Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в диагностике опухолей почек на амбулаторном этапе

•б од

3 1У-0

На правах рукописи

РОМАНОВ Роман Геннадьевич

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.19. - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Учебно-научном центре и поликлинике Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор С. К. ТЕРНОВОЙ

Научный консультант: Кандидат медицинских наук В. В. КИТАЕВ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор С. П. МИРОНОВ Доктор медицинских наук, профессор Р. И. ГАБУНИЯ

Ведущее учереждение: Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

на заседании диссертационного совета Д. 074. 04. 01. в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (Москва, 2-й Боткинский проезд, 7. Радиологическая клиника, 2-й этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Защита состоится

1996 г.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Р. Б. Мумладзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Злокачественные опухоли почек составляют в настоящее время более 3% всех онкологических заболеваний. За последние 15 лет заболеваемость раком почки возросла в 3 раза, а смертность от него .- в 1,5. Темпы роста этих показателей продолжают увеличиваться. (Н.А.Лопаткин, 1985, В.В.Двойрин с соавт., 1994 и др.)

Известно, что длительное время, порой до нескольких лет, почечные карциномы находятся в скрытом периоде развития. На этом этапе симптомы опухоли не имеют специфического характера и в большинстве случаев не учитываются как ранние паранеопластические признаки заболевания. До 45% новообразований почки диагностируется на стадии клинической манифестации (гематурия, люмбалгия, пальпируемое образование), когда распространенность процесса уже достаточно обширна. Пятилетняя выживаемость таких больных в целом не превышает 50%, тогда как оперативное лечение, выполненное в период, предшествующий появлению явных клинических симптомов заболевания, повышает пятилетнюю выживаемость до 705» И более ( Н. S. Carry et al.t 1986, В.И.Земсков с соавт, 1990 и др.) По мнению академика Н.А.Лопаткина, до 24'/« больных поступает в урологические стационары с ошибочным направительным диагнозом, а более половины больных с опухолями почки - только через 6-12 месяцев после возникновения клинических проявлений заболевания.

В этих условиях очевидно, что выходом из сложившейся ситуации может служить проведение активной диспансеризации населения с применением современной аппаватуры. Во многих экономически развитых странах углубленная диагностика давно вынесена на амбулаторный этап. Эта тенденция отчетливо прослеживается и в нашей стране. Создание многопрофильных диагностических центров, поликлиник, оснащенных современной техникой, несомненно, позволяет повысить уровень диагностики и сократить поток необоснованных (диагностических) госпитализаций, тем самым высвободив врачей стационаров непосредственно для лечебной работы и исключив неоправданные психоэмоциональные нагрузки на пациентов.

Арсенал диагностических методов, используемых в настоящее время для выявления почечных новообразований, достаточно велик. Это и традиционные клинико-лабораторные, и рутинные рентгенологические, и радиоизотопные исследования, а также становящиеся все более доступными ультрасонография (УСГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Каждый из методов занимает определенное место в диагностическом ряду, удачно дополняя друг друга. Однако, говорить о целесообразности последовательного проведения больных через существующий диагностический ряд не приходится, так как это противоречило бы принципам современной медицины - рациональности, эффективности и качеству. С этих позиций весь диагностический процесс может быть разделен на выявление (1-й этап), уточнение (2-й этап) и верификацию, которая в большинстве случаев сопряжена с оперативным лечением (3-й этап). Исходя из экономических и деонтологических предпосылок, два первых этапа должны быть прерогативой амбулаторий, а последний - стационара.

Вполне закономерно, что появление новых диагностических методов является ограничением для уже испытанных, но менее информативных, или более травматичных предшествующих. Так произошло с экскреторной урографией, ангиографией, частично с методиками радионуклидных исследований по мере внедрения УСГ, КТ, МРТ. Естественно, значение "старых" методов не подвергается пересмотру, но диагностические подходы из-за стремления к получению максимально возможной информации меняются.

Согласно данным литературы последних лет (Н.В.Борисов, 1990, А.В.Зубарев, В.В.Китаев, 1991, Ш.И.Комаров с соавт, 1993, Dalla-Palraa L. et al. , 1988-95, Drudi F.Ii.' et al.,1993), идеальным методом скрининга для ранней диагностики почечных новообразований является УСГ, с учетом ее безвредности для больного, широкой доступности и относительной дешевизны. Однако, анализируя возможности и ограничения УСГ в выявлении опухолей почек, многие диагносты и хирурги отмечают недостаточную информативность метода в дифференциальной диагностике опухолей почек и вариантных развитии органа, распознавании кистозных новообразований, стадировании процесса.

С началом применения КТ в урологической практике диагностика опухолей почек вышла на качественно новый уровень. Многочисленными отечественными и зарубежными исследователями единодушно отмечается чрезвычайно высокая эффективность метода при патологических состояниях почки, порой приближающаяся к 100% диагностической точности (О.И.Беличенко, С.К.Терновой, 1991, Luning Н., Felix R.,1989, Smith S.J. et al.,1989, Zagoria o R.J. et al.,1990, Ferrer M.D.at al.,1993, Bellin H.F.et al.,1995).

He подвергая сомнению результаты исследований, следует заметить, что практически все они выполнены на госпитальном этапе или в диагностических центрах по клиническим показаниям. Работ, касающихся активного целенаправленного выявления опухолей почки у лиц, считающих себя практически здоровыми, несравненно меньше.

Авторы многих исследований убедительно доказывают универсальность КТ, проявляющуюся в одномоментной оценке почечной паренхимы, сосудов, лимфатической системы и прилежащих органов и тканей, а также функциональных особенностей почек, благодаря использованию контрастных препаратов (вепвоп м.а. et al.,1989, Dalla-Palma L. et al.,1990, Miles К.A. et al.,1990).

Значительный интерес представляют исследования, касающиеся проблемы диагностики малых опухолей почек (не превышающих 3 СМ В диаметре) (Bosniak И.A.at al.,1988-91,Helki P.S.et al.,1995). Авторы этих работ указывают на существенное ограничение дифференциальных возможностей КТ при малых образованиях почки из-за т.н. эффекта "усреднения" (артефакт • денситометрии, обусловленный увеличением градиентов плотности в изучаемом органе ' после введения контрастных препаратов) и присоединяющегося к нему визуального эффекта угнетения сетчатки глаз исследователя. В целом, работы отечественных и зарубежных авторов, отводящих КТ роль уточняющего метода в комплексной диагностике почечных новообразований (Н.М.Лепихин с соавт. 1989, М.Ф.Трапезникова С соавт. 1993,Levine Е. et al.,1989,Iiasuda F. et al.,1989-90,Pozzi-Mucelli F.et al.,1990-S5,Rezneic H.H.,1995)

оставляют широкое поле для исследований', направленных на

разработку наиболее точной КТ-семиотики опухолей почек,

особенно, на ранних стадиях развития, совершенствование

принципов дифференциальной диагностики, создание новых диагностических программ.

Цель и задачи исследования. • Целью исследования явилась оценка роли рентгеновской компьютерной томографии как уточняющего метода в комплексной диагностике опухолей почек на-доклиническом этапе, в условиях диспансеризации.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1.Изучить КТ-семиотику опухолей почек на возможно более раннем этапе выявления.

2.Разработать наиболее эффективную методику исследований почек с использованием контрастных препаратов.

3.Предложить дифференциально-диагностические подходы для разграничения опухолей и имитирующих их состояний.

4.Охарактеризовать созданный нами новый визуальный способ оценки "контрастного усиления" (программа "Аппликация").

5.Определить значение КТ в предоперационном стадировании опухолей почек.

6.На основе полученных результатов сформулировать рациональные диагностические принципы амбулаторной диагностики опухолей почек.

Научная новизна. На основе обследования большой группы пациентов разработаны основные принципы диагностики опухолей почек в условиях диспансерного режима работы многопрофильной поликлиники. Особо подчеркнуто уточняющее значение КТ в комплексной диагностике новообразований этой локализации.

Разработана и внедрена в математическое обеспечение компьютерного томографа новая диагностическая программа, существенно объективизирующая процесс дифференциации объемных образований почек.

Практическая значимость. Проведенные исследования показали преимущества амбулаторной диагностики опухолей П9чек. Активная диспансеризация с использованием УСГ как скринингового метода и КТ как метода уточнения позволила значительно увеличить выявляемость опухолей почек на доклиническом этапе, тем самым уменьшив поток необоснованных (диагностических) госпитализаций и сократив число сложных инвазивных исследований. Подавляющее большинство новообразований выявляется на ранних стадиях развития, до появления клинических симптомов. Использование разработанных диагностических подходов и способов обработки

информации, особенно ванных при распознавании опухолей небольших размеров, свело к минимуму чивло ошибочных заключений. В результате качественно изменились и результаты лечения.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совещании заведующих отделениями поликлиники Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации 9 января 1996 года. Диссертация рекомендована к загаите.

Материалы диссертации доложены на 2-й научно-практической конференции молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья (Москва,1993), Московском обществе рентгенологов (1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Внедрение. Материалы - диссертации внедрены в систему диспансеризации Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 10 таблиц, 57 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

За период с 1991 . по 1995гг в отделении компьютерной томографии поликлиники МЦ УД Президента РФ было обследовано Я00 пациентов, у которых на основании предшествующей УСГ, а в некоторых случаях такке и клинико-лабораторных данных, были заподозрены или установлены опухоли почек.

После выполнения компьютерной томографии проводился ретроспективный анализ историй болезни этой группы лиц, в результате которого выяснилось, что диагноз злокачественной опухоли морфологически верифицирован или подтвержден данными последующих исследований у 90 (45%)' больных.

Истинная картина результатов амбулаторной диагностики представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных, обследованных совместно УСГ и КТ, по диагнозам

Количество больных

Окончательные диагнозы

абс.число %

Злокачественные опухоли почек 90 45

Доброкачественные образования

и опухоли 12 6

Кисты почек различных типов

и категорий сложности 48 24

Варианты строения и аномалии почек 28 14

Разное (воспалительные изменения, '

гидронефроз, конкременты,

гематомы и др.) 13 6,5

Патологии не обнаружено 9 4,5

ВСЕГО 200 100

Средний возраст заболевших составил 61,6 года (минимальный - 37 лет, максимальный - 84 года), мужчин было 61 (68%), женщин - 29 (32%).

Размеры опухоли на момент диагностики варьировали от 15 до 120 мм (общий средний размер - 47 мм). Максимальный размер опухоли у 43 человек составлял 30 мм и менее (48%). Статистически достоверных различий по стороне поражения почки нами не отмечено.

Клинические проявления опухоли обнаружены только у 24 (27%) больных, из них: эпизодх макрогематурии - 6 {7%), рецидивирующая микрогематурия - 10 (11$), немотивированная гиперпирексия - 7 (8%), односторонняя лгамбалгия - 6 (7$), артериальная гипвртензия - 4 (4%).' Сочетание отдельных отмеченных признаков с лабораторными изменениями в крови определялись у 16(18%) больных (увеличение СОЭ, повышение уровня иелочной фосфатазы, диспротеинемия, эритроцитоз).

С целью выявления или исключения злокачественных .опухолей почек, а также для уточнения характера, локализации и распространености патологического процесса пациентам проводились различные исследования в условиях поликлиники и стационара: ультрасонография (200), экскреторная урография (40), компьютерная томография (200), ангиография (52), магнитно-резонансная томография (10). Большинство заболевших ранее подвергались исследованию почек по диспансеризации.

Скрининговым методом являлась ультрасонография почек, выполнявшаяся на аппаратах "Алока-280" и "Алока-650" с линейными, конвексными и секторными датчиками. При наличии показаний выполнялась экскреторная урография на аппарате "Тридорос 0птиматик-800" фирмы "51етепэ" Германия.

В завершении амбулаторного обследования проводили рентгеновскую компьютерную томографию на аппарате 4-го поколения "оидр—1" Великобритания. Время сканирования 3 сек, матрица изображения 320x320 элементов. Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения 120-130 кВ, толщина томографического среза - 10 мм, шаг стола - 10 мм. При отсутствии противопоказаний исследовали в два этапа, до и после введения в кубитальную ' вену 76% урографина в количестве 40-60 мл в зависимости от веса пациента. У 11 человек по причине противопоказаний или отказа от введения препарата исследование было одноэтапным.

Для получения максимального эффекта "контрастного усиления" применяли ручное, предельно быстрое введение с незамедлительным томографированием заранее определенной зоны '"интереса". Быстрое и точное выведение стола на требуемый уровень осуществляли по специально разработанной программе. Для сокращения потерь

времени восстановление изображения начинали после выхода за подделы исследуемои зоны. Таким обт>г>зоч, удавалось зафиксировать паренхиматозную фазу контрастирования с максимально;-; кониентваттиеч препарата п почках, до момента существенного выведения его в мочезыделктелънуп систему. Кчя получения идентичных с исходным чсследованно? i томографических срезов сохранял'* стабильное положение пациента на столс в течение веек процедуры. Сдаинтювание выполняли при задерлке дыхания после обычного выдоха.

Определение накопления контрастного вещества осуществлялось с поношыо денситометрии по пкяле Хаунсфклда +- МООел.К. Получение изображения записывали на жёсткий диск компьютера, наиболее иггюрматипные срезы для архивирования переписывали на чагнитиуп ленту, снимали на фотобумагу "поляроид".

Ангиологическое исследование выполнялось на дигиталыюм комплексе "Ангиотрон" '.>npMb!"siemenc" Германия и включало аоотогваЛлп и селективиуэ почечную аютсииографип.

КР-топогвяфччсское обследование проводили на аппаратеИ(;угозсапТ5 фирмы"?Н111?а" Голландия (напряженность постоянного магнитного поля 0,5 Тесла (Т)). Толпина среза 3-1U мм. 'РТ-обслсдовапие начиналось с применения "быстро;"" (поисковой) программы sunv^Y затем проводилось по методикам'-?!''/!'^ (Tl-взвсшенное) и Т2\//нс (Тй-взпспенное) спин-эхо без задержки дыхания, в аксиально;"! проекции, а такие f?e/d:i (fact field ocho)c задев.т.кодыхания в коронарной (фронтально*;) проекции, лспользовалось внутривенное введение контрастного препарата ":-:агневист" в дозе 0,Й мл на кг массы тела.

Из 90 больных с установленными опухолями почек пепификаипя при оперативном лечении получена v 78 (67'л), на аутопсии v 7 (8/0. .'/ остальных 5 (5>) больных диагноз карциномы подтветплен пси ангиографии или по данным динамического 'й'-наблюдения.

Распределение выявленных опухолей почек по гистологическому строению представлено в таблице Z.

Таблица 2 г

Распределение выявленных опухолей почек по гистологическому строению

Гистологический тип опухоли

Количество верифицированных опухолей

а(Зсч.число

%

Светлоклеточный рак Зернистоклеточный рак Железистый рак (аденокарцинома) Саркомоподобный рак Другие типы опухолей, в том числе: метастатические

папиллярная опухоль лоханки

гемангиосаркома липосаркома

44 21 13 1 6 3

1 1 1

52 25 15 1 7

ВСЕГО

85

100

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всего совместно УСГ и КТ было обследовано 200 пациентов. Статистически проанализировав протоколы УСГ-исследований, было обнаружено, что однозначные заключения о наличии злокачественной опухоли почки имелись у 80 человек (40%), а сомнительные или неопределенные (опухоль? объемное образование неясной природы, опухоль/киста) ещё у 86 пациентов (43%). В остальных случаях (34 человека (17%)) установлены доброкачественные процессы или патологии не регистрировалось

вопреки онкологической настороженности лечащих врачей.

После выполнения КТ злокачественные новообразования почки диагностированы у 88 больных (44'/»)..

Из 80 обследованных пациентов заключение ;УСГ о злокачественной опухоли почки подтверждено КТ у 46 (57,5'/») человек, ещё у 34 (42,5%) - подобное заключение отвергнуто, но при этом допущено 4 ложноотрицательные ошибки. 2 из них вскрыты при контрольных исследованиях в поликлинике и 2 -в стационаре на основании ангиологического обследования.

В группе сомнительных данных УСГ из 86 человек по результатам уточняющей КТ было установлено 37 (43%) злокачественных опухолей, но при этом допущено 2 ложноположительные ошибки. Обе ошибки вскрыты в условиях стационара, одна из них - при МРТ.

И в группе из 34 человек, не имевших по данным УСГ злокачественной или другой патологии, после КТ выявлено 5 (15%) злокачественных опухолей почки.

Следует заметить, что у 14 человек (7%) после первичного КТ-исследования заключения были сомнительными и требовали динамических наблюдений в различные интервалы времени (от 6 до 12 мес.). Контрольные исследования чаще всего были обусловлены отказами от введения контрастных веществ, малыми размерами образований и, реже, интетжуррентными заболеваниями и преклонным возтастом пациентов.

В целом из 90 совместно выявленных опухолей почки в активе УСГ - 50 (56%), КТ - 40 (44?»). Большинство новообразований - 85 (94,5%), установленных совместно, является результатом скрининга, проведенного УСГ.

Однако, уточняющее значение КТ трудно переоценить, т.к. после УСГ-диагностики по онкологическим показаниям в стационар были бы наптэавлены 166 человек (33% обследованных), а после КТ - только 86 (43%) - прошедших уточняющую диагностику. В стационаре были вскрыты 2 допущенные после КТ ошибки, что не повлияло на сроки оперативного лечения, т.к. по результатам УСГ в этих случаях предполагались новообразования.

Результаты обоих методов несопоставимы по точности, но совершенно закономерны, поскольку лишь максимально широкий отбор лиц с имеющимися отклонениями в почке позволяет на

уточняющем этапе выявлять ранние формы новообразований. По нашему мнению, содружественная работа УСГ и КТ на доклиническом этапе диагностики опухолей почки способна резко повысить эффективность, а главное, значительно улучшить отдаленные результаты лечения рака почки.

Ретроспективно оценивая возможности КТ, мы получили следующие результаты:

Специфичность КТ при злокачественных опухолях

(2 ложноположительные ошибки) - 88/90 Чувствительность^ ложноотрицательные ошибки) - 86/90 Точность (6 диагностических ошибок) - 84/90

КТ у больных со злокачественными опухолями почек

Обследовано 90 больных со злокачественными опухолями почек. Макроскопическая картина опухоли в КТ-изображении разнообразна и определяется характером роста, локализацией, структурой и васкуляризацией новообразования. Опухолевый узел, как правило, деформирует контур почки, тлеет более или менее четкие отграничения от паренхимы, проявляющиеся убедительнее после введения контрастных препаратов, в силу различной степени накопления. "Контрастное усиление" особенно необходимо при незначительной деформации контура. В этом случае выявлявши "градиент плотности" в зоне "интереса" подтверждает подозрение на наличие новообразования, а равномерное диффузное накопление, как правило, указывает на вариабельное строение почки.

У 57 (64%) больных с выявленными опухолями паренхимы последние определялись как дополнительные образования округлой формы, у ■ 32 (36%) - неправильной. Преимущественно экспансивно растущие опухоли (62 (70%)) имели склонность к экзоренальному расположению, на поздних стадиях наблюдения - к некротизации центральных отделов узла, образованию ложных кист. .У 11 (12%) пациентов в новообразовании определялись обызвествления, располагающиеся в центре или по периферии узла и, в большинстве случаев, явившиеся следствием организации микрокровоизлияний и некрозов. По нашему мнению, этот признак, выявляемый до

- 98%

- 96%

- 93%

введения контрастных веществ, имеет значение лгачь в плане дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью, туберкулезными поражениями почки. В 7 (8'/>) наблюдениях в структуре опухоли изначально имелся кистопный компонент. В наиболее сложных случаях приходилось прибегать к динамическому '•СТ-контролю для тут^евениивцчи подобных новообразований со сложными кистами.

Для инфильтрирующих опухолей, растущих преинупествеино яндоввнельно (Я? (30$)), было свойственно увеличение сегмента почки, чаше без существенной деформации контуров. /¡аниый вид новообразований сопровождался признаками смещения и деформации собирательной системы в сочетании с "градиентами плотности" паренхимы на высоте контрастирования.

Аксиальная проекция, оптимальная для визуализации поперечного среза почки, часто бывает несостоятельной в выявлении опухолей "полюсов" органа. В этих случаях применялась продольная трансформация изображения во фронтальной или сагиттальной плоскостях, позволяющая визуализировать новообразование.

Проводимая регистрация изменения плотности опухолей после "контрастного усиления" в сравнении с данными ангиографии доказывает, что мегхду обоими методами имеется корреляция. Эмпирически;.? способом было установлено, что накопление препарата в опухоли более 15 единиц Хаунсфилла (Н) соответствовало гипервяокулярной структуре узла, от 10 до 15 Н гиповаскулярной. Накопление в пределах 10 Н и ниг.е, статистически недостоверное, было зафиксировано в образованиях аваекулярного типа. Отмеченное справедливо лишь по отношении к лицам, не страдающим хроническими заболеваниями почек и при условии соблюдения разработанных правил "контрастного усиления". Подавляющее большинство выявленных нами опухолей - 64 (71$) относилось к гиперваскулярноиу типу и липь 26 (29'") - к гипо- и аваскулярному. Наибольиие затруднения возникали при последних, т.к. регистрируемые минимальные сдвиги плотности в них бывают статистически недостоверными к возможными при аффекте "усреднения" - искажении денслтометрических показателей в малых образованиях при насыщении окиукятей паренхимы контрастным веществом.

Особое значение имеет в стадпровалки птоиоссп за счст явных ггозччугаотв относительно, других визуальных методик (таблица 3). Таблица 3

Распределение больных опухолями ггочзк по стадия?.: процесса

Количество больных

рбс.число %

1. Ограниченные опухолевые узлы без признаков распространения 48 _ 53 26

2. Инфильтрирующий рост опухоли с вовлечением фиброзной капсулы, лоханки, соеуднстоГ; нопхи ОС О» 1

3. Прорастание опухоли в :хировтло околопочбчну») клетчатку, капсулу Герота, мочеточник, лимфатические узлы 14 15

/'и. Отделенные лпм,г'0 гематогенные метастазы, в том числе: метастазы в скелет, легкие и внутргтгрудные лимфатические узлы, надпочечник 5 ч 1 1 5 100

Б 0 Е Г 0 90

Большинство выявленных нами образований - 48 (53%) находились в начальной стадии развития, почти все эти опухоли не превьтали 30 ми.

Поскольку толщина паренхимы и контуры почек вариабельны, в ряде наблюдений выявить малые опухоли удавалось лишь ориентируясь на данные УСГ, после "контрастного усиления". Такие опухолевые узлы, как правило, имеют меньшую степень накопления препарата относительно неизмененной паренхимы, гомогенную структуру и часто нечеткую границу. Медленный экспансивный рост большинства опухолей почек, позднее метастазирование позволяют при необходимости проводить динамическое наблюдение. К подобной тактике обследования пришлось прибегнуть в 18 (20%) случаях, в 6 (7%) из них оперативное вмешательство было отсрочено, в 12 (13%) - не проводилось вовсе из-за противопоказаний или категорического отказа пациента. КТ-исследования в этой группе больных установили среднее увеличение размеров опухолей почек на 5 мм в год, в 8 (9%) наблюдениях менялась и структура опухолевого узла. Реакция лимфатических узлов регистрировалась в сроки от 16 до 24 мес. наблюдения.

Результаты КТ-стадирования злокачественных опухолей почки верифицированы оперативным способом у 78 (87%) больных. Ни в одном из этих случаев существенных расхождений не было обнаружено. 1-я стадия процесса' подтверждена у 50 человек (по данным КТ она была установлена у 48) (64%), 2-я стадия - у 22 (КТ-23) (28%), 3-я стадия - у 6 (К'Г-14) (8%). Оставшиеся 12 наблюдений с опухолями почки подтверждались впоследствии на аутопсии и в процессе динамического КТ-контроля. Естественно, что именно в этой группе оказались больные с распространенным процессом (3-я, 4-я стадии). Большая часть из них не подвергалась диспансерному наблюдению и состояла из лиц, направленных на обследование из других лечебных учреждений, или из вновь прикрепленных к поликлинике лиц.

Полученные данные в какой-то мере способны разрешить существующие вопросы зависимости размеров опухолей почки и метастазирования. Ни в одном из случаев оперированных малых опухолей (30 мм и менее) признаков распространения не обнаружено. В то же время мы наблюдали 4 больных из числа лиц с 3-й и 4-й стадиями процесса, размеры новообразований у которых были близки к 30 мм. Очевидно, в этих наблюдениях

имели место биологически агрессивные формы опухолей у лиц со сниженным иммунитетом. *

В целом 1-я и 2-я стадии заболевания установлены у 72 (92%) больных, подвергшихся оперативному лечению. У 5 человек (6%) в связи с локализацией малых опухолей в. краевых сегментах почки проведены органосохраняющие операции (резекция сегмента). Все больные, подвергшиеся оперативному лечению, наблюдаются нами в сроки от 1 до 8 лет и только в 1 наблюдении по данным КТ выявлен реиидив в ложе удаленной почки и ещё у -3 пациентов определены лимфогематогенные метастазы. В контрольной группе (последние 5 лет) случаев распространения новообразований не регистрировалось.

Полученные результаты позволяют надеяться, что предлагаемая схема активного выявления опухолей почки способна радикально изменить прогноз для данной категории больных.

г

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей почек

Диагностика злокачественных опухолей почки неразрывно связана с дифференциацией их от других объемных образований, включающих широкий спектр патологических состояний, вариантов развития, аномалий, при которых отмечается диффузное или ограниченное увеличение органа.

Наиболее часто приходилось дифференцировать опухоли почки с кистами различных типов и категорий сложности - 48 (24% от числа обследованных пациентов). Опыт работы показывает, что кисты обнаруживаются у половины лиц пожилого возраста. В работе мы пользовались классификацией кист,предложенной возп1ак в 1986г. Большинство кист - 41 (85,5%) относилось к 1-й . категории сложности. Простые тонкостенные кисты обычно легко выявлялись при УСГ и КТ. Кисты отличались по расположению, форме, характеру содержимого (помимо гиподенсных по отношению к паренхиме, встречались изо- и гиперденсные). Последние типы кист требовали обязательного проведения исследования с "контрастным усилением", а в ряде случаев - применения специальной диагностической программы. К 2-й категории сложности были отнесены кисты в 3 (6%) наблюдениях. Они представляли

собой, как правило, сгруппированные жидкостные образования неправильно округлой формы, с утолщением стенок в местах соприкосновения. 4 (8,5%) наблюдения демонстрировали кисты

3-й категории сложности, характеризовавшиеся утолщением, кальцификацией стенок, иногда многокамерностью. Этот вид патологии следует отнести к факультативным предракам. Кисти

4-й категории сложности, или кисты-опухоли, мы включили в разряд злокачественных новообразований - 6 наблюдений (7% от числа злокачественных опухолей). Они содержали структуры, расположенные на стенках полостей, .активно накапливающие контрастный препарат. В перечисленных наблюдениях сложных кист, кистозных опухолей данные УСГ имели сомнительный или неопределенный характер. Следует отметить, что большая часть ошибок КТ (в том числе 2 ложноотрицательные) были связаны с трудностями дифференциальной диагностики кистозных опухолей и кист. Все имеющиеся ошибки были допушены на начальных этапах выполнения данной работы, в процессе накопления опыта. В последующем были установлены критерии разделения этих видов объемных образований, включающие неравномерную толщину стенки образования, наличие внутрикистозных структур и наложений на внутреннюю капсулу, даже минимальная степень контрастирования которых всегда должна расцениваться как неопластическая, поскольку в простых кистах этого никогда не наблюдается. Следует отметить, что и простые кисты в начальных фазах развития способны вызвать диагностические затруднения по причине существующих негативных эффектов и несовершенства денситометрии.

Следующими нередко наблюдаемыми состояниями, способными имитировать опухолевые поражения, оказались в нашем исследовании варианты строения и аномалии, которым почка подвержена чаще других органов. После уточняющего КТ-исследования различные вариантные строения почек были установлены у 25 человек (12,5%), аномалии развития - у 3 (1,5%), атипичные топографические взаимоотношения органов - у 6 (3%). Из вариантов строения чаще всего встречались т.н. "трегубые", или "Э-образные" почки, в которых часть нормальной паренхимы расположена между передней и задней губами. Реже наблюдалось "дольчатое" строение почек с различной степенью выраженности борозд, разделяющих

п.ярвмхт»у. Основпнм ктттетгте'', чскляча^гши новообразование

0 таких случаях по /тнчдо ЛУ, олугспт рчиюиегноз таопрололоняо контрастного встеотва по лаоечг'чно почки, вчлриг«« ч отдел«, пгрнп-тт'ио подозрения.

!'з ячочрльккх нрявмтчч чк ЧЯО.'П)яохт* ^дпоочпо, "подкоеоо^паячуо11 поодс я мультчкистоз. /оволыго чя.сто ппчхолчлось обсле.лоБч?ь папиептов о подозт)в»"о:: на елочное обпазовянке в порхням сегменте лег.оч почки. ¡.¡опойппо предположения УС!' объяснялись тоснч". взвимоотнэпвняе': органов верхнего отя~.я 6р:э"Щ0ч пслостп, чг.ото -- додьчатнч оччюениом оолозенкп, а в о люк из случаев - очняруг.впнь'м лкпд, прк ¡И новообразование« левого надпочечника.

'/ 13 (6,5-1) ПЯШ'еИТОВ бЧЛЧ ЛМЯОДИН ДОСТЯТРЧНО РОДК'.е оосоянкл, способные в пяле случаев ""ятпропа'гь иовоойляяовячпя на различных отапах дилгностики. И от;:' гт>уптг поппи тпавчятические повреждения го»к::, восп^лчтслыпле иг.опосон, туберрсулезпые пораченчя.

В данной работе била предпринята попытка пазграиччсчич выявленных onvxo.no" по чркроокочичсскич признакам ча группы, влияшю* на подход к аысопу д0чспил. нрюсдо всого гзто относилось к нзотгитедиплыш»: ногообпрзованпя'ч, значительная часть которых имела лоброкачестпеину'1 природу не тробовала оперативного виег'р.тельствр.. Г. н;?леч наблюдении рассматривается 14 (б;->) опухолей с установленной оперативно или по даччнч динамических наблюдении доИвокзчзсч'ьенно'"; природой. X кип отпесечч ляпош, аденони, зигночполипош, <?'л5ролипо::к, такие лим^ангкоча, часть из которнх ииеет характерные прнзканч, определяемые при .Сi*, в частности, содержание лировоч ткани.

Сието педккх тчпоп злокачественных опухолей (';■ (?',.>)) чм наблюдал.1: 3 вторкчнне (2 метастаза неланомы и 1 - £иг>тк>опвконн забТО'Т.тного пространства) , 1 папиллярну;) опухоль лоханки,

1 гечянгчосаркочу ч 1 дипосавкопу. Оолитарние иетастяон ночки практически не отличалась от порвччнчх опухоло": атого органа по макроскопическим характеристик,?!!. Ъ этих случаях роль

заключалась ппопче всего п обнаружении пли 'тс1углчв;пт распространенного "отастэги'оотдашя, которое в ковнс ттзпопчло би лечеочуо тактику.

Гемангиосаркома характеризовалась экзоренальным ростом с острыми углами отграничения от паренхимы, подтверждавшими капсульное происхождение, еысокой степенью кровоснабжения, липосаркома - неровными, бугристыми очертаниями, неоднородной структурой, в которой отчетливо просматривались элементы жировой ткани. В обоих случаях были зафиксированы медленный рост новообразований в динамике и, несмотря на внушительные размеры, отсутствие признаков распространения. Папиллярная опухоль лоханки проявлялась деформацией и неравномерным утолщением стенок, особенно, на фоне контрастирования.'

Специальная программа дифференциальной диагностики образований почек "Аппликация"

Для преодоления отдельных сложностей, возникающих в ходе дифференциальной диагностики образований почек, связанных с эффектами "усреднения" и угнетения сетчатки глаз исследователя при изменении плотности изучаемого объекта в процессе накопления контрастного вещества, нами совместно с инженером А.Б.Васильевым разработана и внедрена в математическое обеспечение томографа программа "Аппликация". В основе ее лежит получение комбинированного изображения, состоящего из фрагментов томограмм идентичного уровня, полученных до и после введения контрастного препарата. Программа позволяет сопоставлять произвольно выбранные фрагменты и целые изображения. Фрагментарное сопоставление осуществляется прямоугольным курсором, устанавливаемым в зоне "интереса", интегральное сопоставление - посредством т.н. "шахматного поля", состоящего из клеток (квадратов) со стороной 5 мм. Для увеличения контрастного разрешения с возможным сокращением количества вводимых препаратов в программе имеется субтракционная функция, принципиально не отличающаяся от используемой в ангиографии.

Создаваемое искусственное изображение лишено негативных эффектов за счет комбинации в нем контрастированных и неконтрастированных фрагментов изучаемого субстрата. Последнее резко объективизирует визуальное восприятие процесса накопления

или его отсутствие. Регистрируемые "полосы накопления" или клетки, особенно, в субттакционнои режиме программы, однозначно указывают на наличие васкуляризации, свойственной практически всем новообразования!,!. Отсутствие полос и клеток подтверждает наличие кисты независимо от типа её содержимого.

Преимущества программы особенно проявились в дифференциальной диагностике малых образований почек. Успешное её использование в течение 5 лет свидетельствует о том, что модернизация математического программного обеспечения томографов позволяет значительно усовершенствовать раннюю диагностику опухолевых поражений.

Указанная дифференциально-диагностическая программа была внедрена в ряд аналогичных компьютерных томографов и успешно применялась в течение их срока эксплуатации. Её математическая версия может быть использована и при разработках отечественных конструкций.

Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей почек

Для получения первичных представлений о возможностях f.'PT проведено параллельное исследование небольшом группы пациентов с опухолями почки.

В этой связи 10 больных с установленными на .амбулаторном этапе (УСГ, КТ) опухолями почки или вескими подозрениями на их наличие подверглись MP-исследованию в ■ стационаре. У 9 из них заключение о. наличии опухоли было подтверждено, а у 1 - отвергнуто. В последнем случае при iiPT была диагностирована мелкая - около 15 мм - киста, расположенная в традиционно трудном для КТ "полюсе" почки. Анализ наших немногочисленных наблюдений позволяет нам разделить точку зрения авторов (Hllpart P.L.st al.,10S6,Rofsky ti. , 1991, Shirkhofla A.st ai., 1995),считающих, что MPT, безусловно, полезна в отдельных случаях . и превосходит традиционные возможности КТ в дифференциации солидных и жидкостных образований, особенно, малых размеров. Исследование в трёх взаимно-перпендикулярных плоскостях позволяет более достоверно оценивать образования "полюсов" почек.

MPT способна внести дополнительную информацию о структуре новообразования, границах опухолевого поражения. Кроме этого, метод монет быть использован у пациентов с противопоказаниями к введению йодистых контрастных препаратов, применяемых в КТ и ангиографии. Высокая разрешавшая способность МРТ даёт возможность получать ценную диагностическую информацию как с использованием парамагнитных контрастных веществ, так и без контрастирования.

МРТ особенно полезна в оценке распространения опухоли по протяжению органа и на сосуды (прорастание или эмбол-метастазирование). Высокая информативность метода позволяет в ряде случаев использовать его вместо травматичных ангиологических исследований. Как уже отмечалось, КТ также позволяет вполне достоверно судить о возможном сосудистом распространении опухоли. Что не касается лимфогенного метастазирования, то КТ, безусловно, является методом выбора. Однако, не подлежит сомнению тот факт, что выявлять неоплазмы почки целесообразнее до стадий распространения. 1-я и 2-я стадии поражения могут быть надёжно диагностированы как с помощью МРТ, так и КТ.

Таким образом, мы приходим к убеждению, что роль основного метода уточнения при подозрении на опухолевое поражение почки всё же принадлежит компьютерной томографии, благодаря её высокой информативности, универсальности, а также учитывая экономический фактор. Для МРТ остаётся резервная роль

использования в наиболее сложных диагностических случаях.

* * *

Система активной диспансеризации с использованием КТ на завершающем этапе амбулаторной диагностики позволила увеличить выявляемость опухолей почек в нашем учреждении в 6 раз за пятилетие, причем 80% новообразований этой локализации выявляется на ранних стадиях развития (по данным "Канцер-регистра" НИ УД Президента Р£>).

Предлагаемые нами организационные, методические и дифференциально-диагностические 'аспекты способны улучшить диагностику опухолей почек, а следовательно, качественно изменить результаты их лечения, тем более, что современные диагностические методы подвергаются постоянному

усовершенствованию.

ВЫВОДЫ

1. Собственные данные применения К'Г в амбулаторных условиях показывают, что чувствительность метода в диагностике опухолей почек составила 96$, специфичность - 98$ и точность - 93$.

2. На основе использования различных методических приёмов разработан оптимальный подход к КТ-диагностике опухолей почек, заключающийся в двухэталном исследовании с получением идентичных томограмм одного уровня до и после внутривенного введения контрастного препарата. Наилучшие результаты контрастирования, обеспечивающие фиксацию паренхиматозной фазы накопления препарата почками, возможны при максимально быстром его введении с последующим незамедлительным томографированием заранее определённой зоны "интереса". Только указанные методические приёмы позволяют получать диагностические показатели, приведённые в выводе 1.

3. КТ является высоконадёжным методом дифференциации опухолей почек от широкого круга других, имитирующих опухоли, состояний. Разработанные нами дифференциально-диагностические критерии объёмных образований почек обеспечивают высокую специфичность КТ при злокачественных опухолях - 98%.

4. Разработанный программный способ анализа "контрастного усиления" "Аппликация" позволяет существенно объективизировать процесс дифференциации объёмных образований почек. Наибольшую ценность программа имеет в диагностике "малых" опухолей почек (размерами менее 3 см), которые составили 48$ случаев в нащем исследовании, а такзхе новообразований с низкой степенью васкуляризации (29$ наблюдений).

5. КТ зарекомендовала себя как эффективный метод определения стадии развития опухолей почек. Совпадение результатов КТ-стадирования с данными окончательного верифицированного диагноза составило при 1-й и 2-й стадиях 96%. Расхождений с данными, полученными после всестороннего обследования пациентов с распространенными стадиями поражения, не зарегистрировано.

6. Применение в амбулаторной практике диагностического комплекса с использованием КТ в качестве метода ■ уточнения позволило увеличить выявляеиость опухолей почек в 6 раз за пятилетие, а также исключить необоснованные госпитализации, уменьшить время пребывания больных в клинике, сократить число сложных инвазивных исследований. Эти факторы ваяны как с экономической, так и с этической точек зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. На первом этапе комплексной диагностики опухолей почек рекомендуется использовать ультрасонографию. Широкая доступность, высокая пропускная способность, безвредность метода позволяют включать его в систему массовых профилактических осмотров населения. Учитывая особенности клинического течения почечных неоплазм (длительный "скрытый" период), необходимо проводить ежегодное профилактическое УСГ-обследование почек у всех лиц старше 50 лет.

2. Вторым этапом диагностического алгоритма при подозрении на опухоль почки является компьютерная томография, которая способна не только уточнять изменения, выявленные при УСГ, но и с возможно -большей точностью характеризовать новообразования почек. КТ следует применять для определения стадии процесса, в том числе для выявления отдаленного лимфогематогенного метастазирования. Метод может быть успешно использован для динамического наблюдения за больными с опухолями почек, когда оперативное лечение по разным причинам не проводится, а также в постоперационном периоде для исключения рецидивов заболевания.

3. В наиболее сложных диагностических случаях и для более точной оценки сосудистого распространения опухоли целесообразно применять МРТ и ангиологическое исследование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Значение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в диагностике опухолей почек на амбулаторном этапе. В сборнике тезисов докладов 2-й научно-практической и научно-методической конференции молодых ученых "Человек - общество - наука". 3-я часть. Медицина. Москва, 1993, - с.45-46. Соавторы: Н.М.Лепихин, В.Б.Мудрев.

2. Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике злокачественных опухолей почек. "Медицинская консультация", 1994 - Р2 - с.29-31. Соавторы: Н.М.Лепихин, В.В.Мудров.

3. Опухоли почек: специальные программы в компьютерно-томографической диагностике. "Медицинская радиология и радиационная безопасность", 1995 - РЗ - с.46-47. Соавторы: Н.М.Лепихин, В.Б.Мудров.