Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация антистрессовой анестезиологической защиты при оперативном родоразрешении

На правах рукописи

Суркова Татьяна Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИСТРЕССОВОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

4 ДЕК 2014

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556433

Воронеж-2014

005556433

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Лаврентьев Анатолий Анатольевич-доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты?

Сумин Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования, заведующий

Свекло Лариса Семеновна - доктор медицинских наук, Государственное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная станция переливания крови», филиал «БСМТТ», заведующая

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится / _2014 года в »^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан М к 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность. Проблема анестезиологического пособия, как основного компонента антистрессового обеспечения организма, при оперативном родоразрешении в настоящее время сохраняет высокий уровень актуальности, так как данное вмешательство имеет ведущие позиции в современной акушерско-анестезиологической практике (Айламазян Э.К., 2007; Савельева Г.М., 2011). Несмотря на достижения медицинской науки, такие, как высокоэффективные методы общей и регионарной анестезии, проблема анестезиологического обеспечения операций кесарева сечения далека от своего окончательного решения (Шифман Е.М., 2007; Овечкин A.M., 2010). Абсолютное большинство пациентов, перенесших подобное вмешательство, страдают от выраженного болевого синдрома в первые сутки после операции. Т.о., «неоптимальность» послеоперационного обезболивания до настоящего времени является одной из основных «проблемных зон» анестезиологического пособия для пациентов акушерского профиля.

Практически любое хирургическое вмешательство, в том числе -операция кесарева сечения, индуцирует экспрессию факторов операционного стресса, негативно воздействующих на организм и являющихся потенциальными причинами танатогенеза (Долина O.A., 2009). К ним следует отнести механическое повреждение тканей, кровопотерю, негативные психоэмоциональные реакции (Левита Е.М., 2007). Однако, наиболее выраженным из них является болевой синдром, имеющий место при хирургических вмешательствах любого типа (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005), включая оперативное родоразрешение.

Проблема интраоперационного анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения во многом является решенной, так как применение его современных методов (например, спинальной анестезии) обладает достаточным уровнем эффективности и безопасности в условиях правильного исполнения (Шифман Е.М., 2006; Овечкин A.M., 2010). Совершенно иная ситуация имеет место на уровне послеоперационного обезболивания. При использовании традиционной послеоперационной анальгезии абсолютное большинство пациентов испытывают болевой синдром и ассоциированный с ним как физический, так и психоэмоциональный дискомфорт. В итоге это

приводит как к значительному снижению качества жизни в раннем послеоперационном периоде, так и к повышенному риску послеоперационных осложнений (Ferrante М.Е., 1998).

Выявленные обстоятельства предрасполагают к разработке альтернативных методов профилактики / лечения послеоперационного болевого синдрома у пациентов акушерского профиля с целью ограничения воздействия факторов периоперационного стресса (прежде всего - болевого синдрома) и, соответственно, повышения эффективности анестезиологической антистрессовой защиты организма. В качестве патогенетически обоснованного методического подхода в этом отношении представляется практическая реализация концепций предупредительной и мультимодальной анальгезии. Это послужило основой формирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексной антистрессовой защиты организма при операциях кесарева сечения на основе оптимизации профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить возможности профилактики послеоперационного болевого синдрома при оперативном родоразрешении с помощью разработки оптимизированной программы послеоперационной анальгезии.

2. Провести сравнительную оценку разработанной и традиционной программ лечения послеоперационного болевого синдрома при операциях кесарева сечения.

3. Оценить влияние оптимизированной и традиционной программ послеоперационной анальгезии на нейровегетативные маркеры операционного стресса при хирургических вмешательствах в акушерстве.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Превентивное болюсное внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов является оптимальной мерой улучшения послеоперационной анальгезии при оперативном родоразрешении.

2. Применение разработанной программы профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома обеспечивает высокий уровень антистрессовой защиты организма при проведении операций кесарева сечения.

3. Применение разработанной программы обеспечивает высокий уровень анальгезии и профилактику тяжелых форм болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при оперативном родоразрешении.

Научная новизна

1. Произведено систематизированное исследование динамики послеоперационного болевого синдрома при операциях кесарева сечения в условиях превентивного внутривенного введения ненаркотического анальгетика из группы нестероидных противовоспалительных соединений и внутримышечного введения наркотических анальгетиков из группы синтетических опиатов в сравнении с традиционной методикой послеоперационного обезболивания на основе внутримышечного введения анальгетиков обеих групп в режиме «по требованию».

2. Разработана оптимизированная высокоэффективная программа профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома на основе парентерального введения нестероидных противовоспалительных препаратов в режиме предупредительной анальгезии.

3. Доказана целесообразность оптимизации послеоперационной анальгезии при оперативном родоразрешении с позиции антистрессовой защиты организма путем оценки уровня ноцицептивной активности и экспрессии вегетативной нервной системы.

Практическая значимость работы

1. Показаны преимущества оптимизированной программы лечения послеоперационного болевого синдрома для пациентов, нуждающихся в реализации оперативного родоразрешения, по сравнению с традиционным способом послеоперационного обезболивания.

2. Обоснованы показания к применению разработанной программы профилактики / лечения послеоперационного болевого синдрома, что привело к улучшению анестезиологического пособия и, следовательно, антистрессовой защиты организма при оперативном родоразрешении.

3. Доказана клиническая эффективность разработанной методики антистрессовой защиты организма в периоперационном периоде за счет повышения качества послеоперационного обезболивания.

Реализация результатов работы

Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе отделений анестезиологии Перинатального Центра №1 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области Воронежской областной клинической больницы №1, а также используются в учебном процессе при подготовке студентов и клинических ординаторов на кафедрах анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Второй Украинско-Российской научно-практической конференции «Бшь, знеболювання i ¡нтенсивна тератя»: (Одесса, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина (Воронеж, 9 ноября 2012 г), I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж,

2012), VI съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва-Ярославль-Кострома, 25-29 сентября, 2013 г).

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из следующих глав: «Введение» (включая рубрики «Цель исследования» и «Задачи исследования»), «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение» (включая рубрики «Выводы», «Практические рекомендации»), а также библиографического указателя («Литература») и приложения. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста (принтер), иллюстрирована 16 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель (глава «Литература») включает 278 источников, в том числе 199 отечественных и 79 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из которых 3 - в местной, 8 - в центральной печати и 4 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Содержание работы

Общая характеристика, материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой завершенное исследование по разработке и внедрению оптимизированной методики анальгезии (в виде профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома) в составе комплексного анестезиологического обеспечения операций кесарева сечения.

С точки зрения математической статистики данная работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование. Оно проводилось в период с 2012 по 2014 гг. Предлагаемая в данной работе оптимизированная методика анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении внедрена в практику отделения анестезиологии с 2012 года по настоящее время.

Материал исследования представили 80 рожениц, соответствовавших следующей модели пациента: диагноз «беременность, 20-40 нед.»; возраст: 18-

42 лет; операция: кесарево сечение в плановом порядке; анестезиологическое обеспечение: спинальная анестезия.

Критериями включения пациентов в исследование были: маточная беременность в сроке 20-40 нед., подтвержденная данными УЗИ-диагностики; наличие показаний к плановому оперативному родоразрешению; возрастная группа 18-42 лет; степень анестезиологического риска: класс 1 по системе АБА, степень 2 по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1989).

Критериями исключения пациентов из исследования были: несовпадение по любому из критериев включения; необходимость оперативного родоразрешения в экстренном порядке; гестоз тяжелой степени, в т.ч. преэклампсия и эклампсия; наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, в значительной степени повышающей уровень операционно-анестезиологического риска; злокачественная патология органов малого таза; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; сахарный диабет; при оценке вегетативного гомеостаза (см. далее) - наличие постоянных форм аритмий или пароксизмов аритмогенной активности на момент исследования.

Исследуемый контингент пациентов был классифицирован на 2 контрастные группы:

• группа 1 - контрольная - 40 человек - с применением традиционной методики лечения послеоперационного болевого синдрома с помощью внутримышечного введения анальгетиков в режиме «по требованию»; из анальгетиков в данной ситуации применялись кетопрофен (при болевом синдроме умеренной интенсивности) и промедол (при болевом синдроме высокой интенсивности);

• группа 2 - основная - 40 человек - с применением разработанной нами методики превентивного лечения послеоперационного болевого синдрома на основе болюсного внутривенного введения кеторолака на этапе завершения интраоперационного анестезиологического пособия.

Контрастными признаками между сформированными группами служили:

1. способ введения анальгетического препарата группы НПВС: внутримышечный (группа 1) или внутривенный (группа 2);

режим введения анальгетического препарата группы НПВС: «в послеоперационном периоде «по требованию»» (группа 1) или «в завершение интраоперационного периода непосредственно после извлечения плода до окончания действия спинальной анальгезии» (группа 2).

Дизайн проведенного исследования представлен на рисунке 1.

теоретический анализ актуальности рассматриваемой проблемы *

постановка цели и задач исследования

I

выбор контингента пациентов

(беременность 20-40 нед.. возрастная группа 18-42 лет, оперативное родоразрешение)

+

составление реестра информативных показателей

(1- послеоперационный болевой синдром 2- нейровегетативный статут;)

формирование исходной выборки пациентов с помощью критериев включения и исключения

выделение контрастных групп / \

(п = 40чел.1 1

традиционная программа анальгезии разработанная программа анальгезии

* \

стандартизация сравниваемых контрастных групп

анализ уровня статистической значимости межгрупповых различий по выбранным информативным показателям

представление результатов I интерпретация результатов

I

заключение I научные выводы I практические рекомендации

Рис. 1. Дизайн исследования

Сравниваемые группы были стандартизированы по принципу идентичного внутригруппового распределения следующих показателей - это диагноз; сроки родоразрешения; возрастная структура; методика оперативного вмешательства (кесарево сечение в нижнем сегменте матки после поперечного надлобкового разреза по Пфанненштилю); методика анестезиологического обеспечения (спинальная анестезия); консервативное лечение, проводившееся в соответствии с рекомендациями МЗ РФ; соотношение первородящих и повторнородящих.

Методы исследования:

1. комплексная оценка послеоперационного болевого синдрома (анализ качественных и количественных характеристик боли, качества жизни пациентов в аспекте болевого синдрома, уровень потребности в дополнительной анальгезии);

2. оценка стрессорного напряжения вегетативной нервной системы - метод кардионтервалографии с математическим анализом ритма сердца и расчетом индекса напряжения (по Баевскому P.M., 1976);

3. статистическая оценка полученных результатов.

В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery M., Pasero С., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005. Произведен анализ болевого синдрома в течение первых 30 часов послеоперационного периода.

Для экспресс-оценки функционального статуса вегетативной нервной системы и уровня операционно-анестезиологического стресса использовался метод кардиоинтервалографии с последующим математическим анализом ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (1984 г.). Его результаты (распределение кардионтервалов R-R) представлялись визуально на дисплее персонального компьютера в виде гистограммы и таблицы результатов.

Распределение длительностей кардиоинтервалов (гистограмма) описывалось 4-мя параметрами - мода (Mo) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R (в секундах); амплитуда моды (АМо) -отношение количества мод к общему количеству зарегистрированных кардиоинтервалов (объему выборки N) (в %); вариационный размах (ДХ) -разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалом R-R (в секундах); индекс напряжения (ИН) -расчетная величина (выражается в условных единицах); рассчитывался по формуле:

АМо

ИН=-

2 Mo ДХ

Это наиболее важный показатель, отражающий регуляторную активность вегетативной нервной системы.

Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В контрольной и основной группах были выявлены принципиальные различия динамики показателей периоперационного стресса -послеоперационного болевого синдрома и активности симпатического отдела («напряжения») вегетативной нервной системы.

16____и О: 15.5

14 -

12 -10 -Ч 8 + 6 -4 • 2 -

1Ю; 4 I Ме; 2,8

иО; 2

Ме; 11,6

1Д; 7

основная (п = 40 чел.)

контрольная (п = 40 чел.) и-критерий Манна-Уитни, р = 0,000133

Рис. 2. Время манифестации послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах (в условиях применения традиционной и разработанной программ анальгезии)

В условиях применения традиционной программы анальгезии (контрольная группа, п = 40 чел.) выявлено 3 основных пика интенсификации болевого синдрома:

пик 1 - в течение первых 2-4 ч от момента окончания операции -обусловлен разрешением спинального блока;

пик 2 - через 6 ч от момента окончания операции - обусловлен, прежде всего, внутривенным введением утеротонизирующего препарата окситоцина и вертнкализацией пациентов после перенесенного травматичного вмешательства;

пикЗ- через 16-18 ч от момента окончания операции - обусловлен окончанием периода эффективного действия дополнительной анальгезии.

10090 8070 60

% 5040302010 0-

2-4 ч 6 ч 16-18 4

контрольная (п = 40 чел.)

2-4 ч 6 ч 16-18 4

основная (п =40 чел)

Рис. 3. Пики интенсификации послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах (в условиях применения традиционной и разработанной программ анальгезии)

Также в условиях применения традиционной программы анальгезии (контрольная группа, п = 40 чел.) была выявлена следующая периодизация интенсивности послеоперационного болевого синдрома:

период 1 - «безболевой» - от момента окончания операции до момента разрешения спинального блока — это ближайшие 1,5-3 часа послеоперационного периода; уровень болевого синдрома — 0 баллов у всех пациентов;

период 2 - «с болевым синдромом высокой интенсивности» - первые 12 часов от момента разрешения спинального блока; уровень болевого синдрома достигает 6-9 баллов, что требует применения дополнительной анальгезии;

период 3 - «с болевым синдромом низкой интенсивности» - вторые 12 часов от момента разрешения спинального блока; уровень болевого синдрома достигает 3-4 баллов, что в меньшей степени, но также требует применения дополнительной анальгезии.

На данные периоды, различающиеся по уровню экспрессии ноцицептивной системы, «накладываются» пики интенсификации послеоперационного болевого синдрома, описанные выше.

послеоперационный период, ч

-пороговый уровень -недопустимый уровень

---контрольная группа (п =40 чел.)-основная группа (п = 40 чел.)

Рис. 4. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах (в условиях применения традиционной и разработанной программ анальгезии)

Несмотря на то, что пациенты обеих исследуемых групп отмечали наличие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, его клиническая картина и характеристики имели принципиальные межгрупповые различия.

2,5

ненаркотическая анальгезия (кетопрофен)

--г-Ш'гЗ-:-

2,33

Ш;2

1Ю;2

наркотическая анальгезия (промедол)

0,13

контрольная (п = 40 чел.) основная {п = 40 чел.)

Ц-критерий Манна-Уитки, р= 0,000012

коктрол>ная (п = 40 чел) основная (п = 40 чел) Ц-критерий Манна-Уитни, р = 0,000131

Рис. 5. Потребность в дополнительной анальгезин в исследуемых группах (в условиях применения традиционной и разработанной программ анальгезии)

При анализе результатов исследования установлено, что течение послеоперационного болевого синдрома в условиях применения традиционной программы анальгезии характеризуется относительно быстрой манифестацией (рис. 2), преимущественно высокой интенсивностью в течение первой половины раннего послеоперационного периода (рис. 4), пороговой интенсивностью в течение второй половины раннего послеоперационного периода (рис. 4), высоким уровнем потребности в дополнительной анальгезии ненаркотическими (рис. 5) и даже наркотическими анальгетиками (рис. 5), достижением полного отсутствия болевого синдрома только по истечению 2730 часов послеоперационного периода (рис. 4).

Течение послеоперационного болевого синдрома в условиях применения разработанной программы анальгезии, напротив, характеризуется отсроченной манифестацией (рис. 2), только низкой или пороговой интенсивностью болевого синдрома на протяжении всего раннего

послеоперационного периода (рис. 4), сниженной потребностью в дополнительной анальгезии как ненаркотическими (рис. 5), так и, в особенности, наркотическими анальгетиками (рис. 6), достижением полного отсутствия болевого синдрома уже к 10-13-му часу послеоперационного периода (рис. 4).

В целом, выявлено статистически подтвержденное более «гладкое» (т.е. менее агрессивное) течение послеоперационного болевого синдрома при применении разработанной программы анальгезии.

Основными клинически и статистически значимыми преимуществами разработанной методики анальгезии по сравнению с традиционной являются:

• отсроченность манифестации болевого синдрома (более чем в 4 раза);

• сокращение частоты встречаемости пиков интенсификации послеоперационного болевого синдрома:

^ после разрешения спинального блока — на 20%; •/ после инфузии окситоцина и вертикализации пациентов -на 15%; после окончания действия дополнительной анальгезии - на 90%;

• снижение среднесуточной интенсивности болевого синдрома на 57,33%, максимальной интенсивности - на 54,95%;

• обеспечение менее агрессивного течения послеоперационного периода в аспекте болевого синдрома, т.к. при использовании традиционной программы обезболивания имеет место наличие «фонового» болевого синдрома порогового (> 3 баллов) и недопустимого (> 4 баллов) уровня на протяжении большей части послеоперационного периода с пиками максимализации до > 9 баллов; при использовании разработанной программы обезболивания - уровень «фонового» болевого синдрома остается в пределах 1-2 баллов (правомочно приравнять в его фактическому отсутствию) при отсутствии случаев его повышения > 4 баллов;

• сокращение потребности пациентов в анальгезии ненаркотическими анальгетиками на 47,21%;

• сокращение потребности пациентов в анальгезии наркотическими анальгетиками на 81,43%.

Выявленные преимущества разработанной программы анальгезии говорят об отсроченном начале, меньшей продолжительности и интенсивности

послеоперационного болевого синдрома в условиях ее применения. Это приводит к таким положительным эффектам, как более эффективное обезболивание, профилактика развития тяжелых форм болевого синдрома, повышение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и выраженный опиоид-сберегающий эффект.

Необходимо отметить, что снижение интенсивности и частоты развития тяжелого болевого синдрома может рассматриваться как пример реализации предупредительной, а снижение интенсивности болевого синдрома и опиоид-сберегающий эффект - как пример реализации мультимодальной анальгезии.

Полученные результаты также свидетельствует о клинически менее значимой активности ноцицептивной системы пациентов в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, более высокой эффективности антистрессовой защиты организма в условиях применения разработанной методики анальгезии.

Таблица 1.

Показатели математического анализа ритма сердца в послеоперационном периоде при оперативном родоразрешении в исследуемых группах

показатели разрешение спинального блока ч/з 6 ч ч/з 12 ч ч/з 18 ч ч/з 24 ч

контрольная группа (п = 40 чел.)

Мо, с "0,293+0,01 *0,441±0,03 *0,480±0,037 "0,502+0,032 "0,590+0,051

АМо, % *52,88±3,94 *46,05±1,74 "34,87±4,49 *32,87±4,40 *31,67±3,39

ДХ, с *0,04±0,003 *0,040±0,002 '0,064+0,001 *0,066±0,001 0,094±0,001

основная группа (п = 40 чел.)

Мо, с *0,635± 0,041 *0,61±0,037 "0,731±0,050 "0,729+0,042 *0,721±0,047

АМо, % *26,4+9,1 '34,85+5,45 *28,3+7,1 "29,1+8,2 '26,3+7,3

ДХ, с *0,155±0,02 "0,064±0,001 *0,153±0,03 *0,156±0,02 *0,157±0,03

*р < 0,05

Примечание: среднефизиологическая норма: Мо: 0,724 ± 0,048 с;

АМо: 27,3 ± 8,1 %; ДХ: 0,153 + 0,03 с;

Жирным шрифтом выделены значения с отклонением от среднефизиологической нормы.

При функциональной оценке вегетативной нервной системы в течение первых суток после оперативного родоразрешения установлено, что ее типичным состоянием после перенесенного операционного стресса является гиперактивация симпатического отдела (т.е. выраженная симпатикотония) (таб. 1).

Уровень симпатикотонии регрессирует по мере истечения раннего послеоперационного периода (т.е. по принципу «со временем»), Парасимпатикотония после операций кесарева сечения не имеет места (в случаях с наличием, как умеренного, так и выраженного послеоперационного болевого синдрома). Подобное состояние вегетативной нервной системы (в виде симпатической гиперактивации) было подтверждено данными кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца. Сущность этих данных заключается в снижении моды и вариационного размаха величин интервалов между сердечными сокращениями, а также повышении амплитуды моды и главного показателя нейровегетативного статуса - индекса напряжения.

X з:

1000

800

600

200

1

, 679,94 1 |

1 545,44

1321,19

-I

203,13 -А 127,11

разрешение спинального блока

6ч 12 ч 18 ч

ранний послеоперационный период

24 ч

- Аг - контрольная

Рис. 6. Динамика индекса напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде после оперативного родоразрешения в исследуемых группах

Симпатикотония отмечалась при применении как разработанной, так и традиционной программы послеоперационной анальгезии. Однако, при

использовании оптимизированной (разработанной) программы % пациентов с симпатикотонией представляет статистическое меньшинство. Об этом свидетельствуют нормальные и, в редких случаях, субнормальные (т.е. с отклонением ~ 10 %) среднегрупповые значения индекса в любой момент послеоперационного периода. Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения в диапазоне среднефизиологической нормы позволила считать течение послеоперационного периода «гладким».

Напротив, при использовании традиционной программы анальгезии % больных с симпатикотонией представляет статистическое большинство. Об этом свидетельствуют резко «завышенные» среднегрупповые значения индекса напряжения в любой момент раннего послеоперационного периода. Так, на момент разрешения спинального блока отклонение от верхней границы нормы составляло 677,98% (т.е. в 6,78 раз), по окончанию первых суток послеоперационного периода - 35,42% (т.е. ~ на 1/3). Последовательные измерения уровня симпатической активности (индекса напряжения) между началом и окончанием раннего послеоперационного периода выявили его превышения нормы в 2 и более раз (подобные увеличения индекса указывают на резкое напряжение компенсаторных систем, угрожаемое «срывом адаптации»). Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения, несмотря на регрессивный характер, на протяжении всего раннего послеоперационного периода находилась в области повышенных значений. Это позволило считать подобное течение послеоперационного периода «более осложненным».

В целом, среднесуточное значение индекса напряжения при использовании традиционной программы анальгезии соответствует гиперсимпатикотонии, оптимизированной - нормотонии. При этом среднесуточная межгрупповая разница по индексу напряжения составляет более 300%. Это говорит о принципиально разном уровне антистрессовой защиты пациентов в раннем послеоперационном периоде при использовании этих альтернативных программ анальгезии.

На основании совокупного статистического анализа данных, полученных в результате выполненного исследования, очевидно, что статистически значимые межгрупповые различия, т.е. различия с уровнем р в интервале

«0,000000 - 0,05» (причем все - в пользу пациентов основной группы) имеют 32 информативных показателей из 37 исследованных (т.е. 86,49% из 100%).

Различия с уровнем статистической значимости, приближающейся к 100% (т.е. р < 0,001) имеют 6 показателей - это «время манифестации послеоперационного болевого синдрома», «уровень послеоперационного болевого синдрома на 3, 6, 18 ч», «потребность в дополнительной анальгезии (ненаркотические анальгетики)», «потребность в дополнительной анальгезии (наркотические анальгетики)».

Различия с уровнем статистической значимости > 99% (т.е. р < 0,01, но > 0,000000) имеют 22 показателя — это «уровень послеоперационного болевого синдрома на 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20,21,22, 23,24, 25, 26, 27 ч».

Различия с уровнем статистической значимости > 95% (т.е. р < 0,05, но >

0.01) имеют 4 показателя (все они - параметры математического анализа ритма сердца) — это «мода», «амплитуда моды», «вариационный размах», «индекс напряжения (ИН)»

Не имеют статистически значимых различий (т.е. р > 0,05) 5 показателей - это «уровень болевого синдрома на 1, 2, 28, 29, 30 ч», т.е. до разрешения спинального блока и в последние 3 часа раннего послеоперационного периода.

При этом негативных сдвигов исследуемых показателей в основной группе по сравнению с контрольной не имеет места.

Обобщенный логический анализ всех результатов настоящего диссертационного исследования позволяет заключить, что разработанная программа анальгезии в отличие от традиционной программы обеспечивает статистически значимое улучшение качества послеоперационного обезболивания (в частности) и уровня периоперационной антистрессовой защиты организма (в целом) при оперативном родоразрешении.

Выводы

1. Разработанная оптимизированная программа анальгезии является эффективной мерой профилактики развития послеоперационного болевого синдрома порогового уровня при оперативном родоразрешении.

2. Анальгетическая эффективность разработанной программы превышает таковую у традиционного программы послеоперационного обезболивания при операциях кесарева сечения.

3. Разработанная программа анальгезии в отличие от традиционной является оптимальным компонентом антистрессовой защиты организма при хирургических вмешательствах в акушерстве вследствие превентивного лимитирующего влияния на нейровегетативные последствия операционного стресса, реализующиеся в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. С целью статистически значимого повышения качества послеоперационной анальгезии при оперативном родоразрешении рекомендуется интраоперационное болюсное введение кеторолака трометамина в дозе 1 мл (30 мг) внутривенно непосредственно после извлечения плода и до момента разрешения спинальной анестезии.

2. С целью профилактики послеоперационного болевого синдрома после операции кесарева сечения рекомендуется эта же методика; при необходимости она не исключает дополнительной послеоперационной анальгезии «по требованию».

3. Для объективизации диагностики и документирования болевого синдрома после операций кесарева сечения рекомендуется применение визуальной аналоговой и цифровой рейтинговой шкал.

4. Для оценки антистрессового действия применяемых анестезиологических препаратов может быть использована методика вариационной кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по P.M. Баевскому (данная рекомендация применима в практическом здравоохранении, однако, в большей степени адаптирована для научных исследований).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рационализация анестезиологического пособия в рамках концепции антистрессовой защиты организма при гинекологических операциях / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, A.A. Лаврентьев // Вторая Украинско-Российская научно-практическая конференция «Einb, знеболювання i штенсивна тератя»: сб. науч. тр. - Одесса, 2012. - С. 91-92.

2. Анализ типовых стресс-индуцированных факторов послеоперационного болевого синдрома при операциях низкой травматичности в составе концепции антистрессовой анестезиологической защиты организма / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, A.A. Лаврентьев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина. - Воронеж, 2012.-С. 21-24.

3. Анализ стресс-индуцированной активации нейровегетативного статуса на типовой модели хирургической операции низкой травматичности в раннем послеоперационном периоде / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // «Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. -С. 186-188.

4. Оценка экспрессии послеоперационного болевого синдрома при типовой модели хирургической операции низкой травматичности / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // «Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. -Воронеж, 2012. - С. 188-190.

5. Анализ экспрессии послеоперационного болевого синдрома при резекции щитовидной железы - модели операции низкой травматичности - с позиции концепции антистрессовой анестезиологической защиты организма / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // I Международная конференция «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности». - Воронеж, 2012. - С. 254-249.

6. Предупредительная послеоперационная анальгезия как фактор периоперационного антистрессового обеспечения при ампутации матки / Р.И. Григорович, Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина,

A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. -С. 11-12.

7. Модифицированный подход к оптимизации антистрессового обеспечения гинекологических операций / И. А. Заборина, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, Т.А. Суркова, E.JI. Лобанов, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 16-17.

8. Мультимодальная послеоперационная анальгезия как фактор антистрессового обеспечения при резекции щитовидной железы / Е.Л. Лобанов, Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2013. — № 3. — С. 18.

9. Предупредительная анальгезия как основа послеоперационного антистрессового обеспечения при гинекологических операциях низкой травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 47-48.

10. Предупредительная анальгезия как основа послеоперационного антистрессового обеспечения при гинекологических операциях средней травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 48.

11.Предупредительная послеоперационная анальгезия как фактор периоперационного антистрессового обеспечения при оперативном родоразрешении / Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013. — № 3 - С. 59-60.

12.Разработка и реализация программы преэмптивной послеоперационной анальгезии в основе оптимизации антистрессового обеспечения организма при гинекологических операциях дифференцированной степени травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, A.A. Лаврентьев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12- № 4 - С. - 1128-1133.

13.Разработка и реализация программы преэмптивной послеоперационной анальгезии в основе оптимизации антистрессового обеспечения

организма при оперативном родоразрешенин / Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, P.II. Григорович, A.A. Лаврентьев // Системный анализ и управление в биомеднцинских системах. - 2013. - Т. 12. - № 4 - С. 916920.

14,Опыт применения новой программы послеоперационной анальгезии в качестве основы антистрессового обеспечения организма при гинекологических операциях nmrccíí и средней траьматпчпости / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, P.II. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. VII. -№ 1. — С. 58-64.

15. Анализ результативности применении оптимизированной программы преэмптивнон послеоперационной анальгезии в качестве основы антистрессового обеспечения организма при операциях ампутации матки / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. VII. - № 2. - С. 119-124.

Подписано в печать 05.1 J.2014г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Уел .-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1079. Излательстсо ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Ворон зж, ул. Студенческая, 10