Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Спонтанный разрыв почки

Актуальность темы

К числу одного из наиболее опасных состояний, угрожающих жизни больного, относится спонтанный разрыв почки (СРП). Он является редким, но весьма опасным и трудно распознаваемым осложнением различных заболеваний почки. Результатом его, возникшего даже в отсутствие легкой травмы и усилий, является образование подкапсульной, периренальной или забрюшинной гематомы, которая в некоторых случаях может распространяться до малого таза, в брюшную полость, симулируя клинику «острого живота». Описанное около 150 лет назад, данное состояние по-прежнему привлекает внимание клиницистов всего мира. Несмотря на это, литературные источники чаще всего включают описание единичных наблюдений.

Актуальность проблемы диагностики и лечения СРП определяется тяжестью, трудностью диагностики и лечения. В настоящее время имеется настоятельная необходимость анализа СРП при разных заболеваниях, так как он возникает как осложнение различных заболеваний почки и требует настороженности от врачей многих специальностей. Спонтанный разрыв почки может быть осложнением новообразований почек, гидронефроза, кист почек, наблюдается при узелковом периартериите, остром пиелонефрите, мочекаменной болезни, аневризме ветвей артерий почки, гранулематозе Вегенера, инфаркте почки, геморрагической лихорадке с почечным синдромом и т.д. Возможен разрыв почки в ряде предрасполагающих состояний, таких, как беременность и роды. Несмотря на то, что СРП известен с XVI века, до сих пор отсутствует единая классификация болезни. Сравнительно небольшое количество исследований посвящено изучению механизмов возникновения спонтанного разрыва почки.

При значительном различии механизма патогенеза самопроизвольного разрыва почки, его клиническая картина обладает большим сходством, и определяется, в основном, объемом и характером кровопотери. Большинство авторов в качестве наиболее специфичного симптома упоминает резкую боль в поясничной области на стороне поражения [107], [159]. Тем не менее, согласно W.S. McDougal и соавт., [148] острый приступ боли в боку или животе наблюдался у 61% пациентов, и лишь болезненность при пальпации или пальпируемое образование в области живота обнаруживались у всех пациентов. По данным других авторов [64], только 30% обследованных больных обратились за медицинской помощью в течение первых 5 дней от начала заболевания, что также свидетельствует в пользу того, что болевой синдром может быть невыраженным.

В настоящее время нет единой диагностической и лечебной тактики в отношении спонтанного разрыва почки, хотя это ургентное состояние требует незамедлительных действий. По статистике Долла, до возникновения и широкого распространения радиологических методов исследования, на 96 описанных случаев СРП в начале XX века, правильный диагноз был поставлен только 1 раз. В остальных случаях был диагностирован разрыв селезенки, внематочная беременность, прободная язва желудка и т.д. (цит. по Б.Б. Массу [56]). Также несвоевременная диагностика, по мнению Ch. Haacke и F. Hinrichs [121], приводила к 40% летальных исходов после операций опорожнения гематомы и дренирования ее полости и 24% после нефрэктомии (1967 год). Нередки случаи неправильной диагностики, посмертного установления СРП, неоправданной отсрочки хирургического вмешательства. Не разработаны также критерии определения характера операции при СРП. Большинство хирургов традиционно придерживается радикального подхода, что приводит к удалению почки даже в тех случаях, когда возможна органосохраняющая операция [212]. С другой стороны, применение новых лучевых методов, таких, как мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, существенно увеличивают возможности хирурга в плане своевременной и точной диагностики разрыва почки. На основании этих данных в большинстве случаев можно выявить его причину, оценить целесообразность оперативного вмешательства, а также спланировать объем пособия. Тем не менее, при скрининговом обследовании часть мелких разрывов и кровотечений остаются нераспознанными [196].

В ряде случаев наблюдается малосимптомное течение разрыва или его завуалированность сопутствующими процессами, что требует проведения дифференциальной диагностики. Для правильной и своевременной диагностики как СРП, так и заболевания, его вызвавшего, целесообразно применение современных лучевых методов исследований. К сожалению, они применяются редко.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы.

Цель исследования: повысить качество диагностики и лечения больных со спонтанным разрывом почки.

Задачи исследования: провести анализ и систематизировать важнейшие причины и факторы, способствующие спонтанному разрыву почки, провести анализ клинической картины спонтанного разрыва почки, определить наиболее рациональный план обследования с целью установления диагноза и выбора метода лечения больных с подозрением на спонтанный разрыв почки, определить методы лечения спонтанного разрыва почки и показания к ним.

Научная новизна

Изучены и обобщены основные причины и важнейшие механизмы спонтанного разрыва почки. Выявлены и уточнены особенности клинической картины заболевания. На основании изучения результатов различных методов исследований предложен диагностический и лечебный алгоритм при спонтанных разрывах почки, который в дальнейшем позволит в большинстве наблюдений установить правильный диагноз и выбрать наиболее рациональный метод лечения. На основании анализа литературного и собственного материала предложена классификация спонтанных разрывов почки.

Практическая значимость

Проведенный анализ наблюдений спонтанного разрыва почки уточняет и дополняет представления о причинах и основных механизмах его возникновения, что особенно важно для предупреждения возникновения этого состояния у больных, имеющих предпосылки к этому.

Детализирована и уточнена клиническая картина спонтанных разрывов почки при различных заболеваниях, знание которых поможет поставить своевременный и правильный диагноз.

Определен объем обследования больных с подозрением на спонтанный разрыв почки. Систематизирован план диагностических и лечебных мероприятий у этих больных в зависимости от тяжести состояния пациента и причин, вызвавших его.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику работы Урологической клиники им. P.M. Фронштейна Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, включает 43 иллюстрации, 13 таблиц и 1 схему. Литературный указатель содержит 213 источников (отечественных — 82, зарубежных - 131).

141 Выводы

1. Наиболее часто СРП наступает при опухоли почки. Механизм разрыва почки при этом связан, в основном, с кровоизлиянием в опухоль. Основной механизм разрыва почки при воспалительных заболеваниях связан с прогрессирующей деструкцией паренхимы. При сосудистых заболеваниях механизм разрыва связан с разрушением стенок сосудов или аневризматических выпячиваний. Кровоизлияние в кисту и повышение давления внутри нее, является основным механизмом спонтанного разрыва почки при жидкостных образованиях. Причиной СРП при обструктивных заболеваниях является прогрессирующее повышение давления в 4JIC. Разрыв может иметь место и в неизмененной почке, а в некоторых случаях во время беременности.

2. Наиболее часто больные с СРП поступают по скорой медицинской помощи, иногда в шоковом состоянии или с клиникой острого живота. Основные симптомы заболевания: внезапно возникшая интенсивная боль в поясничной области и/или в животе, признаки внутреннего кровотечения и пальпируемое опухолевидное образование в подреберье или поясничной области на стороне разрыва.

3. Для правильной и своевременной диагностики как СРП, так и заболевания, его вызвавшего, требуется применение современных методов исследований, таких, как УЗИ, МСКТ, МРТ. С целью уточнения источника кровотечения и при необходимости проведения эмболизации, целесообразна ангиография. Она может быть методом диагностики заболеваний сосудов.

4. При доброкачественном характере опухоли, разрыве единственной или обеих почек показана органосохраняющая операция. При спонтанном разрыве злокачественной опухоли и здоровой противоположной почке, методом выбора является нефрэктомия. При всех других заболеваниях максимальное сохранение почечной ткани является наиболее целесообразным.

Практические рекомендации

1. В Уз наблюдений спонтанной околопочечной гематомы причиной ее является разрыв почки, требующий адекватных диагностических и лечебных мероприятий.

2. СРП чаще всего возникает при опухолевом (как доброкачественном, так и злокачественном) поражении почки. Поэтому прежде всего необходимо исключить новообразование почки.

3. После определения общего состояния больного очень важно установить причину разрыва, наличие противоположной почки и ее функциональное состояние. Для этого необходимо провести УЗИ, которое позволяет установить наличие гематомы, в некоторых случаях причину разрыва, выяснить наличие и состояние противоположной почки. При технической возможности для установления причины разрыва и состояния, как пораженной почки, так и противоположной, целесообразна КТ и/или МРТ.

4. Если причина спонтанного разрыва почки остается неясной, с целью уточнения источника кровотечения целесообразна ангиография, которая может быть дополнена эмболизацией почечной артерии или суперселективной эмболизацией ее ветви.

5. При стабильном состоянии больного и неясной причине СРП от операции нужно воздержаться. Лечебные мероприятия целесообразны такие же, как при закрытой травме почки — строгий постельный режим, холод на поясничную область, антибиотики интрамускулярно.

6. Если больной поступает с симптомами угрожающего внутреннего кровотечения, связанными с разрывом почки, требуется срочное обнажение почки, эвакуация гематомы и остановка кровотечения. Если, после выделения почки, есть подозрение на разрыв опухоли, или, если повреждения почки значительные, методом выбора является нефрэктомия.

Если причиной разрыва не является опухоль, а повреждения почки незначительные, следует проводить ушивание разрыва или резекцию почки. 7. При выявлении гиподенсной зоны при УЗИ у больных с почечной ангиомиолипомой нужно учесть вероятность разрыва опухоли. У таких пациентов показания к операции по поводу ангиомиолипомы становятся более настойчивыми.