Автореферат диссертации по медицине на тему Опухоль почки, выбор диагностической и лечебной тактики
На правах рукописи
КРАПИВИН Андрей Александрович
ОПУХОЛЬ ПОЧКИ. ВЫБОР ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
14.00.40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва-2005
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова
Член-корр. РАМ11
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор
Аляев Юрий Геннадьевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор
Русаков Игорь Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Николай Константинович Доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов
на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Б. Пироговская д. 2, стр.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «_»_ 2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор
Тельпухов Владимир Иванович
SUOfoe/f
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с
ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. По-прежнему основным методом лечения больных опухолью почки является xiipypi ический. Большинство пациентов, выявляемых при профилактическом ультразвуковом исследовании, в возрасте 40-60 лет, а опухоль небольших размеров и локализуется на периферии пораженного органа. Осуществление в подобной ситуации органоуносящей операции обрекает пациента на существование с одной почкой, которая должна обеспечивать поддержание гомеостаза при относительно большой ожидаемой продолжительности жизни. Оставшаяся единственная почка может пострадать при мочекаменной болезни, пиелонефрите, нарушении оттока мочи по верхним мочевым путям, травме, быть поражена опухолью, в связи с чем людей с единственной почкой лишь условно можно назвать здоровыми (А.Я. Пьнель, 1973). Очевидно желание сохранить почку, пораженную опухолью, даже при сохранном противоположном органе. Мы разделяем мнение H.A. Лопагкина и соавт. (1992), что «при технической возможности, достагочной функциональной значимое! и оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочпой системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке». Накоплены данные по отдаленным результатам органосохраняющей операции, что требует их осмысления, сравнения с результатами нефрэктомии.
Если у пациентов в возрасте 40-60 лет в большинстве наблюдений возможно проведение операции, то в старческом возрасте необходим взвешенный анализ баланса показаний и противопоказаний к операции с выработкой оптимальной тактики. При тяжелом имеркурреншом фоне риск предстоящего оперативного пособия также высок, вне зависимости от возраста пациента, чю тоже определяет проблемы выбора оптимальной тактики лечения.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ Петербург
Внедрение в медицину инноваций научно-технического прогресса привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Новые методики вышли на первый план в обследовании больных опухолью почки, что повлияло на выбор тактики лечения. Если 5-7 лет назад лечебная тактика определялась данными ультразвукового исследования, как метода скрининга опухоли почки, а также результатами ангиографии и компьютерной томографии, как методик для уточнения характеристик и распространенности опухолевого процесса, то в настоящее время тактику лечения определяют более совершенные и менее ннвазивные мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография. Новые методы обследования позволяют по-новому планировать опера швное пособие, а в ряде наблюдений и вовсе воздержаться от операции, предусмотрев биопсию новообразования или выбрав выжидательную тактику.
За последние годы существенно трансформировалась диагностика новообразований почки, а также усовершенствовано лечение больных с объемным образованием данного органа, что определяет актуальность диссертации.
Целью работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных опухолью почки с уточнением оптимальной лечебной тактики.
Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Оценить эффективность органосохраняющих операций по элективным показаниям при локализованном и местно распространенном раке почки по сравнению с нефрэктомией, исходя из анализа отдаленных результатов оперативных вмешательств статистической выборки.
2. Выяснить влияние на тактику лечения распространенности рака почки.
3. Уточнить влияние характеристик новообразования на тактику лечения опухоли почки.
4. Определить влияние на тактику лечения состояния сохранной части почки на стороне поражения.
5. Установить влияние состояния противоположной почки на тактику лечения с уточнением показаний и противопоказаний к органосохраняющим операциям при опухоли почки.
6. Определить влияние возраста больного, его соматического статуса, а также выраженности интеркуррентных заболеваний на тактику лечения.
Научная новизна
Установлены целесообразность, правомочность и оправданность резекции почки при раке её и здоровой другой у определенной части больных. Определены стадии заболевания, при которых резекция почки приводит к лучшим результатам пятилетней выживаемости, чем нефрэктомия. Показаны возможности современных томографических методик (МСКТ и МРТ) применительно к выбору тактики лечения опухоли почки. На основании сопоставления данных томографии и результатов морфологического исследования проведены томографо-патоморфологические параллели, иллюстрирующие соответствие данных предоперационного обследования и уточненной стадии заболевания после морфологического исследования удаленных органов и тканей. Лечебная тактика определена для доброкачественной опухоли почки, у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном. Статистически достоверно проанализирована оправданность резекции почки по поводу локализованного рака при интактном противоположном органе.
Практическая значимость
Уточнена лечебная тактика среди пациентов с повышенным операционным риском - оперировать или наблюдать, осуществлять биопсию новообразования или эмболизацию почечной артерии в различных клинических ситуациях.
Детализирована тактика в зависимости от характеристик опухолевого процесса, состояния противоположной почки, а также от наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Исходя из получаемой при современных методах обследования (МСКТ и МРТ) информации, определена лечебная тактика при предположительно доброкачественном новообразовании. Обсуждена тактика лечения больных опухолью почки пожилого и старческого возраста.
На основании анализа отдаленных результатов определена лечебная тактика при небольшой офаииченной почкой опухоли и интактном противоположном органе. Уточнена наиболее целесообразная тактика при опухоли почки и поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием или новообразованием. Детализирована лечебная тактика при единственной почке.
Результаты исследования позволяют планировать вид оперативного вмешательства. Решены тактические вопросы лечения больных с локализованным и местнораспространенным раком почки. Определено влияние на тактику лечения характеристик новообразования (размеров опухоли, локализации, направления роста), состояния паренхимы пораженной почки, контралатеральной. а также общего статуса - возраста, сопутствующих заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При локализованном (Т1) и местнораспространенном (ТЗа) раке почки при размерах новообразования до 4 см резекция пораженного органа при возможности технического осуществления её в пределах здоровых тканей предпочтительнее нефрэктомии
2. На тактику лечения больного опухолью почки оказывают влияние не только размеры новообразования, но и его локализация, направление роста, структура, а также мультифокальность.
3. Несмотря на появление высокоинформативных мульгиспиральноН компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно возможность выполнения органосохраняющей операции при новообразовании, ограниченном почкой, в некоторых наблюдениях может быть установлена только интраоперационно.
4. Для планирования органосохраняющей операции остающаяся часть почки должна быть функционально сохранна, а также обеспечена мочевыми путями и кровеносными сосудами, представление о состоянии которых можно получить при МСКТ.
5. Настоятельность выполнения органосохраняющей операции во многом определяется состоянием противоположной ночки. Если противоположная почка отсутствует, поражена онкологическим или неонкологическим заболеванием при
выраженной ХПН. ю показания абсолютные. При поражении противоположной почки неонкологическнм заболеванием и отсутствии выраженной XI1Н, показания о)костельные. При интакгной противоположной почке показания избирательные. 6. Больным пожилого и старческого возраста при скомпенсированности интеркуррентных заболеваний может быть выполнено радикальное оперативное пособие (органоуносящее или органосохраняющее), что позволяет предотвратить прогрессирование заболевания.
Связь выполненной работы с проблемным планом НИР ММА им. И.М. Сеченова.
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры уролоши ММА им. И.М. Сеченова — «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» № Госрегистрации: 01200110504
Апробация работы Основные положения диссертации представлены:
1. симпозиум «Перспекшвные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва. 3-4 декабря 2003 г.)
2. конференция «Актуальные вопросы онкоурологии», Башкорюстан, Уфа, 2003 г.
3. конференция «Онколо! ическая урология», Москва. 2-4 декабря 2004 г.
4. заседание №1013 Московского общества урологов, 2004 г.
5. конференции кафедры урологии 17 февраля 2005 г.
Внедрение научных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, построена по монографическому типу и включает введение, пять глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 214 рисунками и содержит 35 ■аблиц. Библиографический указа!ель содержит 147 отечественных и 190 зарубежных источников
Содержание работы
В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 577 больных опухолью почки, которые наблюдались в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за период с 1995 по 2004 год. У 41 пациента были двусторонние новообразования почек, 3 больных опухолью единственной почки и 40 больных доброкачественными и злокачественными неэпителиальными новообразованиями. У остальных 493 больных диагностирован рак одной из почек. По стороне поражения пациенты распределились следующим образом: левая почка - 242, правая почка - 251 больной.
За последние 10 лег в нашей клинике выполнено 380 нефрзктомиП. 177 резекций почки, 6 энуклеорезекций и 13 энуклеаций опухолевого узла (табл. 1).
Таблица №1. Оперативные пособия больным опухолью почки за последние 10 лет.
Число больных Нефр-эктомия Резекция Энуклео-резекцня Энуклеация
Односторонний рак почек 493 353 130 6 4
Доброкачественная опухоль почки и злокачественные неэпителиальные новообразования 40 21 19
Двусторонний синхронный рак почек 17 4 15 6
Двусторонняя опухоль почек 13 2 4
Двусторонний асинхронный рак почек 11 6 3
Рак единственной почки 2 2
Опухоль единственной почки 1 1
Всего 577 380 177 6 13
Тяжелые осложнения ближайшего послеоперационного периода встречались достаточно редко. Наибольшую угрозу для жизни представляли крово|ечения и
связанные с этим нарушения свершвающен системы (ДВС синдром, тромбоэмболия легочной артерии). Осложнения нефрэктомии по поводу опухоли отмечены у 53 (13,9%) больных, из них умерло 12 (3,1%). Осложнения после резекции почки у 19 (10,7%) больных, летальность составила 2,8%. Местный рецидив установлен у 6 пациентов (3 после органоуносящей и 3 после органосохраняющей операции).
С учетом того, что около половины больных с выявленным плотным новообразованием не имеет клинических проявлений заболевания, на первый план выходят тактические вопросы лечения этих пациентов. При обнаружении опухоли её характеристики, определяемые уже при УЗИ, позволяют сформировать мнение о предполагаемой лечебной тактике. Наиболее важными характеристиками являются:
1. Размеры новообразования
2. Локализация опухоли
3. Направление роста
4. Структура объемного образования
5. Наличие нескольких опухолевых узлов
При размерах новообразования < 4 см более вероятно обсуждение резекции ночки, а при опухоли > 7 см - нефрэктомии. При новообразовании от 4 до 7 см может обсуждаться как органосохраняющая, так и органоуносящая операция (табл. 2). Для выяснения зависимости хараю ера оперативного пособия от размеров новообразования проанализированы данные 493 больных локализованной односторонней опухолью почки, которым выполнено радикальное оперативное пособие в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1995 по 2004 год.
Таблица №2. Характер операции в зависимости от размеров новообразования (п=493)
Вид хирургического пособия Размер новообразования
<4 см 4-7 см > 7 см
Органоуносящая 107 126 120
Органосохраняющая 93 36 И
Всею 200 162 131
Данные положения не облигатны, так как при размерах опухоли < 4 см может быть выполнима только нефрэктомия, а при опухоли > 7 см возможна резекция почки. В большой мере это определяет локализация опучо.ш и направление её роста.
Локализация опухоли по нашим данным оказывает влияние на вид операции, что отражено в табл. 3. Из подсчета исключены 12 наблюдений, когда новообразование замешало весь орган в связи с чем выполнена нефрэктомия.
Таблица №3. Зависимость вида операции от сегментарной локализации новообразования(п=481)
Локализа ция Нефрэкто мия Резекция почки Энуклео-резекция Энуклеация
Плоскостная Клиновидная Фронтальная
Верхний сегмент 132 31 33 3
Нижний сегмент 107 27 23 4
Средняя часть 91 5 5 4
Задний сегмент И 4 1
Всего 341 58 65 7 6 4
Таким образом, локализация опухоли во многом определяет возможность осуществления органосохраняющей операции и её вид. Локализация новообразования в верхнем или нижнем се1 менте почки, а также по её латеральному контуру более благоприятна для проведения резекции почки, наиболее частым видом которой является клиновидный. Тем не менее, весьма важной сослагающей возможности осуществления органосохраняющей операции является выраженность интраренапьной части новообразования.
Влияние направления роста новообразования на характер операции представлено в табл. 4.
Таблица №4. Вид операции в зависимости от направления роста новообразования (п=493)
Направление роста опухоли Нефрэктомия Органосохраняющая операция
Экстрареналыюе 135 97
Смешанное 117 40
Иитрареиальное 101 3
Всего 353 140
Большинство органосохраняющих операций выполнено при преимущественно экстраренальном новообразовании. Исходя из таблицы, имеются исключения, когда при целиком интраренальной опухоли выполнена органосохраняющая операция.
За последние 10 лет у 40 пациентов опухоль была доброкачественной или неэнителиалыюй злокачественной (табл. 5)
Таблица №5. Гистологические варианты доброкачественных опухолей почек и злокачественных неэпителиальных новообразований (п=40)
Гистологический вариант Число больных
Абс. %
Ahí иомиолшюма 20 50
Онкошпома 6 15
Аденома 4 10
Мультилокунарная кисгозная нефрома 3 7,5
Лейомиома 2 5
Липома 1 2,5
Лейом носаркома 3 7,5
Фибросаркома 1 24
Всего 40 100
Доброкачественная структура новообразования, заподозренная при ультразвуковом исследовании и мульгиспиральной компьютерной томен рафии,
может явиться причиной наблюдения за пациентом только в юч случае, если она доказана морфологически результатами биопсии. Если морфоло! пческая верификация не проводилась, то отношение к опухоли как к злокачественному новообразованию. Энуклеация доброкачественною новообразования при избирательных показаниях к органосохраняюшей операции правомочна, если отсутствие злокачественного роста доказано морфологически. При выборе вида операции у больных с предположительно доброкачественным новообразованием мы ориентируемся на характеристики опухолевого процесса - направление роста новообразования, его локализацию и размеры. У 19 (52,8%) из 36 пациентов с доброкачественным новообразованием характеристики опухоли позволили осуществить резекцию почки в пределах здоровых тканей.
Среди 493 больных односторонним раком ночки, наблюдавшихся в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1995 по 2004 год, мультифокальность опухолевого роста имелась у 29 (5,9%) больных (табл. 6). Число опухолевых узлов варьировало от 2 до 7. Размер основного опухолевого узла был 5-17 см, а сателлитных варьировал от 1,2 см до 5,1.
Таблица №6. Число опухолевых узлов при одностороннем раке почки
Число узлов Число больных
Абс. %
Один 464 94,1
Два 20 4,1
Три 5 1
Четыре 1 0,2
Многоузловая опухоль 3 0,6
Всего 493 100
Четырем пациентам с двумя новообразованиями выполнена резекция ночкн в двух сегментах, все остальные пациенты подвергнуты нефрэкгомни.
Мулыифокальносп. опухолевого роста янляася одним нз основных аргументов прогивников ор| аносохраняющих операций при раке почки, так как она может послужить причиной местною рецидива. Речь и лет о гом, чго при
удалении почки с опухолью не может развиться локальный рецидив вследствие удаления субстрата и именно возможность развития местного рецидива по мнению противников органосохраняющих операций при раке почки делает неправомочным расширение показаний к ним. Имеются тактические ножницы: при выполнении органосохраняющей операции по поводу рака почки имеется вероятность развития местного рецидива, но остаются обе почки, в то время как после нефрэктомии поддержание гомеостаза целиком ложится на единственную остающуюся почку, которая может быть подвержена различным заболеваниям.
Резюмируя, отметим, что именно характеристики новообразования позволяют ответить на вопрос о том, какую операцию возможно выполнить больному - органоуносящую или органосохраняющую. Размеры опухоли влияют на возможность выполнения органосохраняющей операции, но не только и не столько этим параметром все определяется. Не в меньшей, а зачастую даже в большей степени возможность органосохраняющей операции зависит от локализации опухоли и направления роста новообразования.
Улучшение методов диагностики привело к тому, что выявляемая опухоль почки на сегодняшний день зачастую небольших размеров и ограничена в пределах органа или не выходит за пределы фасции Герота. За последние 10 лет число больных раком почки, о1раниченном в пределах фасции Герота (рТ1а, рПб, рТ2 и р'ГЗа), составило 93,8%. Более того, среди 21 пациеша с рТ4 стадией лишь у 5 имела места инвазия в прилежащие органы и ткани, а у остальных 16 больных новообразование лишь прорастало фасцию Герота.
Наибольшие изменения в тактике лечения произошли в отношении рака почки, ограниченного пределами фиброзной капсулы почки. У этой группы пациентов пересмотрено положение об облигатности радикальной нефрэктомии. Появившиеся новые методы диагностики, включая мультиспральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволили почти полностью отказаться от этнографии и экскреторной урографии у этих пациентов для планирования органосохраняющей операции. Обсуждение тактики лечения особенно актуально для данной группы пациентов, когда приходится делать выбор - нефрэктомия или резекция?
Локализованная опухоль почки - это новообразование при стадиях Tía, Т1б и Т2. Пограничным является новообразование ТЗа стадии, когда опухоль прорастает фиброзную капсулу почки и распространяется в паранефрнй. но в пределах фасции Герота. Дифференциальная диагностика на дооперашюниом этапе крайне сложна, так как ни один даже самый современный метод, включая МСКТ и МРТ, не позволяет визуализировать фиброзную капсулу почки. О её состоянии можно косвенно судить при МРТ на Т2-ВИ с подавлением сигнала о г жира (H.A. Григорьев, 2004).
Среди 493 больных раком почки, оперированных в Урологической клинике за последние 10 лет, пациентов с локализованным новообразованием (Т1а-2 стадия) было 346 (70,2%), а с местнораспространенным (ТЗа стадия) - 117 (23,7%). Сравним эти две группы больных (табл. 7).
Таблица №7. Сравнение локализованного (п=346) и местнорасиространенного (п=117) рака почки
Локализованный рак ночки Местнораспрос-граненпый рак почки
Средний возраст больных (лет) 49 52
Количество «асимптоматических» пациентов, выявленных случайно (%) 61 58
Средний размер новообразования (см) 4,2 5,4
Высокая степень диффереицировки раковых клеток (%) 82 73
Таким образом, при локализованном новообразовании пациенты более молодого возраста, опухоли чаще выявляются случайно при профилактическом УЗИ, при этом у них меньше размеры новообразования и более часто высокая степень диффереицировки раковых клеток по сравнению с местнораспространенной опухолью.
Стадия заболевания оказывает влияние на выбор лечебной тактики. При рГ2 стадии, когда размеры новообразования, ограниченного органом, более 7 см, выполнение резекции почки технически мало реально в связи с чем в подобной
ситуации в подавляющем числе наблюдений выполнена нефрэктомия. Зависимость
вида операции от стадии заболевания отражена в табл. 8.
Таблица №8. Вид операции в зависимости от стадии опухоли почки (п=427)
Стадия Число больных Органосохраняющая Органоу носящая
операция операция
Абс. % Абс. %
рТ1а 141 81 57,4 60 42,6
рТ1б 169 32 18,9 137 81,1
рТЗа 117 27 23,1 90 76,9
Большинство органосохрапякмцих операций выполнено при рТ1а стадии заболевания. В то же время имеются больные, которым осуществлена резекция почки при рТ1б и рТЗа стадиях. Отметим, что среди 27 больных рТЗа стадией заболевания, которым выполнена органосохраняющая операция, у 21 (77,8%) пациента размеры новообразования, прорастающего в фиброзную капсулу почки, были менее 4 см. У остальных пациентов с р'ГЗа стадией резекция почки выполнена по абсолютным показаниям. Для определения лечебной тактики при новообразовании, ограниченном в пределах фасции I 'ерота, необходимо сравнение отдаленных результатов резекции почки и нефрэктомии в зависимости от стадии заболевания.
В последнее время появился термин «элективные» или избирательные показания к органосохраняющей операции, когда лечебная тактика зависит от предпочтений врача при информированном согласии пациента. Для объективизации правомочности выбора лечебной тактики необходимо сравнить отдаленные результаты в двух однородных по полу, возрасту, стадии заболевания больных. Врач осуществляет выбор органосохраняющей или органоуносящей операции при информированном согласии пациента у следующих больных:
1. Удовлетворительное состояние пациента, не имеющего выраженных ннтеркуррентных заболеваний
2. Сохранная функция как ипси-, гак и коигралатералыюй почки
3. Отсутствие заболеваний (выраженные артериальная гипертензия. сахарный диабет, наличие в анамнезе мочекаменной болезни, нарушения пуринового обмена), которые могут привести к нарушению почечной функции в будущем
4. Размеры новообразования менее 7 см.
5. Морфологически подтвержденный унифокальный рак почки, не прорастающий в фасцию Герота, при отсутствии лимфогенного и отдаленного метастазирования
6. Пять и более лет после органосохраняющей или органоуносяшей операции (больные раком почки, оперированные до 1999 года включительно).
Ретроспективно из базы данных «Опухоль почки» отобрано 100 пациентов, отвечающих данным критериям. У этих больных осуществлялся выбор органосохраняющей или органоуносящей операции, так как имелись элективные показания к резекции почки. Статистически достоверна (р<0,005) однородность по перечисленным критериям двух групп больных раком почки, подвергнутых органосохраняющей и органоуносящей операции.
Пятилетняя скорректированная выживаемость всей группы больных составила 88%. При анализе 5-летней скорректированной выживаемости в зависимости от вида операции установлено, что для пациентов, перенесших нефрэктомию, она составила 85%, а для больных, подвергнутых резекции почки,-92%. Таким образом, отдаленные результаты резекции почки по поводу рака следует признать высокими, не уступающими нефрэктомии. Следовательно, резекция почки является не менее радикальной операцией, чем нефрэктомия при возможности еб осуществления в пределах здоровых тканей.
Пятилетняя скорректированная выживаемость в зависимости от вида операции по стадии представлена в табл. 9.
Таблица №9. Пятилетняя скорректированная выживаемость (%) по стадии в зависимости от вида операции.
Резекция почки Нефрэктомия
рТ1а 100 92,1
рТ1б 84,3 83,2
р'ГЗа 72,4 78,6
Резюмируя отметим, что результаты резекции почки лучше нефрэктомии при рТ1а стадии (р=0,4) и статистически достоверно не отличаются при рТ1б (р=0.2). При рТЗа стадии результаты резекции почки напротив хуже, чем нефрэктомии (р=0.2). Прорастать в паранефральную клетчатку может как небольшое (менее 4 см) новообразование, так и опухоль большего размера. В связи с этим определили отдаленные результаты при рТЗа стадии и размерах объемного образования менее 4 см и от 4 до 7 см (табл. 10).
Таблица №10. Пятилетняя выживаемость больных раком почки рТЗа стадии в зависимости от размеров новообразования и вида операции.
Нефрэкгомия Резекция почки
Опухоль менее 4 см 79,1 83,3
Новообразование 4-7 см 72,4 69,2
Таким образом, отдаленные результаты при рТЗа стадии зависят от размеров новообразования. При опухоли менее 4 см результаты резекции почки лучше, чем нефрэктомии и, напротив, при новообразовании более 4 см более правомочно ор1аноу нося шее пособие.
Исходя из полученных отдаленных результатов в лечении больных раком почки рТ1а. рТ1б и рТЗа стадии при размерах опухоли менее 4 см более эффективны органосохраняющие операции, так как они имеют лучшие показатели скорректированной 5-летней выживаемости. В лечении больных раком почки рТЗа стадии при размерах новообразования более 4 см предпочтительнее радикальная нефрэкгомия.
Одним из дискутабельных вопросов в тактике лечения больных локализованным раком почки является целесообразность лимфаденэктомии при неизмененных по данным предоперационного обследования и интраоперационно регионарных лимфатических узлах. Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова стоит на позициях радикализма онкологической операции и считает расширенную лимфаденжтомшо обязательным компонентом операции по поводу рака почки, какой бы характ ер (органосохраняющий или органоуносящий) она не носила. Из 493 больных раком почки, оперированных в пашей клинике за
последние 10 лет, у 49 (10%) выявлены лимфогенные метастазы. Лишь у 19 (38%) больных до операции были данные о том, что лимфатические узлы увеличены и данная клиническая ситуация разбирается п разделе распространенного рака почки. Таким образом, до операции у 474 больных раком ночки лимфашческие узлы были не увеличены.
Приведем основные положения, исходя из которых, считаем лимфаденэктомию обязательной при неизмененных лимфатических узлах.
1. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 30 (6,3%) из 474 больных раком почки, которые оперированы при неизмененных лимфатических узлах.
2. Тог факт, что у 30 (61,2%) из 49 больных лимфогенные метастазы были микроскопическими, свидетельствует о целесообразности лимфаденэктомип даже при внешне нормальных лимфатических узлах.
3. Удаление воротных и превазапьных (преаортных или прекавальных в зависимости от стороны поражения) лимфатических узлов в ходе мобилизации магистральных сосудов почки обеспечивает надежный контроль почечных сосудов, что делает оперативное пособие более безопасным.
4. Ни один из методов дооиерационного обследования, включая УЗИ. МСКТ и МРТ, не позволяет исключить поражение лимфатических узлов микрометастазамн.
5. Лимфадеплсгомия не увеличивает количество осложнений, а также послеоперационную легальность.
6. Удаление возможных лимфогенных метастазов (в том числе микроскопических) значительно уменьшает вероятность возникновения регионарно! о рецидива.
Помимо характеристик опухолевого процесса, распространенности заболевания и других факторов, на выбор тактики лечения большое влияние оказывает состояние сохранной части паренхимы почки, пораженной новообразованием. Среди 577 больных опухолью почки, наблюдавшихся в нашей клинике за последние 10 лет, ипсилатеральная ночка была неполноценна у 11,7% пациентов. Опухоль почки и киста с этой же стороны имела место у 5% больных, опухоль почки и конкремент с эюй же стороны у 2,9% больных, опухоль почки и аномалии почечных сосудов у 3,1% пациентов. Сморщенная ипсилатеральная
почка имела место у 0,7% пациентов. Отметим, что внедрение с 2002 года в обследование больных опухолью почки МСКТ позволило чаще выявлять неполноценность почки, пораженной опухолью. Число больных с сочетанием опухоли почки и кисты этого же органа или двусторонние кисты - до 22,9%, аномалиями сосудов (добавочная артерия на стороне поражения или с обеих сторон и ретроаортально расположенная левая почечная вена) - до 16,8% (М.А. Хохлов и соавт., 2004), а также чаще стали выявлять микролиты на стороне поражения - 7,2% пациентов. Изменения ипсилатерапьной почки при опухоли могут существенно усложнить планируемое органосохраняющее пособие или сделать его вовсе не целесообразным. Сохраняемая почка должна иметь функционирующую почечную паренхиму, быть обеспечена мочевыми путями, артериальным протоком и венозным оттоком. При отсутствии функционирующей почечной паренхимы сохранение пораженного органа бессмысленно. Наличие камней ипсилатеральной почки, кист определяет показания к органосохраняющей операции, так как возможно поражение единственной остающейся почки аналогичным процессом в случае выполнения нефрэктомии. Для проведения операции, тем более органосохраняющей, необходимо детальное представление о сосудистой архитектонике оперируемого органа и магистральных сосудах, так как в противном случае возможно их повреждение как в ходе удаления новообразования, так и в процессе лимфаденэктомии. Внедрение МСКТ позволяет до операции досконально изучить состояние сохранной почечной паренхимы, почечных сосудов и чашечно-лоханочной системы, а её применение привело к увеличению частоты выявляемости поражений ипсилатерального органа до 46,9%
Число больных, которым по поводу опухоли почки выполняется радикальная нефрэктомия, велико. При этом вся тяжесть функциональной нагрузкн ложится на противоположный орган. Развитие гиперфильграционной гломерулопатии с исходом в нефросклероз и хроническую почечную недостаточность является основной причиной смерти однопочечных больных. Помимо этого, большое значение среди причин смерти однопочечных пациешов имеют заболевания единственной почки Возможность поражения единственной почки хроническим пиелонефритом, нефролитиазом, опухолевым процессом обуславливает то. что однопочечных людей «лишь условно можно считать
здоровыми» (А.Я. Пытель и М.А. Гришин. 1973). Таким образом, несмотря на ю. что радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения больных опухолью почки, показания к ней необходимо тщательно взвешивать.
Именно состояние противоположной почки во многом определяет показания к органосохраняющей операции. Помимо этого, возможно асинхронное поражение противоположной почки опухолью, также возможно поражение контралатерального органа неонкологическим заболеванием спустя какое-то время после оперативного лечения новообразования. Если по поводу опухоли почки выполнена органосохраняющая операция, то ситуация не столь драматична, как у однопочечных больных. Еще раз подчеркнем, что возможность поражения противоположного органа спустя иногда довольно длительное время после удаления опухоли, является аргументом в пользу расширения показаний к органосохраняющим операциям. Большое число больных раком почки, которым по относительным и избирательным показаниям выполнена резекция почки, привело к тому, что у 3 пациентов имели место двусторонние асинхронные новообразования почки, когда противоположный орган ранее был сохранен.
Среди анализированных нами пациентов поражение прошвоположной почки онкологическим или неонколо! ическим процессом установлено у 24,8% больных. Анализ клинического течения заболевания и проведенное обследование у больных опухолью почки показал, что у 125 (21,7%) из них на момент установления диагноза противоположная почка была неполноценна из-за какого-либо неонкологического заболевания (табл. 11). После внедрения в 2002 году МСКТ, число выявленных поражений противоположной почки увеличилось: киста противоположной почки или обеих обнаруживается в 18,9% наблюдений, а сосудистые аномалии (добавочные почечные сосуды противоположной почки, ретроаортальное расположение противоположной почечной вены при раке правой почки) - в 13,7% больных опухолью почки (М.А. Хохлов и соавт, 2004).
Таблица Xsl 1. Частота заболеваний противоположного органа у больных опухолью почки (%).
Сопутствующее заболевание %
Мочекаменная болезнь 11
Хронический пиелонефрит 10,1
Киста (солитарная, почечного синуса) 9
Гидронефротическая трансформация 1,7
Стеноз почечной артерии 1,2
Прочие 0,9
Для выбора лечебной тактики в данной группе больных необходимо решить два вопроса: последова!ельпость проведения пособий и их вид. При определении последовательности оперативных вмешательств при опухоли почки и заболевании противоположного органа определяем, приводит ли оно к нарушению уро- или гемодинамики контралагеральиой почки. Если в ходе обследования пропшоположной почки выявляем выраженные клинические проявления заболевания, нарушение оттока мочи или существенное изменение гемодинамики конграпагерального органа, то первоначально предпринимаем лечебные мероприятия на противоположной почке. В качестве лечебных мероприятий отдаем предпочтение тем, которые при минимальной травме для организма обеспечиваю! максимальный лечебный эффект в кратчайшие сроки -дистанционная ударно-волновая литотрипсия при нефролитиазе, закрытое дренирование верхних мочевых путей катетером - стентом при гндронефротической трансформации, рентгенэндоваскулярное стентирование противоположной почечной артерии. Начиная лечение с противоположной почки, отдаем себе отчет в том, что затягивание лечения контрапатерального органа при раке почки недопустимо.
При поражении противоположного органа неонкологическим процессом в определении показаний к органосохрапяющей операции большое значение имеет наличие почечной недостаточности. Различаем пациентов, у которых неонкологическое заболевание уже привело к снижению функции почки или может привести к нему в будущем.
Таким образом, говоря о показанное™ ор> аносохраняющей операции данной группе больных, отметим, что её настоятельность определяется выраженностью хронической почечной недостаточности:
•Если заболевание противоположной почки привело к интермиттирующей почечной недостаточности, то определяем абсолютные показания к органосохраняющей операции. У этих больных противоположная ночка притерпела глубокие органические и функциональные изменения, в результате которых она не сможет обеспечить жизнедеятельность оронизма после удаления почки, пораженной раком.
• При отсутствии почечной недостаточности, а также при латентной стадии ХГ1Н показания к органосохраняющей операции считаем относительными. У этих пациентов противоположная почка неполноценна, однако изменения в ней еще не столь тяжелы, и в случае осуществления органоуносящей операции жизнедеятельность организма будет обеспечена, хотя и не в полной мере
Наиболее дискутабелен выбор тактики оперативного лечения у больных раком почки при здоровом противоположном органе. Еще недавно существовало правило о необходимости удаления почки во всех случаях поражения её опухолью, если дру1ая почка была здорова. В последние 2 десятилетия произошла трансформация незыблемого правила о том, что радикальная иефрэктомия является «золотым стандартом» при раке почки, что подтверждают приведенные отдаленные резулыаты.
За последние 10 лет (с 1995 по 2004 год) больных пожилого и старческого возраста оперировано 165. Проанализируем влияние возраста пациента на тактику лечения и вид операции - органосохраняющей или органоуносящей (табл. 12).
Таблица №12. Лечебная тактика за последние 10 лет (1995-2004 годы) в зависимости от возраста больного раком почки
Возраст Вид операции
Нефрэктомия Резекция Энуклеация Не оперированы
<64 63% 31,2% 2,3% 3,5%
65-74 73,8% 22,9% 0,8% 2,5%
>75 80% 6,7% - 13,3%
Подавляющему числу больных старческого возраста выполнена нефрэкгомия (80%), а ряду пациентов - органосохраняющая операция (6,7%). У 7% пациентов воздержались от выполнения расширенной лимфаденэктомии из-за рекомендации анестезиолога ограничить объем операции. В данных наблюдениях произведена факультативная лимфаденэктомия.
Для того, чтобы определить целесообразность выполнения операции пожилым больным опухолью почки, сравнили отдаленные результаты в двух группах больных (35-64 года и 65 - 84 года). Эти группы однородны по другим факторам (стадия, степень дифференцировки раковых клеток, наличие лимфогенных метастазов и опухолевой венозной инвазии). Ретроспективно отобрано 100 больных, по 50 пациентов каждой группы. В результате анализа установлено, что возраст статистически достоверно (р<0,005) влияет только на величину наблюдаемой выживаемости, не влияя на скорректированную. Сам по себе возраст, по нашему мнению, не является причиной отказа от операции. Большее значение, на наш взгляд, имеют соматическое состояние пациента, т.е. биологический возраст, а также выраженность интеркурренз ных заболеваний.
Весьма большое значение при выборе лечебной тактики имеет соматический статус больного. В случае его существенного отягощения тактика лечения может обсуждаться (рис. 1). Тяжелый ингеркуррентный фон не должен служить причиной для признания пациента не операбельным. У больных с тяжелым интеркурреитным фоном для определения лечебной шкгики, а также для обеспечения юридической безопасности врача возможно проведение пункционной биопсии новообразования под ультразвуковым наведением. При получении заключения морфологов о почечно-клеточном раке, хирург получает документально подтвержденное основание для осуществления операции. При невозможности осуществления радикальной операции и выраженных клинических проявлениях рака почки может быть осуществлена эмболизация почечной артерии.
Тактика
Оперировать
Наблюдать каждые 3-6 мес
Размеры Через 3-6 Опухоль Отдален- Нефрэктомия ОСО
опухоли мес увеличила ные V--■>
ие опухоль сь через 3- метастазы
меняются увеличи- 6 мес на 2-лась на 1 3 см
Ч™__)
X
Наблюдать далее
Смерть в ближайшем п/о периоде
Биопсия опухоли
Доброка- Злокачес-чественная таенная
Гладкий Наблю- Операция п/о период дение
Доброкачественная опухоль
' Злокачественная опухоль
Возможность юридических конфликтов
Рисунок №1. Лечебная тактика у больных опухолью почки с высоким операционным риском
Долгие годы для Уроло! ической клиники ММА им. И.М. Сеченова «опухоль почки» является одним из приоритетных направлений научной и лечебной деятельности. Своеобразный итог состояния проблемы подведен Ю.Г. Алясвым в 1989 г. докторской диссертацией. За последующие 10-15 лет произошли изменения диагностики и лечения опухоли почки, которые больше коснулись одних разделов данной проблемы и меньше отразились на других. Данная работа была бы не возможна без консультирования профессором Ю.Г. Аляевым и без помощи руководимого им коллектива. В настоящее время многие тактические моменты лечения больных опухолью почки детально изучены и обобщены. В нашей работе, выходящей из Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, попытались обсудить наиболее спорные и нерешенные вопросы, избежав освещения хорошо изученных моментов. В разделах диссертации в основном сделан акцепт именно на том, что изменилось за последние 10 лег. Представленная работа является плодом многолетнею труда кафедры уроло! ии и Уроло!ической клиники ММА им. И.М. Сеченова, в которой автору выпала чесгь работать. Искренняя прнзна1ельность и благодарность сотрудникам всех подразделений старейшего медицинского учебного заведения нашей страны.
Выводы
1. После органосохраняющих операций по поводу рака почки у статистически отобранных больных скорректированная 5-летняя выживаемость составляет при рТ1а - 100%. рПб -84.3%. рТЗа до 4 см - 83,3%, рТЗа более 4 см - 69,2%, после радикальной нефрэкчомии при рТ1а - 92,1%, при рТ1б - 83,2%, рТЗа до 4 см -79,1%, рТЗа более 4 см - 72,4%.
2. При рТ1а стадии органосохраняющая операция выполнена у 57,4% пациентов, при рТ1б - у 18,9%, а при рТЗа - у 23,1%. Поражение неизмененных по данным предоперационного обследования регионарных лимфатических узлов метастазами выявлено у 6,3%. При р!Ч+ у 61,2% пациентов метастазы были микроскопическими.
3. Большинство органосохраняющих операций (68,7%) произведено при размерах новообразования менее 7 см. При новообразовании почки более 7 см органосохраняющая операция осуществлена у 8,4% пациентов по абсолютным показаниям. Сохранение пораженного органа в 86,4% наблюдений было возможно при локализации новообразования в верхнем или нижнем сегменте органа. Основное число резекций почки (69.3%) осуществлено при преимущественно зкстрарснальном новообразовании. Доброкачественная структура новообразования подтверждена у 6,9% больных, среди которых у 52,8% характеристики новообразования позволили выполнить органосохраняющую операцию. В случае чультифокалмюсти опухолевого роста (5,9%) при абсолютных показаниях к органосохраняющей операции она была возможна у 13,8% больных.
4. На тактику лечения оказывает влияние состояние пораженной почки, которая была неполноценна у 11,7% пациентов. Ипсилатеральная почка содержала кисты у 5% пациентов, что не мешает планированию органосохраняющей операции, которая при выраженной экстраренальной части кисты сопровождается иссечением её купола. Наличие конкрементов пораженной почки (2,9%) делало более предпочтительной органосохраняющую операцию по возможности с одномоментным удалением камней. При сморщенной ипсилатеральной почке (0.7%) сохранение пораженного новообразованием органа не целесообразно. Наличие сосудистых аномалий (3,1%) учитывалось при проведении как ор| аиосохраняющей, так и органоуносящей операции.
5. Отсутствие противоположной почки (0.5%), поражение её онкологическим (7,1%) или неонкологическим (21,6%) заболеванием определяют показания к органосохраняющей операции. При сохранной противоположной почке (70,8%) выполнено как органосохраняющее (14,3%), так и органоуносящее (85,7%) пособие.
Абсолютные показания к органосохраняющей операции:
• противоположная почка поражена онкологическим заболеванием;
• противоположная почка отсутствует;
• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием при выраженной почечной недостаточности
Относительные показания к органосохраняющей операции:
• противоположная почка сохранна, а новообразование преде ¡авлено одним узлом стадий рТ1а№)М0 и рТЗаЫОМО (размером не более 4 см).
• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием, которое привело к латентной ХПН или может повлиять на почечную функцию в будущем, если монофокальное новообразование рТ1бЫ0М0 или рТЗаЫОМО и размерах более 4 см.
Элективные (избира(ельные) показания;
противоположная почка сохранна, а новообразование монофокальное рТЮЫОМО Органосохраняющая операция не показана:
• противоположная почка сохранна, если опухоль мультифокальная или представлена одним узлом в стадии рТЗаЫОМО и размерах более 4 см;
• при невозможности технического осуществления в пределах здоровых тканей:
6. В возрасте до 65 лет в отобранной группе оперированных больных раком почки наблюдаемая выживаемость составила 87,3%, а скорректированная 90,1%. В возрасте старше 65 лет в сопоставимой группе оперированных больных раком почки эти показатели составили 80,1% и 89,7% соответственно. Пожилой и старческий возраст у 28,6% больных опухолью почки и не служит причиной отказа от операции, так как оказывает влияние только на величину наблюдаемой выживаемости, не влияя на скорректированную. Подавляющему числу (80%) больных старческого возраста выполнена нефрэкюмия, а ряду (6,7%) пациенюв -органосохраняющая операция.
Практические рекомендации
1. Любое, даже гиперэхогенное образование, выявляемое при УЗИ, требует исключения злокачественного процесса. При ультразвуковых признаках ангиомиолиномы в пользу последней могут свидетельствовать данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии Однако, рекомендация о наблюдении за выявленным новообразованием может быть правомерной лишь при морфологическом подтверждении доброкачественного характера новообразования.
2. Планирование органоуносящей или органосохраняющей операции при локализованном или местно распространенном раке почки базируется на анализе размеров, локализации, стадии процесса. Необходимо учесть, что даже при кажущейся большой вероятности возможности выполнения резекции почки, интраоперационно мо!уг возникнуть такие ситуации, при которых потребуется иефрэктомия. Поэтому «информированное» согласие пациента означает ею осведомленность о возможных вариантах как самой операции, так и прогноза.
3. При настоятельной необходимости сохранить почку при полиос1ью виутрипочечно расположенной опухоли велика вероятность того, что ни граоперационио мобилизованный орган не изменен и определить месторасположение новообразования не возможно. Очевидна необходимость ориентиров, которыми могут быть видимые на поверхности структуры (почечные сосуды, верхний и нижний полюс почки). Взаиморасположение опухоли с видимыми структурами с высокой точностью должно быть определено при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
4. У больных опухолью почки старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном, когда выполнение радикальной операции не возможно, но имеются выраженные клинические проявления заболевания, с целью их купирования может бьпъ эмболизирована почечная артерия пораженного органа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Осложнения резекции почки при раке//магериалы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клиники им. А/В. Вишневского. Казань,2000, с.43-45.
2. Ю.Г. Аляев, A.A. Кранивии: Отдаленные результаты резекции почки при раке//материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвяш. 100-летию клиники им. A.B. Вишневского, Казань.2000, с.45-47.
3. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Анатомические основы резекции почкн//сборник тезисов науч. конф., посвяш. 150-летию со дня рождения A.A. Боброва,- М..2000.-с.9.
4. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, A.B. Чабан: Гнойные осложнения резекции почки при почечно-клеточном раке//магериалы пленума правления Российского общее 1ва урологов.-Киров, 2000.-С. 149-150.
5. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, A.B. Чабан: Тактические момешы при резекции почки по поводу рака//тезисы докладов второго международного урологического симпозиума.-Нижний Новгород,2000.-С.57-59.
6. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Целесообразность адренапэктомии нри оперативном лечении больных раком почки/Лезисы докладов второю международного урологического симпозиума.-Нижний Новгород,2000.-С.59-61.
7. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Наш опыт резекции почки при раке по избирательным показаниям//тезисы докладов второго международною урологического симпозиума.- Нижний Новгород,2000.-С.61-65.
8. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, М.В. Коровин: Целесообразность лимфаденэктомии при органосохраняющей операции по поводу рака почки//гезнсы докладов второго международного урологического симпозиума.- Нижний Новгород, 2000.-С.65-68.
9. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Особенности почечной ангиоархитектоники применительно к возможности выполнения сегментарной резекции изучаемого органа//тезисы докладов второго международного урологического симпозиума.-Нижний Новгород,2000.-С.12-14.
10. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Перспективы диагностики и лечения рака
I
почки//материалы юбилейной науч.-пракгич. конф.- Екатеринбург,2000.-С.153-155.
11. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Оценка распространенности процесса (TNM и pTNM) при раке почки//материапы 5 Всероссийского съезда онколоюв-Казань,2000.-С. 135-136.
12. Ю.Г. Аляев. А.А. Крапивин: Правомочность резекции почки при раке одной и здоровой другой почке//материалы 5 Всероссийскою съезда онколог ов-Казань.2000.-С. 136-137.
13.IO.I'. Аляев, А.А. Крапивин: New method of partial nephrectomy for renal cell carcinoma//Br.J.Urol.,2000, Vol.86(suppl.3),Abstr.p5.4.14.
14. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Extended lymphadenectomy as an obligatory procedure in kidney-sparing operation for renal cell carcinoma (RCC)// A ESU affiliated event. An update on renal, bladder, prostate and testicular cancer. De Doelen, Rotterdam, The Netherlands, 12-14 October, 2000.
15.Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Local recurrence after resection// A ESU affiliated event. An update on renal, bladder, prostate and testicular cancer. De Doelen, Rotterdam, The Netherlands, 12-14 October, 2000.
16. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, X.M. Али: Всегда ли можно доверять интерпретации данных современных методов исследования в определении онерабелыюсти при далекозашедшей стадии рака почки?//Материалы Республиканского семинара «Неотложные состояния в урологии». Уфа, Здравоохранение Башкортостана, Спец.выпуск,2001,№5, с. 62-63.
17. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Рак почки. Что изменилось за последние 10 лет?//Материапы Республиканского семинара «Неотложные состояния в урологии». Уфа, Здравоохранение Башкортостана, Спец.выпуск,2001,№5, с.72-73.
18. Ю.Г'. Аляев, А.А. Крапивин: Принципы хирургического лечения рака почки//Матерналы Всероссийской научно-практич. конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предешелыюй железы», Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001, с. 115-116.
19. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, Х.М. Али: Диагностические и тактические особенности при кистозной форме опухоли почки//Материалы Всероссийской научно-практич. конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевогЪ пузыря, предстательной железы», Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001, с. 117-118.
20. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Наш опыт органосохраняющих операций при раке почки//Материалы научной конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии», посвященной 100-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, С.-П6..2001
21.Ю.Г. Аляев, И.А. Мухин, А.А. Крапивин, Л.В. Козловская, Д.В. Кочетков Опухоль почки и гломерулонефрит//Тезисы докладов 2-ой Респ научно-практич.
конф. уролотн Дагестана «Актуальные вопросы урологии». Махачкала:«Юпитер»,2001, с. 168-169.
22. Ю.Г. Аляев. A.A. Крапивин: Опухоль почки //Медицинская помощь, 2002. №2. с.26-28.
23. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин. Н.И. Аль Агбар: «Маленькая» опухоль почки// Урология, 2002, №2, с.2-7.
24.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Анатомические особенное in резекции почки при раке//Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2002. №2, с. 43-45.
25.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, H.A. Григорьев, Н.И. Аль Агбар, A.B. Чабан, Р.П. Спирин: Особенности диашостики новообразования почки до 4 см//Медицииская визуализация, 2003, №2, с. 33-38.
26. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Место резекции почки при раке//Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с. 18.
27. Ю.Г. Аляев. A.A. Крапивин: Выбор оперативного доступа в зависимости от стадии рака почки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.). 2003, с. 19-20.
28. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин. П.С. Блохин: Поражение надпочечника при раке почки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с. 21
29. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Н.Р. Асадуллин: Стадирование рака ночки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с.22-23.
30. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Е.В. Шпоть: Применение человеческого рекомбинантного интерферона а2А в лечении местного и распространенного рака почки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с. 24.
31.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Н.И. Аль Агбар, Р.П. Спирин: Интраренальная маленькая опухоль почки//Хирургия, 2003, №6, с. 47-49.
32. Ю.Г. Аляев, М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров, A.A. Крапивин, Н.И. Аль Агбар, Р.П. Спирин: Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки//Урология, 2003, №2, с. 3-7
33.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Опухоль почки//Врачебное сословие. 2003, №2. с.24-30.
34. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян: Результаты лечения асинхронного рака почки//3дравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с. 11
35.ЮГ. Аляев, A.A. Крапивин, НИ Аль Ai'öap: Современные аспекты диагностики и лечения объемных образований почки//Здравоохранение Башкорюсгана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с.12-15.
36.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Р.П. Спирин: Особенности посегментарного лимфоотока почки применительно к объему лимфаденлломии при органосохраняюшей операции по поводу почечно-клеточнот рака//Здравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с. 16.
37. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Р.П. Спирин: Результаты лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки//Здравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с.17-18.
38. Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, H.A. Григорьев, J1.M. Рапопорт, А.З. Винаров, A.A. Крапивин. Е.С. Белышева, М.А. Шария: Магнитно-резонансная томография в диагностике псевдокапсулы опухоли почки//Здравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с.22-25.
39. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Н.И. Аль Агбар: Маленькая опухоль почки//Врачебное сословие, 2004, №3, с. 20-24.
40. Ю.Г. Аляев. В.Е. Синицын, H.A. Григорьев, A.A. Крапивин: Возможности МРТ в диагностике псевдокаисулы опухоли почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.96.
41. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть Опухоль единственной почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004,-С.96-97.
42. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, A.A. Крапивин, К.А. Поляковский, З.Г. Григорян, A.B. Чабан, П.С. Блохин: Самопроизвольный разрыв опухоли почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.97-98.
43. Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, H.A. Григорьев, A.A. Крапивин: Роль МРТ в выборе тактики лечения локализованной опухоли почки до 7 см//магериапы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. H.A. Герцена, 2004.-С.98-99.
44. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян: Тактика лечения при двустороннем раке почек//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва. 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.99-100.
45. Ю.Г. Аляев, Д.Г. Цариченко, A.A. Крапивин, М.А. Хохлов, А.Н. Герасимов, A.B. Бабыкии: Сочетание опухоли почки с наиболее частыми ев аномапиями//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва. 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.100.
46. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян: Двусторонние ангиомиолипомы почек//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.101.
47. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян, Н.Р. Асадуллин: «Большая» опухоль почт'/маггериалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С. 102-103.
48. М.А. Хохлов, Д.Г. Цариченко, A.A. Крапивин, Е.В. Фоминых, М.Н. Нагорный: Особенности диагностики и лечения больных с сочетанием опухоли почки и ей сосудистыми аномалиями//материалы конференции «Онкологическая урология». Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.128.
49. Е.В. Шпоть, В.А. Григорян, A.A. Крапивин, В.Б. Воскобойников, З.Г. Григорян: Эффективность адъювантной и неоадъювантной иммунотерапии больных локализованным раком почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. Г1.А. Герцена, 2004.-С.130.
50.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Рак почки (лекция)//Врач,2004, №11. с. 14-17
51. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Локализованный и местно-распространенный рак почки - нефрэктомия или резекция?//Онкоурология, 2005, №1, с. 12-17
Монографии:
1. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Опухоль почки. В кн. «Нефрология (руководство для врачей)» под ред. И. Е. Тареевой.- М., «Медицина».-2001.-С. 525-534.
2. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Резекция почки при раке-М., «Медицина».-2001.-225 с.
3. Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, A.A. Крапивин, Е.А. Султанова Опухоль почки. М.: «Гэотар-Мед».-2002.- 50 с.
f
« »
ММЛ им. i-l. M. Сеченов« I loBiiiicaiw в печать 2005 i
Тираж 100 экземпляров
РНБ Русский фонд
2005-4 45151
к
О 7 МАЙ 2005
%
ш >
ч is ir v 2201
i
Оглавление диссертации Крапивин, Андрей Александрович :: 2005 :: Москва
Список сокращений.
Введение.5
Глава 1. Лечебная тактика в зависимости от характеристик опухоли.11
1.1. Размеры новообразования.16
1.2. Локализация опухоли.24
1.3. Направление роста объемного образования.33
1.4. Структура новообразования.39
1.5. Мультифокальность опухолевого роста.95
Глава 2. Выбор лечебной тактики в зависимости от распространенности заболевания.106
2.1. Тактика лечения при опухоли почки, ограниченной в пределах фасции Герота.110
2.2. Обоснование выбора лечебной тактики исходя из анализа отдаленных результатов.119
2.3. Тактика лечения при неизмененных регионарных лимфатических узлах. .137
Глава 3. Влияние на тактику лечения состояния ипсилатеральной почки.153
3.1. Зависимость лечебной тактики от состояния паренхимы ипсилатеральной почки.153
3.2. Влияние на тактику лечения состояния мочевых путей на стороне поражения.166
3.3. Влияние на тактику лечения состояния почечных сосудов на стороне поражения.177
Глава 4. Влияние состояния противоположной почки на тактику лечения.183
4.1. Противоположная почка отсутствует.184
4.2. Противоположная почка поражена онкологическим заболеванием.193
4.3. Противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием.214
4.4. Противоположная почка интактна.234
Глава 5. Влияние возраста больного и выраженности интеркуррентных заболеваний на тактику лечения. .239
5.1. Тактика лечения больных опухолью почки пожилого и старческого возраста.239
5.2. Тактика лечения больного в зависимости от соматического статуса и выраженности сопутствующих заболеваний.252
Введение диссертации по теме "Урология", Крапивин, Андрей Александрович, автореферат
Актуальность темы
Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. По-прежнему основным методом лечения больных опухолью почки является хирургический. Большинство пациентов, выявляемых при профилактическом ультразвуковом исследовании, в возрасте 40-60 лет, а опухоль небольших размеров и локализуется на периферии пораженного органа. Осуществление в подобной ситуации органоуносящей операции обрекает пациента на существование с одной почкой, которая должна обеспечивать поддержание гомеостаза при относительно большой ожидаемой продолжительности жизни. Оставшаяся единственная почка может пострадать при мочекаменной болезни, пиелонефрите, нарушении оттока мочи по верхним мочевым путям, травме, быть поражена опухолью, в связи с чем людей с единственной почкой лишь условно можно назвать здоровыми (А.Я. Пытель, 1973). Очевидно желание сохранить почку, пораженную опухолью, даже при сохранном противоположном органе. Мы разделяем мнение H.A. Лопаткина и соавт. (1992), что «при технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке». Накоплены данные по отдаленным результатам органосохраняющей операции, что требует их осмысления, сравнения с результатами нефрэктомии.
Если у пациентов в возрасте 40-60 лет в большинстве наблюдений возможно проведение операции, то в старческом возрасте необходим взвешенный анализ баланса показаний и противопоказаний к операции с выработкой оптимальной тактики. При тяжелом интеркуррентном фоне риск предстоящего оперативного пособия также высок, вне зависимости от возраста пациента, что тоже определяет проблемы выбора оптимальной тактики лечения.
Внедрение в медицину инноваций научно-технического прогресса привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Новые методики вышли на первый план в обследовании больных опухолью почки, что повлияло на выбор тактики лечения. Если 5-7 лет назад лечебная тактика определялась данными ультразвукового исследования, как метода скрининга опухоли почки, а также результатами ангиографии и компьютерной томографии, как методик для уточнения характеристик и распространенности опухолевого процесса, то в настоящее время тактику лечения определяют более совершенные и менее инвазивные мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография. Новые методы обследования позволяют по-новому планировать оперативное пособие, а в ряде наблюдений и вовсе воздержаться от операции, предусмотрев биопсию новообразования или выбрав выжидательную тактику.
За последние годы существенно трансформировалась диагностика новообразований почки, а также усовершенствовано лечение больных с объемным образованием данного органа, что определяет актуальность диссертации.
Целыо работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных опухолью почки с уточнением оптимальной лечебной тактики.
Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Оценить эффективность органосохраняющих операций по элективным показаниям при локализованном и местно распространенном раке почки по сравнению с нефрэктомией, исходя из анализа отдаленных результатов оперативных вмешательств статистической выборки.
2. Выяснить влияние на тактику лечения распространенности рака почки.
3. Уточнить влияние характеристик новообразования на тактику лечения опухоли почки.
4. Определить влияние на тактику лечения состояния сохранной части почки на стороне поражения.
5. Установить влияние состояния противоположной почки на тактику лечения с уточнением показаний и противопоказаний к органосохраняющим операциям при опухоли почки.
6. Определить влияние возраста больного, его соматического статуса, а также выраженности интеркуррентных заболеваний на тактику лечения.
Научная новизна
Установлены целесообразность, правомочность и оправданность резекции почки при раке её и здоровой другой у определенной части больных. Определены стадии заболевания, при которых резекция почки приводит к лучшим результатам пятилетней выживаемости, чем нефрэктомия. Показаны возможности современных томографических методик (МСКТ и МРТ) применительно к выбору тактики лечения опухоли почки. На основании сопоставления данных томографии и результатов морфологического исследования проведены томографопатоморфологические параллели, иллюстрирующие соответствие данных предоперационного обследования и уточненной стадии заболевания после морфологического исследования удаленных органов и тканей. Лечебная тактика определена для доброкачественной опухоли почки, у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном. Статистически достоверно проанализирована оправданность резекции почки по поводу локализованного рака при интактном противоположном органе.
Практическая значимость
Уточнена лечебная тактика среди пациентов с повышенным операционным риском - оперировать или наблюдать^ осуществлять биопсию новообразования или эмболизацию почечной артерии в различных клинических ситуациях.
Детализирована тактика в зависимости от характеристик опухолевого процесса, состояния противоположной почки, а также от наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Исходя из получаемой при современных методах обследования (МСКТ и МРТ) информации, определена лечебная тактика при предположительно доброкачественном новообразовании. Обсуждена тактика лечения больных опухолью почки пожилого и старческого возраста.
На основании анализа отдаленных результатов определена лечебная тактика при небольшой ограниченной почкой опухоли и интактном противоположном органе. Уточнена наиболее целесообразная тактика при опухоли почки и поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием или новообразованием. Детализирована лечебная тактика при единственной почке.
Результаты исследования позволяют планировать вид оперативного вмешательства. Решены тактические вопросы лечения больных с локализованным и местнораспространенным раком почки. Определено влияние на тактику лечения характеристик новообразования (размеров опухоли, локализации, направления роста), состояния паренхимы пораженной почки, контралатеральной, а также общего статуса — возраста, сопутствующих заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При локализованном (Т1) и местнораспространенном (ТЗа) раке почки при размерах новообразования до 4 см резекция пораженного органа при возможности технического осуществления её в пределах здоровых тканей предпочтительнее нефрэктомии
2. На тактику лечения больного опухолью почки оказывают влияние не только размеры новообразования, но и его локализация, направление роста, структура, а также мультифокальность.
3. Несмотря на появление высокоинформативных мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно возможность выполнения органосохраняющей операции при новообразовании, ограниченном почкой, в некоторых наблюдениях может быть установлена только интраоперациопно.
4. Для планирования органосохраняющей операции остающаяся часть почки должна быть функционально сохранна, а также обеспечена мочевыми путями и кровеносными сосудами, представление о состоянии которых можно получить при МСКТ.
5. Настоятельность выполнения органосохраняющей операции во многом определяется состоянием противоположной почки. Если противоположная почка отсутствует, поражена онкологическим или неонкологическим заболеванием при выраженной ХПН, то показания абсолютные. При поражении противоположной почки неонкологическим заболеванием и отсутствии выраженной ХПН, показания относительные. При интактной противоположной почке показания избирательные.
6. Больным пожилого и старческого возраста при скомпенсированности интеркуррентных заболеваний может быть выполнено радикальное оперативное пособие (органоуносящее или органосохраняющее), что позволяет предотвратить прогрессирование заболевания.
Долгие годы для Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова «опухоль почкп» является одним из приоритетных направлений научной и лечебной деятельности. Своеобразный итог состояния проблемы подведен Ю.Г. Аляевым в 1989 г. в докторской диссертации. За последующие 10-15 лет произошли изменения диагностики и лечения опухоли почки, которые больше коснулись одних разделов данной проблемы и меньше отразились на других. Данная работа была бы не возможна без консультативной помощи профессора Ю.Г. Аляева и без поддержки руководимого им коллектива. В настоящее время многие тактические моменты лечения больных опухолью почки детально изучены и обобщены. В нашей работе, выходящей из Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, мы попытались обсудить наиболее спорные и нерешенные вопросы, избежав освещения хорошо изученных моментов. В разделах диссертации в основном сделан акцент именно на том, что изменилось за последние 10 лет. Представленная работа является плодом многолетнего труда кафедры урологии и Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, в которой автору выпала честь работать. Искренняя признательность и благодарность сотрудникам всех подразделений старейшего медицинского учебного заведения нашей страны.
Заключение диссертационного исследования на тему "Опухоль почки, выбор диагностической и лечебной тактики"
Выводы
1. После органосохраняющих операции по поводу рака почки у статистически отобранных больных скорректированная 5-летняя выживаемость составляет при рТ1а - 100%, рТ1б -84,3%. рТЗа до 4 см - 83,3%, рТЗа более 4 см - 69,2%. после радикальной нефрэктомии при рТ1а - 92,1%, при рТ1б - 83,2%, рТЗа до 4 см -79,1 %, рТЗа более 4 см - 72,4%.
2. При рТ1а стадии органосохраняющая операция выполнена у 57,4% пациентов, при рТ1б - у 18,9%, а при рТЗа - у 23,1%. Поражение неизмененных по данным предоперационного обследования регионарных лимфатических узлов метастазами выявлено у 6,3%. При у 61.2% пациентов метасгазы были микроскопическими.
3. Большинство органосохраняющих операций (68,7%) произведено при размерах новообразования менее 7 см. При новообразовании почки более 7 см органосохраняющая операция осуществлена у 8,4% пациентов по абсолютным показаниям. Сохранение пораженного органа в 86,4% наблюдений было возможно при локализации новообразования в верхнем или нижнем сегменте органа. Основное число резекций почки (69,3%) осуществлено при преимущественно экстраренальном новообразовании. Доброкачественная структура новообразования подтверждена у 6,9% больных, среди которых у 52,8% характеристики новообразования позволили выполнить органосохраняющую операцию. В случае мультифокальности опухолевого роста (5,9%) при абсолютных показаниях к органосохраняющей операции она была возможна у 13,8% больных.
4. На тактику лечения оказывает влияние состояние пораженной почки, которая была неполноценна у 11,7% пациентов. Ипсилатеральная почка содержала кисты у 5% пациентов, что не мешает планированию органосохраняющей операции, которая при выраженной эксграренальной части кисты сопровождается иссечением её купола. Наличие конкрементов пораженной почки (2,9%) делало более предпочтительной органосохраняющую операцию по возможности с одномоментным удалением камней. При сморщенной ипсилагеральной почке (0,7%) сохранение пораженного новообразованием органа не целесообразно. Наличие сосудистых аномалий (3,1%) учитывалось при проведении как органосохраняющей, так и органоуносящей операции.
5. Отсутствие противоположной почки (0,5%), поражение её онкологическим (7,1%) или неонкологическим (21,6%) заболеванием определяют показания к органосохраняющей операции. При сохранной противоположной почке (70.8%) выполнено как оргапосохраняющее (14,3%), так и органоуносящее (85,7%) пособие. Состояние противоположной почки определяет показания (абсолютные, относительные или избирательные) к органосохраняющей операции. Абсолютные показания к органосохраняющей операции:
• противоположная почка поражена онкологическим заболеванием;
• противоположная почка отсутствует;
• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием при выраженной почечной недостаточности
Относительные показания к органосохраняющей операции:
• противоположная почка сохранна, а новообразование представлено одним узлом стадий рТ1а№)М0 и рТЗаШМО (размером не более 4 см).
• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием, которое привело к латентной ХПН или может повлиять на почечную функцию в будущем, если монофокальнос новообразование рТ1бИ0М0 или рТЗаИОМО и размерах более 4 см.
Элективные (избирательные) показания: противоположная почка сохранна, а новообразование монофокальное рТ1бИ0М0 Органосохраняющая операция не показана:
• противоположная почка сохранна, если опухоль мультифокальная или представлена одним узлом в стадии рТЗаЫОМО и размерах более 4 см;
• при невозможности технического осуществления в пределах здоровых тканей; 6. В возрасте до 65 лет в отобранной группе оперированных больных раком почки наблюдаемая выживаемость составила 87,3%, а скорректированная 90,1%. В возрасте старше 65 лет в сопоставимой группе оперированных больных раком почки эти показатели составили 80,1% и 89,7% соответственно. Полсилой и старческий возрасту 28,6% больных опухолью почки и не служит причиной отказа от операции, так как оказывает влияние только на величину наблюдаемой выживаемости, не влияя на скорректированную. Подавляющему числу (80%) больных старческого возраста выполнена нефрэктомия, а ряду (6,7%) пациентов -органосохраняющая операция.
Практические рекомендации
1. Любое, даже гиперэхогенное образование, выявляемое при УЗИ, требует исключения злокачественного процесса. При ультразвуковых признаках ангиомиолипомы в пользу последней могут свидетельствовать данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Однако, рекомендация о наблюдении за выявленным новообразованием может быть правомерной лишь при морфологическом подтверждении доброкачественного характера новообразования.
2. Планирование органоуносящей или органосохраняющей операции при локализованном или местно распространенном раке почки базируется на анализе размеров, локализации, стадии процесса. Необходимо учесть, что даже при кажущейся большой вероятности возможности выполнения резекции почки, интраоперационно могут возникнуть такие ситуации, при которых потребуется нефрэктомия. Поэтому «информированное» согласие пациента означает его осведомленность о возможных вариантах как самой операции, так и прогноза.
3. При настоятельной необходимости сохранить почку при полностью внутрипочечно расположенной опухоли велика вероятность того, что интраоперационно мобилизованный орган не изменен и определить месторасположение новообразования не возможно. Очевидна необходимость ориентиров, которыми могут быть видимые на поверхности структуры (почечные сосуды, верхний и нижний полюс почки). Взаиморасположение опухоли с видимыми структурами с высокой точностью должно быть определено при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
4. У больных опухолью почки старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым иитеркуррентным фоном, когда выполнение радикальной операции не возможно, но имеются выраженные клинические проявления заболевания, с целью их купирования может быть эмболизирована почечная артерия пораженного органа.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Крапивин, Андрей Александрович
1. Абрамян А.Я., Трапезникова М.Ф.Клаееификация опухолей почек//Урология и нефрология.- 1969.-№5.- С. 11-14.
2. Адейеми A.C. Оценка постэмболизационной эндотоксэмии у больных раком почки и её клиническое значение. Автореф. дис. .к.м.н. Ташкент, 1985.
3. Аль Агбар Н. И. Пытель Ю. А, Аляев Ю.Г., Амосов А. В., Ганзен Т.Н. Предоперационная чрескожная пункционная биопсия почки при раке// Материалы IX Всероссийского Съезд урологов (Курск 22 26 сентября, 1997 г.), М., 1997, С. 279.
4. Аль Агбар Н.И. Маленькая опухоль почки. Дис. .докт.мед.наук. М., 2003
5. Аль Агбар Н.И. Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым наведением. Дис. .канд.мед.наук.-М., 1998
6. Аль-Шукри С. X., Комяков Б. К. Горелов С. И. Оперативное лечение больных раком единственной почки//Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995.-Кемерово, 1995.- С. 48-49.
7. Аляев Ю. Г., Ганзен Т.Н. О целесообразности рентгено-эндоваскулярной окклюзии (РЭО) почечной артерии у больных раком почки//Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Тез. VII Всес. симпозиума. 23-25 мая. Москва, 1985.-С. 162-164.
8. Аляев Ю. Г., Пытель Ю. А. Лимфаденэктомия при раке почки//Урология и нефрология.- 1996.-№3.- С. 12-15.
9. Аляев Ю.Г. Рак почки. Диагностика и лечение//Новый медицинский журнал.-1997.-№1.- С. 23-28.
10. Аляев Ю.Г. Рак почки. Пленум правления Всероссийского Общества урологов.-Кемерово,1995.
11. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки: Дис. .д-ра. мед. наук.- М.,1989.
12. Аляев Ю.Г. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование оперативных доступов при опухолях почки. Дис. .канд.мед.наук.-М., 1973.-180 с.
13. Аляев Ю.Г., Борисов В.В. Нижняя кавография при опухолях почки//Урол. и нефррол.-1996.-№2.-С. 15-17.
14. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин A.A., Султанова Е.А. Опухоль почки.-М., «Гэотар-Мед».-2002.-51 с.
15. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Резекция почки при раке. М., Медицина. 2001.-223с.
16. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A., Аль Агбар Н.И. Маленькая опухоль почки//Урология.-2002.-№2.- С.3-7.
17. Аляев Ю.Г., Маликовский Е.М. О показаниях к эмболизации почечных артерий больных с опухолью почек// Клин, эдоваскулярная хирургия.- М., 1982.-С. 99-100
18. Амосов A.B. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии: Автореф. дне. .докт.мед.наук.- М.,1999.-52с.
19. Анисимов В.Н. Гранов A.M. Рыжков В.К. и соавт. Катетерная эмболизация почечного артериального русла при раке почки//Вестн. хир.-1982.-№7.-С.150.
20. Арустамов Д.Л., Тарасенко Б.В., Мирссиматов K.M. Клинико-экспериментальное обоснование эмболизации почечной артерии при лечении опухоли паренхимы почек//Клип. хир.-1981.-№5.-С.27-29.
21. Влодавский Е.А. Эпителиальные опухоли почек: Морфология, дифференциальная дагностика и прогноз. Диссертация д-ра мед. наук.- Донецк, 1988.
22. Волкова М. И., Матвеев В.Б., Матвеев Б. П., Гуща А. О. Результаты оперативного лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг// Урология.- 2000.-№ 6.- С. 7-9.
23. Воскобойников В.Б. Нарушения иммунитета и их коррекция у больных раком почки с помощью интерферона альфа - 2а. Дне. .к.м.н.-М., 1999.
24. Ганзен Т. Н., Секамова С. М., Родионов К. В. Аденомы почек// Арх. патологии.-1991.- 53.- N 7.- С. 48-55.
25. Гапзеп Т.Н. Почечноклеточный рак: морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика: Дис.д-ра мед. наук.-М.,1993.-351с.
26. Глухов Ю.Д., Ганзенко А.З. Бсловол А.Н., Кузнецов Ю.Н. Предоперационная эмболизация почечных артерий в оперативном лечении опухолей почек//Воен.-мед. журнал.-1984.-№12.-С.25-27.
27. Гнилорыбов В.Г., Фурашов Д.В., Шаплыгин Л.В. Результаты оперативного лечения больных раком почки// Материалы 3-й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ.-М.,1999.-С.158.
28. Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией//Справочник по анестезиологии и реапиматологии.-М., 1982.-С.138.
29. Гориловский Л.М. Особенности лечения опухолей почек у лиц пожилого и старческого возраста.//Мат. 2 съезда урологов.- Киев, 1978.- С. 355-356
30. Гориловский Л.М. Очерки гериатрической урологии.- М.Д993.-С.54-77.
31. Гориловский Л.М. Является ли необходимым оперативное лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста?//Материалы 3-й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ.-М.Д999.-С. 185-186.
32. Гориловский Л.М., Гориловская М. Л. Рак почки в пожилом и старческом возрасте: биологическое течение, диагностика и лечение// Клиническая геронтология.- 2000.- № 1-2.- С. 47-55.
33. Гориловский Л.М., Модорский М.И., Лахно Д.А. Оперативное лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста//Материалы конференции
34. Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С.43
35. Григорьев H.A. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии. Дис. .докт. мед. наук. М., 2003.
36. Григорян З.Г. Опухоль почки в сочетании с нефролитиазом (диагностика и тактика лечения): Дис. . канд. мед. наук.- М.,2000
37. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местно-распространенного и метастатического рака почки. М., РОНЦ РАМН.- 2002.- 267 с.
38. Даренков А. Ф., Матвеев В. Б., Матвеев Б. П., Кучинский Г. А. Онкоцитома почки// Урология и нефрология.- 1994.- N 6.- С. 35-36.
39. Даренков А.Ф. Правомочность расширенных оперативных вмешательств и резекции при опухоли почки//Материалы 2 Всерос. съезда урологов. Киев, 1978.-С.349-350.
40. Дарснков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко A.A. Ультразвуковая диапевтика урологических заболеваний. Ставрополь: Кн. изд-во, 1991.-221с.
41. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов A.B. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.- М., Медицина.-1989.-106.
42. Дзеранов Н.К. Паранеопластические признаки рака почки. Автореф. дис. канд.мед.наук.- М., 1984.-23 с.
43. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литогрипсня в лечении мочекаменной болезни. Дис. . д-ра мед. наук. М., 1994
44. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых заболеваний почек: МРТ-патоморфологическое сопоставление // Мед. визуал.-2001.- №3.- С. 58-70.
45. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек. МРТ-патоморфологическое сопоставление. Атлас., М., Видар-М., 2003.
46. Игельник А. М. Эмболизация почечной артерии в лечении больных раком почки пожилого и старческого возраста//Урология и нефрология.- 1993.- N 2.- С. 29-31.
47. Игельник A.M. Лечебная тактика при раке почки у лиц пожилого и старческого возраста. Автореф. .канд. мед. наук,- М., 1992.-29 с.
48. Игнашин Н. С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний. Дисс.докт. мед. наук. М - 1989. - с 85 - 88, 297 - 299.
49. Калеко В. Г. Органосохранящие операции при опухолях почек: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-М., 1988.-20 с.
50. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Иваненко К.В. Особенности лечения больных при сочетании мочекаменной болезни и рака почки//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С.57-58
51. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Исайчев А.К. Органосохраняющие операции в комплексном лечении рака почки//материалы конференции «Онкологическаяурология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.115.
52. Карелин М.И., Таразов П.К., Скрябин Г.Н., Ярова Н.П. Эндоваскулярные вмешательства в паллиативном лечении рака паренхимы почки. Пленум всероссийского общества урологов.-Кемерово.,1995.-С.77-78.
53. Кесов Я.Е. Современные методы диагностики и лечения почечно-клегочного рака. Дис. .канд.мед.наук.-М., 2003
54. Клиническая анестезиология, кн.1. (Перевод с англ. под ред. академика РАМН A.A. Бунатяна)-М.,Бином., 2001.-С. 16-17
55. Клычева С. Ш. Разрешающая способность различных методов исследования в диагностике опухоли почки. Дисс.канд. мед. наук. М. 1995.
56. Краевский Н. А., Васильева Н. Н., Райхлнн Н. Т., Корякина Р. Ф. Рак почки (современные представления о гистогенезе, номенклатуре и классификации)// Арх. патол. 1981. - № 2.- С. 14-21.
57. Краевский H.A., Васильева Н.И. Опухоли почки/современные представления о гистогенезе, номенклатуре и классификации//Арх. патол.-1979.-№ 7.- с. 16-25.
58. Лахмотко A.A. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при раке почки: Дис. . канд. мед. наук,- М., 1999.-157 с.
59. Лопаткин Н. А., Игельник А. М., Поповкин Н. Н., Орлова Е: В. Выбор метода лечения больных раком почки пожилого и старческого возраста// Урология и нефрология,- 1994.- N 4.- С. 22-24.
60. Лопаткин Н. А., Козлов В. П., Гришин М. А., Суриков В. Н. Злокачественные опухоли паренхимы почки// Кремлев. Медицина.- 1999.- №1.- С. 44-46.
61. Лопаткип Н. А., Яненко Э. К., Борисик В. И., Сафаров Р. М. Органосохраняющие операции при опухолях почек//Пленум Всероссийского общества урологов : Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. Кемерово. 1995. С. 88-89.
62. Лопаткин H.A. Опухоли почки// Клиническая онкоурология под ред. Е.Б. Мариенбаха -М.Д975.-С.5-54.
63. Лопаткин H.A., Даренков С.П. Современные подходы к лечению рака почки//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С.156-157
64. Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышев И.В. Результаты лечения рака почки у больных пожилого и старческого возраста//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С. 158
65. Лопаткин H.A., Игиашин Н.С, Королев М.К., Алферов Б.В. //Роль диспансерного ультразвукового исследования в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей почки //Урол. иефрол., 1989, №5, с. 3-6.
66. Лопаткин H.A., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки: псфрэктомия или резекция? //Урол. и нефрол.-1992.-№4-6.-С.З-5.
67. Лопаткин H.A., Крендель Б.М. Опухоли почек//Оперативная урология. Ленинград, «Медицина».- 1986.-С.98-115.
68. Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., Ярмолинский И.С. Хирургия рака единственной и обеих почек//Урол. и нефрол.-1983.-№5.-С.7-16.
69. Лоран О.Б. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Наш опыт хирургического лечения злокачественных опухолей почек//Материалы 3-й Всерос. науч. копф. с участ. стран СНГ.-М.,1999.-С. 198-199.
70. Лоран О.Б., Серегин A.B. Адыовантная иммунотерапия больных раком почки после органосохраняющей операции//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва. 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С.88
71. Мавричев A.C. Почечно-клеточный рак. Минск: Белорусский центр науч. Мед. информации, 1996.-С. 157-161.
72. Мазо Е. Б., Курпцин М. Н. Покровский С. К., Андранович С. В. Органосохраняющая операция при одностороннем раке почки. // Междунар. мед. журн.- 2000.- N6.- С. 541-544.
73. Мазо Е. Б., Матушевский И. А. Особенности диагностической и лечебной тактики у больных спонтанным разрывом опухоли почки// Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. Кемерово. 1995. С. 9091.
74. Мазо Е.Б. Современное состояние вопроса о диагностике и лечении злокачественных опухолей почек у взрослых//Актуальные вопросы урологии и нефрологии. Вып 1.-Ташкент,1978.-С.76-84.
75. Мазо Е.Б., Артемова Л.Г., Герливанов Б.А., и др. Резекция почки при раке//Урол. и нефрол.-1992.-№4-6.-С.6-10.
76. Матвеев Б. П. Возможности в лечении метастазов рака почки// Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. Кемерово. 1995. С. 38-40.
77. Матвеев Б. П., Кутателадзе Т. О. Тактика лечения больных раком почки с метастазами в кости.// Урология и нефрология.-1990.- N5.- С. 20-23.
78. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003.-С. 106-150
79. Матвеев В. Б., Гурарий Л. Л. Беган-Богацкий К. М. Оперативное лечение поздних метастазов рака почки. // Урология и нефрология. -1999.- N 2.- С. 51-52.
80. Матвеев В.Б. Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей почки. Автореф. дис. .к.м.н. М., 1994
81. Матвеев В.Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки. Дисс. . доктора медицинских паук. М., 2001.
82. Матвеев В.Б., Баронин A.A. Метастазы рака почки в надпочечник. Роль адреналэктомии//Урология.-2002.-№3.-С. 11-15.
83. Матвеев В.Б., Волкова М.И. //Ангиомиолипома почки// Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2002, № 1, с. 39-46.
84. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Кудашев Б.В., Беган-Богацкий K.M., Аскеров A.B. //Диагностика редких вариантов почечной ангиомиолипомы// Урология 2000, с. 2226.
85. Мостофи Ф.К. Гистологическая классификация опухолей почки: Женева, 1981, с. 28.
86. Нечипорснко H.A. Оргапосохраняющие операции при опухолях почки// Здравоохранение Белоруссии.- 1994.- №8.-С.46.
87. Ответчиков И.Н., Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография для выявления и определения стадии рака почки // Урол. нефрол. -1996.- №4.- С. 9-14.
88. Пасечник Д.Г., Коган М.И. Инвазия почечного синуса при почечноклеточном ракс//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С.109
89. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2 т, 4-е изд., перераб. и доп. //Под ред. Краевского H.A., Смолянникова A.B., Саркисова Д.С.// Медицина, 1993, т. 2, с. 668.
90. Переверзев А. С. Выбор органосохраняющей операции при опухолях почек// Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. Кемерово. 1995. С. 107-109.
91. Переверзев А. С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену .//Урология и нефрология.-1995.- N 6.- С. 10-16.
92. Переверзев А. С., Андреев А. А., Сабадаш А. С. Оперативное лечение рака почки, прорастающего в печень и нижнюю полую вену.// Хирургия.- 1990.- N 4.-С.132-133.
93. Переверзев A.C. Диагностические и хирургические подходы при прорастании почечного рака в нижнюю полую вену. // Материалы 3-й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ.-М.,1999.-С.208.
94. Переверзев A.C. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых путей. Харьков, 1997.-е. 167-245.
95. Портной JI.M., Трапезникова М.Ф., Одинокова В.А., Жаров И.Н., Федорович Ю.Н., Шумекий В.И, Аваш Ю.Б. Эмболизация почечных артерий при опухолях почек (методические разработки) -М., 1981.-16с.
96. Поташов Л.В., Чехута С.М. Эмболизация почечной артерии как терапевтическое мероприятие и подготовка к нефрэктомии//Вестн. хир.-1981.-№1.-С.152.
97. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Органосохраняющие операции при раке почки//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва. 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С. 119
98. Пытель А.Я., Гришин М. А. Заболевания единственной почки. М., Медицина. 1973.
99. Пытель Ю. А, Амосов А. В. Аль Агбар. Н. И. Показания к пункционным методам диагностики опухоли почки под ультразвуковым контролем// Материалы пленума правления всероссийского общества урологов, (Кемерово 14-16 июня. 1995г.), М„ 1995, стр. 112.
100. Пытель Ю. А, Амосов А. В., Аль Агбар. Н. И. Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым контролем//1Х Всероссийский Съезд Урологов. (Курск 22 - 26 сентября, 1997г.), М., 1997, стр. 298.
101. Пытель Ю. А. Пункционная биопсия почки (обзор зарубежной литературы)// Урология,- 1967.-№ 1.-С. 72 77.
102. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Двусторонний рак почек//Урол. и нефрол.-1983,-№5.- С. 17-20.
103. Пытель Ю.А. Аляев Ю.Г. О выборе наиболее рациональных доступов для нефрэктомии у больных опухолью почки//Урол. и пефрол.-1973,№3.-С.16-22.
104. Рапопорт Л.М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии: Автореф. дис. .докт.мед.наук.- М.,1998.-49с.
105. Реброва О.Ю. Стастичсский анализ медицинских данных. М., «Медиа Сфера», 2003
106. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. Дис. .д.м.н.-М., 2004
107. Руководство по анестезиологии под ред. чл-корр. РАМН, проф. A.A. Бунатяна.-М., Медицина 1997.-С. 131-134.
108. Руководство по урологии в 3-х г./Под. ред. Н.А.Лопаткина.-М.:Медицина, 1998.-368-503.
109. Русаков В. Н., Колесников Г. П., Мпроненко И. М. Диагностика и лечение опухолей аномалийных почек.// Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. Кемерово, 14-16июня 1995. Кемерово. 1995. С. 117-118.
110. Русаков В. Н., Коршунов А. В., Хлебов О. П. О сочетании кист и опухолей почек. // Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995. Кемерово. 1995. С. 118-119.
111. Русаков И.Г., Шевчук И.М., Пикин О.В. Циторедуктивные вмешательства при генерализованном раке почкп//материалы конференции «Онкологическаяурология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.127.
112. Сай Е.В., Смирнов A.B. Лейомиосаркома почки // Урол. и нефрол., 1997, №6, с. 47-49.
113. Самсонов В. А. Опухоли почек и почечных лоханок. Москва, "Медицина", 1970, стр. 211-217.
114. Самсонов В.А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыводящих путей.-М., «Медицина», 1981.
115. Сергиенко Н.Ф., Калеко В.Г., Шлыков C.B. Почечная недостаточность при опухолях почек//Сов. пробл. комис. по уронефр. МЗ РСФСР и пленума правл. Всерос. научного общ. урологов: тез. докл. Челябинск, 21-22 мая 1987.-С.150-151.
116. Сергиенко Н.Ф., Семенцов П.Н., Васильева В.Ф. О возможности органосохранящих операций при раке почки//Акт. вопр. клин, онкологии: тез.докл.научн.конф. 10-11 декабря 1981.-М.Д982.-С.152-154.
117. Серегин A.B. Органосохраняющие операции при раке почки. Дис. .докт.мсд.наук. М. 2002
118. Серняк Ю.П. Показания к адреналэктомии при оперативном лечении почечноклеточного рака//Урол. и нефрол.-1997.-№ 6.-С.40-43.
119. Соколов A.A. Профилактика осложнений при артериальной окклюзии опухолей почек//Сов. пробл. комис. по уронефр. МЗ РСФСР и плен. Правл. Всерос. научн. об-ва урологов: тез. докл.- Челябинск, 21-22 мая 1987г.-С. 152-153.
120. Спирин Р.П. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции по поводу рака почки. Дис. .к.м.н. М., 2003.
121. Степанов В. Н., Видюков В. И., Герасимова П. П., Гафуров Р. Эмиссионная компьютерная томография в диагностике опухолей и кист почек. // Урология и нефрология.- 1991.- N 6.- С. 25-29.
122. Степанов В.Н., Колпаков И.С. Консервативная хирургия при опухолях паренхимы почек//Урол. и нефрол.-1995.-№6.-С. 16-18.
123. Суконко О. Г. Прогнозирование при раке почки. // Клиническая онкология : Сб. науч. Работ. Минск. 1999. С. 190-196.
124. Суконко О.Г., Мавричсв A.C. Лимфодиссекция при раке почки// Материалы 3-й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ.-М.Д999.-С.160-162.
125. Трапезникова М. Ф. Опухоли почек. М., 1978, 184 с.
126. Трапезникова М. Ф., Базаев В. В. Лечебно-диагностическая татктика у больных с двухсторонними опухолями почек//Пленум Всероссийского общества урологов : Тез. докл., Кемерово, 14-16 июня 1995 Кемерово. 1995. С. 145-146.
127. Трапезникова М. Ф., Дутов В.В, Уренков С.Б., н др. Тактика лечения больных при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни//Урол. и нефрол.-1995.-№6.-С. 18-22.
128. Трапезникова М.Ф. Злокачественные опухоли паренхимы почки.// Казанский медицинский журнал т 21.,1980,-С. 19-21.
129. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Оперативное лечение двустороннего рака почек//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С.129-130
130. Трапезникова М.Ф., Таронци B.C. О сочетании опухоли и солитарной кисты почек//Журнал экспериментальной и клинической медицины.-1973.-том 13, №5.-С.105-110.
131. Тропынин С.И. Оперативное лечение больных раком единственной, единственно функционирующей и обеих почек: Авторсф. дис. .канд. мед. наук. М., 1988.-17с.
132. Фигурин К. М. Результаты хирургического лечения больных с солитарными метастазами рака почкн//Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний (сб. трудов). Вып. I. Под ред. проф. Б. П. Матвеева.-М.,1987. С.43-46.
133. Фигурин К. М., Подрегульский К. Э. Рак почки// Рус. мед. жури.- 1998.- 6. N10. С. 665-668.
134. Фурашов Д.В., Баглай Г.В., Донцов Д.И. К вопросу о целесообразности лимфаденэктомии при радикальной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака. // Материалы 3-й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ.-М.,1999.-С.162.
135. Фурашов Д.В., Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф. Рак почки: десятилетний опыт лечення//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С.134
136. Харчепко В.П., Котляров П.М. Лучевая диагностика рака почки//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С. 135-137
137. Чабан A.B. Влияние состояния противоположной почки на тактику лечения при почечно-клеточном раке. Дис. .к.м.н. М., 2001.
138. Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходопплерографии: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Москва, 1999.-24 с.
139. Шаплыгин Л.В., Фурашов Д.В., Сергиенко Н.Ф. Опыт лечения больных синхронным раком почек//Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 года).-М., 2003.-С. 144-145
140. Шария М.А. Магнитно-резонансная томография при объемных образованиях почек// Мед. визуал.-1998.- N 3.- С. 12-18.
141. Шария М.А. Клиническое применение MP-томографии почек при их кистозном поражении, опухолях и гидронефротической трансформации у больных артериальной гипертонией. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1994.
142. Яненко Э.К. Отдаленные результаты лечения больных с новообразованиями почек// Тезисы докладов 3 пленума правления Всероссийского общества урологов. Ростов -на - Дону, 1972.-С. 30-31.
143. Abbou С.С., Cicco A., Gasman D., Hoznek A., Antiphon P., Chopin D.K., et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrectomy//J.Urol.- 1999;161:1776-1780.
144. Akhtar M., Ali M. A. Aspiration cytology of chromophobe cell carcinoma of the kidney// Diagn Cytopathol.- 1995 Nov.-13(4).-P.287-294.
145. Aiken P., Altwein J.E. Selective partial kidney resecton. The transsinusal approach// Europ. Urol.-1981.- Vol.7,№l-P.53-56.
146. Amendola M.A., King L.R., Pollack H.M. et al. Staging of renal carcinoma using magnetic resonance imaging at 1.5 Tesla // Cancer.- 1990 Jul.- Vol.66.- P. 40-44.
147. Arlart I.P., Guhl L., Edelman R.R. Magnetic resonance angiography of the renal veins and the vena cava inferior for the staging of renal cell carcinoma// R F G Rontgen Neuen.- 1992 Dec.- Vol.157.- P. 584-590.
148. Aslam Sohaib S.A., Teh J., Nargund V.H. et al. Assessment of tumor invasion of the vena caval wall in renal cell carcinoma cases by magnetic resonance imaging // J Urol.- 2002 Mar- Vol.167. P. 1271-1275.
149. Assimos D.G., Boyce H., Woodruff R.D., et al. Intraoperative renal ultrasonography: a useful adjunct to partial nephrectomy//J.Urol.-1991.-Vol.l46.№5.-P.1218-1220.
150. Baird A.D., Woolfenden K.A., Desmond A.D., et al. Outcome and survival with nonsurgical management of renal cell carcinoma// BJU Int.- 2003 May.-91(7).-P. 600602.
151. Barbalias G.A., Liatsikos E.N., Tsintavis A., Nikiforidis G. Adenocarcinoma of the kidney: nephron-sparing surgical approach vs radical nephrectomy// J Surg OncoL-1999;72:156-61.
152. Barbaric Z.L. Imaging work-up: is it renal carcinoma and is it operable?// Semin Urol Oncol.- 1996 Nov.-14(4).-P.l96-202.
153. Bechtold R.E., Zagona R.J. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma// Urol Clin N Am.- 1997,24 507-22
154. Belldegrun A., Shvarts O., Figlin R.A. Expanding the indications for surgery and adjuvant interIeukm-2-based immunotherapy in patients with advanced renal cell carcinoma// Cancer J Sci Am.- 2000;6(Suppl l):S88-92.
155. Belldegrun A., Tsui K.H., deKemion J.B., Smith R.B. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system//J. Clin. Oncol.- 1999,17:2868-75.
156. Bennett R.T., Lerner S.E., Taub H.C., Dutcher J.P., Fleischmann J. Cytoreductive surgery for stage IV renal cell carcinoma// J Urol.- 1995:154:32-4.
157. Blom J.H.M. The role of lymphadenectomy in associacion with radical nephrectomv// Curr. Opin. Urol.- 1993.-Vol.3.-P. 359-362.
158. Boccardo F., Rubagotti A., Canobbio L., Galligioni E., Sorio R., Lucenti A., et al. Interleukin-2, interferon-alpha and interIeukin-2 plus interferon-alpha in renal cell carcinoma. A randomized phase II trial// Tumori.- 1998:84:534-9.
159. Campbell S.C., Fichtner J., Novick A.C. et al. Intraoperative evaluation of renal cell carcinoma: a prospective study of the role of ultrasonography and histopathological frozen sections// J Urol.- 1996 Apr.-155(4).-P. 1191-1195.
160. Campbell S.C., Hafez K., Novick A.C. Management of renal cell carcinoma with coexistient renal artery disease//Br. J. UroI.-1997.-Vol.80(suppl.2).-P.117(Abstr 458).
161. Campbell's Urology //Renal oncocitoma. Tumors of the kidney// Ed. by Walsh P.C. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1998, p. 33-34.
162. Caoili E.M., Bude R.O., Higgins E.J. et al. Evaluation of sonographically guided percutaneous core biopsy of renal masses//AJR Am J Roentgenol.-2002 Aug.-179(2).-P.373-378.
163. Catalano C. Fraioli F. Laghi A. Napoli A. Pediconi F. Danti M. Nardis P. Passariello R. High-resolution multidetector CT in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma// AJR Am J Roentgenol.- 2003 (May).-Vol.l80, №5.-P.1271-1277.
164. Chao D.H., Zisman A., Pantuck A.J. et al. //Changing concepts in the management of renal oncocytoma// Urology 2002, p. 635-642.
165. Chatziioannou A.N., Johnson M.E., Pneumáticos S.G. et al. Preoperative embolization of bone metastases from renal cell carcinoma// Eur Radiol.- 2000.-10(4).-P.593-596.
166. Chen HT. Chen JT. Hung SW. Ou YC. Yang CR. Primary renal sarcoma with inferior vena cava thrombus presenting with tumor rupture. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2001 Mar; 64(3): 183-6.
167. Chow GK, Myles J, Novick AC. The Cleveland Clinic experience with papillary (chromophil) renal cell carcinoma: clinical outcome with histopathological correlation//Can.J.Urol.-2001(Apr).-Vol.8,№2.-P.1223-1228
168. Chow W.H., Devesa S.S., Warren J.L., Fraumeni Jr J.F. Rising incidence of renal cell cancer in the United States// JAMA.- 1999.-Vol.281.-P. 1628-1631
169. Cibas E., Goss G., Kulke M., et al. //Malignant epithelioid angiomyolipoma (sarcoma ex angiomyolipoma) of the kidney// Am. J. Surg. Pathol., 2001, p. 121-126.
170. Cittadini GJr., Pozzi Mucelli F., Danza P.M. et al. //«Aggressive» renal angiomyolipoma // Acta Radiol., 1996, V. 37, № 6, p. 927-932.
171. Citterio G., Di Lucca G., Scaglietti U., Gilbert S., Baldini M., Rugarii C. Reduction of brain metastasis following immunotherapy with interleukin-2 for stage IV renal ccll cancer// Acta Oncol.- 1997:36: 228.
172. Curry N.S. Small renal masses (lesions smaller than 3 cm): imaging evaluation and management // A J R.- 1995.- Vol. 164, № 2.- P. 355-362.
173. Delgado D. E. MR in renal masses// Arch Esp Urol.- 2001 Jul-Aug.-54(6).-P.583-592.
174. Diaz J.I., Mora L.B., Hakam A. //The Mainz classification of renal cell tumors // JMCC. 1999, № 6, p. 571-579.
175. Doherty J.G., Rufer A., Bartholomew P., Beaumont D.M. The presentation, treatment and outcome of renal cell carcinoma in old age// Age Ageing.- 1999 Jul.-28(4).-P. 359-362.
176. Dominici A., Mondaini N., Nesi G., Travaglini F., Di Cello V., Rizzo M. //Cystic leiomyosarcoma of the kidney: an unusual clinical presentation// Urol. Int. 2000, 65(4):229-31.
177. Dreicer R., Galbraith S.S., Davis C.S., See W.A. Surgical resection of metastatic renal cell carcinoma The University of Iowa experience //Urol Oncol.- 1997,3 99-101
178. Fallick M.L., McDermott O.F. LaRock D., Long J.P., Atkins M.B. Nephrectomy before interlcukin-2 therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma// J Urol.-1997:158:1691-5.
179. Farina LA. Algaba F. Palou J. Villavicencio H. Angiomyolipoma: the role of puncture-aspiration cytodiagnosis// Prog Urol 1995 Sep;5(4):575-7.
180. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup//J.Urol.-2000;163:442-5.
181. Ficarra V. Righetti R. D'Amico A. Rubilotta E. Novella G. Malossini G. Mobilio G. Renal vein and vena cava involvement does not affect prognosis in patients with renal cell carcinoma// Oncology.- 2001.-61(1).-P. 10-15.
182. Ficarra V., Prayer Galetti T., Novara G., Bratti E., Zanolla L., Dal Bianco M., Artibaili W., Pagano F. A TUMOR SIZE BREAKPOINT FOR PROGNOSTIC STRATIFICATION
183. OF LOCALIZED RENAL CELL CARCINOMA// AUA Annual Meeting Abstracts (San Francisco, 8-13 May,2004).-2004.-Abs.l770.
184. Filipas D. Spix C. Schulz-Lampel D. et al. Ultrasound screening of renal cell carcinomas// Radiologe.- 2002 Aug.-42(8).-P.612-616.
185. Fisher R.I., Rosenberg S.A., Fyfe G. Long-term survival update for high-dose recombinant interleukin-2 in patients with renal cell carcinoma// Cancer J Sci Am.-2000;6(Suppl l):S55-7.
186. Flanigan R.C., Salmon S.E., Blumenstein B.A., Bearman S.I., Roy V., McGrath P.C. et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer// N Engi J Med.- 2001:345:1655-9.
187. Fleischmann J.D., Kim B. Interleukin-2 immunotherapy followed by-resection of residual renal cell carcinoma// J Urol.- 1991:145:938-41.
188. Fleming, I. D. et al. AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven.-1997.-P. 231-232
189. Franklin J.R., Figlin R., Rauch J., Gitlitz B., Belldegrun A. Cytoreductive surgery in the management of metastatic renal cell carcinoma: the UCLA experience// Sem Urol Oncol.- 1996:14:230-6.
190. Fuhrman S.A., Lasky L.S., Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. 1982. - V.6. - P.655-663.
191. Fukuda M., Satomi Y., Asakura T., et al. Prognosis in the cases with renal cell carcinoma according to clinical parameters// Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi.- 1998 Jul.-89(7).-P.647-656.
192. Gettman M.T., Blute M.L., Spotts B., Bryant S.C., Zincke H. Pathologic staging of renal cell carcinoma: significance of tumor classification with the 1997 TNM staging system// Cancer.- 2001,91:354-361.
193. T3A)// AUA Annual Meeting Abstracts (San Francisco, 8-13 May,2004).-2004.-Abs.1776.
194. Goske M.J., Mitchell C., Reslan W.A. //Imaging of patients with angiomyolioimas// Semin. Urol. Oncol., 1999, V. 17, №1, p. 11-20.
195. Granter S.R., Renshaw A.A. //Cytological analysis of renal AML: a comparison of radiologically classic and challenging cases// Cancer., 1999, № 3, p. 135-140.
196. Guinan P., Stuhldreher D., Frank W., Rubenstein M. Report of 337 patients with renal cell carcinoma emphasizing 110 with stage IV disease and review of the literature// J Surg Oncol.- 1997:64:295-8.
197. Guinan P.D., Vogelzang N.J., Fremgen A.M., Chmiel J.S., Sylvester J.L., Sener S.F., et al. Renal cell carcinoma: tumor size, stage and survival. Members of the Cancer Incidence and End Results Committee// J Urol.- 1999;153:901-903.
198. Guyot L. Sauvant J. Menasse F. et al. Hemorrhagic mandibular metastasis of renal origin: usefulness of therapeutic embolization// Presse Med.- 1999 Jun.-28(20).-P.1066-1068.
199. Hallscheidt P., Pomer S.? Roeren T. et al. Preoperative staging of renal cell carcinoma with caval thrombus: is staging in MRI justified? Prospective histopathological correlated study// Urologe A.- 2000 Jan.-39(l).-P.36-40.
200. Hallscheidt P., Stolte E., Roeren T. et al. The staging of renal-cell carcinomas in MRT and CT~a prospective histologically controlled study// Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr.- 1998 Feb.-168(2).-P.165-170.
201. Hammadeh M.Y., Thomas K., Philip T., Singh M. //Renal cell carcinoma containing fat mimicking angiomyolipoma: demonstration with CT scan and histopathology //Europ. Radiol. 1998, №2, p. 228-229.
202. Han K.R., Pantuck A.J., Bui M.H., Shvarts O., Freitas D.G., Zisman A., et al Number of metastatic sites rather than location dictates overall survival of patients with node-negative metastatic renal cell carcinoma// Urology.- 2003,61 314-319
203. Hara I., Miyake H., Hara S. et al. Role of percutaneous image-guided biopsy in the evaluation of renal masses//Urol Int.- 2001.-67(3).-P.199-202.
204. Hara I., Muramaki M., Hara S. APPROPRIATE BOUNDARY SIZE OF TUMOR TO PREDICT THE SURVIVAL OUTCOME IN LOCALIZED RENAL CELL CARCINOMA PATIENTS// AUA Annual Meeting Abstracts (San Francisco, 8-13 May,2004).-2004.-Abs.1771.
205. Hayakawa M, Hatano T, Tsuji A, Nakajima F, Ogawa Y Patients with renal cysts associated with renal cell carcinoma and the clinical implications of cyst puncture: a study of 223 cases// Urology 1996 May;47(5):643-6
206. Helenon O., Merran S., Paraf F. et al. //Unusual fat-containing tumors of the kidney: a diagnostic dilemma // Radiographics, 1997, №1, p. 129-144.
207. Herrlinger A., Segel A., Giede J. Methodic der radikalen transabdominal Tumornephrektomie mit facultativer oder Lymphodissektion und deren Ergebnisse an 381 Palienten // Urol.-1984.-Bd. 23, №5.-S.267-274.
208. Herts B.R., Baker M.E. The current role of percutaneous biopsy in the evaluation of renal masses// Semin Urol Oncol.- 1995 Nov.-13(4).-P.254-261.
209. Hilton S. Imaging of renal cell carcinoma// Semin Oncol.- 2000 Apr.-27(2).-P.150-159.
210. Hockley N.M., Foster R.S., Bihrle R. et al. Use of magnetic resonance imaging to determine surgical approach to renal cell carcinoma with vena caval extension// Urology.- 1990 Jul- Vol.36.- P. 55-60.
211. Horiguchi A., Oyama M. //Perinephric liposarcoma mimicking cystic renal tumor// Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2002, Mar. 93(3):491-4.
212. Imaide Y. Saitoh M. Clinical implication of selective renal tumor biopsy// Hinyokika Kiyo.- 1995 Sep.-41(9).-P.745-752.
213. Israel G.M., Bosniak M.A. Renal imaging for diagnosis and staging of renal cell carcinoma// Urol Clin North Am.- 2003 Aug.-30(3).-P.499-514.
214. Jayson G.C., Middleton M., Lee S.M., Ashcroft L., Thatcher N. A randomized phase II trial of interleukin 2 and interleukin 2-interferon alpha in advanced renal cancer// Br J Cancer.- 1998:78:366-9.
215. Jemal A., Murray T., Samuels A., Ghafoor A., Ward E., Thun M.J. Cancer statistics// CA Cancer J Clin.- 2003.-Vol.53.-P. 5-26
216. Johnson P.T., Nazarian L.N., Feld R.I. et al. Sonographically guided renal mass biopsy: indications and efficacy// J Ultrasound Med.- 2001 Jul.-20(7).-P. 749-753.
217. Kalman D., Varenhorst E. The role of arterial embolization in renal cell carcinoma// Scand J Urol Nephrol.- 1999 Jun.-33(3).-P.162-170.
218. Kavolius J.P., Mastorakos D.P., Pavlovich C., Russo P., Burt M.E., Brady M.S. Resection of metastatic renal cell carcinoma// J Clin Oncol.-1998,16.- 2261-2266
219. Kawagichi K., Oda Y., Nakanishi K. ct al. //Malignant transformation of renal angiomyolipoma// A case report Am. J. Surg. Pathol., 2002, p. 523-529.
220. Kessler O.J., Gillon G., Neuman M. et al. //Management of renalangiomyolipoma: analysis of 15 cases// Eur. Urol., 1998, №6, p. 572-575.
221. Kim T., Murakami T. et al. //CT and MRI imaging of abdominal liposarcoma// Am. J. Roentgen 1996, p. 29-33.
222. Kinouchi T., Saiki S., Meguro N., Maeda O., Kuroda M., Usami M., Kotake T. Impact of tumor size on the clinical outcames of patients with Robson stage I renal cell carcinoma//Cancer.-1999(Feb).-Vol.85. №3.-P.689-695
223. Kirkali Z., Esen A.A., Pirnar T., Akan G. Magnetic resonance imaging in the staging of renal cell carcinoma// Int Urol Nephrol.- 1994.-26(6).-P.615-619.
224. Kobayashi T., Ogura K., Nishizawa K. et al. Successful recovery from a massive pulmonary artery tumor embolism occurring during surgery for renal cell carcinoma//Int. J. of Urol.-2004.-Vol.l 1,№2.-P.114-116.
225. Kovacs G., Akhtar M., Beckwith B. J. The Heidelberg classification of renal cell tumours // J. Pathol. 1997. - V.183. - P.131-133.
226. Kramer L.A. //Magnetic resonance imaging of renal masses// World J. Urol., 1998, № l,p. 22-28.
227. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // World J. Urol. 1998.-Vol. 16,№ 1.-P. 22-28.
228. Kreft B.P., Muller-Miny H., Sommer T. et al. Diagnostic value of MR imaging in comparison to CT in the detection and differential diagnosis of renal masses: ROC analysis// Eur Radiol.- 1997.-7(4).-P.542-547.
229. Lam S.J., Shvarts O., Pantuck A. Changing concepts in the surgical menegement of renal cell carcinoma//Eur.Urol.-2004.-Vol.45,№6.-P.692-705.
230. Landis S. H., Murray T., Bolden S. et al: Cancer statistics//CA Cancer J Clin.-1998,-Vol. 48.-P. 6
231. Lang H., Lindner V., Letorneux H. et al. Prognostic value of microscopic venous invasion in renal cell carcinoma// Eur. Urol.- 2004 Sept.- Vol.46(3).-P. 331-335.
232. Lau W.K., Blute M.L., Weaver A.L., Torres V.E., Zincke H. Matched, comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney// Mayo Clin Proc.- 2000;75:1236-42.
233. Launonen V., Vicrimaa O., Kiuru M., Isola J., Roth S., Pukkala E., Sistonen P., Herva R., //Inherited susceptibility to uterine leiomyomas and renal cell cancer// Proc. Nat. Acad. U.S.A. 2001, Mar.; 1992, p.92.
234. Lechevallier E., Andre M., Barriol D. et al. Fine-needle percutaneous biopsy of renal masses with helical CT guidance// Radiology.- 2000 Aug.-216(2).-P.506-510.
235. Lee C.T., Katz J., Fearn P.A., Russo P. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information// Urol Oncol.- 2002 Jul-Aug.-7(4).-P.135-140.
236. Lee C.T., Katz J„ Shi W., Thaler H.T., Reuter V.E., Russo P. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort// J Urol.-2000:163:730-6.
237. Lee W., Kim T.S., Chung J.W. et al. //Renal angiomyolipoma: embolotherapy with a mixture of alcohol and iodized oil// J. Vase. Interv. Radiol., 1998, №2, p. 255-261.
238. Lemaitre L., Claudon M., Dubrulle R., Mazeman E. //Imaging of angiomyolipomas// Semin. Ultrasound CT. MR., 1997, №2, p. 100-114.
239. Levy P., Helenon O., Merran S. et al. Cystic tumors of the kidney in adults: radio-histopathologic correlations//J Radiol.- 1999 Feb.-80(2).-P.121-133.
240. Li G., Cuilleron M., Gentil-Perret A., Tostain J. Characteristics of image-detected solid renal masses: implication for optimal treatment//Int. J. of Urol.-2004.-Vol. ll.-P. 63-67.
241. Li Q.L., Guan H.W., Zhang Q.P. et al. Optimal margin in Nephron-Sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma 4 cm or Less//Eur.Urol.-Oct. 2003.-Vol.44, № 4.-P.448-451.
242. Lin P.H., Tcrramani T.T., Bush R.L. et al. Concomitant intraoperative renal artery embolization and resection of complex renal carcinoma// J Vase Surg.- 2003 Sep.-38(3).-P.446-450.
243. Mai K.T., Alhalouly T., Lamba M. Distribution of subtypes of metastatic renal-cell carcinoma: correlating findings of fine-needle aspiration biopsy and surgical pathology// Diagn Cytopathol.- 2003 Feb.-28(2).-P.66-70.
244. Masood J., Lane T., Koye B., Vandal M.T., Barua J.M., Hill J.T. Renal cell carcinoma: incidental detection during routine ultrasonography in men presenting with lower urinary tract symptoms// BJU Int.- 2001 Nov.-88(7).-P.671-4.
245. McKiernan J., Simmons R., Katz J., Russo P. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy// Urology.- 2002:59:816-20.
246. Medical Research Council Collaborators. Interferon-cf and survival in metastatic renal cell carcinoma: early results of a randomized controlled trial// Lancet.-1999:353:14-7.
247. Medina Perez M., Garcia Ferris G., Martin Sanjuan A., Valero Puerta J. //Exophytic renal angiolipoma versus retroperitoneal liposarcoma// Arch. Esp. Urol., 1998, Dec. 51(10):1034-6.
248. Mignon F., Mesurolle B., Ariche-Cohen M. et al. Value of CT guided renal biopsies: retrospective review of 67 cases// J Radiol.- 2001 Aug.-82(8).-P. 907-911.
249. Minasian L.M., Motzer R.J., Gluck L., Mazumdar M., Vlamis V., Krown S.E. Interferon alpha-2a in advanced renal cell carcinoma: treatment results and survival in 159 patients with long-term follow up//J of Clin Oncol.- 1993:11:1368-75.
250. Minervini A., Lilas L., Morelli G., Travers C., Battaglia S., et al Regional lymph node dissection in the treatment of renal cell carcinoma is it useful in patients with no suspected adenopathy before or during surgery// BJU Int.- 2001,88.- P.169-172
251. Minervini R., Minervini A., Fontana N., Traversi C., Cristofani R. Evaluation of the 1997 tumour, nodes and metastases classification of renal cell carcinoma: experience in 172 patients //Br.J.Urol.Int.-2000(Aug).-Vol.86,№3.-P.199-202
252. Moch H., Gasser T., Amin M.B., Torhorst J., Sauter G., Mihatsch M.J. Prognostic utility of the recently recommended histologic Classification and revised TNM staging system of renal cell carcinoma//Cancer.-2000 (Aug).-Vol.89.№3.-P.604-614
253. Morgan C. Greenberg ML. Multilocular renal cyst: a diagnostic pitfall on fine-needle aspiration cytology: case report// Diagn Cytopathol.- 1995 Jul.-13(l).-P.66-70.
254. Motzer R.J., Mazumdar M., Bacik J., Berg W., Amsterdam A., Ferrara J. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma// J Clin Oncol.- 1999 Aug.-17(8).-P.2530-2540.
255. Moudouni S., En-Nia I., Rioux-Leclerq N., Bensalah K., Guille F., Lobel B., Patard J.J. Renal cell carcinoma before the age of 40: prognostic factors// Prog Urol.-2002 Sep.-12(4).-P. 575-578.
256. Munro N.P., Woodhams S., Nawrocki J.D. et al. The role of transarterial embolization in the treatment of renal cell carcinoma// BJU Int.- 2003 Aug.-92(3).-P.240-244.
257. Nakai M., Nakamura N. A case report of spontaneous rupture of renal cell carcinoma difficult to be distinguished from angiomyolipoma// Hinyokika Kiyo.- 2003 Feb.-49(2).-P.99-101.
258. Nelson C.P., Sanda M.G. //Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma//J. Urol., 2002, Vol. 168, p. 1315-1325.
259. Obuz F., Karabay N., Secil M. et al. //Various radiological appearances of angiomyolipomas in the same kidney// Europ. Radiol., 2001, № 6. p. 897-899.
260. Ochiai K., Onitsuka H., Honda H. //Ultrasound angiography: new perspectives in diagnosis of renal mass lesions// Ter. Arkh. 2001, 73(8):46-50.
261. Oesterling J.E., Fishman E.K., Goldman S.M. & Marsgall F.F. //The management of renal angiomyolipoma//J. Urol., 1986, 135:1121.
262. Okada A., Tatsura H., Ueda K. Spontaneous rupture of renal cancer: a case report//Hinyokika Kiyo.- 2002 Aug.-48(8).-P.511-515.
263. Onishi T., Oishi Y., Suzuki Y., Asano K. Prognostic evaluation of transcatheter arterial embolization for unresectable renal cell carcinoma with distant metastasis// BJU Int.- 2001 Mar.-87(4).-P.312-315.
264. Oosterwijk E., at al. Antibody localization in human renal cell carcinoma: a phase I study of monoclonal antibody G250// J. Clin. Oncol. 1993.-Vol.ll.-P.738-750
265. Otmany A. Bouklata S. Chami I. Souadka A. Jahid A. Belabbas M. Primary leiomyosarcoma of the kidney. A case report Prog. Urol. 1999, Apr. 9(2):310-2.
266. Oto A., Herts B.R., Remer E.M., Novick A.C. Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: staging by MR imaging and impact on surgical treatment // Am J Roentgenol.- 1998 Dec.- Vol.171.- P. 1619-1624.
267. Palapattu GS. Pantuck AJ. Dorey F. Said JW. Figlin RA. Belldegrun AS. Collecting system invasion in renal cell carcinoma: impact on prognosis and future staging strategies.// J Urol 2003 Sep;170(3):768-72; discussion 772.
268. Pantuck A.J., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Nephrectomy and interleukin-2 for metastatic renal-cell carcinoma// N Engl J Med.- 2001:345:1711-2.
269. Pantuck A.J., Zisman A., Belldegrun A.S. The changing natural history of renal cell careuioma// J Urol.- 2001.-Vol.52.-P. 447-450
270. Pantuck A.J., Zisman A., Dorey F., Chao D.H., Han K.R., Said J., et al Renal cell carcinoma with retropentoneal lymph nodes role of lymph node dissection// J Urol.-2003.-169.- P.2076-2083
271. Pantuck A.J., Zisman A., Dorey F., Chao D.H., Han K.R., Said J., et al. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes. Impact on survival and benefits of immunotherapy// Cancer.- 2003;97:2995-3002.
272. Park S.I., Lee D.Y., Won J.Y., Park S. Renal artery embolization using a new liquid embolic material obtained by partial hydrolysis of polyvinyl acetate (Embol): initial experience in six patients// Korean J Radiol.- 2000 Jul.-Sep.-1(3).-P.121-126.
273. Parker A. E. Studies on the main posterior lymph channels of the abdomen and their connections with the lymphatic of the genitourinary system //Am. J. Anat.-1935.-Vol.56, №5.-P.409-443.
274. Paul R., Mordhorst J., Busch R., et al. Adrenal sparing surgery during radical nephrectomy in patients with renal cell cancer: a new algorithm// J. Urol.- 2001.-166(1).-P.59-62.
275. Paul R., Mordhorst J., Leyh H., et al. Incidence and outcome of patients with adrenal metastases of renal cell cancer// Urology.- 2001.-57(5).-P.878-882.
276. Peppercorn P.D., Phillips R.R., Webb J.A. et al. Rapid MRI assessment of renal space-occupying lesions// Eur Radiol.- 2000.-10(4).-P.579-582.
277. Perez-Ordonez B., Hamcd G. and Campbell S. et al. //Renal oncocytoma: a clinicopathologic study of 70 cases// Am. J. Surg. Pathol., 1997, p. 871-883.
278. Phillips J.L., Pavlovich C.P. and Walther M. et al. //The genetic basis of renal epithelial tumors: advances in research and its impact on prognosis and therapy// Curr. Opin. Urol., 2001, p. 463-469.
279. Renshaw A.A., Lee K.R. and Madge R. et al. //Accuracy of fine needle aspiration in distinguishing subtypes of renal cell carcinoma// Acta Cytol., 1997, p. 987-994.
280. Russo P., Goetzl M., Simmons R., Katz J., Motzer R., Reuter V. Partial nephrectomy the rationale for expanding the indications// Ann Sure Oncol.- 2002,9 680-7
281. Rybicki F.J., Shu K.M., Cibas E.S., et al. Percutaneous biopsy of renal masses: sensitivity and negative predictive value stratified by clinical setting and size of masses// AJR Am J Roentgenol.- 2003 May.-Vol.180, №5.-P.1281-1287.
282. Scialpi M., Di Maggio A., Midiri M. et al. Small renal masses: assessment of lesion characterization and vascularity on dynamic contrast-enhanced MR imaging with fat suppression // AJR. 2000.- Vol. 175, № 3.- P. 751-757.
283. Sevinc M., Kirkali Z., Yorukoglu K., Mungan U., Sade M. Prognostic significance of microvascular invasion in localized renal cell carcinoma// Eur. Urol.-2000 Dec.-38(6).-P.72S-733.
284. Shinmoto H., Yuasa Y., Tanimoto A. el al. Small renal cell carcinoma: MRI with pathologic correlation// J. Magn. Reson. Imaging.- 1998 May-Jun.-8(3).-P.690-694.
285. Siemer S., Lehmann J., Becker F., Stöckle M. CURRENT TNM-CLASSIFICATION OF RENAL CELL CARCINOMA (RCC) EVALUATED ABANDONING STAGE T3A// AUA Annual Meeting Abstracts (San Francisco, 8-13 May,2004).-2004.-Abs. 1786.
286. Siemer S., Uder M., Humkc U., Lindenmeier Т., Moll V., Rudenauer E., Maurer J., Ziegler M. Value of ultrasound in early diagnosis of renal cell carcinoma// Urologe A.- 2000 Mar.-39(2).-P.149-53.
287. Siemer S., Uder M., Humke U., Lindenmeier Т., Moll V., Rudenauer E., Maurer J., Ziegler M. Stellenwert der Sonographie in der Fruhdiagnostik des Nierenzellkarzinoms//Urologe A.-2000.-Vol.39.-P.149-153.
288. Silverman S.G., Pearson G., Seitzer S. et al. //Small hyperechoic renal masses: comparison of helical and conventional CT for diagnosis angiomyoiipoma // Amer. J. Roentg., 1996, Vol. 167, p. 377-391.
289. Steiner Т., Knels R., Schubert J. Prognostic Significance of tumour size in patients after tumour nephrectomy for localized renal cell carcinoma//Eur. Urol.- 2004 Sept.-Vol.46(3).-P. 327-330.
290. Sutherland S.E., Resnick M.I., Maclennan G.T., Goldman H.B. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter?// J Urol.-2002; 167:61-64.
291. Takehara K., Koga S., Nishikido M. et al.Clinical evaluation of renal angiomyoiipoma// Hinyokika Kiyo.- 2001 Oct.-47(10).-P.705-708.
292. Taniguchi N., Iton K., Nakamura S. et al. //Differentiation of renal cell carcinomas from angiomyolipomas by ultrasonic frequency dependent attenuation// J. Urol. 1997, p. 1242-1245.
293. Terrone C., Guercio S., De Luca S., Poggio M., Castelli E., Scoffone C.,et al The number of lymph nodes examined and staging accuracy in renal cell carcinoma// BJU Int.- 2003,91 37-40
294. Thoenes W., Rumpelt H.J., //Klassifikation der Neirenzellkarzinome// Klin. Wochensehr 1990, 68:1102.
295. Tickoo S.K. and Amin M.B. //Discriminant nuclear features of renal oncocytoma and chromophobe renal carcinoma: analysis of their potential utility in the differential diagnosis//Am. J. Clin. Pathol., 1998, p. 782-787.
296. Tickoo S.K., Reuter V.E. and Amin M.B. et al. //Renal oncocytosis: a morphologic study of fourteen cases// Am. J. Surg. Pathol., 1999, p. 1094-1101.
297. Tokiwa M., Goto T., Hayashi T. et al. Spontaneous rupture of renal cell carcinoma: a case report// Hinyokika Kiyo.- 1999 Apr.-45(4).-P.253-256.
298. Truong L.D., Todd T.D., Dhurandhar B., Ramzy 1. Fine-needle aspiration of renal masses in adults: analysis of results and diagnostic problems in 108 cases//Diagn Cytopathol.- 1999 Jun.-20(6).-P.339-349.
299. Tsui K.H., Shvarts 0., Smith R.B., Figlin R., de Kernion J.B., Belldegrun A. Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors// J Urol.- 2000 Feb.-163(2).-P.426-430.
300. Van Poppel H., Bamelis B., Oyen R., Baert L. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long-term tumor control//J Urol.- 1998;160:674-8.
301. Van Poppel H., Vandendriessche H., Boel K., et al. Microscopic vascular invasion is the most relevant prognosticator after radical nephrectomy for clinically nonmetastatic renal cell carcinoma.//J. Urol.-1997.-VoI. 158,№ 1.-P.45-49.
302. Vasselli J.R., Yang J.C., Linehan W.M., White D.E., Rosenberg S.A.,Walther M.M. Lack of retropentoneal lymphadenopathy predicts survival of patients with metastatic renal cell carcinoma// J Urol.- 2001,166 68-72
303. Vecchioli S. C., Morosetti C. Oncocytic cells and parenchymal tumors of the kidney//Arch Esp Urol.- 1996 Jun.-49(5).-P. 538-544.
304. Wagner J.R., Walther M.M., Linehan W.M., White D.E., Rosenberg S.A., Yang J.C. InterIeukin-2 based immunotherapy for metastatic renal cell carcinoma with the kidney in place//J Urol.- 1999; 162:43-5.
305. Weir M., Pitman M.B. The vascular architecture of renal cell carcinoma in fine-needle aspiration biopsies. An aid in its distinction from hepatocellular carcinoma//Cancer.-1997 Feb.-81(l).-P.45-50.
306. Wiatrowska B.A. and Zakowski M.F. //Fine-needle aspiration biopsy of chromophobe renal cell carcinoma and oncocytoma: comparison of cytomorphologic features// Cancer 1999, p. 161-167.
307. Wiatrowska B.A., Zakowski M.F. Fine-needle aspiration biopsy of chromophobe renal cell carcinoma and oncocytoma: comparison of cytomorphologic features//Cancer.-1999 Jun.-87(3).-P.161-167.
308. Wood B.J., Kahn M.A., Mc. Govern F. et al. //Imaging guided biopsy of renal masses: indications, accuracy and impact on clinical management// J. Urol., 1999, p. 1470-1474.
309. Wood B.J., Khan M.A., McGovern F. et al. Imaging guided biopsy of renal masses: indications, accuracy and impact on clinical management// J. Urol.- 1999 May.-161(5).-P. 1470-1474.
310. Yamashita Y. Miyazaki T. Hatanaka Y. et al. Dynamic MRI of .small renal cell carcinoma// J Comput Assist Tomogr.- 1995 Sep-Oct.-19(5).-P.759-765.
311. Yamashita Y., Honda S., Nishiharu T., et al. Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT// Am. J. Roentgenol.-1996.-Vol. 166,№5.-P.1151-1155.
312. Yaycioglu O., Rutman M.P., Balasubramaniam M., Peters K.M., Gonzalez J.A. Clinical and pathologic tumor size in renal cell carcinoma; diffeicnce, correlation, and analysis of the influencing factors// Urology.- 2002 Jul.-60(l).-P.33-38.
313. Yoshimitsu K., Honda H., Kuroiwa T. et al. //Fat detection in granular-cell renal cell carcinoma using chemical-shift gradient-echo MR imaging: another renal tumor that contains fat// Abdom. Imag., 2000, № 1, p. 100-102.
314. Zardawi I.M. Renal fine needle aspiration cytology//Acta Cytol.- 1999 Mar Apr.-43(2).-P. 184-190.
315. Zielinski H., Szmigielski S. Petrovich Z. Comparison of preoperative embolization followed by radical nephrectomy with radical nephrectomy alone for renal cell carcinoma//Am J Clin Oncol.- 2000 Feb.-23(1).-P. 6-12.
316. Zisman A, Pantuck AJ, Chao D et al. Réévaluation of the 1997 tnm classification for renal cell carcinoma: tl and t2 cutoff point at 4.5 rather than 7 cm. better correlates with clinical outcome // J.Urol. 2001(Jul). - Vol. 166, №1. - P.54-58.