Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация антистрессовой защиты при резекции щитовидной железы

На правах рукописи

005006718

Немахова Евгения Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИСТРЕССОВОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Воронеж - 2011

005006718

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григоренко Александр Петрович кандидат медицинских наук Ермоленко Сергей Викторович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

в «/1» часов на заседании диссертационного

, _______ джетном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития РФ (394 036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «/С/» K-ogS/J 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов A.A.

Общая характеристика работы

Актуальность. Проблема лечения послеоперационного болевого синдрома остается актуальной как в РФ, так и за рубежом (Овечкин A.M., 2006). Согласно официальным данным выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде имеет место в 30-75 % случаев (Harmer M., Davies К., 1998; Neugebauer Е., 1998; Carr D., Goudas L., 1999; Chauvin M., 1999; Dolin S., 2002; Seers К., 2004).

В России по результатам опроса пациентов различных клиник в 1998-1999 годах выявлено, что не менее 40,7% больных, перенесших плановые и экстренные операции, отмечают неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания (Овечкин А. М. и др., 2001).

При этом заболевания щитовидной железы, подлежащие обязательному операционному лечению, занимают важнейшее место в структуре современной хирургической патологии (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2002; Неймарк М.И., Котляр Е.В., 2010). Имеющие при этих вмешательствах место типичные факторы операционно-анестезиологического стресса (в т.ч. послеоперационный болевой синдром) являются основополагающими причинами нейровегетативного дисбаланса организма и потенциальными механизмами танатогенеза (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005). Следствиями экспрессии послеоперационной боли являются психоэмоциональный стресс, вероятность формирования хронических болевых синдромов, вегетативные нарушения, удлинение сроков послеоперационного периода, а также снижение качества жизни пациентов (Вальдман A.B., 1980).

Т.о., проблема адекватности комплексного анестезиологического пособия при операциях резекции щитовидной железы остается не полностью решенной. В частности, при операциях «на шее» в качестве анальгетического компонента послеоперационного анестезиологического обеспечения пациентов традиционно используется метод

внутримышечного введения анальгетиков в режиме «обезболивания по требованию». Однако, данная методика не может быть полноценным средством решения проблемы болевого синдрома, т.к. не является мерой профилактики послеоперационной боли и представляет собой достаточно инвазивную и потенциально опасную манипуляцию. Кроме того, вследствие «не идеальной» фармакокинетики препаратов (прежде всего -их ограниченной биодоступности при внутримышечном введении) (Закусов В.В., 1978; Соловьев В.Н., 1980; Харкевич Д.А., 1987; Лебедева Р.Н., 1998), данная методика далеко не всегда приводит к желаемому уровню анальгезии (Ваневский В.Л. с соавт., 1984; Кукушкин М.Л., 2003; Ванданов Б.К. с соавт., 2010).

Согласно современным представлениям о механизмах формирования болевого синдрома, чрезвычайно актуальной является концепция предупреждающей анальгезии, позволяющей предотвратить периоперационное развитие центральной и периферической сенситизации структур ЦНС. Соответственно, данную стратегию целесообразно положить в основу оптимизации периоперационной антистрессовой защиты организма при операциях на щитовидной железе.

Вышеуказанные обстоятельства детерминируют высокий уровень актуальности настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексной антистрессовой защиты организма при резекции щитовидной железы на основе оптимизации профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома.

Задачи исследования: 1. Изучить возможности профилактики послеоперационного болевого синдрома с помощью разработки оптимизированной методики послеоперационной анальгезии.

2. Провести сравнительную оценку оптимизированной и традиционной методик лечения послеоперационного болевого синдрома при резекции щитовидной железы.

3. Оценить влияние оптимизированной и традиционной методик анальгезии на нейровегетативные маркеры операционного стресса при резекции щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Превентивное болюсное внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов является оптимальной мерой улучшения анестезиологического пособия при проведении резекции щитовидной железы.

2. Применение разработанной методики профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома обеспечивает высокий уровень антистрессовой защиты организма при проведении хирургических вмешательств «на шее».

3. Применение разработанной методики профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома обеспечивает высокий уровень безопасности в интра- и послеоперационном периоде при проведении резекции щитовидной железы.

Научная новизна

1. Впервые произведено систематизированное исследование динамики послеоперационного болевого синдрома при резекции щитовидной железы в условиях превентивного болюсного внутривенного введения кеторолака в сравнении с традиционной методикой послеоперационной анальгезии на основе внутримышечного введения анальгетиков в режиме «по требованию».

2. Разработана оптимизированная высокоэффективная методика профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома на основе парентерального введения нестероидных

противовоспалительных препаратов в режиме «предупредительной» анальгезии.

3. Доказана целесообразность оптимизации программ послеоперационной анальгезии с позиции антистрессовой защиты организма путем оценки уровня ноцицептивной активности и экспрессии вегетативной нервной системы.

Практическая значимость работы

1. Показаны преимущества оптимизированной методики профилактики послеоперационного болевого синдрома для контингента больных, нуждающихся в проведении операции резекции щитовидной железы, по сравнению с традиционным вариантом послеоперационного обезболивания.

2. Разработаны показания к применению разработанной методики антистрессовой защиты организма, что привело к оптимизации анестезиологического пособия при резекции щитовидной железы.

3. Доказана клиническая эффективность разработанной методики антистрессовой защиты организма в периоперационном периоде за счет повышения качества комплексного анестезиологического пособия.

Реализация результатов работы

Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе отделений анестезиологии и эндохирургии ГУЗ ОКБ № 1 города Воронежа и используются в учебном процессе при подготовке студентов и клинических ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и анестезиологии и реаниматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (протокол №... от 03.11.2011), совместных межрегиональных конференциях Воронежской областной клинической

больницы и Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Воронеж, 2010-2011), 12-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), I конгрессе анестезиологов Украины и России «Акту алый питания анестезюлогн та штенсивно! терапи» (Судак, 2010), V Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва-Тверь, 15-18 сентября 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из следующих глав: «Введение» (включая рубрики «Цель исследования» и «Задачи исследования»), «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение» (включая рубрики «Выводы», «Практические рекомендации»), а также библиографического указателя («Литература») и приложения. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста (принтер), иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель (глава «Литература») включает 230 источников, в том числе 155 отечественных и 75 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 4 в центральной печати и 2 - в реестре изданий ВАК РФ. Подана заявка на патент на изобретение.

Содержание работы

Общая характеристика, материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой завершенное исследование по разработке и внедрению оптимизированной методики анестезиологического пособия (в объеме профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома) в составе комплексного лечения

диффузного и узлового зоба, подлежащих хирургической коррекции в виде операции резекции щитовидной железы.

С точки зрения математической статистики данная работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование. Оно проводилось в период с 2009 по 2011 гг. Предлагаемая в данной работе оптимизированная методика анестезиологического пособия при операциях резекции щитовидной железы внедрена в практику отделения анестезиологии с 2009 года по настоящее время.

Материал исследования представили 66 пациентов с диагнозом «Диффузный зоб 1-И ст., эутиреоз» и «Узловой зоб, эутиреоз». Эутиреоидное состояние в данном случае являлось состоянием компенсации, наступившем в результате проведенных лечебных мероприятий. По основному заболеванию все пациенты получали плановое лечение у эндокринолога.

Диагноз подтверждался в предоперационном периоде - данными УЗИ щитовидной железы, при необходимости - лабораторной диагностики (Тз, Т4, ТТГ); в послеоперационном периоде - данными протоколов операции, экспресс-гистологического исследования биоптатов щитовидной железы.

Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 контрастные группы:

• группа 1 - основная - 36 человек - с применением разработанной нами методики профилактики и превентивного лечения послеоперационного болевого синдрома на основе внутривенного введения кеторолака на «входе и выходе из наркоза»;

• группа 2 - сравнения - 30 человек - с применением традиционной методики лечения послеоперационного болевого синдрома с помощью внутримышечного введения кеторолака в плановом режиме и режиме «по требованию».

Контрастными признаками между сформированными группами

служили:

1. способ введения ненаркотического анальгетика (препарата группы НПВС кеторолака) (внутривенный (группа 1) или внутримышечный (группа 2));

2. режим введения ненаркотического анальгетика (препарата группы НПВС кеторолака) (во время вводного наркоза и выведения из наркоза (группа 1) или в «режиме по требованию» (группа 2)).

При необходимости дополнительная аналгезия «по требованию» применялась в обеих группах.

Обе исследуемые группы были стандартизированы по нозологической форме, возрастной структуре и половому составу (см. ниже), методике оперативного вмешательства (резекции щитовидной железы), премедикации, консервативного лечения патологии щитовидной железы, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Критериями включения в исследуемые группы были наличие зоба, подтвержденного данными УЗИ-диагностики; наличие показаний к резекции щитовидной железы; возрастная группа 25-65 лет.

Критериями исключения из исследуемых групп были необходимость срочного или экстренного вмешательства; наличие тяжелой сопутствующей патологии, в значительной степени повышающей уровень операционно-анестезиологического риска; злокачественная патология щитовидной железы; при оценке вегетативного гомеостаза (см. ниже) - наличие постоянных форм аритмий или пароксизмов аритмогенной активности на момент исследования.

Протокол анестезиологического пособия в объеме премедикации и базисного интраоперационного анестезиологического пособия был стандартизирован в обеих группах.

Методы исследования:

1. комплексная оценка послеоперационного болевого синдрома (анализ качественных и количественных характеристик, качества жизни пациентов в аспекте болевого синдрома);

2. оценка стрессорного напряжения вегетативной нервной системы -метод кардионтервалографии с математическим анализом ритма сердца и расчетом индекса напряжения (по Баевскому P.M., 1976);

3. статистическая оценка полученных результатов.

Диагностика болевого синдрома производилась в раннем послеоперационном периоде (с момента выхода больного из состояния наркоза до истечения последующих 24 часов) по основным критериям -интенсивность боли и продолжительность боли.

Продолжительность послеоперационной боли оценивалась на основе субъективных отзывов пациентов с помощью хронометрирования.

В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery M., Pasero С., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005.

Для экспресс-оценки функционального статуса вегетативной нервной системы и уровня операционно-анестезиологического стресса использовался метод кардиоинтервалографии с последующим математическим анализом ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (1984 г.). Его результаты (распределение кардионтервалов R.-R) представлялись визуально на дисплее персонального компьютера в виде гистограммы и таблицы результатов.

Распределение длительностей кардиоинтервалов (гистограмма) описывалось 4-мя параметрами — мода (Mo) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R (в секундах);

амплитуда моды (АМо) - отношение количества мод к общему количеству зарегистрированных кардиоинтервалов (объему выборки N) (в %); вариационный размах (АХ) - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалом R-R (в секундах); индекс напряжения (ИН) - расчетная величина (выражается в условных единицах); рассчитывался по формуле:

АМо

ИН=-

2 Mo АХ

Это наиболее важный показатель, отражающий регуляторную активность вегетативной нервной системы.

Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В контрольной и основной группах были выявлены принципиальные различия динамики показателей периоперационного стресса -послеоперационного болевого синдрома и активности симпатического отдела («напряжения») вегетативной нервной системы.

При оценке болевого синдрома было установлено, что в контрольной группе 100% больных хотя бы 1 раз в течение первых суток после операции испытывают выраженный болевой синдром. Принципиально иная картина была отмечена в основной группе (рис. 1.).

В основной группе выявлена более поздняя манифестация, меньшая продолжительность и интенсивность болевого синдрома. Только в основной группе были отмечены пациенты вообще без развития послеоперационного болевого синдрома (рис. 1.). Их относительное количество достигло 30,6 %, что составляет практически 1/3 всего контингента. Т.о. в данной работе достигнута практическая реализация концепции предупредительной анальгезии.

35 - ^ ЗОуб.......-ущ-

зо ■ _р ............-—¡г®_

25 _ ■ НЯ

10 __щи_

5' ,—о-----------Яр _.......

0и-———к:-,-—--к-^

контрольная (п=30) основная (п=36)

Рис. 1. Относительное количество пациентов без развития послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах

Применение разработанной методики анальгезии позволило снизить более чем в 3 раза частоту послеоперационного проявления боли при глотании и / или при движении в шейном отделе (со 100% до 36,3%, т.е. на

контрольная (п=30) основная (п=36)

63,7%) и более чем в 2 раза - частоту послеоперационного проявления боли в покое (с 70% до 14%, т.е. на 56%).

Только в условиях применения оптимизированной методики анальгезии отмечается длительный эпизод полного отсутствия болевого синдрома у всех пациентов в первые сутки после операции. Выявлено, что в основной группе количество больных без боли составляет 100% с 10-го по 20-й час послеоперационного периода. В контрольной группе аналогичных «100%-но безболевых эпизодов» не выявлено.

Манифестация болевого синдрома после выхода из наркоза при

использовании разработанной методики отсрочена более чем в 3 раза, чем

при использовании традиционной анальгезии (ее усредненные сроки

составляют = 1 и 4 часа в контрольной и основной группах

соответственно) (рис. 2.). Значительно меньший процент и отдаленное

начало послеоперационной боли свидетельствуют о более высоком уровне

антиноцицептивной защиты при использовании оптимизированной

методики анальгезии. 5 4,5 4 3,5 3

ч 2,5 2 1,5 1

0,5 0

Рис. 2. Время манифестации послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах (от момента окончания операции)

В условиях применения разработанной методики анальгезии средняя интенсивность болевого синдрома в течение всего послеоперационного периода находится в диапазоне 0-0,5 баллов по ВАШ (рис. 3.). Это соответствует абсолютному преобладанию пациентов с клинически не

4,72

контрольная (п=30) основная (п=36)

значимым болевым синдромом или его отсутствием. Кроме того, крайне низкий разброс значений интенсивности болевого синдрома свидетельствует о преимущественно гладком течении послеоперационного периода в основной группе.

В условиях применения традиционной методики анальгезии средняя интенсивность болевого синдрома в течение всего послеоперационного периода находится в диапазоне 0-1,9 баллов по ВАШ (рис. 3.). Это соответствует преобладанию пациентов с клинически значимым болевым синдромом низкой и (иногда) средней интенсивности. Кроме того, больший разброс значений интенсивности болевого синдрома свидетельствует о наличии пиков его активации в течение послеоперационного периода у большинства пациентов контрольной группы.

ранний послеоперационный период, ч.

■ ■ - л- ■ ■ контрольная —й— основная

Рис. 3. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома в течение первых суток (от момента окончания операции)

В основной группе на протяжении всего послеоперационного периода не было выявлено ни одного пациента с уровнем болевого синдрома 4-6 баллов (т.е. с абсолютным показанием к дополнительной анальгезии) (рис. 4.).

, 36^- -р]

_ I™"

Г / 5 Т /

контрольная (п=30)

основная (п=36)

Рис. 4. Относительное количество пациентов с манифестацией выраженного послеоперационного болевого синдрома (4-6 баллов) в исследуемых группах

За счет применения разработанной методики потребность в дополнительной анальгезии, оцениваемая по требованию пациентов, была снижена на 50%. При этом первичная обращаемость за анальгезией была снижена со 100% до 50% (т.е. на 50%), повторная - с 86,7% до 25% (т.е. на 61,7%) между контрольной и основной группами соответственно (рис. 5.).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

100

-50-

25

В

контрольная (п=30)

основная (п=36)

□ первичная анальгезия

I повторная анальгезия

Рис. 5. Относительное количество пациентов с первичным и повторным требованием послеоперационной анальгезии

Время первого требования анальгетика в условиях применения разработанной методики было практически в 2 раза больше, чем при использовании традиционного обезболивания (рис. 6.).

10 8

4 2 0

Рис. 6. Время первого и повторного требования анальгетика в исследуемых группах

В случаях развития послеоперационного болевого синдрома при дополнительном обезболивании в основной группе начальная анальгезия наступала на 3 минуты раньше, а полная - на 4 минуты раньше, чем в контрольной. При этом интервал между начальной и полной анальгезией в основной группе составлял менее половины минуты, в контрольной -практически 3 минуты (т.е. в 6 раз больше) (рис. 7.).

Продолжительность первичной дополнительной анальгезии была одинакова в обеих группах и составляла приблизительно 6 ч. Однако, продолжительность повторной дополнительной анальгезии в условиях разработанной методики была практически на 2 часа больше таковой, чем при использовании традиционной методики (т.е. 11,5 ч вместо 9,8 ч) (рис. 7). Последнее обстоятельство говорит о лучшем действии дополнительного традиционного обезболивания в основной группе, несмотря не неоптимальную фармакокинетику препарата при внутримышечном введении.

9.5 10,2

6,4

3,9

контрольная (п=30)

основная (п=36)

□ первое

I повторное

По-видимому, это достигается за счет лекарственной кумуляции кеторола, введенного интраоперационно, а также — суммации терапевтической эффективности его интра- и послеоперационных доз.

повторное введение:

контрольная группа (п=30):__

основная группа (п=25): I___

начальная анальгезия р ■ 0,071665 полная анальгезия р = 0,001567

первое введение:

контрольная группа (п=30): основная группа (п=25):

начальная анальгезия р = 0.0Ш15 полная анальгезия р = 0.000037

~I-1-Г

1 2 3 в(м инъекция анальгетика

мин

начальная анальгезия

— полная анальгезия

Рис. 7. Время развития анальгезии в исследуемых группах после первого и повторного введения анальгетика

При функциональной оценке вегетативной нервной системы в течение первых суток после резекции щитовидной железы установлено, что ее типичным состоянием после перенесенного операционного стресса является гиперактивация симпатического отдела (т.е. выраженная симпатикотония) (таблица I).

Уровень симпатикотонии регрессирует по мере истечения раннего послеоперационного периода (т.е. по принципу «со временем»). Парасимпатикотония после резекции щитовидной железы не имеет места (в случаях, как с наличием, так и с отсутствием послеоперационного болевого синдрома). Подобное состояние вегетативной нервной системы (в виде симпатической гиперактивации) было подтверждено данными кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца.

Сущность этих данных заключается в снижении моды и вариационного размаха величин интервалов между сердечными сокращениями, а также повышении амплитуды моды (таблица 1) и главного показателя нейровегетативного статуса - индекса напряжения (рис. 8.).

Таблица 1.

Показатели математического анализа ритма сердца в послеоперационном периоде при резекции щитовидной железы в исследуемых группах

показатели пробуждение ч/з 6 ч ч/з 12 ч ч/з 18 ч ч/з 24 ч

контрольная группа (п = чел.)

Мо, с 0,397±0,01 0,542±0,03 0,580±0,037 0,600±0,041 0,630±0,036

АМо, % 52,88±3,94 46,05±1,74 34,87±4,49 32,87±4,40 31,67±3,39

ДХ, с 0,04±0,003 0,040±0,002 0,064±0,001 0.066±0.001 0,094±0,001

основная группа (п = чел.)

Мо, с 0,735 + 0,041 0,61±0,037 0,729+0,049 0,741±0,043 0,723±0,049

АМо, % 26,4+9,1 34,85±5,45 28,3±7,1 29,1+8,2 26,3+7,3

ДХ, с 0,155+0,02 0,064±0,001 0,153±0,03 0,156+0,02 0,157+0,03

р < 0,05

Примечание: среднефизиологическая норма: Мо: 0,724 ± 0,048 с;

АМо: 27,3 ± 8,1 %;

ДХ: 0,153 + 0,03 с;

Жирным шрифтом выделены значения с отклонением от среднефизиологической нормы.

Симпатикотония отмечалась при применении как оптимизированной, так и традиционной методики послеоперационной анальгезии. Однако, при использовании оптимизированной методики % пациентов с симпатикотонией представляет статистическое меньшинство. Об этом свидетельствуют нормальные и, в редких случаях, субнормальные (т.е. с отклонением = 10 %) среднегрупповые значения индекса в любой момент послеоперационного периода. Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения в диапазоне среднефизиологической нормы позволила считать течение послеоперационного периода «гладким» (рис.

Напротив, при использовании традиционной методики анальгезии % больных с симпатикотонией представляет статистическое большинство. Об этом свидетельствуют резко «завышенные» среднегрупповые значения индекса в любой момент послеоперационного периода (рис. 8.).

1000 800 600 400 200

, . 1(11(1 Я7

,.§79,94

,.§45,44

..321,19

¿-130Г» 1

пробувдение

6 ч 12 ч 18 ч

ранний послеоперационный период

■ *а— контрольная

-л—основная

203,13

24 ч

Рис. 8. Динамика индекса напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде после резекции щитовидной железы в исследуемых группах

Так, на момент посленаркозного пробуждения отклонение от верхней границы нормы составляло 677,98% (т.е. в 6,78 раз), по окончанию раннего послеоперационного периода - 35,42% (т.е. = на 1/3). Последовательные измерения уровня симпатической активности (индекса напряжения) между началом и окончанием раннего послеоперационного периода выявили его превышения нормы в 2 и более раз (подобные увеличения индекса указывают на резкое напряжение компенсаторных систем, угрожаемое «срывом адаптации»). Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения, несмотря на регрессивный характер, на протяжении всего раннего послеоперационного периода находилась в области повышенных значений. Это позволило считать подобное течение послеоперационного периода «более осложненным».

В целом, среднесуточное значение индекса напряжения при использовании традиционной анальгезии соответствует

гиперсимпатикотонии, оптимизированной - нормотонии (рис. 8.). При этом среднесуточная межгрупповая разница по индексу напряжения составляет более 300%. Это говорит о принципиально разном уровне антистрессовой защиты пациентов в раннем послеоперационном периоде при использовании этих альтернативных методик анальгезии.

Необходимо отметить, что все полученные результаты были подвергнуты адекватной статистической обработке. При этом статистический анализ выявил высокую достоверность межгрупповых различий практически всех исследуемых показателей.

95%-ный уровень статистической значимости межгрупповых различий (т.е. р < 0,05) был отмечен для показателей «время первого требования анальгетика», «время развития полной анальгезии после повторного введения анальгетика», «длительность анальгезии после повторного введения анальгетика» и «индекс напряжения вегетативной нервной системы».

99%-ный уровень статистической значимости межгрупповых различий (т.е. р < 0,01) был отмечен для показателей «время манифестации болевого синдрома», «среднесуточная интенсивность болевого синдрома», «время развития начальной анальгезии после первого введения анальгетика», «время развития полной анальгезии после первого введения анальгетика».

Недостоверными (т.е. с р > 0,05) были межгрупповые различия показателей «длительность анальгезии после первого введения анальгетика» и «время развития начальной анальгезии после повторного введения анальгетика». Однако, эти параметры носят «детализирующий» характер и не являются определяющими в оценке эффективности анальгезии.

Наиболее клинически значимыми и эксклюзивными результатами применения разработанной методики анальгезии следует считать:

• полное предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома в 1/3 всех случаев;

• полное предотвращение развития выраженного послеоперационного болевого синдрома (4-6 баллов по ВАШ) в 100% случаев;

• снижение среднесуточной интенсивности послеоперационного болевого синдрома (в случае его развития) в 3 раза;

• достижение абсолютно безболевых непрерывных эпизодов в течение 10 часов послеоперационного периода у всех больных;

• снижение потребности в дополнительном (т.е. традиционном послеоперационном обезболивании) на 50%, т.е. ровно в 2 раза.

Конкордатные изменения динамики интенсивности болевого синдрома и напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы говорят о превалирующем значении нонцицепции среди остальных компонентов операционного стресса после резекции щитовидной железы.

Применение разработанной методики периоперационной анальгезии не сопровождалось развитием осложнений ни в одном исследуемом случае.

На основе анализа представленных данных следует заключить, что разработанный метод периоперационной анальгезии на основе внутривенного болюсного введения кеторола является эффективным средством антистрессовой защиты организма пациента в послеоперационном периоде. В условиях его применения практически отсутствует стресс-индуцированное напряжение вегетативной нервной системы (в виде гиперсимпатикотонии), которое имеет место в условиях традиционной послеоперационной анальгезии. Эффективная профилактика / лечение послеоперационного болевого синдрома в совокупности с подтвержденной коррекцией нейровегетативного статуса свидетельствуют

о выраженном стресс-лимитнрующем действии разработанной методики на функциональное состояние организма пациентов после эндохирургического вмешательства. Таким образом, предлагаемая программа анальгезии обоснована к применению в качестве метода выбора послеоперационного обезболивания или анальгетического компонента периоперационного анестезиологического обеспечения организма при резекции щитовидной железы.

Выводы

1. Разработанная оптимизированная методика анальгезии является эффективной мерой профилактики развития послеоперационного болевого синдрома после резекции щитовидной железы.

2. Анальгетическая эффективность разработанной методики клинически и статистически значимо превышает таковую для традиционной методики послеоперационного обезболивания при резекции щитовидной железы.

3. Разработанная методика анальгезии относительно традиционной является оптимальным компонентом периоперационной антистрессовой защиты организма при резекции щитовидной железы вследствие превентивного лимитирующего влияния на нейровегетативные маркеры операционного стресса.

Практические рекомендации

1. С целью статистически значимого повышения качества послеоперационной анальгезии при резекции щитовидной железы рекомендуется интраоперационное болюсное введение кеторолака в дозе 1-2 мл (30-60 мг) внутривенно.

2. С целью профилактики послеоперационного болевого синдрома после операции резекции щитовидной железы рекомендуется следующая схема предупредительной анальгезии:

• внутривенное болюсное введение кеторолака по 1 мл (30 мг) на «входе» и «выходе» из наркоза;

• внутривенное введение кеторолака рекомендуется в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия (использование шприца объемом 10-20 мл соответственно);

• на «вводном наркозе» инъекция кеторолака может быть произведена как до, так и непосредственно после введения фентанила и тиопентала натрия;

• при выведении из наркоза инъекция кеторолака также может быть произведена как до, так и непосредственно после введения атропина и прозерина;

• при необходимости данная методика не исключает дополнительной анальгезии «по требованию».

3. Для объективизации диагностики и документирования болевого синдрома рекомендуется применение визуальной аналоговой и цифровой рейтинговой шкал.

4. Для оценки антистрессового действия применяемых анестезиологических препаратов может быть использована методика вариационной кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по P.M. Баевскому (данная рекомендация применима в практическом здравоохранении, однако, в большей степени адаптирована для научных исследований).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обоснование выбора метода высокой эпидуральной анестезии для анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств у пациентов геронтологического профиля / A.B. Шаманов, Е.А. Немахова [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, №1 .-С. 126-132.

2. Антистрессовая защита организма при ампутации матки на основе оптимизированного анестезиологического пособия / A.A. Лаврентьев, Е.А. Немахова [и др.] // 12 Съезд анестезиологов-реаниматологов: сб. науч. тр.-М., 2010-С. 119-120.

3. Оптимизация лечения послеоперационного болевого синдрома при ампутации матки / A.A. Лаврентьев, Е.А. Немахова [и др.] // Материалы I Конгресса анестезиологов России и Украины: сб. науч. тр. - Судак, 2010.-С. 78.

4. Нестероидные противовоспалительные соединения в современной анестезиологии: терминологическое соответствие, рациональное применение и стратегия безопасности / A.A. Лаврентьев, Е.А. Немахова [и др.] // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - №1. - С. 17-30.

5. Оценка эффективности послеоперационной анальгезии при резекции щитовидной железы / Немахова Е.А. [и др.] // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - №3. - С. 62.

6. Анализ характеристик послеоперационного болевого синдрома при резекции щитовидной железы в рамках концепции антистрессовой анестезиологической защиты / Немахова Е.А. [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т.5., №1. - 13 с. (принята к печати).

Заявка на натент на изобретение

1. Способ послеоперационного обезболивания / Немахова Е.А. [и др.] // заявка №2011146466 от 17.11.2011.

Подписано в печать 18.11.11. Формат 60x84 Усл. псч. л. 1.4. Тираж 100 экз. Заказ 1426.

Отпечатало с готового оригинал-макета в типографии И здательско-пол и графического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3