Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние гуморальных факторов неспецифической защиты у недоношенных новорожденных с гипербилирубинемией и инфекционной патологией

, V ^ .*■■ 1

MmitKiiií государственный меднцпнекнн институт

1 li Ю

УДК 616.153.979-053.32:616.94

IIIATILOO Ирина Михайловна

С ОСТО.ЧНПЕ ПЛЮРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПЕСПЕННФИЧЕСКОН ЗАЩИТЫ У 111-Д0Н01ПЕШГЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С П11ШРБ1LU1РУБ1ШЕМИЕП II 1ШФККШЮ1ПЮИ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Авторе<[>ерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском |шспггуте охраны материнства н детства МЗ РБ

Научный руководитель

кандидат медицинских нате, доцент АХ. Успшовнч

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор В.К. Зубовнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛА1. Беляева

кандидат медицинских наук, доцент МБ. Чичко

Оппонирующая организация - Гомельский государственны!! медицинский

институт

Защита состоится «_» июля в заседании Совета по прнсуждешпо

ученых степеней доктора медицинских наук ( Д 03.18.01.) в Минском государственном медицинском институте (220798, г. Минск, пр. Дзержинского, БЗ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института

Автореферат разослан «3 Фыт 1997 г.

Ученый секретарь

Совета по защите диссертации

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Недоношенность представляет собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения, поскольку среди недоношенных младенцев наиболее высоки заболеваемость и неонатальная смертность. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной и 65-75% детской смертности (Виктор В. Х.Ю, 1991; В. М. Сидельникова, 1995).

Важнейшая причина высокой заболеваемости недоношенных новорожденных кроется в несовершенстве их иммунной системы, ограничении ее способности к формированию защитно-приспособительной реакции организма (З.М.Михайлова и соавт., 1986; А.А.Установим, 1992; Г.В.Яцык, 1991; L.Notarengelo, 1984). В условиях естественного дефицита специфического иммунитета у недоношенных новорожденных основную роль в обеспечении защитных реакций играют неспецифические гуморальные факторы.

Среди гуморальных факторов неспецифической защиты особое значение в настоящее время придается полифункциональной системе комплемента, выполняющей эффекторную функцию в отношении элиминации внедрившихся патогенов (Б.И.Кузник и соавт., 1989; Л.П.Титов, 1990; А.К.Abbas, 1991) и цитокинам, относящимся к факторам острофазового ответа и обепечивающих активацию и координацию воспалительных реакций и иммунных процессов (С.А.Кетлинский и соавт., 1992; Fremeaux-BaccM et al., 1994; J. A. Morecroft et al.. 1994; B.Dodet, 1994).

Наиболее частым патологическим состоянием недоношенных младенцев является гипербилирубинемия (В.А.Таболин и соавт., 1989; К.L.Tan, 1996). На сегодняшний день отсутствуют публикации по исследованию цитокинов при данной' патологии. Между тем, в работах ряда авторов показано, что гипербилирубинемия оказывает неблагоприятное воздействие на функциональную полноценность иммунной системы (I.Lochman et.al.. 1987) и является фактором, усиливающим "транзиторный" иммунодефицит новорожденных детей (Н.П.Ша-балов, 1995).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных различным аспектам функционирования иммунной системы у преждевременно родившихся детей, остаются мало изученными особенности гуморальных факторов неспецифической защиты (цитокинов, системы комплемента) у недоношенных новорожденных с инфекционной патологией в динамике неонатального периода и оценка эффективности ряда средств иммунокоррекции.

- г -

В связи с вышеизложенным, комплексное исследование гуморальных факторов неспецифической зашиты организма недоношенных детей с гипербилирубинемией и инфекционной патологией, а также путей восстановления иммунологических нарушений с помощью имму-нокорригирующих препаратов является актуальной задачей современной неонатологии.

Связь с крупными научными программами.

Работа выполнялась в рамках Республиканской программы 69.ОЗр "Фундаментальных и прикладных исследований на 1991-1995 годы по научному обеспечению программы "Здоровье", утвержденной постановлением Верховного Совета РБ.

Цель исследования.

Исследовать состояние гуморальных факторов неспецифической защиты в динамике неонатального периода у новорожденных детей с тяжелой гипербилирубинемией с учетом степени недоношенности, наличия инфекционной патологии и разработать рекомендации к применению в комплексе лечения свежезамороженной плазмы и иммуноглобулинов.

Задачи исследования:

1. Установить влияние тяжелой гипербилирубинемии на состояние системы комплемента и уровни иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных в зависимости от сроков гестации.

2. Исследовать сывороточные уровни интерлейкинов ( ИЛ-10, ИЛ-8) и фактора некроза опухоли (ФНО-а) у преждевременно рожденных детей с гипербилирубинемией в зависимости от степени недоношенности.

3. Изучить состояние гуморальных факторов неспецифической защиты (цитокины, компоненты системы комплемента) и иммуноглобулинов у недоношенных младенцев при наличии инфекционной патологии (ОРВИ, локализованная гнойно-воспалительная инфекция, сепсис) на первом месяце их жизни.

4. Оценить эффективность применения в комплексе лечения больных недоношенных детей с гипербилирубинемией свежезамороженной плазмы, иммуноглобулинов.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые у недоношенных новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией проведено комплексное исследование гуморальных факторов неспецифической защиты (система комплемента, цитокины). представляющих связующее звено во взаимодействии и функционировании иммунной системы, относящихся к компонентам острофазового отве-

та. Установлено супрессивное влияние билирубина на компоненты классического пути активации комплемента у новорожденных с учетом степени недоношенности и постнатального возраста детей.

Впервые изучены сывороточные уровни цитокинов (ШЫР, ИЛ-8, ФНО-а) у недоношенных новорожденных и выявлены закономерности их изменений в зависимости от наличия гипербилирубинемии, сроков гестации, инфекционной патологии. Установлено отсутствие в сыворотке крови недоношенных новорожденных с внутриутробным сепсисом детектируемых уровней интерлейкина-1{5, интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли (ФНО-а) на протяжении неонатального периода, что является вкладом в оценку состояния противоинфекционной защиты этих детей.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты проведенных исследований по состоянию системы комплемента, содержанию иммуноглобулинов, сывороточных уровней цитокинов (ИЛ-1Р. ИЛ-8, ФНО-а) и анализ корреляционных взаимосвязей между ними позволяют более полно оценить характер функционирования иммунной системы у недоношенных новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией на протяжении неонатального периода, в зависимости от сроков гестации, наличия инфекционной патологии. Недоношенных новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией следует отнести к группе высокого риска по инфекционной патологии.

Выявленные нарушения в состоянии факторов неспецифической защиты у глубоконедоношенных новорожденных с гипербилирубинемией и инфекционной патологией свидетельствуют о наличии у них иммунной недостаточности и необходимости применения в комплексе лечения иммунокорригирущей терапии. Доказано иммунокорригирую-щее влияние свежезамороженной плазмы и иммуноглобулинов на состояние гуморальных факторов защиты у глубоконедоношенных новорожденных с инфекционной патологией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Гипербилирубинемия у недоношенных новорожденных оказывает ингибирующее влияние на гуморальные факторы неспецифической защиты (система комплемента, цитокины) и иммуноглобулины в зависимости от сроков гестации. постнатального возраста детей.

2. При инфекционной патологии (ОРВИ,'локализованная гнойная инфекция, внутриутробный сепсис) у недоношенных новорожденных с гипербилирубинемией наблюдаются характерные изменения в системе комплемента, иммуноглобулинов, цитокинов.

3. Установленные в работе нарушения в состоянии гуморальных

факторов неспецифической защиты у недоношенных детей с гиперби-лирубинемией и инфекционной патологией свидетельствуют о целесообразности проведения, особенно, глубоконедоношенным детям, пассивной иммунотерапии.

4. Выявлено корригирующее влияние свежезамороженной плазмы на показатели системы комплемента у недоношенных детей с гипер-билирубинемией и инфекционной патологией.

Личный вклад соискателя.

Клинические наблюдения, выхаживание и лечение недоношенных новорожденных с гипербилирубинемией и инфекционной патологией, а также сбор, интерпретация и статистическая обработка клинического материала проведены лично автором. Исследование системы комплемента и иммуноглобулинов проведено совместно с сотрудниками отдела экологических проблем здоровья детей раннего возраста НИИ охраны материнства и детства МЗ РБ. Исследования цитокинов проведены автором при помощи сотрудников НИИ Особо чистых биопрепаратов, Санкт-Петербург. Участие других лиц в исследованиях отражено в совместных публикациях.

Апробация результатов диссертации.

Основные материалы диссертации доложены: на I Международной конференции "Иммунодиагностика и иммунотерапия" (Витебск, 1995), на IV Международной конференции "СПИД, рак и родственные проблемы" (Санкт-Петербург, 1996), на научно-практической конференции врачей 7-ой городской клинической больницы г.Минска (1997), First Joint Meeting of the International Cytokine Society and International Society for Interferon and Cytokine Research (Switzerland, Geneva, 1996), 4th International Congress on The Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis - Mechanisms and Therapeutic Approaches (Germany, Munich. 1997).

Опубликованность результатов.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в журнале "Здравоохранение". 2 статьи в научных сборниках. 9 тезисов Республиканских и Международных конференций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, содержит 100 страниц текста, 58 таблиц, 7 иллюстраций, библиографический указатель, 5 Приложений. Включает введение, общую характеристику работы, обзор литературы, 4 главы собственных исследований и обсуждение результатов исследования, выводы, список использованных источников литературы (100- отечественных, 145 - зарубежных).

- 5 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных в работе задач проведено клини-ко-иммунологическое исследование 157 недоношенных новорожденных, находившихся в отделении выхаживания недоношенных N1 7-й городской клинической больницы г.Минска. У 116 детей развилась тяжелая, "патологическая" гипербилирубинемия (ГБ). ГБ диагностировалась при содержании общего билирубина в сыворотке крови свыше 223,3 мкмоль/л (Л. К. Божков, 1983; Ш. Иешап а1., 1990). 41 ребенок без ГБ составили группы контроля. Обследование проводилось в динамике неонатального периода на 4-5, 10-12, 28 сутки жизни.

Выделены 3 основные группы детей с ГБ: 1 - 56 младенцев I ст. недоношенности (сроки гестации 35,69±0,11 нед.). 2-39 детей II ст. недоношенности (сроки гестации 33,12±0,18 нед.), 3 -21 ребенок Ш-1У ст. недоношенности (сроки гестации -29,81±0-,35 нед.). В анамнезе большинства детей основных групп выявлены неблагоприятные анте- и интранатальные воздействия: угроза прерывания беременности в различные сроки (55,17%), уроге-нитальная инфекционно-воспалительная патология матерей (42,24%), острые инфекционные заболевания женщин (38,79%), преждевременный разрыв плодных оболочек (42,10%), осложнения родов (28,44%). кесарево сечение (8,62%).

Клиническое обследование детей проводилось с учетом Методических рекомендаций "Критерии комплексной оценки состояния недоношенного ребенка и этапность выхаживания" (Москва, 1987). Синдром дыхательных расстройств (СДР) развился у 70,69%, отечный синдром - у 38. 79%. геморрагический синдром - у 6.03% детей. Нарушение неврологического статуса было характерным для всех младенцев. Перивентрикулярные кровоизлияния I и II ст. диагностированы у 23.27% детей.

Максимальный уровень билирубина на 5-7 сутки жизни составлял для новорожденных I ст. недоношенности 307,62±9,4; II ст. -311.7±6,73; Ш-И ст. недоношенности - 276, 2±8,78 мкмоль/л; у детей контрольных групп - 176,88±9.59 мкмоль/л (р<0,001).

Течение неонатального периода у большинства обследованных детей с ГБ (77. 58±3.87%) осложнилось присоединением инфекционных заболеваний: ОРВИ наблюдалась у 40,51%. локализованная гнойная инфекция - у 46, 55%, внутриутробный сепсис - у 7,75% детей. У детей без ГБ инфекционная патология наблюдалась значительно реже

(41.46111,94%; р<0.01).

Свежезамороженная плазма с заместительной и иммунокорриги-рующей целью использовалась при I ст. недоношенности у 33.92%; II ст. - у 74,35%; III-IV ст. - у 80.95% детей. Сывороточный иммуноглобулин для в/м введения применен у 68,96%, иммуноглобулин для в/в введения (Горьковский завод медпрепаратов) - у 6,03% наблюдавшихся новорожденных.

Комплексное исследование факторов гуморальной защиты включало: исследование уровней иммуноглобулинов классов A, M. G по G.Manclni et al. (1965); иммуноглобулина Е - иммуноферментным методом с использованием диагностических наборов фирмы "ABBOT" (США); определение общей гемолитической активности (СН50) и Clq-C5 компонентов классического пути активации комплемента (КПА) (Л.В.Козлов и соавт., 1982; T.A.Galther. 1979); общей гемолитической активности (ОАА) и факторов В. D альтернативного пути активации комплемента (АПА) (Л.В.Козлов. Л.С.Соляков, 1982). Содержание регуляторного белка Cl ингибитора (Cllnti), фрагментов СЗа. С5а комплемента в сыворотке крови изучалось иммуноферментным методом (C.B.Андреев и соавт.. 1987). Сывороточные уровни цитокинов (ИЛ- ip. ИЛ-8. ФНО-а) исследовались методом твердофазного иммуноферментного анализа на полистироловых планшетах фирмы "Costar" с сорбированными аффинно очищенными поли-клональными антителами к ИЛ-10, ИЛ-8, ФНО-а человека, полученными в НИИ Особо чистых биопрепаратов, Санкт-Петербург (A.Slmbirt-sev et al., 1992; И.М.Беляков и соавт., 1993).

Компьютерная обработка результатов исследований проводилась методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием пакета статистических программ "STATGRAPHICS".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование системы комплемента и иммуноглобулинов.

У младенцев I ст. недоношенности с ГБ СН50 на протяжении всего неонатального периода не отличалась от показателей детей контрольной группы. У новорожденных II ст. недоношенности с ГБ на 10-12 и 28 сутки наблюдалось значительное снижение СН50: 72,35115,97 и 80,02112,73 усл.ед. (в контроле - соответственно, 123.216.83, р<0,05 и 140,01+9.44 усл.ед., р<0,01). Наиболее выраженное снижение СН50 в раннем неонатальном периоде установлено у новорожденных III-IV ст. недоношенности с ГБ - 47.37110.67 усл.ед. (в контроле - 133,51+12,65 усл.ед.. р<0,001). Выявлялась тесная отрицательная корреляционная взаимосвязь между максималь-

ной концентрацией билирубина и СН50 (г=-0.76; р<0,04) в конце неонатального периода. Для раннего неонатального периода недоношенных младенцев с ГБ характерна парциальная недостаточность компонентов КПА (табл.1). Дефицит компонентов, комплектующих КПА, может быть следствием цитотоксического действия гипербили-рубинемии на комплементсинтезирующие клетки.

Таблица 1

Компоненты С1ц-С5 КПА комплемента у недоношенных новорожденных с ГБ в динамике неонатального периода (Х+Бх)

Группы детей Показатели ( ><1012 эф. молекул/л)

С1я С2 СЗ С4 С5

4- -5 сутки

Недоношенные 88,32± 49.431" 79, 17+"* 92. 64±* 46,811"

I ст.,. п=31 9, 32 8,44 10.89 17.17 6,42

Недоношенные 71,20± 36,29+ 65, 921* 78. 17+ 49.431"

II ст.. п=18 8.12 5.30 11,98 10.83 5.38

Недоношенные 77,571* * 42,37±* 92.02± 53,531*" 69.311

Ш-1У ст.. 9,49 7,89 13,54 8.09 8,97

П=14

28 сутки

Недоношенные 97.21+ 72, 53± 97,03± 107,071' 78,00+

I ст.. п=31 11.27 13,62 19,97 7,58 18,56

Недоношенные 91.91+ 48,66± 88. 48± 104,971 41. 111

II ст.. п=18 11,93 9. 78 17,24 22,88 10.95

Недоношенные 91, 861* 46,93± 89.23+ 97,86+ 57,761

Ш-И ст.. 12,56 8.45 17,78 22,86 10,07

п=14

Достоверность различий: ' - р<0,05, " - р<0.01,*" - р<0. 001 с показателями контрольных групп.

У детей II и. особенно, Ш-1У ст. недоношенности с ГБ угнетение активности КПА комплемента в раннем неонатальном периоде сопровождалось резким повышением содержания в крови ОАА и факторов В, Б АПА комплемента (табл.2) при наличии между ними позитивных корреляций. Определялась прямая корреляция между уровнем фактора В и максимальной концентрацией в сыворотке крови билирубина (г=0.79; р<0,005). Усиление функционирования АПА комплемен-

та, филогенетически более древнего, является компенсаторной реакцией защиты организма глубоконедоношенных детей в условиях несформировавшегося специфического иммунитета и дефицита компонентов классического пути.

Таблица 2

Показатели общей активности (ОАА). факторов В, В АПА комплемента у недоношенных новорожденных с ГБ в раннем неонатальном периоде (Х±Бх)

Группы детей Показатели (хЮ12 эф. молекул/л)

ОАА В Б

Недоношенные I ст.. п=31 Недоношенные II ст., п=18 Недоношенные Ш-1У ст., П=14 4,72+0,83 6.04±1.95 4,25±1,17 5,11±0,75* 6, 0311, 09* 5.31+0,89* 10,5812.09' 8,91+2.43* 8.6011.55"

Достоверность различий: * - р<0,05, " - р<0,01 с показателями контрольных групп.

Выявленные отрицательные взаимосвязи между активностью трансфераз (АлАТ, АсАТ) и содержанием С2, С4 компонентов в сыворотке крови могут указывать на влияние гепатоцеллюлярных нарушений при гипербилирубинемии на состояние комплементсинтезирующей функции гепатоцитов.

При исследовании иммуноглобулинов установлено снижение концентрации в сыворотке крови у новорожденных I ст. недоношенности А. 1ё й в раннем неонатальном периоде. К 10-12 и 28 суткам жизни данные показатели не отличаются от контрольных. К концу первого месяца жизни детей I ст. недоношенности выявлялись позитивные взаимосвязи между содержанием С4 компонента и ^ А (Г=0.55: р<0,04). С4 и М (г=0,55; р<0,04), СЦ И 1ё А (г=0,57; р<0, 025), что свидетельствовало о достаточно высокой интенсивности включения КПА комплемента с участием антител и. возможно, об эффективности антителозависимого комплементарного лизиса у этих детей. При II ст. недоношенности отмечено достоверное повышение в крови А (р<0,001). Наиболее резкое снижение концентрации ^ й наблюдалось к концу неонатального периода у детей Ш-П ст. недоношенности с ГБ (3, 86±0,70 г/л; р<0,01) и отмечалась отрицательная корреляционная связь параметров макси-

мального уровня билирубина в крови и й (г=-0,53; р<0,05).

Исследование сывороточных уровней цитокинов.

У новорожденных с ГБ частота выявления и сывороточные уровни цитокинов находились в зависимости от срока гестации и пост-натального возраста детей. У младенцев I ст. недоношенности с ГБ частота выявления интерлейкина 1-р в раннем неонатальном периоде составляла 37.50%; интерлейкина-8 - 50.0%; фактора некроза опу-холи-сс - 75.0%. Среди новорожденных П-1У ст. недоношенности ИЛ-1(5 выявлялся у 50.0%. ИЛ-8 - у 25.0%. ФНО-а - у 37,50% детей. К концу неонатального периода детектируемые сывороточные уровни цитокинов определялись значительно реже.

Следовательно, у большинства недоношенных новорожденных в раннем неонатальном онтогенезе цитокины (ИЛ-10, ИЛ-8. ФНО-а) выявлялись в сыворотке крови, что можно объяснить внутриутробной активацией клеток-продуцентов цитокинов, а также иммунным ответом организма ребенка на массивную контаминацию микробной флорой и влияние других внешнесредовых воздействий.

Сывороточные уровни цитокинов у недоношенных младенцев, представленные в табл.3, колебались в широких пределах. Установлено, что содержание ИЛ-1(5 у детей I ст. недоношенности с ГБ было ниже, чем у детей контрольной группы в раннем неонатальном периоде и снижалось к концу первого месяца жизни до недетектируемого уровня. Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови новорожденных I ст. недоношенности с ГБ оказалось в раннем неонатальном периоде более высоким, чем у детей без ГБ и новорожденных младенцев 11-1У ст. недоношенности (Ри<0.05).

Содержание ФНО-а у детей I и П-1У ст. недоношенности с ГБ в первые дни жизни имело тенденцию к снижению по сравнению с уровнями этого цитокина у новорожденных без ГБ. При этом у младенцев со сроками гестации 27-34 нед. с ГБ в раннем неонатальном периоде наблюдалось снижение продукции ФНО-а, что проявлялось в меньшей частоте выявляемости (р<0,05) и снижении сывороточных уровней (Ри<0,05) по сравнению с аналогичными показателями детей I ст. недоношенности. У новорожденных Н-1У ст. недоношенности на 4-5 сутки установлено значительное повышение в сыворотке крови активных фрагментов СЗа (р<0,02) и С5а-(р<0, 05). Высокий уровень фрагмента СЗа, обладающего иммуносупрессивным действием, сохранялся к 10-12 суткам жизни (р<0,05) при наличии прямой корреляционной связи между максимальным уровнем билирубина и активным фрагментом СЗа (г=0,67; р<0,01).

Таблица 3

Сывороточные уровни цитокинов (пг/мл) у недоношенных новорожденных в динамике неонатального периода (Г±Бх)

Недоношенные I ст. Недоношенные II- IV ст.

Цитокины

ГБ, п=16 контроль. п=20 ГБ, п=16 контроль, п=8

4-5 сутки

ИЛ-10 100, 4143, 9 166.017.0 133,0114.4* 60.0141,0

(38-219) (54-280) (80-220) (40-80)

ИЛ-8 12181485 283,21188. 0 250.0187,0 75.0127,0

(90-2900) (24-800) (20-480) (30-120)

ФНО-а 982, 0±365, 0 12941472, 0 685,01303,3 14251384

(180-2800) (220-4800) (17-1400) (450-2020)

28 сутки

ИЛ-10 0 0 153.316,25 (150-160) 0

ИЛ-8 0 128,8154,8 (34-260) 24,0 0

ФНО-а 408.0166.6 705,01180,0 580.01193,0 310,01217,0

(360-500) (110-1400) (500-1080) (170-510)

В скобках - пределы колебаний детектируемых уровней; О - недетектируемые уровни цитокинов; * - Ри<0,05 достоверность различий с контролем.

Этот факт представляется важным, т.к. опосредованная СЗа иммуносупрессия может оказать негативное влияние на гуморальный иммунный ответ. К концу неонатального периода у глубоконедоношенных детей с ГБ межсистемные и внутрисистемные взаимосвязи практически утрачивались, что можно расценить как следствие перенапряжения иммунной системы.

Исследование гуморальных факторов неспецифической защиты при инфекционной патологии.

Общая гемолитическая активность (СН50) КПА комплемента у детей с ГБ и ОРВИ в раннем неонатальном периоде не отличалась от показателей детей контрольных групп. Однако было достоверно снижено содержание ряда компонентов КПА комплемента. Характерными были снижение уровня С4 компонента у детей I ст. недоношенности

- и -

(92,41+21,49; в контроле - 142,29±13, 11*1012 эф. молекул/л, р<0,05) и у младенцев 11-1У ст. недоношенности (57,70±22,96; в контроле - 127,68+27,69x1012 эф.молекул/л; р<0,05). При этом снижение количества эффективных молекул С4. продукту расщепления которого С4Ь придается главная роль в противовирусной защите организма ребенка, наблюдалось и на 10-12 сутки жизни детей.

Характерным для данной инфекционной патологии у недоношенных детей явилось повышение сывороточных уровней цитокинов в раннем неонатальном периоде: уровень ИЛ-1Р составил 180,00±15, 01 пг/мл (в контроле - 32,90+15,84, Ри<0, 001); ИЛ-8 - 1013,1±168,9 пг/мл (в контроле - 87,70147694. Ри<0,001); ФНО-а - 1102,2+168,9 пг/мл (в контроле - 613.18±157,51, Ри<0,05), (рис.1а).

При локализованной гнойной инфекции (ЛГИН) у недоношенных детей с ГБ в раннем неонатальном периоде установлен выраженный дефицит С2 (р<0.05), СЗ (р<0.001). С4 (р<0,01) компонентов КПА комплемента у детей I ст. недоношенности и дефицит С1 (р<0,05), С2 (р<0; 01). СЗ (р<0,001) у младенцев П-1У ст. недоношенности. У них же отмечено увеличение количества эффективных молекул фактора В (11.38+6,05; в контроле - 2,44±0,31; Ри<0,05), фактора О (9.28±6,34; в контроле - 2,26+0,11; Ри<0.05) и ОАА (11,51±5.38; в контроле - 3,02±0,049; Ри<0,05) альтернативного пути активации комплемента.

Характерным было отсутствие в раннем неонатальном периоде детектируемых сывороточных уровней ИЛ-8 (рис.16). Возможно, что ИЛ-8, как мощный хематтрактант, продуцируется в очагах воспаления и при способности детей к локализации воспалительного процесса не появляется в крови.

У недоношенных детей с ГБ и внутриутробным сепсисом установлено резкое снижение общей гемолитической активности (СН50) сыворотки крови (31,92+27,64, в контроле - 115,65+10.19 усл.ед.,р<0,002), тенденция к снижению уровня С1ц-С5 компонентов, т.е. угнетение классического пути активации комплемента и значительное возрастание активности альтернативного пути. Содержание фактора В в раннем неонатальном периоде составляло 11.58+3,41, в контроле - 2,44+0,31*10'2 эф. молекул/л (р<0,02); содержание фактора В - 16.36±3, 84><1012 эфг. молекул/л, в контроле -2,26±0,49*1012 эф. молекул/л (р<0,02). На 4-5 и 10-12 сутки, в разгар заболевания, наблюдалось повышение уровней в крови анафи" лотоксинов СЗа (р<0.001) и С5а (р<0.05) фрагментов комплемента. Отмечено повышение при сепсисе концентрации А, Е. М. В

а

V . 2 О О 1 . О О О

2в СЛ-С^Л

СУЧ^4

га

щ-лг Я«»

д.—о СУЧ^

Рис. 1. Сывороточные уровни цитокинов (пг/мл) у недоношенных новорожденных с ГБ и инфекционной патологией (а - острая респираторная вирусная инфекция; б - локализованная гнойная инфекция; в - внутриутробный сепсис) в динамике неонатального периода.

наших исследованиях установлено, что при сепсисе у недоношенных детей происходило резкое угнетение продукции цитокинов: сывороточные уровни ИЛ-1(5. ИЛ-8 и ФНО-а были ниже чувствительности тест-системы на 4-5 сутки и 10-12 сутки жизни и лишь в периоде реконвалесценции ИЛ-8 и ФНО-а появлялись в крови в единичных случаях (рис.1в).

Влияние иммунокорригирующей терапии.

Для оценки эффективности инфузий свежезамороженной плазмы (СЗП) и разработки рекомендаций по ее применению у недоношенных детей с ГБ проведены исследования, показавшие, что образцы СЗП содержат физиологический уровень компонентов системы комплемента, сохраняющийся в процессе 2-х часового внутривенного введения и положительное иммунокорригирующее влияние инфузий (СЗП) на показатели системы комплемента у недоношенных детей с ГБ и инфекционной патологией (табл.4).

Таблица 4

Влияние инфузий СЗП на показатели системы комплемента у недоношенных новорожденных с ГБ (Х+Бх)

Показатели Содержание в сыворотке крови

до введения СЗП п=14 (1) после введения СЗП п=16 (2) ?1-2

СН50 усл. ед. С^хЮ12 эф.мол/л С2хЮ12 эф. мол/л СЗхЮ12 эф. мол/л С4*1012 эф.мол/л С5*Ю12 эф. мол/л ВхЮ12 эф. мол/л БхЮ12 эф.мол/л ОААхЮ12 эф. мол/л 77.74±14,77 136,57±13.57 <0,01 72,49±9,28 139,57±11,37 <0,001 33,32±8, 16 104.56±14,24 <0.001 47,78±9,66 145,39±19,46 <0,001 73,40±10,91 174,38+8.08 <0.001 48, 55±13, 07 86.41113,52 6, 44±2, 39 5,23+1,28 8, 42±4, 21 5,33±2.11 6, 65±3, 17 4, 49±2, 71

Проведено также сравнительное исследование состояния системы комплемента и иммуноглобулинов в группах недоношенных детей различного срока гестации с ГБ, получавших и не получавших инфу-зии СЗП в процессе лечения. Установлено повышение СН50 (р<0,05), С1я (р<0,05), СЗ (р<0,01), С4 (р<0,05) компонентов комплемента в динамике неонатального периода. Не выявлено влияния СЗП на со-

держание иммуноглобулинов. Достоверное повышение концентрации С (7,09+0,47 г/л; р<0,05) наблюдалось у младенцев ПЫУ ст. недоношенности после использования препарата иммуноглобулина для внутривенного введения.

ВЫВОДЫ

1. Показатели ряда гуморальных факторов неспецифической защиты (система комплемента, цитокины) и иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных в целом определяются сроками гестации, постнатальным возрастом детей, наличием у них гипербилирубине-мии, инфекционной патологии.

2. При гипербилирубинемии у новорожденных со сроком гестации 35-37 недель установлено снижение содержания С^-С5 компонентов при неизмененной общей гемолитической активности сыворотки крови, снижение концентрации в крови иммуноглобулинов классов М, С.

3. Снижение общей гемолитической активности и С1ц, С2. С4 компонентов классического пути активации комплемента, дефицит ]£ й. низкие сывороточные уровни ИЛ-8, меньшая частота выявляемое™ фактора некроза опухоли, установленные у глубоконедоношенных новорожденных с незрелостью иммунной системы и гипербилирубинемией в раннем неонатальном периоде, свидетельствуют об иммунодефицит-ном состоянии этих детей. Наличие отрицательных корреляционных связей между максимальным уровнем билирубина и общей гемолитической активностью сыворотки крови и концентрацией иммуноглобулина в подтверждает иммуносупрессивное влияние гипербилирубинемии.

4. Сывороточные уровни цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-8, ФНО-а) определяются в раннем неонатальном периоде у большинства недоношенных новорожденных с гипербилирубинемией. К концу иммуноадаптив-ного периода (первого месяца жизни) отмечается резкое снижение содержания или отсутствие детектируемых уровней цитокинов в сыворотке крови.

5. У недоношенных новорожденных с гипербилирубинемией и острой респираторной вирусной инфекцией в раннем неонатальном периоде изменения в состоянии гуморальных факторов неспецифической защиты проявляются дефицитом С4 компонента комплемента, повышением сывороточных уровней цитокинов.

6. Для новорожденных 35-37 недель гестации с гипербилирубинемией и локализованной гнойной инфекцией характерным является дефицит С2-С4 компонентов комплемента, а для глубоконедоношенных

и резкое увеличение содержания в крови факторов В, D и общей активности альтернативного пути активации комплемента. При данной инфекционной патологии установлено отсутствие детектируемых сывороточных уровней ИЛ-8.

7. Внутриутробный сепсис у недоношенных новорожденных с ги-пербилирубинемией развивается на фоне выраженных нарушений в системе гуморальных факторов резистентности: угнетения общей гемолитической активности классического пути активации комплемента, повышения уровней анафилотоксина СЗа, отсутствия сывороточных уровней цитокинов (ИЛ-lß. ИЛ-8, ФНО-а), повышения концентрации иммуноглобулинов А, М, Е.

8. Инфузии свежезамороженной плазмы недоношенным новорожденным с гипербилирубинемией и инфекционной патологией оказывают иммунокорригирующее действие, выражающееся в восполнении дефицита компонентов классического пути активации комплемента. Для коррекции дефицита иммуноглобулина G показано использование иммуноглобулинов для внутривенного введения. Глубоконедоношенным новорожденным с гипербилирубинемией и гнойно-воспалительными заболеваниями целесообразно проведение комплексной терапии этими препаратами.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шатилло И. М., Устинович A.A., Устинович Ю. А., Петрова A.M. Система комплемента при гипербилирубинемиях у недоношенных детей// Здоровье детей Белоруссии в современных экологических условиях/К последствиям Чернобыльской катастрофы /:Сб. материалов VI съезда педиатров Респ. Беларусь. - Минск, 1993. -С. 183-184.

2. Шатилло И.М., Дуда И. В., Устинович A.A. Состояние системы комплемента у недоношенных и маловесных детей с тяжелой гипербилирубинемией в раннем неонатальном периоде //Актуальн! проблеми невиношувания, 1нтенсивного выходжувания та л1кування передчасно народжених д1тей: Матер1али конф. - Ки1в. 1995,- С. 127-128.

3. Шатилло И.М. Состояние гуморальных факторов неспецифической защиты и некоторые пути иммунокоррекции у недоношенных и маловесных детей с тяжелой гипербилирубинемией// Иммунодиагностика и иммунотерапия: Тр. 1 междунар. конф. 22-24 ноября 1995 г.Витебск, 1995.- С. 171.

4. Шатилло И.М. Влияние введения свежезамороженной плазмы

на комплементарную активность сыворотки крови маловесных недоношенных детей с гипербилирубинемией// Актуальные проблемы иммунологии и аллергологии: - Тез. докл. 3 съезда белор. научн. о-ва иммунологов и аллергологов.- Гродно, 1995.- С.70-71.

5. Дуда И.В., Устинович А.А., Шатилло И.М. Особенности гуморального иммунитета недоношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией// Актуальн. проблеми невиношування, интенсивного виходжування та л!кування передчасно нороджених д1тей: Матер1али конф. - Ки1в, 1995,- С. 78-79.

6. Шатилло И.М.. Устинович А.К., Симбирцев А.С. Содержание интерлейкинов и компонентов комплемента в сыворотке крови недоношенных с тяжелой гипербилирубинемией// В1ддален1 нал1допром1-нення в 1мун1й та гемопоетичн1й системах: Тез: наук.-практ. конф, - Ки1в, 16-18 жовтня 1996 року. - Ки1в. 1996.- С.86-87.

7. Шатилло И.М., Устинович А.К., Зубович В.К. Динамика гуморальных факторов неспецифической защиты у недоношенных новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией в неонатальном периоде и некоторые пути иммунокоррекции// Охрана материнства и детства в условиях воздействия последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: Материалы науч. исслед. 1991-1995 гг. Ч. - 2,- Минск, 1996.-С.163-169.

8. Chatillo I.. Simblrtsev А.. Kotov A. Study of the proinflammatory cytokine levels in sera of premature Infants// European Cytokine Network.- 1996,- N3. - P.633.

9. Shatillo I.M. Proinflammatory cytokines and complement levels in sera of premature infants with hyperbilirubinemia// 4th International conference "Aids, Cancer and Related Problems". - May 21-25, 1996.- St. Petersburg, 1996.- P. 91.

10. Shatillo I., Simblrtsev A. Proinflammatory cytokines and complement levels In sera of premature Infants with sepsis// Shock (Supl.). - 1997,- Vol.7- P. 143.

11. Shatillo I. M., Tyagotin I. V. Complement components in sera of premature newborns with hyperbilirubinemia and infection pathology// Exp. Clin. Immunogenet.- 1997,- Vol.14. - N.I.- P.53.

12. Шатилло И.M., Устинович А. К., Зубович В.К. Неспецифическая защита у недоношенных новорожденных с гипербилирубинемией и инфекционной патологией в ранний неонатальный период //Здравоохранение,- 1997,- N1,- С. 14-17.

РЭЗЮМЭ

Шац1лла 1рына М1хайлауна СТАН ГУМАРАЛЬНЫХ ФАКТАРАУ НЕСПЕЦЫФ1ЧНАЙ ЗАСЦЯР0Г1 У НЕДАНОШАНЫХ НОВАНАРОДЖАНЫХ 3 Г1ПЕРБ1Л1РУБ1НЭМ1ЯЙ I 1НФЕКЦЫЙНАЙ ПАТАЛОПЯЙ

Ключавыя словы: неданошаныя нованароджаныя. г!пербШруб1н-эм1я (ГБ), ВРВ1, унутрывантробны сепс1с, лакал1заваная гнойная 1нфекцыя (ЛГ1Н), камплемент, 1мунаглабул1ны. цытак!ны, свежаза-марожаная плазма (СЗП).

Праведзена комплекснае даследаванне с!стэмы камплемента, цытак!нау и 1мунаглабул1нау у 157 неданошаных нованароджаных (116 - з паталаг1чнай г1перб1л!руб1нэм1яй, 41- кантрольныя трупы).

Мэта работы: даследаваць стан гумаральных фактарау неспецы-ф1чнай засцярог! у неданошаных нованароджаных з г!пербШруб1нэ-м1яй 1 1нфекцыйнай паталог1яй у дынам1цы неанатальнага перыяду з ул1кам ступен1 неданошенасц1, наяунасц! 1нфекцыйнай паталогН 1 распрацаваць рэкамендацы! па скарыстанню у комплексе лячэння свежазамарожанай плазмы 1 1мунаглабул1нау.

Метады даследавання: б1ях1м!чныя. 1муналаг1чныя. Сываратыч-ныя узроун! цытак1нау даследавал1ся метадам цвердафазнага 1муна-ферментнага анал!зу (A.SlшMrtsev е^ а1.,1992).

Установлены супрэс1уны уплыу ГБ на кампаненты клас1чнага шляху актывацы! камлемента 1 1мунаглабул1ны. Узмацненне альтер-натыунага шляху актывацы! камлемента наз!ралася у неданошаных з ЛГ1Н 1 сепс1сам. Паказана залежнасць сываратачных узроуняу цыта-к!нау ад ступен! неданошанасЩ. наяунасц! ГБ. !нфекцыйнай паталогН. Упершыню устаноулена адсутнасць дэтзктуемых сываратачных узроуняй ИЛ-1Р, ИЛ-8, ФНО-а у неданошаных дзяцей з унутрывант-робным сепсЮам на працягу неанатальнага перыяду; адсутнасць ИЛ-8 у сываратцы крыв!, хворых ЛГ1Н у ранн!м неанатальным перы-ядзе. Даказан 1мунакарэг!руючы уплыу увядзення СЗП на паказчык! клас!чнага шляху актывацы! камплемента. Глыбоканеданошаньм дзе-цям рэкамендавана спалучаная 1мунакарэкцыя СЗП ! прэпаратам! !мунаглабул!нау для унутрывеннага увядзення.

РЕЗЮМЕ

Шатилло Ирина Михайловна СОСТОЯНИЕ ГУМОРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ И ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Ключевые слова: недоношенные новорожденные, гипербилируби-немия (ГБ).внутриутробный сепсис, локализованная гнойная инфекция (ЛГИН). комплемент, иммуноглобулины, цитокины. свежезамороженная плазма (СЗП).

Проведено комплексное исследование системы комплемента, ци-токинов и иммуноглобулинов у 157 недоношенных новорожденных (116 - с патологической гипербилирубинемией (ГБ). 41 - контрольные группы).

Цель работы: Исследовать состояние гуморальных факторов неспецифической защиты у недоношенных новорожденных детей с тяжелой гипербилирубинемией в динамике неонатального периода с учетом степени недоношенности, наличия инфекционной патологии и разработать рекомендации к применению в комплексе лечения свежезамороженной плазмы и иммуноглобулинов.

Методы исследования: биохимические, иммунологические. Сывороточные уровни цитокинов определялись методом твердофазного им-муноферментного анализа (А.31шЫг1зеу е1 а1., 1992).

Установлено супрессивное влияние ГБ на СН50, компоненты классического пути активации комплемента и иммуноглобулины. Усиление альтернативного пути активации комплемента наблюдалось у недоношенных с ЛГИН и сепсисом. Показана зависимость сывороточных уровней цитокинов от степени недоношенности, наличия ГБ, инфекционной патологии. Впервые установлено отсутствие детектируемых сывороточных уровней ИЛ-10, ИЛ-8, ФНО-а у недоношенных детей с внутриутробным сепсисом на протяжении неонатального периода; отсутствие ИЛ-8 в сыворотке крови больных ЛГИН в раннем нео-натальном периоде. Доказано иммунокорригирующее влияние инфузии СЗП на показатели классического пути активации комплемента. Глубоконедоношенным детям рекомендована сочетанная иммунокоррекция СЗП и препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения.

SUMMARY Shatillo Irina Michailovna STATUS OF THE HUMORAL FACTORS OF UNSPECIFIC DEFENCE IN PRETERM NEWBORNS WITH HYPERBILIRUBINEMIA AND INFECTIOUS PATHOLOGY

Key words: preterm newborns, hyperbilirubinemia (HB), ARVI. intrauterine sepsis, local purulent infection (LPI), complement, immunoglobullnes, cytokines, fresh frozen plasma (FFP).

A complex examination of complement system, cytokines and immunoglobulines has been fulfilled in 157 preterm newborns (116 - with hyperbilirubinemia, 41 - controls).

Objective: To investigate humoral factors of unspecific defence In preterm newborns with hyperbilirubinemia in dynamics of neonatal period depending on gestational age, infectious pathology and to develop recomendations on using of fresh frosen plasma-and immunoglobulines.

Methods: biochemical, immunological. Serum levels of cytokines were measured using immunoenzyme assays (A.Simbirtsev et. al., 1992).

We have established that hyperbiblrubinemia supresses components of classical pathway of complement system and immunoglobulines. Premature newborns with local purulent infections and sepsis revealed increased serum levels of factors of alternative pathway of complement system. Serum levels of cytokines depended on gestanional age, hyperbilirubinemia, infectious pathology. It was established in the first time that no detectable serum IL-ip, IL-8, TNF-a during the whole neonatal period were found in children with intauterine sepsis. IL-8 was not present in blood serum of patients with LPI in early neonatal period. Immunocorrective effect FFP-infusion on Indices of classic pathway of complement activation was proved. Combined immunocorrec-tion with FFP and intravenous immunoglobulines was recommended for very preterm infants.