Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация выхаживания недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела с использованием пробиотического штамма Enterococcus faecium L3

На правах рукописи

ЛО СКИАВО Людмила Алексеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОБИОТИЧЕСКОГО ШТАММА ЕМТЕКОСОССиЗ РАЕСШМ13

14.01.08. - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2015

Санкт-Петербург 2015

005564208

005564208

Работа выполнена на кафедре детских болезней Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГОНЧАР Наталья Васильевна

Официальные оппоненты:

ДЕГТЯРЕВ Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Неонатологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

БЕЛЬМЕР Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии №2 педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « ^ » 2015 года в ^^ часов на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 208.102.02 на базе ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с текстом автореферата - на саиПте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ru и на саиОте университета: www.usma.ru

Автореферат разослан «_»__2015г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.102.02 доктор медицинских наук, профессор

Гришина Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В соответствии с решением ВОЗ, принятым на 67 сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения А61/21 от 2.05.2014, укрепление здоровья новорожденных является важнейшей задачей здравоохранения государств. Успех высоких технологий в медицине способствовал значительному повышению эффективности выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Выживаемость глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде находится в прямой связи со сроком гестации и массой тела при рождении. Дети с массой тела не выше 1500 г (менее 30-31 недель гестации) составляют 1% всех живорожденных, при этом, до 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями). Именно на глубоконедоношенных детей приходится до 75% младенческой смертности и высокая частота инвалидизации [Шабалов Н.П., 2006; Сурков Д.Н. и др. 2012].

Многочисленные осложнения недоношенности способствуют развитию острых и хронических заболеваний, неврологических нарушений [Володин Н.Н., 2009; Валиулина

A.Я. и др., 2013; Brodsky D., 2008]. Значительную роль в показателях заболеваемости и смертности детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) играют инфекционные осложнения, которые развиваются на фоне незрелости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), аномальной микробной колонизации кишечника, неадекватной энтеральной нагрузки и других факторов [Караваева С.А., 2002; Bin-Nun А., 2005].

В процессе выхаживания дети с ОНМТ получают парентеральное питание, длительную антибактериальную терапию с неоднократной сменой групп и поколений препаратов, чему сопутствует широкий спектр побочных явлений: дисбиоз, ослабление иммунитета, аллергические реакции, нарушение обменных процессов [Волянюк Е.В., 2010; Лысенко И.М. и др., 2008; Бенис Н.А., Самсонова Т.В., 2012].

Применение пробиотиков у взрослых и детей показало хорошие результаты в профилактике и лечении осложнений антибактериальной терапии [Захарова И.Н., Мазанкова Л.Н., 2011]. Зафиксирован эффект восстановления нормального биоценоза как в кишечнике, так и в организме в целом; противовоспалительный эффект пробиотиков, нормализация обменных процессов и пищеварения [Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., 2009].

В педиатрии пробиотики применяются для улучшения функционального состояния ЖКТ, для лечения и профилактики дисфункций пищеварения [Смагин А.Ю., 2007]. В неонатологии разрешены пробиотические штаммы с доказанной безопасностью [Захарова И.Н., Мазанкова Л.Н., Дмитриева Ю.А., 2009; Корниенко Е.А, 2007; Андреева И.В., 2006].

В последние годы пробиотики успешно применяют у недоношенных детей для снижения частоты сепсиса, частоты и тяжести некротического энтероколита [Lin Н.С. et al., 2005; Deshpande G., Rao S., Patole S., 2007]. Клинический эффект пробиотиков выражается в ускорении заселения кишечного тракта полезной микрофлорой, антагонистическом взаимодействии ее с патогенной флорой, модулировании иммунного ответа, ускорении созревания функции слизистой оболочки ЖКТ. Все это способствует профилактике инфекционных осложнений [Millar М., 2003; Schanler R.J., 2006; Deshpande G.C., 2007].

В качестве пробиотиков у детей используются такие представители микробиоты как

B. bifidus, В. infantis, В. brevis, В. lactis, S. termophilus, L. acidophilus, L. casei, L. ramnosus GG, S. boulardii [Корниенко Е.А, 2007; Deshpande О., 2007]. Спектр пробиотиков для применения в неонатологии обычно ограничен: бифидобактерии и лактобациллы.

Вместе с тем, энтерококки являются естественными обитателями организма человека (чаще - Е. faecium и Е. faecalis, реже - Е. gilvus и Е. pallens), одними из первых колонизируют организм новорожденных, а система врожденного иммунитета не распознает их как врагов. Благодаря уникальной жизнеспособности (устойчивость к

низким значениям рН, к желчным кислотам, к широкому диапазону температур), энтерококки обитают во всех отделах ЖКТ, обнаруживаются во влагалище. Энтерококки принимают активное участие в метаболических процессах (синтезе витаминов, гидролизе Сахаров, в частности лактозы, деконьюгировании желчных кислот) и элиминации патогенных бактерий из кишечника [Бондаренко В.М. и др., 2008]. Пробиотические штаммы энтерококков являются эффективными стимуляторами местного, гуморального и клеточного иммунитета [Мацулевич Т.В.; Бондаренко В.М., 2007], способны поддерживать адекватный для нормальной работы системы врожденного иммунитета уровень цитокинов широкого спектра [Суворов А.Н., 2007].

В литературе имеются описания применения пробиотического препарата Линекс, содержащего Е. /аесшт, у недоношенных новорожденных с целью профилактики инфекционных осложнений [Горобченко В., Миллер Ю., Купряшина И., 2008].

В то же время, пробиотический штамм Е. /аесгит ЬЗ хорошо изучен с точки зрения безопасности; обладает выраженным антагонизмом к патогенной и условно-патогенной микробиоте [Суворов А.Н., 2000; Уегто1епко Е., 2003; Тагазоуа Е. е! а1, 2010]; не содержит генов патогенности, детектируемых методом ПЦР [Уегто1епко Е. е! а1., 2006]; способен устранять явления дисбиоза [Ермоленко Е.И. и др., 2008].

Пробиотический штамм Е. /аесшт ЬЗ входит в продукты питания, с лечебной целью используется в России более 15 лет. Эффективность использования препарата Ламинолакт на основе Е. /аесшт ЬЗ была показана в рандомизированных клинических исследованиях, посвященных лечению синдрома раздраженного кишечника [Симаненков В.И. и др., 2009], неспецифического язвенного колита, хеликобактер-пилори ассоциированной патологии [Симаненков В.И., Суворов А.Н., Соловьева О.И., 2009], а также в исследованиях по изучению комплексной реабилитации детей с белково-энергетической недостаточностью [Соколова М.И. и др., 2013].

Возможности использования пробиотических энтерококков у новорожденных, получающих антибиотики, а также у глубоконедоношенных новорожденных на этапе выхаживания в стационаре, в том числе для профилактики инфекционных осложнений на фоне врожденной иммунологической недостаточности, остаются мало изученными.

Диссертационная работа была рассмотрена и одобрена на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, протокол № 147 от 18.02.2014г.

Цель исследования: оценка клинической эффективности профилактического использования пробиотического штамма ЕМегососсиз /аесшт ЬЗ в оптимизации выхаживания недоношенных детей с очень низкой массой тела.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность предупреждения диспептических расстройств у доношенных новорожденных, получающих антибиотикотерапию, путем использования пробиотического штамма Е. /аесгит ЬЗ.

2. Изучить особенности состава микробиоты кишечника доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре, и недоношенных с ОНМТ на стационарном этапе выхаживания.

3. Оценить влияние профилактического применения пробиотического штамма Е. /аесгит ЬЗ на частоту манифестации инфекционных осложнений и частоту возникновения эпизодов пищевой непереносимости у недоношенных новорожденных с ОНМТ в период выхаживания в стационаре; оценить фармакоэкономическую эффективность применения пробиотического штамма Е. /аесгит ЬЗ

4. Исследовать влияние пробиотического штамма Е. /аесшт ЬЗ на изменения состава микробиоты кишечника доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре, и недоношенных с ОНМТ в процессе выхаживания в стационаре.

5. Изучить особенности чувствительности к антибиотикам и бактериофагам условно-патогенной микробиоты кишечника (клебсиелл) у доношенных новорожденных и недоношенных с ОНМТ на фоне использования пробиотического штамма Е. faecium L3 в условиях стационара.

Научная новизна

Впервые доказана эффективность применения пробиотического штамма Е. faecium L3 в профилактике инфекционных осложнений у недоношенных детей с ОНМТ в период стационарного этапа выхаживании.

Впервые установлено, что профилактическое применение пробиотического штамма Е. faecium L3 у доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре, способствует снижению пролиферации С. difficile и повышению уровня бифидо- и лактофлоры. У недоношенных с ОНМТ на фоне антибиотикотерапии в период стационарного этапа выхаживания профилактическое применение пробиотического штамма Е. faecium L3 оказывает положительное воздействие на микробиоту кишечника, что выражается нарастанием уровня бифидо- и лактофлоры, снижением пролиферации С. difficile и сдерживанию роста клебсиелл.

Впервые показано снижение количества антибиотикорезистентных условно-патогенных микроорганизмов кишечника (клебсиелл) у недоношенных детей с ОНМТ на фоне использования в программах выхаживания пробиотического штамма Е. faecium L3.

Впервые выявлены однотипные изменения микробиоты кишечника при развитии инфекционных осложнений и ситуаций острой пищевой непереносимости у недоношенных детей с ОНМТ, характеризующиеся контаминацией С. difficile в стационаре и выраженной пролиферацией В. fragilis.

Научно-практическая значимость

Получены данные о состоянии и динамике микробиоты кишечника у недоношенных с ОНМТ в период стационарного этапа выхаживания и доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре.

Показана безопасность использования пробиотического штамма Е. faecium L3 в жидкой форме с титром не менее 108 КОЕ/мл у доношенных новорожденных в течение 10 дней в суточной дозе 2,0 мл и недоношенных детей с ОНМТ в течение 14 дней в суточной дозе 1,5 мл.

Установлено положительное влияние на состояние микробиоты кишечника новорожденных детей профилактического использования пробиотического штамма Е. faecium L3.

Создана информативная математическая модель прогноза исхода профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей с ОНМТ на стационарном этапе выхаживания с помощью применения пробиотического штамма Е. faecium L3.

Положения, выносимые на защиту

1. Состав микробиоты кишечника у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными с ОНМТ характеризуется достоверно более низким общим бактериальным числом и более низким количеством лактобацилл, но более высоким содержанием УПМ.

2. Применение пробиотического штамма Е. faecium L3 в программах выхаживания недоношенных с ОНМТ способствует снижению частоты инфекционных осложнений.

3. Использование пробиотического штамма Е. faecium L3 в условиях стационара у новорожденных детей содействует снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов кишечника (клебсиелл), устойчивых к антибиотикам.

Личный вклад автора

Автор лично принимал участие в разработке дизайна исследования, самостоятельно проводил клинико-диагностический мониторинг 94 новорожденных детей, находящихся

на лечении в специализированном отделении многопрофильного стационара. Автором лично собраны анамнестические данные из первичной медицинской документации, результаты обследования внесены в индивидуальные карты пациентов и в компьютерную базу данных, проведена статистическая обработка результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, в обобщении и анализе материала составила более 90%.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 публикаций в научных журналах, рецензируемых ВАК. Основные результаты диссертационного исследования были заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2013»; XIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием и 17-ой Северо-Западной научной конференции «Санкт-Петербург-Фармакотерапия-2013», научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (Санкт-Петербург, 2013); 14-ого международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2012»; научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей», посвященной открытию Городского центра детской гастроэнтерологии и гепатологии в ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова (Санкт-Петербург, 2014); II Российского конгресса «Функциональные заболевания в терапевтической и педиатрической практике» (Санкт-Петербург, 2015).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы специализированных отделений патологии новорожденных детей №9 и №10 Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №1»; отделения патологии новорожденных детей с палатой реанимации и интенсивной терапии Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №22». Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации» при проведении лекций и практических занятий для врачей факультета повышения квалификации и слушателей 4, 5 и 6 курсов. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и неонатологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России» при проведении лекций и практических занятий для врачей-интернов и клинических ординаторов.

Работа была поддержана выигранным автором грантом фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере «Разработка пробиотических компонентов питания для оптимизации вскармливания глубоконедоношенных детей».

Получен патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования успешности профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей» №2502995 от 27.12.2013. Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела» №2514346 от 28.02.2014.

Подготовлено и опубликовано учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, интернов «Оптимизация выхаживания недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела с использованием пробиотического штамма энтерококка».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 37 таблицами. Библиография включает 166 источников, из них 69 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Выборку новорожденных детей, вошедших в исследование, формировали в период 2011-2012 гг. в условиях специализированного отделения патологии новорожденных детей Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №1» (главный врач - д.м.н. проф. A.B. Каган). Дети поступали из родильных домов Санкт-Петербурга и из отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей СПб ГБУЗ ДГБ №1. В состав выборки вошло 94 новорожденных пациента, которые образовали две группы: доношенные новорожденные (п=39) и недоношенные новорожденные с ОНМТ (п=55).

Доношенные новорожденные поступали в стационар с целью углубленного обследования и терапии по поводу заболеваний периода новорожденности. Критериями включения доношенных пациентов в исследование явились: гестационный возраст 38-41 недель; масса тела при рождении более 2500 г; соответствие массы тела гестационному возрасту. Критериями исключения доношенных новорожденных стали: грубые врожденные пороки развития, требующие хирургической коррекции в раннем неонатальном периоде; тяжелые формы патологии ЦНС, в том числе родовые травмы с кровоизлияниями в головной мозг и с крупными инфарктами головного мозга.

Недоношенные новорожденные с ОНМТ поступали в отделение патологии новорожденных детей для продолжения выхаживания в условиях стационара. Критериями включения для недоношенных пациентов явились: ОНМТ при рождении (1000-1500 г); гестационный возраст при рождении - от 28 до 34 недель; возраст жизни при поступлении в отделение патологии новорожденных детей — от 3 до 21 дней. Критериями исключения для недоношенных детей стали: грубые врожденные пороки развития, требующие хирургической коррекции в неонатальном периоде; тяжелые формы перинатальной патологии ЦНС; искусственная вентиляция легких в отделении реанимации и интенсивной терапии более 10 дней.

Клинико-анамнестические методы обследования новорожденных детей.

При сборе анамнеза пациентов обращали внимание на неблагоприятные факторы антенатального и интранатального периода: наличие у матери осложненного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА), хронической интоксикации, хронической соматической патологии; течение беременности с осложнениями и угрозой прерывания, лечение антибактериальными препаратами. Из хронической соматической патологии выявляли хронический пиелонефрит и цистит, хронические заболевания JIOP-органов (хронический ларингит и др.), как вероятные причины внутриутробного инфицирования плода. Под хронической интоксикацией понимали табакокурение, наркоманию, постоянный прием лекарственных препаратов. Оценивали характер вскармливания и динамику показателей физического развития до поступления детей в стационар; отмечали перенесенные заболевания, наличие патологии органов и систем. В процессе наблюдения новорожденных в стационаре проводили ежедневное тщательное объективное исследование по системам; оценивали динамику антропометрических показателей. При наличии показаний новорожденных детей консультировали у хирурга, невропатолога, офтальмолога и других специалистов.

Лабораторные методы исследования

Всем наблюдаемым новорожденным пациентам 1 раз в 10 дней (или чаще, при наличии клинических показаний) проводили общепринятые методы исследования: клинический анализ крови; общий анализ мочи; развернутая копрограмма; биохимическое исследование крови на основе стандартных методик с определением уровня общего белка, билирубина, трансаминаз (АлАТ и АсАТ), глюкозы, С-реактивного белка; у недоношенных пациентов дополнительно к указанным методам проводили исследование кислотно-основного состояния крови и состава электролитов.

Оценку микробиоценоза кишечника проводили методами бактериологического исследования фекалий и ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ). У доношенных детей забор материала для исследования проводили двукратно: при поступлении и через 10 дней; у недоношенных детей — трехкратно: при поступлении в отделение, затем двукратно с интервалом 14 дней. Исследования фекальной микробиоты с оценкой количества анаэробных и аэробных микроорганизмов проводили в лаборатории «Explana» (руководитель - Суворова М.А.) с учетом рекомендаций Красноголовец В.Н. (1989) и в соответствии с ОСТ «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2003).

Чувствительность к антибиотикам 146 клинических штаммов условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), выделяемых в титре 103 КОЕ/г и более, исследовали на агаре Мюллер-Хинтон диско-диффузионным методом с использованием стандартных дисков. При оценке результатов использовали критерии NCCLS (США, 1998) и МАКМАХ (Россия, 1999). Исследовали чувствительность изолятов УПМ к бактериофагам: поливалентному клебсиеллезному, интести-бактериофагу, колипротейному бактериофагу, пиобактериофагу (Н. Новгород); пиополибактериофагу (Уфа), секста-бактериофагу (Пермь).

При исследовании микробиоты кишечника методом ПЦР-РВ с флуоресцентной детекцией результатов определяли количественное соотношение ДНК представителей облигатной и условно-патогенной микробиоты в фекальных образцах пациентов. Тотальную ядерную ДНК из фекальных образцов выделяли с использованием набора реагентов «ДНК-Экспресс» («Литех», Санкт-Петербург). Реакцию амплификации проводили в термоциклере «MiniOpticon» (Bio-Rad, США) с использованием Taq ДНК-полимеразы (ООО «Силекс», Москва). Количество выявляемых ДНК микроорганизмов рассчитывали на основе значений порогового цикла Ct по методу 2да.

Методы терапии.

Доношенные дети были рандомизированы на две группы. Группа 1 (сравнения) (п=18) получала стандартную терапию основного заболевания: антибиотики, нейротрофическую, дегидратационную, физиотерапию, фототерапию и др. Группа 2 (основная) (п=21) дополнительно к стандартной терапии получала внутрь пробиотический штамм Е. faecium L3 (№ RU. 77.99.26.009.Е.002272.02.11) в жидкой форме с титром не менее 108 КОЕ/мл по 1 мл 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность терапии доношенных новорожденных оценивали на основании отсутствия клинических признаков функциональных нарушений ЖКТ, наличия хорошего аппетита, регулярного стула без патологических примесей.

Недоношенные дети с ОНМТ также были рандомизированы на 2 группы: группа 1 (сравнения) (п=26) получала стандартную программу выхаживания; группа 2 (основная) (п=29) при достижении удерживаемого объема энтерального питания 5,0 мл получала дополнительно внутрь с питанием пробиотический штамм Е. faecium L3 в жидкой форме по 0,5 мл 3 раза в день в течение 14 дней.

Стандартная программа выхаживания недоношенных детей с ОНМТ включала в себя адекватную респираторную терапию с использованием заменителя сурфактанта на первом этапе, транспортировку детей из родильного дома с сохранением теплового режима, инфузионную терапию, полное или частичное парентеральное питание,

антибактериальную терапию. Стартовая антибактериальная терапия содержала 2 группы препаратов: пенициллины (ампициллин 100-150-200мг/кг/сут в/в) и аминогликозиды (нетромицин, гентамицин 4-5мг/кг/сут в/в). Смена антибактериальной терапии проводилась через 10-14 дней или ранее по показаниям. Вторым стандартным курсом антибактериальной терапии являлись цефалоспорины (клафоран, фортум 50 мг/кг/сут в/в) в сочетании с аминогликозидами (амикашн 10-15 мг/кг/сут в/в). По показаниям антибактериальную терапию продолжали препаратами карбапенемов (меронем 30-40 мг/кг/сут в/в капельно) и гликопептидов (ванкомицин 20-30 мг/кг/сут в/в капельно). При наличии данных анамнеза, указывающих на вирусное внутриутробное инфицирование, назначали противовирусные препараты (ацикловир от 10-30 до 60 мг/кг/сут, цимевен 10 мг/кг/сут), препараты специфических иммуноглобулинов человека (неоцитотект 1 мл/кг в/в капельно №3). Противогрибковую терапию проводили дифлюканом (6 мг/кг/сут). По показаниям назначали препараты человеческого иммуноглобулина (пентаглобин 3 мл/кг в/в капельно №3). В случаях развития синдрома апноэ назначали кофеин в/в или в/м по 0,5 мл, эуфиллин в/в капельно 2,4 мг/кг, ингаляционную терапию (беродуал, пульмикорт через небулайзер). Сопутствующая терапия, назначаемая по показаниям, включала: нейротрофики (глиатилин 0,3 мл 2 раза в сутки в/в или в/м №10; церебролизин 0,5 мл 1 раз в сутки; актовегин 0,5 мл 1 раз в сутки в/в или в/м №10); диуретики (лазикс, верошпирон); витамины группы В (в/в или в/м №10).

Инфузионную терапию проводили в соответствии с рекомендациями протоколов ведения недоношенных детей с ОНМТ. Использовали глюкозо-солевые растворы, приготовленные в аптеке стационара. Парентеральное питание проводили аминокислотными растворами (аминовен-инфант 10%) и жировыми эмульсиями (интралипид 20%).

Используя принцип максимально раннего энтерального питания, назначали минимальное трофическое питание материнским молоком или специализированной смесью. Стартовая нагрузка энтерального питания составляла 1,0 мл в кормление. Увеличение объема питания проводили постепенно, круглосуточно контролируя состояние ребенка. Обращали особое внимание на признаки развития острой пищевой непереносимости - так называемых «срывов питания» (СП): вздутия живота, обильных срыгиваний, наличия остаточного объема в желудке и патологических примесей в нем, задержки стула, изменения цвета кожных покровов, дыхательной недостаточности. В таком случае энтеральное питание отменяли, ребенка переводили на полное парентеральное питание. К терапии добавляли метронидазол (метрогил 7,5 мг/кг/сут в/в капельно). Возврат к энтеральному питанию осуществляли после купирования симптомов пищевой непереносимости и начинали с минимальных объемов. Калорийность парентерального и энтерального питания рассчитывали ежедневно в соответствии с рекомендуемыми нормами и увеличивали ее постепенно: с 60 ккал/кг/сут до 120-130 ккал/кг/сут. Соответственно увеличению калорийности и объема энтерального питания, постепенно снижали объем инфузионной терапии.

В условиях специализированного отделения стационара недоношенные с ОНМТ находились в кувезах с поддержанием постоянной температуры и влажности окружающей среды (1=32-34 С°, Ь=50-60-70%). При достижении массы тела 1500 г, ребенка выкладывали на открытый столик с подогревом источником лучистого тепла. Контроль температуры тела осуществляли круглосуточно.

Недоношенных пациентов считали готовыми к выписке из стационара при достижении массы тела 2000 г, наличии устойчивого сосательного рефлекса, ежедневной прибавки массы тела и удовлетворительном неврологическом статусе.

Эффективность программ выхаживания недоношенных с ОНМТ оценивали по весовым прибавкам, длительности парентерального питания, частоте возникновения

ситуаций острой пищевой непереносимости, по частоте инфекционных осложнений, по характеру изменений гематологических показателей, длительности терапии антибиотиками, длительности пребывания в стационаре, динамике состава кишечной микробиоты. К инфекционным осложнениям относили диагностированную внутриутробную инфекцию (ВУИ), внутриамниотическую инфекцию (ВАИ), некротический энтероколит (НЭК).

Осуществляли фармакоэкономический анализ эффективность затрат, при проведении которого рассчитывали показатель эффективности затрат CER (cost-effectiveness ratio) по формуле: CER = ПЗ / ЭФ (прямые затраты при выхаживании недоношенных с ОНМТ, деленные на эффективность выхаживания), где ПЗ - средние денежные затраты в рублях на одного пациента, ЭФ - доля пациентов с положительным результатом лечения. Превышение эффективности и стоимости одной из исследуемых программ по сравнению с другой требовало проведения инкрементального анализа с вычислением показателя ICER (incremental cost-effectiveness ratio), который рассчитывали по формуле: ICER = ПЗ метода 1 - ПЗ метода 2 / ЭФ метода 1 - ЭФ метода 2.

Кроме того, рассчитывали показатель ЧБНЛ (число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход в группе сравнения), используемый при сопоставлении фармакоэкономических параметров разных видов лечения (или профилактики), данный показатель рассчитывали по формуле: ЧБНЛ=1/САР, где САР -снижение абсолютного риска, или разница между частотой (долей) «недостаточного эффекта» (неблагоприятного исхода) лечения в основной группе и группе сравнения.

Статистическая обработка результатов исследования.

Изучаемые клинические и параклинические показатели были адаптированы для математической обработки и проанализированы с использованием простого и многомерного статистического анализов на персональной ЭВМ Intel Celeron. В качестве практического инструмента для проведения вычислительных экспериментов применяли пакеты программ статистического анализа Statistica for Windows v. 7 и Microsoft Exel 2000. Сравнение анализируемых показателей двух групп проводили с использованием параметрических и непараметрических методов с определением t-критерия Стъюдента, рангового U-критерия Вилкоксона, критерия Манна-Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием ^-критерия Пирсона, Йейтса; критерия Фишера. Достоверными считали результаты с уровнем значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика доношенных новорожденных

Группы доношенных новорожденных по исходным характеристикам (полу, возрасту, массе и длине тела при рождении) были сопоставимы между собой (таблица 1).

Перинатальный анамнез значительной части доношенных новорожденных отличался наличием многих неблагоприятных факторов. Осложненную беременность имели 69,2% матерей, угрозу прерывания при беременности - 15,4%. Антибактериальную терапию во время беременности получали 10,3% матерей. Имели хроническую соматическую патологию 41% матерей, хроническую интоксикацию - 5,1%. Перенесли инфекции во время беременности 46,2% матерей. Кесаревым сечением были рождены 28,2% детей.

Таблица 1. Характеристика групп доношенных новорожденных пациентов

Признаки Группа 1 0i=18) Группа 2 (п=21) Уровень значимости

Мальчики (абс. число/%) 11/61,1 12/57,1 р>0,05

Девочки (абс. числоЛ/о) 7/38,9 9/42,9 р>0,05

Возраст при поступлении, дней 2,7±0,б 3,2±0,7 р>0,05

Масса тела при рождении, г 3460±120 3580±130 р>0,05

Длина тела при рождении, см 51,9±0,6 52,0±0,4 р>0,05

Структура заболеваний доношенных новорожденных была представлена асфиксией в родах и внутриутробной гипоксией в 33,3% случаев; аспирацией мекония - в 17,9%, врожденными пороками развития - в 15,4%, родовой травмой - в 10,3%, неонатальными желтухами - в 10,3%. Инфекционные заболевания (ВУИ и др.) имели 7,7% доношенных новорожденных.

До поступления в отделение патологии новорожденных на интенсивной терапии в стационаре более 10 дней находилось 2 детей (11,1%) группы 1 и 1 ребенок (4,8%) группы 2; менее 10 дней на интенсивной терапии находились 8 детей (44,4%) группы 1 и 12 детей (57,1%) группы 2 (р>0,05). Антибактериальную терапию до поступления в стационар получали 16 детей (88,9%) группы 1 и 20 детей (95,2%) группы 2 (р>0,05). Пробиотические препараты до начала исследования не получал ни один наблюдаемый пациент.

Грудное вскармливание получали 6 детей (33,3%) группы 1 и 8 (38,1%) группы 2; смешанное вскармливание получали 8 детей (44,4%) группы 1 и 5 (28,3%) группы 2 (р>0,05). Антибиотики в период стационарного лечения курсом более 7 дней получали 10 детей (55,6%) группы 1 и 11 (52,4%) группы 2 (р>0,05). В обеих группах доношенных новорожденных вероятность неблагоприятного влияния антибактериальной терапии на микробиоту кишечника и функциональное состояние ЖКТ была одинаково высокой.

Клиническая характеристика недоношенных детей с ОНМТ

Группы недоношенных детей с ОНМТ были сопоставимы между собой по исходным характеристикам: полу, гестационному возрасту, показателям массы и длины тела при рождении, показателям состояния при рождении по шкале Апгар, возрасту на момент поступления в отделение (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика групп наблюдаемых недоношенных пациентов

Признаки Группа 1 (п=26) Группа 2 (п=29) Уровень значимости, р

Мальчики (абс. число/%) 11/42,3 14/48,3 р>0,05

Девочки (абс. число/%) 15/57,7 15/51,7 р>0,05

Гестационный возраст (нед.) 28,9±0,4 29,1 ±0,4 р>0,05

Масса тела при рождении, г 1197±37 1210±40 р>0,05

Длина тела при рождении, см 37,0±0,5 37,0±0,5 р>0,05

Показатели по шкале Апгар на 1 мин (баллы) 5,3±0,3 5,4±0,4 р>0,05

Показатели по шкале Апгар на 5 мин (баллы) 6,5±0,2 б,1±0,3 р>0,05

Возраст детей на момент поступления, дн. 3,6±0,9 3,0±0,4 р>0,05

Недоношенные дети с ОНМТ имели многочисленные неблагоприятные факторы перинатального анамнеза. ОАГА был установлен у 49,1% матерей; хроническую соматическую патологию имели 45,5% матерей; антибактериальную терапию во время беременности получали 14,5%; хроническая интоксикация имела место у 20,0%; лечение по поводу угрозы прерывания беременности получали 60,0% матерей; кесаревым сечением были рождены 41,8% детей; лихорадку в родах имели 16,4% матерей.

Сравнение особенностей перинатального анамнеза у недоношенных и доношенных новорожденных показало, что у недоношенных достоверно чаще отмечались: хроническая интоксикация матери во время беременности (37,7% и 5,1%; р<0,05), угроза прерывания беременности (60% и 15,4%; р<0,0001), быстрые роды (29,6% и 7,7%; р<0,01), лихорадка родильниц, обусловленная урогенитальной инфекцией (16,4% и 0%; р<0,05). Хроническая интоксикация и инфекции урогенитального тракта являются не только важными факторами риска невынашивания беременности, но также значительно нарушают процессы формирования микробиоты кишечника недоношенных детей.

Сравнение групп недоношенных с ОНМТ по частоте неблагоприятных факторов перинатального анамнеза выявило различия только по частоте рождения методом кесарева

сечения (29,2% в группе 1 и 55,2% в группе 2; р<0,05), что предполагало более высокий риск развития дисбиоза кишечника у детей основной группы.

Большинство пациентов обеих групп получали искусственное вскармливание. Общее число детей, получавших грудное и смешанное вскармливание, в группах достоверно не отличалось: в группе 1 - 28,0% детей, в группе 2 -37,9% (р>0,05).

Недоношенные группы 1 и группы 2 также достоверно не отличались по частоте наличия центрального венокатетера более 10 дней (92,3% и 93,1 %, соответственно; р>0,05); частоте терапии антибиотиками курсом более 10 дней (92% и 89,7%; р>0,05), частоте смены курсов антибиотиков (80% и 82,8%; р>0,05). Выявленные особенности питания и лечения недоношенных детей с ОНМТ не могли не оказать неблагоприятного влияния на становление кишечной микробиоты.

Частыми осложнениями у недоношенных с ОНМТ были следующие: синдром дыхательных расстройств (СДР) на этапе выхаживания в родильном доме (61,8%); гипоксически-ишемическая энцефалопатия (81,8%), ретинопатия недоношенных (34,5%), ранняя анемия недоношенных (РА) (67,3%), открытый артериальный проток (25,5%).

Инфекционные осложнения (таблица 3) были диагностированы у 20 (36,4%) недоношенных с ОНМТ, при этом достоверно чаще у детей группы сравнения. ВУИ диагностировали у 9 (16,4%) детей. Верифицировано 3 случая ВУИ, что составило 22,2% (цитомегаловирусной этиологии - 2, герпетической этиологии (ВПГ1 типа) - 1). ВАИ была диагностирована у 10 (18,2%) детей. Верифицировано 2 случая: 1 - ВАИ с поражением легких стрептококковой этиологии, 1 - ВАИ с поражением ЖКТ стафилококковой этиологии. НЭК был диагностирован у 2 (3,6%) детей, в обоих случаях этология не была установлена, но в одном случае НЭК сочетался с ВАИ стафилококковой этиологии. Оба случая не потребовали хирургического вмешательства и наблюдались у детей группы сравнения.

Таблица 3. Частота негладкого течения выхаживания недоношенных с ОНМТ (абс.ч./%)

Изучаемые признаки Группа сравнения Группа основная Критерий Реагеоп х2 Уровень значимости, р

нет есть нет есть

ЦБК 10 дн. 3/11,5% 23/88,5% 2/6,9% 27/93,0% 0,02 р>0,05

Терапия антибиотиками >10дн. 2/8,7% 24/92,3% 3/10,3% 26/89,7% 0,09 р>0,05

Ситуации «срыва» питания 16/61,5% 10/38,5% 23/79,3% 6/20,7% 1,88 р>0,05

ВУИ 20/76,9% 6/23,1% 26/89,7% 3/10,3% 1,62 р>0,05

ВАИ 19/73,1% 7/26,9% 26/89,7% 3/10,3% 2,53 р>0,05

НЭК ^24/92,3% 2/7,7% 100% 0% 2,08 р>0,05

Инфекционные осложнения 12/46,2% 14/53,8% 23/79,3% 6/20,7% 6,51 р<0,05

Результаты фармакоэкономического анализа показали, что средняя стоимость выхаживания недоношенных детей с ОНМТ (М±ст) в основной группе была выше и составила 39344±3028,2 руб., а в группе сравнения - 37344±3102,7 руб. Однако, разница средней стоимости выхаживания была незначительной. По данным анализа эффективности затрат было установлено, что эффективность выхаживания детей в основной группе была значительно выше (СЕЯ2 = 49802,5), чем в группе сравнения (СЕЯ] = 81182,6). По данным инкрементального анализа затрат (1СЕЯ = 6060,6) было установлено, что, несмотря на более высокую стоимость терапии с использованием пробиотического штамма Е. /аесшт ЬЗ, для достижения одного и того же положительного результата (в данном случае -отсутствие инфекционных осложнений) в группе сравнения затрачивалось больше денег, чем в основной группе (в среднем, на 6060,6 руб.). Показатель ЧБНЛ составил 3,03. Это означает, что число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход в группе сравнения, равно трем.

Фармакоэкономический анализ эффективности затрат установил, что для достижения положительного исхода в основной группе недоношенных детей требовалось меньше денежных средств. Таким образом, было показано, что максимальной эффективности использованных программ выхаживания недоношенных с ОНМТ соответствовали оптимальные экономические показатели.

Результаты исследования состояния микробиоты кишечника доношенных новорожденных и недоношенных с ОНМТ По данным дисперсионного анализа у доношенных и недоношенных новорожденных особенности состава микробиоты кишечника при поступлении в отделение патологии новорожденных были однотипными: отмечалось умеренное снижение количества бифидобактерий, общего количества кишечной палочки и кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью; выявлено высокое содержание клебсиелл и другой УПМ, что соответствовало пусковой фазе дисбиоза кишечника у детей раннего возраста, описанной Куваевой И.Б., Ладодо К.С. (1991). Сравнение данных исследования микробиоты кишечника у доношенных и недоношенных детей методом дисперсионного анализа (таблица 4) выявило достоверное низкое содержание лактобацилл и более высокое содержание «другой» УПМ (суммарно цитробактера, стафилококка, гемолитической кишечной палочки) у доношенных детей. Высокое ОБЧ у недоношенных детей являлось отражением активной микробной колонизации на фоне незрелости и пониженной резистентности ЖКТ.

Таблица 4. Сравнение состава кишечной микробиоты доношенных и недоношенных новорожденных по данным дисперсионного анализа__

Изучаемые качественные показатели Количественные показатели (КОЕ/г; Med(QH-Qe) в группах доношенных и недоношенных новорожденных

Доношенные новорожденные (п-39) Недоношенные с ОНМТ (n=55)

ОБЧ (ПЦР-РВ) 2,5x10'" (4,0*10'-2,0*10n)(n=38) 3,0x10'" (4,0xl0'-2,0xl011)(n=42)*

Лактобациллы (БАК) 1,0x10' (1,0х107-1,0х1010)(п=39) 1,0x10s (I,0xl06-l,0xl0')(n=54)*

Бифидобактерии (БАК) 1,0x10* (1,0x10®-1,0x10') (п=39) 1,0x10" (1,0x10'-1,0x10') (n=54)

Общее количество кишечной палочки (БАК) 1,0x10" (1,0х104-1,0х106)(п=34) 1,0x10s (1,0х103-l,0xl06) (n-48)

Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью (БАК) 1,0хЮ! (1,0х104-1,0х10б)(п=27) 1,0x10" (1,0х105-1,0x10й) (n=32)

Клебсиеллы (БАК) 1,0x10* (1,0х105-1,0x10') (п=34) 1,0x10' (I,0xl04-l,0xl06)(n=44)

Энтерококк (БАК) 1,0x10" (l.OxlO5- 1,0x10s) (n=39) l.OxlO5 (1,0x10s-1,0x10") (n=53)

«Другая» УПМ (цитробактер, стафилококк, гемолитическая кишечная палочка) (БАК) 5,5x10' (5,4xl0"-l,0xl06)(n=4) l,0xl0J (l,0xl03-1,0x10®) (n=9)*

Примечание: * — р<0,05

У недоношенных с ОНМТ в 5,7 раза чаще, чем у доношенных новорожденных, выявляли сахарозопозитивные штаммы кишечной палочки; в 4,7 раза чаще -гемолитические кишечные палочки; в 2,5 раза чаще - золотистый стафилококк (эпидермальный стафилококк выявляли только у недоношенных детей); в 1,6 раза чаще -другие условно-патогенных микроорганизмы; в 1,5 раза чаще - грибы рода Candida.

Методом ПЦР-РВ у недоношенных детей в 1,8 раза чаще, чем у доношенных новорожденных, выявляли В. Jragilis и в 2,7 раза чаще - С. difficile, что отражало прогностически неблагоприятные изменения микробиоты кишечника у недоношенных с ОНМТ, с рождения получающих антибиотикотерапию.

Клиническая эффективность применения пробиотического штамма E.faecium L3 в программах лечения доношенных новорожденных детей Сравнение клинических результатов использованных программ терапии доношенных новорожденных показало, что у 5 (27,8%) пациентов группы сравнения было зафиксировано кратковременное учащение и ухудшение характера стула, появление умеренного вздутия живота и необильных срыгиваний, что было расценено как функциональные нарушения ЖКТ, обусловленные дисбиотическими нарушениями кишечника. В то же время, ни у одного ребенка основной группы не было зарегистрировано признаков желудочной и кишечной диспепсии (р<0,05).

При оценке динамики лабораторных показателей на фоне лечения у детей обеих групп было отмечено устранение воспалительных изменений в гемограмме и биохимическом анализе крови. Достоверных различий между группами детей по динамике всех анализируемых лабораторных показателей не было выявлено.

В процессе наблюдения имело место нарастание частоты эозинофилии в основной группе (с 28,6% до 47,6%; р>0,05) и в группе сравнения (с 16,7% до 44,4%; р>0,05). В основной группе отмечено недостоверное нарастание частоты умеренных воспалительных изменений в копрограмме (с 4,8% до 14,3%; р>0,05), в группе сравнения частота воспалительных изменений в копрограмме не менялась (11,1%; 11,1%).

Клиническая эффективность применения пробиотического штамма E.faecium L3 в программах выхаживания недоношенных детей с ОНМТ При сравнении недоношенных детей группы 1 и группы 2 по показателям средней (М±т) продолжительности парентерального питания (19,8±2,2 дн.; 18,0±1,9 дн.; р>0,05), срокам до перевода на полное энтеральное питание (20,3±2,2 дн.; 18,8±1,9дн.; р>0,05), частоте симптомов умеренного вздутия живота (25%; 15,4%; р>0,05), частоте эпизодов изменения характера стула и учащения дефекаций (25%; 23,1%; р>0,05); частоте диагностики РА (72,4%; 65,4%; р>0,05), выявления СДР (55,2%; 65,4%; р>0,05), бронхолегочной дисплазии (БЛД) (13,8%; 7,7%; р>0,05), неонатальной желтухи (17,2%; 7,7%; р>0,05) с использованием статистических критериев Стьюдента и Pearson-x2 нам не удалось выявить достоверных различий.

Из приведенных данных следует, что программа выхаживания недоношенных детей с ОНМТ с применением пробиотического штамма Е. faecium L3 отрицательно не влияла на длительность парентерального питания, не осложняла процесс введения энтерального питания, не увеличивала частоту развития таких осложнений недоношенности как СДР и БЛД, не увеличивала частоту РА и неонатальных желтух, не увеличивала общую длительность стационарного этапа выхаживания.

Анализ результатов изучения динамики массы тела у наблюдаемых групп детей выявил достоверно более высокие прибавки массы тела в период применения пробиотического штамма Е. faecium L3 у детей основной группы (таблица 3).

Таблица 5. Динамика показателей массы тела (М±т) наблюдаемых групп детей с ОНМТ

Изучаемые показатели массы тела Группа 1 (п-23) Группа 2 Ol=25)

Масса тела при поступлении в г 1241,7±35,5 1275,4*40

Масса тела через 2 недели в г 1417,8±39,5 1527,2±55,2

Масса тела через 4 недели в г 1750±51,6 1851,6±67,5

Прибавка массы тела через 2 недели в г 172,7±19,1 251,8±22»

Прибавка массы тела через 4 недели в г 322,5±20,5 317,8±30,5

* D р<0,05

Изучение клинических признаков, характерных для негладкого течения выхаживания недоношенных детей с ОНМТ, выявило достоверно более высокую частоту формирования инфекционных осложнений у пациентов группы сравнения - 14 (53,8%) против 6 (20,7%) у пациентов основной группы (р<0,05) (таблица 3).

Ситуации острой пищевой непереносимости с меньшей частотой отмечались у детей основной группы - 6 (20,7%) против 10 (38,5%; р>0,05) у детей группы сравнения. «Срывы питания» были причиной возвращения к полному парентеральному питанию, чем значительно деформировали программу выхаживания недоношенных детей.

Частота лабораторных признаков негладкого течения выхаживания наблюдаемых групп недоношенных детей с ОНМТ приведена в таблице 5.

Таблица 6. Частота лабораторных признаков негладкого течения выхаживания недоношенных детей с ОНМТ (абс. число/%)_

Изучаемые показатели Группа 1 (п=26) Группа 2 (п=29) Критерий Пирсона-х2 Уровень значимости, р

нет есть нет есть

Положительный высев из крови 25/96,2 1/3,8 27/93,1 2/6,9 0,24 р>0,05

Лейкоцитоз 14/53,8 12/46,2 17/58,6 12/41,4 0,06 р>0,05

Эозинофилия 12/46,2 14/53,8 18/62,1 11/37,9 1,15 р>0,05

Моноцитоз 0/0 26/100 5/17,2 24/82,8 4,01 р<0,05

Анемия 4/15,4 22/84,6 4/13,8 25/86,2 0,26 р>0,05

Положительный высев из крови в сочетании с лейкоцитозом, являясь признаками системной воспалительной реакции, отмечались с одинаковой частотой в обеих группах. У детей группы сравнения была выявлена достоверно более высокая частота моноцитоза. Полагают, что моноцитоз у больных первых месяцев жизни является проявлением воспалительных процессов инфекционного происхождения и связан со стимуляцией иммунитета микробными антигенами [Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н., 2000].

Оценка динамики состава кишечной микробиоты в группах доношенных новорожденных на фоне проводимой терапии Изучение изменений индигенной микробиоты кишечника у доношенных новорожденных методом Вилкоксона для парных выборок выявило у детей основной группы достоверное нарастание бифидобактерий по данным ПЦР-РВ и количества лактобацилл по данным бактериологического исследования фекалий. У детей группы сравнения достоверных изменений состава бифидо- и лактофлоры кишечника под влиянием терапии не выявлено. При этом у детей основной группы было отмечено достоверное повышение количества клебсиелл по данным бактериологического исследования при отсутствии такового по данным ПЦР-РВ. У детей группы сравнения методом Вилкоксона не выявлено достоверных изменений количества К. pneumonia в фекалиях по данным бактериологического и ПЦР-РВ методов.

Изучение состава микробиоты кишечника в динамике наблюдения по данным ПЦР-РВ методом дисперсионного анализа показало достоверное снижение уровня С. difficile у детей основной группы (таблица 6). У детей группы сравнения не было выявлено достоверных изменений (таблица 7).

Таблица 7. Результаты оценки динамики состава микробиоты кишечника доношенных новорожденных детей основной группы (п=21) по данным ПЦР-РВ__

Изучаемые качественные показатели Количественные показатели (КОЕ/г; Med(QH-QB) Уровень значимости различий

Исследование 1* Исследование 2*

ОБЧ 6,0x10'" (4,0х10?-2,0х10")(п=2п 1,0x10" (4,0x10™ - 2,0хЮп) (п-21) р>0,05

Bifidobacterium 1,0x10' (1,0х10б —7,0х107) (п=21) 7,0x10' (1,0х107-1,0x10®) (п=21) р>0,05

Lactobacillus 5,0x10' (5,0х105-5,0х10')(п=17) 3,0x10' (1,0х10'-3,0х10')(п-21) р>0,05

Е. coli 4,4x10° (1,0x10'-1,0х1010)(п=20) 2,0x10° (4,0xl06-l,0xl010)(n-21) р>0,05

Enterococcus 4,0*10» (2,0 * 10б - 4,0* 109) (п= 19) 2,0x10" (8,0х105-1,0хЮ10)(п=18) р>0,05

B.fragilis 4,0x10' (1,0х]07- l.OxlO11) (п=б) 2,0x10'" (5,5х105-1,5x10") (п=8) р>0,05

С. difficile 2,0x10" (8,0*10'-I,0xl010)(n=3) l.SxlO1 (1,0х107 —5,0х108) (п=10) р<0,05

K-pneumoniae 1,0x10° (1,0x10s-1,0x10s) (п=11) 1,0x10" (2,5х107-б,0х108)(п=12) р>0,05

1* — при поступлении в стационар на лечение, 2* - через 10 дней (при выписке)

Таблица 8. Результаты оценки динамики состава микробиоты кишечника доношенных новорожденных детей группы сравнения (п=18) по данным ПЦР-РВ__

Изучаемые качественные показатели Количественные показатели (КОЕ/г; Меб(Он-Ов) Уровень значимости различий

Исследование 1* Исследование 2*

ОБЧ 2,0x10'" (4,0х10'-2,0х10")(п-17) 5,5x10'" (2,0х1010-1,0x10") (п=18) р>0,05

Bifidobacterium 2,0x10' (8,0х106-1,0x10') (п=18) 4,0x10' (1,0х107-2,0х108)(п=17) р>0,05

Lactobacillus 1,0x10' (1,0Х)05-9,0Х109)(П=!5) 2,5x10' (2,5х106-4.5хЮ')(п=1б) р>0,05

Е. coli 1,0x10' (1,0х10'-2,0х10')(п=17) 5,0x10' (5,0xl0s-2,0xl010)(n-18) р>0,05

Enterococcus 5,5x10° (1,0х10!-6,0x10') (п=12) 1,3x10" (3,1x10s- 1,8x10'°) (n=16) р>0,05

B.fragilis 5,2x10' (3,ОхЮ5-2,ОХЮ10)(П-6) 1,4x10' (8,0х105-9,0х107)(п-12) р>0,05

С. difficile 4,0x10" (4,0х10!-4,0х10!)(п=1) 3,0x10' (3,0Х106-1,0Х10!)(П=7) р>0,05

K.pneumoniae 1,5x10' (1,0x10s-3,0xl0!)(n=10) 4,0X10' (6,0 х 106 — 3,0 х 108) (п= 11 ) р>0,05

1* - при поступлении в стационар на лечение, 2* - через 10 дней (при выписке)

Сравнение наблюдаемых групп непараметрическим методом Мапп-\¥Ытеу в исследовании 1 не выявило достоверных различий, в исследовании 2 было отмечено достоверно более высокое количество лакгобацилл у детей основной группы (р=0,05).

Оценка динамики состава микробиоты кишечника в группах недоношенных новорожденных с ОНМТ на фоне использованных программ выхаживания В динамике наблюдения у детей основной группы было установлено достоверное быстрое нарастание количества бифидобактерий и отсроченное достоверное нарастание количества лакгобацилл; у детей группы сравнения отмечено отсроченное нарастание количества бифидобактерий и отсутствие динамики количества лакгобацилл (таблица 9).

Таблица 9. Оценка динамики индигенной микробиоты кишечника по данным бактериологического исследования фекалий у недоношенных детей с ОНМТ_

Качественные показатели Количественные показатели (КОЕ/г; МеВДн-СЗв) /число исследований Уровень значимости различий

Исследование 1 * Исследование 2* Исследование 3*

Основная группа(п=29)

Bifidobacterium 1.0x10' (l.OxlO-l.OxlO^ 1.0x10' (1,0x10 —1,Ox 10^/29 1.0x10' (1,0x10 -1,0xl0')/27 Рм<0,001 p,j<0,001

Lactobacillus 1.0x10' О.ОхЮМ.ОхЮ'УгЭ 1,0x10' (1,0x10 —1,0x10 V29 1.0x10' (I,0xl0'-1,0x10^/27 Pi.3<0,05

Группа сравнения(п=26)

Bifidobacterium 1.0x10" (1,0хю'-1,0x10^/25 1.0x10' (1,0хЮ'-1,0х10')/24 1,0x10' (I,0xl0'-1,0x10^/26 Pij<0,05

Lactobacillus 1.0x10' (l.OxlO'-l,0хЮ*)/25 1,0x10' (I.OXIO'-I.OXIO9)^ 1,0x10" (1,0x10 -1,Ox 10')/26 p>0,05

•Исследование 1 -при поступлении. *Исследование 2 - через 14 дней. *Исследование 3 — через 28 дней.

Методом Вилкоксона для парных выборок у детей основной группы также было вьивлено достоверное нарастание бифндобактерий (pi-2<0,01; pi-3=0,010), лактобацилл (pi. 3<0,05) и ОБЧ (pi-3<0,05); в динамике наблюдения отмечено нарастание количества эшерихий в группе сравнения (pi-2<0,05; pi.3<0,05) и в основной группе (pi.2<0,05; pi. 3<0,01).

Кроме того, по данным бактериологического исследования фекалий у детей основной группы было установлено относительно «позднее» нарастание количества клебсиелл (р^ з<0,05), а у детей группы сравнения - относительно «раннее» их нарастание (pi.2<0,05). Однако частота выделения клебсиелл быстрее нарастала у детей основной группы - 44,8%; 79,3%; 85,2% (pi.2<0,001; pi.3<0,001), чем у детей группы сравнения - 40,0%; 66,7%; 76,9% (Р|-з<0,05).

По данным ПЦР-РВ у детей основной группы в динамике было отмечено достоверное нарастание количества энтерококков (pi.2<0,05) и достоверное снижение количества С. difficile (pi.2<0,01; pi-3<0,01). В группе сравнения достоверных изменений состава микробиоты кишечника не было выявлено (таблица 9).

Частота выделения С. difficile из фекалий была сопоставима в основной группе и группе сравнения: в исследовании 1 - 4,2% и 3,9%, в исследовании 2 - 14,3% и 11,5%, в исследовании 3 - 29,6% и 24%, соответственно (р>0,05). Учитывая достоверное снижение частоты инфекционных осложнений у детей основной группы, надо отметить, что количество С. difficile, но не факт его обнаружения, является одним из основных критериев негативного влияния терапии антибиотиками в условиях стационара. Поэтому снижение количества С. difficile в составе микробиоты кишечника недоношенных детей основной группы свидетельствовало о благоприятных изменениях микробиоценоза.

Сравнение средних значений изучаемых показателей состава микробиоты наблюдаемых групп между собой параметрическими методами выявило у детей основной группы в исследовании 2 более высокое количество бифндобактерий (р<0,05), а в исследовании 3 более высокое количество лактобацилл (р<0,05) и ОБЧ (р<0,05); непараметрическим методом Mann-Whitney у детей основной группы было обнаружено более высокое количество эшерихий в исследованиях 2 (р<0,05) и 3 (р<0,05), а также ОБЧ в исследовании 2 (р<0,05).

Таблица 10. Оценка динамики состава микробиоты кишечника по данным исследования фекалий методом ПЦР-РВ у недоношенных детей с ОНМТ_

Качественные показатели Количественные показатели (КОЕ/г; Мее)(<3н-0в)/число исследований Уровень значимости различий

Исследование 1* Исследование 2* Исследование 3*

Основная группа(п=29)

ОБЧ 2,0x10'" (6,5*10 -2,0х 10п)/24 3,0x10" (8,0x10 -9x10и)/28 3,5x10" (3,0 х 1010-3 х 1032)/26 р>0,05

Lactobacillus 6,0x10' (1,0*10 -8.0x108)/21 6,5x10' (2,0x10 -8,0x10в)/26 1.0X10° (5,5X10-6,0Х108)/24 р>0,05

Bifidobacterium 2.0x10' (5,0*10 -5,0x108)/22 2.0x10° (S.OxlO^.OxlO9)/^ 8,0x10' (2.0*10-3,0*108)/25 р>0,05

B.fragilis 1,0x10° (1,0*103-5,0*10'У24 6,0x10' (1,0x10 —4,0*108)/27 6,0*10° (З.охю'-бхю'угб р>0,05

С. difficile 2,0x10'° (2,0*10 -2,0х 1О10)/3 1.0x10® (5,0*10 -1,1* 10'°)/1 4,0*1 о8 (2,0* 108-4* 109)/8 Pl.2<0,01 Pi-3<0,01

Е. coli 1,0x10° (1.0*103- 1,0*107У24 5,0*10° (6,0*Ю6-2,0Х10"У27 2,0*10'" (lxio'.l*10n)/26 р>0,05

Enterococcus 9,0x10' (4,0*10'- 1,0х10|оУ24 1,0x10'" (2,Ox10'-7,0 Х10'°)/27 5,5x10" (2,0х 109-2Х 10'°У26 Ры<0,05

Группа сравнения(п=2б)

ОБЧ 5.0x10'" (1,0*10'-3,0*10")/18 1.0X10" (7,0x10-3,0х10")/15 1,0*10" (8,0x10'-3,0хЮ")/15 р>0,05

Bifidobacterium 5,5x10' (8,0* 10 -3,0* 108)/24 4.0x10' (1,0*10-5, 0х10!)/22 2,0x10° (4,0x10-4,0 х 10®)/21 р>0,05

Lactobacillus 1,0*10° (l.OxlO^.OxlO^l 2,5x10" (l,5xl0i-l,0xl0V20 1,0x10° (l.OxlO^l.OxlO6)^ p>0,05

B.fragilis 4,5x10' (1,0x10 -3,0X10!)/26 8,0x10' (3,0x10 -2,0xlO8)/26 1,0x10" (1,0x10 -1,0x10^/25 p>0,05

С. difficile 5,0X10" (S.OxlO-S.OxlO9)! 1,0x10° (8,0x10-2,0X10!)/6 1,0x10° (иохю'-г.охю8)« p>0,05

Е. coli 1,0x10° (1,0x10—1,0 x 10)126 1,0x10° (l,0xl03-l,0xl0'°)/26 1,0x10° (1,0х103-4,0хЮ'°У25 p>0,05

Enterococcus 1.0x10'" (4,0x10—1,0x1010)/26 7,0x10" (3,0xl0'-3,0xl0"y26 1.5x10'" (l^xlO^OxlO10)« p>0,05

•Исследование 1 - при поступлении. 'Исследование 2 - через 14 дней. "Исследование 3 - через 28 дней.

Таким образом, анализ изменений состава кишечной микробиоты у недоношенных детей с ОНМТ позволил выявить высокий защитный потенциал индигенной микробиоты кишечника против УПМ у детей основной группы, что, очевидно, обеспечило снижение частоты инфекционных осложнений.

Результаты изучения чувствительности УПМ кишечника (К. pneumonia) к антибиотикам и бактериофагам у доношенных и недоношенных новорожденных

УПМ кишечника новорожденных детей наиболее часто была представлена клебсиеллами, выделяемых в титрах 103 КОЕ/г и более. Среди выделенных клебсиелл преобладала К. pneumonia в исследованиях 1-2 у доношенных новорожденных (64,1%±6,2%; 69,2%±7,4%; pi-2>0,05) и также в исследованиях 1-2-3 у недоношенных с ОНМТ (38,2%±6,б%; 49,1%±7,4%; 65,5%±6,4%; pi-2>0,05; pi.3<0,01).

Изучение чувствительности изолятов К. pneumonia к антибиотикам у доношенных детей наблюдаемых групп на фоне терапии не выявило достоверных различий в отношении большинства тестируемых препаратов. Средний уровень чувствительности изолятов К. pneumonia к антибиотикам в динамике наблюдения (исследования 1-2) у доношенных новорожденных основной группы (46±11,4%; 43,2±11,7%; р>0,05) и группы сравнения (55,8±10,8%; 42,7±11,4%; р>0,05) не менялся.

Исследование средней чувствительности клинических штаммов К. pneumonia к шести тестируемым бактериофагам в исследовании 1 выявило ее высокий уровень в основной группе (90,5±6,4%) и группе сравнения (93,7±5,7%; р>0,05). В исследовании 2 частота выделения чувствительных к бактериофагам изолятов К. pneumonia в обеих группах составила 100%. Полученные данные позволяют сделать вывод об отсутствии нарастания количества клебсиелл, устойчивых к антибиотикам и бактериофагам, в процессе кратковременного стационарного лечения доношенных новорожденных.

Исследование чувствительности изолятов К. pneumonia к антибиотикам на фоне терапии (в исследованиях 1-2) у недоношенных детей основной группы показало достоверное повышение чувствительности к норфлоксацину (с 28,б±8,4% до 59,1±9,1%; р<0,05) и к ципрофлоксацину (с 33,0±8,7% до 71,4±8,4%; р<0,01). Напротив, в группе сравнения было отмечено достоверное снижение чувствительности к ампициллину/сульбактаму (с бб,7±9,2% до 0%; р<0,001), норфлоксацину (с 66,7±9,2% до 35,7±9,4%; р<0,05), ципрофлоксацину (с 66,7±9,2% до 38,5±9,5%; р<0,05), цефтазидиму (с 30,0±9,0% до 7,1±5,0%; р<0,05). Полученные данные свидетельствовали о снижении устойчивости к антибиотикам у изолятов клебсиелл, выделенных их фекалий недоношенных с ОНМТ на фоне использования в программе выхаживания пробиотического штамма Е. faecium L3.

Через 14 дней после отмены пробиотика (исследование 3) у детей основной группы не было отмечено существенных изменений чувствительности изолятов клебсиелл к тестируемым антибиотикам. В группе сравнения у изолятов клебсиелл было отмечено нарастание чувствительности к амоксиклаву (с 0% до 15±7,0%; р<0,05) и к цефтазидиму (с до 30±9,0%; р<0,05). Выявленные изменения, с одной стороны, показали кратковременность положительного влияния Е. faecium L3 на снижение устойчивости к

антибиотикам, у изолятов клебсиелл, выделенных у недоношенных детей основной группы, что позволяет предположить необходимость более длительного применения пробиотика. С другой стороны, в группе сравнения нарастание чувствительности изолятов клебсиелл к антибиотикам указывало на становление собственных защитных сил, однако этот эффект наблюдался не ранее, чем через 2 недели выхаживания детей в стационаре.

Исследование динамики средней чувствительности изолятов К. pneumonia к шести тестируемым бактериофагам в исследованиях 1-2-3 не выявило достоверных различий в основной группе (83,1±7,0%; 78,0±7,7%; 89,0±5,8%; р>0,05) и группе сравнения (38,3±9,5%; 32,0±9,1%; 43,0±9,7%; р>0,05). Уровень чувствительности к тестируемым бактериофагам в основной группе в исследованиях 1-2-3 и в группе сравнения в исследованиях 1-2 достоверно не отличался. В исследовании 3 в группе сравнения была выявлена достоверно высокая чувствительность клебсиелл к пиобактериофагу (65,0±9,4%) по сравнению с таковой к интести-бактериофагу (30,0±9,0%; р<0,05) и колипротейному бактериофагу (30,0±9,0%; р<0,05).

Результаты исследования микробиоты кишечника у недоношенных детей с ОНМТ, имевших эпизоды нарушения толерантности к пище (срывов питания) Как было отмечено выше, эпизоды «срывов питания» (СП) чаще имели место у недоношенных новорожденных группы сравнения (38,5%), чем у детей основной группы (20,7%), получавших пробиотический штамм E.faecium L3.

Исследование микробиоты кишечника детей показало, что при СП общее бактериальное число имело выраженные колебания (таблица 11). У детей основной группы, имевших СП, в исследовании 3 общее бактериальное число было максимальным, что обусловлено достоверным увеличением количества УПМ, а именно, В. fragilis. Полученные данные позволяют предположить целесообразность пролонгации применения пробиотического штамма Е. faecium L3 для дальнейшего сдерживания роста УПМ.

У детей группы сравнения, имевших СП, было отмечено исходно достоверно более высокое количество лактобацилл и недостоверно исходно пониженное количество бифидобактерий, что свидетельствовало о значении диспропорции лакто- и бифидофлоры в развитии эпизодов пищевой непереносимости у недоношенных детей с ОНМТ.

Таблица 11. Динамика состава микробиоты кишечника у недоношенных детей с ОНМТ в по данным исследования фекалий бактериологическим методом (БАК) и ПЦР-РВ в зависимости от наличия «срывов питания» и программ выхаживания (фрагмент)_

Качественные показатели Количественные показатели (КОЕ/г; Med(QH-QB / число исследований Уровень значимости различий

Исследование 1* Исследование 2* Исследование 3*

Основная группа (отсутствие СП, п=23)

ОБЧ 3.0x10'" (4,0x10 -2,0x10и)/19 3.0x10" (1,0*10 -1,0* 1012)/23 3.0*10" (2,0*10 -1,0*10ПУ20 р>0,05

Lactobacillus 1,0x10' (г.охюМ.охюУп 9,0x10' (3,0*10 -8,0* 10в)/22 4,5x10° (1,0*10-8,0*108)/18 р>0,05

Bifidobacterium 1.6x10° (5,0x10 -7,0x108)/18 5.0*10° (7,0х 10 -2,0х 10V23 2,0*10° (2,0*10 -6,0* 108)/19 р>0,05

В. fragilis 1,0x10° (1,0x10-5,0х10!)/14 8,5*10' (3,0*10-8,0хЮ!)/18 5.0*10° (1,0*10-3,0х10®)/10 р>0,05

С. difficile 2,0x10'" (2,0x10 -2,0х10'°У1 1.0x10" (5,0*10 -1,1*Ю10У4 1,8*10" (3,0 * 10-4.0 * 10®)/4 р>0,05

К. pneumonia (БАК) 1.0х10! (l.OxlO-l.OxlO6)/^ 1.0* 106 (1,0*10 -1,0*106)/!7 1,0*106 (1,0*10-1,0* 105)/19 р>0,05

Основная группа (наличие СП, п=б)

ОБЧ 3.0x10° (3,0Х10-1,0x10®)/5 3,0*10" (4,0x10 -4,0x10м)/5 3,0*10" (2,0x10 -4,0x10,2)/6 р,.2<0,05 Pi.,<0,05

Lactobacillus 1.0x10' (1,0x10 -1,0х10э)/4 2.0*10' (1,0*10-5,2 * 108)/4 4,0*10' (1,0*106-1,0х108)/6 р>0,05

Bifidobacterium 7,5x10° (3,0х 10б-5,5х 107)/4 5,0*10° (4.0*10-1,5*108V4 4.5*10' (I.OXIO'-I.OXIOVS р>0,05

В. fiagilis 1,0*10J (1,0х10-1,0х107)/3 1,0x10' (1,0x10 —4,0х 10 )/3 3,0x10'" (4,0х 10 -3,0х 1012)/3 Pi.2<0,0001 Ры<0,0001

С. difficile - - 3,5x10' (2,0x10-3,2xl0V4 р>0,05

К. pneumonia (БАК) - 1,0*104 (1,0х104-1,0х105)/б 1,0x10s (s.sxio'-i.oxio6)« р>0,05

Группа сравнения (отсутствие СП, п=16)

ОБЧ 3,5x10'" (8,0хКГ-1.9х10"У12 1.0x10" (8,0x10 -3,0хЮ")/1 1 1.0*10" (2,0x10 -3,0x10")/10 р>0,05

Lactobacillus 7,5x10' (5,1x10 -2,Ох Ю9)/^ 2.0x10° (2,0Х10 -9,5x108)/12 2,0x10° (s.oxio^.oxioVn р>0,05

Bifidobacterium 5,0x10' (3,0x10 -3,0x10 )/15 3,0x10' t (7,0x10 -1,0x10 )/15 4,0x10° (4,0 х 107—1,0x1010)/12 р>0,05

В. fiagilis 3,0x10' (5,5 x10s—5,3*10в)/8 5,0x10' (1,0x106-2,0 х 108)/9 1,5x10' (1,0x10 -2,0x1010)/8 р>0,05

С. difficile 5,0x10' (5,0x10—5,0 х 109)/1 1,4x10° (8,oxio7-2,oxio!y2 1,5x10° (7,5x10-6,0 х 108)/4 р>0,05

К. pneumonia (БАК) 1,0x10s (1,0*10 —1,0* 105)/6 5,5x10' О.ОхЮЧ.ОхЮУЮ 1,0x10s (l.OxlOM.OxlO5)^ р>0,05

Группа сравнения (наличие СП, п=10)

ОБЧ 1,3x10" (1,0*10-1,0х1012)/6 1,0x10" (1.5x10 —2,0хЮп)/4 3,0x10" (1,0*10 -1,0* 10,2)/5 р>0,05

Lactobacillus 1,0x10' (l,0xl06-6,0xl0V9 5,5x10' ^ (2,1x10 -1,5x10V8 2.0*10' (7,0x10-5,0 х 10V9 р,_г<0,05

Bifidobacterium 6,0*10' (2,0x10-3,0х108)/9 5,0x10" (1,Ох10-8,0х1О8)/7 2,0*10' (3,0x10 -4,0х 10 )/9 р>0,05

В. fiagilis 7,5x10' (1,0*10-3,0* 108)/6 1,0x10' (6,0x10 -3,ОХЮ8)/5 1,0x10' (l,0xl0-l,0xl0V5 р>0,05

С. difficile - 1.0x10' (I,0xl0s-l,0xl08)/l 1,0x10' (1,0x10 -1,0x108)/2 р>0,05

К. pneumonia (БАК) 5,5x10' (l.oxio'-s.sxio6)« 1,0x10" O.oxio'-i.oxioVe 1,0х106 (1,0Х10 -1,0х106)/7 р>0,05

•Исследование 1 — при поступлении; исследование 2 - через 14 дней; исследование 3 - через 28 дней.

Изучение динамики С. difficile методом ПЦР-РВ и К. pneumonia бактериологическим методом (БАК) при СП (таблица 11) выявило несколько более раннюю контаминацию С. difficile (обнаружение ее в исследовании 2) и К. pneumonia (обнаружение ее в исследовании 1) у недоношенных детей группы сравнения по сравнению с основной группой (обнаружение С. difficile в исследовании ЗиЛ pneumonia в исследовании 2). Последнее, очевидно, могло иметь влияние на более частое развитие СП у детей группы сравнения.

Результаты исследования микробиоты кишечника у недоношенных детей с ОНМТ, имевших инфекционные осложнения

Изменения индигенной микробиоты кишечника по данным метода ПЦР-РВ у 12 детей группы сравнения, не имевших инфекционные осложнения (ИО), характеризовались достоверно высоким исходным количеством бифидобактерий (таблица 12) и значительным его снижением в динамике наблюдения (pi.2<0,01; pi.3<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что необходимый исходный кворум бифидобактерий способствует снижению риска развития ИО у недоношенных новорожденных с ОНМТ.

Изучение состава индигенной микробиоты у 14 детей группы сравнения, имевших ИО, выявило достоверно более высокое исходное количество лактобацилл (pi-2, pi-3<0,01) и отсутствие такового у детей без ИО. Выявленные особенности позволяют предположить, что лактобациллы недоношенных новорожденных детей с ОНМТ не обладают достаточными защитными свойствами, что требует дальнейшего изучения.

Анализ изменений общего количества кишечной палочки по данным метода ПЦР-РВ не выявил достоверных различий у детей наблюдаемых групп, как при развитии ИО, так и при их отсутствии. В то же время по данным бактериологического метода у детей группы сравнения при развитии ИО в динамике наблюдения было отмечено достоверное

нарастание общего количества кишечной палочки (pj.2<0,05, pi-3<0,01). Отсутствие подобных изменений общего количества кишечной палочки имело место у детей основной группы вне зависимости от ИО и у детей группы сравнения без ИО.

Изучение динамики количества энтерококков по данным ПЦР-РВ, у детей основной группы, выявило достоверное его нарастание при развитии ИО (п=6) в исследовании 2 по сравнению с исходным уровнем (pi-2<0,05) и более высокие его показатели в исследовании 2 при наличии ИО по сравнению с таковыми без ИО (р<0,01). Однако сравнение количества энтерококков в исследовании 2 у детей группы сравнения и основной группы, имевших ИО, не выявило достоверных различий (р=0,26), что указывало на отсутствие связи данного показателя с использованием пробиотического штамма Е. faecium L3 у детей основной группы. При отсутствии ИО у недоношенных детей с ОНМТ общее количество энтерококков не менялось.

Следует отметить, что характер изменений количества В. fragilis и С. difficile в наблюдаемых группах у детей с ИО и без них в динамике наблюдения совпадал с таковыми у детей при развитии СП и при их отсутствии. Данный факт подтверждает тесную взаимосвязь выраженных расстройств микробиоты кишечника при ИО и СП у недоношенных с ОНМТ. Однотипные изменения УПМ кишечника при развитии ИО и ситуаций СП у недоношенных с ОНМТ, характеризовались контаминацией С. difficile в стационаре и выраженной пролиферацией В. fragilis.

Динамика количества клебсиелл по данным бактериологического исследования фекалий характеризовалась достоверным его увеличением в исследовании 2 при отсутствии ИО у детей группы сравнения (pi-2<0,05).

Таблица 12. Динамика состава микробиоты кишечника у недоношенных детей с ОНМТ по данным исследования фекалий бактериологическим методом (БАК) и ПЦР-РВ в зависимости от наличия инфекционных осложнений и программ выхаживания (фрагмент)

Качественные показатели Количественные показатели (КОЕ/г, Мес1(0н-0в) / число исследований Уровень значимости различий

Исследование!* | Исследование 2* | Исследование 3*

Основная группа (отсутствие ИО, п=23)

Lactobacillus 6,0x10' (1,0*10 -1,0*10®)/17 6,5*10' (2,5x10-3,5x108)/20 1,0x10° (5,5x10 -4.0х108)/20 р>0,05

Bifidobacterium СБАК) 1.0x10® (1,0*10'-1,0хЮ®)/23 1.0*10® (l,0*10-l,0*10®)/23 1.0x10® (1,0X10 -1,0X10 )/20 Ри<0,01 Pi.3<0,05

В. fragilis 1,0x10° (1,0x10 -5,0x108)/12 1,5*10° (2,0x10 -9,0x10 )/16 4.0x10° (1,0х108-6,0х10®)/10 р>0,05

С. difficile 2,ОхЮ10 (2,0*10 -2,0* 10'°)/! 1.0*10® (5,0* 10-1 ,О*1О10)/4 5,0x10' (3,0*10-5,0*10®)/7 Pi.:<0,05 Р,.,<0,01

Enterococcus 7,0x10" (1,ОхЮ'-2,ОхЮ10У14 1.0*10'" (1,0*10 -4,5*10'°)/20 5,0*10" (2,0*10®-2,0xl0'°yi8 р>0,05

Основная группа (наличие ИО, п=6)

Lactobacillus 2,5x10° (1,0x10 -6,5*108)/4 4,3*10° (1,0*10,-1,0*10®)/6 5,5x10° (S.OxlO^-l.SxlO^M р>0,05

Bifidobacterium (БАК) 5,5x10" (1,0*106-1,0*10®)/б 1,0*10® (1,0*104,0* 10®)/б 1,0x10® (1,0x10-1,0х10®)/6 Ри<0,05 Р,.з<0,05

В. fragilis 5,5*10' (5,0*10-5,5*108/4 4,0*10' (1,0x10 "4,0x107)/5 1,5x10" (3,0x10 -3,0х10'2)/2 Pl.l<0,0000001 р,.,<0,0000001

С. difficile - - 1,0x10' (1,0х10-1,0х108)/1 р>0,05

Enterococcus 9.0*10" (6,0*10®-1,0*10'°)/3 7,5*10'" (5,0*10 -3,0x10 )/6 1,2x10'" (2,5Х10 -1,6x10")/4 Pi-2<0,05

fDvnna сравнения (отсутствие ИО. п=12)

Lactobacillus 1,0*10' (1.0*10-7,0 * 108)/11 2,0*10° (4,0x10—3,0x108)/9 3.5*10° (2,0x10 -2,0x10®)/Ю р>0,05

Bifidobacterium 2.5*10' (3,0*10 -5,0*108)/10 4.9x10' (5,0x10 -6,0х108)/10 7,0x10' ,„ (з.охю'-г.охю10)« р,.2<0,01 Pi-3<0,05

В. fragilis 5.0*10' (5,0*10-1,0*10®)/7 2,0x10' (1,0ХЮ'-2,0ХЮ8)/7 10x10' (2,0*10 -1,0x10 )/5 р>0,05

С. difficile 5,0*10" (5,0*10 -5,0*109)/1 1,4*10" (8,0*10 -2,0*108)/2 1,0x10° (5,0х101-1,0х10Уз р>0,05

Enterococcus 7.0*10" (1,0*10-1,0*10"Уб 7.0*10" (3,0*10 -3,0*101&)/7 4,0x10' (1,0x10 -1,0хЮп)/7 р>0,05

Клебсиеллы {БАК) 1,0* 103 (1,0*105-1,0*10V5 1,0*10° (1,0*10-1,0*107)/7 1,0x10° (1,0*10-1,0хюУ9 Pi.!<0,0s

Группа сравнения (наличие ИО, п-14)

Lactobacillus 3.5*10' (1,0*10^-6,o*ioVio 80*1О8 (2,0* 10 -2,0* 109)/! 1 2,0*108 (2,9x10 -8,5х108)/12 р,.2<0,01 р,.3<0,01

Bifidobacterium (БАК) 1,0*10' Cl,0*10M,0*10Vl3 1,0*10' П.ОхЮМ.ОхЮУМ 1.0x10' (I.OXIO'-I.OXIOVH Рм<0,05

Lactobacillus (БАК) 1,0*1 о7 (l,0*10fi-l,0xl0')/13 1,0*10' (1,0*10 -1,0* 10')/14 1,0x10' (I.OXIO-I.OXIOVM р,.2<0,05

B.fragilis 4,0*10' (1,0*10 -3,0* 108)/7 2,0*10" (5,0*10-3,0 * 108)/7 2,0x10" (5,5хю7-2,1хю"У7 р>0,05

С. difficile - 1,0*10° (1,0*108-1,0*108)/1 1,0*10° (1,0*10 -2,0*108)/3 р>0,05

Enterococcus 1,0*10'" (8,0*10 -3,0*10"V7 1,4*10'" (2,0*10 -7,0*10'°У 10 2,0*10'" (1,0x10 -5,0x1010У9 р>0,05

Общее количество Е. coli (БАК) 1,0*10" (1,0*10 -1,0* 105)/9 1,0*106 (1,0*105-1,0*106)/11 1.0x106 (1,0x10-1,0хЮ6)/13 Pi-2<0,05 Ри<0,01

Е coli с неизмененными свойствами (БАК) 1,0*10' (1,0*10,-1,0*10б)/3 1,0x10s (1,0*10 -1,0* 10s)/7 1,0x10е (l.OxlO'-l.OxlO6)« Pu<0,0S

•Исследование 1 - при поступлении; исследование 2 - через 14 дней; исследование 3 - через 28 дней.

В отношении другой УПМ (суммарно: цитробактера, ацинетобактера, энтеробактора, псевдомонас), стафилококка золотистого, грибов рода Candida не было отмечено достоверных изменений в группах недоношенных детей с ИО и без таковых.

Прогнозирование успешности профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей с ОНМТ Для определения детерминирующих факторов формирования осложнений инфекционного происхождения в процессе выхаживания недоношенных детей с ОНМТ в стационаре был использован дискриминантный анализ. В полученную дискриминантную модель пошагово были отобраны б информативных признаков: ОАГА матери, хроническая интоксикация матери, роды методом кесарева сечения, общее количество эшерихий в фекалиях детей по данным ПЦР-РВ, эозинофилия в анализе крови, использование в программе выхаживания детей пробиотического штамма Е. faecium L3.

Наиболее информативными признаками созданной дискриминантной модели стали: эффект использования пробиотического штамма Е. faecium L3 (р=0,0003) и ОАГА матери (р=0,0010). Точность детерминирования факторов, способствующих манифестации осложнений инфекционного генеза, у недоношенных с ОНМТ по решающим правилам дискриминантной модели составила 70%, точность определения факторов отсутствия инфекционных осложнений - 87,1%, общая точность модели - 80,4%; информативная достоверность модели была высокой - р<0,01.

Таким образом, по данным результатов дискриминантного анализа было получено подтверждение роли профилактического использования пробиотического штамма Е. faecium L3 в снижении частоты ИО у недоношенных детей с ОНМТ.

ВЫВОДЫ

1. Применение пробиотического штамма Е. faecium L3 у доношенных новорожденных в стационаре в 100% случаев способствовало предупреждению развития диспептических расстройств (отсутствие последних отмечалось в 72,2% в группе сравнения; р<0,05) и сопровождалось положительными изменениями в составе микробиоты кишечника: отмечалось достоверное увеличение количества бифидобактерий и лактобацилл в парных

выборках по данным метода Вилкоксона, а также снижение количества С. difficile с 2,0х109 КОЕ/г до 1,5x108 КОЕ/г (р<0,05) по данным дисперсионного анализа.

2. Состав микробиоты кишечника у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными с ОНМТ характеризовался достоверно более низким общим бактериальным числом - 2,5х Ю10 КОЕ/г и 3,ОхЮ10 КОЕ/г (р<0,05), соответственно, и более низким количеством лактобацилл - 1,0х107 КОЕ/г и 1,0x10® КОЕ/г (р<0,05), но более высоким содержанием УПМ (суммарно цитробактера, стафилококка, гемолитической кишечной палочки)-5,5x10s КОЕ/г и 1,0х103 КОЕ/г (р<0,05).

3. Использование с профилактической целью пробиотического штамма Е. faecium L3 у недоношенных детей с ОНМТ способствовало достоверно более высоким прибавкам массы тела - 251,8±22 г против 172,7±19,1 в группе сравнения (р<0,05), снижению частоты манифестации инфекционных осложнений (суммарно ВУИ, ВАИ и НЭК) - 6/20,7% против 14/53,8% в группе сравнения (р<0,05), что сопровождалось достоверным снижением частоты моноцитоза - 24/82,8% против 26/100% в группе сравнения (р<0,05); максимальной эффективности использованных программ выхаживания недоношенных с ОНМТ соответствовали оптимальные экономические показатели.

4. Применение пробиотического штамма Е. faecium L3 у недоношенных детей способствовало значимому повышению защитного потенциала индигенной микробиоты кишечника против УПМ - в парных выборках по данным метода Вилкоксона отмечено быстрое нарастание количества бифидобактерий (pi.2<0,01; pj.3=0,01) при отсроченном нарастании количества лактобацилл (pi-3<0,05), а также «позднее» нарастание количества клебсиелл (pi-3<0,05), что сопровождалось достоверным снижением пролиферации С. difficile в динамике наблюдения: 2,ОхЮ10КОЕ/г; 1,0x10® КОЕ/г (pi.2<0,01); 4,0хЮ8 КОЕ/г (рьз<0,01) по данным дисперсионного анализа.

5. На фоне использования пробиотического штамма Е. faecium L3 у недоношенных детей с ОНМТ установлено снижение устойчивости клинических штаммов К. pneumonia к антибиотикам: достоверное повышение чувствительности к норфлоксацину (с 28,6±8,4% до 59,1 ±9,1%; р<0,05) и к ципрофлоксацину (с 33,0±8,7% до 71,4±8,4%; р<0,01) при нарастании резистентности к антибиотикам изолятов К. pneumonia у недоношенных группы сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Недоношенные новорожденные с ОНМТ относятся к группе риска по развитию инфекционных осложнений, что определяет необходимость проведения неспецифической профилактики, в том числе, использование на старте стационарного этапа выхаживания назначения пробиотического штамма Е. faecium L3 в жидкой форме с титром не менее 108 КОЕ/мл в дозе 0,5 мл 3 раза в день внутрь в течение минимум 14 дней.

2. Доношенным новорожденным детям для профилактики функциональных нарушений ЖКТ на фоне дисбиоза кишечника во время стационарного лечения показано назначение пробиотического штамма Е. faecium L3 в жидкой форме с титром не менее 108 КОЕ/мл в дозе 1,0 мл 2 раза в день в течение минимум 10 дней.

3. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений у недоношенных детей с ОНМТ может быть использована предложенная математическая дискриминантная модель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Алехина JI.A. Некротический энтероколит у глубоконедоношенных детей: вопросы и возможные пути решения // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Материалы V Междисциплинарной конференции по

акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - 2012, № 6. - С. 3 - 5.

2. Микробный пейзаж кишечника у новорожденных детей с очень низкой массой тела/ Алехина JI.A., Гончар Н.В., Суворов А.Н., Суворова М.А. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Материалы XIX Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2012. - С. 208 -209.

3. Алехина Л.А. Результаты изучения in vitro метаболических свойств закваски на основе пробиотического штамма Е. faecium L3 / Алехина Л.А., Суворов А.Н., Гончар Н.В. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Материалы XIX Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2012. - С. 71 - 72.

4. Динамика состава кишечной микробиоты у недоношенных детей в период выхаживания их в условиях специализированного стационара / Алехина Л.А., Суворов

A.Н., Гончар Н.В., Суворова М.А. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2012. Материалы конференции- № 2. - С. 3.

5. Микробиота кишечника новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении/ Алехина Л.А., Гончар Н.В., Суворова М.А., Федорова М.С.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 40. Материалы конференции. - 2012. - № 5. - С. 116. (импакт-фактор 0,606).

6. Влияние пробиотика Е. faecium L3 на кишечную микрофлору и частоту «срывов питания» у недоношенных новорожденных детей / Алехина Л.А., Суворова М.А., Гончар Н.В., Суворов А.Н. // Диск. Бюллетень Федер. Центра сердца, крови и эндокринологии им.

B.А. Алмазова, 2012. - Приложение 3. Тезисы VII междисц. конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», посвящ. 165-летию В.Ф. Снегирева, 15-16 ноября 2012 г. - С. 3.

7. Изменение чувствительности к антибиотикам и фагам клинических штаммов клебсиелл под влиянием использования пробиотика Е. faecium L3 / Алехина Л.А., Суворова М.А., Гончар Н.В., Суворов А.Н. // Медицинский академический журнал. Прплож. 2012. Материалы II Всеросс. научн. конф. молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» 12-14 ноября 2012 г. - С. 303 - 305. (импакт-фактор 0,284).

8. Алехина Л. А. Частота выявления С. diflcile, гемолитической Е. coli и К. pneumoniae в фекалиях недоношенных новорожденных детей / Алехина Л.А., Гончар Н.В., Суворова М.А.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2012. - № 4. Материалы 9-й Сев.-Зап. научн. гастроэнтерол. сессии. - М2.

9. Протекторное влияние пробиотика Е. faecium L3 на микробиоту кишечника новорожденных детей / Ло Скиаво (Алехина) Л.А., Гончар Н.В., Федорова М.С., Суворов А.Н., Григорьев С.Г. // Материалы Юбилейного XX Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»,- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2013. - С. 30 - 32.

10. Особенности кишечной микробиоты доношенных и недоношенных новорожденных детей в условиях стационара / Ло Скиаво (Алехина) Л.А., Гончар Н.В., Федорова М.С., Суворов А.Н// Материалы Юбилейного XX Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2013. - С. 32 - 34.

11. Гончар Н.В. Пробиотические штаммы энтерококков как средства терапии и профилактики заболеваний кишечника у детей / Гончар Н.В., Алехина Л.А., Суворов А.Н.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2013. - № 1. - С. 74 - 78. (импакт-фактор 0,129).

12. JIo Скиаво (Алехина) Л.А. Влияние пробиотика Е. faecium L3 на микрофлору кишечника недоношенных детей и исходы антибиотикотерапии / Ло Скиаво (Алехина) Л.А., Гончар Н.В., Суворов А.Н.// Диск Союза педиатров РФ (Санкт-Петербургское отделение). Материалы V Российского Форума с Международным участием «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» 16-17 сентября 2013 г. - С. 89 - 90.

13. Способ прогнозирования успешности профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей / Гончар Н.В., Алехина Л.А., Суворов А.Н., Григорьев С.Г. // Заявка на изобретение от 01.10.2012, регистрационный № 2012141867. Патент РФ на изобретение № 2502995 от 27.12.2013. Бюллетень «Изобретения». - № 36,2013.

14. Динамика контаминации и персистенции Clostridium difficile в составе микробиоты кишечника у новорожденных детей во время антибиотикотерапии и приема пробиотического штамма Enterococcus faecium L3/ Ло Скиаво Л.А., Гончар Н.В., Федорова М.С., Суворов А.Н.// Антибиотики и химиотерапия, 2013. - Т. 58. - № 11-12. - С. 13 -18. (пмпакт-фактор — 0,323).

15. Значение использования пробиотика в снижении частоты инфекционных осложненийу недоношенных детей / Ло Скиаво Л.А., Гончар Н.В., Суворов А.Н., Шабалов Н.П., Григорьев С.Г. // Антибиотики и химиотерапия, 2014. - Т. 59. - № 1-2. - С. 29 -34. (импакт-фактор - 0,323).

16. Частота выявления Faecalibacterium prausnitzii и их доля относительно Bacteroides fragilis у новорожденных детей / Гончар Н.В., Ло Скиаво Л.А., Суворов А.Н., Федорова М.С. //Материалы VI Росс. Форума с междунар. участием, поев. 120-летию А.Ф. Тура и 80-летию каф. пропедевтики детских болезней СПбГПМУ«Педиатрия Санкт-Петербурга: Опыт, инновации, достижения». - С. 229 - 230.

17. Оптимизация выхаживания недоношенных детей с очень низкой массой тела с использованием пробиотического штамма энтерококка / Гончар Н.В., Ло Скиаво Л.А., Суворов А.Н., Федорова М.С.// Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, интернов. - СЗГМУ им. И.И. Мечникова. СПб., - 2014. - 32 с.

18. Пробиотики в питании недоношенных детей / Ло Скиаво Л.А., Гончар Н.В., Суворов А.Н., Шабалов Н.П., Федорова М.С.// Вопросы практической педиатрии, 2014. -№6.-С. 32-36.

19. Клиническая и фармакоэкономическая целесообразность использования пробиотического штамма энтерококка в комплексной программе выхаживания недоношенных детей / Гончар Н.В., Ло Скиаво Л.А., Суворов А.Н., Шабалов Н.П., Колбин А.С., Касимова А.Р. // Педиатрическая фармакология, 2015. - Т. 12. - № 1. - С. 22 - 29.

ВАИ - внутриамниотическая инфекция ВПГ - вирус простого герпеса ВУИ - внутриутробная инфекция ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИО - инфекционное осложнение КОЕ - колониеобразующая единица НЭК - некротический энтероколит ОАГА - осложненный акушерско-гинекологический анамнез ОБЧ - общее бактериальное число ОНМТ - очень низкая масса тела

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция

в реальном времени

РА - ранняя анемия недоношенных

СП - ситуации острой пищевой

непереносимости («срывы питания»)

СДР - синдром дыхательных

расстройств

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ЦВК - центральный венозный катетер ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 25.09.2015. Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «КопиСервис». Печать ризографическая. Заказ № 1/0925. П. л. 1.50. Уч.-изд. л. 1.50. Тираж 120 экз.

ООО «КопиСервис» Адрес: 197376, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 5, литер А тел.: (812) 327 5098