Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных.

На правах рукописи

ЛИВАДНЫИ Георгий Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДА АППЕНДЭКТОМИИ

У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.17- хирургия 14.01.01 —акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 МАР 2013

Волгоград - 2013

005050938

005050938

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич

Доктор медицинских наук, доцент Рогожина Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии Волгоградского государственного медицинского университета

Полянцев Александр Александрович

Доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского Глухова Татьяна Николаевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева

Защита состоится <рс_У» илхх^у / 2013 года в 'л*-^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.).

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Людмила Дмитриевна Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острый аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Kirshtein В. et al., 2009; Sadot Е. et al., 2010). Частота острого аппендицита при беременности составляет от 5 до 13% и не имеет тенденции к снижению (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Jackson H. et al., 2008; Yan Z. et al., 2009).

Развитие аппендицита y беременных ухудшает течение беременности и перинатальные исходы. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка (Gerstenfeld T.S. et al., 2000; Cohen-Kerem R. et al., 2005; Curet M., 2006). Хирургические осложнения y беременных после аппендэктомии встречаются в 13 - 17% наблюдений (Barclay L., Nghiem Н.Т., 2009; Yan Z. et al., 2009).

Высокая частота осложнений при аппендиците у беременных обусловлена не только трудностями диагностики, но и неадекватной хирургической тактикой ведения пациентки, заключающейся в неверном выборе метода операции (Климов Д.Е. и соавт., 2008; Кутова А.Б. и соавт., 2011 ; El Butte J.M. et al., 2006).

В современной хирургии динамично развивается малоинвазивное направление. Одним из этих методов является лапароскопическая аппендэктомия. Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопического вмешательства для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Tulandi Т., 2002; Barnes S.L. et al., 2004). В связи с этим, авторы считают необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности.

Одним из основных, и при этом нерешенных вопросов, остается уровень допустимого внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума у беременных. Некоторые авторы защищают лапароскопию без инсуфляции С02, ввиду высокой частоты осложнений, обусловленных внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) (De la Fuente, S.G., 2003); другие указывают на трудности визуализации в отсутствие пневмоперитонеума, но рекомендуют придерживаться внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт. ст. (Upadhyay A. et al., 2007; Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during

pregnancy, 2008); их оппоненты указывают на безопасность ВБД до 15 мм рт. ст. (Pschera Н., 2005). Такая вариабельность рекомендаций, возможно, обусловлена различиями результатов лапароскопии в разнородных по конституциональному, акушерскому и хирургическому статусу пациенток. И, очевидно, что определяющее значение в этом имеет исходный уровень ВБД у беременной. Беременность является фактором развития хронической формы ВБГ, уровень которой возрастает с увеличением срока гестации (Маршалов Д.В. и соавт., 2011).

С недавнего времени стала очевидна роль внутрибрюшной гипертензии в развитии акушерских и перинатальных осложнений, хотя исследования на эту тему носят единичный характер и многие вопросы остаются нераскрытыми (Маршалов Д.В. и соавт., 2010; 2011; 2012). Динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией по настоящее время не исследовалась.

Таким образом, с учетом накопившихся новых сведений о возможности диагностики и хирургических подходах к лечению острого аппендицита во время гестации, многие позиции требуют пересмотра, что и определяет актуальность выбранной нами темы.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения острого аппендицита у беременных путем разработки и обоснования критериев выбора хирургического метода аппендэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ частоты и структуры периоперационных акушерских и хирургических осложнений у беременных с острым аппендицитом в зависимости от метода аппендэктомии.

2. Определить прогностическую значимость факторов риска возникновения акушерских, перинатальных и хирургических осложнений аппендэктомии у беременных.

3. Изучить периоперационную динамику внутрибрюшного давления при различных методах оперативного лечения острого аппендицита у беременных, провести анализ взаимосвязи внутрибрюшной гипертензии и возникающих осложнений.

4. На основании статистического анализа факторов риска развития осложнений и динамики внутрибрюшного давления, обосновать выбор хирургической тактики аппендэктомии у беременных.

5. Оценить эффективность разработанной на основе новых диагностических критериев дифференцированной хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

Научная новизна работы

Впервые проблема прогнозирования периоперационных осложнений при аппендэктомии у беременных рассматривается в едином комплексе с диагностикой, включая оценку хирургических, акушерских и перинатальных факторов риска.

Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному применению анамнестических, клинических, лабораторно-функциональных и инструментальных данных в диагностике и прогнозировании периоперационных осложнений при аппендэктомии во время беременности.

Изучена роль внутрибрюшной гипертензии в развитии неблагоприятных исходов операции - триггера патологической цепи синдрома множественных органных дисфункций у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита.

Впервые на основании комплексной оценки анамнестических, общеклинических, лабораторных и инструментальных данных разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности.

Практическая значимость

Решение поставленных задач позволило разработать метод прогнозирования развития периоперационных осложнений при аппендэктомии у беременных, основанный на анализе анамнестических, клинических, функционально-биохимических и инструментальных данных.

Разработанный метод прогнозирования с достаточной степенью надежности позволяет выявлять пациенток с возможным развитием осложнений. Это делает возможным своевременно выделять группу беременных повышенного риска, выбрать оптимальный метод операции, проводить профилактику и лечение, направленные на предотвращение развития тяжелых осложнений, провоцируемых

острой абдоминальной патологией и оперативным вмешательством. Внедрение алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности позволило значительно снизить число и степень выраженности периоперационных осложнений, улучшить хирургические, акушерские и перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопический метод аппендэктомии при беременности является фактором риска осложненного исхода операции.

2. Метод прогноза вероятности развития и тяжести осложнений при аппендэктомии у беременных, полученный на основе логистического регрессионного анализа анамнестических, клинических, функционально-биохимических и инструментальных данных, определяет хирургическую тактику лечения острого аппендицита данной категории больных.

3. Измерение и мониторирование внутрибрюшного давления у беременных с острым аппендицитом с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяет уточнить тяжесть состояния, определять показания к различным методам, прогнозировать развитие возможных осложнений и исход.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2010, 2011); Конференции «Достижения проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии» (Саратов, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011); IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия, реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2011); Межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (2012).

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 5 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедрах общей хирургии и акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО

Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Результаты исследования используются в работе хирургических отделений клиники общей хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского»; МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» и отделения гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница № 8».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики и методик исследования больных, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами, 33 рисунками и 1 схемой. Обзор литературы содержит 241 источник, из которых 42 отечественных и 199 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в несколько этапов. На I этапе, с целью изучения частоты и характера осложнений, проведено ретроспективное исследование историй болезни беременных, перенесших аппендэктомию за период с 2000 по 2010 год. Ретроспективная группа пациенток в зависимости от метода аппендэктомии была разделена на две подгруппы: I подгруппу составили 140 беременных, перенесших открытую аппендэктомию, II подгруппа женщин состояла из 6 беременных, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

II этапом исследования являлась оценка исходов оперативного лечения острого аппендицита у беременных с использованием дополнительных современных методов обследования, позволяющих определить основные патогенетические механизмы осложненных исходов аппендэктомии и оптимизировать дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства. Данный этап был реализован на группе проспективного исследования - «А» (п=60). Для увеличения репрезентативности выборки, предназначенной для изучения частоты и структуры периоперационных

осложнений, результаты анализа исходов лечения пациенток проспективной группы «А» были добавлены к данным группы ретроспективного анализа.

III этапом работы (с 2009 по 2012 год) являлась оценка эффективности разработанного алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности, для чего была набрана группа проспективного исследования — «В», включающая 60 пациенток. Каждая из групп проспективного исследования, также как и группа ретроспективного анализа, была разделена на подгруппы в зависимости от метода аппендэктомии.

I «А» подгруппу составили 32 беременных, I «В» подгруппу - 30 женщин, перенесших открытую аппендэктомию.

II «А» подгруппа состояла из 28 беременных, II «В» подгруппа - из 30 пациенток, перенесших лапароскопическую аппендэктомию.

Оценка эффективности разработанного алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности осуществлялась путем сравнения результатов оперативного лечения проспективной группы «В» с исходами операций ретроспективной группы и группы проспективного исследования «А».

В работе использована клинико-морфологическая классификация острого аппендицита, разработанная В.И. Колесовым (1972). Распространенность перитонита определяли по классификации перитонита, принятой на Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ, 2005 г. (Савельев B.C. и соавт., 2005).

Катаральный аппендицит был выявлен у 69 беременных (25,9%), деструктивная форма диагностирована в 74 % случаев (п=197), из них флегмонозный аппендицит у 128 (64,9%), гангренозно-перфоративный с местным перитонитом - 62 (31,5%), гангренозно-перфоративный с развитием распространенного гнойного перитонита констатирован у 7 пациенток (3,5%).

Результаты ретроспективного и проспективного анализа свидетельствуют, что наиболее часто острый аппендицит во время беременности встречался во II триместре (табл.1).

Таблица 1

Частота острого аппендицита в различные сроки гестации __по подгруппам (абс.)_

Срок гестации Группы больных

ретроспективная(п = 146) проспективная (п = 120)

«А» (п = 60) «В» (п = 60)

4-8 недель 25 9 9

9-14 недель 31 20 22

15-18 недель 35 8 14

19-22 недели 23 6 7

23-25 недель 11 5 4

26-32 недели 14 9 4

33-36 недель 7 3 0

Доля беременных с соматической патологией в обеих группах была практической одинаковой и составила - 28,1% и 30,8% соответственно.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза выявило высокий процент хронических заболеваний полового тракта. Общая гинекологическая заболеваемость в группе проспективного исследования «А» составила 26,7%, проспективного исследования «В» - 25,0% и ретроспективного - 24,7%.

Группы являлись сопоставимыми по клинико-морфологической характеристике острого аппендицита у беременных, возрасту пациенток, срокам гестационного периода, частоте и структуре сопутствующей соматической, гинекологической и акушерской патологии, срокам оперативного вмешательства и характеру проводимого лечения (р<0,05). Протокол исследования включал:

• Анамнестический и клинический анализ;

• Оценку центральной и системной гемодинамики (на мониторе «Тритон» (Россия) и ультразвуковом сканере «HYTACHIEUB - 5500» (Япония));

• Допплерографическое исследование маточно-фето-плацентарного кровотока («HYTACHI EUB - 5500» (Япония));

• Изучение состояния системы гемостаза (оценка состояния тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза общепринятыми методами исследования, согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации в гематологии);

• Исследование биохимического статуса (общепринятыми методиками);

• Мониторинг внутрибрюшного и абдоминалыю-перфузионного давления осуществляли непрямым методом при помощи закрытой системы для измерения

внутрипузырного давления ипотек™ АЬёо-РгевБиге™ (ипотес1юа1).

Исследования проводились на следующих этапах: перед операцией; 1-е, 3-е и 5-е послеоперационные сутки.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ 81ай$11са 6,0 с применением параметрических (дисперсионный анализ, 1-критерий Стьюдента, критерий г, хи-квадрат (%2), точный критерий Фишера) и непараметрических методов статистики (критерии Манна-Уитни (7^) и Краскала-Уоллиса). Корреляционный анализ проводили используя корреляцию Пирсона (г).

За консультативную помощь в работе выражаю глубокую признательность и благодарность Д.В. Маршалову. Результаты исследования отражены в совместных публикациях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При детальном рассмотрении структуры осложнений периоперационного периода у беременных ретроспективной группы, выявленное их многообразие потребовало дальнейшей систематизации. Выделено три группы осложнений: хирургические, акушерские и экстраперитонеальные осложнения. Также выделялись интраоперационные (ИО) и послеоперационные осложнения (ПО).

Частота встречаемости хирургических, экстраперитонеальных и, особенно акушерских послеоперационных осложнений была достоверно выше в подгруппе беременных, оперированных лапароскопическим методом (Рис. 1).

ип пп

е »1,7

Ц

1

Г Щ7 1 *Ч в

23,2 Ь 17,< I 22,1

■ 1 7,5 — I л !

Ш (1 . Г У 1 и

но пп

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

АКУШЕРСКИЕ

ИО ПО

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ

40 35 30 25 20 15 10 5 0

О Открытая аппендэктомия |3 Лапароскопическая аппендэктомия

I—. ■ ь,ва но 4 Н

Жжж1жД

ВТ РИ ПИОВ ОВГП ПР пп экс нг

Рис. 1, 2. Частота и структура периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом

Анализ данных выявил достоверные межподгрупповые различия не только по частоте, но и по структуре осложнений (Рис. 2).

У больных II подгруппы гораздо чаще наблюдались: висцеральный травматизм (ВТ) - интраоперационное повреждение сосуда (в 5 раз), преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) (в 3 раза), в 2 с половиной раза была выше частота острой внутриутробной гипоксии плода (ОВГП), почти в 2 раза - преждевременных родов (ПР), интра- и послеоперационные нарушения системной гемодинамики (НГ) (в 3,6 раза), встречаемость перинатальных потерь (ПП) в 1,3 раза, экстренного кесарева сечения (ЭКС) в 2,5 раза. И только частота раневой инфекции (РИ) в I подгруппе была достоверно выше, по сравнению со II.

Нами также была проведена оценка структуры и частоты периоперационных осложнений в зависимости от метода операции с учетом срока гестации и клинико-морфологических форм аппендицита. Анализ данных, приведенных в таблице 2, показал, что наибольшее количество периоперационных осложнений, независимо от метода, встречается в III триместре гестации. Вместе с тем, частота встречаемости хирургических интраоперационных, акушерских и экстраперитонеальных осложнений достоверно выше во II подгруппе. Высокая частота висцерального травматизма и интраоперационных гемодинамических нарушений обусловлена трудностью интраабдоминального манипулирования хирургическим инструментарием и негативным влиянием создаваемой внутрибрюшной гипертензии.

Таблица 2

Частота и структура периоперационных осложнений в зависимости от метода

Осложнения пери-операционного периода I триместр (%) II триместр (%) III триместр (%)

1(п=61) II (п=19) I (п=87) II (п=11) I (п=26) II (п=4)

хирургические интраоперационные 0 0 0 9,0" 15,3 50,0"

хирургические послеоперационные местные 9,8 0' 3,4 18,2" 57,7 0"'

хирургические послеоперационные системные 21,3 31,6 11,5 9,0 50,0 75,0

акушерские интраоперационные 6,5 10,5 1,1 0 30,8 75,0"

акушерские послеоперационные 57,4 100" 56,3 63,6 100 100

экстраперитонеальные интраоперационные 9,8 10,5 5,7 27,3" 34,6 75,0"

экстраперитонеальные послеоперационные 27,9 47,3 19,5 9,0" 100 50,0'

количество осложнений / на 1 беременную, абс. 1,84 ±0,43 2,42 ±0,63 1,17 ±0,22 2,45 ±0,90 5,73 ±1,01 7,0 ±2,35

среднее количество вовлеченных систем, абс. 0,16 ±0,09 0,32 ±0,19 0,09 ±0,04 0,09 ±0,09 0,73 ±0,22 0,5 ±0,5

триместре беременности; количество осложнений / на 1 беременную и среднее количество вовлеченных систем представлены в абсолютных числовых значениях. Достоверность межподгрупповых различий - *- р<0,05; ** - р<0,001.

Результаты исследования показали, что частота периоперационных осложнений зависела от клинико-морфологической формы острого аппендицита. Среднее количество осложнений достоверно увеличивалось с тяжестью патологического процесса в обеих подгруппах беременных. Наряду с этим, сопряженность частоты осложнений и клинико-морфологической формы аппендицита зависела от метода аппендэктомии. Так, во II подгруппе частота послеоперационных хирургических системных осложнений при флегмонозной форме возросла, по сравнению с I подгруппой, в 1,4 раза, а при гангренозно-перфоративной с местным перитонитом - в 3,1 раза.

Выполнение лапароскопической аппендэктомии при гангренозно-перфоративной форме с местным перитонитом в 100% случаев осложнилось угрозой прерывания беременности, развитием функциональной кишечной недостаточности и гемодинамическими нарушениями.

В результате нашего исследования была установлена превалирующая роль таких, тесно сопряженных клинико-функциональных и лабораторных предикторов, как: выраженный парез кишечника, повышение сосудистого сопротивления, высокий индекс интоксикации, коагулопатия, представляющих собой единый симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной дисфункции. Внутрибрюшная гипертензия является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний.

Следующим этапом нашего исследования было изучение динамики ВБД в периоперационном периоде у беременных с острым аппендицитом и оценка влияния интраабдоминальной гипертензии на частоту осложнений и исход операции. Результаты проведенного исследования показали, что до операции у беременных величина ВБД зависела от клинико-морфологической формы аппендицита и срока гестации. Так если в первом триместре уровень ВБД даже при гангренозно-перфоративной форме с перитонитом не превышал уровня 1 степени ВБГ, то в третьем соответствовал 3 степени по классификации международного общества по интраабдоминальной гипертензии (Рис. 3).

Проведение корреляционного анализа зависимости тяжести осложнений от исходного уровня ВБД, выявило наличие между этими переменными сильной положительной связи - г=0,789 (Рис. 4).

I триместр II триместр III триместр

□ Катаральная форма Вфлегмонозная форма

G Гангренозно-перфоративная (местный перитонит)

□ Гангренозно-перфоративная (распространенный перитонит)

Зависимость количества осложнений от ВБД

Количество осложнений = -3,825 • .61765 " ВБД исход СолеЫюл: г = .7S929

Рис. 3. Исходный уровень ВБД в зависимости Рис. 4. Зависимость количества от клинико-морфологической формы ОА и осложнений от уровня исходного ВБД срока беременности

Таким образом, повышенное внутрибрюшное давление являлось достоверным неблагоприятным прогностическим признаком развития периоперационных осложнений и позволяло судить о степени тяжести состояния пациентов.

Для определения возможности использования показателя ВБД в качестве критерия, влияющего на выбор метода операции у беременных, следующим этапом нашего исследования было изучение периоперационной динамики ВБД с учетом метода аппендэктомии.

Как видно на рисунках 5 и 6 средние значения ВБД у беременных, оперированных разными методами, существенно различаются, что объяснимо разными сроками гестации и клинико-морфологической формой аппендицита, при которых выполнялась операция. Лапароскопические аппендэктомии чаще выполнялись в первой половине беременности и при менее выраженной интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости.

Проведенный сравнительный анализ особенностей динамики ВБД в зависимости от метода, продемонстрировал статистически достоверное повышение ВБД в 1-е послеоперационные сутки у беременных, аппендэктомия которым была выполнена лапароскопическим методом. К 3-им послеоперационным суткам отмечалось однонаправленное снижение ВБД в обеих группах пациенток. Однако в группе с открытой аппендэктомией уровень ВБД на 10% стал ниже его исходного значения, а в группе, где аппендэктомия была

выполнена лапароскопическим методом - среднее значение ВБД, по-прежнему, превышало его исходную величину на 15 %, хотя достоверно и не отличалось.

Периоперационная динамика ВЕД при открытой Периоперационная динамика ВБД при

аппендактомии лапароскопической аппендэктомии

Рис. 5. Периоперационная динамика ВБД при Рис. 6. Периоперационная динамика ВБД открытой аппендэктомии при лапароскопической аппендэктомии

Применив метод математического узнавания и расстановки критических уровней, мы определили значения ВБД, отражающие состояние компенсации-декомпенсации в синдроме полисистемной дисфункции, вызванной острым воспалительным процессом в брюшной полости на фоне беременности. Наши исследования показали, что «высокий ущерб», связанный с развитием острой хирургической патологии и операцией, сопряжен с количеством периоперационных осложнений, критическим уровнем которого является число «6». Исходя из этого, нами определено критическое значение исходного ВБД, при достижении которого, неблагоприятный исход реализуется с высокой степенью вероятности.

Как это представлено на рисунках 7 и 8, отражающих корреляционную связь исходного ВБД и среднего количества осложнений на одну пациентку, критическое значение ВБД для беременных, оперированных открытым и лапароскопическим методом, различно. Так, при открытой аппендэктомии, оно соответствует 19 мм рт. ст., а при лапароскопической - 13 - т.е. значимо ниже. И, если в первом случае, неблагоприятный исход при достижении ВБД более 19 - неизбежность, то во втором, причиной осложненного исхода может стать сам метод операции.

Зависимость количества осложнений от исходного ВБД при открытой аппендэктомии

Зависимость количества осложнений

от исходного ВБД при лапароскопической аппендэктомии

ВБД, (мм рт. ст.)

ВБД, (мм рт. ст.)

Рис. 7. Зависимость количества осложнений от исходного ВБД при открытой аппендэктомии

Рис. 8. осложнений лапароскопической аппендэктомии

Зависимость количества от исходного ВБД при

На основании полученных результатов был разработан алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности (Рис. 9). Согласно данному алгоритму при выявлении у пациенток клинических признаков распространенного перитонита, аппендэктомия должна быть выполнена открытым методом.

Если признаки распространенного перитонита не выявляются или сомнительны, необходимо провести оценку внутрибрюшной гипертензии. При ВБД более 12 мм рт. ст. целесообразен открытый метод аппендэктомии.

В случае если ВБД менее 12 мм рт. ст. принятие решения о возможности альтернативного метода аппендэктомии осуществляется на основании анализа предикторов осложненного исхода операции: возраст менее 16 и более 35 лет; наличие отягощенного акушерского анамнеза; наличие хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости; операции на органах брюшной полости в анамнезе; артериальная гипертензия; морбидное ожирение; тромбоцитопения; срок от начала заболевания более суток. При наличии сочетания нескольких факторов риска (более 2), метод выбора операции -открытая аппендэктомия.

В случае отсутствия перечисленных факторов риска неблагоприятного исхода принятию окончательного решения поможет выполнение диагностической лапароскопии.

При наличии осложненного аппендицита во второй половине II триместра (20-27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить

открытым методом. В остальных лапароскопической аппендэктомии.

случаях

возможно выполнение

Рис. 9. Алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности

Исследование эффективности предлагаемого алгоритма выбора метода операции у беременных с острым аппендицитом показало, что дифференцированный подход с учетом анамнестических факторов риска и оценкой уровня исходного ВБД, позволяет достичь достоверно лучших результатов по сравнению с общепринятым.

Общее количество хирургических осложнений в группе «В» ниже показателей группы «А» в 2,3 раза, акушерских осложнений в 1,6 и экстраперитониальных осложнений в 3,7 раза. Межгрупповые различия были статистически достоверными. Следует отметить, что улучшение послеоперационных исходов было достигнуто, прежде всего, за счет более тщательного отбора пациенток для лапароскопической аппендэктомии. Именно поэтому пациентки с более вероятным осложненным исходом лечения, были оперированы открытым методом, что отразилось на увеличении среднего количества осложнений в подгруппе оперированных открытым методом. В аналогичной подгруппе проспективной группы «А» этот показатель был ниже, однако достоверно не отличался. Вместе с тем, полученные данные демонстрируют статистически значимое снижение среднего количества осложнений у пациенток, оперированных лапароскопическим методом, показатели которой отличались от аналогичных группы «А» в 3,4 раза. Представленные данные подтверждают высокую эффективность примененной нами тактики выбора метода аппендэктомии. Данная тактика отбора больных позволила снизить число периоперационных осложнений более чем в 2 раза (Рис. 10).

Количество осложнений в зависимости от подхода к выбору метода операции

1.0

□г

Рис. 10. Различия количества периоперационных осложнений в зависимости от подхода к выбору метода аппендэктомии

Следовательно, полученные результаты внедрения алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности свидетельствуют о возможности улучшения непосредственных результатов хирургического лечения данной группы больных.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения периоперационного периода, возникающие в результате оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита у беременных, встречаются в большем числе случаев при лапароскопическом методе, чем при открытой аппендэктомии. При лапароскопическом методе аппендэктомии частота висцерального травматизма выше в 3,82 раза, острой внутриутробной гипоксии плода в 2,53 раза, преждевременных родов в 1,91 раза, интра-и послеоперационные нарушения системной гемодинамики в 3,69 раза, экстренного кесарева сечения в 2,53 раза, перинатальных потерь в 1,37 раза и функциональной кишечной недостаточности в 1,49 раза. Частота осложнений зависит от клинико-морфологической формы аппендицита и срока беременности.

2. К факторам риска возникновения периоперационных осложнений при аппендэктомии при беременности относятся не только клинико-морфологическая форма аппендицита и срок беременности, но и срок от начала заболевания до операции, возраст беременной менее 16 и более 35 лет, наличие сердечнососудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение, выраженность исходной эндотоксемии и нарушений в системе гемостаза. Важное значение имеют признаки, оцениваемые в послеоперационном периоде: время появления перистальтических шумов, уровень ОПСС и индекс резистентности маточных артерий на 3-й послеоперационные сутки.

3. Частота периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом зависит от исходного внутрибрюшного давления и метода аппендэктомии. Потенцирование негативных эффектов внутрибрюшной гипертензии, обусловленных беременностью, острым воспалительным процессом в брюшной полости и созданием пневмоперитонеума при лапароскопической аппендэктомии, приводит к значимым системным расстройствам, от выраженности которых зависит исход операции. Величина внутрибрюшного давления может служить

дополнительным диагностическим критерием выбора хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

4. Разработанная на основании логистического регрессионного анализа система оценки вероятности развития осложнений в сочетании с динамикой внутрибрюшного давления в периоперационном периоде, позволяет объективно оценивать состояние пациентки, прогнозировать исход операции и является критерием выбора метода аппендэктомии у данной категории больных.

5. Применение алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности позволило снизить частоту развития хирургических осложнений в 2,68 раза, уменьшить акушерскую патологию в 1,69 раза и избежать перинатальных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ориентации в возможных вариантах осложненного исхода оперативного вмешательства, выработки оптимальной хирургической тактики и упорядочения статистической обработке информации клиницист должен пользоваться разработанной систематизацией осложнений периоперационного периода при аппендэктомии у беременных.

2. Прогноз неблагополучного течения периоперационного периода и беременности при аппендэктомии до операции должен производиться исходя из оценки тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, учета срока гестации и наличия факторов акушерского и перинатального риска. К факторам акушерского и перинатального риска следует относить: возраст беременной менее 16 и более 35 лет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (первобеременность, количество родов более 2, бесплодие, привычное невынашивание, аборты, патологическое течение беременности, осложнения предыдущей беременности и родов, многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, эктопическая беременность, аномалии матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение.

3. При выборе открытого метода аппендэктомии по разработанному алгоритму врач должен использовать следующие хирургические доступы в зависимости от срока гестации:

в I триместре - косой переменный доступ в правой подвздошной области;

(

во II триместре - косой переменный доступ в правой подвздошной области (широкий, до 7-9 см) либо параректальный доступ; в III триместре - срединная лапаротомия.

4. Для контроля тяжести состояния беременных с острой интраабдоминальной патологией, прогнозирования развития осложнений и определения возможности использования альтернативных методов оперативного вмешательства, необходимо проводить измерение ВБД через мочевой пузырь по М. Cheatham et. al. (1998). При уровне ВБД более 12 мм рт. ст. при любом сроке гестации аппендэктомию целесообразно выполнить открытым методом.

5. У беременных с острым аппендицитом, у которых исходный уровень ВБД более 12 мм рт. ст., а АПД менее 75 мм рт. ст., операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости.

6. В случае отсутствия перечисленных факторов риска неблагоприятного исхода, принятию окончательного решения должна способствовать диагностическая лапароскопия. При наличии осложненного аппендицита во второй половине II триместра (20-27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить открытым методом.

7. Лапароскопическую аппендэктомию следует выполнять при достаточной квалификации хирурга, наличии соответствующего оборудования, отсутствии факторов риска осложненного течения периоперационного периода и беременности, при уровне ВБД менее 13 мм рт. ст., отсутствии распространенного перитонита в I триместре, при неосложненном аппендиците во II, и только при катаральной форме аппендицита в III триместре беременности.

8. В послеоперационном периоде прогностически неблагоприятными факторами должны служить: время появления перистальтических шумов после операции более 6 часов; индекс резистентности маточных артерий более 0,8; стойко высокое ОПСС (более 1500 дин/сек-1/см-5) в течение трех послеоперационных суток; наличие признаков коагулопатии - тромбоцитопения, РФМК более 15 мг/100 мл; выраженной эндотоксемии - ЛИИ более 3,5 усл. ед.; уровень ВБД на третьи послеоперационные сутки больше исходных его значений.

9. Измерение уровня ВБД в послеоперационном периоде, наряду с другими методами исследования, должно способствовать раннему выявлению воспалительных изменений в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке свидетельствующих о развитии осложнений. Оценка динамики АПД в послеоперационном периоде позволит оценить уровень спланхнического кровообращения.

10. При выявлении перечисленных послеоперационных факторов риска необходима коррекция имеющихся нарушений. Должна проводиться коррекция гемодинамических нарушений, реологических изменений, эндогенной интоксикации, налаживаться эвакуаторная и барьерная функция кишечника с применением инфузионной терапии, дезагрегантов, гепарина, энтеросорбции, прокинетиков и ранним назначением энтерального питания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ливадный, Г.В. Выбор хирургического доступа и метода обезболивания аппендэктомии у беременных / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 63-65.

2. Ливадный, Г.В. Особенности цитокинового профиля при остром аппендиците у беременных в зависимости от уровня внутрибрюшной гипертензии / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 65-66.

3. Ливадный, Г.В. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 29-37.

4. Ливадный, Г.В. Значение оценки внутрибрюшной гипертензии в выборе хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. -С. 236-237.

5. Ливадный, Г.В. Состояние регионарной микрогемодинамики у беременных с острым аппендицитом в условиях карбоксиперитонеума / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. - С. 237-238.

6. Ливадный, Г.В. Хирургическая тактика при остром аппендиците у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Анналы хирургии. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

7. Ливадный, Г.В. Влияние уровня внутрибрюшной гипертензии на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5. - С. 374-378.

8. Ливадный, Г.В. Прогноз осложненного исхода аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Врач-аспирант. -2012.-№3.1 (52).-С. 140-149.

9. Ливадный, Г.В. Зависимость исхода аппендэктомии у беременных от уровня внутрибрюшной гипертензии и показателей маточно-фето-плацентарного кровотока / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, И.Е. Рогожина, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Врач-аспирант. - 2012. -№ 5.1 (54). - С. 138-142. Ю.Ливадный, Г.В. Влияние метода операции на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. — 2012. - № 8 (2). — С. 452-457.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПД -абдоминально-перфузионное давление

ВБГ -внутрибрюшная гипертензия

ВБД -внутрибрюшное давление

ВТ -висцеральный травматизм

ио -интраоперационные осложнения

ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации

нг -нарушения гемодинамики

ОА -острый аппендицит

овгп -острая внутриутробная гипоксия плода

опсс -общее периферическое сосудистое сопротивление

пп -перинатальные потери

ПР -преждевременные роды

ПИОВ -преждевременное излитие околоплодных вод

по -послеоперационные осложнения

РМФК -растворимые фибринмономерные комплексы

экс -экстренное кесарево сечение

ЛИВАДНЫЙ ГЕОРГИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных

14.01.17-Хирургия 14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.02.2013. Формат 60x84/16 Усллгечл. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ № 578

Отпечатано в топографии «Техно-Декор», по адресу Саратов, Московская, 160