Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Опыт организации акушерско-гинекологической помощи в условиях высокой рождаемости

На правах рукописи

ии^иБ7648

Ибтисам Ибрахим Салем Ахмед

Опыт организации акушерско-гинекологической помощи в условиях высокой рождаемости

14.00.33- Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2006

003067648

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Вячеслав Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна Доктор медицинских наук Абольян Любовь Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский университет Дружбы народов

Лб » ¿>/ 2006 г. в Щ

Защита диссертации состоится «З-У » ^ 2006 г. в / часов на заседании диссертационного совета (Д.208.040.04) при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан«_»_ 2006года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В различных международных документах, посвященных вопросам изучения здоровья населения на планете, подчеркивается, что глобальная ситуация в области здравоохранения сегодня обусловлена проблемами справедливости в обеспечении доступности медицинской помощи всеми гражданами, независимо от места их проживания, половой, расовой принадлежности, формы занятий. При этом роль систем здравоохранения в обеспечении здоровья населения остается весьма высокой.

Республика Йемен, как представитель стран со слабо развитой экономикой, с одной стороны, высокими показателями рождаемости и смертности - с другой, нуждается в развитии системы здравоохранения, ориентированной в первую очередь на решение проблем сохранения здоровья женщинам и детям, особенно раннего возраста, то есть ее акушерско-педиатрического звена.

Однако, в условиях высокой рождаемости именно акушерско-гинекологическая помощь в Республике находится на весьма низком уровне, не смотря на усилия правительства страны в разрешении существующих проблем.

В стране выражены особенности демографического поведения населения: ранний возраст вступления в брак женщин, практически, девочек-подростков, большое число родов с нерегулируемыми интервалами между ними, сосредоточенность плодовитости в ранних возрастных группах женского населения, раннее биологическое старение женского организма. Следствием этого является высокая заболеваемость акушерско-гинекологического профиля, высокая материнская и младенческая смертность, что дшпует необходимость активного развития всех звеньев акушерско-гинекологической службы на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях.

-г-

Следует отметить, что, к сожалению, амбулаторные формы работы с женским населениям не приводят к ожидаемым результатам, что продиктовано целым рядом факторов социально-экономического, национального характера. В то же время стационарная помощь, особенно в крупных городах, продолжает развиваться.

В настоящее время в стране функционируют 10 акушерско-гинекологических стационаров, расположенных преимущественно в крупных городах страны, два их них входят в состав крупных многопрофильных больниц. В Министерстве здравоохранения Республики Йемен постоянно дискутируется вопрос о целесообразности вложения материальных средств в развитие различных форм акушерско-гинекологической службы. Однако остро стоит вопрос о приоритетном развитии либо самостоятельных акушерско-гинекологических учреждений, либо акушерско-гинекологических стационаров в рамках многопрофильных больниц.

Цель исследования

Изучить опыт работы акушерско-гинекологического стационара, входящего в состав Республиканской многопрофильной больницы имени Революции и доказать эффективность его работы в условиях высокой рождаемости.

Задачи исследования

1. Изучить организационные особенности работы акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции в городе Сана Республики Йемен;

2. Дать медико-социальную характеристику контингента женщин, поступающих в акушерско-гииекологический стационар на основе изучения отчетной документации и социологического опроса пациенток;

3. Оценить эффективность работы акушерского и гинекологического отделений стационара за период с 2001 по 2004 годы с учетом экспертной оценки;

4. Оценить эффективность работы акушерского отделения на примере анализа исходов внематочной беременности за период с 2001 по 2004 годы;

5. Разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи женщинам в условиях акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции.

Научная новизна

- впервые в Республике Йемен проведено исследование по изучению организации акушерско-гинекологической помощи в условиях акушерско-гинекологического стационара, входящего в состав многопрофильной больницы;

впервые дана оценка эффективности оказания медицинской помощи женщинам в условиях акушерского и гинекологического отделений акушерско-гинекологического стационара, входящего в состав Республиканской многопрофильной больницы имени Революции;

- впервые дана оценка эффективности работы акушерского отделения стационара на примере анализа случаев внематочной беременности;

- впервые проведено социально-гигиеническое изучение характеристики женщин, поступивших в акушерско-гинекологический стационар за период с 2001 по 2004 год;

- впервые дана оценка удовлетворенности женщинами медицинскими услугами в акушерско-шнекологическом стационаре;

- впервые разработаны предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи женщинам в акушерско-гинекологическом стационаре многопрофильной больницы в Республике Йемен.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены научные данные, которые легли в основу рекомендаций Министерства Здравоохранения Республики Йемен по совершенствованию организации акушерско-

гинекологической помощи женщинам страны в период беременности, родов, послеродового периода, и в связи с наличием заболеваний акушерско-гинекологического профиля. Полученные данные позволили сформулировать доктрину развития акушерско-гинекологической помощи в рамках многопрофильной больницы как наиболее актуальной и современной системы оказания медицинской помощи женщинам Республики Йемен.

Материалы, полученные автором, широко используются в программе обучения специалистов в области организации управления Российской Федерации, являясь учебным материалом для кафедры международного здравоохранения российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности медико-демографической и социально-гигиенической характеристики контингента поступающих в акушерско-гинекологический стационар предопределяют развитие рациональных организационных форм в оказании медицинской помощи женщинам;

2. Организационно-управленческие достижения в работе акушере ко-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции направлены на повышение эффективности работы стационара;

3. Изучение опыта организации лечебно-диагностической помощи женщинам в условиях акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции в городе Сана Республики Йемен в условиях высокой рождаемости и дефицита медицинской помощи женскому населению необходимо для определения тактики развития родовспоможения в стране.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции факультета «Организации национального и международного

здравоохранения» Российской медицинской Академии последипломного образования и на совместной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Результаты исследования широко используются в научно-практической работе кафедры международного здравоохранения Российской академии последипломного образования при проведении курса лекций и практических занятий для организаторов здравоохранения различных территорий Российской Федерации и ближнего зарубежья.

По материалам исследования опубликованы 4 статьи, в том числе в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы содержит 122 источников, из них 83 - отечественных и 39 -зарубежных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу литературных источников, документов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) относительно основных направлений развития акушерско-гинекологической помощи женщинам в регионах с различным уровнем рождаемости, а также представлены историко-географические и медико-демографические данные по Республике Йемен, показан опыт становления системы охраны здоровья населения, в том числе женского.

-6В частности, в главе представлены медико-демографические показатели Республики Йемен, где ожидаемая продолжительность жизни с учетом инвалидности по данным ВОЗ за 2002 год составляет 49,3 года, при этом для мужчин - 48,0, а для женщин - 50,7.

В Республике практически отсутствует официальная статистическая служба, так как постоянный статистический учет показателей рождаемости и смертности, особенно детского населения в сельской местности, весьма затруднен. Перепись населения в стране является единственным статистическим материалом, поэтому она проводится раз в 5-6 лет. Отсутствие достоверной информации затрудняет истинную оценку рождаемости, заболеваемости и особенно смертности детского населения, так как факта рождения и смерти детей в перинатальном периоде далеко не всегда регистрируются.

Вместе с тем, по данным государственной медицинской статистики за 2001 год в Республике Йемен проживает 18.863.000 человек, при этом число горожан - 5.000.000 (26,5%), а сельских жителей - 13.863.000 (73,5%). На долю женского населения приходится 49,9% населения страны (9.415.000), причем в городе проживают 24,5% женщин, а на селе - 75,5% женщин.

Структурно система здравоохранения в Республике представлена стационарной службой республиканского, городского и районного подчинения, центрами здоровья, диспансерами, медицинскими пунктами, где оказывается первичная медико-санитарная помощь.

Однако преимущественно сельское женское население не может воспользоваться этим видом медицинской помощи. Поэтому до 80% родов в стране происходят в домашних условиях, часто без помощи какого-либо медицинского персонала. Ситуация осложняется особенностями брачного поведения супругов - наличием большого числа родов у несовершеннолетних, имеющих физиологические особенности, что усугубляет количество родовых травм и у новорожденных, и у матерей и

обеспечивает, в конечном счете, высокие показатели материнской и детской смертности.

Во второй главе «Методика исследования» представлено обоснование программы и методов исследования. Исходя из цели и задач, поставленных в исследовании, была разработана программа исследования и определена этапность его проведения (Табл.1).

Базой исследования стал акушерско-гинекологический стационар, входящий самостоятельной единицей в Республиканскую многопрофильную больницу имени Революции, расположенную в столице Республики Йемен -городе Сана.

Единица наблюдения - жительница Республики Йемен, независимо от места проживания, поступившая в акушерско-гинекологический стационар за период с 2001 по 2004 годы.

Общее число наблюдений составило 48 259 женщин.

На втором этапе исследования проведена оценка эффективности работы стационара по оказанию медицинской помощи женщинам, в том числе, в случаях с внематочной беременностью.

Поэтому единицей наблюдения на данном этапе стала женщина с внематочной беременностью, которой была оказана медицинская помощь в акушерско-гинекологическом стационаре за период с 2001 по 2004 годы.

На третьем этапе проведено социологическое исследование женщин, находящихся в акушерском или в гинекологическом отделении стационара в период 2005 года.

С этой целью разработаны следующие документы: «Карта опроса родильницы», получившей медицинскую помощь в родах в акушерском отделении данного стационара, а также «Карта опроса пациентки гинекологического отделения» данного стационара.

Таблица 1.

Методика исследования

Этап исследования Объект исследования Единица наблюдения Объем наблюден ия Методы исследования

I Документально-аналитический Материалы ВОЗ по организации акушерско-пгаекологическ ой помощи женщинам в разных странах. Документальный Исторический Аналитический

П Клинико-статистическнй Записи в журнале регистрации о поступивших в акушерско-гинекологическ ий стационар, истории ведения физиологически х ■ патологических родов, истории болезни гннекологическ их больных История ведения родов или история болезни ясенишны, поступившей в акушере ко-гинекологическнй стационар в период 2001 - 2004 годов 48 259 Сплошного статистического учета Аналитический Графический

Ш Характер медицинской ПОМОЩИ женщинам акушерско-гинекологическ ого стационара История ведения родов и история болезни женщины, поступившей в стационар, в период 2004 года 100 Метод случайной выборки Метод экспертной оценки Аналитический Графический

ГУ Характер медицинской помощи женщинам с внематочной беременностью История болезни женщины с внематочной беременностью 244 Метод сплошного наблюдения Метод экспертной опенки Аналитический Графический

У Социологический Родильвицы и пациентки гннекологическ ого отделения стационара Опрошенная родильница или пациентка гинекологического отделения в период 2005 года 200 Метод выборочного социологического исследования Статистический Аналитический Графический

Обе социологические карты составлены на арабском языке, и в последствие переведены на русский язык. Включение вопросов оценки

удовлетворенности пациентов в программу исследования позволяет дополнительно оценить эффективность работы стационара, так как именно социологический компонент сегодня является приоритетным в разработке организационных мероприятий для любого лечебно-профилактического учреждения.

Третья глава посвящена анализу деятельности акушерско-гинекологического стационара и включает в себя несколько подразделов. В ней представлена структура акушерско-гинекологического стационара, представлены принципы организации его работы, дана характеристика контингента медицинского персонала.

Структура стационара традиционна. В его состав входят поликлиническое отделение, акушерское и гинекологическое отделения с общим приемным покоем и выписной комнатой.

В поликлиническом отделении помимо оказания амбулаторной помощи при наблюдении беременных и гинекологических больных, главным образом происходит формирование потоков поступающих женщин в стационар - один из основных организационных вопросов, которые приходится решать администрации акушерско-гинекологического стационара. Достаточно указать, что суточная норма поступления в стационар сохраняется на уровне 30 - 35 женщин при общей мощности стационара 52 койки.

Основной контингент поступающих женщин направляется в акушерское отделение - 83,5% всех поступающих женщин. При этом существуют два потока. Первый - это женщины, наблюдаемые в условиях поликлиники, планово поступающие на роды.

В случае физиологического течения беременности женщины поступают в дородовые палаты, в которых развернуты 10 коек, затем на роды в родблок, оборудованный четырьмя столами для ведения физиологических родов и двумя столами для ведения патологических родов,

затем поступают в послеродовые палаты, число коек в которых составляет 16, где родильницы находятся в течение 2 часов, и после контрольного ультразвукового исследования (УЗИ) с ребенком, если он здоров, или без ребенка, если он нуждается в медицинской помощи, выписываются домой.

В случае выявленных осложнений в течение беременности при условии обращения женщины к врачу, женщина наблюдается в отделении патологии беременности. При этом сроки пребывания определяются по совместной договоренности между врачом и беременной, что связано не только с необходимостью медицинского наблюдения, но и с материальными возможностями конкретной пациентки или ее семьи.

Деньги, необходимые для пребывания в стационаре, являются соплатежами населения, что в условиях дефицита финансового обеспечения лечебных учреждений в стране, во многом предопределяет уровень оказания медицинской помощи в данном государственном медицинском учреждении. Такая форма финансирования лечебно-профилактических учреждений считается наиболее приемлемой для многих стран.

При благоприятном решении вопроса женщина находится до родов в стационаре, далее, в случае физиологических родов, она проходит аналогичный путь родильницы с неосложненным течением родов и послеродового периода. В случаях наличия осложнения в родах, женщины могут быть направлены для родоразрешения в родблок с осложненным течением родов, либо в операционную для проведения родоразрешения методом кесарева сечения.

В этом случае после родов женщина задержится на сутки или двое в послеродовом отделении, в зависимости от ее состояния, а ребенок, если он здоров, будет выписан из стационара родственникам родильницы, если же ребенок нуждается в медицинском наблюдении, он будет переведен в педиатрическое отделение многопрофильной больницы.

Второй поток - это самостоятельно поступающие на роды, которые не наблюдались в поликлиническом отделении акушерско-пннекологического стационара, часто не имеющие ни одного контакта с медицинским работником на протяжении всей беременности. На их долю приходится 81,3% всех поступающих в акушерское отделение, то есть второй поток является более выраженным, чем первый. Однако путь пациентки из второго потока в акушерском отделении практически такой же, как и у пациентки из первого потока.

Основным принципом работы акушерско-гинекологического стационара является его оперативность и большая пропускная способность.

В состав гинекологического отделения помимо приемного покоя, где проводится первичный осмотр женщины, входят палаты на 14 коек для гинекологических больных и малая операционная для проведения малых, чаще всего, диагностических, оперативных вмешательств.

Гинекологические больные с сочетанной патологией или требующие длительного медицинского наблюдения, большого объема оперативного вмешательства, как правило, наблюдаются в других профильных отделениях многопрофильной больницы им. Революции. Большая операционная не предусмотрена в составе гинекологического отделения акушерско-гинекологического стационара.

Особенности организации оказания медицинской помощи женщинам предполагают наличие организационных особенностей работы медицинского персонала.

Кадровое обеспечение акушерско-гинекологической службы в стационаре представлено врачебным персоналом и средними медицинскими работниками - акушерками и медицинскими сестрами.

Общее число врачей, работающих в стационаре - 34 человека, но они распределяются на три категории по уровню профессиональной

компетентности, длительности профессионального стажа и опыта работы, а также степени ответственности.

Палатные врачи или ординаторы составляют основную группу - 18 человек (52,9%). Как правило, они имеют стаж работы в стационаре от 1 года до 5 лет (категория «С»). На их плечи ложится основная работа, как в акушерском, так и гинекологическом отделениях. Они работают в суточном режиме.

Следующая по степени и профессиональной грамотности и ответственности категория - палатные врачи (категория «В») - их 13 человек (38,2%). Их отличает не только больший стаж работы в больнице - от 5 до 10 лет, но и наличие специализированной подготовки по курсу акушерства-гинекологии. Они являются основным врачебным персоналом в отделениях - наблюдают не только поступающих или выписывающихся рожениц и пациенток гинекологического отделения, но и проводят оперативное вмешательство.

Третья группа специалистов - это врачи консультанты (категория «А»), по своему статусу - равноценные статусу заведующего отделением. Таких специалистов - только 3 человека (8,8%) на весь стационар. Их присутствие в рабочее время ограничивается несколькими часами, но при необходимости они вызываются в стационар и оказывают медико-диагностическую или квалифицированную консультативную помощь. Они же несут полную ответственность во время своего дежурства за работу в стационаре в целом, выполняя роль главного врача стационара. Самостоятельной ставки главного врача в стационаре не предусмотрено.

Организационно работа врачей в стационаре строится по бригадному методу. Бригада на каждый рабочий день формируется по принципу: А+В+ 2С

Бригады врачей акушеров-гинекологов, сформированные таким образом, работают по определенному графику. Благодаря графику работы

состав бригад постоянно меняется, что способствует росту квалификации как палатных врачей, так и врачей-ординаторов.

Помимо акушеров-гинекологов в штатном расписании стационара присутствуют 3 врача - анестезиолога, работающих посменно.

Средний медицинский персонал в стационаре представлен 60 медицинскими сестрами и акушерками. Распределяются они таким образом, что более половины из них постоянно работают в родовом блоке.

Рис. 1 Схема формирования врачебно-сестринских бригад в акушерско-гинекологическом стационаре на сутки.

Практически все медицинские сестры, за исключение старшей сестры стационара, работают в три смены, дополняя бригады врачей, как в дневные, так и в ночные часы. Общее число среднего медицинского персонала в сутки составляет 40 человек.

Врачебный

персонал

А+В+2С

Анестезиологи

Сестринский персонал -30 медицинских сестер и акушерок

2 врача

Таким образом, соотношение врачебного и среднего медицинского персонала в практике суточных дежурств достигает 1:8, что позволяет обеспечивать акушерской помощью большое число рожениц.

Четвертая глава посвящена оценке эффективности работы стационара, согласно разработанным в стационаре критериям.

В качестве экспертов для оценки эффективности работы акушерского и гинекологического отделений стали врачи стационара категории «А», которые фактически проводят внутриведомственную экспертизу в повседневной практике.

За период с 2001 по 2004 годы в стационар поступили и получили медицинскую помощь 48 259 женщин. Из них 40 295 человек (83,5%) поступили в акушерское отделение, а 7 964 человека (16,5%) - в гинекологическое.

Наибольшая доля медицинской помощи в акушерском отделении приходится на физиологические роды, за указанный период 81,4% родов были признаны физиологическими, и родильницы, согласно отработанной методике ведения рожениц и родильниц, уже через два часа после обязательного контрольного ультразвукового обследования были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Однако 18,6±0,19% родов протекали с различными отклонениями. Наиболее часто среди осложнений встречались: преждевременные роды, затяжные роды, многоплодная беременность, тазовое предлежание, гестоз, кровотечения на разных стадиях родового процесса, что повлекло за собой серьезные осложнения в состоянии здоровья матери и ребенка, а нередко и смерть младенца или матери. Все женщины с патологическим течением родов или послеродового периода находились под медицинским наблюдением необходимое число часов или дней, определяемых в каждом конкретном случае индивидуально.

Как показывают полученные нами данные значительно чаще женщины с осложненным течением родов или послеродового периода оставались в рамках акушерско-гинекологического стационара, доля переведенных в другие отделения больницы не превысила 3,2%.

Особую тревогу акушеров обычно вызывают преждевременные роды, особенно у контингента первородящих юных рожениц в возрасте до 20 лет, которые составляют 19,3±1,0% среди всех поступивших народы в стационар.

Среди всех принятых родов в акушерском отделении стационара, доля срочных родов составила 89,8±0,12% , а преждевременных -10,2±1,7%. При этом интенсивность показателя колебалась от 82,2±0,37% в

2003 году до 97,7±0,15% в 2004 году.

За указанный период в акушерском отделении стационара было проведено: 10 163 малых оперативных вмешательств, включающих операции в связи с самопроизвольными выкидышами, малые оперативные вмешательства в родах; 360 операций по поводу экстирпации или ампутации матки, внематочной беременности; в 4 658 случаях были проведены операции кесарева сечения.

При этом характерно отметить рост числа операций кесарева сечения по годам: если в 2001 году их было произведено 1026, что составило 11,2±0,33%, от общего числа проведенных оперативных манипуляций, то в

2004 году их было произведено уже 1439, а доля соответственно возросла до 14,08±0,35%. Различие в интенсивных показателях операций кесарева сечения достоверно, значимо (р <0,01), что позволяет говорить о не случайном, а закономерном увеличении этого вида оперативного вмешательства в 2004 году по сравнению с 2001 годом.

Этот факт свидетельствует о понимании роли проведения оперативной помощи в родах женщинам с отягощенным течением беременности и родов, что нередко предопределено контингентом рожениц — большим число юных

и условно пожилых многорожавших рожениц, для которых оперативное родоразрешение предотвращает развитие нежелательных осложнений.

За указанный период времени отмечены 1827 случаев перинатальной смертности детей, включая мертворождения, что составляет 5,6% от всех рожденных детей. Число умерших матерей за исследуемый период времени составило 59 человек. Показатель летальности равен 1,81±0,23. Все случаи материнской смертности связаны с тяжелым течением беременности и родов, поздним обращением за медицинской помощью в больницу.

Экспертам было предложено оценить правильность ведения физиологических родов и родов с осложнениями. При этом оценивалось не только тактика ведения родов, но и использование возможностей многопрофильной больницы: банка крови, лабораторной службы, своевременности обращения за консультативной помощью, своевременность решения о проведении оперативного вмешательства и его объема. Экспертизе подлежали 30 историй ведения физиологических родов и 70 историй ведения родов с осложнениями, относящихся к периоду 2004 года.

Следуя методике исследования, экспертной оценке ведения срочных физиологических родов были подвергнуты 30 историй ведения родов за период 2004 года, выбранных методом случайной выборки, с целью оценки качества ведения родов и квалификационной оценки работы врачебно-сестринского персонала акушерского отделения.

Проведенная экспертиза показала полное соответствие акушерской тактики стандартам, принятым в стационаре.

В число экспортируемых историй ведения родов с осложнениями вошли истории с преждевременными и затяжными родами, кровотечениями, операциями кесарева сечения, экстирпации матки, мертворождениями. Общее число историй ведения родов с выявленными осложнениями - 70.

Согласно экспертной оценке в 18,0% случаев отмечена несвоевременность хирургического вмешательства, а в 2,0% случаев

недостаточная активность персонала акушерского отделения в поиске коллегиального решения с консультантами, в том числе из других отделений больницы, что повлияло на правильность тактики ведения родов с осложнениями. Во всех прочих случаях врачебная деятельность была оценена положительно.

Одним из показателей эффективности работы акушерского отделения может служить оценка деятельности медицинского персонала при ведении женщин с внематочной беременностью. Эта патология требует консолидации с одной стороны профессиональных врачебных качеств, оперативности принятия решения, а с другой - применения современных технических и технологических достижений в клинико-диагностической практике.

За период 2001 -2004 годов в акушерское отделение поступили 244 женщины с диагностированной внематочной беременностью. Все случаи были проанализированы и дана экспертная оценка медицинской деятельности при ведении данной группы пациенток.

По мнению врачей - экспертов необходимость дифференцированной диагностики, лабораторных исследований во всех случаях приводит к несвоевременности проведения необходимых медицинских мероприятий: в 20±2,56% случаев отмечалась задержка медицинских манипуляций на 24 часа, причем только задержка оперативного вмешательства на 6 часов и более отмечена в 12±2,08% случаев.

Полученные данные свидетельствуют, что чаще трубная беременность возникала у женщин с повторными беременностями, причем в самом детородном возрасте: 20-24 и 30-34 года. В 63,6% случаев возникновению трубной беременности предшествовали отягощенный акушерский и в 60,1% случаев - осложненный гинекологический анамнез, что свидетельствует о наличии анамнестических факторов, позволяющих предположить наличие

трубной беременности при сборе анамнеза во время первичного осмотра женщины с подозрением на внематочную беременность.

Как показывают полученные нами данные, в 60±3,1% случаев трубная беременность была диагностирована в течение первых трех часов с момента поступления женщины в акушерское отделение; в остальных случаях диагноз был поставлен в сроки свыше трех часов с момента поступления, а в 20% случаев диагностика заняла несколько суток

Оперативное вмешательство было произведено во всех случаях в течение первых суток с момента постановки диагноза, причем, в 72,7% в сроки менее 2 часов, в 14,6% - в сроки от 2 до 6 часов, и в сроки более бчасов — в 12,7% случаев. Среди всех рассмотренных случаев патологической внематочной беременности случаев со смертельным исходом не было.

По данным экспертной оценки время оказания хирургической помощи пациенткам определялось тактикой ведения больных и только в 2,7% случаев ее можно считать несвоевременной. При анализе историй болезни экспертами установлено, что в 2/3 случаев затяжной период установления истинного диагноза связан с недостаточным использованием современных технических и технологических средств, позволяющих существенно ускорить процесс постановки диагноза, обеспечить своевременное хирургическое вмешательство и ускорить процесс выздоровления пациентки.

В целом экспертами положительно оценена работа акушерского отделения при диагностировании и лечении женщин с патологической внематочной беременностью в 85,0% случаев.

Общее число женщин, поступивших в гинекологическое отделение акушерско-гинекологаческого стационара за период с 2001 по 2004 год составило 7 964 человек. При этом в отличие от акушерского отделения, где формирование потока происходит в основном стихийно, в гинекологическом отделении существуют плановая и экстренная госпитализации, причем на

интенсивный показатель плановой госпитализации приходится 80±0,44% всех поступлений, а на долю экстренной — только 20±0,44%.

Контингент, поступающий в отделение, не соотносится с местом проживания, так как больница обслуживает всех обратившихся за медицинской помощью женщин.

Чаще всего причиной обращения являются кровотечения и болевой синдром, а также нарушение менструального цикла, бесплодие.

В отделении превалируют хирургические методы лечения - 96,4% поступившим были проведены хирургические вмешательства различного объема. В основном - это малые хирургические операции, диагностические выскабливания, связанные с диагностикой патологии. На их долю приходится 93,5% всех хирургических вмешательств. На долю больших полостных операций приходится не более 6,5%

Этот факт определяет высокую степень оборота гинекологической койки. Так как гинекологическая больная после диагностического выскабливания или малой хирургической операции, связанной, например, с удалением полипа, пребывает на койке не более 2 часов, а затем выписывается домой после контрольного ультразвукового обследования.

По данным за 2004 год большинство женщин, поступивших в гинекологическое отделение, пребывали на койке менее одного дня, однако, средний показатель пребывания больной на койке в указанном году составил 2,1 дня.

В целом, за анализируемый отрезок времени были отмечены 19 случаев смерти женщин - 0,2% от числа поступивших и пролеченных в отделении за четыре года. Причиной смерти в основном стали злокачественные новообразования.

Общее управление многопрофильной больницы, направленное на тесное сотрудничество между всеми больничными подразделениями,

позволяет концентрировать нуждающихся в длительном наблюдении больных вне отделений, где оборот койки крайне высок вследствие высокой ее потребности, удовлетворить которую могут пока очень ограниченное число лечебных учреждений. К ним в первую очередь относятся акушерско-пгаекологические стационары, как самостоятельные, так и входящие в состав многопрофильных больниц.

В пятой главе представлены результаты социологического опроса 200 пациенток акушерско-гинекологического стационара. Целью опроса было подтверждение эффективности работы стационара, изучение мнения пациенток об удовлетворенности работой персонала стационара.

Распределение по возрасту всех опрошенных показывает структурное распределение поступающих в стационар: 10,0 % женщин были совсем юными родильницами в возрасте до 20 лет, 40,0% - были родильницами в возрасте от 21 до 25 лет, 40,0 % - от 26 до 30 лет, и 10,0% женщин рожали детей в возрасте старше 31 года.

Среди гинекологических больных самую представительную группу составляют женщины в возрасте от 21 до 30 лет - 50,0% , вторую по значимости группу - больные старше 40 лет - 40,0%.

Представляет интерес распределение опрошенных по месту жительства. Среди них 65,0±3,37% - жительницы самого города Сана, 10,0±2,2% - приехали из других городов, а 25,0±3,06% пациенток являются сельскими жительницами, что доказывает высокую осведомленность женского населения о возможности получения помощи в данном стационаре.

Оценивая степень образованности поступивших женщин, можно сказать, что половина из них - грамотные, а половина - не умеют читать и никогда не учились в школе. Во многом образование женщинам заменяют средства массовой информации.

В целом, можно отметить высокую оценку удовлетворенности медицинским обслуживанием в акушерско-гинекологическом стационаре

республиканской многопрофильной больницы имени Революции, что подтверждает высокую эффективность работы стационара в условиях высокой рождаемости и потребности в акушерско-гинекологической помощи.

Выводы

1. Изучение организации работы акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции за период с 2001 по 2004 годы, выявило рад особенностей, обусловленных высокой потребностью женщин Республики Йемен в акушерско-гинекологической помощи при ограниченных возможностях ее предоставления.

2. Организационными особенностями работы стационара являются:

- ориентация на акушерский профиль поступающего контингента -83,5% женщин поступают в акушерское отделение;

- малые сроки пребывания в стационаре — для 81,4% родильниц и 77,9% пациенток гинекологического отделения он не превысил 2 часов после проведения медицинских манипуляций;

высокая степень взаимодействия структурных подразделений многопрофильной больницы - 3,2% женщин, требующих длительного медицинского наблюдения, переведены в другие подразделения больницы;

- формирование врачебно-сестринских бригад, работающих круглосуточно, с активным использованием среднего медицинского персонала: соотношение врачебного и сестринского персонала составляет 1:8.

3. Медико-социальная характеристика поступающих в стационар определяется особенностями социального статуса и

репродуктивного поведения йеменок. Среди рожениц 80% находятся в возрастной группе от 20 до 30 лет, в 90,0% случаев опрошенные имели роды в анамнезе, при этом каждая десятая отметила в

анамнезе случаи смерти детей, причем половина опрошенных являются неграмотными.

-224. Эффективность работы акушерского отделения стационара обеспечивается:

- высоким уровнем обращаемости: за период 2001-2004 годов в стационар поступили 40 295 человек поступили на роды, при этом число физиологических родов составило 81,4%; причиной патологических родов в основном послужили преждевременные (44,5%) и затяжные роды (14,5%), которые в основном явились причиной материнской летальности, ее уровень составил 1,46%о.

Экспертная оценка ведения физиологических родов во всех случаях положительная, при ведении патологических родов выявлены недостатки в 20% случаев: в 18,0% случаев они связаны с несвоевременностью хирургического вмешательства, а в 2,0% случаев - с недостаточным привлечением консультантов.

5. Работа акушерского отделения при ведении женщин с внематочной беременностью отличается высокой эффективностью - в 2/3 случаев заболевание диагностируется в течение первых трех часов с момента поступления женщины; оперативное вмешательство производится во всех случаях в течение первых суток с момента постановки диагноза, причем, в 72,7% случаев - в сроки менее 2 часов. Случаи летальности за изученный период не зафиксированы.

6. Эффективность работы гинекологического отделения определяется высокой степенью использования современных лечебно-диагностических методов при диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний, кровотечений, опухолевых процессов, на долю которых приходится 83,4% всех поступлений. Малые сроки пребывания для 93,5% гинекологических больных в стационаре связаны с использованием хирургических методов диагностики и лечения.

7. Социологическое исследование, проведенное среди пациенток акушерского и гинекологического отделений, выявило:

-23- высокую потребность в медицинской помощи женщинам на базе

данного лечебного учреждения;

- высокую степень удовлетворенности предоставляемой медицинской помощи -100% пациенток гинеколошческого отделения и 80,0 % пациенток акушерского отделения положительно оценили условия пребывания и отношение медицинского персонала; 20,0 % родильниц отметили недостаточно комфортные условия.

8. Выполненное исследование дает основание для утверждения, что развитие системы акушерско-пшекологических стационаров в составе многопрофильных больниц является эффективной мерой для удовлетворения спроса на этот вид медицинской помощи в условиях республики Йемен.

Предложения

1. Рекомендовать Министерству здравоохранения Республики Йемен учесть положительный опыт деятельности акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции, признав его школой передового опыта в организации акушерско-гинекологической помощи в стране. Принять меры по распространению организационно-управленческого опыта этого учреждения в других регионах страны.

2. Администрации акушерско-гинекологического стационара в практике своей работы расширить использование различных форм повышения квалификации персонала - совместные конференции, подготовка рабочих докладов, обучение на рабочем месте, обучение в других акушерско-гинекологических учреждениях или в других отделениях больницы. Добиться снижения временных потерь и ошибок при постановке диагнозов и особенно в случаях внематочной беременности.

3. Административному руководству Республиканской многопрофильной больницы и акушерско-гинекологического стационара с целью улучшения работы отделений, поиска новых организационных форм

и повышения качества медицинского обслуживания пациенток, регулярно проводить экспертную оценку работы персонала.

4. Руководству Республиканской многопрофильной больницы совместно с администрацией стационара рассмотреть вопрос о создании палат повышенной комфортности в акушерском отделении с условием введения дополнительной оплаты в них.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ибтисам Ибрахим С Л. Особенности организации акушерской помощи в Республики Йемен./ Ибтисам Ибрахим С .А .//Успехи теоретической и клинической Медицины. Выпуск 4. Мат-лы IV Научной сессии РМАПО,- М., 2004.- С. 68.

2. Ибтисам Ибрахим С.А. Ведение больных с внематочной беременностью в госпитале им. Революции - СанаУИбтисам Ибрахим С.А.// Журнал здоровья Республики Йемен, 2006.- № 11С. 17.

3. Ибтисам Ибрахим С .А. Организация медицинской помощи женщинам и детям в Республике ЙеменУАлексеев В.А., Шурандина И.С.// Главврач, 2007.- № 1. - С. 34-36.

4. Ибтисам Ибрахим С .А. Использование социального ресурса дня развития службы охраны матери и ребенка в Республике ЙеменУ Алексеев В .А., Шурандина И.С. Муфадал Б Л Управление здравоохранением, 2007.- № 1.-С. 28-30.

ММЛ им. И. М. Сеченова Подписано в печать 2006 г.

I ирпж 100 экземпляров

Актуальность ксслсдованни

В различных международных документах, посвященных вопросам изучения здоровья населения на планете, подчеркивается, что глобальная ситуация в области здравоохранения сегодня обусловлена проблемами справедливости в обеспечении доступности медицинской помощи »семи гражданами, независима от места их проживания, половой, расовой принадлежности, формы занятии. При этом роль систем здравоохранения в обеспечении здоровья населения остается весьма высокой.

В частности, в отчетном докладе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за 2003 год указывается, что и одних странах люди ожидают более длительной и более комфортабельной жизни, в то время как в большинстве других ведется отчаянная борьба с голодом, инфекционными заболеваниями, детской и материнской смертностью, не смотря на наличие современных средств н методов для >ффекгнвного преодоления этих явлений (ВОЗ. 2003,2004).

В связи с наличием данных проблем, по мнению экспертов ВОЗ встает серьезная проблема поиска обобщенных усилий для реализации глобальной программы «Достижение здоровья для всех в XXI веке», особенно в плане обеспечения населения первичной меднко-саннтарной помощью.

Без развития первичной медико-санитарной помощи, способной практически во всех странах мира стать мошной реагирующей системой на изменения, происходящие в общественной жизни людей, медниинекой науке и практике, невозможно предполагать рост достижений в области обеспечения здоровья популяции (ВОЗ, 1999, 2003),

Развитие первичной медико-санитарной помощи предполагает эффективное воздействия на здоровье населения с учетом возможностей в каждой стране, гак как она должна учитывать местные условия и выдвигать разумные приоритеты (ВОЗ, 1999, 2003).

Республика Йемен, как представитель стран со слабо развитой экономикой, с одной стороны, высокими показателями рождаемости и смертности - с другой, нуждается в развитии системы здравоохранения, ориентированной, в первую очередь, на решение проблем сохранения здоровья женщин и детей, особенно раннего возраста, то есть ее акушерско-педиатрического эвена.

Однако, в условиях высокой рождаемое™ именно акушерско-гинекологическая помощь в Республике находится на весьма низком уровне, несмотря на усилия правительства страны в разрешении существующих проблем.

В стране выражены особенности демографического повеления населения: ранний возраст вступления в брак женщин, практически, девочек-подростков, большое число ролов с нерегулируемыми интервалами между ними, сосредоточенность плодовитости в ранних возрастных группах женского населения, раннее биологическое старение женского организм а-Следствнем этого является высок»! заболеваемость акушерско-гинекологического профиля, высокая материнская и младенческая смертность, что диктует необходимость активного развития всех звеньев акушерско-гинекологической службы на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях.

Следует отметить, что, к сожалению, амбулаторные формы работы с женским населениям не приводят к ожидаемым результатам, что продиктовано целым рядом факторов социально-экономического, национального характера, В то же время стационарная помощь, особенно в крупных городах, продолжает развиваться.

В настоящее время в стране функционируют 10 ахушерско-гинекологнческнх стационаров, расположенных преимущественно в крупных городах страны, два их ннх вчодят в состав крупных многопрофильных госпнтален В Министерстве здравоохранения Республики Йемен постоянно дискутируется вопрос о целесообразности вложения материальных средств в развитие акушсрско-гннекологической службы Однако, остро стоит вопрос о приоритетном развитии либо самостоятельных акуизсрско-гннекологических учреждений, либо акушерско-гинекологических в рамках многопрофильных больниц.

Вследствие этого целью данного исследования явилось; изучил» опыт работы акушерско-гинекологического стационара, входящего в состав Республиканской многопрофильной больницы имени Революции и доказать эффективность его работы в условиях высокой рождаемости,

В связи с поставленной целью настоящего исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить организационные особенности работы акушерско~ гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции в городе Сана Республики Йемен;

2. Дать медико-социальную характеристику контингента женщин, поступающих в акушерско-гнмекологическнй стационар на основе изучения отчетной документации и социологического опроса пациенток;

3. Оценить эффективность работы акушерского и гинекологического отделений стационара за период с 2001 по 2004 годы с учетом экспертной оценки;

4. Оценить эффективность работы акушерского отделения на примере анализа исходов внематочной беременности за период с 2001 по 2004 годы;

5. Разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи женщинам в условиях ахушерско-гинекалогического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции.

Научная новизна исследования заключается в том, что - впервые в Республике Йемен проведеш исследование tío изучению организации акушерско-гинекологн ческой помощи в условиях акушерскогинекологического стационара, входящего в состав многопрофильной больницы; впервые дана оценка эффективности оказания медицинской помощи женщинам в условиях акушерского и гинекологического отделений аку шерско-гннсколог и ческого стационара, входящего в состав Республиканской многопрофильной больницы имени Революции;

- впервые дана оценка эффективности работы акушерского отделения стационара на примере анализа случаев внематочной беременности;

- впервые проведено социально-гигиеническое изучение характеристики женщин, поступивших в акушерско-гинекологнчесхнй стационар та период с 2001 по 2004 год:

- впервые дана оценка удовлетворенности жен щи нами медицинскими услугами в аку шерско-гинекалогическом стационаре;

- впервые разработаны предложения по совершенствованию оказания мсдииинской помощи женщинам в акушерско-гинекологическом стационаре многопрофильной больницы в Республике Йемен.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования получены научные данные, которые легли в основу рекомендаций Министерства Здравоохранения Республики Йемен по совершенствованию организации акушерско-гннскологи ческой помощи женщинам сграны в период беременности, родов, послеродового периода, и в связи с наличием заболеваний акушерско-гинекологнчсского профиля.

Полученные данные позволили сформулировать доктрину развития акушерско-гннскологической помощи а рамках мношпрофнльнон больницы как наиболее актуальной и современной системы оказания медицинской помоши женщинам Республики Йемен

Результаты исследования приняты Всемирной Организацией Здравоохранения в качестве документа об эффективности развития стационарной яку иге рс ко- гинс кол а гк нее кой аОМОЩИ в регионе АравнЙс кого полуострова н учтены при разработке региональной программы ВОЗ но совершенствованию медицинской помощи населению.

Материалы, полученные автором, широко используются а прО!*рамме обучения специалистов в области организации управления Российской Федерации, яоляясь учебным материалом для кафедры международного здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования.

Положении, выносимые на защиту

К Особенности мед нко* демографической н еоцнально-гнгнсническоН характеристики контингента поступающих в акушерско-гннеколо^ческий стационар предопределяют развитие рациональных организационных форм в оказании медицинской помощи женщинам;

2. Организационно-управленческие достижения в работе акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции направлены на повышение эффективности работы стационара;

3. Изучение опыта организации лечебно-диагностической помощи женщинам в условиях акушерско-гннекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции в городе Сана Республики Йемен в условиях высокой рождаемости и дефицита медицинской помощи женскому населению необходимо для определения тактики развития родовспоможения в стране.

Выводы

1. Изучение организации работы ахушерско-гниекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции за период с 2001 по 2004 годы, выявило ряд особенностей, обусловленных высокой потребностью женщин Республики Йемен в акушере ко-гинекологнческой помощи при ограниченных возможностях ее предоставления.

2. Организационными особенностями работы стационара являются:

- ориентация на акушерский профиль поступающего контингента -83,5% женщин поступают в акушерское отделение;

- малые сроки пребывания в стационаре - для 81,4% родильниц и 77,9% пациенток гинекологического отделения он не превысил 2 часов после проведения медицинских манипуляций; высокая степень взаимодействия структурных подразделений многопрофильной больницы - 3,2% женщин, требующих длительного медицинского наблюдения, переведены в другие подразделения больницы;

- формирование врачебно-ссстрннских бригад, работающих круглосуточно, с активным использованием среднего медицинского персонала: соотношение врачебного и сестринского персонала составляет 1:8.

3. Медико-социальная характеристика поступающих в стационар определяется особенностями социального статуса и репродуктивного поведения йеменок. Среди рожениц 80% находятся в возрастной группе от 20 до 30 лет, в 90,0% случаев опрошенные имели роды в анамнезе, при этом каждая десятая отмстила в анамнезе случаи смерти детей, причем половина опрошенных являются неграмотными.

4. Эффективность работы акушерского отделения стационара обеспечивается:

- высоким уровнем обращаемости: за период 2001-2004 годов в стационар поступили 40 295 человек поступили на роды, при этом число физиологических родов составило 81,4%; причиной патологических родов в основном послужили преждевременные (44,5%) и затяжные роды (14,5%), которые в основном явились причиной материнской летальности, ее уровень составил 1,46%о.

Экспертная оценка ведения физиологических родов во всех случаях положительна«, при ведении патологических родов выявлены недостатки в 20% случаев: в 18.0% случаен они связаны с несвоевременностью хирургического вмешательства, а в 2,0% случаев - с недостаточным привлечением консультантов.

5. Работа акушерского отделения при ведении женщин с внематочной беременностью отличается высокой эффективностью - в 2/3 случаев заболевание диагностируется в течение первых трех часов с момента поступления женщины; оперативное вмешательство производится во всех случаях в течение первых суток с момента постановки дмалюза, причем, в 72,7% случаев - а сроки менее 2 часов. Случаи летальности за изученный период не зафиксированы. б. Эффективность работы гинекологического отделен ня определяется высокой степенью использования современных лечебно-диагностических методов при диагностике острых н хронических воспалительных заболеваний, кровотечений, опухолевых процессов, на долю которых приходится 83.4% всех поступлений. Малые сроки пребывания для 93,5% гинекологических больных в стационаре связаны с использованием хирургических методов диагностики н лечения.

7Г Социологическое исследование, проведенное среди пациенток акушерского н гинекологического отделений, выявило:

- высокую потребность в медицинской помощи женщинам на базе данного лечебного учреждения;

- 109- высокую степень удовлетворенности предоставляемой медицинской помощи -100% пациенток гинекологического отделения и 80,0 % пациенток акушерского отделения положительно оценили условия пребывания и отношение медицинского персонала; 20.0 % родильниц отметили недостаточно комфортные условия.

8. Выполненное исследование дает основание для утверждения, что развитие системы акушерско-гннекологнческих стационаров в составе многопрофильных больниц является эффективной мерой для удовлетворения спроса на этот вид медицинской помощи в условиях республики Йемен.