Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроскопическая лазерная пластика частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава

003170243

На правах рукописи

ОГИБЕНИН Владимир Анатольевич

Артроскопическая лазерная пластика частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава

14 00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

2 3 г.;лл

003170243

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель Доктор медицинских наук, Профессор

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, Профессор

Доктор медицинских наук, Профессор

Иванников Сергей Викторович

Зоря Василий Иосифович Бровкин Сергей Васильевич

Ведущая организация ГОУ ВПО Российский Государственный Московский Университет Росздрава

Защита состоится « »_2008 года в __часов на

заседании диссертационного совета Д 208 040 11 в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова (119992 г Москва, ул Трубецкая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский пр, д 49

Автореферат разослан « ^ ^ » уДлХчЛ. 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

При травмах коленного сустава происходит повреждение передней крестообразной связки (ПКС) из-за разрыва отдельных пучков волокон

При последствиях травм и дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава происходит дегенеративное разволокнение отдельных пучков волокон ПКС Эти патологические изменения ведут к нарушению биомеханики коленного сустава, что снижает опороспособность всей нижней конечности

При полном повреждении и повреждении Уг и более толщины ПКС предложены и хорошо себя зарекомендовавшие пластики различными синтетическими и аутотрансплантатами [Орлецкий А К , Noyes F R ]

При частичных повреждениях передней крестообразной связки менее Уг толщины, она сохраняет, не совсем полноценную, но стабилизирующую функцию Удалять ее и делать тотальную пластику не рационально, т к тотальная пластика имеет свои осложнения и отрицательные воздействия на коленный сустав [Орлецкий А К ] Оставлять частично поврежденную ПКС без лечебного воздействия нельзя [Noyes F R, Butler D L , Paulos L E ] Предложенные методики лечения частично поврежденной связки недостаточно эффективны [Шабатин CA, Barber FA, Sekiya Ж] Поэтому проблема хирургического лечения частичных повреждений ПКС является актуальной в травматологии и ортопедии

В современной травматологии и ортопедии внедрены и с успехом применяются хирургические малоинвазивные эндоскопические технологии при лечении травм и заболеваний коленного сустава Положительные результаты лечения получены при внедрении высокотехнологичных методик - применение высокоэнергетического лазерного излучения, которое малотравматично воздействует на патологически измененный участок капсульно-связочного аппарата

3

коленного сустава, не повреждая соседние участки и окружающие структуры [N Wei, Lee BI, G A Guzzardella и т д ]

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать методику рационального применения лазерного излучения при артроскопическом оперативном лечении частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи

1 Выявить оптимальные режимы воздействия волоконного диодного лазера на ткань передней крестообразной связки

2.В эксперименте на животных in vivo изучить особенности воздействия лазерного излучения на переднюю крестообразную связку в оптимальном режиме с применением морфологических методов исследования

3 Разаработать показания к применению лазерного излучения при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава

4 Разработать рациональную методику применения высокоэнергетического лазерного излучения при артроскопическом оперативном лечении больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава

5 Оценить результаты оперативного лечения больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при частичных повреждениях передней крестообразной связки, позволяющий сохранить функцию и добиться стабильности коленного сустава

Впервые проведено экспериментальное исследование воздействия диодного высокоэнергетического лазерного излучения на переднюю крестообразную связку коленного сустава при частичном повреждении

Впервые проведено морфологическое изучение структуры передней крестообразной связки на разных сроках регенерации после воздействия диодного высокоэнергетического лазерного излучения

Определены возможности использования ультразвукового метода исследования в комплексной диагностической оценке частичного повреждения передней крестообразной связки до и после операции ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны тактика и оперативные методы лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава с использованием артроскопической лазерной техники при травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. Определены показания к их применению

Внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения частичного повреждения передней крестообразной связки, позволяющий в ранние сроки восстановить функциональную работоспособность пациентов

Разработаны методики по реабилитации пациентов после артроскопического оперативного лечения по поводу частичного повреждения ПКС

Разработаны рекомендации по реабилитации пациентов после артроскопического оперативного лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1 Экспериментально обоснована стимуляция репаративной регенерации при лечении парциальных разрывов и разволокнений

передней крестообразной связки коленного сустава способом лазерной пластики

2 Артроскопические методы лазерного хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава позволяют восстановить поврежденные структуры

3 Артроскопическая лазерная пластика поврежденной передней крестообразной связки способствует восстановлению функции коленного сустава

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на

Конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» Москва 21 декабря 2004г

10-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» 2005

Научно-практическая конференции «Современные лазерные технологии в практике лечебно-профилактических учреждений » Москва, 24 апреля 2007 г

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Получен патент на изобретение №2320383 Приоритет от 13.10 2006г Разработанные принципы лечения повреждений коленного сустава внедрены в работе ортопедического отделения Госпиталя Ветеранов Войн №2

ПУБЛИКАЦИИ

Опубликовано 8 работ по теме диссертации

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из 5-ти глав, клинических примеров, заключения, выводов, указателя литературы Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 53

рисунков, 60 фотографий Список использованной литературы составляет 67 отечественных и 124 иностранных источника ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАБОТУ

Диссертантом проанализировано 191 источник отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы

В процессе работы накоплен обширный материал собственных исследований Автор в полном объеме владеет методами мапоинвазивных вмешательств в травматологии и ортопедии и методами стабилометрического и ультразвукового исследований

Автором лично выполнены эксперименты на кроликах с применением высокоэнергетического лазерного излучения для исследования воздействия лазера на коллагеновые волокна передней крестообразной связки В последствие мы проводили морфологические исследования обработанных связок (исследования проводились совместно с к м н Семеновой Л А), учавствовал в исследовании на прочность обработанных лазером передних крестообразных связок, изъятых при операциях тотального эндопротезирования коленных суставов

Автор самостоятельно выполнил все 127 хирургических артроскопических операций, разработал и применил программу реабилитации оперированных больных, проанализировал и оценил отдаленные результаты

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из экспериментальной и клинической частей Для подбора оптимального режима лазерного излучения на переднюю крестообразную связку выполнено экспериментальное исследование in vivo

1.на передних крестообразных связках человека, удаленных при операции эндопротезирования коленного сустава,

7

2. на передних крестообразных связках кроликов.

Связки после иссечения исследованы морфологически. Для гистологического исследования передние крестообразные связки обеих групп фиксировали в смеси спирт - формалин 1:1, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин - эозином и по ван Гизону.

На основании полученных от первого эксперимента на передней крестообразной связке человека данных можно сделать вывод. При гонартрозе происходит нарушение в строении связки. Коллагеновые волокна связки хорошо поддаются лазерному воздействию, чем вызвано, стойкое укорочение длинны. Отмечено увеличение толщины пучков, происходит изменение направленности, волокна приобретают волнистый, «зигзагообразный» вид. Длина после контракции и нагрузки остается прежней. Фибробластические элементы волокон сохранили вытянутое или округлое, слабо окрашенное ядро. Кариопикноза и кариорексии в ядрах не наблюдается. Передняя крестообразная связка, после воздействия лазерного луча небольшой мощности сохраняет своё органотипичное строение.

Рис. 1. До воздействия лазером Рис.2. ПКС после воздействия лазером Вторая экспериментальная часть заключалась в исследовании, проведенном на 17 кроликах породы «серый великан», весом 3,5 кг.,

возрастом 2 года Животные были разделены на 6 групп 1 группа состояла из 2-х кроликов один (контроль), у которого передняя крестообразная связка исследована без повреждения и лазерного воздействия, у второго - после повреждения, без лазерного воздействия Остальные животные разделены на группы (по трое кроликов в каждой, соответственно) На передней крестообразной связке второй группы осуществляли оптимальный подбор мощности лазерного луча В остальных группах передняя крестообразная связка выделена через 1, 2, 3 и 4 недели после лазерного воздействия для морфологического исследования Поврежденная передняя крестообразная связка кролика без лазерного воздействия через 4 недели была представлена неравномерно окрашенной (меггахромазия), плотной волокнистой оформленной соединительной тканью. Часть связки сохранила продольно-поперечное строение На других участках строение связки нарушено Пучки коллагеновых волокон разорваны, разобщены между собой, отечны Наблюдается неравномерность распределения клеточного состава

Через 4 недели после лазерного воздействия передние крестообразные связки кроликов опытной группы после повреждения представлены оформленной волокнистой соединительной ткань с наличием немногочисленных новообразованных сосудов, пучками параллельно расположенных, продольных коллагеновых волокон разной степени зрелости Пучки коллагеновых волокон имеют разную толщину Фибробластические элементы, преимущественно, вытянутой формы с ядром умеренной или слабой окраски Достигнутая во время эксперимента контракция волокон через 4 недели сохранилась Передняя крестообразная связка, после воздействия лазерного луча небольшой мощности сохранила свою жизнеспособность и органотипичное строение

Проведенное экспериментальное исследование на связках человека и кроликов позволило нам сделать вывод о целесообразности применения

9

лазерной технологии в клинике Лазерное воздействие 5-10 Вт способствует восстановлению связки, близкой к анатомическому ее строению

Клиническая работа основана на лечении 127 пациентов (78 мужчина и 49 женщины в возрасте от 15 до 65 лет) с признаками частичного повреждения передней крестообразной связки, 34 пациента поступали в стационар в сроки 3-5 недель с момента травмы 78 пациентов в сроки до 2-6 месяцев и 15 пациентов обратились за хирургическим вмешательством в отдаленные сроки от 1 года до 10 лет (диаграмма 1) У 98 пациентов травма носила спортивный характер 29 пациентов получили травмы в быту

всего 127 пациентов

»до 1-5 недель в от 2 до 6 месяц«! йот! годадо Юлет

ЛсММ^' Й'^Й^лГ;. Л

V 1 № ^М-Х». г к ж » Л 1 .

Л^шазйвез-

/

Диаграмма 1 Распределение пациентов по срокам обращения

Основную категорию составили мужчины работоспособного возраста социально обеспеченные Основные травмы были получены на горнолыжных курортах Европы и во время игры в футбол

Женщины □ Мухины

40-65 лет

ЗСИО лет

20-30 лет

15-20 лет

7

50,0% 100,0%

31,60% 20,4%

34,60% 60,7%

38,60% 27,4%

30,60% 20,4%

I_

процент травм

Диаграмма 2. Распределение больных с частичным повреждением ПКС в зависимости от возраста и пола.

Большое количество пациентов обращались в сроки от 2-6 месяцев. Многие обращали внимания на дискомфорт в коленном суставе, пытались проводить консервативное лечение самостоятельно или в условиях амбулатории. Но основной причиной столь позднего обращения в стационар являлся неправильно поставленный диагноз.

Артроскопия является малоинвазивным и самым точным методом диагностики. Наибольшую ценность артроскопия имеет при поражениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Учитывая разную степень повреждения, локализацию, формирование разных поддерживающих структур, была сформирована классификация частичных повреждений передней крестообразной связки. I. В зависимости от высоты повреждения: • верхняя треть, « средняя треть,

• нижняя треть,

• комбинированная

П В зависимости от глубины повреждения

• поверхностное,

• 'А толщины связки,

• 1/3 толщины связки,

• Уг ТОЛЩИНЫ СВЯЗКИ

Ш С учетом изменения синовиальной оболочки

• выраженный теносиновит,

• умеренный теносиновит,

• повреждение синовиальной оболочки в виде разрыва,

• подсиновиальное повреждение с формированием гематомы,

• жировое перерождение синовиальной оболочки,

• отсутствие синовиальной оболочки, её атрофия

IV С учетом формирования поддерживающих структур

• поперечные,

• продольные,

• комбинированные (присутствие и тех и других)

Для оценки состояния коленного сустава используются классические методы обследования анамнез (выяснение механизма травмы), осмотр, пальпация, измерение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений, специальные методики, выявляющие повреждения менисков, связочных структур, степени нестабильности Симптом ЬаЪшапп является самым достоверным симптомом для повреждения ПКС, особенно в остром периоде (рис 3)

Рис. 3. Нагрузка на заднюю поверхность голени, выдвижение голени вперед. Угол сгибания в коленном суставе 160°.

При его выполнении почти полностью отсутствует мышечное и капсульное противодействие переднему смещению голени. Помимо этого, при выполнении классического симптома «переднего выдвижного ящика» при угле сгибания 90° медиальный мениск, более плотно прикрепленный к большеберцовой кости, граничит с мыщелком бедренной кости, что ограничивает переднее смещение голени.

Использовался также симптом переднего «выдвижного» ящика. Переднее смещение голени оценивали по трем степеням:

1 степень — 6-10 мм; II — 11-15 мм; Ш — более 15 мм. Симптом оценивали при 30° наружной и внутренней ротации голени. Увеличение степени переднего смещения при ротационных установках голени указывает на повреждение соответственно медиальных или латеральных стабилизирующих структур КС.

Очень важно понимать биомеханику передней крестообразной связки, т.к. связка имеет анатомическое вращение 110° и угол скручивания коллагеновых волокон 25° (рис. 4). В момент скручивания наибольшую силу растяжения испытывает, как правило, передние группы волокон в нижней трети. Если придать ускорение голени вперед эта нагрузка возрастет в несколько раз, что может привести к повреждению ПКС.

Рис. 4. Сгибание 90°

Из инструментальных методов обследования использовалась рентгенография, ультразвуковое, стабилометрическое и оптокинетическое исследование, артроскопической осмотр коленного сустава.

Функциональная рентгенография применялась нами для определения повреждений и недостаточности капсульно-связочных структур коленного сустава. При повреждении крестообразных связок функциональные рентгенограммы проводились при выдвижении голени по бедренной линии вперед. Для выявления повреждения боковых связок использовали укладку в форсированном вальгусном или варусном положении коленного сустава. Для выявления недостаточности коллатеральных связок проводили рентгенографию стоя с нагрузками, определяли тибио-феморальный угол, что указывало на истинное сочетание суставных поверхностей при нагрузке на ногу. Постоянная нагрузка на один отдел сустава вызывает синдром хронической перегрузки. У людей с синдромом перегрузки медиальных отделов повреждения передней крестообразной связки более выраженные.

ПКС хорошо визуализируется на боковых срезах при экстензии и

наружной ротации голени. ПКС ярче ЗКС, волокна ЗКС идут параллельно,

14

а волокна ИКС скручены Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывают на разрыв связки

Связки и сухожилия - эхогенные структуры При ультразвуковом исследовании в режиме реального времени передняя крестообразная связка представляла собой прямоугольную эхопозитивную структуру умеренной интенсивности с видимым параллельным расположением волокон При частичном повреждении передней крестообразной связки на УЗИ выявляются участки повреждения волокон разной локализации

Стабилометрия Согласно исследованиям многих авторов значительную проприорецептивную роль в коленном суставе выполняет передняя крестообразная связка Обратная связь при поддержании основной стойки происходит от зрительной, проприорецептивной и вестибулярной систем В то же время, результаты исследований, посвященные изучению баланса в основной стойке при изменении положения плоскости опоры свидетельствуют о том, что проприорецептивный контроль со стороны рецепторного аппарата бедра и туловища более важен, чем деятельность вестибулярного анализатора При частичном повреждении ПКС, когда человек испытывает дискомфорт только при нагрузках, но чувствует себя уверенно стоя в вертикальном положении, мы также регистрируем повышенные показатели при стабилометрическом исследовании Часто компенсируя нестабильность в коленном суставе, пациент неосознанно переносит вес на здоровую конечность, что может привести к ложной трактовке исследования При проведении оптокинетической пробы (исследование стереотипов ходьбы), мы наблюдаем более выраженную картину нестабильности именно на стороне повреждения Очень важно, чтобы при обследовании пациента на стабилометре были проведены две пробы стабилометрическая и оптокинетическая, для более полной картины нарушения в поврежденном коленном суставе

Нами разработан новый способ устранения нестабильности коленного сустава при частичном повреждении передней крестообразной связки В этой методике используется высокоэнергетическое лазерное воздействие на поврежденную переднюю крестообразную связку Для достижения положительного эффекта существенна концентрация световой энергии во времени, что достигается благодаря определенному заданию режима излучения Использовался полупроводниковый диодный лазер с непрерывным режимом генерации излучения, дистанционным и контактным способом воздействия излучения, мощность излучения 5-10,0 Вт, длина волны излучения 0,97 мкм. Артроскопия проводилась с использованием водной среды Так же у больных выявлено формирование поддерживающих структур Мы определили два основных вида Первый вид это соединительнотканный тяж, покрытый синовией, различной толщины проходящий от ПКС к телу Гоффа Такой тип структуры мы назвали продольная структура Часть волокон этой структуры крепится в межмыщелковом углублении с переходом на переднюю поверхность, другая часть может прикрепляться в основании ПКС около бугристости большеберцовой кости Так же данная структура может выступать в виде патологической мембраны, которая делит сустав на две части В таких случаях необходимо ее иссекать

Вторая группа поддерживающих структур выглядит в виде кольца вокруг волокон связки Такой тип структуры мы назвали поперечные

Очень часто в суставе наблюдается картина посттравматической гипертрофии синовиальной оболочки Часть гипертрофированной синовиальной оболочки может ущемляться между нагружаемыми суставными поверхностями, вызывая боль В таких случаях шейвирование участка гипертрофированной синовии приведет к кровотечению, затруднению манипуляций в суставе, удлинению во времени операции и болевому синдрому в послеоперационном периоде При воздействии

16

лазером происходит сжимание (контракция) синовиальной оболочки с коагуляцией сосудов Преимущества лазера при лечении частичного повреждения передней крестообразной связки возможность коррекции нарушенной анатомической целостности без замены связки, уменьшение сложности и длительности операции, стимуляция регенерации, противовоспалительный эффект

Оперативное лечение различных видов внутрисуставных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава проведено у 127 пациентов Срок отдаленных наблюдений составил от 3 до 24 месяцев и прослежен у 99 пациентов (78%) Это позволило нам достаточно объективно оценить различные методы оперативного лечения внутрисуставных сочетанных повреждений коленного сустава в остром периоде

Одним из критериев субъективной оценки результатов лечения является оценка самим пациентом своего функционального состояния Условием хорошего результата является восстановление функциональной работоспособности Без этого условия результаты считаются удовлетворительными или неудовлетворительными

При оценке результатов хирургического лечения пациентов в Госпитале Ветеранов Войн №2 применялись общепринятые критерии При клиническом тестировании пациентов учитывались следующие показатели боль, наличие синовита, объем движений, мануальное мышечное тестирование, активное и пассивное тестирование капсульно-связочных структур коленного сустава и тд Из функциональных тестов обращали внимание на такие, как ходьба, бег, прыжки, приседания (табл 1,2)

Таблица 1 Характеристика двигательных заданий (ходьба)

Характеристика двигательных заданий До операции После операции

Кол-во больных % Кол-во больных %

Ходьба возможна без ограничений 89 70,1% 118 92,9%

Ходьба возможна без дополнительных средств стабилизации сустава, но ограничена в усложненных условиях и на большие расстояния (более 2 км) 25 19,7% 8 6,3%

Ходьба невозможна без дополнительных средств стабилизации сустава (ортезы и др ) или сильно затруднена 13 10,2% 1 0,8%

Итого 127 100% 127 100%

Таблица 2 Характеристика двигательных заданий (бег, прыжки)

Характеристика двигательных заданий До операции После операции

Кол-во больных % Кол-во больных %

Бег возможен без ограничений 38 30% 114 89,7%

Бег возможен, но объем 51 40,1% 8 6,3%

нагрузки ограничен

Прыжки на больной 25 19,7% 5 4%

ноге

возможны только на

месте (без вращений и продвижения)

Бег и прыжки 13 10,2% 0 0

невозможны или сильно

затруднены

Итого 127 100% 127 100%

Для оценки результатов лечения мы также пользовались шкалой Ьу$Ьо1т По шкале ЬузЬсЯт пациент самостоятельно определяет свое функциональное состояние Результаты тестирования оценивались следующим образом плохой результат - менее 66 баллов, удовлетворительный - 67-76 баллов, хороший - 77-86 баллов, отличный -более 87 баллов

Используя шкалу ЬузЬо1т, мы оценили функциональное состояние поврежденной конечности у 100 пациентов, функциональный статус определялся до и после оперативного лечения

До оперативного лечения были получены следующие данные состояние коленного сустава оценивалось как неудовлетворительное в 77% случаев (77 пациентов), удовлетворительное - 18% (18 пациентов), хорошее - 5% (5 пациентов)

В послеоперационном периоде нами были получены следующие данные отличные и хорошие результаты у 81% пациентов, удовлетворительные - 17%, неудовлетворительные - 2%

Из приведенных данных видно, что у пациентов произошло улучшение их функционального состояния

ВЫВОДЫ

1 Оптимальная мощность лазера для операций на передней крестообразной связке находится в диапазоне от 5 до 10 Вт

2 При воздействии оптимальной мощности лазерного излучения ткань передней крестообразной связки сохраняет свое волокнистое строение с пучками расположенными продольно, волнисто и «зигзагообразно»

3. Показаниями к применению лазерного излучения является частичное повреждение передней крестообразной связки

4 Рациональная методика артроскопической лазерной пластики передней крестообразной связки

- воздействие непосредственно на связку в месте ее повреждения,

- воздействия на прилежащие участки передней крестообразной связки выше и ниже повреждения для восстановления натяжения связки

5 Артроскопические хирургические методы с применением лазерного излучения при частичном повреждении передней крестообразной связки позволяет в полном объеме и с минимальной травматизацией выполнить восстановление поврежденных внутрисуставных структур

6 Разработанная методика артроскопической лазерной пластики передней крестообразной связки позволяет добиться компенсированной формы стабильности коленного сустава, позволяет восстановить функцию нижней конечности и профессиональную работоспособность пациентов

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1 Огибенин В А , Иванников С В «Новые лазерные артроскопические технологии при разрыве передней крестообразной связки коленного сустава» //Актуальные вопросы клинической медицины»-материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ -Москва 2004 С 176

2 Огибенин В А , Малютин Д Н , Надеева О И УЗИ исследование, как вспомогательный метод диагностики повреждений мягкотканых структур на разных стадиях гонартроза // 10-й Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной Качество жизни» - Москва 2005 С 68

3 Иванников С В , Огибенин В А , Надев А А, Надев Ал А , Малютин Д Н Артроскопическая лазерная пластика при частичных повреждениях крестообразных связок коленного сустава // Материалы второй научно-практической конференции «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» Институт повышения квалификации ФМБА при МЗ и CP РФ - Москва 2005 С 38

4 Надев А А , Малютин Д Н , Иванников С В , Надев Ал А , Исаев Ю А , Коршунов А В , Матвиенко С И., Огибенин В А Судьба ортопедических больных в крупном городе // Медицинская помощь №4 - Москва 2005 С 31-32

5 Огибенин В А, С В Иванников, Л А Семенова, Н А Шестерня А А Надеев Д Н Малютин, Ал А Надеев, Ю А Исаев Лазерная пластика при частичном повреждении передней крестообразной связки коленного сустава (экспериментальное исследование) // Сборник тезисов-докладов VII съезда травматологов ортопедов России -Самара 2006 Том 1 С 587

6 Огибенин В А , Иванников С В Малютин Д Н , Семенова Л А Надев А А Артроскопическая лазерная хирургия коленного сустава // 3-й Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - Москва 2006 Часть 1 С 146

7 Огибенин В А , Иванников С В , Семенова Л А , Малютин Д Н , Надеев А А Артроскопическая диагностика и лечение частичных повреждений передней крестообразной связки // VII-ой конгресс российского артроскопического общества - Москва 2007 Раздел 2 С 20

8 Огибенин В А , Иванников С В , Семенова Л А , Малютин Д Н , Надев Ал А Артроскопическая диагностика и лечение частичных повреждений передней крестообразной связки коленного сустава // Медицинская помощь №2 - Москва 2008 С 28-31

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Огибенин В А , Иванников С В , Тищенко В А , Чижевский О Т, Семенова Л А Патент на изобретение «Способ лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава» Патент на изобретение №2320383 Приоритет изобретения 13 10 2006г

Отпечатано в топографии ООО НВП «ИНЭК» 125171, Москва, Ленинградское шоссе, д 18 ,тел 8(495)786-22-31 Тираж 100 экз

При травмах коленного сустава происходит повреждение передней крестообразной связки (ПКС) из-за разрыва отдельных пучков волокон;

При последствиях травм и- дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава происходит дегенеративное разволокнение отдельных пучков волокон ПКС Эти патологические изменения ведут к нарушению биомеханики коленного сустава, что снижает опороспособность всей нижней конечности.

При полном повреждении и повреждении Уг и более толщины ПКС предложены и хорошо себя зарекомендовавшие пластики различными синтетическими и аутотрансплантатами [Орлецкий А.К., Noyes F.R.].

При частичных повреждениях передней крестообразной связки-менее Уг толщины, она сохраняет, не совсем полноценную, но стабилизирующую функцию. Удалять её и делать тотальную пластику не рационально, т.к. тотальная пластика имеет свои осложнения и отрицательные воздействия на коленный сустав [Орлецкий А.К.]. Оставлять частично поврежденную ПКС без лечебного воздействия нельзя [Noyes F.R., Butler D.L., Paulos L.E.]. Предложенные методики лечения частично поврежденной связки недостаточно эффективны [Шабатин С.А, Barber FA, Sekiya JK]. Поэтому проблема хирургического лечения частичных повреждений ПКС является актуальной в травматологии и ортопедии.

В современной травматологии и ортопедии внедрены и с успехом применяются хирургические малоинвазивные эндоскопические технологии при лечении травм и заболеваний коленного сустава. Положительные - результаты лечения получены при внедрении высокотехнологичных методик -применение высокоэнергетического лазерного излучения, которое малотравматично воздействует на патологически изменённый участок капсульно-связочного аппарата коленного сустава, не повреждая соседние участки и окружающие структуры [N Wei, Lee В1.5 G.A. Guzzardellan т.д.].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать, методику рационального применения лазерного излучения при артроскопическом оперативном лечении частичного повреждения передней I крестообразной связки коленного сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи:

1.Выявить оптимальные режимы воздействия волоконного диодного лазера на ткань передней крестообразной связки.

2.В эксперименте на животных in vivo изучить особенности воздействия лазерного излучения на переднюю крестообразную связку в оптимальном режиме с применением, морфологических методов исследования

3.Разаработать показания, к применению лазерного излучения' при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава.

4.Разработать рациональную методику применения; высокоэнергетического лазерного излучения при артроскопическом оперативном лечении больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава.

5.Оценить результаты оперативного лечения больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения с использованием высокоэнергетического лазерного излучения; при частичных повреждениях передней крестообразной связки, позволяющий сохранить функцию и добиться стабильности коленного сустава.

Впервые проведено экспериментальное исследование воздействия диодного высокоэнергетического лазерного излучения на переднюю крестообразную связку коленного сустава при частичном повреждении.

Впервые проведено морфологическое изучение структуры передней крестообразной связки на разных сроках регенерации после воздействия диодного высокоэнергетического лазерного излучения.

Определены возможности использования ультразвукового метода исследования в комплексной диагностической оценке частичного повреждения передней крестообразной связки до и после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны тактика и оперативные методы лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава с использованием артроскопической лазерной техники при * травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. Определены показания к их применению.

Внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения частичного повреждения передней крестообразной связки, позволяющий в ранние сроки восстановить функциональную работоспособность пациентов.

Разработаны рекомендации по реабилитации пациентов после артроскопического оперативного лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Экспериментально обоснована стимуляция репаративной регенерации при1 лечении парциальных разрывов и разволокнений передней крестообразной связки коленного сустава способом лазерной пластики.

2. Артроскопические методы лазерного хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава позволяют восстановить поврежденные структуры.

3. Артроскопическая лазерная пластика поврежденной передней крестообразной связки способствует восстановлению функции коленного сустава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на: Конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва 21 декабря 2004г.

10-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 2005

Научно-практическая конференции «Современные лазерные технологии в практике лечебно-профилактических учреждений » Москва, 24 апреля 2007 г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Получен патент на изобретение №2320383. Приоритет от 513.10.2006 г. Разработанные принципы лечения повреждений коленного сустава внедрены в работе ортопедического отделения Госпиталя Ветеранов Войн №2.

ПУБЛИКАЦИИ Опубликовано 8 работ по теме диссертации. t

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦИИ Диссертационная работа состоит из 5-ти глав, клинических примеров, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 115 рисунков. Список использованной литературы составляет 67 отечественных и 124 иностранных источника.

выводы

1. Оптимальная мощность лазера для операций на передней крестообразной связке находится в диапазоне от 5 до 10 Вт.

2. При воздействии оптимальной мощности лазерного излучения ткань передней крестообразной связки сохраняет свое волокнистое строение с пучками расположенными продольно, волнисто и «зигзагообразно».

3. Показаниями к применению лазерного излучения является частичное повреждение передней крестообразной связки.

4. Рациональная методика артроскопической лазерной пластики передней крестообразной связки:

- воздействие непосредственно на связку в месте ее повреждения;

- воздействия на прилежащие участки передней крестообразной связки выше и ниже повреждения для восстановления натяжения связки.

5. Артроскопические хирургические методы с применением лазерного излучения при частичном повреждении передней крестообразной связки позволяет в полном объеме и с минимальной травматизацией выполнить восстановление поврежденных внутрисуставных структур.

6. Разработанная методика артроскопической лазерной пластики передней крестообразной связки позволяет добиться компенсированной формы стабильности коленного сустава и восстановить функцию нижней конечно пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение частичных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, остается» до. настоящего времени сложной и нерешенной проблемой.

Анализ литературы; посвященной проблеме: лечения повреждений капсульно-связочного; аппарата: коленного сустава,, показал неэффективность консервативного лечения? острых повреждений: внутрисуставных структур коленного: сустава.; Все большее: предпочтение отдается? хирургическому, методу. Разработаны: методы: первичного шва; поврежденных крестообразных связок. Однако и хирургические методы лечения не всегда давали: хороший отдаленный' результат. Была продемонстрирована несостоятельность первичного шва; срединных; разрывов крестообразных связок. При - разрыве: крестообразной связки» на протяжении; предпочтение отдается пластике крестообразных связок аутотрансплантатами или: синтетическими протезными материалами; ' / '"с ■■';.•

При лечении частичных, повреждений крестообразных связок нет-единого мнения в выборе тактики. Одни авторы предпочитают- консервативное лечение, но результаты не обнадеживают, другие считают, что хирургический метод позволяет в наибольшей степени восстановить функциональную работоспособность пациентов. Применялись различные методики, хирургического термического воздействия. В некоторых случаях были хорошие показатели и жизненный прогноз.

Большое внимание уделяется нейрорефлекторной, проприоцептивной функции коленного. сустава, как одной из основных. Более полное восстановление этой функции коленного сустава зависит и. от количества сохраненных в нем проприорецепторов, поэтому хирургическое лечение с применением современного оборудования направлено на максимальное их сохранение.

Работа основана.на результатах лечения 127 пациентов'(78-мужчина'и 49 женщины в возрасте1 от 15 до 65 лет) с признаками частичного повреждения передней крестообразной связки. 34 пациента поступали в стационар ортопедического отделения госпиталя'для ветеранов войн №2 (Москва) в»сроки 3-5 недель с момента травмы.

78к пациентов" в сроки- до 2-6 месяцев и 15 пациентов обратились за хирургическим вмешательством в отдаленные сроки от 1 года до 10 лет. У 98 пациентов травма-носила спортивный характер. 29 пациентов получили^травмы в быту.

Пациенты обследовались клиническими' методами (жалобы, анамнез заболевания, выяснение механизма травмы, определение* мышечной гипотрофии, различные тесты для определения характера повреждений и, т.д.).

Из инструментальных методов использовались: рентгенологическое исследование, УЗИ диагностика, МРТ- исследование, стабилометрические и оптокинетические показатели. Важным, диагностическим- этапом- является артроскопия, коленного сустава, которая, выполнялась, всем пациентам. Артроскопия позволила в полном^ объеме выявить все внутрисуставные повреждения коленного сустава. По характеру повреждений, выявленных путем артроскопической диагностики, все пациенты были подразделены на группы: с изолированными повреждениями - 18 и с- сочетанными повреждениями -109.

В последнее время расширился спектр диагностических возможностей, позволяющих определить степень изменения регуляции мышечной деятельности1. Прежде всего, это относится к сведениям- о роли проприоцептивной чувствительности; в. обеспечении нормальной кинематики-коленного сустава. Для» оценки1 комплексного, состояния околосуставных мышц использована стабилометрия: В. нашей работе использовалась компьютеризированная платформа МБН (Москва, европейский стандарт №4). Аппаратно-программный комплекс позволяет проводить регистрацию колебаний общего центра масс в двух стандартных тестах: стабилометрическом и оптокинетическом. В" норме вектор веса тела в основной стойке опускается из центра головы (уровень которого соответствует отверстию ушной раковины), проходит на один сантиметр кпереди- от тела четвертого поясничного позвонка, через центр тазобедренного сустава, впереди, коленного и ложится на плоскость опоры на 4-5 см кпереди от линии внутренних лодыжек. При этом мы. можем судить о достаточном тонусе капсульно-связочных структур и правильной их работе. Таким образом, для основной стойки здорового человека характерно то, что коленные и тазобедренные суставы, находятся в положении пассивного замыкания, и удержание их в этом положении не требует затрат энергии, а баланс тела контролируют действия» голеностопных суставов. Обратная^ связь при поддержании основной стойки происходит от зрительной, проприорецептивной и- вестибулярной систем. Основная система? управления балансом построена на сигналах, поступающих от мышечных рецепторов; суставных и механорецепторов. При частичном повреждении ПКС, когда человек испытывает дискомфорт только при1 нагрузках, но чувствует себя j уверенно стоя в вертикальном положении, мы так же' регистрируем повышенные показатели при стабилометрическом исследовании. Часто компенсируя нестабильность в коленном, суставе, пациент неосознанно переносит вес на здоровую конечность, что может привести к ложной трактовке исследования. При проведении оптокинетической пробы (исследование стереотипов ходьбы), мы наблюдаем более выраженную картину нестабильности именно на стороне повреждения. Очень важно, чтобы при обследовании пациента на стабилометре были проведены две пробы: стабилометрическая и оптокинетическая, для более полной картины нарушения-в поврежденном коленном суставе.

Для выявления повреждения боковых связок использовали укладку в форсированном вальгусном или варусном положении коленного сустава. Для выявления недостаточности коллатеральных связок проводили рентгенографию стоя с нагрузками; определяли тибио-феморальный угол, что указывало; на истинное сочетание суставных поверхностей, при нагрузке на ногу. Постоянная: нагрузка; на. один отдел: сустава вызывает синдром хронической перегрузки., У людей с синдромом перегрузки медиальных отделов повреждения передней крестообразной связки более выраженные;

При ультразвуковом исследовании в режиме реального времени передняя, крестообразная! связка представляла собой прямоугольную эхопозитивную: структуру умеренной интенсивности:с видимым параллельным расположением? волокон:. При частичном повреждении;. передней: крестообразной связки; на УЗИ выявляются участки повреждения волокон разной локализации. Но учитывая анатомию коленного сустава и правильное соотношение; датчика и исследуемого объекта, нельзя полностью; исследовать ПКС от места крепления на б/берцовошкостшдо^места-крепленияша'бедреннойг кости. Таким образом; мы можем увидеть, только» нижнюю половину связки. Далее, на сонограммах ПКС лоцируется с ЗКС и скрывается за латеральным мыщелком бедренной кости.

В хирургическом- лечении- пациентов мы использовали артроскопическую технику и: .высокоэнергетическое лазерное излучение. Каждая операция начиналась, с тщательного артроскопического обследования; коленного сустава и выявления всех повреждений.

Учитывая данные клинических наблюдений; патоморфологйческих и инструментальных исследований, экспериментального исследования механической прочности ПКС после лазерной обработки, мы разработали метод артроскопической лазерной пластики (контракции) частичного повреждения, передней крестообразной связки (патент на изобретение № 2320383, приоритет от 13.10.2006).

Сущность, метода1' заключается: в следующем. После проведенной спинномозговой анестезии нижнюю конечность укладывают и фиксируют турникетом. Для эффективности воздействия лазера под наблюдением артроскопа коленный сустав сгибают до 140-160°, до начала скручивания ПКС, артроскоп оставляют введенным через нижнелатеральный доступ. Для исключения- обугливания ткани артроскопию выполняют на водной среде с помощью помпы при давлении 60-80 Па. Перед началом лазерного воздействия ПКС исследуют зондом. Через нижнемедиальный доступ вводят волоконный держатель. Степень несостоятельности связки оценивают при воспроизведении Лахман-теста (лазерным маркером помечают границы повреждения, производят выдвижение голени вперед, учитывают расстояние между метками маркера). Световолоконный проводник устанавливают на расстоянии в несколько миллиметров над местом повреждения, включают режим 5-10,0 Вт. Поступательными движениями выполняют облучение места повреждения с небольшой скоростью, визуально контролируя сжатие волокон, сближение меток маркера. При повторном воспроизведении Лахман-теста подсчитывают расстояние между метками маркера. Затем выполняют мозаичное воздействие на участках парциально растянутых волокон до максимального их сокращения. Для предотвращения дальнейшего разволокнение связки короткие пучки» свободных волокон коагулируют лучом для устранения эффекта «разволокнение». Так же во время артроскопического исследования нами нередко выявлялись дополнительные околосвязочные соединительно-тканные структуры, покрытые гипертрофированной синовиальной оболочкой. Характер образования структур говорит о сильной приспособляемости организма при несостоятельности ПКС. В зависимости от пространственной ориентации мы разделили наиболее встречаемые соединительно-тканные структуры на ПП (поперечные) и ПД (продольные). Во всех случаях при воспалении и гипертрофии синовии была выполнена частичная лазерная коагуляция.

Срок отдаленных наблюдений составил от 3 до 24 месяцев и прослежен у 100 пациентов. Оценка результатов проводилась с использованием рейтинговой системы по следующим параметрам: боль, синовит, объём движений в суставе, степень гипотрофии мышц бедра, опороспособность конечности, хромота, специальные двигательные задания.

Важным моментом, являлось рациональное послеоперационное ведение больных. В частности, при повреждении 1/3 толщины ПКС после оперативного лечения пациентам предложено ношение тутора с жесткой фиксацией в течение 2-3 недель и назначен комплекс изометрических и активных упражнений на переднюю-заднюю и боковые стороны для увеличения круговой стабильности коленного сустава. Учитывая использование турникетной фиксации во время операции, а также ограниченную подвижность оперированной конечности1 и чрезмерную нагрузку на неоперированную назначен'курс приёма антиагреганта-(трамбо-АСС). Разработку движений в оперированном коленном суставе производили в две фазы: пассивную, сгибание собственным весом конечности и активную, усиленное сгибание за счет мышц конечности и приспособлений.

Были получены* хорошие результаты в 81,1% случаев; удовлетворительные — в 16,5%; неудовлетворительные — у 2,4% пациентов. Для функциональной оценки-результатов лечения мы воспользовались шкалой Lysholm; В предоперационном периоде в группе наших пациентов отмечены: неудовлетворительная оценка в 77% случаев, удовлетворительная* — 18%, хорошая - 5% больных. В послеоперационном периоде хорошая оценка была в 81%, удовлетворительная - 17%, неудовлетворительная - 2% случаев.

Оперативное лечение частичных повреждений передней крестообразной связки коленного сустава с максимальным сохранением и восстановлением создает условия для последующего полного восстановления функции* сустава и позволяет значительно уменьшить последующие вторичные изменения.