Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями (прогнозирование и лечение)

На правах рукописи

Красильникова Наталья Евгеньевна

КЖНЖО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНТЕРОКОЛИТА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

*

I "> '.' Л "7 "" " о

Нижний Новгород - 2008

003452078

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Валентина Андреевна Воробьева Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе ФГУ Нижегородский НИИ Детской гастроэнтерологии федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи Евгения Ивановна Шабунина

Доктор медицинских наук, профессор ВМИИ ФСБ России Андрей Валерьевич Прахов

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия

Защита состоится «_» ноября 2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Н. Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Орлова Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, важным является сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Частота преждевременных родов в России (2002-2007) вариабельна от 4% до 15%. Недоношенные дети составляют группу риска по высокой заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела [А. А. Баранов, 2002, В. Ю. Альбицкий 2002, В. Н. Тимошенко, 2007, R. Abbot, 2007].

В последние годы инфекционная патология у новорожденных, удельный вес которой в структуре заболеваемости приближается к 80%, приобрела особую актуальность [Т. Г. Демьянова, JI. Я. Григорьянс и др., 2006].

Проблема внутриутробных инфекций (ВУИ) является одной из ведущих в неонатологической практике в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода, и рождения больного ребенка [О. Е, Бондарь, Л. В. Ванько и др., 2006]. ВУИ в структуре перинатальных потерь составляют более 30%, конкурируя с врожденными пороками развития, и опережая по частоте смерть от СДР [Н. А. Рыбкина, 2000, А. Д. Царегородцев, И. И. Рюмина, 2001, А. В. Цинзерлинг, 2005, R. G. Goldenberg et al., 2006].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению клиники, диагностики и лечения ВУИ, патогенетические связи внутриутробного инфицирования и инфекции с развитием патологии пищеварительного тракта у новорожденных остаются не ясными. Некротический энтероколит (НЭК) является одной из наиболее сложных и наименее изученных проблем в неонатологии. По данным Philippart I., Rector Е. [2005], НЭК заболевают 2 из 1000 новорожденных и 10 из 1000 недоношенных, или 1-9% пациентов отделений интенсивной терапии, поступающих в клинику по поводу различных неотложных состояний (СДР, незрелость, врожденные пороки сердца, родовая спинальная травма, гипоксия в родах и др.). Подавляющее большинство детей с НЭК (90%) -недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнь

выживших недоношенных». В отечественных и зарубежных источниках имеются единичные работы, освещающие отдельные вопросы консервативного и хирургического лечения данной патологии [Ю.Ф. Исаков, JI.M. Кондратьев, Г.А. Баиров, Н.С. Манкина, 2002, Т.В. Красовская, 2003, Т.Н. Кобзева, 2004, Hack М., Friedman Н. Et al. 2003; John P. Lawrence, Lucy Brevetti, 2005], отдаленные результаты, а также анализ летальности при НЭК [С. А. Караваева, 2005, АЬакапа Bin-Nun et al., 2006].

До настоящего времени недостаточно изучено влияние ВУИ на возникновение и течение некротического энтероколита у недоношенных новорожденных, не разработаны диагностические и прогностические критерии на ранних этапах заболевания.

Перспективным представляется использование у недоношенных детей высокоинформативных и, вместе с тем, неинвазивных методов диагностики, в том числе трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника, который позволит получить сиюминутную информацию о стадии НЭК, необходимую для принятия решений о лечебной тактике [Е. Б. Ольхова, В. Е. Щетинин и др., 2003].

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики и лечения энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями на основе сопоставления результатов клинических, иммунологических и ультразвукового трансабдоминального исследования кишечника.

Задачи исследования:

1. Выявить этиологическую структуру внутриутробных инфекций и особенности фоновых состояний у недоношенных детей с НЭК.

2. Установить клинические особенности течения НЭК у недоношенных с ВУИ.

3. Изучить возможности трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника как метода диагностики НЭК у недоношенных детей.

4. Разработать прогностические критерии НЭК у недоношенных с ВУИ.

5. Обосновать использование свечей «Кипферон» в лечении НЭК у недоношенных детей с ВУИ на основе сопоставления клинико-иммунологических показателей.

Научная новизна:

1. Впервые установлена патогенетическая роль внутриутробных инфекций в развитии некротического энтероколита у недоношенных детей.

2. Впервые определена этиологическая структура ВУИ у новорожденных, при которых наиболее часто развивается некротический энтероколит.

3. Впервые для ранней диагностики энтероколита внедрен новый метод - трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника у недоношенных детей.

4. Впервые для оценки состояния пищеварительной системы исследована активность альфа-амилазы слюны, кинетическим оптимизированным методом.

5. Разработаны прогностические критерии развития и течения энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

6. Впервые в лечении энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями использован препарат «Кипферон, суппозитории» и доказана его высокая клиническая эффективность.

Практическая значимость:

1. Выявлены основные факторы риска развития НЭК у недоношенных с внутриутробными инфекциями.

2. Описаны клинические особенности современного течения энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными

инфекциями.

3. Внедрение ультразвукового исследования кишечника у недоношенных детей позволило повысить эффективность диагностики заболевания на обратимых стадиях в 2 раза.

4. Использование препарата «Кипферон, суппозитории» у недоношенных с НЭК позволило повысить эффективность комплексной терапии в 1,8 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Признаки НЭК на ранних стадиях заболевания не специфичны и

полиморфны и в начальном его периоде (1 А, 1Б ст.) протекают под «маской» ВУИ.

2. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника является современным, неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики НЭК у недоношенных детей.

3. Включение препарата «Кипферон, суппозитории» в комплексное лечение детей с энтероколитом на фоне ВУИ с целью коррекции иммунобиологических нарушений позволяет повысить эффективность комплексной терапии в 1,8 раза.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на 12 Нижегородской сессии молодых ученых, (г. Нижний Новгород 2007), на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее», (г.Нижний Новгород 2007), на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», (г.Нижний Новгород 2007), на форуме «Неделя женского здоровья», (г. Нижний Новгород 2008), а также использовались в процессе обучения врачей-интернов и врачей-ординаторов на кафедре педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС в Нижегородской государственной медицинской академии (2005-2008). Реализация результатов исследования:

Результаты исследований внедрены в отделениях новорожденных и недоношенных «Мать и дитя» и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУ НОДКБ.

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Работа выполнена с одобрения этического комитета.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 181 отечественных и 145 зарубежных публикаций, приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА, на базе педиатрического отделения новорожденных и недоношенных детей «Мать и дитя» ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница».

Клинические наблюдения и инструментально-лабораторные исследования проведены у 125 недоношенных новорожденных детей.

В соответствии с поставленными задачами было выделено три группы недоношенных детей. В первую группу вошли 42 ребенка с некротическим энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций различной этиологии, имеющими клиническое проявление инфекционного процесса, подтвержденные лабораторными методами исследования. Вторую группу составили 44 недоношенных младенца с манифестными внутриутробными инфекциями без энтероколита. В третью группу вошли 39 недоношенных детей, без внутриутробных инфекций и энтероколита, находящиеся в отделении для выхаживания в связи с низкой массой тела. Степень недоношенности определялась по гестационному возрасту.

Для постановки и обоснования диагноза внутриутробной инфекции использовали методические рекомендации МЗ РФ «Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей», 2006г. Стадии течения энтероколита определялись согласно классификации НЭК по Bell M.J. et al., 1978; Walsh M.C et al., 1986.

Клиническое обследование новорожденных осуществлялось по общепринятым стандартам и включало в себя оценку общего состояния и физического развития недоношенного ребенка, определение морфофункциональной зрелости по шкале Bollard, выраженность

клинических симптомов основного заболевания, патологических изменений со стороны пищеварительного тракта и неврологического статуса.

Неврологический статус оценивался в динамике, с использованием рабочей «Классификации перинатальных поражений нервной системы и их последствия у детей первого года жизни, 2006 г». Количественная оценка возрастного развития новорожденных детей оценивалась по шкалам Журбы JLT, и Мастюковой Е.М., 1981г. Оценка психомоторого развития у новорожденных оценивалась по шкале Гриффите.

Всем детям проводился комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования согласно стандартам: клинические анализы крови и мочи, копроскопия, исследование кала на дисбактериоз, биохимические показатели крови: общий белок и его фракции, сахар крови, общий билирубин и его фракции, трансаминазы, С-реактивный белок, гаптоглобин, церулоплазмин, мочевина, креатинин и др.). Оценку биохимических показателей у новорожденных проводили в сравнении с нормативами G.B. Avery, 1987г.

Кроме стандартных методик, использовали трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника по методике проф., д.м.н. Ольховой Е.Б. (кафедра детской хирургии РМАПО, Московская детская городская больница Святого Владимира, 2005). Исследование проводилось на аппаратах «ALOKA SSD - 3500» и «ALOKA SSD - 1400» с использованием конвексного датчика (с частотой 5-6 МГц) и линейного датчика (с частотой 7,5 - 8,5 МГц). По показаниям проводилась рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, определение кислотно-основного состояния газов крови на аппарате Аструпа.

Для подтверждения морфологических изменений со стороны ЦНС всем детям проводили нейросонографию на аппарате «ALOKA SSD - 1400" и «ALOKA SSD - 3500», по показаниям компьютерную томографию головного мозга, рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Оценка иммунологического статуса включала исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета. Клеточный иммунитет: определение иммунофенотипов субпопуляций Т-лимфоцитов (СДЗ - зрелые Т-лимфоциты, СД4 - Т-хелперы, СД8 - Т-супрессоры и Т- киллеры), В-лимфоцитов (СД20), натуральных киллеров (СД16) в лимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител методом

иммунофлюоресценции. Гуморальный иммунитет: определение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодифузии в геле (по Mancini и соавт., 1965) и лизоцима.

Иммунологические исследования проводились на 7-10 день и на 4-5 неделях жизни.

Оценка местного иммунитета включала определение уровня иммуноглобулинов класса А, М и секреторного иммуноглобулина A (slgA) в копрофильтратах недоношенных новорожденных методом простой иммунодиффузии в геле с использованием сыворотки диагностической моноспецифической против секреторного иммуноглобулина А человека.

Для определения напряженности специфического иммунитета у недоношенных всех трех групп исследовали специфические иммуноглобулины класса М и G к (хламидиям, микоплазмам, токсоплазмам, цитомегаловирусам, герпес-вирусам) методом иммуноферментного анализа.

Для верификации возбудителя использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

У недоношенных детей в зависимости от вида возбудителя и локализации инфекционно-воспалительного процесса для анализа забирали несколько биосубстратов - венозную кровь, слюну, мочу, аспират трахеобронхиального дерева, спинно-мозговую жидкость. По показаниям исследовали кровь на стерильность. Всем новорожденным еженедельно в динамике исследовали бактериологическим методом слизь из зева, носа, пупочной ранки, уха, ануса на флору и чувствительность к антибиотикам.

Анализ состава кишечной микрофлоры проводили дважды (при поступлении в стационар и после окончания курса лечения).

Также всем недоношенным детям оценивалось состояние пищеварительной системы по активности альфа-амилазы слюны, кинетическим оптимизированным методом.

Статистическую значимость различий результатов исследования устанавливали с помощью критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни, для независимых групп. Различие оценивали как значимое при р<0,05. Для выявления взаимосвязи изучаемых показателей между собой использовали метод линейной регрессии и корреляции с расчетом коэффициента парной корреляции, метод ранговой корреляции Спирмена и Пирсона с помощью лицензионной специальной статистической программы "SPSS". Расчеты

осуществлялись в соответствии с общепринятыми принципами статистики на портативном компьютере IBM RoverBook Partner Е 418.

Для оценки клинической эффективности терапии с включением суппозиториев Кипферон использовали метод, разработанный к.т.н. С. М. Макеевым в отделе медицинской и информационной систем института кибернетики АН УССР. Коэффициент эффективности показывает, во сколько раз терапия в основной группе эффективнее, чем в контрольной.

Результаты исследований и их обсуждение

При изучении анамнестических данных установлено, что акушерский анамнез у матерей обследованных недоношенных детей был значительно отягощен, в особенности в первой и второй группах. Достоверно чаще у матерей первой и второй групп выявлена высокая частота абортов, наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе, бесплодие, острые и обострение хронических инфекционных заболеваний мочеполовой системы по сравнению с матерями контрольной группы.

Выявленные особенности подтверждают имеющиеся в литературе данные о роли инфекции у матери, как одного из ведущих этиологических факторов инфицирования плода, развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов.

Проведенное обследование недоношенных детей выявило ряд особенностей течения энтероколита в современных условиях: преобладание общей симптоматики над локальной, течение заболевания под «маской» ВУИ на первых этапах с ведущими патологическими синдромами: гастроинтестинальный - у 92%, СДР - у 47%, гипербилирубинемия - у 37%, геморрагический синдром - у 20,5%, отечный синдром - у 10,3% на фоне перинатального поражения ЦНС и более поздняя реализация НЭК.

В возникновение ВУИ у недоношенных детей на современном этапе этиологическими лидерами являются: цитомегаловирусы (48,2%), токсоплазмы (37%), условно-патогеная флора (41%) и микст-инфекция (36,2%) на фоне течения СДР - у 90,4%, анемического синдрома - у 88%, гипербилирубинемиии - у 78,5%.

В процессе исследования выявлено, что у 57% недоношенных новорожденных 1-й группы инфекционно-воспалительные заболевания возникали в первые трое суток жизни, а у 42,8% в более поздние сроки - в конце первой начале второй недели. При этом возникновению пневмонии у

всех детей предшествовал синдром дыхательных расстройств. Состояние детей после рождения в первой группе было более тяжелым по сравнению с новорожденными 2-й и 3-й групп: у 57,1% детей было очень тяжелое состояние, в тяжелом состоянии находились 40,4% детей и 2,3% были в состоянии средней степени тяжести. Тяжесть состояния детей 1 группы была обусловлена основным заболеванием, на фоне незрелости и усугублялась внутриутробным инфицированием и перинатальным поражением головного мозга.

Среди основных клинических синдромов у недоношенных с ВУИ в первые часы и дни жизни преобладали патология со стороны ЦНС, дыхательные нарушения, желтуха и выше указанные синдромы. У большинства детей с ВУИ отмечалось поражение ЖКТ в виде возникновения некротического энтероколита на разных сроках.

Распределение детей с энтероколитом на стадии проводилось согласно классификации НЭК по Bell М. J. et al., 1978; Walsh М. С et al., 1986. Предусматривалось выделение 2 стадий: подозреваемый и явный НЭК. (табл. 1). Учитывались соматические симптомы, проявления со стороны ЖКТ, интегральные показатели здоровья и данные параклинических методов обследования (ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника, рентгенография брюшной полости - по показаниям).

Таблица 1

Распределение недоношенных с ВУИ по стадиям некротического

энтероколита

Показатели НЭК 1А ст НЭК 1Б ст НЭК 2А ст

Число детей Абс. (%) N=42 13 (30,9%) 13 (30,9%) 16 (38%)

Пол - мальчики - девочки 7 6 10 3 10 6

Эктремально низкая масса тела <1000 г (ЭНМТ) Абс., (%) 2 (4,8%) 4 (9,5%) 4 (9,5%)

Очень низкая масса тела 1000-1500 г (ОНМТ) Абс., (%) 10 (23,8%) 6 (14,3%) 8 (19%)

Низкая масса тела 1500-2500 г (НМТ) Абс., (%) 1 (2,4%) 3 (7,1%) 4 (9,5%)

Таблица 2

Основные клинические симптомы энтероколита у недоношенных

детей с ВУИ

Симптомы Подозреваемый НЭК Явный НЭК (2А ст.)

(1А ст., 1Б ст.), Абс., (%) Абс., (%)

Неустойчивая температура 24 (923%) 12 (75%)

тела

Апноэ 24 (92,3%) 12 (75%)

Бради и/или тахикардия 24 (92,3%) 14 (87,5%)

Вялость 24 (92,3%) 14 (87,5)

Срыгивания и рвота 25 (96,1%) 13 (813%)

желчью

Метеоризм 23 (88,7%) 13 (813%)

Прожилки крови в рвотных

массах и/или стуле 8 (30,9%) 6 (35,5%)

Запоры 4 (153%) 0

Увеличение объема 0 9 (58,8%)

желудочного аспирата

Реакция на пальпацию 0 15 (93,5%)

брюшной полости

Тяжесть состояния детей с НЭК усугублялась инфекционным токсикозом и выраженностью нарушений жизненно важных функций организма. Симптомы дискинезии ЖКТ и диспепсические расстройства имелись у большинства детей этой группы.

У 8 (19%) недоношенных младенцев некротический энтероколит протекал в острой форме, свойственной для детей с массой тела более 1500 г. Заболевание начиналось в среднем на 15±3,6 день жизни с появления признаков поражения ЖКТ, быстро нарастали общесоматические симптомы, состояние детей прогрессивно ухудшалось. У 34 (81%) недоношенных НЭК протекал в подострой форме, характерной для глубоко недоношенных детей (с массой от 1000 г до 1500 г) и пациентов с критически низкой (менее 1000 г) массой тела. Заболевание развивалось исподволь. Первые симптомы появлялись на 5-15 сутки жизни. Ребенок переставал усваивать питание, начинал срыгивать, возникало вздутие живота, менялся характер стула - он либо учащался, и в нем появлялись примесь зелени и крови, а иногда наоборот становился более редким и прекращался вообще.

Подавляющее большинство ультразвуковых исследований (УЗИ) у новорожденных в настоящее время выполняется в порядке скрининга,

особенно у недоношенных детей. Экстренная абдоминальная патология диагностируется в большинстве случаев клинически или рентгенологически. Это требует порой определенного времени для динамического наблюдения, сопряжено с лучевой нагрузкой и не всегда высокоинформативно. В связи с этим мы применили ультразвуковой метод трансабдоминального исследования кишечника для своевременной диагностики и определения стадийности НЭК у недоношенных детей 1-ой группы и для сравнения у детей из 2-ой и 3-й групп.

Для оценки состояния использовали следующие эхографические показатели: 1. наличие свободной жидкости между петлями кишечника и в брюшной полости; 2. диаметр толстой кишки (в норме до 14 мм); 3. толщина кишечной стенки (в норме 0,8-1,2 мм); 4. характер перистальтики; 5. наличие свободного газа в кишечной стенке

При проведении ультразвукового исследования выявлено наличие свободной жидкости между петлями кишечника было только у детей 1ой группы, тогда как у детей 2-й и 3-й групп этого показателя не наблюдалось, (р=0,007). У недоношенных 1 - ой группы данный симптом был выявлен у детей с НЭК 2А стадии. Дилатация петель кишечника (увеличение диаметра толстой кишки более 14 мм, что является нормой) также отмечалось только у детей 1-ой группы по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп (14,22±0,38; 11,1±0,20 и 11,1±0,18 соответственно), р = 0,000. Оценивая данный ультразвуковой показатель, было выявлено, что у детей 1-ой группы с НЭК 1А ст. отмечались нормальные размеры кишечных петель, по сравнению с детьми, у которых наблюдался НЭК 1Б и 2А стадиями (11,4±0,35; 14,5±0,34 и 16,5±0,30 соответственно), различия статистически значимы между группами, (р=0,000).

Утолщение кишечной стенки наблюдалось у детей 1-ой группы и не отмечалось у детей 2-й и 3-й групп (1,19±0,7; 0,9±0,25 и 0,9±0,21 соответственно при норме 0,8 - 1,2 мм, р=0,003). У детей 1-ой группы с НЭК 1А ст. толщина кишечной стенки была нормальной в отличие от детей с 1Б и 2А стадиями (0,8±0,64; 1,6±0,13 и 1,8±0,04 соответственно), (р1А-1Б=0,098, р1Б-2А=0,003, р1А-2А=0,000).

При исследовании перистальтики кишечника выявлено, что все виды изменений данного показателя (замедление, вялость или отсутствие) имеются у детей 1-ой группы. Во 2-й группе отмечалось только замедление

перистальтики, а в 3-й группе данных отклонений не вьивлено, (р=0,000 -замедление; р=0,012 - вялая перистальтика; р1-2=0,012; р1-3=0,013 -отсутствие перистальтики), различия между группами статистически значимы. Замедление перистальтики определялось у всех детей с НЭК 1А стадией, у недоношенных новорожденных с НЭК 1Б ст. отмечалась вялая и отсутствие перистальтики в меньшем проценте случаев по сравнению с детьми с НЭК 2А ст., (р1А-1Б=0,003, р1Б-2А=0,08, р1А-2А=0,000 -замедление; р1А-1Б=0,000, р1Б-2А=0,654 - вялая перистальтика; р1Б-1А=0,012, р1А-2А=0,016 - отсутствие перистальтики), различия статистически значимы между группами и стадиями течения НЭК.

Наличие свободного газа в кишечной стенке вьмвлялось только у детей 1-й группы, у недоношенных с НЭК 2А стадией, (р1Б-2А=0,027; р1А-2А=0,027), во 2-й и 3-й группах данный показатель не определялся, (р1-2=0,023, р1-3=0,026), различия статистически значимы.

Недоношенным новорожденным 1-ой группы в качестве сравнения проводилось также рентгенологическое исследование брюшной полости, в ходе которого выявлены изменения со стороны кишечника свойственные энтероколиту. Нами выявлено, что дилатация кишечных петель была у всех детей 1-ой группы, но в большей степени проявлялась у детей с НЭК 2А стадии. У детей из 2-й и 3-й групп данный признак на рентгенограмме отсутствовал (р=0,000), горизонтальные уровни жидкости в кишечнике были только у детей из 1-й группы со 2А ст. НЭК, (р=0,182), пневматоз кишечной стенки также был выявлен только у данных детей, (р=0,182).

Таким образом, проведенные рентгено-эхографические сопоставления позволяют утверждать, что ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника становиться неотъемлемой частью современного обследования недоношенных детей с энтероколитом и одним из основных источников получения объективной информации, необходимой для своевременного установления диагноза. Вместе с тем является неинвазивным методом для данной категории детей, не требует много времени, проводится в комфортных условиях и не сопряжен с лучевой нагрузкой.

При исследовании иммунологического профиля было, выявлено достоверное увеличение антител класса 1&М, IgA в сыворотке крови недоношенных детей с НЭК и ВУИ (в 2 раза по сравнению с нормальным уровнем), р=0,000. Среди иммуноглобулинов, обеспечивающих

антимикробную резистентность, ^А занимает ключевые позиции. В нашем исследовании содержание ^А было значимо выше у детей 1-ой и 2-ой групп (0,79±0,05 г/л и 0,93±0,12 г /л соответственно), а в 3-й группе (контроля) уровень ^А соответствовал возрастной норме. Причем, у детей с энтероколитом и ВУИ показатели превышали норму в 2-3 раза, а у детей с ВУИ без энтероколита в 3-4 раза. (рис. 1).

Рисунок 1. Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови недоношенных детей (г/л)

Выявлена зависимость уровня сывороточных иммуноглобулинов от гестационного возраста: у детей с гестационным возрастом более 32 недель показатели ^А и IgM значимо выше, чем у недоношенных со сроком гестации менее 32 недель (р=0,003). При сопоставлении этих показателей в исследуемых группах изменения носили однонаправленный характер.

Таким образом, у недоношенных с энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций и у детей с внутриутробными инфекциями без энтероколита выявленное увеличение содержания 1§0, ^М и ^А в сыворотке крови указывает на выработку неспецифических антител в качестве защиты от инфекции и на антигенную стимуляцию.

При исследовании показателей клеточного иммунитета установлено значительное снижение показателей (в 1,5 раза), за счет Т-клеточного звена, а также умеренное повышение уровня натуральных киллеров, у детей с НЭК и ВУИ, что также свидетельствует об иммуносупрессивном действии инфекции на фоне незрелости.

Исходя из поставленных задач, включающих изучение особенностей поражения пищеварительной системы у недоношенных детей с энтероколитом при внутриутробном инфицировании, проведен анализ показателей местного иммунитета ЖКТ у обследуемых недоношенных детей во взаимосвязи с клинико-анамнестическими данными. Исследование

факторов местного иммунитета проводилось в слюне и копрофильтратах недоношенных детей, (рис. 2).__________ ___ _____

О 26 0'28

12 3

1 группа 2 группе 3 группа

Рисунок 2, Уровень SIgA в копрофильтратах недоношенных детей (г/л) При анализе SIgA недоношенных детей отмечено, что частота обнаружения не имела значимых отличий в исследуемых группах и составила 62,1% в 1 группе у детей с энтероколитом на фоне ВУИ, 43,4% у детей с внутриутробными инфекциями - 2-я группа и 70% у практически здоровых недоношенных группы контроля, (3-я группа), (р=0,232, р=0,411, р=0,133 сответственно). Выявлена зависимость SIgA от вида вскармливания: у детей, находящихся на искусственном вскармливании SIgA в кале не определялся. Концентрация SIgA в копрофильтратах детей 3-й группы была значимо выше (0,28±0,08 г/л, р=0,003), чем у недоношенных новорожденных 1-й группы (0,17±0,06 г/л). Во 2-й группе данный показатель составил 0,26±0,05 г/л.

Проанализирована зависимость уровней SIgA в копрофильтратах от гестаиионного возраста. Полученные данные свидетельствуют, что у детей с гестационным возрастом менее 32 недель уровни SIgA почти в 2 раза ниже, чем у детей со сроком гестации более 32 недель (р=0,002). Проведенный корреляционный анализ показал отрицательные корреляционные связи между уровнем SIgA и метеоризмом (г=-0,523, р=0,001), изменением характера стула (слизь, зелень, прожилки крови), (г=-0,299, р=0,028), наличием дисбактериоза (г=-0,282, р=0,039). Таким образом, у детей с энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций клиника заболевания развивалась на фоне низких показателей местного иммунитета. Результаты, полученные при исследовании, послужили основанием изучения проницаемости кишечной стенки. Исследование сывороточных IgA, IgM, IgG в копрофильтратах новорожденных является объективным критерием состояния проницаемости кишечной стенки. По нашим данным, у детей с НЭК на фоне внутриутробной инфекции, в копрофильтратах в 100% случаев определялся IgA, тогда как у детей с ВУИ без НЭК только в 56,9%, а

0,35 0,3 0,25 0,2 0.15 0,1 0.05

у практически здоровых недоношенных в 22,1% случаев. встречался в 48% - у детей с НЭК и ВУИ, в 26,6% - у детей с ВУИ и у 7,8% - детей контрольной группы, определялся в 79% случаев у детей 1-й группы, в 54,5% - у детей 2-й группы, а у детей в контрольной группе не определялся ни в одном случае, (рис.3).

1дА 1дМ ¡дй

Рисунок 3. Частота обнаружения иммуноглобулинов в копрофильтратах недоношенных детей (%)

Таким образом, частота встречаемости 1§А, ^М, [£(} в копрофильтратах у недоношенных с некротическим энтероколитом больше по сравнению с другими группами. Полученные данные можно расценить, как результат повышенной патологической проницаемости кишечника у детей 1-й группы, в пользу чего свидетельствуют и более низкие уровни ^А и ^М в крови у недоношенных данной группы по сравнению с показателями у детей 2-й и 3-й групп.

Установлено, что активность альфа-амилазы слюны является критерием функционирования защитных механизмов желудочно-кишечного тракта и, следовательно, показателем состояния пищеварительной системы у детей. При анализе уровня амилазы крови выяснилось, что у недоношенных детей всех трех групп данный показатель был очень низким и составлял у детей 1 группы 0,07±0,12 мккат/л, у детей 2-й и 3-й группы 0,09±0,12 и 0,10±0,01 мккат/л соответственно, при норме 0,5 - 3,7 мккат/л.

Нормальных значений амилазы слюны у недоношенных детей, в литературных источниках, нам не встретилось. При исследовании амилолитической активности слюны у недоношенных детей группы контроля выяснилось, что среднее значение составляет 373±0,68 мккат/л.

На этот показатель мы ориентировались при анализе амилазы слюны детей с энтероколитом и внутриутробными инфекциями. У детей 1-й группы

уровень альфа-амлазы составлял 49,49±14,1 мккат/л, а у детей 2 группы -37,4±12,2 мккат/л. В процессе исследований выявлен дефицит альфа-амилазы слюны и крови недоношенных детей. Анализ взаимоотношений основных патологических синдромов с уровнем амилазы слюны с использованием коэффициента корреляции Пирсона, показал отрицательную корреляционную связь между уровнем альфа-амилазы и наличием дисбиоза кишечника,(г=-0,046, р=0,027), изменением характера стула, (г=-0,123, р=0,012), и метеоризмом, (г=-0,144, р=0,002). При корреляционном анализе выявлена положительная корреляционная связь между уровнем амилазы слюны и сроком гестации, чем меньше срок гестации, тем ниже уровень амилазы, (г=0,171, р=0,037). А также выявлена положительная корреляция (коэффициент Пирсона) между уровнем амилазы слюны и лизоцимом крови, чем ниже амилаза, тем ниже уровень лизоцима, (г=0,105, р=0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что внутриутробные инфекции у недоношенных детей способствуют существенному угнетению иммунитета. Это выражается в низкой продукции Б^А на протяжении всей кишечной трубки и повышенной патологической проницаемостью кишечной стенки. Дефицит альфа - амилазы способствует нарушению «первого барьера» на пути поступления чужеродных субстратов и совместно с низкими значениями секреторного иммуноглобулина А, лизоцима приводит к снижению защитных механизмов ЖКТ. Выявленные изменения приводят к более быстрому развитию энтероколита и усугубляют течение внутриутробных инфекций. Изменения в системе местного иммунитета желудочно-кишечного тракта сопряжены с изменениями микробиоценоза кишечника. При исследовании выяснилось, что дисбиоз имеет место у 100% недоношенных детей с некротическим энтероколитом и внутриутробными инфекциями, и в 51,2% - у детей 3-й группы, (р=0,000). Полученные данные свидетельствуют о снижении местной резистентности на протяжении всего пищеварительного тракта. Проницаемость кишечной стенки находиться в прямой зависимости от степени нарушения колонизационной резистентности кишечника. Корреляционный анализ показал достоверную положительную связь между состоянием местного иммунитета и степенью выраженности дисбиотических реакций (г=0,265, р=0,002).

Таким образом, для течения некротического энтероколита в сочетании с внутриутробными инфекциями характерно развитие клиники на фоне изменений в системе местного иммунитета и сочетание с выраженными нарушениями микробиоценоза всего пищеварительного тракта. Преобладающей является грамотрицательная флора на фоне снижения бифидофлоры. Патолошческая контаминация ЖКТ на фоне повышенной кишечной проницаемости является угрозой присоединения вторичной инфекции и/или генерализации инфекции.

Из изложенного видно, что постоянство внутренней среды организма -гомеостаз поддерживается сложной цепью многосторонних процессов.

Тесная интеграция и взаимодействие энзиматического аппарата, иммунных и неспецифических факторов защиты (лизоцим, бифидофлора и др.) обеспечивают барьерную функцию системы пищеварения.

Учитывая вышеизложенное, основой лечения ВУИ и энтероколита и профилактикой реализации внутриутробного инфицирования недоношенных новорожденных с незрелостью механизмов иммунной защиты должна быть иммунокорригирующая терапия.

Основываясь на выявленных изменениях в системе гуморального, клеточного и местного иммунитета, нами в алгоритм терапии был включен препарат «Кипферон суппозитории».

Кипферон® представляет собой композицию из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) 60 мг, ИФН человеческого рекомбинантного а2 500 тыс. МЕ и кондитерского жира, используемого в качестве наполнителя, разрешен Фармкомитетом Российской Федерации для использования у новорожденных детей (регистрационное удостоверение Р № 000126/01, фармстатья ФСП 42-0137-0365-05). Доза препарата с учётом содержания интерферона человеческого рекомбинантного а-2 составляла 250 МЕ (1/2 свечи) один раз в первой половине дня.

Установлено, отсутствие побочных реакций, хорошая переносимость и высокая клиническая эффективность свечей Кипферон у недоношенных детей с энтероколитом и внутриутробными инфекциями (сокращение длительности и выраженности синдрома интоксикации, уменьшение частоты гастроинтестинальных нарушений, длительности пребывания в стационаре и курса антибиотикотерапии), подтверждаемые положительными

иммунологическими сдвигами, что позволило повысить эффективность лечения в 1,8 раза.

Полученные данные комплексного многостороннего обследования недоношенных новорожденных с некротическим энтероколитом и внутриутробными инфекциями позволили разработать прогностические критерии развития НЭК у недоношенных с ВУИ, которые могут дать возможность на ранних этапах оценить стадию течения процесса и начать превентивную терапию.

Выводы

1. Этиологически значимыми лидерами в возникновении энтероколитов у недоношенных детей с ВУИ являются: цитомегаловирусы (48,2%), токсоплазмы (37%) на фоне сохраняющегося лидерства условно-патогенной бактериальной флоры. Предрасполагающими факторами развития энтероколитов являются: перинатальное поражения ЦНС (100%), синдром дыхательных расстройств (90,4%), анемия (88%), гипербилирубинемия (78,5%).

2. Клиническими особенностями НЭК у недоношенных с ВУИ является подострое течение с преобладанием общих инфекционных симптомов и нечеткой локальной симптоматикой. Ведущими патологическими синдромами в дебюте некротического энтероколита (1-П стадии) являются: гастроинтестинальный синдром (92%), СДР (47%), желтуха (37%), геморрагический (20,5%) и отечный синдром (10,3%)

3. Информативным, современным и неинвазивным методом диагностики НЭК у недоношенных детей является трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника, (чувствительность метода составляет 95%), позволяющим диагностировать заболевание на ранних стадиях.

4. Прогностически значимыми критериями развития НЭК у недоношенных с внутриутробными инфекциями являются дисбаланс гуморального, клеточного звеньев иммунитета и депрессией локального с дефицитом э1§А; значительным снижением альфа-амилазной активности слюны при выраженном дисбиозе кишечника.

5. Применение препарата «Кипферон, суппозитории», у недоношенных с внутриутробными инфекциями и некротическим энтероколитом позволило

ликвидировать иммунологический дисбаланс и повысить результативность лечения в 1,8 раза.

Практические рекомендации

1. Недоношенные новорожденные с внутриутробными инфекциями должны быть отнесены в группу высокого риска развития некротического энтероколита и нуждаются в тщательном наблюдении неонатологов с целью профилактики, ранней диагностики и лечения НЭК. При подозрении на ВУИ у недоношенных группы риска должна проводиться превентивная терапия НЭК.

2. Метод трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника рекомендуется для своевременной диагностики НЭК и выбора тактики терапии.

3. Исходя из приоритетной роли дисбиоза в возникновении энтероколита у недоношенных с ВУИ необходимо проводить своевременную терапию по нормализации биоценоза, отдавая предпочтение направленной терапии с учетом характера микрофлоры, степени ее колонизации, уровня факторов местной резистентности (альфа-амилаза, б^А).

4. Иммунная терапия должна быть комбинированной и проводиться в сочетание с использованием комплексного иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории». Воздействие на системный и локальный иммунитет пищеварительного тракта позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьева, В.А. Влияние экологически неблагополучного города с нефтеперерабатывающей промышленностью на состояние здоровья диады мать- новорожденный ребенок / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова, С.А. Полоскина // Роль социальных медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения: материалы 4 Всероссийской научно-практическая конференции. - Пенза, 2006. - С. 20-24.

2. Новопольцева, Е.Г. Опыт применения препарата Кортексин недоношенных новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова, Е.Л. Курилова // Материалы 9 Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 95-96.

3. Воробьева, В.А. Опыт применения препарата Кортексин у недоношенных новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Новые технологии в педиатрии: материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. - Ульяновск 2006. - С. 17-18.

4. Воробьева, В.А. Особенности поражения ЖКТ у недоношенных при внутриутробных инфекциях и методы их коррекции / В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Актуальные проблемы педиатрии : материалы 10 конгресса педиатров России, - М., 2006.-С. 104-105.

5. Воробьева, В.А. Поражение ЖКТ у недоношенных при внутриутробных инфекциях / В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : материалы 7 Российского съезда инфекционистов. - Н.Новгород, 2006. - С. 243.

6. Воробьева, В.А. Состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей с внутриутробной инфекцией / В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Новые технологии в педиатрии : материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. - Ульяновск, 2006. - С. 60-62.

7. Воробьева, В.А. Диагностика энтероколита у недоношенных детей на фоне внутриутробной инфекции / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Новые технологии диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии : сборник материалов 8 медицинского форума «Неделя женского здоровья - 2007». - Н.Новгород,

2007.-С. 61-62.

8. Воробьева, В.А. Интегративные подходы к терапии гастроинтестинального синдрома у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями / В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Здоровье детей - шаг в будущее : материалы педиатрического форума Приволжского Федерального округа. -Н.Новгород, 2007.-С.61-63.

9. Воробьева, В.А. Особенности поражения ЖКТ у недоношенных при внутриутробных инфекциях и методы их коррекции / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Здоровье детей - шаг в будущее : материалы педиатрического форума Приволжского Федерального округа. -Н.Новгород, 2007. - С. 60-61.

10. Воробьева, В.А. Поражения ЖКТ у недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях и методы их коррекции/ В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова, Л.Б. Бурмистрова // Сборник тезисов 12 Нижегородская сессия молодых ученых. - Н.Новгород, 2007. -С. 18.

11. Воробьева, В.А. Применение препарата кипферон в лечении внутриутробных инфекций у недоношенных детей / В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Медицинский альманах. - 2008. - № 3. - С. 109-112.

12. Красильникова, Н.Е. Диагностика энтероколита у недоношенных детей на фоне внутриутробной инфекции / Н.Е. Красильникова, В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева // Нижегородский медицинский журнал. -

2008.-№ 1.- С. 141-145.

13. Красильникова, Н.Е. Состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей с энтероколитом на фоне внутриутробной инфекции // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей : сборник статей. - Н.Новгород, 2008. - С. 45-48.

Список сокращений

В УII - внутриутробные инфекции

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

^А - иммуноглобулин А

^С - иммуноглобулин в

^М - иммуноглобулин М

в^А - секреторный иммуноглобулин А

ИЛ - интерлейкин

ИРИ - иммуно-регуляторный индекс

КТ - компьютерная томография

НЭК - некротический энтероколит

ОНМТ - очень низкая масса тела

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СДР - синдром дыхательных расстройств

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПФ - условно-патогенная флора

ЦНС - центральная нервная система

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Подписано к печати 27.10.08. Формат 60x8471«. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 186.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, важным является сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Частота преждевременных родов в России (2002-2007) вариабельна от 4% до 15%. Недоношенные дети составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела 1500 г и менее - очень низкая масса тела (ОНМТ) и, особенно, к детям с массой тела менее 1000 г - эктремально низкая масса тела (ЭНМТ) [10, 11, 31, 169, 174]. Они больше чем доношенные новорожденные подвержены развитию заболеваний и осложнений, которые могут быть для них фатальными.

В последние годы инфекционная патология у новорожденных, удельный вес которой в структуре заболеваемости приближается к 80%, приобрела особую актуальность [37].

Проблема внутриутробных инфекций (ВУИ) является одной из ведущих в неонатологической практике в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода, и рождения больного ребенка [15].

В структуре перинатальных потерь ВУИ составляют более 30%, а среди ранней неонатальной смертности занимают одно из первых мест, конкурируя с врожденными пороками развития, и опережая по частоте смерть от СДР [127, 140].

Несмотря на повышенное внимание к проблеме ВУИ, нерешенными остаются многие вопросы, связанные с влиянием внутриутробных инфекций на развитие энтероколита.

Некротический энтероколит (НЭК) является одной из наиболее сложных и наименее изученных проблем в неонатологии. Бурное развитие в последние годы реаниматологии и неонатологии сделало возможным выживание детей, родившихся глубоко недоношенными, перенесших гипоксию в родах, имеющих признаки внутриутробного или интранатального инфицирования. По данным Philippart I., Rector E. [1999], НЭК заболевают 2 из 1000 новорожденных и 10 из 1000 недоношенных, или 1-9% пациентов отделений интенсивной терапии, поступающих в клинику по поводу различных неотложных состояний (СДР, незрелость, врожденные пороки сердца, родовая спинальная травма, гипоксия в родах и др.). Подавляющее большинство детей с НЭК (90%) - недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнь выживших недоношенных».

В мировой литературе вопросы диагностики и лечения НЭК рассматриваются как отдельная проблема и продолжают активно обсуждаться [Hack М., Friedman Н. Et al. 1999; John P. Lawrence, Lucy Brevetti, 2001].

В отечественной литературе имеются единичные работы, освещающие отдельные вопросы тактики при данной патологии [Ю.Ф. Исаков, JI.M. Кондратьев; Г.А. Баиров, Н.С. Манкина, 1999; Т.В. Красовская, 2000, Т.В. Красовская, Т.Н. Кобзева, 2001]. Упоминание же о НЭК в обзорных статьях в основном посвящены особенностям хирургического лечения, отдаленных результатов, а также анализу летальности при НЭК [64].

До настоящего времени недостаточно разработаны прогностические критерии НЭК, влияние ВУИ на течение данной патологии. Большие проблемы возникают с ранней диагностикой развивающегося заболевания.

Перспективным представляется использование ультразвуковой диагностики (трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника) как неинвазивного и высокоинфармативного метода, который позволит получить информацию о заболевании за несколько минут и, что очень важно, «безболезненно» для недоношенного ребенка [107].

В отечественной литературе нам не встретились работы, посвященные изучению роли внутриутробных инфекций в развитии энтероколита у недоношенных детей.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и лечения энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями на основе сопоставления результатов клинических, иммунологических и , ультразвукового трансабдоминального исследования кишечника.

Задачи исследования:

1. Выявить этиологическую структуру внутриутробных инфекций и особенности фоновых состояний у недоношенных детей с НЭК.

2. Установить клинические особенности течения НЭК у недоношенных с ВУИ.

3. Изучить возможности трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника как метода диагностики НЭК у недоношенных детей.

4. Разработать прогностические критерии НЭК у недоношенных с ВУИ.

5. Обосновать использование свечей «Кипферон» в лечении НЭК у недоношенных детей с ВУИ на основе сопоставления клинико-иммунологических показателей.

Объект исследования

Недоношенные дети, проживающие в Нижегородской области и городе Нижнем Новгороде (125 человек), которые были разделены на 3 группы:

1 группа - дети с энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций (п=42)

2 группа - дети с внутриутробными инфекциями без клинико-лабораторных признаков энтероколита (п=44)

3 группа - недоношенные дети без энтероколита и внутриутробных инфекций (группа сравнения) (п=39)

Научная новизна

1. Впервые установлена патогенетическая роль внутриутробных инфекций в развитии некротического энтероколита у недоношенных детей.

2. Впервые определена этиологическая структура ВУИ у новорожденных, при которых наиболее часто развивается некротический энтероколит.

3. Впервые для ранней диагностики энтероколита внедрен новый метод -трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника у недоношенных детей.

4. Впервые для оценки состояния пищеварительной системы исследована активность альфа-амилазы слюны, кинетическим оптимизированным методом.

5. Разработаны прогностические критерии развития и течения энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

6. Впервые в лечении энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями использован препарат «Кипферон, суппозитории» и доказана его высокая клиническая эффективность.

Практическая значимость работы

1. Выявлены основные факторы риска развития НЭК у недоношенных с внутриутробными инфекциями.

2. Описаны клинические особенности современного течения энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

3. Внедрение ультразвукового исследования кишечника у недоношенных детей позволило повысить эффективность диагностики заболевания на обратимых стадиях в 2 раза.

4. Использование препарата «Кипферон, суппозитории» у недоношенных с НЭК позволило повысить эффективность комплексной терапии в 1,8 раза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Признаки НЭК на ранних стадиях заболевания неспецифичны и полиморфны и в начальном его периоде (1А, 1Б ст.) протекают под «маской» ВУИ.

2. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника является современным, неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики НЭК у недоношенных детей.

3. Включение препарата «Кипферон, суппозитории» в комплексное лечение детей с энтероколитом и на фоне ВУИ с целью коррекции иммунобиологических нарушений позволяет повысить эффективность комплексной терапии в 1,8 раза.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены на 12 Нижегородской сессии молодых ученых, (г. Нижний Новгород 2007), на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей — шаг в будущее», (г. Нижний Новгород

2007), на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», (г. Нижний Новгород 2007), на областной конференции «Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей», (г. Нижний Новгород

2008), а также использовались в процессе обучения врачей-интернов и врачей-ординаторов на кафедре педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС в Нижегородской государственной медицинской академии (2005-2008).

Результаты исследований внедрены в отделениях новорожденных и недоношенных «Мать и дитя» и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУ НОДКБ.

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Работа выполнена с одобрения этического комитета

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 181 отечественных и 145 зарубежных публикаций, приложения Работа иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками.

Выводы

1. Этиологически значимыми лидерами в возникновении энтероколитов у недоношенных детей с ВУИ являются: цитомегаловирусы (48,2%), токсоплазмы (37%) на фоне сохраняющегося лидерства условно-патогенной бактериальной флоры. Предрасполагающими факторами развития энтероколитов являются: перинатальное поражения ЦНС (100%), синдром дыхательных расстройств (90,4%), анемия (88%), гипербилирубинемия (78,5%).

2. Клиническими особенностями НЭК у недоношенных с ВУИ является подострое течение с преобладанием общих инфекционных симптомов и нечеткой локальной симптоматикой. Ведущими патологическими синдромами в дебюте некротического энтероколита (1-Й стадии) являются: гастроинтестинальный синдром (92%), СДР (47%), желтуха (37%), геморрагический (20,5%) и отечный синдром (10,3%).

3. Информативным, современным и неинвазивным методом диагностики НЭК у недоношенных детей является трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника, (чувствительность метода составляет 95%), позволяющим диагностировать заболевание на ранних стадиях.

4. Прогностически значимыми критериями развития НЭК у недоношенных с внутриутробными инфекциями являются дисбаланс гуморального, клеточного звеньев иммунитета и депрессией локального с дефицитом б^А; значительным снижением альфа-амилазной активности слюны при выраженном дисбиозе кишечника.

5. Применение препарата «Кипферон, суппозитории», у недоношенных с внутриутробными инфекциями и некротическим энтероколитом позволило ликвидировать иммунологический дисбаланс и повысить результативность лечения в 1,8 раза.

Заключение

Частота преждевременных родов вариабельна и составляет 5-10% (по данным разных авторов — от 4% до 15%), от числа родившихся детей в России (2002-2007). Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела 1500 г и менее -очень низкая масса тела (ОНМТ) и, особенно, к детям с массой тела менее 1000 г - эктремально низкая масса тела (ЭНМТ) [10, 11, 31, 169, 174]. Они больше чем доношенные новорожденные подвержены развитию заболеваний и осложнений, которые могут быть для них фатальными.

В последние годы инфекционная патология у новорожденных, удельный вес которой в структуре заболеваемости приближается к 80%, приобрела особую актуальность [37].

Проблема внутриутробных инфекций (ВУИ) является одной из ведущих в неонатологической практике в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода, и рождения больного ребенка [15].

В структуре перинатальных потерь ВУИ составляют более 30%, а среди ранней неонатальной смертности занимают одно из первых мест, конкурируя с врожденными пороками развития, и опережая по частоте смерть от СДР [127, 140].

Несмотря на повышенное внимание к проблеме ВУИ, нерешенными остаются многие вопросы, связанные с влиянием внутриутробных инфекций на развитие энтероколита.

Некротический энтероколит (НЭК) является одной из наиболее сложных и наименее изученных проблем в неонатологии.

НЭК заболевают 2 из 1000 новорожденных и 10 из 1000 недоношенных, или 1-9% пациентов отделений интенсивной терапии, поступающих в клинику по поводу различных неотложных состояний (СДР, незрелость, врожденные пороки сердца, родовая спинальная травма, гипоксия в родах и др.). Подавляющее большинство детей с НЭК (90%) - недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнь выживших недоношенных» [5759].

В мировой литературе вопросы диагностики и лечения НЭК рассматриваются как отдельная проблема и продолжают активно обсуждаться [186, 199, 202]. В отечественной литературе имеются единичные работы, освещающие отдельные вопросы тактики при данной патологии [59, 83]. Упоминание же о НЭК в обзорных статьях в основном посвящены особенностям хирургического лечения, отдаленных результатов, а также анализу летальности при НЭК [64].

До настоящего времени недостаточно разработаны прогностические критерии НЭК, влияние ВУИ на течение данной патологии. Большие проблемы возникают с ранней диагностикой развивающегося заболевания.

В связи с этим перспективным представляется использование ультразвуковой диагностики (трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника) как неинвазивного и высокоинфармативного метода, который позволит получить информацию о заболевании за несколько минут и, что очень важно, «безболезненно» для недоношенного ребенка [107].

В отечественной литературе нам не встретились работы, посвященные изучению роли внутриутробных инфекций в развитии энтероколита у недоношенных детей.

На основании вышеизложенного, мы провели исследование, целью которого являлось повышение эффективности диагностики и лечения энтероколита у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями на основе сопоставления результатов клинических, иммунологических и ультразвукового трансабдоминального исследования кишечника.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить этиологическую структуру внутриутробных инфекций и особенности фоновых состояний у недоношенных детей с НЭК.

2. Установить клинические особенности течения НЭК у недоношенных с ВУИ.

3. Изучить возможности трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника как метода диагностики НЭК у недоношенных детей.

4. Разработать прогностические критерии НЭК у недоношенных с ВУИ.

5. Обосновать использование свечей «Кипферон» в лечении НЭК у недоношенных детей с ВУИ на основе сопоставления клинико-иммунологических показателей.

Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.А. Воробьева), на базе педиатрического отделения новорожденных и недоношенных детей «Мать и дитя», отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и лабораторного отдела ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» (главный врач - О.Ю. Кадников). Клинические наблюдения и инструментально-лабораторные исследования проведены у 125 недоношенных новорожденных детей.

В соответствии с поставленными задачами было выделено три группы недоношенных детей. В первую группу вошли 42 ребенка с некротическим энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций различной этиологии, имеющими клиническое проявление инфекционного процесса, подтвержденные лабораторными методами исследования. Вторую группу составили 44 недоношенных младенца с манифестными внутриутробными инфекциями. В третью группу вошли 39 недоношенных детей, без ВУИ и НЭК, находящиеся в отделении для выхаживания в связи с низкой массой тела

Степень недоношенности определялась по гестационному возрасту [169].

Для постановки и обоснования диагноза внутриутробной инфекции использовали методические рекомендации МЗ РФ «Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей», 2006г. Стадии течения энтероколита определялись согласно классификации НЭК по Bell M.J. et al., 1978; Walsh M.C et al.

Клиническое обследование новорожденных осуществлялось по общепринятым стандартам и включало в себя оценку общего состояния и физического развития недоношенного ребенка, определение морфофункциональной зрелости по шкале Bollard, выраженность клинических симптомов основного заболевания, патологических изменений со стороны пищеварительного тракта и неврологического статуса с применением рабочей «Классификации перинатальных поражений нервной системы и их последствия у детей первого года жизни, 2006 г.»

Всем детям проводился комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования согласно стандартам. Детально исследовался гуморальный, клеточный, местный иммунитет детей, определялись специфические иммуноглобулины к ВУИ. Для верификации возбудителя использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и бактериологические методы.

Кроме стандартных методик, использовали трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки по методике проф., д.м.н. Ольховой Е.Б. (кафедра детской хирургии РМАПО, Московская детская городская больница Святого Владимира). Исследование проводилось на аппаратах «ALOKA SSD - 3500» и «ALOKA SSD - 1400» с использованием конвексного датчика (с частотой 5-6 МГц) и линейного датчика (с частотой 7,5 - 8,5 МГц).

При изучении анамнестических данных было установлено, что акушерский анамнез у матерей обследованных недоношенных детей был значительно отягощен, в особенности в первой и второй группах. Достоверно чаще у матерей первой и второй групп выявлена высокая частота абортов (52,3% и 41% соответственно), по сравнению с третьей группой (7,6%) (р=0,001), наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе (21,4% и 25% в первой, второй и 2,5% в третьей группах) (р=0,014), мертворождение было в анамнезе у 2 матерей первой группы (4,7%), во второй группе 5 детей родились в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), у 4 женщин в анамнезе была неразвивающаяся беременность, у 2 матерей в анамнезе было бесплодие.

Во всех трех группах матери детей имели различные осложнения во время настоящей беременности.

В 1-й и 2-й группах острые заболевания (ОРВИ, ангины) встречались достоверно чаще (14,2% и 11,3% соответственно), чем у матерей детей 3-й группы — ни одного случая (р=0,014). Выявленные особенности подтверждают имеющиеся в литературе данные о роли инфекции у матери, как одного из ведущих этиологических факторов инфицирования плода, развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов.

Хронические соматические заболевания, на фоне которых протекала данная беременность регистрировались чаще у матерей 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й группой.

Неблагоприятные особенности течения родов наблюдались у 41 матери 1-й группы (97,6%), 41 матери- 2-й группы (93%) и у 30 (76,9%) матерей 3-й группы. Представленные данные, свидетельствуют о том, что на фоне патологически протекающей беременности у матерей 1-й и 2-й групп достоверно чаще встречались осложнения в родах, а состояние детей при рождении было тяжелее. Так, оценка по шкале Апгар менее 5 баллов наблюдалась у детей 1-й группы в 3 раза чаще, чем у детей 3-й группы (р=0,001).

Проведенное обследование недоношенных детей выявило ряд особенностей течения энтероколита в современных условиях: преобладание общей симптоматики над локальной, течение заболевания под «маской» ВУИ на первых этапах с ведущими патологическими синдромами: гастроинтестинальный - у 92%, СДР - у 47%, гипербилирубинемия - у 37%, геморрагический синдром - у 20,5%, отечный синдром - у 10,3%, фоне перинатального поражения ЦНС и более поздняя реализация НЭК.

В возникновение ВУИ у недоношенных детей на современном этапе этиологическими лидерами являются: цитомегаловирусы (48,2%), токсоплазмы (37%), условно-патогеная флора (41%) и микст-инфекция (36,2%) на фоне течения СДР - у 90,4%, анемического синдрома - у 88%, гипербилирубинемиии - у 78,5%.

В процессе исследования было выявлено, что у 57% недоношенных новорожденных 1-й группы инфекционно-воспалительные заболевания возникали в первые трое суток жизни, а у 42,8% в более поздние сроки — в конце первой начале второй недели. При этом возникновению пневмонии у всех детей предшествовал синдром дыхательных расстройств. Состояние детей после рождения в первой группе было более тяжелым по сравнению с новорожденными 2-й и 3-й групп: у 57,1% детей было очень тяжелое состояние, в тяжелом состоянии находились 40,4% детей и 2,3% были в состоянии средней степени тяжести. Тяжесть состояния детей 1 группы была обусловлена основным заболеванием, на фоне незрелости и усугублялась внутриутробным инфицированием и перинатальным поражением головного мозга.

Среди основных клинических синдромов у недоношенных с ВУИ в первые часы и дни жизни преобладали патология со стороны ЦНС, дыхательные нарушения, желтуха и выше указанные синдромы. У большинства детей с ВУИ отмечалось поражение ЖКТ в виде возникновения НЭК на разных сроках.

Распределение детей с энтероколитом на стадии проводилось согласно классификации НЭК по Bell М. J. et al., 1978; Walsh М. С et al., 1986. Предусматривалось выделение 2 стадий: подозреваемый и явный НЭК. Учитывались соматические симптомы, проявления со стороны ЖКТ, интегральные показатели здоровья и данные параклинических методов обследования (ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника, рентгенография брюшной полости — по показаниям).

Стадия подозреваемого НЭК была диагностирована у 26 недоношенных младенцев, из них у 13 (50%) детей был НЭК 1А стадии. Среди них было 2 ребенка с ЭНМТ (15,3%), 10 детей с ОНМТ (76,9%) и 1 ребенок с НМТ (7,7%). НЭК 1Б стадии был у 13 (30,9%) недоношенных детей. Среди них дети с ЭНМТ: составили 30,7% (4 человека), с ОНМТ 46,1% (6 человек) и с НМТ 23% (3 человека).

Стадия явного НЭК 2А (обратимая стадия) была у 16 (38%) недоношенных детей. Из них дети с ЭНМТ составили 25% (4 человека), с ОНМТ 50% (8 человек), с НМТ 25% (4 человека). Основными клиническими симптомами при подозреваемом НЭК были: неусточивая температура тела, апноэ, брадикардия, вялость у 92,3% больных; обильные срыгивания и рвота желчью у 96,1% детей; метеоризм у 88,7% детей; появление прожилок крови в рвотных массах и стуле в 30,9% случаев, запоры у 15,3% детей.

При явном НЭК были диагностированы следующие клинические симптомы: вялость, анорексия, вздутие живота у 87,5% больных; апноэ, бради и/или тахикардия у 75% больных; увеличение объема желудочного аспирата у 58,8% детей; срыгивания и рвота желчью у 81,3% детей; появление прожилок крови в кале и рвотных массах у 35,5% детей; реакция на пальпацию брюшной стенки у 93,5% младенцев.

Тяжесть состояния детей с НЭК усугублялась инфекционным токсикозом и выраженностью нарушений жизненно важных функций организма. Симптомы дискинезии ЖКТ и диспепсические расстройства имелись у большинства детей этой группы: 38 (89,7%) детей кормились через назогастральный зонд; у 37(88,7%) детей имелись обильные повторные срыгивания; метеоризм у 37(88,7%) детей; запавший живот был у 3(7%) недоношенных детей; колики были у 38(89,7%), запоры - у 18 (42%), диарея - у 26 (62%), чередование запоров и поносов — у 4 (9,8%) детей.

У 8 (19%) недоношенных младенцев некротический энтероколит протекал в острой форме, свойственной для детей с массой тела более 1500 г. Заболевание начиналось в среднем на 15±3,6 день жизни с появления признаков поражения ЖКТ, быстро нарастали общесоматические симптомы, состояние детей прогрессивно ухудшалось. У 34 (81%) недоношенных НЭК протекал в подострой форме, характерной для глубоко недоношенных детей (с массой от 1000 г до 1500 г) и пациентов с критически низкой (менее 1000 г) массой тела. Заболевание развивалось исподволь. Первые симптомы появлялись на 5-15 сутки жизни. Ребенок переставал усваивать питание, начинал срыгивать, возникало вздутие живота, менялся характер стула - он либо учащался, и в нем появлялись примесь зелени и крови, а иногда наоборот становился более редким и прекращался вообще.

Подавляющее большинство ультразвуковых исследований (УЗИ) у новорожденных в настоящее время выполняется в порядке скрининга, особенно у недоношенных детей. Экстренная абдоминальная патология диагностируется в большинстве случаев клинически или рентгенологически. Это требует порой определенного времени для динамического наблюдения, сопряжено с лучевой нагрузкой и не всегда высокоинформативно [107]. В связи с этим мы применили ультразвуковой метод трансабдоминального исследования кишечника для своевременной диагностики и определения стадийности НЭК у недоношенных детей 1-ой группы и для сравнения у детей из 2-ой и 3-й групп-Для оценки состояния использовали следующие эхографические показатели:

1. наличие свободной жидкости между петлями кишечника и в брюшной полости;

2. диаметр толстой кишки (в норме до 14 мм);

3. толщина кишечной стенки (в норме 0,8-1,2 мм);

4. характер перистальтики;

5. наличие свободного газа в кишечной стенке

При проведении ультразвукового исследования было выявлено, что наличие свободной жидкости между петлями кишечника было только у детей 1ой группы, тогда как у детей 2-й и 3-й групп этого показателя не наблюдалось, (р=0,007). У недоношенных 1-ой группы данный симптом был выявлен у детей с НЭК 2А стадии.

Дилатация петель кишечника (увеличение диаметра толстой кишки более 14 мм, что является нормой) также отмечалось только у детей 1-ой группы по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп (14,22±0,38; 11,1±0,20 и 11,1±0,18 соответственно), р = 0,000. Оценивая данный ультразвуковой показатель, было выявлено, что у детей 1-ой группы с НЭК 1А ст. были нормальные размеры кишечных петель, по сравнению с детьми, у которых был НЭК 1Б и 2А стадиями (11,4±0,35; 14,5±0,34 и 16,5±0,30 соответственно), различия были статистически значимы между группами, (р=0,000).

Утолщение кишечной стенки было у детей 1 -ой группы и не отмечалось у детей 2-й и 3-й групп (1,19±0,7; 0,9±0,25 и 0,9±0,21 соответственно при норме 0,8 - 1,2 мм, р=0,003). У детей 1-ой группы с НЭК 1А ст. толщина кишечной стенки была нормальной в отличие от детей с 1Б и 2А стадиями (0,8±0,64; 1,6±0,13 и 1,8±0,04 соответственно), (р1А-1Б=0,098, р1Б-2А=0,003, р1А-2А=0,000).

При исследовании перистальтики кишечника было выявлено, что все виды изменений данного показателя (замедление, вялость или отсутствие) имеются у детей 1 -ой группы. Во 2-й группе отмечался только замедление перистальтики, а в 3-й группе данных отклонений не выявлено, (р=0,000 — замедление; р=0,012 — вялая перистальтика; р1-2=0,012; р1-3=0,013 — отсутствие перистальтики), различия между группами статистически значимы. Замедление перистальтики определялось у всех детей с НЭК 1А стадией, у недоношенных новорожденных с НЭК 1Б ст. отмечалась вялая и отсутствие перистальтики в меньшем проценте случаев по сравнению с детьми с НЭК 2А ст., (р1А-1Б=0,003, р1Б-2А=0,08, р1А-2А=0,000 - замедление; р1А-1Б=0,000, р1Б-2А=0,654 - вялая перистальтика; р1Б-1А=0,012, р1А-2А=0,016 — отсутствие перистальтики), различия статистически значимы между группами и стадиями течения НЭК.

Наличие свободного газа в кишечной стенке выявлялось только у детей 1 -й группы, у недоношенных с НЭК 2А стадией, (р1Б-2А=0,027; р1А-2А=0,027), во 2-й и 3-й группах данный показатель не определялся, (р1-2=0,023, р1-3=0,026), различия статистически значимы.

Недоношенным новорожденным 1-ой группы в качестве сравнения проводилось также рентгенологическое исследование брюшной полости, в ходе которого были выявлены изменения со стороны кишечника свойственные энтероколиту. Нами было выявлено, что дилатация кишечных петель была у всех детей 1-ой группы, но в большей степени проявлялась у детей с НЭК 2А стадии. У детей из 2-й и 3-й групп данный признак на рентгенограмме отсутствовал (р=0,000), горизонтальные уровни жидкости в кишечнике были только у детей из 1-й группы со 2А ст. НЭК, (р=0,182), пневматоз кишечной стенки также был выявлен только у данных детей, (р=0,182).

Таким образом, проведенные рентгено-эхографические сопоставления позволяют утверждать, что ультразвуковое трансабдоминальное исследование толстого кишечника становиться неотъемлемой частью современного обследования недоношенных детей с энтероколитом и одним из основных источников получения объективной информации, необходимой для своевременного установления диагноза. А также является неинвазивным методом для данной категории детей, не требует много времени, проводится в комфортных условиях и несопряжен с лучевой нагрузкой.

При исследовании иммунологического профиля было установлено, что иммунная система недоношенного ребенка находиться в состоянии супрессии. Выявлено достоверное увеличение антител класса 1§М, 1§А в сыворотке крови недоношенных детей с НЭК и ВУИ (в 2 раза по сравнению с нормальным уровнем), р=0,000. Среди иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробную резистентность, 1§А занимает ключевые позиции. В нашем исследовании содержание 1§А было значимо выше у детей 1-ой и 2-ой групп (0,79±0,05 г/л и 0,93±0,12 г /л соответственно), а в 3-й группе (контроля) уровень 1§А соответствовал возрастной норме. Причем, у детей с энтероколитом и ВУИ показатели превышали норму в 2-3 раза, а у детей с ВУИ без энтероколита в 3-4 раза.

Выявлена зависимость уровня сывороточных иммуноглобулинов от гестационного возраста: у детей с гестационным возрастом более 32 недель показатели ^А и значимо выше, чем у недоношенных со сроком гестации менее 32 недель (р=0,003). При сопоставлении этих показателей в исследуемых группах изменения носили однонаправленный характер.

В процессе исследования выявлено, что недоношенным детям свойственен более низкий, чем в норме, уровень лизоцима, что повышает опасность развития инфекционно-воспалительных заболеваний, поскольку функцией лизоцима является обеспечение естественной толерантности организма к генетически чужеродным агентам путем его участия в регуляции иммунных и метаболических процессов. У детей 1-й и 2-й групп содержание лизоцима в сыворотке крови составило 12,45±1,2 и 16,4±1,23 ед. соответственно, тогда как у детей группы контроля отмечались более высокие показатели (19,33±6,5 ед.).

Таким образом, у недоношенных с энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций и у детей с внутриутробными инфекциями без энтероколита выявленное увеличение содержания ^М и 1§А в сыворотке крови указывает на выработку неспецифических антител в качестве защиты от инфекции и на антигенную стимуляцию.

При исследовании показателей клеточного иммунитета установлено значительное снижение показателей (в 1,5 раза), за счет Т-клеточного звена, а также умеренное повышение уровня натуральных киллеров, у детей с НЭК и ВУИ, что также свидетельствует об иммуносупрессивном действии инфекции на фоне незрелости.

Исходя из поставленных задач, включающих изучение особенностей поражения пищеварительной системы у недоношенных детей с энтероколитом при внутриутробном инфицировании, проведен анализ показателей местного иммунитета ЖКТ у обследуемых недоношенных детей во взаимосвязи с клинико-анамнестическими данными. Исследование факторов местного иммунитета проводилось в слюне и копрофильтратах недоношенных детей.

При анализе Б^А недоношенных детей было отмечено, что частота обнаружения не имела значимых отличий в исследуемых группах и составила

62,1% в 1 группе у детей с энтероколитом на фоне ВУИ, 43,4% у детей с внутриутробными инфекциями - 2-я группа и 70% у практически здоровых недоношенных группы контроля, (3-я группа), (р=0,232, р=0,411, р=0,133 сответственно). Но выявлена зависимость Б^А от вида вскармливания: у детей, находящихся на искусственном вскармливании Б^А в кале не определялся.

Концентрация Б^А в копрофильтратах детей 3-й группы была значимо выше (0,28±0,08 г/л, р=0,003), чем у недоношенных новорожденных 1-й группы (0,17±0,06 г/л). Во 2-й группе данный показатель составил 0,26±0,05 г/л.

Следует отметить, что показатели во всех трех группах были более низкими по сравнению с доношенными новорожденными, что свидетельствует о низкой продукции 8^А у недоношенных детей. Проанализирована зависимость уровней Б^А в копрофильтратах от гестационного возраста. Полученные данные свидетельствуют, что у детей с гестационным возрастом, менее 32 недель уровни Б^А были почти в 2 раза ниже, чем у детей со сроком гестации более 32 недель (р=0,002).

Проведенный корреляционный показал отрицательные корреляционные связи между уровнем 8^А и метеоризмом (г=-0,523, р=0,001), изменением характера стула (слизь, зелень, прожилки крови), (г=-0,299, р=0,028), наличием дисбактериоза (г=-0,282, р=0,039). Таким образом, у детей с энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций клиника заболевания развивалась на фоне низких показателей местного иммунитета.

Результаты, полученные при исследовании, послужили основанием изучения проницаемости кишечной стенки. Исследование сывороточных

1^0 в копрофильтратах новорожденных является объективным критерием состояния проницаемости кишечной стенки. В норме у практически здоровых детей они в кале не встречаются или обнаруживаются в незначительных количествах. По нашим данным, у детей с НЭК на фоне внутриутробной инфекции, в копрофильтратах в 100% случаев определялся ^А, тогда как у детей с ВУИ без НЭК только в 56,9%, а у практически здоровых недоношенных в 22,1% случаев. ^М встречался в 48% - у детей с НЭК и ВУИ, в 26,6% - у детей с ВУИ и у 7,8% - детей контрольной группы. ^О определялся в 79% случаев у детей 1-й группы, в 54,5% - у детей 2-й группы, а у детей в контрольной группе не определялся ни в одном случае.

Таким образом, частота встречаемости ^А, ^М, ^О в копрофильтратах у недоношенных с некротическим энтероколитом больше по сравнению с другими группами. Полученные данные можно расценить, как результат повышенной патологической проницаемости кишечника у детей 1-й группы, в пользу чего свидетельствуют и более низкие уровни ^А и ^М в крови у недоношенных данной группы по сравнению с показателями у детей 2-й и 3-й групп.

Установлено, что активность альфа-амилазы слюны является критерием функционирования защитных механизмов желудочно-кишечного тракта и, следовательно, показателем состояния пищеварительной системы у детей. При анализе уровня амилазы крови выяснилось, что у недоношенных детей всех трех групп данный показатель был очень низким и составлял у детей 1 группы 0,07±0,12 мккат/л, у детей 2-й и 3-й группы 0,09±0,12 и 0,10±0,01 мккат/л соответственно, при норме 0,5 — 3,7 мккат/л.

Нормальных значений амилазы слюны у недоношенных детей, в литературных источниках, нам не встретилось. При исследовании амилолитической активности слюны у недоношенных детей группы контроля выяснилось, что среднее значение составляет 373±0,68 мккат/л. На этот показатель мы ориентировались при анализе амилазы слюны детей с энтероколитом и внутриутробными инфекциями. У детей 1-й группы уровень альфа-амлазы составлял 49,49±14,1 мккат/л, а у детей 2 группы - 37,4±12,2 мккат/л. В процессе исследований выявлен дефицит альфа-амилазы слюны и крови недоношенных детей. Анализ взаимоотношений основных патологических синдромов с уровнем амилазы слюны с использованием коэффициента корреляции Пирсона, показал отрицательную корреляционную связь между уровнем альфа-амилазы и наличием дисбиоза кишечника,(г=-0,046, р=0,027), изменением характера стула, (г=-0,123, р=0,012), и метеоризмом, (г=-0,144, р=0,002).

При корреляционном анализе выявлена положительная корреляционная связь между уровнем амилазы слюны и сроком гестации, чем меньше срок гестации, тем ниже уровень амилазы, (г=0,171, р=0,037). А также выявлена положительная корреляция (коэффициент Пирсона) между уровнем амилазы слюны и лизоцимом крови, чем ниже амилаза, тем ниже уровень лизоцима, (г=0,105, р=0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что внутриутробные инфекции у недоношенных детей способствуют существенному угнетению иммунитета, что выражается в низкой продукции SIgA на протяжении всей кишечной трубки и повышенной патологической проницаемостью кишечной стенки. Дефицит альфа — амилазы способствует нарушению «первого барьера» на пути поступления чужеродных субстратов и совместно с низкими значениями секреторного иммуноглобулина А, лизоцима приводит к снижению защитных механизмов ЖКТ. Выявленные изменения приводят к более быстрому развитию энтероколита и усугубляют течение внутриутробных инфекций.

Изменения в системе местного иммунитета желудочно-кишечного тракта были сопряжены с изменениями микробиоценоза кишечника.

При исследовании выяснилось, что дисбиоз имеет место у 100% недоношенных детей с некротическим энтероколитом и внутриутробными инфекциями, и в 51,2% - у детей 3-й группы, (р=0,000). У новорожденных 1-й и 2-й групп с большей частотой высевались условно-патогенные микроорганизмы в различных сочетания (энтерококки, энтеробактерии, протей), а также золотистый стафилококк, цитробактер и грибы рода Кандида. Повышенное содержание сочетаний УПФ на фоне выраженного снижения бифидофлоры наблюдалось у 83,3% детей с энтероколитом и ВУИ и у 75% детей с ВУИ и у 23% детей в 3-й группе. У детей с энтероколитом на фоне ВУИ чаще в кале определялись дрожжеподобные грибы рода Candida albicans

40,4% случаев, в количествах, превышающих 10x4 КОЕ/г. Во 2-й группе кандиды были у 25% детей и у 12,8% детей - 3 группы. Золотистый стафилококк выявлен у 66,6% детей с энтероколитом и ВУИ и у 56,8% детей с ВУИ. Выявленные изменения у недоношенных детей с энтероколитом и внутриутробными инфекциями свидетельствуют о глубоких нарушениях экосистемы микро-макроорганизм и сопровождаются выраженными дисбиотическими реакциями и гастроинтестинальным синдромом,(р<0,05).

По фазам дисбиоз распределялся следующим образом: у детей с энтероколитом на фоне внутриутробных инфекций в 9% случае была 2 фаза, у 78% - 3 фаза дисбиоза, а у 3,4% - 4 фаза дисбиоза. У новорожденных с внутриутробными инфекциями без энтероколита в 27,2% случаев встречалась 2 фаза дисбиоза, у 52% - 3 фаза. В группе контроля 2 фаза дисбиоза наблюдалась у 12% детей и у 20% - 1 фаза. По степени компенсации дисбиотических реакций у наблюдаемых детей выявлены 3 формы дисбиоза: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная. Компенсированная форма проявлялась нарушением нормального состава микрофлоры без клинических проявлений дисфункции со стороны пищеварительного тракта и наблюдалась у большинства детей группы контроля, у 12% детей с внутриутробными инфекциями и у 9% детей с энтероколитом на фоне ВУИ. Удельный вес субкомпенсированных форм увеличивался по мере возрастания тяжести инфекции. Субкомпенсированная форма сопровождалась умеренными дисбиотическими реакциями и диспепсическими симптомами. Декомпенсированный дисбиоз был у детей с тяжелым течение НЭК и при генерализованной инфекции у 2 детей (4,5%). У детей с субкомпенсированными и декомпенсированными формами дисбиоза высевалась одинаковая флора из кишечника, зева и носа, что указывает на тяжелое течение и возможный риск развития вторичной инфекции. При исследовании установлено, что у 65% детей с повышенной обсемененностью Enterobacter aggiomeran, Citrobacter freundii, Staph. aureus, Candida albicans из зева, дисбиоз кишечника вызывался этими же патогенными микроорганизмами.

Такое сочетание было наиболее характерно для детей с ВУИ. Полученные данные свидетельствуют о снижении местной резистентности на протяжении всего пищеварительного тракта. Проницаемость кишечной стенки находиться в прямой зависимости от степени нарушения колонизационной резистентности кишечника. Корреляционный анализ показал достоверную положительную связь между состоянием местного иммунитета и степенью выраженности дисбиотических реакций (г=0,265, р=0,002).

Таким образом, для течения некротического энтероколита на фоне внутриутробных инфекций характерно развитие клиники на фоне изменений в системе местного иммунитета и сочетание с выраженными изменениями микробиоценоза всего пищеварительного тракта. Преобладающей является грамотрицательная флора на фоне снижения бифидофлоры. Патологическая контаминация ЖКТ на фоне повышенной кишечной проницаемости является угрозой присоединения вторичной инфекции и/или генерализации инфекции.

Из изложенного видно, что постоянство внутренней среды организма -гомеостаз поддерживается сложной цепью многосторонних процессов.

Тесная интеграция и взаимодействие энзиматического аппарата, иммунных и неспецифических факторов защиты (лизоцим, бифидофлора и др.) обеспечивают барьерную функцию системы пищеварения.

Учитывая вышеизложенное, основой лечения ВУИ и энтероколита и профилактикой реализации внутриутробного инфицирования недоношенных новорожденных с незрелостью механизмов иммунной защиты должна быть иммунокорригирующая терапия. Перспективным направлением для этого признается использование иммунных препаратов, разработанных на основе нормальных иммуноглобулинов человека с высоким содержанием антибактериальных и антивирусных антител, а также рекомбинантных интерферонов (ИФН).

Учитывая выявленные изменения в системе гуморального, клеточного и местного иммунитета, нами в алгоритм терапии был включен препарат кипферон.

Кипферон® представляет собой композицию из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) 60 мг, ИФН человеческого рекомбинантного а2 500 тыс. МЕ и кондитерского жира, используемого в качестве наполнителя. КИП содержит три основных класса иммуноглобулинов человека - М и А, выделенных из плазмы или сыворотки крови человека, проверенных на отсутствие антител к вирусам иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 и 2, гепатита В и С и поверхностного антигена вируса гепатита В. Концентрация ^О в КИП достигает 50%, а ^М и 1§А - 15-25%, что соответствует естественному распределению этих ^ в материнском грудном молоке. КИП содержит высокоспецифические антитела к широкому спектру вирусов и бактерий, в том числе таких, как герпесвирусы, цитомегаловирусы, ротавирусы, хламидии, энтерококки и другие патогенные микроорганизмы. КИП оказывает прямое воздействие на возбудителей, обеспечивает ускоренное их выведение из организма, а также иммуномодулирующее действие, свойственное иммуноглобулиновым препаратам. ИФН человеческий рекомбинантный а2 подавляет развитие вирусов, хламидий, риккетсий, обладает иммунокоррегирующими и противоопухолевыми свойствами, стимулирует антибактериальный, антивирусный, антипротозойный иммунитет.

Кипферон, суппозитории» разрешен Фармкомитетом Российской Федерации для использования у новорожденных детей (регистрационное удостоверение Р № 000126/01, фармстатья ФСП 42-0137-0365-05). Доза препарата с учётом содержания интерферона человеческого рекомбинантного а-2 составляла 250 МЕ (1/2 свечи) один раз в первой половине дня.

Установлено, отсутствие побочных реакций, хорошая переносимость и высокая клиническая эффективность свечей Кипферон у недоношенных детей с энтероколитом и внутриутробными инфекциями (сокращение длительности и выраженности синдрома интоксикации, уменьшение частоты гастроинтестинальных нарушений, длительности пребывания в стационаре и курса антибиотикотерапии), подтверждаемые положительными иммунологическими сдвигами, что позволило повысить эффективность лечения в 1,8 раза.

Полученные данные комплексного многостороннего обследования недоношенных новорожденных с некротическим энтероколитом и внутриутробными инфекциями позволили разработать прогностические критерии развития НЭК у недоношенных с ВУИ, которые дадут возможность на ранних этапах оценить стадию течения процесса и начать превентивную терапию.