Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительная оценка качества жизни пациентов после радикальных методов лечения локализованного рака предстательной железы

На правах рукописи

ОСИПОВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на сонскаиие ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АВГ 2014

Москва-2014

005552013

005552013

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чернышев Игорь Владиславович

Официальные оппоненты:

Мельник Константин Петрович доктор медицинских наук, профессор, Медицинский

институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский Государственный

Университет Пищевых Производств», заведующий кафедрой урологии.

Бухаркин Борис Викторович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский

онкологический научный центр имени H.H. Блохина» РАМН, ведущий научный сотрудник

отделения онкоурологии.

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского. (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).

диссертационного совета Д 208.U5b.UI при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте uro.ru. 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Защита состоится « »

2014 г. в

час. на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Т.С. Перепанова

Общая характеристика работы Актуальность темы

Заболеваемость и смертность от рака предстательной железы возрастают во всем мире. Так в США он занимает 1-е место среди всех онкологических заболеваний. В 2011году в России с впервые выявленным раком предстательной железы было зарегистрировано 28885 человек. Прирост заболеваемости за период с 1999 по 2009 год составил 130,57%, а смертности 40,72%. Локализованная стадия рака диагностирована у 44.8% пациентов, местно-распространённая - у 53,4%. В России рак предстательной железы занимает 4 место от всех онкологических заболеваний, уступая по частоте только раку желудка, легкого и кожи, а по темпу среднегодового прироста на 1-м месте (9.83%).

В настоящее время в лечении локализованного рака предстательной железы широко используются три основных метода - радикальная простатэктомия, дистанционная и интерстициальная лучевая терапия. Эффективность этих методов ранее оценивались в основном по раково-специфичной выживаемости. При этом, 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет после простатэктомии от 70 до 87%, после дистанционной лучевой терапии от 60% до 88%, а после брахитерапии от 65 до 84%. Таким образом, все три метода можно считать приблизительно равноценными по показателю 5-летней продолжительности жизни, однако оценку эффективности лечения пациентов проводят не только с учетом обшей и безрецидивной выживаемости, но и с учетом качества жизни и социальной адаптации больного. Такие осложнения радикального лечения, как эректильная дисфункция и недержание мочи ведут к значительному снижению качества жизни. При этом следует учитывать, что именно качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения, то есть физиологических, психологических и социальных проблем больного человека (Ю.Л. Шевченко, 2000). Основным инструментом оценки качества жизни являются современные опросники, используя которые можно достаточно объективно оценить отношение пациента к течению отдаленного послеоперационного периода. Множество работ посвящено качеству жизни после радикального лечения локализованного рака предстательной железы (Няхин В.А. и др., 2005, Guedea et al., 2009, Zagar et al., 2007, Wyler et al., 2009), используя различные общие и авторские инструменты исследования, однако применение результатов этих исследований для помощи в выборе метода радикального лечения локализованного рака предстательной железы или для ранней диагностики послеоперационных осложнений в практической деятельности не встречаете

Таким образом, улучшение качества жизни больных после радикального лечения рака предстательной железы является одной из актуальных тем современной онкоурологии. Выбор метода лечения основывается на онкологических показаниях, но без учета качества жизни. Все выше указанное и определило актуальность нашего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов радикального лечения локализованного рака предстательной железы с учетом влияния на качество жизни. Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ влияния расстройств мочеиспускания, сексуальных расстройств, желудочно-кишечных нарушений на качество жизни больных, перенесших радикальное лечение локализованного рака предстательной железы (радикальную простатэктомию, интерстициальную лучевую терапию, дистанционную лучевую терапию), с использованием опросника Prostate Cancer - quality of life.

2. Провести сравнительный анализ удовлетворённости лечением больных, перенесших радикальное лечение локализованного рака предстательной железы с использованием модернизированного опросника Prostate Cancer - quality of life.

3. Разработать алгоритм выбора вида радикального лечения - простатэктомии, интерстициальной лучевой терапии, дистанционной лучевой терапии - локализованного рака предстательной железы с учетом анализа качества мочеиспускания, состояния сексуальной функции и функции нижнего отдела толстого кишечника с помощью опросника Prostate Cancer - quality of life..

4. Разработать алгоритм диагностики осложнений радикального лечения локализованного рака предстательной железы с помощью модернизированного опросника Prostate Cancer -quality of life.

Научная новизна

Предложен новый подход к статистической обработке данных опросника PC-QoL, полученных от пациентов. Доказано влияние расстройств мочеиспускания, сексуальных расстройств, желудочно-кишечных нарушений на качество жизни. При сравнительном анализе удовлетворенности лечением пациентов после радикальной простатэктомии, интерстициальной и дистанционной лучевой терапии показано незначительное преимущество брахитерапии. Разработан алгоритм показаний к радикальному лечению -простатэктомии, интерстициальной лучевой терапии, дистанционной лучевой терапии -локализованного рака предстательной железы с учетом предполагаемого качества жизни.

Разработан алгоритм диагностики осложнений после радикального лечения локализованного рака предстательной железы при помощи опросника Prostate Cancer - quality of life. Практическая значимость

Опросник Prostate Cancer - quality of life имеет значительную эффективность и специфичность при оценке качества жизни пациентов после радикального лечения локализованного рака предстательной железы. Алгоритм показаний к радикальному лечению - простатэктомин, интерстициальной лучевой терапии, дистанционной лучевой терапии локализованного рака предстательной железы с учетом предполагаемого качества жизни и алгоритм помощи пациентам, имеющим осложнения после радикального лечения локализованного рака предстательной железы в клинической практике позволит практикующему урологу и онкологу подобрать наиболее эффективный метод лечения для каждого конкретного больного и раньше выявлять осложнения. Положения, выносимые на защиту

При выборе метода радикального лечения локализованного рака предстательной железы необходимо учитывать исходное и ожидаемое качество жизни пациента.

Снижение качества жизни больных из-за расстройств мочеиспускания, сексуальной функции и функции нижнего отдела толстого кишечника выражены в разной степени в зависимости от вида лечения (радикальная простатэктомия, брахитерапия, дистанционная лучевая терапия).

Наибольшее влияние на качество жизни оказывают нарушения мочеиспускания у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию.

После интерстициальной лучевой терапии сексуальная функция страдала меньше чем в других группах, однако этот недуг больше всего снижал качество жизни этих больных. Нарушение акта дефекации более всего характерно для пациентов после дистанционной лучевой терапии и ведет к снижению качества жизни. Максимальная удовлетворенность лечением выявлена в группе брахитерапии. Алгоритмы, составленные по результатам научной работы, являются вспомогательными инструментами для выбора метода радикального лечения локализованного рака предстательной железы и для ранней диагностики послеоперационных осложнений.

Внедрение в клиническую практику

Данные исследований, проведенных в настоящей работе, используются в практической деятельности в онкоурологическом отделении Московской городской

клинической больницы № 57 и в урологическом отделении Московской городской онкологической больнице № 62.

Апробация работы.

На заседании Московского общества онкоурологов в сентябре 2009 года, Московском обществе урологов в апреле 2013 года. Материалы диссертации доложены на заседании Координационного Совета ФГБУ « НИИ урологии» Минздрава России 18.06.2013. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах и изданиях ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена

на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 27

рисунками и 79 таблицами. Список литературы включает 117 иностранных источников и 6

отечественных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Диссертационная работа написана на основании анализа данных обследования 143 пациентов с локализованным раком предстательной железы, перенесших радикальное лечение в 2004-2009 годах в ФГБУ «НИИ урологии» МЗ РФ, 47 ГКУБ и 1 Московском онкологическом диспансере, результаты которого оценивались через 1 - 5 лет после лечения. При этом у 121 респондента не было выявлено признаков рецидива рака предстательной железы, именно эти больные вошли в наше исследование. В соответствии с применявшимися методами лечения рака предстательной железы они были разделены на три группы. В первую группу включены 52 (42,98%) человека, которым была выполнена радикальная простатэктомия. Во вторую - 44 (36,36%) больных, которым была проведена брахитерапия и в третью - 25 (20,66%) пациентов после дистанционной лучевой терапии. Возраст был от 51 до 80 лет, при этом статистически достоверных различий по этому показателю в группах нет (р<0,05).

Таблица 1. Распределения пациентов по группам

№ группы Метод лечения Количество пациентов

п %

1 РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ 52 43,0

2 БРАХИТЕРАПИЯ 44 36,4

3 длт 25 20,6

Общее количество пациентов 121 100

Пациентам было проведено обследование, которое включало в себя: сбор жалоб и анамнеза заболевания, физикальный осмотр, определение уровня ПСА сыворотки крови, урофлоуметрия, магнитно — резонансная томография малого таза, остеосцинтиграфия, анкетирование.

При общем осмотре особое внимание уделялось состоянию мочеполовой системы, пищеварительного тракта, а также нервно-психическому состоянию. Определение уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови проводилось на этапе отбора пациентов для исключения рецидива (в т.ч. биохимического) рака предстательной железы. Показатели ПСА у пациентов всех групп представлены в таблице 2. Таблица 2. Средние показатели ПСА у пациентов трёх групп

Радикальная простато ктомия Брахитерапия ДЛТ

Простатический специфический антиген (нг/мл) 0.01 0.4 0.2

Так как качество жизни пациента после радикального лечения рака предстательной железы в значительной степени зависит от качества мочеиспускания, для его объективной оценки на предварительном этапе отбора в программу исследования была включена урофлоуметрия. Для того, чтобы исключить из исследования больных с послеоперационными осложнениями, в исследование были включены только пациенты, имеющие Ртах не менее 9 мл/сек и объём остаточной мочи не более 50 мл (таблица 3).

Таблица 3. Средние показатели максимальной обьёмпой скорости мочеиспускания и объёма остаточной мочи у пациентов трёх групп

Радикальная простатэктомия Брахитерапия ДЛТ

Ртах (мл/сек) 15.1 10.5 10.2

Объём остаточной мочи (мл) 0 0-40 0-40

Магнитно-резонансная томография малого таза и радиоизотопная остеосцинтиграфия проводилась у всех пациентов до начала лечения, при появлении биохимического рецидива. Для оценки качества жизни при анкетировании пациентов, перенесших тот или иной вид радикального лечения в нашем исследовании, применялся заболевание-специфический

специализированный опросник Prostate Cancer - quality of life как наиболее валидизированный и общепризнанный.

Данная анкета состоит из 71 вопроса, ответы на которые позволяют определить функциональное состояние некоторых органов и систем организма до и после лечения, а также отношение пациента к имеющимся у него проблемам, в том числе уровень его обеспокоенности функциональными нарушениями. С целью упрощения статистической обработки материала в опроснике выделено б разделов, каждый из которых состоит из групп вопросов, касающиеся одного функционального нарушения. Первый раздел - функция нижних мочевыводящих путей состоит из 16 вопросов, 6 групп: первая - функция удержания мочи, вторая - ирритативная симптоматика, третья - обструкция при мочеиспускании, четвертая - болевые ощущения, пятая - медикаментозная помощь, шестая -влияние нарушений на качество жизни. Во втором разделе 19 вопросов, касающиеся сексуальной функции, 7 групп: 1-я - эректильная функция, 2-я - половое влечение, 3-я -наличие оргазма, 4-я - присутствие эякуляции, 5-я - удовлетворенность сексуальными отношениями, 6-я - влияние сексуальных нарушений на качество жизни, 7-я - использование медикаментов и процедур для лечения нарушений. Третий раздел посвящен функции толстого кишечника, в частности прямой кишки, 8 групп: первая - ложные позывы, вторая -наличие неоформленного стула, третья - недержание кала, четвертая - болезненность при дефекации, пятая - частота стула, шестая - примесь крови в кале, седьмая - применение медикаментов для лечения нарушений, восьмая - влияние нарушений на качество жизни. Ответы на вопросы четвёртого раздела призваны косвенно оценить гормональный статус пациента, то есть клинические проявления изменений концентраций гормонов, в частности снижение уровня андрогенов. Пятый раздел опросника включает четыре вопроса, касающиеся уровня ПСА. Семь вопросов шестого раздела посвящены проведённому лечению рака предстательной железы: насколько пациент удовлетворён методом лечения, насколько был обеспокоен его эффективностью и возможностью прогрессирования заболевания. Последний вопрос подводит итог всего анкетирования. При ответе на него пациент должен оценить состояние своего здоровья в целом по стобальной шкале. Сумму баллов ответов на вопросы в подгруппе мы использовали для статистики. Кроме этих модификаций анкеты, мы несколько изменили систему подсчёта баллов при ответах. В оригинале все варианты ответов на вопрос имеют ценность от 0 до 100 баллов. Одни ответы оцениваются с шагом в 20 баллов, другие - с шагом в 25 баллов (это зависит от количества ответов на тот или иной вопрос). Всё это делает статистическую обработку более громоздкой

и сложной. Поэтому каждому ответу мы присвоили балл от 0 до 3 и более в зависимости от количества ответов. Чем меньше балл, тем явнее нарушение. Статистический анализ данных в последующем проводился с использованием пакета программ Ехсе1-2007, и описательной статистики (Айвазян С.А. и соавт., 1985;

Лакиц Г.Ф., 1990).

Результаты сравнительной оцепкп составляющих качества жизни пациентов локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомин, брахитерапии и дистанционной лучевой терапии.

Сравнительная оценка влияния дизурии на качество жизни пациентов

Проведя сравнение влияния дизурии на качество жизни пациентов, установлено, что, несмотря на относительно равные значения суммарного балла оценки ирритативных и обструктивных проявлений, суммарное влияние нарушений мочеиспускания в целом на качество жизни пациентов несколько больше в группе радикальной простатэктомин. Так, при анализе ответов на вопросы «насколько проблемы с мочеиспусканием ограничивают Вашу социальную активность?», «насколько серьёзны они для Вас?», «как часто Вы испытываете чувство неловкости или стыда из-за них?» и «как часто они мешают Вам наслаждаться жизнью?» выяснилось, что среднее значение суммарного балла этого показателя несколько меньше среди пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (13,52), чем в двух других группах (15,27 балла в группе брахитерапии и 14,48 баллов в группе дистанционной лучевой терапии) (таблица, диаграмма). Это различие незначительно, учитывая обратный порядок значений для 25-го процентиля (12-15—14 баллов) и медианы (14 - 16 - 15 баллов соответственно). Здесь минимальное влияние на качество жизни пациентов со стороны проблем мочеиспускания оказала радикальная простатэктомия. А сравнение значений <375 отдаёт приоритет «минимальности» влияний на психическую сферу пациента дистанционной лучевой терапии (15 баллов против 16 в каждой из двух других групп). (Таблица 4, Рис. 1.)

Таблица 4. Статистические показатели суммарного балла влияния дизурических расстройств на качество жизни пациентов трёх групп.

Метод Среднее значение <325 Медиана (}75

РПЭ 13,52 12 14 16

БРАХИТЕРА ПИЯ 15,27 15 16 16

длт 14,48 14 15 15

Все группы 14,36 14 15 16

Рис.1. Статистические показатели суммарного балла влияния дизурических расстройств на качество жизни пациентов трёх групп.

Анализ больных, набравших при ответах на вопросы этого раздела определённое количество баллов (от 0 до 16), свидетельствует об отсутствии выраженного психологического дискомфорта, вызываемого дизурией, у пациентов всех групп. Менее 6 баллов в сумме нет ни у одного человека. Тем не менее, от 6 до 11 баллов, т.е. тревожные и другие проявления средней степени выраженности, имели 9 респондентов из группы радикальной простатэктомии, что составило 17,31% от общего числа пациентов этой группы и 1 больной (25%) из группы дистанционной лучевой терапии. После брахитерапии менее 12 баллов нет ни у одного респондента. Таким образом, от 12 до максимальных 16 баллов в этой группе набрали 100% пациентов, а после радикальной простатэктомии - 43 пациента (82,69% от численности группы). После дистанционной лучевой терапии от 12 до 16 суммарных баллов имели 24 респондента, что составило 96%. При этом, 10 человек набрали суммарный балл, равный 15, а 8 - 14. Таким образом, распределение по количеству пациентов и суммарных баллов говорит о том, что среди людей, перенёсших брахитерапию, менее всего проявляется влияние дизурических расстройств на качество жизни. Этот вывод подтверждается статистической достоверностью полученных данных, р=0,0013. Сравнительная оценка влияния сексуальных расстройств на качество жични пациентов трёх групп

Сексуальную составляющую качества жизни мы определяли посредством анализа ответов на вопросы о том, насколько сексуальная функция влияет на их отношения с половым партнером, насколько велико для них значение сексуальных проблем, насколько часто они чувствовали себя виноватым или обеспокоенным из-за этих проблем и как часто снижение сексуальной функции омрачало их жизнь. В наибольшей степени качество жизни

ухудшали сексуальные проблемы у пациентов, перенесших брахитерапию. В этой группе среднее значение суммарного балла равно 11,7. Наилучший результат продемонстрировали респонденты в группе дистанционной лучевой терапии (15 баллов). Минимальное значение, ()25 и медиана в этих группах составили: в группе брахитерапии - 0, 9 и 12,5 баллов, в группе дистанционной лучевой терапии - 7, 16 и 16 баллов. Таким образом, только во второй группе нашлись пациенты, отметившие, что сексуальные расстройства являются для них большой проблемой, что они почти всегда обеспокоены этим и что проблемы эти оказывают очень сильное влияние на отношения с партнёром. Результаты анкетирования среди людей после радикальной простатэктомии средние. При этом, если наименьшие значения в первых двух группах близки к нулю, то наибольшие во всех группах составили максимально возможные для этого подраздела вопросов 16 баллов. Это подтверждают и средние значения С?75, равные во всех группах 16 баллам. (Таблица 5, Рис.2.)

Таблица 5. Статистические показатели суммарного балла влияния сексуальных расстройств на качество жизни пациентов трёх групп.

Метод Среднее значение Минимальное значение Максим альн ое значение (325 Медиана (}75

РПЭ 13,2 2 16 11 14 16

БРАХИТЕРА ПИЯ 11,7 0 16 9 12,5 16

длт 15,0 7 16 16 16 16

Все группы 13,0 0 16 12 15 16

18 16

1,4

| 12

§ 10 ег

1 8

I 6

0 4

1 2 £

о -2

Рис.2. Статистические показатели суммарного балла влияния сексуальных расстройств на качество жизни пациентов трёх групп.

Несмотря на неудовлетворённость сексуальными отношениями в целом, многие респонденты из каждой группы отметили отсутствие влияния сексуальных проблем на

о Ме<Иап

|_] 25%-75%

Мт-Мах

качество жизни, набрав максимальные 16 баллов, т.е. ответили, что состояние сексуальной функции не влияет на межличностные отношения, что они не беспокоятся по этому поводу и проблем такого рода у них нет или они минимальны. При этом следует отметить, что результаты во всех группах были статистически достоверны р=0.004. Таких пациентов больше всего в третьей группе (76% - 19 человек), тогда как в первой - 40,4% (21 человек), во второй - 40,9% (18 человек). Оставшиеся в каждой группе пациенты в большинстве своём также не проявили сильного волнения по поводу нарушений половой функции: от 11 до 15 баллов набрали в первой группе 22 человека (42,31% от общего количества пациентов группы), во второй - 13 (29,55%), в третьей 5 (20%). Что касается выраженного и средней степени влияния сексуальных расстройств на качество жизни, то в группе дистанционной лучевой терапии был только один респондент (4%), набравший при ответах в сумме менее 12 баллов. В первых двух группах таких было 15 (28,85%) и 13 человек (29,55%) соответственно.

Сравнительная оценка влияния нарушений акта дефекации на качество жизни пациентов трёх групп

Отвечая на вопросы «насколько большой проблемой являются имеющиеся изменения со стороны кишечника», «насколько часто эти проблемы ухудшали качество жизни» и «насколько они были обеспокоены, или взволнованы этими проблемами» пациенты всех трёх групп показали удовлетворительные результаты: среднее значение суммарного балла составило 10,5 при максимальных 12-ти. Менее всего расстройства дефекации влияли на жизнь пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Суммарный балл в этой группе равен 11,7; оба процентиля и медиана максимальны (12 баллов). Несколько хуже результаты во второй группе - суммарный балл 10,6; 25=й процентиль 9, а медиана н (}75 по 12 баллов. Самое негативное среди всех пациентов влияние на качество жизни оказывали имеющиеся проблемы с дефекацией в группе дистанционной лучевой терапии: среднее значение суммарного балла всего 7,9; остальные показатели (025, медиана и (?75) - 6, 8 и 10 баллов соответственно. (Таблица 6, Рис.3.).

Таблица 6. Статистические показатели суммарного балла влияния нарушений акта дефекации на качество жизни пациентов трёх групп.

Метод Среднее значение (325 Медиана 075

РПЭ 11,7 12 12 12

БРАХИТЕРА ПИЯ 10,6 9 12 12

длт 7,9 6 8 10

Все группы 10,5 9 12 12

вовк* Ьу &оир УэпаЫе: е. проблей стула на 01

Рис.3. Статистические показатели суммарного балла влияния нарушений акта дефекации на качество жизни пациентов трёх групп.

Истинность предыдущих выводов подтверждается анализом распределения пациентов трёх групп согласно набранным баллам. В первой группе абсолютное большинство пациентов (45 человек - 86,5%) получили при ответах максимальные 12 баллов. Остальные 7 человек (13,6%) набрали от 7 до 11 баллов (причём по 11 баллов набрали 3 пациента из 7), что свидетельствует о незначительном влиянии расстройств дефекации на качество их жизни. Аналогичные результаты получены и во второй группе: 28 человек (63,6% от численности группы) отметили отсутствие данной проблемы, остальные 16 (36,4%) получили от 7 до 11 баллов. Менее 7 баллов в этих группах не получил ни один пациент. В группе дистанционной лучевой терапии ситуация несколько иная, - по 1 пациенту (4%) получили при ответах на вопросы 1, 2 и 4 балла, т.е. высказали выраженное беспокойство имеющимися проблемами и значительное влияние их на свою жизнь. Остальные 22 пациента (88%) равномерно распределились, набрав от 5 до 12 баллов, при этом максимальный суммарный балл всего у 3 человек, что составляет 12% от всей группы. При этом следует отметить, что результаты во всех группах были статистически достоверны (р=0,000).

Сравнительная оценка проявлений гормональных нарушений у пациентов трёх групп

Отвечая на 11 вопросов этого раздела, пациенты оценивали наличие и выраженность характерных проявлений андрогенного дефицита: чувство усталости, динамику веса, состояние волос на теле, груди и сосков, а также влияние этих изменений на качество их жизни. Но, так как лечение, проведённое пациентам всех групп, не включало ни гормональную терапию, ни кастрацию (хирургическую или медикаментозную), ожидать

значительных изменений уровней адрогенов и связанной с ними клинической манифестации андрогенного дефицита не приходилось. Это подтвердили результаты статистической обработки полученных данных, которые оказались примерно равны во всех группах. Среднее значение суммарного балла в целом равно 37,7 при максимальных 40 баллах. Тем не менее, лучшее значение этого показателя и, соответственно, минимальные проявления андрогенного дефицита у пациентов первой группы, - 38,2 балла; <325 - 36, медиана - 40 и ()75 - 41 балл. Самые скромные результаты - в группе брахитерапии: среднее значение 36,9 балла, 25-й и 75-й процентили - 33,5 и 40 баллов соответственно, и медиана - 38,5 баллов. (Таблица 7, Рис.4.).

Таблица 7. Статистические показатели суммарного балла проявлений гормональных нарушений у пациентов трёх групп.

Метод Среднее значение (225 Медиана (375

РПЭ 38,2 36 40 41

БРАХИТЕРА ПИЯ 36,9 33,5 38,5 40

ДЛТ 37,9 37 39 40

Все группы 37,7 35 39 41

ВокрМ Ьу (Згоир УвпаЫе: с.жизн.тонус

5 38 5

8 м

□ МйсАап I 12516-75«. Г Мн>Мах

Рис.4. Статистические показатели суммарного балла проявлений гормональных нарушений у пациентов трёх групп.

Некоторые поправки вносит распределение пациентов по количеству полученных баллов. В группе радикальной простатэктомии более половины пациентов (27 человек — 51,92%) набрали от 40 до 42 баллов, причём 8 из них (15,38%) - максимальные 42 балла. От 27 до 32 баллов получили за свои ответы по 1 пациенту (1,92%), от 33 до 39 - по 2 - 4 человека. В группе брахитерапии 40 - 42 балла набрали 17 человек (38,64%), из них 10

(22,73%) - по 42 балла. Остальные 27 пациентов набрали от 27 до 39 баллов. В третьей группе от 38 до 41 балла получили 17 человек, что составило 68% от всего количества пациентов в группе, от 30 до 37 баллов с шагом в 1 балл и 42 балла - по одному пациенту (4%). Меньше 27 баллов не получил ни один пациент из всех групп. Таким образом, большинство респондентов каждой группы имели значения близкие к максимальным, и, соответственно, незначительные клинические проявления гормональных расстройств, результаты при статистической обработке оказались недостоверными (р=0,41). Сравнительная оценка обеспокоенности уровнем ПСА у пациентов трёх групп

Обеспокоенность пациентов уровнем ПСА устанавливалась посредством 4 вопросов: были ли они обеспокоены уровнем ПСА за прошедшие четыре недели, насколько часто эта фактора влияла на качество жизни, как часто им хотелось больше знать об уровне ПСА в течение этого периода и каким, по их мнению, будет уровень ПСА при следующем обследовании.

В итоге пациенты всех трёх групп не проявили излишнего волнения уровнем ПСА, но и констатировать, что они были абсолютно спокойны также нельзя. Среднее значение суммарного балла в целом составило 14,88 при максимальных 20-ти. Лучший результат и, соответственно, меньшие переживания по этому поводу у пациентов группы дистанционной лучевой терапии: среднее значение, 025 и медиана по 16 баллов, а 075 — 17 баллов. Самые скромные значения во второй группе (пациенты после брахитерапии) — 14,11 балла; 11, 16 и 17 баллов соответственно. В группе радикальной простатэктомии значения средние: суммарный балл 15, 025 - 14 баллов, медиана - 16, а 075 - 17 баллов. (Таблица 8, Рис.5.). Таблица 8. Статистические показатели суммарного балла обеспокоенности уровнем ПСА у пациентов трёх групп.

Метод Среднее значение 025 Медиана 075

РПЭ 15,00 14 16 17

БРАХИТЕРА ПИЛ 14,11 11 16 17

длт 16,00 16 16 17

Все группы 14,88 14 16 17

Всирк* йгоц)

20

I

I

18

10

6

4

2

3

□ 25%.75%

X мы*»

Рис.5. Статистические показатели суммарного балла обеспокоенности уровнем ПСА у пациентов трёх групп.

Таким образом, при минимально выраженных симптомах нарушений мочеиспускания, дефекации и сексуальных нарушениях чаще других думали о ПСА и признавали значительным влияние этих мыслей на качество жизни пациенты из группы брахитерапии. У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, результат несколько лучше, но всё же не так, как в группе дистанционной лучевой терапии. При этом и полученные данные оказались статистически недостоверны (р=0,2323).

Сравнительная оценка степени удовлетворённости результатами лечения у пациентов трёх групп

Информация, полученная при анализе ответов на 7 вопросов этого раздела (удовлетворён ли пациент методом лечения, обеспокоен ли эффективностью лечения и возможностью прогрессирования заболевания, обеспокоен ли его состоянием здоровья в связи с этим лечащий врач, выбрал бы пациент этот метод, если бы знал о побочных действиях и порекомендовал ли бы его другому) свидетельствует о том, что в целом все пациенты оценивают результаты лечения как удовлетворительные. Суммарный средний балл трёх групп равен 23,86 при максимальных 28 баллах (таблица 9 и диаграмма 6). Лучший результат в группе брахитерапии - 24,43 балла. Процентили распределения (25-й и 75-й) в ;

этой группе составили 22 и 28 баллов соответственно, а медиана - 26. Минимальные значения у пациентов, перенесших дистанционную лучевую терапию - суммарный балл 22,20: процентили - 20 и 24 балла, а медиана 23. Пациенты группы радикальной простатэктомии по результатам «заняли» среднее положение. (Таблица 9, Рис.6.). Таблица 9. Статистические показатели суммарного балла удовлетворённости результатами лечения у пациентов трёх групп.

| Метод | Среднее | 025 | Медиана | 075 |

значение

РПЭ 24,17 22 24 27

БРАХИТЕРА 24,43 22 26 28

ПИЯ

ДЛТ 22,20 20 23 24

Все группы 23,86 22 24 27

Рис.6. Статистические показатели суммарного балла удовлетворённости результатами лечения у пациентов трёх групп.

Таким образом, результаты первой и второй групп сопоставимы, т.е. и в одной, и в другой пациенты удовлетворены клинической эффективностью лечения. По оценкам пациентов, перенесших дистанционную лучевую терапию, эффект лечения несколько ниже. Полученные данные были статистически недостоверны (р=0,010).

Сравнительный анализ оценки состояния собственного здоровья пациентами трёх групп

При ответе на вопрос о состоянии здоровья на момент заполнения опросника средний балл для пациентов всех групп был равен 7,28 при максимальных десяти (таблица 10, диаграмма 7). Пациенты первой группы оценили своё здоровье в среднем на 7,56 балла, при этом 25-й и 75-й процентили составили 6,5 и 9 баллов соответственно, а медиана 7,5. Самые скромные показатели в группе пациентов, перенесших дистанционную лучевую терапию: средний балл 6,56; С>25 и <375 - 6 и 7 соответственно, медиана - 7 баллов. Среднее положение - у пациентов второй группы, - они набрали 7,36 балла при процентилях, равных 6 и 8,5 баллам и медиане в 7,5 баллов. (Таблица 10, Рис.7.).

Таблица 10. Статистические показатели оценки состояния собственного здоровья пациентами трёх групп (в баллах).

| Метод 1 Среднее | С>25 | Медиана 1 075 |

УяпяЫе сумиэ удовл л

значение

РПЭ 7,56 6,5 7,5 9

БРАХИТЕРА ПИЯ 7,36 6 7,5 8,5

ДЛТ 6,56 6 7 7

Все группы 7,28 6 7 8

ВокрМ Ьу вгоир УапаЫе сост. адор. 11 ---.---

Рис.7. Статистические показатели оценки состояния собственного здоровья пациентами трёх групп (в баллах).

Таким образом, максимальную оценку своему состоянию дали пациенты, перенесшие радикальную простатэктомию и брахитерапию с небольшим перевесом первых. При этом полученные данные оказались статистически недостоверны (р=0,0127).

На основании вышесказанного следует сделать вывод, что все рассмотренные нами методы радикального лечения рака предстательной железы могут приводить к снижению качества жизни в виде обратимого или необратимого ухудшения качества мочеиспускания, сексуальной функции и функции нижнего отдела толстого кишечника. Исходя из этого, необходимо выбирать тот или иной метод лечения в зависимости от первичного или исходного (на момент предоперационного обследования) состояния этих функций. Анализ изложенных выше данных позволил нам составить алгоритм выбора того или иного вида радикального лечения рака предстательной железы с учетом исходного и ожидаемого качества жизни.

Рисунок 8. Алгоритм выбора метода радикального лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы с учетом исходного и ожидаемого качества жизни.

Из представленного алгоритма (рисунок 8.) следует, что если перед лечением у больного уже было выраженное стрессовое недержание (неудержание) мочи (0-3 балла по опроснику Prostate Cancer - quality of life), ему показано выполнение брахитерапии, как метода, вызывающего наименьшее повреждение зоны наружного сфинктера. Если недержание мочи носит умеренный характер (от 4 до 8 баллов), можно провести любой из видов лучевой терапии, - и интерстициальную, и дистанционную. И только в случае отсутствия недержания возможно применение всех трёх методов (конечно, при отсутствии противопоказаний к какому-либо из них). Ирритативная симптоматика (поллакиурия, никтурия, императивные позывы на мочеиспускание), согласно литературным данным, более характерна для лучевых методов лечения рака предстательной железы (брахитерапии и дистанционной лучевой терапии), хотя, в нашем исследовании пациенты при ответах продемонстрировали примерно равную небольшую частоту встречаемости симптомов ирритации. Тем не менее, если у пациента до лечения по каким-либо причинам уже наблюдаются данные симптомы значительной выраженности (т.е. сумма баллов от 0 до 4), больше показано выполнение радикальной простатэктомии. Если сумма баллов составила 10-13, то есть ирритации практически нет или она минимальна, можно выбрать любой трёх методов. Ни один из рассматриваемых нами методов не вызывает выраженной инфравезикальной обструкции (если только речь не идёт об осложнениях проведённого лечения, - стриктуре уретровезикального анастомоза или уретры). Поэтому можно рекомендовать применение всех трёх методов радикального лечения рак предстательной железы пациентам с отсутствием или незначительной степенью инфравезикальной обструкции (сумма баллов от 7 до 12), вызванной, например, доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Если же обструктивная симптоматика выражена значительно (0-4 балла), мы рекомендуем сделать выбор в пользу радикальной простатэктомии (при условии максимально аккуратного выполнения операции, - без излишней травматичности, с тщательным сопоставлением слизистой мочевого пузыря и уретры, и т.п.), учитывая большее количество осложнений такого рода при применении лучевых методов лечения. Как отмечалось выше, у пациентов всех групп эректильная функция была значительно снижена. Но на общем неудовлетворительном фоне лучше других обстояли дела у пациентов, перенесших брахитерапию. Поэтому пациентам с раком предстательной железы, имеющим изначально неудовлетворительные спонтанные и адекватные эрекции (количество баллов от 0 до 6) и желающим максимально сохранить (а по-возможности и улучшить) качество сексуальных отношений, нужно рекомендовать проведение брахитерапии. Если нарушения эрекции выражены умеренно (7-16 баллов), можно выполнить как брахитерапию, так и РПЭ. И, наконец, если на долечебном этапе пациент не отмечал (или отмечал очень незначительные) расстройства эрекции (17-29 баллов), ему можно назначить дистанционную лучевую терапию,

но только в случае наличия абсолютных показаний и невозможности выполнения радикальной простатэктошш и брахитерапии, так как дистанционная лучевая терапия априори связана с развитием эрсктильной дисфункции. Такие же результаты получены при анализе ответов на вопросы, касающиеся полового влечения. Но, в данном случае, средний показатель либидо в баллах, будучи крайне низким, незначительно отличался у пациентов разных групп. Исходя из этого, можно предположить, что все исследуемые методы лечения рака предстательной железы значительно и в одинаковой степени влияют на уровень либидо. Кроме того, уровень либидо и у здоровых мужчин зависит от множества факторов, среди которых одно из первых мест занимают психологические и социальные причины. Что же говорить о пациентах, которым было проведено непростое лечение и прогноз заболевания у которых до конца не ясен. Поэтому не стоит ориентироваться на уровень сексуального желания при выборе того или иного вида радикального лечения рака предстательной железы. В отличие от либидо, нарушения оргазмической функции у пациентов разных групп значительно отличаются, примерно так же, как и расстройства эрекции. И это закономерно, - чем реже половые акты (вследствие низкого либидо) и меньше удачных половых актов (вследствие низкого качества эрекций), тем меньше возможности довести сексуальный контакт до семяизвержения и оргазма. При выраженном снижении частоты достижения оргазма, всё же «наилучшие результаты» у пациентов, перенесших брахитерапию. Поэтому при полном отсутствии (крайне затруднённых оргазмах) или умеренном угнетении этой функции (сумма баллов от 0 до 3) методами выбора можно считать брахитерапию и радикальную простатэктомию. Если способность достижения оргазма у пациента изначально не нарушена (от 4 до 5 баллов), ему может быть проведена дистанционная лучевая терапия, но, как уже говорилось выше, при упоминании об эректильной функции, только в случае крайней необходимости. Изменения эякуляторной функции у исследованных пациентов не коррелируют с нарушениями оргазма. Применение всех исследуемых методов привело и к значительному расстройству эякуляторной функций пациентов всех ipynn. В максимальной степени это проявилось у тех, кто перенёс дистанционную лучевую терапию и радикальную простатэктомию. В несколько лучшем положении пациенты после брахитерапии. Поэтому пациентам с умеренно и значительно выраженными расстройствами эякуляции (от 0 до 3 баллов) желательно выполнение брахитерапии. При сохранной эякуляторной функции (4-5 баллов), наряду с брахитерапией может быть выполнена и радикальная простатэктомия, ввиду того, что дистанционной лучевой терапии крайне отрицательно сказывается и на способности достижения оргазма.

Расстройства функции нижнего отдела толстого кишечника после радикального лечения рака предстательной железы обычно связано с развитием лучевого ректита после дистанционной лучевой терапии и, намного реже, - с механическим повреждение прямой

кишки после радикальной простатэктомии и изъязвлением слизистой в результате брахитерапии. Поэтому эти расстройства были наиболее выражены у пациентов, перенёсших дистанционную лучевую терапию при примерно одинаковой интенсивности и частоте у пациентов двух других групп. Поэтому, если при анкетировании перед лечением рака предстательной железы у пациента выявляются такие нарушения значительной и средней степени выраженности (ложные и императивные позывы на дефекацию - от 0 до 5 баллов, наличие жидкого стула - от 0 до 3 баллов, боли при дефекации от 0 до 2 баллов, частое опорожнение кишечника - не менее двух раз в сутки и наличие примеси крови в кале или ректальные кровотечения — от 0 до 6 баллов) в разных сочетаниях, такому пациенту показано выполнение радикальной простатэктомии или брахитерапии. Если же эти расстройства минимальны или отсутствуют (ложные и императивные позывы на дефекацию - 6-9 баллов, наличие жидкого стула - 4 балла, боли при дефекации 3-4 балла, частота опорожнения кишечника - менее двух раз в сутки и наличие примеси крови в кале или ректальные кровотечения - 7-8 баллов), можно рассмотреть вопрос проведения дистанционной лучевой терапии при наличии абсолютных показаний к ней и невозможности по каким-либо причинам выполнения первых двух видов лечения.

Разделение суммы баллов при ответе на вопросы каждой подгруппы, т.е. выделение слабо выраженной, умеренной и выраженной симптоматики позволило также связать определённое количество набранных баллов с возможными изменениями нижнего отдела мочевыводящих путей и нижнего отдела толстого кишечника в результате радикального лечения рак предстательной железы и составить алгоритм диагностики наиболее распространённых осложнений, возникающих при использовании трёх рассмотренных нами методов (Рисунок 9).

Рисунок 9. Алгоритм диагностики осложнений радикального лечения пациентов локализованным раком предстательной железы с учетом исходного и ожидаемого качества их жизни

Полное и стрессовое недержание мочи говорит само за себя, поэтому его диагностика не представляет сложности. На наш взгляд, говорить о серьёзном недержании с неудовлетворительным прогнозом имеет смысл в том случае, если при ответе на вопросы этой подгруппы пациент набрал не более 3-5 баллов. Если при этом он демонстрирует наличие выраженной обструктивной симптоматики (от 0 до 5 баллов), это может свидетельствовать о том, что причиной недержания является рубцовый стеноз шейки мочевого пузыря в результате образования гематомы при отсроченном кровотечении после радикальной простатэктомии.Небольшой суммарный балл, набранный пациентом при ответах на вопросы, касающиеся обструктивных появлений (от 0 до 5-6), может говорить о наличии стриктуры (вплоть до облитерации) уретровезикального анастомоза (если пациенту была выполнена радикальная простатэктомия) или стриктуры уретры (после интерстициальной или дистанционной лучевой терапии).Ирритативная симптоматика, более характерная для брахитерапии и дистанционной лучевой терапии, может сохраняться до полугода после радикального лечения рака предстательной железы. Выраженность её зависит в первую очередь от наличия воспалительного процесса в мочевом пузыре (постлучевой цистит), уретре и предстательной железе. Об этих осложнениях надо подумать в первую очередь, если сумма баллов при ответе на вопросы этой подгруппы не превышает 4-5.Однако, являющиеся результатом проведённого лечения, наличия других симптомов (сексуальных нарушений, проблем дефекации и т.п.), а также ожидания пациентом негативного развития событий, например, рецидива заболевания могут сами по себе влиять на частоту мочеиспускания и императивные позывы. Поэтому, в данном случае необходимо принять во внимание расстройства эмоционально-психической сферы пациента.

Сумма баллов от 0 до 1 -2 при ответе на вопрос о болезненности мочеиспусканий также должна заставить врача подумать о возможных воспалительных процессах нижних мочевых путей (цистите, простатите или уретрите). Невысокий суммарный балл при ответах на вопросы об императивных и ложных позывах на дефекацию (от 0 до 2-3 баллов), о наличии жидкого стула (от 0 до 1-2 баллов), о недержании стула (от 0 до 3-4 баллов), о наличии болей при дефекации (от 0 до 1-2 баллов), о частоте опорожнения кишечника (не более 1 балла), а также о наличии примеси крови в стуле или ректальных кровотечениях (0 — 3 балла) могут свидетельствовать о развитии лучевого ректита после дистанционной лучевой терапии или механическом повреждении стенки прямой кишки в результате радикальной простатэктомии, а также изъязвлении слизистой прямой кишки в результате брахитерапии (последние два осложнения встречаются намного реже).

Выводы

1. При выборе метода радикального лечения локализованного рака предстательной железы в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать исходное и ожидаемое качество жизни пациентов, выявленные на основании опросника РС-(}оЬ.

2. Наибольшее влияние на качество жизни у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (14 баллов) оказывает стрессовое и тотальное недержания мочи. Дистанционная лучевая терапия вызывает несколько меньше нарушений (15 баллов). Наименьшее влияние нарушения этой сферы наблюдается после брахитерапии (16 баллов),(р=0,0013)

3. У пациентов после радикальной простатэктомии, интерстициальной и дистанционной лучевой терапии выявлены выраженные расстройства сексуальной функции. Минимальная выраженность нарушений выявлена в группе брахитерапии, максимальная после дистанционной лучевой терапии. Несмотря на это, в последней группе эти нарушения менее всего оказывали влияние на качество жизни (16 баллов), на втором месте простатэктомия (14 баллов) и максимально в группе брахитерапии (12.5 балла, р=0.004).

4. Нарушения акта дефекации наиболее выражены среди пациентов, перенесших дистанционную лучевую терапию, влияние данных расстройств на качество жизни было максимальным (8 баллов), средним после брахитерапии (12 баллов набрали 63.3%). Менее всего расстройства дефекации отягощали жизнь пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (12 баллов набрали 86%) (р=0,000).

5. Максимальную удовлетворённость проведённым лечением отметили пациенты, перенесшие брахитерапию (26 баллов), далее -радикальная простатэктомия (24 балла), наименьшая удовлетворенность после дистанционной лучевой терапии (23 балла р=0,010).

6. Алгоритмы составленные на основании опросника РС-<5о1 являются достоверными, вспомогательными инструментами для выбора метода радикального лечения локализованного рака предстательной железы и ранней диагностики послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. Для упрощения заполнения опросника пациентами и статистической обработки результатов можно объединить вопросы, затрагивающих функционирование од1шх и тех же систем организма или посвященных одним и тем же вопросам в отдельные блоки.

2. Для объективной оценки изменений сексуальной функции в результате проведённого лечения необходимо включить вопрос о том, насколько ухудшилась эрекция пациента (либидо, эякуляция, оргазм) после лечения.

3. Вопросы о влиянии расстройства той или иной функции на качество жизни должны быть выделены отдельно и ответы на них должны статистически обрабатываться и учитываться изолированно от других. Это позволит выявить объективность ответов пациентов путём сравнения выраженности какого-либо нарушения и степени его влияния на качество жизни.

Список работ, опубликовапных по теме диссертации

1.Осипов О.В. Пятилетние результаты применения интерстициальиой лучевой терапии рака предстательной железы./Аполихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н., Рощин Д.А., Осипов О.В., Корякин А.В.//Медицинский вестник Башкортостана, Том 8, № 2, 2013 с.287-289.

2.0сипов О.В. Качество жизни больных раком простаты после оперативного лечения7Аполихин О.И., Катибов М.И., Осипов O.BJ/Медицинский совет 2011, № 7-8, с.86-88.

З.Осипов О.В. Качество жизни пациентов после радикального лечения локализованного рака предстательной железы./Осипов О.В., Корякин А.В.//Вестпик РНЦРР. 2013. №13. URL: http://vestnik.rncrr.nl/vestnik/vl3/papers/osipov_vl3.htm

4,Осипов О.В. Качество жизни и социальная адаптация пациентов после радикальной простатэктомии и интерстициальной лучевой терапии./Черньпиев И.В., Самсонов Ю.В., Псрепечин Д.В., Корякин A.B., Осипов О.В.//Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Современные методы лечения урологических заболеваний» Самара 2013 с. 106-108.

5,Осипов О.В. Сравнительная оценка качества жизни больных раком простаты после радикальной простатэктомии и брахитерапии./Апояихин О.И., Чернышев И.В., Сивков A.B., Самсонов Ю.В., Осипов О.В.,Ощепков В.Н., Жернов А.А.//Самарское областное научное общество урологов, Самара 2009 год, samara.uroweb.ru/articles/id-25.

б.Осипов О.В. Химиотерапия при гормонорезистентном раке предстательной железы./Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Перепечин Д.В., Кешишев Н.Г., Осипов О.В.// Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Современные методы лечения урологических заболеваний» Самара 2013 с. 115-119.

7.Осипов О.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком предстательной железы/Чернышев И.В.,Самсонов Ю.В., Осипов О.В., Алтунин Д.В., Жернов A.A., Щукин В.В.//Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике урологических заболеваний» Самара 2011, с. 151-152. 8.0СШ10В О.В. Основные принципы гормональной терапии распространенного рака простаты./Чернышев И.В.,Самсонов Ю.В., Жернов A.A., Осипов О.В.//Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике урологических заболеваний» Самара 2011, с. 153.

Бумага «Буе^сору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.04.2014 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190