Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:КЛИНИЧЕСКИ ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОШИБКИ СТАДИРОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИЧЕСКИ ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОШИБКИ СТАДИРОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА
Митин Алексей Андреевич
КЛИНИЧЕСКИ ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОШИБКИ СТАДИРОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА
14.00.14 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009
2 5IIЮН 2009
003474242
Работа выполнена на кафедре онкологии Факультета Последипломного Образования (ФПДО) Государственного образовательного учреждения (ГОУ) Высшего профессионального образования (ВПО) «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Министерства Здравоохранения и Социального развития (МГМСУ) на базе урологического отделения Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. H.H. Блохина Российской Академии Медицинских наук (РАМН).
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор В.Б. Матвеев доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Сельчук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор О.Б. Карякин доктор медицинских наук, профессор Д.В. Комов
Ведущая организация:
ФГУ Московский Научный Исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
Защита состоится «18» сентября 2009 года на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН
Автореферат разослан «08» июня 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Ю.А. Барсуков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
После широкого внедрения оценки уровня простатического специфического антигена (ПСА), а также основанных на ней скрининговых программ в клиническую практику, во всем мире резко возросла частота выявления рака предстательной железы. В структуре онкологической заболеваемости мужчин в России данное новообразование занимает четвертое ранговое место, выйдя на первое место по величине прироста. Ранняя диагностика этого заболевания привела к миграции его стадии, то есть увеличению доли локализованных форм опухоли среди первично-выявленных случаев рака простаты, позволяющих применять радикальные методы лечения, такие как радикальная простатэктомия и лучевая терапия.
Важным клиническим аспектом является селекция больных для радикального лечения, традиционно основанная на таких факторах, как категории сТ и cN, предоперационный уровень ПСА и показатель Глисона. Клиническое стадирование рака простаты обычно базируется на данных пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), оценке уровня ПСА и результатах гистологического исследования биоптата. С целью определения состояния егионарных лимфоузлов, как правило, используются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.
Несмотря на использование самых современных диагностических методик, астота ошибок клинического стадирования рака простаты высока. Так, при орфологическом исследовании операционного материала в 30-50% случаев пухоли сТ2 расцениваются как рТЗ, а 10-15% больных с категорией сТЗ имеют атологическую стадию рТ4. С целью повышения точности предоперационного тадирования рака предстательной железы, а также составления ндивидуального прогноза заболевания многочисленными авторами
предложено использование номограмм и искусственной нейронной сети (ANN), основанных на таких показателях как сумма баллов Глисона, категория сТ, ПСА, доля позитивных биопсийных столбцов, доля опухоли в биопсийных столбцах и прочие. Точность номограмм и ANN в отношении предсказания патологической стадии рака простаты колеблется от 72,4% до 88,3%.
До 1990-х годов основным методом лечения клинически локализованного рака простаты в России являлась лучевая терапия, позволяющая в большинстве случаев добиться удовлетворительных онкологических и функциональных результатов. В связи с поздним внедрением хирургического подхода к лечению клинически локализованного рака предстательной железы в нашей стране, работ посвященных данному вопросу в отечественной науке мало. В большинстве из них сроки наблюдения за пациентами недостаточны. Это затрудняет анализ отдаленных результатов хирургического лечения локализованного рака простаты, а также их сравнение с данными, касающимися лучевой терапии.
Многочисленными авторами предпринимались попытки создания прогностической модели, позволяющей определить прогноз больных клинически локализованным раком предстательной железы, в зависимости от категорий сТ/рТ, cN/pN, морфологических критериев (тип опухоли, степень дифференцировки опухоли, экстракапсулярная, периневральная и ангиолимфатическая инвазия, прорастание семенных пузырьков опухолью, наличие опухоли в лимфатических узлах) и вида лечения. Однако все эти модели имеют ограниченную чувствительность и специфичность.
Все вышеизложенное определяет актуальность проведения исследования, направленного на выделение наиболее распространенных ошибок стадирования раннего рака простаты, оценку результатов радикальных видов его лечения и выработку факторов прогноза для пациентов данной группы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных клинически локализованным раком предстательной железы.
Задачи исследования
1. Оценить частоту ошибок стадирования клинически локализованного рака предстательной железы.
2. Оценить эффективность радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы.
3. Оценить частоту осложнений и летальность больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии.
4. Оценить функциональные результаты радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы.
5. Оценить и сравнить выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии.
6. Выделить факторы прогноза, позволяющие предсказать течение заболевания у больных клинически локализованным раком предстательной железы, подвергнутых радикальным видам лечения.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ результатов лучевых методов исследования (УЗКТ), данных дооперационной морфологической диагностики (биопсии предстательной железы), клинико-иммунологических данных (уровень ПСА) и послеоперационных морфологических данных. На основании полученных результатов произведена
оценка чувствительности, специфичности и диагностической эффективности современных методов диагностики при оценке степени распространенности заболевания у больных клинически локализованным раком предстательной железы. Впервые на собственном материале проведен сравнительный анализ результатов радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии при раке простаты CT1-2N0M0. Выделены факторы прогноза при клинически локализованном раке предстательной железы.
Практическая значимость
В исследовании доказано, что ПСА>10 нг/мл и биопсийный показатель Глисона>7 являются факторами риска экстракапсулярного распространения опухоли и регионарного метастазирования при клинически локализованном раке простаты, что необходимо принимать во внимание при определении показаний к радикальным методам лечения. На основании анализа собственных данных выработаны рекомендации к использованию хирургических приемов, направленных на сохранение функционально-значимых зон, таких как шейка мочевого пузыря и сосудисто-нервные пучки, во время радикальной простатэктомии. Доказана необходимость использования высоких (более 70Гр) доз дистанционной конформной лучевой терапии с целью предотвращения рецидивов клинически локализованного рака предстательной железы.
Апробация работы
Основные положения работы изложены и обсуждены на заседаниях Московского Общества Онкоурологов 11 июня 2008 г., I Всероссийской видеоконференции «Заболевания органов малого таза - междисциплинарная проблема» 12 мая 2009 г., конференции Мужское Здоровье 25 мая 2007 г.. Работа апробирована 19 мая 2009 г. на совместной научной конференции с участием кафедры онкологии Факультета Последипломного Образования (ФПДО) Государственного образовательного учреждения (ГОУ) Высшего
профессионального образования (ВПО) «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Министерства Здравоохранения и Социального развития (МГМСУ) и отделений урологического, радиологического, диагностики опухолей человека, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ Клинической Онкологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина Российской Академии Медицинских Наук (НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов, дискуссии, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, охватывающего 149 названий работ отечественных и зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В исследование ретроспективно отобрано 177 больных клинически локализованным раком предстательной железы (cTl-2N0M0), получавших лечение в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1997 по 2007 гг. Медиана возраста пациентов составила 61,3±7,27 (38-76) года.
Всем больным до начала лечения проводилось обследование, включавшее опрос, осмотр, определение уровня ПСА в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ простаты, трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного
пространства и таза, рентгенографию органов грудной клетки, скенирование костей. Из 177 пациентов 167 (94,4%) выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ, в 6 (3,3%) случаях верификация диагноза получена во время исследовании материала, полученного при трансуретральной резекции простаты, в 4 (2,3%) - при трансвезикальной аденомэктомии.
Медиана концентрации ПСА до начала лечения 177 больных составила 15,5±15,1 нг/мл (ПСА<10 нг/мл - 44,9%, ПСА>10 нг/мл - 55,1%). Категория сТ расценена как сТ1 у 42 (23,8%), сТ2 - у 135 (76,3%) пациентов. Регионарных и отдаленных метастазов не выявлено ни в одном случае. Во всех наблюдениях до начала лечения верифицирована аденокарцинома. Медиана исходного показателя Глисона - 2,6±0,7 + 3,2±0,6 = 5,7±1,1 (показатель Глисона <7 -75,6%, показатель Глисона >7 - 24,4%).
Всем 177 больным проведено радикальное лечение: радикальная простатэктомия - 133 (75,4%), дистанционная конформная лучевая терапия - 44 (24,6%). Группы пациентов, получавших разные виды радикального лечения, сопоставимы по исходному уровню ПСА, категории Т и показателю Глисона (р>0,05). Медиана возраста облученных больных достоверно больше, чем у оперированных пациентов (р<0,0001) (таблица 1).
Таблица 1.
Характеристика 177 больных локализованным раком простаты, получавших разные виды радикального лечения.
Фактор Вид лечения Р
Радикальная простатэктомия Лучевая терапия
(п 133) (п 44)
Медиана возраста (годы) 60,0±б,7 67,5±7,1 0,000
ПСА<10 нг/мл 63 (47,4%) 17(38,6%) 0,162
ПС А> 10 нг/мл 70 (52,6%) 27(61,4%)
сТ1 35 (26,3%) 7 (15,1%) 0,068
сТ2 98 (73,7%) 37 (84,9%)
Показатель Глисона <7 104(78,2%) 29 (65,9%) 0,112
Показатель Глисона>7 29(21,8%) 15(34,1%)
ПСА - простатический специфический антиген
Все 133 позадилонных радикальных простатэктомии выполнены по стандартной методике. Сосудисто-нервные пучки сохранены 57 (42,9%) (с обеих сторон - 47 (35,3°/о), с одной - 10 (7,5%)), шейка мочевого пузыря - 66 (49,6%) оперированным больным. До хирургического вмешательства 33 (24,8%) пациента получали неоадъювантную гормонотерапию (агонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) - 4 (3,0%), максимальная андрогенная блокада (МАБ) - 16 (12,0%), монотерапия нестероидными антиандрогенами - 13 (9,8%)). Медиана длительности неоадъювантной гормонотерапии - 6±3,4 (3-12) месяцев.
Дистанционную конформную лучевую терапию на область простаты получили 44 (24,6%) больных. Облучение проводили в разовой очаговой дозе (РОД) 2Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 60-76Гр (СОД<70Гр - 24 (54,5%), >70Гр - 20 (45,5%)). Лучевая терапия включала два этапа: первым этапом облучались предстательная железа и зоны возможного регионарного метастазирования до СОД 40-46 Гр, вторым этапом облучение подводилось конформно непосредственно на зону предстательной железы и семенных пузырьков до СОД 60-76Гр. Облучение проводили на аппаратах Primus фирмы Siemens. Неоадъювантная гормонотерапия назначалась 15 (8,5%), неоадъювантная, конкурентная и длительная адъювантная - 22 (12,4%) облученным пациентам (МАБ - 24 (13,6%), монотерапия антиандрогенами - 13 (7,3%)).
Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока статистических программ "SPSS 13.0 for Windows".
Результаты
Ошибки стадирования клинически локализованного рака предстательной
железы
При гистологическом исследовании во всех 133 препаратах подтверждено наличие аденокарциномы. Медиана показателя Глисона - 2±0,7 + 3±0,8 = 6±1,1 (показатель Глисона <7 - 103 (77,4%), показатель Глисона >7 - 30 (22,6%). Категория рТ расценена как рТ2 - у 90 (67,7%), рТЗ - у 35 (26,3%), рТ4 - у 8 (6,0%) из 133 больных. Из 43 пациентов с опухолью, выходящей за пределы предстательной железы, фокальное прорастание капсулы выявлено в 11 (25,6%), протяженное - в 32 (74,4%) случаях. Врастание опухоли в семенные пузырьки диагностировано у 12 (9,0%), периневральная инвазия - у 56 (42,1%), ангиолимфатическая инвазия - у 53 (39,8%), категория pN+ - у 7 (5,3%), опухолевые клетки по краю разреза-у 9 (6,8%) из 133 больных.
При сравнительном анализе показателя Глисона, оцененного при морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала (показатель Глисона <7 или >7), выявлено несоответствие результатов в 23 (17,3%) из 133 случаев (занижение истинного значения суммы Глисона - 12 (40,0%) из 30, завышение - 11 (10,7%) из 103). Чувствительность гистологического исследования биопсийного материала в отношении оценки истинного показателя Глисона (<7 или >7) составила 16,4%, специфичность -83,6%, диагностическая эффективность - 82,7%, значимость положительного ответа (PPV) - 62,1%, значимость отрицательного ответа (NPV) - 88,5%, площадь под кривой (AUC) Receiving Operating Characteristics (ROC) -0,805±0,049 (95% ДИ 0,708-0,901), p<0,0001.
Расхождение значений категорий cT и рТ имеет место в 32,3% случаев, при этом, в абсолютном большинстве наблюдений стадия заболевания занижается. Клиническое обследование обладает крайне низкой диагностической эффективностью при оценке экстракапсулярной экстензии опухоли,
соответствующей случайной установке диагноза. Факторами, позволяющими заподозрить категорию Т>Т2, в порядке убывания значимости являются показатель Глисона>7, исходный ПСА>10 нг/мл, а также их сочетание (таблица 2).
Таблица 2.
Чувствительность, специфичность, эффективность, значимость ответов и площадь под кривыми 1ЮС диагностических тестов и прогностических признаков при оценке опухолевой инвазии капсулы простаты у больных
клинически локализованным раком предстательной железы.
А Н О о А й з ^ И >0
л о и о
В 3 н и а з- к я и к И н га о К о н к к С и я -е< о4 > О4 > К
н Р" о М- -в* М. п Оч 2 < г. Рн
ПРИ 0 100 67,7 0 67,7 0,5±0,054 (0,395-0,605) 1,000
ТРУЗИ 0 100 67,7 0 67,7 0,5±0,054 (0,395-0,605) 1,000
ПСА<или>10 нг/мл 79,1 57,5 60,2 43,6 83,6 0,651±0,050 (0,554-0,478) 0,005
ПСА<или>15 нг/мл 53,5 74,7 68,4 51,1 77,3 0,645±0,053 (0,542-0,748) 0,007
ПСА<или>20 нг/мл 27,9 86,4 86,4 66,2 71,0 0,562±0,055 (0,455-0,669) 0,250
Сумма Глисона< 32,6 84,3 66,9 48,3 72,1 0,579±0,055 0,052
или> 7 (0,473-0,686)
ПСА и сумма 74,4 61,9 63,2 45,7 82,5 0,661±0,050 0,003
Глисона (0,563-0,759)
* - различия с референтным значением
ПРИ - пальцевое ректальное исследование, ПСА - простатический специфический антиген, РРУ -прогностическая ценность положительного результата, КРУ - прогностическая ценность отрицательного результата, А1ГС - площадь под кривой, ДИ - доверительные интервалы.
Несоответствие категорий сЫ и рЫ выявляется в 5,3% случаев, при этом у больных с клинически негативными лимфоузлами диагностируются регионарные метастазы. Клиническое обследование обладает крайне низкой
диагностической эффективностью при оценке категории N. соответствующей случайной установке диагноза. Значимым фактором, позволяющим заподозрить категорию И+, является исходный ПСА>10 нг/мл (таблица 3).
Таблица 3.
Чувствительность, специфичность, эффективность, значимость ответов и площадь под кривыми 110С диагностических тестов и прогностических признаков при оценке категории N у больных клинически локализованным
раком предстательной железы.
••5 ■а" о Л И
Тест ч 0> н к а н и а >, ЕГ О и В" 18 К я и В и 8 5 в" 2 8 И н ю о а о н а и С и 2 -в" м--0. РРУ, % ЫРУ,% у—N К е & -н -у < *
сИ 0 100 94,7 0 94,7 0,500±0,113 (0,279-0,721) 1,000
ПСА<или>10 нг/мл 10 90 52,6 10 100 0,750±0,062 (0,628-0,872) 0,026
ПСА<шш>15 нг/мл 4,5 95,6 66,9 8,9 96,6 0,623±0,112 (0,404-0,842) 0,276
ПСА<или>20 нг/мл 3,7 97,2 81,2 15,4 97,2 0,628±0,114 (0,476-0,921) 0,078
Сумма Глисона< или > 7 2,9 97,1 77,4 10,3 96,2 0,611±0,118 (0,380-0,842) 0,323
* - различия с референтным значением ПСА - простатический специфический антиген
Результаты лечения и факторы прогноза у больных клинически локализованным раком предстательной железы Медиана длительности 133 радикальных простатэктомий - 180,0±42,9 (100330) минут. Медиана кровопотери - 1300±831,9 (50-3900) мл. Острая массивная кровопотеря имела место у 10 (7,5%) из 133 пациентов. Операционные осложнения зарегистрированы в 16 (12,0%) из 133 случаев и потребовали выполнения повторного вмешательства у 2 больных (эвентрация), проведения консервативного лечения - у 14 пациентов (нагноение раны - 2, лимфоцеле - 4, тромбоз глубоких вен нижних конечностей - 2, тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) - 3, инфаркт миокарда - 1, пневмония - 2). Летальность - 0,7% (1 больной), обусловлена ТЭЛА.
Через 1 месяц после операции в дневное время полностью удерживали мочу 104 (78,2%), в ночное - 112 (84,2%) пациентов. Случаев полного недержания мочи не зарегистрировано. Частично не удерживали мочу в дневное время 29 (21,8%) больных. Факторами неблагоприятного прогноза недержания мочи днем являлись возраст старше 70 лет (р=0,013), категория рТ>Т2 (р=0,012), а также резекция шейки мочевого пузыря во время операции (р=0,051). Частично не удерживал мочу в ночное время 21 (15,8%) больной. Факторами неблагоприятного прогноза недержания мочи ночью являлись возраст старше 70 лет (р<0,0001) и резекция шейки мочевого пузыря во время операции (р=0,002).
У всех пациентов с удаленными сосудисто-нервными пучками в послеоперационном периоде зарегистрирована импотенция. Потенция сохранена у 43 (75,4%) из 57 больных, подвергнутых нервосберегающей радикальной простатэктомии. Отмечено двукратное увеличение частоты импотенции у пациентов 70 лет и старше по сравнению с больными моложе 70 лет (р=0,193). Отмечена тенденция к увеличению вероятности развития данного осложнения при категории рТ>Т2 (р=0,07). Сохранение обоих нервных пучков
ассоциировано с достоверным снижением риска импотенции по сравнению с односторонней нервосберегающей операцией (р=0,01).
Во всех 44 случаях клинический эффект лучевой терапии расценен как полный. Медиана минимального достигнутого значения (надира) ПСА в группе составила 0,32±1,9 нг/мл (<0,1 нг/мл - 17 (38,6%), 0,1-1 нг/мл - 15 (34,1%), >1 нг/мл -12 (27,3%)).
Осложнения лучевой терапии развились у 41 (93,2%) из 44 больных (цистит-41 (93,2%) (1-Й степени-36 (81,8%), III степени-5 (11,4%)); ректит-41 (93,2%) (1-П степени - 37 (84,1%), III степени - 4 (9,1%)); эпителиит - 37 (84,1%) (1-Й степени - 36 (81,8%), III степени - 1 (2,3%))).
Полное удержание мочи после окончания лучевой терапии зарегистрировано у 43 (97,7%) пациентов. Один больной не удерживал мочу при физической нагрузке. Эректильная функция после лучевой терапии не изучалась.
Рецидивы диагностированы у 27 (15,3%) из 177 больных, в среднем, через 20,0±22,7 месяца после окончания лечения (ПСА-рецидив - 14 (7,9%), местный рецидив - 7 (4,0%), отдаленные метастазы - 6 (3,4%)). Частота рецидивирования после дистанционной конформной лучевой терапии (22,7%) несколько выше, чем после радикальной простатэктомии (12,8%) за счет более высокого риска появления отдаленных метастазов в группе (9,1% и 1,5% соответственно, р=0,034) (таблица 4).
Таблица 4.
Рецидивы клинически локализованного рака предстательной железы после
радикальных видов лечения.
Рецидив Вид лечения Р
Радикальная простатэктомия (п 133) Лучевая терапия (п 44)
ПСА-рецидив 8 (6,0%) 6(13,6%) 0,100
Местный 7 (5,3%) 0 (0,0%) 0,130
Метастазы 2 (1,5%) 4(9,1%) 0,034
Всего 17(12,8%) 10(22,7%) 0,092
ПСА - простатический специфический антиген
Факторами риска рецидива после радикальной простатэктомии являлись ПСА>10 нг/мл (р=0,008), показатель Глисона>7 (р=0,003), экстракапсулярная (р=0,001), периневральная (р=0,040), ангиолимфатическая инвазия (р=0,025) и врастание опухоли в семенные пузырьки (р=0,001). Неблагоприятное прогностическое влияние на вероятность рецидивирования после лучевой терапии продемонстрировала суммарная доза облучения менее 70Гр (р=0,011).
Семь пациентов с локальными рецидивами после радикальной простатэктомии, имеющих ПСА< 1,5 нг/мл, получали дистанционную лучевую терапию (СОД 68-70Гр), с полным эффектом. Все пациенты живы без признаков дальнейшего прогрессирования при сроках наблюдения 8-24 месяца. Все 6 больных с метастазами и 8 пациентов с биохимическим рецидивом получали немедленную андрогенную депривацию агонистами ЛГРГ, 6 больных с ПСА-рецидивом - отсроченную гормонотерапию агонистами ЛГРГ, с эффектом. В 3 (1,8%) случаях отмечено прогрессирование с переходом заболевания в гормонорефрактерную форму, потребовавшим проведения химиотерапии таксанами, через 15, 14 и 18 месяцев после назначения гормонотерапии соответственно.
Из 177 больных, включенных в исследование, 172 (97,2%) живы (151 (85,3%) - без признаков болезни, 14 (7,9%) - с ПСА-рецидивом, 7 (4,0%) - с метастазами), 5 (2,8%) - умерли (2 (1,1%) - от рака, 2 (1,1%) - без признаков опухоли от других причин, 1 (0,7%) - от осложнений радикальной простатэктомии).
Пятилетняя общая выживаемость в группе 177 больных составила 95,0%, специфическая - 98,6%, выживаемость без ПСА-рецидива - 76,8%. Медиана общей и специфической выживаемости не достигнута, медиана выживаемости без ПСА-рецидива - 115,4±15,9 месяца.
Недостаточное количество смертей при медиане наблюдения 36,2 месяца не позволило выявить признаков, влияющих на общую и специфическую выживаемость. По данным однофакторного и многофакторного анализа, факторами благоприятного прогноза выживаемости без ПСА-рецидива у больных клинически локализованным раком простаты, подвернутых радикальному лечению, являются радикальная простатэктомия (р=0,003 и р=0,019 соответственно) (рисунок 1) и биопсийный показатель Глисона<7 (р=0,012 и 0,045 соответственно) (таблица 5).
Таблица 5.
Выживаемость без ПСА-рецидива в зависимости от исходных характеристик опухоли и основного вида лечения больных клинически
локализованным раком простаты.
Фактор Выживаемость без ПСА-рецидива Р
5 лет (%) Медиана ± а (месяцы) ОФ МФ
ПСА <10 нг/мл 80,3 Не достигнута 0,187 0,478
ПСА>10 нг/мл 74,5 109,9±26,9
Показатель Глисона<7 81,2 115,4±56,4 0,012 0,045
Показатель Глисона>7 18,3 83,7±29,9
сТ1 86,6 109,9±0,0 0,489 0,840
сТ2 76,0 115,4±23,0
Радикальная простатэктомия 85,4 115,4±4,1 0,003 0,019
Лучевая терапия 53,3 75,0±0,1
ОФ - однофакторный анализ, МФ - многофакторный анализ, ПСА - простатический специфический антиген.
Вид лечения р радиолы«*«
I | луч««*■ тсршя + ПСА**»« + ПСА-Р*1ММ
Время до ПСА-рецидива (месяцы)
Рисунок 1.
Выживаемость без ПСА-рецидива больных клинически локализованным раком простаты в зависимости от основного вида лечения.
При сравнении результатов разных видов лечения выявлено, что преимущество выживаемости без ПСА-рецидива у оперированных пациентов по сравнению с облученными сохраняет свою значимость при ПСА<10 нг/мл (р=0,051), показателе Глисона <7 (р=0,015), а также в группах хорошего (р=0,031) и промежуточного (р=0,024) прогноза по критериям О'Атюо (таблица 6). Однако следует отметить малый размер выборки группы плохого прогноза, что могло повлиять на результаты анализа в данной когорте больных. 1
Таблица 6.
Выживаемость без ПСА-рецидива у больных клинически локализованным раком простаты в зависимости от вида лечения, ПСА и показателя Глисона.
Группа 5-летняя выживаемость без ПСА-рецидива (%) Р
Радикальная простатэктомия Лучевая терапия ОФ МФ
ПСА <10 нг/мл 88,9 56,3 0,026 0,051
ПСА> 10 нг/мл 81,7 52,3 0,048 0,065
Показатель Глисона<7 90,5 54,0 0,006 0,015
Показатель Глисона>7 69,3 64,3 0,486 -
ПСА<10 нг/мл, сумма Глисона<7* 81,3 34,6 0,006 0,031
ПСА<10 нг/мл, сумма Глисона>7 или 88,8 60,8 0,012 0,024
ПСА>10 нг/мл, сумма Глисона<7 **
ПСА>10 нг/мл, сумма Глисона>7*** 83,3 100,0 0,683 -
* - группа хорошего прогноза, ** - группа промежуточного прогноза, *** - группа плохого прогноза (критерии й'Аписо) ОФ - однофакгорный анализ, МФ - мнолофакторный анализ, ПСА - простатический специфический антиген
Пятилетняя общая выживаемость в группе 133 оперированных больных составила 97,4%, специфическая - 98,2%, выживаемость без ПСА-рецидива -85,4%. Медиана общей и специфической выживаемости не достигнута, медиана выживаемости без ПСА-рецидива - 115,4±4,1 месяца. По данным однофакторного анализа, на выживаемость без ПСА-рецидива после радикальной простатэктомии благоприятно влияют дооперационный и послеоперационный показатели Глисона<7 (р=0,003 и-р=0,001 соответственно), отсутствие инвазии в семенные пузырьки (р=0,004) и периневрального роста опухоли (р=0,039). Отмечена тенденция к увеличению выживаемости без биохимического рецидива при отсутствии прорастания опухолью капсулы органа (р=0,061), при этом протяженность капсулярного поражения прогностического значения не имела (р=0,790). Неоадъювантная гормонотерапия влияния на выживаемость без биохимического рецидива не оказывала. Сохранение функционально значимых зон (нервных пучков и шейки мочевого пузыря) не ухудшало результатов хирургического лечения. В многофакторном анализе подтверждена только прогностическая значимость дооперационного и послеоперационного показателя Глисона (р=0,026 и р=0,003 соответственно) (таблица 7, рисунок 2).
Сумма Глисона
сумма Глисона<7 [ ! сумма Глисона>=7
; ПСА-рацидив
0.(шшххк»030.кшкюс0004а.
Время до ПСА-рецидива (месяцы)
Рисунок 2.
Выживаемость без биохимического рецидива у больных клинически локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, в зависимости от операционного показателя Глисона.
Пятилетняя общая выживаемость в группе 44 облученных больных составила 88,4%, специфическая - 100%, выживаемость без ПСА-рецидива -53,3%. Медиана общей и специфической выживаемости не достигнута, выживаемости без ПСА-рецидива - 70,9±1,3 месяца. Не выявлено значимого влияния на выживаемость без ПСА-рецидива ПСА, показателя Глисона, категории сТ и СОД лучевой терапии (р>0,05), что может быть связано с недостаточным объемом выборки. Значимым фактором неблагоприятного прогноза выживаемости без ПСА-рецидива являлся надир ПСА>1 нг/мл (однофакторный анализ: р=0,032, многофакторный анализ: р=0,066) (рисунок 3). Гормонотерапия, ее длительность и вид использованных препаратов не являлись факторами прогноза облученных больных клинически локализованным раком простаты (р>0,05) (таблица 8). Также не отмечено зависимости выживаемости без биохимического рецидива от проведения
гормонотерапии при различных уровнях ПСА и разных значениях показателя Глисона (р>0,05).
Таблица 7.
Факторы прогноза выживаемости без ПСА-рецидива у оперированных
больных клинически локализованным раком простаты.
Фактор Выживаемость без ПСА-рецидива Р
5 лет (%) Медиана (месяцы) ОФ МФ
ПСА <10 нг/мл ПСА> Юнг/мл 88,9 81,7 115,4±14,8 115,4±4,2 0,103 0,332
Биопсийный показатель Глисона<7 Биопсийный показатель Глисона>7 90,5 69,3 115,4±0,0 83,7±38,6 0,003 0,026
сТ1 сТ2 84.2 85.3 109,9±0,0 115,4±22,8 0,881 0,988
Неоадъювантная гормонотерапия Нет 81,2 95,0 115,4±4,2 Не достигнута 0,235 0,793
Сохранение шейки Нет 85,5 84,7 115,4±4,2 Не достигнута 0,529 0,249
Сохранение нервных пучков Нет 89,6 80,5 Не достигнута 115,4±4,1 0,789 0,257
Операционный показатель Глисона<7 Операционный показатель Глисона>7 92,6 62,9 115,4±22,7 109,9±0,0 0,001 0,003
Прорастание капсулы Нет 81,8 8 7,8 Не достигнута 109,9±19,6 0,061 0,174
Фокальное прорастание капсулы Протяженное прорастание 90,9 83,3 83,7±41,2 Не достигнута 0,322 0,790
Периневральная инвазия Нет 78,5 89,9 Не достигнута 109,9±19,3 0,039 0,611
Инвазия в семенные пузырьки Нет 50.0 89.1 19,1 ±28,4 115,4±22,6 0,004 0,698
Ангиолимфатическая инвазия Нет 82,8 87,6 Не достигнута 109,9±19,6 0,163 0,672
рЫО рЫ+ 84,3 50,0 115,4±4,1 83,7±0,0 0,987 0,804
Наличие опухоли по краю резекции Нет 84,9 100 - 0,389 0,989
ОФ -однофакторный анализ, МФ - многофакгорный анализ, ПСА - простатический специфический антиген
ч о.е-
р=0,032
Надир ПСА _П ПСА*1 нс/мл ' ПСА" 1 иг/мп ПСА-рецади» - ПСА-рв
о.ооооошмсквд го.ооошххмоюо (о.ооосшкжюо ео.сккюоопхкя ао.оотеютевахю
Время до ПСА-рецидива (месяцы)
Рисунок 3.
Выживаемость без биохимического рецидива у больных клинически локализованным раком простаты, подвергнутых лучевой терапии, в зависимости от надира ПСА.
Таблица 8.
Факторы прогноза выживаемости без ПСА-рецидива у облученных больных клинически локализованным раком простаты.
Фактор Выживаемость без ПСА-рецидива Р
5 лет (%) Медиана (месяцы) ОФА МФА
ПСА <10 нг/мл 56,3 75,0±0,0 0,953 -
ПСА>10 нг/мл 52,3 75,0±0,0
Показатель Глисона<7 54,0 75,0±0,0 0,976 -
Показатель Глисона>7 64,3 75,0±0,0
сТ1 100 - 0,236 -
сТ2 50,0 -
СОД <70Гр 43,6 36,0±3,2 0,264 -
СОД>70Гр 90,0 Не достигнута
Гормонотерапия 56,1 30,0±0,0 0,491 -
Нет 0,0 75,0±0,0
Неоадъювантная гормонотерапия 43,8 36,0±12,4 0,548 -
Длительная гормонотерапия 61,1 Не достигнута
Медикаментозная кастрация 33,3 36,0±18,3 0,443 -
Монотерапия антиандрогенами 62,8 75,0±0,0
Надир ПСА<1 нг/мл 64,8 75,0±0,0 0,032 0,066
>1 нг/мл 50,0 30,0±0,0
ПСА - простатический специфический антиген, СОД - суммарная очаговая доза
Выводы
1. Расхождение категорий сТ и рТ регистрируется у 32,3% (занижение - 100%), сИ и рЫ - у 5,6% (занижение - 100%), биопсийного и операционного показателей Глисона - у 17,3% (занижение — 9,0%) больных клинически локализованным раком простаты.
2. Радикальная простатэктомия и дистанционная конформная лучевая терапия позволяют добиться полного клинического эффекта у 100% больных клинически локализованным раком простаты.
3. Радикальная простатэктомия и дистанционная конформная лучевая терапия ассоциированы с приемлемой частотой клинически значимых осложнений (12% и 11,4% соответственно) и минимальной летальностью (0,7% и 0,0% соответственно) больных клинически локализованным раком простаты.
4. Радикальные методы лечения позволяют добиться удовлетворительного качества жизни у больных клинически локализованным раком простаты. После радикальной простатэктомии контроль мочеиспускания днем сохраняется в 78,2%, ночью - в 84,2%, потенция (при использовании нервосберегающей методики) - в 75,4% наблюдениях. После дистанционной лучевой терапии контроль мочеиспускания сохраняется в 97,7% случаев.
5. После радикальных видов лечения клинически локализованного рака простаты 5-летняя общая, специфическая выживаемость и выживаемость без ПСА-рецидива составляют 95,0%, 98,6% и 76,8% соответственно. Радикальная простатэктомия предоставляет достоверное преимущество выживаемости без ПСА-рецидива по сравнению с дистанционной конформной лучевой терапией при ПСА<10 нг/мл, показателе Глисона <7, в группах хорошего и промежуточного прогноза О'Агшсо. Преимущество выживаемости без ПСА-рецидива не транслируются в различия специфической и общей выживаемости.
6. У больных клинически локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, фактором благоприятного
прогноза выживаемости без ПСА-рецидива является показатель Глисона<7, после дистанционной конформной лучевой терапии - надир ПСА<1 нг/мл.
Практические рекомендации
1. ПСА>10 нг/мл и биопсийный показатель Глисона>7 являются факторами риска экстракапсулярного распространения опухоли и регионарного метастазирования при клинически локализованном раке простаты, что необходимо принимать во внимание при определении показаний к радикальным методам лечения.
2. С целью снижения риска недержания мочи после радикальной простатэктомии у больных клинически локализованным раком простаты, имеющим низкий риск экстракапсулярной инвазии, рекомендовано сохранение шейки мочевого пузыря.
3. С целью сохранения потенции после радикальной простатэктомии у больных клинически локализованным раком простаты, имеющим низкий риск экстракапсулярной инвазии, рекомендовано сохранение сосудисто-нервных пучков с обеих сторон.
4. Использование суммарной очаговой дозы дистанционной конформной лучевой терапии более 70Гр позволяет снизить риск рецидивов клинически локализованного рака простаты.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лечение клинически локализованного рака предстательной железы.// АБВ-пресс, Москва, Ж.Онкоурология.-2008.-№4. -С.38-44.
(соавт. Матвеев В.Б., Ткачев С.И, Волкова М.И., Шелепова В.М).
2. Результаты оперативного и лучевого лечения рака простаты Т1-4Ш-1М0. //Из-во Медицина, Москва, Ж.Урология. -2009. -№3. -С. 33-39.
(соавт. Матвеев В.Б., Ткачев С.И, Волкова М.И., Калинин С.А., Шелепова В.М).
3. Прогностическая ценность дооперационной диагностики клинически локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы.// Из-во Медицина, Москва, Ж.Урология. -2009. -№2. -С.37-42.
(соавт. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Калинин С.А.).
4. Качество дооперационной диагностики клинически локализованного и местно-распространенного рака простаты //Онкоурология. Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. Москва 2008, - стр. 54.
(соавт. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Калинин С.А.).
5. Результаты хирургического и лучевого лечения рака простаты ТММММО. Онкоурология. Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. Москва 2008, - стр. 55. (соавт. Матвеев В.Б., Ткачев С.И., Волкова М.И., Калинин С.А.).
6. Позадилонная нервосберегающая простатэктомия.// Материалы I Всероссийской видеоконференции «Заболевания органов малого таза - междисциплинарная проблема». Москва 2009. -стр.48, (соавт. Матвеев В.Б).
Подписано в печать 05.06.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.
_Заказ № 485 Тираж 100 экз._
Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24
Оглавление диссертации Митин, Алексей Андреевич :: 2009 :: Москва
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Ошибки стадирования рака предстательной железы
1.2 Результаты лечения и факторы прогноза при клинически локализованном раке предстательной железы
1.2.1 Результаты радикальной простатэктомии при клинически локализованном раке простаты
1.2.2 Факторы прогноза выживаемости больных клинически локализованным раком предстательной железы, подвергнутых радикальной простатэктомии
1.2.3 Результаты дистанционной лучевой терапии при клинически локализованном раке простаты
1.2.4 Факторы прогноза выживаемости больных клинически локализованным раком предстательной железы, подвергнутых лучевой терапии
1.2.5 Влияние метода лечения на выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы
Глава 2 Материал и методы
2.1 Общая характеристика больных
2.2 Лечение больных клинически локализованным раком предстательной 46 железы
2.2.1 Хирургическое лечение больных клинически локализованным раком 46 предстательной железы
2.2.2 Дистанционная конформная лучевая терапия больных клинически 50 локализованным раком предстательной железы
2.3 Методы статистической обработки данных
Глава 3 Результаты
3.1 Ошибки стадирования клинически локализованного рака 53 предстательной железы
3.1.1 Результаты гистологического исследования операционного материала
3.1.2 Ошибки диагностики клинически локализованного рака 56 предстательной железы
3.1.2.1 Ошибки в дооперационной оценке показателя Глисона
3.1.2.2 Ошибки в установлении категории Т
3.1.2.3 Ошибки в установлении категории N
3.2 Результаты лечения больных клинически локализованным раком 63 предстательной железы
3.2.1 Непосредственные результаты радикальной простатэктомии у 63 больных клинически локализованным раком предстательной железы
3.2.2 Функциональные результаты радикальной простатэктомии у больных 64 клинически локализованным раком предстательной железы
3.2.3 Непосредственные результаты дистанционной конформной лучевой 66 терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы
3.2.4 Функциональные результаты дистанционной конформной лучевой 67 терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы
3.2.5.
3.2.5.
3.2.5.
3.2.6.
3.2.6.
Глава
Рецидивы клинически локализованного рака предстательной железы 68 после радикальных видов лечения
Факторы, влияющие на риск развития рецидива клинически локализованного рака предстательной железы после радикальной простатэктомии
Факторы, влияющие на риск развития рецидива клинически локализованного рака предстательной железы после дистанционной конформной лучевой терапии
Лечение рецидивов клинически локализованного рака предстательной железы после радикальных видов лечения
Выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальных видов лечения
Факторы, влияющие на выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии
Факторы, влияющие на выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после дистанционной конформной лучевой терапии
Дискуссия
Ошибки диагностики клинически локализованного рака простаты
Результаты радикальных методов лечения клинически 90 локализованного рака простаты
Факторы прогноза выживаемости больных клинически 98 локализованным раком предстательной железы
Введение диссертации по теме "Онкология", Митин, Алексей Андреевич, автореферат
После широкого внедрения оценки уровня простатического специфического антигена (ПСА), а также основанных на ней скрининговых программ в клиническую практику, во всем мире резко возросла частота прижизненного выявления рака предстательной железы. В структуре онкологической заболеваемости мужчин в России данное новообразование занимает четвертое ранговое место, выйдя на первое место по величине прироста. Ранняя диагностика этого заболевания привела к миграции его стадии, то есть увеличению доли локализованных форм опухоли среди первично-выявленных случаев рака простаты, позволяющих применять радикальные методы лечения, такие как радикальная простатэктомия и лучевая терапия.
Важным клиническим аспектом является отбор больных для радикального лечения, традиционно основанная на таких факторах, как категории сТ и cN, предоперационный уровень ПСА и показатель Глисона. Клиническое стадирование рака простаты обычно базируется на данных пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), оценке уровня ПСА и результатах гистологического исследования биоптата. С целью определения состояния регионарных лимфоузлов, как правило, используются рентгеновская компьютерная (РКТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.
Несмотря на использование самых современных диагностических методик, частота ошибок клинического стадирования рака простаты высока. Так, при морфологическом исследовании операционного материала в 30-50% случаев опухоли сТ2 расцениваются как рТЗ, а 10-15% больных с категорией сТЗ имеют патологическую стадию рТ4. С целью повышения точности предоперационного стадирования рака предстательной железы, а также составления индивидуального прогноза заболевания многочисленными авторами предложено использование номограмм и искусственной нейронной сети (ANN), основанных на таких показателях как сумма баллов Глисона, категория сТ, ПСА, доля позитивных биопсийных столбцов, доля опухоли в биопсийных столбцах и прочие. Точность номограмм и ANN в отношении предсказания патологической стадии рака простаты колеблется от 72,4% до 88,3% .
До 1990-х годов основным методом лечения клинически локализованного рака простаты в России являлась лучевая терапия, позволяющая в большинстве случаев добиться удовлетворительных отдаленных и функциональных результатов. В связи с поздним внедрением хирургического подхода к лечению клинически локализованного рака предстательной железы в нашей стране, работ посвященных данному вопросу в отечественной науке мало. В большинстве из них сроки наблюдения за пациентами недостаточны. Это затрудняет анализ отдаленных результатов хирургического лечения локализованного рака простаты, а также их сравнение с данными, касающимися лучевой терапии.
Многочисленными авторами предпринимались попытки создания прогностической модели, позволяющей определить прогноз больных клинически локализованным раком предстательной железы, в зависимости от категорий сТ/рТ, cN/pN, морфологических критериев (тип опухоли, степень дифференцировки опухоли, экстракапсулярная, периневральная и ангиолимфатическая инвазия, прорастание семенных пузырьков опухолью, наличие опухоли в лимфатических узлах) и вида лечения. Однако все эти модели имеют ограниченную чувствительность и специфичность.
Все вышеизложенное определяет актуальность предпринятого исследования, направленного на выделение наиболее распространенных ошибок стадирования раннего рака простаты, оценку результатов радикальных видов его лечения и выработку факторов прогноза для пациентов с начальными клиническими стадиями рака предстательной железы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных клинически локализованным раком предстательной железы.
Задачи исследования
1. Оценить частоту ошибок стадирования клинически локализованного рака предстательной железы.
2. Оценить эффективность радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы.
3. Оценить частоту осложнений и летальность больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии.
4. Оценить функциональные результаты радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы.
5. Оценить и сравнить выживаемость больных клинически локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии и дистанционной конформной лучевой терапии.
6. Выделить факторы прогноза, позволяющие предсказать течение заболевания у больных клинически локализованным раком предстательной железы, подвергнутых радикальным видам лечения.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ результатов лучевых методов исследований (УЗКТ), данных дооперационной морфологической диагностики (биопсии предстательной железы), клиникоиммунологических данных (уровень ПСА) и послеоперационных морфологических данных. На основании полученных результатов произведена оценка чувствительности, специфичности и диагностической эффективности современных методов диагностики при оценке степени распространенности заболевания у больных с клинически локализованным раком предстательной железы. Впервые на собственном материале проведен сравнительный анализ результатов радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии у больных клинически локализованным раком предстательной железы. Выделены факторы прогноза при клинически локализованном раке предстательной железы.
Практическая значимость
В исследовании доказано, что ПСА>10 нг/мл и биопсийный показатель Глисона>7 являются факторами риска экстракапсулярного распространения и регионарного метастазирования при клинически локализованном раке простаты, что необходимо принимать во внимание при определении показаний к радикальным методам лечения. На основании анализа собственных данных выработаны рекомендации к использованию хирургических приемов, направленных на сохранение функционально-значимых зон, таких как шейка мочевого пузыря и сосудисто-нервные пучки, во время радикальной простатэктомии. Доказана необходимость использования высоких (более 70Гр) доз дистанционной конформной лучевой терапии с целью предотвращения рецидивов клинически локализованного рака предстательной железы.
Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИЧЕСКИ ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОШИБКИ СТАДИРОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА"
108 Выводы
1. Расхождение категорий сТ и рТ регистрируется у 32,3% (занижение - 100%), cN и pN - у 5,6% (занижение - 100%), биопсийного и операционного показателей Глисона - у 17,3% (занижение - 9,0%) больных клинически локализованным раком простаты.
2. Радикальная простатэктомия и дистанционная конформная лучевая терапия позволяют добиться полного клинического эффекта у 100% больных клинически локализованным раком простаты.
3. Радикальная простатэктомия и дистанционная конформная лучевая терапия ассоциированы с низкой частотой клинически значимых осложнений (12% и 11,4% соответственно) и минимальной летальностью (0,7% и 0,0% соответственно) больных клинически локализованным раком простаты.
4. Радикальные методы лечения позволяют добиться удовлетворительного качества жизни у больных клинически локализованным раком простаты. После радикальной простатэктомии контроль мочеиспускания днем сохраняется в 78,2%, ночью - в 84,2%, потенция (при использовании нервосберегающей методики) - в 75,4%) наблюдениях. После дистанционной лучевой терапии контроль мочеиспускания сохраняется в 97,7% случаев.
5. После радикальных видов лечения клинически локализованного рака простаты 5-летняя общая, специфическая выживаемость и выживаемость без ПСА-рецидива составляют 95,0%, 98,6% и 76,8% соответственно. Радикальная простатэктомия предоставляет достоверное преимущество выживаемости без ПСА-рецидива по сравнению с дистанционной конформной лучевой терапией при ПСА<10 нг/мл, показателе Глисона <7, в группах хорошего и промежуточного прогноза D'Amico. Преимущество выживаемости без ПСА-рецидива не транслируются в различия специфической и общей выживаемости. 6. У больных клинически локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, фактором благоприятного прогноза выживаемости без ПСА-рецидива является показатель Глисона<7, после дистанционной конформной лучевой терапии - надир ПСА<1 нг/мл.
Практические рекомендации
1. ПСА>10 нг/мл и биопсийный показатель Глисона>7 являются факторами риска выхода опухоли за пределы капсулы и регионарного метастазирования при клинически локализованном раке простаты, что необходимо принимать во внимание при определении показаний к радикальным методам лечения.
2. С целью снижения риска недержания мочи после радикальной простатэктомии у больных клинически локализованным раком простаты, имеющим низкий риск экстракапсулярной инвазии, рекомендовано сохранение шейки мочевого пузыря.
3. С целью сохранения потенции после радикальной простатэктомии у больных клинически локализованным раком простаты, имеющим низкий риск экстракапсулярной инвазии, рекомендовано сохранение сосудисто-нервных пучков с обеих сторон.
4. Использование суммарной очаговой дозы дистанционной конформной лучевой терапии более 70Гр позволяет снизить риск рецидивов клинически локализованного рака простаты.
Ill
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Митин, Алексей Андреевич
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 году. -Москва 2008. -стр. 50,61.
2. Sobin LH and Wittekind Ch (eds). TNM Classification of Malignant Tumors. 6th edn. -Wiley-Liss:New York, 2002.
3. Schroder FH. Management of locally advanced prostate cancer. Staging, natural history, and results of radical surgery.// -World J Urol. -2000 Jun; -18(3):-pp. 194-203.
4. Martinez de la Riva SI, Lopez-Tomasety JB, Marrero Dominguez R, Santamaria Blanco P. Perineal radical prostatectomy as monotherapy: ten-year experience.// Arch Esp Urol. - 2004 May; -57(4) -pp. 397-411.
5. Bhojani N. S. Ahyai, M. Graefen et al. Partin Tables cannot accurately predict the pathological stage at radical prostatectomy// J Urol. 2008; -1090.- v.l. -pp.l 10-114.
6. О.Г. Суконко, А.И. Ролевич, C.JI. Поляков и др. Роль комбинированного использования клинической стадии, уровня ПСА и суммы Глисона в улучшении дооперационной диагностики рака предстательной железы. Ж. Онкоурология. — №2- 2007. - стр.5659.
7. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW, Epstein Л, Walsh PC. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer.// J Urol. - 1993 Jul. - 150(1).-pp. 110-4.
8. Smith J A Jr, Scardino PT, Resnick MI et al. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997. — 157. — pp. 902-906.
9. Levitt JM, Slawin KM. Prostate-specific antigen and prostate-specific antigen derivatives as predictors of benign prostatic hyperplasia progression.// Curr Urol Rep. 2007 Jul - 8. - v.4. - pp. 269-274.
10. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia.// Urology. 1999 Mar. - 53. - v. 3. - pp. 581-589.
11. Amiel J, Chevallier D, Peyrottes A et al. Clinicopathologic and biological correlations (PSA-PAP) in pathology of the prostate. Apropos of 150 cases.// J Urol (Paris). 1990. - 96. - v.4. - pp.l99-201.
12. Serkin Faye B. M.D., Douglas W. Soderdahl M.D., Jennifer Cullen Ph.D., Patient risk stratification using Gleason score concordance and upgrading among men with prostate biopsy Gleason score 6 or 7, Available online 30 December 2008.
13. Muntener M., J. Epstein, D. Hernandez et al.: Prognostic Significance of Gleason Score Discrepancies between Needle Biopsy and Radical Prostatectomy, J. Eur. Urology. 2008. - v. 53. - Issue 4. - pp. 767-776.
14. Steuber Т., M. Graefen, A. Haese et al. Validation of a nomogram for prediction of side specific extracapsular extension at radical prostatectomy. J Urol. 2006. - v.175 . - pp. 939-944.
15. Koh H., M.W. Kattan, P.T. Scardino et al. A nomogram to predict seminal vesicle invasion by the extent and location of cancer in systematic biopsy results. J Urol. 2003. - v. 170 - pp. 1203-1208.
16. Chun F. K.-H., Karakiewicz P.I., Briganti A. et al. Prostate Cancer Nomograms: An Update.//Eur Urol. 2006. - v. 50. - pp. 914-916.
17. Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al. Combination of prostate -specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997. -227.-v. 18.-pp. 1445-1451.
18. Cagiannos I., P. Karakiewicz, J.A. Eastham et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol. 2003. - v. 170. - pp. 1798-1803.
19. Briganti A., F.K. Chun, A. Salonia et al., Validation of a nomogram predicting the probability of lymph node invasion among patients undergoing radical prostatectomy and an extended pelvic lymphadenectomy, Eur Urol. 2006. - v. 49. - pp. 1019-1027.
20. Remzi. M, M. Waldert, B.Djavan; Preoperative nomograms and Artificial Network (ANNs) for Identification of Surgical Candidates. EAU update series.-2005.-v.3.-pp. 63-71.
21. Young H.H. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate: Being a study of 40 cases and presentation of a radical operation which was carried out in 4 cases. Bull Johns Hopkins Hosp. 1905. - v. 16. -pp. 315-321.
22. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы.- Москва.-1999. -стр.43-46.
23. Heidenreich A, Varga Z, V.Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol. 2002. - v. 167(4). - pp. 1681-1686.
24. Stone N.N, Stock RG, Unger P. Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the externed and modified techniques. J. Urol. 1997-Nov.-v. 158(5).-pp.1891-1894.
25. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol. 2002; — v.l68(2) -pp.514-518.
26. Guimaraes MS, Quintal MM, Meirelles LR et al.Gleason score as predictor of clinicopathologic findings and biochemical (PSA) progression following radical prostatectomy.// Int Braz J Urol. 2008. - Jan-Feb. - v.34(l). - pp. 23-9.
27. Davidson PJ, van den Ouden D, Schroeder FH. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity. Eur Urol. 1996. -v.29(2). - pp. 168-173.
28. Hautmann RE, Sauter TW, Wenderoth UK. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology. 1994. - v.43(2 Suppl). - v.47-51.
29. Murphy GP, Mettlin C, Menck H et al. National patterns of prostate cancer treatment by radical prostatectomy: results of a survey by the American College of Surgeons Commission on Cancer. J Urol. 1994. - v. 152(5 Pt 2). -pp. 1817-1819.
30. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982. - Sep. - v.128(3). - pp. 492-7.
31. Aus G., C.C. Abbou, D. Pacik, H.-P. Schmid, et al. and the EAU Working Group on Oncological Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer.//Eur Urol.-2001.-v. 40.-pp. 97-101.
32. Bianco F.J. Jr., P.T. Scardino and J.A. Eastham, Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function ("trifecta"), Urology 66. 2005. - Suppl. 5. - pp. 83-94.
33. Han M, Partin AW, Pound CR et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am. 2001.-v. 28(3).-pp.555-565.
34. Catalona WJ, Smith DJ. 5-year tumour recurrence rates after anatomical radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. J Urol. -1994. -v. 152. -pp. 1837-1842.
35. Hull GW, Rabbani F, Abbas F. et al. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol. 2002. -v. 167. -pp.528-534.
36. Trapasso JG, deKernion JB, Smith RB et al. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol. -1994. -v. 152. -pp.1821 -1825.
37. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML et al. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol. -1994. v. 152(5 Pt 2). -pp.1850-1857.
38. Ward JF, Zincke H, Bergstralh EJ, et al. The impact of surgical approach (nerve bundle preservation versus wide local excixion) on surgical margins and biochemical recurrence following radical prostatectomy. J Urol. 2004. -v. 172.-pp. 1328-1332.
39. Walsh, P.C., Schlegel, P.N.: Radical pelvic surgery with preservation of sexual function. Ann. Surg, and Transactions of the American Surgical Association.-1988.-v. 106.-pp. 145-154.
40. Poore RE, McCullough DL, Jarow JP. Puboprostatic ligament sparing improves urinary continence after radical retropubic prostatectomy.// Urology. -1998. -Jan. -v. 51(1). -pp. 67-72.
41. Deliveliotis C, Protogerou V, Alargof E et al. Radical prostatectomy: bladder neck preservation and puboprostatic ligament sparing—effects on continence and positive margins. Urology. -2002 Nov. -v. 5. -pp. 855-8.
42. Cheng L, Darson MF, Bergstralh EJ, Slezak J, Myers RP, Bostwick DG. Correlation of margin status and extraprostatic extension with progression of prostate carcinoma.// Cancer. -1999. -v. 9. -pp.1775-1782.
43. Graefen M.,Uwe HG,Hans Heinzer et al.,Inducation, technique and outcome of retropubic nerve-sparing radical prostatectomy, EAU Update Series. -2005. -pp. 77-85.
44. Patel VR, Thaly R, Shah К (2007) Robotic radical prostatectomy: outcomes of 500 cases. ВJU Int. -1999. -pp. 109-111.
45. Roehl К. A., M. Han, CG. Ramos and WJ. Catalona, Cancer Progression and survival rates following anatomical radical Retropubic Prostatectomy in 3,478 Consecutive Patients: long-term results. J. Urol. -2004. -v. 172. 910914.
46. Salomon L, Anastasiadis AG, Johnson CW et al. Seminal vesicle involvement after radical prostatectomy: predicting risk factors for progression.// Urology. -2003 Aug. -v. 2. -pp.304-309.
47. Boorjian SA, Thompson RH, Siddiqui S et al. Long-term outcome after radical prostatectomy for patients with lymph node positive prostate cancer in the prostate specific antigen era.// J Urol. -2007 Sep. -v. 178(3 Pt 1). -pp. 864-870.
48. Pfitzenmaier Jesco, Sascha Pahernik, Tina Tremmel et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: do they have an impact on biochemical or clinical progression?// BJU International. —2008. —v. 102. Issue 10. — pp. 1413-1418.
49. Maru N, Ohori M, Kattan MW, Scardino PT, Wheeler TM Prognostic significance of the diameter of perineural invasion in radical prostatectomy specimens.// Hum Pathol. -2001 Aug. v.8. -pp. 828-833.
50. May Matthias, Kaufmann Olaf, Hammermann Franze et al. Prognostic impact of lymphovascular invasion in radical prostatectomy specimens.//BJU. 2006. - v. 99. -pp. 539-544.
51. Moul JW, Merseburger AS, Srivastava S. Molecular markers in prostate cancer: the role in preoperative staging.//Clin Prostate Cancer. 2002 Jun. — v. 1 .—pp. 42-50.
52. Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, et al. Neoadjuvant androgen ablation before radical prostatectomy in cT2bNxMo prostate cancer: 5-year results. Lupron Depot Neoadjuvant Prostate Cancer Study Group. J Urol. -2002. -v.167. —pp. 112-116.
53. Kattan M.W., J.A. Eastham, A.M. Stapleton et al. A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer, J Natl Cancer Inst 90. 1998. -pp. 766-771.
54. Kattan M.W., T.M. Wheeler, P.T. Scardino. Postoperative nomogram for disease recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer. J Clin Oncol.-1999.-pp. 1499-1507.
55. Stephenson A.J., P.T. Scardino, J.A. Eastham et al., Preoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy, J Natl Cancer Inst 98. 2006. -pp. 715-717.
56. Stephenson A.J., P.T. Scardino and J.A. Eastham et al. Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy, J Clin Oncol 23. -2005. -pp. 7005-7012.
57. Graefen M., P.I. Karakiewicz, I. Cagiannos et al. Validation study of the accuracy of a postoperative nomogram for recurrence after radical prostatectomy for localized prostate cancer, J Clin Oncol 20 -2002. -pp. 951-956.
58. Bianco F.J. Jr., M.W. Kattan, P.T. Scardino et al. Radical prostatectomy nomograms in black American men: accuracy and applicability, J Urol 170 — 2003. -pp. 73-76.
59. Shahrokh F. Shariat, Jochen Walz, Claus G. Roehrborn et al. External Validation of a Biomarker-Based Preoperative Nomogram Predicts Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy, J Clin Oncol. -2008. -v. 26 -No 9. -pp. 1526-1531.
60. P.L. Ross, C. Gerigk and M. Gonen et al., Comparisons of nomograms and urologists' predictions in prostate cancer, Semin Urol Oncol 20 2002. -pp. 82-88.
61. Dotan Z.A., F J. Bianco Jr., F. Rabbani et al., Pattern of prostate-specific antigen (PSA) failure dictates the probability of a positive bone scan inpatients with an increasing PSA after radical prostatectomy, J Clin Oncol 23. -2005.-pp. 1962-1968.
62. Slovin S.F., A.S. Wilton, G. Heller, H.I. Scher. Time to detectable metastatic disease in patients with rising prostate-specific antigen values following surgery or radiation therapy. Clin Cancer Res 11. -2005. -pp. 8669-8673.
63. McGowan DG. The value of extended field radiation therapy in carcinoma of the prostate. International journal of radiation oncology, biology, physics. -1981.-v. 7.-pp. 1333-1339.
64. Bagshaw M.A. et al. Radiotherapy of prostatic carcinoma: long- or short-term efficacy. -Urology. 1985. -pp. 25, 17.
65. Spaas PG, Bagshaw MA, Cox RS. The value of extended field irradiation in surgically staged carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys. -1988.-v. 15.-pp. 133.
66. Asbell SO, Krall JM, Pilepich MV et al. Elective irradiation in stage A2, В carcinoma of the prostate: analysis of RTOG 77 06. Int J Radiation Oncology Biol Phys. -1988. -v.15(6). -pp. 1307-1316.
67. Seaward S.A., Weinberg V., Levis P. et al. Improved freedom from PSA failure with whole pelvic irradiation for high risk prostate cancer.// Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. - 1998. - v. 42. -pp. 1055.
68. Diaz A., Roach M., Marquez C. et al. Indications for and significance of seminal vesicles irradiation during 3D conformal radiotherapy for localized prostate cancer .//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1994. - v. 40. - pp. 323.
69. Katcher J., Kupelian P.A., Zippe C. et al. Indications for excluding the seminal vesicles when treating clinically localized prostatic adenocarcinomawith radiotherapy alone.// Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1997. - v. 37. -pp. 871.
70. Hanks G.E., Martz K.L., Diamond J.J. The effectof dose on local control of prostate cancer.// Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1988. - v. 15. - pp. 1299.
71. Pollack A., Zagars G.K. External-beam radiotherapy dose response of prostate cancer.// Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1997. - v. 39. - pp. 1011.
72. Hancks G.E., Hanlon A.L., Schultheiss Т.Е. Dose escalation with 3D conformal treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future directions.//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1998. - v. 41. -pp. 501.
73. Zelefsky M.J., Leibel S.A., Gaudin P.B. et al. Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer.// Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1998. - v. 41. - pp. 491.
74. Soffen E.M., Hanks G.E., Hwang C.C. et al. Conformal static field therapy for low-volume low-grade prostate cancer with rigid immobilization.//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1991. - v. 20. - pp. 141.
75. Spaas P.G., Bagshaw M.A., Cox R.S. et al. The value of extended field irradiation in surgically staged carcinoma of the prostate.//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1988. - v. 15 (Suppl. 1). - pp. 133.
76. Pilepich M.V., Krall J.M., Sause W.T. et al. Correlation of radiotherapeutic parameters and treatment related morbidity in carcinoma of the prostate -analysis of RTOG study 75-06.//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1987. - v. 13.-pp.351.
77. Pilepich M.V., Krall J.M., Sause W.T. et al. Correlation of radiotherapeutic parameters and treatment related morbidity in carcinoma of the prostate — analysis of RTOG study 75-06.//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1987. - v. 13.-pp.351.
78. Soffen E.M., Hanks G.E., Hwang C.C. et al. Conformal static field therapy for low-volume low-grade prostate cancer with rigid immobilization.^.J.RadiatOncol.Biol.Phys. 1991. - v. 20. - pp. 141.
79. Zelefsky M.J., Leibel S.A., Kutcher G.J. et al. Three-dimensional conformal radiotherapy and dose escalation: where do we stand?//Semin.Radiat.Oncol.- 1998.-v. 8.-pp. 107.
80. Jeldres Claudio, Nazareno Suardi, Paul Perrotte et al. Survival after radical prostatectomy and radiotherapy for prostate cancer: a population-based study.// Can Urol Assoc J. -2009. -v. 3(1). -pp. 13-21.
81. Zagards G.K. Prostate-specific antigen as an outcome variable for Tland T2 prostate cancer treated by radiation therapy.//J.Urol. 1994. - v. 152.-pp. 1786.
82. Zietman A.L., Coen J.J., Shipley W.U. et al. Radical radiation therapy in the management of prostatic adenocarcinoma: the ibitial prostatic specific antigen value as a predictor of treatment outcome.//J.Urol. — 1994. — v. 151.- pp. 640.
83. Shellhammer P.F., El-Mahdi A.M., Wright G.L. et al. Prostate-specific antigen to determine progression-free survival after radiation therapy for localized carcinoma of the prostate.//Urol. 1993. - v. 42. - pp. 13.
84. American Society For Therapeutic Radiology and Oncology Consensus panel. Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy.//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1997. - v. 37. - pp. 1035.
85. Hanks G.E., Krall G.M., Hanlon A.L. et al. Patterns of care and RTOG studies on the prostate cancer: long term survival, hazard rateobservation, and possibilities of cure.//Int J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1993. -v. 28.-pp. 39.
86. Shipley W.U., Prout G.M., Coashman P.L. et al. Radiation therapy for localized prostate carcinoma: experience at the Massachusetts General Hospital (1973-1981).//Natl.Cancer Inst.Monogr. 1988. - v. 7. - pp. 67.
87. Zagards G.K. Prostate-specific antigen as an outcome variable for Tland T2 prostate cancer treated by radiation therapy.//J.Urol. 1994. - v. 152.-pp. 1786.
88. Zagars G.K., Serum PSA as a tumor marker for patients undergoing definitive radiation therapy.//Urol.Clin.North Amer. 1993. - v. 20. - pp. 737.
89. Pisansky T.M., Cha S.S., Earle J.D. et al. Prostate-specific antigen as a pre-therapy prognostic factor in patients treated with radiation therapy for clinically localized prostate cancer.//J.Clin.Oncol. 1993. - v. 11. - pp. 2158.
90. Kuban D.A., El-Mahdi A.M., Schellhammer P.F. Prostatic specific antigen for pretreatment prediction and posttreatment evaluation of outcome after definitive irradiation for prostate cancer.//Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.- 1995.-v. 32.-pp. 307-316.
91. Fukunaga-Johnson N., Sandler H.M., McLaughlin P.W. et al. Results of 3D conformal radiotherapy in the treatment of localized prostate cancer./ZInt.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1997. - v. 38. - pp. 311.
92. Kuban D.A., El-Mahdi A.M., Schellhammer P.F. Prostatic specific antigen for pretreatment prediction and posttreatment evaluation of outcome after definitive irradiation for prostate cancer.//Int J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.- 1995. v. 32. - pp. 307-316.
93. Lee W.R. Hanks G.E., Schultheiss Т.Е. et al. Localized prostate cancer treated by external beam radiotherapy alone: serum prostatic-specific antigen-driven outcome analysis.//J.Clin.Oncol. 1995. - v. 15. - pp. 464.
94. D'Amico AV, Schultz D, Loffredo M, et al. Biochemical outcome following external beam radiation therapy with or without androgen suppression therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 2000. -v. 284. -pp.1280-1283.
95. See WA et al. The bicalutamide Early Prostate Cancer Program. Demography. Urol. Oncol. -2001. -v.6. -pp. 43-47.
96. Kattan MW, Potters L, Blasko JC, et al. Pretreatment nomogram for predicting freedom from recurrence after permanent prostate brachytherapy in prostate cancer. Urology. -2001. -v. 58. -pp. 393-399.
97. Kattan M.W., M.J. Zelefsky, P.A. Kupelian et al. Pretreatment nomogram for predicting the outcome of three-dimensional conformal radiotherapy in prostate cancer, J Clin Oncol 18. -2000. -pp. 3352-3359.
98. Kattan M.W., M.J. Zelefsky, P.A. Kupelian et al. Pretreatment nomogram that predicts 5-year probability of metastasis following three-dimensional conformal radiation therapy for localized prostate cancer, J Clin Oncol 21.-2003.-pp. 4568-4571.
99. Stein A., DeKernion J.B., Smith R.B. et al. Prostatic-specific antigen levels after radical prostatectomy in patients with organ-confined and locally extensive prostate cancer.//J.Urol. 1992. - v. 147. - pp. 942.
100. Albertsen PC, Hanley JA, Penson DF, Barrows G, Fine J. 13-year outcomes following treatment for clinically localized prostate cancer in a population based cohort.// J Urol. -2007 Mar. -v. 177(3). pp. 932-936.
101. Talcott J.A., Rieker P., Clark J.A. et al. Patient-reported symptoms after primary therapy for early prostate cancer: results of the prospective cohort study.//J.Clin.Oncol. 1997. - v. 16. - pp. 175.
102. Walsh P.C. Radical retropubic prostatectomy with reduced morbidity: an anatomical approach.//Natl.Cancer Inst.Monogr. 1988. - v. 7. - pp. 133.
103. Herr H.W. Quality of life in incontinent men after radical prostatectomy.//J.Urol. 1994. - v. 151. - pp. 652.
104. Kirby R. Management of clinically localized prostate cancer by radical prostatectomy followed by watchful waiting.//Nat Clin Pract Urol. -2005. v. 2(6). - pp. 298-303.
105. Eastham JA, Kattan MW, Riedel E, Begg CB, Wheeler TM, Gerigk C, et al. Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol. —2003,-v. 170. -p.2292.
106. Koch M., J. Smith, Jr. Blood Loss During Radical Retropubic Prostatectomy: Is Preoperative Autologous Blood Donation Indicated? The Journal of Urology. -2008. -v. 156. -pp. 1077-1080.
107. Rainwater LM, Segura JW. Technical consideration in radical retropubic prostatectomy: blood loss after ligation of dorsal venous complex.// J Urol. -1990 Jun. -v. 143(6). -pp.1163-1165.
108. Lepor H., Nieder A.M., Ferrandino M.N. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,000 cases.//J Urol. 2001. - v. 166(5). - pp. 172933.
109. Heinzer H., Hammerer P., Graefen M. et al. Thromboembolic complication rate after radical retropubic prostatectomy. Impact of routine ultrasonography for the detection of pelvic lymphoceles and hematomas.//Eur Urol. 1998. - v. 33(1). - pp. 86-90.
110. Pepper R.J., Pati J., Kaisary A.V. The incidence and treatment of lymphoceles after radical retropubic prostatectomy.//BJU Int. 2005. - v. 95(6). -pp. 772-775.
111. Solberg A., Angelsen A., Bergan U. et al. Frequency of lymphoceles after open and laparoscopic pelvic lymph node dissection in patients with prostate cancer.//Scand J Urol Nephrol. 2003. - v. 37(3). - pp. 218-21.
112. Wagner A.A., Link R.E., Trock B.J. et al. Comparison of open and laparoscopic radical prostatectomy outcomes from a surgeon's early experience./AJrology. — 2007. v. 70(4). - pp. 667-71.
113. Kundu S.D., Roehl K.A., Eggener S.E. et al. Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies.//J. Urol. 2004. - v. 172(6). - pp. 2227-31.
114. Critz F.A., Levinson A.K., Griffin V.D. The PSA Nadir Goal for Radiotherapy of Prostate Cancer is 0.2 NG/ML.//J Urol. -1998. -v. 159. -p. 218.
115. Alcantara Pino, MD, Alexandra Hanlon, PhD, Mark K. Buyyounouski, MD. Prostate-Specific Antigen Nadir Within 12 Months of Prostate Cancer Radiotherapy Predicts Metastasis and Death.//Cancer -2007. -v.109 (1). -pp. 41-47.