Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и оперативное лечение свежих разрывов капсулярно-связочного аппарата коленного сустава (Клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова

На правах рукописи

КЛИМЕНКО Георгий Семенович

УДК 616.728.3-018.3-089.84

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ РАЗРЫВОВ КАПСУЛЯРНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

( Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в Иркутском институте травматологии и ортопедии Восточно-Сибирского филиала Сибирского отделения Российской АМН г. Иркутск.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор — С. П. Миронов. Доктор медицинских наук — В. М. Сухоносенко. Доктор медицинских наук — А. Г. Сувалян.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «(Э »

1992 г. в /Г часов

на заседании специализированного совета Д-074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Ф. Г. БУХТОЯРОВА

i I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Частота повреждений достаточно сложного и жизненно важного звена опорно-двигательной системы, которым является коленный сустав и высокий процент неудовлетворительных исходов лечения больных со свежими повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава, обуславливают актуальность исследования по данной проблеме.

Педтверждением сказанного может служить сообщение I. A. Feagin et. al. (1987), по данным которых в США за 1 год встречается более 100000 больных с разрывами только переднем крестообразной связки (ИКС), что ставит данный вопрос в ранг социальных проблем. Высок информационный поток', который составляет 15,2% публикаций, посвященных травматической патологии коленного сустава (Н. В. Мартынова с соавт, 1981).

Однако, устранение нестабильности колейного сустава, как клинического проявления повреждения его сумочно-связочного аппарата (ССА), любым из существующих хирургических способов не позволяет в полной мере восстановить анатомо-функциоиалыюе единство капсулярно-связочных структур и тем самым нормализовать его биомеханику.

Высказанное положение подтверждается низким процентом (82—52%) достижения положительных результатов в отдаленные сроки после оперативного лечения больных с хронической нестабильностью коленного сустава (К- A. Solonen et. al., 1967; I. Insoll et, al., 1983).

Все изложенное обуславливает необходимость научных исследований, характеризующих степень участия капсулярно-связочных образований в обеспечении физиологической артикуляции этого сочленения, состояния разорванных структур в остром периоде и особенности их динамики в различные сроки после травмы.

Понимание значимости каждого элемента в стабилизации сустава,. вредного воздействия длительно существующей неустопчи-

вости на поврежденные структуры, их кровоснабжение и все сочленение в целом делает возможным прогнозировать течение патологического процесса, оценить роль микротравматизации в нарушении кровоснабжения разорванной связки и тем самым установить участие сосудистого фактора в этиопатогенезе хронической нестабильности, выбор оптимального способа лечения, разработку новых, более современных способов хирургического вмешательства и инструментов для их выполнения.

В результате проведенного исследования выработана концепция, которая утверждает что:

— ВСЕ ЭЛЕМЕНТЫ СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ СВОИМИ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ В ЕГО СТАБИЛИЗАЦИИ, ОТСУТСТВИЕ КОТОРОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНО СКАЗЫВАЕТСЯ НА СОСТОЯНИИ ИХ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И НА ФУНКЦИИ ВСЕГО СУСТАВА В ЦЕЛОМ.

— ТОЛЬКО ПОЛНАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ВСЕХ ПОВРЕЖДЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙ ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ И В ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПУТЕМ ИХ ПОДШИВАНИЯ, СШИВАНИЯ, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ ИЛИ ИМИТАЦИИ СТРУКТУРЫ ИЛИ ЕЕ ФУНКЦИИ МОЖЕТ ДАТЬ СТАБИЛИЗИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИНЕМАТИКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных со свежими повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава, путем разработки нового направления, основанного на «сохранно-корригирующем» принципе, предполагающего восстановление поврежденных структур и их функциональных связей за счет подшивания, сшивания, дополнительной пластики, имитации элемента или его функции.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

— изучить существующие закономерности функциональной анатомии коленного сустава и выяснить их прикладное значение;

— на основании полученных данных разработать новые, био^ механически обоснованные устройства для диагностики и лечения, хирургический инструментарий для выполнения более совершен? ных способов оперативного лечения данной категории больных;

— разработать новые способы лечения провреждений осевых элементов ССА (ПКС и ЗКС) с их экспериментальным и клини? ческим обоснованием;

— разработать новые способы лечения ротационной разбол? танности коленного сустава после вынужденного, тотального уда-

ления медналыюго мениска (при его сочетаниых повреждениях с ССА);

— изучить состояние кровоснабжения крестообразных связок при их повреждениях, проследить его динамику в различные сроки после травмы, а также выяснить характеристику повреждении, возникающих при однотипном механизме травмы;

— на основании полученных данных сделать вывод о возможности адаптации культи связки с костным ложем или их кондов друг с другом, а также их сращения или приращения после сшивания или реинсерции;

— подтвердить в клинических наблюдениях эффективность данного направления в комплексном лечении этой категории больных;

— выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения при лечении больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава.

Научная новизна.

Сформулировано и обосновано сохранно-корригирующее направление в лечении свежих повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава через восстановление материального субстрата поврежденного элемента или его основной функции.

Получены объективные данные о том, что ССА обеспечивает стабильность коленного сустава в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а характер неустойчивости в той пли иной плоскости соответствует наличию повреждений функционально зависимых структур и определены постоянные анатомические ориентиры для расположения бедренного прикрепления ПКС.

Разработаны па уровне мировой новизны и применены в клинике:

— способ лечения повреждений передней крестообразной связки, позволяющий полностью восстановить данную структуру и особенности ее прикрепления к кости (A.c. № 1560157);

— способ лечения ротационной разболтанности коленного сустава после экстирпации медиального мениска, позволяющий восстановить анатомо-функционалыюе единство ССА (А. с. № 1456119);

— способ лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки с костным фрагментом путем ее медленной, дозированной дистракции, позволяющий сохранить связку как орган с ее уникальным строением (A.c. № 1627153);

— устройство для рентгенодиагностики повреждений капсу-лярно-связочного аппарата коленного сустава, позволяющее проводить исследование ССА в трех перпендикулярных плоскостях (A.c. № 1319829);

— устройство для измерения объема ротационных движений в коленном суставе, позволяющее осуществлять тренировку мышц,

ротирующих голень, с использованием элементов «биологической обратной связи» (A.c. № 1233863);

— инструмент — «ортопедический кондуктор», обеспечивающий расположение выходных отверстий костных каналов по периметру места прикрепления крестообразной связки (A.c. № 1445716).

Проведенное экспериментальное исследование на животных путем моделирования закрытых повреждений ССА позволило получить объективные сведения о том, что они носят преимущественно сочетанный характер, вызывая острую неустойчивость коленного сустава в нескольких плоскостях.

На основании полученных данных сделан однозначный вывод о том, что:

— длительное существование выраженной нестабильности в коленном суставе вызывает быстрое нарастание в нем дегенеративных изменений в виде эрозии суставных поверхностей хряща;

— впервые доказано, что:

а) имеющаяся нестабильность сустава, способствует травмати-зации свободно лежащей в его полости культи поврежденной крестообразной связки, неблагоприятно воздействуя на ее микроциркуляцию, способствуя нарастанию в ней дегенеративных процессов и тем самым доказано участие сосудистого фактора в этио-патогенезе формирования хронической неустойчивости;

б) имеющееся кровоснабжение в разорванных крестообразных связках и последующая в них сосудистая реакция являются достаточными для сращения, а культи могут быть адаптированы с костным ложем или их концы друг с другом только оперативным путем и в ранние сроки после травмы.

Научно-практическая ценность.

Практическая значимость исследования определяется следующими предложениями:

1. Современная тактика в лечении больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава должна предусматривать:

а) максимальное использование всех доступных средств, способов и устройств для более точной их диагностики;

б) строиться с учетом того, что разорванные крестообразные связки могут быть адаптированы друг с другом или их костным ложем только лишь хирургическим путем;

в) исходить из того, что в культе оторванной или разорванной крестообразной связки сохранено кровоснабжение, за исключением ее конца, что позволяет использовать оторвавшуюся часть связки при ее восстановлении.

2. Длительное существование неустойчивости неблагоприятш) сказывается на коленном суставе в целом, в связи с чем оправдано ее устранение оперативным путем и в ранние сроки цосле трацт мы.

¡3. Для более полного восстановления поврежденных структур и их функциональных связей наиболее целесообразно применение разработанных нами способов лечения, хирургического инструментария, использование которых обеспечивает достаточно высокий процент достижения положительных результатов (95,1%) и дает значительный экономический эффект.

Все разработки, касающиеся способов лечения, инструментария для диагностики и хирургического вмешательства, выполнены на уровне мировой новизны и защищены 6-ю авторскими свидетельствами на изобретения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все элементы сумочно-связочного аппарата коленного сустава в различной мере участвуют в обеспечении его устойчивости в 3-х плоскостях и вклад каждого из них в имеющиеся клинические проявления неустойчивости, должен учитываться как при интерпретации этих симптомов, так и при разработке новых устройств и способов лечения;

2. При свежих повреждениях крестообразных связок они никогда не бывают полностью аваскулярными, за исключением небольшой зоны, прилегающей к краю обрыва, а их оторванные культи значительно смещены, являясь свободно лежащими телами суставной полости и в связи с имеющейся неустойчивостью они подвергаются травматизации, создавая аваскулярные участки, подвергающиеся более быстрой дегенерации и поэтому сосудистый фактор занимает важное место в этиопатогенезе хронической нестабильности коленного сустава;

3. При свежих полных разрывах крестообразных связок адаптация их концов друг с другом или с местом отрыва возможна только хирургическим путем, в ранние сроки после травмы, а само хирургическое вмешательство должно планироваться с учетом закономерностей функциональной анатомии, направлено на восстановление структуры или ее функции;

4. Разработанные нами новые устройства, хирургический инструментарий и способы лечения позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных, обеспечивая более полную нормализацию биомеханики коленного сустава, предотвращая формирование компенсаторно-приспособительных комплексов в опор-но-двигателыюй системе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— на 277, 281, 321, 329 заседаниях Байкальского научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск 1985, 1989, 1990 гг.);

— на зональной научно-практической конференции — «Организация и перспективы развития ортопедической службы взрослого

и детского населения в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке, репарация тканей опорно-двигательной системы» (Иркутск, 1989);

— на межобластной научно-практической конференции — «Организация детской ортопедо-травматологической помощи, профилактика детского травматизма, применение новых методов при лечении травм и заболеваний опорно-двигателыюго аппарата у детей». (Ростов-на-Дону, 1989).

Внедрение результатов исследования.

Разработанные нами диагностические устройства, хирургический инструментарий"и способы оперативного лечения защищены авторскими свидетельствами на изобретения и внедрены в травматологических отделениях г.г. Ангарска, Шелехово, Иркутска;

— в Бурятской республиканской больнице им. Н. А. Семашко;

— в Магаданской областной больнице;

— в Иркутском ИТО ВСФ СО РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ. Научные статьи составили—11 публикаций, авторские свидетельства на изобретения — 6, методические указания—1. Имеется 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем н структура работы.

Диссертация изложена на 393 страницах, в том числе 313 страниц машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 5-тн глав с изложением собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, включающего 240 работ отечественных и 340 зарубежных авторов. Иллюстрирована 22 таблицами и 92 рисунками.

Работа выполнялась в отделе изучения травм и их последствий Иркутского института травматологии и ортопедии ВСФ СО РАМИ, в клинической больнице № 3 г. Иркутска, в Иркутском НИИ экспериментальной хирургии ВСФ СО РАМН, Областном бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материалы наблюдений подвергнуты статистической обработке, высчитывались показатели по критерию Стыодента.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На 25 свежих трупных препаратах коленных суставов изучалась степень участия структур сумочно-связочного аппарата (ССА) в его стабилизации с помощью специально сконструированного нами устройства и рентгенологической регистрацией патологической подвижности.

Анализ результатов показал, что все отделы капсулы, боковая большеберцовая (ББС) и боковая малобердовая связки (МБС) участвуют в обеспечении устойчивости коленного сустава во фронтальной плоскости. Крестообразные же связки являются лишь вторичными стабилизаторами в этой плоскости, о чем свидетельствует тот факт, что их изолированное рассечение не вызывает боковой неустойчивости. Исходя из этого, симптомы «бокового качания» голени следует считать патогномоничными для вальгусной или варуспой нестабильности, а не для изолированного повреждения топ или нон боковой связки (ББС, МБС). Существующая разница в степени приведения или отведения голени в разогнутом и слегка согнутом коленном суставе связана с целостностью заднебоковых отделов фиброзной капсулы.

В сагиттальной плоскости основными стабилизаторами являются: передняя крестообразная связка (ИКС) и задняя крестообразная (31<С), усиливающиеся ББС, задиебоковыми и переднебо-ковыми отделами капсулы. Поэтому, исследование симптомов «выдвижного ящика» в разных положениях ротации голени имеет существенное значение. Так, при повреждениях медиального отдела ССА внутренняя ротация (30°) стабилизирует сустав и смещение голени становится статистически недостоверным (р>0,05). При наружной ротации голени (15°) отмечается достоверное увеличение ее переднего смещения, не отличающееся от смещения при нейтральной позиции. Вообще, внутренняя и наружная ротация голени так стабилизируют сустав, что при изолированном рассечении ПКС переднее смещение ее становится статистически недостоверным (р>0,05).

Наибольший объем пассивной ротации в интактном суставе наблюдался при сгибании до прямого угла (46,7+0,9°), а при разгибании он постепенно уменьшался — до 12,5+0,5 (р<0,05). После экстирпации медиального мениска объем ротации при угле 90° увеличивался до 64,2+1,5° (р<0,05). Выявлено, что значительное место в ограничении пассивной ротации занимает ББС, подколенная мышца, переднебоковые и заднебоковые отделы капсулы. Изолированное рассечение ПКС и ЗКС не увеличивало достоверно объем ротации, но их повреждения при недостаточности других структур повышали ротационную разболтанность сустава.

Нами разработан новый способ устранения ротационной разболтанности в коленном суставе после тотального удаления медиального мениска (A.c. № 1456119), заключающийся в следующем. В медиальном мыщелке большеберцовой кости в передне-заднем направлении формируются два костных канала с их выходами в местах крепления переднего и заднего рогов медиального мениска. Фиброзная капсула фиксируется двумя толстыми лавсановыми нитями па уровне бывшего прикрепления мениска к капсуле. Первая

нить прошивается в месте крепления косого пучка ББС к капсуле и мениску, а вторая — на 4—5 мм позади продольного пучка ББС. Непрерывными швами нити ведут в разные стороны до переднего и заднего отделов, проникают в сустав и каждую нить выводят на переднюю поверхность голени по соответствующим костным каналам. При нейтральном положении голени и сгибании в суставе до угла 90—100° нити натягивают и после проверки объема ротационных движений связывают между собой.

Результаты эксперимента показали, что объем ротации, резко нарушенный после экстирпации медиального мениска, вновь возвращался к норме после применения описанного способа и соответственно равнялся —62,2± 1,0° и 48,7±1,7° (р<0,05).

Дополнительное клиническое исследование у 21 больного во время операции показало, что после вскрытия сустава объем ротационных движений составил в среднем 51,2±2,7°, экстирпации медиального мениска — 65,3+3,7° (р<0,05) и после применения разработанного нами способа — уменьшался до 51,2+3,5° (р<0,05).

Таким образом, доказано, что с помощью разработанного нами способа удается нормализовать объем ротационных движений, увеличенный в связи с тотальным удалением медиального мениска, за счет восстановления анатомических и функциональных связей сумочно-связочного аппарата (ССА), которые были нарушены в результате менискэктомии.

На основе полученных экспериментальных данных нами разработано устройство для рентгенологической диагностики повреждений капсулярно-связочного аппарата коленного сустава, позволяющее перемещать голень в трех плоскостях (A.c. № 1319825). При работе с этим устройством нижние конечности помещают в ложементы бедра и голени для фиксации каждого сегмента, а наличие ротационно-фиксирующего механизма, расположенного на стоподержателях позволяет осуществить необходимую ротацию голеней в горизонтальной плоскости. Снабжение съемного винтового механизма пружинными упорами дает возможность смещать голень в сагиттальной плоскости, на стороне повреждения на большую величину, чем на здоровой при одинаковом приложении усилий (15 кг).

Таким образом, разработанное нами устройство позволяет на^ гружать различные структуры и отделы ССА коленного сустава за счет возможности перемещения одного из сегментов (голень) ч трех перпендикулярных плоскостях и проверить состояние одних ц тех же структур в нескольких позициях голени.

На 10 свежих трупных препаратах коленного сустава уточня: лось расположение, размеры площадки места прикрепления ПК? на внутренней поверхности мыщелка и их соотношения с анат^: мпческими ориентирами заднего края наружного мыщедкд бедра

и крышей (дном) межмыщелковой ямки. Кроме того, изучались соотношения мгновенных центров вращения наружного мыщелка •бедра и центров его радиусов большого и малого кругов с местом прикрепления ПКС.

Полученные результаты показали, что:

— место прикрепления ПКС имеет форму полукруга с длинным диаметром 18,0±2,0 мм, шириной — 11,0±2,0 мм и расположено почти под прямым углом ко дну межмыщелковой ямки, а ее передне-верхний край проецируется на место перехода внутренней поверхности наружного мыщелка бедра в крышу межмыщелковой ямки и на расстоянии 21—23 мм от места перехода заднего края мыщелка в диафиз;

— центр вращения наружного мыщелка бедра не является постоянной точкой и меняет при движениях свое положение, формируя центроиду в виде спирали, которая открывается в передпе-дисталь-ном направлении относительно вертикали ориентированной по большебсрцовой кости.

Следует подчеркнуть, что центр вращения наружного мыщелка бедра никогда не лежит в площадке места прикрепления ПКС, а располагается кпереди от нее в среднем на расстоянии до 8 мм (при 180—150°) и приближается к ней, находясь на удалении от переднего края до 2,5 мм при максимальном сгибании коленного сустава.

Точки пересечения крестообразных связок в основном также не лежат в пределах площадки места прикрепления ПКС, хотя при максимальном сгибании могут заходить в ее пределы;

■—■ центр радиуса малого круга наружного мыщелка бедра, величина которого в среднем составила 22,7±1,3 мм, не является истинной осью его вращения и никогда не располагается в месте прикрепления ПКС на бедре, а находится кпереди от его передне-верхнего края па расстоянии 2,5±0,55 м.

Дополнительное изучение 30 рентгенограмм коленного сустава лиц, имеющих рост от 150—187 см показало, что средние размеры радиуса малого круга наружного мыщелка бедра составили 23,0± 3,0 мм, а при среднем росте (165—176 см) — 22,5±1,5 мм (без учета толщины хряща — 2 мм).

На основании вышеизложенного сделан вывод, что ни мгновенные центры вращения наружного мыщелка бедра, ни пересечения крестообразных связок, ни центры малого круга не располагаются в месте бедренного прикрепления ПКС и поэтому не могут служить прямым ориентиром для расположения в них выходного отверстия костного канала с целью фиксации в нем имплантата или оторванной связки. Полученные результаты эксперимента показали, что место перехода заднего края наружного мыщелка бедра в диафиз с прикрепляющейся там капсулой, расположение верхне-

переднего края бедренного прикрепления ПКС в углу дна меж мыщелковой ямки, на расстоянии 21—23 мм от заднего края мы щелка могут служить хорошей основой для разработки нового ин струмента и способа лечения отрывов ПКС от бедра.

В результате конструкторских разработок нами изготовлен но вый хирургический инструмент — «Ортопедический кондуктор: (А. с. № 1445718), принципиальным отличием которого от сущест вующих является то, что точкой отсчета является место переход; заднего края наружного мыщелка бедра в диафиз и дно межмы щелковой ямки. Его кондукторная втулка с центральным и че тырьмя дополнительными отверстиями, расположенными по окруж ности от первой на расстоянии 9 мм, смещена кпереди относитель но внутренней поверхности крюка на 22 мм. Такое соотношение основанное на полученных экспериментальных данных, позволяв' расположить выходные отверстия костных каналов по периметр] места прикрепления связки и при его однократной установке обес печивает сверление нескольких костных каналов на заданном рас стоянии. Эти конструктивные особенности крайне важны, так ка] позволяют сохранить точное расположение места бывшего при крепления связки, формы, анатомических размеров на кости.

С учетом полученных данных, нами разработан новый cnocof лечения отрывов ПКС без костного фрагмента (A.c. № 1560157) позволяющий произвести реинсерцию точно в место бывшего ei прикрепления, сохранив форму, анатомические размеры прикрепле ния к кости, спиралеобразный ход волокон, а также создание ус ловий для ее приращения. Сущность способа заключается в том что центры выходных отверстий костных каналов, которые свер лятся с помощью нашего «ортопедического кондуктора», распола гают на 2—3 мм за пределами края площадки места бывшего при крепления связки, окружая ее с нескольких сторон, обеспечива; восстановление ее анатомических особенностей прикреплени: (формы, размеров, локализации, площади контакта связки костью и направления хода ее пучков). Освежают место прикреп ления, раздельно накладывают несколько П-образных швов н культю связки так, чтобы фиксировать ее пучки в строгом соот ветствии с их анатомической локализацией в пределах площадк] места бывшего прикрепления, обеспечивая тем самым сохранност спиралеобразного хода волокон, за счет которого создается необ ходимое натяжение и запас функциональной длины связки на вес период движения в суставе. В мыщелке с длинной культей связи формируют два костных канала с их выходами вне тела связк] спереди и сзади ее, с целью проведения через них дополнительного материала (2—3 толстые лавсановые нити) для «блокирующего шва», который усиливает прочностные характеристики места кон такта культи связки с костью и защищает.ее от нагрузок в реаби литационном периоде.

В случаях отрыва ПКС с костным фрагментом, когда ОДН0М0-рентная репозиция в костное ложе становится невозможной из-за »етракции связки, имеющиеся в арсенале хирурга методы лечения :тановятся непригодными для применения. В связи с этим нами >азработан новый способ лечения данной категории больных с. № 1627153). Сущность способа заключается в том, что юсле мобилизации костного фрагмента, с прикрепляющейся к не-\у ПКС, освежения костного ложа, формируются два костных ;анала, через которые проводится проволока, фиксирующая кост-1ый фрагмент и ПКС в виде П-образного шва. Концы проволоки скрепляются в самонатягивающемся стержне, вмонтированном в ¡ольце аппарата Илизарова, наложенного в верхней трети голе-ш. Подобная тактика позволяет сохранить крестообразную связку как орган с уникальным строением и движения в коленном сус-аве на всем протяжении лечения, предотвращая разбитие стойких юслеоперациоиных контрактур.

На 30 беспородистых собаках проведено экспериментальное ИС-ледование (глава III) с целью изучения кровоснабжения и состоя-[ия крестообразных связок при их закрытых повреждениях, кон-роля за их динамикой в ближайшие сроки после травмы. На 6 кивотных изучалось кровоснабжение крестообразных связок в юрме, а на 24 собаках с помощью однотипного механизма травмы юделировались закрытые повреждения ССА на обоих коленных уставах. Животные (3 собаки каждой серии) выводились из опы-а через 1, 3, 7, 14 дней и 3, 6, 8 недель с одновременной наливкой [Ижних конечностей оптически-контрастной массой с последующи использованием современных, хорошо описанных в литературе [етодов исследования: макропрепаровки под бинокулярной лупой, [икроангиографии блоков сагиттальных распилов, содержащие :рестообразные связки с питающими их сосудами и отдельно каж-ой культи с их костными прикреплениями, просветленные толстые гистологические срезы.

Результаты контрольной серии животных показали, что в нор-ie внутрикостные сосуды принимают минимальное участие в кро-оснабжении крестообразных связок, а ЗКС выглядит более кро-оснабжаемой, чем ПКС, имея выраженную перилигаментарную осудистую сеть в виде «венчика» как у большеберцового, так и бедренного прикреплений.

Анализ полученных результатов подтвердил, что выбранный ами механизм повреждений является достаточно эффективным ля моделирования закрытой травмы ССА, так как вызывает полый разрыв связок в их различных сочетаниях почти у 2/3 всех оленных суставов экспериментальных животных. Характерной ертой таких закрытых повреждений ССА коленного сустава яв-яется высокий процент одновременного разрыва ПКС (96,9%);

ЗКС (93,9%), ББС (87,8%) и капСулы медиального отдела сустава (100%). При таком механизме травмы ПКС почти всегда отрывалась от большеберцовой кости и смещалась в межмыщел-ковую ямку, как бы ущемляясь в ней. В противоположность этому ЗКС отрывалась от бедра, формируя длинную культю, которая всегда смещалась кзади за счет целого большеберцевого прикрепления и движений мыщелков, которые сдвигали ее со своего пути в свободное пространство сустава. В связи с имеющейся нестабильностью они подвергались постоянной травматизации. ББС рвалась всегда в мениско-бедренной порции, почти на уровне прикрепления к ней медиального мениска. Следует отметить достаточно высокую частоту повреждений менисков — 51,5% случаев.

В остром периоде нами не обнаружено повреждений хряща, тогда как через 3—4 недели его эрозия встретилась в 68,8% случаев. Такой высокий процент появления эрозии хряща свидетельствует о том, что массивное повреждение основных стабилизирующих структур коленного сустава, разрывы менисков формируют суставную дпсконгруентность в виде выраженной нестабильности н ее неадекватное лечение неизбежно ведет к неблагоприятным исходам.

Исследование подколенной артерии и ее основных суставных ветвей показало, что ни в одном случае нами не выявлено их перерыва. Средняя артерия колена во всех случаях оставалась целой, хотя имелись повреждения ее ветвей, преимущественно в местах разрывов или отрывов крестообразных связок. В течение первых 3-х дней сосудистая сеть реагировала на травму общим спаз-мированием, а в дальнейшем, в местах расположения оторванных культей крестообразных связок, начинали появляться густые сети мелких сосудов, которые постепенно увеличивались в количестве и размерах, становясь постоянными во всех коленных суставах.

Изучение микроциркуляторного русла поврежденных крестообразных связок в различные сроки травмы показало, что:

— в норме они не являются бессосудистыми структурами и при разрывах или отрывах культи связок никогда не бывают аваску-лярными, за исключением небольшой ее зоны, непосредственно прилегающей к краю обрыва, что можно объяснить воздействием травмирующей силы на сосудистую сеть;

— основными источниками кровоснабжения крестообразных связок как в норме, так и при их повреждениях, являются не внут-рикостные сосуды, а их перилигаментарная сеть, широко анасто-мозирующая с периостальными и внутрисвязочными сосудами;

— последовательная динамика изменений в микроциркулятор-ном русле поврежденных связок характеризуется тем, что выраженный ангиоспазм в начальном периоде после травмы сменяется в последующем гиперемией всех мягких тканей, в том числе пе-

рёднего, заднего жирового тела, синовиальной оболочки й затёМ самих культей связок;

— участки культей связок, подвергающиеся травматизации, выглядят аваскулярными, тогда как в местах, прилегающих к синовиальной оболочке, наблюдается интенсивное прорастание из нее сосудов, сопровождающееся врастанием соединительной ткани, которая усиливает изменения формы и эластичности этих структур.

На основании вышеизложенного нами сделано заключение, чтй возникшая острая неустойчивость в суставе неблагоприятно сказывается на состоянии сустава в целом и на свободно лежащей в полости сустава культе крестообразной связки, которая постоянно травмируется и в связи с чем в ней формируются бессосудистыё участки с явлениями прогрессирующей дегенерации. Поэтому сосудистый фактор является важным звеном в этиопатогенезе формирования хронической нестабильности коленного сустава. Адаптация концов связки или ее культи с метом прикрепления возможна только оперативным путем, а имеющееся кровоснабжение в поврежденных связках 'и последующая й нйх сосудйстая реакция яй-ляются достаточными для обеспечения их сращенИя и наиболее удобным периодом для осуществления хирургического ймешатель-ства следует считать ранние сроки после травмы (период ангиоС-пазма — 3—5 дней).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава IV. Среди 123 оперированных нами больных (от 17 до 67 лет), Средний возраст которых составил 35,3 года, мужчин было 65 (52,8%), а женщин — 58 (47,2%) человек. Количество больных наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) —109 (88,6%) человек, среди которых тяжелым физическим трудом занимались 82 (75,5%) пострадавших. Наиболее Частым механизмом повреждения ССА коленного сустава являлась непрямая травма — у 102 (82,9%) человек и почти 1/3 наших больных (34,3%) были жители сельской местности. Большая часть больных (66,5%) поступила в стационар в течение первых 3-х дней с момента травмы, что косвенно говорит о тяжести имевшихся у них повреждений. Вышесказанное подтверждается и тем, что у основной массы анализируемых больных — 98 (79,7%) человек, повреждения носйли сочетанный характер и лишь у 25 (20,3%) больных — изолированные, хотя у 15 из них имелось также нарушение целостности фиб* розной капсулы.

Повреждения ПКС имели место у 103 (83,4%), ЗКС —у 35 (28,5%), ББС —у 100 (82,3%), МБС —у 14 (11,3%) и фиброзной капсулы — у 113 (91,8%) больных. Полный вывих голени отмечен

у 25 (20,3%) человек, чем и объясняется высокая частота сочетаний одновременного разрыва ПКС н ЗКС у 29 (23,5%) больных.

По локализации разрыва структур, повреждения ССА характеризовались следующим образом:

— отрывы ПКС от бедренного прикрепления встретились у 40 (38,8%), у бедра —у 14 (13,6%), на протяжении —у 25 (24,2%) и от большеберцовой кости — у 18 (17,4%) больных. При вывихах голени отрывы от бедра происходили по типу «скальпирования» с хорошо сохранной, длинной культей;

— отрывы ЗКС от бедра — у 22 (62,7%), У бедра — у 4 (11,4%), на протяжении — у 1 (2,7%) и от большеберцовой кости

— у 8 (20,2%) больных. В случаях вывихов голени ЗКС чаще имела вид «скальпированного» отрыва от бедра с хорошей, длинной культей;

— разрывы ББС у бедренного прикрепления встретились у 63 (63%), на протяжении — у 27 (27%) и от большеберцовой кости — у 10 (10%) больных;

— повреждения медиального отдела фиброзной капсулы встретились у 100 (81,3%), латерального — v 12 (9,7%) и обоих отделов

— у 1 (0,8%) больных.

Травма ССА у 66 (53,6%) больных сочетались с разрывами 72 менисков: 52 (72,2%) внутренний и 20 (27,8%) наружный мениск.

Повреждения суставного хряща отмечены у 11 (8,9%) больных.

Среди травм латерального отдела особое место отводится повреждениям малоберцового нерва, которые наблюдались у 11 (8,9%) больных и характеризовались в основном обильным кровоизлиянием как в его ствол, так и в окружающие ткани. Полный перерыв нервного ствола обнаружен лишь у одного больного.

При клиническом обследовании больных изучалась стабильность коленного сустава: во фронтальной плоскости — абдукцпон-ный и аддукционный тесты при 180 (0°) и при 150 (30°) и в саг-гитальной — симптомы переднего «выдвижного ящика» при наружной, внутренней и нейтральной ротации голени, симптомы заднего «выдвижного ящика» при нейтральной и наружной ротации голени и симптом переднего «выдвижного ящика» при угле сгибания в коленном суставе 150—160° (Lachman test). Кроме того, нестабильность в суставе определялась как в обычных условиях, так и под наркозом на операционном столе. Величина нестабильности измерялась при функциональной рентгенографии, которая выполнялась на сконструированном нами аппарате.

Ряду больных по соответствующим показаниям производились дополнительные методы исследования: артроскопия коленного сустава, реовазография, ангиография.

При проверке отдаленных результатов лечения изучалось наличие или отсутствие атрофии мышц бедра, ее величина, рентгенологические признаки деформирующего артроза и хондромаляции надколенника.

Среди 113 больных с повреждениями боковых отделов ССА клинические симптомы «бокового качания» в обычных условиях (без наркоза) были не информативны или мало информативны у 75 (66,3%) больных и в основном отмечались у лиц с ограниченными разрывами ББС и медиального отдела капсулы. По мере нарастания распространенности разрыва увеличивалась четкость проявления этого симптома.

Сравнительный анализ клинического симптома «бокового качания» — 75 больных, выполненного в обычных условиях и под наркозом показал, что их проверка под наркозом позволила увеличить у этой группы больных количество четких проявлений нестабильности в 3—4 раза. На основании этого считаем, что обследование больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава под наркозом наиболее целесообразно при нечеткой клинической симптоматике, из-за болевого синдрома и по нашим данным оно было необходимым в 45,6% случаев.

Проверка клинических симптомов «выдвижного ящика» в обычных условиях (без наркоза) выполнена у 75 (60,9%) больных, тогда как у остальных 48 (39,1%) человек их исследование было затруднено из-за невозможности согнуть ногу в коленном суставе до угла 90—100° вследствии выраженного болевого синдрома и мышечного спазма. Из этих 75 обследованных больных симптомом «выдвижного ящика» были достаточно четкими у 43 (57,5%) человек, а у остальных 32 (42,5%) больных они не определялись или были слабо выраженными. При этом отмечено, что наиболее трудными для диагностики являются изолированные повреждения и по мере увеличения количества разорванных структур и отделов капсулы сустава их симптоматика становится более четкой, не вызы-зающей сомнений в диагнозе.

Выявление симптома «переднего» выдвижного ящика» с помощью «Lachman test» осуществлено у 48 (39,8%) больных, что юзволило дополнительно диагносцировать разрывы ПКС у 31 (25,2%) человек, заподозрить ее повреждение — у 11 (8,9%) и подтвердить отсутствие травмы этой связки — у 6 (4,9%) больных.

Клиническое определение симптомов «выдвижного ящика» под шркозом выполнено всем 123 больным со свежими повреждениями ZCA коленного сустава. Резко положительный симптом «выдвиж-юго ящика» (3-я степень) встретился у 88 (71,5%) человек, а ^меренный (2-я степень) —у 16 (13%) больных.

Функциональная (стрессовая) рентгенография коленных суста-юв во фронтальной плоскости произведена 52 (42,2%) больным [ ее результаты показали, что в травмированном суставе по мере

увеличения тяжести повреждений и распространенности разрывй капсулы возрастала величина ширины рентгенологической суставной щели. Так при сочетанных разрывах ББС, ИКС и медиального отдела с вовлечением заднемедиального и среднего участков величина суставной щели резко возрастала—13,6+2,3 мм при 180° и достигала 14,2+2,6 мм при 150° и разница ее с нормой была статистически достоверной в обеих позициях (р<0,05) и мало отличалась между собой (р>0,05).

Исследование переднего «выдвижного ящика» у 16 больных показало, что его величина достигала 14,2+1,4 мм и разница со здоровым коленным суставом была статистически достоверной (р<0,05).

Артроскопическое исследование коленного сустава выполнено 12 больным и, на наш взгляд, необходимость в ней возникает в тех случаях, когда не установлена причина гемартроза и имеется сомнение в наличии полного разрыва ПКС. В остальных же случаях, в связи с массивностью повреждений ССА необходимость в арт-роскопическом исследовании становится сомнительной.

Реовазографическое исследование потребовалось 18 больным, имеющим выраженный отек поврежденной конечности, изменение цвета кожных покровов, у которых отмечено нарушение регионарного кровотока от 40 до 80% и у 6 из них, с целью исключения повреждений подколенной артерии, выполнена пункционная ангиография, которая подтвердила проходимость ее у всех этих больных.

Глава V. Оперативное лечение проведено 123 больным со свежими повреждениями ССА коленного сустава, основным показанием для которого являлись полные разрывы структур ССА, обуславливающие появление острой неустойчивости в коленном суставе в нескольких плоскостях.

Таблица 1

Распределение больных по способам оперативного лечения

Поврежденные структуры Общее колич. б-х Способы лечения

шов % пластика % резекция %

ПКС 103 83 17 —

ЗКС 35 88,5 11,5 —

ББС 100 89 11

МБ С 14 85,7 14,3

Мениски 66 36,3 — 63,7

Сроки выполнения операции имеют важное значение, в связи с чем в день получения травмы (24 часа)—оперировано 11

(8,9%), в первую неделю — 51 (49,5), а в течение первых 2-х недель— 2/3 всех наших больных (69,9%).

Как видно из таблицы № 1, среди разнообразия применявшихся нами способов оперативного лечения наиболее часто, за исключением разрывов мениска, производилось сшивание поврежденных структур (83—89%). При этом, из 138 разорванных крестообразных связок, были сшиты 116 (84,1%):

— простым П-образным швом, швом типа Кюнео или Казакова— 27 (19,6%) крестообразных связок, когда они отрывались с костным фрагментом или у кости;

— с помощью разработанного нами способа лечения (А. с. № 1560157) произведена реинсерция 60 (43,4%) крестообразных связок, в случаях их отрывов от кости по типу «скальпирования», когда имелась хорошая, длинная культя;

— дополнительная пластика при сшивании произведена на 29 (20,1%) крестообразных связках.

Выполнена пластика 22 (15,9%) крестообразных связок. При этом, на одной ПКС осуществлена клиническая апробация разработанного нами способа лечения ее отрыва с костным фрагментом, когда его одномоментная репозиция в свое ложе была невозможной, из-за ретракции связки (А. с. № 1627153).

Сшивание или подшивание разорванной ББС произведено у 89 (89%) из 100 больных с данной патологией, с дополнительным ее усилением у 50 (50%) человек, путем перемещения сухожилия полуперепончатой мышцы — у 13 (13%), портняжной мышцы — у 14 (14%) и транспозиция «гусиной лапки» — у 23 (23%) больных. Пластика ББС осуществлена у 11 (11%) больных.

Повреждения фиброзной капсулы ушивались отдельными П-об-разными или узловатыми швами. При разрывах заднебоковых отделов капсулы наряду со сшиванием или ее подшиванием у 51 (51%) ■ больного дополнительно производилось укрепление этого отдела П-образным чрсзкостным швом толстой лавсановой нитыо, проведенной через короткие костные каналы в соответствующих участках бедренной и большеберцовой костей, идущих в передне-заднем направлении. Гофрирование медиального отдела капсулы сустава выполнено у 13 больных и сочеталось обязательно с другими вмешательствами.

В нашем материале было разорвано 72 мениска у 65 (53,6%) больных, из которых его резекция выполнена у 42 (63,6%), а сшивание— у 24 (36,4%) больных, путем наложения 2—3 горизонтальных П-образных швов тонкими лавсановыми нитями. Кроме того, после тотального удаления мениска в сочетании с чрезкост-ным швом ПКС у одного больного произведена клиническая апробация разработанного нами способа лечения ротационной нестабильности коленного сустава (А. с. № 1456119).

При сочетаниых повреждениях ССА коленного сустава необходимо соблюдать определенную последовательность выполнения операции. Так, оперативное вмешательство должно начинаться с манипуляций на ПК.С и при ее подшивании культя связки подтягивается за нити к костному ложу, убеждаясь в ее адаптации с ним, но концы нитей не связывают. Затем, подшивают ЗКС, используя подобную технику, при этом, натягиваются и прочно связываются нити «блокирующего шва» при умеренном выдвижении голени, обращая внимание на отсутствие как заднего, так и переднего ее подвывиха. После этого связывают нити ПКС, но уже при умеренном задвижении голени. При сшивании разрыва мениска накладывают несколько горизонтальных П-образных швов тонкими лавсановыми нитями, тягой за которые сближаются края разрыва, проверяется отсутствие его гофрирования при этом и концы нитей затягиваются на капсуле.

Следующим этапом является фиксация заднего отдела капсулы путем наложения и завязывания чрезкостных П-образных швов с обязательной проверкой возможности сгибания и разгибания в суставе, ориентируясь на то, чтобы отсутствовало переразгибание или даже был легкий дефицит разгибания.

В случаях повреждения латерального отдела и наличии клинических признаков повреждения малоберцового нерва, начальным этапом операции является его ревизия, отмывание гематомы раствором новокаина и при необходимости восстанавливается его непрерывность периневральными швами.

При наличии выраженных циркуляторных нарушений в оперированной конечности хирургическое вмешательство заканчивается футлярной новокаиновой блокадой в нижней трети бедра и в послеоперационном периоде в течение 10 дней проводится гепарино-терапия и внутривенно вводятся лекарственные вещества, воздействующие на мшфоциркуляторные процессы травмированной конечности. В случаях массивного размозжения тканей суставов, пропитывания кожи кровыо, экскориации кожных покровов на фоне резкого снижения объемного кровотока в поврежденной конечности оперативное вмешательство на ССА следует заканчивать катетеризацией нижней надчревной артерии для длительной внутри-артериальной иифузии вышеназванных лекарственных препаратов.

Весь цикл реабилитационной программы условно разделен на 4 основных периода в соответствии с целями и задачами каждого из них и времени, прешедшем с момента операции:

1-й период — максимальной защиты (до 2-х месяцев);

2-й период — умеренной защиты (от 2 до 4 месяцев);

3-й период—минимальной защиты (от 4 до 6 месяцев);

4-й период — возврат к спортивной деятельности (от 7 до 12 месяцев).

В начале первого периода характерным является иммобилизация оперированной конечности гипсовыми шинами, а после снятия швов накладывается модифицированная шарнирно-гипсовая повязка, с ограниченным объемом движений (в пределах 160—120°) или гипсовый тутор сроком до 2-х месяцев с момента операции. В этот период времени обращали внимание на тренировку силы мыщц, разрешали ходьбу без костылей с полной нагрузкой оперированной конечности.

Во втором периоде после снятия гипсовой повязки больных вновь ставили на костыли (3—4 недели), продолжая наращивать силу мышц, работая с грузами в секторе подвижности в суставе 150—100°. При выполнении транспозиции «гусиной лапки» для динамического контроля, обращалось внимание на восстановление силы мышц ротирующих голень. Для этого, больные систематически занимались лечебной физкультурой с использованием элементов «биологической обратной связи» на разработанном нами устройстве (А. с. № 1233863). Ходьба без костылей разрешалась тогда, когда сила мышц будет достаточной для стабилизации оперированного сустава (превышает половину силы мышц здоровой конечности). К концу этого периода стремятся восстановить в суставе полный объем движений.

Третий период предназначен для защиты связок от воздействия увеличивающихся внешних сил, связанных с возрастанием активности больного. В это время обычно восстанавливается трудоспособность даже у больных тяжелого физического труда.

Лечебный процесс не должен останавливаться на этом и в четвертом периоде больные продолжают выполнять упражнения, направленные на поддержание максимальной мышечной силы.

Безусловно, применение того или иного метода сшивания разорванных структур, пластического материала, наличие или отсутствие сопутствующего повреждения менисков, суставного хряща будут влиять на сроки начала и конца того или иного периода, но в основном соответствовать вышеописанной схеме восстановительного лечения данной категории больных.

Глава VI. Отдаленные результаты лечения больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава изучены у 103 (83,7%) человек в сроки от 1 года до 7,5 лет. При оценке отдаленных результатов лечения пользовались трехбалльной системой, используемой другими лечебными учреждениями, с введением более жестких требований к стабильности коленного сустава при хороших и удовлетворительных исходах. Дефицит разгибания до 10° мы считали допустимым в течение первых двух лет, который постепенно устранялся, а отсутствие или ограничение переразгибания в коленном суставе является возможным у этой категории больных.

Среди обследованных 103 больных, повреждения ПКС встретились у 87 (84,4%), ЗКС-у 29 (28,1%), ББС — у 88 (83,3%), МБС — у 13 (12,6%) и сочетание одновременного разрыва ПКС и ЗКС — у 23 (22,3%) больных.

Исследование подвижности в оперированном суставе показало, что обследованные больные условно могут быть разделены на три группы:

1-я (88 человек)—имелось ограничение сгибания 3,7+0,4° и разгибания — 0,6+0,03°;

2-я (10 больных)—ограничение сгибания 20,0+0,01°, разгибания — 5,0+1,5°;

3-я (5 человек)—ограничение сгибания 43,0+3,7°, разгибания — 11,0+2,9°.

Измерение величины мышечной атрофии бедра установило, что в 1-й группе она составила 1,1+0,03 см, во 2-й (10 человек) — 2,3+0,02 см, а в 3-й группе — 4,42+0,7 см. Следует подчеркнуть, что отсутствие мышечной атрофии или ее минимальная величина (до 1 см) наблюдалось преимущественно у больных оперированных в первые 3-е суток после травмы и фиксация сустава осуществлялась шарнирно-гипсовыми повязками и отмечено у 55 (53,2%) больных.

В первой группе (88 человек) боковые отделы ССА были повреждены у 85 больных, причем только у 10 из них имелись изолированные разрывы, а у остальных 75 человек они сочетались с разрывами одной или обеих крестообразных связок. Изучение симптомов «бокового качания» показало, что неустойчивость во фронтальной плоскости легкой степени в пределах 3—5 мм была только у 32 (37,6%) больных, трудно диагносцнруемая и не вызывала у них неприятных ощущений, не снижая их трудоспособности. В основном это наблюдалось у лиц, с массивными сочетан-ными повреждениями обеих крестообразных связок с тем или иным боковым отделом сустава.

Во второй группе симптом «бокового качания» легкой степени встретился у 4 из 9 человек с повреждениями боковых отделов ССА. *

В третьей группе наличие этого симптома отмечено у 3 больных и был легкой степени у 2 и умеренно выраженный — у 1.

Стабильность оперированного коленного сустава в сагиттальной плоскости характеризовалась у больных 1-й группы следующим образом:

— симптом переднего «выдвижного ящика» и «Lachman test» легкой степени выраженности в пределах 2—3 мм, с отсутствием эластического сопротивления ПКС, но с четким ощущением ее точки фиксации отмечен в 94,5% случаев;

— симптом заднего «выдвижного ящика» малой величины (2—, 3 мм) встретился в 81% больных,

Во второй группе наличие симптомов переднего, заднего «выдвижного ящика» отмечено у 5 из 10 обследованных больных и его величина была в пределах 3—5 мм.

В третьей группе симптомы переднего «выдвижного ящика» и «Lachman test» легкой степени встретились у всех 4-х больных с разрывами ПКС, а симптом заднего «выдвижного ящика» — у одного больного был легкой степени, а у другого он достигал 9 мм.

Таким образом, после оперативного лечения 103 больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава полная стабильность (0 степень) достигнута у 20 (19,5%), легкая неустойчивость (1-я степень)—у 80 (77,6%) и умеренно выраженная нестабильность (2-я степень) —у 3 (2,9%) обследованных больных. Ни в одном случае не было нестабильности 3-й степени.

Наличие болей и хруста под надколенником при движениях в суставе отмечено у 43 (41,7%) больных, а периодические выпоты в нем — у 9 (8,7%) человек.

Функциональная (стрессовая) рентгенография выполнена 41 больному:

1-я группа (32 человека) с клиническими проявлениями нестабильности— увеличение ширины суставной щели составило 0,75+ 0,29 мм (при угле 180°) и 2,8+0,38 (при угле 150°), хотя разница ее с нормой была статистически недостоверной (р>0,05). Величина переднего «выдвижного ящика» — 3,2+0,2 мм (р>0,05), а заднего «выдвижного ящика» — 3,2+0,09 (р>0,05). У 18 больных с разрывами обеих крестообразных связок передне-заднее смещение голени достигало 6,9+0,33 мм;

2-я группа (35 больных) с клиническими признаками неустойчивости, у которых величина дополнительного расширения суставной щели в оперированном суставе составила 1,1+0,5 мм (при 180°) и 2,5±0,83 мм (при 150°);

3-я группа — дополнительное расширение суставной щели у 3 больных равнялось 2,6+1,3 мм (при 180°) и 3,8+1,7 мм (при 150°). Величина переднего «выдвижного ящика» была 1,8+0,8 мм, а заднего «выдвижного ящика» — 5,0+2,0 мм, причем у одного из них смещение голени достигало 9 мм.

Признаки деформирующего артроза выявлены у 18,4% больных, а наличие костного эксзастоза надколенника — у 41,7%, которые имели болевые ощущения в переднем отделе сустава и соответствовали клиническим проявлениям хондромаляции надколенника.

Среди осложнений, наблюдавшихся при оперативном лечении больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава следует отметить общего (18,6%) и местного (11,6%) характера. Последние условно разделены на две группы: не повлиявшие на ис-яод лечения (7,7%) и ухудшившие результаты лечения (3,9%).

Таким образом, клинико-рентгенологический анализ отдаленных результатов оперативного лечения 103 больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава показал, что проведение хирургического вмешательства в ранние сроки после травмы, использование новых, более эффективных способов лечения и инструментария, индивидуального подхода в ведении послеоперационного и восстановительного периодов позволили нам получить положительные результаты у 98 (95,1%) больных, а неудовлетворительные — У 5 (4,9%).

С целью объективной оценки оперативного лечения данной категории больных произведен сравнительный анализ результатов биомеханического исследования 20 больных с застарелыми (до и после операции) и 26 со свежими повреждениями ССА коленного сустава (после операции).

В первой группе у больных в дооперационном периоде, в связи с имеющимися анатомическими нарушениями в коленном суставе, изменилась статика в сторону снижения опоры на больную конечность достигая 41% и ходьба, которая характеризовалась низкой ее ритмичностью (коэффициент ритмичности в среднем составил 0,87). В отдаленные сроки после оперативного лечения ассиметрия ходьбы становилась не достоверной (р>0,05), ее ритмичность повышалась и приближалась к норме. В статических условиях отмечено равномерное распределение нагрузки на каждую конечность. В месте с этим, абсолютные значения показателей ходьбы у ннх оставались отклоненными от нормы.

Во второй группе дооперацпонное обследование не проводилось в связи с острым процессом в суставе, а его результаты в отдаленные сроки после оперативного лечения свежих повреждений ССА коленного сустава показали, что статическая нагрузка нормализуется в полном объеме. Ритмичность ходьбы становится нормальной в 92,5% случаев и лишь у 2 больных она приблпжалаа к норме. При этом, ходьба характеризовалась высокой ее ритмичностью на всех участках рельефа подографической дорожки Ассиметрия показателей одноименных фаз и периодов шага one рированной и здоровой конечностей во всех случаях передвижениу была статистически недостоверной (р>0,05).

Таким образом, полученные результаты биомеханического ис следования наглядно показали, что раннее оперативное лечение больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава, ис пользование более совершенных способов и инструментария, н< только нормализует статические и динамические показатели ннж них конечностей у 92,5% человек, но и предупреждает формиро ванне у них приспособительных комплексов в опорно-двигатель ной системе.

Кроме того, нами произведен ориентировочный расчет экономя ческого ущерба, наносимого обществу больными, лечившимися ш

поводу свежих повреждений CCÁ коленного сустава й для сравнения взята группа больных с хронической нестабильностью (30 человек), лечившихся в травматологическом отделении института.

В этой группе средние сроки пребывания больных на стационарном лечении составили 65,9 дня, на больничном — 234 дня и их среднемесячная зарплата равнялась 271 руб. 58 коп.

В группе больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава средние сроки пребывания в стационаре равнялись 33,2 дня, среднее пребывание их на больничном листе—137,5 (4,5 месяца) дней и их среднемесячная зарплата — 225 руб. 78 коп.

Разница в ущербе, наносимом обществу одним больным этих двух групп составила 2806 руб. 30 коп.

Достижение положительных результатов лечения у 98 из 103 эбследованных больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава обеспечило экономию затрат, требующихся для изле-1ения такого количества больных с застарелыми повреждениями :вязочного аппарата в сумме 274917 руб. 40 коп.

выводы

1. Диагностика и оперативное лечение повреждений ССА долж ны строиться на знаниях топографо-анатомических особенноста строения, закономерностей функционирования капсулярно-связоч ного аппарата коленного Сустава.

2. Сочетание свежих разрывов различных элементов ССА ко ленного сустава обуславливают необходимость применения совре менных клинико-рентгенологических и артроскопнческих методо] исследования.

3. В остром периоде после травмы коленного сустава обследо вание ряда больных следует проводить под обезболиванием.-

4. Изучение состояния васкуляризации поврежденной кресто образной связки в эксперименте показало сохранность кровеносно го русла в культе, за исключением ее конца, что позволяет ис пользовать оторвавшуюся часть связки при ее восстановлении.

5. Хирургическое вмешательство должно выполняться в раннИ( сроки после травмы и направлено на восстановление всех повреж денных субстанций коленного сустава.

6. При оперативном лечении свежих повреждений ССА колен ного сустава наиболее оправдано применение разработанного на ми «Способа лечения повреждений передней крестообразной связ ки коленного сустава», «Способа лечения отрывов передней кресто образной связки с костным фрагментом», «Способа пластики ме диалыюго мениска коленного сустава», «Устройство для рентгено диагностики повреждений капсулярно-связочного аппарата колен ного сустава», «Ортопедический кондуктор», «Устройство для из мерения объема ротационных движений в коленном суставе».

7. Реабилитационная программа должна строиться индивиду ально для каждого больного с учетом примененного метода лече ния, сочетанности внутрисуставного повреждения.

8. Среди оперированных 123 больных — ошибки и осложненш были связаны преимущественно с развитием поверхностного вое палительного процесса в области травмированного коленного сус тава.

9. Ранее оперативное лечение повреждений ССА коленного сус тава восстанавливает статические и динамические нарушения one рированной конечности у 92,5% больных.

10. Применение разработанных нами способов, инструментари; и устройств при лечении свежих повреждений ССА коленного сус тава позволяет получить положительный клинический результа' у 95,1% больных, что составило экономический эффект в сумм< 274917 рублей.

РЕКОМЕНДАЦИИ Д,1$[ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. Современная тактика при лечении больных со свежими повреждениями ССА коленного ^устава должна предусматривать мак-:имальное использование всех доступных средств, способов и устройств для более точной их диагностики и строиться с учетом того, что разорванные крестообразные связки могут быть адаптированы друг с другом или их костным ложем только хирургическим путем и поэтому методом выбора является оперативный.

2. Кроме того, длительное существование неустойчивости неблагоприятно сказывается на суставе в целом и на культи кресто-эбразных связок, в частности, и поэтому оправдано их раннее опе-эативное лечение.

3. В связи с тем, что хирургическое вмешательство должно :троиться на сохранно-корригирующем принципе с учетом закономерностей функциональной анатомии ССА и направлено на вос-:тановленне элемента, его функциональных связей, путем подши-зания, сшивания, дополнительной пластики или имитации структуры или ее функции наиболее оправдано применение разработанных нами способов лечения и хирургического инструментария, использование которых обеспечивает достаточно высокий процент достижения положительных результатов (95,1%), дало экономи-4еский эффект в сумме 274917 рублей.

е

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение ротационной нестабильности коленного сустава после экстирпа ции мениска // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хи рургии: Материалы IV итоговой научн. свесин хирургов Сибири и Дальней Востока — Иркутск, 1986. — Ч. 2. — С. 323—324 (с соавт. с И. Е. Комогорцев)

2. Устройство для измерения объема ротационных движений в коленно! суставе//А. с. № 1233863 (СССР). Опубл. в Б. И. — 1986. — № 5. (В соавт. I И. Е. Комогорцев).

3. Устройство для измерения экспериментального исследования биомеханик] движения и симптомов патологической подвижности в коленном суставе / Изобретательство и новаторство в травматологии и ортопедии Восточной Сиби ри и Дальнего Востока: Сб. науч. тр. — Л., 1986. — С. 16—18. (В соавт. -И. Е. Комогорцев).

4. Роль различных отделов капсулярно-связочного аппарата в стабилиза ции коленного сустава в сагиттальной плоскости//Функциональная морфологи: человека и животных: Сб. науч. тр. Иркутского мед. ин-та. Иркутск, 1987. — С. 42—47. (В соавт. с. И. Е. Комогорцев).

5. Вальгусная нестабильность при повреждениях капсулярно-связочного ап парата коленного сустава // Лечение больных с повреждениями суставов и и: последствиями: Сб. науч. тр. Л., 1987. — С. 48—53. (В соавт. с. И. Е. Комогор цев).

6. Изменения терминальной ротации при повреждениях коленного сустава / Функциональная морфология человека и животных: Сб. науч. тр. Иркутског мед. ин-та.— Иркутск, 1987. — С. 62—69. (В соавт. с И. Е. Комогорцев).

7. Устройство для рентгенодиагностики повреждений капсулярно-связочног аппарата коленного сустава II А. с. № 1319825 (СССР). Опубл. в Б. И.— 1981

— № 24. (В соавт. с И. Е. Комогорцев).

8. Ортопедический кондуктор // А. с. № 1445718 (СССР). Опубл. в Б. И.-1988 — № 47. (В соавт. с А. А. Лоншаков и И. Г. Клименко).

9. Возможности сращения менисков после травмы//Травмы и ортопедичс скне заболевания у взрослых и детей Восточной Сибири и на Дальнем Востоке Тез. док. науч. конф. — Иркутск, 1989. — С. 48—49. (В соавт. с И. В. Зедгешц зе).

10. Способ пластики мениска коленного сустава//А. с. № 1456119 (СССР Опубл. в Б. И. — 1989. — № 5. (В соавт. с И. Е. Комогорцев).

11. Ближайшие исходы нелеченных разрывов крестообразных связок коле! ного сустава//Травмы и ортопедические заболевания у взрослых и детей Восточной Сибири и на Дальнем Востоке: Тез. докл. региональной научн. коне

— Иркутск, 1989. — С. 46—47.

12. Наш первый опыт сшивания поврежденных менисков // Актуальные про! лемы клинической медицины: Тез. докл. пятой научной конф. ин-та усоверше! ствования врачей.— Иркутск, 1989. — С. 73—75. (В соавт. с И. В. Зедгенидзе М. М. Тайлашев).

13. Профилактика и лечение осложнений после менискэктомии // Фундаме! тальные науки — медицина и здравоохранение: Тез. докл. научн. практ. конф. -Иркутск, 1989. — Ч. 2.— С. 27. (В соавт. с И. В. Зедгенидзе и И. Е. Комого| цев).

14. Оперативное лечение закрытых, сочетанных повреждений капсулярт связочного аппарата коленного сустава: Метод, указания. — Иркутск, 1989,-

15. Способ лечения повреждений передней крестообразной связки коленного устава//А. с. № 1560157 (СССР). Опубл. в Б. И. — 1990. — № 16.

16. Способ лечения отрыва передней крестообразной связки с костным фраг-ентом // А. с, № 1627153 (СССР). Опубл. в Б. И. — 1991. — № 6. (В соавТ. с [. Е, Комогорцев).

17. Реинсерция оторванных крестообразных связок коленного сустава//Орто-ед. травматол. — 1991. — № 3, —С. 1—6.

18. Биомеханическая оценка эффективности оперативного лечения больных с овреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава//Орторед. тра!?-: атол,— 1991, — № 10.— С. 16—18, (В соавт, с М, Б. Негреева).