Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы организации и управления производственной деятельностью и ресурсами многопрофильных больниц

На правах рукописи

БАДАЕВ Феликс Иосифович

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ И РЕСУРСАМИ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦ

14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Уральском научно-практическом центре медико-социальных и экономических проблем здравоохранения.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Михаил Михайлович

Ведущая организация: Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 30 » марта 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗиСР РФ) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗиСР РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан « 28 » февраля 2005 г.

Михайлова Юлия Васильевна

Преображенская Виолетта Сергеевна

Полунина Наталья Валентиновна

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Б. И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления здравоохранением на всех уровнях и, прежде всего, в медицинских учреждениях - производственной основы реализации потребности населения в медицинском обеспечении. От качества и организации работы учреждений зависит не только уровень здоровья населения, исполнение основных социальных гарантий государства, но и эффективность затрат общества на решение одной из важнейших социальных проблем - сохранение и развитие трудового потенциала.

Среди учреждений здравоохранения особое место отводится крупным многопрофильным больницам как центрам высокотехнологичной диагностической и высоко специализированной медицинской помощи. Ресурсные возможности многопрофильных больниц различного уровня (федеральных, региональных, муниципальных) во многом определяют качество и технологический уровень системы здравоохранения в целом. Они же в свою очередь язляются главными потребителями ограниченных отраслевых ресурсов. Происходящее в последнее время в обществе повышение ценности здоровья и слабая ресурсная обеспеченность массовых форм медицинского обслуживания обусловливают высокий спрос населения на помощь в крупных многопрофильных учреждениях, о чем свидетельствует сложившиеся на практике потоки больных. В соответствии с пакетом рассматриваемых законопроектов, стратегическая линия отрасли в части стационарной помощи заключается в дальнейшем укрупнении больничных учреждений, создании сети межрайонных и межрегиональных центров, а также в оптимизации тарифной политики на основе повышения эффективности их основной и хозяйственной деятельности. Позитивные тенденции в уровне жизни населения и рост платежеспособного спроса также будут способствовать дальнейшему расширению рынка медицинских услуг высокого качества. Чтобы завтра соответствовать этим требованиям, учреждениям уже сегодня необходимо строить свою стратегию, основываясь на современных принципах управления.

Трудами ведущих специалистов Н.А. Кравченко, В.З. Кучеренко, А.Л. Линденбратена, Ю.В. Михайловой, М. Ройтмана, В.И. Стародубова, И.М. Шеймана, В.М. Шиповой, С.В. Шишкина, О.П. Щепина, В.О. Флека и др. создается научная база для повышения эффективности функционирования отрасли, деятельности служб и работы учреждений, а экономические методы постепенно становятся повседневной практикой управления.

Высокая потребность в формировании современного подхода к «управлению эффективностью» в учреждениях здравоохранения вызвана тем, что в условиях недостаточного ресурсного обеспечения сохраняется затратный механизм хозяйствования, поддерживаемый существенной диспропорцией в размещении и использовании ресурсов, низким качеством их планирования, неупорядоченностью системы финансирования и отношений собственности, отсутствием стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.

Подавляющее большинство исследований в области управления стационарной помощью посвящены решению конкретных проблем, находящихся вне больничного учреждения: оптимизации коечного фонда (Е.А. Логинова, Н.А. Кравченко, Э.Н. Матвеев), формам и методам финансирования (И.М. Шейман, С.В. Шишкин и др. ), развитию первичного звена медицинской помощи (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, Ю.А. Короткое, СИ. Шляфер и др.), развитию системы стационарозамещающих технологий (А.А. Калининская), роли санаторно-курортного этапа лечения (А.Н. Карев), организации системы лекарственного обеспечения (Ю.Н. Канев). Методология экономического управления здравоохранением региона разработана В.Е. Тропниковой. Внутристационарная этапность оказания медицинской помощи нашла отражение в работах Г.Н. Царик, И.В. Виблой, анализ использования основных фондов проведен В.Р. Хальфиным, вертикальная форма управления средним медицинским персоналом предложена Н.Н. Альтманом.

Вместе с тем, проблема управления многопрофильной больницей разработана недостаточно. Прежде всего, отсутствует системный подход к ее решению, без которого получение высокой эффективности основной и хозяйственной деятельности невозможно, также как и достижение конкурентных преимуществ на рынке медицинских услуг. В теории управления здравоохранением отсутствует четкая дифференциация между понятиями — содержание работы и результат деятельности больницы. Социальный и экономический эффект работы больницы не получил статуса наиболее важного компонента в измерении эффективности. Отсутствует четкое понимание и методика количественного измерения результата деятельности стационара. Не определено место экономической эффективности в системе оценок эффективности основной и хозяйственной деятельности больницы. Нет четкого понимания структуры ресурсов, отсутствует методология их оценки и анализа. Не разработаны принципы и методы управления больницей, обеспечивающие рациональное использование ресурсов и развитие учреждения.

Таким образом, концептуальной основой повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения, особенно крупных многопрофильных больниц, являющихся сложными производственными комплексами в области обеспечения населения высокотехнологичными видами специализированной медицинской помощи, является повышение эффективности управления, как на уровне учреждения, так и в рамках реализации общегосударственной политики в регионах и в муниципальных образованиях

Современные теории и технологии управления, широко представленные в отечественной и зарубежной научной литературе, также как и опыт их применения в различных отраслях народного хозяйства (М.Х. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури, 1992, Ф. Котлер, 1993, Т. Бойдел, 1995, Г. Десслер, 1997, Р.А. Фатхутдинов, 1998, В.Р.Веснин, 1999, Дж.К.Лафта, 1999, Б.З.Мильнер с соавт, 1999, 2002, В.Н. Лексин, А.Н. Швецов, 2000, В.С.Ефремов, 2001, А.3елль, 2001, Х.Виссема, 2001, Д.А. Гаврилов, 2002, СА. Николаева, СВ. Шебек, 2002, В.Д. Маркова и С.А. Кузнецова, 2002, А. Аакер, 2002, и др.) стали теоретической базой наших разработок в обосно-

вании подходов и практических методов управления многопрофильной больницей.

Все вышеизложенные положения позволили сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании направлений оптимизации управления многопрофильной больницей с целью повышения эффективности использования ресурсов на основе внедрения методов финансово-экономического и управленческого анализов, модернизации организационной структуры, введения элементов управления персоналом.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести анализ состояния и выявить основные проблемы в управлении ресурсами в учреждениях здравоохранения на основании изучения отечественного и зарубежного опыта функционирования и реформирования системы медицинской помощи

2. Обосновать теоретические подходы и методологическую базу управления учреждениями здравоохранения в целях повышения эффективности использования ресурсов с учетом перспективы развития отрасли, реализации современной концепции стратегического управления

3. Оценить состояние, динамику и эффективность использования основных видов ресурсов здравоохранения: финансов, кадров, основных фондов в многопрофильных больницах на фоне общефедеральных и региональных тенденций

4. Разработать и апробировать методологию экономического анализа основной и хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения на основе методов структурного анализа, интегральной и рейтинговой оценки работы учреждений и их подразделений

5. Разработать предложения по оптимизации организационной структуры управления многопрофильным стационарным учреждением на принципах организационного проектирования, целевого подхода, концентрации административных функций

6. Оценить экономический результат системного (с позиции управления основной и хозяйственной деятельностью) решения проблемы эффективного управления ресурсами в больнице

7. Провести социально-психологическую оценку руководителей среднего звена в части их адаптации к реализации управленческих функций в условиях реорганизации медицинской помощи, развития и укрепления рыночных отношений.

Объектом исследования является система управления деятельностью крупных многопрофильных больниц в период структурной реорганизации системы оказания медицинской помощи, в условиях децентрализации управления и повышения роли муниципальных образований в реализации социальной политики государства.

Предмет исследования - организационные и экономические механизмы повышения эффективности работы и использования ресурсов учреждениями здравоохранения.

Научная новизна исследования состоит в решении научной проблемы методологического обеспечения управленческих решений в области повышения эффективности работы учреждения здравоохранения на основе рационального обеспечения и использования ресурсного потенциала.

В ходе выполнения исследования:

• с позиции современной концепции стратегического управления даны определения базовых понятий: результата деятельности стационарного учреждения, социально-экономической эффективности работы стационарного учреждения; определено место управления ресурсами в общей концепции управления организацией, сформулированы принципы управления ресурсами, методологические подходы к оценке ресурсной базы, обоснован состав внутренних и внешних факторов, определяющих эффективность работы учреждения;

• разработана оригинальная методика управленческого и экономического анализа состояния и использования основных видов ресурсов, построенная на системе показателей, традиционно применяемых в здравоохранении и специфических показателей, отражающих экономические характеристики различных видов ресурсов;

• разработана и апробирована методика структурного анализа работы больниц (с учетом основной и хозяйственной деятельности), построенная на системе уникальных показателей оценки экономической эффективности, интегральной и рейтинговой оценок, позволившая обосновывать приоритетные направления развития и выявлять зоны неэффективности, требующие реорганизации;

• разработана и внедрена организационная структура управления многопрофильной больницей, обеспечивающая оптимальное сочетание организационных и экономических методов, способствующая концентрации управленческих функций и сокращению административного аппарата;

• применение методики психологического тестирования руководящего состава позволило выявить личностные особенности управленцев среднего звена, их готовность и возможность работать в новых экономических условиях, наметить конкретные направления их адаптации к работе учреждения на рынке медицинских услуг;

• получены ценные эмпирические данные, характеризующие мало известные стороны экономической деятельности системы здравоохранения на различных уровнях, движения кадровых ресурсов, использования основных фондов.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений оптимизации управления различными видами ресурсов в многопрофильных ЛПУ.

Материалы диссертации использованы при подготовке:

• методических рекомендаций «Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 3.06.2001 г.;

• методических рекомендаций «Оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений ЛПУ». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 12.12.2002 г.;

• при разработке Концепции развития здравоохранения г. Екатеринбурга на 2003-2005 гг. и на период до 2010 г. Утверждена Городской Думой 27.05.2003 №39/3;

• учебного пособия «Методика оценки экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Екатеринбург: Изд-во УГЭУ, 2004 г., 33 с;

• методического письма №10-5/904 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Утверждено Министерством здравоохранения РФ 2004 г.;

• монографии «Многопрофильная больница: управление ресурсами». Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 г., 212 с;

• в учебном процессе на кафедрах «Общественное здоровье и здравоохранение» Уральской и Челябинской государственных медицинских академий, «Экономики и управления здравоохранением» Уральского государственного экономического университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные понятия, принципы и методические подходы к управлению ресурсами в медицинских организациях в свете современных тенденций развития здравоохранения, укрепления рынка медицинских услуг, в рамках концепции стратегического менеджмента.

2. Оценка состояния и основные тенденции в динамике ресурсного обеспечения здравоохранения (федеральный, региональный, учрежденческий уровень) финансами, кадрами, основными фондами.

3. Методология анализа основной и экономической деятельности уч-ргждений здравоохранения и результаты эффективности работы крупных многопрофильных больниц регионального и муниципального подчинения, стационара и поликлиники, стационарных отделений различного профиля.

4. Принципы оптимизации и модель организационной структуры управления, способствующая повышению эффективности основной и хозяйственной деятельности больничного учреждения.

5. Оценка личностного потенциала и психологической готовности среднего звена руководящего состава учреждения здравоохранения к работе в новых экономических условиях и предложения по повышению их адаптации.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на различных научных симпозиумах и научно-практических конференциях, в том числе: российско-британских семинарах по проблемам менеджмента в здравоохранении (Екатеринбург, 1997-2000 гг.); «Методы оценки эффективности работы медицинского учреждения (Бенчмаркинг)» (Екатеринбург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000 г.); «Реформы здравоохранения - проблемы и опыт их решения» (Екатеринбург, 2000 г.); заключительной конференции по распространению опыта, приобретенного в ходе совместного Российско-Британского проекта по реформированию управления здравоохранением и оптимизации использования ресурсов в здравоохранении (Екатеринбург, 2000 г.); «Эффективность работы лечебно-профилактических учреждений» (Екатеринбург, 2000 г.); «Организация здравоохранения - проблемы и решения» (Челябинск. 2001 г.); «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (Москва, 2002 г.); «Здоровье населения, политика и технология здравоохранения» (Москва, 2003 г.); «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва. 2003 г.); «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003 г.); на Всероссийском симпозиуме по экономической теории» (Екатеринбург, 2003 г.); на заседании Ученого Совета Средне-Уральского научного Центра РАМН (Екатеринбург, 2005 г.) и других.

Материалы диссертации опубликованы в 39 печатных работах.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит 82 таблицы, 7 схем и 10 рисунков; состоит из введения, шести глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 175 отечественных и 48 зарубежных источников, приложений.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, определены цель и задачи работы, изложены научная новизна и практическая значимость; сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе первой «Состояние и перспективы развития больничной помощи вусловияхреформирования здравоохранения (обзор литературы)» показаны основные направления в развитии системы больничной помощи в России: от наращивания ресурсного потенциала к повышению эффективности работы стационарных учреждений на основе управления ресурсами. Выявлены существующие проблемы и не решаемые в ходе реформы вопросы организации больничного дела, связанные с отсутствием существенных подвижек в укреплении первичного звена, в повышении интеграции в функционировании различных уровней медицинской помощи, в формировании рациональной сети стационарных учреждений, в развитии профилактики, в оптимизации объемов и механизмов финансирования, в обеспечении технологического развития и др.

Поставленная Президентом и Правительством страны задача на повышение эффективности функционирования отрасли в большей степени касается стационарных учреждений, на содержание которых расходуется значительная доля консолидированного бюджета здравоохранения. Вместе с тем известно, что до настоящего времени структура стационарной помощи в значительной мере представлена маломощными, плохо оснащенными больницами, не способными на уровне сегодняшних требований обеспечивать население необходимыми видами и качеством медицинских услуг. Поэтому проблема повышения качественного уровня обеспечения населения больничной помощью в условиях ограниченных финансовых ресурсов напрямую связана с формированием на всех уровнях системы здравоохранения (особенно в регионах и муниципалитетах) сети больничных учреждений такой мощности, которая позволяла бы не только сконцентрировать в них современный ресурсный потенциал, но и обеспечить его эффективное использование. Направления развития больничного дела в нашей стране соответствуют международному опыту. Мировые тенденции, характеризующие развитие больничной помощи, выражаются, прежде всего, в снижении сроков пребывания больных на основе перевода долгосрочных больных на другие уровни организации медицинской помощи, применении новых технологий лечения в психиатрической практике, расширении сети учреждений по предоставлению долговременного ухода пожилым людям, уменьшении сроков стационарного лечения в острых случаях и сокращении коечного фонда. В качестве факторов, противодействующих проведению реформы больниц, выступают рынки медицинской продукции, не заинтересованные в снижении производства. В результате замена одних услуг другими, способствующая снижению коечного фонда, не привела к ощутимому сокращению количества больничных учреждений. Удельный вес финансовых средств, поглощаемых стационарными учреждениями сохранился на необоснованно высоком уровне. В связи с изложенными общемировыми тенденциями развития стационарной помощи особое звучание приобретают:

• разработка технологий рационального управления ресурсами больничного учреждения;

• сохранение государственного регулирования процессом структурной реорганизации больничной сети.

Анализ отечественного и зарубежного опыта показал, что среди нерешенных проблем в этой области приоритет принадлежит отсутствию методологии анализа хозяйственной деятельности больниц, как основы для обоснования управленческих решений в области повышения роли экономического управления в отрасли. Множество используемых подходов и разная направленность оценочных и аналитических показателей снижает информативность и объективность полученных оценок, их сопоставимость и затрудняет применение в практике управления. Хотя больницы и являются ключевым элементом реформы в системе здравоохранения, они долгое время рассматривались как своего рода черный ящик: их влияние на состояние здоровья было и остаются недостаточно ясным, не решенным остается вопрос о «конечном» результате стационарного лечения., без чего невозможно использование экономических механизмов. Остается актуальным формирование стоимостной политики в управлении больницами как механизма, обеспечивающего не только качественную работу учреждения, но и его развитие.

В мировой практике наработан большой опыт решения проблемы снижения издержек на основе организационных и управленческих решений.

В повышении эффективности деятельности учреждений большую роль играет уровень обеспеченности ресурсами и их качество, а также интенсивность обновления основных фондов и оборотных средств, что требует от руководства навыков работы на разных медицинских рынках: услуг, инвестиций, труда, оборудования, лекарственных препаратов, - и обусловливает необходимость формирования маркетинговой идеологии управления ресурсами. Незадействованным в достаточной степени остается и кадровый потенциал медицинского персонала, а формы кадровой работы в учреждениях не соответствуют современным представлениям об управлении персоналом.

Таким образом, решение проблемы повышения эффективности работы больничного учреждения на основе рационального использования ресурсов, значительно различающихся по способам изучения и методам воздействия (финансы, кадры, материально-техническая база, информация) находится в плоскости мультидисциплинарного подхода, объединяющего воедино научные знания в области организации, экономики и управления здравоохранением с современной методологией стратегического планирования, кадрового менеджмента, социального маркетинга, организации аналитической работы.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» обоснованы основные подходы, использованные в диссертационной работе: анализ общефедеральных тенденций, оценка ситуации в региональном масштабе, рассмотрение проблем и способов их решения на уровне учреждений здравоохранения.

Исследование проводилось в 13 больничных учреждениях областного и муниципального уровней, размещенных в Екатеринбурге, в 5 городских больницах г. Челябинска и в Тюменской городской больнице №2. Все боль-

ницы по статусу являются государственными (или муниципальными) учреждениями, мощностью более 500 коек. Свердловская областная клиническая больница (ОКБ №1) и городская клиническая больница (ГКБ №40) г. Екатеринбурга представляют собой учреждения с коечньм фондом свыше 1100 коек, профилизированным соответственно по 23 и 19 специальностям. Учреждения имеют наивысший в области уровень аккредитации. Выбор этих учреждений в качестве основных обусловлен типичностью их организационно-технологических характеристик для большинства российских стационарных учреждений подобного административного статуса и мощности. Кроме того, оба учреждения в течение длительного периода времени экспериментально используют современные технологии управления, а руководители, в том числе среднего и низшего звеньев, прошли специальное обучение в рамках международных проектов. Различия, связанные с принадлежностью учреждений к различным формам собственности, позволяют оценивать их деятельность в зависимости от характера финансирования.

Методологическая база исследования представлена системным подходом, статистическим методом, методами финансово-экономического, сравнительного анализа, психологического тестирования, организационного проектирования, организационно-управленческого эксперимента и др. При обработке информации использовались методы математической статистики, в т.ч. расчет различных коэффициентов, интегральных оценок, определение рейтингов, а также графические методы.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании проводился анализ основной деятельности многопрофильных больниц по разделу стационарной и поликлинической помощи на основании использования системы традиционных показателей и их сравнения с плановыми значениями и нормативными уровнями. Также использована методика комплексной оценки эффективности основной деятельности многопрофильных больниц, разработанная с участим автора в НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем» (г. Екатеринбург), в основу которой положена система показателей, характеризующих работу ЛПУ и получаемая из официальных статистических данных. Расчет интегральных показателей деятельности и определение рейтинговой оценки эффективности работы учреждений и их структурных подразделений осуществлялись с учетом направленности связи изучаемых признаков с эффективностью работы. Проводилось сопоставление на одних и тех же объектах результатов эффективности основной деятельности («медицинской» эффективности) и экономической эффективности, что позволило комплексно оценить их работу и обосновать приоритеты в развитии специализированных форм медицинской помощи и выделить структурные единицы, нуждающиеся в реорганизации. В основу анализа экономической эффективности деятельности учреждения (и/или подразделения) положена методика, разработанная группой специалистов НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем» с участием автора под руководством проф. Г.А. Бушуевой, основанная на расчете разницы между фактическим уровнем затрат и нормативным (предусмотренным планом) или базовым (средним за предшествующие три года).

Анализ состояния ресурсной базы осуществлялся по трем направлениям кадры, финансы, основные фонды. Анализ кадровых ресурсов предусматривал оценку обеспеченности, возрастного состава, пропорциональности профессиональной структуры и распределения кадрового потенциала по территории, изучение движения кадров в зависимости от причин текучести, уровня и форм оплаты труда. На основе психологического тестирования получена оценка личностных характеристик среднего звена руководящего состава крупных многопрофильных больниц и их адаптации к новым условиям работы, что позволило выявить лиц в наибольшей степени склонных к менеджерской работе и конкретизировать направления профессионального роста.

Анализ финансовых ресурсов по объему, структуре доходов и расходов, соотношения фактического и сметного объемов финансирования с учетом динамики изменения показателей в течение пятилетнего периода, соотношения и состава кредиторской и дебиторской задолженности позволил выявить основные тенденции в обеспечении системы здравоохранения на различных уровнях и особенностей в финансировании и расходовании денежных средств многопрофильными больницами. Установлена степень финансовой «независимости» больниц, основанная на ведении самостоятельной хозяйственной деятельности.

Анализ состояния, движения и эффективности использования основных фондов производился по пассивной (здания, сооружения) и активной (оборудование) составляющим, что позволило дать оценку основным фондам с точки зрения обеспеченности лечебно-диагностического процесса, определить основные экономические характеристики оборудования (стоимость, срок эксплуатации, коэффициент обновления и выбытия, показатель фондоотдачи, интенсивность использования, срок окупаемости) и разработать управленческие решения по оптимизации состава и использования различных видов оборудования.

Анализ действующей структуры управления осуществлялся с позиции современных требований к организационному проектированию, а обоснование направлений ее реорганизации - с целью повышения управляемости больницы с учетом оптимальной организации основной и повышения роли хозяйственной деятельности, что позволило разработать новую оргструктуру управления в наибольшей степени ориентированную на реализацию основных целей учреждения, широкое использование аналитического компонента, экономических механизмов управления, современные принципы управления персоналом, повышение качества и эффективности работы подразделений

Конкретные методические приемы, информационная и эмпирическая база исследования представлены в табл. 1.

Таблица. 1.

Информационная и методическая база исследования.

Этапы исследования Период наблюдения Единица наблюдения База исследования и источники информации Объемы наблюдения Методы исследовани я

I Оценка обеспечения мед. персоналом и оплата их труда в ЛПУ УрФО 1990-2002 гг. медицинский персонал ЛПУ Статистические данные по кадрам в 6-ти субъектах УрФО и многопрофильных ЛПУ Свердловской области 78 информационных карт Документальный, монографический, статистический, анкетирования, интервыоирования, психологический, выкопироики сведений, математако-аналитическнй, экспертных оценок, системного анализа, моделирования, логико-экономическнй, графический и др.

П Анализ индивидуальных психологических качеств зав. отд. ЛПУ Свердловской обл. и перспективы их проф. роста 2001 г. заведующие отделениями ЛПУ Отделение ГКБ №40 и ЕДЦ по 4-м оценочным категориям управленческого состава и 8-ми реальным предпочтениям в их работе по 56 инф. картам и 56 опросным листам (Всего 112 источников информации)

га Оценка эффективности медицинской деятельности поликлиник и стационаров ЛПУ УрФО 1999-2003 гг. показатели медицинской деятельности поликлиник и стационаров ЛПУ 16 ЛПУ УрФО, 19 отд. ГКБ №40 и 23 отд. ОКБ №1 384 и 42 информационные карты (Всего 426 источников информации)

IV Анализ финансовой деятельности ЛПУ Свердловской области и г. Екатеринбурга ЛПУ Екатеринбурга и Тюмени 1994-2003 гг. 1998-2002 гг. бухгалтерская и статистическая документация ЛПУ 16 ЛПУ УрФО (Свердловская обл., г. Екатеринбург, г. Тюмень) Всего 70 источников информации

V Оценка эффективности экономической деятельности поликлиник и стационаров ЛПУ УрФО 1999-2002 гг. показатели экономической деятельности поликлиник и стационаров ЛПУ 16 ЛПУ УрФО, 19 отд. ГКБ №40 и 23 отд. ОКЕ №1 384 и 42 информационные карты (Всего 426 источников информации)

VI Анализ деятельности и использования ресурсов и основных фондов ЛПУ Свердловской области 1999-2002 гг. показатели использования оборудования (фондоотдачи, обновления и выбытия) в поликлиниках и стационарах ЛПУ ГКБ №40, ОКБ №1, ЕДЦ и 12 ЛПУ г. Екатеринбурга 132 и 36 инф. карты (Всего 168 источников информации) ИТОГО: 1340 ед. наблюдения

—-- Основные организационно-экономические направления реорганизации системы управления производственной деятельностью, ресурсами многопрофильных больниц и ее адаптацией к рыночной экономике

Глава третья «Теоретические подходы и методологические аспекты управления медицинской организацией с целью повышения эффективности использования ресурсов» посвящена рассмотрению таких основополагающих положений как «результат деятельности стационарного учреждения», категории социально-экономической эффективности работы больницы, обоснованию сути комплексного подхода к повышению эффективности использования ресурсов в учреждении здравоохранения, формулированию принципов оценки экономической эффективности использования ресурсов, разработке классификации ресурсной базы больничного учреждения; рассмотрению основных направлений экономического анализа; определению принципов управления ресурсным потенциалом медицинской организации с позиции стратегического менеджмента, а также обоснованию способов оптимизации управления различными видами ресурсов (финансовыми, кадровыми, основными фондами, оборотными средствами, в т.ч. нематериальными активами); роли организационных и управленческих факторов внутриучреж-денческого управления, а также направлений государственной и региональной политики для решения задачи повышения эффективности функционирования и развития больниц.

Для выработки понимания «результата» деятельности стационарного учреждения была конкретизирована основная цель (миссия) больничной организации, которая заключается в восстановлении жизненно важных функций больного в период возникновения острых состояний, обострения хронического заболевания и в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью выявления, ликвидации или снижения негативного влияния на здоровье человека факторов, снижающих качество жизни, приводящих к потере трудоспособности и преждевременной смерти. При определении целей стационарного учреждения были четко отграничены его функции от структур первичной медицинской, реабилитационной и медико-социальной помощи. Конкретизация понятия конечного результата с управленческих позиций основывалась на изменении подхода к организации стационарного лечения. Пациент, поступающий в стационар, после прохождения основного объема диагностических мероприятий, установки диагноза и при разработке плана лечебно-реабилитационных мероприятий должен получить экспертную оценку ожидаемого (планируемого) результата лечения, учитывающего его состояние, сложность ситуации, возможности стационарного учреждения, с которой должен быть ознакомлен. В итоге, степень достижения поставленной цели становится единой задачей для пациента и персонала, а также единицей учета результативности его пребывания в больнице. При таком подходе к оценке результативности заинтересованы как потребители медицинских услуг (пациенты), так и непосредственные или опосредованные их покупатели (организации системы страхования, органы управления здравоохранением). Для руководителей учреждений здравоохранения открываются возможности для широкого использования методологии финансового менеджмента.

Задача повышения эффективности деятельности стационара непосредственно соприкасается с задачей повышения качества его работы, поэтому были разграничены эти направления работы. Строгое понимание категории качества состоит в соответствии содержания лечебно-диагностического процесса потребностям социальных заказчиков и определено системой стандартов (по лечению и диагностике, по уровню оснащенности, по требованиям к лекарственным препаратам, квалификации персонала, состоянию здания и пр.). Естественно, что без надлежащего качества не приходится говорить о высокой эффективности. Однако в комплексном исследовании эффективности стационарной помощи ее качество может рассматриваться только как необходимая, но не исчерпывающая составляющая.

Результат медицинской деятельности относительно стационарной помощи отражает непосредственно личностный параметр - изменение в состоянии здоровья человека до такой степени, когда пациент может быть передан на другой этап медицинской помощи или возвращен обществу для выполнения своих функций. Результат стационарного лечения является четко отграниченной частью «конечного результата» деятельности всей системы здравоохранения, который и является материально-вещественным продуктом, обладающим потребительской и рыночной стоимостью и высокой социальной и экономической значимостью.

Специфика здравоохранения как главной составляющей социальной сферы обусловливает необходимость приоритета социальной (медицинской) эффективности функционирования отрасли по отношению к экономической. Поэтому, касаясь проблем эффективности функционирования системы здравоохранения в целом, как и ее структурных единиц, целесообразно говорить о социально-экономической эффективности. Под социально-экономической эффективностью деятельности учреждения здравоохранения мы понимаем результативность использования материальных, трудовых, организационно -управленческих ресурсов и потенциальных возможностей для реализации конкретных социальных целей, стоящих перед организацией в области повышения качества медицинского обслуживания пациентов, предоставления видов и объемов медицинской помощи, в наибольшей степени удовлетворяющих реальный спрос населения, а также для обеспечения комплексного развития организации.

Выработка социальной позиции в оценке экономической эффективности не нова и обусловлена развитием экономической теории «человеческого капитала» (50-е — 60-е годы прошлого века). В соответствии с этой теорией эффективность в российском здравоохранении находится на острие между экономией и так недостающих ресурсов и обеспечением гарантированного качества предост авляем ых медицинских услуг.

В результате анализа проблемы повышения эффективности стационарной помощи выделены основные группы факторов, определяющих социально-экономическую эффективность функционирования учреждения здравоохранения:

1. Внутренние факторы:

1.1. Условия и возможности, влияющие на результативность работы и перспективу ее повышения

1.1.1. Мощность, структура и состояние ресурсной базы учреждения

1.1.2. Состав контингента обслуживаемого населения (количественный и качественный)

1.1.3. Потенциальные возможности учреждения

1.2. Факторы, определяющие эффективность использования ресурсов

1.2.1. Организационные

1.2.2. Управленческие

1.2.3. Информационные

2. Внешние воздействия

2.1. Общегосударственные подходы

2.1.1. Правовая база

2.1.2. Социальные гарантии, стандарты

2.1.3. Направления отраслевой политики

2.2. Региональная специфика

2.2.1. Место учреждения в региональной системе здравоохранения

2.2.2. Состояние и развитие интеграционных процессов

2.2.3. Роль организации регионального и территориального управления.

На основании наших представлений, общие принципы оценки экономической эффективности использования ресурсов в учреждении здравоохранения состоят в следующем:

• в единстве цели управления, оценки и анализа состояния ресурсной базы, ее использования;

• в использовании сочетания небольшого числа обобщенных оценочных индикаторов и большого числа частных аналитических показателей и коэффициентов, вскрывающих причины установленных случаев или тенденций;

• в использовании не только результативного, но и процессного подхода, что необходимо для обоснования управленческих решений в части организации процесса использования ресурсов;

• в обеспечении комплексного подхода к инвентаризации имеющихся ресурсов, выделении приоритетных видов с позиции дефицита либо соответствия целям функционирования или целям развития учреждения (например, в настоящее время приоритет анализу финансовых ресурсов - в целях оперативного управления, и новьм технологиям - в плане дальнейшего развития);

• в полноте информационного обеспечения с точки зрения сопоставимости результатов и затрат (сочетание бухгалтерского учета с системой оперативной информации), в универсальности расчета индикаторов;

• в выборе рациональной базы для сравнения расчетных показателей (нормативов, данных прошлых лет, среднерегиональных, отраслевых или международных), исходя из задачи анализа;

• в создании системы оценки и анализа ресурсного обеспечения с учетом состояния, движения и использования всех групп и отдельных видов ресурсов.

Развитие рыночных отношений в системе здравоохранения значительно повысило значимость уровня ресурсной обеспеченности учреждения. Ресурсы являются не только наиболее важным фактором, обеспечивающим функционирование учреждения здравоохранения, но и становятся основным условием, определяющим конкурентоспособность на рынке медицинских услуг. Структура ресурсов здравоохранения представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура ресурсов

В здравоохранении используется огромное количество методов расчета экономической эффективности ресурсов, что правомерно, так как каждый руководитель вправе использовать ту систему показателей, которая в наибольшей степени соответствует целям управления конкретнымуч-реждением в конкретных условиях. Разработанная система показателей

оценки и анализа экономической эффективности деятельности учреждения, по сути, является ноу-хау и обеспечивает организации конкурентные преимущества.

Поэтому, не останавливаясь на конкретных методах, рассмотрим разработанные нами общие принципы расчета эффективности использования ресурсов на уровне учреждения здравоохранения.

Общие принципы расчета эффективности использования ресурсов в учреждении здравоохранения состоят в следующем:

• расчет производится по каждому виду ресурсов в отдельности (принятие решений требует конкретизации);

• расчеты должны базироваться на универсальной, принятой как в России, так и на международном уровне, методологии сопоставления издержек и стоимостных оценок результативности или на определении величины затрат на единицу полученного эффекта (в среднем на 1 случай с достигнутым результатом);

• в учреждении должна быть создана система учета, гарантирующая объективность показателей;

• обязательно сочетание количественных (например, рентабельность, ликвидность, прибыль) для оценки результата работы и качественных (для оценки процесса использования ресурсов) показателей,

• целесообразно использование различных временных горизонтов для расчета показателей в зависимости от цели анализа;

• наличие баз данных и программных продуктов, обеспечивающих расчетные работы в автоматизированном режиме с использованием современных методов математического анализа;

• создание собственной нормативной базы показателей оценки эффективности.

Учитывая социальную направленность подхода к повышению экономической эффективности использования ресурсов, необходимо уяснить, что задача повышения эффективности использования ресурсов в рамках стратегического управления учреждением не должна быть самостоятельной целью его деятельности, нолишь инструментом, обеспечивающим выполнение основных целей организации, связанных смедицинским обслуживанием населения. То есть, очевиден приоритет «медицинских» целей учреждения и вторичная роль управления ресурсами.

В качестве основных способов повышения эффективности использования ресурсов целесообразно выделить следующие:

• обоснование формирования ресурсной базы и оптимизация использования ресурсов путем применения методов нормирования, моделирования, прогнозирования, факторного, функционально-стоимостного анализа, экономического обоснования мероприятий по оптимизации, балансовых методов, сетевых моделей и др.

• совершенствование технологии оказания медицинской помощи;

• приобретение материалов, оборудования, лекарственных препаратов и пр. с заранее заданными свойствами;

• типизация технологических процессов в области диагностики и лечения и использование унифицированных подходов;

• применение оптимальных методов приобретения ресурсов (закупки, лизинга и пр.);

• совершенствование управления ресурсами, в том числе стимулирование улучшения использования ресурсов.

Финансовая политика медицинской организации формируется для реализации заранее сформулированных целей и задач функционирования и развития организации. Среди последних можно выделить следующие:

• обеспечение роста экономических показателей деятельности по сравнению с базисным периодом;

• создание материально-технического потенциала для перспективного обновления номенклатуры предоставляемых услуг,

• развертывание новых направлений деятельности, обеспечивших в перспективе дополнительный приток денежных средств;

• финансирование необходимых новых разработок и обеспечение их интенсивного внедрения (в рамках собственных инвестиционных проектов);

• поддержание необходимых пропорций и динамики развития структуры кадров;

• обеспечение наиболее рациональных (в условиях действующих и прогнозируемых факторов внешней и внутренней среды) пропорций между различными направлениями инвестирования (основными фондами / оборудование, в т.ч. койки, здания, сооружения, транспортные средства и пр. / и оборотными средствами / заработная плата, медикаменты, инвентарь и пр./);

• разработка и утверждение рациональных процедур регламентов взаимодействия между руководством и подразделениями по поводу реализации внутриучрежденческой инвестиционной стратегии вплоть до их участия в экспертизе инвестиционных предложений, оперативной отчетности о ходе выполнения проектов и т.д.

Учитывая сегодняшнее состояние финансирования учреждений здравоохранения, понятно, что планирование инвестиционных стратегий должно осуществляться на основе сценарного (вероятностного) анализа.

Немаловажным вопросом инвестиционной политики становится также нахождение оптимальных пропорций распределения средств на реальные инвестиции (в основной фонд, в новшества, на прирост собственных оборотных средств). Данные пропорции определяются, прежде всего, состоянием основных фондов (их способностью производить диагностические, лечебные, профилактические услуги высокого качества, имеющие текущий и перспективный спрос, а также фактической загрузкой оборудования), уровнем развития маркетинговой деятельности по рекламе и привлечению пациентов, а также

целесообразностью расширения сети структурных подразделений в самом учреждении и филиалов за его пределами.

В условиях стратегического менеджмента руководитель учреждения решает две взаимосвязанные проблемы:

• определяет цели организации, разрабатывает мероприятия по их осуществлению, контролирует результат;

• направляет и стимулирует деятельность своих сотрудников на выполнение целей и задач организации.

В этом смысле руководство организацией означает также и руководство (управление) людьми в плане мотивации сотрудников в направлении поставленных целей. В медицинских организациях, работающих непосредственно с потребителями, персонал образует важнейший стратегический фактор, необходимый для эффективной работы организации. Качество управления персоналом является одним из основных критериев экономического успеха организации.

Существенные преобразования должны произойти в роли кадровой службы, принципах и методах ее работы. Управление человеческими ресурсами требует совершенно новых навыков и умений у работников кадровых служб, чем те, которые были достаточны для ведения документации, составления отчетов и хранения трудовых книжек. Управляющие персоналом современной организации очень мало имеют общего с продолжающим существование кадровиком. В новых условиях управления организацией кадровая служба превращается в центры по разработке и реализации стратегии организации по труду.

Основными направлениями изменения кадровой политики в организации должны стать:

• пересмотр организации труда персонала с акцентом на интегрированные трудовые функции и групповую работу;

• непрерывное повышение квалификации и переподготовка персонала в соответствии с решаемыми задачами;

• создание комплексной системы управления качеством;

• пересмотр принципов занятости, введение гибких индивидуальных форм работы;

• ориентация системы стимулирования на новаторство, участие в управленческих решениях, предпринимательство;

• изменение стиля руководства и повышение роли «корпоративной» культуры в системе управления;

• комплексный подход к воспроизводству человеческих ресурсов, закрепление и развитие ключевых кадров;

• аккумулирование передового международного опыта управления кадрами;

• разработка новых форм сотрудничества коллектива, профсоюзов и администрации.

В основе управления основными фондами лежит финансово-экономический анализ, который производится по следующим группам показателей:

• показатели объема, динамики и структуры активов организации и изменения в них объема, динамики и структуры основных средств;

• показатели воспроизводства, оборачиваемости и износа основных средств (индекс роста, коэффициент обновления, коэффициент выбытия, коэффициент износа, каждый из показателей анализируется в динамике, также рассчитывается динамика изменений возрастной структуры оборудования);

• показатели эффективности использования основных фондов (показатели фондоотдачи, фондоемкости, рентабельности, относительной экономии фондов, фондовооруженности и технической вооруженности работающих);

• показатели эффективности затрат на содержание и эксплуатацию основных средств;

• показатели эффективности инвестиций в основные фонды.

По результатам анализа принимаются управленческие решения в отношении отдельных видов основных фондов в плане обеспечения деятельности организации и в отношении стратегий ее развития. Управление основными фондами также строится в соответствии и с собственной стратегией управления основным фондами. Каждая организация в рамках собственной стратегии определяет свои предпочтения в отношении выбора фирм-поставщиков, качественных характеристик оборудования, ценовой политики и пр.

Управление основными фондами в организациях заключается:

• в непрерывном анализе и планировании использования;

• в поддержании оптимальной структуры основных средств;

• в экономически обоснованном выборе между покупкой оборудования и его лизингом;

• в своевременной реализации излишнего и ненужного оборудования, а также сдачи в аренду неиспользуемых площадей.

Роль управления оборотными средствами в функционировании организации можно выразить следующим образом: достаточно дефицита какого-либо материала, чтобы заработали закономерности приспособления производства к его нехватке. Одна из форм такого приспособления - вынужденная замена недостающего материала (например, лекарственного препарата) другим, имеющимся. Если замена более высокого качества, чем требует технология, то это повышает затраты, что, естественно, сказывается на финансовом состоянии организации. Если замена уступает в качестве, то создается видимость экономии расходов, но одновременно ухудшается качество услуги и снижается результат деятельности организации.

В целях повышения эффективности использования оборотных средств с современных позиций управления организацией можно выделить следующие направления деятельности:

Внутри организации

• определение общей потребности в материалах;

• оптимизация объемов закупки (поскольку при заказах больших объемов возрастают затраты на хранение, при большом количестве заказов мелких партий возрастают затраты на заказ каждой единицы товара);

• обоснование и периодическое уточнение размера стандартного (экономного или оптимального) заказа, при котором стоимость единицы приобретаемого товара и ее хранения наиболее низки;

• регулярный контроль условий хранения запасов,

• регулярный расчет оборачиваемости запасов.

• Вне организации

• использование маркетинговых исследований рынка лекарственных средств, товаров медицинского назначения и пр.;

• централизация функций снабжения на основе передачи своих полномочий специально создаваемым организациям;

• проведение закупок на конкурсных, соревновательных основах с целью ограничения роста цен.

Повышение эффективности стационарных учреждений в значительной степени связано с использованием нематериальных активов, в т.ч. новых технологий. Целесообразно выделить три направления инновационной политики в организации:

1. повышение интенсивности лечебно-диагностического процесса (обновление технической и технологической базы);

2. интенсивное развитие всех элементов хозяйственной и административной деятельности;

3. обеспечение инновационного развития организации в соответствиями с основными стратегиями.

Первые два направления обеспечивают постепенное наращивание потенциала организации и его сохранение, второе создает возможность для резкого повышения его уровня, преодоления накапливающегося технологического разрыва, для перевода потенциала в новое качество. Стратегии инновационного развития позволяют наметить и осуществить прорыв в строго конкретных направлениях.

В качестве организационных аспектов повышения эффективности деятельности учреждения рассмотрены три основных направления оптимизация организационной структуры учреждения, оптимизация организационной структуры управления, улучшение организации труда персонала

Для повышения эффективности управления учреждением здравоохранения приоритетное значение имеют:

• организация аналитической работы. Для чего необходимо совершенствование учетных форм, использование современных методов сбора и обработки информации, владение современной методологией финансово-экономического, организационно-управленческого, структурного анализов, оценкой потенциальных возможностей организации, а также методами анализа спроса (маркетинговый анализ), анализом состояния и использования ресурсов, оценкой собственных конкурентных преимуществ, анализа и прогноза динамики внешней среды.

• использование принципов стратегического управления как методологической основы оптимизации перспективного и текущего планирования, обеспечения функционирования и развития учреждения в соответствии с единой целью, обоснованными стратегическим приоритетами, концентрацией усилий и ресурсов на основных направлениях, формированием планов текущей деятельности в рамках реализации принятых стратегий;

• улучшение организации работы учреждения и его подразделений на основе упорядочения во времени и пространстве взаимодействия всех основных материальных и личностных факторов процесса производства медицинских услуг в целях обеспечения пациентов медицинской помощью в соответствии с индивидуальными потребностями в доступном и качественном медицинском обслуживании на базе эффективного использования ресурсов и технологического развития, решения профессиональных и социальных проблем медицинских работников.

• обеспечение современных методов текущего контроля деятельности учреждения здравоохранения в рамках мониторинга основных показателей, периодического анализа эффективности работы учреждения в целом и отдельных подразделений по достижению целевых результатов при сохранении приоритета анализов качества медицинского обслуживания и эффективности использования ресурсов.

• повышение эффективности организации процесса подготовки, принятия и реализации управленческих решений.

Стратегии повышения эффективности использования ресурсов в отдельно взятом учреждении не только осуществляются в рамках общегосударственной политики, но напрямую зависят от эффективности ее проведения в регионах и муниципалитетах. Государственная политика в значительной мере определяет те условия внешней среды, которые могут оказывать позитивное (обеспечивать возможности) или негативное (создавать угрозы) влияние на процесс внутреннего развития учреждения в данном направлении.

Таким образом, концептуальной основой повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения, особенно крупных многопрофильных больниц, является повышение эффективности управления как на уровне учреждения, так и в рамках реализации общегосударственной политики в регионах и в муниципальных образованиях. Разработка конкретных методов оценки и анализа эффективности медицинских учреждений различного типа, состояния и использования ресурсов в них, эффективности управленческих воздействий - все это сохраняет актуальность и продолжает оставаться предметом научного поиска в области экономики здравоохранения

В четвертой главе «Анализ состояния и использования основных ресурсов здравоохранения в многопрофильных больницах» представлена характеристика состояния ресурсной базы здравоохранения по разделам, финансы, кадры, основные фонды, тенденции ее развития и технология анализа формирования и использования ресурсного потенциала. В первом разделе главы рассмотрены проблемы финансирования т.к. управление ими в настоящее время является приоритетом экономической политики отрасли.

Схема анализа формирования и использования финансовых ресурсов в медицинском учреждении показана на рис. 2, в соответствии с которой очевидно, что в компетенции менеджмента больницы находятся вопросы обоснования потребности в инвестициях, сметного проектирования, определения источников финансирования, распределения ресурсов, поиск путей снижения издержек и пр.

Для проведения финансового анализа разработана и использована следующая система показателей (и коэффициентов):

• отношение фактического финансирования к плановой смете;

• отношение утвержденных плановых показателей к величине сметы расхода больниц;

• удельный вес исполнения сметы финансирования ЛПУ (в том числе в динамике);

• структура финансовых поступлений;

• структура основных расходов;

• структура внебюджетных источников финансирования.

Оценки внешних факторов проводилась на федеральном уровне на основе изучения динамики объема финансирования по основным источникам (бюджет, ОМС) системы здравоохранения в РФ, в регионах - динамики консолидированного бюджета здравоохранения базовых территорий, его структуры по источникам (бюджет, ОМС, внебюджетные средства) и уровням финансирования (региональный, муниципальный), по степени исполнения бюджета в соотношении с планом, по уровню расходов на одного жителя, а также в показателях кредиторской и дебиторской задолженности.

Рис. 2. Технология оценки финансовых ресурсов ЛПУ

Использование предложенной методологии финансового анализа позволило выявить ряд важных проблем в финансовом состоянии здравоохранения:

1. В период 2001-2003 гг. в РФ произошел значительный прирост расходов на здравоохранение как в абсолютном выражении, так и в расчете на 1 человека, в среднем на 55%, из федерального бюджета - на 66%, из бюджетов субъектов федерации - на 43%, их средств ОМС - на 67-68%. За этот же период возросла доля ОМС в общем объеме расходов (с 36,4 до 39,7 %).

2. Свердловская область, несмотря на то, что относится к группе регионов-доноров, имеет показатели подушевого финансирования на 34-36% ни-

же, чем в среднем по России. При общей тенденции увеличения расходов на здравоохранение и относительной стабильности доли бюджета и средств ОМС в области отмечается резкий рост (в 6 раз) доли внебюджетных источников. Тем не менее, имевшее место превышение запланированных расходов связано как с заниженным планированием финансовых объемов, не соответствующих реальным потребностям, так и с недоучетом размеров инфляции и ростом цен на медикаменты.

3. Курганская область значительно (в 6 раз) отстает от Свердловской по объему финансирования здравоохранения, а расчете на 1 человека - в 1,5 раза. В структуре консолидированного бюджета значительно доминируют бюджетные средства (60-70%). Финансовая обеспеченность здравоохранения составила менее 50% от расчетной.

4. Анализ финансирования здравоохранения в региональном центре (на примере г. Екатеринбурга) показал, что в финансировании городского здравоохранения сохраняется высокая доля бюджетного финансирования, что свидетельствует о сохранении распределительной системы. Расходы здравоохранения на 1 городского жителя на треть ниже, чем в среднем по России. Не смотря на фактический рост городского бюджета, процент исполнения сметы по здравоохранению на 16,5% ниже, что связано с недоучетом роли повышения цен. С 1998 г. кредиторская задолженность городской системы здравоохранения возросла в 1,3 раза при сокращении дебиторской в 3 раза, что свидетельствует о наличии финансовой неустойчивости.

5. Сопоставление ситуации в финансировании здравоохранения в Екатеринбурге, Тюмени, Челябинске показало, что проблемы с финансированием здравоохранения в региональных центрах схожи (рост отмечается везде), различие составляет объем финансирования, который в относительной величине (на одного жителя) на 12,2% выше в Тюмени. Там же лучше исполняется финансовый план по здравоохранению, что отражается на меньшем вкладе личных средств граждан.

6. Особое место крупных многопрофильных больниц в системе здравоохранения обусловливает особенности их финансирования. Так, объем финансовых средств, вложенных в 10 крупных больниц Екатеринбурга, в большинстве случаев превышал плановый уровень, что не отражает потребности учреждений в финансировании. Утвержденные плановые объемы были в 2-3 раза меньше представленных учреждениями смет расходов. Отмечается наличие существенной дифференциации учреждений по соотношению плана и заявленной потребности (от 22 до 92%). Рост удельного веса внебюджетных средств в финансовом обеспечении больницы (в отдельных учреждениях он достигает пятой части общего бюджета) свидетельствует о существовании реального рынка медицинских услуг, наличие которого требует новых принципов организации работы учреждений.

7. Сопоставление работы больниц Екатеринбурга и Тюмени выявило совпадение происходящих в последние годы изменений. Так, в ГКБ №40 г. Екатеринбурга и в ГКБ №2 г. Тюмени отмечается сокращение удельного веса средств муниципального бюджета, хотя темпы этого процесса отличны.

При этом в ГКБ №40 в 3 раза выше доля внебюджетных поступлений. Структура расходов в обоих учреждениях практически одинакова(доминируют расходы на медикаменты и оплату труда).

8. Сравнение областной и городской больниц Екатеринбурга (близких по мощности и самых крупных в области) показало, что потребность областной больницы в финансировании удовлетворяется более полно, причем структура финансирования обеих больниц однотипная с преобладанием средств ТФОМС.

Во втором разделе главы проанализированы основные проблемы формирования и использования кадрового потенциала учреждений здравоохранения в УрФО, которые характеризуются:

• более низким, чем в России уровнем обеспеченности округа врачебными кадрами и наличием в последние годы тенденции его снижения в большинстве исследуемых регионов (дефицит медицинских кадров (даже с учетом максимально возможного совмещения только в одной Тюменской области составляет 570 врачей и 1214 СМР);

• ухудшением соотношения врачебного и среднего медицинского персонала;

• наличием существенной региональной дифференциации по уровню оплаты труда; высокой текучестью (10-15% в год), притом, что значительная часть специалистов (четыре пятых уволившихся врачей и три четверти из СМР) переходили из здравоохранения в другие отрасли экономики;

• ростом удельного веса лиц пенсионного возраста (в 2001 г в Свердловской области он составили 18,8%)

На уровне региона еще острее стоят проблемы дифференциации административных территорий по обеспеченности врачами (разрыв достиг 10 раз и продолжает увеличиваться) при наибольшей концентрации специалистов в областном центре. Происходит снижение удельного веса врачей основных специальностей при преимущественном сокращении терапевтов и в Свердловской области. Несмотря на рост врачей клинических специальностей, обеспеченность области клиническими специалистами остается более низкой, чем в РФ.

Кадровые проблемы крупных стационарных учреждений (анализ проведен по ГБ №40 г. Екатеринбурга и ГБ №2 г. Тюмени) состоят в следующем:

• несмотря на высокую престижность работы в этих учреждениях, в них, по-видимому, искусственно поддерживается высокий процент совместительства (двухкратный);

• сохраняются значительные диспропорции в профессиональной структуре медицинского персонала (соотношение врачебного, среднего медицинского и младшего персонала не обеспечивает эффективного использования их потенциала);

• средний уровень заработной платы сотрудников больницы остается ниже прожиточного минимума, в результате, выплаты за пределами основного оклада превышают его почти в 4 раза.

Таким образом, кадровые проблемы крупных многопрофильных больниц не столько связаны с нехваткой специалистов, сколько с управлением кадровыми ресурсами. Вынужденно проводимая стратегия сдерживания роста кадровых ресурсов объяснима влиянием, прежде всего, внешних факторов (низким уровнем номинальной заработной платы, ожиданием структурных преобразований).

Среди проблем здравоохранения управление материально-техническими ресурсами занимает особое место, так как определяет технологический уровень оказания медицинской помощи и обеспечивает конкурентные преимущества учреждения на рынке медицинских услуг. Острота проблемы в настоящее время обусловлена ветхим состоянием основных фондов большинства учреждений здравоохранения; нехваткой финансовых средств на их воспроизводство и развитие; неразработанностью принципов и методов управления основными средствами, отсутствием системы оценки их использования; неэффективностью работы на рынке медицинского оборудования.

Для оценки ситуации в работе использовались следующие направления анализа: оценка технического состояния зданий; объем и динамика стоимости основных фондов (в т.ч. расчет коэффициентов их обновления и выбытия); изучение сроков эксплуатации; показателей фондоотдачи, интенсивности использования оборудования с учетом его вида. Оценка использования оборудования включала определение себестоимости услуг с использованием данного оборудования, определение уровня рентабельности, сроков окупаемости.

В здравоохранении сложилась ситуация, когда в капитальном ремонте нуждаются 40% зданий больниц и 33% поликлиник, износ оборудования составил 75%. В регионах ситуация характеризуется следующим образОхМ. О негативной тенденции в динамике состояния основных фондов в Екатеринбурге свидетельствует тот факт, что в последние годы произошло резкое удорожание зданий учреждений здравоохранения (в связи с их переоценкой) при значительном снижении (в несколько раз) стоимости оборудования в муниципальной сети и возрастании в региональных учреждениях. Фактом, подтверждающим устаревание медицинского оборудования является количественный рост в его структуре технических средств со сроками эксплуатации в 10 и более лет (70% рентгенологического оборудования, 46% - аппаратов искусственной вентиляции легких, 44% электрокардиогафов, 41% - стерилиза-ционного оборудования). Создавшееся положение обусловлено отсутствием четкой тарифной политики в отрасли, в результате в учреждениях не формируются полноценные амортизационные фонды. Обновление активной части основных фондов не имеет планового характера и нормативного регулирования.

Для крупных многопрофильных больниц характерны высокие показатели интенсивности использования оборудования (коэффициент фондоотда-

чи составляет 0,85, рост его за три года - 1,6-1,9 раза), нагрузка растет особенно на высокотехнологическое оборудование (ультразвуковые аппараты, компьютерные томографы, ЭКГ-мониторы).

По срокам окупаемости доминируют следующие виды: ультразвуковое, флюорографическое (в пределах 1,5 лет). Средний уровень окупаемости у рентгеновского, томографического, электрокардиографического (от 5 до 10 лет); Магнитно-резонансный томограф окупается в течение почти 20 лет, а установка радиоизотопной диагностики - 56 лет. Среди факторов, снижающих эффективность использования оборудования выделены: квалификация работающего на нем персонала, автоматизация работ, повышение времени работы оборудования за счет организации его работы в несколько смен.

Глава пятая: «Анализ эффективности основной и экономической деятельности многопрофильных больниц».

Оценка эффективности основной деятельности многопрофильных больниц, проведенная на основе использования традиционных показателей (объема помощи, интенсивности использования мощностей учреждений) показала, что фактическое использование ресурсной базы превышает нормативный уровень:

• фактическая мощность поликлинических отделений значительно превышает плановую (на 7 - 26% по разным учреждениям);

• фактическая нагрузка специалистов превышает нормативную в среднем в 3 раза;

• работа коечного фонда превышает нормативную по длительности использования на 9%, по койко-дням - на 2-7%;

• средняя длительность лечения составляет 11,6-12,4 дня, что ниже, чем «среднероссийский» норматив;

• интенсивное использование коечного фонда обеспечило рост уровня госпитализации, потребность в дополнительном коечном фонде превышает на 5-12% фактические возможности стационаров.

Рейтинговая оценка эффективности основной деятельности крупных многопрофильных больниц г. Екатеринбурга свидетельствует о том, что подавляющее большинство учреждений находится на среднем уровне и располагает существенными резервами для дальнейшей интенсификации деятельности, особенно в части поликлинических подразделений. Интегральная оценка эффективности работы стационарных отделений во всех больницах достаточно высока (0,73-0,92). Оценка эффективности деятельности ЛПУ УрФО (Челябинск, Тюмень) по методике рейтинговых оценок подтвердила также слабую эффективность поликлинического блока и более интенсивную работу стационара. Только одна среди 13 крупных многопрофильных больниц УрФО (ГБ№ 10 г. Челябинска) имеет одинаково высокоэффективно работающие стационар и поликлинику. Среди отделений стационара ГКБ №40 стабильно высокие рейтинговые оценки получили гастроэнтерологическое, эндокринологическое, ЛОР-отделения, низкие - хирургические.

Результаты анализа основной деятельности больниц, свидетельствующие о наличии потребности, превышающей реальные возможности учреждений при одновременно слабой в большинстве из них эффективности поликлинического звена и интенсивной работе коечного фонда, особенно узкоспециализированных отделений, убеждают в наличии существенных перспектив в укреплении и развитии многопрофильных лечебных учреждений.

В основу анализа экономической эффективности были положены следующие группы показателей:

1) Интегральные показатели эффективности работы учреждения:

• экономический эффект (Е);

• эффективность в относительном выражении(Эо = Е/Зф)

• эффективность в абсолютном выражении(Эа = Е-Зф)

2) Структура использования финансовых средств.

• доля прямых расходов (собственно лечение);

• доля косвенных (прочих) расходов

3) Сравнительная (описательный) оценка учреждений по показателю экономической эффективности и структурерасходов

4) Оценка деятельности поликлинических отделений.

• коэффициент соотношения фактической мощности (Пф) и плановой (Спол);

• нагрузка на одну врачебную должность (число посещений/количество должностей);

• средняя стоимость 1 посещения;

• интенсивность труда врачебного персонала (число посещений в час на одного врача);

5) Сравнительная оценка по медицинской и экономической эффективности поликлиническихотделений больниц.

6) Структурный анализ деятельности лечебных отделений.

• относительная экономическая эффективность работы (Эо-пл) отделений, рассчитанная по отношению к плановому нормативу;

• относительная экономическая эффективность работы (Эо-баз) отделений, рассчитанная по отношению базовому показателю (в качестве базового взят период двух предыдущих лет).

7) Рейтинговая оценка работы отделений на основе сопоставления эффективности основной деятельности и экономической эффективности.

Сравнительный анализ экономической эффективности 10 ЛПУ г. Екатеринбурга показал, что только самой крупной и наиболее технологичной из них (ГКБ №40) удается стабильно удерживаться на высоком уровне эффективности. В качестве позитивной тенденции необходимо отметить произошедший в последние годы рост (до 70% и выше) основных затрат (на лечение) по сравнению с косвенными (на обеспечение работы) в большинстве учреждений.

Работа поликлинических отделений больниц характеризуется нехваткой рабочих мощностей (фактический объем посещений превышает плановый). Отмечаются высокие колебания нагрузки на 1 врачебную должность при общей тенденции снижения показателя. Это отразилось на 3-х кратном

увеличении средней стоимости одного посещения за три года. У подавляющего большинства учреждений не совпадают уровни медицинской и экономической эффективности. Чаще высокая медицинская эффективность сопровождается низкой экономической и наоборот, только одна больница в городе имеет одинаково высокие рейтинги по медицинской и экономической эффективности. Малоэффективным учреждением по тем и другим показателям признана ЦГБ №2 (280 коек), а группу экономически неэффективных учреждений в основном составили больницы малой мощности.

С соответствии с оценкой экономической эффективности (по соотношению к нормативному показателю), половина отделений крупной многопрофильной больницы (ГКБ №40) Екатеринбурга работает с убытком. Высо-коокупаемы: нейрохиругия (Эо=1,62), гинекология (одна из двух) (Эо=1,42), кардиология (Эо=1,4), гастроэнтерология (Эо=1,29), хирургия №2 (одна из трех) (Эо=1,3), эндокринология (одна из двух) (Эо=1,36). Совпадение рейтинговых оценок медицинской и экономической эффективности наблюдалось только у 62% отделений. Сопоставление результатов структурного анализа работы отделений крупных больниц разного административного статуса позволило выявить общие тенденции в функционировании лечебных подразделений: медицинская эффективность превышает экономическую, экономическая эффективность снижается.

Таким образом, полученные в ходе финансового анализа результаты убедительно показали целесообразность его использования для оценки общего финансового положения организаций, динамики происходящих перемен, оценки эффективности работы как учреждений в целом, так и в разрезе отдельных подразделений и может служить основой мониторинга для целей управления.

Глава шестая: «Организационно-управленческие механизмы повышения эффективности деятельности многопрофильных больниц».

Повышение роли экономических методов в управлении больницами требует внесения соответствующих изменений в структуру управления учреждениями. Прежде всего, это касается оптимальной децентрализации функций - повышения роли и ответственности руководителей среднего звена за эффективность работы подразделений. В качестве мер, способствующих росту эффективности работы клинических подразделений, были использованы разработка и введение протоколов лечения больных по наиболее часто встречающимся нозологиям. Руководители стали осуществлять планирование работы отделений с учетом экономической эффективности. В каждом учреждении был организован экспертный отдел, осуществляющий оценку работы подразделений, в городской больнице - активизирована работа организационно-методического отдела по обеспечению взаимодействия с первичным звеном медицинской помощи, в областной - его реорганизация. Введены должности координаторов целевых программ, созданы временные творческие коллективы, организован единый для больницы диагностический центр. В составе подразделений больниц определены наиболее перспектив-

ные направления, на которых сконцентрированы организационные и финансово-экономические усилия (для ОКБ №1 - это кардиохирургия, трансплантология, реконструктивная хирургия, для ГКБ - нейрохирургия, эндокринология, гепатология, хирургия малого доступа). Выделены неэффективно работающие отделения, подлежащие реорганизации.

Анализ организации управления в ГКБ №40 Екатеринбурга с позиции соответствия организационной структуры и кадрового обеспечения управления показал, что на долю административно-технического персонала приходится 14% (при нормативном показателе - 18%), в составе руководителей преобладают женщины (58%), каждый четвертый руководитель пенсионного возраста. Стаж работы в больнице больше, чем у половины не превышает 5 лет. Наиболее слабым звеном в управлении больницы были техническая и хозяйственные службы, отличающиеся самой низкой обеспеченностью кадрами, наиболее высокой текучестью кадров, высоким уровнем совмещения должностей. Проблема экономической, бухгалтерской и инженерной служб в большей степени связана с недостаточным уровнем компетентности работников

В результате анализа предложены организационные мероприятия по рационализации организационной структуры управления (рис. 3) больницей: созданы службы, объединившие родственные отделы финансово-экономической деятельности (планово-экономический отдел, бухгалтерия, аналитическая группа), по техническим и хозяйственным вопросам (служба главного инженера объединена с хозяйственной службой), по науке и по управлению персоналом. В результате, линейная структура управления была переведена в линейно-функциональную модель, упразднена должность директора больницы и сокращены три должности заместителей Переход на системную модель управления, обеспеченную рациональной организационной структурой позволил учреждению в 2002-2003 гг. получить экономию в 7-10% от годового объема финансирования.

Социально-психологический анализ состава руководителей структурных подразделений ГКБ №40 показал, что по своим личностным характеристикам большинство руководителей подразделений больницы соответствуют требованиям, предъявляемым к руководителям среднего звена в период преобразований. Руководители отделений стационара лучше адаптированы к руководящей работе, чем руководители поликлинического звена, что в большей степени отражает гендерные особенности их состава. Среди руководителей преобладают (32-34%) практики (исполнители идей), лица, склонные к администрированию (29%), ориентирующиеся на коллектив (18%). Исследование подтвердило наличие острого дефицита (полное отсутствие) среди руководителей подразделений творческих личностей, способных генерировать идеи. Выявлено 6% руководителей в стационаре и 1,4% - в ЕДЦ, предрасположенных к роли менеджера. Для подавляющего большинства характерно взвешенное вдумчивое принятие решений преимущественно на уровне сознания, что в большей степени характерно для высоко профессионального труда, но не обеспечивает преимуществ руководителю в рыночных условиях

Рис. 3. Принципиальная схема структурыуправленияресурсами в городской клинической больнице№40

Выводы

1. Анализ отечественного и зарубежного опыта управления больничными учреждениями позволил выявить основные проблемы, стоящие перед российским здравоохранением в области использования и развития ресурсного потенциала отрасли:

• остаточный принцип финансирования отрасли в течение многих десятилетий и современная ценовая политика не ориентированы на нормальное воспроизводство и развитие ресурсной базы учреждений здравоохранения, а самостоятельная экономическая деятельность учреждений не в состоянии компенсировать имеющийся дефицит ресурсов;

• сохраняющиеся диспропорции в распределении ресурсов, как по территориям, так и отдельньм учреждениям отражают тенденции ослабления государственного регулирования социальной политики в регионах, что отрицательно сказалось на организации экономически обоснованной единой многоуровневой системы медицинского обслуживания населения;

• методическая и технологическая необеспеченность экономического управления учреждениями здравоохранения, отсутствие системного подхода к решению проблемы обусловливают затратный механизм хозяйствования на всех уровнях управления;

• современные знания в области теории управления, новые организационно-управленческие технологии, экономические механизмы недостаточно осваиваются и слабо используются в учреждениях здравоохранения.

2. Приоритет финансового обеспечения и финансового управления среди других видов ресурсов в здравоохранении обусловлен сохраняющимся дефицитом финансирования регионального здравоохранения и необеспеченностью государственных гарантий; вынужденным резким возрастанием коммерческой деятельности в государственных и муниципальных учреждениях; сохраняющимся высоким уровнем кредиторской задолженности, снижающей финансовую устойчивость учреждений здравоохранения.

3. Состояние кадровых ресурсов и управление ими как в целом в РФ, так и в отдельных регионах, и учреждениях является слабым звеном в системе управления здравоохранением, что обусловлено:

• значительными различиями в кадровом обеспечении субъектов РФ (в 2 и более раз); наличием существенной диспропорции и продолжающемся углублении этой тенденции в профессиональном составе медицинских кадров, приводящей к неэффективному использованию врачебного труда; высокой дифференциацией (5-и кратной) в оплате труда медицинского персонала в различных регионах; высо-

кой текучестью медицинских кадров (среди врачей Свердловской области 14%, средних медработников - 15%) и невосполнимостью их состава за счет молодых специалистов (которых приходит в 2 раза меньше, чем увольняется); формирование структуры кадров не оптимальной по тендерному (преимущественно женщины) и возрастному (высокий удельный вес пенсионеров) признакам; сохранением тенденции узкой специализации врачей, что привело в Свердловской области к снижению доли врачей - терапевтов, инфекционистов, физиотерапевтов и др. и росту стоматологов, дерматовенерологов, урологов, проктологов, нейрохирургов, сердечно-сосудистых хирургов и т.п.; концентрацией квалифицированных специалистов в крупных городах.

Для многопрофильных больниц характерны иные тенденции, обусловленные избытком специалистов (врачей) на медицинском рынке труда региональных центров и крупных городов; при насыщенном рынке труда поддерживается высокий коэффициент совместительства, рост в штатном расписании числа должностей, движение кадров носит неуправляемый характер; при низком уровне оплаты труда объем начислений на заработную плату значительно превышает ее размер.

4. Анализ состояния основных фондов, определяющих технологический уровень качества медицинской помощи и экономическую основу эффективности работы учреждений, свидетельствует о наличии существенных проблем, обусловленных:

• интенсивным пересмотром, начиная с 1999 г. в РФ стоимости зданий и сооружений, соответственно снижением стоимостной доли оборудования, которая в среднем по РФ составляет 18-20% при износе, равном 75% (уменьшение коэффициента обновления за 10 лет составило 6 раз при стабилизации коэффициента выбытия);

• отсутствием необходимой для здравоохранения политики ускоренной амортизации и неравномерным распределением ресурсов административным способом, что отразилось на преимущественном обновлении оборудования в учреждениях регионального уровня при его значительном устаревании в муниципальных больницах.

Оценка эффективности использования оборудования свидетельствует о наличии положительных тенденций, в определенной степени обусловленных дополнительной нагрузкой во внерабочее время. Оценка окупаемости отдельных видов диагностических приборов (колебания составляют 55 лет) позволяет при планировании закупки учитывать не только реальную потребность, но и экономическую целесообразность.

5. Анализ эффективности основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения (г. Екатеринбург), поликлинического и стационарного блоков, клинических стационарных отделений позволил выявить следующие основные закономерности:

а) в области основной деятельности

• фактический объем посещений поликлинических отделений муниципальных больниц на 7-26% выше плановой мощности; нагрузка на 1 врачебную должность в поликлинике в 3-6 раз превысила нормативный уровень; длительность работы коечного фонда больниц на 9% выше годового фонда; средние сроки пребывания больных в стационаре на 13-18% ниже среднероссийского показателя; отмечается тенденция роста уровня госпитализации в городские больницы;

• интегральная оценка основной деятельности муниципальных больниц свидетельствует, о том, что только половина из них соответствует среднему уровню эффективности, а остальные 50% - низкому и очень низкому;

• показатель низкой эффективности работы больниц в Екатеринбурге обусловлен преимущественно более низкой эффективностью поликлинических отделений. Больницы с эффективно работающими поликлиниками получили высокую рейтинговую оценку общей эффективности;

• интегральная оценка эффективности стационарных отделений позволила определить рейтинги отделений и провести дифференцированную оценку их управленческой состоятельности.

б) в области хозяйственной деятельности (экономическая эффективность)

• отличительной особенностью больниц, соответствующих критериям высокой эффективности, были большая мощность (свыше 1000 коек) и высокая технологическая оснащенность лечебно-диагностического процесса;

• за последние три года произошло трехкратное увеличение стоимости поликлинического посещения, дифференциация показателя по учреждениям превысила 2-х раз;

• подавляющая часть стационарных отделений в самых крупных многопрофильных больницах в Екатеринбурге на протяжении 3-х лет работала с убытком, лишь за последний год наметился некоторый рост экономической эффективности.

Совместный анализ эффективности основной и хозяйственной деятельности показал на множественность видов и отсутствие каких-либо четких закономерностей. Среди учреждений трех субъектов РФ только три больницы (ГБ№10 Челябинска, ГКБ №40 Екатеринбурга и ГБ№2 Тюмени) получили высокие рейтинги. Анализ интегрального показателя работы позволил выявить всего несколько подразделений относительно высокой соче-таиной эффективности и группу полностью нерентабельных структурных единиц.

6. Эффективность использования ресурсов в учреждении здравоохранения во многом определяется организацией управления, в которой ведущая

роль в сегодняшней ситуации отводится организационной структуре, механизму финансирования, качеству планирования, состоянию аналитической деятельности, составу и уровню компетенции руководящего персонала. В результате анализа действующей системы управления:

• определены основные стратегические направления развития больницы (нейрохирургия, эндокринология, гепатология, хирургия малых форм), обоснована целесообразность реорганизации «зон неэффективности»;

• осуществлена децентрализация финансирования - в область ответственности заведующих передан бюджет отделений, что стимулировало их на использование экономических методов управления;

• произведена модернизация организационной структуры управления учреждением с целью повышения эффективности управления ресурсами с объединением родственных подразделений в структуры по направлениям деятельности и с введением новых подразделений (информационных технологий, организационно-методического).

В результате организационно-управленческих перемен затраты на хозяйственную деятельность за два года сократились на 7-10%.

7. Изучение личностных особенностей руководителей среднего звена -основной действующей силы в реализации политики учреждения показало, что индивидуальные характеристики руководителей в основном соответствуют задачам работы учреждения в условиях системной реорганизации здравоохранения, однако целевая подготовка руководителей в области организации и управления здравоохранения должна учитывать потребность в их адаптации к новым условиям работы.

Предложения

1.Для интенсификации процесса повышения эффективности работы стационарных учреждений здравоохранения в настоящих условиях необходимо осуществление мероприятий общегосударственного масштаба по следующим направлениям:

• в области тарификационной политики - включение в себестоимость услуги затрат на воспроизводство и развитие ресурсов;

• в области кадровой политики - повышение регулирующей роли государства в планировании и распределении трудовых ресурсов;

• в области структурной политики - введение механизмов, стимулирующих регионы к интенсивному проведению структурной реорганизации, активизации процессов формирования интеграционных форм с целью концентрации ресурсов и повышения эффективности их использования;

• в области либерализации рынка медицинских услуг - создание конкурентной среды, вводя повсеместно систему государственных (муниципальных) заказов на медицинскую помощь;

• в области социальных мер - осуществление государственного контроля за обеспечением государственных гарантий в отношении доступности и качества медицинских услуг;

• в области управления - повышение роли и ответственности руководителей здравоохранения за организацию производственной и хозяйственной деятельности, для чего осуществлять оценку их работы по уровню социально-экономической эффективности деятельности учреждения;

• в области учета - внести изменения в систему государственной статистики в части оценки состояния и использования ресурсного потенциала;

• в области обеспечения стратегического развития отрасли - сформировать в стране парк технических и технологических инноваций; создать условия и обеспечить развитие современных интегральных форм международного взаимодействия в области использования новых медицинских технологий;

• в области информации - с помощью СМИ формировать общественное мнение в направлении общественной поддержки государственной стратегии.

2. Среди основных задач регионального уровня управления в области повышения эффективности работы системы здравоохранения требуется:

• развитие системы медицинской помощи в соответствии с потребностями населения и принципами эффективного использования ресурсов, формирование многоуровневой модели медицинского обслуживания населения; что должно привести к ликвидации диспропорций в размещении основных ресурсов здравоохранения;

• выравнивание административно-территориальных единиц по объему финансирования;

• повышение уровня оказания высококвалифицированной медицинской помощи;

• формирование государственного заказа на предоставление медицинских услуг в региональных учреждениях здравоохранения с учетом воспроизводства основных и переменных фондов, реализации задачи обеспечения структурной эффективности;

• формирование регионального заказа на подготовку кадров для здравоохранения;

• проведение инвентаризации состояния и использования основных фондов многопрофильных больничных учреждений как наиболее ресурсоемкой формы медицинского обслуживания;

• централизация процесса закупки ресурсов здравоохранения на максимально выгодных условиях;

• проведение оценки и анализа эффективности работы региональной системы здравоохранения, подведомственных организаций и учреждений;

• развитие организационных форм, ответственных за технологическое развитие лечебно-диагностического процесса.

3. Техника рационального использования ресурсов должна войти в ежедневную практику работы медицинского персонала и деятельность управленческого звена, стать предметом творческого поиска на каждом рабочем месте, соответственно стимулироваться и адекватно поощряться, стать конкурентным преимуществом учреждения на рынке медицинских услуг. Переход с регулирования текущей деятельности на обеспечение развития учреждения потребует от руководящего состава проведения гибкой политики в отношении формирования, обеспечения развития и эффективного использования кадрового потенциала, что должно способствовать кардинальному изменению принципов кадровой работы, формированию новых кадровых служб. Только системное решение ресурсных проблем и усиление эффективности менеджмента позволят получить ощутимые результаты в повышении качества медицинской помощи, сокращении необоснованных затрат и расширении ресурсных возможностей учреждения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бадаев Ф.И. Первая областная клиническая больница в структуре здравоохранения Свердловской области // Вестник ОКБ №1. - 1999. - №2. -С. 2-3.

2. Диккенс С, Ки П., Тайрер Дж., Блохин А.Б., Бадаев Ф.И., Абрамов Д.А. Проведение поэтапных изменений // Руководство для менеджера. /Департамент межд. развития (Великобритания), МЗСО, НПЦ «Уралмедсо-цэкономпроблем». - Екатеринбург-Манчестер, 2000. - С.72-83.

3. Бушуева Г.А., Кивелева Н.Н., Блохин А.Б., Ползик Е.В., Чернова Т.В., Тюков Ю.А., Бадаев Ф.И. Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: Мет. рекомендации /МЗСО, НПЦ мед.-соц. и эконом, проблем здравоохр. - Екатеринбург, 2001. -20 с.

4. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетова М.В. Финансовая политика областной больницы в условиях развития рынка медицинских услуг //Сб.: Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. - Екатеринбург: изд. «СВ-96», 2001. - С. 21-27.

5. Бадаев Ф.И., Бессонов В.Ю., Бессонова И.А. Перспективы развития электронной связи между лечебными учреждениями Свердловской области // Вестн. ОКБ №1. - 2002. - №2. - С. 2-3.

6. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И. Методические подходы к оценке основных фондов крупных многопрофильных больниц // Сб.: Организация здравоохранения: Проблемы и решения, Вып. 3. - Екатеринбург, Челябинск, Тюмень, 2002-С. 69-76

7. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетова М.В., Блохин А.Б., Чернова Т.В. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц //Экономика здравоохранения. - 2002. -№8. - С. 14-17.

8. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетова М.В. Анализ использования основных фондов в многопрофильных больницах // Научный вестник Тюменской медицинской академии: Научно-практический журнал. - 2002. -№2 (16). - Межрегион. науч.-практич. конференция - Проблемы общественного здоровья и здравоохранения. - 2002. - С. 30-34.

9. Бадаев Ф.И, Васильцова Л.И., Колетова М.В. Экономические проблемы многопрофильной больницы в условиях развития рынка медицинских услуг // Научный вестник Тюменской медицинской академии: Научно-практический журнал. - 2002. - №2 (16). - Межрегион, науч.-практич. конференция - Проблемы общественного здоровья и здравоохранения. - 2002. -С. 55.

10. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Чернова Т.В. К проблеме оценки экономической эффективности работы подразделений многопрофильных больниц // Сб.: Организация здравоохранения: проблемы и решения. -Вып. 3. -Екатеринбург, Челябинск, Тюмень. - 2002. - С. 60-68.

11. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетова М.В. Проблемы использования основных фондов в крупных многопрофильных больницах // Экономика здравоохранения. - 2002. - №1 (60). - С. 22-25.

12. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетова М.В. Экономические проблемы областной больницы в условиях развития рынка медицинских услуг // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. - 2002. - № 3. -С. 39-41.

13. Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Макарова Н.В, Поляков Н.В. О медико-экономической эффективности применения одноразовой одежды и белья в многопрофильных больницах //Главврач. - 2002. - №10. - С. 22-26.

14. Бадаев Ф.И., Громова В.Л. Психологическая характеристика руководителей среднего звена крупной многопрофильной больницы // Главврач. - 2002. - №10. - С. 28-32.

15. Бадаев Ф.И., Громова В.Л., Серебренников В.А. Руководитель среднего звена различных медицинских учреждений: сравнительная психологическая характеристика //Пробл. управления здравоохранением. - 2002. -№5.-С.19-23.

16. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Кивелева Н.Н., Блохин А.Б., Чернова Т.В., Ползик Е.В. Оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения: Мет.. рекомендации /МЗСО, НПЦ мед.-соц. и эконом. проблем здравоохр.- Екатеринбург, 2002. -15 с.

17. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И. Экономические проблемы муниципальной многопрофильной больницы // Экономика здравоохранения. -2002.-№11.-С.14-16.

18. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И. Проблемы управления персоналом в крупной больнице //Главврач. - 2003. -№2.-С21-23.

19. Васильцова Л.И., Бадаев Ф.И. Проблемы регионального использования ресурсов здравоохранения // Лекции по организации и экономике здравоохранения. - Екатеринбург, 2003.

20. Бадаев Ф.И., Бессонов В.Ю. Программно-целевой метод телемедицины в государственном управлении сферой здравоохранения //Мат-лы 1-го Российск. научн. форума МедКомТех. - М., 2003. - С. 14-15.

21. Бессонов В.Ю., Бадаев Ф.И. Особенности внедрения телемедицинских технологий в Свердловской области // Мат-лы 1-го российск. научн. Форума МедКомТех. - М., 2003. - С. 20-21.

22. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В. Методические подходы к анализу экономической эффективности отделений стационара // Бюлл. НИИ им. НАСемашко. -Вып.8. - М , 2003. - С. 85-90.

23. Колетова М.В., Чернова Т.В., Бадаев Ф.И. Анализ экономической эффективности отделений стационара многопрофильной больницы // Труды Всеросс. симп. по экономической теории, часть 1. - Екатеринбург: РАН, 2003-С. 212-214.

24. Бадаев Ф.И. Экономические проблемы муниципальной многопрофильной больницы // Сб.: Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. - М, 2003. - С. 174-176.

25. Чернова Т.В., Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Пол-зик Е.В. Применение методов интегральной оценки работы отделений стационара как путь повышения эффективности управления многопрофильной больницей // Сб.: Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. - М., 2003. - С. 230-234.

26. Бадаев Ф.И., Чернова Т.В., Колетова М.В. Интегральная оценка медико-экономической деятельности отделений стационара многопрофильной больницы //Вестник Уральской медицинской академич. науки. - 2003. -№1.-С.17-20.

27. Чернова Т.В., Колетова М.В.. Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Пол-зик Е.В. Комплексная оценка эффективности в управлении многопрофильной больницей // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. - 2003. -№4.-С. 30-34.

28. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В. Исследование экономической эффективности работы отделений стационара многопрофильной больницы. - В Сб. Актуальные проблемы регионального здравоохранения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области. - Иваново, 2003. - С. 171-174.

29. Васильцова Л.И., Бадаев Ф.И. Ресурсосберегающие технологии в системе управления лечебно-профилактическими учреждениями

//Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области. - Иваново, 2003. - С. 280-283.

30. Медведская Д.Р., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В., Ползик Е.В. Комплексная оценка медицинской эффективности лечебно-профилактических учреждений областного центра //Экономика здравоохранения. - 2003. -9 (77).-С. 14-18.

31. Блохин А.Б., Насыбуллина Г.М., Бадаев Ф.И., Кивелева М.В. Изменения в обеспечении медицинским персоналом в Свердловской области //Здравоохранение Российской Федерации. - 2003. - №6. - С. 34-38.

32. Блохин А.Б., Бадаев Ф.И., Насыбуллина Г.М., Кивелева Н.Н. Медицинские кадры в системе здравоохранения Свердловской области //Организационные и информационные технологии в здравоохранении: Сб. науч. работ. - Екатеринбург: «СВ-96», 2003. - С. 26-36.

33. Медведская Д.Р., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В., Колетова М.В. Комплексное исследование медицинской и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений крупного города //Организационные и информационные технологии в здравоохранении: Сб. науч. работ. - Екатеринбург: «СВ-96», 2003. - С. 54-66.

34. Бадаев Ф.И., Насыбуллина Г.М. Административно-хозяйственный персонал крупной многопрофильной больницы: проблемы и перспективы развития // Организационные и информационные технологии в здравоохранении: Сб. науч. работ. - Екатеринбург: «СВ-96», 2003. - С. 130-137.

35. Блохин А.Б., Христофорова Е.Ю., Бадаев Ф.И. Логистика учета и повышения эффективности использования медицинского оборудования и лечебно-профилактических учреждениях // Организационные и информационные технологии в здравоохранении: Сб. науч. работ. - Екатеринбург: «СВ-96», 2003.-С. 137-146.

36. Громова В.Л., Бадаев Ф.И. Формирование климата общения в коллективе как условие эффективного руководства организацией //Организационные и информационные технологии в здравоохранении: Сб. науч. работ. -Екатеринбург: «СВ-96», 2003. - С. 174-184.

37. Бушуева ГА., Блохин А.Б., Кивелева Н.Н., Чернова Т.В., Колетова М.В., Ползик Е.В., Бадаев Ф.И. Методика оценки экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений: Учебное пособие. - Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2004. - 32 с.

38. Блохин А.Б., Ползик Е.В., Бушуева Г.А., Чернова Т.В., Бадаев Ф.И., Леонтьев И.Л., Кивилева Н.Н., Колетова М.В. Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений: Методическое письмо №10-5/904 / МЗ РФ. -М., 2004.-28с.

39. Бадаев Ф.И. Многопрофильная больница: управление ресурсами (Под ред проф. А.Б. Блохина): Монография. - Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004.-212 с.

БАДАЕВ Феликс Иосифович

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИД№1267 ОТ 20.03.2000 г. РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ

Сдано в набор 15.02.05. Подписано в печать 17.02.05. Формат 60x84 1/16. Усл.печ.л. 3. Заказ 2/12-05. Тираж 100 экз.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения. 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

r.i.

г

11

í 4 » L' O. *

■p J'l/- 1413.

. Ы

Актуальность исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления здравоохранением на всех уровнях и, прежде всего, в медицинских учреждениях - производственной основы реализации потребности населения в медицинском обеспечении. От качества и организации работы учреждений зависит не только уровень здоровья населения, исполнение основных социальных гарантий государства, но и эффективность затрат общества на решение одной из важнейших социальных проблем - сохранение и развитие трудового потенциала.

Среди учреждений здравоохранения особое место отводится крупным многопрофильным больницам как центрам высокотехнологичной диагностической и высоко специализированной медицинской помощи. Ресурсные возможности многопрофильных больниц различного уровня (федеральных, региональных, муниципальных) во многом определяют качество и технологический уровень системы здравоохранения в целом. Они же в свою очередь являются главными потребителями ограниченных отраслевых ресурсов. Происходящее в последнее время в обществе повышение ценности здоровья и слабая ресурсная обеспеченность массовых форм медицинского обслуживания обусловливают высокий спрос населения на помощь в крупных многопрофильных учреждениях, о чем свидетельствует сложившиеся на практике потоки больных. В соответствии с пакетом рассматриваемых законопроектов, стратегическая линия отрасли в части стационарной помощи заключается в дальнейшем укрупнении больничных учреждений, создании сети межрайонных и межрегиональных центров, а также в оптимизации тарифной политики на основе повышения эффективности их основной и хозяйственной деятельности. Позитивные тенденции в уровне жизни населения и рост платежеспособного спроса также будут способствовать дальнейшему расширению рынка медицинских услуг высокого качества. Чтобы завтра соответствовать этим требованиям, учреждениям уже сегодня необходимо строить свою стратегию, основываясь на современных принципах управления.

Трудами ведущих специалистов H.A. Кравченко, В.З. Кучеренко,

A.JI. Линденбратена, Ю.В. Михайловой, М. Ройтмана, В.И. Стародубова, И.М. Шеймана,

B.М. Шиповой, C.B. Шишкина, О.П. Щепина, В.О. Флека и др. создается научная база для повышения эффективности функционирования отрасли, деятельности служб и работы учреждений, а экономические методы постепенно становятся повседневной практикой управления.

Высокая потребность в формировании современного подхода к «управлению эффективностью» в учреждениях здравоохранения вызвана тем, что в условиях недостаточного ресурсного обеспечения сохраняется затратный механизм хозяйствования, поддерживаемый существенной диспропорцией в размещении и использовании ресурсов, низким качеством их планирования, неупорядоченностью системы финансирования и отношений собственности, отсутствием стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.

Подавляющее большинство исследований в области управления стационарной помощью посвящены решению конкретных проблем, находящихся вне больничного учреждения: оптимизации коечного фонда (Е.А. Логинова, H.A. Кравченко, Э.Н. Матвеев), формам и методам финансирования (И.М. Шейман, C.B. Шишкин и др. ), развитию первичного звена медицинской помощи (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, Ю.А. Короткое, С.И. Шляфер и др.), развитию системы стационарозамещающих технологий (A.A. Калининская), роли санаторно-курортного этапа лечения (А.Н. Карев), организации системы лекарственного обеспечения (Ю.Н. Канев). Методология экономического управления здравоохранением региона разработана В.Е. Тропниковой. Внутристационарная этапность оказания медицинской помощи нашла отражение в работах Г.Н. Царик, И.В. Виблой, анализ использования основных фондов проведен В.Р. Хальфиным, вертикальная форма управления средним медицинским персоналом предложена H.H. Альтманом.

Вместе с тем, проблема управления многопрофильной больницей разработана недостаточно. Прежде всего, отсутствует системный подход к ее решению, без которого получение высокой эффективности основной и хозяйственной деятельности невозможно, также как и достижение конкурентных преимуществ на рынке медицинских услуг. В теории управления здравоохранением отсутствует четкая дифференциация между понятиями - содержание работы и результат деятельности больницы. Социальный и экономический эффект работы больницы не получил статуса наиболее важного компонента в измерении эффективности. Отсутствует четкое понимание и методика количественного измерения результата деятельности стационара. Не определено место экономической эффективности в системе оценок эффективности основной и хозяйственной деятельности больницы. Нет четкого понимания структуры ресурсов, отсутствует методология их оценки и анализа Не разработаны принципы и методы управления больницей, обеспечивающие рациональное использование ресурсов и развитие учреждения.

Таким образом, концептуальной основой повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения, особенно крупных многопрофильных больниц, являющихся сложными производственными комплексами в области обеспечения населения высокотехнологичными видами специализированной медицинской помощи, является повышение эффективности управления, как на уровне учреждения, так и в рамках реализации общегосударственной политики в регионах и в муниципальных образованиях

Современные теории и технологии управления, широко представленные в отечественной и зарубежной научной литературе, также как и опыт их применения в различных отраслях народного хозяйства (М.Х. Мескон, М.Альберт, Ф. Хедоури, 1992, Ф. Котлер, 1993, Т. Бойдел, 1995, Г. Десслер, 1997, P.A. Фатхутдинов, 1998, В.Р. Веснин,

1999, Дж.К. Лафта, 1999, Б.З. Мильнер с соавт, 1999, 2002, В.Н.Лексин, А.Н.Швецов,

2000, В.С.Ефремов, 2001, А.Зелль, 2001, X. Виссема, 2001, Д.А. Гаврилов, 2002, С.А. Николаева, C.B. Шебек, 2002, В.Д. Маркова и С.А. Кузнецова, 2002, А. Аакер, 2002, и др.) стали теоретической базой наших разработок в обосновании подходов и практических методов управления многопрофильной больницей.

Все вышеизложенные положения позволили сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании направлений оптимизации управления многопрофильной больницей с целью повышения эффективности использования ресурсов на основе внедрения методов финансово-экономического и управленческого анализов, модернизации организационной структуры, введения элементов управления персоналом.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести анализ состояния и выявить основные проблемы в управлении ресурсами в учреждениях здравоохранения на основании изучения отечественного и зарубежного опыта функционирования и реформирования системы медицинской помощи

2. Обосновать теоретические подходы и методологическую базу управления учреждениями здравоохранения в целях повышения эффективности использования ресурсов с учетом перспективы развития отрасли, реализации современной концепции стратегического управления

3. Оценить состояние, динамику и эффективность использования основных видов ресурсов здравоохранения: финансов, кадров, основных фондов в многопрофильных больницах на фоне общефедеральных и региональных тенденций

4. Разработать и апробировать методологию экономического анализа основной и хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения на основе методов структурного анализа, интегральной и рейтинговой оценки работы учреждений и их подразделений

5. Разработать предложения по оптимизации организационной структуры управления многопрофильным стационарным учреждением на принципах организационного проектирования, целевого подхода, концентрации административных функций

6. Оценить экономический результат системного (с позиции управления основной и хозяйственной деятельностью) решения проблемы эффективного управления ресурсами в больнице

7. Провести социально-психологическую оценку руководителей среднего звена в части их адаптации к реализации управленческих функций в условиях реорганизации медицинской помощи, развития и укрепления рыночных отношений.

Объектом исследования является система управления деятельностью крупных многопрофильных больниц в период структурной реорганизации системы оказания медицинской помощи, в условиях децентрализации управления и повышения роли муниципальных образований в реализации социальной политики государства.

Предмет исследования - организационные и экономические механизмы повышения эффективности работы и использования ресурсов учреждениями здравоохранения.

Научная новизна исследования состоит в решении научной проблемы методологического обеспечения управленческих решений в области повышения эффективности работы учреждения здравоохранения на основе рационального обеспечения и использования ресурсного потенциала.

В ходе выполнения исследования:

• с позиции современной концепции стратегического управления даны определения базовых понятий: результата деятельности стационарного учреждения, социально-экономической эффективности работы стационарного учреждения; определено место управления ресурсами в общей концепции управления организацией; сформулированы принципы управления ресурсами, методологические подходы к оценке ресурсной базы, обоснован состав внутренних и внешних факторов, определяющих эффективность работы учреждения;

• разработана оригинальная методика управленческого и экономического анализа состояния и использования основных видов ресурсов, построенная на системе показателей, традиционно применяемых в здравоохранении и специфических показателей, отражающих экономические характеристики различных видов ресурсов;

• разработана и апробирована методика структурного анализа работы больниц (с учетом основной и хозяйственной деятельности), построенная на системе уникальных показателей оценки экономической эффективности, интегральной и рейтинговой оценок, позволившая обосновывать приоритетные направления развития и выявлять зоны неэффективности, требующие реорганизации;

• разработана и внедрена организационная структура управления многопрофильной больницей, обеспечивающая оптимальное сочетание организационных и экономических методов, способствующая концентрации управленческих функций и сокращению административного аппарата;

• применение методики психологического тестирования руководящего состава позволило выявить личностные особенности управленцев среднего звена, их готовность и возможность работать в новых экономических условиях, наметить конкретные направления их адаптации к работе учреждения на рынке медицинских услуг;

• получены ценные эмпирические данные, характеризующие мало известные стороны экономической деятельности системы здравоохранения на различных уровнях, движения кадровых ресурсов, использования основных фондов.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений оптимизации управления различными видами ресурсов в многопрофильных ЛПУ.

Материалы диссертации использованы при подготовке:

• методических рекомендаций «Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 3.06.2001 г.;

• методических рекомендаций «Оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений ЛПУ». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 12.12.2002 г.;

• при разработке Концепции развития здравоохранения г. Екатеринбурга на 20032005 гг. и на период до 2010 г. Утверждена Городской Думой 27.05.2003 №39/3;

• учебного пособия «Методика оценки экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Екатеринбург: Изд-во УГЭУ, 2004 г., 33 е.;

• методического письма №10-5/904 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Утверждено Министерством здравоохранения РФ 2004 г.;

• монографии «Многопрофильная больница: управление ресурсами». Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 г., 212 е.;

• в учебном процессе на кафедрах «Общественное здоровье и здравоохранение» Уральской и Челябинской государственных медицинских академий, «Экономики и управления здравоохранением» Уральского государственного экономического университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные понятия, принципы и методические подходы к управлению ресурсами в медицинских организациях в свете современных тенденций развития здравоохранения, укрепления рынка медицинских услуг, в рамках концепции стратегического менеджмента.

2. Оценка состояния и основные тенденции в динамике ресурсного обеспечения здравоохранения (федеральный, региональный, учрежденческий уровень) финансами, кадрами, основными фондами.

3. Методология анализа основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения и результаты эффективности работы крупных многопрофильных больниц регионального и муниципального подчинения, стационара и поликлиники, стационарных отделений различного профиля.

4. Принципы оптимизации и модель организационной структуры управления, способствующая повышению эффективности основной и хозяйственной деятельности больничного учреждения.

5. Оценка личностного потенциала и психологической готовности среднего звена руководящего состава учреждения здравоохранения к работе в новых экономических условиях и предложения по повышению их адаптации.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на различных научных симпозиумах и научно-практических конференциях, в том числе: российско-британских семинарах по проблемам менеджмента в здравоохранении (Екатеринбург, 1997-2000 гг.); «Методы оценки эффективности работы медицинского учреждения (Бенчмаркинг)» (Екатеринбург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000 г.); «Реформы здравоохранения - проблемы и опыт их решения» (Екатеринбург, 2000 г.); заключительной конференции по распространению опыта, приобретенного в ходе совместного Российско-Британского проекта по реформированию управления здравоохранением и оптимизации использования ресурсов в здравоохранении (Екатеринбург, 2000 г.); «Эффективность работы лечебно-профилактических учреждений» (Екатеринбург, 2000 г.); «Организация здравоохранения - проблемы и решения» (Челябинск. 2001 г.); «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (Москва, 2002 г.); «Здоровье населения, политика и технология здравоохранения» (Москва, 2003 г.); «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва. 2003 г.); «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003 г.); на Всероссийском симпозиуме по экономической теории» (Екатеринбург, 2003 г.); на заседании Ученого Совета Средне-Уральского научного Центра РАМН (Екатеринбург, 2005 г.) и других.

Материалы диссертации опубликованы в 39 печатных работах.

выводы

1. Анализ отечественного и зарубежного опыта управления больничными учреждениями позволил выявить основные проблемы, стоящие перед российским здравоохранением в области использования и развития ресурсного потенциала отрасли:

• остаточный принцип финансирования отрасли в течение многих десятилетий и современная ценовая политика не ориентированы на нормальное воспроизводство и развитие ресурсной базы учреждений здравоохранения, а самостоятельная экономическая деятельность учреждений не в состоянии компенсировать имеющийся дефицит ресурсов;

• сохраняющиеся диспропорции в распределении ресурсов, как по территориям, так и отдельным учреждениям отражают тенденции ослабления государственного регулирования социальной политики в регионах, что отрицательно сказалось на организации экономически обоснованной единой многоуровневой системы медицинского обслуживания населения;

• методическая и технологическая необеспеченность экономического управления учреждениями здравоохранения, отсутствие системного подхода к решению проблемы обусловливают затратный механизм хозяйствования на всех уровнях управления;

• современные знания в области теории управления, новые организационно-управленческие технологии, экономические механизмы недостаточно осваиваются и слабо используются в учреждениях здравоохранения.

2. Приоритет финансового обеспечения и финансового управления среди других видов ресурсов в здравоохранении обусловлен сохраняющимся дефицитом финансирования регионального здравоохранения и необеспеченностью государственных гарантий; вынужденным резким возрастанием коммерческой деятельности в государственных и муниципальных учреждениях; сохраняющимся высоким уровнем кредиторской задолженности, снижающей финансовую устойчивость учреждений здравоохранения.

3. Состояние кадровых ресурсов и управление ими как в целом в РФ, так и в отдельных регионах, и учреждениях является слабым звеном в системе управления здравоохранением, что обусловлено:

• значительными различиями в кадровом обеспечении субъектов РФ (в 2 и более раз); наличием существенной диспропорции и продолжающемся углублении этой тенденции в профессиональном составе медицинских кадров, приводящей к неэффективному использованию врачебного труда; высокой дифференциацией (5-и кратной) в оплате труда медицинского персонала в различных регионах; высокой текучестью медицинских кадров (среди врачей Свердловской области 14%, средних медработников - 15%) и невосполнимостью их состава за счет молодых специалистов (которых приходит в 2 раза меньше, чем увольняется); формирование структуры кадров не оптимальной по тендерному (преимущественно женщины) и возрастному (высокий удельный вес пенсионеров) признакам; сохранением тенденции узкой специализации врачей, что привело в Свердловской области к снижению доли врачей - терапевтов, инфекционистов, физиотерапевтов и др. и росту стоматологов, дерматовенерологов, урологов, проктологов, нейрохирургов, сердечно-сосудистых хирургов и т.п.; концентрацией квалифицированных специалистов в крупных городах.

Для многопрофильных больниц характерны иные тенденции, обусловленные избытком специалистов (врачей) на медицинском рынке труда региональных центров и крупных городов; при насыщенном рынке труда поддерживается высокий коэффициент совместительства, рост в штатном расписании числа должностей, движение кадров носит неуправляемый характер; при низком уровне оплаты труда объем начислений на заработную плату значительно превышает ее размер.

4. Анализ состояния основных фондов, определяющих технологический уровень качества медицинской помощи и экономическую основу эффективности работы учреждений, свидетельствует о наличии существенных проблем, обусловленных:

• интенсивным пересмотром, начиная с 1999 г. в РФ стоимости зданий и сооружений, соответственно снижением стоимостной доли оборудования, которая в среднем по РФ составляет 18-20% при износе, равном 75% (уменьшение коэффициента обновления за 10 лет составило 6 раз при стабилизации коэффициента выбытия);

• отсутствием необходимой для здравоохранения политики ускоренной амортизации и неравномерным распределением ресурсов административным способом, что отразилось на преимущественном обновлении оборудования в учреждениях регионального уровня при его значительном устаревании в муниципальных больницах.

Оценка эффективности использования оборудования свидетельствует о наличии положительных тенденций, в определенной степени обусловленных дополнительной нагрузкой во внерабочее время. Оценка окупаемости отдельных видов диагностических приборов (колебания составляют 55 лет) позволяет при планировании закупки учитывать не только реальную потребность, но и экономическую целесообразность.

5. Анализ эффективности основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения (г. Екатеринбург), поликлинического и стационарного блоков, клинических стационарных отделений позволил выявить следующие основные закономерности: а) в области основной деятельности

• фактический объем посещений поликлинических отделений муниципальных больниц на 7-26% выше плановой мощности; нагрузка на 1 врачебную должность в поликлинике в 3-6 раз превысила нормативный уровень; длительность работы коечного фонда больниц на 9% выше годового фонда; средние сроки пребывания больных в стационаре на 13-18% ниже среднероссийского показателя; отмечается тенденция роста уровня госпитализации в городские больницы;

• интегральная оценка основной деятельности муниципальных больниц свидетельствует, о том, что только половина из них соответствует среднему уровню эффективности, а остальные 50% - низкому и очень низкому;

• показатель низкой эффективности работы больниц в Екатеринбурге обусловлен преимущественно более низкой эффективностью поликлинических отделений. Больницы с эффективно работающими поликлиниками получили высокую рейтинговую оценку общей эффективности;

• интегральная оценка эффективности стационарных отделений позволила определить рейтинги отделений и провести дифференцированную оценку их управленческой состоятельности. б) в области хозяйственной деятельности (экономическая эффективность)

• отличительной особенностью больниц, соответствующих критериям высокой эффективности, были большая мощность (свыше 1000 коек) и высокая технологическая оснащенность лечебно-диагностического процесса;

• за последние три года произошло трехкратное увеличение стоимости поликлинического посещения, дифференциация показателя по учреждениям превысила 2-х раз;

• подавляющая часть стационарных отделений в самых крупных многопрофильных больницах в Екатеринбурге на протяжении 3-х лет работала с убытком, лишь за последний год наметился некоторый рост экономической эффективности.

Совместный анализ эффективности основной и хозяйственной деятельности показал на множественность видов и отсутствие каких-либо четких закономерностей. Среди учреждений трех субъектов РФ только три больницы (ГБ№10 Челябинска, ГКБ №40 Екатеринбурга и ГБ№2 Тюмени) получили высокие рейтинги. Анализ интегрального показателя работы позволил выявить всего несколько подразделений относительно высокой сочетанной эффективности и группу полностью нерентабельных структурных единиц.

6. Эффективность использования ресурсов в учреждении здравоохранения во многом определяется организацией управления, в которой ведущая роль в сегодняшней ситуации отводится организационной структуре, механизму финансирования, качеству планирования, состоянию аналитической деятельности, составу и уровню компетенции руководящего персонала. В результате анализа действующей системы управления:

• определены основные стратегические направления развития больницы (нейрохирургия, эндокринология, гепатология, хирургия малых форм), обоснована целесообразность реорганизации «зон неэффективности»;

• осуществлена децентрализация финансирования - в область ответственности заведующих передан бюджет отделений, что стимулировало их на использование экономических методов управления;

• произведена модернизация организационной структуры управления учреждением с целью повышения эффективности управления ресурсами с объединением родственных подразделений в структуры по направлениям деятельности и с введением новых подразделений (информационных технологий, организационно-методического).

В результате организационно-управленческих перемен затраты на хозяйственную деятельность за два года сократились на 7-10%.

7. Изучение личностных особенностей руководителей среднего звена - основной действующей силы в реализации политики учреждения показало, что индивидуальные характеристики руководителей в основном соответствуют задачам работы учреждения в условиях системной реорганизации здравоохранения, однако целевая подготовка руководителей в области организации и управления здравоохранения должна учитывать потребность в их адаптации к новым условиям работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитее рыночных отношений в стране делает особо актуальной задачу рационального использования ресурсов здравоохранения, однако для успешного её решения на практике необходимо серьезное научное обеспечение. Одной из приоритетных задач, стоящих перед менеджментом многопрофильных больниц, является рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов и повышение эффективности использования имеющейся ресурсной базы.

При этом, эффективное функционирование системы здравоохранения определяется её кадровыми ресурсами, хотя для современного периода развития российского здравоохранения характерна значительная вариабельность в обеспеченности медицинским персоналом, динамика его движения в многопрофильных больницах административных центров субъектов Федерации, в средних и малых городах.

Другим важным ресурсом современного здравоохранения является материально-техническое и медико-технологическое оснащение медицинских учреждений. Существующий уже длительный период дефицит финансовых ресурсов привел к тому, что проблема медико-технического оснащения учреждений здравоохранения резко обострилась. Тем не менее, исследований в этой области знаний явно недостаточно. Мало изученными остаются вопросы эффективности приобретения оборудования, его использования и технического обслуживания.

Ещё одной важной, но крайне слабо исследованной проблемой эффективного управления многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями является их хозяйственная деятельность. Больницы в современном мире все более становятся крупным производством, требующим для обеспечения своей деятельности большого числа самых разных ресурсов и услуг. В то же время, в российском здравоохранении система управления этой сферой остается архаичной и нуждается в коренной модернизации.

Проблема управления ресурсами в многопрофильных больницах является комплексной и её исследования должны быть основаны на системном подходе и опираться на концепции и методологии многих научных дисциплин: организации здравоохранения, экономики, математики и других.

В качестве объекта исследования нами были взяты городская клиническая больница №40 (г. Екатеринбург) и Свердловская областная клиническая больница №1, в которых уже длительный период в них проводится работа по совершенствованию технологий управления организацией.

Для проведения сравнительного анализа по обеспечению ресурсами взяты также многопрофильные больницы гг. Екатеринбурга, Тюмени, Челябинска, анализ и экспертная оценка деятельности которых проводились как с применением традиционных методов, так и разработанных в НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем».

Проведенный анализ кадровой ситуации в здравоохранении субъектов УрФО показал, что отсутствие планомерной политики в этой сфере привело к чрезмерно высокой концентрации в административных центрах областей врачебного персонала, при дефиците такового в большинстве средних и малых муниципальных образований.

Исходя из этого, очевидно, что многопрофильные больницы в своей работе не сталкиваются с проблемой нехватки врачей, а скорее наоборот, их избытка на рынке труда. Вместе с тем, согласно данным управления здравоохранения г. Екатеринбурга, укомплектованность врачами в целом среди муниципальных ЛПУ составляла 64%, а средними медицинскими работниками - 59%.

При этом, обеспеченность врачами ГКБ №40 свидетельствует о достаточно стабильной ситуации в течение последних 5 лет, хотя за исследуемый период доля их в структуре персонала больницы возрастала с 19,5 до 22,3%; что же касается среднего, и особенно младшего медицинского персонала, то за этот же период произошло сокращение его численности на 7 и 17% соответственно. Главной причиной этих изменений являются низкий уровень оплаты труда среднего и младшего медицинского персонала, а также достаточно высокий коэффициент совместительства врачей, который составляет 1,7, а среднего медицинского персонала - 1,9.

В связи с этим наблюдается значительное расхождение между числом ставок в штатном расписании и количеством реально работающих физических лиц - первых почти в 2 раза больше, а за счет совместительства увеличение размеров оплаты труда персонала- увеличение интенсивности их труда; при этом оценка труда медиков не соответствует сложности работы и ответственности за конечные результаты; кроме того отмечается далеко не оптимальное соотношение между разными категориями медицинского персонала. Так, на одного врача приходится 2,23 среднего медицинского персонала, 1,38 - младшего и 0,98 прочего персонала.

В этой связи отсутствие четкой взаимосвязи между результатами труда и его оплатой по рыночной стоимости сдерживает рост производительности труда за счет высвобождения численности персонала; движение кадров носит неуправляемый характер. При этом одни специалисты уходят из-за низкой заработной платы, другие остаются вследствие ограниченности рабочих мест медицинского профиля на рынке труда областного центра.

Изложенное свидетельствует, что в современных условиях процесс управления многопрофильными больницами все более нуждается в оперативно получаемой и достоверной информации об эффективности деятельности как организации в целом, так и её структурных подразделений. В этой связи, изучение медицинской эффективности нами проводилось с помощью двух взаимодополняющих способов: 1)основанным на сопоставлении широкого спектра медико-статистических показателей с действующими нормативами и 2) путем расчета «интегрального» показателя (ИП).

Комплекс используемых при этом первичных медико-статистических показателей включал в себя следующие: для анализа эффективности работы поликлиник - отношение фактической и плановой мощности, удельный вес посещений с профилактической целью, число посещений на одну занятую врачебную должность; для анализа эффективности работы стационаров - работа койки, среднее время пребывания больного на койке, оборот койки, среднее время её простоя, уровень госпитализации, количество койко-дней на 1000 человек, летальность. Расчет ИП осуществлялся на базе информации о вышеперечисленных 11-ти первичных показателях.

Проведенным исследованием установлены значительные отличия в эффективности медицинской деятельности работы поликлинического и стационарного звеньев многопрофильных больниц. Существенно меньшая эффективность работы поликлиник, по всей видимости, обусловлена более низкой по сравнению со стационарами квалификацией персонала, в том числе управленческого, менее высоким технологическим уровнем, а также тем, что действовавшая длительный период система финансирования этих структурных подразделений больниц по смете расходов давала больше экономических преимуществ стационарам, оплата которых осуществлялась по принципу «за пролеченного больного».

При этом, важным индикатором финансирования здравоохранения является показатель, отражающий фактические расходы, приходящиеся на одного жителя и то, что за последние годы произошел значительный прирост подушевых показателей финансирования отрасли: за счет средств федерального бюджета он составил 38,69%, за счет консолидированных региональных бюджетов - 23,67%, за счет средств обязательного медицинского страхования - 44,81%.

Однако, за исследуемый период даже в наиболее крупной муниципальной больнице №40 смета расходов была обеспечена лишь на 45,5-23,9%, а разработанные сметы учитывают только часть необходимых расходов и не содержат в себе средства на обновление основных фондов и в целом на развитие учреждения.

На основании результатов исследований, проведенных на базе ГКБ №40 и ОКБ №1 можно констатировать, что медицинская эффективность работы большинства отделений была весьма высокой; это вполне можно объяснить значительными уровнями профессионализма управления и персонала подразделений, соответствующего статусу этих учреждений, как наиболее высокотехнологичных в Свердловской области.

Вместе с тем, что касается второго компонента их работы - экономического, то в этом случае ситуация в обеих больницах оказывается менее благополучной - более половины отделений в них работало с убытком, а в течение периода наблюдения происходило снижение экономической эффективности их работы. Совпадение итогов этих двух исследований дает основания считать такое положение типичным для медицинских учреждений Российской Федерации и основной причиной данного обстоятельства, по нашему мнению, является низкий уровень подготовки руководителей среднего звена.

Оценка экономической эффективности использования оборудования нами проводилась по следующим параметрам: эффективность приобретения, использования, обслуживания, а также эффективность утилизации оборудования.

Кроме того, в современных условиях, когда появилась настоятельная потребность значительно повысить эффективность работы больницы и труда медицинского персонала, необходимо переоценить и оптимизировать организационную структуру многопрофильных больниц с учетом стратегической цели и перспективы их развития в рыночной среде.

В связи с этим, при проектировании организационной структуры управления, нами за основу приняты теоретические положения формирования организации, которые включали совокупность целей и задач, влияние внешней среды, обеспеченность ресурсами и их преобразование в процессе производственной деятельности, горизонтальное и вертикальное разделение труда, структурные подразделения и их деятельность.

По всей вероятности, организационная структура ЛПУ должна быть в постоянном развитии и изменении, адаптируясь к изменениям внешней среды. Перспективой организационного построения крупных многопрофильных больниц является дивизионная структура с выделением подразделений, строящих свою работу на основе программно-целевого управления.

В этой связи, в основу проектной схемы организации и управления ГКБ №40 положены на данном этапе следующие подходы:

1) усиление роли финансово-экономического анализа и планирования путем введения должности заместителя главного врача по этому направлению и подчинения ему планово-экономического отдела и бухгалтерии, а в дальнейшем и отдела внебюджетной деятельности; финансово-экономические службы становятся партнерами медицинского менеджмента среднего звена;

2) формирование хозяйственно-технической инфраструктуры путем объединения службы заместителя по хозяйственной части и заместителя но технической части под руководством единого заместителя главного врача;

3) введение должности заместителя по сестринскому делу и управления данной специальностью на более высоком уровне;

4) реструктуризация существующих центров (эндокринологии, гастроэнтерологии и др.), заключающаяся в формировании замкнутых циклов оказания медицинской помощи больным одного профиля (амбулаторное звено, терапевтическая помощь, хирургическая помощь, организационно-методическая работа, в некоторых случаях - реабилитация);

5) количество заместителей по видам врачебной деятельности минимизировано; сохранение или сокращение должностей определялось количественным составом и значимостью для г. Екатеринбурга конкретной службы, а также корпусным расположением больницы;

6) создание новых отделов, необходимых в крупных многопрофильных больницах: эпидемиологического, юридического, внебюджетной деятельности и маркетинга, компьютерных технологий.

В результате проведенного реформирования была создана достаточно адекватная по отношению к рыночной среде и производственным задачам больницы организационная структура управления. При этом число основных заместителей главного врача сократилось до четырех и в прямом его подчинении остались заместитель главного врача по финансово-экономическим вопросам и заместитель по управлению персоналом.

Переход к новой структуре позволил, в первую очередь, упорядочить ресурсное планирование больницы, привести его в соответствие с муниципальным заказом и объемом утвержденных ассигнований, возможностью прогнозировать сбои в поступлении финансовых средств и соответственно принимать упреждающие меры как в работе с финансирующими органами, так и с подразделениями больницы в части расходования ресурсов.

Проведенный комплексный анализ организационных и экономических проблем многопрофильных больниц в сфере управления ресурсами показывает, что в условиях существующего длительный период «дефицитного» финансирования из бюджетного 1 страховых источников в большинстве регионов и муниципальных образований страны, перспектива дальнейшего развития многопрофильных больниц состоят в активном поиске дополнительных источников финансовых ресурсов и максимальном развитии экономических методов управления организацией.