Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальная роль акушерско-гинекологической помощи в решении демографической проблемы

Актуальность темы исследования. Демографическая ситуация в Российской Федерации на современном этапе вызывает тревогу как у специалистов медиков, так и у руководства страны. Отсутствие до недавнего времени четкой государственной программы в области демографии привело российский социум к грани, за которой возможно наступление процесса депопуляции. Принятие и реализация Национального проекта «Здоровье», объявление 2008 года в России Годом семьи, решение о пролонгировании работ уже по Национальной программе «Здоровье» - все это показало поворот в социальной политике государства и переориентации ее на интересы семьи, на решение демографической проблемы во всех ее проявлениях. При этом оказалось, что первоочередной задачей является получение объективной информации об отношении самих женщин к проблеме деторождения, а на этой основе -разработка рекомендаций по оптимизации оказания им акушерско-гинекологической помощи, по структуризации отношений между пациентками и медицинскими работниками как социального взаимодействия, систематизированного по отношению к общей ценности — рождению детей. Данная проблема не может быть решена без проведения соответствующих исследований в области социологии медицины.

Повышение уровня рождаемости и снижение младенческой смертности напрямую связано с качеством оказываемой акушерской помощи, которое обусловливается наличием в специальных медицинских клиниках новейшего акушерского и гинекологического оборудования, и наличием квалифицированного медицинского персонала способного работать на данном оборудовании и предоставлять услуги в области акушерства и гинекологии в соответствии с новейшими разработками и методиками в данной области медицины. В условиях реализации теперь уже Национальной программы «Здоровье» должна быть создана такая организация предоставления услуг акушерства и гинекологии, которая включала бы профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную помощь, а также меры социального хаз рактера по оказанию защиты прав матерей и детей представляется оптимальной. Однако ни в самом проекте, ни в других документах по реформе здравоохранения эта тема не затронута.

Цель исследования — изучить роль акушерско-гинекологической помощи как системы взаимодействия медицинских работников и пациенток, в решении современной демографической проблемы на региональном уровне

Данная цель достигалась решением следующих исследовательских задач:

• проанализировать медико-социальные факторы рождаемости, выявленные в демографических исследованиях;

• описать состояние здоровья женщин как фактор рождаемости;

• показать уровень институциализации акушерско-гинекологической помощи в России;

• выбрать адекватную целям исследования социологическую модель детерминации рождаемости;

• проследить демографическую динамику на региональном уровне (на примере Саратовской области) и определить роль акушерско-гинекологической помощи в ее изменении;

• на материале социологического исследования выяснить влияние самооценки здоровья и мотивации женщин к деторождению на качество оказания акушерско-гинекологической помощи;

• дать рекомендации по совершенствованию услуг акушерства и гинекологии по принципу социальной ориентированности.

Объект исследования — система медицинской помощи в сфере акушерства и гинекологии как фактор влияния на демографическую ситуацию.

Предмет исследования - оптимизация функционирования системы акушерско-гинекологической помощи как социального агента решения демографической проблемы на региональном уровне.

Гипотеза исследования. Национальный проект «Здоровье», преобразованный ныне в Национальную программу, позволил снять напряженность, возникшую в демографических процессах в России в последние десятилетия.

Однако суть данного проекта/программы пока не реализована полностью. Первый этап был связан с укреплением материальной базы системы акушер-ско-гинекологической помощи, а также с использованием новых материальных стимулов для поддержания мотивации к деторождению. Положительные изменения в процессах рождаемости наступили, но потенциал перечислен-J ных стимулов, разработанных Правительством РФ, ограничен. Так, изменение репродуктивного поведения женщин под влиянием принятых экономических мер характерно для определенной группы женщин, в то время как те же стимулы совершенно не влияют на другие группы. Введение «материнского капитала» может потерять свое стимулирующее воздействие в условиях мирового финансового кризиса, он может просто обесцениться. Расширив поле государственного финансирования системы акушерско-гинекологической помощи, проект ограничил тем самым номенклатуру платных услуг, что может негативно сказаться на отношении к нововведениям не только самих акушеров-гинекологов, но и тех пациенток, которые на эти услуги ориентированы. Не отрегулированы до конца этико-правовые вопросы взаимоотношений в сфере акушерско-гинекологической помощи, связанные с реализацией проекта/программы. Кроме того, пока не ясно, что в большей степени повлияло на некоторое улучшение демографической ситуации - реформирование системы акушерско-гинекологической помощи или изменение репродуктивного поведения населения.

Очевидно, что если рассматривать систему акушерско-гинекологической помощи как самостоятельного социального агента решения демографической проблемы, необходимо установить ее связь с другими функциональными агентами (школа, СМИ, семья и т.п.), а также рассмотреть, как влияет мотивация женщин в поле их репродуктивного поведения на возможности системы акушерско-гинекологической помощи реализовать свой потенциал социально-демографического влияния. И есть ли такой потенциал вообще?

Решение этих вопросов не может быть получено ни средствами демографии, которая не «работает» в сфере клинических проблем, ни клиническими дисциплинами, которые не обладают социальным инструментарием, ни даже средствами такой дисциплины, как организация здравоохранения, поскольку в данном случае необходим выход в проблемы межинституционального взаимодействия и междисциплинарного кроссинга, а это уже - исследовательское поле социологии медицины.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен социологический анализ роли и места системы акушерско-гинекологической помощи в условиях реализации Национального проекта «Здоровье» на региональном уровне.

Диссертант обобщил данные по операциональному и материальному обеспечению родильных домов и обнаружил, что формирование рынка услуг в области акушерства и гинекологии не связано с ее техническим, научным, материальным обеспечением, основная проблема - в низкой степени институциализации на региональном и местных уровнях современной системы акушерской помощи.

Диссертант на эмпирическом материале показал прямую зависимость состояния демографической ситуации в регионах от состояния системы акушерско-гинекологической помощи, которая, в свою очередь, испытывает влияние мотивационной структуры репродуктивного поведения женщин.

Диссертант разработал методику, при помощи которой выделил пять групп женщин-пациенток по их социальной мотивации к рождению ребенка и составил социальный портрет каждой из этих групп.

Диссертант рекомендовал тактику организации акушерско-гинекологической помощи по критерию принадлежности пациенток к той или иной мотивационной группе.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. На соотношение рождаемости и смертности влияют различные социальные и медицинские факторы, которые являются предметом анализа в демографии, социологии медицины, медицинской психологии и других науках. Однако непосредственно роль институализированных субъектов медицинской помощи в динамике демографической ситуации изучает только социология медицины.

2. Акушерско-гинекологическая помощь (АГП) в России обладает признаками институализированного субъекта: существуют акушерско-гинекологические медицинские учреждения различных форм собственности, система подготовки кадров акушерок и врачей-гинекологов, система материально-технического, научного и этико-правового обеспечения их деятельности и, наконец, есть идеология акушерско-гинекологической помощи. В этом статусе система АГП способна выступать как самостоятельный социальный субъект решения демографической проблемы. Однако ее взаимосвязь с аналогичными социальными субъектами пока носит дискретный характер.

3. Демографическая ситуация во многом зависит от состояния гинекологического здоровья женщин. Около 1/3 опрошенных женщин родили ребенка из-за страха, что по состоянию здоровья они не смогут забеременеть вновь. Улучшение материального или семейного положения не всегда оказывают сильное воздействие на решение завести ребенка - у российских женщин сильны традиции материнства, поддерживаемые национальными обычаями и религиозными догмами. Около 1/4 опрошенных женщин считают необходимым завести ребенка до истечения репродуктивного возраста, руководствуясь в основном ориентациями на общественное мнение.

4. Поскольку медико-социальные факторы имеют существенное влияние на мотивацию женщин к беременности и родам, постольку они не могут не учитываться и как факторы повышения/понижения качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Поведение врача-гинеколога и акушерки, включая подготовку к родам и поведение при приеме родов, может имплицировать эти факторы как на сознательном, так и на подсознательном уровне. Рационализация такого знания и полная информация врача и акушерки о мотивации женщины позволяют оптимизировать процесс оказания акушерско-гинекологических услуг и повысить КМП.

5. Анализ социальной мотивации к рождению ребенка позволил выделить следующие группы женщин:

• I группа - основным мотивом для рождения ребенка является улучшение материального положения;

• И группа - основным мотивом для рождения ребенка является улучшение семейного положения или создание собственной семьи;

• III группа - основным мотивом для рождения ребенка является возрастной фактор;

• IV группа - завели ребенка в силу стечения обстоятельств;

• V группа - родившие в силу общественных, национальных либо религиозных традиций.

6. При создании региональной системы центров акушерства и гинекологии с единой системой стоимости услуг и единым лицензированием следует учитывать специфику жизненных установок и разницу эталонов качества жизни у жителей различных муниципальных субъектов региона. Если в городских муниципальных образованиях, с более высоким уровнем жизни населения, перспективна сеть родильных домов и гинекологических клиник на коммерческой основе, то для сельских регионов и малоимущих слоев городского населения необходимо создать возможность получения качественных услуг в сфере акушерства и гинекологии за счет средств регионального и муниципального бюджетов.

Методологическую базу исследования составили классические работы по социологии медицины (А.В.Решетников, Н.Н. Седова, А.А. Лебедев, Ю.П. Лисицына и др). Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социально-экономических факторов рождаемости, выделить институциональные компоненты и субъективные условия изменения демографической ситуации, определить распределение ролей социальных субъектов решения демографической проблемы.

В работе использованы методы исследования в гинекологии (осмотр, УЗИ-диагностика и др.); социологии (стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Для компаративного анализа деятельности акушерско-гинекологических учреждений различных форм собственности использовались методы такой дисциплины как организация здравоохранения.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные данные могут быть использованы в качестве методологии разработки региональной стратегии развития акушерства и гинекологии. Их целесообразно использовать для проведения мониторинга самооценки здоровья женщин. Сформулированные направления деятельности медико-диагностических служб могут быть использованы в разработке и реализации проектов совершенствования лечебных программ в сфере акушерства и гинекологии в ряде регионов России и в научно-педагогическом процессе.

Практическая значимость исследования связана с повышением доступности акушерской и гинекологической помощи. Предложение о создании сети гинекологических кабинетов государственной формы собственности в сельской местности, а также о расширении сети ФАПов может войти в число дополнительных мероприятий по реализации Национального проекта «Здоровье».

Апробация исследования. Результаты исследования использованы при разработке и принятии целевой программы «Социальное развитие села до 2010 года» принятой Правительством Саратовской области, диссертантом разработано два методических пособия для системы повышения квалификации врачей-акушеров.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на врачебных конференциях СГМУ, заседаниях кафедры ОЗД (2000 - 2008). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы (137 источников) и приложения. Объем диссертации - 141 стр.

выводы

1. Современные акушерство и гинекология обладают научными, операциональными, материальными и кадровыми возможностями для удовлетворения потребности пациентов в медицинских услугах. Однако способ распределения этих средств не позволяет решить данную задачу удовлетворительно. Новейшими методиками и технологиями обладают либо крупные государственные родильные дома, малодоступные для жителей сел и малых городов, либо частные клиники, недоступные для малообеспеченных слоев населения.

2. Повышение рождаемости в регионе Саратовской области в 2007 г. нельзя считать результатом повышения мотивации населения, поскольку оно к этому времени еще не стало полноценным потребителем тех материальных и моральных стимулов, которые разработаны и начали внедряться в рамках Национального проекта «Здоровье». Повышение рождаемости на региональном уровне можно считать результатом изменений в оснащении и оплате труда акушерско-гинекологических учреждений и кадров, так как предусмотренные проектом меры в этой области были реализованы полностью.

3. Принципиальным для влияния на мотивацию женщин к деторождению при этом должен быть учет следующих факторов:

• самооценки здоровья;

• самооценки возраста как подходящего/неподходящего для рождения детей;

• наличия детей в семье;

• культурного контекста семьи (обычаев, традиций, воспитания);

• материального положения женщины и ее субъективного восприятия этого положения;

• социального статуса женщины и его оценки ею;

• оценки женщиной качества оказания акушерско-гинекологической помощи в клиниках различной формы собственности.

4. Немаловажную роль в решении женщин завести ребенка на современном этапе развития российского социума играют социальные мотивации. Религиозные, национальные, социальные традиции и установки, улучшение материального или семейного положения являются до сих пор определяющими для желания иметь ребенка примерно у 40% женщин, по стечению обстоятельств лишь около 1А опрошенных. Таким образом, необходимо обратить внимание на улучшение социальной стабильности в обществе, возрождении национальных и духовных традиций россиян.

5. До настоящего времени информированность населения о возможностях современных акушерской и гинекологических отраслей медицины низкая. Всего 13% населения с уверенностью заявляют о своем знании современных возможностей акушерства и гинекологии, 29% отмечают, что они не уверены в своих знаниях, 56% откровенно заявляют: «нет, не знаю». Пациенты не осведомлены о своем праве на выбор врача и ЛПУ, в области акушерства и гинекологии они такого права, практически, лишены из-за современных принципов локализации родильных домов и гинекологических учреждений. Территориальный выбор может быть реализован только среди частных клиник.

6. Исследование показало, что реальным механизмом социальной оптимизации в акушерстве и гинекологии является поливариантность и высокая техническая оснащенность государственных и муниципальных родильных домов и гинекологических кабинетов, а также снижение цен на услуги в частном секторе. Последнее возможно только в случае повышения конкурентноспособности государственных и муниципальных медицинских учреждений и родильных домов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По данным исследования можно рекомендовать органам здравоохранения планирование услуг государственных и муниципальных учреждений акушерской и гинекологической помощи в размере 2/3 от общего числа нуждающихся, так как около одной трети населения стабильно пользуется услугами частных клиник.

2. Учитывая данные исследования о том, что контингент государственных и муниципальных женских клиник представлен наименее обеспеченными слоями общества, большая часть которых проживает в сельской местности, следует территориально приблизить медицинское обслуживание к населению путем создания отдельных кабинетов гинекологии и акушерской помощи в сельских районах с достаточно высокой плотностью населения (при ФАПах).

4. Следует внести дополнения в Национальный проект «Здоровье», касающиеся сроков погашения родовых сертификатов, увеличения ассигнований на техническое переоборудование сельских гинекологических кабинетов и родильных домов.

5. Координация услуг гинекологии и акушерства может осуществляться на основе мониторинга удовлетворенности пациентов оказанной акушерской помощью, при этом целесообразно использовать шкалу самооценки здоровья, апробированную в данном исследовании. Для повышения КМП в акушерско-гинекологической практике необходимо отражать принадлежность пациентки к той или иной мотивационной группе в ее медицинской карте и разработать методические рекомендации для акушеров-гинекологов по дифференцированному ведению пациенток разных мотивационных групп.