Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация заготовки аутосухожилий "гусиной лапки" при артроскопической реконструкции передней крестообразной связи коленного сустава

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

Рыбин Александр Владимирович

Оптимизация заготовки аутосухожилий «гусиной ланки» при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □ЗД гьи^и

Санкт-Петербург 2009 г.

003476040

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава

Ю

Защита диссертации состоится сентября 2009 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.075.01

при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена

Автореферат разослан "_20» августа 2009 г.

Кузнецов Игорь Александрович

Корнилов Николай Николаевич Бесаев Гиви Максимович

Ученый секретарь диссертационного совета ^_____

доктор медицинских наук, профессрр-'^р^^з^-г-л-^/' Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Повреждения капсуло-связочного аппарата в структуре травматической патологии коленного сустава занимают по частоте второе место после патологии менисков (до 52%). Среди изолированных повреждений связочных структур повреждение передней крестообразной связки (ПКС) лидирует - 33 - 92% (Шойлев Д., 1986; Кузнецов И. А., 1990, 1998; Миронов С. П., 1991,1999; Трачук А. П., Тихилов Р. М., 1996; Aim А., 1974; Bellabarda et al., 1997; Miller A. С., 2004; Marrale J. et al. 2007). Только в Соединенных Штатах Америки в год регистрируется до 250 тысяч травм, ассоциированных с разрывом ПКС (Miller А. С., 2004).

Нестабильность коленного сустава, всегда развивающаяся при полном разрыве ПКС, приводит к перенапряжению анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Указанные патологические изменения запускают хронические дегенеративно-дистрофические процессы с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в остеоартроз. Остеоартроз обуславливает ограничение физической активности, снижение трудоспособности и в конечном итоге - инвалидность. Проблема диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава, обусловленной повреждением ПКС, актуальна в медицинском и социальном плане (Миронова 3. С., 1962; Котельников Г. П., 1998; Головня Н. Г., 2000; Noyes F. R. et al., 1983; Daniel D. M. et al., 1994; Webb J., 2001). Решение ее возможно только с помощью комплекса мероприятий, основу которых составляют своевременная и точная диагностика, индивидуальный выбор тактики лечения, минимальная травматичность оперативного вмешательства и рациональная реабилитация пациентов (Краснов А. Ф., 1990; Кузнецов И. А., 2000; Котельников Г. П., 2001).

В настоящее время для лечения изолированных разрывов ПКС общепризнанной является артроскопическая пластика с применением

аутологичных сухожильных трансплантатов. (Clancy W. R., 1980; Noyes F. R.,1983; Gillquist J., 1983; Dejour H.,1984; Rosenberg T. D„ 1984; Johnson D. L. et al., 1988; Buss D. D. et al., 1993; Sajovic M. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007; Liden M. et al., 2007; Kimberly А. Т., 2008). Основным преимуществом аутопластики, по сравнению с алло- или ксенопластикой, является наилучшая и наиболее быстрая биологическая инкорпорация и ремоделирование трансплантата, а также отсутствие реакций биологической и иммунологической несовместимости.

Если в середине 80-х годов применение трансплантата из средней трети связки надколенника считалось "золотым стандартом" (Bartlett R. J. et al., 2001) и использовалось практически в 90% реконструкций ПКС, то в 1992 году по данным Американской ортопедической ассоциации спортивной медицины и артроскопической ассоциации Северной Америки сухожилия полусухожильной (ST) и тонкой (G) мышц, входящие в комплекс «гусиной лапки», использовались в 40 % случаев, а в настоящее время в 80 и более процентах оперативных вмешательств (Shino К. et al., 1990; Marder R. A. et al., 1991; Buss D. D. et al., 1993; Pinczewski L. A. et al., 1997; Carson E. W„ 1999; Sajovic M. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007).

Важным отличием подобной техники является возможность реконструкции анатомического двухпучкового строения ПКС, что важно для восстановления адекватной стабильности коленного сустава. Возросший интерес к использованию сухожилий «гусиной лапки» при артроскопической реконструкции ПКС связан также с возможностью увеличения поперечного сечения трансплантата, а, следовательно, и его прочности, за счет удвоения, утроения или счетверения заготовленного сухожилия (Steiner et al., 1994). Кроме того, в таких случаях отмечается уменьшение числа осложнений, связанных с заготовкой аутосухожилий по сравнению с выделением трансплантата из средней трети собственной связки надколенника с костными блоками (Sajovic М. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007).

Важнейшим этапом аутопластики ПКС является заготовка сухожильного трансплантата, которая производится из небольшого доступа в верхней трети голени с использованием сухожильного стриппера, т.е. по сути «закрыто».

В отечественной литературе нет трудов, посвященных описанию данного этапа реконструктивной операции.

Зарубежные работы, посвященные заготовке сухожильных аутотрансплантатов, как этапу операции, относительно малочисленны (Ferrari J. D., 1991; Pagnani M. J., 1993; Ivey M., 1993; Simonian P. Т., 1997; Solman C. G., 2003; Tillett E., 2004). Практически важно, что содержащаяся в них информация сходна у большинства работ, но явно недостаточна. Так в работах Simonian Р. Т., et al. (1997) и Solman С. G., et al. (2003) освещены вопросы анатомии зоны прикрепления сухожилий «гусиной лапки», методики заготовки трансплантата, показано наличие апоневротических (сухожильных) связей сухожилий полусухожильной и тонкой мышц с фасциальным покрытием голени. Однако отсутствует клиническая классификация типов строения сухожилий мышц медиальной стороны коленного сустава относительно их связей с собственной фасцией голени. Отсутствие такой дифференцировки сухожильных связей не позволяет сделать прогноз вероятности возникновения повреждения сухожилия на этапе его заготовки.

Следует отметить, что в некоторых литературных источниках есть указание на необходимость рассечения сухожильных связей до начала работы сухожильным стриппером (Ivey М., 1993; Solman С. G., 2003; Tillett Е., 2004). Но рассечение сухожильных связей предполагается делать «открыто», т. е. непосредственно из операционной раны. Поскольку визуализация всех сухожильных связей из небольшого хирургического доступа крайне затруднена, для улучшения обзора допустимым считается увеличение разреза, что влечет за собой увеличение травматичности операции и ухудшает ее косметический результат. Более того, рассечение

наиболее удаленных от места прикрепления БТв сухожильных связей предполагает широкое раскрытие операционной раны, сдавление мягких тканей, травматичное манипулирование инструментарием.

Идеальным было бы уменьшить стандартный хирургический доступ, но при этом быть полностью уверенным в безупречной экстракции сухожилий, предполагающей получение сухожильного трансплантата максимально возможной длины.

Кроме того, в современной литературе не встретилось ни одной работы, посвященной предоперационному планированию этапа заготовки и формирования сухожильного аутотрансплантата. При современном развитии артроскопии необходимо на предоперационном этапе научиться рассчитывать размерные характеристики такого трансплантата, что напрямую связано с анатомической выраженностью сухожилий. А последняя связана с антропометрическими параметрами пациентов. Расчет размерных характеристик аутосухожилий и готового трансплантата подскажет преимущественный вариант его формирования и оптимальный метод фиксации трансплантата. Если же аутотрансплантат заведомо несостоятелен, имеет смысл выбрать альтернативный вариант пластики ПКС, например, с применением стандартизованных аллотрансплантатов, не нанося пациенту дополнительную операционную травму.

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель исследования

Оптимизировать процесс заготовки аутотрансплантата из сухожилий «гусиной лапки» для артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава за счет создания алгоритма предоперационного планирования и совершенствования техники операции.

Задачи исследования

1. Изучить и описать возможные осложнения на этапе заготовки сухожильного трансплантата.

2. На анатомическом материале уточнить особенности топографии комплекса сухожилий «гусиной лапки» применительно к этапу заготовки сухожильного аутотрансплантата для артроскопической пластики передней крестообразной связки.

3. Усовершенствовать методику заготовки сухожилий «гусиной лапки» с применением эндоскопической техники.

4. Провести сравнительный анализ эффективности стандартного и усовершенствованного способа заготовки сухожильного аутотрансплантата в клинике.

5. Выявить связи между антропометрическими данными пациентов и размерными параметрами сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

6. Создать алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки и формирования аутотрансплантата для артроскопической реконструкции передней крестообразной связки.

Научная новизна исследования

1. В результате выполнения работы получены новые сведения о деталях топографии комплекса сухожилий «гусиной лапки», имеющие важное практическое значение для их заготовки, а также предложена классификация типов строения сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

2. Предложена усовершенствованная методика заготовки сухожильного аутотрансплантата, на которую получен патент РФ № 2339326.

3. Впервые установлена связь между антропометрическими данными пациентов и размерными параметрами сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, на основе чего разработан алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки и формирования аутотрансплантата.

Практическая значимость исследования

В результате внедрения усовершенствованного метода заготовки трансплантата получено значительное снижение процента возможных осложнений на этом этапе, что позволило снизить травматичность операции и улучшить функциональные результаты. Комплекс дооперационной оценки, включающий антропометрические замеры пациентов, позволил создать алгоритм предоперационного планирования, который обеспечивает рациональный выбор используемого трансплантата и способа его фиксации.

Разработанные методики выбора и оптимизации этапа заготовки сухожильного аутотрансплантата могут найти практическое применение в центрах и отделениях эндоскопической хирургии суставов на базе научно-исследовательских институтов, городских и республиканских больниц, а также клиник медицинских ВУЗов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Осложнения при заготовке сухожильного аутотрансплантата для артроскопической пластики ПКС обусловлены особенностями анатомического строения сухожилий комплекса «гусиной лапки».

2. Изученные варианты строения сухожилий «гусиной лапки» отражены в разработанной классификации, клиническое использование которой позволяет прогнозировать риск возникновения осложнений и минимизировать его на этапе выделения и экстракции сухожилий.

3. Предложенный нами усовершенствованный метод заготовки сухожильного аутотрансплантата с применением эндоскопической техники достоверно снижает риск осложнений и минимизирует операционную травму.

4. Рациональный выбор трансплантата и способа его фиксации, производимые на основании антропометрических данных пациентов, может и должен использоваться в комплексе

предоперационной подготовки пациентов к операциям артроскопической аутопластики ПКС.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общероссийских конгрессах с международным участием (Конгрессы VI и VII Российского Артроскопичсского общества в 2005 и 2007 гг., Человек и его Здоровье - 2005 г., Доклад ко Дню травматолога на базе РНИИТО им. Р. Р. Вредена - 2006 г.).

Получено разрешение № ФС-2007 / 142-У на медицинскую технологию «Особенности использования сухожилий «гусиной лапки» при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава».

Получен патент РФ № 2339326 на «Способ эндоскопического контроля забора сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава».

По материалам диссертации опубликовано 7 научных тезисов и 2 статьи в журнале, входящем в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации представлен на 163 страницах, в том числе 122 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического списка использованной литературы. Работа содержит 26 рисунков и 10 таблиц. Список литературы включает 202 источника, из них 74 - отечественных и 128 - иностранных авторов.

Содержание работы

На сегодняшний день является практически неоспоримым тот факт, что артроскопическая реконструкция является «золотым стандартом» лечения повреждений ПКС, благодаря ее минимальной инвазивности: не рассекается капсула сустава, уменьшается травма жировых тел, отсутствует негативное воздействие воздуха на покровный хрящ, значительно уменьшается послеоперационная боль в переднем отделе сустава.

Малоисследованной темой в проблеме реконструкции ПКС является заготовка сухожилий «гусиной лапки», которые являются своеобразным эталоном для формирования аутотрансплантата, благодаря минимальным проблемам «донорского места», связанных с их заготовкой.

Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, представленные в первой главе, можно отметить, что вопросы диагностики и лечения полных повреждений ПКС освещены достаточно подробно. Так, четко сформулированы показания к пластике ПКС, показаны преимущества аутотрансплантатов, из которых наиболее часто используемыми являются сухожилия «гусиной лапки». Кроме того, описаны в сравнительном аспекте варианты фиксации аутотрансплантатов. В многочисленных работах оценены отдаленные результаты артроскопической реконструкции ПКС, а также возможные осложнения.

Работы, посвященные этапу заготовки сухожильного аутотрансплантата малочисленны, а содержащаяся в них информация не носит обобщающего характера. В частности, не предложено клинической классификации сухожильных связей, не создано пошаговой схемы проведения данного этапа, которая позволяла бы полностью исключить возможные осложнения при условии минимальной травматичности оперативного вмешательства. Более того, не создано алгоритма предоперационного планирования этапа заготовки и формирования сухожильного аутотрансплантата. Такой алгоритм помог бы выбрать

и

преимущественный вариант формирования аутотрансплантата и оптимальный способ его фиксации для каждого конкретного пациента.

Оптимизация указанного этапа реконструкции ПКС открывает новые возможности в уменьшении травматичности всей пластической операции.

Вторая глава посвящена описанию материалов и методов исследования. Диссертационное исследование состоит из двух взаимосвязанных частей: экспериментальной (анатомической) и клинической, объединенных общей целью и единой направленностью в решении поставленных задач.

Экспериментальная часть работы выполнена на 51 нативном (нефиксированном) анатомическом препарате коленного сустава (31 правых, 20 левых). Исследовались трупы мужчин, умерших не более одних суток до исследования в результате заболеваний, не связанных с повреждением костно-мышечного аппарата. Эксперимент производился на базе С-Пб Городского Бюро Судебно-медицинской экспертизы в 2005-2006 гг. В эксперименте применялся метод послойного анатомического препарирования.

В экспериментальном исследовании была уточнена топографическая анатомия комплекса сухожилий «гусиной лапки» применительно к этапу заготовки указанных сухожилий для артроскопической аутопластики ПКС, а именно: взаиморасположение сухожилий портняжной (8А11Т), тонкой (в) и полусухожильной (БТ) мышц, определение их мест прикрепления и зон слияния. Также выявлены и описаны варианты строения сухожилий полусухожильной и тонкой мышц относительно их связей с собственной фасцией голени (рис. 1).

Бугристость большеоерцовой кости

^Портняжная Тонкая

Подусухожильная

Болыпеберцовая

коллатеральная

связка

Точка бифуркации

. Сухожильные \ перемычки

Рис. 1. Анатомия комплекса сухожилий «гусиной лапки».

В клинической части исследования, оперированные в 2001-2008 гг. в 21 отделении РНИИТО им. Р. Р. Вредена, пациенты разделены на группы сравнения в зависимости от техники заготовки аутосухожилий. Контрольную группу составили 90 пациентов с фиксацией EndoButton. В этой группе применялась традиционная методика заготовки сухожильного аутотраисплантата при помощи сухожильного стриппера, описанная в большинстве руководств по реконструкции ПКС.

Основная группа включила 187 пациентов (150 пациентов с фиксацией EndoButton и 37 пациентов - Rigid Fix). В этой группе на дооперационном этапе и этапе заготовки трансплантата применялись данные, полученные в эксперименте, а также усовершенствованный метод заготовки сухожилий «гусиной лапки».

В контрольной группе, как и в основной мужчин было в 3 раза больше чем женщин: 69 мужчин (76,7 %) против 21 женщины (23,3 %) и 139 мужчин (74,3 %) против 48 женщин (25,7 %) соответственно. В контрольной группе немного чаще страдал левый коленный сустав - 47 (52,2 %) против 43 (47,8 %). В основной группе наблюдался небольшой перевес в сторону правого -

98 (52,4 %) против 89 (47,6 %). Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 1.

Таблица № 1.

Распределение пациентов групп сравнения по возрастам.

Возраст, Контрольная группа Основная группа

полных лет Абс. число % Абс. Число %

До 20 12 13,3 34 18,2

включительно

21-30 38 42,2 71 37,9

31-40 27 30 51 27,3

41-50 10 11,2 26 13,9

51 и старше 3 3,3 5 2,7

Итого 90 100 187 100

В качестве инновации у больных основной группы применен эндоскопический контроль до начала работы сухожильным стриппером с целью визуализации и рассечения сухожильных связей, т. е. была усовершенствована стандартная методика заготовки сухожильного аутотрансплантата. Далее произведено сравнение эффективности стандартной и усовершенствованной методик заготовки в клинических группах сравнения.

В основной группе 129 (69 %) пациентам произведены антропометрические замеры по 5 показателям: рост, вес, длина нижней конечности, длина бедра, длина окружности (объем) бедра. На основании антропометрических замеров пациентов основной группы и обнаружении их взаимосвязи с размерными характеристиками сухожильных трансплантатов методами математико-статистического анализа сформирован алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки и формирования сухожильного аутотрансплантата.

Для реализации поставленных задач применялось эндоскопическое оборудование и инструмент для аутопластики ПКС фирм Аезси1ар, К. Зйгг, общехирургический инструментарий, измерительные инструменты, цифровой фотоаппарат, персональный компьютер с пакетом стандартных

офисных программ (Microsoft Windows ХР, Microsoft Office) и пакетом прикладных программ для математико-статистического анализа («STAT», «Statistica»).

Для построения законченной и логичной структуры диссертации в главе 3 дано описание классической методики заготовки аутосухожилий мышц медиальной стороны коленного сустава и в ретроспективном аспекте обозначены встретившиеся нам осложнения на этапе заготовки при выполнении вмешательств у пациентов контрольной группы.

Анализируя собственный материал - операционные протоколы пациентов контрольной группы, были выделены 2 основных типа повреждения сухожилий при их заготовке.

1. Продольное расслоение сухожилия. Такой тип повреждения происходил при контакте сухожильного стриппера с местом отхождения сухожильной связи сухожилия ST. В таком случае стриппер, при условии правильного направления силы - строго параллельно сухожилию, рабочей частью внедрялся в сухожильный ствол и на всем протяжении расслаивал его по ходу продольно направленных коллагеновых волокон. Такая разновидность повреждения встретилась у 6 (6,7 %) пациентов контрольной группы.

2. Преждевременная ампутация сухожилия стриппером. Такое осложнение, вероятно, происходило при отхождешш выраженных сухожильных связей, когда рабочая часть стриппера, встретившись с таким препятствием, изменяла направление и ампутировала основной ствол. В этом случае, преодолеть выраженную сухожильную связь, не меняя угол атаки рабочей части стриппера, как в предыдущем случае, не удавалось - после значительных усилий наступало ощущение обрыва. В итоге, вместо полноценного сухожильного аутотрансплантата получался короткий его отрезок, длиной от 4,5 до 10 см (наиболее часто 7-9 см). Приготовить трансплантат из такого отрезка оказывалось невозможным. Данный тип повреждения сухожилия является более неблагоприятным и отмечен у 10

(11,1 %) больных контрольной группы. В одном из указанных случаев на этапе заготовки произошла преждевременная ампутация и БТ, и в.

Таким образом, у 16 пациентов контрольной группы (17,8 %) возникли осложнения на этапе заготовки. Практически каждое пятое вмешательство проходило с тем или иным осложнением, требующим изменения хода операции.

Для выявления причин таких осложнений и особенностей анатомии сухожилий «гусиной лапки» применительно к этапу их заготовки было выполнено экспериментальное исследование, описанию которого посвящена глава 4.

В эксперименте определены хирургически значимые анатомические ориентиры и расстояния, знание и применение которых на практике, несомненно, поможет правильно ориентировать хирургический доступ, а также правильно выделить дистальные части сухожилий ЭТО.

При помощи гибкой ленты указанные анатомические расстояния измерены на 29 анатомических препаратах (18 правых, 11 левых). Ниже в таблице 2 приведены средние значения анатомических расстояний и границы их вариабельности.

Таблица № 2.

Анатомические расстояния зоны прикрепления сухожилий.

Показатели Прикрепление 8АКТ(отн. бугристости), см Прикрепление 5Т+С(отн. бугристости), см Точка бифуркации 8Т+С(отн. их места прикрепления), см

Среднее значение 1,4 ±0,4 2,3 ± 0,7 4,2 ± 0,6

Вариабельность 1,0-1,8 1,6-3,0 3,6-4,8

Также у всех анатомических препаратов определены и классифицированы типы строения стволов сухожилий полусухожильной и тонкой мышц относительно их сухожильных связей с фасцией голени. Определены основные три типа строения, отличающиеся по выраженности

сухожильных связей. Так при I типе от сухожилий ЭТ или в в составе всегда присутствующей апоневротической мембраны отходили выраженные сухожильные перемычки к фасциальному покрытию голени. П тип характеризуется наличием ленточной формы сухожильного растяжения, идущего от ствола сухожилия к фасции голени. Ш тип отмечен отсутствием сухожильных связей.

В таблице 3 приведена информация о частоте встречаемости вариантов (типов) строения сухожилий БТ и О.

Таблица № 3.

Распределение анатомических препаратов по типам строения сухожильных стволов БТ и О.

Типы строения 8Т С

Абс. число % Абс. Число %

I 27 53,0 4 7,8

II 17 33,3 8 15,7

III 7 13,7 39 76,5

Итого 51 100 51 100

Определены границы встречаемости сухожильных связей: 4 - 10 см от места прикрепления для БТ и 4,5 - 7 для в.

Суммируя данные эксперимента и интраоперационные данные пациентов основной группы, частота встречаемости I типа - 54,2 % для 8Т и 6,8 % для в; П типа - 34,0 % для вТ и 15,9 % для в. П1 тип был отмечен в 11,8 % наблюдений для БТ и 77,3 % - для й (рис. 2).

чНИнНВ

и 1 тип И 2 тип 3 тип Рис. 2. Распределение типов строения сухожильных стволов БТ и в.

т

^ 1 тип Ш 2 тип Ш 3 тип

Также в эксперименте на одном из анатомических препаратов смоделировано повреждение сухожильного ствола по типу его преждевременной ампутации стриппером.

Вероятность возникновения осложнений на этапе заготовки напрямую зависит от типа строения БТ и в. Так, преждевременная ампутация сухожильного ствола стриппером высоко вероятна при I типе строения, а продольное расслаивание возможно и при I и при II типах. При П1 типе осложнения не встречались. Клиническое применение классификации типов строения позволяет прогнозировать риск возникновения указанных осложнений, а при применении описанного в 5 главе усовершенствованного метода - делать заготовку аутосухожилий полностью безопасной.

Учитывая высокую вероятность повреждения сухожилий при их типах строения I и II на этапе заготовки, разработан соответствующий алгоритм проведения данного этапа.

В процессе заготовки на этапе выделения, прошивания и отсечения от болыпеберцовой кости сухожилия, выполняется тяга за прошивные лигатуры для ориентировочного определения типа строения. Далее, при правильном выборе доступа, возможен осмотр сухожильных стволов на определенном расстоянии (до 6,5 см для БТ и до 5 см для в) для визуализации типа строения и «открытого» рассечения сухожильных связей. При сохранении ригидности при тяге за прошивные лигатуры рекомендуется проведение эндоскопии с возможным рассечением перемычек при помощи артроскопического инструментария.

Предложен «Способ эндоскопического контроля забора сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава» (патент РФ № 2339326).

Данная техника предполагает эндоскопическую ревизию сухожильного ствола и определение типа его строения, «закрытое» рассечение сухожильных связей между стволом сухожилия и окружающими

анатомическими структурами, что позволит уменьшить длину и травматичность хирургического доступа по сравнению с традиционной методикой и полностью избежать осложнений, в частности преждевременной ампутации ствола сухожилия и продольного его расслаивания.

Итак, в контрольной группе из 90 пациентов частота осложнений на этапе заготовки сухожилий составила 17,8 % (16 пациентов). Причем повреждение сухожилия первого типа (продольное расслаивание) встретилось у 6 (6,7 %) пациентов, а второго типа (преждевременная ампутация) у 10 (11,1 %) больных контрольной группы. Из них у 1 пациента (1,1 %) заготовка аутосухожилий закончилась преждевременной ампутацией стриппером и БТ и в.

В основной группе из 187 пациентов на этапе заготовки не произошло ни одного случая повреждения сухожилий БТ или О. В подгруппе с фиксацией ЕпсЪВийоп (150 пациентов) отмечено 7 случаев (4,7 %) дополнительной заготовки в к основному трансплантат-формирующему БТ, однако эти случаи не имеют отношения к повреждению последнего, а отражают факт анатомической недоразвитости БТ в этих наблюдениях. В подгруппе с фиксацией И^сЙчх (37 пациентов) подобных наблюдений не было.

Отсутствие осложнений у пациентов основной группы свидетельствует о высокой эффективности разработанного метода заготовки сухожильного аутотрансплантата при выполнении артроскопической аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава. А сам метод может быть рекомендован для практического применения в клинике.

В главе 6 описывается разработанный алгоритм предоперационного планирования, цель которого - определение критериев оптимального использования аутосухожилий 8ТС и рациональный выбор способа фиксации, руководствуясь и оперируя антропометрическими данными пациента. Для изучения взаимосвязей между антропометрическими показателями пациентов и размерными параметрами подколенных

сухожилий использованы методы математической статистики. Были выявлены четкие корреляционные связи между ростом и длиной ноги пациента с длиной Б'Г, и предложена формула для расчета потенциальной длины БТ:

БТ(см) = 0.098 х рост (см) + 0.18 * длина ноги (см) + 0.21.

Также совокупность таких показателей, как возраст, вес, длина ноги и окружность бедра связана с диаметром трансплантата из БТ (2 пучка) )- О (2 пучка). Для расчета диаметра трансплантата предложена формула:

диаметр трансплантата (мм) = - 0,01625 х возраст (лет) - 0,01066 х вес (кг) + 0,08801 х длина ноги (см) + 0,06232 х окружность бедра (см) - 1,3806.

Длина БТ является главным критерием для определения количества сухожилий «гусиной лапки», формирующих трансплантат (БТ или БРИЗ), а также оптимального способа фиксации.

При длине БТ 33 см и больше, имеются все показания к аутопластике ПКС с заготовкой только этого сухожилия, приготовлением из него счетверенного трансплантата и применением фиксации ЕпёоВийоп.

При длине БТ 30 - 32,9 см включительно возрастает вероятность получить счетверенный трансплантат диаметром 7 мм и даже менее, что может потребовать дополнительной заготовки в. Поэтому, сначала забирается БТ, которое складывается вчетверо, и на препаровочной базе измеряется диаметр такого аутотрансплантата. Если диаметр равен или больше 7,5 мм, то формируется счетверенный аутотрансплантат и применяется способ фиксации ЕпёоВийоп. Если же диаметр счетверенного трансплантата из БТ менее 7,5 мм, дополнительно заготовляется в, формируется аутотрансплантат, состоящий из 2-х пучков БТ и 2-х - в. В данном случае выбор способа фиксации - Еп<1оВийоп или Ю^ДОЬс - остается за хирургом.

При длине забранного сухожилия 8Т меньше 30 см, вариант использования только Б'Г уже не подходит - в любом случае необходимо дополнительно заготовлять и б. Рассчитываем диаметр трансплантата из 8Т (2 пучка) + в (2 пучка) по формуле. При получении значения 7 мм и более, производится аутопластика ПКС с фиксации ^¡сПчх или Епс1оВиКоп. При диаметре БТ+в меньше 7 мм, предпочтение должно быть отдано аллопластике ПКС.

Разработанный алгоритм заготовки и формирования сухожильного аутотрансплантата был апробирован в клинике, где подтверждена его состоятельность и высокая достоверность. Таким образом, он может быть рекомендован для практического применения.

Небрежное и невнимательное отношение к сохранению целости сухожилий «гусиной лапки» на этапе их заготовки может поставить под сомнение проведение всей дальнейшей операции. И если такая операция проводится в крупном научно-исследовательском институте (центре), то потенциально можно найти выход в смене трансплантата (например, на аллотрансплантат) или способа фиксации, благодаря наличию соответствующих подразделений и служб. Если же операция проводится в других учреждениях, подобная альтернатива маловероятна, и осложнение на этапе заготовки может заставить хирурга отказаться от дальнейшей операции.

Выводы

1. При заготовке сухожилий «гусиной лапки» стриппером описаны два основных типа их повреждения: продольное расслоение сухожилия и его преждевременная ампутация, отмеченные в 6,7 % и 11,1 % наблюдениях соответственно, которые напрямую связаны с вариантами строения дистальных отделов сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

2. Проведенное анатомическое исследование показало, что от сухожилий «гусиной лапки» в интервале 4-10 см от места их прикрепления могут отходить апоневротические связи к собственной фасции голени,

встречающиеся в 88,2 % случаев у полусухожилыюй мышцы и 22,7 % - у тонкой мышцы, которые могут существенно осложнять стандартную заготовку сухожильных аутотрансплантатов.

3. Усовершенствованный метод заготовки сухожильного аутотрансплантата предполагает эндоскопическую ревизию сухожильного ствола с определением типа его строения и «закрытое» рассечение апоневротических связей с фасцией голени, что в итоге способствует безопасной экстракции сухожилия стриппером.

4. Результаты сравнительного клинического исследования показали высокую эффективность предложенной методики заготовки сухожильного аутотрансплантата, исключившей повреждения сухожилий, частота которых в контрольной группе составила 17,8 %.

5. Выявлены четкие корреляционные связи между длиной сухожилия полусухожильной мышцы, диаметром аутотрансплантата и антропометрическими данными пациентов, отраженные в математических формулах, которые позволяют рассчитать указанные параметры сухожилий.

6. Созданный на основе статистических расчетов алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки сухожилий «гусиной лапки» позволяет производить в каждом конкретном случае рациональный выбор и оптимальную фиксацшо сухожильного аутотрансплантата.

Практические рекомендации

1. При полном повреждении ПКС, сопровождающемся нестабильностью коленного сустава, методом выбора должна быть артроскопическая аутопластика ПКС с использованием в качестве аутотрансплантата сухожилий «гусиной лапки». Для фиксации аутотрансплантата наиболее применимы два способа - ЕпёоВиМоп и Ш®кЦчх, однако выбор того или иного способа осуществляется на этапе предоперационного планирования.

2. Алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки сухожильного аутотрансплантата включает измерение антропометрических показателей пациента - рост, вес, длина ноги,

окружность бедра и определение возраста. По этим показателям рассчитывается потенциальная длина БТ и диаметр трансплантата, состоящий из 2-х пучков БТ и 2-х - в. В зависимости от полученных значений определяются показания к использованию одного сухожилия (БТ) или двух (БТ+в) для формирования аутотрансплантата, а также -оптимальному способу его фиксации.

3. Выделение дистальных частей сухожилий БТ и в рациональнее производить в следующем порядке: определение верхней границы сухожилий «гусиной лапки» (проксимальная граница БАШ), в ее проекции - горизонтальный разрез 2,5 см, под БАЛТ - выделение раздельно дистальных частей сухожилий тонкой и полусухожильной мышц, их разведение, рассечение зоны слияния (бифуркации) сухожилий полусухожильной и тонкой мышц незадолго до их общего места прикрепления, прошивание, отделение от кости.

4. Разработанная методика заготовки сухожильного аутотрансплантата предполагает следующую последовательность действий. Определение типа строения сухожилий сначала производится ориентировочно по степени ригидности при тяге за прошивные лигатуры. Далее производится осмотр сухожильных стволов из операционной раны на возможную глубину. При обнаружении перемычек или сухожильного растяжения, последние при помощи полостных ножниц рассекаются «открыто». При сохранении ригидности необходимо привлечь эндоскопический контроль для дальнейшего осмотра сухожильного ствола - до 10 см от места прикрепления. При эндоскопической визуализации сухожильных связей, последние рассекаются при помощи артроскопических инструментов. Только после осуществления вышеуказанных мер, можно переходить к непосредственной экстракции сухожилия стриппером.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузнецов И.А. Анатомические варианты строения сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого для реконструкции передней крестообразной связки / И.А. Кузнецов, A.B. Рыбин, H.H. Волоховский, В.В. Монахов, Ю.Н. Орлов, А.О. Надгериев // Травматология и ортопедия России. - 2005. - Спец. выпуск. - С. 6869.

2. Орлов IO.H. Оперативная тактика лечения при свежих повреждениях коленного сустава / Ю.Н. Орлов H.H. Волоховский, В.В Монахов, A.B. Рыбин, А.О. Надгериев // Травматология и ортопедия России. - 2005. -Спец. выпуск. - С. 94-95.

3. Орлов Ю.Н. Показания к артроскопии при свежих повреждениях коленного сустава и осложнения после оперативного лечения / Ю.Н. Орлов H.H. Волоховский, В.В Монахов, A.B. Рыбин // Травматология и ортопедия России. - 2005. - Спец. выпуск. - С. 94.

4. Кузнецов И.А. Анатомические варианты строения сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава / И.А. Кузнецов, A.B. Рыбин // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №. 1. - С. 27-29.

5. Кузнецов И.А. Особенности артроскопической аутопластики передней крестообразной связки с использованием сухожилий «гусиной лапки» / И.А. Кузнецов, A.B. Рыбин, H.H. Волоховский, Ю.Н. Орлов, М.В. Рябинин, И.В. Фролов // Травматология и ортопедия России. - 2006. -№.2.-С. 174.

6. Кузнецов И.А. Возможности эндоскопии на этапе забора сухожильного трансплантата при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки / И.А. Кузнецов, A.B. Рыбин, М.В. Рябинин, И.В. Фролов // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №. 3, приложение. - С. 45.

7. Кузнецов И.А. Эндоскопический контроль забора сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава / И.А. Кузнецов, A.B. Рыбин, М.В. Рябинин, И.В. Фролов // Материалы VII Конгресса Российского Артроскопического общества. - М., 2007. - C.18.

8. Орлов Ю.Н. Анализ диагностической артроскопии при свежих повреждениях коленного сустава / Ю.Н. Орлов, И.А. Кузнецов, H.H. Волоховский, В.В. Монахов, A.B. Рыбин // Материалы VII Конгресса Российского Артроскопического общества. - М., 2007. - С. 38.

9. Кузнецов И.А. Сберегательная тактика при неполных повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава / И.А. Кузнецов, Ю.А. Безгодков, М.В. Рябинин, A.B. Рыбин // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №. 4. - С. 85-89.

10. Особенности использования сухожилий «гусиной лапки» при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава / Кузнецов, A.B. Рыбин, H.H. Волоховский, Ю.Н. Орлов, М.В. Рябинин, И.В. Фролов // Медицинская технология ; № ФС-2007 / 142-У, Заявитель: ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - 15 С.

И. Пат. 2339326 РФ, МПК А61 В 17/58 Способ эндоскопического контроля забора сухожилия иолусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава / Кузнецов И.А., Рыбин A.B., Рябинин М.В. ; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им Р.Р. Вредена. - № 2007103044/14, заявл. 25.01.07 ; опубл. 27.11.08, Бюл. № 33.

Подписано в печать 17.08.2009 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 35 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Санкт - Петербург, пер. Гривцова 1 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г

Актуальность исследования.

Повреждения капсуло-связочного аппарата в структуре травматической патологии коленного сустава занимают по частоте второе место после патологии менисков (до 52%). Среди изолированных повреждений связочных структур повреждение передней крестообразной связки (ПКС) лидирует - 33 - 92% (Шойлев Д., 1986; Кузнецов И. А., 1990, 1998; Миронов С. П., 1991,1999; Трачук А. П., Тихилов Р. М., 1996; Aim А., 1974; Bellabarda et al., 1997; Miller А. С., 2004; Marrale J. et al. 2007). Только в Соединенных Штатах Америки в год регистрируется до 250 тысяч травм, ассоциированных с разрывом ПКС (Miller А. С., 2004).

Нестабильность коленного сустава, всегда развивающаяся при полном разрыве ПКС, приводит к перенапряжению анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Указанные патологические изменения запускают хронические дегенеративно-дистрофические процессы с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в остеоартроз. Остеоартроз обуславливает ограничение физической активности, снижение трудоспособности и в конечном итоге — инвалидность. Проблема диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава, обусловленной повреждением ПКС, актуальна в медицинском и социальном плане (Миронова 3. С., 1962; Котельников Г. П., 1998; Головня Н. Г., 2000; Noyes F. R. et al., 1983; Daniel D. M. et al., 1994; Webb J., 2001). Решение ее возможно только с помощью комплекса мероприятий, основу которых составляют своевременная и точная диагностика, индивидуальный выбор тактики лечения, минимальная травматичность оперативного вмешательства и рациональная реабилитация пациентов (Краснов А. Ф., 1990; Кузнецов И. А., 2000; Котельников Г. П., 2001).

В настоящее время для лечения изолированных разрывов ПКС общепризнанной является артроскопическая пластика с применением аутологичных сухожильных трансплантатов. (Clancy W. R., 1980; Noyes F. R.,1983; Gillquist J., 1983; Dejour H.,1984; Rosenberg T. D., 1984; Johnson D. L. et al., 1988; Buss D. D. et al., 1993; Sajovic M. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007; Liden M. et al., 2007; Kimberly А. Т., 2008). Основным преимуществом аутопластики, по сравнению с алло- или ксено пластикой, является наилучшая и наиболее быстрая биологическая инкорпорация и ремоделирование трансплантата, а также отсутствие реакций биологической и иммунологической несовместимости.

Если в середине 80-х годов применение трансплантата из средней трети связки надколенника считалось "золотым стандартом" (Bartlett R. J. et al., 2001) и использовалось практически в 90% реконструкций ПКС, то в 1992 году по данным Американской ортопедической ассоциации спортивной медицины и артроскопической ассоциации Северной Америки сухожилия полусухожильной (ST) и тонкой (G) мышц, входящие в комплекс «гусиной лапки», использовались в 40 % случаев, а в настоящее время в 80 и более процентах оперативных вмешательств (Shino К. et al., 1990; Marder R. A. et al., 1991; Buss D. D. et al., 1993; Pinczewski L. A. et al., 1997; Carson E. W., 1999; Sajovic M. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007).

Важным отличием подобной техники является возможность реконструкции анатомического двухпучкового строения ПКС, что важно для восстановления адекватной стабильности коленного сустава. Возросший интерес к использованию сухожилий «гусиной лапки» при артроскопической реконструкции ПКС связан также с возможностью увеличения поперечного сечения трансплантата, а, следовательно, и его прочности, за счет удвоения, утроения или счетверения заготовленного сухожилия (Steiner et al., 1994). Кроме того, в таких случаях отмечается уменьшение числа осложнений, связанных с заготовкой аутосухожилий по сравнению с выделением трансплантата из средней трети собственной связки надколенника с костными блоками (Sajovic М. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007).

Важнейшим этапом аутопластики ПКС является заготовка сухожильного трансплантата, которая производится из небольшого доступа в верхней трети голени с использованием сухожильного стриппера, т.е. по сути «закрыто».

В отечественной литературе нет трудов, посвященных описанию данного этапа реконструктивной операции.

Зарубежные работы, посвященные заготовке сухожильных аутотрансплантатов, как этапу операции, относительно малочисленны (Ferrari J. D., 1991; Pagnani M. J., 1993; Ivey M., 1993; Simonian P. Т., 1997; Solman C. G., 2003; Tillett E., 2004). Практически важно, что содержащаяся в них информация сходна у большинства работ, но явно недостаточна. Так в работах Simonian Р. Т., et al. (1997) и Solman С. G., et al. (2003) освещены вопросы анатомии зоны прикрепления сухожилий «гусиной лапки», методики заготовки трансплантата, показано наличие апоневротических (сухожильных) связей сухожилий полусухожильной и тонкой мышц с фасциальным покрытием голени. Однако отсутствует клиническая классификация типов строения сухожилий мышц медиальной стороны коленного сустава относительно их связей с собственной фасцией голени. Отсутствие такой дифференцировки сухожильных связей не позволяет сделать прогноз вероятности возникновения повреждения сухожилия на этапе его заготовки.

Следует отметить, что в некоторых литературных источниках есть указание на необходимость рассечения сухожильных связей до начала работы сухожильным стриппером (Ivey М., 1993; Solman С. G., 2003; Tillett Е., 2004). Но рассечение сухожильных связей предполагается делать «открыто», т. е. непосредственно из операционной раны. Поскольку визуализация всех сухожильных связей из небольшого хирургического доступа крайне затруднена, для улучшения обзора допустимым считается увеличение разреза, что влечет за собой увеличение травматичности операции и ухудшает ее косметический результат. Более того, рассечение наиболее удаленных от места прикрепления STG сухожильных связей предполагает широкое раскрытие операционной раны, сдавление мягких тканей, травматичное манипулирование инструментарием.

Идеальным было бы уменьшить стандартный хирургический доступ, но при этом быть полностью уверенным в безупречной экстракции сухожилий, предполагающей получение сухожильного трансплантата максимально возможной длины.

Кроме того, в современной литературе не встретилось ни одной работы, посвященной предоперационному планированию этапа заготовки и формирования сухожильного аутотрансплантата. При современном развитии артроскопии необходимо на предоперационном этапе научиться рассчитывать размерные характеристики такого трансплантата, что напрямую связано с анатомической выраженностью сухожилий. А последняя связана с антропометрическими параметрами пациентов. Расчет размерных характеристик аутосухожилий и готового трансплантата подскажет преимущественный вариант его формирования и оптимальный метод фиксации трансплантата. Если же аутотрансплантат заведомо несостоятелен, имеет смысл выбрать альтернативный вариант пластики ПКС, например, с применением стандартизованных аллотрансплантатов, не нанося пациенту дополнительную операционную травму.

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель исследования.

Оптимизировать процесс заготовки аутотрансплантата из сухожилий «гусиной лапки» для артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава за счет создания алгоритма предоперационного планирования и совершенствования техники операции.

Задачи исследования.

1. Изучить и описать возможные осложнения на этапе заготовки сухожильного трансплантата.

2. На анатомическом материале уточнить особенности топографии комплекса сухожилий «гусиной лапки» применительно к этапу заготовки сухожильного аутотрансплантата для артроскопической пластики передней крестообразной связки.

3. Усовершенствовать методику заготовки сухожилий «гусиной лапки» с применением эндоскопической техники.

4. Провести сравнительный анализ эффективности стандартного и усовершенствованного способа заготовки сухожильного аутотрансплантата в клинике.

5. Выявить связи между антропометрическими данными пациентов и размерными параметрами сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

6. Создать алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки и формирования аутотрансплантата для артроскопической реконструкции передней крестообразной связки.

Научная новизна исследования.

1. В результате выполнения работы получены новые сведения о деталях топографии комплекса сухожилий «гусиной лапки», имеющие важное практическое значение для их заготовки, а также предложена классификация типов строения сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

2. Предложена усовершенствованная методика заготовки сухожильного аутотрансплантата, на которую получен патент РФ № 2339326.

3. Впервые установлена связь между антропометрическими данными пациентов и размерными параметрами сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, на основе чего разработан алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки и формирования аутотрансплантата.

Практическая значимость исследования.

В результате внедрения усовершенствованного метода заготовки, трансплантата получено значительное снижение процента возможных осложнений на этом этапе, что позволило снизить травматичность операции и улучшить функциональные результаты. Комплекс дооперационной оценки, включающий антропометрические замеры пациентов, позволил создать алгоритм предоперационного планирования, который обеспечивает рациональный выбор используемого трансплантата и способа его фиксации.

Разработанные методики выбора и оптимизации этапа заготовки сухожильного аутотрансплантата могут найти практическое применение в центрах и отделениях эндоскопической хирургии суставов на базе научно-исследовательских институтов, городских и республиканских больниц, а также клиник медицинских ВУЗов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Осложнения при заготовке сухожильного аутотрансплантата для артроскопической пластики ПКС обусловлены особенностями анатомического строения сухожилий комплекса «гусиной лапки».

2. Изученные варианты строения сухожилий «гусиной лапки» отражены в разработанной классификации, клиническое использование которой позволяет прогнозировать риск возникновения осложнений и минимизировать его на этапе выделения и экстракции сухожилий.

3. Предложенный нами усовершенствованный метод заготовки сухожильного аутотрансплантата с применением эндоскопической техники достоверно снижает риск осложнений и минимизирует операционную травму.

4. Рациональный выбор трансплантата и способа его фиксации, производимые на основании антропометрических данных пациентов, может и должен использоваться в комплексе предоперационной подготовки пациентов к операциям артроскопической аутопластики ПКС.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общероссийских конгрессах с международным участием (Конгрессы VI и VII Российского Артроскопического общества в 2005 и 2007 гг., Человек и его Здоровье - 2005 г., Доклад ко Дню травматолога на базе РНИИТО им. Р. Р. Вредена — 2006 г.).

Получено разрешение № ФС-2007 / 142-У на медицинскую технологию «Особенности использования сухожилий «гусиной лапки» при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава».

Получен патент РФ № 2339326 на «Способ эндоскопического контроля забора сухожилия полусухожильной мышцы — трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава».

По материалам диссертации опубликовано 7 научных тезисов и 2 статьи в журнале, входящем в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации.

Материал диссертации представлен на 163 страницах, в том числе 122 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического списка использованной литературы. Работа содержит 26 рисунков и 10 таблиц. Список литературы включает 202 источника, из них 74 - отечественных и 128 - иностранных авторов.

Выводы.

1. При заготовке сухожилий «гусиной лапки» стриппером описаны два основных типа их повреждения: продольное расслоение сухожилия и его преждевременная ампутация, отмеченные в 6,7 % и 11,1 % наблюдениях соответственно, которые напрямую связаны с вариантами строения дистальных отделов сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

2. Проведенное анатомическое исследование показало, что от сухожилий «гусиной лапки» в интервале 4-10 см от места их прикрепления могут отходить апоневротические связи к собственной фасции голени, встречающиеся в 88,2 % случаев у полусухожильной мышцы и 22,7 % - у тонкой мышцы, которые могут существенно осложнять стандартную заготовку сухожильных аутотрансплантатов.

3. Усовершенствованный метод заготовки сухожильного аутотрансплантата предполагает эндоскопическую ревизию сухожильного ствола с определением типа его строения и «закрытое» рассечение апоневротических связей с фасцией голени, что в итоге способствует безопасной экстракции сухожилия стриппером.

4. Результаты сравнительного клинического исследования показали высокую эффективность предложенной методики заготовки сухожильного аутотрансплантата, исключившей повреждения сухожилий, частота которых в контрольной группе составила 17,8 %.

5. Выявлены четкие корреляционные связи между длиной сухожилия полусухожильной мышцы, диаметром аутотрансплантата и антропометрическими данными пациентов, отраженные в математических формулах, которые позволяют рассчитать указанные параметры сухожилий.

6. Созданный на основе статистических расчетов алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки сухожилий «гусиной лапки» позволяет производить в каждом конкретном случае рациональный выбор и оптимальную фиксацию сухожильного аутотрансплантата.

Практические рекомендации.

1. При полном повреждении ПКС, сопровождающемся нестабильностью коленного сустава, методом выбора должна быть артроскопическая аутопластика ПКС с использованием в качестве аутотрансплантата сухожилий «гусиной лапки». Для фиксации аутотрансплантата наиболее применимы два способа - EndoButton и RigidFix, однако выбор того или иного способа осуществляется на этапе предоперационного планирования.

2. Алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки сухожильного аутотрансплантата включает измерение антропометрических показателей пациента - рост, вес, длина ноги, окружность бедра и определение возраста. По этим показателям рассчитывается потенциальная длина ST и диаметр трансплантата, состоящий из 2-х пучков ST и 2-х — G. В зависимости от полученных значений определяются показания к использованию одного сухожилия (ST) или двух (ST+G) для формирования аутотрансплантата, а также — оптимальному способу его фиксации.

3. Выделение дистальных частей сухожилий ST и G рациональнее производить в следующем порядке: определение верхней границы сухожилий «гусиной лапки» (проксимальная граница SART), в ее проекции - горизонтальный разрез 2,5 см, под SART - выделение раздельно дистальных частей сухожилий тонкой и полусухожильной мышц, их разведение, рассечение зоны слияния (бифуркации) сухожилий полусухожильной и тонкой мышц незадолго до их общего места прикрепления, прошивание, отделение от кости.

4. Разработанная методика заготовки сухожильного аутотрансплантата предполагает следующую последовательность действий. Определение типа строения сухожилий сначала производится ориентировочно по степени ригидности при тяге за прошивные лигатуры. Далее производится осмотр сухожильных стволов из операционной раны на возможную глубину. При обнаружении перемычек или сухожильного растяжения, последние при помощи полостных ножниц рассекаются «открыто». При сохранении ригидности необходимо привлечь эндоскопический контроль для дальнейшего осмотра сухожильного ствола - до 10 см от места прикрепления. При эндоскопической визуализации сухожильных связей, последние рассекаются при помощи артроскопических инструментов. Только после осуществления вышеуказанных мер, можно переходить к непосредственной экстракции сухожилия стриппером.