Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация восстановительного лечения больных с короткой культей голени

На правах рукописи

ЧУРАКОВ Максим Вячеславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОРОТКОЙ КУЛЬТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

003065553

Работа выполнена а Федеральном государственном унитарном предприятии «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и ООО «Тюменский реабилитационный центр».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ВАКУЛИН Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

МИНАСОВ Булат Шамнльсвнч

доктор медицинских наук

клюшин

Николаи Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учре-

ждение высшего профессионального образования «Уральская Государственная Медицинская Академия» Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию

Защита состоится «¿^» сентября 2007 г. в « часов на заседании

диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «23» августа 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы реабилитации больных с ампутацией нижней конечности являются одними из наиболее важных в общей системе медико-социальной помощи (Пузин СН , 2002, Wilson AB , 1999) Высокая распространенность сосудистой патологии, сахарного диабета, рост травматизма в России, поддерживают значительный уровень, а в ряде регионов нашей страны и увеличение количества, производимых ампутаций (Мустафин Р М, 2005; Сусляев В Г, 2006) Преобладание среди этой категории лиц социально активного и трудоспособного возраста определяют высокую значимость реабилитации этой категории пациентов (Иванов А М , 2000, Поправка С.Н, 2000)

На первом этапе реабилитационного процесса важнейшими задачами являются протезирование конечности и достижение в короткие сроки максимально возможного восстановления уровня физической активности больных (Андриевская АО и др, 2003) Дополнительно решаются вопросы коррекции психической дезадаптации пациентов, лечения и профилактики болезней культи, фантомного болевого синдрома (Арманас О.В , 2001). Важный аспект этой работы составляет социальная адаптация (Вакулин А А , 1999, 2006).

Между тем, полное восстановление физической и социальной активности человека с утраченной нижней конечностью достижимо не во всех случаях, что может быть обусловлено уровнем ампутации, используемыми технологиями протезирования, тяжестью сопутствующей соматической патологии и рядом других факторов (Курдыбайло С Ф, 2007, Ramstrand N, 2007). Наименее благоприятными являются короткие культи голени, так как традиционные подходы к протезированию не позволяют достичь достаточно эффективной фиксации протеза на конечности, что не только не восстанавливает опорную функцию ноги, но и во многих случаях является причиной формирования болезней культи, длительного сохранения болевого синдрома В конечном итоге это ведет к удлинению сроков реабилитации, снижает возможность восстановления адекватного уровня физической активности и достаточной психо-социальной адаптации больных В этой связи применение современных методов протезирования с индивидуальным изготовлением полконоконтактной приемной гильзы и модульных протезов является актуальным и перспективным направлением (Вакулин А А, 1999, Дудинович Б Д, 2002, Смирнов А В , 2006 и др).

В свете вышеизложенного представляется актуальным исследования, направленные на повышение эффективности протезирования и программы реабилитации больных с короткой культей голени

Цель исследования: улучшение результатов восстановительного лечения больных с короткой культей голени. Задачи исследования.

1. Изучить основные причины ампутации нижней конечности у больных с короткой культей голени

2 Дать клиническую характеристику исследуемых больных.

3 Изучить основные недостатки традиционного протезирования у данной категории больных и предложить новые технические подходы к оптимизации восстановительного лечения

4 Разработать комплексную программу реабилитации больных с короткой культей голени и оценить ее эффективность

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Среди причин высокой ампутации голени ведущее место занимают травматические повреждения, сахарный диабет и патология периферический сосудов нижних конечностей Предрасполагающим фактором потери конечности при травме является алкогольное опьянение

2 Утрата конечности у большинства больных ведет к развитию явлений дезадаптации, что определяет необходимость применения на фоне современных технологий протезирования методов психосоциальной поддержки

3 Применение комплексной программы, включающей современные технологии протезирования, повышает эффективность реабилитации больных с короткой культей голени

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное многофакторное исследование больных с короткой культей голени, проходивших курс восстановительного лечения в протезно-ортопедическом предприятии Выделены факторы риска ампутации, основные недостатки и осложнения традиционных технологий протезирования

Впервые разработана модификация протеза короткой культи голени, совмещающая крепление силиконовым чехлом и применение бедренной манжеты с билатеральными шарнирами, позволившая уменьшить нагрузку на поврежденный связочный аппарат коленного сустава, и одновременно избежать избыточного давления на бедро Впервые применен комбинированный метод моделирования примерочной гильзы, изготовленной из термопластичных материалов, включающий сочетание изменения формы гильзы под воздействием высокой температуры и локальной вклейки пелотов

Впервые разработан и внедрен юстировочный модуль с комплектом соединительных устройств, позволяющих производить сборку примерочных протезов у пациентов с выраженными контрактурами близлежащих суставов, и выполнять регулировку в широких пределах (заявка на изобретение)

Впервые применен метод протезирования пациентов с проблемами в области дистальной части культи с применением индивидуально изготовленных (по слепку с торца культи) смягчающих силиконовых торцевых элементов различной степени твердости, которые позволили добиться максимальной конгруэнтности протеза с короткой культей голени, значительно снизить вероятность травмирования от избыточной подвижности и / или нагрузки при ходьбе мягких тканей культи, граничащих с рубцами, а так же дали возможность дозировать нагрузку на усеченную конечность в процессе адаптации к протезу

Результаты исследования позволили обосновать необходимость разработки комплексной программы реабилитации данной категории больных с применением современных технологий протезирования и психо-социальной поддержки пациентов

Практическая значимость. Впервые на основании материалов диссертационной работы разработана и внедрена системная шкала физической активности больных; показана ее высокая клиническая эффективность. Предложена комплексная программа реабилитации больных с короткой культей голени, обоснована целесообразность и высокая эффективность применения современных технологий протезирования на основе индивидуального подхода, оказания психотерапевтической помощи в течение всего периода наблюдения больных, показана необходимость профилактики и системного лечения фантомного болевого синдрома при протезировании; доказана необходимость обязательного привлечения методов и средств социальной реабилитации.

Разработаны программы подготовки врачей, среднего медицинского персонала и социальных работников по вопросам восстановительного лечения больных Результаты исследования позволили рекомендовать дифференцированный подход к практическому применению комплексной программы реабилитации больных с короткой культей голени

Результаты диссертационной работы используются в деятельности ФГУП «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Росздрава (г Тюмень), ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая больница №2», ФГУП «Курганское ПРОП» Росздрава (г Курган), ФГУП «Свердловское ПРОП» Росздрава (г Екатеринбург), ООО «Тюменский реабилитационный центр» (г. Тюмень), используются в программах преподавания на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на заседании Тюменского областного общества травматологов (Тюмень, 2003, 2005, 2007), IV Терапевтического форума (Тюмень, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Психиатрическая служба Алтайского Края исторический аспект, проблемы и перспективы» (Барнаул, 2006), на заседании Тюменского областного общество хирургов (Тюмень, 2007)

В завершенном виде работа представлена на совместном заседании проблемной комиссии ФГУП «Тюменское ПРОП» Росздрава и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» (июнь, 2007).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 148 страниц машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Включает в себя 24 таблицы, 25 рисунков и 1 схему Указатель литературы содержит 191 источник (125 отечественных и 66 зарубежных авторов)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования составили 224 больных с ампутацией нижней конечности на уровне верхней трети голени, проходивших курс восстановительного лечения в ФГУП «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Росздрава и ООО «Тюменский реабилитационный центр» в период с 2002 по 2007 год

Критериями включения больных в группы исследования являлись 1) наличие короткой культи голени; 2) отсутствие противопоказаний к протезированию; 3) информированное согласие больного на возможность проведения клинических исследований в соответствии с Конституцией РФ и требованиями Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1998)

Критериями исключения из материала исследования были 1) наличие гнойных, некротических, выраженных трофических и других ран с нарушением целостности кожного покрова в области протезирования, требующих стационарного, в том числе хирургического лечения, 2) острый или хронический остеомиелит костной культи, 3) наличие выраженной сопутствующей патологии, требующей базисной терапии, 4) подтвержденный диагноз психического заболевания психотического уровня симптомов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, экзогенно-органические психозы и др ), 5) выраженные нарушения слуха и речи, 6) алкоголизм или наркотическая зависимость; 7) больные детского и подросткового возраста (до 18 лет), 8) невыполнение больным всего плана динамического наблюдения

В зависимости от объема проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий все больные были распределены на 2 группы основную и сравнения Основная группа 156 первичных больных в возрасте от 19 до 67 лет (мужчины - 73,7%, женщины - 26,3%), поступивших на протезирование через 2-2,5 мес. после ампутации Группа сравнения состояла из 68 человек, получавших ранее традиционное протезирование Длительность периода от момента ампутации до включения в исследование составляла от 8 мес до 15,8 лет (в среднем - 29,2 мес ) Подбор состава групп проводился в соответствие с критериями сопоставимости по полу, возрасту и нозологической принадлежности заболевания Длительность катамнестического наблюдения больных составляла от 1 года до 5,8 лет, в среднем - 24,8±2,2 мес

У многих больных имелись хронические заболевания, среди которых ведущее место занимал сахарный диабет (17,0%), патология периферических сосудов нижних конечностей (15,6%), а так же заболевания дыхательной системы (14,7%) и органов желудочно-кишечного тракта (14,7%) Заболевания сердечнососудистой системы регистрировались реже - в 9,4% случаев, что можно объяснить достаточно молодым возрастным составом исследуемых больных Хроническая патология моче-половой системы присутствовала у 9,3% больных Структура соматических заболеваний у больных основной группы и группы сравнения достоверно не различалась, что соответствует критериям сопоставимости групп У всех больных имеющиеся заболевания были в состоянии суб- или компенсации и не требовали стационарного лечения

Программа исследования была реализована с применением клинического, клинико-динамического, лабораторных и статистических методов. Всем больным проводилось обследование с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем, сбора анамнеза, а так же с учетом результатов обследования соответствующими специалистами (хирург, невролог и др ) В качестве дополнительных использовались методики определения тревожности Спилбергера-Ханина и шкала Зунга для оценки депрессий

Объем дополнительного обследования для каждого больного определялся индивидуально

Оценка эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий носила комплексный характер и включала несколько показателей.

1. Уровень физической активности по разработанной нами оригинальной шкале Она включает 8 показателей способность больного самостоятельно надевать протез (1-3 балла), необходимость использования больным при ходьбе дополнительных приспособлений (1-4 балла), дальность дистанции, которую может пройти больной самостоятельно на протезе по плоской поверхности (1-4 балла), изменения скорости и направления самостоятельной ходьбы на протезе (0-3 балла), способность больного преодолевать обычные препятствия, к которым относятся одиночные ступеньки, бордюры и небольшие неровности (0-4 балла), ходьба по лестнице (0-3 балла), управляемость протеза (1-4 балла), суммарный балл физической активности (макс - 25 баллов) Оценка показателей проводилась при первичном осмотре, на 15-20 сутки, через 6 мес и 1 год

2. Динамика клинических психологических показателей (в те же сроки)

Все методы исследований проводились после получения Добровольного

согласия пациента в соответствие с требованиями ст 21 гл 1 Конституции РФ и статей 32 и 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» Основным инструментом исследования являлась базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики исследуемого контингента

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ SNANGRAFICS версии 3,0 с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (X), средней арифметической (ш) Статанализ проводился с применением t-критерия Стьюдента (Вальвачев В.А., 1980) Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствие с целью и задачами исследования на первом этапе нами был проведен анализ распределения больных по полу и возрасту, изучены основные причины ампутации В исследуемой группе пациентов преобладали мужчины - 72,8%, женщин было 27,2% Соотношение мужчин и женщин 2,7 1, что согласуется с данными литературы (Мустафин Р М и др, 2005, Wilson А, 1978)

Значительные различия выявлялись и в возрастном составе больных, практически половина мужчин (46,0%) были в возрастной группе от 40 до 49 лет, каждый третий имел возраст 30-39 лет Средний возраст мужчин составлял 39,6±4,9 лет Среди женщин, напротив, достоверно преобладали пациентки более старшего возраста - 50-59 лет (36,1%, Р<0,01) и 40-49 лет (32,8%) Средний возраст женщин превышал на 7,8 лет возраст мужчин и составлял 47,4±5,2 года Таким образом, контингент больных с ампутацией голени в подавляющем большинстве случаев представлен лицами трудоспособного возраста,' что сви-

детельствует о высокой медико-социальной значимости реабилитации этой категории пациентов

Среди всех больных частота ампутации левой голени (54,5%) несколько превышала количество усечений правой конечности (45,5%) Однако при оценке данного показателя в ассоциации с полом было установлено, что у мужчин правая конечность поражалась в 2 раза чаще (62,6%), чем у женщин (32,8%) Достоверных причин подобного распределения нами установлено не было. Тем не менее, в группе лиц с ампутацией вследствие автотравмы прослеживалась тенденция связи расположения пациентов в автомобиле в момент аварии — мужчины, как правило, за рулем (удар слева), женщины - преимущественно на пассажирском сидении (удар справа)

Анализ причин потери конечности показал, что ведущими являлись ампутации, проведенные после травматического повреждения голени (57,1%) или декомпенсации заболеваний (42,9%) В структуре причин ампутаций преобладали автомобильная (38,8%), бытовая (6,3%) и боевая (4,0%) травма Отягчающим фактором подавляющего числа травм у мужчин являлось алкогольное опьянение (36,2%) Среди заболеваний, приведших к утрате конечности, основное место занимали сахарных диабет (17,0%) и болезни периферических сосудов нижних конечностей (12,5%), реже остеомиелит (4,5%) При оценке связи причины ампутации и пола достоверных различий получено не было, что возможно связано с достаточно жесткими критериями отбора больных Тем не менее, у мужчин чаще отмечались ампутаций вследствие железнодорожной и производственной травм, заболеваний периферических сосудов нижних конечностей, остеомиелита Для женщин были более характерны бытовая травма, сахарный диабет Среди прочих причин у женщин выделялись ампутации вследствие тяжелого течения рожистой инфекции нижних конечностей

При активном расспросе первично обратившихся больных было установлено, что жалобы и симптомы, преимущественно, связаны с пораженной конечностью Подавляющее большинство больных, недавно перенесших ампутацию (88,8%), и 32,4% повторно протезируемых, указывали на иллюзорное ощущение присутствия ампутированной конечности - фантом ампутированных При описании пациенты чаше отмечали наиболее отчетливые ощущения дистальных отделов, особенно пальцев, подошвенной части, пятки отсутствующей стопы Точно могли указать палец или зону воспринимаемой чувствительности. Обычно эти ощущения сопровождались иллюзиями возможности произвольных движений в голеностопном суставе и пальцах Некоторые отмечали появление парестезий («бегание мурашек», покалывание), ощущение холода («мерзнет нога») в отсутствующей конечности Интенсивность парестезий была различной - от обычных ощущений, не превышающих порог болевой чувствительности, до выраженного болевого синдрома в четко очерченной области удаленной конечности («болит третий палец стопы», «пятка невыносимо жжет» и др). Присутствие болей при этих ощущениях у части больных позволяло рассматривать их в качестве фантомного болевого синдрома Иллюзорные ощущения в отсутствующей конечности, независимо от наличия болевых проявлений, выявлялись практически у всех больных, недавно перенесших ампутацию

(90,4%). У пациентов группы сравнения с более длительным постампутационным периодом, частота фантомных ощущений была почти в 3 раза меньше (32,4%, Р<0,001) Больные этой группы обычно отмечали меньшую выраженность фантомных ощущений, указывали на значительное изменение за прошедший период характера и локализации воспринимаемых иллюзий. Как правило, у них прослеживалась динамика в сторону снижения интенсивности и потере определенности локализации, невозможности подобрать точных вербальных определений испытываемых ощущений Некоторые больные отмечали ощущения укорочения ноги, неестественности позы стопы или пальцев, сгибания в голеностопном суставе

Меньшим по частоте, но предъявляемым в качестве ведущей жалобы пациентами всех групп, был болевой синдром (основная группа - 93,6%, группа сравнения - 47,1%) В структуре алгических проявлений доминировали боли, локализуемые пациентами в удаленной части конечности Частота фантомного болевого синдрома была максимальной в основной группе (85,3%), и достоверно превышала (Р<0,001) показатели больных группы сравнения (30,9%), что можно было объяснить более длительным постампутационным периодом у этих лиц При анализе характера проявлений можно было выделить постоянные и периодически возникающие фантомные боли Частота периодических и постоянных фантомных болей в основной группе была практически одинаковой (43,0 и 42,3% соответственно) В группе сравнения частота периодических болей была в 2 выше (20,6%), чем постоянных (10,3%)

Провоцирующими факторами периодически возникающих болей могли служить произвольные «попытки пошевелить» отсутствующими пальцами стопы, смена позы культи, изменение погоды и / или атмосферного давления, боли в пояснице, стрессы и др При подробном сборе анамнеза у лиц группы сравнения можно было проследить некоторую динамику ведущих провоцирующих факторов Так, если в первые дни и недели после ампутации основными триг-герными механизмами являлись попытки активных движений в удаленной оконечности, то в последующие месяцы доминирующее значение приобретали внешние факторы, среди которых наиболее часто указывались метеоусловия Подобная динамика формирования фантомного болевого синдрома согласуется с представлениями о патологической апгической системе (КрыжановскиЙ Г.Н., 1997, 1999 и др) Следует отметить, что метеолабильность и эмоциональные факторы были ведущими причинами, провоцирующими боль у пациентов, перенесших ампутацию вследствие сосудистой патологии и сахарного диабета Этот факт может свидетельствовать о важности центрального патогенетического механизма формирования фантомного болевого синдрома и необходимости системного подхода к коррекции этих нарушений при ведении данной категории больных в постампутационном периоде Постоянный фантомный болевой синдром регистрировался у 42,3% больных основной группы и 10,3% человек группы сравнения (Р<0,001)

Меньшим по частоте в структуре жалоб были представлены боли в культе (16,0% - основная группа, 22,1% - группа сравнения), С клинической точки зрения эти проявления носили неоднородный характер по описанию болевых

ощущений, их локализации и наличию парестезии, таких как участки гипо- или гиперестезии В ряде случаев боли имели четкую локализацию и усиливались при надавливании в определенной зоне, где нередко можно было пропальпиро-вать неврому В других случаях боль могла быть обусловлена формирующимся остеофитом и другими факторами

При сравнении изучаемых групп, можно отметить, что в отличие от фантомного болевого синдрома, боль в культе чаще регистрировалась у больных группы сравнения, что можно было объяснить, с одной стороны, более длительным постампутационным периодом, необходимым для формирования невромы или остеофита, а с другой - последствиями ношения традиционного протеза

Выраженность всех болевых проявлений у больных носила индивидуальный характер, но в большинстве случаев не превышала умеренной интенсивности (по ШВО) Анализ анамнестических и клинических данных свидетельствовал, что большая выраженность болевого синдрома отмечалась у больных с сахарным диабетом и заболеваниями периферической сосудистой системы, у которых накануне ампутации присутствовала боль Данные наблюдения согласуются с результатами исследований других авторов (Кукушкин М Л и соавт, , 1996, Гнездилов А В и соает, 1998, Шапорев Д Ю, 2006 и др )

Как показали наши наблюдения, на характер предъявляемых жалоб и оценку интенсивности боли большое значение оказывает психическое состояние Так как известно, что потеря конечности является сильным психотравмирую-щим фактором, отражающимся на психическом состоянии больных Проведенное обследование подтвердило эти данные у всех больных основной группы отмечались депрессивные нарушения, в структуре которых достоверно преобладали (Р<0,01) астено-депрессивный (39,1%) и тревожно-депрессивный (33,3%) синдромы Результаты психологического исследования выявили у этих пациентов более высокие средние показатели личностной (39,6+3,9) и ситуативной (35,1 ±3,7) тревожности, а так же достоверное повышение уровня депрессивных нарушений по шкале Зунга (56,8±4,6 балла)

В группе сравнения частота депрессивных расстройств была достоверно ниже (69,1%) У многих больных этой группы психический статус определяли астенические симптомы (50,0%) В целом, эти данные указали на важное значение психологической работы с больными при проведении протезирования

Следующий этап включал осмотр и пальпацию усеченной конечности У больных основной группы в связи с малым сроком прошедшим после операции, отсутствовали симптомы, квалифицируемые как «болезни культи» Осмотр усеченной конечности позволил выявить практически у всех больных группы сравнения симптомы, обусловленные нерациональным протезированием и/или плохим уходом за культей Чаще всего определялись патологические изменения мягких тканей, обусловленные несоответствием размерами приемной гильзы форме и объему культи В частности у 85,3% обследуемых выявлялась различной выраженности атрофия мягких тканей, хронический венозный застой, сопровождающийся петехиальными кровоизлияниями, гиперкератоз. У многих присутствовали намины, потертости, ссадины или гиперкератоз, вызванные

избыточным давлением приемной гильзы У 10,3% человек выявлялись трав-моиды При расспросе 23,5% больных группы сравнения указывали на периодическое появление болей и ограничение подвижности в коленном, реже в тазобедренном суставах Некоторое о'Йие^али появление ощущений похрустывания при движении Данная симптоматика обычно была обусловлена нагрузкой на нижний край надколенника и последующим формированием артроза фемо-ропателлярного сочленения с развитием в нем остеофитов и разрушением хрящевой поверхности В 14,7% случаев имелись различные гнойничковые поражения кожи культи в виде воспаления единичных фолликулов и потертостей

Таким образом, у 98,5% человек группы сравнения на момент первичного осмотра имелись симптомы, обусловленные нерациональным протезированием и / или плохим уходом за культей самими пациентами При этом нередко у одного больного сочетались два или более описанных выше патологических состояний У больных основной группы, не имеющих опыта ношения протеза, данных симптомов не отмечалось

Среди других негативных последствий и осложнений традиционного протезирования у больных группы сравнения выявлялись искривление позвоночника вследствие смещения центра тяжести, изменение осанки (73,5%); патологические изменения кожи тазового пояса в местах прилегания крепежных ремней (42,6%; п=29)

Учитывая, что одним из важнейших показателей уровня адаптации больных, перенесших ампутацию, является критерий физической активности, на следующем этапе было проведено исследование на основе предложенной нами оригинальной шкалы. В связи с тем, что на момент первичного осмотра протезы имелись только у больных группы сравнения, оценка рассматриваемых показателей проводилась в этой группе

Опрос показал, что, несмотря на достаточно длительный период обращения с традиционным протезом лишь 76,4% человек группы сравнения могли свободно его надеть на культю, 16,2% испытывали при этом какие-либо затруднения, а 5 пациентов прибегали к посторонней помощи При этом лишь 30,9% обследуемых при ходьбе по плоской поверхности не пользовались дополнительной опорой Большинство пациентов (44,1%) ходили с тростью Каждый четвертый (23,5%) вообще не пользовался ранее изготовленным протезом и ходил на костылях Дальность дистанции, которую могли пройти больные самостоятельно на протезе по плоской поверхности в большинстве случаев была ограниченной Только 2 человека могли пройти на протезе более 1 км, не испытывая при этом каких-либо трудностей В остальных случаях эта дистанция, вследствие появления болей или других неприятных ощущений в культе, была значительно меньше у 23,5% до 100 метров, у 52,9% - несколько больше 100 метров, а у 14,7% больных это расстояние не превышало 20 метров, 5,9% человек пользовались протезом крайне редко То есть в 44,1% случаев можно было говорить о практически полной функциональной непригодности протеза

Низкий уровень адаптации более наглядно проявлялся при оценке изменения скорости и направления ходьбы на протезе: при непрямолинейной ходьбе или необходимости изменения скорости движения 63,2% больных группы

сравнения испытывали значительные, а 30,9% - незначительные затруднения Ни один из этих больных не указал на возможность свободного перемещения на протезе Значительные ограничения физической активности наблюдались и при способности преодолевать обычные препятствия, к которым можно отнести одиночные ступеньки, бордюры, высокие пороги и небольшие неровности. 50,0% больных при преодолении обычных препятствий нуждались в опоре на трость, а 26,5% могли выполнить эту задачу только при ходьбе на костылях Не нуждались в дополнительной опоре 19,1% человек

Если передвижение по ровной поверхности и преодоление небольших препятствий для многих больных не представляло больших затруднений, то значительные сложности у большинства из них возникали при ходьбе по лестнице Особенно затруднительным был спуск вниз ни один больной основной группы не мог идти по лестнице самостоятельно, используя костыли Даже опираясь на здоровую ногу, всем требовалась посторонняя помощь Большинству (77,9%) лиц с традиционными протезами была необходима опора на поручни, а 16,2% больным требовалась посторонняя помощь Важным показателем является управляемость протеза Положительную оценку управляемости протеза отметили лишь 10,3% человек, 55,9% охарактеризовали ее как удовлетворительную, а 48,5% - плохую

С целью комплексного сравнения описанных выше показателей мы рассчитали суммарный балл физической активности В группе сравнения он составлял 15,6 баллов - 62,5% от 25 максимально возможных, что в целом отражало достаточно низкий уровень восстановления физической активности больных, прошедших ранее курс традиционного протезирования У больных основной группы, передвигающихся только на костылях или с посторонней помощью, суммарный показатель физической активности составлял 4,9 баллов -лишь 19,8% от максимального уровня

Таким образом, можно отметить, что традиционные протезы даже после длительного периода применения не позволяют достичь больными удовлетворительного уровня физической активности Кроме того, практически у каждого больного хождение на протезе сопровождается развитием осложнений и болезней культи Учитывая, что среди больных с высокой ампутацией голени преобладают лица трудоспособного возраста, вопросы реабилитации этих пациентов имеют высокую медико-социальную значимость С учетом этих данных нами была разработана оригинальная организационная модель, позволяющая оптимизировать процесс реабилитации больных с ампутацией нижней конечности при оказании им протезно-ортопедической помощи Модель содержит два принципиальных направления, образовательное и медико-социальное

Образовательное направление включает разработку обучающих программ подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работники) помощь больным Для врачей травматологов, ортопедов и хирургов нами была разработана программа цикла усовершенствования «Оптимизация протезно-ортопедической помощи больных с ампутацией нижней конечности» (72 часа)! Отдельные вопросы программы были включены в сертификационные циклы по травматоло-

гии и ортопедии, хирургии на факультете повышения квалификации и ППС ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» Как отдельная форма повышения квалификации врачей нами было предложено проведение одно-двух дневных семинаров, по заранее определенной отдельной теме (новые технологии протезирования, фантомный болевой синдром, вопросы социальной помощи больным с ампутацией конечности и др) Для больных, в рамках образовательного направления, проводятся тематические семинары, лекции, разработаны методические пособия и листовки Такой подход, способствовал повышению уровня подготовки врачей и среднего медицинского персонала, а так же эффективности взаимодействия их с социальной службой

Второй составляющей предложенной нами модели являлось медико-социальное направление, включающее протезно-ортопедическую, медицинскую и социальную помощь С целью повышения эффективности протезирования и достижения максимального уровня физической активности больных с ампутацией нижней конечности, нами был внедрены в деятельность Протезно-ортопедического предприятия и Тюменского реабилитационного центра, оказывающих помощь больным на территории Тюменской области, рациональные формы протезирования, основными принципами которых являются функциональность (энергосбережение), индивидуальность (антропоморфность) и использование современных технологий (модульное построение протезов, применение современных материалов и др ) В отличие от традиционной системы, в основе нашей программы лежит применение индивидуального принципа протезирования, который позволяет избежать многих недостатков, ведущих к вынужденным ограничениям физической активности пациента, либо к развитию осложнений К возникновению таких недостатков приводит, кроме описанного, неадекватный потребности врачебный контроль при протезировании, передача протеза по цепочке специалистам, опыт и возможности которых ограничены выполнением отдельных операций и технологических процессов, применение устаревших и упрощенных технологий на всех этапах протезирования Идиви-дуальный принцип, напротив, направлен не на упрощение технологий протезирования и унифицирование применяемых материалов и комплектующих, а на создание протеза, удовлетворяющего требованиям конкретного пациента и полностью соответствующего его (пациента) анатомо-функциональным особенностям

С учетом максимального исключения недостатков традиционного протезирования в ходе реализации программы нами было разработан и реализован в практическую работу ряд технологических предложений Так, впервые была разработана модификация протеза голени, включающая в себя индивидуальную бедренную гильзу в сочетании с креплением силиконовым чехлом Такая конструкция протеза позволила уменьшить нагрузку на поврежденный связочный аппарат коленного сустава, и одновременно избежать избыточного давления на бедро Так же впервые был применен комбинированный метод подгонки примерочной гильзы - сочетание моделирования термопласта нагреванием и вклейки пелотов, что позволило более рационально использовать дорогостоящий пластик Впервые нами был разработан и внедрен юстировочный модуль с

комплектом соединйа^бнйХ -устройств, позволяющих производить сборку примерочных протезов у пациентов с выраженными контрактурами близлежащих суставов и регулировку в широких пределах Впервые в нашей стране нами применены и широко используются индивидуальные (изготовленные по слепку с торца культи) силиконовые торцевые смягчающие элементы и элементы, предохраняющие мягкие ткани, граничащие с рубцами, от избыточной подвижности при ходьбе на протезе и их травмирования Такие элементы не только позволили добиться полной конгруэнтности протеза с культей, но и дозировать нагрузку за счет применения силиконов различной твердости

Для объективной и максимально дифференцированной бальной оценки достигнутого больным уровня физической активности на определенном этапе, с учетом выше перечисленных элементов индивидуального протезирования, нами была разработана оригинальная шкала уровня физической активности (шкала включает 8 показателей).

Целью медицинского направления комплексной программы является коррекция соматических и психологических последствий травмы и протезирования Комплексный подход подразумевает доступность для больного и возможность привлечения в период протезирования различных специалистов, основными среди которых являются ортопед-травматолог, хирург, невролог, психотерапевт и терапевт Такой подход позволяет оптимизировать процесс протезирования и учесть индивидуальные особенности каждого пациента

Социальное направление комплексной программы включает разработку индивидуальных программ реабилитации; содействие в решении вопросов финансирования протезно-ортопедической помощи и др

Для оценки эффективности предложенной нами программы реабилитации все больные основной группы в соответствии с критериями сопоставимости по полу и возрасту были распределены на 2 подгруппы 80 больных (1-я подгруппа) проходили курс протезирования по комплексной программе, 76 человек (2-я подгруппа) — по традиционной. Все 68 человек группы сравнения проходили повторный курс протезирования по новой комплексной программе. Базисное медикаментозное лечение, направленное на коррекцию основных синдромов, обусловленных последствиями ампутации, проводилось всем больным и достоверно не различалось *

Клиника-динамическое наблюдение 76 больных 2-й подгруппы, прошедших протезирование по традиционной программе, проводилось путем обследования пациентов - на 15-20 сутки,лерез ^-месяцев, 1 год Обследование включало оценку показателей физической активности, психического статуса и осмотр культи.

После первичного осмотра в течение последующих 2 недель всем пациентам были изготовлены протезы, проведены традиционные учебные и тренировочные мероприятия При контрольной оценке уровня физической активности на 15-20 сутки наблюдения по разработанной нами шкале было установлено, что 48,7% больных могли свободно надевать протез, 39,5% - испытывали при этом некоторые затруднения, а 11,8% - прибегали к посторонней помощи При ходьбе по ровной поверхности половина пациентов (48,7%) использовали

трость, а 46,1% - костыли, так как не могли полностью адаптироваться к протезу Длительность проходимой дистанции у всех обследуемых не превышала 100 метров В этот период передвигаться без дополнительной опоры могли только двое человек При преодолении обычных препятствий в виде одиночных бордюров, ступенек лишь 19,7% использовали трость, остальные могли произвести эту процедуру только при переходе на костыли (51,3%), или прибегнув к помощи окружающих (29,0%) Ходьба по лестнице для большинства пациентов представляла трудно выполнимую задачу, и требовала помощи извне (76,3%) Управляемость протеза 46,1% лиц оценивали плохой, а остальные 53,9% -удовлетворительной Общий балл физической активности пациентов в этот период в целом по группе достиг 10,68±0,98 баллов (42,7%)

На показатели физической активности у некоторых пациентов негативно влияли не только низкая функциональная пригодность традиционных протезов, но и выраженность местных симптомов Так, фантомные боли в этот период выявлялись у 51,3% больных, а боли в культе - у 17,2% При осмотре культи в 7,9% случаев отмечались потертости, ссадины или признаки мацерации кожи, в 5,3% - гнойничковые поражения в области посадочного кольца

Вместе с тем, проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, появление возможности передвигаться самостоятельно и эффективное контролирование болевого синдрома способствовало улучшению общего самочувствия и эмоционального состояния больных, в виде снижения тревожности (35,7±3,4) и выраженности депрессивных переживаний (47,4+4,2)

Контрольный осмотр, через 6 месяцев выявил общую положительную динамику Так, число больных самостоятельно надевающих протез без трудностей увеличилось с 48,7 до 69,7%, а количество пациентов, передвигающихся по ровной поверхности без дополнительной опоры, достигло 18,5% При этом самостоятельно пройти на протезе более 100 метров могли 40,8%, а у двух человек этот предел превышал 1 километр Число больных, испытывающих лишь незначительные трудности при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы на протезе, достигло 19,8% Вместе с тем, имея полугодовой опыт ходьбы на протезе, 55,3% больных этой группы для преодоления обычных препятствий не смогли отказаться от использования трости, а каждому четвертому (26,3%), как и ранее, эта процедура была невыполнима без перехода на костыли Ни одному пациенту не был доступен спуск вниз по лестнице без дополнительной опоры 28,9% из них прибегали к посторонней помощи, а 65,8% опирались на поручни Как и прежде 56,6% больных оценивали управляемость традиционного протеза не выше удовлетворительной В целом, за прошедший период прослеживалась положительная динамика, в виде увеличения суммарного балла физической активности по сравнению с предыдущим этапом почти на половину - с 10,6 до 15,1 баллов (60,7%)

Вместе с тем, оценка клинических проявлений последствий ношения традиционного протеза выявила, достоверный рост числа патологических изменений тканей культи (53,9%), обусловленных избыточной локальной нагрузкой

Исследование, проведенное через 1 год после ампутации голени, показало, что большинство больных достаточно адаптировались к протезу три четверти

пациентов (75,0%) самостоятельно надевали протез, а 23,7% испытывали незначительные затруднения При ходьбе по ровной поверхности 61,9% использовали трость, а 27,6% передвигались без дополнительной опоры Вместе с тем, появление болей или других неприятных ощущений в культе, возникающих в большинстве случаев при движении под воздействием протеза, не позволяла даже через год после ампутации половине пациентов превысить дальность ходьбы по ровной поверхности в 100 метров Лишь 46,1% могли без особых затруднений пройти более длительный путь Без ограничения дистанции могли передвигаться только трое больных, а преодолевать обычные препятствия без дополнительной опоры 13,2% человек Большинству пациентов (60,5%), чтобы переступить бордюр или ступеньку, по-прежнему, требовалась трость При повышении нагрузки в виде ходьбы по лестнице большинство пациентов (73,7%) так же нуждалось в дополнительной опоре. В целом, на данном этапе суммарный балл физической активности больных 2-й подгруппы составил 15,81 ±1,36 балла (63,2%)

Оценка состояния культи выявила рост количества осложнений традиционного протезирования- увеличение числа болей в культе (23,7%), патологических изменений мягких тканей (68,4%) и близлежащих суставов (14,5%)

Психическое состояние больных в этот период в целом можно было охарактеризовать как стабильное Большинство из них достаточно хорошо адаптировались к своему состоянию, однако, данные тестов свидетельствовали о достаточно высоких показателях тревожности (33,8±2,8) и депрессии (38,8±4,0) У большинства больных в этот период на первый план, определяющими категориями психического состояния, являлись социальные факторы

Таким образом, исследование показало, что традиционная система протезирования не позволяет достичь уровня значительного физической активности (63,2%), и при этом не определяет достаточной адаптации больных.

Аналогичные исследования были проведенные у 80 больных 1-й подгруппы, прошедших курс протезно-ортопедической помощи по комплексной программе, выявил более лучшие показатели Было установлено, что использование индивидуально исполненной модифицированной полноконтактной гильзы уже к концу второй недели позволило самостоятельно надевать протез 62,5% больным При ходьбе по ровной поверхности достоверно большее число лиц (21,2%) уже в этот период передвигались без дополнительной опоры (во 2-й подгруппе - 2,6%; Р<0,05), а каждый четвертый обследуемый (25,0%) мог пройди на протезе более 100 метров Вместе с тем, было отмечено, что недостаточный опыт вызывал у больных трудности при пытке изменения скорости и/или направления самостоятельной ходьбы на протезе (68,7%), необходимость использования трости (25,0%) или посторонней помощи (20,0%) при преодолении обычных препятствий. При ходьбе по лестнице 73,8% лиц нуждались в помощи извне На удовлетворительную управляемость протеза указывали лишь 51,2% человек. Суммарный балл физической активности больных составил 12,67±1,27 баллов - 50,6% (во 2-й подгруппе - 42,7%)

При оценке клинических последствий ампутации, как и во 2-й подгруппе, наблюдалось снижение частоты фантомного болевого синдрома (45,0%), болей

в культе (15,0%) Однако число патологических изменения кожи культи почти в 2 раза превышало (25,0%) частоту аналогичных изменений во 2-й подгруппе (13,2%), что можно было объяснить отсутствием опыта и психологической неготовностью больных Обращение с высокотехнологичными протезами требует специального обучения и индивидуальной выработки навыков Это подтвердили и дальнейшие исследования Так, при контрольном осмотре через 6 мес лишь 8 человек указали на некоторые затруднения при самостоятельном надевании протеза (во 2-й подгруппе - 29,0%, Р<0,05), а количество пациентов, передвигающихся по ровной поверхности без дополнительной опоры, составило 62,5%, что в 3,5 раза превышало аналогичный показатель 2-й подгруппы (18,5%) Самостоятельно пройти на протезе более 1 км могли так же достоверно большее число (23,8%) обследуемых (во 2-й подгруппе - 2,7%, Р<0,05) Число больных, не испытывающих трудностей при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы на протезе достигло 23,7% (во 2-й подгруппе -1,3%, Р<0,05) Управляемость протеза 42,5% оценивали как «хорошую», 22,5% - «отличную» (во 2-й подгруппе - 3,9%, Р<0,05, и 0% соответственно), что свидетельствует о более высоком уровне адаптации больных к протезу Это подтверждали и данные по преодолению обычных препятствий и ходьбе по лестнице. Каждому четвертому пациенту 1-й подгруппы (25,0%) при преодолении обычных препятствий не требовалось дополнительной опоры (во 2-й - 10,5%, Р<0,05), хотя при ходьбе по лестнице 5,0% больных нуждались в посторонней помощи (во 2-й подгруппе - 28,9%, Р<0,05) Суммарный балл физической активности больных в этот период по сравнению с предыдущим увеличился почти на половину и составил 19,35+1,66 баллов - 77,4% (во 2-й - 60,7%)

Накопление опыта обращения с протезом, а так же более щадящее действие полноконтактной приемной гильзы, в отличие от традиционного протеза, проявлялось в меньшем числе случаев патологических изменения мягких тканей культи, регистрируемых в этот период лишь у 11,3% больных, что было в 5 раз меньше, чем во 2-й подгруппе (53,9%, Р<0,05) Таким образом, через 6 мес у больных, получающих комплексную протезно-ортопедическую помощь, регистрировались значительно лучшие показатели физической активности

Исследование, проведенное через 1 год после ампутации голени, так же показало преимущество комплексного подхода 91,3% больных не испытывали затруднений при надевании протеза (во 2-й подгруппе - 75,0%, Р<0,05) Лишь 25,0% обследуемых при ходьбе по ровной поверхности использовали трость, а 71,3% передвигались без дополнительной опоры (во 2-й - 61,9% и 27,6%, Р<0,05) Половина пациентов (48,7%) могли пройти на протезе более 1 км, что значительно превышало аналогичные показатели 2-й подгруппы, в которой этот рубеж могли превысить лишь 3 человека Высокий уровень адаптации к протезу проявлялся в отсутствии трудностей при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы у 47,5% человек и оценке управляемости протеза «как отличная» - 28,7% и «хорошая» - 47,5% (во 2-й подгр - 1,3% и 7,9%) Более высокие показатели по сравнению с предыдущим этапом и данными 2-й подгруппы отмечались и при способности преодолевать обычные препятствия Число лиц, не нуждающихся в дополнительной опоре, составило 33,8%, а поль-

зующихся тростью - 57,5% (во 2-й подгруппе - 13,2%, Р<0,05, 60,5%) При ходьбе по лестнице число больных, не опирающихся о поручни, составляло лишь 8,7%, но во 2-й подгруппе пройти по лестнице без опоры не мог ни один больной Суммарный балл физической активности в этот период достиг -20,54±1,71 баллов (82,16%) и достоверно превышал (Р<0,05) аналогичный показатель больных 2-й подгруппы

Минимальная динамика отмечалась в частоте местных патологических изменений кожи и мягких тканей культи, регистрируемых у 12,5% больных (во 2-й подгруппе - 75,0%; Р<0,05) При осмотре культи у 5,0% человек имелись потертости, явления мацерации кожи, у 12,5% - патологические изменения мягких тканей, гиперкератоз, у 3,8% гнойничковые поражения и др Большинство из этих симптомов были связаны с низким качеством ухода за культей и протезом Психическое состояние большинства больных в этот период отличалось достаточной степенью адаптации к своему состоянию Данные психологического исследования свидетельствовали о достоверном снижении (Р<0,05) уровня тревожности (24,2±2,3) и депрессии (27,4+3,3) по сравнению с показателями 2-й подгруппы (33,8+2,8 и 38,8±4,0 баллов).

Таким образом, можно сделать вывод, что комплексный подход, включающий современные технологии протезирования, позволяет достоверно повысить уровень физической активности больных с высокой ампутацией голени на 18,9% в сравнении с традиционными подходами.

Протезно-ортопедическая помощь по комплексной программе, как и больным 1-й подгруппы, оказывалась 68 пациентам, ранее прошедшим протезирование по традиционной программе Оценка эффективности протезирования в данном исследовании проводилась в те же сроки и по тем же критериям, что и в предыдущих подгруппах При оценке уровня физической активности было установлено, что к концу второй недели самостоятельно могли надевать протез большинство пациентов (75,0%), что отражало их предыдущий опыт обращения с протезом. При ходьбе по ровной поверхности 44,1% человек могли передвигаться без дополнительной опоры, а 45,8% пользовались тростью (в 1-й подгруппе - 21,2% и 53,5%) Пройти на протезе более 100 меггров могли достоверно большее число пациентов (55,9%), а без ограничений - 19,1%, что значительно превышало показатели 1 -й подгруппы При преодолении обычных препятствий в виде одиночных бордюров, ступенек не пользовались дополнительной опорой 20,6% больных Значительная динамика прослеживалась и при ходьбе по лестнице с дополнительной опорой на перила могли передвигаться 79,4% больных При попытке изменения скорости и/или направления самостоятельной ходьбы на протезе не испытывали каких-либо трудностей 14,7% больных На «отличную» управляемость протеза указывали 20,6% человек, на «хорошую» - 23,5% Суммарный балл физической активности в группе сравнения в этот период составил 17,24±1,36 баллов - 68,9%, что достоверно превышало показатели 1-й подгруппы на 18,2%, а 2-й подгруппы - на 26,2% (Р<0,05) Такие результаты можно объяснить достаточным предыдущим опытом ходьбы этих пациентов.

При контрольном осмотре больных группы сравнения через 6 мес было установлено, что не испытывали затруднений при самостоятельном надевании

протеза 89,7% человек, что было сравнимо с 1-й подгруппой (90,0%) и достоверно превышало показатели 2-й подгруппы (69,7%, Р<0,05). При этом количество пациентов, передвигающихся по ровной поверхности без дополнительной опоры, составило 52,9% (в 1-й подгруппе - 62,5%, во 2-й - 18,5%, Р<0,05) Самостоятельно пройти на протезе более 1 км мог каждый третий больной (35,3%). Число лиц, не испытывающих трудностей при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы на протезе составляло 30,9% (в 1-й подгруппе - 23,7%, во 2-й - 1,3%, Р<0,05), а управляемость протеза 42,7% оценивали как «хорошую», 29,4% - «отличную» (в 1-й подгруппе - 42,5% и 22,5% соответственно) Сравнимые цифры этих показателей с 1-й подгруппой свидетельствует о высоком уровне адаптации больных к протезам новых конструкций

Некоторым пациентам группы сравнения (25,0%), как и в 1-й подгруппе (25,0%) при преодолении обычных препятствий не требовалось дополнительной опоры, но тростью пользовались 63,3% человек (во 2-й подгруппе - 10,5% и 55,3%, Р<0,05) При ходьбе по лестнице 85,3% держались за поручень (в 1-й подгруппе - 90,0%) Суммарный балл физической активности больных в этот период по сравнению с предыдущим увеличился на 2,0% и составил 19,29±1,61 баллов - 77,1%, что было сравнимо с данными 1-й подгруппы - 19,35±1,66 баллов - 77,4% (во 2-й подгруппе - 60,7%) Высокие показатели физической активности больных группы сравнения сопровождались снижением частоты и выраженности патологических изменений мягких тканей культи, регистрируемых у 77,9% человек

Таким образом, через 6 мес наблюдения у больных группы сравнения, получающих комплексную помощь, регистрировались показатели физической активности и качества жизни, сравнимые с 1-й подгруппой, но превышающие уровень, достигнутый при традиционном протезировании

Исследование, проведенное через 1 год после ампутации голени, так же показало преимущество комплексного подхода" 89,7% больных не испытывали затруднений при надевании протеза (в 1-й подгруппе - 91,3%, во 2-й - 75,0%) Каждый третий обследуемый (36,8%) при ходьбе по ровной поверхности использовал трость, а 58,8% передвигались без дополнительной опоры.

Каждый третий из пациентов (36,8%) группы сравнения мог пройти на протезе более 1 км, что значительно превышало аналогичные показатели 2-й подгруппы (п=3), но было ниже, чем в 1-й подгруппе (48,7%) Достаточный уровень адаптации к протезу проявлялся в отсутствии трудностей при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы у 32,3% человек. Этот показатель, достоверно превышал результаты, полученные во 2-й подгруппе (1,3%, Р<0,05), но был ниже уровня, достигнутого у первично протезированных больных 1 -й подгруппы (47,5%) В этот период относительно предыдущего этапа в группе сравнения несколько увеличилось число больных преодолевающих обычные препятствия без дополнительной опоры (28,0%). В 1-й подгруппе это показатель был выше - 33,8% (во 2-й подгруппе - 13,2%, Р<0,05) Трое больных (4,4%) перестали опираться на перила при ходьбе по лестнице (в 1-й подгруппе - 8,7%, во 2-й - 0%) Суммарный балл физической активности составил -19,63+1,68 баллов (78,5%)

Психическое состояние большинства больных в этот период отличалось достаточной степенью адаптации. Данные тестов психологического исследования свидетельствовали о снижении уровня тревожности (24,5±2,6) и депрессии по Зунгу (28,9+2,6).

Осмотр культ показал, что через 1 год после перехода на новые протезы уменьшилось число местных патологических изменений кожи и мягких тканей усеченной конечности, регистрируемых у 57,4% больных (в 1-й подгруппе -12,5%, во 2-й - 75,0%). У 51,5% человек имелись патологические изменения мягких тканей, у 23,5% признаки артроза, преимущественно обусловленные ношением традиционного протеза ранее, у 4,4% - потертости, явления мацерации кожи, которые были связаны с низким качеством ухода за культей и протезом самими больными

Подводя итог данным динамического наблюдения больных, можно сделать вывод, что комплексный подход, включающий современные технологии протезирования позволяет достичь в большинстве случаев высокого уровня физической активности больных Лучшие результаты наблюдаются у лиц, подвергшихся первичному протезированию на основе современных технологий Так как длительное использование традиционного протеза и формирование необратимых патологических изменений мягких тканей и костных структур культи снижают возможность достижения максимального уровня активности, получаемого при первичном протезировании.

ВЫВОДЫ:

1 Среди лиц с высокой ампутацией голени преобладают мужчины (72,8%). Соотношение мужчин и женщин составляет 2,7 1 На момент первичного обращения за протезированием большинство больных трудоспособного возраста

2 Среди причин утраты конечности ведущими являются ампутации, проведенные после травматического повреждения, преимущественно вследствие автокатастрофы (38,8%), осложнений сахарного диабета (17,0%) или заболеваний периферических сосудов нижних конечностей (12,5%) Отягчающим фактором подавляющего числа травм, приведших к высокой ампутации голени у мужчин, является алкогольное опьянение (36,2%)

3. В период первичного обращения в реабилитационный центр у больных, перенесших высокую ампутацию голени, в струюуре ведущих клинических проявлений преобладают жалобы на фантом ампутированных (90,4%), фантомный болевой синдром (68,8%) У всех пациентов в этот период присутствуют психические расстройства, с преобладанием в клинике депрессивных нарушений невротического уровня, требующие психотерапевтической и медикаментозной коррекции

4 У лиц, поступивших на повторное протезирование, среди негативных последствий и осложнений традиционного протезирования выявляются местные симптомы поражения кожи и мягких тканей культи голени (98,5%), патологические изменения мягких тканей бедра на стороне усечения конечности в местах прилегания манжеты (98,5%), искривление позвоночника вследствие

смещения центра тяжести, изменение осанки (73,5%); патологические изменения кожи тазового пояса в местах прилегания крепежных ремней (42,6%), артрозы близлежащих суставов (23,5%)

5 Применение комплексной программы восстановительного лечения, включающей современные технологии протезирования больных с короткой культей голени, показало ее высокую эффективность

5 1 При первичном протезировании комплексная реабилитация по сравнению с традиционными подходами достоверно повышает уровень физической активности больных на 18,9% (Р<0,05) и уменьшает их уровень психосоциальной дезадаптации

5 2. Длительное использование традиционного протеза и формирование необратимых патологических изменений мягких тканей и костных структур культи снижает возможность достижения максимального уровня активности больных при повторном протезировании

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях достижения максимальной физической активности больных с высокой ампутацией голени необходимо внедрение современных технологий протезирования

2 Больных, использующих традиционные протезы, целесообразно переводить на современные протезы в более ранние сроки, до развития необратимых патологических изменений мягких тканей культи и формирования артрозов коленного и тазобедренного суставов

3 В составе комплексных реабилитационных мероприятий необходимо использование на всех этапах ведения больных современных методов психосоциальной поддержки

4 С целью повышения эффективности динамической оценки получаемых результатов протезирования, целесообразно применение предложенной системной шкалы уровня физической активности больных

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Рекомендации по применению силиконовых донышек в зависимости от уровня ампутации культи при протезировании нижних конечностей // Вестник гильдии протезистов-ортопедов -2006 -№2 -С 51-53 (соавт Вакулин А А , Смирнов А В , Шапорев Д Ю ).

2 Рекомендации по применению силиконовых (полиуретановых) чехлов Otto Bock в протезировании нижних конечностей в зависимости от уровня ампутации и формы культи // Вестник гильдии протезистов-ортопедов - 2006. - № 2 - С 53-54 (соавт. Вакулин А А , Смирнов А В , Шапорев Д Ю )

3 Психические нарушения у больных с ампутацией нижней конечности II Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 2 - С 26-27 (соавт Смирнов А В., Зотов П Б , Шапорев Д Ю )

4 Болевые синдромы при ампутации нижней конечности и их лекарственная терапия // Тюменский медицинский журнал - 2006 - № 2 - С 22-27 (соавт Смирнов А В , Зотов П Б , Вакулин А. А , Шапорев Д.Ю )

5 Методика оценки уровня физической активности больных с ампутацией нижней конечности // Гений Ортопедии. - 2006 - № 4. - С. 90 (соавт Смирнов А В , Вакулин А А , Зотов П Б., Шапорев Д Ю )

6 Комплексный подход к оценке уровня физической активности больных при ампутации нижней конечности // Тюменский медицинский журнал -2006. - № 3 - С 35-38 (соавт Смирнов А.В , Вакулин А А., Шапорев Д.Ю ).

7 Болевые синдромы при ампутации нижней конечности (клиника, эпидемиология, лекарственная терапия) // Паллиативная медицина и реабилитация - 2007. - № 1. - С 15-18 (соавт.- Зотов П Б , Смирнов А В , Вакулин А А , Шапорев Д Ю )

8 Оптимизация оценки уровня физической активности больных при ампутации нижней конечности и последующем протезировании // Медицинская наука и образование Урала. - 2007 - № 1 - С 18-20 (соавт. Вакулин А.А , Смирнов А В., Шапорев Д Ю.)

9 Высокая ампутация голени причины, локализация, состав больных // Академический журнал Западной Сибири -2007 -№4 —С 23-24

ЧУРАКОВ Максим Вячеславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОРОТКОЙ КУЛЬТЕЙ ГОЛЕНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

©^печатано с готового набора в типографии издательства

«Вектор-Ьук» Лицензия ПД-№17-0003 625004, Т юмень, Володарского, 45 Подписано в почать «20» августа 2007 г. Пл.- 1,5. Формат60хЯ4\ 16. Гарнитура Ттев. Бумага «Снегурочка», Печать р. изо. Тираж 100 экз. Заказ № 263