Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизированная программа стресс-лимитирующей анальгезии при гинекологических операциях различной степени травматичности

На правах рукописи

Скрябин Игорь Владимирович

ОПТИМИЗИРОВАННАЯ ПРОГРАММА СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩЕЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТРАВМАТИЧНОСТИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 и АПР 2014

005546936

Воронеж - 2014

005546936

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Лаврентьев Анатолий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Сумин Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования

Шевцова Ольга Михайловна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», заведующая отделением гравитационной хирургии крови

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится _2014 года в « часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

М г) &

Автореферат разослан <rVJ » и_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов A.A.

Общая характеристика работы

Атуальность. С точки зрения концепции антистрессовой анестезиологической защиты организма в настоящее время остается нерешенной проблема адекватности послеоперационного обезболивания при гинекологических вмешательствах (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005). Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде имеет место в 3075 % случаев (Harmer M., Davies К., 1998; Neugebauer Е., 1998; Carr D., Goudas L., 1999; Chauvin M., 1999; Dolin S., 2002; Seers К., 2004). В России по результатам анализа мнений пациентов выявлено, что не менее 40,7% больных, перенесших плановые и экстренные операции, отмечают неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания (Овечкин А. М. и др., 2001).

Клиническое значение послеоперационного болевого синдрома заключается в том, что вызванные им негативные эмоциональные ощущения представляют только «надводную часть айсберга». Помимо снижения качества жизни пациентов, гиперактивация ноцицептивной системы является предиктором развития органной недостаточности в послеоперационном периоде (Bonica J.J., 1990; Ferrante М.Е., 1998). Применяемая в настоящее время система послеоперационной анальгезии в гинекологии, основанная на внутримышечном введении анальгетиков в режиме «по требованию», далеко не во всех случаях приводит к достижению желаемого качества обезболивания.

В современной анестезиологии существует возможность использования внутривенного введения анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных соединений в режиме «pre-emptive analgesia» как компонента, повышающего качество послеоперационного обезболивания. Однако, данная методика до настоящего времени не нашла широкого применения при гинекологических операциях любой степени травматичности, т.к. недостаточно проведено доказательных исследований по оценке ее функциональных преимуществ.

Согласно современным представлениям о механизмах формирования болевого синдрома, является чрезвычайно актуальной реализация концепций мультимодальной и предупредительной анальгезии, позволяющая предотвратить интраоперационное развитие центральной и периферической сенситизации структур нервной системы (Губкин И.М., 2003).

Вышеуказанные обстоятельства определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработка оптимизированной программы профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома у пациентов гинекологического профиля после операций низкой и средней травматичности на основе реализации концепции мультимодальной и предупредительной анальгезии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку эффективности разработанной и традиционной программ лечения послеоперационного болевого синдрома при гинекологических операциях низкой травматичности.

2. Провести сравнительную оценку эффективности разработанной и традиционной программ лечения послеоперационного болевого синдрома при гинекологических операциях средней травматичности.

3. Изучить возможности профилактики болевого синдрома и активации стрессорных реакций после гинекологических операций с помощью разработанной программы анальгезии.

Научная новизна

Произведено систематизированное исследование динамики послеоперационного болевого синдрома при гинекологических операциях в условиях применения следующих альтернативных программ анальгезии:

• разработанной программы - на основе внутривенного болюсного введения кеторолака трометамина в режиме «до наступления боли» и

• традиционной программы - на основе внутримышечного введения кеторолака трометамина в режиме «по требованию».

Создан методологический компонент послеоперационной анальгезии, значительно повышающий качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после гинекологических вмешательств, как низкой, так и средней травматичности.

Разработана оптимизированная высокоэффективная методика профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома на основе парентерального введения нестероидных противовоспалительных соединений в режиме «предупредительной» анальгезии.

Доказана стресс-лимитирующее действие разработанной программы анальгезии на основе оценки ноцицептивной активности и экспрессии вегетативной нервной системы.

Практическая значимость работы

1. Показаны преимущества оптимизированной программы лечения послеоперационного болевого синдрома для пациентов, нуждающихся в реализации оперативных гинекологических вмешательств, по сравнению с традиционным способом послеоперационного обезболивания.

2. Обоснованы показания к применению разработанной программы профилактики / лечения послеоперационного болевого синдрома, что привело к оптимизации анестезиологического пособия и, следовательно, антистрессовой защиты организма при гинекологических операциях различной степени травматичное™.

3. Доказана клиническая эффективность разработанной методики антистрессовой защиты организма в послеоперационном периоде за счет повышения качества обезболивания.

Положения, выносимые на защиту

1. Превентивное болюсное внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов является оптимальной мерой улучшения послеоперационной анальгезии при гинекологических вмешательствах.

2. Применение разработанной программы профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома обеспечивает высокий уровень антистрессовой защиты организма при проведении операций передне-задней пластики влагалища и влагалищной экстирпации матки.

3. Применение разработанной программы при гинекологических операциях низкой травматичности обеспечивает высокий уровень анальгезии и возможную профилактику болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

4. Применение разработанной программы при гинекологических операциях средней травматичности обеспечивает высокий уровень анальгезии и профилактику тяжелых форм болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Реализация работы

Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе отделений анестезиологии и гинекологии Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области Эртильской центральной районной больницы, а также используются в учебном процессе при подготовке студентов и клинических ординаторов на кафедрах анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на 5 съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва-Тверь, 15-18 сентября 2011 г), II Украинско-Российском Конгрессе «Бшь, знеболювання i штенсивна терашя (Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии)» (Одесса, 24-26 мая 2012 г), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина (Воронеж, 9 ноября 2012 г), I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельное™» (Воронеж, 2012), VI съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва-Ярославль-Кострома, 25-29 сентября 2013 г).

Структура и объем диссертации

Текст диссертации состоит из основных глав, рубрик и приложения. Главами являются «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение» и «Литература». Основными рубриками являются «Цель исследования», «Задачи исследования», «Научная новизна», «Практическая значимость работы», «Выводы» и «Практические рекомендации». Работа изложена на 155 страницах машинописного текста (принтер), иллюстрирована 15 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель (глава «Литература») включает 279 источников, в том числе 199 отечественных и 80 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из которых 3 - в местной, 9 - в центральной печати и 3 - в реестре изданий, рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Содержание работы

Общая характеристика, материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой завершенное исследование по разработке и внедрению оптимизированной программы анальгезии (в объеме профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома) в составе комплексного анестезиологического обеспечения гинекологических операций низкой и средней степени травматичноста. С точки зрения математической статистики данная работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование, которое было выполнено в 2 этапа:

этап 1: исследование эффективности разработанной методики анальгезии при гинекологических операциях низкой травматичности на модельном примере передне-задней пластики влагалища;

этап 2: исследование эффективности разработанной методики анальгезии при гинекологических операциях средней травматичности на модельном примере влагалищной экстирпации матки.

Материал исследования представили 140 пациентов гинекологического профиля, соответствующих следующим моделям пациента:

на этапе 1: «Возраст 48-80 лег, операция: передне-задняя пластика влагалища, анестезиологическое обеспечение: спинальная анестезия» (п = 70 чел.);

на этапе 2: «Возраст 57-80 лет, операция: влагалищная экстирпация матки, анестезиологическое обеспечение: спинальная анестезия» (п = 70 чел.).

На каждом из указанных выше этапов исследуемый контингент пациентов был классифицирован на 2 контрастные группы:

на этапе 1: среди 70 пациентов, подлежащих передней нли задней пластике влагалища, были выделены 2 группы:

• группа 1 - контрольная - 35 человек - с применением традиционной методики лечения послеоперационного болевого синдрома с помощью внутримышечного введения анальгетиков в режиме «по требованию»; из анальгетиков в данной ситуации традиционно применялся кеторолак;

• группа 2 - основная - 35 человек - с применением разработанной нами методики лечения послеоперационного болевого синдрома на основе болюсного внутривенного введения кеторолака на этапах начала и завершения интраоперационного анестезиологического пособия;

на этапе 2: среди 70 пациентов, подлежащих влагалищной экстирпации матки, аналогичным образом были выделены:

• группа 1 - контрольная - 35 человек - с применением традиционной методики лечения послеоперационного болевого синдрома с помощью внутримышечного введения анальгетиков в режиме «по требованию»; из анальгетиков в данной ситуации традиционно применялись кеторолак (при болевом синдроме

умеренной интенсивности) и промедол (при болевом синдроме высокой интенсивности); • группа 2 - основная - 35 человек - с применением разработанной нами методики лечения послеоперационного болевого синдрома на основе болюсного внутривенного введения кеторолака на этапах начала и завершения интраоперационного анестезиологического пособия. Контрастными признаками мевду сформированными группами служили способ введения анальгетического препарата группы НПВС (внутримышечный (группа 1) или внутривенный (группа 2)) и режим введения анальгетического препарата группы НПВС (в «режиме по требованию» (группа 1) или во время начала и завершения интраоперационного анестезиологического пособия (группа 2)).

Сравниваемые группы были стандартизированы по принципу идентичного внутригруппового распределения по нозологическим формам, методикам операционного вмешательства, возрастной структуре, консервативного лечения.

Критериями включения в исследуемые группы на каждом из этапов исследования были:

• наличие показаний к соответствующему оперативному вмешательству;

• возрастная группа 48-80 лет (на этапе 1), 57-80 лет (на этапе 2);

• степень анестезиологического риска:

на этапе 1: класс 1 по системе ASA (1963), степень 2 по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1989); на этапе 2: класс 1 по системе ASA (1963), степень 3 по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1989). Критериями исключения из исследуемых групп были несовпадение по любому из критериев включения; наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, в значительной степени повышающей уровень операционно-анестезиологического риска; злокачественная патология органов малого таза с метастазированием; шоковые и шокоугрожающие состояния; при проведении

влагалищной экстирпации - спаечный процесс в полости малого таза после ранее проведенных лапаротомий, злокачественная онкопатология органов малого таза, миомы матки; при оценке вегетативного гомеостаза - наличие постоянных форм аритмий или пароксизмов аритмогенной активности на момент исследования.

Методы исследования включали 3 компонента - это:

1. количественная оценка послеоперационного болевого синдрома (применение современных аналоговых шкал, оценка особенностей болевого синдрома);

2. интегральная оценка уровня операционного стресса (метод кардионтервалографии с математическим анализом ритма сердца и расчетом индекса напряжения вегетативной нервной системы по Баевскому P.M. (1976);

3. статистическая оценка полученных результатов.

Данные методы были направлены на оценку следующих групп показателей:

1. количественная оценка послеоперационного болевого синдрома по

следующим показателям: фактическое наличие; максимальная интенсивность; относительное количество пациентов со среднетяжелой формой (4-6 баллов); относительное количество пациентов с тяжелой формой (7-9 баллов); время манифестации; продолжительность; время первого требования анальгетика; уровень потребности в дополнительной анальгезии (в пересчете на ненаркотические анальгетики); уровень потребности в дополнительной анальгезии (в пересчете на наркотические анальгетики); динамическая интенсивность.

2. оценка уровня операционно-анестезиологического стресса на основе индекса напряжения вегетативной нервной системы.

3. статистические показатели обработки данных по указанным выше группам показателей.

В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery M.,

Pasero С., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005.

10

Для экспресс-оценки функционального статуса вегетативной нервной системы и уровня операционно-анестезиологического стресса использовался метод кардиоинтервалографии с последующим математическим анализом ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (1984 г.). Его результаты (распределение кардионтервалов R-R) представлялись визуально на дисплее персонального компьютера в виде гистограммы и таблицы результатов. Распределение длительностей кардиоинтервалов (гистограмма) описывалось 4-мя параметрами - мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R (в секундах); амплитуда моды (АМо) - отношение количества мод к общему количеству зарегистрированных кардиоинтервалов (объему выборки N) (в %); вариационный размах (АХ) - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалом R-R (в секундах); индекс напряжения (ИН) - расчетная величина (выражается в условных единицах); рассчитывался по формуле:

АМо

ин=-

2 Мо АХ

Это наиболее важный показатель, отражающий регуляторную активность вегетативной нервной системы.

Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных

11

производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При изучении пациентов исследуемых групп в условиях применения традиционной и разработанной программ анальгезии получены результаты, заслуживающие внимания, наиболее значимыми из которых являются следующие. Так, при анализе эффективности применения традиционной программы анальгезии получены данные, представленные ниже.

операции низкой травматичное™ операции средней травматичное™

Рис. 1. Относительное количество пациентов без развития послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах

После проведения гинекологических операций низкой травматичности отмечаются следующие характеристики болевого синдрома:

• наличие a priori в 100% случаев;

• интенсивность среднетяжелой степени (4-6 баллов) в 37,1% случаев;

• время манифестации, совпадающее с моментом разрешения спинапьного блока, а именно - 2-4 ч (3,0 ± 0,78 ч) от момента окончания операции;

• продолжительность от 13 до 23 ч (18 ± 1,23 ч);

среднесуточная интенсивность - 1,6 баллов, максимальная интенсивность -6 баллов;

100%-я потребность в дополнительной неопиоидной анальгезии; отсутствие случаев тяжелого болевого синдрома (7-9 баллов); обусловленное последним пунктом отсутствие необходимости в дополнительной опиоидной анальгезии («достаточно только НПВС»).

операции низкой травматичности

операции средней травматичное™

ко нтрольная (11=35)

основная(п=35)

контрольная (п=35)

основная(п=35)

Рис. 2. Относительное количество пациентов со среднетяжелым болевым синдромом (4-6 баллов) в исследуемых группах

После проведения гинекологических операций средней травматичное™ отмечаются следующие характеристики болевого синдрома:

• наличие a priori в 100% случаев;

• интенсивность среднетяжелой степени (4-6 баллов) в 71,4% случаев;

• интенсивность тяжелой степени (7-9 баллов) в 28,6% случаев;

• время манифестации, совпадающее с моментом разрешения спинального блока, а именно - 1,5-3,5 ч (2,5 ± 0,59 ч) от момента окончания операции;

• продолжительность от 19 до 28 ч (26 ± 1,75 ч);

• среднесуточная интенсивность - 3,3 баллов, максимальная интенсивность -9 баллов;

• 100%-я потребность в дополнительной неопиоидной анальгезии;

• 45,7%-я потребность в дополнительной опиоидной анальгезии.

При анализе эффективности применения разработанной программы анальгезии получены следующие данные. Так, после проведения

гинекологических операций низкой травматичности отмечаются следующие характеристики болевого синдрома:

• наличие в 68,4% случаев;

• интенсивность среднетяжелой степени (4-6 баллов) в 0% случаев;

• время манифестации значительно позднее момента разрешения спинального блока, а именно - 7-16 ч (11,5 ± 1,21 ч) от момента окончания операции;

• продолжительность от 7 до 12 ч (9,5 ±1,37 ч);

• среднесуточная интенсивность - 0,1 балла, максимальная интенсивность - 3 балла;

• 60%-я потребность в дополнительной неопиоидной анальгезии.

операции низкой травматичности операции средней травматичности

контрольная(п=35) основная(п=35)

Рис. 3. Относительное количество пациентов с тяжелым болевым синдромом (7-9 баллов) в исследуемых группах

После проведения гинекологических операций средней травматичности отмечаются следующие характеристики болевого синдрома:

• наличие также в 100% случаев;

• интенсивность среднетяжелой степени (4-6 баллов) в 54,3% случаев;

• интенсивность тяжелой степени (7-9 баллов) в 0% случаев;

• время манифестации значительно позднее момента разрешения спинального блока, а именно - 5-16 ч (10,5 ± 1,32 ч) от момента окончания операции;

• продолжительность от 8 до 13 ч (10 ± 1,31 ч);

• среднесуточная интенсивность - 1,1 баллов, максимальная интенсивность -4 баллов;

контрольная(п=35)

основная(п=35)

• 100%-я потребность в дополнительной неопиоидной анальгезии;

• 14,3%-я потребность в дополнительной опиоидной анальгезии.

На основании статистической обработки совокупных результатов

исследования выявлено, что применение разработанной программы

анальгезии при операциях низкой травматичности позволяет:

• обеспечить полную профилактику болевого синдрома - в 31,4% (практически в 1/3) случаев;

• обеспечить предотвращение развития болевого синдрома недопустимой интенсивности (> 4 баллов) - в 100% случаев;

• отсрочить манифестацию болевого синдрома на 8,8 ч, т.е. более, чем в 4 раза;

• ограничить продолжительность болевого синдрома приблизительно на 8 часов, т.е. в 2 раза;

• снизить интенсивность болевого синдрома - среднесуточную в 16 раз, максимальную - в 2 раза;

• снизить потребность в дополнительной ненаркотической анальгезии на 40%;

• обеспечить высокий уровень нейровегетативной стабилизации (значения индекса напряжения находятся в диапазоне «127-167 у.е.» вместо «203-1016 у.е.»).

ио; 4

I Ме; 2,8

|

Ш:2

контрольная (п = 40 чел.) и-критерий Манна-Уитни, р = 0,000133

контрольная (п = 40 чел.) основная (п = 40 чел.)

и-критерий Манна-Уитни, р = 0,000158

Рис. 4. Время манифестации послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах (слева - операции низкой травматичности, справа - операции средней травматичности)

На основании статистической обработки совокупных результатов

исследования выявлено, что применение разработанной программы

анальгезии при операциях средней травматичности позволяет:

• несмотря на невозможность обеспечения полной профилактики болевого синдрома, достичь обеспечения профилактики тяжелых форм болевого синдрома (7-9 баллов) также в 100% случаев;

• снизить количество случаев среднетяжелых форм болевого синдрома (4-6 баллов) на 17,1%

• отсрочить манифестацию болевого синдрома на 8 ч, т.е. более, чем в 5 раз;

• ограничить продолжительность болевого синдрома приблизительно на 8 часов, т.е. в 2 раза;

• снизить интенсивность болевого синдрома - среднесуточную в 3 раза, максимальную - в 2,25 раз;

• несмотря на невозможность снизить потребность в дополнительной ненаркотической анальгезии, достичь снижения потребности в дополнительной наркотической анальгезии на 31,4% (т.е. опиоид-сберегающий эффект развивается более, чем в 1/3 случаев); также обеспечить высокий уровень нейровегетативной стабилизации (значения индекса напряжения находятся в диапазоне «130-200 у .е.» вместо «210-1190 у.е.»).

гт~["" I

'41 1

1 ' I......Г.....^

1 • г.з 2,65

; . * \ ¿да2. - • - 1,03- 1,б5" '--к,.

; 0,8

— " 1 0 > 0 1 0 ■< 1 1 ""1-1 о I 0 I -е—1 о,ос| -О.Ю| 0.01| 0 I 3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

послеоперационный период, ч

контрольная (п = 35 чел.)

основная (п = 35 чел.) -пороговый уровень

Рис. 5. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах (этап 1, операции низкой травматичности)

При применении программы констатировано более «гладкое» течение послеоперационного периода в аспекте экспрессии болевого синдрома. Это выражается в меньшей амплитуде, меньших областях определения и значения кривых интенсивности боли в основной группе по сравнению с контрольной.

операции низкои травматичное™

(ненаркотическая анальгезия): 100

100 90 80 70 60 о 50 40 30 20 10 0

■

60

операции средней травматичное™

(наркотическая анальгезия):

100 90 80 70 60 1 50 40 30 20 10 0

45,7

14,3

контрольная (п=35)

основная(п=35)

контрольная(п~35) основная(п=35)

операции низкой травматачноста операции средней травматечности

(наркотическая анальгезия): (ненаркотическая анальгезия):

100 100

100 100

90 90

80 ......................... 80 - ■

70 70

60 60

% 50 40 % 50 40

30 . .. _............ 30

20 —««■»»........... . ■■ ■- ...... ,:- 20

10 0 0 10

0 0 -,-

контрольная(п=35) основная(п=35) контрольная(п=35) основная(п=35)

Рис. 6. Уровень потребности в дополнительной анальгезии в исследуемых группах

Аналогичные межгрупповые различия выявлены при анализе динамики индекса напряжения вегетативной нервной системы (также см. выше).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 1 4 15 16 17 18 19 20 21 22 2 3 24 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 30

послеоперационный период, ч

пороговый уровень ———недопустимый уровень контрольная группа (п = 40 чел.) -основная группа (п = 40 чел.)

Рис. 7. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах (этап 2, операции средней травматичности)

Все выявленные межгрупповые различия по ключевым показателям уровня болевого синдрома и стресс-индуцированного напряжения нейровегетативного статуса организма в послеоперационном периоде при гинекологических вмешательствах как низкой, так и средней травматичности, имеют высокий уровень статистической значимости (р не менее 0,01 во всех случаях межгрупповых сравнений).

...1016,97

'' - .879,94 .545,44

-та-- '"■■■■321,19

-геотгг -1- -1-1

400 200 0

разрешение спинального блока

6ч

12ч

203,13 127,11

РИС. 8.

ранний послеоперационный период

Р"- - - - - контрольная (п = 35 чел.)-основная (п = 35 чел.) |

Динамика индекса напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде (этап 1, операции низкой травматичности)

При использовании традиционной программы обезболивания выявлен дезадаптивный уровень активации симпатического отдела, что говорит о наличии декомпенсации стресс-лимитирующих ресурсов организма.

1200 1000 800 -600 400 -200 -0

разрешение спинального блока

-.874,85

- контрольная (п=35 чел.) -

-основная (п=35 чел.)

■ 210,27 — 130,9

ранний послеоперационный период

Рис. 9. Динамика индекса напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде (этап 2, операции средней травматичности)

Подобной ситуации гиперсимпатикотонии не имеет места при использовании разработанной программы: значения индекса напряжения у всех пациентов находятся в диапазоне нормотонии, что свидетельствует о ее выраженном стресс-протективном влиянии. Подобные статистически значимые межгрупповые различия показателя отмечены при операциях как низкой, так и средней травматичности.

Учитывая все представленные данные, полученные с помощью настоящего диссертационного исследования, следует заключить, что разработанная программа анальгезии на основе внутривенного введения кеторолака трометамина на этапах начала и завершения анестезиологического пособия обладает высоким уровнем эффективности в плане воздействия на болевой синдром после гинекологических операций различной степени травматичное™. Она позволяет, как улучшить качество лечения послеоперационного болевого синдрома, так и, в ряде ситуаций, обеспечить его профилактику. Подобное влияние на ноцицептивную систему обеспечивает для разработанной программы выраженное стресс-лимитирующее воздействие на организм пациентов. Данный уровень эффективное™ не только по количественным, но по и качественным показателям значительно превышает таковой при использовании традиционной системы послеоперационного обезболивания. Выявленные функциональные преимущества разработанной программы, по всей видимости, обусловлены практической реализацией концепций мультимодальной и предупредительной анальгезии, а также направленным изменением фармакокинетических характеристик обезболивания в сторону оптимизации. Принимая во внимание выявленные положительные стороны разработанной программы, имеющие при этом высокий уровень статистаческой значимости, ее целесообразно положить в основу оптимизации системы послеоперационной анальгезии и антистрессовой защиты организма при гинекологических вмешательствах различной степени травматичности.

Выводы

1. Эффективность разработанной программы послеоперационной анальгезии в значительной степени превышает таковую у традиционной программы при гинекологических операциях низкой травматичности, что выражается в повышении качества лечения и возможной полной профилактике болевого синдрома.

2. Эффективность разработанной программы послеоперационной анальгезии в значительной степени превышает таковую у традиционной программы при гинекологических операциях средней травматичности, что выражается в повышении качества лечения, профилактике тяжелых форм болевого синдрома и выраженном опиоид-сберегающем эффекте.

3. Разработанная программа анальгезии за счет повышения качества послеоперационного обезболивания является эффективным средством профилактики дезадаптивной активации стрессорных реакций после гинекологических операций различной степени травматичности.

Практические рекомендации

1. С целью статистически значимого повышения качества послеоперационной анальгезии при гинекологических операциях как низкой, так и средней травматичности рекомендуется интраоперационное болюсное введение кеторолака трометамина в дозе 1-2 мл (30-60 мг) внутривенно.

2. С целью возможной полной профилактики болевого синдрома после операций переднее-задней пластики влагалища, профилактики тяжелых форм болевого синдрома после операций влагалищной экстирпации матки, а также клинически значимого повышения качества послеоперационного обезболивания в обоих случаях рекомендуется следующая схема предупредительной анальгезии:

• внутривенное болюсное введение кеторолака трометамина по 1 мл (30 мг) перед началом и завершением спинальной анестезии;

• при необходимости данная методика не исключает дополнительной анальгезии «по требованию».

3. Для объективизации диагностики и документирования болевого синдрома после гинекологических операций рекомендуется применение визуальной аналоговой и цифровой рейтинговой шкал.

4. Применение интраоперационного внутривенного введения кегоролака трометамина при гинекологических вмешательствах также рекомендуется с целью достижения оптимального опиоид-сберегающего эффекта в послеоперационном периоде.

5. Для оценки антистрессового действия применяемых анестезиологических препаратов может быть использована методика вариационной кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по P.M. Баевскому (данная рекомендация применима в практическом здравоохранении, однако, в большей степени адаптирована для научных исследований).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скрябин И.В. Оценка эффективности послеоперационной анальгезии при гинекологических операциях различной степени травматичное™ / И.В. Скрябин, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // Материалы 5 съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа: сб. науч. тр. - Москва, 2011. -С. 137-138.

2. Рационализация анестезиологического пособия в рамках концепции антистрессовой защиты организма при гинекологических операциях / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, A.A. Лаврентьев // Бшь, знеболювання i штенсивна терашя : 2 Украинско-Российская науч.-практ. конф. : сб. науч. тр. -Одесса, 2012.-С. 91-92.

3. Анализ типовых стресс-индуцированных факторов послеоперационного болевого синдрома при операциях низкой травматичности в составе концепции антистрессовой анестезиологической защиты организма / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, A.A. Лаврентьев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Приложение. - С. 21-24.

4. Анализ стресс-индуцированной активации нейровегетативного статуса на типовой модели хирургической операции низкой травматичности в раннем послеоперационном периоде / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет : сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 186-188.

5. Оценка экспрессии послеоперационного болевого синдрома при типовой модели хирургической операции низкой травматичности / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет : сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. - С. 188190.

6. Анализ экспрессии послеоперационного болевого синдрома при резекции щитовидной железы - модели операции низкой травматичности - с позиции концепции антистрессовой анестезиологической защиты организма / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности: I Междунар. конф,- Воронеж, 2012. - С. 254-249.

7. Предупредительная послеоперационная анальгезия как фактор периоперационного антистрессового обеспечения при ампутации матки / Р.И. Григорович, Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 11-12.

8. Модифицированный подход к оптимизации антистрессового обеспечения гинекологических операций / И.А. Заборина, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, Т.А. Суркова, Е.Л. Лобанов, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 16-17.

9. Мультимодальная послеоперационная анальгезия как фактор антистрессового обеспечения при резекции щитовидной железы / Е.Л. Лобанов, Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 18.

Ю.Предупредительная анальгезия как основа послеоперационного антистрессового обеспечения при гинекологических операциях низкой травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 47-48.

11 .Предупредительная анальгезия как основа послеоперационного антистрессового обеспечения при гинекологических операциях средней травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 48.

12.Предупредительная послеоперационная анальгезия как фактор периоперационного антистрессового обеспечения при оперативном родоразрешении / Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - №3 - С. 59-60.

6) <7

С<~ У

13.Разработка и реализация программы преэмптивной послеоперационной анальгезии в основе оптимизации антистрессового обеспечения организма при гинекологических операциях дифференцированной степени травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, A.A. Лаврентьев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. - Т. 12, № 4 - С. -1128-1133.

14.Разработка и реализация программы преэмптивной послеоперационной анальгезии в основе оптимизации антистрессового обеспечения организма при оперативном родоразрешении / Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, A.A. Лаврентьев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, № 4 - С. 916-920.

15.Опыт применения новой программы послеоперационной анальгезии в качестве основы антистрессового обеспечения организма при гинекологических операциях низкой и средней травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7, № 1. - С. 60-65.

Патент на изобретение

1. Пат. 2487734 Российская Федерация, МПК А 61 М 19/00, А 61 К 31/407, А 61 Р 23/00, Способ послеоперационного обезболивания / Лаврентьев A.A., Попов П.А., Немахова Е.А., Гавриленко Г.В., Григорович Р.И., Скрябин И.В.; заявители и патентообладатели A.A. Лаврентьев, П.А. Попов. - № 2011146466; заявл. 17.11.2011; опубл. 20.07.2013.

Скрябин Игорь Владимирович

ОПТИМИЗИРОВАННАЯ ПРОГРАММА СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩЕЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТРАВМАТИЧНОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.02.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 1003. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10