Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация выхаживания недоношенных детей с непрямой гипербилирубинемией и нарушенной микробной колонизацией кишечника

На правах рукописи

Ташцева Наталия Борисовна

Оптимизация выхаживания недоношенных детей

с непрямой птербилирубинемией и нарушенной микробной колонизацией кишечника

14.00.09—педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Российском Государственном Меди циником Университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Л Л. Ильенко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

Профессор Л.Н. Цветкова

Доктор медицинских наук

Профессор Е.П. Бомбардирова

Ведущее учреждение: ММА им. И М. Сеченова

Защита д иссертации состоится «_» _2004 г

в «_» часов на заседание диссертационного совета К208.072.02 в ГОУ

ВПО РГМУ Министерства Здравоохранения и социальной защиты России (117997, Москва, ул. Островитянова д. 1)

автореферат разослан «_»_2004г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Ученый секретарь диссертационного совета

К.м.н., доцент Л.В. Салелкина.

4W4 з

Одной из актуальных проблем современной перинатологии является рождение и выхаживание маловесных детей. За последние десятилетия в этой области достигнут огромные успехи, но одновременно с достижениями появились и новые вопросы: состояние здоровья и развития недоношенных детей и качество их жизни. Именно на долю недоношенных приходиться до 60% перинатальных потерь (причем до 45% за счет младенцев, рожденных при сроке менее 32 недель). Практически каждый пятый ребенок, родившийся с массой менее 1500г, имеет одну или несколько причин ранней инвалидизации (Антонов А.Г. 2003, Баранов А.А.2001, Володин H.H. 2003,). В последующие возрастные периоды у недоношенных детей сохраняется отставание, как в физическом, так и в психомоторном развитии, особенно это относиться к детям с задержкой внутриутробного развития.

У преждевременно родившихся детей в раннем возрасте распространенность поведенческих и эмоциональных расстройств и нарушений речи в 2,6 раза выше, чем у детей, рожденных в срок. В дошкольном и младшем школьном возрасте эти тенденции сохраняются, что снижает готовность к обучению в школе, создает трудности на пути социальной адаптации. Только 5,8% преждевременно родившихся детей готовы к систематическому обучению в школе, а среди доношенных этот показатель составляет 54,5% (Бомбардирова Е.П. 1998, Баранов A.A. Альбицкий В.Ю. 2001).

Соматически здоровыми являются 20,1% недоношенных детей (среди детей, рожденных с ЗВУР -14,5%) и 59,1% доношенных (Баранов A.A. Альбицкий В.Ю. 2001).

Все вышесказанное убедительно свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи этой категории пациентов. Учитывая, что за последние десятилетия отмечается устойчивый рост преждевременно родившихся де^бй/а Мавное увеличивается процент

< .Г i

Ь

выживших, и преимущественно за счет детей с ЭНМТ, то дальнейшая оптимизация и внедрение качественно новых лечебных программ по выхаживанию недоношенных новорожденных, становиться одной из приоритетных задач современной перинатологии. Отрицательная динамика демографических показателей в Российской Федерации, лишь подчеркивает чрезвычайную важность поставленных задач (Володин H.H. 2003).

Успехи фармакотерапии вообще, и в педиатрии, в частности, бесспорны, однако, нельзя также не отметить тот факт, что в современных условиях эффективность применения фармакотерапии не всегда достаточно высокая, причем порой назначается избыточное количество препаратов, что небезразлично для маленького пациента (Володин H.H. 2003). Именно поэтому, последние годы характеризуются повышенным интересом к традиционным методам лечения, таким как акупунктура, фитотерапия, классическая гомеопатия и современная гомотоксикология.

Одним из возможных путей преодоления полипрагмазии можно считать внедрение в клиническую практику традиционных методов лечения. Гомеопатические лекарственные средства созданные на основе природного и растительного сырья, обладают прежде всего комплексным воздействием на организм, оказывая регулирующие, тонизирующие, иммуномоделирующие действие, не вызывая токсичных и побочных эффектов(Ильенко Л.И. 1997, 2000,2002,2004, Линде В.А. 2000, Харитонова H.A. 2003, Давыдова A.B. 2003)

Для педиатрии и неонатологии особенно важно, что гомеопатические лекарственные средства действуют в сверхмалых дозах и характеризуются более щадящей нагрузкой на организм, что позволяет снизить риск ятрогений и избежать полипрагмазии. В настоящие время основными принципами медикаментозной терапии в неонатологии является сведение к необходимому минимуму перечня лекарственных веществ, с одновременным оптимальным методом введения препарата и скоростью наступления терапевтического

эффекта (Володин Н.Н. 2003). Этим принципам полностью соответствует гомеопатический метод лечения, что является ещё одним доказательством необходимости использования гомеопатических лекарственных средств в перинатологии.

Кроме этого, с начала 90-х годов прошлого столетия во всем мире наблюдается повышенный интерес к натуропатии (Ильенко Л.И. 1997, 2000, Марьяновский А.А 1998, Демин В.Ф. 1997,2000, Фишер П. Уард А. 1996 ). Натуропатические средства могут выступать как замена обычных фармакологических средств (особенно при функциональных расстройствах) или эффективно их дополнять в виде фонового лекарства, существенно снижая дозу фармпрепаратов (Ванштейн, Дегтярева Е.А)

Цель исследования: повышение эффективности выхаживания недоношенных детей с непрямой гипербилирубинемией и нарушенной микробной колонизацией кишечника с помощью традиционных и нетрадиционных методов диагностики и лечения.

Для выполнения поставленной цели были разработаны следующие задачи:

1. Провести анализ состояния здоровья недоношенных детей и их матерей.

2. Выявить возможность конституционального подхода у недоношенных детей.

3. Обосновать с позиции клиники и лабораторной диагностики целесообразность использования биологического препарата «Хепель» в комплексной терапии гипербилирубинемии у недоношенных детей

4. Разработать алгоритм применения комплексного препарата « Хепелъ» (фирма Heel) в лечебно-профилактических программах у наблюдаемых детей.

5. Выявить клинико-лабораторные особенности становления микрофлоры кишечника недоношенных детей, получавших антибактериальную терапию в раннем неонатальном периоде.

6. Оценить научную и практическую значимость метода определения метаболической активности микрофлоры кишечника с помощью газожидкостной хромотографии у недоношенных новорожденных.

7. Определить роль и место жидких пробиотиков в коррекции дисбиотическмх нарушений кишечника у недоношенных новорожденных.

Научная новизна:

- Впервые установлена возможность и целесообразность конституционального подхода у недоношенных новорожденных.

- Впервые проведено клинико-лабораторное обоснование применения препарата Хепель в лечебно-профилактических программах у недоношенных детей в неонатальном периоде.

- Впервые доказана диагностическая значимость метода определения метаболической активности микрофлоры кишечника у недоношенных детей и разработаны нормативные показатели.

- Показаны особенности становления микрофлоры кишечника у недоношенных детей и её изменение при назначении биокомплексов на основе пробиотиков.

Практическая значимость:

- Обосновано применение метода определения метаболической активности микрофлоры кишечника в диагностике дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных детей и разработаны нормативные показатели.

- Проведена сравнительная оценка эффективности применения жидких и сухих пробиотиков в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных детей.

- Доказана эффективность применения препарата Хепель в лечебно-профилактических программах у недоношенных новорожденых.

Внедрение результатов в практику:

Результаты данной работы внедрены в практику работы отделения патологии новорожденных ИЗДГКБ №3 г.Москвы с положительным эффектом, а также используются в лечебно-педагогическом процессе на кафедре детских болезней №3 РГМУ (зав. Кафедрой проф. Демин В.Ф.) и кафедры госпитальной педиатрии с курсом ТМЛ Московского факультета РГМУ (зав. Кафедры проф. Ильенко Л.И.).

Апробация работы.

Результаты работы доложены на совместном заседание кафедры детских болезней № 3 педиатрического факультета РГМУ, кафедры госпитальной педиатрии с курсом традиционных методов лечения Московского факультета РГМУ и сотрудников ДИКБ № 4 г Москвы (главный врач Мурзина H.A.).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 3 статьи, 4 тезисов, 1 информационное письмо, утвержденное Департаментом

Здравоохранения г.Москвы и главным педиатром г.Москвы проф. Румянцевым А.Г.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на русском языке на ПО страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Библиография включает 178 источников, в том числе 114 работ отечественных и 64 зарубежных авторов

Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 8 рисунками, 4- мя выписками из историй болезни новорожденных.

Содержание работы.

Под наблюдением находились 94 недоношенных новорожденных ребенка с проявлениями коньюгационной желтухи и нарушенной микробной колонизацией кишечника. В зависимости от вида проводимой терапии дети были распределены на 4 группы.

1 группа — 29 недоношенных новорожденных, которым с целью купирования коньюгационной желтухи, наряду с инфузионной и светотерапией, назначался препарат Хепель по схеме % таблетки 4 раза в день сублингвально, за 15-20 минут до кормления.

2 группа - 26 недоношенных новорожденных, которые получали стандартную, общепринятую терапию, направленную на купирование желтухи ( инфузионная, свеготералия, Люминал 5-7 мг/кг/сут).

3 группа - 13 недоношенных новорожденных детей, получавших для коррекции дисбактериоза кишечника сухую пробиотическую добавку Примадофилус по 1 чайной ложке 1 раз в день в течение 21 дня.

4 группа - 26 недоношенных новорожденных, получавших для коррекции дисбактериоза кишечника жидкие пробиотические добавки Нормофлорин JI и Нормофлорин Б по схеме: Нормофлорин JI 1 чайная ложка 1 раз утром после кормления, Нормофлорин Б 1 чайная ложка 1 раз на ночь, в течение 21 дня.

Методы исследования.

Тщательно анализировался соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей. За всеми детьми осуществлялось ежедневное динамическое клиническое наблюдение, при котором оценивались такие параметры как:

-тяжесть состояния;

- двигательная активность;

-динамика массы тела;

-характер, объем и способ вскармливания;

-характер и частота стула;

-неврологический статус.

Всем детям 1-ой и 2-ой групп осуществлялась ежедневная чрезкожная билирубинметрия до момента исчезновения желтухи аппаратом Билитест (Jaundice-meter JM-102 Air-shields фирма Viskers Medical Japan).

Из стандартных лабораторных методов исследования использовались:

(Таблица №1)

• определение основных биохимических показателей сыворотки крови (общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты). Детям 1-ой и 2-ой групп определение этих показателей

проводилось дважды на 3-5 сутки жизни и на 19-21 сутки жизни тек моменту исчезновения желтухи.

• общий анализ крови (1 раз в 10 дней);

• общий анализ мочи (1 раз в 10 дней);

• ультразвуковое исследование головного мозга при помощи аппарата Loguq L-200 (Samsung-medical Корея) секторальным датчиком с частотой 5 Мгц через большой родничок. Исследование выполнялось по стандартной методике, с последовательным проведением сканирования в коронарной, сагиттальной плоскостях. Исследование проводилось всем детям при поступлении в отделение и дальнейшем каждые 10 дней до нормализации показателей;

• комплексная оценка функционального и микробиологического состояния ЖКТ с помощью копрологического и микробиологического исследования кала (стандартное определение колонийобразующих единиц в 1г фекалий по Эппггейн-Литвак с последующим выражением показателя в •og).

К специальным лабораторным методам относятся:

• флуоресцентный метод определения общей и эффективной концентрации альбумина сыворотки крови (ОКА и ЭКА), с помощью наборов "Зонд-Альбумин " на анализаторе АКЛ - 01, с последующим расчетом производных величин. Исследование проводилось у 37 детей 1 и 2 группы в динамике на 3-5 сутки жизни и на 19-21 сутки, т.е. к моменту исчезновения желтухи. Всего выполнено 74 исследования.

• определение метаболической активности микрофлоры кишечника методом газо-жидкостной хроматографии. Для проведения обследования производился забор фекалий у детей с последующим приготовлением супернагганта пробы и разделением его на хроматографе с капиллярными колонками и плазменно-ионизационным детектором. Для расчета

концентрат!*™ используют метод внутреннего стандарта, который осуществляется с помощью персонального компьютера. Всего выполнено 78 исследований у 39 недоношенных детей 3 и 4 групп.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариоциоппой статистики в программах RIOSTATJSTICA 4.03 и SPSS10.0 FOR WINDOW'S на персональном ковлпмютере. Межгрупповые отличим оценивались с помощью t- критерия Фишера-Стьюдента и критерия знаков на уровне вероятности р<0,05. Анализ зависимостей проводился с помощью коэффициента Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическая значимость корреляции оценивалась при помощи р<0,05.

Таблица №1. Объем проведенных стандартных и специальных лабораторных методов исследования.

Метод 1 группа п-29 2 группа п~26 3 группа п=13 4 группа п=26 Всего: п=94

Биохимия крови 49 43 13 26 131 257 ~

НОГ 81 72 30 74

Узи брюшной полости 29 26 13 26 94

Определение ОКА, ЭКА, ИТ 40 34 - - 74

Микробиологическое исследование кала — -- 26 52 78

Б\х кала методом газожидкостной Хроматографии ______ 26 52 78

Результаты исследования.

Анализ состояния здоровья матерей, у которых родились недоношенные дети, показал, что среди них наиболее часто встречаются первородящие женщины, с сочетаемой гагатальной и экстрагенитапьной патологией, имеющие в анамнезе неоднократное прерывание беременности. 11,9% матерей относятся к асоциальной группе (страдающие алкоголизмом, наркоманией, ЕОМЖи). Среди изучаемых женщин достаточно высок был процент многоплодной беременности (16,5%). Эти показатели расценены нами как факторы риска рождения недоношенных детей.

Все наблюдаемые нами дети родились преждевременно, со сроком гестации от 30 до 37 недель беременное™, с массой тела при рождении от 1000 до 2500г. У 53 новорожденных были признаки задержки внутриутробного развития. Характеристика детей по группам исследования представлена в таблице № 2.

Таблица № 2. Характеристика групп обследуемых детей.

Признак 1 группа п = 29 2 группа п = 26 3 группа п~ 13 4 группа и = 26

Средний геста ционный возраст 34,4+2 недель 33,7+2 недель 33+2 недели 32,5+2 недель

Средняя масса тела при рождении 2212+477г ?04?+405г 1879+397г 1649П78г

Средний рост при рождении 45,1+2,8 см 43,7) 3,9см 42,2+4,4см 40,3+3,5см

Среддшя оценка по шкале Апгар иа 1 минуте 6,6+0,08 бэпл 6,2+1,76 балд 5,9+1,35 балл 5,68 И;52 баял

Средняя оценка по шкале Ашар на 5 минуте 7,48+0,85 балл 7,42+0,81 балл 7+0,88 балл 6,9+0,91 бйлл

Наблюдая за недоношенными новорожденными в динамике, мы впервые предприняли попытку установить конституциональные типы у данной категории детей. На основании анамнестических, клинико-лабораторных данных, особенностей течения и развития заболеваний, эффективности проводимой терапии мы обнаружили, что наиболее часто среди недоношенных встречаются следующие конституциональные типы:

Са1сагеа рЬоврЬопса— со склонностью к кровоточивости, признаками гипотрофии; ЪусоросНит ~ с проявлениями хронической внутриутробной гипоксии, патологией ЖКТ и гепатобилиарной системы; Сакагеа Аиопса -с дисфункцией соединительной ткани и стигмами дисэмбриогенеза. Дифференциально-диагностические критерии этих типов представлены в таблице № 3. Определение конституционального типа позволяет прогнозировать развитие и исход заболевание, и максимально индивидуализировать лечебную тактику.

Таблица № 3 Дифференциально-диагностические критерии основных конституциональных типов, встречаемых у недоношенных новорожденных.

Calcares phosphorica Са(сапеа Пнопся Ьусоро<!шт

Строение, внешний Преобладание длины ЗВУР по Признаки морфо-

вид тела над массой тела, диспластическому функциональной

ЗВУР по типу, стигмы незрелости

асимметричному типу, дисэмриогенеза, перенесенной ХВГ;

раскрытие родничков невусы, пигментные ЗВУР па

и черепных швов пятна, гемангиомы асимметричному

типу

Особенности Плохая прибавка Длительно Расстройства

функции массы тела, из-за персистирующие микроциркуляции,

нарушенного усвоения фетальиые с преобладанием

пищи; вазомоторная коммуникации, венозного застоя;

лабильность; наклонность к ухудшение всем

мегтеочувсгвительность арпое; расстройства симптомов от 16 до

микроциркуляции 20 часов,

преобладающая

сторона поражения

-правая

Основные Геморрагический Врожденные пороки Синдром

синдромы и синдром, синдром развития, болезнь дыхательных

сиптомы, вегетовисцеральных геапиновых расстройств,

встречаемые в дисфункций и мембран, с (характерно

периоде повышения нервно- развитием ДН, раздувание крыльев

новорожденносги рефлекгорной синдром угнетения носа при дыхание);

возбудимости, ЦНС и развитие патология ЖКТ,

патология ЖКТ перевентрикулярной затяжные желтухи с

затяжная лецкомаляции; развитием

коньюгационная ретинопатия холестаза, синдром

желтуха, без развития недоношенных, угнетения ЦНС

холестаза, СДР с паховые гры:<ш;

развитием пневмонии,

Оценивая эффективность проводимой терапии, у детей 1 и 2 группы мы обнаружили, что достоверно значимых отличий в длительности желтух, скорости снижения билирубина по данным клинических наблюдений получено не было.

Максимальный подъем уровня общего билирубина по данным аппарата «Билитест» отмечался на 4±1,8 сутки жизни и составил в 1-ой группе 198 ммоль/л, а во 2-ой—200 ммоль/л. Длительность желтухи в 1-ой группе - 19,3±4,3 дня, во 2-ой - ] 8,6 ± 5,2 дня.

В первые дни от начала лечения отмечалась разница в динамике массы тела новорожденных детей. Средний вес при поступлении в отделение 2-го этапа выхаживания был одинаковым в обеих группах (1 группа—1950г, 2 группа—2000г). В последующие дни у детей получавших Хепель, происходило его плавное увеличение, а у детей 2-ой группы его потеря (в среднем на 130 г). В дальнейшем, масса тела детей 2 группы достигала массы тела детей 1 группы только к 15 суткам жизни. (График № 1).

График №1. Динамика массы тела у детей 1 и 2 групп.

кошрогьные (люминал) "О» Средне ю контрольны«

При оценке лабораторных критериев гипезрбилирубинемии была выявлена следующая закономерность: у детей 1 группы в первые дни уровень билирубина в коже повышался, а в крови уменьшался, что хорошо объясняется основными положениями традиционных методов лечения -законом К. Геринга и р^улживтеч викариации Во 2-ой группе детей такой закономерности отмечено не было. В первые дни у них происходило увеличение общего билирубина как в коже так и крови, и лишь в последующие дни происходило его плавное снижение, совпадающие по скорости с детьми 1-ой группы (Графики №2 и №3).

График№2. Динамика уровня общего билирубина в биохимическом

анализе крови.

График №3. Динамика уровня общего билирубина по показателям

апларата «Билитест».

При сравнении уровня общего билирубина, прямого билнлрубина,

АлАТ, АсАТ достоверных различий после лечения между детьми 1 и 2 групп получено не было (р>0,05). Но уровень общего бежа и альбумина был достоверно выше в группе детей получавших Хепель (р<0,05), (1 группа: общий белок -64,57±5,06 г\л, альбумин—3б,07±5,3г\л; 2 группа: общий белок -58,4±5,6 г\л, альбумин—31,8±3,3г\л).

Изменение биохимических показателей крови после лечения представлено в таблице № 4.

Таблица № 4. Биохимические показатели гипербилирубинемии после лечения.

Показатель Основная группа Контрольная группа

Средний уровень билирубина (ммол/л) 62,73+23,18 52,78+18,2

Средний уровень ПБ (ммол/л) 4,41+1,53 1,3+0,43

Средний уровень общего белка (г/л) 64,57+5,06* 58,4+5,6*

Средний уровень альбумина (г/л) 36,07+5,3* 31,8^3,3*

АлАТ (ед) 28,0+6,34 22+5,7

АсАТ (ед) 39,6+6,77 41,5+8,11

* - достоверно значимые отличия

Темп прироста альбумина представлен на графике №4.

График № 4. Динамика уровня альбумина у детей 1и 2 групп.

Полученные результаты свидетельствуют об улучшении белково-синтегшческой функции печени у детей 1-ой группы. Подобный лечебный эффект препарата Хепель чрезвычайно важен именно для недоношенных, особенностью обмена которых является гипоальбуминемия, выступающая как дополнительный фактор риска развития билирубиновой энцефалопатии, учитывая роль альбумина в переносе и связывании билирубина.

Нами было также отмечено влияние препарат Хепель на течение неврологической симптоматики у недоношенных детей. По полученным данным, отмечалась достоверная разница в показателях ультразвуковой картины мозга (НСГ) между детьми 1 и 2 групп.

В момент поступления в отделение отсутствие патологии по результатам НСГ, регистрировалось у 20,68% (6 человек) 1- ой группы и у 19,23% (5 человек) 2-ой группы. После лечения в 1 группе эти показатели составили 96,6%, а во 2-ой—74,7% (р<0,05). Таблица №5.

Таблица № 5.

Показатели НСГ до и после лечения у детей 1 и 2 групп

Показатель 1 группа(%) до лечения После 2 группа (%) До лечения После

Норма 24,1 96,6* 19,23 78,8*

Отек перивентрикулярной области 75,8 - 76,79 -

Отек с угрозой развития ПВЛ 20,7 19,23

Развитие ПВЛ — 3,4 — 3,8

Вентрикуломегалия 3,4 - 23

* - достоверно значимые отличия

Улучшение показателей НСГ у детей 1 группы, на наш взгляд, обусловлено действием составляющих компонентов препарата Хепель

(Ликоподиум и Фософор) на микроциркуляцию и венозный отток, нарушетшый у многих недоношенных, так как по нашим наблюдениям среди них часто встречаются конституциональные типы Са1сагеа Яиопса, для которого характерно нарушение сосудистого тонуса, расстройства микроциркуляции и ангиопатии.

С позиции традиционной медицины коньюгационная желтуха является эндотоксикозом, где в качестве эндотоксина выступает непрямой билирубин, то оценки эффективности проводимой терапии мы использовали метод определения общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА, ЭКА) и индекса токсичности (ИТ). Данные показатели отражают уровень эндогенной интоксикации (Грызунов Ю.А. Добрецов Е.Г 1994,1998, Иванова А.В. 1999) Значения ОКА, ЭКА, ИТ у детей 1 -ой и 2-ой групп не имели достоверных различий, что, вероятно, свидетельствует о сопоставимой степени интоксикации организма в сравниваемых группах и соответствует тяжести общего состояния.

После лечения происходило достоверное увеличение ЭКА и уменьшение ИТ в обеих группах, что на наш взгляд, является прогностически благоприятным, т.к. отображает степень свободы и связывания рецепторов альбумина и свидетельствует об уменьшение степени интоксикации.

Таблица № 6. Изменение ОКА, ЭКА и ИТ у детей до и после лечения.

Группа/Показатель 1-ая Группа До лечения После лечения 2-ая группа До лечения После лечения

ОКА (г\л) 42,13+13,6 47,2+9,5 41,05+6,6 43,5 НО,3

ЭКА (г\л) 26,4+7,38 36,3+8,6* 25,3+5,5 34,18+6,3*

ИТ(ед) 1,59+0,28 1,3+0,42* 1,67+0,4 1,27+0,27*

* - достоверно значимые отличия

Таким образом, полученные результаты выявили системное действие препарата Хепепь, проявляющиеся в виде улучшения белково-синтетической функции печена, снижения уровня непрямого билирубина и соответственно степени эндогенной интоксикации, регуляции сосудистого тонуса. Чрезвычайно важ<;о, что у данного препарат отсутствует побочное действие. Именно, налг те большого числа побочных эффектов у Люминала (как ранних, так и отсроченных) вынуждает неонатологов в настоящие время рассматривать вопрос о целесообразности его применения в комплексной терапии коиьюгационной желтухи у новорожденных ( Володин H.H. 2003).

Все вышесказанное, позволяет нам рекомендовать комплексный биологический препарат Хепель для использования в лечебно-профилактических и реабилитационных программах у недоношенных детей в неонатальном периоде, поскольку именно эти дети имеют сниженный уровено белка и альбумина при рождении, именно у них с наибольшей частотой регистрируются перинатальные поражения ЦНС.

Учитывая, что все недоношенные в отделение 2-го этапа выхаживания, как правило получают антибактериальную терапию, то для них характерным является нарушение процессов формирования микрофлоры кишечника. Известно, что кишечная флора выполняет в организме ряд функций (обеспечивает колонизационную резистентность, участвует в обмене желчных кислот, переваривание пищи, иммунорегуляции). Дисбаланс в кишечной флоре возникшей на фоне антибактериальной терапии, не может не сказаться на состоянии новорожденных.

Вторым этапом нашей работы явилось изучение особенностей формирования микрофлоры кишечника у недоношенных, получавших антибактериальную терапию, и оценка эффективности её коррекции при помощи пробиотических средств. При сравнительной оценке эффективности этих препаратов использовались данные клинических наблюдений за детьми и результаты комплексного биохимического анализа

кала, который брался у детей при поступлении в отделение и на 3-5 день после окончания курса пробиотической терапии.

Улучшение клинических симптомов на фоне проводимого лечения было достигнуто у всех детей обеих групп. К моменту поступления в отделение самостоятельный стул, без патологических примесей отмечался лишь у 15,4% детей каждой группы. После проведения курса пробиотиков, несмотря на массивную антибактериальную терапию, эти показатели достоверно увеличились (р<0,05) и составили 47,3% в 3-ей группе и 67,2% в 4 -ой группе.

При микробиологической оценки микрофлоры кишечника достоверно значимых отличий до лечения между детьми 3 и 4 групп выявлено не было (р>0,05). У детей обеих групп отмечались сниженные уровни лактобактерий (5,09±0,44), бифидобактерий (7,13±0,62), кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами (4,91±1,69). При этом были повышены уровни гемолитических кишечных палочек (7,43±0), клостридий (3,3±0), клебсиелл (7,45±1,1), энтеробактера (4,0±0), протея (6,0 ±0), т.е. преобладала условно-патогенная флора. Преобладание условно-патогенной флоры отмечалось у 55,17% недоношенных детей. Помимо этого, у 75,86% детей были нарушены внутривидовые соотношения между организмами, что является дополнительным риском развития гнойно-септических заболеваний.

В микрофлоре детей с ЗВУР налет были выявлены некоторые особенности.

Так для них характерны более высокие (р<0,05) уровни гемолитических кишечных палочек, клебсиелл, и более низкие значения бифидо, лактобактерий, дрожжеподобных грибов рода Кандида.

После лечения пробиотиками происходит незначительное увеличение общего количества микроорганизмов, улучшение видового состава микрофлоры в обеих группах. Но, к сожалению, сохранилось и даже

увеличилось число детей, у которых преобладала условно-патогенная флора (68,97%).

Таблица № 7.

Средний уровень микроорганизмов (lg КОЭ/мл) и % обнаружения.

Название 3-я группа (Нримадофипус) 4-я фуппа (Нормофлорины)

микроорганизма До лечения После До лечения После

лечения лечения

Кишечная 4,8±1,78 7,85±0,377* 4,95±1,65 6,2±1,82*

палочка 100% 100% 100% 100%

Гемолитическая 8,0±0 7,0±0 7,0±0 6,25±1,7

кишечная 11,1% 33,3% 10% 25%

палочка

Стафилококки 0 0 5,75±1,25 5,5±2,12

15% 5%

Энтерококки 6,0±2,82 7,2±0,83» 6,66±1,68 5,7±1,63»

33,3% 55% 85% 45%

Протей 6,0±0 7,0±0 0 0

11,1% 22,2%

клебсиелла 8,0±0 7,4+0,89 7,0±1,095 7,58±0,61

33,3% 66% 30% 75%

Грибы рода 5,5±2,12 4,0+0 4,66+1,16 4,0±0

Candida 22,2% 22,2% 15% 10%

клостридии 3,0±0 3,0±0 3,4±0,89 3,0±0

22,2% 6,89% 25% 5%

Стрептококки 4,5±0,57 6,0±0 4,0+0 0

11,1% 22,2% 5%

Лактобактерии 5,0±0 5,28±0,75 5,1±0,58 5,68±0,58

100% 100% 100% 100%

Бифидобактерии 7,28+0,75 7,28+0,75 7,09±0,42 7,57+0,70

100% 100% 100% 100%

При сравнительной оценке микрофлоры кишечника детей 3 и 4 группы выявлены более высокие (р<0,05) уровни кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами и энтерококков, в группе детей получавших Примадофилус (7,85±о,377 и 7,2+0,83 соответственно, против 6,2± 1,8 и 5,7±1,СЗ в 4 группе) Рисунок № 1. Необходимо подчеркнуть, что уровень этих микроорганизмов тфиближается по своему значению к уровню бифидо- и лактобаггерий, что свидетельствует о выраженных внутривидовых нарушениях.

Рисунок № 1. Уровень энтерококков до лечения

а<-и— 4 04 о5 аи и7

ав а®

амопео 1 о5

№ а» т

Уровень кишечных палочек до лечения

Уровень кишечных палочек после антибактериальной терапии

йш«мм 4 а* аз 36 я? те шв

Шюжм4 <34 П5 ЭЕ 37 П8 Вв

3-я группа (Прим.5долфилу«) 4-я группа (Нормофлорин)

Проведенный сравнительный анализ степени циобиота, которую имели дети до и после лечения, показал, что, не смотря та сохраняющиеся дксбиоткческыо нарушения, тяжотгь чттте тадепепий уменьшилась, причем

более выраженные положительные результаты были у детей 4 группы, получавших жидкие пробиотики.

До лечения в обеих группах преобладали дети со II степенью дисбиоза. После лечения в группе, получавших Нормофлорины, произошло уменьшение числа детей со П степенью дисбиоза до 72,72№ и появились дети с I степенью дисбиоза (22,73%). В 3-ей группе эти показатели остались без изменений.

Таблица № 8.

Распределение детей по степеням дисбиоза до и после лечения (по И.Н. Блохиной и В.Г. Дорофейчуку)

Степень дисбиоза Примадофилус (%) До лечения После Нормофлорины (%) До лечения После

1-я степень 0 0 0 22,73

2-я степень 85,71 85,71 95,45 72,72

3-я степень 14,29 14,29 4,55 4,55

При сравнение детей с ЗВУР и без ЗВУР до и после лечения было выявлено, что более высокие уровни протеев и клебсиелд характерны для детей с ЗВУР, леченных Примадофилусом. И наоборот, на фоне приема Нормофлоринов происходит снижение концентрации дрожжеподобных грибов рода Кандида у детей с ЗВУР.

Для комплексной оценки микрофлоры кишечника нами впервые у недоношенных детей использован метод газожидкостной хроматографии. Достоинством данного метода является его быстрота и возможность оценить не только состояние полостной микрофлоры, что отражает стандартный микробиологический анализ, но и определить характер пристеночного пищеварения в толстом кишечнике и косвенно судить о функции гепатобилиарной системы и активности ферментативных систем желудочно-кишечного тракта(Кондракова О Н. Бабин В Н. соав. 2002)

У недоношенных исследования микрофлоры с помощью данного метода ранее не проводилось и соответственно отсутствуют нормативные показатели для данной категории пациентов.

Нами были обследованы 39 недоношенных детей в неонатальном периоде. Исследования выполнялись дважды: до момента приема пробиотиков и через 3-5 дней после окончания курса пробиотической терапии, т.е. всего выполнено 78 анализов.

На основании полученных данных были разработаны биохимические показатели кала для недоношенных детей ( таблица № 9, график №5).

Как видно из таблицы, для недоношенных характерно снижение общего уровня ЛЖК, преимущественно за счет снижения С2, повышение АИ, уровней СЗ, С4, С5, и изоформ кислот.

При сравнение детей с ЗВУР без ЗВУР выявлено, что более низкие уровни ЛЖК характерны для детей без ЗВУР, что, по-видимому, связано с нарушениями усвоения и потребления ЛЖК у незрелых детей. Такая же закономерность выявлена для С2.

Значения АИ у недоношенных в среднем превышают показатели доношешшх новорожденных, что соответствует преобладанию анаэробной флоры. Учитывая, что в микробиологических анализах кала отмечался низкий уровень бифидо- и лактобактерий, то можно предположить преобладание у недоношенных других анаэробных микроорганизмов таких как бактеройды, пептострептококки, клостридии и других. К сожалению, спектр определения микроорганизмов в наших лабораториях очень узкий. Поэтому, биохимический анализ кала дает более точные представления о микрофлоре. Соответственно, данное обстоятельство свидетельствует о высоком риске развития у детей гнойно-септических состояния анаэробного характера. Возможно, такое преобладание также обусловлено и преимущественным искусственным вскармливанием, на котором находились недоношенные дети.

Таблица № 9.

Показатели биохимического исследование микрофлоры кишечника недоношенных детей до лечения.

Параметр Концентрация у недоношенных детей (мг\мл) Нормативные показатели (абсолютные значения мг/мл)

Доношенные дети Взрослые

Общий уровень ЛЖК 4,88 5,32 10,637

Уксусная к-та С2 3,65 4,77 4,988

Пропионовая к-та 0,39 0,14 2,124

Изо-масляная К-та \СА 0,107+0,053 0,053 0,320

Масляная к-таС4 0,503 0,172 2,266

Изо-валериановая К-та Ю5 0,099+0,009 0,074 0,516

Валериановая К-та С5 0,11 0,091 0,393

Изо-капроновая К-та Ю6 0,08 0,00 0,00

Капроновая к-та Сб 0,007 0,00 0,00

Анаэробный индекс АИ 0,355 0,111 0,78

Примечание: нормативные показатели у доношенных детей и взрослых представлены сотрудниками ООО «Ультрасан».

* - достоверно значимые отличия

На фоне лечения отмечается достоверное (р<0,05) увеличение общего уровня ЛЖК, более выраженное у детей 4 группы (6,91 ± 2,1). Также происходит снижение АИ в обеих группах, что, на наш взгляд, в сочетании с

повышением уровня С2 отражает положительную динамику в становлении кишечной микрофлоры.

График №5. Уровни летучих жирных кислот (ЛЖК) у недоношенных и доношенных новорожденных.

Проводя корреляционный анализ мы обнаружили, что снижение уровня С?. коррелирует с дефицитом кишечннх палочек, что вполне объяснимо, учитывая что кишечные палочки являются одним из главных продуцентов С2. Повышение СЗ коррелирует с обнаружением клостридий. Известно, что повышение СЗ скязано с избытком соответствующих субстратов, вследствие недостаточности переваривания пмгци в верхних отделах Ж1ГГ и фермент опэтии, что подтверждается в иаш«*м исследование. Пя фоне проведенного лс.'ушя абсолютный урокеаь СЗ незначительно повышался в обеих группах.

Уровень С4 был повышен у большинства детей как до., так ч после печончя. Основными продуцентами С4 шляются анаэробы, уровень которых

был повышен у недоношенных детей, что является еще одним доказательством дасбиотических нарушений в кишечнике. По данным литературы, повышение С4 коррелирует с энцефалопатией. Результаты нашего исследования полностью подтверждают это. У недоношенных детей в 100% случаев имеются признаки перинатального поражения ЦНС. Более высокие уровни С4 отмечены у детей с выраженной неврологической симптоматикой Такая же закономерность выявлена дта «С6

Уровни ¿05 и ¡06 также были повышены по сравнению с доношенными детьми, что указывает на повышенную пртеолитичоскую активность микрофшры, её агрессивность в отношение слизистой, что является дополнительным фактором риска развития гнойно-септических осложнений и повышенной аллергизации организма ребенка из-за повышения проницаемости кишечного эпителия.

Таблица № 10. Средние уровни ЛЖК до и после лечения у недоношенных детей.

Показатель Примадофилус (мг/мл) До лечения После лечения Нормофлорин (мг/мл) До лечения После лечения

Общий уровень ЛЖК 4,88±2,08 5,79±1,7 5,32+3,01 6,91 ±2,1

Уксусная к-та С2 3,64±1,1 4Д9±1,41 3,83±1,80 5,59+2,02

Пропионовая к-та СЗ 0,239±0,09 0,789±0,17 0,4±0,181 0,792±0,3

Масляная к-гаС4 0,597±0,27 0,95±0,31 0,51+0,22 0,95±0,12

Изо-масляная к-та ¿С4 0,107±0,08 0,119±0,017 0,232±0,1 0,111±0,04

Валериановая к-таС5 0,144+0,02 0,058±0,007 0,119±0,07 0,198±0,01

Изо- валериановая к-та ¡С5 0,09±0,021 0,096±0,07 0,144±0,076 0,089±0,02

капроновая к-таСб 0 0,003 0 0,00

Изо- капроновая к-таЮб 0,02+0,003 0,003 0,08+0,007 0,015+0,003

Анаэробный индекс АИ 0,42 0,37 0,5 0,42

Таким образом, результаты микробиологического, биохимического и копрологического исследования фекалиий недоношенных детей указывают на выраженные нарушения у них процессов переваривания и всасывания пищи, связанное с наличием дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника, ферментопатии и холепатии. Та медикаментозная нагрузка, которая обрушивается на организм недоношенного, лишь усиливает

имеющиеся изменения. Поэтому, назначение пробиотической терапии всем недоношенпым детям в неонатальном периоде является необходимым и оправданным. Препаратами выбора на наш взгляд являются жидкие пробиотики Нормофлорин-Л и Нормофлорин-Б.

Предпринятое исследование является одним из этапов выполнения постановления, сформулированного в приказе Минздрав РФ и ВОЗ, по широкому внедрению традиционных методов лечения и является одной из работ, в которой обозначены дальнейшие пути возможного развития традиционных методов лечения и интеграции классической гомеопатии и гомотоксикологии в перинатологию и педиатрию.

Выводы.

1. Группу риска по преждевременным родам составляют женщины с сочетанной генитальной и экстрагениталыюй патологией, имеющие в анамнезе неоднократное прерывание беременности, а также женщины с отягощенным социальным анамнезом и с многоплодной беременностью. 2 Феноменологический подход позволил установить, что наиболее часто среди недоношенных встречаются дети с определенными типами конституции: Са1сагеа Аиопса - с дисфункцией соединительной ткани; Са1сагеа рЬсярИопса - со склонностью к кровоточивости; Ьусоро&шп — с выраженными последствиями хронической внутриутробной гипоксии, сочетанной патологией ЖКТ и гепатобилиарной системы.

3. Конституциональный подход к составлению лечебных и реабилитационных программ является информативным в плане прогноза и эффективным в профилактики прогнозируемых патологических состояний .

4. С позиции традиционных методов лечения, гипербилирубинемия является эндотоксикозом, где в качестве эндотоксина выступает непрямой билирубин.

Использование препарата «Хепель», с целью уменьшения эндотоксикоза является эффективным, так как позволяет добиться снижения непрямого билирубина, повышения уровня общего белка и альбумина, улучшения соматического и неврологического статуса, при отсутствии побочных эффектов.

5. Для микрофлоры кишечника недоношенного характерно нарушение процесса её формирования с преобладанием условно-патогенной флоры, в структуре которой, ведущие место принадлежит Клебсиеллам, которая высевается у 75 % детей.

У недоношенных с ЗВУР регистрируются более высокие уровни гемолитических кишечных палочек, клебсиелл и более низкое содержание энтерококков, бифидо- и лактобактерий. (г 7 ~л ?

6. Впервые у недоношенных детей использовался специальный высокочувствительный метод определения метаболической активности микрофлоры кишечника, который выявил ряд особенностей: снижение общего уровня летучих жирных кислот, повышение анаэробного индекса, уровня пропионовой кислоты СЗ, масляной С4 кислоты, снижение уровня уксусной С2, а также высокий уровень изоформ кислот, особенно изо-капроновой кислоты ¡Сб. Также отмечен дисбаланс в структуре кислот -преобладание уровня СЗ над С4.

7. У всех недоношенных выявлен низкий уровень бифидо- и лактобактерий на фоне высокого уровня анаэробного индекса, что свидетельствует о преобладании у этих детей в микрофлоре кишечника пептострептококков, бактероидов, клостридий, что необходимо рассматривать как фактор риска развития анаэробных инфекций.

Практические рекомендации.

1. Недоношенным детям с гипербялирубинемией, на фоне проведения адекватной инфузионной и светотерапии, показано назначение комплексного биологического препарата Хепель не имеющего побочных действий, эффективного в отношении снижения уровня непрямого билирубина и уменьшения проявления синдрома эндогенной интоксикации, улучшения белково-синтетической функции печени и состояния ЦНС.

2. Препарат Хепель рекомендуется назначать сублингвально по % таблетке 4 раза в день за 15-20 минут до кормления в течение 10 дней. По нашим наблюдениям препарат Хепель особенно показан детям со склонностью к кровоточивости, проявлениями ХВГ,

патологией ЖКТ, т.е. относящимся к конституциональным типам Calcarea phosphorica и Lycopodium.

3. Метод определения метаболической активности микрофлоры кишечника может быть рекомендован в качестве дополнительного экспресс-метода в диагностике функциональных нарушений кишечника у недоношенных детей.

4. Всем недоношенным детям с целью улучшения процесса формирования микрофлоры кишечника с рождения необходимо назначать пробиотические средства. Препаратом выбора для недоношенного ребенка являются жидкие пробиотики (Нормофлорин JI и Нормофлорин В), назначаемые по схеме: Нормофлорин JI 1 чайная ложка 1 раз в утренние часы, после кормления, Нормофлорин Б- вечером в такой же дозе.

Список работ:

1. «Современные аспекты лечения гипербилирубинемий новорожденных комлексным, антвгомотоксикологическим препаратом Хепель (фирма HEEL, Германия)».Сборник научных трудов РГМУ М. 2001 г. соавт. Е.И. Трубченкова, Г.Н. Покидкина, Г.Н. Шамаева.

2. «Роль и место Эуфлоринов в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей.» Информационное письмо РГМУ, Комитет Здравоохранения Правительства Москвы. Москва, 2001. ст 25 соавт. Л.И. Ильенко, Т.Н. Сырьева, В.Ф Демин, И.Н. Холодова, MB. Барсукова,

3. «Лечение гипербилирубинемий у детей. Новый взгляд на старую проблему». Материалы 2-го конгресса педиатров-инфекционистов России, ст. 75. М. 2003 г. соавт. Л.И. Ильенко И.Н. Холодова

4. «Новые возможности в лечении дисбиоза у детей». Тезисы 2-го Всероссийского конгресса по детской аллергологии, ст. 18. М. 2003 г.соавт. М.В. Барсукова, В.Ф. Демин, О.Д. Султанова, И.Н. Холодова.

5. «Новые возможности диагностики и лечения дисбиотических нарушений кишечника у детей». Русский медицинский журнал том 11 №20 (192) 2003 г. ст 1124-1125.соавт И Н. Холодова, Л.И. Ильенко, М.В. Барсукова, В.Ф. Демин.

6. «Новые возможности улучшения течения периода адаптации у недоношенных детей». Труды 57 конгресса гомеопатической Лиги. Москва 2002 г. ст 164. соавт. Л.И. Ильенко И.Н. Холодова

7. «Антигомотоксическая терапия в перинатальной гастроэнтерологии: тактика и стратегия.» Тезисы симпозиума «ЖКТ: актуальные вопросы антигомотоксической терапии». Москва 2004 г. ст 10 соавт. Л.И. Ильенко И.Н. Холодова

8. «Сравнительная характеристика эффективности применения препарата «Хепель» у детей с гипербилирубинемиями в зависимости от способа введения». Тезисы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии». Санкт-Петербург 1999г .соавт Л.И. Ильенко,

М.А. Кружкова, В.А. Троян,

Отпечатано в ООО «Оргсервис-2000»

Тираж Ш экз. Заказ № 40/09-Н ? Москва, 115419, а/я 774, ул. Орджоникидзе, 3

и

РНБ Русский фонд

2006-4 13774

\ -17 СЕН 2004

Одной из актуальных проблем акушерства и неонатологии является невынашивание беременности и рождение маловесных детей. Преждевременно родившиеся дети составляют от 3% до 16 % от всех новорожденных, причем 20% составляют близнецы(6, 15, 17, 19,102, 126, 127, 136).

Частота рождения детей с малой массой тела при рождении в различных странах колеблется от 4% до 16,6% (США -8,9%, Австралия— 5,9%, Франция -5,6%), из них 80% происходит на сроке 32-37 недель гестации, 11%— 28-31 неделя, 9%— менее 28 недель.(Н.\Уеззе1 et а1.1996г).

В нашей стране, количество детей рожденных с весом мене 2500г увеличилось с 5,7% в 1989г до 6,1% в 1996г. Причем, среди них 0,45% до 0,48% составляют новорожденные с массой тела 1000-1499г, и 0,3% менее 999г.(6, 15)

В многочисленных исследованиях показано, что существует огромное количество причин возникновения недоношенности. В их числе социально-экономические, биологические, медицинские. Причем нередко имеет место сочетание нескольких факторов, и не всегда можно уточнить значение каждого из них в происхождение данных преждевременных родов. Поэтому в большинстве случаев правильнее говорить о предположительной причине невынашивания (4,6, 9, 17, 83, 73, 126,134, 146,156).

Среднемноголетний показатель младенческой смертности недоношенных детей в 12,6 раз превышал аналогичный среди доношенных. Показатели смертности обратно прапорциональны массе тела при рождение и гестационному возрасту. Так среди детей, рожденных на сроке менее 26 недель младенческая смертность повышалась на 52%, а более 26 недель -только на 21,1% (2, 6, 120).

Дети, родившиеся недоношенными, имеют высокий уровень развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни в неонатальном, постнатальном и старших возрастных периодах. Статистические данные указывают на высокую перинатальную и младенческую смертность среди недоношенных детей, увеличение числа детей страдающих физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью, по сравнению с детьми рожденными в срок(15, 17, 18, 83, 109,120, 127,131,144,157,158).

В последние десятилетия в результате развития и совершенствования перинатальных технологий, внедрения методов интенсивной терапии значительно снизилась смертность детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТР) с 90% до 50%. В Японии за период 1981—1989гг она уменьшилась с 56% до 25% ( R.H.Morrow. J.H. Bryant. 1995г).

По данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР, жизнеспособность глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении менее ЮООг в 1964-68г составляла 21,6%, а в1990-92г - 65%. За последние десятилетия ни в одной из областей медицины не было достигнуто таких грандиозных успехов как перинатологии. Однако, улучшение выживаемости преждевременно родившихся младенцев, особенно родившихся глубоко недоношенными, привело к росту числа детей -инвалидов. Несомненные успехи в оказании помощи на этапе реанимации и интенсивной терапии ставят на повестку дня новые вопросы: состояние здоровья и качество жизни выживших недоношенных. (2, 3, 6, 7, 19, 38, 120, 147 ). Неонатальная интенсивная помощь увеличила процент заболеваемости и появления различных осложнений после предпринимаемых мер для сохранения жизни. При изучения состояния здоровья младенцев с гестационным возрастом 28 недель и менее, к 4годам 50% были здоровы, у 11% регистрировались грубые нарушения, у 12% — умеренные, у 22% ~ малые.(А. Johnson et all. 1993y, Halmsgaard 1996y). По данным медицинского центра в Осаке (Япония) у детей рожденных с массой тела менее ЮООг в период с 1981-86гг в 12% случаев обнаруживались ДЦП и олигофрения, в 10% — пограничное интеллектуальное развитие. В странах с передовыми I перинатальными технологиями (США, Франция) наряду с увеличением выживаемости глубоко недоношенных детей не произошло роста грубых нейросенсорных нарушений, ДЦП, слепоты; потенциал для нормального физического и интеллектуального развития сохранился у 74% детей ( Т. М.О' Shea et all 1997).

К сожалению, в России складывается несколько иная ситуация. Несмотря на то, что с 1 января 1993года Россия перешла на новые критерии живорожденности, рекомендуемые ВОЗ, перинатальные технологии распространенны недостаточно широко, необходимые программы по выхаживанию недоношенных детей отличаются полипрогмазией и ведут к увеличению ятрогений (3, 20, 107, 119). В связи с чем, наблюдающиеся повышение выживаемости глубоко недоношенных детей, сопровождается ростом числа детей-инвалидов среди них. У выживших детей, даже с небольшой степенью недоношенности регистрируется масса проблем, связанных с качеством их здоровья, социальной адаптацией и коммуникативной способностью, с трудностями в обучении. Особенно это касается детей со ЗВУР. Именно в этой группе детей определяется значительно худшие показатели физического, соматического и психического здоровья. Именно эти дети требуют повышенного внимания со стороны врачей, педагогов, психологов(5, 6,15, 12,127,131,144, 146, 171).

Разработка и внедрение оптимальных программ по выхаживанию преждевременно родившихся детей является приоритетным направлением современной перинатологии, позволяющим в будущем добиться снижения перинатальных потерь и уменьшения числа детей-инвалидов (5,15, 37, 38, 48). Но анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка, степень зрелости его органов и систем (наиболее низкая у детей с ЭНМТ) определяют значительное разнообразие ответов на лекарственную терапию -от ожидаемых и желательных до неблагоприятных (ятрогений). Поэтому в лечении недоношенных детей требуется умение ограничить число используемых медикаментов, вследствие непредсказуемости лекарственных взаимодействий, возможного проявления токсического эффекта. В последние годы отмечается повышенный интерес к традиционным методам лечения: фитотерапии, гомеопатии, рефлексотерапии. Лечение средствами природного происхождения оказывает мягкое патогенетическое воздействие на организм незрелого ребенка, исключая возможность появления токсического эффекта и способствует сокращению количества используемых средств (8, 26, 27,33, 41, 43, 44, 45, 56, 60, 61, 65, 68, 75, 80, 85,86, 103, 104, 105, 125, 128, 130, 133, 140, 165, 169).

Цель исследования: повышение эффективности выхаживания недоношенных детей с непрямой гипербилирубинемией и нарушенной микробной колонизацией кишечника с помощью традиционных и нетрадиционных методов диагностики и лечения

Для выполнения поставленной цели были разработаны следующие задачи:

1. Провести анализ состояния здоровья недоношенных детей и их матерей.

2. Выявить возможность конституционального подхода у недоношенных детей.

3. Обосновать с позиции клиники и лабораторной диагностики целесообразность использования биологического препарата «Хепель» в комплексной терапии гипербилирубинемии у недоношенных детей.

4. Разработать алгоритм применения комплексного препарата « Хепель» (фирма Heel) в лечебно-профилактических программах у наблюдаемых детей.

5. Выявить клинико-лабораторные особенности становления микрофлоры кишечника недоношенных детей, получавших антибактериальную терапию в раннем неонатальном периоде.

6. Оценить научную и практическую значимость метода определения метаболической активности микрофлоры кишечника с помощью газожидкостной хромотографии у недоношенных новорожденных.

7. Определить роль и место жидких пробиотиков в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных новорожденных.

Научная новизна:

Впервые установлена возможность и целесообразность конституционального подхода у недоношенных новорожденных.

Впервые проведено клинико-лабораторное обоснование применения препарата Хепель в лечебно-профилактических программах у недоношенных в неонатальном периоде.

- Впервые доказана диагностическая значимость метода определения метаболической активности микрофлоры кишечника у недоношенных и разработаны нормативные показатели.

Показаны особенности становления микрофлоры кишечника у недоношенных и её изменение при назначении биокомплексов на основе пробиотиков.

Практическая значимость:

- Обосновано применение метода определения метаболической активности микрофлоры кишечника в диагностике дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных и разработаны нормативные показатели.

Проведена сравнительная оценка эффективности применения жидких и сухих пробиотиков в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных детей.

- Доказана эффективность применения препарата Хепель в лечебно-профилактических программах у недоношенных.

Выводы.

1. Группу риска по преждевременным родам составляют женщины с сочетанной генитальной и экстрагенитальной патологией, имеющие в анамнезе неоднократное прерывание беременности, а также женщины с отягощенным социальным анамнезом и с многоплодной беременностью,

2. Феноменологический подход позволил установить, что наиболее часто среди недоношенных встречаются дети с определенными типами конституции: Calcarea fluorica - с дисфункцией соединительной ткани; Calcarea phosphorica - со склонностью к кровоточивости; Lycopodium ~ с выраженными последствиями хронической внутриутробной гипоксии, сочетанной патологией ЖКТ и гепатобилиарной системы.

3. Конституциональный подход к составлению лечебных и реабилитационных программ является информативным в плане прогноза и эффективным в профилактики прогнозируемых патологических состояний .

4. С позиции традиционных методов лечения, гипербилирубинемия является эндотоксикозом, где в качестве эндотоксина выступает непрямой билирубин.

Использование препарата «Хепель», с целью уменьшения эндотоксикоза является эффективным, так как позволяет добиться снижения непрямого билирубина, повышения уровня общего белка и альбумина, улучшения соматического и неврологического статуса, при отсутствии побочных, эффектов,

5. Для микрофлоры кишечника недоношенного характерно нарушение процесса её формирования с преобладанием условно-патогенной флоры, в структуре которой, ведущие место принадлежит Клебсиеллам, которая высевается у 75 % детей.

1 1Г>

У недоношенных с ЗВУР регистрируются более высокие уровни гемолитических кишечных палочек, клебсиелл и более низкое содержание энтерококков, бифидо- и лактобактерий.

6. Впервые у недоношенных детей использовался специальный высокочувствительный метод определения метаболической активности микрофлоры кишечника, который выявил ряд особенностей: снижение общего уровня летучих жирных кислот, повышение анаэробного индекса, уровня пропионовой кислоты СЗ, масляной С4 кислоты, снижение уровня уксусной С2, а также высокий уровень изоформ кислот, особенно изо-капроновой кислоты iC6. Также отмечен дисбаланс в структуре кислот -преобладание уровня СЗ над С4.

7. У всех недоношенных выявлен низкий уровень бифидо- и лактобактерий на фоне высокого уровня анаэробного индекса, что свидетельствует о преобладании у этих детей в микрофлоре кишечника пептострептококков, бактероидов, клостридий, что необходимо рассматривать как фактор риска развития анаэробных инфекций. in

Практические рекомендации. /'

1. Недоношенным с гипербилирубинемией на фоне проведения адекватной инфузионной и светотерапии, в качестве разумной альтернативы препарату Люминал, показано назначение комплексного биологического препарата Хепель, не имеющего побочных действий, эффективного в отношении снижения уровня непрямого билирубина и уменьшения проявления синдрома эндогенной интоксикации, улучшения белково-синтетической функции печени и состояния ЦНС,

2, Препарат Хепель рекомендуется назначать сублингвально по % таблетке 4 раза в день за 15-20 минут до кормления в течение 10 дней. По нашим наблюдениям препарат Хепель особенно показан детям со склонностью к кровоточивости, проявлениями ХВГ, патологией ЖКТ, т.е. относящимся к конституциональным типам Calcarea phosphorica и Lycopodium.

3. Метод определения метаболической активности микрофлоры кишечника может быть рекомендован в качестве дополнительного экссресс-метода в диагностике функциональных нарушений кишечника у недоношенных детей.

4, Всем недоношенным детям с целью улучшения процесса формирования микрофлоры кишечника с рождения необходимо назначать пробиотические средства. Препаратом выбора для недоношенного ребенка являются жидкие пробиотики (Нормофлорин Л и Нормофлорин В), назначаемые по схеме: Нормофлорин Л 1 чайная ложка 1 раз в утренние часы, после кормления, Нормофлорин Б-вечером в такой же дозе.

1 ю