Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование планирования акушерско-гинекологической больничной помощи на территориальном уровне

На правах рукописи

□ОЗОВ2 ш:

КУДИН СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЛАНИРОВАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

14 00 33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена в ГУ Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Шилова Валентина Михайловна

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Чичерин Леонид Петрович

- доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

Ведущая организация ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения Росздравнадзора

Защита диссертации состоится «$3у> в 11 00

часов на заседании диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г Москва, ул Воронцово поле, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г Москва, ул Воронцово поле, 12) и на сайте Института www nriph ru

Автореферат разослан CJimi ]

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук ---^^-- ~У В В Степанов

—^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Служба охраны здоровья матери и ребенка является важной составной частью здравоохранения Оптимальное использование материально-технического и кадрового потенциала сети учреждений здравоохранения должно базироваться на рациональном планировании деятельности, разработке планово-нормативных показателей

Многочисленные научные исследования, посвященные изучению проблем рождаемости, состояния здоровья женщин в период беременности, родов и послеродового периода, факторов риска, свидетельствуют о том, что социально-экономические проблемы отразились на репродуктивном здоровье женщин и девушек-подростков (Ваганов Н Н , 1997-2005, Васильева Т Н , 1999, Дубисская Л А , 1999, Посисеева Л В , 1999, Купеева И А , 2001, Кулаков В И , 2002, Фролова О Г , 2002, Савельева Г Н , 2002, Шарапова О В , 2002, Пенжоян Г А , 2003, Розенфельд Л Г, Васенина Г С , 2005, Кирбасова Н П , 2005, Суханова Л П , 2006, Кожевников В В , 2006 и др )

Программы по охране материнства и детства предусматривают внедрение ряда организационных технологий, создание различных условий системы организации службы родовспоможения Однако в них отсутствует решение планово-нормативных вопросов развития акушерско-гинекологической службы

Система планирования, зависящая в значительной мере от модели здравоохранения, претерпела в последние годы существенное изменение административно-командное, директивное планирование утрачивает свои позиции В соответствии с определением и классификацией различных видов планирования, представленными в работах Филатова В Б (1996, 2000), в данном исследовании рассматриваются вопросы тактического планирования Сложившаяся к настоящему времени система планирования общего объема и специализированных видов медицинской помощи на терриюриаль-

ном уровне предусматривает возможность учета структуры населения региона лишь по крупным возрастным группам взрослые и дети, а по акушерской помощи - отсутствует даже и такая дифференциация, те в планово-нормативных документах представлен единый для всех регионов страны показатель, выраженный в числе посещений для амбулаторно-поликлинической помощи и числе койко-дней для больничной помощи по акушерству на 1000 населения, без какой-либо дифференциации

В то же время разнообразие демографических процессов по регионам страны, обусловленное рядом причин, связанных с социально-экономическими условиями жизни, национальными особенностями, а также разная степень перехода к современному способу воспроизводства приводят к существенным различиям в возрастно-половом составе населения отдельных регионов страны, что, естественно, сказывается на уровне рождаемости, имеющим различия по федеральным округам более чем на 30%, а по отдельным областям - более чем в 2 раза

Целью исследования явилось научное обоснование определения плановых показателей объемов больничной акушерско-гинекологической помощи на территориальном уровне в зависимости от возрастно-половой структуры населения и уровня рождаемости

Задачи исследования

- анализ медико-демографической ситуации и динамики демографических процессов по РФ и по регионам,

- изучение объема и характера медицинской помощи в специализированных отделениях больницы, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь,

- изучение причин прерывания беременности (социологическое исследование),

- определение плановых показателей акушерско-гинекологической больничной помощи на территориальном уровне

Единицы наблюдения, случай госпитализации в акушерско-гинекологические отделения, пациентка, прервавшая беременность

База исследования центральная городская больница г Радужный Объем наблюдения 1130 карт на госпитализированных в акушерско-гинекологические отделения больницы в 2004 г , что составляет 40% от всех случаев госпитализации, 321 анкета пациентки, прервавшей беременность

Научная новизна исследования Впервые определены возрастные показатели госпитализации в акушерско-гинекологические отделения, разработаны коэффициенты интенсивности потребления медицинской помощи

Проведена адаптация методических подходов к планированию специализированных видов медицинской помощи для акушерско-гинекологической больничной помощи в зависимости от уровня рождаемости и возрастпо-полового состава населения

Определены показатели и методика разработки измерителей плановых данных акушерско-гинекологической больничной помощи

Научно-практическая значимость исследования. Предложенные методические подходы к планированию больничной акушерско-гинекологической помощи могут быть использованы при составлении Территориальных программ государственных гарантий, муниципальных заказов, при планировании деятельности учреждения

Материалы исследования используются в работе акушерско-гинекологических отделений ЦГБ г Радужный, в учебном процессе на курсах повышения квалификации по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» в РМАПО, в Академии народного хозяйства при Правительстве РФ

Основные положения, выносимые на защиту:

объем и характер медицинской помощи в акушерско-гинекологических отделениях больницы,

- возрастные коэффициенты потребления акушерско-гинекологической больничной помощи,

- методические основы определения плановых показателей объема акушерско-гинекологической больничной помощи и их измерителей с учетом возрастно-половой структуры населения и уровня рождаемости

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

- научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», апрель 2006 г,

- медицинском Совете центральной городской больницы г Радужный, октябрь 2006 г,

- конференции отдела экономических исследований общественного здоровья ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, декабрь 2006 г ,

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, декабрь 2006 г

По теме диссертации опубликовано 7 работ

Структура и обьем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 143 источника, в том числе 9 зарубежных, приложений Работа иллюстрирована 43 таблицами, 37 рисунками, содержит 10 формул расчетов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных одной из актуальных проблем здравоохранения - организации и планированию акушерско-гинекологической помощи, проведен анализ медико-демографических показателей

Медико-демографическая ситуация в стране характеризуется повышением смертности, уменьшением рождаемости с небольшим ростом в последние 5 лет, уменьшением доли детского населения и ростом удельного веса лиц старших возрастов Снижение количества регистрируемых браков и увеличение числа разводов отражается на числе повторных рождений в семьях Показатели рождаемости различаются по Федеральным округам на 27%, а по отдельным областям — в 2 раза Среди всех возрастных групп наибольший уровень рождаемости - у женщин 20-24 лет с последующим спадом показателей до минимальных значений в 45-49 лет

Здоровье женщин и детей, уровень и структура материнской, младенческой и перинатальной смертности являются индикатором благополучия общества и интегральным показателем эффективности деятельности системы здравоохранения (Ваганов Н Н 1997, Кулаков В И , 1998, Щепин О П, 1998, 2006 и др) Общие проблемы здравоохранения, развития демографической ситуации в стране сказываются на состоянии репродуктивного здоровья населения

Темпы роста заболеваемости в связи с осложнениями беременности, родов и послеродового периода значительно опережают темпы роста общей заболеваемости

Значительное число публикаций в последние годы посвящено организации акушерско-гинекологической помощи, состоянию здоровья и характеру патологии беременных, родильниц и рожениц, перинатальным проблемам воспроизводства населения В то же время вопросам рационального планирования объема данного вида помощи с учетом региональных особенностей демографической ситуации не уделяется должного внимания

Во второй главе изложены основные методические подходы, использованные при проведении исследования, и дана характеристика базы исследования

Дчя решения поставленных задач в работе применялись различные методы изучение и обобщение опыта, статистический, аналитический, социологический При этом использовались материалы официальных отчетных данных Минздравсоцразвития РФ, статистических органов, материалы выко-пировки данных из первичной медицинской документации ЛПУ, анкетирования женщин, прервавших беременность Этапы исследования, основные источники информации и используемые данные представлены на рис 1

Для сбора данных по изученным вопросам был разработан специальный статистический инструментарий, включающий карты госпитализации в акушерское отделение, отделение патологии беременности, гинеколо1 иче-ское отделение, анкеты прервавших беременность

Статистическая обработка материалов проведена по специально разработанной в ГУ ННИИ общественного здоровья программе

Рис 1 Схема проведения исследования

В доперестроечный период времени основным плановым показателем развития больничной помощи было число коек на определенную численность населения, как правило, на 10,0 тыс человек При этом расчеты проводились следующим образом на основании уровня госпитализации и средней длительности пребывания больных в стационаре определялось число койко-дней, а затем с учетом планового числа дней работы койки в году - необходимое число коек

Начиная с 1998 г , планирование общего объема медицинской помощи осуществляется по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ, а по отдельным специализированным видам медицинской помощи - по Методическим рекомендациям, утверждаемым МЗ РФ, ФФОМС и согласуемым с Минфином РФ

По Э1им документам был впервые осуществлен переход на новый плановый показатель деятельности больничного учреждения - число койко-дней Переход на этот новый показатель планирования можно оценить положительно особенно с финансовой точки зрения финансирование числа кой-ко-дней должно привести к сокращению круглосуточно незанятых простаивающих коек

Методика формирования плановых показателей в территориях в соответствии с указанными официальными документами заключается в следующем на федеральном уровне устанавливаются следующие единые для всей страны показатели для взрослых и детей расчетные нормативы уровня госпитализации населения, расчетные сроки длительности одной госпитализации и расчетные нормативы числа койко-дней В территориях в зависимости от возрастного состава населения (взрослые, дети) и указанных показателей формируются территориальные значения данных

Применение такого алгоритма расчета показывает, что чем больше в составе населения взрослых при более высоком использовании ими койко-дней по тому или иному виду помощи, тем больше и расчетный показатель Логически это вполне объяснимо по отношению к гинекологическому отделению потребление взрослыми гинекологической помощи выше, чем детьми В то же время при таких расчетах не учитывается удельный вес женщин -потребителей гинекологической помощи - в структуре населения территории,

их возрастной состав, разный объем потребления этого вида помощи в той или иной возрастной группе

Парадоксальность ситуации, складывающейся в результате таких расчетов по акушерским отделениям, заключается в том, что в той территории, где рождаемость выше, следовательно, удельный вес детей больше, число койко-дней по отделениям для беременных и рожениц меньше и, наоборо!, чем ниже рождаемость - гем больше планируемое число койко-дней по акушерским отделениям

Для разработки показателей дифференциации контрольных цифр аку-шерско-гинекологической помощи по территориям, имеющим разный возрастной состав населения и разный уровень рождаемости, была использована методика расчетов объема того или иного вида специализированной медицинской помощи на основании возрастно-половых показателей обращаемости населения, опубликованная в НИИ им НА Семашко в 2001 г, адаптированная к акушерско-гинекологической службе

Коррекция методических подходов состоит в том, что показатели деятельности службы рассчитываются на все население, а помощь оказывается лишь женщинам, следовательно, необходим переходный коэффициент в расчетах Вторая особенность расчетов состоит в том, что в родовспоможении учитываются женщины детородного возраста 15-49 лет Общая схема этаи-ности расчета нормативного показателя числа койко-дней по гинекологическому отделению представлена на рис 2

При расчетах объема акушерской помощи основанием должен, на наш взгляд, служить уровень рождаемости, а возрастные показатели уровня госпитализации могут быть использованы в качестве одного из элементов прогнозирования рождаемости в связи с изменением возрастной структуры женщин детородного возраста

Рис 2 Расчет планового показателя числа койко-дней по гинекологическому отделению

Исследование проводилось в Центральной городской больнице г Радужный, численность населения которого составляет около 50,0 тыс человек В составе населения лиц моложе трудоспособного возраста - 27,0%, а старше трудоспособного - лишь 4,3% Демографические данные характеризуются более высоким уровнем рождаемости и более низкими показателями смертности, чем в среднем по Российской Федерации, и, соответственно, более высокими показателями естественного прироста населения

Одним из важных показателей, характеризующих состояние акушер-ско-гинекологической помощи, является уровень младенческой смертности Этот показатель в г Радужный значительно ниже федеральных данных, а снижение размеров младенческой смертности происходит намного быстрее, чем в целом по стране если в РФ с 1995 по 2004 г этот показатель уменьшился на 64%, то в г Радужный - это уменьшение двукратное

Таким образом, анализ демографических данных, их динамики свидетельствует о том, что возрастно-половой состав населения г Радужный является достаточно типичным для новых городов, территорий освоения Следовательно, проблемы родовспоможения являются весьма актуальными, от их решения в значительной мере зависит трудовой потенциал таких территорий В третьей главе рассматриваются показатели госпитализации в аку-шерско-гинекологические отделения уровень, средняя длительность пребывания в стационаре, частота оперативных вмешательств, обследований, число используемых койко-дней Основной задачей изучения объема медицинской помощи в акушерско-гинекологических отделениях было выявление возрастных особенностей, в связи с чем все указанные показатели анализировались именно в этом аспекте

Динамика изменения повозрастных показателей госпитализации представлена на рис 3 на примере акушерского отделения

моложе 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-14 45-49

—♦— койко-дни —85—уровень госпитализации

• возрастные коэффициенты рождаемости в РФ

Рис 3 Возрастные показатели уровня госпитализации в родильное отделение ЛПУ г Радужный и возрастные уровни рождаемости по РФ

Наибольший уровень госпитализации и число использованных койко-дней в возрастной группе 20-24 г, в дальнейшем происходит постепенный, а затем - резкий спад показателей с полным прекращением репродуктивной функции в 40-44 г

На рис 3 отмечены также возрастные показатели рождаемости по РФ, которые с определенной степенью условности (уровень рождаемости включает только родившихся живыми, а госпитализация отражает все роды, включая и случаи мертворождений, роды иногда происходят и во внеболь-ничных условиях и т д ) можно сравнивать с уровнем госпитализации

Такие сопоставления при общих основных тенденциях выявляют следующие различия

- более высокий уровень госпитализации женщин в родильном отделение в г Радужный в возрастной группе моложе 20 лет 40,8 случая госпитализации на 1000 женщин этого возраста по сравнению с 28,2 случая родов в целом по стране, т е различия этих показателей составляют 45% при разнице в общем уровне рождаемости, рассчитанном на женщин фертильного возраста, около 10%,

- более выраженное продолжение репродуктивной функции в 30-34 года по сравнению с предыдущей возрастной группой - 25-29 лет В г Радужный эти показатели почти совпадают, в то время как в целом по стране данные в 30-34 года меньше, чем в 25-29 лет, почти в 2 раза 80,2 и 45,9%о соответственно,

- полное прекращение репродуктивной функции в 45 лет и старше в г Радужный при том, что в целом по стране показатель, хотя и минимальный, -0,1 на 1000 населения 45-49 лет, но все-таки случаи рождения в этой возрастной группе имеются

Другие показатели госпитализации также имеют явно выраженные возрастные особенности

- наибольшие показатели по осложнениям родов, акушерским процедурам, осложнения новорожденных и по врожденным аномалиям — в возрастной группе женщин до 20 лет,

- частота проводимых исследований в отделении патологии беременности увеличивается с возрастом беременных,

- процент оперативной активности и среднее число операций на один случай госпитализации в гинекологическом отделении имеет ярко выраженную тенденцию роста с увеличением возраста госпитализированной

Высокий уровень абортов в г Радужный, превышающий расчетные показатели Программы госгарантий более чем в 2 раза, определили необходимость изучения причин, обусловивших решение женщин об искусственном прерывании беременности

Материалы социологического исследования показали, что основной причиной прерывания беременности среди замужних женщин является достаточное число детей в семье, среди незамужних - материальные трудности

Желаемое число детей составляет 2 ребенка в семье, фактически среднее число составляет 1,3 Как известно, для простого воспроизводства необходимо не менее 2,3 ребенка в семье Следовательно, даже при увеличении фактического числа детей до желаемого не будет достигнуто необходимое равновесие в численности поколений

Определение плановых показателей больничной акушерско-гинекологической помощи посвящена четвертая глава.

Общие показатели госпитализации в г Радужном и сравнительные данные плановых показателей (контрольных цифр) по РФ представлены в таблице 1

В контрольных цифрах за знаменатель принято все население, в таблице представлены также показатели, пересчитанные на женское население

Суммарный показатель уровня госпитализации в акушерско-гинекологические отделения в г Радужный составляет 59,1 случая на 1000 всего населения, что на 56% больше контрольных цифр, составляющих 37,9%о При сравнении данных, рассчитанных на женское население соответственно, различия выглядят более внушительно — 118,5 и 71,0%о, что объясняется разницей в удельном весе женщин в структуре населения РФ и г Радужный

Таблица 1

Сопоставительные данные показателей госпитализации в отделения акушерско-гинекологического профиля в г Радужный с контрольными цифрами по РФ на 2006 г

РФ г Задужный

Профиль отделения уровень госпитализации ср длитель- число койко-дней уровень госпитализации ср длитель- чисто койко-дней

на 1000 нас на 1000 жен на 1000 жен ферт возр ность на 1000 нас на 1000 нас на 1000 жен на 1000 жен ферт возр на 1000 нас па 1000 жен на 1000 жен ферт возр ность на 1000 нас на 1000 нас на 1000 жен на 1000 жен ферт возр

(расчетно) (расчетно)

Гинекологические 20,1* 37,6 73,0 6,1* 122,1* 228,7 444,1 21,3 42,7 65,7 14,3 304,6 610,6 939,4

Дтя производства абортов 5,0* 9,4 18,3 1,5' 7,3* 13,7 26,6 11,8 23,6 36,3 1,9 22,4 44,8 68 9

Ито1 о (расчетно, суммарно) 25,1 47,0 91,3 5,2 129,4 242,4 470,7 33,1 66,3 102,2 9,9 327,0 65,54 1008,3

Для беременных и рожениц 7,8* 14,6 28,3 9,7* 75,3* 141,0 273,8 12,8 25,7 39,5 7,2 92,2 185,0 284,4

Патологии беременности 5,0* 9,4 18,3 11,7* 58,6* 109,7 213,0 13,2 26,5 40,6 11,8 155,8 312,7 479,1

Итого (расчетно, суммарно) 12,8 24,0 46,6 10,5 133,9 250,7 486,8 26,0 52 2 80,1 9,5 248,0 497,7 763,5

Все1 о (расчетно) 37,9 71,0 137,9 6,9 263,3 493,1 957,5 59,1 118,5 182,1 9,7 575,0 1153,1 1771 8

* Письмо Минздравсоцразвития РФ и Фонда ОМС от 22 08 05 № 4076-ВС, 3986/40 - 3/4

Однако различия в уровне госпитализации, рассчитанном на 1000 женщин фертильного возраста 182,1%о в г Радужный и 137,9%о в целом по РФ, - не столь значительны Это обусловлено более высоким удельным весом женщин детородного возраста в структуре женского населения в г Радужный по сравнению с этим показателем по РФ в целом

Из всех профилей отделений наиболее значимые, более чем двукратные, различия - по отделению патологии беременности и для производства абортов, а по гинекологическому профилю отделения различия незначительные

Обращает на себя внимание соотношение в числе используемых койко-дней в отделении патологии беременности и отделении для беременных и рожениц в соответствии с плановыми показателями (контрольными цифрами) оно составляет 0,8 (213,0 273,8 койко-дня на 1000 женщин фертильного возраста), а в г Радужный - 1,7 (479,1 284,4 койко-дня на 1000 женщин фертильного возраста) Анализ этих данных привел к выводу о необходимости создания дневного стационара для лечения больных с патологией беременности

Расчеты плановых показателей числа койко-дней в гинекологических отделениях проведены в двух вариантах

- на основании официально принятых документов, в которых предусмотрена дифференциация населения и объема помощи лишь по крупным возрастным группам взрослые и дети,

- по определенным в данном исследовании возрастным показателям интенсивности потребления этого вида помощи

Различия в итоговых показателях койко-дней в гинекологических отделениях по федеральным округам, рассчитанных по официально принятым

методическим документам, столь невелики - менее 5%, что практически можно говорить о единых значениях плановых показателей

Учитывая, что в официальной статистике отсутствуют данные о возрастном составе женского населения по федеральным округам, нами проведены ретроспективные расчеты в целом по РФ на основании структуры женского населения по материалам переписей населения 1959, 1989 и 2002 гг

Если бы объем помощи в каждой возрастной группе был одинаков во все годы и соответствовал разработанным в данном исследовании показателям, то общий объем гинекологической помощи только за счет различий в возрастной структуре женского населения в 1959 г был бы больше, чем в 1989 г , на 17,4%, а по сравнению с 2002 г-на 24%

Таким образом, проведенные расчеты убедительно показывают, что объем гинекологической больничной помощи должен быть дифференцирован по территориям в зависимости от возрастного состава населения, с учетом предложенных повозрастных коэффициентов интенсивности использования койко-дней

Формирование плановых показателей объема акушерской помощи, зависящего прежде всего от уровня рождаемости, должно осуществляться, на наш взгляд, в расчете именно на этот показатель Расчеты числа койко-дней в отделениях для беременных и рожениц по Федеральным округам, проведенные по уровню госпитализации, соответствующему уровню рождаемости и среднему сроку пребывания, указанному в Методических материалах, то есть 9,7 дня, показывают, что число койко-дней в отделении для беременных и рожениц колеблется от 87,3 на 1 ООО населения в Центральном Федеральном округе, где наименьший уровень рождаемости, до 115,4 в Дальневосточном при наибольшем уровне рождаемости Размах колебаний числа койко-дней -более 30% (табл 2)

Весьма важно подчеркнуть, что общий показатель по Российской Федерации составляет 100,9 койко-дня, а не 75,3, как это указано в официальном документе, т е на 34% больше

Таблица 2

Расчет числа койко-дней в отделениях для беременных и рожениц по уровню рождаемости

Территории Уровень рождаемости Расчеты

Российская Федерация 10,4 10,4x9,7=100,9

Федеральные округа

Центральный 9,0 9,0x9,7=87,3

Северо-Западный 9,6 9,6x9,7=93,1

Южный 11,8 11,8x9,7=114,5

Приволжский 10,2 10,2x9,7=98,9

Уральский 11,4 11,4x9,7=110,6

Сибирский 11,6 11,6x9,7=112,5

Дальневосточный 11,9 11,9x9,7=115,4

Еще более демонстративны итоги расчетов по отдельным областям, республикам и автономным округам Для примера выбраны две области Центрального Федерального округа и две территории Сибирского федерального округа (рис 4) Основой для выбора был разный уровень рождаемости, имеющий более чем двукратные колебания от 7,9 рождения на 1000 населения в Тульской области до 19,5 в Агинском Бурятском автономном округе Удельный вес детей в этих территориях также имеет двукратную разницу в Агинском Бурятском автономном округе он составляет 27,9%, а в Тульской области - 13,9% Расчеты числа койко-дней в отделениях для беременных и рожениц в соответствии с официально утвержденными методическими реко-

мендациямн показывают, что показатель в Агинском Бурятском автономном округе ниже, чем в Тульской области, на ¡6,2%. Расчеты по уровню рождаемости составляют 76,6 койко-дия на 1000 населения в Тульской области и 189,2 койко-дня в Агинском Бурятском автономном округе, то есть 2,5 -кратные различия показателей.

1В9.2

Тульская область Тверская область Республика Алтай

Агинский бурятский Автономный округ

□ число койко-дней [расчет по уровню рождаемости)

□ число койко-дней (расчет по Методическим рекомендациям)

□ уровень рождаемости

Рис. 4. Уровень рождаемости и расчетное число койко-дней в отделениях для беременных и рожениц по разным территориям

Данные о повозрастных показателях рождаемости среди женщин фер-тильного возраста, представленные в данном исследовании и имеющиеся и материалах официальной статистики как в целом по РФ, так и по отдельным

регионам, могут быть использованы в качестве одного из факторов при прогнозировании уровня рождаемости

Так, например, в г Радужный в ближайшие 5 лет при вступлении в состав женщин фертильного возраста тех девочек, которые в настоящее время находятся в возрасте 10-14 лет, и выбывании из этого возраста женщин, находящихся в настоящее время в возрастной группе 45-49 лет, при сохранении всех остальных равных условий возрастная структура женщин фертильного возраста изменится

Расчеты показывают, что при сохранении существующих повозрастных уровней рождаемости общая рождаемость, рассчитанная на женщин фертильного возраста и составляющая в настоящее время 41,0%о, увеличится до 42,4%о

Аналогичные расчеты проведены и в целом по РФ Повозрастные уровни рождаемости, сложившиеся в 2002 г, ретроспективно перенесены на 1989 г - год предыдущей переписи населения В структуре женщин фертильного возраста в 2002 г по сравнению с 1989 г произошли определенные изменения, состоящие в увеличении доли лиц старшего возраста 40-49 лет с 22,3 до 31,4% и уменьшении удельного веса 25-34 летних женщин с 34,8 в 1989 г до 25,5% в 2002 г

Расчетные данные показывают, что если в 1989 г повозрастные уровни рождаемости были бы такими, как в 2002 г , то только за счет разницы в возрастной структуре женщин фертильного возраста общий уровень рождаемости составил бы 39,7 случая на 1000 женщин фертильного возраста, что почти на 13% выше показателя в 2002 г , равного 35,2%о

Таким образом, к числу факторов, приведших к снижению рождаемости в стране, основными из которых являются переход к современному способу воспроизводства, экономический кризис конца 80-х начала 90-х годов, относится и изменение структуры женщин фертильного возраста

Приведенные примеры показывают влияние лишь одного фактора изменения в возрастной структуре женщин фертильного возраста, - на объем акушерской помощи Безусловно, определенное влияние, может быть даже более значимое, окажут другие факторы, такие, как изменения в технологиях лечебно-диагностического процесса, изменения экономических условий жизни, соотношение замужних и незамужних в той или иной возрастной группе, уровень образования и т д В частности, принятие решений о должной выплате при рождении второго ребенка, так называемого материнского капитала, возможно приведет к увеличению числа вторых и третьих родов, т е увеличению рождаемости в более старших группах фертильного возраста, и следовательно, изменению и общего уровня рождаемости и средней длитетьности пребывания, и числа койко-дней

В заключении подводятся основные итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач, определяется сфера применения представленных методических подходов к определению плановых показателей больничной акушерско-гинекологической помощи на территориальном уровне в зависимости от уровня рождаемости и возрастно-полового состава населения

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Разнообразие демографической ситуации по территориям страны, разная степень перехода к современному способу воспроизводства, изменения в уровне рождаемости диктуют необходимость учета этих факторов при планировании объема медицинской помощи по акушерству-гинекологии Сложившаяся в последние годы система планирования без учета возрастно-полового состава населения территории, уровня рождаемости не отвечает потребностям в этом виде помощи и не способствуют рациональному использованию ресурсов здравоохранения

2 Число использования койко-дней в акушерско-гинекологических отделениях в г Радужный в целом больше плановых показателей (контрольных цифр) утвержденных на федеральном уровне, почти в 2 раза Это обусловлено большим удельным весом женщин фертильного возраста, более молодым составом населения, более высоким уровнем рождаемости, высоким уровнем абортов и значительным превышением средних сроков пребывания больных в гинекологическом отделении по сравнению с плановыми показателями (контрольными цифрами), а также высоким уровнем госпитализации в отделение патологии беременности Последний из указанных факторов определяет необходимость создания дневного стационара для беременных с патологией

3 Тенденции изменения возрастных показателей уровня госпитализации в родильное отделение в г Радужный в основном совпадают с повозрастными данными рождаемости в РФ В то же время при общем превышении уровня рождаемости, рассчитанного на 1000 женщин фертильного возраста, по сравнению с федеральными показателями менее, чем на 10%, рождаемость в возрасте моложе 20 лет в г Радужный больше, чем по РФ, в 1,7 раза Отмечается и более раннее прекращение детородных функций В возрастной группе до 20 лет выявлено наибольшее число факторов риска осложнений беременности и наибольшее число патологии во время родов по сравнению с другими возрастными группами С целью сохранения репродуктивного здоровья целесообразно значительное сокращение рождаемости в этот период жизни

4 Материалы социологического исследования показали, что основными причинами прерывания беременности являются следующие

- достаточное, по мнению женщин, число детей в семье,

- материальные трудности,

- проблемы карьерного роста работающей или обучающейся женщины

С целью снижения уровня абортов необходимо активизировать деятельность службы планирования семьи в регионе, включить эту рабогу в функциональные обязанности врачей-акушеров-гинекологов, способствовать осознанию женщинами семейных ценностей, увеличению числа детей в семье

5 При сопоставлении объема акушерско-гинекологической помощи по отдельным территориям и при сравнении с плановыми показателями (контрольными цифрами) целесообразно использовать следующие знаменатели

- численность женского населения при анализе гинекологической помощи,

- численность женщин фертильного (15-49 лет) возраста при анализе уровня рождаемости, уровня госпитализации и числа койко-дней в отделениях для беременных и рожениц и в отделениях патологии беременности

6 Выявленные в исследовании существенные различия в объеме акушерско-гинекологической помощи женщинам разных возрастных групп и различия в возрастной структуре женского населения отдельных территорий определили необходимость учета этих факторов при планировании Разработанные возрастные коэффициенты объема медицинской помощи в гинекото-гическом отделении могут служить существенным дополнением к официальным документам по составлению территориальных программ государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и исполыовать-ся гакже при составлении муниципальных заказов

7 Объем акушерской помощи напрямую связан с уровнем рождаемости и именно этот показатель, имеющий значительный размах колебаний по отдельным территориям, должен быть положен в основу планирования этого вида помощи Расчет планово-нормативного показателя, выраженного в числе койко-дней, следует проводить по уровню госпитализации, соответствующему рождаемости, и средней длительности пребывания в стационаре Повозрастные показатели рождаемости, представленные в данном исследо-

вании и в материалах официальной статистики как в целом по РФ, так и по федеральным округам и областям страны, могут служить одним из факторов при прогнозировании общего уровня рождаемости при изменениях возрастной структуры женщин фертильного возраста

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Шипова В М , Кудин С А , Ситникова О Ю Оценка влияния возрас-тно-полового состава населения на объем и структуру медицинской помощи // Актуальные проблемы общественного здоровья в здравоохранении в условиях ОМС Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции Выпуск 5 -Иркутск, 2005 -С 108-109

2 Кудин С А Актуальные вопросы планирования коечного фонда гинекологических отделений больницы // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006 - Вып 1 - С 92-94

3 Кудин С А Социально-гигиеническое изучение причин прерывания беременности // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006 -Вып 5 - С 101-102

4 Кудин С А Планирование акушерской больничной помощи в регионах // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006 - Вып 6 -С 104-105

5 Шипова В М, Кудин С А Планирование акушерско-гинекологической больничной помощи в регионах (методические материалы) М ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН 2006 - 27 с

6 Шипова В М, Кудин С А Планирование акушерско-гинекологической больничной помощи // Зам гл врача, 2007 - № 2 - С 2936

7 Кудин С А Причины прерывания беременности // Проблемы соц гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2007 - №2 - С 29-31

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать Заказ № Р- /2 -/¿>й 9-и^ .

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ут Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74