Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация выбора радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии в лечении больных локализованным раком предстательной железы

На правах рукописи

ШКОЛЬНИК Михаил Иосифович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА РАДИКАЛЬНОИ ПРОСТАТЭКТОМИИ И ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003477941

Работа выполнена в ФГУ "Российский научный центр радиологии хирургических технологий Росмедтехнологий" г. Санкт-Петербург.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Жаринов Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Горелов Андрей Игореви Ильин Николай Васильевич

Петров Сергей Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежден* дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургскг медицинская академия последипломного образования федерально1 агентства по здравоохранению и социальному развитию».

заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГУ "Российский научны центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий" по адрес 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Российски научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий".

Автореферат разослан «19» сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Мус Виктор Федорович

Защита диссертации состоится «_»

2009 г. в

часов г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее юпространенных злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в яре выявляется около 500 тыс. новых случаев РПЖ, при этом отмечается зстоянный рост заболеваемости, особенно в развитых странах. По темпам шроста среди злокачественных опухолей человека РПЖ находится на ором месте (Чиссов В.И. и соавт., 2006, Jemal A et. al. 2008). В США в 2008 >ду РПЖ вышел на первое место среди опухолей у мужчин, а смертность от iro составила 28660 случаев (Jemal A et. al. 2008). Все это определяет ■1Сокую медицинскую и социальную значимость РПЖ, а также актуальность >вышения эффективности лечения этого заболевания.

Несмотря на многолетние интенсивные исследования, до сих пор таются нерешенными многие вопросы, от которых зависят тактика и )фективность лечения больных РПЖ.

Особое значение при выборе тактики лечения и оценке его >фективности имеет уровень простатспецифичного антигена (ПСА) в торотке крови больных РПЖ. Однако до сих пор нет единого мнения о м, какой уровень ПСА следует считать «критическим» при определении оказаний и противопоказаний к радикальной простатэктомии. Некоторые следователи считают предельным содержание ПСА порядка 15-18 нг/л 'ушкарь Д.Ю., 2002,), другие же полагают возможной радикальную ерацию и при более высоких концентрациях ПСА (Велиев Е.И., 2003, :тров С.Б., 2004, Schelin S., et al., 2009). Сложность этого вопроса дчеркивает тот факт, что повышение уровня ПСА выше 20-25 нг/л 1речается и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и спалительных процессах (Переверзев A.C., Коган М.И., 2004). Напротив, редки клинические ситуации, при которых генерализация РПЖ не провождается существенным увеличением уровня ПСА. Снижение охнего порога нормы ПСА до 2,5 нг/мл, а также широкое применение

мультифокальной тонкоигольной биопсии предстательной железы под V контролем с получением 12 и более биогггатов предстательной железы одного пациента, привело к увеличению выявляемости РПЖ (Iczkows К. А.,1998).

Биопсия предстательной железы с последующим гистологичесы исследованием является окончательным этапом первичной диагностш РПЖ (Николаев Д.А., 2006). В современных научных источниках отмечает (Walsh P.C., 1983) высокая частота расхождения между клинической патологической стадией, результатом этого может быть ранш биохимический и клинический рецидивы заболевания. Клиническая стад] устанавливается на основании данных уровня ПСА сыворотки кров результатов пальцевого ректального исследования, трансректально ультразвукового исследования и гистологического исследования, а основнь параметром опухоли является её объём, что нашло отражение в современю классификации TNM (Sebo T.J., 2000).

Радикальная простатэктомия (РПЭ) с тазовой лимфаденэктомией настоящее время многими ведущими специалистами рассматривается качестве единственного радикального метода лечения больных РПЖ, и име ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения (Велиев Е 2004, Переверзев A.C., Коган М.И., 2004).

Вместе с тем, существует много публикаций, в которых лучевая терап: также рассматривается в качестве самостоятельного метода радикально лечения больных локализованным РПЖ (Гранов A.M., Винокуров BJ 2002). Показатели выживаемости, при вышеуказанном виде лечения : уступают результатам хирургического лечения (Метелев В.В., 2006).

Существование таких диаметрально противоположных подходов указанной проблеме заставляет продолжать сравнительные исследования, которых сопоставлялись бы результаты хирургического, лучевого комбинированного лечения больных РПЖ. Кроме того, совершенствован: методов лучевой терапии, разработка способов усиления ее повреждаклце

;йствия, таких, например, как гипертермия и др., заставляют снова »вращаться к вопросу об оптимальных методах лечения больных РПЖ.

Таким образом, в настоящее время вопрос о выборе метода лечения хпьных локализованным РПЖ нельзя считать окончательно решенным, перация и лучевая терапия обеспечивают достаточно близкие показатели лживаемости больных. Складывается впечатление, что выбор метода :чения определяется, прежде всего, установками и предпочтениями [иники, в которую обратился пациент.

В РНЦРХТ хирургический и лучевой методы лечения представлены на [инаково высоком современном уровне. Поэтому возможность доставления результатов лечения больных локализованным РПЖ, 1стигнутых в одном учреждении, при отсутствии конкурентных юдпочтений представляется достаточно уникальной.

На сегодняшний день возможности улучшения результатов рургического лечения больных РПЖ, скорее всего, уже не связаны с вершенствованием принципов самой операции. По-видимому, главное в ом отношении направление - уточнение показаний к радикальному рургическому вмешательству за счет совершенствования методов едоперационного обследования, обоснование оптимального алгоритма следования больных преимущественно лучевыми и биохимическими тодами. Вместе с тем, некоторые аспекты хирургической техники и слеоперационного ведения больных остаются предметом научного поиска, условиях, когда возможности метода фактически достигли своего едельного уровня, даже минимальные усовершенствования могут привести улучшению качества жизни больных. Поэтому изучение особенностей геградной и ретроградной техники удаления ПЖ может способствовать л'ижению этой цели.

Низкоинтенсивная лазерная и магнитно-лазерная терапия (НИЛИ, 1ЛТ) в настоящее время используются все чаще в лечении самой

разнообразной патологии. Вместе с тем, возможности НМЛТ в лечении осложнений РПЭ остаются неизученными.

Неоадьювантная гормонотерапия в современных условия рассматривается в качестве возможного резерва повышения эффективности лечения больных локализованным РПЖ. Однако результаты этого лечебного воздействия остаются противоречивыми.

Локальные рецидивы неизбежно возникают после лечения больны РПЖ. Эффективность лечения этих пациентов во многом зависит от тог* насколько рано был выявлен рецидив заболевания. В этих условия разработка методов диагностики локальных рецидивов также являете способом повышения эффективности лечения больных РПЖ.

Стриктуры везикоуретрального анастомоза возникают у 3-30% больны после РПЭ. Способы лечения этих осложнений весьма разнообразны, а и эффективность также остается дискутабельной.

Эффективность ЛТ сопоставима с показателями хирургического лечени больных локализованным РПЖ. Так же, как и оперативное вмешательств так и облучение, во многом, приблизилось к пределу своих возможностей. Поэтому совершенствование ЛТ, скорее всего, будет сопровождаться лиш улучшением показателей качества жизни больных локализованным РПЖ.

Изучение перечисленных проблем составило задачи настоящег диссертационного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных локализованными формам рака предстательной железы путем оптимизации компоненте хирургического, лучевого и комбинированного лечения.

Задачи исследования 1. В рамках единого проспективного исследования сопоставт эффективность радикальной позадилонной простатэктомии дистанционной лучевой терапии в лечении больных локализованны

РПЖ по показателям длительной выживаемости, а также по частоте и особенностям ранних и поздних осложнений.

2. Оптимизировать технику радикальной простатэктомии, исследовать возможности низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений.

3. Изучить эффективность неоадьювантной гормонотерапии при хирургическом лечении больных локализованным РПЖ.

. Разработать метод ранней диагностики локальных рецидивов после

хирургического лечения больных локализованным РПЖ. . Обосновать использование эндоскопических методик в лечении стриктур

везикоуретрального анастомоза. . Исследовать возможности повышения эффективности конвенциональной

лучевой терапии больных локализованным РПЖ. , Выработать рекомендации по оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных локализованным РПЖ.

Научная новизна исследования

В рамках единого проспективного исследования сопоставлены гзультаты хирургического, комбинированного, лучевого и термолучевого гчения больных локализованным РПЖ.

Впервые показана возможность профилактики осложнений после фургического лечения больных РПЖ путем использования «коиктенсивной магнитно-лазерной терапии.

Разработан метод ранней диагностики локальных рецидивов после фургического лечения больных локализованным РПЖ.

Изучены возможности неоадьювантной гормонотерапии при лечении жализованного РПЖ. Показано, что предоперационная гормонотерапия не :азывает существенного влияния на патоморфоз опухоли и результаты фургического лечения больных локализованным РПЖ.

Исследованы возможности повышения эффективности чвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

Практическая значимость работы

Оптимизирована техника радикальной простатэктомии, разрабо метод низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилакп послеоперационных осложнений у больных локализованным РПЖ.

Показана малая эффективность неоадьювантной гормонотерапии ] лечении больных локализованным РПЖ.

Обосновано использование эндоскопических методик в лече! стриктур везикоуретрального анастомоза.

Определены возможности повышения эффективно конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

Обоснован алгоритм обследования больных РПЖ, сформулировг принципы выбора лечебной тактики при лечении локализованного РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (Д.) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным РЕ ДЛТ позволяет достичь стойких показателей эффективности, независимо исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; Р целесообразна у пациентов 1-П стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг, и показателем Глисона не более 7.

2. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использова! дополнительных медицинских технологий: применение антеградной техш и аппарата ГлдаБиге® уменьшает объем интраоперационной кровопоте использование низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии сниж частоту послеоперационных осложнений.

3. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результа-РПЭ.

4. Энергетическое картирование и трехмерная реконструкция изображения г ТРУЗИ повышают возможности диагностики локальных рецидивов РП Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазер!

вапоризация) являются методами выбора при лечении рубцовых обструкций мочеиспускательного канала.

Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: локальная СВЧ-гипертермия увеличивает выживаемость больных локализованным РПЖ; окальное облучение предстательной железы в режиме среднего ^акционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой грапии; низкоинтенсивная лазеротерапия снижает частоту лучевых реакций осложнений со стороны прямой кишки и мочевого пузыря.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты работы доложены на Российской онкологической онференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических 1болевашш» (Санкт-Петербург, 2005); II национальном онкологическом знгрессе (Молдавия, Кишинев, 2005); 3-й Международной конференции Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» ]анкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции урологов с еждународным и межрегиональным участием «Современные достижения в эологии» (Украина, Харьков, 2006); «Невский радиологический форум» ^анкт-Петербург, 2009). По теме диссертации опубликовано 26 печатных 1бот, из них 7 статей в реферируемых журналах.

Получен патент RU №2224463 С1 А61 В 8/00. Тютин Л.А., Евтушенко В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива иса предстательной железы после радикальной простатэктомии от '.02.2004 г.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику 1боты отделений клиники ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий: отделение геративной урологии; отделение новых технологий лучевой терапии; КБ í. Л.Г.Соколова ЦМСЧ №122 отделение урологии; больница Академии 1ук отделение хирургии. Результаты работы использовались при юведении учебного процесса на кафедре урологии ГОУ ДПО "Санкт-

Петербургская медицинская академия последипломного образован Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 171 странице, иллюстрирована 51 рисунко? 38 таблицами, одной схемой. Работа состоит из введения, четырех гла: заключения, практических рекомендаций, и списка литератур! насчитывающего 255 источников, из которых 33 отечественных и 22 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материал настоящего клинического исследования включает в се£ результаты лечения 316 больных РПЖ. Больные подвергали« хирургическому, комбинированному и лучевому лечению в клинике ФГ РНЦРХТ в период с 1999 по 2003 год включительно.

В зависимости от способа лечения пациенты были разбиты на дг основные группы:

1-я группа - пациенты, подвергшиеся РПЭ в клинике ЦНИРРИ в период 1999 года по сентябрь 2003 год включительно -150 больных;

2-я группа - пациенты, получавшие дистанционную лучевую терапию комбинации с гормональной терапией и гипертермией в период с 1999 го; по сентябрь 2003 года включительно — 166 больных.

Диагноз РПЖ у всех пациентов устанавливался на основани морфологического исследования биопсийного материала. Биопск выполнялась в соответствии международными стандартами.

В стадировании аденокарциномы предстательной железы использовал TNM-классификацию (ВОЗ, 6-е издание, 2003).

Диагностические мероприятия и лечение больных локализованным РГЕ осуществлялись по протоколам, принятым в клинике ФГУ РНЦРХТ.

Трасректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательнс железы (ПЖ) выполнялось всем пациентам до лечения, при этом оценивал«

объём ПЖ, наличие или отсутствие патологических образований в ней, степень распространенности опухоли. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза выполнялась по стандартной методике с последующей оценкой изображения в костном режиме (при КТ). Остеосцинтиграфия костей скелета до начала лечения выполнялась всем пациентам. При патологической гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП), по данным остеосцинтиграфии скелета, выполнялись прицельные рентгеновские снимки этих областей или МРТ. В ряде случаев выполнялась позитроно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела с 18Р-фтордезоксиглюкозой для более точной оценки наличия метастатического процесса, не выявленного вышеуказанными методами лучевого обследования.

Хирургическое вмешательство выполнялось в объеме радикальной позадилонной простатэктомии с двусторонней лимфодиссекцией по гандартной методике, разработанной P. Walsh (1982).

В дальнейшем пациент выписывался под наблюдение онколога, уролога ентра и по месту жительства с обязательным контролем уровня ПСА аждые 3 месяца после РПЭ первые два года, затем раз в б месяцев в течении зех лет, далее - один раз в год. Повышение ПСА более чем на 0,2 нг/мл 'или удвоение ПСА по сравнению с предыдущим исследованием требовало эполнительного и тщательного обследования.

Морфологические методы исследования

Для решения задач настоящей диссертации в работе были использованы шолннтельные методы гистологического исследования опухолей эедстательной железы. Удалённая предстательная железа исследовалась ушком. Для маркировки хирургического края на поверхность ¡фиксированной предстательной железы наносили специальные адгезивные иски (Tissue marking dyes, SHANDON) различного цвета.

Для избежания ятрогенного хирургического края перед окрашиванием ¡наруженные края дефектов ушивали непрерывным швом. При

микроскопии в случае соприкосновения опухолевых желёз с краской последнее оценивалось как позитивный хирургический край. Позитивный хирургический край за пределами предстательной железы классифицировали как экстрапростатический, в пределах предстательной железы -ннтрапростатический. Также отмечали наличие неопухолевых желёз в крае хирургического разреза.

Методы диагностики рецидивов РПЖ

Скрининговое исследование ПСА после РПЭ в первый год проводилось ежеквартально, затем один раз в полгода, в дальнейшем - ежегодно. При повышении ПСА, выполнялся следующий алгоритм действий: пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ТРУЗИ, KT органов малого таза, остеосцинтиграфия, ПЭТ. При выявлении патологической ткани в области удаленной предстательной железы выполнялась биопсия этого участка под УЗ-контролем (патент на изобретение RU №2224463 CI А61 В 8/00 от 27.02.2004 г).

Трансректальная биопсия под УЗ-контролем при подозрении на местный рецидив выполнялась всем пациентам. Исследование проводилось по стандартной методике. При отсутствии патологических изменений по данным ПРИ, ТРУЗИ выполнялась КТ/МРТ брюшной полости и органов малого таза в режиме костного окна, а также остеосцинтиграфия с целью визуализации изменений со стороны костей скелета. При наличии патологической гиперфиксации РФП выполнялись прицельные рентгеновские снимки и, по мере необходимости, KT или МРТ. При необходимости выполнялась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с lBF-фтордезоксиглюкозой, и/или с пС-бутиратом натрия (Гранов А.М. и соавт., 2005).

Методы гормонального лечения

Гормональная терапия (ГТ) использовалась нами как в неоадъювантном, так и в адъювантном режиме. При этом ГТ применялась как в моноварианте, так и в режиме максимальной антиандрогенной блокады (МАБ). Контроль

ПСА и показателей гормонального профиля осуществляли каждые три месяца с целью определения точек отмены и возобновления приема препаратов. Во время и после проведенной ГТ оценивались частота развития побочных явлений и изменение объема предстательной железы по данным УЗИ.

Методы лучевой терапии

Дистанционная лучевая терапия проводилась на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МэВ (ЛУЭВ-15М1, SL-20, SL-75-5). Предлучевая подготовка осуществлялась с помощью симулятора фирмы «Филипс», КТ (либо МРТ), рентгено-диагностической аппаратуры, адаптированной к условиям предлучевой подготовки. Оптимальное дозиметрическое планирование проводилось на компьютерной планирующей станции с учетом гетерогенности тканей и кривизны поверхности тела.

У 83 больных РПЖ лучевая терапия проводилась в два этапа. На первом этапе осуществлялась дистанционное облучение с двух встречных противоположных полей. В зону облучения включались первичный очаг и область регионарных лимфатических узлов. Разовая доза составляла 2 Гр, суммарная - 44-48 Гр. На втором этапе проводилось локальное облучение предстательной железы в подвижном режиме разовой дозой 3 Гр. Суммарная эквивалентная доза за весь курс лучевой терапии составляла 66-72 Гр.

У 47 больных РПЖ с целью усиления противоопухолевого эффекта использовалась электромагнитная трансректальная СВЧ-гипертермия. Сеансы гипертермии проводились на фоне локального облучения опухоли, при помощи аппаратов «PRIMUS U+R» или «ЯХТА-3». Выполнялось до четырех сеансов трансректальной СВЧ-гипертермии. Сеансы термотерапии проводились непосредственно перед облучением один раз в неделю в течение 40-60 минут.

У 36 больных осуществлялось только локально облучение предстательной железы, разовая доза при этом составляла 3 Гр, суммарная эквивалентная доза - 66-72 Гр.

Сопровождающая терапия при РПЭ и ДЛТ Для профилактики послеоперационных осложнений нами был использован аппарат "Милта" (Россия) генерирующий импульсное излучение с длинной волны 0,85 - 0,89 мкм. Курс HMJIT начинали с первых суток после оперативного лечения.

Для профилактики развития лучевых реакций и осложнений было использовано НИЛИ, которое осуществлялась с помощью терапевтической установки АЛТ-НИИЭФА «Лазерное солнышко». НИЛИ проводили на этапе локорегионарного облучения, начиная с 12-14 сеанса. Лазеротерапия проводилась непосредственно после сеанса дистанционного облучения, курс лазерного воздействия составлял 10-12 сеансов.

Критерии эффективности лечения, статистические методы Эффективность РПЭ оценивалась на основании данных, полученных до оперативного лечения и после него. При этом оценивались следующие параметры:

1. Уровень сывороточного ПСА крови;

2. Объем интраоперационной кровопотери;

3. Частота и характер интра- и послеоперационных осложнений;

4. Состояние эректильной функции;

5. Частота, характер и сроки возникновения рецидивов;

6. Выживаемость больных;

7. Продолжительность жизни умерших больных.

Выживаемость оценивалась в соответствии с рекомендациями National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2004).

При статистическом анализе данной работы было использовано стандартное программное обеспечение, пакет программ Microsoft Office 2000, статистические программы Statistica 6,0 и SPSS 11 версия. Если

характер распределения изучаемого параметра соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента и Пирсона для независимых выборок. Если характер распределения изучаемого параметра не соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовались непараметрические критерии для независимых выборок: критерии серий Вальда-Вольфовица, критерий Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни. При оценке различий между относительными параметрами использовался критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В период с 1999 по сентябрь 2003 года в клинике ФГУ РНЦРХТ было прооперировано 150 больных РПЖ. Возраст этих больных варьировал от 44 до 73 лет, в среднем 58,5±6,6 года. Объем предстательной железы был от 10 до 190 см3, в среднем 50,6±2,7 см3. Отсутствие патологических изменений по данным ТРУЗИ со стороны ПЖ наблюдалось у 11 (7,3%) пациентов. У остальных 139 (92,7%) больных определялись те или иные изменения в ПЖ.

Одним из важных критериев подозрения на РПЖ является увеличение показателя сывороточного ПСА свыше 4 нг/мл. У 10 (6,7%) больных РПЖ был выявлен при нормальных значениях ПСА от 0-4 нг/мл (табл. 1).

Таблица 1

Исходный уровень ПСА у больных РПЖ_

Концентрация ПСА, нг/мл Число больных

п %

0-4,0 10 6,7

4,01-10,0 98 65,3

10,01-15,0 42 28,0

Всего 150 100

Уровень сывороточного ПСА варьировал от 1 до 15 нг/мл, в среднем 8,5±0,3 нг/мл.

Биопсия ПЖ была выполнена всем пациентам, за исключением 6 больных, у которых РПЖ был выявлен после выполнения ТУР предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (категория Т1а-Ь). Распределение пациентов с учетом методики биопсии представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных РПЖ с учетом методики биопсии_

Методика биопсии Число больных

п %

Секстантная биопсия под контролем пальца 14 9,7

Из 10 точек под УЗ-контролем, без исследования семенных пузырьков 21 14,6

Из 12 точек и более под УЗ контролем, с исследованием семенных пузырьков 109 75,7

Всего 144 100

Таким образом, у всех пациентов, включенных в исследование, были установлены локальные формы РПЖ.

Особенности техники радикальной простатэктомии В настоящее время' существуют различные методики хирургического гемостаза. Условно эти методики могут быть разделены на две группы: коагуляция сосудов посредством диатермии или ультразвука, либо: механические способы, когда гемостаз достигается за счет перевязки или прошивания сосудов либо их клипирования.

Аппарат 1л£а8иге® использовался нами не только на этапе пересечения дорзального венозного комплекса, но и при выделении боковых поверхностей ПЖ и при выделении семенных пузырьков и семявыносящих протоков (Сга'жогс! ЕЛЗ., 2000). При использовании аппарата 1лда8иге® длительность оперативного вмешательства, по нашим данным, существенно не менялась. Так, в группе пациентов, которым РПЭ выполнялась без

использования аппарата 1л£а5иге®, время операции варьировало от 105 до 520 минут, в группе пациентов с применением Ц§а8иге® от 90 до 370 минут (табл. 3).

Таблица 3

Продолжительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери с учетом способа коагуляции сосудов

Способ лечения

Время операции, мин, _(Х±т)_

Объем кровопотери, мл, (Х±ш)

С ЦяаБиге

158,5±10,4*

892,3±63,1**

Без 1л§а5иге

180,9±10,5*

1810,0±116, 5**

* - различия не достоверны (р>0.05). ** - различия достоверны (р <0.01).

Объем интраоперационной кровопотери был достоверно ниже в группе пациентов, у которых при РПЭ использовался аппарат 1л§а8иге®. В группе пациентов, где был использован аппарат 1^а8иге®, объем интраоперационной кровопотери варьировал от 200 до 2500 мл, в группе пациентов без применения ^аБиге® - от 700 до 4500 мл и был достоверно выше (р<0.01). При выполнении РПЭ также выделяют: антеградную и ретроградную технику. У пациентов с определенными анатомическими особенностями строения таза не всегда возможно избежать интраоперацинной кровопотери, в этих случаях рядом авторов (Ре^оя 1А. Са1а1опа V/.]., 1991) был предложен способ удаления предстательной железы от шейки мочевого пузыря - ретроградная техника.

Таблица 4

Продолжительность оперативного вмешательства и объем

Методика РПЭ Число больных Время операции, мин, (теап±8ЕМ) Объем кровопотери, мин (теап±БЕМ)

Антеградная 59 137,9±12,1* 1192,6±68,7*

Ретроградная 41 162,3±21,4* 1420,0±96,3*

1 - различия достоверны (р<0.05).

Использование антеградной техники при выполнении РПЭ достоверно сокращало длительность оперативного вмешательства и снижало объем интраоперационной кровопотери (р<0.05).

Осложнения радикальной простатзктомии

Осложнения, развившиеся в течение первых суток после РПЭ, отмечены у 7 (4,7%) больных. Перфорация прямой кишки возникла у трех (2,0%) пациентов. У одного больного в течение суток развилось послеоперационное кровотечение. Повреждение запирательного нерва отмечено в одном случае. В одном случае произошло выпадение уретрального катетера в первые сутки после РПЭ.

Всем пациентам с подозрением на стриктуру везикоуретрального анастомоза (ВУА) выполнялось рентгенологическое исследование в объеме восходящей уретроцистографии.

Стриктуры ВУА были отмечены у 21 (14%) пациента. Сроки их развития составили от 2 до 12 месяцев, в среднем 6,9±0,9 месяца. Наибольшая частота развития стриктур ВУА встречалась в первые 6 месяцев после РПЭ 16 (76,2%) пациентов.

Пациентам со сформировавшимися стриктурами ВУА после предварительной подготовки производилось бужирование уретры. У трех (14,3%) пациентов после бужирования восстановилось самостоятельное мочеиспускание. 18 (85,7%) пациентам потребовалось эндоскопическое оперативное лечение (табл. 5).

Таблица 5

Методы лечения стриктур ВУА_

Методы лечения стриктур Число больных

п %

Бужирование 3 14,3

ТУР 5 23,8

Холодовое рассечение 8 38,1

Лазерное рассечение 5 23,8

Всего 21 100

Холодовое рассечение и лазерное иссечение стриктуры ВУА выполнялось в урологическом отделении МСЧ №122 (зав. отд. д.м.н., профессор С.И.Горелов) 13 пациентам. После выполненного оперативного лечения самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех больных, недержания мочи не было отмечено ни в одном случае.

Гистологическое исследование материала, полученного при трансуретральной резекции (ТУР), ни в одном случае не выявило аденокарциномы предстательной железы. Рецидивов стриктуры ВУА после эндоскопического лечения не отмечалось.

Эректильная функция, достаточная для проведения полового акта, до оперативного вмешательства была сохранена у всех пациентов. Как указывалось выше, всем больным была выполнена классическая РПЭ по Walsh, без использования нервосберегающей методики.

После оперативного лечения эректильная дисфункция отмечалась у 144 (96%) пациентов. Полное отсутствие эрекции было у 123 (82%) больных, у 21 (14%) пациента эректильная функция сохранилась частично. Эректильная функция сохранилась у 6 (4%) больных.

Полное удержание мочи в срок до года отмечено у 118 (78,7%) больных. В первые три месяца мочу удерживали 101 (85,6%) пациент, в срок 6 месяцев 112 (95%) больных (табл. 6).

Таблица 6

Частота и сроки полного удержания мочи после РПЭ_

¡ремя после РПЭ Число больных

п %

-е сутки после 34 22,7

даления катетера

.ерез 1 мес 39 26,0

ерез 3 мес 28 18,7

ерез 6 мес 11 7,3

ерез 12 мес 6 4,0

сего 118 78,7

У 23 (15,3%) пациентов развилось частичное недержание мочи. При физической нагрузке недержание отмечалось у 19 (82,6%) больных, при кашле - в четырех (17,4%) наблюдениях. В 9 (6%) случаях развилось полное недержание мочи, потребовавшее постоянного использования мочеприемника.

Во время контрольного обследования по данным УЗИ органов малого таза у трех (2%) больных было заподозрено формирование лимфоцеле, что в дальнейшем было подтверждено данными КТ органов малого таза.

Сроки формирования лимфоцеле варьировали от 2 до 13 мес, в среднем 6±1,3 мес. Одному пациенту потребовалась ревизия послеоперационной раны и её дренирование, у двух пациентов лечение осуществлялось перкутанным методом под УЗ-контролем с введением склерозантов (96% спирт и тальк).

Магнитно-лазерная терапия для профилактики осложнений радикальной простатэктомии

Для снижения частоты ранних и поздних осложнений РПЭ у 50 больных РПЖ была использована НМЛТ, контрольная группа также состояла из 50 человек.

В контрольной группе сроки удаления дренажей из паравезикального пространства составили от 4 до 8 дней, в исследовательской группе до трех суток (табл. 7).

Таблица 7

Сроки удаления дренажей из паравезикального пространства после РПЭ _с учетом метода лечения_

Группа больных Сроки удаления дренажей, сут

справа слева

Контроль 5,4±0,2 7,8±0,4

НМЛТ 3,4±0,2 3,8±0,2

Р р<0.01* р<0.01*

* - Критерии серий Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, и-тест Манна-Уитни

Сроки удаления уретрального катетера в контрольной группе варьировали от 12 до 45 суток и, в среднем, составили 21,0±1,0 суток. В группе с применением НМЛТ - от 7 до 27 дней, в среднем, 13,2±0,7 суток (р<0.01).

В контрольной группе у 9 (18%) пациентов развились стриктуры ВУА. В первые три месяца у пяти (10%) пациентов, в срок до шести месяцев - у двух (4%) и через год после РПЭ - еще у двух (4%) больных. При использовании НМЛТ это осложнение развилось только у одного (2%) больного, через шесть месяцев после РПЭ. В группе пациентов, получавших в послеоперационном периоде НМЛТ, частота развития стриктур была достоверно ниже -18±5,4% и 2±1,9% соответственно (р<0.01).

Таблица 8

Удержание мочи после удаления уретрального дренажа

Группа больных Сроки удержания

1-е сутки 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес мочу не держат

п % п % п % п % п % п %

Кошроль 30 60 9 78 5 88* 2 92 2 96 2 100

НМЛТ 38 76 8 92 2 100*

* — Критерии серий Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, и-тест Манна-Уитни.

В контрольной группе на первые сутки после удаления уретрального катетера у 60% больных моча удерживалась, в срок до одного мес у 78%, до трех мес у 88%, после 6 мес в 92%, и через 12 мес - у 96% пациентов. У двух пациентов отмечено полное недержание мочи (табл. 8).

В группе больных, получавших НМЛТ, удержание мочи в первые сутки после удаления уретрального катетера определялось у 76%, в срок до одного мес у 92%, полное удержание мочи восстановилось в сроки до трех мес у всех пациентов (см. табл. 8).

Диагностика рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Развитие рецидива РПЖ после РПЭ по данным ПРИ, ТРУЗИ и биопсии было установлено у 20 (13,3%) пациентов. Местный рецидив выявлен у 11 (55%) больных, биохимический рецидив - у пяти (25%) больных, у трех (15%) - метастатическое поражение костей скелета, у одного (5%) больного диагностировано поражение лимфатических узлов.

В случаях местного рецидива у 6 пациентов из 11, локальная стадия РПЖ после гистологического исследования удаленного органа изменилась на местно-распространенную форму. У четырех больных выявлено вовлечение в опухолевый процесс парапростатической клетчатки и у двух - прорастание РПЖ в семенные пузырьки (СП). В четырех наблюдениях вьивлен положительный хирургический край. Ещё у одного пациента предварительный диагноз РПЖ был поставлен на основании изучения гистологического материала после ТУР ПЖ.

Местные рецидивы заболевания возникали в сроки от 9 до 34 мес, в среднем 22,8±2,8 мес (табл. 9).

Таблица 9

Сроки возникновения и особенности рецидивов после РПЭ_

Сроки возникновения рецидива

Характер рецидива до.1 года от 1 года до 2 лет от 2 до 3 лет Всего

п % п % п % п %

Локальный 2 18,2 3 27,3 6 54,5 11 100

Биохимический 1 20,0 2 40,0 2 40,0 5 100

Генерализация 4 100 - - - - 4 100

Максимальная частота выявления местных рецидивов наблюдалась в сроки от 12 до 36 мес, у 9 (45%) пациентов.

Двое пациентов умерли от прогрессирования основного заболевания (генерализация процесса) через 3 и 33 мес.

Эффективность предоперационной гормонотерапии у больных локализованным РПЖ

В исследование включено 87 больных РПЖ. Больные были разбиты на две группы. I группа - 45 больных без использования гормональных препаратов до оперативного лечения. II группа - 42 пациента, которым в предоперационном периоде проводилась ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады или андрогенной депривации. Уровень сывороточного ПСА крови на момент установки диагноза не имел достоверных различий. В контрольной группе от 2,3 до 14,8 нг/мл, в среднем 8,7±2,3 нг/мл, и от 3,5 до 13,2 нг/мл, в среднем 6,9±1,8 нг/мл (р>0.05).

Для определения влияния ГТ на размеры и объём ПЖ использовалась методика ТРУЗИ. Размеры и объём ПЖ измерялись после установки диагноза РПЖ и перед оперативным лечением (табл. 10).

Таблица 10

Объём ПЖ по данным УЗИ до и после ГТ_

Группа больных Объем ПЖ, (см3)

исходный перед операцией

I (п=45) 47,2±0,9* 48,7±1,8*

II (п=42) 45,2±1,3* 43,7±1,5#

* - различия не достоверны р(>0.05)

Достоверных различий в объёмах ПЖ в контрольной и исследовательской группах не было (р>0.05).

Данные, полученные при биопсии ПЖ и исследовании послеоперационного материала, не выявили достоверных различий по изменению категории Т (р>0.05). Анализ частоты возникновения положительного хирургического края, так же не выявил- достоверных различий, в I группе в 4 (8,9%) случаях и в 5 (11,9%) во II группе (р>0.05).

В I группе операционная кровопотеря варьировала от 450 до 1600 мл, во II группе от 500 до 1800 мл (табл. 11).

Таблица 11

Объем интраоперационной кровопотери у больных РПЖ в зависимости

от способа ГТ

Группа больных Число больных Объем кровопотери (мл)

мин. макс. средняя (Х±ш)

I группа 45 450 1600 891±45,8*

II группа 42 500 1800 976±71,5*

* - различия не достоверны р>0.05

Таким образом, использование неоадьювантной ГТ не влияло на категорию Т, время выполнения РПЭ и объем кровопотери у пациентов с локализованным РПЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Материал настоящего раздела исследования составили результаты лечения 166 больных локализованным РПЖ. 47 из них (28,3%) получали ТЛТ, 36 (21,7%) - локальное облучение, остальные 83 человека (50%) получали ДЛТ. Возраст больных варьировал от 47 до 82 лет, в среднем 66,1±7,2 года. Уровень сывороточного ПСА до начала лечения варьировал от 1,2 до 187,0 нг/мл, в среднем составил 31,7±2,43 нг/мл. Только у 84 больных (51,6%) концентрация ПСА не превышала 15,0 нг/мл (табл. 12). Поэтому реальная исходная распространенность РПЖ в группе больных, получавших лучевую терапию, была выше, чем среди пациентов, подвергавшихся операции.

Таблица 12

Исходный уровень ПСА у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии, с учетом способа лечения_

Способ лечения Концентрация ПСА, нг/мл Всего

0-4,0 4,01-10,0 10,01-15,0 15,01 и более

п % п % п % п % п %

ДЛТ+ГТ 7 8,4 11 13,3 21 25,3 44 53,0 83 100

ТЛТ+ГТ 3 6,4 6 12,8 16 34,0 22 46,8 47 100

ЛО+ГТ 6 16,7 5 13,9 9 25,0 16 44,4 36 100

Всего 16 9,6 22 13,3 46 27,7 82 49,4 166 100

Объем ПЖ до начала ДЛТ варьировал от 15 до 148 см3, и в среднем составил 41,4±2,4 см3. У всех больных, получавших облучение, РПЖ был подтвержден морфологически. При статистической обработке группы были сравнимы и не имели достоверных различий (р>0.05). У 16 (9,6,%) больных имелась высокая степень дифференцировки опухоли, у 134 (80,8%) человек -средняя или низкая степень. У 16 (9,6%) пациентов дифференцировка опухоли не устанавливалась. Всем пациентам проводилась комбинированная гормонально лучевая терапия, включающая в себя дистанционное облучение и гормональную терапию.

Таблица 13

Распределение больных РПЖ с учетом способа лечения и вида гормонотерапии_

Способ лечения Вид гормонотерапии Всего

КАБ моно-ГТ

п % п % п %

ЦЛТ+ГТ 47 56,6 36 43,4 83 100

ГЛТ+ГТ 27 57,5 20 52,5 47 100

ПО-1ТТ 21 58,3 15 51,7 36 100

Всего 95 57,2 71 48,8 166 100

По окончании курса ДЛТ у всех больных оценивался непосредственный эффект проведенного лечения. Выполнялось сравнение результатов ультразвукового исследования предстательной железы, а также уровня содержания общего ПСА.

У всех больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии, независимо от особенностей лучевого воздействия, по данным УЗИ, происходило достоверное уменьшение объема предстательной железы. Различий в степени этого уменьшения в зависимости от метода лучевой терапии не было установлено (табл. 14).

Таблица 14

Объем предстательной железы у больных РПЖ с учетом способа лечения

Способ лечения Объем предстательной железы, см3 Всего

до лечения после лечения

мин. макс. средний, Х±т мин. макс. средний, Х±т п %

ДЛТ+ГТ 15,0 148,0 41,4±2,4 12,0 93,7 31,4+3,1 83 100

ТЛТ+ГТ 9,8 121,0 38,1±1,8 8,0 67,3 29,1 ±2,5 47 100

ЛО+ГТ 13,5 137,0 44,8±2,1 11,5 84,6 37,6±2,7 36 100

Уровень общего ПСА в крови у больных до и после лечения достоверно снижался. Различий в степени этого снижения в зависимости от метода лучевой терапии также не было установлено (табл. 15).

Таблица 15

Концентрация ПСА у больных РПЖ с учетом способа лечения

Способ лечения Концентрация ПСА, нг/мл Всего

до лечения после лечения

мин. макс. средняя, Х±ш мин. макс. средняя, Х±ш п %

ДЛТ+ГТ 1Д 187,0 51,7±2,4 0,00 19,6 1,1+0,61 83 100

ТЛТ+ГТ 5,7 141,0 45,9+2,1 0,00 13,3 2,7±0,45 47 100

ЛО+ГТ 4,1 63,7 27,2±3,4 0,00 19,6 1,7+0,58 36 100

Таким образом, при исследовании динамики ПСА биохимическая ремиссия была зарегистрирована у большинства больных: в группе ДЛТ+ГТ у 77 (92,7%) больных; при ТЛТ+ГТ - у 45 (95,7%), в группе ЛО+ГТ - у 35 (97,2%).

Общая 5-летняя выживаемость в группе больных РПЖ, получавших облучение (п=166), составила 87,4%. Из 166 больных, начавших лечение, 125 (75,3%) человек живы и продолжают наблюдаться; средние сроки наблюдения за ними составили 79±2,3 мес. Умер 41 больной, из них 25 человек умерли от основного заболевания, средняя продолжительность жизни составила 38,0±2,8 мес. От других причин умерло 16 больных, средние сроки наблюдения составили 51,4±8,7 мес.

Таблица 16

Выживаемость больных РПЖ с учетом способа лучевого лечения

Способ лечения Число больных Живы

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

п % п % п % п % п % п %

ДЛТ+ГТ 83 100 83 100 78 94,0 74 89,1 72 86,7 69 82,1

ТЛТ+ГТ 47 100 47 100 47 100 46 97,9 45 95,8 43 91,5

ЛО+ГТ 36 100 36 100 35 97,2 34 94,4 34 94,4 33 93,2

Всего 166 100 166 100 160 96,4 154 92,8 151 91,9 145 87,4

Среди больных, получавших ДЛТ+ГТ, общая прямая 5-летняя выживаемость составила 82,1% (табл. 16). Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 17 до 71 мес, в среднем, 44,7±5,1 мес (табл. 17).

У больных, получавших ТЛТ+ГТ, общая прямая 5-летняя выживаемость составила 91,5% (см. табл. 16). Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 26 до 69 мес, в среднем, 53,8±5,2 мес (табл. 17).

Среди пациентов, получавших ЛО+ГТ, прямая 5-летняя выживаемость составила 93,2% (см. табл. 16). Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 42 до 83 мес, в среднем, 60,3±7,2 мес (табл. 17).

Таблица 17

Продолжительность жизни умерших больных РПЖ с учетом __способа лучевого лечения_

Способ лечения Число больных Продолжительность жизни, мес.

мин. макс. СПЖ (Х±ш)

ДЛТ+ГТ 18 17 71 44,7±5,1

ТЛТ+ГТ 4 26 69 53,8±5,2

ЛО+ГТ 3 42 83 60,3±7,2

У 23 из 166 (13,9%) больных локализованным РПЖ, получавших лучевую терапию, были выявлены рецидивы заболевания. У трех человек (1,8%) биохимический рецидив; у 19 (11,4%) - генерализация процесса; в одном наблюдении (0,6%) диагностирован местный рецидив РПЖ (табл. 18).

Таблица 18

Рецидивы у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии, __с учетом метода лечения__

Характер рецидива

Способ лечения биохимический генерализация локальный Всего

п % п % п % п %

ДЛТ+ГТ 2 13,3 12 80,0 1 6,7 15 100

ТЛТ+ГТ 1 16,7 5 83,3 - - 6 100

ЛО+ГТ - — 2 100,0 - - 2 100

Всего 3 13,0 19 82,7 1 4,3 23 100

В группе ДЛТ+ГТ рецидивы возникли у 15 больных (65,2%); в группе с ТЛТ+ГТ - у 6 больных (26,1%). В группе ЛО+ГТ рецидивы зарегистрированы только у двух больных (8,7%), что возможно было связано с меньшей исходной распространенностью РПЖ.

Уровень сывороточного ПСА у данных больных до начала лучевого лечения варьировал от 10 до 131 нг/мл, в среднем 33,6±3,7 нг/мл, что не позволяло исключать микрометастазирование РПЖ (лимфатические узлы, кости).

Из 23 больных до лечения, у 14 (60,8%) диагноз РПЖ был выставлен на основании данных полученных при биопсии ПЖ под контролем пальца и секстантной биопсии под УЗ контролем. В данном случае, вероятно, была недооценка первичной стадии РПЖ.

Ранние реакции и поздние лучевые повреждения у больных локализованным РПЖ

Ранние лучевые реакции со стороны прямой кишки и/или мочевого пузыря возникали в процессе облучения у большинства больных РПЖ. Для профилактики этих осложнений у больных локализованным РПЖ,

получавших ДЛТ в сочетании с ГТ, использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). НИЛИ применялось на фоне дистанционного облучения у 68 больных (41,0%) РПЖ, остальные 62 (59,0%) получали стандартное комбинированное (табл. 19).

Таблица 19

Распределение больных РПЖ с учетом способа лечения

и метода профилактики лучевых повреждений_

Способ лечения Способ профилактики лучевых повреждений Всего

НИЛИ стандартная профилактика

п % п % п %

ДЛТ+ГТ 37 44,6* 46 53,4* 83 63,9

ТЛТ+ГТ 21 44,7* 26 53,3* 47 36,1

Всего 68 52,3 62 47,7 130 100

* - различия не достоверны (р>0.05)

Таблица 20

Лучевые реакции со стороны мочевого пузыря у больных РПЖ с учетом лечения и метода профилактики лучевых повреждений_

Способ профилактики Лучевые реакции Всего

не было 1 степень II степень

п % п % п % п %

ШЛИ 59 86,8* 7 10,3* 2 2,9* 68 100

Стандартная профилактика 27 43,6* 26 41,9* 9 14,5* 62 100

Всего 86 66,2 33 25,4 11 8,4 130 100

* - различия достоверны (р<0.01)

Применение НИЛИ снижало частоту лучевых реакций со стороны мочевого пузыря (табл. 20) с 56,4 до 12,3% (р<0.01). Выраженность этих реакций также уменьшалась - при использовании НИЛИ лучевые реакции первой степени отмечены у 7 (10,3%) больных, второй степени - двух (2,9%) больных. В контрольной группе больных эти реакции развились у 35 больных; при этом первая степень была у 26 (41,9%) и у 9 (14,5%) больных была отмечена вторая степень повреждения (р<0.01).

Таблица 21

Лучевые реакции со стороны прямой кишки у больных РПЖ с учетом _метода профилактики лучевых повреждений_

Способ профилактики Лучевые реакции Всего

не было I степень II степень

п % п % п % п %

НИЛИ 55 80,9* 10 14,7* 3 4,4* 68 100

Стандартная профилактика 26 41,9* 23 37,1* 13 21,0* 62 100

Всего 81 62,3 33 25,4 16 12,3 130 100

* - различия достоверны (р<0.01)

Частота и степень выраженности реакций со стороны прямой кишки при использовании НИЛИ также снижались (табл. 21). В группе НИЛИ лучевые реакции возникли у 13 (19,1%) больных, в контроле - у 36 (58,1%) больных (р<0.01). У больных, получавших лазеротерапию, реакции первой степени зарегистрированы у 10 больных (14,7%), второй - у трех (4,4%). В контрольной группе реакции первой степени отмечены у 23 (37,1%) больных, второй - у 13 (21,0%) пациентов (см. табл. 21).

Таблица 22

Поздние лучевые повреждения у больных РПЖ _с учетом способа профилактики_

Способ профилактики Всего больных Характер повреждений

Стриктуры уретры Цистит и/или ректиты Лимфостаз мошонки и нижних конечностей

п % п % п % п %

НИЛИ 68 100 1 1,5* 1 1,5* 2 3,0

Стандартная профилактика 62 100 5 8,1* 5 8,1* 4 6,5

ЛО+ГТ 36 100 — — 1 2,8* - -

Всего 166 100 6 3,6 7 4,2 6 3,6

* - различия достоверны (р<0.05).

Стриктуры уретры возникли у пяти (8,1%) больных контрольной группы и лишь у одного пациента, получавшего НИЛИ (табл. 22). Сроки развития стриктур составили от 9 до 17 мес, в среднем 11,3±0,9 мес. У двух больных (1,2%) данное осложнение ликвидировалось бужированием уретры. У трех пациентов (1,8%) потребовалось эндоскопическое вмешательство в объеме ТУР уретры, гистологическое исследование полученного во время операции материала, не подтвердило наличия опухоли. Еще одному больному (0,6%) была выполнена холодовая резекция стриктуры в МСЧ №122. У одного больного после ТУР развилось недержание мочи, у остальных восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Поздние лучевые циститы и/или ректиты возникли у 7 (4,2%) больных (см. табл. 22), из них в группе НИЛИ только у одного из 68 (1,5%) пациента, в контроле - у пяти из 62 (8,0%) больных. Среди больных РПЖ, у которых проводилось локальное облучение, лишь у одного человека из 36 (2,8%) сформировался катаральный ректит (см. табл. 22).

Таблица 23

Выраженность поздних лучевых повреждений прямой кишки и/или мочевого

пузыря у больных РПЖ с учетом способа профилактики

Способ профилактики Степень повреждения

I II III

п % п % п %

НИЛИ 1 1,5* — — —

Стандартная профилактика 2 3,2* 2 3,2* 1 1,6*

ЛО+ГТ 1 2,8* - - - -

* - различия достоверны (р<0.05).

Степень выраженности поздних лучевых ректитов и циститов также существенно уменьшалась при использовании НИЛИ (табл. 23).

У 6 (3,6%) больных РПЖ после лучевой терапии развился лимфостаз органов мошонки и/или отек нижних конечностей. Частота и выраженность этих осложнений также снижались при использовании НИЛИ (табл. 22, 24).

Таблица 24

Выраженность лимфостаза мошонки и/или отека нижних конечностей __у больных РПЖ с учетом способа профилактики_

Способ профилактики Степень повреждения

I степень II степень III степень

п % п % п %

НИЛИ 1 1,5* - - - -

Стандартная профилактика 3 4,8* 2 3,2* - -

ЛО+ГТ - - - - - -

* - различия достоверны (р<0.05).

Эректильная функция до начала лечения была сохранена у 132 из 166 (79,5%) больных. После проведенного лучевого лечения эректильная функция сохранилась у 86 больных (65,2%), частичная эректильная функция, требующая приема медикаментозных препаратов, отмечена у 9 (6,8%) больных.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что радикальная позадилонная простатэктомия и лучевая терапия являются эффективными методами лечения больных локализованным РПЖ. Показатели длительной выживаемости после РПЭ и лучевой терапии весьма близки между собой. При уровне ПСА более 15 нг/мл, показателе Глисона от 7 целесообразно проведение лучевого лечения. Частота серьезных осложнений несколько выше при проведении хирургического лечения. Непосредственная эффективность радикальной простатэктомии может быть повышена путем использования антеградной техники, аппарата ^аБиге®, а также назначением низкоинтепсивной магнитно-лазерной терапии в послеоперационном периоде.

Неоадьювантная гормонотерапия, исследованная в настоящей работе, не способствовала улучшению результатов РПЭ. Использование режима энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения при ТРУЗИ повышало эффективность диагностики локальных рецидивов

РПЖ. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) позволили во всех случаях устранить рубцовую обструкцию мочеиспускательного канала.

Применение локальной СВЧ-гипертермии повышает эффективность дистанционной лучевой терапии больных РПЖ. Низкоинтенсивная лазеротерапия существенно снижает частоту и степень тяжести лучевых реакций и поздних лучевых повреждений. Сокращение объемов лучевого воздействия, отказ от облучения зон регионарного метастазирования при локализованном РПЖ не только снижает частоту и выраженность лучевых осложнений, но и обеспечивает высокие показатели длительной выживаемости больных.

В целом, можно сказать, что лучевая терапия способна достигать таких же стойких результатов, что и хирургическое вмешательство, но с несколько меньшими потерями. В любом случае окончательный выбор метода лечения больной делает самостоятельно. Можно надеяться, что результаты, полученные в настоящей работе, будут способствовать тому, что этот выбор станет более обоснованным.

34

Выводы

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) - близкие по эффективности методы лечения больных локализованным (Т1-2М)М0) раком предстательной железы (РПЖ). Стойкое излечение по показателю 5-летней безрецидивной выживаемости достигается в 86,7% наблюдений после РПЭ и в 90,0% - после лучевой терапии. ДЛТ обеспечивает высокие показатели эффективности, независимо от исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; РПЭ целесообразна у пациентов 1-Н стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг/мл и показателем Глисона не более 7.

2. Основные осложнения после РПЭ: эректильная дисфункция - у 96%; полное недержание мочи у 6%; стриктуры уретры - у 14% больных.

Основные осложнения после лучевой терапии: эректильная дисфункция - у 28%; поздние лучевые циститы и ректиты у 4,2%; стриктура уретры у 3,6%; лимфостаз мошонки и/или нижних конечностей у 3,6% больных.

3. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:

• применение аппарата Г^аБиге® снижает объем интраоперационной кровопотери, не увеличивает продолжительности оперативного вмешательства и не влияет на качество формирования везикоуретрального анастомоза;

• применение антеградной техники РПЭ, по сравнению с ретроградной техникой, уменьшает объем интраоперационной кровопотери;

• использование в послеоперационном периоде низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии сокращает сроки формирования везикоуретрального анастомоза, снижает частоту развития стриктур анастомоза и уменьшает длительность лимфореи.

4. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ. Предоперационный курс гормонального лечения не влияет

на распространенность РПЖ, размеры предстательной железы и объем интраоперационной кровопотери.

5. Эффективность диагностики локальных рецидивов повышается при использовании режима энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения при ТРУЗИ. Визуализация опухоли и ее патологической сосудистой сети способствуют раннему выявлению местных рецидивов РПЖ после РПЭ (патент 1Ш №2224463 от 27.04.2004).

6. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) позволяют во всех случаях устранить рубцовую обструкцию мочеиспускательного канала.

7. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:

• локальная СВЧ-пшертермия увеличивает 5-летнюю выживаемость больных локализованным РПЖ с 82,1 до 91,5% (р<0.05).

• локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой терапии: показатели 5-летней выживаемости составили 93,2 и 82,1% соответственно.

• низкоинтенсивная лазеротерапия снижает частоту лучевых реакций как со стороны прямой кишки с 58,1 до 18,1% (р<0.01), так и мочевого пузыря с 56,4 до 13,2% (р<0.01); частота поздних лучевых ректитов и циститов снижается с 8,0 до 1,5% (р<0.01).

Практические рекомендации

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и конвенциальная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным РПЖ. При уровне ПСА более 15 нг/мл, показателе Глисона от 7 целесообразно проведение лучевого лечения. В остальных ситуациях метод лечения выбирает информированный пациент.

2. Оптимальным методом диагностики местного рецидива РПЖ после РПЭ является ТРУЗИ с энергетическим картированием и трехмерной реконструкции изображения с последующей биопсией.

3. Результаты РПЭ могут быть улучшены путем применения аппарата 1л§а8иге® и низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.

4. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования локальной СВЧ-гипертермии, низкоинтенсивной лазеротерапии, а также локальным облучением предстательной железы в режиме среднего фракционирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Андреев A.JL, Школьник М.И., Карелин М.И. Лапароскопическая радикальная простатэктомия - новый способ лечения рака предстательной железы // СПб. Terra Medica-3. 2001. С. 32.

2. Александров В.П., Школьник М.И., Карелин М.И., Печерский A.B., Горелов С.И., Семенов Д.В. Детализация этапов радикальной позадилонной простатэктомии. Материалы X Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием (23-24 мая 2002 г.). Харьков.

3. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Козлов

A.A., Володина Л.А., Лисицин И.Ю., Некласова Н.Ю. Эффективность термолучевой терапии больных локализованным раком предстательной железы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию СПб клинической б-цы РАН. СПб. 2002. С. 47. .

4. Молчанов O.E., Карелин М.И., Школьник М.И., Жаринов Г.М. Комплексная оценка эффективности гормонально-лучевой терапии рака предстательной железы // Материалы VI ежегодной всероссийской онкологической конференции. Москва. 2002. С. 118.

5. Минько Б.А., Школьник М.И., Карелин М.И., Е.В. Евтушенко. Трансректальная ультразвуковая диагностика местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии // Sonoace international. 2004. выпуск 12. С. 52-57.

6. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов A.A., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н. Термолучевая терапия больных локализованным раком предстательной железы // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004, часть 1, стр. 318.

7. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Корытова Л.И., Виноградов В.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н., Шалек P.A., Володина Л.А., Гостева С.Н., Соколов A.B., Козлов A.A., Кондратьев

B.Б., Ильина Д.А. Современные технологии лучевого и комбинированного лечения больных раком предстательной железы // Пособие для врачей. СПб. ЦНИРРИ. 2004. С. 30.

8. Киселев E.H., Школьник М.И., Арзуманов A.A. Качество жизни при раке предстательной железы: методика оценки и ее практическое применение//Вопросы онкологии № 5. том. 50. 2004. С. 606.

9. Патент. RU №2224463 CI А61 В 8/00. Тютин Л.А., Евтушенко Е.В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии от 27.02.2004 г.

10. Гранов А.М., Карелин М.И., Рыжкова Д.В., Школьник М.И., Костеников H.A., Тлостанова М.С., Станжевский A.A., Прохоров Д.Г. Позитронная эмиссионная томография в онкоурологической практике // Онкоурология. № 3. 2005. С. 10-15.

11. Школьник М.И., Харитонов М.В., Шумский И.А. Особенности технического обеспечения при выполнении радикальной позадилонной

простатэктомии // Материалы Российской онкологической конференции: "Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. С -Пб. 2005. С. 82-83.

12. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. и др. Предварительные результаты применения инфракрасно - лазерной терапии у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию // Материалы Российской онкологической конференции: "Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. С - Пб. 2005. С. 85-86.

13. Харитонов М.В., Школьник М.И. Применение магнитно-инфракрасной-лазерной терапии после радикальной простатэктомии // Материалы научно-практической конференции: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Обнинск. 2005. С. 107.

14. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. Методы лечения стриктур неовезикоуретрального анастомоза // Сборник статей и тезисов, II Республиканского онкологического конгресса. Молдавия. 2005. С. 200-201.

15. Школьник М.И., Харитонов М.В., Шумский И.А. и др. Техническое обеспечение выполнения радикальной позадилонной простатэктомии // Сборник статей и тезисов, II Республиканского онкологического конгресса. Молдавия. 2005. С. 204.

16. Леоненков Р.В., Школьник М.И., Арзуманов A.A., Атрощенко A.B. Современные методы профилактики осложнений после трансректальной биопсии предстательной железы // Материалы научной конференции: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. Уфа. Жур. "Здравоохранение Башкортостана" 2005. № 3. С. 56.

17. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. Эндовидеохирургический способ лечения стриктур неовезикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии // Материалы научной конференции: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. Уфа. Жур. "Здравоохранение Башкортостана" 2005. № 3. С. 260.

18. Школьник М.И., Харитонов М.В., Кореньков Д.Г. и др. Частота и сроки развития местного рецидива после радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием "Современные достижения в урологии". Украина. Харьков. 2006. С. 229230.

19. Харитонов М.В., Школьник М.И., Александров В.П. и др. Лечение стриктур неовезикоуретрального анастомоза у больных перенесших радикальную простатэктомию // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием "Современные достижения в урологии". Украина. Харьков. 2006. С. 229-230.

20. Школьник М.И., Харитонов М.В., Атрощенко A.B. и др. Радикальная простатэктомия с применением аппарата LigaSure // Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов. М. 2006. С. 69-70.

21. Школьник М.И., Харитонов М.В., Карелин М.И. Применение аппарата «МИЛТА» в профилактике осложнений после радикальной простатэктомии // Лазерная медицина. 2008. Т. -12, вып. 3. С. 31-35.

22. Школьник М.И., Харитонов М.В. Особенности гемостаза во время радикальной позадилонной простатэктомии // Вестник хирургии. 2008. Т.-167, №5. С. 80-83.

23. Школьник М.И., Харитонов М.В., Карелин М.И. и др. Современное техническое обеспечение радикальной простатэктомии // Онкоурология. 2008. Т.-3. С. 12-15.

24. Рыжкова Д.В., Школьник М.И., Карелин М.И., Арзуманов A.A., Станжевский A.A., Тлостанова М.С. Позитронная эмиссионная томография с 18Р-фтордезоксиглюкозой в диагностике и оценке распространенности рака предстательной железы // «Вопросы онкологии». №4. 2008. том 54. С. 512-515.

25. Минько Б.А., Карелин М.И., Евтушенко Е.В., Школьник М.И., Прохоров Д.Г. Местный рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Трансректальная ультразвуковая диагностика // Онкоурология. 2008. Т. -2. С. 53-57.

26. Школьник М.И., Жаринов Г.М., Гостева С.Н. Значение лазерной и магнитно-лазерной терапии в хирургическом и лучевом лечении больных локализованным раком предстательной железы // В кн. «Невский радиологический форум 2009».- 6-9 апреля 2009.- Сб. научных работ,- Изд СПбГМУ,- СПб.- 2009,- С.617-618.

Благодарности

Автор выражает благодарность научным консультантам работы -доктору медицинских наук, профессору Г.М.Жаринову, доктору медицинских наук, профессору Д.А.Гранову, доктору медицинских наук, профессору М.И.Карелину, а также доктору медицинских наук, В.В.Метелеву и кандидату медицинских наук А.И.Урбанскому.

Подписано в печать 17.09.2009. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0. п.л. Тираж 100 экз. Заказ №47. Цифровой копировальный центр "Восстания 1", 191036, СПб, ул. Восстания, д. 1.

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев РПЖ, при этом отмечается постоянный рост заболеваемости, особенно в развитых странах [28]. По темпам прироста среди злокачественных опухолей человека РПЖ находится на втором месте, уступая только меланоме [32; 125]. В США в последние годы РПЖ вышел на первое место среди опухолей у мужчин, а смертность от него составила 28660 случаев в 2008 году [125]. Все это определяет высокую медицинскую и социальную значимость РПЖ, а также актуальность повышения эффективности лечения этой патологии.

Несмотря на многолетние интенсивные исследования, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы, от которых прямо зависят тактика и эффективность лечения больных РПЖ.

Так, например, пока не выработан оптимальный алгоритм предоперационного обследования больных. Обсуждается сравнительная ценность ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) для определения категории "Т". При этом оценки чувствительности, точности и специфичности этих методов в работах различных исследователей имеют весьма значительный разброс [207; 34]. Еще больше разногласий вызывает вопрос о том, какой метод лучевой диагностики наиболее точно устанавливает поражение регионарных лимфатических узлов (категория N). Между тем, именно категории Т и N являются важнейшими при определении показаний к радикальному хирургическому лечению больных локализованным РПЖ [2; 22; 70].

Особое значение при выборе тактики лечения и оценке его эффективности имеет уровень простатспецифичного антигена (ПСА) в сыворотке крови больных РПЖ. Однако до сих пор нет единого мнения о том, какой уровень ПСА следует считать «критическим» при определении показаний и противопоказаний к радикальной простатэктомии. Некоторые исследователи считают предельным содержание ПСА порядка 15-18 нг/л [7], другие же считают возможной радикальную операцию и при более высоких концентрациях ПСА [21]. Сложность этого вопроса подчеркивает тот факт, что повышение уровня ПСА выше 20-25 нг/л встречается и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и воспалительных процессах [16; 145].

Напротив нередки клинические ситуации, при которых генерализация РПЖ не сопровождается существенным увеличением уровня ПСА. Снижение верхнего порога границы нормы уровня ПСА до 2,5 нг/мл, а также широкое применение мультифокальной тонкоигольной биопсии предстательной железы под УЗ контролем с получением 12 и более биопсийных столбиков предстательной железы от одного пациента, привело к увеличению выявляемое™ РПЖ, в том числе и тогда когда аденокарцинома представлена небольшим числом желёз [120].

Биопсия предстательной железы с последующим гистологическим исследованием является окончательным этапом первичной диагностики рака предстательной железы [18; 27; 185]. С другой стороны, количество пациентов с уплотнением в предстательной железе и очаговыми изменениями при трансректальном ультразвуковом исследовании уменьшается, и это не позволяет прицельно получить материал из участка уплотнения предстательной железы или гипоэхогенного участка [93; 94].

Появившиеся в научной литературе термины «минимальный рак» или «минимальная аденокарцинома», характеризуются наличием фокуса аденокарциномы только в одном столбике ткани предстательной железы, размеры которого не превышают 1 мм по протяжённости [221], или опухоль занимает 5% и менее площади среза столбика [62; 122; 142], или не превышает поле зрения объектива х 40 [40].

Широкое внедрение скрининга РПЖ в странах Европы, США и Канаде, анализ его результатов в современных условиях показало высокую частоту выявления клинически незначимого РПЖ и снижение выявления латентного рака при секционных исследованиях [85; 90; 170; 187; 239]. Большинство авторов сообщают об изменении стадии опухоли в сторону локализованных форм РПЖ [76]. Учитывая неуклонный рост выявляемости аденокарциномы предстательной железы (пока ещё клинически значимых форм) и распространение методов скрининга РПЖ в России, оценка стадии опухолевого процесса имеет как клиническое, так и экономическое значение.

В настоящще время отмечается высокая частота расхождения между клинической и патологической стадией, результатом этого могут быть ранний биохимический и клинический рецидивы заболевания. Клиническая стадия устанавливается на основании данных уровня ПСА сыворотки крови, результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и гистологического исследования, а основной характеристикой опухоли является её объём, что отражено в современной классификации TNM [206]. В связи с этим предсказание объёма опухоли (или патологической стадии) на материале биопсии и сравнительная оценка различных количественных методов предсказания объёма аденокарциномы в предстательной железе по биопсийному материалу является отправной точкой для клинического стадирования. В то же время объём опухоли не всегда является прогностическим критерием исхода заболевания [225; 234; 240].

Возможно, существенную помощь в решении этого вопроса может оказать морфологическое исследование операционного материала, полученного после предоперационного курса гормонального лечения.

Молено предположить, что именно сочетание методов лучевой, биохимической и морфологической диагностики позволит существенно уточнить показания к хирургическому лечению больных РПЖ. Однако этот вопрос нуждается в углубленном изучении.

Радикальная простатэктомия (РПЭ) с тазовой лимфаденэктомией в настоящее время многими ведущими специалистами рассматривается в качестве единственного радикального метода лечения больных РПЖ, и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения [7; 21; 81; 242; 245; 247]. РПЭ характеризуется низкой интраоперационной летальностью, которая по данным ряда авторов варьирует от 0,5% до 4% [7; 255], небольшим количеством осложнений [140].

Лучевое лечение, наряду с гормональным, используется в том или ином виде у подавляющего большинства больных РПЖ [247; 248; 250; 253]. Однако если при местно-распространенном или генерализованном РПЖ эти воздействия практически безальтернативны, то при локализованных формах опухолей значение лучевой терапии как самостоятельного радикального метода лечения многими авторами оспаривается [13; 16; 26].

Между тем, существует большой объем публикаций, в которых утверждается, что лучевая терапия должна рассматриваться в качестве самостоятельного метода радикального лечения больных локализованным РПЖ, авторами приводятся показатели выживаемости, не уступающие хирургическому лечению, а также относительно низкие цифры осложнений [1; 19; 100; 131; 132].

Существование таких диаметрально противоположных подходов к указанной проблеме заставляет продолжать сравнительные исследования, в которых сопоставлялись бы результаты хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных РПЖ. Кроме того, совершенствование методов лучевой терапии, разработка способов усиления ее повреждающего действия, таких, например, как гипертермия и др., заставляют снова возвращаться к вопросу об оптимальных методах лечения больных РПЖ.

Таким образом, в настоящее время вопрос о выборе метода лечения больных локализованным РПЖ нельзя считать окончательно решенным. Операция и лучевая терапия обеспечивают достаточно близкие показатели выживаемости больных. Складывается впечатление, что выбор метода лечения определяется, прежде всего, установками и предпочтениями клиники, в которую обратился пациент. В РНЦРХТ хирургический и лучевой методы лечения представлены на одинаково высоком современном уровне. Поэтому возможность сопоставления результатов лечения больных локализованным РПЖ, достигнутых в одном учреждении, при отсутствии конкурентных предпочтений представляется достаточно уникальной.

На сегодняшний день возможности улучшения результатов хирургического лечения больных РПЖ, скорее всего, уже не связаны с совершенствованием принципов самой операции. По-видимому, главное в этом отношении направление - уточнение показаний к радикальному хирургическому вмешательству за счет совершенствования методов предоперационного обследования, обоснования оптимального алгоритма обследования больных преимущественно лучевыми и биохимическими методами. Вместе с тем, некоторые аспекты хирургической техники и послеоперационного ведения больных остаются предметом научного поиска. В условиях, когда возможности метода фактически достигли своего предельного уровня, даже минимальные усовершенствования могут привести к улучшению качества жизни больных.

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) и магнитно-лазерная терапия (НМЛТ) в настоящее время используются все чаще в лечении самой разнообразной патологии. Вместе с тем, возможности НМЛТ в коррекции послеоперационных осложнений у больных РПЖ остаются неизученными.

Неоадьювантная гормонотерапия в современных условиях рассматривается в качестве возможного резерва повышения эффективности лечения больных локализованным РПЖ. Однако результаты этого лечебного воздействия остаются противоречивыми.

Локальные рецидивы неизбежно возникают после лечения больных локализованным РПЖ. Эффективность лечения этих пациентов во многом зависит от того, насколько рано установлен диагноз рецидива. В этих условиях разработка методов диагностики локальных рецидивов также является способом повышения эффективности лечения*больных РЕЙС.

Стриктуры везикоуретрального анастомоза (ВУА) возникают у 3-30% больных после РПЭ. Способы лечения этих осложнений, весьма разнообразны, а их эффективность также остается дискутабельной.

Изучение перечисленных проблем составило задачи настоящего диссертационного исследования.'

Цель исследования

Улучшение результатов, лечения больных локализованными формами рака предстательной железы', путем оптимизации- компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. В рамках единого проспективного исследования, сопоставлена эффективность радикальной позадилонной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии в лечении больных локализованным РЕЙС по показателям длительной выживаемости, а также* по частоте и особенностям ранних и поздних осложнений.

2. Оптимизирована технику радикальной простатэктомии, исследована возможность низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии* для профилактики-послеоперационных осложнений.

3. Изучена эффективность. неоадьювантной гормонотерапии при хирургическом леченшкбольных локализованным,РПЖ.

4. Разработан метод ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения,больных локализованным РПЖ.

5: Обосновано использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.

6. Исследованы возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

7. Выработаны рекомендации по оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных локализованным РПЖ.

Научная новизна исследования

В рамках единого проспективного исследования сопоставлены результаты хирургического, комбинированного, лучевого и термолучевого лечения больных локализованным РПЖ.

Впервые показана возможность профилактики осложнений после хирургического лечения больных РПЖ путем использования низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.

Разработан способ ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения больных локализованным РПЖ.

Изучены возможности неоадьювантной гормонотерапии при лечении локализованного РПЖ. Показано, что предоперационная гормонотерапия не оказывает существенного влияния на патоморфоз опухоли и результаты, хирургического лечения больных локализованным РПЖ.

Исследованы '' возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

Практическая значимость работы

Оптимизирована техника радикальной простатэктомии за счет применение современного электрохирургического инструментария, предложена методика проведения низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений у больных локализованным РПЖ.

Показана малая эффективность неоадьювантной гормонотерапии при лечении больных локализованным РПЖ.

Обосновано использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.

Отработаны рекомендации по повышению эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ путем использования локальной СВЧ-гипертермии.

Обоснован алгоритм обследования больных РПЖ, сформулированы принципы выбора лечебной тактики при лечении локализованного РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным РПЖ.

Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: локальная СВЧ-гипертермия увеличивает выживаемость больных локализованным РПЖ; локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой терапии; низкоинтенсивная лазеротерапия снижает частоту лучевых реакций и осложнений со стороны прямой кишки и мочевого пузыря.

2. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: применение антеградной техники и аппарата LigaSure® уменьшает объем интраоперационной кровопотери; использование низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии снижает частоту послеоперационных осложнений.

3. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ.

4. Энергетическое картирование и трехмерная реконструкция изображения при ТРУЗИ повышают возможности диагностики локальных рецидивов РПЖ. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) являются методами выбора при лечении Рубцовых обструкций мочеиспускательного канала.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений клиники ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий: отделение оперативной урологии; отделение новых технологий лучевой терапии; КБ им. Л.Г.Соколова, ЦМСЧ №122 отделение урологии; больница Академии Наук отделение хирургии. Результаты работы использовались при проведении учебного процесса на кафедре урологии ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Получен патент RU №2224463 CI А61 В 8/00 от 27.02.2004 г. Тютин Л.А., Евтушенко Е.В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Апробация работы Результаты работы доложены на конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2009); 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения в урологии» (Украина, Харьков, 2006); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005); II национальном онкологическом конгрессе (Молдавия, Кишинев, 2005). По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 7 статей в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 166 страницах, иллюстрирована 51 рисунком, 38 таблицами, одной схемой. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, и списка литературы, насчитывающего 255 источников, из которых 33 отечественных и 222 зарубежных.

Выводы

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) - близкие по эффективности методы лечения больных локализованным (T1-2N0M0) раком предстательной железы (РПЖ). ДЛТ обеспечивает высокие показатели эффективности, независимо от исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; РПЭ целесообразна у пациентов I-II стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг/мл и показателем Глисона не более 7.

2. Основные осложнения после РПЭ: эректильная дисфункция - у 82%; полное недержание мочи у 6%; стриктуры уретры - у 14% больных.

Основные осложнения после лучевой терапии: эректильная дисфункция - у 28%; поздние лучевые циститы и ректиты у 4,2%; стриктура уретры у 3,6%; лимфостаз мошонки и/или нижних конечностей у 3,6% больных.

3. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:

• применение аппарата LigaSure® снижает объем интраоперационной кровопотери, не увеличивает продолжительности оперативного вмешательства и не влияет на качество формирования везикоуретрального анастомоза;

• применение антеградной техники РПЭ, по сравнению с ретроградной техникой, уменьшает объем интраоперационной кровопотери;

• использование в послеоперационном периоде низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии сокращает сроки формирования везикоуретрального анастомоза, снижает частоту развития стриктур анастомоза и уменьшает длительность лимфореи.

4. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ. Предоперационный курс гормонального лечения не влияет на распространенность РПЖ, размеры предстательной железы и объем интраоперационной кровопотери.

5. Эффективность диагностики локальных рецидивов повышается при использовании режима энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения при ТРУЗИ. Визуализация опухоли и ее патологической сосудистой сети способствуют раннему выявлению местных рецидивов РПЖ после РПЭ (патент RU №2224463 от 27.04.2004).

6. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) позволяют во всех случаях устранить рубцовую обструкцию мочеиспускательного канала.

7. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:

• локальная СВЧ-гипертермия увеличивает 5-летнюю выживаемость больных локализованным РПЖ с 82Д до 91,5% (р<0.05).

• локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной. лучевой терапии: показатели 5-летней выживаемости составили 93,2 и 82,1% соответственно.

• низкоинтенсивная лазеротерапия снижает частоту лучевых реакций как со стороны прямой кишки с 58Д до 19,1% (р<0.01), так и мочевого.пузыря с 56,4 до 13,2% (р<0.01); частота поздних лучевых ректитов и циститов снижается с 8Д до 1,5% (р<0.01). t j

Практические рекомендации

1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и конвенциальная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным РПЖ. При уровне ПСА более 15 нг/мл, показателе Глисона от 7 целесообразно проведение лучевого лечения. В остальных ситуациях метод лечения выбирает информированный пациент.

2. Оптимальным методом диагностики местного рецидива РПЖ после РПЭ является ТРУЗИ с энергетическим картированием и трехмерной реконструкции изображения с последующей биопсией.

3. Результаты РПЭ могут быть улучшены путем применения аппарата LigaSure® и низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.

4. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования локальной СВЧ-гипертермии, низкоинтенсивной лазеротерапии, а также локальным облучением предстательной железы в режиме среднего фракционирования.