Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая тактика при лечении больных с острыми повреждениями капсуло-связочного аппарата коленного сустава

со

СП

СП £ —

с=х

^ На правах рукописи

МАЛАНИН ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КАПСУЛО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград -1996

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор Дедушкин B.C., доктор медицинских наук, профессор Писарев В.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буачидзе O.I1L,

кандидат медицинских наук, доцент Загородний Н.В.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Защита диссертации состоится ejcaJjbiZ \ 99g года в № часов на заседании диссертационного Совета (К.084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского.

Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан

^^ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета К.084.02.01 -доктор медицинских наук, профессор

Сухоносенко В.М.

Актуальность проблемы. Сложность строения холенного сустава, трехстепенная свобода движений в нем, значительные функциональные нагрузки • предопрелеляют повышенный риск структур капсуло-связочного аппарата (КСЛ) к механическим повреждениям. По данным многочисленных исследований частота их составляет от 6,9 до 33% случаев всех травм коленного сустава (Ситенко М.И., 1927; Крупко И.Л., 1961 ; Миронова З.С., 1962; Громов М.В., 1073; Франке К., 1981; Daniel D. et al., 1990; Kühne J.H. et al„ 1992).

До 80% повреждений KCA составляют растяжения и частичные разрывы связок, которые обычно лечатся консервативным методом и не представляются трудной проблемой для практической травматологии. ■

При тяжелых повреждениях связочного аппарата с полным нарушением непрерывности одной или нескольких связок, сопровождающихся острой нестабильностью коленного сустава (около 20% пострадавших), консервативное лечение является менее эффект; зным, и 25-30% больных в последующем нуждаются в хирургическом пособш (O'Donoghue D.H., 1955; Noyes F.R., 1974. 1983; Warren R.F.. Marshall 1978; Fetto J.F. et al.. 1980 и др.). Оперативные вмешательства в этой группе пациентов проводятся по поводу сиидромокомплекса хронической нестабильности, характеризующейся появлением сложных форм неустойчивости в суставе, дегенеративных изменений хряща, параартикулярных тканей, атрофии мьчиц нижней конечности. Отдаленные результаты их оказываются неудовлетворительными у 3-20% больных (Slocum D„ Larson R., 1968; Nicholas J.A., 1973; Witt A.N., 1978 и др.). В го же время первичное хирургическое восстановление отдельных видов повреждений КСА позволяет получить до 96% положительных исходов лечений (Ли А.Д., 1966; ЖуковП.П.,БулатоваО.Н., 1977;КузнецовИ.А., 1990;0'Donoghue D.H.. 1970; AlmAM 1974; Odensten M., 1984; Shelbourne K.D. et al., 1992 и др.). По данным других авторов, подобные же результаты могут быть достигнуты и при использовании консервативных методов (Крупко И.Л., 1983; Wirth C.I., Lobenhoffer Р., 1986; Hertel P. et al., 1989 и др.). В связи с этим важной задачей является выбор наиболее оптимального метода лечения острых повреждений

КСА в зависимости от.их вида, комбинаций, времени, прошедшего с момента травмы. В решении данной проблемы большое значение имеет совершенствование клинических и инструментальных методов диагностики, возможности которых в остром периоде травмы реализуются еще не в полной мере (55-60%) (Wang J.B. et а!.. 1975; Warren R.F. et а!.. 1978; Hastings DE.. 1980).

Особенности восстановления формы, структуры и физических свойств связок, как известно, определяются течением репаративного процесса в Области повреждения (Ли А.Д., 1968; Clauton M.L., 1969; O'Donoghue D.N., 1970; Burn С. et al., 1982 и др.). Обоснование на его основе, а также с учетом динамики асептического (травматиче'ского) воспаления тканей сустава, оптимальных сроков и способов оперативных вмешательств является еще не решенным вопросом хирургии связочного аппарата.

Научный интерес представляет и проблема первичной аутопластики связок, так как до настоящего времени не разработаны обоснованные показания к ее применению и не дана оценка эффективности различных ее видов.

Все выше изложенное позволяет считать, что несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, проблема лечения повреждений КСА коленного сустава остается актуальной.

Цель исследования. На основании сравнительных данных клинических, морфологических и биохимических исследований обосновать целесообразность первичного дифференцированного (консервативного и хирургического) лечения больных с острыми повреждениями КСА колонного сустава.

Задачи исследования:

1. Определить информативную значимость наиболее распространенных симптомов повреждения КСА и клинических тестов для оценки степени нестабильности коленного сустава в остром посттравмятическом периоде с использованием проводниковой анестезин поврежденного сегмента.

2. Установить характер морфологических изменений в поврежденных структурах связочного аппарата коленного сустава у больных в разные сроки после травмы.

-33. Выявить зависимость динамики ¿септического (травматического) воспаления внутренних структур коленно о сустава от сроков повреждения, • а также от времени и содержания оперативных вмешательств. •

4. Дать сравнительный анализ резу »штатов лечения больных с острыми и застарелыми повреждениями КСЛ коленного сустава.

5. Обосновать применение консервативного и хирургического методов первичного лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава.

6. Определить наиболее эффективные из известных способов рекон-структнвно-восстановигельных операций для больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава.

7. Разработать новые способы оперативных вмешательств для реконструкции поврежденных структур связо»ного аппарата коленного сустава.

Научная новизна. Проведено изуение эффективности комплексного клинического обследования больных с по ¡реждениями КСЛ востром поеттрав-матическом периоде.

Определены наиболее информативные тесты для диагностики-нестабильности коленного сустава при острых повреждениях КСА с использованием проводниковой анестезин.

Разработан алгоритм действий хирурга-ортопеда при обследовании и лечении больных с данной патологией.

Предложена классификация первичных хирургических вмешательстве учетом особенностей морфологических изменений в поврежденных структурах связочного аппарата и течения асептического воспаления в суставе. Нг основе классификации и исходов лечения больных определены показаний к применению отдельных способов аутопластики связок, рекоМендовайы к использованию наиболее эффективные из них.

Разработаны новые способы пластических операций на КСА (на уровне изобретений).

Дан сравнительный анализ результатов лечения больных с острыми

повреждениями связочного аппарата консервативным и хирургическим методами и застарелыми повреждениями - хирургическим методом. Доказаны преимущества первичного дифференцированного лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава.

Положения,' выносимые на зящиту.

1. Преимущества первичного дифференцированного лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава.

2. Показания к проведению первичного консервативного и (или) хирургического лечения больных с острыми повреждениями КСА. Выбор способа реконструкции с учетом предложенной классификации оперативных вмешательств.

3. Новые способы пластических операций на КСА коленного сустава.

Практическая ценность работы.

Для улучшения исходов лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава предлагается следующее.

1. Алгоритм действий хирурга-ортопеда при обследовании и лечении больных с указанной патологией.

2. Показания к выбору метода лечения.

3. Классификация хирургических вмешательств.

4. Оптимальные способы хирургических вмешательств на связочном аппарате с учетом предложенной классификации и их клинической эффективности.

5. Способ лечения передне-задней нестабильности коленного сустава (Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ по заявке №5044221/14(025393).

6. Способ пластики задней косой связки коленного сустава (Положительное решение о результате формальной экспертизы по заявке №94043721 / 14(044158).

7. Способ лечения переднеснутренней нестабильности коленного сустава (Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ по заявке

№ 5027443/14(007479).

8. Способ пластики передней кресте образной связки коленного сустава' (Положительное решение о результате формальной экспертизы по заявке № 94015769/14(015495).

Внедрение. Разработанная тактика лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава, а также способы хирургических вмешательств внедрены в практику работы травматологических отделений муниципальной больницы скорой медицинской помощи № 25, медико-санитарной части завода "Красный Октябрь", больницы К<г 7 г. Волгограда.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на Пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ертопедов (г. Екатеринбург, 1992), XII и ХШ конференциях молодых ученых, ор анизованных Волгоградской медицинской академией (1992, 1993), 128-м з юедании Волгоградского областного общества травматологов-о попедов и 4-n заседании Ассоциации травматологов-ортопедов г. Волгограда (1992, 1995/.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 348 источников (108 отечественных и 240 иностранных авторов), и приложения.

Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и содержит 43 рисунка, 49 таблиц.

Материал и методы исследования

В диссертации анализируются исходы лечений 16? больных с острыми и застарелыми повреждениями КСА коленного сустава, находившихся гШд наблюдением на базах кафедры травматологии и ортопедии с ЙПХ Волгоградской медицинской академии (травматологические отделения муниципальной больницы скорой медицинской помощи №25, медико-саниТарИОй чэсти завода "Красный Октябрь" и больницы № 7) за период £ 1986 ПО 1995 годы.

Все больные были разделены на две группы. В Ью группу вошли

пациенты с острыми повреждениями КСЛ, которым проводилось консервативно е (подгруппа "А", 48 наблюдений) и хирургическое (подгруппа "Б", 67 наблюдений) лечение. Во П-ю группу (42 наблюдения) были включены больные с застарелыми повреждениями КСА, лечившиеся хирургическим методом.

Данные анамнеза, клинического, рентгенологического и артроскопи-ческого обследования, сравнительного измерения окружности бедра, амплитуды движений в коленном суставе, а также метод лечения и ведения послеоперационного периода, сроки нетрудоспособности и восстановления физической активности заносили в специальную "Карту обследования больного с повреждением КСА коленного сустаЕа".

Программа клинического обследования включала проведение специальных тестов для определения нестабильности в суставе (передний и задний "выдвижной ящик", тест Lachman, pivot shift-тест, наружный ротационно-рекурвационный, абдукционный и аддукциошшй тести), которые выполняли под проводниковой анестезией поврежденной конечности и наркозом.

Вид и степень нестабильности определяли согласно наиболее распространенной классификации Nicholas J., Hughston J. (1973-1976), модифицированной Muller W. (1982), Мироновым С.П., Орлецким A.K. (1994) и др., подтверждая данными рентгенографии с нагрузкой на КСА. Дополнительное выделение нескольких типов нестабильности внутри каждого вида в зависимости от степени выраженности патологической подвижности позволило повысить репрезентативность групп обследуемых. О динамике дегенеративных изменений в поврежденном коленном суставе судили по рентгенограммам, выполненным до и после лечения, с использованием классификации Косинской Н.С. (1961).

Для уточнения оптимальных сроков хирургического лечения больных с острыми повреждениями КСА и выбора способа реконструкции связок исследовали содержание изоэнзимов малатдегидрогеназы (МДГ) и лактатде-гидрогеназы (ЛДГ) в синовиальной жидкости в разные сроки после механичес-

ких повреждений и хирургических вмешательств. Содержание изоэнзимов МДГ и ЛДГ, характеризующее развитие процесса асептического воспаления в суставе, устанавливали тетразолиновъш методом, а их соотношение вычисляли после денситометрирования. С этой же целью проводили морфологическое исследование анатомических структур КСА в разные срски после травмы. Препараты, изготовленные по общепринятым гистологическим методикам (срезы толщиной 5-7 микрон, окраска гематоксилином и эозином, по ван Гизон), изучали под микроскопом с увеличением от 80 до 320 раз и фотографировали.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения (через 1 год и от 3 до 5 лет соответственно) оценивали по 100-балльной шкале ЬузЬо1ш X (1982). Учитывая гот факт, что ряд показателей в этой шкале основывается только на субъективной оценке пациентом функпяи коленного сустава, были введены 5 дополнительных признаков. Различали следующие категории результата: "отличный" - жалоб нет, сустав стабиле! , объем движений - полный, атрофии бедра нет, симптомы деформирующего артроза отсутствуют или не прогрессируют, сумма баллов по шкале Ьу51ю1т - 80-100, трудоспособность и физическая активность восстановлены полностью; "хороший" - симптомы нестабильности не определяются или имеется ее I степень, которая компенсирована и не вызывает функциональных нарушений, объем движений ограничен на 1015" сгибания, окружность бедра уменьшена на 1-1,5 см, симптомы деформирующего артроза не прогрессируют, сумма баллов по шкале ЬузЬо1ш - 80-100. трудоспособность восстановлена, физическая активность имеет прежний уровень или незначительно ограничена; "удовлетворительный" - определяются симптомы нестабильности Ы1 степени, объем движений ограничен на 20" сгибания или 5' разгибания, окружность бедра уменьшена на 2-3 см, симптомы деформирующего артроза прогрессируют, сумма баллоз по шка^е ЬуБЬо1ш -60-80, трудоспособность восстановлена, прежний уровень физической активности невозможен; "неудовлетворительный" — устойчивость в суставе не улучшена, сохраняются симптомы нестабильности Н-Ш степени, объем движе-

ний ограничен более чем на 20" сгибания или 5' разгибания, окружность бедра уменьшена более чем на 3 см, симптомы деформирующего артроза быстро прогрессируют, сумма баллов по шкале Lysho'm - меньше 60, физическая активность значительно ограничена, возможна смена профессии или получение группы инвалидности.

Результаты исследования и их обсуждение По данным инфраструктуры поЕреждений КСА в I группе больных преобладали множественные нарушения связочных образований (77,4%), сочетавшиеся с повреждениями менисков (45,2%), суставного хряща (20,9%), а также с переломами мыщелка большеберцовой кости (ББК) (6,1%). Во II группе чаще наблюдались пациенты с недостаточностью функции нескольких связок н нестабильностью в двух и более плоскостях (76,2%). Средний возраст пациентов 1 и II групп составил 35,1 лет (от 14 до 54 лет).

Тест переднего "выдвижного ящика", проводимый с использованием проводниковой анестезии у больных с изолированными и сочетанными повреждениями передней крестообразной связки (ПКС), был достоверен в 52,9% наблюдений, а под наркозом - в 80,7%, Информативность теста Laciirnan составила 76,4% и 85,9% соответственно, в то время как pivot shift-тест подтвердил повреждение ПКС в 26,9% наблюдений под проводниковой анестезией и в 34,6% - под наркозом. Тест заднего "выдвижного ялика" имел положительный результат у всех больных с повреждением задней крестообразной связки (ЗКС) независимо от вида анестезии и легко подтверждался наружным ротационно-рекурвационным тестом. Высокую информативность имели абдукцнонный и аддукционныйтесты (93,2% и 100%). выполнявшиеся в нескольких позициях коленного сустава (разгибание и сгибание до 20-30°). Их показатели позволяли более дифференцированно судить о виде поврежде^ ния боковых структур с точностью от 75 до 84,6%.

Взаимосвязь между показателями клинических тестов, документируемых рентгенографически с нагрузкой на КСА, и видами повреждения была подтверждена экспериментальным исследованием (32 препарата ампутиро-

ванных конечностей). Последовательное пересечение структур боковых отделов КСА показало, что раскрытие внутрь иней суставной щели значительно увеличивается (до 10 мм, ++) только после разделения большеберцовой коллатеральной связки (ББС), особенно при сгибании голени до 20-30*. Последующее частичное пересечение структур задневнутреннего отдела и задней капсулы вызывало увеличение (до 10 мм, ++) раскрытия суставной щели в разгибателыюм положении сустава. Одинаковым образом изменялась величина наружной суставной щели после разделения малоберцовой коллатеральной связки (МБС) и наружной капсулярной связки, а также структур задненаружного отдела и задней капсулы. Полное пересечение ПКС и'ЗКС после нарушения структур внутреннего или наружного КСА приводило к увеличению степени отведения (приведения) голени (до 10 мм, или до 15 мм, +++) при ее сгибании до 20-30° и разгибании в суставе. Изолированное нарушение ПКС вызывало переднее сушение ББК (до 5 мм, +), а ЗКС -заднее смещение (до 10 у VI, ++), которое значительно увеличивалось (до 15 мм, +++) после дополнительного пересечения структур заднезнутреннего, задненаружного отделов и задней капсулы.

Достоверность первичной клинической диагностики при обследовании 52 больных была верифицирована с данными артроскопии коленного сустава, выполненной на 2-4 сутки после травмы. Совпадение диагноза наблюдалось в 38,5%, несовпадение - в 19,2%, а в 42,3% первичное заключение было расширено за счет дополнительно выявленных повреждений ПКС (9,4%), менисков (31,3%), суставного хряща (21,9%), капсулярных связок (18,7%) и синовиальных складок (18,7%).

С учетом возможностей современного обследования был предложен алгоритм действий хирурга-ортопеда (рис.), согласно которому большинство больных, имеющих острое повреждение коленного сустава со "связочным" или неизвестным механизмом травмы, гемартрозом и нестабильностью, должны быть обследованы артроскопическидля окончательного утверждения программы лечения. Артроскопическое обследование не предусматривалось у

{ Хирургичесхое лечение Артротомия) |

Рис. Алгоритм действий хирурга-сртопеда при лечггчи больных с острыми повреждениями КСА коленного сустчва

пациентов с повреждениями КСА, не сопровождающимися гемартрозом и нестабильностью, а также в случаях тяжелых нарушений связочного аппарата, когда значительный дефект капсулы сустава приводит к неизбежному выхождению жидкой среды в окружающие ткани.

Исследование содержания изоэнзимоа МДГ и ЛДГ в синовиальной жидкости и изучение морфологических изменений в поврежденных структурах КСА коленного сустава в разные сроки после травм и хирургических вмешательств показали, что наиболее благоприятным временем для первччно-го восстановления КСА являются первые четверо суток. В этот период вторичные дегенеративные изменения зструктурах КСА выражены в наименьшей степени (сохраняются структура коллагеновых волокон, их направленность, клеточный состав тканей), что способствует лучшей адаптации поврежденных тканей и прочности наложенных швов. Изоэнзимные показатели МДГ и ЛДГ в группе больных, оперированных эти сроки, имели более отчетливую положительную динамику и быстрее приближались к нормальным величинам в послеоперационном периоде.

По данным морфологических исследований, структурные нарушения в ПКС.даже в первые дни после травмы, были более выраженными, чем в других связках. Эти наблюдения подтверждались и большей частотой (52,7%) повреждений ПКС в виде так называемых "разрывов-разволокнений", которые по-видимому, являлись одной из основных причин несостоятельности первичных швов крестообразной .связки у 8 (36,4%) или швов с дополняющей пластикой у 5 (31,3%) пациентов.

В сроки от 5 до 14 дней после травмы коленього сустава морфологические изменения в виде набухания и фрагментации коллагеновых волокон в связочных и сухожильных образованиях прогрессировали. Наблюдалась дегенерация и других тканей сустава (синовиальная оболочка, жировое тело, мениск). При этом показатели МДГ и ЛДГ синовиальной жидкое! и свидетельствовали о продолжающемся процессе асептического воспаления. В групп-: больных, оперированных в сроки 10-14 дней после травмы, они имели менее

выраженную тенденцию к нормализации, чем аналогичные показатели у пациентов, оперированных в первые четверо суток. По прошествии 15 дней и более после травмы в зоне повреждения КСА начинала созревать и уплотняться образующаяся соединительная ткань с последующей атрофией'и фиброзам связочных и сухожильных структур. В эти же сроки показатели МДГ и ЛДГ у больных, оперированных в первые четверо суток и через $М4 дней после травмы, имели разной степени тенденцию к нормализации, что указывало на регрессию процесса асептического воспаления.

На основе отмеченных морфологических изменений в поврежденном КСА и динамики посттравматического воспалительного процесса в суставе все первичные оперативные вмешательства были классифицированы на две группы: ранние и поздние. Ранние хирургические вмешательства, в свою очередь, включали срочные и отсроченные операции. Срочные операции выполняли в первые четверо суток после травмы. Наиболее оптимальным способом реконструкции КСА в этот период считали первичный шоз, который при повреждениях связок по типу "разрыв-разволокнение" дополняли пластикой. Отсроченные оперативные вмешательства проводили в сроки от 5 до 14 дней после травмы. Восстановление КСА выполняли путем шва связок и шва с дополняющей пластикой. Необходимость в последней объяснялась недостаточной прочностью швов и частым их прорезыванием через ткани. Хирургические вмешательства, проведенные позже 14 дней с момента травмы, были отнесены к поздним. В таких операциях первичный шов КСА не применялся, а основным способом его восстановления являлась пластика.

В послеоперационном периоде большинству больных ГБ" и II групп назначали ранние ограниченные движения в коленном суставе с амплитудой от 20 до 60' в специальных шинах, позволяющих только сгибание и разгибание голени. Такую же функциональную методику с (или без) предварительной иммобилизацией на 2-4 недели гипсовой повязкой использовали и при консервативном лечении острых повреждений КСА у пациентов ГА" группы.

Анализ исходов лечения больных с острыми повреждениями только

боковых структур КСД. показал, что пни были положительными во всех наблюдениях как при консервативном (от.'ичных результатов - 9, хороших - ■ 1), так и при хирургическом методах (отличных результатов - 9). Нарушения внутреннего :ЦЛй наружного КСЛ у этих пациентов сопровождались варусной или вальгусной-нестабильностью I-I1 степени с сохранением или незначительным (1 степень) нарушением устойчивости задневнутреннего или задненаруж-ного отделоп колонного сустзва. В то же время у больных с сочетанными повреждениями КСА, сопровождающимися варусной или вальгусной нестабильностью Ii-Iii степени, после проведенного консервативного лечения в 70,9% (22) определялась "остаточная" нестабильность во .фронтальной плоскости I-II степени. При лечении больных с аналогичными тяжелыми повреждениями боковых структур хирургическим методом, устойчивость в суставе к абдукционному или аддукционному возлействию была полностью восстановлена в 79,5% (27) наблюдений. В по-т.зу дифференцированного подхода к выбору метода лечения сочетанных повреждений КСА свидетельствовали и успешные результаты применения консервативного метода для внутреннего КСА при одновременном хирургическом лечении разрыва ПКС у 13 пациентов с острой передневнутренней нестабильностью I-I степени.

Хирургическое лечение острых г.ззреждений боковых структур КСА включало использование методики атравматичных швов коллатеральных связок по Kessler, рефиксацию задневнутреннкх или задненаружных образований по Hughston, O'Donoghue, Muller, а также применение аутогенной пластики сухожилиями m.semitendmosus по Bosworth, m.biceps femoris i,o Kromer, транспозиции поверхностной "гусиной лапки" по Slocum et Larsun. Эти методики показали достаточную эффективность, - в 49 наблюдениях (85,7%) устойчивость коленного сустава во фронтальной плоскости была восстановлена полностью. Наряду с традиционными способами реконструкции бокового КСА проводились минимальные хирургические вмешательства по восстановлению изолированных разрывов ББС, МБС и капсулярных связок из небольших разрезов над областью повреждения.

Исходы хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями внутреннего и наружного отделов КСА с помощью большинства из тех способов пластики, которые применялись при острых травмах, во всех наблюдениях были положительными, однако восстановить полностью устойчивость в суставе удалось лишь 4 (50%) пациентам.

При рассмотрении результатов лечения больных с изолированными и сочетанными повреждениями ПКС было отмечено, что такие показатели как "остаточная" передняя нестабильность, определяемая с помощью тестов, и достижение прежнего уровня физической активности не всегда соответствуют друг другу. Так, пациенты среднего и пожилого возраста (старше 40-45 лет), не занимающиеся активно спортом и тяжелым физическим трудом, имевшие 1 степень передней нестабильности при хорошем результате консервативного лечения, полностью восстановили трудоспособность и физическую активность. В то же время у пациентов моложе 40 лет, особенно спортсменов, "остаточная" нестабильность вызывала функциональные нарушения. В связи с этим 10 (27,8%) больных из 36, лечившихся с разрывом ПКС консервативным методом, были оперированы по поводу хронической нестабильности. В целом, хорошие результаты в группе консервативно лечившихся больных составили 33,3% (12), а удовлетворительные и неудовлетворительные -66,7% (24). Последние в 91,7% (22) относились к наблюдениям с сочетанными повреждениями ПКС и других связок, из которых в 81,8% (18) нарушения крестообразной связки и боковых структур сопровождались варусной или зальгусной нестабильностью Н-Ш степени, а в 18,2% - 1-И степени без недостаточности задневнутреннего или задненаружного отделов КСА.

В противоположность исходам консервативного лечения сочетанных повреждений ПКС, которые оказались положительными у 11 больных (33,3%) из 33, после хирургического лечения указанных травм эти показатели составили 40 (90,9%) из 44, а у больных с застарелыми повреждениями связок, лечившихся хирургическим методом, - 22 (68,8%) из 32 наблюдений. При этом полное восстановление устойчивости в коленном суставе было

■отмечено только после оперативного лечения 52,3% (23) больных с острым* й 3,1% (1) - с застарелыми повреждениями. Хирургическое лечение острых повреждений ПКС включало шов или рефиксацию связки по Kessler, рефик-сацию отрывного костного фрагмента, шов или рефиксацию с дополняющей аутопластикой, замену связки аутотрансплантатом. Последний способ применяли при лечении застарелых разрывов ПКС.

Устойчивость коленного сустава после шва или рефиксации ПКС (без костного фрагмента) зависела от степени первичного повреждения и выраженности вторичных дегенеративных изменений в связке. Эти факторы имели значение и при шве с дополняющей пластикой, поскольку известно, «то трансплантаты из сухожилия m.semitendinosus или илиотибиального тракта в силу механических свойств не могу г полностью компенсировать стабилизирующую функцию ПКС в случаях нарушения сращения связки. -

Означение прогрессирующих втооичных дегенеративных изменений в позрежденной ПКС для ее заживления после шва или шва с дополняющей пластикой свидетельствовали данные м уфологических исследований, а также наибольшее количество успешных результатов восстановления устойчивости в сагиттальной плоскости (70,8%), отмеченное в группе больных (24), оперированных в срочном порядке. В целом стабильность коленного сустава у пациентов после первичного шва или рефиксации ПКС достигли в 57% (11), а после шва или рефиксации с дополняющей пластикой - в 68,8% (11). Столь высокую частоту неполного восстановления устойчивости сустава в сагиттальной плоскости связываем с осъективными трудностями, существующим при оценке степени первичного повреждения связки и вторичной ее дегенерации. НбзтёМу наиболее оптимальными способами реконструкции ПКС былй прйэНайЫ рбфнксация отрывного костного фрагмента ББК й пёрвйчнйя гухбМастШз связки трансплантатом из lig.patella с двумя костнымй блокамй по Lambert, которые позволили устранить переднюю нестабильность во всех 9 наблюдениях их применения. Пластика ПКС по Lambert прй изолированных разрывах связки, а также в случаях консервативного лечений сочетанных

травм бокового КСА, .выполнялась у 4 больных только с использованием артроскопической техники.

При сравнительном анализе результатов консервативного и хирургического лечения больных с изолированными и сочетанными повреждениями ЗКС положительные исходы были отмечены, соответственно, в 33,4 (2) и 85,7% (6) наблюдений. Хорошие результаты консервативного лечения имели пациенты с изолированными разрывами ЗКС, тогда как после лечения сочетанных повреждений ЗКС с другими связками в 6 наблюдениях они были, в лучшем случае, удовлетворительными (33,3%). Хирургическое восстановление сочетанных травм, в том числе и разрывов обеих крестообразных связок, в 80% (4) наблюдений имело положительный исход. "Остаточная" задняя нестабильность I степени определялась у всех пациентов с хорошими результатами как консервативного, так и хирургического лечения. Только в 2 наблюдениях после рефиксации отрывного костного фрагмента с ЗКС к ББК и пластики связки свободным аутотрансплантатом из Пд.ра1е11а по способу В1аи№ удалось полиостью восстановить устойчивость в суставе. Однако недостаточное количество наблюдений не позволило прийти к заключению об эффективности первичного шва связки и других способов реконструкции ЗКС.

Сравнение исходов хирургического лечения больных с острыми и застарелыми повреждениями ЗКС показало, что количество отличных и хороших результатов в Г'Б" группе составило 85,7% (6), а во И-й - 60% (3).

ВI группе ("А" и "Б") пациентов острые повреждения КСА в 66% (76) сочетались с нарушениями менисков и суставного хряща. Оптимальными методами лечения повреждений менисков считали артросколическую парциальную резекцию, выполненную в 48,9% (23) наблюдений, и шов полулунного хряща в паракапсулярной зоне, который проводили при артротомиях в 9 операциях (19,1%). После окончания лечения и реабилитации только 3 больных (6,4%) имели симптомы повреждения менисков, обусловленные неточной первичной диагностикой, и были оперированы повторно. Повреждения сустаЕного хряша лечили удалением хрящевых или костно-хрящевых

фрагментов размером 1x1 см с хондропластикой при артротомиях или артрос-кОпически. В 7 наблюдениях (6,1%) у больных 1 группы повреждения КСА ■ сЬчетались с переломом мыщелка ББК "ВГ-типа по классификации "АО". Первичный остеосинтез и реконструкция структур КСА (по показаниям), произведенные у 5 пациентов, были признаны предпочтительным методом лечения подобных травм, инвазивность которого значителььо снижалась при артроскопич;ской репозиции перелома.

При первичных реконструкциях КСА использовались 4 способа оперативных вмешательств, предложенных автором. "_Способ _пластаки задн_ей косой связки при нестгбильности коленного сустава" несвободным аутотран-сплантатом из сухожилия большой приводящей мышцы применяли при повреждениях структур внутреннего отдела КСА для укрепления шва задней косой связки (5) и как один из элементов стабилизирующей' операции у больных с хронической передневнутрен! ;ей нестабильностью (5). Во всех 10 наблюдениях была достигнута устойчивость сустава в положениях, контролируемых задневнутренним отделом КСА.

^£У^таки_ПКС несвободным аутотран-

сплан гатом из связки надколенника без образования костных каналов оказался эффективным у больных с повреждением ПКС и переломом мыщелка ББК (3), а также при пластике связки у молодых пациентов с незакрывшимися зонами роста (3), где было не показано формирование костных каналов.

Хпособ £е^ен^я^|^еднега^трган_ей_ ^ст^1и^мст^!Ш^нного сустава^' путем пластики ПКС, ББС и транспозиции кпереди сухожилий поверхностной ''гусиной лапки" несвободным аутотрансплантатом из илиотибиального тракТя использовали в 6 операциях для дополнительного укрепления сшитых или рефНксИр'бванных ПКС и ББС. В 5 наблюдениях результат лечения оценен как бТлнчный, а в одном — как хороший в связи с выявленной при обследований передней нестабильностью I степени. Эта наблюдения, а Тс'кже исходы лечения 4 больных с застарелыми повреждениями КСА, которым применялся "Способ пластики ..." подтвердили важное значение для достижения устойчи-

вости в суставе нормального заживления сшитой ПКС. Несмотря на хорошие результаты, у 4 больных сохранилась переднсвнутренняя нестабильность 1-1 степени. Поэтому область применения данной операции была ограничена дополняющей пластикой при острых повреждениях ПКС и ББС, выполняемой в срочном порядке.

^Способ м^ст^^гф^п^^от^з^даей н^схт^б^/и.иост^млешюго суста; ва" с помощью несвободных аутотрансплантатов из связки надколенника и подвздошнобольшеберцового тракта применили в 3 наблюдениях с острыми повреждениями ПКС и ЗКС и в 3 - с хронической комбинированной нестабильностью. Достигнутые результаты лечения у 5 пациентов оценивались как хорошие, а у 1 - как удовлетворительный, в связи с ограничением функции сустава, вызванным прогрессировзнием деформирующего артроза. Предложенный способ, на наш взгляд, может быть использован при острых повреждениях ПКС и ЗКС, когда реконструкция обеих крестообразных связок технически затруднена или невозможна.

Наибольшее количество отличных и хороших результатов (94%) наблюдалось после хирургического лечения острых повреждений КСА у больных ГБ" группы (табл.).

Таблица

Исходы лечении больных с острыми и застарелыми повреждениями КСА

Метод лечения Результат, абс., (%)

ОТЛИЧНЫЙ хороший удовлетворительный неудовлетво рительный

Хирургическое лечение острых повреждений (ГБ") 41(61,2) 22(32,8) 3(4,5) 1(1,5)

Консервативное лечение острых повреждений. (ГА") 9(18,8) 13(27,1) 16(33,3) 10(20,8)

Хирургическое лечение застарелых повреждений (П) 5(11,9) 25(59,5) 8(19) 4(9,5)

- 1945,9% положительных исходов имрли пациенты ГА" группы, что свидетельствовало о целесообразности кочсервативной терапии отдельных • видов повреждений КСА при обязательном дифференцированном подходе к выбору метода лечения этой категории больных.

Изучение клинико-рентгенологических симптомов деформирующего артроза в травмированных коленных суставах у больных I и II групп показало, что прсгрсссировлние заболевания спустя 3-5 лет после лечения было наименьшим в Г'Б" группе и отмечалось в 12% (7) наблюдений. Меньшими в этой группе оказались также средние сроки нетрудоспособности и физической реабилитации - 4 и 6 месяцев соответственно.

Таким образом, сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов медицинской реабилитации больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава, сопровождающимися нестабильностью, убеждает в том, что основополагающим в программе лечения --гой категории пострадавших является хирургический метод восстановления поврежденных анатомических структур, осуществленный в ранние сроки после травмы.

Выводы

1. Необходимым условием для выбора оптимального метода лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава является точное определение характера нарушения его структур с использованием клинического (анамнестические сведения о механизме травмы, осмотр, пальпация, пункция сустава, тестирование нестабильности) и дополнительного (рентге нография, артроскопия) обследования.

2. Наиболее информативными клиническими тестами для определения повреждений передней и задней крестообразных связок, боковых структур КСА можно считать тесты ЬасЬтап, переднего и заднего "выдвижного ящика", абдукционный и аддукционный тесты. Диагностическая достоверность их составляла от 62,9% до 100% и незначительно отличалась при исследовании

под проводниковой анестезией или наркозом.

3. Вторичные дегенеративные изменения в поврежденных структурах КСА, возникающие в связи с нарушением трофики и развитием асептического (травматического) воспаления в суставе, в наибольшей степени выражены в первые четверо суток после травмы. В сроки от 5 до 14 дней они прогрессируют в виде набухания, фрагментации и разволокнения коллагеновых волокон, а по прошествие 15 дней — 2 месяцев нарастают явления атрофии, фиброзной трансформации и процесс регенерации завершается замещением грубой волокнистой соединительной тканью.

4. Наибольшее количество удовлетворительных и неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов было получено при консервативном лечении больных с острыми повреждениями КСА, сопровождающимися нестабильностью (33,3% и 20,8%), и оперативном лечении их последствий в форме хронической нестабильности (19% и 9,5%). Одним из условий улучшения исходов лечения является совершенствование хирургической тактики в отношении пострадавших с острыми повреждениями коленного сустава.

5. Лечение больных с острыми повреждениями КСА должно быть первичным и дифференцированным. Метод лечения необходимо определять с учетом вида и степени нестабильности коленного сустава, харак.еризующей нарушение различных структур.

6. Консервативное лечение больных с изолированными или сочетаниями повреждениями боковых структур КСА проводится при наличии варусной или вальгусной нестабильности М1 степени с сохранением или незначительным (I степень) нарушением устойчивости задневнутреннего или заднекэруж-ного отдела коленного сустава.

Выбор метода лечения разрывов ПКС необходимо осуществлять с учетом уровня физической активности пациентов. При сочетанных повреждениях ПКС предпочтение следует отдавать хирургическому восстановлению крестообразной связки. Консервативное лечение может проводиться пациен-

таи с изолированными разрывами ЗКС и гочетаниыми повреждениями ее с боковыми структурами КСЛ, сопровождающимися варусной или вальгусной нестабильностью MI степени. В остальных случаях показано хирургическое восстановление как ЗКС, так и бокового связочного аппарата.

7. Показатели МДГ и ЛДГ синовиальной жидкости, х?рахтеризующие процесс асептического (травматического) воспаления в коленном суставе у больных с повреждением КСА, имеют отчетливую положительную динамику и быстрее приближаются к нормальным величинам в послеоперационном периоде при .фоведении более ранних (до 4 суток) и менее инвазивных хирургических вмешательств.

8. Использование для первичной реконструкции повреждений КСА методики атравматичных швов связок по Kessler, рефиксации задневнутрен-них структур по Hrghston, O'Donoghue, M jller, дополняющей первичный шов бокового КСА аутопластики сухожилт ми m.semite;,dinosus по Bosworth, m.biceps iemoris по Krome;, пластики ПКГ. свободным аутотрансплантатом из свгзки надколенника по Lambert является достаточно эффективным и позволяет полностью восстановить устойчивость коленного сустава в 85,7-100% наблюдений.

9. Хирургический метод является основным в системе медицинской реабилитации больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава, сопровождающимися нестабильностью.

Он позволяет получить на 48,1% больше отличных и хороших резуль татов, чем при консервативном лечении, и сократить на 20% время, необходимое для полной физической реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для повышения диагностической достоверности тестоь Lachman, переднего и заднего "выдвижного ящика", абдукционного и аддукционного тестов в выявлении острой нестабильности коленного сустава целесообразно

проводить их под проводниковой анестезией или .наркозом.

2. Значительную помощь клинической диагностике и в выборе 'окончательно/о метода лечения у больных с повреждениями коленного сустава, имеющих "связочный" или неизвестный механизм травмы в анамнезе, гемартроз и нестабильность может оказать артроскопическое обследование, проводимое в первые 2-4 суток после травмы.

3. Артроскопическое обследование коленного сустава в остром посттравматическом периоде выполняется в жидкой среде с использованием традиционных технических приемов и последовательности, но требует предварительного обильного промывания полости сустава физиологическим раствором (до I л). Оставшиеся сгустки крови легко удаляются с помощью "шейвера".

При тяжелых повреждениях КСА, сопровождающихся значительным дефектом капсулы сустава (гемартроз отсутствует), необходимо сдержанное отношение к выполнению диагностической артроскопии, ввиду неизбежного выхождения жидкой среды в окружающие ткани.

■ 4. Хирургические вмешательства по восстановлению поврежденного КСА коленного сустава лучше выполнять в первые четверо суток после травмы.

5. Изолированные разрывы ББС, МБС. капсулярных связок можно восстанавливать из небольших разрезов над областью повреждения, установленной по данным клинического и артроскопического обследования. Артрос-копическая пластика ПКС выполнима у больных с изолированными или сочетанныыи повреждениями ПКС и боковых структур КСА при консервативной лечении последних.

6. При первичных реконструкциях повреждений КСА для дополнительного укрепления швов связок с достаточной эффективностью можно использовать пластику задней косой связки аутотрансплантатом из сухожилий ш. adductor magnus, пластику ПКС и ББС аутотрансплантатом из подвздошно-большеберцового тракта, пластику ПКС и ЗКС аутотрансплантатами из связки надколенника подвздошнобольшеберцового тракта, согласно методикам, пред-

ложенным автором.

При повреждениях ПКС у молодых пациентом с незакрывающимися зонами роста и у больных с сочетанным разрывом связки и переломом мыщелка ББК пластику ПКС можно выполнить аутотрзнсплаитатом из связки надколенника, проводимым в сустав без образования костных каналов.

7. С целью иммобилизации коленного сустава у больных с повреждениями КСЛ при консервативном лечении и в послеоперационном периоде после фиксации гипсовой повязкой (от 9-10 дней до 2-3 нед) лучше использовать фуькционалы ую шину, позволяющую ограниченные движения с постепенно возрастающей амплитудой.

Списох работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комбинированный метод оперативного лечегия хронической пере-дневнутренней нестабилы.ости коленное сустава // Материалы Пленума Всероссийского общества травматологов-ортопедов. - Екатеринбург. 1992. -с.59 {соавт. Дульгер В.И., Ломтатидзе Е.Ш., Селиванов A.M.).

2. К вопросу с лечении нестабильности коленного сустава / / Там же, с.68 (соавт. Дульгер В.И., Ломтатидзе Е.Ш., Селиванов А.М.).

3.Функциональная анатомия, классификация и клиника нестабильного колена: гетод. рекомендации / Волгоградский медицинский институт. -Волгоград, 1992. -23 с. (соавт. Дульгер В.И.,Ломтг.тидзе Е.Ш., ДзахоевЭ.С.., Селиванов A.M.).

4. Обследование больных с нестабильностью коленного сустава: метод, рекомендации / Волгоградский медицинский институт. - Волгоград, 1992. -17с. (соавт. Дульгер В.И., Ломтатидзе Е.Ш.. Дзахоев Э.С., Селиванов A.M.).

5. Способ лечения передневнугренней нестабильности коленного сустава / Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ по заявке № 5027443/14(007479) от 17.02.92 (соавт. Дульгер В.И., Ломтатидзе Е.Ш., Миронов С.П., Селиванов A.M.).

6. Оперативное лечение передней нестабильности коленного сустава // Сб. тез. XII конференции молодых ученых: "Актуальные проблемы медицинской науки и практики". - Волгоград, 1992. - с.39-40 (соавт. Селиванов A.M.).

7. Способ лечения перегче-задней нестабильности коленного сустава / Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ по заявке № 5044221/14(025393) от 21.03.93 (соавт. Дулыср В.И.. Ломтатидзе E.III., Селиванов A.M.).

8. Выбор метода пластики передней крестообразной связки в условиях дегенеративного артроза коленного сустава // Сб. тез. XIII конференции молодых ученых "Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины". - Волгоград, 1993. - с.56-57 (соавт. Черезов Л.Л.. Грошев Ю.В.).

9. Хирургическое лечение больных с острой нестабильностью коленного су става:, метод. пособие / Волгоградская медицинская академия. - Волгоград. 1994. - 74 с. (соавт. Ломтатидзе ЕЖ, Дзахоев Э.С.. Черезов Л.Л.).

10. Оперативное лечение передне-задней нестабильности коленного сустава тяжелой степени // Материалы I Пленума Ассоциации травматологов и ортопедов РФ. - Самара, 1994. - C.200-20I (соавт. Ломтатидзе Е.Ш., Дзахоев Э.С.).

11. Некоторые аспекты физикальной диагностики и ..ечения недостаточности передней крестообразной связки // Вестник хирургии им. Грекова. - 1996. - № 2. - С. 54-56 (соавт. Биушко В.М.. Черезов Л.Л..Дзахоев Э.С.).