Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация антистрессового обеспечния гинекологических операций на основе модифицированной коррекции гемостаза

На правах рукописи

Гурова Ирина Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИСТРЕССОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОСНОВЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИИ ГЕМОСТАЗА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5'НАР 2015

005561280

Воронеж-2015

005561280

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Лаврентьев Анатолий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Бугров Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий

Свекло Лариса Семеновна - доктор медицинских наук, Государственное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная станция переливания крови», филиал «БСМП», заведующая

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16» апреля 2015 года в «II30» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан « /1 ыУСLp I 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Острая кровопотеря остается одним из ключевых факторов операционного стресса на протяжении всего периода развития медицинской науки (Зильбер А.П., 1984; Шифман Е.М. с соавт., 2013). При этом доброкачественная патология матки, подлежащая обязательному операционному лечению, занимает важнейшее место в современной хирургической патологии (Кулаков В.И. с соавт., 2010). Имеющие при всех хирургических вмешательствах факторы операционно-анестезиологического стресса (в т.ч. интраоперационная кровопотеря) являются основополагающими причинами нейровегетативного дисбаланса организма и потенциальными механизмами танатогенеза (Бунятян A.A., Мизиков В.М., 2011). Следствиями интраоперационной кровопотери являются острая анемия, развитие гиповолемических состояний, инициация ДВС-синдрома с риском формирования полиорганной недостаточности (Савельев B.C., Кириенко А.И., 2008).

В настоящее время не находит исчерпывающего решения проблема адекватности комплексного анестезиологического пособия в аспекте коррекции потенциальной кровопотери и сопутствующих гемостатических нарушений при оперативных вмешательствах у пациентов гинекологического профиля (Айламазян Э.К., 2007; Савельева Г.М., 2011).

Общеизвестно, что гемотрансфузия не является универсальным способом решения проблемы острой интраоперационной кровопотери, т.к. не может быть применена a priori во всех случаях. Это обусловлено потенциально возможными поспрансфузионными реакциями и осложнениями, развивающимися в статистически значимом проценте случаев (Рагимов A.A. с соавт., 2012). Возможно, в данном аспекте нерешенность проблемы острой кровопотери при гинекологических операциях заключается в недостаточном «акценте» на использование кровесберегающих технологий, позволяющих в перспективе снизить как собственно объем кровопотери, так и уровень необходимости гемотрансфузий.

В современной анестезиологии существует возможность применения кровесберегающих технологий, обладающих высоким уровнем доступности. В частности, это может быть реализовано за счет превентивного использования гемостатических препаратов различных фармакологических групп. Основу

оптимизации методик антистрессового обеспечения на уровне направленной коррекции системы гемостаза должны составлять обоснование выбора препаратов (или их комбинаций), а также времени, дозы, кратности и пути введения. Кроме того, невозможно упустить из внимания появляющиеся данные о большей эффективности фармакотерапии многих острых состояний в преэмптивном (т.е. до свершившегося события), а не в превентивном (т.е. по факту этого события) режиме. Несмотря на очевидную патогенетическую обоснованность этого подхода, данная проблема проработана недостаточно глубоко и предлагаемая концепция до настоящего времени не получила должного распространения в сфере анестезиологической практики при гинекологических вмешательствах. Вышеуказанные обстоятельства детерминируют высокий уровень актуальности данного исследования.

Цель исследования

Повышение антистрессовой эффективности анестезиологической защиты организма при гинекологических операциях за счет снижения объема интраоперационной кровопотери с помощью оптимизированной программы коррекции гемостаза.

Задачи исследования

1. Разработать оптимизированную программу фармакологической коррекции гемостаза для снижения объема интраоперационной кровопотери при гинекологических операциях (на примере ампутации матки).

2. Изучить возможности профилактики интраоперационной кровопотери с помощью разработанной оптимизированной программы коррекции гемостаза.

3. Произвести сравнительную оценку эффективности разработанной программы и традиционного подхода в коррекции интраоперационной кровопотери при гинекологических операциях.

4. Оценить влияние разработанной программы коррекции гемостаза на нейроэндокринные маркеры операционного стресса при гинекологических операциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объем кровопотери, являющийся «традиционным» для операций ампутации матки, тем не менее, вызывает, определенный стресс-ответ со стороны нейроэндокринных систем организма.

2. Преэмптивное введение гемостатических препаратов непосредственно перед хирургическим вмешательством статистически значимо снижает объем интраоперационной кровопотери при ампутации матки.

3. Статистически значимое снижение объема интраоперационной кровопотери приводит к снижению уровня периоперационного стресса при ампутации матки.

4. Достижение эффекта снижения объема интраоперационной кровопотери с перманентным снижением уровня стресс-ответа при ампутации матки возможно с помощью программы фармакологической коррекции гемостаза, разработанной в рамках настоящего исследования.

5. Применение разработанной программы фармакологической коррекции гемостаза до свершения момента кровопотери не приводит к развитию гиперкоагуляционных состояний.

Научная новизна

Произведено систематизированное исследование влияния комбинированного введения ингибиторов фибринолиза и донаторов ионов кальция на объем интраоперационной кровопотери, базисные показатели системы гемостаза и интегральные маркеры экспрессии стресс-активности регуляторных систем организма при ампутации матки.

Изучена возможность практического применения фармакологической комбинации ингибиторов фибринолиза двух альтернативных классов (этамзилата натрия и транексамовой кислоты) и донаторов ионов кальция в качестве эффективного метода гемостатической терапии.

Разработана оптимизированная программа фармакологической коррекции гемостаза, достоверно снижающая объем интраоперационной кровопотери при ампутации матки.

Доказана целесообразность преэмптивного режима введения гемостатических препаратов в виде статистически значимой возможности

снижения объема потенциальной кровопотери при гинекологических операциях.

Доказана целесообразность улучшения анестезиологического антистрессового обеспечения гинекологических операций в аспекте коррекции гемостаза путем оценки уровня экспрессии вегетативной нервной системы и плазменной концентрации кортизола.

Доказано отсутствие развития гиперкоагуляционных состояний и риска тромботических осложнений при введении ингибиторов фибринолиза и препаратов кальция до манифестации интраоперационной кровопотери.

Практическая значимость работы

1. Технически простым, безопасным и доступным к широкому применению способом достигнуто статистически значимое снижение объема интраоперационной кровопотери при ампутации матки.

2. Получено эмпирическое обоснование применения фармакологической комбинации этамзилата натрия, транексамовой кислоты и глюконата кальция для ограничения объема кровопотери при гинекологических операциях.

3. Получено эмпирическое обоснование преэмптивного введения ингибиторов фибринолиза и донаторов ионов кальция с целью эффективной профилактики интраоперационной кровопотери.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований применяются в работе отделения анестезиологии и реанимации № 5 Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», а также используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (издано учебно-методическое пособие).

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж, 2012), VI съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва-Ярославль-Кострома, 25-29 сентября, 2013 г), V Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Светлогорск, 2014), XIV съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Казань, 2014).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из следующих глав: «Введение» (включая рубрики «Цель исследования» и «Задачи исследования»), «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключение» (включая рубрики «Выводы», «Практические рекомендации») и библиографического указателя («Литература»), Работа изложена на 126 страницах машинописного текста (принтер), иллюстрирована 12 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель (глава «Литература») включает 257 источников, в том числе 193 отечественных и 64 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из которых 3 - в местной (включая 1 учебно-методическое пособие), 8 - в центральной, 1 - в международной печати и 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика, материалы и методы исследования

Данное исследование выполнено на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» МЗ РФ в период с 2011 по 2014 гг (тема настоящей диссертации утверждена в 2013 г). Работа представляет собой продольное проспективное нерандомизированное исследование, тип дизайна - parallel group design, его конкретное содержание представлено в таб. 1.

Материал исследования представили 80 пациенток с диагнозом «Многоузловая миома матки» и «Миома матки больших размеров». Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 контрастные группы:

• группа 1 - контрольная - 40 пациенток - с использованием традиционного подхода к гемостатической терапии (введение гемостатических препаратов только по факту «повышенной кровопотери»);

• группа 2 - основная - 40 пациенток - с применением разработанной программы фармакологической коррекции гемостаза в виде введения гемостатических препаратов непосредственно перед выполнением оперативного вмешательства (на этапе индукции в анестезию).

При необходимости дополнительные мероприятия интра- и послеоперационного гемостаза производились в обеих группах.

Обе исследуемые группы были стандартизированы по нозологической форме, возрастной структуре, методике оперативного вмешательства (надвлагалищной ампутации матки с придатками), премедикации, общей анестезии, послеоперационной анальгезии, интенсивной терапии кровопотери при ее развитии, консервативного лечения, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Критериями включения в исследуемые группы были наличие миомы, подтвержденного данными УЗИ-диагностики; наличие показаний к надвлагалищной ампутации матки; возрастная группа 40-65 лет.

Критериями исключения из исследуемых групп были: необходимость срочного или экстренного вмешательства; наличие тяжелой сопутствующей патологии, в значительной степени повышающей уровень операционно-анестезиологического риска; злокачественная патология органов малого таза; патология шейки (необходимость выполнения вместо ампутации экстирпации матки с придатками); при оценке вегетативного гомеостаза - наличие постоянных форм аритмий или пароксизмов аритмогенной активности на момент исследования.

Разработанная программа фармакологической коррекции гемостаза, как уже было сказано выше, реализовывалась в форме последовательного внутривенного болюсного введения препаратов непосредственно перед выполнением оперативного вмешательства и включала 3 компонента: компонент I: этамзилат натрия 500 мг (4 мл официнального раствора); компонент2: транексамовая кислота 500 мг (10 мл официнального раствора);

компонент 3: глюконат кальция 1000 мг (10 мл официнального раствора в разведении на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

В планируемой реализации профилактического гемостатического эффекта этамзилат натрия и транексамовая кислота выполняли роль ингибиторов фибринолиза, имеющих альтернативные механизмы действия и функционирующие синергично, глюконат кальция - роль донатора ионов кальция.

Методы исследования:

1. определение объема интраоперационной кровопотери (гравиметрический метод);

2. определение уровня стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы (метод кардиоинтервалографии с математическим анализом ритма сердца по P.M. Баевскому, 1984);

3. определение уровня стресс-индуцированного напряжения эндокринной системы (метод оценки плазменной концентрации кортизола);

4. клинико-лабораторная оценка сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена системы гемостаза (определение длительности кровотечения по Дьюку, времени свертывания по Ли-Уайту, уровня тромбоцитов и АЧТВ);

5. методы математической статистики для анализа полученных результатов (см. ниже).

Таблица 1

Дизайн (хронологическая карта) исследования

№ этапы исследования, период

показатели интпаоперационныи послеоперационный

исходное окончание 6ч 12ч 18ч 24 ч

1 объем кровопотери. мл +

2 индекс напряжения, у.е. + + + +

3 кортизол. нмоль л + + + + + +

4 t по Duke. мин. + + +

5 t по Lee-White, мин. + + +

6 тромбоциты, X 10 7 л + + +

7 АЧТВ, сек. + + +

Примечание: «+» означает выполнение оценки показателя на конкретном этапе исследования

Для оценки объема интраоперационной кровопотери применялся гравиметрический способ с использованием салфеток, стандартизированных по массе (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2005).

Экспресс-оценка функционального статуса вегетативной нервной системы и определение уровня операционно-анестезиологического стресса проводились с помощью метода математического анализа ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (1984 г.). Результаты исследований выводились на экран монитора в виде гистограмм и таблиц. Распределение длительностей кардиоинтервалов (гистограмма) описывается следующими 3-мя параметрами: мода (Мо), амплитуда моды (АМо) и вариационный размах (ДХ) кардиоинтервалов. На основе этих параметров рассчитывался индекс напряжения (ИТ!) - величина интегральной оценки функционального статуса вегетативной нервной системы (выражается в условных единицах); указанные параметры являются общепринятыми и наиболее распространенными.

Определение плазменной концентрации кортизола производилось использовался электрохемилюминесцентным методом (анализатор Elecsys, Hoffmann-La Roche, Швейцария).

Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена методы определения длительности кровотечения по Дюке и абсолютного количества тромбоцитов. Для оценки состояния коагуляционного звена применялись методы определения времени свертывания по Ли-Уайту и АЧТВ.

Этапы мониторирования всех исследуемых показателей представлены выше в хронологической карте исследования (таб. 1 ).

Для осуществления статистического анализа полученных данных определяли соответствие вида распределения признака в изучаемых группах закону нормального распределения. При соответствии распределения признака закону нормального распределения применялся параметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок. При несоответствии вида распределения признака в изучаемых группах закону нормального распределения применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). При внутригрупповых сравнениях показателей по этапам исследования в случае нормального распределения значений вместо t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок использовался t-критерий Стьюдента для связанных выборок; при отклонении распределения значений показателя от нормального вместо U-критерия Манна-Уитни использовался W-критерий Вилкоксона. В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. и стандартных пакетов прикладных программ. В качестве последних были применены программы MS Excel ХР и Statsoft Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании объема интраоперационной кровопотери получены следующие результаты (рис. 1).

В контрольной группе (п = 40 чел.) объем интраоперационной кровопотери, определяемый гравиметрическим методом, составил от 210 до 530 мл (Me (LQ;UQ) = 350 (310;400) мл).

В основной группе (п = 40 чел.) объем интраоперационной кровопотери, определяемый гравиметрическим методом, составил от 103 до 250 мл (Me (LQ;UQ)= 190 (150;225) мл).

Различие является статистически высокозначимым (U-критерий Манна-Уитни, р = 0,000063). Т.о. межгрупповая разность составляет от 107 до 280 мл с преимуществом со стороны основной группы (рис. 1). 500 450 400

С

I 350 х'

g 300 о

§ 250

О

а

* 200 S а

150

о

100 50 0

Рис. 1. Объем интраоперационной кровопотери в исследуемых группах

При исследовании стрессорной активации регуляторных систем получены следующие результаты (рис. 2).

Так, при оценке активации вегетативной нервной системы с помощью данных вариационной кардиоинтервалографии было установлено, что в контрольной группе, в отличие от основной, отмечается статистически

UQ; 400

Me j 350

LQ; 310

UQ; 225 Me; 190

LQ; 150

контрольная (п = 40 чел.) основная (п = 40 чел.)

U-критерий Манна-Уитни, р = 0,000063

значимое преобладание пациентов с симпатической активацией (обусловленной, по-видимому, экспрессией механизмов операционного стресса, в т.ч. кровопотери) (рис. 2).

В контрольной группе (рис. 2). Даже по истечению раннего послеоперационного периода (отметка «24 ч») сохраняется некоторая резидуальная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ИН превышает верхнюю границу нормы на 35,42%, т.е. ~ на 1/3). Вполне вероятно, что подобная картина динамики ИН связана с недостаточным уровнем профилактики интраоперационной кровопотери. выступающей в роли интраоперационного индуктора стресс-ответа, продолжающегося на уровне послеоперационного периода. В основной группе значения ИН на этапах раннего послеоперационного периода соответствует физиологической норме (рис. 2).

800

а' я

| -1-ЗОГГ7

128,4

--¿-1-28т7--

4 203.13 4 127.11

пробуждение

6ч 12ч 18 ч

ранний послеоперационный период

* контрольная

л основная

Рис. 2. Динамика индекса напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде после ампутации матки в исследуемых группах

Симпатикотония отмечалась как в случае традиционного подхода, так и в случае применения разработанной программы фармакологической коррекции гемостаза. Однако, при использовании оптимизированной (разработанной) программы % пациентов с симпатикотонией представляет статистическое

меньшинство. Об этом свидетельствуют нормальные и, в редких случаях, субнормальные (т.е. с отклонением = 10 %) среднегрупповые значения индекса в любой момент послеоперационного периода. Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения в диапазоне среднефизиологической нормы позволила считать течение послеоперационного периода «гладким» (рис. 2).

Напротив, при использовании традиционного подхода % больных с симпатикотонией представлял статистическое большинство. Об этом свидетельствовали «завышенные» среднегрупповые значения индекса напряжения на протяжение раннего послеоперационного периода. Так, на момент посленаркозного пробуждения отклонение от верхней границы нормы составляло 677,98% (т.е. в 6,78 раз), по окончанию раннего послеоперационного периода - 35,42% (т.е. ~ на 1/3). Последовательные измерения уровня симпатической активности (индекса напряжения) между началом и окончанием раннего послеоперационного периода выявили его превышения нормы в 2 и более раз (подобные увеличения индекса указывают на резкое напряжение компенсаторных систем, угрожаемое «срывом адаптации»). Динамика среднегрупповых значений индекса напряжения, несмотря на регрессивный характер, на протяжении всего раннего послеоперационного периода находилась в области повышенных значений. Это позволило считать подобное течение послеоперационного периода «более осложненным» (рис. 2).

В целом, среднесуточное значение индекса напряжения при использовании традиционного подхода соответствует гиперсимпатикотонии, разработанной программы - нормотонии. При этом среднесуточная межгрупповая разность по индексу напряжения составляет более 300%. Это говорит о принципиально разном уровне антистрессовой защиты пациентов в раннем послеоперационном периоде при использовании альтернативных друг другу подходов.

При оценке активации эндокринной системы с помощью определения плазменной концентрации кортизола было установлено, что в условиях традиционного подхода имеет место следующий факт - в течение периоперационного периода показатель превышает допустимый предел в 1,662,3 раз (рис. 3).

100 -I-1-1-1_I_

■" х од I ■ окончание 6 12 18 24

интраоперац периода

период исследования, мин

норма max

- • • А- - ■ контрольная (п = 40 чел.) —Д—основная (п =40 чел.)

Рис. 3. Динамика плазменной концентрации кортизола при операциях ампутации матки в исследуемых группах

В свою очередь, в условиях применения разработанной программы фармакологической коррекции гемостаза имеют место следующие факты (рис.

3):

• в течение периоперационного периода концентрация кортизола превышает допустимый предел только в 1,001 -1,260 раз;

• межгрупповая разность по уровню плазменной концентрации кортизола составляет 2,7-6.0 раз с негативным «перевесом» в сторону традиционного подхода.

При исследовании системы гемостаза получены следующие результаты (таб. 3).

Учитывая настороженность клиницистов в плане риска влияния гемостатических препаратов на развитие гиперкоагуляционных (тромботических) осложнений, в рамках данного исследования также было оценено влияние разработанной методики анальгезии на основные параметры

системы гемостаза. Установлено статистически значимое отсутствие различий как внутри групп по этапам исследования (\У-критерий Вилкоксона), так и между группами (11-критерий Манна-Уитни) с использованием, как традиционного подхода, так и разработанной программы по показателям длительности кровотечения, времени свертывания, абсолютного количества тромбоцитов и активированного частичного тромбопластинового времени (р = 1,111111 во всех случаях) (таб. 2).

Таблица 2

Основные показатели системы гемостаза в исследуемых группах

показатель норма контрольная группа (п = 40 чел.) основная группа (п = 40 чел.)

исх. окончание интра-операц. периода ч/з 24 ч исх. окончание интра-операц. периода ч/з 24 ч

1 по Duke, мин. 2-3 2,5 ±0,7 2,5 ± 0,7 2,5 ± 0,7 2,5 ± 0,7 2,5 ± 0,7 2,5 ±0,7

(по Lee-White, мин. 5-9 7,0 ± 1,58 7,0 ± 1,58 7,0 ± 1,58 7,0 ± 1,58 7,0 ± 1,58 7,0 ± 1,58

тромбоциты, кл. * 10''/л 180-320 250 ± 44,72 250 ±44,72 250 ± 44,72 250 ± 44,72 250 ±44,72 250 ± 44,72

АЧТВ, сек. 35-45 40 ± 3,31 40 ±3,31 40 ± 3,3 1 40 ±3,31 40 ± 3,31 40 ±3,31

Это доказывает отсутствие какого-либо значимого влияния разработанной программы на активацию как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звена системы гемостаза, и позволяет считать ее безопасной в плане риска развития тромботических осложнений.

На основании совокупного статистического анализа данных, полученных в результате выполненного исследования, очевидно, что статистически значимые межгрупповые различия, т.е. различия с уровнем р в интервале «0,000000 - 0,05» (при чем все - в пользу пациентов основной группы) имеют 3 информатавых показателя из 7 исследованных (т.е. из 42,9% из 100%).

Из них различия с уровнем статистической значимости > 99% (т.е. р = 0,000063) имеет 1 (главный) показатель в настоящем исследовании - это -«объем интраоперационной кровопотери».

Различия с уровнем статистической значимости > 95% (т.е. р < 0,05, но > 0,01) имеют 2 показателя - это - «индекс напряжения вегетативной нервной системы (ИН)» и «плазменная концентрация кортизола».

Не имеют статистически значимых различий (т.е. р > 0,05) 4 показателя системы гемостаза - это - «тромбоциты», «длительность кровотечения по Дьюку», «время свертывания по Ли-Уайту», «АЧТВ».

Обобщенный логический анализ всех результатов настоящего исследования позволяет заключить, что разработанная методика фармакологической коррекции гемостаза, включающая применение ингибиторов фибринолиза двух классов и донаторов ионов кальция, в отличие от традиционного подхода к антистрессовому обеспечению гинекологических операций, на примере ампутации матки обеспечивает клинически и статистически значимое снижение объема интраоперационной кровопотери и обусловленное им повышение уровня интраоперационной антистрессовой защиты организма. При этом отсутствуют побочные отрицательные эффекты в виде гиперкоагуляционных воздействий на систему гемостаза.

Выводы

1. Разработанная программа фармакологической коррекции гемостаза обеспечивает снижение объема интраоперационной кровопотери при гинекологических операциях на примере ампутации матки.

2. Разработанная оптимизированная программа коррекции гемостаза обладает статистически значимыми возможностями профилактики интраоперационной кровопотери.

3. В сравнительном аспекте эффективность разработанной программы при гинекологических операциях превышает таковую у традиционного подхода.

4. Ограничение интраоперационной кровопотери, обусловленное действием разработанной программы фармакологической коррекции гемостаза, оказывает стабилизирующее влияние на нейроэндокринные маркеры операционного стресса при гинекологических операциях.

Практические рекомендации

1. С целью статистически значимого ограничения объема кровопотери и обусловленного этим повышения качества интраоперационной антистрессовой защиты организма при ампутации матки рекомендуется к применению программа фармакологической коррекции гемостаза, разработанная в рамках настоящего исследования.

2. При составлении доступных к использованию программ коррекции гемостаза при гинекологических операциях рекомендуется трехкомпонентная схема с включением ингибиторов фибринолиза двух альтернативных классов (этамзилата натрия и транексамовой кислоты) и донаторов ионов кальция (в виде глюконата).

3. Рекомендуемым режимом дозирования фармакологических препаратов в составе оптимизированной программы коррекции гемостаза является последовательное введение этамзилата натрия в дозе 12,5% - 4 мл, транексамовой кислоты в дозе 500 мг (10 мл официнального раствора) и глюконата кальция 10% - 10 мл.

4. Рекомендуемым режимом применения программы фармакологической коррекции является внутривенное болюсное введение гемостатических препаратов непосредственно перед началом хирургического вмешательства (на этапе индукции в анестезию).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ стресс-индуцированной активации нейровегетативного статуса на типовой модели хирургической операции низкой травматичности в раннем послеоперационном периоде / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // «Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2012. -С. 186-188.

2. Оценка экспрессии послеоперационного болевого синдрома при типовой модели хирургической операции низкой травматичности / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // «Институт

дополнительного профессионального образования - 30 лет»: сб. науч. тр. -Воронеж, 2012.-С. 188-190.

3. Анализ экспрессии послеоперационного болевого синдрома при резекции щитовидной железы - модели операции низкой травматичное™ - с позиции концепции антистрессовой анестезиологической защиты организма / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Бирюкова, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // I Международная конференция «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности». - Воронеж, 2012. - С. 254-249.

4. Острая интраоперационная кровопотеря. Учебно-методическое пособие / A.A. Лаврентьев, П.А. Попов, В.И. Болотских, И.А. Заборина, Н.Г. Грибова. - Воронеж, 2013. - 67 с.

5. Предупредительная послеоперационная анальгезия как фактор периоперационного антистрессового обеспечения при ампутации матки / Р.И. Григорович, Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. -С. 11-12.

6. Модифицированный подход к оптимизации антистрессового обеспечения гинекологических операций / И.А. Заборина, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, Т.А. Суркова, Е.Л. Лобанов, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. -№ 3. - С. 16-17.

7. Мультимодальная послеоперационная анальгезия как фактор антистрессового обеспечения при резекции щитовидной железы / Е.Л. Лобанов, Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 18.

8. Предупредительная анальгезия как основа послеоперационного антистрессового обеспечения при гинекологических операциях низкой травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2013. -№ 3. - С. 47-48.

9. Предупредительная анальгезия как основа послеоперационного антистрессового обеспечения при гинекологических операциях средней травматичное™ / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. -№ 3. - С. 48.

Ю.Предупредительная послеоперационная анальгезия как фактор периоперационного антистрессового обеспечения при оперативном родоразрешении / Т.А. Суркова, И.В. Скрябин, Р.И. Григорович, E.JI. Лобанов, И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013. - №3 - С. 59-60.

11.Опыт применения новой программы послеоперационной анальгезии в качестве основы антистрессового обеспечения организма при гинекологических операциях низкой и средней травматичности / И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Р.И. Григорович, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. VII. -№ 1. - С. 60-65.

12.Анализ результативности применения оптимизированной программы преэмптивной послеоперационной анальгезии в качестве основы антистрессового обеспечения организма при операциях ампутации матки / Р.И. Григорович, И.В. Скрябин, Т.А. Суркова, Е.Л. Лобанов, И.А. Заборина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2014. — Т. VII. - № 1. — С. 82-87.

13.Заборина И.А. Реализация объем-лимитирующего воздействия на интраоперационную кровопотерю при гинекологических вмешательствах с помощью оптимизированной программы фармакологической коррекции гемостаза / И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // Эфферентная терапия.-2014.-Т. 20, № 1.-С. 13.

14.3аборина И.А. Фармакологическая профилактика повышенной кровопотери при операциях ампутации матки / И.А. Заборина, A.A. Лаврентьев, П.А. Попов // «XIV съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов»: сб. науч. тр. - Казань, 2014.-С. 130-131.

Гурова Ирина Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИСТРЕССОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОСНОВЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИИ ГЕМОСТАЗА Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 12.12.2014 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60 * 84 / 16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1080. Издательство ГБОУ ВПО «ВГМА имени Н.Н. Бурденко» МЗ РФ 394 036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.