Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Обоснование тактики лечения больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава

На правах рукописи

Рябинин Михаил Владимирович

Обоснование тактики лечения больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034-607 4Б

Санкт-Петербург 2009 г.

003460746

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится ^ февраля 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедгехнологии».

Кузнецов Игорь Александрович

Жабин Георгий Иванович Москалев Валерий Петрович

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена.

Автореферат разослан « 23 » января 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ Кузнецов И. А.

Актуальность темы.

Крупные суставы играют важную роль в обеспечении статики и локомоции, поэтому их повреждения нередко приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности. Особенно подвержены травмам голеностопный и коленный суставы (Шапиро К.И., 1991; Миронова З.С., 1994; Миронов С.П. с соавт., 1999; Miyasaka К.С. et al., 1991). Частота повреждений последнего в России составляет 71,9 на 10000 взрослых жителей в год, а их удельный вес в общей патологии костно-мышечной системы доходит до 4,9% (Шапиро К.И., 1991). Этот показатель достаточно стабилен из года в год (Кузнецов И.А. с соавт., 2001; Селин A.B., 2003). На пострадавших с травмой коленного сустава приходится 5,3% от числа всех госпитализированных в травматолого-ортопедические отделения стационаров Санкт-Петербурга (Селин A.B., 2003).

Поскольку коленный сустав является одним из наиболее активных и функционально нагружаемых, ему принадлежит ведущая роль в статистике травм капсульно-связочного аппарата (Плотников Г.А. с соавт., 1992; Fu F.H. et al., 1999). Основной контингент пациентов с подобными повреждениями -лица работоспособного возраста (преимущественно молодые), соматически здоровые, ведущие активный образ жизни (Миронов С.П. с соавт., 1991; Алиев З.С., Мамедов У.А., 1997; Казанцев А.Б. с соавт., 2002; Иванова O.A., 2002; Swenson Т.М., Harner H.D., 1995; Weitzel P.P. et al., 2002).

Будучи основными внутрисуставными стабилизаторами, крестообразные связки играют важную роль в сохранении многоплоскостной устойчивости коленного сустава и биомеханике всей нижней конечности (Кузнецов И.А., 1991; Лисицин М.П., Андреева Т.М., 2001; Bonato, J.J. et al., 1990; Woo, S.L. et al., 1992; Tibane J.F., Antich T.J., 1993; Kapandji A.I., 2001). При их повреждении чаще всего страдает передняя крестообразная связка (ПКС) в силу присущих ей особенностей (Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997;

Селин A.B., 2003; Лазишвили Г.Д., 2005; Biedert R.M. et al., 1992; Daniel D.M. et al„ 1994; Ireland M.L., 2002; Dunn W.R. et al., 2003). На ее долю, по данным литературы, приходится от 27% до 61% (Дмитриев Д.М. с соавт., 2003; Селин

A.B., 2003; Дедов С.Ю., 2006; Takeshi Muneta et al., 2006) и даже до 85% (Лазишвили Г.Д., 2005) повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

При осуществлении артроскопии у больных со свежей травмой коленного сустава, включая пострадавших с нечеткой картиной неустойчивости, при наличии гемартроза не менее 40 мл нарушение целостности ПКС обнаруживается примерно у 80% из них (Кузнецов И.А., 1994).

В.М. Шаповалов и О.В. Рикун (2000) пишут, что пациенты с изолированными и сочетанными повреждениями ПКС составляют от 0,3 до 1,0 %о всего населения России. F.H. Fu с соавторами (1999), T. Zantop с соавторами (2007) оценивают частоту повреждений ПКС в США как 1 случай на 3000 человек. По данным V. Bobic (1992) и C.B. Frank, D.W. Jackson (1997), в мире за год регистрируется не менее 250000 таких травм.

Относясь к числу важнейших статических стабилизаторов коленного сустава, ПКС контролирует ротацию большеберцовой кости, ограничивает ее смещение кнаружи при сгибании и разгибании и особенно смещение кпереди (Beynnon B.D., Johnson R.J., 1994; Swenson Т.М. et al., 1995; Petersen W„ 2002, 2007).

Следует подчеркнуть, что, наряду с ограничением патологических движений в коленном суставе, крестообразные связки обеспечивают генерацию чувствительных импульсов, отвечая как за осознание положения сустава, так и за развитие стабилизирующих и защитных рефлексов (Ветрилэ

B.C. с соавт., 2002; Дубров В.Э., 2003; Kennedy R., 1998). Об этой важной роли крестообразного комплекса нередко забывают.

Определение проприорецептивной функции ПКС, даже при условии отлично выполненной реконструктивной операции показывает, что

сенсорная функция остается сниженной (Лисицин М.П., Андреева Т.М., 2001; Ветрилэ B.C. с соавт., 2002). Это заставляет по-новому взглянуть на целесообразность использования сберегательной тактики при ее парциальных травмах.

В связи с широким внедрением в клииическую практику эндоскопических методов артроскопия стала, по существу, безальтернативным высокоэффективным методом диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава и их последствий (Кузнецов И.А., 1998; Новоселов К.А. с соавт., 1999; Зоря В.И. с соавт., 2003; Галашкин В.Н. с соавт., 2005; Gladstone J.N. et al., 2003). Визуально установленный и патанатомически оцененный характер повреждения позволяет сократить число диагностических ошибок и определить лечебную тактику (Зоря В.И. с соавт., 2003; Рычков В.А. с соавт., 2003; Трачук А.П. с соавт., 2003; Юрищев В.А. с соавт., 2003; Бирюков С.Ю. с соавт., 2005; Zantop Т. et al., 2007).

Хроническая нестабильность при несостоятельности ПКС тягостна для пациента и пагубна для сустава. Она обусловливает внезапные и трудно контролируемые подвывихи голени, сопровождающиеся острым нарушением функции и служащие причиной вторичных разрывов менисков, деструкции суставного хряща и развития остеоартроза (Третьяков В.Б., 2000; Тайлашев М.М., 2001, 2005; Адамчик Г., Смигальски, 2005; Дедов С.Ю., 2006). Поэтому при полных разрывах обоснованность показаний к реконструктивному вмешательству не вызывает сомнений. С другой стороны, при неполных повреждениях ПКС вопрос о его показанности и целесообразности весьма далек от решения (Ветрилэ B.C., 2002; Лазишвили Г.Д., 2005; McDaniels W.L., Dameron Т.В., 1980; Kannus P., Jarvinen M„ 1987; Metak G. et al., 1996; Cullison T.R. et al., 1998). В случае принятия решения в пользу сберегательной тактики не ясно: следует ли иссечь культю или поврежденную часть пучка или вообще не трогать связку (Комогорцев И.Е,

Жбанова Т.О., 1999; Сапежников В.А. с соавт., 2003; Данилов A.B. с соавт., 2005; Лытаев A.B., 2005).

Для определения показаний к тому или иному способу лечения следует учитывать характеристики повреждения ПКС, степень нестабильности коленного сустава, наличие/отсутствие сопутствующих травм, уровень функциональных притязаний пациента, его возраст и антропоморфологические показатели (вес, рост, состояние мышечной системы) (Лытаев A.B., 2005). Кроме того, для успеха лечения необходима разработка оптимальной реабилитационной программы, способствующей возврату к полноценной функциональной активности (Арьков В.В., Миленин О.Н., 2005; Меньшикова И.В., Иванчина Т.Н., 2005; Pinczewski L., Clingeleffer А., 1996).

В.М. Шаповалов и О.В. Рикун (2000) считают, что через 6 недель большинство поврежденных связок срастается. Если же этого не происходит, или связка восстанавливается с удлинением за счет рубца, то примерно через 12 недель биомеханика сустава адаптируется к новым условиям и формируется хроническая нестабильность. Однако анализ литературы показывает, что среди тех, у кого частично поврежденную ПКС сохраняли, лица с нерезко выраженными явлениями нестабильности полностью справлялись с требованиями повседневной жизни, причем немалая их часть продолжала заниматься спортом как видом проведения досуга (Daniel D.M. et al., 1994; Fitzgerald G.K. et al., 2000; Barrenee PJ. et al., 2007). Это означает, что сохранение связки с ее нервно-рефлекторным аппаратом и проприорецептивной функцией или хотя бы ее части вполне возможно.

При всем том тактика травматолога при парциальных повреждениях ПКС до сих пор не определена. Не сформулированы показания к применению сберегательного подхода. Не прослежены отдаленные результаты лечения на большом клиническом материале, в том числе и с помощью биомеханических методов.

Цель исследования: обосновать тактику хирургического лечения при артроскопически установленном частичном повреждении передней крестообразной связки коленного сустава

Задачи исследования

1. На основании артроскопического исследования установить частоту парциальных повреждений передней крестообразной связки и дать их клинико-артроскопическую характеристику.

2. Определить основные факторы, влияющие на выбор варианта тактики оперативного лечения, предусматривающего сохранение передней крестообразной связки либо артроскопическую резекцию ее культи или поврежденной части.

3. Обосновать показания к использованию различных вариантов хирургической тактики при парциальных повреждениях передней крестообразной связки.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения по клиническим и биомеханическим критериям после применения различных артроскопических методик у пациентов с частичным повреждением передней крестообразной связки.

5. Предложить новый способ артроскопической реконструкции передней крестообразной связки при ее частичном повреждении, апробировать его в клинике.

Научная новизна исследования

Впервые на представительном клиническом материале с помощью артроскопии проведено детальное изучение, как характеристик повреждения самой связки, так и сопутствующих травм коленного сустава. Обрисован «профиль» пациента с рассматриваемым повреждением.

С применением статистических методов с учетом анатомии и физиологии ПКС оценено возможное влияние различных факторов на выбор

лечебной тактики в отношении сохранения связки или артроскопической резекции ее культи, или поврежденной части. На этом основании дано четкое обоснование использования того и другого варианта и определены показания к применению сберегательной тактики при парциальном повреждении ПКС.

С помощью биомеханических методов исследования продемонстрировано сохранение проприорецептивных свойств связки при ее частичном повреждении. Показано, что стабильность поддержания статической вертикальной позы обеспечивается за счет достаточной стабильности положения травмированной конечности.

На основании оценочной шкалы ЬувИсЯт, ряда других критериев и данных биомеханического обследования пациентов в отдаленные сроки, доказана эффективность сберегательной тактики при частичной травме ПКС, обеспечивающей положительные функциональные исходы в плане сохранения опорной и двигательной функций конечности.

Предложен способ артроскопической реконструкции частично поврежденной передней крестообразной связки коленного сустава (приоритетная справка по заявке на изобретение N 2008104220).

Практическая значимость исследования

Работа вносит определенный вклад в решение проблемы организации помощи пациентам с травмой внутренних структур коленного сустава.

На основании артроскопической картины дана подробная клинико-артроскопическая характеристика частичных повреждений ПКС и сопутствующих им повреждений других элементов коленного сустава, установлены критерии, позволяющие хирургу во время артроскопического вмешательства принять решение о сохранении связки и выборе одного из двух вариантов сберегательной тактики.

На основании оценки отдаленных результатов убедительно продемонстрирована возможность сохранения ПКС при ее парциальном повреждении.

Применение сберегательного подхода позволит получить оптимальные функциональные результаты без дополнительной травматизации сустава, неизбежной при реконструкции связки.

Предложен и апробирован в клинике оригинальный способ артроскопической реконструкции, позволяющий не превращать частичное повреждение связки в полное.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение в клиническую практику артроскопии дает возможность диагностировать частичные повреждения ПКС, верифицировать их характеристики и принять решение о лечебной тактике в пользу вариантов сберегательного подхода или реконструктивного вмешательства.

2. Подход к лечению парциальных травм ПКС нуждается в пересмотре в пользу сберегательной тактики, тем более что удаление частично поврежденной связки лишает сустав ее нервно-рефлекторного аппарата и проприорецептивной функции.

3. Применение разработанного подхода к лечению пострадавших с частичными повреждениями ПКС в зависимости от их артроскопических характеристик обеспечивает сохранение опорной и двигательной функций конечности и позволяет получить стойкие благоприятные результаты без дополнительной травматизации сустава, неизбежной при реконструктивном вмешательстве.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследования были доложены на заседании Научного общества травматологов и ортопедов Санкт - Петербурга и Ленобласти (№1096, 1997 г.), на Всероссийском симпозиуме «Коленный и плечевой сустав - ХХГ век» (Москва, 2000 г.) и на Конгрессах Российского артроскопического общества (Москва, 1997 и 2007 гг.).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения № 21 РНИИТО им. P.P. Вредена. Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в институте.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 157 страницах, в том числе 128 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа содержит 33 рисунка и 42 таблицы. Список литературы включает 223 источника (110 отечественных и 113 иностранных авторов).

Содержание работы

В коленном суставе осуществляются две функции - замыкание и движение, при этом функция замыкания (стабильности) по важности стоит на первом месте, т.к. за счет ее создается опорность конечности. Замыкание коленного сустава - один из сложных условно-рефлекторных актов. Оно достигается благодаря строению мыщелков бедренной кости, натяжению статических (связок) и напряжению динамических (мышц) стабилизаторов сустава.

При сгибании/разгибании пучки ПКС скользят относительно друг друга, а при максимальном сгибании и разгибании - натягиваются. При полном разгибании основную нагрузку в ПКС испытывает заднелатеральный пучок, а при сгибании - переднемедиальный. В итоге в любом положении сустава эта связка сохраняет постоянное натяжение, контролирующее взаимоотношение сочленяющихся суставных поверхностей.

При всей значимости ПКС клинический опыт свидетельствует о том, что при ее частичных повреждениях у больных без завышенных функциональных требований связку можно сохранить, не прибегая к реконструкции, без существенного ущерба для функции коленного сустава.

Вопрос о влиянии повреждения ПКС на проприорецепцию коленного сустава до конца не выяснен. Однако исследователи сходятся в том, что прерывание афферентных сигналов от этой связки отражается на сенсорной функции сустава, а снижение проприорецепции является первопричиной его прогрессирующей нестабильности. Удовлетворенность больных исходом лечения в большей степени связана с состоянием проприорецепции, нежели с клинической оценкой коленного сустава.

Комплекс крестообразных связок коленного сустава человека является мультифункциональной структурой, выполняющей как механические, так и сенсорные функции. Поскольку ПКС, будучи одним из основных стабилизаторов коленного сустава, играет центральную роль в биомеханике всей нижней конечности, ее проприорецептивная роль не менее важна, чем биомеханическая функция.

Анализ литературы свидетельствует о том, что даже при условии отлично выполненной аутопластики передней крестообразной связки ее сенсорная функция остается сниженной. Это заставляет по-новому взглянуть на целесообразность сохранения неповрежденной части связки при ее парциальных травмах.

Во второй главе дано описание клинического материала и методов исследования. Материалом для диссертации послужили данные о 376 пострадавших (табл. 1) с парциальным повреждением ПКС, у которых не прибегали к ее реконструкции. Мужчин было втрое больше, чем женщин. В 61,4% случаев травма была свежей и в 38,6% - застарелой.

Таблица 1

Распределение пострадавших с частичными повреждениями __ПКС по возрасту__

Возраст больных (полных лет) Свежая травма Застарелая травма Итого

а % п % п %

До 20 включительно 33 14,3 18 12,4 51 13,6

21 -30 71 30,7 44 30,3 115 30,6

31 -40 72 31,2 42 29,0 114 30,3

41-50 41 17,7 34 23,5 75 19,9

51 и старше 14 6,1 7 4,8 21 5,6

Итого 231 100 145 100 376 100

В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на две группы, условно названные первой и второй. Первая группа представлена 183 пострадавшими (120 со свежими и 63 с застарелыми повреждениями), которым произвели артроскопическую резекцию культи или поврежденной части ПКС. Во вторую группу вошли 193 пациента (111 со свежими и 82 с застарелыми травмами), у которых связку во время артроскопического вмешательства не трогали.

Состояние внутрисуставных структур коленного сустава оценивалось с помощью клинических (тесты на целостность крестообразного комплекса) и инструментальных (рентгенография, артроскопия) методов исследования.

Оценку отдаленных результатов лечения проводили с использованием шкалы Lysholm и обследования на биомеханическом компьютерном диагностическом комплексе «Диаслед» с оценкой показателей стабилометрии, динамометрии, подографии.

К статистическим методам прибегали для выявления факторов, которые влияли на выбор тактики лечения, и сравнения результатов у больных первой и второй групп. Для этого применяли критерии Ван-дер-Вардена, Пирсона (%г), Фишера.

В главе 3 на основании результатов диагностической артроскопии приводится подробная характеристика повреждений структур коленного сустава, сопутствовавших парциальной травме ПКС (табл. 2).

Изолированная парциальная травма ИКС диагностирована только в 16,1% случаев. Повреждение сустава состояло из двух компонентов в 64,5% наблюдений (в том числе ПКС + мениск - в 53,6%, ПКС + БКС - в 1,7% и ПКС + хондральный перелом одного из мыщелков бедренной или болынеберцовой кости или надколенника - в 9,2%) и из трех компонентов- в 19,4% (ПКС + оба мениска - в 6,7%, ПКС + БКС + мениск - в 5,8%, ПКС + ЗКС + БКС - в 0,8%, ПКС + мениск + хондральный перелом - в 6,1%). Во всех случаях было повреждено не более 50% толщины связки.

Таким образом, частичный разрыв ПКС, как правило, сочетался с травмой других структур коленного сустава (83,9%) и особенно часто - с повреждением мениска (72,2%), преимущественно медиального.

Таблица 2

Сочетания частичных повреждений ПКС с травмами других структур

коленного сустава

Повреждения п %

Изолированные повреждения ПКС 58 16,1

ПКС + один мениск 193 53,6

ПКС + оба мениска 24 6,7

ПКС + БКС 6 1,7

ПКС + БКС + мениск 21 5,8

ПКС + ЗКС + БКС 3 0,8

ПКС + хондральный перелом мыщелка/надколенника 33 9,2

ПКС + мениск + хондральный перелом мыщелка/надколенника 22 6,1

Итого 360 100

Отмечено отчетливое превалирование травм (чаще всего неполных) передневнутренного пучка связки (67,7%). Целостность задненаружного пучка была нарушена только в 20,5% наблюдений, оба пучка пострадали в 11,8% случаев.

Локализация повреждений была следующей:

- повреждение (чаще всего частичное одного пучка) у места прикрепления связки к бедренной (в подавляющем большинстве случаев) или болынеберцовой кости - 59,8%,

- пересрастяжение, разволокнении пучка на протяжении - 36,5%,

- повреждение пучка в центральной части - 3,7%.

Явления нестабильности коленного сустава, обусловленные частичной травмой ПКС, отмечались только у 28,2% пострадавших, в том числе у 27,1% тесты были сомнительными или слабоположительными и лишь у 1,1% -отчетливо положительными. Таким образом, парциальная травма ПКС относительно мало сказывалась на устойчивости коленного сустава.

На основании полученных данных, обрисован схематический наиболее типичный «профиль» пациента с парциальным повреждением ПКС. Это мужчина преимущественно в возрасте 21-40 лет с неполным, чаще свежим, повреждением передневнутреннего пучка связки у места ее прикрепления к бедренной кости, преимущественно без явлений нестабильности в суставе или слабоположительным результатом теста. Частичная травма ПКС редко бывает изолированной. Как правило, в поражение вовлекаются два компонента, чаще всего это ПКС и мениск, преимущественно внутренний.

В главе 4 описано артроскопическое вмешательство, и с помощью статистических методов проведен анализ принятия решения в пользу резекции культи или поврежденной части пучка связки (I группа) или сохранения (II группа) при свежих и застарелых парциальных поражениях ПКС.

Возраст пострадавших не сказывался на выборе варианта сберегательной тактики как при свежих, так и при застарелых травмах.

Отчетливого преобладания одного из вариантов над другим в зависимости от поврежденного пучка (передневнутреннего, задненаружного, обоих) не отмечено. Однако прослеживалась некоторая тенденция, состоявшая в том, что при травме передневнутреннего пучка чаще использовали резекцию культи, а при частичном нарушении целостности обоих пучков обходились без резекции. В значительно большей степени решение зависело от локализации повреждения. При повреждении связки у места прикрепления к кости прибегали к резекции культи, а при частичном разрыве в центральной части, перерастяжении или разволокнении на

протяжении связку не трогали. При ущемлении поврежденной части связки или угрозе ущемления решение принималось в пользу резекции этой части.

Выбор тактики в определенной степени зависел от результатов тестов на неустойчивость. При свежих травмах в случае положительного теста выбор делался в пользу резекции поврежденной части связки. При слабоположительном или отрицательном тесте зависимости выбора тактики от результатов теста на нестабильность не прослеживалось. При застарелых повреждениях отрицательный тест на неустойчивость служил основанием для отказа от удаления поврежденной части, а слабоположительный и положительный - для принятия решения в пользу резекции культи.

В целом при отрицательном результате теста на нестабильность решение в пользу резекции поврежденной части связки чаще принималось при свежих, чем при застарелых повреждениях.

Глава 5 посвящена анализу отдаленных результатов сберегательной тактики лечения пострадавших с парциальным повреждением ПКС.

Вполне понятно, что исход лечения частичных повреждений ПКС определяется не только избранной тактикой, но и наличием других травм коленного сустава. Однако, исходя из того, что сопутствующие повреждения были идентичными в обеих группах, можно надеяться, что этот фактор был нивелирован и не оказывал существенного влияния на результаты.

Отдаленные результаты лечения со сроками наблюдения от 3 до 5 лет известны у 342 из 376 пациентов (91,0%), в том числе у 131(90,3%) из 145 с застарелыми повреждениями и у 212 (91,8%) из 231 со свежими. Это достаточный срок для того, чтобы проявились неустойчивость сустава и такие ее осложнения, как травма менисков и развитие дегенеративно-дистрофических изменений. Последние, хотя рентгенография и не производилась, проявились бы в виде болевого синдрома и ограничения функции. Случаев травмирования менисков за этот период не выявлено.

Оценка исхода лечения включала три компонента:

- функциональные результаты, определяемые с помощью индексной шкалы Lysholm по четырехбалльной системе (отличные, хорошие удовлетворительные, неудовлетворительные);

- субъективные результаты, оцениваемые самим пациентом (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные);

- мнение пациента о влиянии травмы и ее лечения на уровень выполнения профессиональных требований, обязанностей по дому и проведение досуга (не повлияла, слегка повлияла, существенно повлияла).

Такой акцент на субъективный аспект оценки объясняется тем, что в настоящее время в связи с возрастающим вниманием к качеству жизни перестали считать мнение пациента об исходе лечения ненадежным критерием, а субъективные показатели рассматриваются как приоритетные в сравнении со стандартными клиническими критериями и данными инструментальных исследований.

Анализ результатов проводился по группам. В первую вошли 155 человек, которым была выполнена артроскопическая резекция культи или поврежденной части связки, во вторую - 187 пациентов, у которых во время артроскопического вмешательства связку не трогали.

Отличные функциональные результаты констатированы у 88,9% и хорошие - у 9,6% обследованных в отдаленные сроки, что можно считать очень высоким показателем. Доля удовлетворительных результатов была крайне незначительной (1,5%), и все они наблюдались в первой группе. Неудовлетворительных функциональных результатов в анализируемом клиническом материале не было, что, повидимому, объясняется большим числом показателей, включенных в шкалу Lysholm, и ее многоаспектностью. Вследствие этого какие-то существенные функциональные нарушения могли до некоторой степени нивелироваться, и оценка оказывалась на нижней границе удовлетворительной.

Мнение самих пациентов об исходе лечения было менее благоприятным. Субъективные результаты оказались хорошими в 55,3%, удовлетворительными - в 41,8% наблюдений, т.е. наблюдался существенный сдвиг в пользу удовлетворительных результатов в ущерб отличным и хорошим. Неудовлетворительные исходы (2,9%) были констатированы только в I группе. Тем не менее, при всей критичности оценки доля положительных исходов составляла 97,1 %.

Различия между оценкой по шкале Ьу$1ю1т и субъективными результатами были статистически существенными, особенно при свежих травмах.

Статистический анализ убедительно продемонстрировал отсутствие отрицательной динамики результатов с увеличением сроков наблюдения в обеих группах. При отсутствии отрицательной динамики в целом, в первой группе прослеживается положительная динамика субъективных результатов, а во второй - функциональных по шкале Ьу5Ьо1т. При сравнении групп между собой динамика оказалась более положительной для II группы.

Что касается давности травмы, то различия между сравниваемыми группами в отношении результатов по шкале Ьу51то1т оказались статистически не существенными как при свежих, так и при застарелых повреждениях. Если анализировать данные внутри каждой из групп, то можно видеть, что во II группе оценка была достоверно выше при свежих повреждениях по сравнению с застарелыми. В I группе значимых различий не получено.

Статистический анализ субъективных результатов при застарелых и свежих повреждениях показал, что различия как внутри первой, так и внутри второй группы статистически не достоверны. Однако, если сравнить группы между собой, то видно, что различия между ними при застарелых повреждениях были статистически не существенны, а при свежих травмах положительные субъективные результаты значительно чаще встречались во второй группе.

В дополнение к сказанному из всех параметров оценки, включенных в шкалу Ьу5Ьо1ш, были взяты характеристики, соответствующие наивысшему баллу, сопоставлена их доля в первой и второй группах при свежих и застарелых травмах. Эти характеристики включали: отсутствие хромоты, болей, отеков, блокад, неустойчивости, потребности в дополнительных средствах опоры, осуществление ходьбы по лестнице и приседания на корточки без сложностей. Из числа пострадавших с застарелыми травмами таких пациентов в первой группе было 62,1+6,7%, а во второй - 56,8+5,6%, а со свежими травмами - 54,8±4,9% и 63,6±4,6% соответственно. Таким образом, и при свежих, и при застарелых повреждениях оба варианта сберегательной тактики гарантируют полноценное выполнение всех этих функций более чем у половины больных. Статистические различия показателей в зависимости от давности травмы не существенны.

Оценивая уровень выполнения требований, предъявляемых профессией пациента, обязанностями по дому, а также влияние перенесенной травмы на проведение досуга, старались получить как можно более полную картину воздействия частичного повреждения ПКС и избранной тактики его лечения на все стороны жизни пациента. Выполнение профессиональных и домашних обязанностей оказалось существенно затронутым только у лиц с неудовлетворительными субъективными результатами. Остальные пациенты полностью справлялись с ними.

Наиболее интересные данные получены в отношении проведения досуга. Вероятно, здесь наиболее отчетливо сказывается молодой возраст пациентов, поскольку эта сторона жизни осталась незатронутой только у половины из них (51,2%), у остальных появились ограничения в плане активного проведения отдыха. Именно этот фактор оказался решающим в субъективной оценке исходов. При застарелых повреждениях удаление культи связки или поврежденной части пучка позволило вернуться к прежнему уровню проведения досуга у 54,7+6,8% пациентов в сравнении с 43,6±5,6% из тех, у кого связку не трогали. При свежей травме картина

изменилась, и их доля оказалась выше во второй группе (63,3±4,6%) по сравнению с первой (42,2±4,9%). Статистический анализ свидетельствует о том, что различия в показателях I и II групп при застарелых повреждениях не существенны, а при свежих достоверны в пользу II группы.

Таким образом, оба варианта сберегательной техники дают стойкий положительный функциональный эффект.

Это же подтверждено и результатами биомеханических исследований. Данные стабилометрии позволяют считать, что при частичном повреждении передней крестообразной связки коленного сустава ее проприорецептивные свойства сохраняются. Стабильность поддержания статической вертикальной позы обеспечивается за счет достаточной стабильности положения травмированной конечности.

Достоверного различия показателей колебания положения центра давления в обеих группах не установлено. С увеличением сроков наблюдения значение показателя не ухудшилось.

Асимметрия положения центров масс конечностей определялась в пределах физиологической асимметрии. С точением времени ухудшения этого параметра не наблюдалось.

Показатели стабилографии походки, динамометрии и подографии свидетельствуют об отсутствии компенсаторной разгрузки поврежденной конечности и стабильности походки.

Таким образом, применение биомеханических методов для оценки возможности использования сберегательной тактики при артроскопически установленном диагнозе частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава позволило продемонстрировать положительные функциональные исходы у обследованных пациентов в плане сохранения опорной и двигательной функций. В то же время сами использованные методики показали высокую информативность и эффективность для выполнения поставленной задачи.

В отдаленные сроки реконструкция ПКС потребовалась только восьми больным или 2,3% (все они поступили со свежими повреждениями), причем семь из них принадлежали к первой и лишь один - ко второй группе. У всех имелись многокомпонентные повреждения коленного сустава, что могло «внести свою лепту» в отрицательный результат.

Для таких ситуаций предложен способ артроскопической реконструкции частично поврежденной передней крестообразной связки коленного сустава с использованием сухожилия полусухожильной мышцы (приоритетная справка по заявке на изобретение №2008104220). Этот способ позволяет не превращать частичное повреждение связки в полное, предусматривая возможность реконструкции одного изолированно поврежденного пучка для восстановления адекватной стабильности коленного сустава и сохранения проприорецепции.

Выводы.

1. Парциальная травма передней крестообразной связки отмечена у 63,4% пострадавших, госпитализированных для эндоскопических вмешательств на коленном суставе. При этом в 83,9% наблюдений она сочеталась с повреждением других структур коленного сустава, особенно часто - мениска (72,2%), преимущественно медиального. Из двух пучков связки чаще страдал передне-внутренний (67,7%). Более чем у половины пациентов (59,8%) повреждение ПКС локализовалось у места ее прикрепления к бедренной (42,2%) или большеберцовой (17,6%) кости. Перерастяжение с разволокнением одного из пучков на протяжении или полный разрыв пучка в центральной его части отмечены соответственно в 36,5% и 3,7% наблюдений.

2. На выбор тактики лечения (резекция поврежденной части/сохранение связки) достоверно влияют: локализация повреждения, наличие ущемления или угрозы ущемления поврежденной части связки, результаты тестов на неустойчивость сустава. К числу факторов, не

оказывающих значимого влияния, относятся возраст пострадавшего и давность травмы.

3. При отсутствии больших физических нагрузок, связанных с родом деятельности пострадавшего, занятиями профессиональным спортом и т.п., а также его высоких функциональных притязаний показаниями к принятию решения в пользу сохранения связки при свежей и застарелой парциальной травме являются:

- частичное или полное повреждение одного из пучков у места анатомической фиксации без угрозы его ущемления с сохранением правильной ориентации и отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность;

- незначительное или умеренное разволокнение, перерастяжение связки на протяжении с сохранением анатомической фиксации без резкого снижения ее тонуса при отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность.

- в случае парциального повреждения связки с угрозой ущемления, независимо от функциональных притязаний пациента, необходима резекция нестабильных участков связки, а для пациентов с высокими физическими нагрузками, рационально провести и восстановление утраченной части связки по предложенному методу.

4.Анализ исходов лечения со сроками наблюдения от 3 до 5 лет свидетельствует о том, что оба варианта тактики лечения парциальных повреждений ПКС дают стойкий положительный эффект. Отличные функциональные результаты по шкале Ьу$1ю]т констатированы у 88,9%, хорошие - у 9,6% и удовлетворительные - у 1,5%. Хотя субъективные результаты были хуже функциональных (55,3% хороших, 41,8% удовлетворительных и 2,9% неудовлетворительных), процент положительных оценок (97,1%) оставался высоким. Ухудшения результатов с течением времени не отмечалось, наоборот прослеживалась положительная тенденция, более выраженная при отказе от резекции культи или

поврежденной части связки. Результаты биомеханического обследования продемонстрировали сохранение опорной и двигательной функций пораженной конечности на протяжении всего периода наблюдения.

5. Предложенный и успешно апробированный в клинике способ артроскопической реконструкции ПКС с использованием в качестве несвободного трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы позволяет не превращать частичное повреждение в полное, предусматривая возможность воссоздания одного изолированно поврежденного пучка для восстановления адекватной стабильности коленного сустава и сохранения проприорецепции.

Практические рекомендации

1. Подход к лечению парциальных травм ПКС требует пересмотра в пользу сберегательной тактики, тем более что удаление частично поврежденной связки лишает сустав ее нервно-рефлекторного аппарата и проприорецептивной функции.

2. Решение о сохранении ПКС при парциальном повреждении может быть принято в ходе диагностической артроскопии с инструментальной пальпацией связки и оценкой ее тонуса с выполнением тестов «переднего выдвижного ящика» и Лахмана.

3. При отсутствии больших физических нагрузок, связанных с родом деятельности, занятиями профессиональным и любительским спортом и т.п., а также высоких притязаний пострадавшего показаниями к использованию сберегательной тактики при свежей и застарелой травме являются:

- частичное или полное повреждение одного из пучков у места анатомической фиксации без угрозы его ущемления с сохранением правильной ориентации и отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность;

- незначительное или умеренное разволокнение, перерастяжение связки на протяжении с сохранением анатомической фиксации без резкого снижения ее тонуса при отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность.

4. Использование сберегательной тактики в обоих ее вариантах (сохранение связки/артроскопическая резекция культи или поврежденной части пучка) позволяет получить стабильные положительные функциональные и субъективные результаты.

5. Из двух вариантов сберегательной тактики резекция культи или поврежденной части связки вне зависимости от давности травмы (свежая/застарелая) показана:

- при повреждении связки у места ее прикрепления к кости,

- при ущемлении поврежденной части связки или угрозе ущемления,

- при наличии положительного теста на нестабильность сустава.

6. При несостоятельности ПКС в случае парциального повреждения целесообразно применять способ ее артроскопической реконструкции с использованием в качестве несвободного трансплантата сухожилия полусухожилыюй мышцы. Эта операция показана пострадавшим с высокими функциональными притязаниями.

7. Реабилитационная программа должна фокусироваться не только на восстановлении амплитуды движений в суставе и силы мышц бедра и голени, но и на тренировке проприорецептивного и нейромышечного контроля с целью восстановления динамической стабильности сустава.

8. Оценочная функциональная шкала Ьув1ю1т, включающая разнообразные показатели, позволяет составить надежное представление о влияние перенесенной травмы и избранного способа ее лечения на дальнейшую жизнь пострадавшего. Однако, оценивая отдаленные результаты лечения, для полноты картины целесообразно наряду с этим выяснить мнение самого пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузнецов И.А., Безгодков Ю.А., Рябинин М.В., Рыбин A.B. Сберегательная тактика при неполных повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава // Травматология и Ортопедия России. - 2008 г. - N4. - С.84-89.

2. Кузнецов И.А., Волоховский H.H., Рябинин М.В. Применение аллотрансплонтатов при артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава// Сборник материалов 2 конгресса РАО 1997г. - С. 23.

3. Кузнецов И.А., Волоховский H.H., Рябинин М.В., Монахов В.В. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава с использованием аллотрансплантатов // Сборник «Специализированная ортопедо-траматологическая помощь при патологии суставов конечностей» - Уфа, 1998 г. - С.138-141.

4. Кузнецов И.А., Рябинин М.В., Монахов В.В., Селин A.B. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки с использованием сухожилия полусухожильной мышцы // Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума "Коленный и плечевой сустав - XXI век", Москва, 2000 год. - С. 95-97.

5. Кузнецов И.А., Рябинин М.В., Монахов В.В., Селин А.В Вариант артроскопической аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава // Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума "Коленный и плечевой сустав - XXI век", Москва, 2000 г. - С. 99-101.

6. Кузнецов И.А., Рябинин М.В., Монахов В.В., Селин А.В Восстановление свежего повреждения передней крестообразной связки коленного сустава с фрагментом межмыщелкового возвышения под эндоскопическим контролем // Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума "Коленный и плечевой сустав - XXI век", Москва, 2000 г. - С. 97-99.

7. Кузнецов И.А., Рябинин М.В., Монахов В.В., Надгериев A.C. Двухэтапное лечение повреждений передней крестообразной связки

коленного сустава // Росс.научно-практ. журнал «Скорая медицинская помощь». Спец.выпуск. - СПб, 2003 г. - С. 52.

8. Кузнецов И.А., Рыбин A.B., Волоховский H.H., Орлов Ю.Н., Ряби-нин М.В., Фролов И.В. Особенности артроскопической аутопластики передней крестообразной связки с использованием сухожилий «гусиной лапки» // Травматология и ортопедия России. N. 2. - СПб., 2006 г. - С. 174.

9. Кузнецов И.А., Рыбин A.B., Рябинин М.В., Фролов И.В. Возможности эндоскопии на этапе забора сухожильного трансплантата при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки // Травматология и ортопедия России. Приложение N. 3. - СПб., 2007 г. - С. 45.

10. Кузнецов И.А., Рыбин A.B., Рябинин М.В., Фролов И.В. Эндоскопический контроль забора сухожилия полусухожильной мышцы -трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава // Материалы VII Конгресса Российского Артроскопического общества - М., 2007 г. - С. 18.

11. Приоритетная справка по заявке на изобретение N 2008104220 Способ артроскопической реконструкции частично поврежденной передней крестообразной связки коленного сустава.

12. Патент РФ на изобретение № 2339326 от 27.11.08 Способ эндоскопического контроля забора сухожилия полусухожильной мышцы-трансплонтата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава .

Подписано в печать 21.01.2009 Объем: 1,0 п.л. Тираж 150 экз. Заказ № 15 Отпечатано в типографии ООО НПО «ГОСЗНАК», С-Пб, Литовский пр., 47 тел.: 717-41-19, факс: 717-54-00

Актуальность темы.

Крупные суставы играют важную роль в обеспечении статики и локомоции, поэтому их повреждения нередко приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности. Особенно подвержены травмам голеностопный и коленный суставы (Шапиро К.И., 1991; Миронова З.С., 1994; Миронов С.П. с соавт., 1999; Miyasaka К.С. et al., 1991). Частота повреждений последнего в России составляет 71,9 на 10000 взрослых жителей в год, а их удельный вес в общей патологии костно-мышечной системы доходит до 4,9% (Шапиро К.И., 1991). Этот показатель достаточно стабилен из года в год (Кузнецов И.А. с соавт., 2001; Селин A.B., 2003). На пострадавших с травмой коленного сустава приходится 5,3% от числа всех госпитализированных в травматолого-ортопедические отделения стационаров Санкт-Петербурга (Селин A.B., 2003).

Поскольку коленный сустав является одним из наиболее активных и функционально нагружаемых, ему принадлежит ведущая роль в статистике травм капсульно-связочного аппарата (Плотников Г.А. с соавт., 1992; Fu F.H. et al., 1999). Основной контингент пациентов с подобными повреждениями -лица работоспособного возраста (преимущественно молодые), соматически здоровые, ведущие активный образ жизни (Миронов С.П. с соавт., 1991; Алиев З.С., Мамедов У.А., 1997; Казанцев А.Б. с соавт., 2002; Иванова O.A., 2002; Swenson Т.М., Harner H.D., 1995; Weitzel P.P. et al., 2002).

Будучи основными внутрисуставными стабилизаторами, крестообразные связки играют важную роль в сохранении многоплоскостной устойчивости коленного сустава и биомеханике всей нижней конечности (Кузнецов И.А., 1991; Лисицин М.П., Андреева Т.М., 2001; Bonato, J.J. et al., 1990; Woo, S.L. et al., 1992; Tibane J.F., Antich TJ., 1993; Kapandji A.I., 2001). При их повреждении чаще всего страдает передняя крестообразная связка (ПКС) в силу присущих ей особенностей (Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997;

Селин A.B., 2003; Лазишвили Г.Д., 2005; Biedert R.M. et al., 1992; Daniel D.M. et al., 1994; Ireland M.L., 2002; Dunn W.R. et al., 2003). На ее долю по данным литературы приходится от 27% до 61% (Дмитриев Д.М. с соавт., 2003; Селин

A.B., 2003; Дедов С.Ю., 2006; Takeshi Muneta et al., 2006) и даже до 85% (Лазишвили Г.Д., 2005) повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

При осуществлении артроскопии у больных со свежей травмой коленного сустава, включая пострадавших с нечеткой картиной неустойчивости, при наличии гемартроза не менее 40 мл нарушение целостности ПКС обнаруживается, примерно, у 80% из них (Кузнецов И.А., 1994).

В.М. Шаповалов и О.В. Рикун (2000) пишут, что пациенты с изолированными и сочетанными повреждениями ПКС составляют от 0,3 до 1,0 %о всего населения России. F.H. Fu с соавторами (1999), T. Zantop с соавторами (2007) оценивают частоту повреждений ПКС в США в 1 случай на 3000 человек. По данным V. Bobic (1992) и C.B. Frank, D.W. Jackson (1997) в мире за год регистрируется не менее 250000 таких травм.

Относясь к числу важнейших статических стабилизаторов коленного сустава, ПКС контролирует ротацию большеберцовой кости, ограничивает ее смещение кнаружи при сгибании и разгибании, и особенно смещение кпереди (Beynnon B.D., Johnson R.J., 1994; Swenson Т.М. et al., 1995; Petersen W., 2002, 2007).

Следует подчеркнуть, что наряду с ограничением патологических движений в коленном суставе крестообразные связки обеспечивают генерацию чувствительных импульсов, отвечая как за осознание положения сустава, так и за развитие стабилизирующих и защитных рефлексов (Ветрилэ

B.C. с соавт., 2002; Дубров В.Э., 2003; Kennedy R., 1998). Об этой важной роли крестообразного комплекса нередко забывают.

Определение проприорецептивной функции ПКС даже при условии отлично выполненной реконструктивной операции показывает, что сенсорная функция остается сниженной (Лисицин М.П., Андреева Т.М., 2001; Ветрилэ B.C. с соавт., 2002). Это заставляет по-новому взглянуть на целесообразность использования сберегательной тактики при ее парциальных травмах.

В связи с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов артроскопия стала, по существу, безальтернативным высокоэффективным методом диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава и их последствий (Кузнецов И.А., 1998; Новоселов К.А. с соавт., 1999; Зоря В.И. с соавт., 2003; Галашкин В.Н. с соавт., 2005; Gladstone J.N. et al., 2003). Визуально установленный и патанатомически оцененный характер повреждения позволяет сократить число диагностических ошибок и определить лечебную тактику (Зоря В.И. с соавт., 2003; Рычков В.А. с соавт., 2003; Трачук А.П.с соавт., 2003; Юрищев В.А. с соавт., 2003; Бирюков С.Ю. с соавт., 2005; Zantop Т. et al., 2007).

Хроническая нестабильность при несостоятельности ПКС тягостна для пациента и пагубна для сустава. Она обусловливает внезапные и трудно контролируемые подвывихи голени, сопровождающиеся острым нарушением функции и служащие причиной вторичных разрывов менисков, деструкции суставного хряща и развития остеоартроза (Третьяков В.Б., 2000; Тайлашев М.М., 2001, 2005; Адамчик Г., Смигальски, 2005; Дедов С.Ю., 2006). Поэтому при полных разрывах обоснованность показаний к реконструктивному вмешательству не вызывает сомнений. С другой стороны, при неполных повреждениях ПКС вопрос о его показанности и целесообразности весьма далек от решения (Ветрилэ B.C., 2002; Лазишвили Г.Д., 2005; McDaniels W.L., Dameron Т.В., 1980; Kannus P., Jarvinen M„ 1987; Metak G. et al., 1996; Cullison T.R. et al., 1998). В случае принятия решения в пользу сберегательной тактики не ясно, следует ли иссечь культю или поврежденную часть пучка или вообще не трогать связку (Комогорцев И.Е,

Жбанова Т.О., 1999; Сапежников В.А. с соавт., 2003; Данилов A.B. с соавт., 2005; Лытаев A.B., 2005).

Для определения показаний к тому или иному способу лечения следует учитывать характеристики повреждения ПКС, степень нестабильности коленного сустава, наличие/отсутствие сопутствующих травм, уровень функциональных притязаний пациента, его возраст и антропоморфологические показатели (вес, рост, состояние мышечной системы) (Лытаев A.B., 2005). Кроме того, для успеха лечения необходима разработка оптимальной реабилитационной программы, способствующей возврату к полноценной функциональной активности (Арьков В.В., Миленин О.Н., 2005; Меньшикова И.В., Иванчина Т.И., 2005; Pinczewski L., Clingeleffer А., 1996).

В.M. Шаповалов и О.В. Рикун (2000) считают, что через 6 недель большинство поврежденных связок срастается. Если же этого не происходит или связка восстанавливается с удлинением за счет рубца, то, примерно, через 12 недель биомеханика сустава адаптируется к новым условиям и формируется хроническая нестабильность. Однако анализ литературы показывает, что среди тех, у кого частично поврежденную ПКС сохраняли, лица с нерезко выраженными явлениями нестабильности полностью справлялись с требованиями повседневной жизни, причем немалая их часть продолжала заниматься спортом как видом проведения досуга (Daniel D.M. et al., 1994; Fitzgerald G.K. et al., 2000; Barrance P.J. et al., 2007). Это означает, что сохранение связки с ее нервно-рефлекторным аппаратом и проприорецептивной функцией или хотя бы ее части вполне возможно.

При всем том тактика травматолога при парциальных повреждениях ПКС до сих пор не определена. Не сформулированы показания к применению сберегательного подхода. Не прослежены отдаленные результаты лечения на большом клиническом материале, в том числе и с помощью биомеханических методов.

Цель исследования: Обосновать тактику хирургического лечения при артроскопически установленном частичном повреждении передней крестообразной связки коленного сустава.

Задачи исследования.

1. На основании артроскопического исследования установить частоту парциальных повреждений передней крестообразной связки и дать их клинико-артроскопическую характеристику.

2. Определить основные факторы, влияющие на выбор варианта тактики оперативного лечения, предусматривающего сохранение передней крестообразной связки либо артроскопическую резекцию ее культи или поврежденной части.

3. Обосновать показания к использованию различных вариантов хирургической тактики при парциальных повреждениях передней крестообразной связки.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения по клиническим и биомеханическим критериям после применения различных артроскопических методик у пациентов с частичным повреждением передней крестообразной связки.

5. Предложить новый способ артроскопической реконструкции передней крестообразной связки при ее частичном повреждении, апробировать его в клинике.

Научная новизна исследования.

Впервые на представительном клиническом материале с помощью артроскопии проведено детальное изучение, как характеристик повреждения самой связки, так и сопутствующих травм коленного сустава. Обрисован «профиль» пациента с рассматриваемым повреждением.

С применением статистических методов с учетом анатомии и физиологии ПКС оценено возможное влияние различных факторов на выбор лечебной тактики при частичном повреждении ПКС в отношении сохранения связки или артроскопической резекции ее поврежденной части. Также обосновано использование вариантов операции, определены показания к применению сберегательной тактики при парциальном повреждении ПКС.

С помощью биомеханических методов исследования продемонстрировано сохранение проприорецептивных свойств связки при ее частичном повреждении. Показано, что стабильность поддержания статической вертикальной позы обеспечивается за счет достаточной стабильности положения травмированной конечности.

На основании оценочной шкалы Ьу51ю1т, ряда других критериев и данных биомеханического обследования пациентов в отдаленные сроки доказана эффективность сберегательной тактики при частичной травме ПКС, обеспечивающей положительные функциональные исходы в плане, сохранения опорной и двигательной функций конечности.

Предложен оригинальный способ артроскопической реконструкции частично поврежденной передней крестообразной связки коленного сустава (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2008104220).

Практическая значимость исследования.

Работа вносит существенный вклад в решение проблемы организации помощи пациентам с травмой внутренних структур коленного сустава.

На основании артроскопической картины дана подробная клинико-артроскопическая характеристика частичных повреждений ПКС и сопутствующих им повреждений других элементов коленного сустава, установлены критерии, позволяющие хирургу во время артроскопического вмешательства принять решение о сохранении связки и выборе одного из двух вариантов сберегательной тактики.

На основании оценки отдаленных результатов убедительно продемонстрирована целесообразность сохранения неповрежденного пучка ПКС при ее частичном повреждении.

Применение сберегательного подхода позволит получить оптимальные функциональные результаты без дополнительной травматизации сустава, неизбежной при реконструкции связки.

Предложен и апробирован в клинике оригинальный способ артроскопической реконструкции, позволяющий не превращать частичное повреждение связки в полное.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование в клинической практике артроскопии дает возможность диагностировать частичные повреждения ГЖС, верифицировать их характеристики и принять решение о лечебной тактике в пользу вариантов сберегательного подхода или реконструктивного вмешательства.

2. Подход к лечению парциальных травм ПКС нуждается в пересмотре в пользу сберегательной тактики, тем более что удаление частично поврежденной связки лишает сустав ее нервно-рефлекторного аппарата и проприорецептивной функции.

3. Применение разработанного подхода к лечению пострадавших с частичными повреждениями ПКС в зависимости от их артроскопических характеристик обеспечивает сохранение опорной и двигательной функций конечности и позволяет получить стойкие благоприятные результаты без дополнительной травматизации сустава, неизбежной при реконструктивном вмешательстве.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследования были доложены на заседании Научного общества травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга и Ленобласти (№1096, 1997 г.), на Всероссийском симпозиуме «Коленный и плечевой сустав - XXI век» (Москва, 2000 г.) и на Конгрессах Российского артроскопического общества (Москва, 1997 и 2007 гг.).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений №21 РосНИИТО им. P.P. Вредена. Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в институте.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертационного исследования представлены на 158 страницах, в том числе 127 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Выводы.

1. Парциальная травма передней крестообразной связки отмечена у 63,4% пострадавших, при этом в 83,9% наблюдений одновременно с повреждением других структур коленного сустава, особенно часто - мениска (72,2%), преимущественно медиального. Из двух пучков связки чаще страдал передне-внутренний (67,7%). Более чем у половины пациентов (59,8%) повреждение ПКС локализовалось у места ее прикрепления к бедренной (42,2%) или болыпеберцовой (17,6%) кости. Перерастяжение с разволокнением одного из пучков на протяжении или полный разрыв пучка в центральной его части отмечены соответственно в 36,5% и 3,7% наблюдений.

2. На выбор тактики лечения (резекция поврежденной части/сохранение связки) достоверно влияют: локализация повреждения, наличие ущемления или угрозы ущемления поврежденной части связки, результаты тестов на неустойчивость сустава. К числу факторов, не оказывающих значимого влияния, относятся возраст пострадавшего и давность травмы.

3. В случае парциального повреждения связки с угрозой ущемления, независимо от функциональных притязаний пациента, необходима резекция нестабильных участков связки, а для пациентов с высокими физическими нагрузками, рационально провести и восстановление утраченной части связки по предложенному методу.

При отсутствии больших физических нагрузок, связанных с родом деятельности пострадавшего или занятием профессиональным спортом показаниями к принятию решения в пользу сохранения связки при свежей и застарелой парциальной травме являются:

- частичное или полное повреждение одного из пучков у места анатомической фиксации без угрозы его ущемления с сохранением правильной ориентации и отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность;

- незначительное или умеренное разволокнение, перерастяжение связки на протяжении с сохранением анатомической фиксации без резкого снижения ее тонуса при отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность.

4. Анализ исходов лечения со сроками наблюдения от 3 до 5 лет свидетельствует о том, что оба варианта тактики лечения парциальных повреждений ПКС дают стойкий положительный эффект. Отличные функциональные результаты по шкале Ьу8Ьо1ш констатированы у 88,9%, хорошие - у 9,6% и удовлетворительные - у 1,5%. Хотя субъективные результаты были хуже функциональных (55,3% хороших, 41,8% удовлетворительных и 2,9% неудовлетворительных), процент положительных оценок (97,1%) оставался высоким. Ухудшения результатов с течением времени не отмечалось, наоборот прослеживалась положительная тенденция, более выраженная при отказе от резекции культи или поврежденной части связки. Результаты биомеханического обследования; продемонстрировали сохранение опорной и двигательной функций пораженной конечности на протяжении всего периода наблюдения.

5. Предложенный и успешно апробированный в клинике способ артроскопической реконструкции ПКС с использованием в качестве несвободного трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы позволяет не превращать частичное повреждение в полное, предусматривая возможность воссоздания одного изолированно поврежденного пучка для восстановления адекватной стабильности коленного сустава и сохранения проприорецепции.

Практические рекомендации.

1. Подходы к лечению пациентов с парциальными травмами ПКС требует пересмотра в пользу сберегательной тактики, тем более что удаление частично поврежденной связки лишает сустав ее нервно-рефлекторного аппарата и проприорецептивной функции.

2. Решение о сохранении ПКС при парциальном повреждении может быть принято в ходе диагностической артроскопии с инструментальной пальпацией связки и оценкой ее тонуса с выполнением тестов «переднего выдвижного ящика» и Лахмана.

3. При отсутствии больших физических нагрузок, связанных с родом деятельности, занятиями профессиональным и любительским спортом и т.п., а также высоких притязаний пострадавшего к функции коленного сустава* показаниями к использованию сберегательной тактики при свежей и застарелой травме являются:

- частичное или полное повреждение одного из пучков у места анатомической фиксации без угрозы его ущемления с сохранением правильной ориентации и отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность;

- незначительное или умеренное разволокнение, перерастяжение связки на протяжении с сохранением анатомической фиксации без резкого снижения ее тонуса при отрицательных или слабоположительных тестах на нестабильность.

4. Использование сберегательной тактики в обоих ее вариантах (сохранение связки/артроскопическая резекция культи или поврежденной части пучка) позволяет получить стабильные положительные функциональные и субъективные результаты лечения.

5. Из двух вариантов сберегательной тактики резекция культи или поврежденной части связки вне зависимости от давности травмы (свежая/застарелая) показана:

- при повреждении связки у места ее прикрепления к кости,

- при ущемлении поврежденной части связки или угрозе ущемления,

- при наличии положительного теста на нестабильность сустава.

6. При несостоятельности ПКС в случае парциального ее повреждения целесообразно применять, предложенный нами способ ее артроскопической реконструкции с использованием в качестве несвободного трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы. Эта операция показана пострадавшим с высокими функциональными притязаниями.

7. Реабилитационная программа должна быть ориентирована не только на восстановлении амплитуды движений в суставе и силы мышц бедра и голени, но и на тренировку проприорецептивного и нейромышечного контроля с целью восстановления динамической стабильности сустава.

8. Оценочная функциональная шкала Ьу8Ьо1ш, включающая разнообразные показатели, позволяет составить надежное представление о влияние перенесенной травмы и избранного способа ее лечения на дальнейшую жизнь пострадавшего. Однако, оценивая отдаленные результаты лечения, для полноты картины целесообразно, наряду с этим, выяснять субъективное мнение самого пациента.