.Ф.Изженко с соавт.,1990/.

• Данные зарубежной и отечественной литература показали,что возможности острого растяжения кожи в восстановгтельяой и пластической хирургии последствий ожогов изучены недостаточно.В частности , нет единого мнения о показаниях к применению этого метода у больных, шэренесагих обширные ожоги;требует уточнения метод острого растяженвя каст применительно к различиям областям тела с учетом обширности пораг.екия,чго локализации;недостаточно объективны мегодюси оценки жизнеспособности растянутой кожи; требуется усовершенствование метода использовано?,растянутых тканей;подлежат изучению осложнения,их профилаигка и лечение, а 'также результаты шгястикя.Все отмеченное определяет актуаль-

ность данного исследования.

В связи с вышеизложенным,перед нами были поставлены следующие цель и задачи: '

. Рель работы. Улучшение результатов хирургической реабилитации обожженных путем разработки и применения метода острого растяжения тканей.

Задачи исследования.

1.Разработать принципы, показания, способы острого растяжения и перемещения тканей,соединение их краев,определение пределов растяжимости кояк на различных участках тела ж величины'дефектов, которые возможно устранить с помощью острого растяжения.

2.Изучить динамику насыщения крови кислородом,состояние и адаптацию растянутой кожи,а также возможность повторйого растяжения кожи. '

3.Разработать способы пластических операций на лице и шее, верхних и нижних конечностях, основанные на остром растяжении здоровой кожи,а также выяснить возможность ушивания донорских ран.' "

4.Изучить результаты операций и дать рекомендации по использованию острого растяжения кожи в реконструктивной хирургии последствий ожогов.

Научная новизна.

1.Установлено, что метод острого растяжения кожи основан на одновременном использовании четырех факторов:растяжимое?и ксаш, смещении ее над£асциально,сдавлении подлежащих мягких ткйней и моделировании поверхности растянутой кожи,т.е. изменении соотношений длины и ширины под влиянием натяжения.

АИспользование неповрежденной ожогом кожи путем острого растяжения предполагает как широкую мобилизацию ее в. таких областях как сея,грудная стенка,так и простое утаивание-соединение краев кожи.Мобилизацяя обеспечивает распространение натя- -

жения на большие зоны в первом случае/шея,грудная стенка/;во втором варианте натяжение кожи распространяется на всю окружность конечности или большую ее часть без мобилизации кожно-жирового пласта.

3.Разработаны принципы мобилизации,перемещения,фиксации,дренирования подлоскутного пространства и ведения послеоперационного периода применительно к пластике различных■областей тела.

4.Кожа,перемещенная на дефект с помощью метода острого растяжения, сохраняет. свои естественные свойстваг^ет,окраску,чувствительность ,текстуру.

5.Доказана возможность повторного острого растяжения кожи после ее стабилизации,роста и .исчезновения натяжения.

6.Кожа шеи имеет осевое кровообращение за счет кожных ветвей поверхностных артерий шеи.Широко мобилизованная кожа шеи и груд- • ной стенки с сохранением источников кровоснабжения обладает •большими пластическими возможностями. -

V.Определены возможности применения острого растяжения кожи и разработаны способы пластических.операций для восстановления кожи лица,шеи и конечностей.

3.Доказана возможность утаивания донорских ран после забора расщепленных кожных трансплантатов.

Практическая ценность "работы. -

Применение новых: и усовершенствованных способов реконструктивных операций на основе острого растяжения кони позволило .в условиях дефицита неповрежденной кожи более эффективно устранять рубцозые деформации различной локализации.

Пластика растянутыми тканями применима у 1/2 части больных с последствиями ожогоз.С ее помощью создается полноценный кож-нкй лскров лица,шеи и конечностей,который по цвету,эластичности, толасше и текстуре не отличается от здоровой игя смежных областей,а также сохраняет чувствительность.Прж этом нз возни-

кает вторичной деформации в виде рубцов на донорских местах.

При использовании данной методики значительно сокращается •

время пребывания больных в стационаре/по сравнению с традицион-

. *

к шли методами пластики/. .

Разработанные способы ликвидации Рубцовых деформаций различных локализаций позволяет более эффективно восстанавливать внешний облик обожженных и снять психический ущерб,что обеспечивает возможность быть полноценным человеком в обществе.

Все это имеет большое социальное значение и дает высокий экономический эффект.

Реализация работы.Разработанные и усовершенствованные методы рекояструктивно-восстановительных операций на основе острого тканевого растяжения для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций различных областей тела применяются во Всесоюзном ожоговом центре Института хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН; во Всесоюзном детском ожоговом центре;отделении пластической хирургии Ашхабадского медицинского института.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАЖ 15 июня 1992года.

Материал работы доложен на Первом Всесоюзном Симпозиуме. . "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций" /Москва, 1990/;на 1У Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений/Нижний Новгород, 1990/; на международной конференции "Интенсивное лечение тяжелообож-женных"/Москва,1992/.

Публикации.По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, отражающих ее содержание.

Объем и структура работы.Диссертация изложена на страницах машин описи, состоит из нзедения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,включающего

источников,в том числе %6работ отечественных и /^зарубежных авторов.Текст иллюстрирован 3 таблицами и54 рисунками.

СОДЕРЖАНКЕ ДИССЕРТАЦИИ

Хатектетастика клинических наблюдений. Клинические исследования проведены на 230 больных с послеожогозыми Рубцовыми деформациями кожного покрова различных час.тей тела,находившихся на лечении в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им.A.B.Вишневского Российской АМН с 1989 по

Основную группу больных/74,35 ^/составили лица трудоспособного возраста -от 16 до 40 лет.

Больные поступали в отделение в сроки от 7 мес. до 22 лет после заживления ожоговых ран.У 63 /27,39^/больнш: ранее в других лечебных учреждениях были выполнены пластические операции на различных участках тела,которые оказались неэффективными.

Локализация и частота Рубцовых деформаций различных областей тела,подвергшихся пластике методом острого растяжения кожи, представлены в табл. 1.

1992гг.

Из них мужчин было 89,женщин-141,возраст -от 5 до 52 лет.

Таблица 1.

Локализация Рубцовых деформаций,устраненных методом острого растяжения ксии.

ч

-Локализация

Количество больных %

Лицо Шея

95 33 47 14 40

41,74 14,35 20,43 6,09 17,39

Верхняя конечность Нижняя конечность. Места забора расщепленной кожи/плечо,бедро и др./

Всего:

230

100

Как видно из данных таблицы 1,наиболее часто метод острого

растяжения кожи применялся при очаговых рубцовых деформациях

открытых частей тела-лица,шеи и конечностей. _ ,

У 92 из 190 больных бшю- ликвидировано во время одной опера- ■

щш от двух до., пяти очагоз рубцовых деформаций с общей площадью '2

от 7 до 250 сяг в один этап.

У 27 больных невозможно было ликвидировать рубцозую деформацию за один этап,поэтому их иссекали по участкам,полосами,а . спустя б - 12 «ее.при повторной операции вновь применяли метод растяжения кош и соответственно удаляли-рубцы.В таблице 2 указана этагшость острого растяжения кожи у оперированных больных.

Таблица 2. Зтапность острого растяжений кожи у оперированных больных.

Этап растяжения - область тела. Кол-во больных %

Лицо 82 35,66

Один этап Шея 28 , 12,17

Конечности 93 40,43

Всего 203 88,26

Лицо •14 6,09 •

Два этапа Шея 5 2,17 "

Конечности 8 3,48

Всего 27 11,74

Как видно из табл.2,при разных локализациях повторное растяжение применено от 2 до &% больных,чаще на лице.

В комплекс методов обследования больных включены:а/общеприня-

тые методы предоперационного обследования больных,а также, б/ оценка рубцов по клиническим характеристикам/цвет,толщина,сме-шаемость,возможность взять в складку,что указывало на зрелость

рубцов/; расположение и распространенность рубцов на различных участках тела,их связь с подлежащими структурами/кости,сухожилия, мышцы/¡наличие изъязвлений рубцов и дефектов мягких тка^. ней.Во всех случаях особое внимание обращали на наличие неповрежденного кожного покрова,расположенного рядом с массивом Рубцовых разрастаний.На конечностях определяли ширину рубцов и неповрежденной кожи,их процентное соотношение,процентное отноиение рубцов и здоровой кожи к окружности сегмента конечности,где они располагались,а также окружность сегмента на трех уровнях - в проксимальной,средней и дистальной третях.

Для оценки состояния кровообращения в растянутых тканях у 20 больных исследовали чрескожное парциальное напряжение кислорода в растянутых тканях в динамике:до операцга.в первый, третий,пятый и седьмой день после операции и при выписке больного из стационара.

Исследование по определению напряжения кислорода выполнялось на газоанализаторе ТОА-З,фирмы "насцове^г"/Дания/.

У 175 больных где применен, метод.острого растяжения кожи, изучены отдаленные результаты произведенных операций,в сроки от 6 мес. до 3-х лет,при непосредственном осмотре в клинике /110, 47,82$ /больных и по присланным ими анкетам/65, 28,26$/. При этом учитывалось наличие функционального и косметического эффекта.Оценка результатов хирургического лечения проводилась по трехбальной системе:хороший,удовлетворительный и без перемен.

Результаты исследования.

• В результате прсвсдещшх исследований установлено следующее: 1.Метод острого растяжения коки применим у 1/2 больных с последствиями ожогов, где деформации носят ограниченный характерна рядом с пили имеется неповрежденная кожа,которую можно использовать в пластических целях.

_ ю _

Применение острого растяжения предполагает иссечение, рубцов и закрытие раневой поверхности неповрежденной тканью, применяя широкую мобилизацию на плоских поверхностях или без нее/на конечностях/.

Метод острого растяжения основан на использовании четырех факторов: эластичности кожи.надфасциальном смещении кожно-жирового пласта,моделировании кожи и сдавлении подлежащих мягких тканей.

Успех пластической операции определяют такие факторы,как планирование и установление пределов мобилизации и иссечения рубцов, способ соединения краев раны,вакуумное дренирование подлоскутяого пространства.

В растянутой коже резко падает уровень напряжения кислорода, что соответствует клиническим проявлениям.В течение двух недель этот уровень повышается и приближается к исходному.

Наблюдения за оперированными больными показали,что полное исчезновение натяжения кожи наступает к 4 - 6 месяцам после операции.Поэтому в указанные сроки необходимо обеспечить сближение краев раны с помощью дермальных внутренних швов на длительный срок.Для этого,используя нерассасыващийся шовный материал,накладываются отдельные узловые швы на глубокие слои дермы,а эпидер-мальные слои кожи соединяются внутрикожным матрацным швом. Если ■применить однорядный шов или рассасывающийся шовный материал,то -образуется широкий послеоперационный рубец,снижающий эстетический эффект операции. ■ •

Растянутая ксаа увеличивается по площади,растет и спустя 6-12 месяцев ее можно повторно использовать,применяя метод острого растяжения /27больных/.

2.Разработаны принципы применения острого растяжения кожи шеи и передней поверхности грудной стенки при лечении Рубцовых деформаций покрова лещ..Опыт хирургического лечения 96 больных показа?, что наилучшим пластическим материалом для восстановления кожи лида является неповрежденная кока шеи. Изучение кровоснаб-

кения коки шеи,проведенное на 6 трупах,показало,что она имеет осевое кровоснабжение, ее питают кожнне ветви поверхностных артерий шеи,которые появляются позади грудиноключичнососцевид-яых мышц,в средней их- части Дожные. ветви направлены к срединной линии шеи,где они анастомозируются между собой, ¿та данные дали основания не включать в шейные лоскуты подкожную мышцу,которая уменьшает растяжимость мобилизованного пласта и,следовательно, препятствует перемещению кожи шеи на лицо.

Клиническим опытом доказано,что кожу шеи можно широко мобилизовать над платизмой,рассечь по срединной линии шеи без угрозы омертвения,если сохранить и не повредить источники ее кровоснабжения. Отмечено, что смещаемость кожи шеи повышается,если ее отделить от ключиц и рукоятки грудины и мобилизовать кожу передней поверхности грудной стенки на протяжении 6-8 см.В мобилизованный пласт включается также кожа,расположенная позади ушных раковин,что позволяет ликвидировать деформации височных областей. Мобилизованная таким способом кожа шеи может быть перемещена на лицо и способна устранить рубцовую деформацию на протяжении 6 'см.При этом кожа передней поверхности грудной стенки переносятся на шею,а длительное вакуумное дренирование подлоскутного пространства/в.течение 5 суток/обеспечийает,кроме дренажной функции,соединение ножи с платизмой и сохранение контуров шеи.

Мобилизованная и перемещенная на лицо кожа шеи с тонким слоем подкожной жировой клетчатки сохраняет все .свои естественные свойства,в том числе и чувствительность,не создает избытка мягких тканей и в течение 6 _ 12 месяцев вырастает и стабилизируется настолько,что может быть приподнята,повторно и перемещена вше на лицо,до уровня орбит,что выполнено у 14 из 96 больных.Следует подчеркнуть,что повторная мобилизация более безопасна,чем первичная.Кроме щек,перемещенной в состоянии растяжения кожей шеи восстанавливаются подбородок,губы и углы ротовой щели.

- 12 -

Разработаны правила раскроя мобилизованного пласта шеи и методы пластических операций в. зависимости от локализации-и распространенности рубцовой деформации на лице.

Изучение полученных результатов показало,что метод острого растяжения является наиболее эффективным для восстановления полноценного кожного покрова лица, и применение его показано у всех больных,где неповрежденной сохранена кожа шеи и передней поверхности грудной стенки.

3.Изучены возможности применения острого растяжения кожи шеи и грудной стенки при ограниченных Рубцовых деформациях шеи.Показанием является срединная локализация рубцов,односторонняя,а также локальное поражение кожи рубцами в зоне яремной ямки,надключичных областей и подчелюстной области.

На опыте лечения 33 больных установлено,что устранение ограниченных локальных /до 50$ передне-боковых поверхностей/ Рубцовых деформаций шеи требует широкой мобилизации кожного' покрова неповрежденных участков кожи шеи по поверхностной фасции с сохранением источников кровоснабжения коки шеи,в зоне плечевого сустава и передней поверхности грудной стенки на протяжении б - 8см.ниже ключиц до переднего края подмышечных впадин.Перемещением мобилизованной и растянутой кожи в. один этап устраняется деформация на протяжении 5 - 7см.При односторонних рубцовых деформациях необходимо двух-или трехкратное хирургическое вмешательство с применением метода острого растяжения кожи.Перемещенная кожа не отличается от -обычной. Сохраняются естественные очертания шеи и шейно-подче^ст-ного угла,а у лиц мужского пола - рост волос.

При перемещении кожи шеи и грудной стенки по плоской поверхности в действие вступают три фактора:растяжимость .благодаря эластичности,смещение мобилизованного козкно-зарового пласта надфасциально и моделирование поверхности коги, например .увеличение ширины за счет длины.

При мобилизации и остром растяжении кати шеи и гоулной стенки с сохранением источников кровоснабжения осложнение в виде некроза уголков лоскутов встречается редко/В не оказывает существенного влияния на исход операции.По мере" накопления опыта,включающего установление границы безопасной мобилизации и усовершенствование техники мобилизации,раскроя, дренирования и ведения послеоперационного периода,количество осложнений уменыпилосвгл улучшены результаты,и данный метод стал операцией выбора при лечении рубцовых деформаций лица и ограниченных деформаций шеи.

4.Изучены возможности применения метода острого растяжения Для устранения ограниченных рубцовых деформаций на верхней и нижней конечностях у 61 больного.Установлено,что метод целесообразно применять,если сохранена здоровая кожа не меньше чем на 50% окружности.При ушивании ран,образовавшихся вследствие иссечения рубцов на конечностях,в процессе острого растяжения участвуют четыре фактора:растяжение или эластичность кожи;сме-щение кожи по направлению к противоположному краю раны;сдавле-ние подлежащих мягких тканей и уменьшение окружности соответственно. с относительным увеличением площади кожи и моделирование поверхности растянутой кожи,т.е.изменение соотношений длины и ширины под влиянием натяжения. ^ При применении острого растяжения на конечностях важную роль играет сдавливание мягких тканей.Мягкие подлежащие ткани длительное время оказывают давление на кожу изнутри и действуют в качестве биологического экспандера вплоть до полной нормализации состояния натяжения кожного покрова.Чем больше массив "мягких тканей,тем больше возможность их сдавливания и относительного увеличения полезной площади растянутой здоровой кожи.

Отмечено,что при ушивании ран на конечностях,располагающихся по сси или по дликкику конечности,натяжение кожи распрострапя-

ется на всю окружность конечности.Поэтому не требуется ее мобилизация.Установлено, что на плече можно удалить за один этап полосу рубцов до 15 - 20#окружности;на предплечье безопасно можно иссечь полосу рубцов до.Ю - 15% окружности в дкстальном- отделе и 15-20/2 его окружности- в проксимальном отделе.На бедре можно удалить полосу до 15 - 20 %ето окружности,на голени- от 10 до 15?.

При ушивании ран,образовавшихся после иссечения рубцов,натяжение распространяется впереди зоны ушивания/фактор моделирования/, поэтому чем длиннее будет полоса рубцов,тем удаляемая полоса должна быть уже.ото обусловлено тем фоктом.что растяжение по шрине сопровождается укорочением по длине.

Отмечено также,что при овальных дефектах кожного покрова применение острого растяжения кожи более эффективно,если линия швов располагается под острым углом к оси конечности.

При сочетании рубцозой деформации конечности с контрактурой сустазоз^лссечение рубцов целесообразно сочетать с пластикой зоны сустава трапециевидным лоскутом.Вначале устраняли контрак-туру^а затем по сторанач от лоскута,в проксимальном и двстальном направлениях.удаляли рубцы с ушиванием раны в состоянии натяжения. '

Б течение 6 - 12 месяцев растянутая' кожа на конечностях вырастает и стабилизируется настолько,что можно применять повторное острое растяжение,чем представляется возможность ликвидировать рубцовые деформация,занимающие до 40 или 50% окружности конечности /8 наблюдений/. '

При выяохчении операции,основанной на остром растяжении кожи, первостепенное значение имеет планирование.Необходимо произвести тщательные замеры окружности конечности на различных уровнях,где имеются рубцы,ширину здоровой кожи и рубцов,процентное их соотношение ¡решить, будет ли вмешательство одно-,двух-или трехэтшным.

Все измерения подлежащих удалению рубцов,границы мобилизации, разрезов и т.д.должны производиться до операции,намечаться бриллиантовой зеленью,несмываемой при обработке операционного поля препаратами кода. .... .

Особенностью применения метода острого растяжения является тот факт,что он может применяться одномоментно на различных участках тела:лице,туловище,верхних и нижних конечностях;и за один этап мы удаляли до 5-очаговых рубцовых деформаций площадью до 250 см?

О состоянии кровообращения в перемещенных мобилизованных тканях,фиксированных в состоянии натяжения,судили по кровотечению из краев'раны,по окраске кожи и ее реакции на давление. Кроме-того,у.20 больных,у которых определяли ТсР02 в первый, третий,пятый, и седьмой'день после операции и при выписке их -из стационара,отмечено,что после операции в растянутой коже резко снижается кровоток/^о 1-2 единил у 16 из 20 больных/, затем постепенно повышается и к 7 дню достигает 30 единиц.Эти данные согласуются с клиническими наблюдениями и позволяют более глубоко судить о состоянии кровотока в растянутой коже,но использовать метод в прогностических'щелях невозможно.

5.Донорские •раны.образовавшиеся после забора расщепленной кожи дерматомом,локализовавшиеся на внутренней поверхности плеча, на бедре и наружной поверхности тазобедренного сустава,ушиты с применением острого растяжения у 40 больных.Толщина трансплантата кожи соЬтовяяла 0,3 до 0,5мм»ширина раны-до 6 - 8см,длина- ■ 7 - 25см. Раны ушивали с наложением двурядного шва по указанному выше принципу с формированием линии швов по длиннику конечности или под острым углом к нему.Как и при ушивании-ран после'иссечения рубцов...ушивание донорских ран сопровождалось образованием складки и погружением раневой поверхности под здоровую качу.

Наблюдения до двух лет показали,что на месте ушивания обра-

зуегся рубец шириной 0,5-1 см.Погружение сохраненных кожных придатков не дает осложнений,по-видимому,они погибают.вследствие сдавления.

.-Ушивание донорских ран облегчало уход за .больными, в послеоперационном периоде,легче переносилось,чем применение перевязочных методов лечения донорских ран,что особенно ценно у детей и при склонности к келоидообразованию,а также в случае забора полнослойного кожного трансплантата.Отрицательным моментом является удлинение времени оперативного вмешательства.

В Ы Б. 0 Д Ы

Метод острого растяжения основан на увеличении поверхности кожи вследствие ее эластичности,надфасциальном смещении кожно-жирового пласта по поверхности тела.сдавлении подлежащих мягких тканей и изменении соотношений длины и ширины кожи под влиянием натяжения.Растяжение кожи и сдавление подлежащих мягких тканей являются мошным биологическим фактором увеличения ее поверхности,роста и стабилизации,что позволяет спустя 6-12 месяцез приступить к повторному острому растяжению.

2.Применению острого растяжения кожи предшествует .тщательное, планирование операции,включающее оценку состояния,локализацию, распространенность, рубцов и площадь возможного их иссечения,а также площадь,смещаемость и эластичность неповрежденной,расположенной по соседству с дефектом кожи,границы ее мобилизации, способ раскроя,дренирования подлоскутного пространства и т.д.

.3.Острое растяжение тканей показано при ограниченных Рубцовых деформациях различной локализации и заключается в иссечении рубцов с широкой мобилизацией смежных' неповрежденных тканей па плоских поверхностях тела или без нее/на конечностях/и ушивании краев раны в состоянии значительного натязения без превращения в лоскуты.

4.Соединение краев кожной раны ори применении острого растяжения кожи осуществляется внутренними погружными отдельными узловыми швами из нерассасываемых нитей¡второй ряд знутрикожного шва обеспечивает соприкосновение эпидермальных слоев и нормальное формирование послеоперационного рубца.

5.Ушивание ран в состоянии значительного натяжения кожи сопровождается резким снижением насвденкя тканей кислородом,которое постепенно повышается и примерно к концу второй недели приближается к исходному уровню.

6.Кожа шеи и передней поверхности грудной стенки тлеет осевое кровообращение и поэтому широкая мобилизация без превращения кожно-жирового пласта в лоскуты и повреждения кровоснаб-жающих сосудов,а также ушивание ран на конечностях в состоянии значительного натяжения без мобилизации не создает угрозы некроза ткани.

7.Применение разработанных пластических операций,основанных на использовании метода острого растяжения кожи,позволяет в один или два этапа:,

-восстановить кожный покров лица и шеи кожей шеи и грудной стенки;.

-устранить рубцовые деформации конечностей до 1/2 их окружности;

ёушить донорские раны,образующиеся вследствие забора трансплантатов расщепленной кожи»

8.Здоровая кожа соседних с рубцами учаЬтков наиболее подходит для восстановительных целей по окраске,толщине,эластичности и текстуре;при перемещении в состоянии натяжения она не теряет своих естественных.свойств,в том числе и чувствительности,что обеспечивает хороший исход пластических и восстановительных операций у больных с-послеокоговымн Рубцовыми деформациями.

-: 18 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКО.-ЩиАДИИ

1.При рубцовых деформациях,рядом с которыми имеются участки здоровой коки,следует применять пластические операции,основанные на остром растяжении тканей. ....

2.При растяжении кожи шеи,грудной стенки,целесообразна широкая мобилизация тканей,в 3-5 раз превышающая площадь дефекта. На конечностях мобилизация краев раны не требуется.

3.Мобилизуя ткани,необходимо учитывать источники кровоснабжения кожи,чтобы не повредить их.Широкие пласты мобилизованных тканей с сохранением источников их кровоснабжения имеют устойчивое кровообращение и даже значительное их растяжение при ушивании ран не опасно.

4.Рубцы целесообразно иссекать лишь после того,как будут мобилизованы здоровые ткани и выполнено пробное .растяжение, позволяющее • определить границы удаления рубцов.

5.При ликвидации рубцовых деформаций путем утаивания ран важно так соединить края раны,чтобы внутренний ряд одиночных швов из нерассасывшощихся нитей удерживал ткани длительное время,до формирования послеоперационного рубца.Второй рад внутрикожного шва служит только для соединения эпидермальных слоев.

6.3а один этап можно удалить полосу рубцов шириной 4-8 -см,в зависимости от локализации и распространения'рубцов. В-течение 12 месяцев растянутая кожа стабилизируется,увеличивается ее поверхность и поэтому ее можно подвергнуть повторному острому растяжению..

7.Метод острого растяжения целесообразно применять'при рубцовых деформациях липа,шеи,конечностей.

8.Перед операцией требуется определение ширины рубцов,площади здоровой кожи,окружности конечности,процентного:соотнашааия этих величин и,зная првцент возможного удаления руоцсв приступить к их иссечению, ^

- 19 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Восстановление формы и кожного покрова молочной келезы,распластанной под'послеожоговы.чи рубпдми///;Иатериалы Всесоюзной конференцки"Актуальнне вопросы пластической хирургии молочной железы".С. 44-45, Москва, 1990г./Соавт.В. М.Гркшкевич, А. Л.Шижов, П.В.Сарнгин/.

2.Использование тканей подмышечной впадины в пластических целях.//Тезисы докл.Первого Всесоюзного. симпозиума"Восстанови-тельная хирургия после ожоговых Рубцовых деформаций ".С. 37-38, Москва,1990г./Соавт.П.В.Сарыгин/.

3.Хирургическая тактика при лечении последствий ожогов туловища. //Тезисы докл.Первого Всесоюзного симпозиума"Восстанови-тельная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций".С.82-83, Москва, 1990г. /Соавт. П. В. Сарыгин/.

4.Общие принципы тканевого растяжения в восстановительной хирургии последствий ожогов./Дезисы докл.Первого Всесоюзного симлозиума"Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций".С.89-90,Москва,1990г./Соавт.М.М.Мадазимов,И.В„ Филиппова,Ш.Р.Гуруков/.

5.Коррекция послеожоговых рубцовых деформаций шеи растянутыми, свободными сложно-составными лоскутами.//Тезисы докл.З научно-практической конференции молодых ученых.С.171-172,Андижан,1990г. /С оавт. И. В .Чебан, М. М. Мадазимов, л. О .Белеков/.

6.Использование кожно-жирсвого пласта шеи и грудной стенки для восстановления коли лица,поврежденной ожогом.//Тезисы докл. меяцународкой нонференции"Интенсивное лечение тяжелообожяенных". С.277-279,Москва, 1992г./Соавт.В.М.Гришкевич,В.В.Мороз,Н.В. Островский/.

7.Перемещение обширных кожно-жировых пластов для устранения послеожоговых деформаций туловища.//Тезисы докл.международной

конференции"Интенсшвное • лечение тякелообожженных". С. 296-297, москва,1992г./Соавт.П.В.Сарыгия,^.А.Брзтун/.

8. Восстановление формы, положения и кожного покрова молочной железы,поврежденной ожогом.//Тезисы докл.международной конфе-•ренцил"Интенсивное лечение тяжелообожженннх".С.305-306,Москва, 1992г./Соавт.П.В.Сарыгин,Ш.Р.Гуруков/.

9.Цути профилактики осложнений в реконструктивно-восстанови-тельной хирургии последствий ожогов.Принято в печать,журнал "Хирургия п'/Соавт. В. М. Гршпкевич, Н. А. Ваган ова, С. В. Попов, ¡0. А. Бри тун, И.А.Михайлов/.

ЮДирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций передней поверхности грудной клетки.Принято в печать,журнал пХщ)ургия'\/Соавт.П.В.Сарыгин,В.Ю.иЬроз,В.Ы.Гришкевич,Ш.Р.Гуруков/

11.Восстановление лица,поврежденного ожогом,расщепленным кожно-жировым лоскутом шеи.Принято в печать,журнал"Хирургия". /Соавт.В.М.Гришкевич, Н.В.Островский/.