Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Опухоль почки, выбор диагностической и лечебной тактики

На правах рукописи

КРАПИВИН Андрей Александрович

ОПУХОЛЬ ПОЧКИ. ВЫБОР ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Член-корр. РАМ11

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор

Аляев Юрий Геннадьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор

Русаков Игорь Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Николай Константинович Доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Б. Пироговская д. 2, стр.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_ 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

SUOfoe/f

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с

ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. По-прежнему основным методом лечения больных опухолью почки является xiipypi ический. Большинство пациентов, выявляемых при профилактическом ультразвуковом исследовании, в возрасте 40-60 лет, а опухоль небольших размеров и локализуется на периферии пораженного органа. Осуществление в подобной ситуации органоуносящей операции обрекает пациента на существование с одной почкой, которая должна обеспечивать поддержание гомеостаза при относительно большой ожидаемой продолжительности жизни. Оставшаяся единственная почка может пострадать при мочекаменной болезни, пиелонефрите, нарушении оттока мочи по верхним мочевым путям, травме, быть поражена опухолью, в связи с чем людей с единственной почкой лишь условно можно назвать здоровыми (А.Я. Пьнель, 1973). Очевидно желание сохранить почку, пораженную опухолью, даже при сохранном противоположном органе. Мы разделяем мнение H.A. Лопагкина и соавт. (1992), что «при технической возможности, достагочной функциональной значимое! и оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочпой системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке». Накоплены данные по отдаленным результатам органосохраняющей операции, что требует их осмысления, сравнения с результатами нефрэктомии.

Если у пациентов в возрасте 40-60 лет в большинстве наблюдений возможно проведение операции, то в старческом возрасте необходим взвешенный анализ баланса показаний и противопоказаний к операции с выработкой оптимальной тактики. При тяжелом имеркурреншом фоне риск предстоящего оперативного пособия также высок, вне зависимости от возраста пациента, чю тоже определяет проблемы выбора оптимальной тактики лечения.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ Петербург

Внедрение в медицину инноваций научно-технического прогресса привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Новые методики вышли на первый план в обследовании больных опухолью почки, что повлияло на выбор тактики лечения. Если 5-7 лет назад лечебная тактика определялась данными ультразвукового исследования, как метода скрининга опухоли почки, а также результатами ангиографии и компьютерной томографии, как методик для уточнения характеристик и распространенности опухолевого процесса, то в настоящее время тактику лечения определяют более совершенные и менее ннвазивные мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография. Новые методы обследования позволяют по-новому планировать опера швное пособие, а в ряде наблюдений и вовсе воздержаться от операции, предусмотрев биопсию новообразования или выбрав выжидательную тактику.

За последние годы существенно трансформировалась диагностика новообразований почки, а также усовершенствовано лечение больных с объемным образованием данного органа, что определяет актуальность диссертации.

Целью работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных опухолью почки с уточнением оптимальной лечебной тактики.

Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Оценить эффективность органосохраняющих операций по элективным показаниям при локализованном и местно распространенном раке почки по сравнению с нефрэктомией, исходя из анализа отдаленных результатов оперативных вмешательств статистической выборки.

2. Выяснить влияние на тактику лечения распространенности рака почки.

3. Уточнить влияние характеристик новообразования на тактику лечения опухоли почки.

4. Определить влияние на тактику лечения состояния сохранной части почки на стороне поражения.

5. Установить влияние состояния противоположной почки на тактику лечения с уточнением показаний и противопоказаний к органосохраняющим операциям при опухоли почки.

6. Определить влияние возраста больного, его соматического статуса, а также выраженности интеркуррентных заболеваний на тактику лечения.

Научная новизна

Установлены целесообразность, правомочность и оправданность резекции почки при раке её и здоровой другой у определенной части больных. Определены стадии заболевания, при которых резекция почки приводит к лучшим результатам пятилетней выживаемости, чем нефрэктомия. Показаны возможности современных томографических методик (МСКТ и МРТ) применительно к выбору тактики лечения опухоли почки. На основании сопоставления данных томографии и результатов морфологического исследования проведены томографо-патоморфологические параллели, иллюстрирующие соответствие данных предоперационного обследования и уточненной стадии заболевания после морфологического исследования удаленных органов и тканей. Лечебная тактика определена для доброкачественной опухоли почки, у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном. Статистически достоверно проанализирована оправданность резекции почки по поводу локализованного рака при интактном противоположном органе.

Практическая значимость

Уточнена лечебная тактика среди пациентов с повышенным операционным риском - оперировать или наблюдать, осуществлять биопсию новообразования или эмболизацию почечной артерии в различных клинических ситуациях.

Детализирована тактика в зависимости от характеристик опухолевого процесса, состояния противоположной почки, а также от наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Исходя из получаемой при современных методах обследования (МСКТ и МРТ) информации, определена лечебная тактика при предположительно доброкачественном новообразовании. Обсуждена тактика лечения больных опухолью почки пожилого и старческого возраста.

На основании анализа отдаленных результатов определена лечебная тактика при небольшой офаииченной почкой опухоли и интактном противоположном органе. Уточнена наиболее целесообразная тактика при опухоли почки и поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием или новообразованием. Детализирована лечебная тактика при единственной почке.

Результаты исследования позволяют планировать вид оперативного вмешательства. Решены тактические вопросы лечения больных с локализованным и местнораспространенным раком почки. Определено влияние на тактику лечения характеристик новообразования (размеров опухоли, локализации, направления роста), состояния паренхимы пораженной почки, контралатеральной. а также общего статуса - возраста, сопутствующих заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При локализованном (Т1) и местнораспространенном (ТЗа) раке почки при размерах новообразования до 4 см резекция пораженного органа при возможности технического осуществления её в пределах здоровых тканей предпочтительнее нефрэктомии

2. На тактику лечения больного опухолью почки оказывают влияние не только размеры новообразования, но и его локализация, направление роста, структура, а также мультифокальность.

3. Несмотря на появление высокоинформативных мульгиспиральноН компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно возможность выполнения органосохраняющей операции при новообразовании, ограниченном почкой, в некоторых наблюдениях может быть установлена только интраоперационно.

4. Для планирования органосохраняющей операции остающаяся часть почки должна быть функционально сохранна, а также обеспечена мочевыми путями и кровеносными сосудами, представление о состоянии которых можно получить при МСКТ.

5. Настоятельность выполнения органосохраняющей операции во многом определяется состоянием противоположной ночки. Если противоположная почка отсутствует, поражена онкологическим или неонкологическим заболеванием при

выраженной ХПН. ю показания абсолютные. При поражении противоположной почки неонкологическнм заболеванием и отсутствии выраженной XI1Н, показания о)костельные. При интакгной противоположной почке показания избирательные. 6. Больным пожилого и старческого возраста при скомпенсированности интеркуррентных заболеваний может быть выполнено радикальное оперативное пособие (органоуносящее или органосохраняющее), что позволяет предотвратить прогрессирование заболевания.

Связь выполненной работы с проблемным планом НИР ММА им. И.М. Сеченова.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры уролоши ММА им. И.М. Сеченова — «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» № Госрегистрации: 01200110504

Апробация работы Основные положения диссертации представлены:

1. симпозиум «Перспекшвные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва. 3-4 декабря 2003 г.)

2. конференция «Актуальные вопросы онкоурологии», Башкорюстан, Уфа, 2003 г.

3. конференция «Онколо! ическая урология», Москва. 2-4 декабря 2004 г.

4. заседание №1013 Московского общества урологов, 2004 г.

5. конференции кафедры урологии 17 февраля 2005 г.

Внедрение научных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, построена по монографическому типу и включает введение, пять глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 214 рисунками и содержит 35 ■аблиц. Библиографический указа!ель содержит 147 отечественных и 190 зарубежных источников

Содержание работы

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 577 больных опухолью почки, которые наблюдались в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за период с 1995 по 2004 год. У 41 пациента были двусторонние новообразования почек, 3 больных опухолью единственной почки и 40 больных доброкачественными и злокачественными неэпителиальными новообразованиями. У остальных 493 больных диагностирован рак одной из почек. По стороне поражения пациенты распределились следующим образом: левая почка - 242, правая почка - 251 больной.

За последние 10 лег в нашей клинике выполнено 380 нефрзктомиП. 177 резекций почки, 6 энуклеорезекций и 13 энуклеаций опухолевого узла (табл. 1).

Таблица №1. Оперативные пособия больным опухолью почки за последние 10 лет.

Число больных Нефр-эктомия Резекция Энуклео-резекцня Энуклеация

Односторонний рак почек 493 353 130 6 4

Доброкачественная опухоль почки и злокачественные неэпителиальные новообразования 40 21 19

Двусторонний синхронный рак почек 17 4 15 6

Двусторонняя опухоль почек 13 2 4

Двусторонний асинхронный рак почек 11 6 3

Рак единственной почки 2 2

Опухоль единственной почки 1 1

Всего 577 380 177 6 13

Тяжелые осложнения ближайшего послеоперационного периода встречались достаточно редко. Наибольшую угрозу для жизни представляли крово|ечения и

связанные с этим нарушения свершвающен системы (ДВС синдром, тромбоэмболия легочной артерии). Осложнения нефрэктомии по поводу опухоли отмечены у 53 (13,9%) больных, из них умерло 12 (3,1%). Осложнения после резекции почки у 19 (10,7%) больных, летальность составила 2,8%. Местный рецидив установлен у 6 пациентов (3 после органоуносящей и 3 после органосохраняющей операции).

С учетом того, что около половины больных с выявленным плотным новообразованием не имеет клинических проявлений заболевания, на первый план выходят тактические вопросы лечения этих пациентов. При обнаружении опухоли её характеристики, определяемые уже при УЗИ, позволяют сформировать мнение о предполагаемой лечебной тактике. Наиболее важными характеристиками являются:

1. Размеры новообразования

2. Локализация опухоли

3. Направление роста

4. Структура объемного образования

5. Наличие нескольких опухолевых узлов

При размерах новообразования < 4 см более вероятно обсуждение резекции ночки, а при опухоли > 7 см - нефрэктомии. При новообразовании от 4 до 7 см может обсуждаться как органосохраняющая, так и органоуносящая операция (табл. 2). Для выяснения зависимости хараю ера оперативного пособия от размеров новообразования проанализированы данные 493 больных локализованной односторонней опухолью почки, которым выполнено радикальное оперативное пособие в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1995 по 2004 год.

Таблица №2. Характер операции в зависимости от размеров новообразования (п=493)

Вид хирургического пособия Размер новообразования

<4 см 4-7 см > 7 см

Органоуносящая 107 126 120

Органосохраняющая 93 36 И

Всею 200 162 131

Данные положения не облигатны, так как при размерах опухоли < 4 см может быть выполнима только нефрэктомия, а при опухоли > 7 см возможна резекция почки. В большой мере это определяет локализация опучо.ш и направление её роста.

Локализация опухоли по нашим данным оказывает влияние на вид операции, что отражено в табл. 3. Из подсчета исключены 12 наблюдений, когда новообразование замешало весь орган в связи с чем выполнена нефрэктомия.

Таблица №3. Зависимость вида операции от сегментарной локализации новообразования(п=481)

Локализа ция Нефрэкто мия Резекция почки Энуклео-резекция Энуклеация

Плоскостная Клиновидная Фронтальная

Верхний сегмент 132 31 33 3

Нижний сегмент 107 27 23 4

Средняя часть 91 5 5 4

Задний сегмент И 4 1

Всего 341 58 65 7 6 4

Таким образом, локализация опухоли во многом определяет возможность осуществления органосохраняющей операции и её вид. Локализация новообразования в верхнем или нижнем се1 менте почки, а также по её латеральному контуру более благоприятна для проведения резекции почки, наиболее частым видом которой является клиновидный. Тем не менее, весьма важной сослагающей возможности осуществления органосохраняющей операции является выраженность интраренапьной части новообразования.

Влияние направления роста новообразования на характер операции представлено в табл. 4.

Таблица №4. Вид операции в зависимости от направления роста новообразования (п=493)

Направление роста опухоли Нефрэктомия Органосохраняющая операция

Экстрареналыюе 135 97

Смешанное 117 40

Иитрареиальное 101 3

Всего 353 140

Большинство органосохраняющих операций выполнено при преимущественно экстраренальном новообразовании. Исходя из таблицы, имеются исключения, когда при целиком интраренальной опухоли выполнена органосохраняющая операция.

За последние 10 лет у 40 пациентов опухоль была доброкачественной или неэнителиалыюй злокачественной (табл. 5)

Таблица №5. Гистологические варианты доброкачественных опухолей почек и злокачественных неэпителиальных новообразований (п=40)

Гистологический вариант Число больных

Абс. %

Ahí иомиолшюма 20 50

Онкошпома 6 15

Аденома 4 10

Мультилокунарная кисгозная нефрома 3 7,5

Лейомиома 2 5

Липома 1 2,5

Лейом носаркома 3 7,5

Фибросаркома 1 24

Всего 40 100

Доброкачественная структура новообразования, заподозренная при ультразвуковом исследовании и мульгиспиральной компьютерной томен рафии,

может явиться причиной наблюдения за пациентом только в юч случае, если она доказана морфологически результатами биопсии. Если морфоло! пческая верификация не проводилась, то отношение к опухоли как к злокачественному новообразованию. Энуклеация доброкачественною новообразования при избирательных показаниях к органосохраняюшей операции правомочна, если отсутствие злокачественного роста доказано морфологически. При выборе вида операции у больных с предположительно доброкачественным новообразованием мы ориентируемся на характеристики опухолевого процесса - направление роста новообразования, его локализацию и размеры. У 19 (52,8%) из 36 пациентов с доброкачественным новообразованием характеристики опухоли позволили осуществить резекцию почки в пределах здоровых тканей.

Среди 493 больных односторонним раком ночки, наблюдавшихся в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1995 по 2004 год, мультифокальность опухолевого роста имелась у 29 (5,9%) больных (табл. 6). Число опухолевых узлов варьировало от 2 до 7. Размер основного опухолевого узла был 5-17 см, а сателлитных варьировал от 1,2 см до 5,1.

Таблица №6. Число опухолевых узлов при одностороннем раке почки

Число узлов Число больных

Абс. %

Один 464 94,1

Два 20 4,1

Три 5 1

Четыре 1 0,2

Многоузловая опухоль 3 0,6

Всего 493 100

Четырем пациентам с двумя новообразованиями выполнена резекция ночкн в двух сегментах, все остальные пациенты подвергнуты нефрэкгомни.

Мулыифокальносп. опухолевого роста янляася одним нз основных аргументов прогивников ор| аносохраняющих операций при раке почки, так как она может послужить причиной местною рецидива. Речь и лет о гом, чго при

удалении почки с опухолью не может развиться локальный рецидив вследствие удаления субстрата и именно возможность развития местного рецидива по мнению противников органосохраняющих операций при раке почки делает неправомочным расширение показаний к ним. Имеются тактические ножницы: при выполнении органосохраняющей операции по поводу рака почки имеется вероятность развития местного рецидива, но остаются обе почки, в то время как после нефрэктомии поддержание гомеостаза целиком ложится на единственную остающуюся почку, которая может быть подвержена различным заболеваниям.

Резюмируя, отметим, что именно характеристики новообразования позволяют ответить на вопрос о том, какую операцию возможно выполнить больному - органоуносящую или органосохраняющую. Размеры опухоли влияют на возможность выполнения органосохраняющей операции, но не только и не столько этим параметром все определяется. Не в меньшей, а зачастую даже в большей степени возможность органосохраняющей операции зависит от локализации опухоли и направления роста новообразования.

Улучшение методов диагностики привело к тому, что выявляемая опухоль почки на сегодняшний день зачастую небольших размеров и ограничена в пределах органа или не выходит за пределы фасции Герота. За последние 10 лет число больных раком почки, о1раниченном в пределах фасции Герота (рТ1а, рПб, рТ2 и р'ГЗа), составило 93,8%. Более того, среди 21 пациеша с рТ4 стадией лишь у 5 имела места инвазия в прилежащие органы и ткани, а у остальных 16 больных новообразование лишь прорастало фасцию Герота.

Наибольшие изменения в тактике лечения произошли в отношении рака почки, ограниченного пределами фиброзной капсулы почки. У этой группы пациентов пересмотрено положение об облигатности радикальной нефрэктомии. Появившиеся новые методы диагностики, включая мультиспральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволили почти полностью отказаться от этнографии и экскреторной урографии у этих пациентов для планирования органосохраняющей операции. Обсуждение тактики лечения особенно актуально для данной группы пациентов, когда приходится делать выбор - нефрэктомия или резекция?

Локализованная опухоль почки - это новообразование при стадиях Tía, Т1б и Т2. Пограничным является новообразование ТЗа стадии, когда опухоль прорастает фиброзную капсулу почки и распространяется в паранефрнй. но в пределах фасции Герота. Дифференциальная диагностика на дооперашюниом этапе крайне сложна, так как ни один даже самый современный метод, включая МСКТ и МРТ, не позволяет визуализировать фиброзную капсулу почки. О её состоянии можно косвенно судить при МРТ на Т2-ВИ с подавлением сигнала о г жира (H.A. Григорьев, 2004).

Среди 493 больных раком почки, оперированных в Урологической клинике за последние 10 лет, пациентов с локализованным новообразованием (Т1а-2 стадия) было 346 (70,2%), а с местнораспространенным (ТЗа стадия) - 117 (23,7%). Сравним эти две группы больных (табл. 7).

Таблица №7. Сравнение локализованного (п=346) и местнорасиространенного (п=117) рака почки

Локализованный рак ночки Местнораспрос-граненпый рак почки

Средний возраст больных (лет) 49 52

Количество «асимптоматических» пациентов, выявленных случайно (%) 61 58

Средний размер новообразования (см) 4,2 5,4

Высокая степень диффереицировки раковых клеток (%) 82 73

Таким образом, при локализованном новообразовании пациенты более молодого возраста, опухоли чаще выявляются случайно при профилактическом УЗИ, при этом у них меньше размеры новообразования и более часто высокая степень диффереицировки раковых клеток по сравнению с местнораспространенной опухолью.

Стадия заболевания оказывает влияние на выбор лечебной тактики. При рГ2 стадии, когда размеры новообразования, ограниченного органом, более 7 см, выполнение резекции почки технически мало реально в связи с чем в подобной

ситуации в подавляющем числе наблюдений выполнена нефрэктомия. Зависимость

вида операции от стадии заболевания отражена в табл. 8.

Таблица №8. Вид операции в зависимости от стадии опухоли почки (п=427)

Стадия Число больных Органосохраняющая Органоу носящая

операция операция

Абс. % Абс. %

рТ1а 141 81 57,4 60 42,6

рТ1б 169 32 18,9 137 81,1

рТЗа 117 27 23,1 90 76,9

Большинство органосохрапякмцих операций выполнено при рТ1а стадии заболевания. В то же время имеются больные, которым осуществлена резекция почки при рТ1б и рТЗа стадиях. Отметим, что среди 27 больных рТЗа стадией заболевания, которым выполнена органосохраняющая операция, у 21 (77,8%) пациента размеры новообразования, прорастающего в фиброзную капсулу почки, были менее 4 см. У остальных пациентов с р'ГЗа стадией резекция почки выполнена по абсолютным показаниям. Для определения лечебной тактики при новообразовании, ограниченном в пределах фасции I 'ерота, необходимо сравнение отдаленных результатов резекции почки и нефрэктомии в зависимости от стадии заболевания.

В последнее время появился термин «элективные» или избирательные показания к органосохраняющей операции, когда лечебная тактика зависит от предпочтений врача при информированном согласии пациента. Для объективизации правомочности выбора лечебной тактики необходимо сравнить отдаленные результаты в двух однородных по полу, возрасту, стадии заболевания больных. Врач осуществляет выбор органосохраняющей или органоуносящей операции при информированном согласии пациента у следующих больных:

1. Удовлетворительное состояние пациента, не имеющего выраженных ннтеркуррентных заболеваний

2. Сохранная функция как ипси-, гак и коигралатералыюй почки

3. Отсутствие заболеваний (выраженные артериальная гипертензия. сахарный диабет, наличие в анамнезе мочекаменной болезни, нарушения пуринового обмена), которые могут привести к нарушению почечной функции в будущем

4. Размеры новообразования менее 7 см.

5. Морфологически подтвержденный унифокальный рак почки, не прорастающий в фасцию Герота, при отсутствии лимфогенного и отдаленного метастазирования

6. Пять и более лет после органосохраняющей или органоуносяшей операции (больные раком почки, оперированные до 1999 года включительно).

Ретроспективно из базы данных «Опухоль почки» отобрано 100 пациентов, отвечающих данным критериям. У этих больных осуществлялся выбор органосохраняющей или органоуносящей операции, так как имелись элективные показания к резекции почки. Статистически достоверна (р<0,005) однородность по перечисленным критериям двух групп больных раком почки, подвергнутых органосохраняющей и органоуносящей операции.

Пятилетняя скорректированная выживаемость всей группы больных составила 88%. При анализе 5-летней скорректированной выживаемости в зависимости от вида операции установлено, что для пациентов, перенесших нефрэктомию, она составила 85%, а для больных, подвергнутых резекции почки,-92%. Таким образом, отдаленные результаты резекции почки по поводу рака следует признать высокими, не уступающими нефрэктомии. Следовательно, резекция почки является не менее радикальной операцией, чем нефрэктомия при возможности еб осуществления в пределах здоровых тканей.

Пятилетняя скорректированная выживаемость в зависимости от вида операции по стадии представлена в табл. 9.

Таблица №9. Пятилетняя скорректированная выживаемость (%) по стадии в зависимости от вида операции.

Резекция почки Нефрэктомия

рТ1а 100 92,1

рТ1б 84,3 83,2

р'ГЗа 72,4 78,6

Резюмируя отметим, что результаты резекции почки лучше нефрэктомии при рТ1а стадии (р=0,4) и статистически достоверно не отличаются при рТ1б (р=0.2). При рТЗа стадии результаты резекции почки напротив хуже, чем нефрэктомии (р=0.2). Прорастать в паранефральную клетчатку может как небольшое (менее 4 см) новообразование, так и опухоль большего размера. В связи с этим определили отдаленные результаты при рТЗа стадии и размерах объемного образования менее 4 см и от 4 до 7 см (табл. 10).

Таблица №10. Пятилетняя выживаемость больных раком почки рТЗа стадии в зависимости от размеров новообразования и вида операции.

Нефрэкгомия Резекция почки

Опухоль менее 4 см 79,1 83,3

Новообразование 4-7 см 72,4 69,2

Таким образом, отдаленные результаты при рТЗа стадии зависят от размеров новообразования. При опухоли менее 4 см результаты резекции почки лучше, чем нефрэктомии и, напротив, при новообразовании более 4 см более правомочно ор1аноу нося шее пособие.

Исходя из полученных отдаленных результатов в лечении больных раком почки рТ1а. рТ1б и рТЗа стадии при размерах опухоли менее 4 см более эффективны органосохраняющие операции, так как они имеют лучшие показатели скорректированной 5-летней выживаемости. В лечении больных раком почки рТЗа стадии при размерах новообразования более 4 см предпочтительнее радикальная нефрэкгомия.

Одним из дискутабельных вопросов в тактике лечения больных локализованным раком почки является целесообразность лимфаденэктомии при неизмененных по данным предоперационного обследования и интраоперационно регионарных лимфатических узлах. Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова стоит на позициях радикализма онкологической операции и считает расширенную лимфаденжтомшо обязательным компонентом операции по поводу рака почки, какой бы характ ер (органосохраняющий или органоуносящий) она не носила. Из 493 больных раком почки, оперированных в пашей клинике за

последние 10 лет, у 49 (10%) выявлены лимфогенные метастазы. Лишь у 19 (38%) больных до операции были данные о том, что лимфатические узлы увеличены и данная клиническая ситуация разбирается п разделе распространенного рака почки. Таким образом, до операции у 474 больных раком ночки лимфашческие узлы были не увеличены.

Приведем основные положения, исходя из которых, считаем лимфаденэктомию обязательной при неизмененных лимфатических узлах.

1. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 30 (6,3%) из 474 больных раком почки, которые оперированы при неизмененных лимфатических узлах.

2. Тог факт, что у 30 (61,2%) из 49 больных лимфогенные метастазы были микроскопическими, свидетельствует о целесообразности лимфаденэктомип даже при внешне нормальных лимфатических узлах.

3. Удаление воротных и превазапьных (преаортных или прекавальных в зависимости от стороны поражения) лимфатических узлов в ходе мобилизации магистральных сосудов почки обеспечивает надежный контроль почечных сосудов, что делает оперативное пособие более безопасным.

4. Ни один из методов дооиерационного обследования, включая УЗИ. МСКТ и МРТ, не позволяет исключить поражение лимфатических узлов микрометастазамн.

5. Лимфадеплсгомия не увеличивает количество осложнений, а также послеоперационную легальность.

6. Удаление возможных лимфогенных метастазов (в том числе микроскопических) значительно уменьшает вероятность возникновения регионарно! о рецидива.

Помимо характеристик опухолевого процесса, распространенности заболевания и других факторов, на выбор тактики лечения большое влияние оказывает состояние сохранной части паренхимы почки, пораженной новообразованием. Среди 577 больных опухолью почки, наблюдавшихся в нашей клинике за последние 10 лет, ипсилатеральная ночка была неполноценна у 11,7% пациентов. Опухоль почки и киста с этой же стороны имела место у 5% больных, опухоль почки и конкремент с эюй же стороны у 2,9% больных, опухоль почки и аномалии почечных сосудов у 3,1% пациентов. Сморщенная ипсилатеральная

почка имела место у 0,7% пациентов. Отметим, что внедрение с 2002 года в обследование больных опухолью почки МСКТ позволило чаще выявлять неполноценность почки, пораженной опухолью. Число больных с сочетанием опухоли почки и кисты этого же органа или двусторонние кисты - до 22,9%, аномалиями сосудов (добавочная артерия на стороне поражения или с обеих сторон и ретроаортально расположенная левая почечная вена) - до 16,8% (М.А. Хохлов и соавт., 2004), а также чаще стали выявлять микролиты на стороне поражения - 7,2% пациентов. Изменения ипсилатерапьной почки при опухоли могут существенно усложнить планируемое органосохраняющее пособие или сделать его вовсе не целесообразным. Сохраняемая почка должна иметь функционирующую почечную паренхиму, быть обеспечена мочевыми путями, артериальным протоком и венозным оттоком. При отсутствии функционирующей почечной паренхимы сохранение пораженного органа бессмысленно. Наличие камней ипсилатеральной почки, кист определяет показания к органосохраняющей операции, так как возможно поражение единственной остающейся почки аналогичным процессом в случае выполнения нефрэктомии. Для проведения операции, тем более органосохраняющей, необходимо детальное представление о сосудистой архитектонике оперируемого органа и магистральных сосудах, так как в противном случае возможно их повреждение как в ходе удаления новообразования, так и в процессе лимфаденэктомии. Внедрение МСКТ позволяет до операции досконально изучить состояние сохранной почечной паренхимы, почечных сосудов и чашечно-лоханочной системы, а её применение привело к увеличению частоты выявляемости поражений ипсилатерального органа до 46,9%

Число больных, которым по поводу опухоли почки выполняется радикальная нефрэктомия, велико. При этом вся тяжесть функциональной нагрузкн ложится на противоположный орган. Развитие гиперфильграционной гломерулопатии с исходом в нефросклероз и хроническую почечную недостаточность является основной причиной смерти однопочечных больных. Помимо этого, большое значение среди причин смерти однопочечных пациешов имеют заболевания единственной почки Возможность поражения единственной почки хроническим пиелонефритом, нефролитиазом, опухолевым процессом обуславливает то. что однопочечных людей «лишь условно можно считать

здоровыми» (А.Я. Пытель и М.А. Гришин. 1973). Таким образом, несмотря на ю. что радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения больных опухолью почки, показания к ней необходимо тщательно взвешивать.

Именно состояние противоположной почки во многом определяет показания к органосохраняющей операции. Помимо этого, возможно асинхронное поражение противоположной почки опухолью, также возможно поражение контралатерального органа неонкологическим заболеванием спустя какое-то время после оперативного лечения новообразования. Если по поводу опухоли почки выполнена органосохраняющая операция, то ситуация не столь драматична, как у однопочечных больных. Еще раз подчеркнем, что возможность поражения противоположного органа спустя иногда довольно длительное время после удаления опухоли, является аргументом в пользу расширения показаний к органосохраняющим операциям. Большое число больных раком почки, которым по относительным и избирательным показаниям выполнена резекция почки, привело к тому, что у 3 пациентов имели место двусторонние асинхронные новообразования почки, когда противоположный орган ранее был сохранен.

Среди анализированных нами пациентов поражение прошвоположной почки онкологическим или неонколо! ическим процессом установлено у 24,8% больных. Анализ клинического течения заболевания и проведенное обследование у больных опухолью почки показал, что у 125 (21,7%) из них на момент установления диагноза противоположная почка была неполноценна из-за какого-либо неонкологического заболевания (табл. 11). После внедрения в 2002 году МСКТ, число выявленных поражений противоположной почки увеличилось: киста противоположной почки или обеих обнаруживается в 18,9% наблюдений, а сосудистые аномалии (добавочные почечные сосуды противоположной почки, ретроаортальное расположение противоположной почечной вены при раке правой почки) - в 13,7% больных опухолью почки (М.А. Хохлов и соавт, 2004).

Таблица Xsl 1. Частота заболеваний противоположного органа у больных опухолью почки (%).

Сопутствующее заболевание %

Мочекаменная болезнь 11

Хронический пиелонефрит 10,1

Киста (солитарная, почечного синуса) 9

Гидронефротическая трансформация 1,7

Стеноз почечной артерии 1,2

Прочие 0,9

Для выбора лечебной тактики в данной группе больных необходимо решить два вопроса: последова!ельпость проведения пособий и их вид. При определении последовательности оперативных вмешательств при опухоли почки и заболевании противоположного органа определяем, приводит ли оно к нарушению уро- или гемодинамики контралагеральиой почки. Если в ходе обследования пропшоположной почки выявляем выраженные клинические проявления заболевания, нарушение оттока мочи или существенное изменение гемодинамики конграпагерального органа, то первоначально предпринимаем лечебные мероприятия на противоположной почке. В качестве лечебных мероприятий отдаем предпочтение тем, которые при минимальной травме для организма обеспечиваю! максимальный лечебный эффект в кратчайшие сроки -дистанционная ударно-волновая литотрипсия при нефролитиазе, закрытое дренирование верхних мочевых путей катетером - стентом при гндронефротической трансформации, рентгенэндоваскулярное стентирование противоположной почечной артерии. Начиная лечение с противоположной почки, отдаем себе отчет в том, что затягивание лечения контрапатерального органа при раке почки недопустимо.

При поражении противоположного органа неонкологическим процессом в определении показаний к органосохрапяющей операции большое значение имеет наличие почечной недостаточности. Различаем пациентов, у которых неонкологическое заболевание уже привело к снижению функции почки или может привести к нему в будущем.

Таким образом, говоря о показанное™ ор> аносохраняющей операции данной группе больных, отметим, что её настоятельность определяется выраженностью хронической почечной недостаточности:

•Если заболевание противоположной почки привело к интермиттирующей почечной недостаточности, то определяем абсолютные показания к органосохраняющей операции. У этих больных противоположная ночка притерпела глубокие органические и функциональные изменения, в результате которых она не сможет обеспечить жизнедеятельность оронизма после удаления почки, пораженной раком.

• При отсутствии почечной недостаточности, а также при латентной стадии ХГ1Н показания к органосохраняющей операции считаем относительными. У этих пациентов противоположная почка неполноценна, однако изменения в ней еще не столь тяжелы, и в случае осуществления органоуносящей операции жизнедеятельность организма будет обеспечена, хотя и не в полной мере

Наиболее дискутабелен выбор тактики оперативного лечения у больных раком почки при здоровом противоположном органе. Еще недавно существовало правило о необходимости удаления почки во всех случаях поражения её опухолью, если дру1ая почка была здорова. В последние 2 десятилетия произошла трансформация незыблемого правила о том, что радикальная иефрэктомия является «золотым стандартом» при раке почки, что подтверждают приведенные отдаленные резулыаты.

За последние 10 лет (с 1995 по 2004 год) больных пожилого и старческого возраста оперировано 165. Проанализируем влияние возраста пациента на тактику лечения и вид операции - органосохраняющей или органоуносящей (табл. 12).

Таблица №12. Лечебная тактика за последние 10 лет (1995-2004 годы) в зависимости от возраста больного раком почки

Возраст Вид операции

Нефрэктомия Резекция Энуклеация Не оперированы

<64 63% 31,2% 2,3% 3,5%

65-74 73,8% 22,9% 0,8% 2,5%

>75 80% 6,7% - 13,3%

Подавляющему числу больных старческого возраста выполнена нефрэкгомия (80%), а ряду пациентов - органосохраняющая операция (6,7%). У 7% пациентов воздержались от выполнения расширенной лимфаденэктомии из-за рекомендации анестезиолога ограничить объем операции. В данных наблюдениях произведена факультативная лимфаденэктомия.

Для того, чтобы определить целесообразность выполнения операции пожилым больным опухолью почки, сравнили отдаленные результаты в двух группах больных (35-64 года и 65 - 84 года). Эти группы однородны по другим факторам (стадия, степень дифференцировки раковых клеток, наличие лимфогенных метастазов и опухолевой венозной инвазии). Ретроспективно отобрано 100 больных, по 50 пациентов каждой группы. В результате анализа установлено, что возраст статистически достоверно (р<0,005) влияет только на величину наблюдаемой выживаемости, не влияя на скорректированную. Сам по себе возраст, по нашему мнению, не является причиной отказа от операции. Большее значение, на наш взгляд, имеют соматическое состояние пациента, т.е. биологический возраст, а также выраженность интеркурренз ных заболеваний.

Весьма большое значение при выборе лечебной тактики имеет соматический статус больного. В случае его существенного отягощения тактика лечения может обсуждаться (рис. 1). Тяжелый ингеркуррентный фон не должен служить причиной для признания пациента не операбельным. У больных с тяжелым интеркурреитным фоном для определения лечебной шкгики, а также для обеспечения юридической безопасности врача возможно проведение пункционной биопсии новообразования под ультразвуковым наведением. При получении заключения морфологов о почечно-клеточном раке, хирург получает документально подтвержденное основание для осуществления операции. При невозможности осуществления радикальной операции и выраженных клинических проявлениях рака почки может быть осуществлена эмболизация почечной артерии.

Тактика

Оперировать

Наблюдать каждые 3-6 мес

Размеры Через 3-6 Опухоль Отдален- Нефрэктомия ОСО

опухоли мес увеличила ные V--■>

ие опухоль сь через 3- метастазы

меняются увеличи- 6 мес на 2-лась на 1 3 см

Ч™__)

X

Наблюдать далее

Смерть в ближайшем п/о периоде

Биопсия опухоли

Доброка- Злокачес-чественная таенная

Гладкий Наблю- Операция п/о период дение

Доброкачественная опухоль

' Злокачественная опухоль

Возможность юридических конфликтов

Рисунок №1. Лечебная тактика у больных опухолью почки с высоким операционным риском

Долгие годы для Уроло! ической клиники ММА им. И.М. Сеченова «опухоль почки» является одним из приоритетных направлений научной и лечебной деятельности. Своеобразный итог состояния проблемы подведен Ю.Г. Алясвым в 1989 г. докторской диссертацией. За последующие 10-15 лет произошли изменения диагностики и лечения опухоли почки, которые больше коснулись одних разделов данной проблемы и меньше отразились на других. Данная работа была бы не возможна без консультирования профессором Ю.Г. Аляевым и без помощи руководимого им коллектива. В настоящее время многие тактические моменты лечения больных опухолью почки детально изучены и обобщены. В нашей работе, выходящей из Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, попытались обсудить наиболее спорные и нерешенные вопросы, избежав освещения хорошо изученных моментов. В разделах диссертации в основном сделан акцепт именно на том, что изменилось за последние 10 лег. Представленная работа является плодом многолетнею труда кафедры уроло! ии и Уроло!ической клиники ММА им. И.М. Сеченова, в которой автору выпала чесгь работать. Искренняя прнзна1ельность и благодарность сотрудникам всех подразделений старейшего медицинского учебного заведения нашей страны.

Выводы

1. После органосохраняющих операций по поводу рака почки у статистически отобранных больных скорректированная 5-летняя выживаемость составляет при рТ1а - 100%. рПб -84.3%. рТЗа до 4 см - 83,3%, рТЗа более 4 см - 69,2%, после радикальной нефрэкчомии при рТ1а - 92,1%, при рТ1б - 83,2%, рТЗа до 4 см -79,1%, рТЗа более 4 см - 72,4%.

2. При рТ1а стадии органосохраняющая операция выполнена у 57,4% пациентов, при рТ1б - у 18,9%, а при рТЗа - у 23,1%. Поражение неизмененных по данным предоперационного обследования регионарных лимфатических узлов метастазами выявлено у 6,3%. При р!Ч+ у 61,2% пациентов метастазы были микроскопическими.

3. Большинство органосохраняющих операций (68,7%) произведено при размерах новообразования менее 7 см. При новообразовании почки более 7 см органосохраняющая операция осуществлена у 8,4% пациентов по абсолютным показаниям. Сохранение пораженного органа в 86,4% наблюдений было возможно при локализации новообразования в верхнем или нижнем сегменте органа. Основное число резекций почки (69.3%) осуществлено при преимущественно зкстрарснальном новообразовании. Доброкачественная структура новообразования подтверждена у 6,9% больных, среди которых у 52,8% характеристики новообразования позволили выполнить органосохраняющую операцию. В случае чультифокалмюсти опухолевого роста (5,9%) при абсолютных показаниях к органосохраняющей операции она была возможна у 13,8% больных.

4. На тактику лечения оказывает влияние состояние пораженной почки, которая была неполноценна у 11,7% пациентов. Ипсилатеральная почка содержала кисты у 5% пациентов, что не мешает планированию органосохраняющей операции, которая при выраженной экстраренальной части кисты сопровождается иссечением её купола. Наличие конкрементов пораженной почки (2,9%) делало более предпочтительной органосохраняющую операцию по возможности с одномоментным удалением камней. При сморщенной ипсилатеральной почке (0.7%) сохранение пораженного новообразованием органа не целесообразно. Наличие сосудистых аномалий (3,1%) учитывалось при проведении как ор| аиосохраняющей, так и органоуносящей операции.

5. Отсутствие противоположной почки (0.5%), поражение её онкологическим (7,1%) или неонкологическим (21,6%) заболеванием определяют показания к органосохраняющей операции. При сохранной противоположной почке (70,8%) выполнено как органосохраняющее (14,3%), так и органоуносящее (85,7%) пособие.

Абсолютные показания к органосохраняющей операции:

• противоположная почка поражена онкологическим заболеванием;

• противоположная почка отсутствует;

• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием при выраженной почечной недостаточности

Относительные показания к органосохраняющей операции:

• противоположная почка сохранна, а новообразование преде ¡авлено одним узлом стадий рТ1а№)М0 и рТЗаЫОМО (размером не более 4 см).

• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием, которое привело к латентной ХПН или может повлиять на почечную функцию в будущем, если монофокальное новообразование рТ1бЫ0М0 или рТЗаЫОМО и размерах более 4 см.

Элективные (избира(ельные) показания;

противоположная почка сохранна, а новообразование монофокальное рТЮЫОМО Органосохраняющая операция не показана:

• противоположная почка сохранна, если опухоль мультифокальная или представлена одним узлом в стадии рТЗаЫОМО и размерах более 4 см;

• при невозможности технического осуществления в пределах здоровых тканей:

6. В возрасте до 65 лет в отобранной группе оперированных больных раком почки наблюдаемая выживаемость составила 87,3%, а скорректированная 90,1%. В возрасте старше 65 лет в сопоставимой группе оперированных больных раком почки эти показатели составили 80,1% и 89,7% соответственно. Пожилой и старческий возраст у 28,6% больных опухолью почки и не служит причиной отказа от операции, так как оказывает влияние только на величину наблюдаемой выживаемости, не влияя на скорректированную. Подавляющему числу (80%) больных старческого возраста выполнена нефрэкюмия, а ряду (6,7%) пациенюв -органосохраняющая операция.

Практические рекомендации

1. Любое, даже гиперэхогенное образование, выявляемое при УЗИ, требует исключения злокачественного процесса. При ультразвуковых признаках ангиомиолиномы в пользу последней могут свидетельствовать данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии Однако, рекомендация о наблюдении за выявленным новообразованием может быть правомерной лишь при морфологическом подтверждении доброкачественного характера новообразования.

2. Планирование органоуносящей или органосохраняющей операции при локализованном или местно распространенном раке почки базируется на анализе размеров, локализации, стадии процесса. Необходимо учесть, что даже при кажущейся большой вероятности возможности выполнения резекции почки, интраоперационно мо!уг возникнуть такие ситуации, при которых потребуется иефрэктомия. Поэтому «информированное» согласие пациента означает ею осведомленность о возможных вариантах как самой операции, так и прогноза.

3. При настоятельной необходимости сохранить почку при полиос1ью виутрипочечно расположенной опухоли велика вероятность того, что ни граоперационио мобилизованный орган не изменен и определить месторасположение новообразования не возможно. Очевидна необходимость ориентиров, которыми могут быть видимые на поверхности структуры (почечные сосуды, верхний и нижний полюс почки). Взаиморасположение опухоли с видимыми структурами с высокой точностью должно быть определено при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

4. У больных опухолью почки старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном, когда выполнение радикальной операции не возможно, но имеются выраженные клинические проявления заболевания, с целью их купирования может бьпъ эмболизирована почечная артерия пораженного органа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Осложнения резекции почки при раке//магериалы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клиники им. А/В. Вишневского. Казань,2000, с.43-45.

2. Ю.Г. Аляев, A.A. Кранивии: Отдаленные результаты резекции почки при раке//материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвяш. 100-летию клиники им. A.B. Вишневского, Казань.2000, с.45-47.

3. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Анатомические основы резекции почкн//сборник тезисов науч. конф., посвяш. 150-летию со дня рождения A.A. Боброва,- М..2000.-с.9.

4. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, A.B. Чабан: Гнойные осложнения резекции почки при почечно-клеточном раке//магериалы пленума правления Российского общее 1ва урологов.-Киров, 2000.-С. 149-150.

5. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, A.B. Чабан: Тактические момешы при резекции почки по поводу рака//тезисы докладов второго международного урологического симпозиума.-Нижний Новгород,2000.-С.57-59.

6. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Целесообразность адренапэктомии нри оперативном лечении больных раком почки/Лезисы докладов второю международного урологического симпозиума.-Нижний Новгород,2000.-С.59-61.

7. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Наш опыт резекции почки при раке по избирательным показаниям//тезисы докладов второго международною урологического симпозиума.- Нижний Новгород,2000.-С.61-65.

8. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, М.В. Коровин: Целесообразность лимфаденэктомии при органосохраняющей операции по поводу рака почки//гезнсы докладов второго международного урологического симпозиума.- Нижний Новгород, 2000.-С.65-68.

9. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Особенности почечной ангиоархитектоники применительно к возможности выполнения сегментарной резекции изучаемого органа//тезисы докладов второго международного урологического симпозиума.-Нижний Новгород,2000.-С.12-14.

10. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Перспективы диагностики и лечения рака

I

почки//материалы юбилейной науч.-пракгич. конф.- Екатеринбург,2000.-С.153-155.

11. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Оценка распространенности процесса (TNM и pTNM) при раке почки//материапы 5 Всероссийского съезда онколоюв-Казань,2000.-С. 135-136.

12. Ю.Г. Аляев. А.А. Крапивин: Правомочность резекции почки при раке одной и здоровой другой почке//материалы 5 Всероссийскою съезда онколог ов-Казань.2000.-С. 136-137.

13.IO.I'. Аляев, А.А. Крапивин: New method of partial nephrectomy for renal cell carcinoma//Br.J.Urol.,2000, Vol.86(suppl.3),Abstr.p5.4.14.

14. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Extended lymphadenectomy as an obligatory procedure in kidney-sparing operation for renal cell carcinoma (RCC)// A ESU affiliated event. An update on renal, bladder, prostate and testicular cancer. De Doelen, Rotterdam, The Netherlands, 12-14 October, 2000.

15.Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Local recurrence after resection// A ESU affiliated event. An update on renal, bladder, prostate and testicular cancer. De Doelen, Rotterdam, The Netherlands, 12-14 October, 2000.

16. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, X.M. Али: Всегда ли можно доверять интерпретации данных современных методов исследования в определении онерабелыюсти при далекозашедшей стадии рака почки?//Материалы Республиканского семинара «Неотложные состояния в урологии». Уфа, Здравоохранение Башкортостана, Спец.выпуск,2001,№5, с. 62-63.

17. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Рак почки. Что изменилось за последние 10 лет?//Материапы Республиканского семинара «Неотложные состояния в урологии». Уфа, Здравоохранение Башкортостана, Спец.выпуск,2001,№5, с.72-73.

18. Ю.Г'. Аляев, А.А. Крапивин: Принципы хирургического лечения рака почки//Матерналы Всероссийской научно-практич. конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предешелыюй железы», Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001, с. 115-116.

19. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, Х.М. Али: Диагностические и тактические особенности при кистозной форме опухоли почки//Материалы Всероссийской научно-практич. конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевогЪ пузыря, предстательной железы», Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001, с. 117-118.

20. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин: Наш опыт органосохраняющих операций при раке почки//Материалы научной конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии», посвященной 100-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, С.-П6..2001

21.Ю.Г. Аляев, И.А. Мухин, А.А. Крапивин, Л.В. Козловская, Д.В. Кочетков Опухоль почки и гломерулонефрит//Тезисы докладов 2-ой Респ научно-практич.

конф. уролотн Дагестана «Актуальные вопросы урологии». Махачкала:«Юпитер»,2001, с. 168-169.

22. Ю.Г. Аляев. A.A. Крапивин: Опухоль почки //Медицинская помощь, 2002. №2. с.26-28.

23. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин. Н.И. Аль Агбар: «Маленькая» опухоль почки// Урология, 2002, №2, с.2-7.

24.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Анатомические особенное in резекции почки при раке//Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2002. №2, с. 43-45.

25.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, H.A. Григорьев, Н.И. Аль Агбар, A.B. Чабан, Р.П. Спирин: Особенности диашостики новообразования почки до 4 см//Медицииская визуализация, 2003, №2, с. 33-38.

26. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Место резекции почки при раке//Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с. 18.

27. Ю.Г. Аляев. A.A. Крапивин: Выбор оперативного доступа в зависимости от стадии рака почки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.). 2003, с. 19-20.

28. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин. П.С. Блохин: Поражение надпочечника при раке почки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с. 21

29. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Н.Р. Асадуллин: Стадирование рака ночки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с.22-23.

30. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Е.В. Шпоть: Применение человеческого рекомбинантного интерферона а2А в лечении местного и распространенного рака почки// Материалы симпозиума «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003 г.), 2003, с. 24.

31.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Н.И. Аль Агбар, Р.П. Спирин: Интраренальная маленькая опухоль почки//Хирургия, 2003, №6, с. 47-49.

32. Ю.Г. Аляев, М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров, A.A. Крапивин, Н.И. Аль Агбар, Р.П. Спирин: Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки//Урология, 2003, №2, с. 3-7

33.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Опухоль почки//Врачебное сословие. 2003, №2. с.24-30.

34. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян: Результаты лечения асинхронного рака почки//3дравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с. 11

35.ЮГ. Аляев, A.A. Крапивин, НИ Аль Ai'öap: Современные аспекты диагностики и лечения объемных образований почки//Здравоохранение Башкорюсгана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с.12-15.

36.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Р.П. Спирин: Особенности посегментарного лимфоотока почки применительно к объему лимфаденлломии при органосохраняюшей операции по поводу почечно-клеточнот рака//Здравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с. 16.

37. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Р.П. Спирин: Результаты лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки//Здравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с.17-18.

38. Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, H.A. Григорьев, J1.M. Рапопорт, А.З. Винаров, A.A. Крапивин. Е.С. Белышева, М.А. Шария: Магнитно-резонансная томография в диагностике псевдокапсулы опухоли почки//Здравоохранение Башкортостана с материалами конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», 2003, №3, с.22-25.

39. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, Н.И. Аль Агбар: Маленькая опухоль почки//Врачебное сословие, 2004, №3, с. 20-24.

40. Ю.Г. Аляев. В.Е. Синицын, H.A. Григорьев, A.A. Крапивин: Возможности МРТ в диагностике псевдокаисулы опухоли почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.96.

41. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть Опухоль единственной почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004,-С.96-97.

42. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, A.A. Крапивин, К.А. Поляковский, З.Г. Григорян, A.B. Чабан, П.С. Блохин: Самопроизвольный разрыв опухоли почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.97-98.

43. Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, H.A. Григорьев, A.A. Крапивин: Роль МРТ в выборе тактики лечения локализованной опухоли почки до 7 см//магериапы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. H.A. Герцена, 2004.-С.98-99.

44. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян: Тактика лечения при двустороннем раке почек//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва. 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.99-100.

45. Ю.Г. Аляев, Д.Г. Цариченко, A.A. Крапивин, М.А. Хохлов, А.Н. Герасимов, A.B. Бабыкии: Сочетание опухоли почки с наиболее частыми ев аномапиями//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва. 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.100.

46. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян: Двусторонние ангиомиолипомы почек//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.101.

47. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, A.A. Крапивин, З.Г. Григорян, Н.Р. Асадуллин: «Большая» опухоль почт'/маггериалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С. 102-103.

48. М.А. Хохлов, Д.Г. Цариченко, A.A. Крапивин, Е.В. Фоминых, М.Н. Нагорный: Особенности диагностики и лечения больных с сочетанием опухоли почки и ей сосудистыми аномалиями//материалы конференции «Онкологическая урология». Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.-С.128.

49. Е.В. Шпоть, В.А. Григорян, A.A. Крапивин, В.Б. Воскобойников, З.Г. Григорян: Эффективность адъювантной и неоадъювантной иммунотерапии больных локализованным раком почки//материалы конференции «Онкологическая урология», Москва, 2-4 декабря 2004 года.-М.: МНИОИ им. Г1.А. Герцена, 2004.-С.130.

50.Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Рак почки (лекция)//Врач,2004, №11. с. 14-17

51. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Локализованный и местно-распространенный рак почки - нефрэктомия или резекция?//Онкоурология, 2005, №1, с. 12-17

Монографии:

1. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Опухоль почки. В кн. «Нефрология (руководство для врачей)» под ред. И. Е. Тареевой.- М., «Медицина».-2001.-С. 525-534.

2. Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин: Резекция почки при раке-М., «Медицина».-2001.-225 с.

3. Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, A.A. Крапивин, Е.А. Султанова Опухоль почки. М.: «Гэотар-Мед».-2002.- 50 с.

f

« »

ММЛ им. i-l. M. Сеченов« I loBiiiicaiw в печать 2005 i

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2005-4 45151

к

О 7 МАЙ 2005

%

ш >

ч is ir v 2201

i

Актуальность темы

Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. По-прежнему основным методом лечения больных опухолью почки является хирургический. Большинство пациентов, выявляемых при профилактическом ультразвуковом исследовании, в возрасте 40-60 лет, а опухоль небольших размеров и локализуется на периферии пораженного органа. Осуществление в подобной ситуации органоуносящей операции обрекает пациента на существование с одной почкой, которая должна обеспечивать поддержание гомеостаза при относительно большой ожидаемой продолжительности жизни. Оставшаяся единственная почка может пострадать при мочекаменной болезни, пиелонефрите, нарушении оттока мочи по верхним мочевым путям, травме, быть поражена опухолью, в связи с чем людей с единственной почкой лишь условно можно назвать здоровыми (А.Я. Пытель, 1973). Очевидно желание сохранить почку, пораженную опухолью, даже при сохранном противоположном органе. Мы разделяем мнение H.A. Лопаткина и соавт. (1992), что «при технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке». Накоплены данные по отдаленным результатам органосохраняющей операции, что требует их осмысления, сравнения с результатами нефрэктомии.

Если у пациентов в возрасте 40-60 лет в большинстве наблюдений возможно проведение операции, то в старческом возрасте необходим взвешенный анализ баланса показаний и противопоказаний к операции с выработкой оптимальной тактики. При тяжелом интеркуррентном фоне риск предстоящего оперативного пособия также высок, вне зависимости от возраста пациента, что тоже определяет проблемы выбора оптимальной тактики лечения.

Внедрение в медицину инноваций научно-технического прогресса привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Новые методики вышли на первый план в обследовании больных опухолью почки, что повлияло на выбор тактики лечения. Если 5-7 лет назад лечебная тактика определялась данными ультразвукового исследования, как метода скрининга опухоли почки, а также результатами ангиографии и компьютерной томографии, как методик для уточнения характеристик и распространенности опухолевого процесса, то в настоящее время тактику лечения определяют более совершенные и менее инвазивные мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография. Новые методы обследования позволяют по-новому планировать оперативное пособие, а в ряде наблюдений и вовсе воздержаться от операции, предусмотрев биопсию новообразования или выбрав выжидательную тактику.

За последние годы существенно трансформировалась диагностика новообразований почки, а также усовершенствовано лечение больных с объемным образованием данного органа, что определяет актуальность диссертации.

Целыо работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных опухолью почки с уточнением оптимальной лечебной тактики.

Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Оценить эффективность органосохраняющих операций по элективным показаниям при локализованном и местно распространенном раке почки по сравнению с нефрэктомией, исходя из анализа отдаленных результатов оперативных вмешательств статистической выборки.

2. Выяснить влияние на тактику лечения распространенности рака почки.

3. Уточнить влияние характеристик новообразования на тактику лечения опухоли почки.

4. Определить влияние на тактику лечения состояния сохранной части почки на стороне поражения.

5. Установить влияние состояния противоположной почки на тактику лечения с уточнением показаний и противопоказаний к органосохраняющим операциям при опухоли почки.

6. Определить влияние возраста больного, его соматического статуса, а также выраженности интеркуррентных заболеваний на тактику лечения.

Научная новизна

Установлены целесообразность, правомочность и оправданность резекции почки при раке её и здоровой другой у определенной части больных. Определены стадии заболевания, при которых резекция почки приводит к лучшим результатам пятилетней выживаемости, чем нефрэктомия. Показаны возможности современных томографических методик (МСКТ и МРТ) применительно к выбору тактики лечения опухоли почки. На основании сопоставления данных томографии и результатов морфологического исследования проведены томографопатоморфологические параллели, иллюстрирующие соответствие данных предоперационного обследования и уточненной стадии заболевания после морфологического исследования удаленных органов и тканей. Лечебная тактика определена для доброкачественной опухоли почки, у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном. Статистически достоверно проанализирована оправданность резекции почки по поводу локализованного рака при интактном противоположном органе.

Практическая значимость

Уточнена лечебная тактика среди пациентов с повышенным операционным риском - оперировать или наблюдать^ осуществлять биопсию новообразования или эмболизацию почечной артерии в различных клинических ситуациях.

Детализирована тактика в зависимости от характеристик опухолевого процесса, состояния противоположной почки, а также от наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Исходя из получаемой при современных методах обследования (МСКТ и МРТ) информации, определена лечебная тактика при предположительно доброкачественном новообразовании. Обсуждена тактика лечения больных опухолью почки пожилого и старческого возраста.

На основании анализа отдаленных результатов определена лечебная тактика при небольшой ограниченной почкой опухоли и интактном противоположном органе. Уточнена наиболее целесообразная тактика при опухоли почки и поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием или новообразованием. Детализирована лечебная тактика при единственной почке.

Результаты исследования позволяют планировать вид оперативного вмешательства. Решены тактические вопросы лечения больных с локализованным и местнораспространенным раком почки. Определено влияние на тактику лечения характеристик новообразования (размеров опухоли, локализации, направления роста), состояния паренхимы пораженной почки, контралатеральной, а также общего статуса — возраста, сопутствующих заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При локализованном (Т1) и местнораспространенном (ТЗа) раке почки при размерах новообразования до 4 см резекция пораженного органа при возможности технического осуществления её в пределах здоровых тканей предпочтительнее нефрэктомии

2. На тактику лечения больного опухолью почки оказывают влияние не только размеры новообразования, но и его локализация, направление роста, структура, а также мультифокальность.

3. Несмотря на появление высокоинформативных мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно возможность выполнения органосохраняющей операции при новообразовании, ограниченном почкой, в некоторых наблюдениях может быть установлена только интраоперациопно.

4. Для планирования органосохраняющей операции остающаяся часть почки должна быть функционально сохранна, а также обеспечена мочевыми путями и кровеносными сосудами, представление о состоянии которых можно получить при МСКТ.

5. Настоятельность выполнения органосохраняющей операции во многом определяется состоянием противоположной почки. Если противоположная почка отсутствует, поражена онкологическим или неонкологическим заболеванием при выраженной ХПН, то показания абсолютные. При поражении противоположной почки неонкологическим заболеванием и отсутствии выраженной ХПН, показания относительные. При интактной противоположной почке показания избирательные.

6. Больным пожилого и старческого возраста при скомпенсированности интеркуррентных заболеваний может быть выполнено радикальное оперативное пособие (органоуносящее или органосохраняющее), что позволяет предотвратить прогрессирование заболевания.

Долгие годы для Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова «опухоль почкп» является одним из приоритетных направлений научной и лечебной деятельности. Своеобразный итог состояния проблемы подведен Ю.Г. Аляевым в 1989 г. в докторской диссертации. За последующие 10-15 лет произошли изменения диагностики и лечения опухоли почки, которые больше коснулись одних разделов данной проблемы и меньше отразились на других. Данная работа была бы не возможна без консультативной помощи профессора Ю.Г. Аляева и без поддержки руководимого им коллектива. В настоящее время многие тактические моменты лечения больных опухолью почки детально изучены и обобщены. В нашей работе, выходящей из Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, мы попытались обсудить наиболее спорные и нерешенные вопросы, избежав освещения хорошо изученных моментов. В разделах диссертации в основном сделан акцент именно на том, что изменилось за последние 10 лет. Представленная работа является плодом многолетнего труда кафедры урологии и Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, в которой автору выпала честь работать. Искренняя признательность и благодарность сотрудникам всех подразделений старейшего медицинского учебного заведения нашей страны.

Выводы

1. После органосохраняющих операции по поводу рака почки у статистически отобранных больных скорректированная 5-летняя выживаемость составляет при рТ1а - 100%, рТ1б -84,3%. рТЗа до 4 см - 83,3%, рТЗа более 4 см - 69,2%. после радикальной нефрэктомии при рТ1а - 92,1%, при рТ1б - 83,2%, рТЗа до 4 см -79,1 %, рТЗа более 4 см - 72,4%.

2. При рТ1а стадии органосохраняющая операция выполнена у 57,4% пациентов, при рТ1б - у 18,9%, а при рТЗа - у 23,1%. Поражение неизмененных по данным предоперационного обследования регионарных лимфатических узлов метастазами выявлено у 6,3%. При у 61.2% пациентов метасгазы были микроскопическими.

3. Большинство органосохраняющих операций (68,7%) произведено при размерах новообразования менее 7 см. При новообразовании почки более 7 см органосохраняющая операция осуществлена у 8,4% пациентов по абсолютным показаниям. Сохранение пораженного органа в 86,4% наблюдений было возможно при локализации новообразования в верхнем или нижнем сегменте органа. Основное число резекций почки (69,3%) осуществлено при преимущественно экстраренальном новообразовании. Доброкачественная структура новообразования подтверждена у 6,9% больных, среди которых у 52,8% характеристики новообразования позволили выполнить органосохраняющую операцию. В случае мультифокальности опухолевого роста (5,9%) при абсолютных показаниях к органосохраняющей операции она была возможна у 13,8% больных.

4. На тактику лечения оказывает влияние состояние пораженной почки, которая была неполноценна у 11,7% пациентов. Ипсилатеральная почка содержала кисты у 5% пациентов, что не мешает планированию органосохраняющей операции, которая при выраженной эксграренальной части кисты сопровождается иссечением её купола. Наличие конкрементов пораженной почки (2,9%) делало более предпочтительной органосохраняющую операцию по возможности с одномоментным удалением камней. При сморщенной ипсилагеральной почке (0,7%) сохранение пораженного новообразованием органа не целесообразно. Наличие сосудистых аномалий (3,1%) учитывалось при проведении как органосохраняющей, так и органоуносящей операции.

5. Отсутствие противоположной почки (0,5%), поражение её онкологическим (7,1%) или неонкологическим (21,6%) заболеванием определяют показания к органосохраняющей операции. При сохранной противоположной почке (70.8%) выполнено как оргапосохраняющее (14,3%), так и органоуносящее (85,7%) пособие. Состояние противоположной почки определяет показания (абсолютные, относительные или избирательные) к органосохраняющей операции. Абсолютные показания к органосохраняющей операции:

• противоположная почка поражена онкологическим заболеванием;

• противоположная почка отсутствует;

• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием при выраженной почечной недостаточности

Относительные показания к органосохраняющей операции:

• противоположная почка сохранна, а новообразование представлено одним узлом стадий рТ1а№)М0 и рТЗаШМО (размером не более 4 см).

• противоположная почка поражена неонкологическим заболеванием, которое привело к латентной ХПН или может повлиять на почечную функцию в будущем, если монофокальнос новообразование рТ1бИ0М0 или рТЗаИОМО и размерах более 4 см.

Элективные (избирательные) показания: противоположная почка сохранна, а новообразование монофокальное рТ1бИ0М0 Органосохраняющая операция не показана:

• противоположная почка сохранна, если опухоль мультифокальная или представлена одним узлом в стадии рТЗаЫОМО и размерах более 4 см;

• при невозможности технического осуществления в пределах здоровых тканей; 6. В возрасте до 65 лет в отобранной группе оперированных больных раком почки наблюдаемая выживаемость составила 87,3%, а скорректированная 90,1%. В возрасте старше 65 лет в сопоставимой группе оперированных больных раком почки эти показатели составили 80,1% и 89,7% соответственно. Полсилой и старческий возрасту 28,6% больных опухолью почки и не служит причиной отказа от операции, так как оказывает влияние только на величину наблюдаемой выживаемости, не влияя на скорректированную. Подавляющему числу (80%) больных старческого возраста выполнена нефрэктомия, а ряду (6,7%) пациентов -органосохраняющая операция.

Практические рекомендации

1. Любое, даже гиперэхогенное образование, выявляемое при УЗИ, требует исключения злокачественного процесса. При ультразвуковых признаках ангиомиолипомы в пользу последней могут свидетельствовать данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Однако, рекомендация о наблюдении за выявленным новообразованием может быть правомерной лишь при морфологическом подтверждении доброкачественного характера новообразования.

2. Планирование органоуносящей или органосохраняющей операции при локализованном или местно распространенном раке почки базируется на анализе размеров, локализации, стадии процесса. Необходимо учесть, что даже при кажущейся большой вероятности возможности выполнения резекции почки, интраоперационно могут возникнуть такие ситуации, при которых потребуется нефрэктомия. Поэтому «информированное» согласие пациента означает его осведомленность о возможных вариантах как самой операции, так и прогноза.

3. При настоятельной необходимости сохранить почку при полностью внутрипочечно расположенной опухоли велика вероятность того, что интраоперационно мобилизованный орган не изменен и определить месторасположение новообразования не возможно. Очевидна необходимость ориентиров, которыми могут быть видимые на поверхности структуры (почечные сосуды, верхний и нижний полюс почки). Взаиморасположение опухоли с видимыми структурами с высокой точностью должно быть определено при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

4. У больных опухолью почки старческого возраста, а также у пациентов с тяжелым иитеркуррентным фоном, когда выполнение радикальной операции не возможно, но имеются выраженные клинические проявления заболевания, с целью их купирования может быть эмболизирована почечная артерия пораженного органа.