Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Анализ отдаленных результатов пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из сухожилий подколенных сгибателей и связки надколенника с различными типами фиксации

На правах рукописи

АКСЕНОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ ИЗ СУХОЖИЛИЙ ПОДКОЛЕННЫХ СГИБАТЕЛЕЙ И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ФИКСАЦИИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 *пр т

005566512

Москва - 2015

005566512

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского института федерального государственного бюджетного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», г. Москва.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии института усовершенствования врачей ФГУ "НМХЦ им. Н. И.Пирогова"

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России

КОРОЛЕВ Андрей Вадимович

ГРИЦЮК Андрей Анатольевич

ГОНЧАРОВ Николай Гавриилович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 20 » апреля 2015 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в «Российском университете дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, к.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «1$ —2015 г.

Ученый секретарь диссертационного «тета^о кандидат медицинских наук, .

доцент Хл/ /У? ПЕРСОВ Михаил Юрьевич

Актуальность исследования. Частота встречаемости повреждений связок составляет от 60% до 78% среди всех травматических повреждений коленных суставов [Миронова З.С. с соавт., 1973-1983; Шойлев Д.П., 1986; Миронов С.П., 1997; Орлецкий А.К., 1998; Henning С.Е. et al., 1991; Nielsen A.B. et al., 1991]. Этот вывод справедлив в отношении пациентов, предпочитающих агрессивные виды спорта [футбол, баскетбол, волейбол, горнолыжный спорт], что оправдано высокой частотой использования функции коленного сустава «на пределе возможного» с частыми ротационными и скручивающими движениями [Nielsen A.B. и Yde J., 1991; Freeman T.R., 1993]. С большей частотой повреждается передняя крестообразная связка в сравнении с повреждением задней или боковых связок коленного сустава [Eriksson К., 1999; Feagin J.A. Jr; Johnson R.J. et.al., 1992]. Функционально, разрыв передней крестообразной связки приводит к формированию последовательно компенсированной, субкомпенсированной и далее -декомпенсированной нестабильности коленного сустава [Butler D.L. et al. 1989]. Что впоследствии приводит к более быстрому течению дегенеративных процессов в травмированном коленном суставе. Декомпенсированная нестабильность в коленном суставе, возникшая как следствие травматического разрыва передней крестообразной связки, определяется через относительное смещение опоры бедренной кости и большеберцовой кости [Zavatsky A.B. et al., 1992; Holstem H. et al., 2000]. Ускоренное появление дегенеративно-деструктивных изменений в коленном суставе является прямым следствием декомпенсированной нестабильности на фоне разрыва передней крестообразной связки [Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Левенец, В.Н., Котельников Г.П., 1992, 1998, Puddu G. et al., 2002]. Недостаток функции коленного сустава является причиной существенного ухудшения качества жизни пациента не занимающегося профессиональным спортом, в то время как профессиональные спортсмены надолго покидают спорт для длительного восстановления, или вынуждены закончить спортивную карьеру [Engstrom В. et al., 1990; Panet М. et al. 2006]. Различные техники хирургического восстановления передней крестообразной связки неизбежно предполагают использование широкого спектра фиксаторов в зависимости от применения различных трансплантатов [Seung-Ju Kim, Ji-Hoon Bae et al., 2013]. Предпочтительные материалы для замещения поврежденной передней крестообразной связки наряду с применяемыми трансплантатами и техниками и способами их фиксации являются предметом дискуссии хирурга [Aglietti Р. et al., 1993; Miller С., 1995]. На сегодняшний день наиболее распространенными и применяемыми аутотрансплантатами являются аутотрансплантаты из подколенных сгибателей, аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат и трансплантат из сухожилия квадрицепса [Harner et al., 2000]. Особый интерес в своей противоречивости представляют отдаленные результаты хирургического лечения передней крестообразной связки вне зависимости от выбранного трансплантата и техники фиксации. По данным литературы частота неудовлетворительных результатов достигает 11%-30% [Bach BR et al., 1998] и выводы работ некоторых авторов ставят под вопрос

Л

эффективность восстановления передней крестообразной связки для профилактики ранней дегенерации сустава [Jomha NM et al., 1999, Daniel DM et al., 1994]. Учитывая большое количество артроскопических операций восстановления передней крестообразной связки, последовательную смену поколений фиксаторов и предпочтительного трансплантата, в настоящий момент представляется значимым провести оценку их отдаленных результатов. Выбор фиксирующих трансплантат имплантатов является краеугольным камнем в реконструкции передней крестообразной связки. Выбор адекватного имплантата для фиксации трансплантата передней крестообразной связки может быть определен только при анализировании и оценке долгосрочных результатов восстановления и активности пациентов [Acker J.H., Drez D., 1989]. Для оценки эффективности реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава с применением артроскопии аутотрансплантатами из подколенных сухожилий и аутотрансплантатами из связки надколенника, как наиболее распространенных, с различными типами фиксации мы проанализировали отдаленные результаты данных видов артроскопического восстановления передней крестообразной связки.

Цель работы. Улучшение отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатами из связки надколенника и сухожилий подколенних сгибателей с применением различных техник фиксации.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с различными типами его фиксации и влияние проведенного лечения на уровень послеоперационной активности пациентов.

2. Оценить эффективность артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации и влияние проведенного лечения на уровень послеоперационной активности пациентов.

3. Определить сроки послеоперационного наблюдения пациентов после пластики передней крестообразной связки для разных типов аутотрансплантатов.

4. Сравнить отдаленные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантатов из связки надколенника и аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации на основании клинической картины и субъективной оценки пациентов.

5. Обосновать выбор адекватного трансплантата для первичной пластики передней крестообразной связки на основании анализа отдаленных результатов.

Научная новизна. В данном исследовании выполнен подробный многофакторный анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника с различными типами фиксации в сравнении с аутотрансплантатами из

сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации и разработан алгоритм динамического обследования пациентов в сроки восстановления от 5 до 15 лет после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава

Практическая значимость

• Внедрение в клиническую практик)' предложенных диагностических и лечебных методик позволяет улучшить результаты ортопедо-хирургического лечения больных с нестабильностью коленного сустава, вызванной разрывом передней крестообразной связки.

• Разработанная тактика послеоперационного наблюдения больных, после оперативного лечения по поводу нестабильности коленного сустава, позволяет улучшить функциональные исходы и избежать ошибок гиподиагностики.

• Предложенная схема послеоперационного наблюдения пациентов с выполненной аутопластикой передней крестообразной связки внедрена и успешно применяется в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Данные исследования используются в процессе обучения врачей- интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения на рабочем месте травматологов г. Москвы, Московской области, различных регионов России и зарубежья.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 18 июня 2014 года. Результаты диссертационной работы докладывались на I Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», 16-17 февраля 2012 года, II Международном конгрессе АСТАОР, Москва, 12-13 апреля 2012 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатами из сухожилий подколенных сгибателей и связки надколенника коленного сустава у пациентов с нестабильностью коленного сустава, развившейся после разрыва передней крестообразной связки, является эффективным методом лечения.

2. Отдаленные результаты лечения после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами из сухожилий подколенных сгибателей и связки надколенника являются сопоставимыми по результативности, применение обоих типов аутотрансплантатов высокоэффективно.

3. Отдаленные результаты лечения после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами из сухожилий

подколенных сгибателей и связки надколенника являются сопоставимыми вне зависимости от типа примененного фиксатора.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической части, главы собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, использованного при написании диссертации.

Диссертация иллюстрирована 4 таблицами, 18 диаграммами, 28 рисунком.

Указатель литературы включает 98 отечественных и 210 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинический материал

В период с 01 января 1997 года по 01 января 2009 года был диагностирован разрыв передней крестообразной связки и выполнено артроскопическое восстановление передней крестообразной связки у 956 пациентов (634 мужчины и 322 женщины). Основой повреждения передней крестообразной связки являлись занятия активными видами спорта, прежде всего, связанными с резкой сменой направления движения, такие как футбол, баскетбол, теннис, горные лыжи - 69%, на травмы во время бытовых нагрузок пришлось 24% от общего количества, не смогли описать, или воспроизвести механизм получения травмы 7% пациентов. Среди спортивных травм преобладали бесконтактные травмы - 74% - при ротации на фиксированной голени, контактные - при прямом повреждении области коленного сустава -составили 26%.

В период с 01 января 1997 года по 01 января 2009 года выполнено 956 операций артроскопического восстановления передней крестообразной связки, из них 634 у мужчин и 322 у женщин. Из вышеуказанного числа оперативных вмешательств выполнено 344 артроскопических реконструкций передней крестообразной связки с применением свободного аутотрансплантата из связки надколенника, 612 операций было выполнено с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Среди пациентов, у которых был применен аутотрансплантат из связки надколенника, в качестве фиксации использовались различные интерферентные винты. Количество таких операций составило 304. На оставшиеся типы фиксации с применением подвешивающих фиксаторов и поперечено-фиксирующих приходилось 40 операций. У 296 пациентов с аутотранспланататом из сухожилий подколенных сгибателей был применен подвешивающий фиксатор, у 90 пациентов была применена комбинированная фиксация, у 93 пациентов был применена система поперечной фиксации.

Из 956 пациентов в настоящее исследование были включены 814 пациентов. 142 были исключены из исследования вследствие потери контакта или наличия иных реконструктивных операций на коленном суставе.

Среди 814 пациентов аутотрансплантат из связки наколенника был

использован у 274 (33,6%) пациентов, аутотрансплантат из сухожилий подколенных сухожилий был применен у 540 (66,4%) пациентов.

Таблица 1.Средний возраст пациентов для исследуемых групп в распределении по годам_____

Группа 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Пациенты 22,6 ±4,8 29 ± 8.2 26,7 ±7,2 25.5 ± 6,8 28,5 ± 10,7 28,1 ±9,7

Группа 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Пациенты 29,9 ±5,8 29,9 ± 6,0 31,3 ±8,5 30,8 ±9,1 30,1 ±9,9 32,2 ± 11,5

Средний возраст пациентов позволяет утверждать, что травмам и последующим артроскопическим операциям подвергаются люди в возрасте от 16 до 45 лет, то есть возраста наибольшей трудоспособности.

Основой данной работы является анализ исходов восстановления функций коленного сустава после выполненных артроскопических реконструкций передней крестообразной связки коленного сустава с применением двух различных типов аутотрансплантатов: аутотрансплантатов из связки надколенника, аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей с различными типами фиксации. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов был проведен у 814 пациентов. Оценка рентгенологических изменений коленного сустава была проведена у 125 пациентов, оценка изменений МРТ-картины была проведена у 56 пациентов.

Методы исследования. Материалом для исследования послужили данные историй болезни, в том числе данные протоколов операций, видеозаписи артроскопических операций, данные магнитно-резонансной томографии, данные анкетирования. Сведения заносились в разработанную карту обследования пациента, формализованную для обработки на персональном компьютере.

Применялись следующие методы:

Сбор анамнеза и клиническое обследование пациента

Огромное значение уделяется сбору анамнеза и клиническому осмотру пациентов. Мы узнаем, происходили ли травмы области коленного сустава в анамнезе, узнаем о механизме произошедшей травмы и о дальнейших действиях пациента.

Всегда при проведении клинического исследования коленный сустав, получивший травму, всегда сравнивается по тестам с контрлатералыюй интактной стороной. Для оценки стабильности коленного сустава существует рад тестов, направленных на выяатение разных форм нестабильности коленного сустава, вызванной повреждением первичных стабилизаторов коленного сустава.

Тест «переднего выдвижного ящика». Пациент лежит на кушетке, коленный сустав согнут в положении под углом 90 градусов, стопы фиксированы. С усилием голень смещается вентралыю, а доктор субъективно оценивает степень смещения голени кпереди. Следует особо отметить наличие ложноположителыюго тести «переднего выдвижного ящика» при разрыве задней крестообразной связки.

Тест Лахмана. В то время как коленный сустав пациента, лежащего на спине, согнут под углом примерно 30 градусов доктор руками обхватывает дистальную часть бедра и проксимальную часть голени и смещает голень в передне-заднем направлении. Внимание обращаем на величину относительного смещения голени и наличие жесткого финиша при смещении.

Рентгенография

Выполнение рентгенограмм коленного сустава можно считать стандартным методом диагностики травматических поражений коленного сустава. По стандартным протоколам рентгенография коленного сустава выполняется в двух взаимоперпендикуряных проекциях. В послеоперационном периоде выполняются стандартные рентгенограммы коленного сустава для оценки положения костных каналов, их формы, длины и диаметра, а также оценивается положение фиксаторов аутотрансплантатов. На рентгенограммах прекрасно визуализируются и дифференцируются титановые или металлические фиксаторы, примененные для фиксации аутотрансплантата связки (интерферентные винты, Soft-screw, Endobutton, скобы и др.). При применении рассасывающихся винтов или биодеградируемых фиксаторов для их визуализации необходимы рентгенограммы, произведенные в более жестком режиме. Стандартные рентгенограммы дают возможность оценить размер, место расположения, правильность положения фиксатора, а также их динамическое положение на серии этапных снимков. В послеоперационном периоде мы оценивали длину, форму костных каналов в бедренной и большеберцовой костях, а также возможные явления миграции фиксаторов и расширение костных каналов. Документировалась степень артроза коленного сустава по Келлгрен-Лоуренсу. Также большое значение придавали положению фиксаторов с течением времени, визуализации фиксаторов и их возможной миграции. Выполнялось сравнение рентгенограмм, выполненных в течение первого года после операции и рентгенограммами, выполненными при анализе отдаленных результатов.

Магннтно-резонансная томография

В данном исследовании при помощи магнитно-резонансных томограмм мы изучили состояние аутотрансплантата передней крестообразной связки в динамике, положение и форму костных каналов, состояние и визуализацию имплантатов. В работе использовались результаты проведенного магнитно-резонансного исследования в течение первого года после операции в сравнении с томограммами оперированного коленного сустава на момент оценки отдаленных результатов лечения.

Анкетное тестирование

Каждому пациент)' проводили клиническое обследование с оценкой функции коленного сустава, анализом стабильности и наличия симптомов (боль, отечность колена, чувство неустойчивости при физической нагрузке) непосредственно после травмы и до операции.

В отдаленные сроки после операции проводили динамическое клиническое наблюдение каждого пациента.

Состояние коленного сустава оценивали по международным шкалам: шкала Tegner Lysholm Knee Scoring Scale, 2000 IKDC subjective knee évaluation form, шкала Tegner Activity Level Scale.

По шкале Tegner Lysholm Knee Scoring Scale проводили анализ состояния коленного сустава в балловом эквиваленте по следующим параметрам: хромота, использование дополнительной опоры при ходьбе, наличие заклиниваний в суставе, неустойчивость, боль и отечность при физической нагрузке. Так же оценивалась возможность подъема по лестнице и сидение на корточках.

По шкале оценки состояния IKDC коленный сустав оценивается по 8 группам, где в каждом случае сустав относили к одной из четырех степеней. При обследовании использовались следующие определения: А [норма], В [почти норма], С [плохо], D [очень плохо]. По уровню физической активности пациентов разделяли на четыре группы от бытовой [повседневная активность] до высокой [интенсивные спортивные нагрузки]. При обследовании пациента нам была важна субъективная оценка пациетом функции оперированного коленного сустава. Обязательно учитывалась степень удовлетворенности пациента результатами проведенной пластики передней крестообразной связки с точки зрения восстановления функции коленного сустава и возвращения к активной деятельности по сравнению с состоянием до травмы. Отмечали наличие таких симптомов как боль, выпот, дефицит сгибания или разгибания в коленном суставе. Для оценки состояния связок колена выполняли тест Лахмана, тест переднего выдвижного ящика, тест на наличие латерального соскальзывания. Оценивали функциональные тесты (прыжок на одной ноге, возможность перемещения гусиным шагом). Нормой считалось, если длина прыжка на обследуемой ноге составляла более 90% от длины прыжка на противоположной здоровой ноге. Финальная оценка исследуемого коленного сустава производилась по четырем группам, и наихудшая групповая степень определяла окончательную оценку состояния коленного сустава.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА.

Хирургическая техника артроскопчческой пластики передней крестообразной связки аутотранстаитатам из связки надколенника Укладка пациента на операционном столе в положении на спине с выпрямленными ногами. Обычно используем спинальную анестезию, но иногда, если пациент предпочитает общую, то методом выбора является эндотрахеальный наркоз или с использование ларингеальной маски. На проксимальную треть бедра накладывается пневматический турникет, который

фиксируется в специальном держателе для нижней конечности. До наложения турникета после подкожной пробы обязательно вводим внутривенно антибиотик.

Для абсолютной уверенности в несостоятельности передней крестообразной связки сначала проводится артроскопическая оценка состояния коленного сустава, а затем стандартный забор аутотрансплантата из связки надколенника.

Продольный разрез кожи производили, начиная на 1 см медиальнее нижнего полюса надколенника, и вели к точке, расположенной на 1 см медиальнее бугристости большеберцовой кости. Разрезы над надколенником и непосредственно над связкой надколенника мы стараемся не делать, так как считаем, что это более травматичный доступ. Тупо отделив паратенон от подкожной клетчатки, в нем делаем продольный разрез по центру. Затем отделяем его от связки надколенника при помощи зажима и рассекаем в продольном направлении проксимально и дистально.

Для трансплантата мы берем медианную часть связки надколенника шириной 10 мм. У миниатюрных пациентов выделяем полоску в центральной части связки надколенника размером 9 мм. Сначала надколенник сдвигаем в дистальном направлении при помощи специального двузубого крючка с использованием смещения мягких тканей проксимально.

Затем ногу необходимо согнуть на 120° для совмещения осей спицы и бедренного канала, после чего по направляющей спице с меткой вводится канюлированный интерферентный титановый винт и производится ввинчивание его заподлицо с помеченным соединением кость - сухожилие. Для бедренной фиксации в период 1999-2008 гг. применяли либо канюлированные титановые интерферентные винты с круглой головкой диаметром 8 мм и длиной 20-25 мм, либо аналогичные по размерам интерферентные винты, выполненные из биодеградируемого материала. Также для проксимальной фиксации могла быть использована система поперечной фиксации Длина винта должна соответствовать длине

проксимального костного блока аутотрансплантата.

Открываем дренажи через 2 часа после операции. Удаление дренажей мы считаем целесообразным через 24 часа после операции. С целью профилактики сосудистых расстройств мы всегда назначаем пациентам фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки в течение 20 суток и эластичное бинтование оперированной конечности.

Хирургическая техника артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплаитатом из сухожилий подколенных сгибателей.

Пневматический турникет

Для улучшения интраоперационной видимости можно применять пневматический турникет с рекомендуемым давлением выше систолического давления пациента на 100 мм.рт.ст.. Кожу защищают синтетической рулонной ватой и эластичным бинтом. Учитывая то, что операция проводится на нижней конечности в условиях прекращения кровотока в ней, профилактика тромбоза

глубоких вен нижних конечностей необходима в раннем послеоперационном периоде. Разрез кожи выполняют либо вертикально, либо косо длиной 3-4 см на 3 см ниже бугристости большеберцовой кости и на 2 см медиальнее. Этот же канал будет потом использоваться, как точка начала формирования большеберцового каната. Послойно рассекают подкожную клетчатку, фасцию, сухожилие портняжной мышцы. Применяя диссектор, идентифицируют сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, изолируют их, отделяют от спаек с фасцией и друг с другом, выделяют место крепления. Сухожилие полусухожилыюй мышцы, обычно, выделяют первым.

Для улучшения визуализации межмыщелкового пространства допустимо резецировать часть жировой подушки. Обе культи передней крестообразной связки полностью удаляют при помощи артроскопических инструментов. Промежуток должен быть очищен от всех мягких тканей до уровня его задней стенки, так, чтобы можно было четко определить надверхушечную зону. Болыпеберцовый направитель располагают на латеральном скате медиального бугорка межмыщелкового возвышения на 5-7 мм кпереди от передней границы задней крестообразной связки, направитель спицы снаружи прижимают к кости при угле 60°, и засверливают спицу.

Направитель для бедренной кости вводят через медиальный порт, и хирург выбирает место для проведения спицы. Как только выбрано направление, ассистент сгибает ногу в коленном суставе на 110-120 градусов. Через направитель засверливают спицу с ушком. По спице-направителю сверлом диаметра 4 мм рассверливается бедренный канал. Спицу и сверло удаляют и измеряют длину бедренного канала. Затем спицу-направитель вновь проводят через бедренный канал, через ушко спицы проводят нить ETHIBOND EXCEL и спицу вытягивают проксимально, чтобы петля нити осталась дисталыю.

Далее нить из медиального порта при помощи артроскопического зажима переводят в сформированный болыпеберцовый канал. Колено согнуто на 30 градусов. После проведения трансплантата в костные канаты и осуществления бедренной фиксации, на входе в болыпеберцовый канат концы сухожилий раскладывают так, чтобы они не переплетались и не накладывались друг на друга. Концы нитей сухожилия попарно завязывают на расстоянии 12-13 см от входа в болыпеберцовый канат.

Хирург забивает пробойник, расположив его таким образом, что каждый из 4 пучков трансплантата попал в отдельный паз на пробойнике. Далее пробойник удаляют и вводят гильзу на направителе до входа в канал.

После окончательной фиксации трансплантата важно проверить полный объем движений в суставе, натяжение трансплантата во всех фазах движений в суставе, после чего свободные концы сухожилий отрезают.

Дополнительно в полости сустава оставляют вакуумный дренаж Редона. Нижнюю конечность иммобилизируют прямым коленным ортезом. Дренаж из полости коленного сустава удаляют через 36-48 часов после операции.

Результаты лечения и их обсуждение

В период с 01 января 1997 года по 01 января 2009 года был диагностирован разрыв передней крестообразной связки и произведена артроскопическая пластика передней крестообразной связки у 956 пациентов (634 мужчины и 322 женщины). Основой повреждения передней крестообразной связки являлись занятия активными видами спорта, прежде всего, связанными с резкой сменой направления движения, такие как футбол, баскетбол, теннис, горные лыжи - 69%, на травмы во время бытовых нагрузок пришлось 24% от общего количества, не смогли описать, или воспроизвести механизм получения травмы 7% пациентов. Среди спортивных травм преобладали бесконтактные травмы - 74% - при ротации на фиксированной голени, контактные - при прямом повреждении области коленного сустава -составили 26%. В период с 01 января 1999 года по 01 января 2009 года было произведено 956 операций артроскопической пластики передней крестообразной связки, из них 634 у мужчин и 322 у женщин. Из данного числа операций выполнено 344 артроскопических пластик передней крестообразной связки с применением свободного аутотрансплантата из связки надколенника, 612 операций было выполнено с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Среди пациентов, у которых был применен аутотрансплантат из связки надколенника, в качестве фиксации использовались различные интерферентные винты. Количество таких операций составило 304. На оставшиеся типы фиксации с применением подвешивающих фиксаторов и поперечено-фиксирующих приходилось 40 операций. У 296 пациентов с аутотранспланататом из сухожилий подколенных сгибателей был применен подвешивающий фиксатор, у 90 пациентов была применена комбинированная фиксация, у 93 пациентов был применена система поперечной фиксации.

Из 956 пациентов в настоящее исследование были включены 814 пациентов. 142 были исключены из исследования вследствие потери контакта или наличия иных реконструктивных операций на коленном суставе.

Среди 814 пациентов аутотрансплантат из связки наколенника был использован у 274 (33,6%) пациентов, аутотрансплантат из сухожилий подколенных сухожилий был применен у 540 (66,4%) пациентов.

Период, выбранный для настоящего исследования интересен тем, что в течение этого времени произошла смена предпочтений при выборе аутотрансплантата для первичной пластики передней крестообразной связки и смена поколений фиксаторов.

Операции выполнялась по стандартной методике.

Всем 814 пациентам (576 мужчинам и 238 женщинам) проведен клинико-статистический анализ отдаленных результатов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. В отдаленные сроки были проведены контрольные осмотры после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Произведена статистическая обработка результатов оценки оперированного коленного сустава по шкалам Tegner Activity Level Score, Lysholm Tegner Knee Scoring Scale и IKDC, произведено статистическое сравнение исследуемых групп.

Для группы аутотрансплантата из связки надколенника характерно уменьшение среднего значения баллов по шкале Lysholm Tegner с 85,6 до 76,5 в выбранный временной промежуток с 5 до 15 послеоперационных лет. Статистической значимости в группах одного года выполнения операции с применением различных фиксаторов не выявлено. Радикальное изменение состояния коленного сустава происходит в срок не менее 5 послеоперационных лет, поэтому для контроля пациентов этой группы рекомендуется выбирать интервалы не более 5 лет. Стабилизация состояния коленного сустава на уровне в среднем 76-77 баллов по шкале Lysholm Tegner происходит через 10 лет после операции.

Для группы аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей характерен более высокий балл по шкале Lysholm Tegner в сравнении с группой, где применялся аутотрансплантат из связки надколенника, и уменьшался от 88,8 до 81,4. Значимо в сравнении с группами аналогичного трансплантата отличался балл в группе с комбинированной проксимальной фиксацией и составил 89,8. Попарное сравнение результатов операций одного года с применением различных типов фиксаторов статичстически значимой разницы не показало. Наименьшая разница в годах между статистически значимым различием результатов по баллам шкалы Lysholm Tegner составила 3 года. То есть для послеоперационных контрольных наблюдений в группе аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей рекомендуется выбирать срок не более 3 лет.

Статистически значимых различий при попарном сравнении групп 2 различных типов аутотрансплантата нет, за исключением значимого отличия группы с примененной комбинированной проксимальной фиксацией при использовании сухожилий подколенных сгибателей от группы с применением трансплантата из связки надколенника.

При анализе данных, полученных с применением шкалы Tegner Activity Level Score для группы, где был применен аутотрансплантат из связки надколенника, характерно следующее. Статистически значимыми различия в уровне функционального использования коленного сустава становятся при разнице между группами в 5 лет, тенденция к уменьшению средних значений баллов продолжается до 10-11 лет после операции и далее стабилизируется на уровне 7 баллов без тенденции к ухудшению. Статистически значимой разницы в степени активности пациентов с примененными титановыми и биодеградируемыми не выявлено.

Группа с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей характеризуется уменьшением среднего балла по шкале Tegner до 8 послеоперационных лет, в течение периода от 9 до 12 послеоперационных лет средний балл стабилизируется на уровне 7,3 баллов без тенденции к ухудшению. Статистической разницы между группами одного года операции с различными примененными фиксаторами выявлено не было, за исключением перехода от дисталыюй фиксации скобами к фиксации винтом. Максимальный балл был выявлен в группе с применением комбинированной фиксации.

При сравнении двух групп аутотрансплантатов между собой статистически значимых отличий выявлено не было, однако средний балл в группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей был выше.

Согласно анализу данных по шкале IKDC стабилизация состояния коленного сустава для группы с применением аутотрансплантата из связки надколенника происходит к 9 годам после операции и составляет в среднем 75 баллов. Статистически значимых отличий при применении фиксации титановыми и биодеградируемыми фиксаторами нет.

Для пациентов группы с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей характерен более высокий балл по IKDC. Для группы пациентов, оперированных в 2008 году с применением комбинированной фиксации аутотрансплантата их сухожилий подколенных сгибателей, средний балл по шкале IKDC был максимальным среди всех исследуемых групп и составил 85,7. Стабилизация состояния коленного сустава в баллах по IKDC для группы с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей происходит на уровне 8 лет после операции и в среднем составляет 77,7 баллов, что является отличным показателем функциональной активности пациентов перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки.

Общее большое количество положительных результатов разной выраженности теста pivot-shift может иметь причиной вертикальное расположение бедренного канала, которое хорошо компенсирует передне-заднее смещение голени, однако не полностью компенсирует ротационный момент стабильности коленного сустава. Сопоставимость результатов анатиза тестов Лахмана и pivot-shift, отсутствие статистически значимых отличий в группе говорит об одинаковой устойчивости различных трансплантатов для компенсации переднезадней нестабильности коленного сустава.

Частота повреждений аутотрансплантата передней крестообразной связки в группе с применением сухожилий подколенных сгибателей незначительно выше, однако статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Статистически значимы отличия в частоте повреждений аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в первые 5 лет после операции в сравнении с группой аутотрансплантатов из связки надколенника. В более отдаленные сроки наблюдения статистически значимых отличий между группами нет.

При сравнении рентгенограмм и результатов МРТ исследования были получены следующие результаты. В группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника визуализировалось минимальное расширение каналов, отсутствие миграции фиксаторов. Признаки остеоартроза I стадии по Келлгрен-Лоуренсу были отмечены у 11 (30,5%) пациентов в группе, признаки остеоартроза II стадии выявлены 23 пациентов (63,9%), у 2 (5,6%) выявлены признаки остеоартроза III стадии. Данные значения дегенеративных изменений коленного сустава не обладают статистически значимой корреляцией (р>0,05)с данными анкетного тестирования или клиническими тестами [тест Лахмана и pivot-shift] при использовании критерия Спирмена.

Для группы с применением вариантов подвешивающего фиксатора Endobutton, поперечно фиксирующего RigidFix, комбинированного типа фиксации и биодеградируемого дистального винта Biolntrafix характерно склерозирование стенок канала на всем протяжении и расширение костных каналов. В данных группах расширение бедренного канала составило 11 ± 1,3 мм, 10 ± 0,6 мм, 9 ± 0,5 мм. Статистически значимая разница в расширении костных каналов между групп фиксаторов с применением сухожилий подколенных сгибателей была выявлена только для группы комбинированной фиксации в расширении бедренного канала. В группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей стадии остеоартроза были распределены следующим образом: у 12 пациентов (28%) были обнаружены признаки остеоартроза I стадии, у 26 пациентов (62%) были выявлены признаки остеоартроза II стадии, у 4 пациентов (9,5%) обнаружена III стадия артроза. Распределение стадий артроза в сравнении с данными анкетного опроса и клиническим тестированием не дали статистически значимой корреляции (р>0,05). Сравнение групп различных аутотрансплантатов по стадиям прогрессирования остеоартроза не дает статистически значимой разницы.

При исследовании результатов МРТ для групп с использованием титановых интерферентных винтов значительное количество артефактов затрудняет оценку состояния костных каналов.

Признаков деградации и замещения тканями биорассасывающихся фиксаторов при МРТ исследовании не обнаружено в срок до 10 лет после операции. Наименьшее расширение бедренных каналов для группы с использованием аутотрансплантата их сухожилий подколенных сгибателей было отмечено в группе проксимальной комбинированной фиксации.

выводы

1. Отдаленные функциональные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из связки надколенника сопоставимы с таковыми с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в период 10 послеоперационных лет и более, обеспечивая хорошую и удовлетворительную функцию коленного сустава.

2. Отдаленные функциональные результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в период имеют более высокую оценку в сравнении с аутотрансплантатом из связки надколенника в течение первых 10 лет после операции.

3. Основываясь на динамике функциональных показателей, интервал отдаленного послеоперационного наблюдения для пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из связки надколенника составляет не более 5 лет, для пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей составляет не более 3 лет.

4. Анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением 2 типов аутотрансплантатов выявляет превосходство аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей на протяжении 10 лет после операции, в срок до 15 лет после операции значимых различий не выявлено.

5. Наилучший результат артроскопической пластики передней крестообразной связки получен при использовании комбинированного типа проксимальной фиксации с транстибиальным формированием каналов. Наименьшее расширение проксимального костного канала обеспечивается использованием аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей при комбинированной проксимальной фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операцией выбора у пациентов с разрывом передней крестообразной связки при хирургической компенсации нестабильности является артроскопическая пластика передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей вследствие более быстрого достижения полной функции коленного сустава после завершения периода восстановления.

2. При артроскопической пластике передней крестообразной связки у пациентов с высокими функциональными требованиями к коленному суставу, несмотря на дискомфорт в раннем послеоперационном периоде и более высокую травматичность забора аутотрансплантата, рекомендуется применение аутотрансплантата из связки надколенника.

3. Функциональной разницы между металлическими и биодеградируемыми фиксаторами при артроскопической пластике передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей и аутотрансплантатом из связки надколенника нет.

4. Рекомендуется выполнение стандартных обследований: выполнение рентгенографии и МРТ исследования, в позднем послеоперационном периоде каждые 5 лет для пациентов с выполненной пластикой передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из связки надколенника и каждые 3 года для пациентов с выполненной пластикой передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей.

5. Для уменьшения величины расширения проксимального бедренного каната рекомендуется использовать комбинированную проксимальную фиксацию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артроскопическая пластика передней крестообразной связки сухожилиями подколенных сгибателей. Аксенов С.Ю. Герасимов Д.О. Афанасьев А.П. Королев A.B.. // Медицинский совет - №8,2014, С. 14-18

2. Пластика передней крестообразной связки сухожилиями подколенных сгибателей. Аксенов С.Ю. Королев A.B. // Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация ISBN: 5990389841 ISBN-13[EAN]: 9785990389847 Издательство Москва, 2013

3. Артроскопическая пластика ПКС: анализ сроков функционирования трансплантатов и травм приведших к их разрывам. Герасимов Д.О. Ильин Д.О. Хасаншин М.М. Аксенов С.Ю. Королев A.B. // Сборник тезисов 2 международного конгресса АСТАОР, 12-13 апреля 2012, Москва, - С.11

4. Лечение пациентов с острыми травматическими вывихами надколенника. Хасаншин М.М. Аксенов С.Ю. Ильин Д.О. Герасимов Д.О. Королев A.B. Афанасьев А.П. // Амбулаторная хирургия - №1-2, 2014 - С. 3-5.

5. Реконструкция бедренно-надколенниковой связки аутотрансплантатом из сухожилия полусухожилыюй мышцы. Хасаншин М.М. Аксенов С.Ю. Герасимов Д.О. Афанасьев А.П. Королев A.B.// Сборник тезисов 2 международного конгресса АСТАОР, 12-13 апреля 2012, Москва, - С. 11

Аксенов Сергей Юрьевич (Россия) АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ АУТОТРА11СПЛАНТАТАМИ ИЗ СУХОЖИЛИЙ ПОДКОЛЕННЫХ СГИБАТЕЛЕЙ И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ФИКСАЦИИ В работе выполнен анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с выполненной артроскопической реконструкцией передней крестообразной связки с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей и аутотрансплантата из связки надколенника.

Среди 814 пациентов аутотрансплантат из связки наколенника был использован у 274 (33,6%) пациентов, аутотрансплантат из сухожилий подколенных сухожилий был применен у 540 (66,4%) пациентов.

Период, выбранный для настоящего исследования интересен тем, что в течение этого времени произошла смена предпочтений при выборе аутотрансплантата для первичной пластики передней крестообразной связки и смена поколений фиксаторов.

Sergei Aksenov (Russia) LONG-TERM OUTCOMES ANALYSIS AMONG PATIENTS WITH PRIMARY ACL RECONSTRUCTION WITH HAMSTRING AND BTB AUTOGRAFTS WITH DIFFERENT TYPES OF FIXATION The work devoted to the analysis of long-term results of surgical treatment among patients with primary ACL reconstruction with autograft derived from hamstring tendons (ST) and autograft derived from patella ligament (BTB).

Among 814 patients 274 (33,6%) of patients were transplanted with patella tendon (BTB) autograft, 540 (66,4%) of patients were transplanted with hamstring tendons (ST) retrospectively.

Devoted period of investigation reveals great interest due to autograft of the first choice has been switched from patella tendon (BTB) autograft to hamstring tendons (ST) autograft. Generations of fixers both proximal and distal has been changed as well.

Подписано в печать 16.03.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат А4/2. Усл. печ. л.1. Заказ № 258. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8 (495) 213-88-17 www.autoreferatl.ru