Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая подготовка и протезирование после вычленения голени и ампутаций бедра в нижней трети

л МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ШШШГРАДСКИР, НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

иУ Травматологии и ортопедом имени р.р.вредена

На правах рукописи

С У С Л Я Е В Вадим Геннадьевич

удк 617-089.8734-617.584-089.28

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ВЫЧЛЕНЕНИЯ ГОЛЕНИ И АМПУТАЦИЙ БЕДРА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Ленинградской научно-исследовательском институте протезирования

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А.В.Рожков

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук, профессор A.B.Рак доктор медицинских наук, профессор В.И.Филатов

Ведущее учреждение - Ленинградский Государственный ордена Ленина и ордена Октябрьской революции институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится 1992 г.

Д 084.20.01. в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена / 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8 /.

С диссертацией межно ознакомиться в научной библиотеке

в г? часов на заседании специализированного совета

ЛНШГО им. Р.Р.Вредена

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Э.Г.Грязкухин

i Акту^ьн£оть_исследо^ания. Протезирование после ампутаций

■ • I

нижних конечностей остается одной из сложных проблем медицинской и социальной реабилитации. Особые трудности для протезирования представляют инвалиды после усечений бедра в дистальном отделе и вычленения голени.

Утвердилось мнение, что вычленение голени у взрослых имеет значение предварительной операции, предшествующей неизбежной реампутации, и при плановых, срочных вмешательствах ее производить не следует / Н.Н.Приоров, 1941; М.С.Юсевич, 1946; И.Е.Казакевич, 1951; Д.И.Грицкевич, 1959; Н.И.Кондрашин и В.Г. Санин, 1984 и др./. Поводами сложившемуся отрицательному отношению к выполнению этой операции послужили частые некрозы формируемых лоскутов, длительность заживления ран, а также сложность и атипичность протезирования / В.Г.Санин с соавт., 1986;

, 1968; М¿'¿r&ßc/flgg , 1969 /.

Тем не менее, малотравматичность, небольшая кровопотеря, простота операций положительно оценивается хирургами / Ф.А.Копылов, 1967; С.Ф.Годунов, 1967; М.А.Саркисов с соавт., 1974, 1979; И.П.Шуляк, 1978; S. Р , 1940; ,

1954; Р w &/?eeS7 , 1972; JPe/aj?, 1972 /, которые рекомендуют ее применение у ослабленных больных и пострадавших в тяжелом состоянии при повреждении голени. Многие авторы

/ J2. ÜOWOAcf , ¿{Ziaw Л ,

1981. 1983; Q-./fuAa/гЫ , 1983; 1987;

jfS. У<3*Я50,1988 /

не сомневаются в функциональных преимуществах для протезирования культей после вычленения голени в сравнении с диафизарными уровнями усечений: способность воспринимать концевую нагрузку, сохранение мускулатуры и стато-кинетической координации.

Противоречивость мнений относительно целесообразности, эффективности операций вычленения в коленном суставе указывает на ряд нерешенных проблем, касающихся показаний и технических приемов выполнения ампутаций нижних конечностей на этом уровне.

В то время как результаты протезирования больных после диафизарных ампутаций бедра хорошо изучены / К.Е.Овчинникова, 1969; А.С.Кальченко, 1973; А.М.Иванов, 1983; Ю.Н.Барсуков, 1987; А.А.Дынник, 1990; Л.Ос/с£^//а . 1970;

, 1985 /, исходы после вычленения голени и сравнительная оценка способов формирования культи бедра в пределах дистальной трети не получили достаточного освещения в литературе. Применяемые в настоящее время конструкции протезов не позволяют максимально использовать функциональные возможности длинных культей бедра. Длина культи и булавовидность дистальной части после вычленения голени вынуждали ортопедов-протезистов назначать низкофункциональные протезы с кожаной приемной гильзой и боковыми шинами. Существующие методики изготовления приемных гильз не предусматривают возможность нагрузки на торцевую поверхность мыщелков применением опорно-контактных элементов, не используют анатомо-функ-циональные особенности культи для применения неопадающих гильз. Требует уточнения величина допустимой суммарной нагрузки на дистальный отдел культи в приемной гильзе протеза в зависимости от уровня и способа усечений.

Следует уточнить показания к применению существующих конструкций приемных гильз и коленных модулей протезов бедра, и разработать медико-технические требования к их усовершенствованию. Нуждаются в усовершенствовании способы подгонки при-

■

емной гильзы и,оценки качества протезирования инвалидов а культей бедра, способной нести частичную или полную концевую нагрузку.

В последние годы несмотря на увеличение ампутаций бедра по поводу облитерирущей патологии сосудов нижних конечностей / А.И.Нсвоселова, 1977; Н.И.Кондраяшн, Б.М.Сайманов с соавт., 1982; М.Д.Князев с соавт., 1983; А.В.Рожков с соавт., 1986; /Р. ЗаСЯра&Жге* , 1979; £ ¿¿хкее , 1983; ,

1984; ¡РХёаа?, £, 19® /, отечественными хирургами не выполняются операции вычленения голени у этих больных, в то время как зарубежные авторы предпочитают этот уровень усечения диафизарным ампутациям бедра /X?. , 1983;

, 1983; //МДиябюлиг е^а^, 1984; tf.tfayea.e4j1э8б Д

Таким образом, представляются весьма актуальными проблемами определение показаний и разработка способов формирования культи в дистальной трети и после вычленения голени с задачами рационального протезирования.

Цель исследования; улучшить результаты подготовки и протезирования инвалидов после вычленения голени в коленном суставе и усечений бедра в дистальной трети.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения и протезирования пациентов после вычленения голени и ампутаций бедра в дисталь-ном отделе по архивным материалам Ленинградского научно-исследовательского института протезирования и Ленинградского протезно-ортопедического предприятия.

2. Усовершенствовать способы и технические приемы формирования культи после вычленения голени, уточнить показания к этой

операции.

. 3. Разработать новые реконструктивно-восстановительные операции по формированию опороспособной культи при порочной культе бедра после вычленения голени.

4. Уточнить принципы протезирования после вычленения голени и усечений бедра в дистальной трети, разработать полноконтактные приемные гильзы и усовершенствовать существующие приемные гильзы бедра для лечебно-тренировочного и постоянного протезирования.

5. Определить влияние протезов бедра с полноконтактной приемной гильзой на анатомо-функциональное состояние усеченной конечности клинико-рентгенологическими, физиологическими, биомеханическими методами исследования.

Научная новизна;

1. Усовершенствованы способы и технические приемы формирования культи бедра при вычленении голени с образованием двух равных по длине боковых кожно-фасциальных лоскутов, сохранением менисков на мыщелках бедра.

2. Разработаны новые способы реконструктивно-восстакови-тельных операций по поводу порочных культей после вычленения голени и уточнены показания к их применению.

3. Разработаны новые конструкции полноконтактных приемных гильз на основе современных полимерных материалов, усовершенствованы существующие конструкции приемных гильз и одноосных коленных механизмов.

4. Разработан способ подгонки Приемной гильзы протеза и оценки качества протезирования при помощи тепловизионного исследования.

Практическая значимость: 1

Результаты проведенного исследования нашли применение в клинике Ленинградского научно-исследовательского института протезирования. Разработанные новые способы реконструктивно-вос-становительных операций и усовершенствованные способы вычленения в коленном суставе позволили осуществить подготовку к протезированию инвалидов с благоприятными исходами в клинике ЛНИИП и Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Разработанные методики индивидуального протезирования пациентов после вычленения голени применением разработанных приемных гильз и различных конструкций коленных механизмов внедрены в клинике ЛНИИП и на Ленинградском протезно-ортопедическом предприятии.

Основные положения работы доложены на ежегодных научно- • практических конференциях Ленинградского научно-исследовательского института протезирования, на 986-м, 1005-м заседаниях Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов, на Международной конференции "Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии" / Рига, 1989 /, Юбилейной научно- ' •практде-'еской конференции, посвященной 70-летию Ленинградского НИИ протезирования / Ленинград, 1989 /, Республиканской научно-практической конференции "Хирургическая тактика при ампутациях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата" / Ленинград, 19Л , , Международной выставке-симпозиуме "Инвалтех-90" / Москве, 1990 /, Республиканской научно-практической конференции "Инвалид.¡ость от гравм и заболеваний опорно-двн^атель-ного гппах-ота, вопросы реял,...»итации" / Виннщя, 1990 /.

. Диссертационная ~.ч.)0та выполнялась п соответствии с планом иаучно-ис.сл^'тозгтелг.ской работы института НИР № 14-90 "Хи-

рургическая подготовка и протезирование после вычленения в коленном суставе".

Объем и структура диссертации» Материал диссертационного исследования изложен на 20 страницах машинописи, из которых /£3 страниц основного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложений. Содержит 17 таблиц, 60 рисунков. Указатель литературы включает $¿2 источников / 89 отечественных и 93 ' зарубежных авторов /.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Ленинградского научно-исследовательского института протезирования и на проблемной комиссии Ленинградского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Врецена.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Культя бедра после вычленения голени способна нести значительную концевую;нагрузку и позволяет использовать укороченные приемные гильзы без посадки на седалищный бугор и креплений к поясу.

2. Операции вычленения голени следует рассматривать у большинства больных не только как предварительное, но и как окончательное вмешательство, дополняемое при необходимости различными способами кожной пластики. Вычленение в коленном суставе может быть произведено как при повреждениях голени, так и при сосудистых заболеваниях.

3. При порочных культях бедра после вычленения голени и по поводу коротких порочных культей голени вместо диафизарных ампутаций бедра предподчительнее выполнять разработанные реконструктивные операции, заключающиеся в транспозиции дисталь-ного эпифиза на мьглечных связях, способствующие повышению опо-роспособности усеченной конечности.

4." Разработанная методика протезирования инвалидов с применением новых конструкций полноконтактных приемных гильз,'полицентрических коленных модулей и усовершенствованных одноосных коленных механизмов позволяет полнее реализовать преимущества длинных, культей бедра, способных нести частичную или преимущественную концевую нагрузку.

; СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и клиническая характеристика наблюдений Обследование больных проводилось с использованием клини-ко-рентгенологического, радиоизотопного, физиологических, биомеханических методов исследования. Оценка кровообращения сохранившейся и усечённой конечности проводилась при помощи сегментарной реовазографии. Биомеханические исследования включали ихнографию, регистрацию трех составляющих реакции опоры, элект-роподографию.- Измерения суммарной концевой нагрузки на дисталь-ный отдел культи проводились с использованием протеза-прибора собственной конструкции.

На основании изучения историй болезни и амбулаторных карт проведен анализ лечения и протезирования 329 инвалидов с длинными культями бедра в возрасте от 8 до 72 лет, которые наблюдались в клинике ЛНИИП с 1970 по 1991 г.г. Среди обследованных большинство инвалидов / 57,4% / относились к трудоспособному возрасту.

Весь контингент больных разделен на дпе большие группы по причине, приведшей к утрате конечностей. Первую составили инвалиды после травм и заболеваний, не сопровождающихся облитерацией сосудов / 265 чел. - 80,5% /; вторая группа / 64 чел. -19,5% / обьединила больных, страдающих облитерирующей патоло-

гией сосудов. По уровню усечений бедра в дистальном отделе определились три большие группы: после диафизарных ампутаций -172 чел. / 52% /; метаэпифизарных, эпифизарных - 86 / 26,1% /; после вычленения голени - 72 больных / 21,9% /. 1

Односторонние ампутации бедра имели 74,1% пострадавших; две культи бедра - 8,2$; культю бедра и голени-- II,9%; культя бедра и стопы - 3%; культя бедра и верхних конечностей -2,7%. Большинство больных / 135 чел. - 66,2% / до поступления в клинику снабжались низкофункциональннми юинно-кожаными протезами / ПН6-36, ПН6-21 /.

Проведенные антропометрические исследования показали, что после диафизарных и метаэпифизарных ампут-щий характерны умеренно-коническая / 52,3% / или цилиндрическая форма /39,7% / культи; выраженно-коническая / 8,3% / культя наблюдалась у инвалидов, длительно пользующихся протезами; укорочение составляло не менее б см., а суммарная концевая нагрузка, определенная тензометрическим и динамометрическим способами, достигала 10-15% от веса тела.

После ампутаций по Гритти-Шимановскому и другими способами на метаэпифизарном, эпифизарном уровнях определялось укорочение от 3 до 6 см., форма культи была чаще цилиндрической, а концевая нагрузка составляла до 15-30% веса пациента. Культи после вычленения голени характеризовались булавовидной формой / 82% / за счет массивного эпифи?а с мыщелками; после ампутаций в детском возрасте формировалась цилиндрическая или умеренно-коническая культя / 18% /. После вычленения голени укорочение культи в сравнении с г'едром сохранившейся конечности отсутствовало и1и оно было минимальным / от I до 3 см./; концевая нагрузка достигала 50% и более от «ееа тела.

I

Измерение площади дистального отдела культи после вычленения голени показало, что она составляет всреднем 74,2 -3,6 см^. При учете максимально допустимой физиологической нагрузки 0,4 кг/см^ концевая нагрузка на дистальный отдел культи достигала 29,6 * 1,4 кг, что являлось несомненным преимуществом для протезирования по сравнении с возможностями культей после усечений на более проксимальных уровнях.

При исследовании периферического кровообращения методом реовазографии отмечено снижение кровенаполнения усеченной конечности в сравнении с сохранившейся, особенно у больных с облитериругащей патологией сосудов.

По данным биомеханических исследований у повторно протезируемых определялось значительное нарушение локомоторных функций, проявляющееся ассиметрией пространственных, динамических характеристик ходьбы и при стоянии. У многих пациентов это объяснялось тем, что длительное время пользовались шинно-кожаными протезами с укороченной приемной гильзой со шнуровкой и замковым устройством механизма.

У большинства инвалидов после усечений бедра в дистальной трети / 74,7% / и после вычленения голени / 50,6$ / обнаруживались различные пороки и болезни культи, являющиеся результатам/ тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, а также прогрессирования ишемических некрозов у больных с облитерирующей патологией сосудов. Другими причинами образования пороков и болезней культи явились допущенные ошибки при выполнении ампутаций и погрепное.ти протезирования.

Особенности подготовки к протезированию после вычленения голени и усечений бедра в дистальной трети. Среди 329 инвали-

дов, которые наблюдались в клинике ЛНИИП с 1070 по 1991 г.г, 107 больных / 32,555 / нуждались в хирургической подготовке к протезированию, которым выполнена 141 операция. По целевому назначению и особенностям техники выполнения способы хирургического лечения разделены на три группы: I. ампутации и реампутации бедра в нижней трети, в том числе,и с использованием подошвенной кожи; 2. операции на мягких тканях и бедренной кости усеченного сегмента, восстанавливающие опороспособность культи; 3. операции, моделирующие длину и форму культи. Последние две группы определены как реконструктивно-восстановитель-ные операции.

В первой группе, включающей .ампутации ^реампутации, показания к вычленению голени устанавливались в соответствии со сберегательным принципом хирургической тактики сохранения максимальной длины пострадавшей конечности, когда не представлялось возможным сохранить коленный сустав и выполнить ампутацию голени. Ампутации с применением различных способов выкраивания лоскутов на этом уровне выполнялись по поводу, остеомиелита костей голени с ложным суставом, при аномалиях развития нижних конечностей, порочной культе голени, а также при облитерирую-щих заболеваниях сосудов нижних конечностей, сопровождающихся ишемическим некрозом мягких тканей. Операции вычленения голени выполнялись как традиционными способами с выкраиванием преобладающего по длине переднего и более короткого заднего лоскутов, так и с длинным задним лоскутом, когда рубец располагался на нижне-передней поверхности формируемой культи.

Однако, с нашей точки зрения, наиболее предпочтительным является с п о с о б. с выкраиванием равных по длине боковых

кожно-фасциальных лоскутов, сохранением надколенника и сети перипателлярных анастомозов, иссечением по возможности синовиальной оболочки, соединением сухожилий мшц й связки надколенника с крестообразными связками в межмыщелковой ямке. Формирование лоскутов подобным образом снижало риск раневых осложнений вследствие равных условий их кровоснабжения; рубец при этом располагается в ненагружаемой площади опорной поверхности между мыщелками. Для увеличения площади опорной поверхности культи мениски сохраняли на хрящевой части мыщелков со смещением нижнего полюса надколенника до этого уровня.

С применением этой техники' операции произведены у 6 больных, в том числе у 4 человек, страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. У большинства наблюдалось заживление первичным натяжением, причиной продолжительного заживления ран у 2 больных явилось длительное продуцирование синовиальной жидкости и вынужденное удаление надколенника у одного из них вследствие натяжения лоскутов.

Образуемые культи после вычленения голени обладали высокой степенью концевой опороспособности, что позволило снабжать протезами с укороченными полноконтактными приемными гильзами без посадки на седалищный бугор. Операции вычленения голени в коленном суставе могут быть применены не только в качестве предварительного, но и окончательного вмешательства вместо' ампутаций бедра на более проксимальном уровне.

- После вычленения голени в детском возрасте наблюдается отставание роста с укорочением сегмента, что не вызывает "проблем" снабжения протезом прогрессивной конструкции с одноосным коленным механизмом.

При ампутации бедра на более проксимальном уровне в преде-

лах нижней трети предпочтительнее выполнять костно-пластические операции по Гритти-Шимановскоыу, так как даже в отдаленные сроки культя сохраняет цилиндрическую форму или умеренно-коническую и не утрачивает способность воспринимать концевую нагрузку. Среди 79 больных« поступавших в клинику для протезирования после ампутаций по Гритти в других медицинских учреждениях, у 9 человек / 11,4% / обнаруживался диастаз со смещением надколенника и утратой опороспособности. Причиной образования диастаза явились погрешности в обработке опилов с недостаточной фиксацией фрагментов, неправильное сопоставление последних, высокий уровень усечения бедренной кости, нерациональное протезирование без учета требований ранней дозированной концевой нагрузки культи.

Миопл&стические даафизарные ампутации / реампутации / бедра выполнялись при отсутствии надколенника или невозможности выполнения ампутаций по Гритти-Шимановскоцу. Фасциоплаттический способ применялся при "экономных" ре ампутациях на диафи-гарком уровне у 12 больных, культи имели умеренно-коническую или коническую форцу с небольшим запасом мягккх тканей над костным опилом.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов протезирования установлено, что лучшие исходы наблюдались у 7 пациентов после амцутацнй с использованием подошвенной кожи, перемещенной на дистальный отдел культи на сосудисто-нервном пучке или с применением микрохирургической техники. Образуемые культи в полной мере обладали концевой опороспособноотыо, что облегчало протезирование, улучшало стато-кинетические показатели ходьбы на протезе, походка инвалида становилась уверенней, ритмичнее.

Восстанавливающие опороспособность культи реконструктивно-восстановительные операции / 2-я группа / применялись с целью устранения пороков и болезней культи. Кожно-пластические операции были наиболее частыми среди всех видов хирургических вмешательств на мягких тканях. Предпочтение отдавалось пластике местными тканями или смещению полноценных покровов с проксимальных отделов сегмента для замещения дефекта на торце культи. Эти варианты кожной пластики применялись не изолированно, а в сочетании с иссечением болезненных невром, свищевых ходов, резекций остеофитов. После кожной пластики местными тканями у

2 больных наблюдались потертости, что связано с несвоевременной заменой приемной гильзы.

Пластика свободным дерматокным расщепленным лоскутом использовалась для укрытия больших по площади раневых дефектов у

3 пациентов детского возраста, когда показания кожно- или кост-но- пластическим ампутациям были ограничены. Результаты протезирования после дерматомной кожной пластики были удовлетворительными, приемные гильзы протезов были расчитаны на преимущественную нагрузку на седалищный бугор, в полости гильз устанавливались смягчающие вкладные элементы или гильзы из силокса-новых каучуков.

Среди операций на бедренной кости диафизарных культей часто выполнялись резекции остеофитов, "экономные" реампутации. По данным клинико-рентгенологического обследования рост остеофитов определялся одинаково часто как после ыиопластических, так и фасциопластических ампутаций, что связано с процессами продуктивной регенерации костной ткани с формированием замыкающей пластинки в результате усечения бедренной кости.

Операции репозиции смещенного надколенника после ампута-

ций по Гритти выполнены у 6 из 9 больных с обнаруженными пороками. Техника репозиций заключалась в частичной резекции опила бедренной кости с аналогичной обработкой надколенника, сопоставлением и фиксацией фрагментов 3-4 мя кетгутовыми швами или методом компрессионного остеосинтеза, проведением фиксирующих спиц. Повторных смещений надколенника после репозиций не возникало.

Операции.моделирующие длину и форму культи, составили третью группу. По поводу порочных культей после вычленения голени ранее выполнялись реампутации по Гритти или миопластичес-кие диафизарные усечения. Нами разработаны и применены у II больных различные варианты реконструктивно-восстановительных. операций, заключающихся в сохранении и перемещении дистального эпифиза на мышечных связях .в проксимальном направлении. Для восстановления опороспособности и уменьшения размеров во фронтальной плоскости у 6 пациентов перемещение эпифиза осуществляли с его ротацией кнаружи и установкой мыщелков в сагиттальной / заявка на авторское свидетельство № 43667869 / 30-17 с положительным решением от 24.04.90./. Дополнительная фиксация эпифиза на опиле бедренной кости осуществлялась спицами или аппаратом внешней фиксации, дефекты покровов на торце культи замещали полноценными покровами проксимальных отделов сегмента. При наличии достаточных резервов покровов для укрнтия раны и возможности смещения надколенника с целью увеличения площади опорной поверхности производили фиксацию его в межмыщелковой ямке на торце культи / заявка на авторское решение № 4851713/ 14/078438 с положительным решением от 24.05.91/.

Заключалась последняя операция в следующем. Под жгутом

иссекали дефект покровов на торце культи. Линейным разрезом по латеральной поверхности продольно оси бедра открывали доступ к бедренной кости. Бедренную кость пересекали по метаэпи-физарной линии и проксимальнее на 8-10 си, резецируя фрагмент диафиза и сохраняя мышечные связи эпифиза. На опиле бедренной кости формировали выступ, на который переносили и насаживали эпифиз с установкой мыщелков в сагиттальной плоскости. Положение мыщелков выравнивали относительно продольной оси бедра. Долотом удаляли хрящевую поверхность межмыщелковой ямки эпифиза и хрящевую поверхность надколенника. Надколенник устанавливали в приготовленное ложе, фрагменты фиксировались спицами или аппаратом Илизарова. Осуществляли тщательный гемостаз и дренирование с послойным ушиванием раны мобилизированными лоскутами.

По нашим наблюдениям, достигаемое укорочение формируемой культи после резекции диафизарной части бедренной кости позволяло снабжать пациентов протезами прогрессивной конструкции с одноосным коленным механизмом, без посадки на седалищный бугор.

Для оценки кровоснабжения перемещенного эпифиза с сохраненными мышечными связями проводилась радиоизотопная сцинтигра-фия до и после реконструктивных операций, а также через 6-12 месяцев при повторном поступлении больных в клинику. Отмечено интенсивное накопление радиофармакопрепарата в перемещенном эпифизе бедренной кости культи, что свидетельствовало о достаточном кровоснабжении фрагмента и об активности процессов костной регенерации.

Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений с заживлением ран первичным натяжением. Однако, у 3 пациентов отмечалось образование гематомы, после эвакуации которых заживление ран протекало благопориятно. Лишь у I боль-

ного имелся частичный некроз лоскутов, мобилизированных для укрытия раны, что потребовало некрэктомии с частичной резекцией мыщелков. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов после реконструктивных операций с последующим протезированием в сроки от 3 месяцев до II лет установлено, что формируемые культи не утрачивают частичную опороспособность, имеют функциональные преимущества над диафизарными культями бедра, в том числе после ампутаций по Гритти.

Среди других операций, моделирующих длину и форму культи, применялись реконструктивные вмешательства с использованием подошвенной кожи, перемещенной на дистальный отдел на сосудисто-нервном пучке или с применением микрохирургической техники. К этой группе относятся операции с перемещением подошвенной кожи и сохранением проксимального фрагмента малоберцовой кости для удержания протеза непосредственно на культе без креплений к поясу / по способу О.Б.Шатилова, А.В.Рожкова, Т.В.Чеминавы, 1987 /.

Основным мероприятием при подготовке к постоянному протезированию было назначение лечебно-тренировочного протеза:.при первичном протезировании, состоянии после реконструктивно-вос-становительных операций, проведении функциональных проб для оценки плана лечения при имеющихся пороках и болезнях культи.

Дротезировш^е_после_вычленени?[ голени и ампутаций бедра _в нижней трети осуществляли с применением разработанной методики формирования негатива и позитива, а также с использованием новых конструкций совмещенных и комбинированных полноконтактных приемных гильз из различных полимерных материалов.

После ампутаций на диафизарном, метаэпифизарном уровнях, когда имелось укорочение сегмента не менее чем на б см, а до-

цустимая величина концевой нагрузки составляла 10-15% от веса тела, основную нагрузку культи в приемной гильзе распределяли по посадочному кольцу с посадкой на седалищный бугор. Имеющееся укорочение позволяло снабжать протезами бедра прогрессивной конструкции ПН6-35 с одноосным коленным механизмом.

Вследствие усечений по Гритти-Шимановскому или другими способами на метаэпифизарном, эпифизарном уровнях с укорочением сегмента от 3 до б см и способностью нести концевую нагрузку до 15-30% от веса тела • нагрузку в приемной гильзе распределяли на седалищный бугор и частичной опорой на дистальный отдел культи. Протезирование осуществляли с применением узлов ПНб-Зб, а также модифицированных нами на основе узла 16 ПЛ одноосных коленных механизмов и полицентрических модулей.

У инвалидов с культей после вычленения голени укорочение сегмента отсутствовало или оно было минимальным / от I до 3 см /, что ограничивало выбор коленных механизмов. Использовались протезы с боковыми шинами и шарнирами ПН6-36 или с полицентрическими коленными узлами. С учетом большой площади опоры поверхности культи, образуемой эпифизом с мыщелками и способностью нести преимущественную концевую нагрузку / до 50% и более /, в конструкции приемных гильз вносились изменения, способствующие реализации концевой нагрузки и прохождению "утолщенной" части дистального отдела культи в полость гильзы.

С этой целью для получения негатива на первом этапе изготавливали опорно-контактный элемент из пенополиэтилена по методике, разработанной В.М.Кнопинским / 1981 /. Затем устанавливали опорный элемент под торец культи, натягивали поверх культи капроновый чулок с захватом ягодичной и промежностной области. Бинтование гипсовыми Смитами производили при вертикальном

положении пациента с компенсацией укорочения со стороны усеченной конечности при помощи штатива. В дистальной части моделировали дно негатива, завершали бинтование формированием посадочного кольца в проксимальной трети. При снятии слепка с культи после вычленения голени тщательно моделировали надмы-щелковые углубления, контуры надколенника и межмыщелковой ямки; проксимальный край негатива достигал уровня промежностной складки по внутренней и ягодичной складки- по задней поверхности. Для снятия негатива с булавовидной культи производили его продольное рассечение по передней поверхности, затем восстанавливали по нанесенным перед снятием слепка меткам.

По гипсовоцу позитиву блоковали приемные гильзы из различных полимерных материалов: листовой полиэтилен толщиной 3-4 мм, полиамидный лак и нитролак, арамидный препрег. Совмещенные гильзы изготавливались методом последовательной блоковки внутренней из листового полиэтилена и несущей из арамидного препрега или эпоксидной смолы. Перед блоковкой жесткой несущей гильзы осуществляли примерку полиэтиленовой, производили ее подгонку при нагревании феном. Несущую гильзу скелетировали "окнами", распределяли обеспечивающий жесткость материал в местах преимущественной нагрузки, т.е..по посадочному кольцу и в дистальной части.

Для культи после вычленения голени разработаны и внедрены конструкции неопадающих гильз с одним или двумя подвижными пе-лотами, обеспечивающими удержание протеза непосредственно на культе без дополнительного крепления к поясу. Кроме того, использовались совмещенные приемные гильзы с вкладными мягкими гильзами, которые изготавливались из композиции силоксановых каучуков медицинского назначения.

Инвалидам после вычленения голени с полноценными покровами дистального отдела культи, как правило, назначали укороченные приемные гильзы без посадки на седалищный бугор.

При формировании вкладных гильз массу композиции каучуков распределяли между армирующими чехлами преимущественно под мыщелками с заполнением межмыщелковой ямки и в проекции надмыщел-ковых углублений, выравнивая таким образом разницу периметров дистального отдела культи. Затем, поверх приготовленной вклад- ■ ной мягкой гильзы осуществляли блоковку несущей из жестких полимерных материалов.

Клинико-рентгенологическими исследованиями подтверждена эффективность разработанных неопадающих приемных гильз, осуществляющих оптимальную сопряженность покровов культи со стенками несущей гильзы, фиксацию протеза непосредственно на усеченном сегменте без креплений к поясу.

Оценка результатов протезирования проведена у 236 инвалидов / 71,7% /; в ближайшие сроки от 3 месяцев до I года - у 57 больных / 17,3% /, в отдаленные сроки от I года до 12 лет - у 179 человек / 54,4% /.

Хорошие результаты лечения и протезирования / 72,3% / характеризовались отсутствием жалоб у пациентов, устойчивой ходьбой на протезе без использования замкового устройства коленного механизма с частичной или преимущественной нагрузкой на дис-тальный отдел культи. Оптимальные результаты отмечались при

пользовании протезом с укороченной приемной гильзой без посадки на седалищный бугор и дополнительных креплений к поясу, больные передвигались без дополнительной опоры на трость.

Удовлетворительные результаты / 20,3% / отмечены при наличии частично спаянных рубцов, болезненных остеофитов, что

исключало возможность частичной концевой нагрузки. Имеющиеся болезни и пороки культи ограничивали продолжительность пользования протезом. Инвалида передвигались при помощи дополнительной опоры на трость, пользуясь замковым устройством коленного узла, что было более характерно для больных пожилого возраста или после двусторонних ампутаций нижних конечностей.

Результаты оценивались неудовлетворительно / 7,4% /, когда инвалиды не могли освоить протезы из-за пороков культи или фантомно-болевого синдрома, усугубления сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, прогрессирования ишемического некроза у больных с облитерирующей патологией сосудов нижних конечностей.

При оценке влияния пользования протезом на усеченную конечность установлено, что минимальная атрофия тканей культи наблюдается у больных после вычленения голени, что объясняется сохранением дистальных точек прикрепления мышц бедра, активностью мускулатуры при управлении протезом.

Более выраженную атрофию мышц культи / 5,2 - 1,2 см / наблюдали у повторно протезируемых инвалидов с диафизарным, мета-эпифизарным уровнями ампутаций по поводу травм и заболеваний, не связанных с облитерацией сосудов. В немалой степени этому способствовало нерациональное распределение нагрузки по культе при пользовании до поступления в клинику шинно-кожаными протезами. Меньшая степень атрофии / 3,2 - 1,2 см / обнаруживалась у первично протезируемых пациентов этой группы. Минимальная разница периметров бедра сохраненной конечности и культи / 1,6 -0,6 см / и / 1,2 - 0,4 см / при односторонних ампутациях по поводу облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей объясняется замедлением процессов атрофии мягких тканей.

Данные сравнительной резвазографии до и после ходьбы на протезах с полноконтактной приемной гильзой указывали на улучшение регионарного кровотока усеченной конечности у больных после травм и заболеваний, не сопровождающихся облитерацией сосудов. Тенденция к улучшению условий периферического кровообращения определялась при освоении постоянных протезов после этапа лечебно-тренировочного протезирования. У больных с облите-рирующимк заболеваниями сосудов при ходьбе на протезах с полноконтактной приемной гильзой в большинстве наблюдений / 77,8$ / не происходило ухудшения имеющегося нарушения кровоснабжения, вызванного заболеванием.

Тепловизионные исследования методом дистанционной инфракрасной термографии на аппарате "Радуга - I" показали, что наиболее функциональные результаты протезирования с качественной подгонкой приемной гильзы достигаются применением полноконтактных приемных гильз; термограммы после пользования протезом отличались равномерным повышением температуры культи не более чем на 2 градуса от исходных параметров, а в местах сосредоточенных нагрузок - не более чем на 0,5 градуса. Информативность тепловизионного способа подтверждалась данными клинико-физиоло-гических методов исследования, что позволило его использовать при подгонке приемной гильзы протеза.

Проведенные биомеханические исследования для сравнительной оценки ходьбы на старых протезах и новых конструкциях с полноконтактными приемными гильзами, полицентрическими и усовершенствованными одноосными коленными узлами указывали на улучшение временных, пространственных и динамических характеристик применением новых протезов, что отражалось в повышении коэффициента симметрии по соответствующим параметрам.

Опыт протезирования показал, что наилучшие условия для частичного восстановления нарушенного биомеханического гомео-стаза после ампутаций нижних конечностей создаются применением полноконтактных приемных гильз, реализующих возможность концевой нагрузки с ее рациональным распределением по остальной поверхности культи, способствующих снижению поршнеобразных движений и обеспечивающих фиксацию искусственной конечности непосредственно на усеченном сегменте.

ВЫВОДЫ:

1. Протезирование инвалидов после вычленения голени и ампутации бедра в нижней трети в большинстве случаев / 66,2% / до настоящего времени осуществляется низкофункциональными протезами, которые не реализуют в полной мере функциональные возможности длинных культей бедра, что приводит к значительной атрофии мягких тканей сегмента и образованию различных пороков и болезней / 74,7% /.

2. После операций вычленения голени образуется высокофункциональная культя бедра, способная нести преимущественную концевую нагрузку / 50% и более от веса тела /. Полной концевой опороспособностью обладают культи, сформированные с использованием подошвенной кожи.

3. Операции вычленения голени целесообразно рассматривать не только как предварительное, но и как окончательное вмешательство, дополняемое при необходимости различными способами кожной пластики. Вычленение в коленном суставе может быть произведено вместо ампутаций бедра на более проксимальном уровне

как при повреждениях голени, так и при облитерирующих заболе-

ваниях сосудов нижних конечностей. Среди применяемых способов операций вычленения голени предпочтительнее выкраивание боковых равных по длине кожно-фасциальных лоскутов с сохранением надколенника и фиксацией сухожилий мышц к крестообразным связкам между мыщелками.

4. При порочных культях после вычленения голени и коротких порочных культях голени вместо усечений бедра на диафизар-ном уровне предпочтительнее применять разнообразные реконструктивные операции транспозиции дистального эпифиза с сохраненными мышечными связями.

5. Разработанные 4 варианта конструкций полноконтактных приемных гильз для культи после вычленения голени с применением вкладных гильз и смягчающих элементов позволяют удерживать протез непосредственно на усеченном сегменте без креплений к поясу и наиболее полно реализовать функциональные преимущества опороспособных длинных культей бедра.

6. Благоприятные результаты протезирования достигаются использованием полицентрических коленных модулей и усовершенствованных конструкций одноосных коленных механизмов, что улучшает стато-динамичеекие функции и условия передвижения инвалидов.

7. В большинство наблюдений / 92,6% / в результате проведенного лечения и протезирования с применением полноконтактных приемных гильз достигнуты положительные результаты, что подчеркивает целесообразность разработанных и усовершенствованных методов подготовки и протезирования инвалидов с длинными культями бедра.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.В.Рожков, В.Г.Сусляев. К вопросу о подготовке и протезировании инвалидов после вычленения в коленном суставе /'/ Актуальные вопросы современного протезирования и протезострое-ния: тез.докл.вбил.научн.практ.конф.-Ленинград: ЛНИИП, 1989. -С.38-39.

2. А.В.Рожков, К.К.Щербина, В.М.Янковский, В.Г.Сусляев. Результаты применения аппаратов внеиней фиксации для формирования опороспособных культей нижних конечностей и их удлинения // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: материалы 3-го Международного семинара по усоверш.аппаратов и /методов внешней фиксации: тез.докл.-Рига.-1989.-С.129.

3. А.В.Рожков, К.К.Щербина, В.Г.Сусляев. Результаты хирургической подготовки к протезированию и реабилитация пациентов с длинными культями бедра // Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации: тез.докл.респ.научн.практ.конф.-Винница.-1990.-С.93-94.

4. В.Г.Сусляев. Вычленение в коленном суставе и протезирование JJ Реферативная информация ЦБНТИ Минсобес РСФСР.-М., 1990.-Вып.10.-23 с.

5. В.Г.Сусляев, А.М.Власов. Приспособление для фиксации приемной гильзы протеза бедра // Реферативная информация ЦБНТИ Минсобес РСФСР.-М.,1990.-Вып.2.-С.66-67.

6. А.В.Рожков, В.Г.Сусляев, К.К.Щербина, Н.А.Голуб. Особенности протезирования и реабилитации инвалидов после ампутаций бедра в нижней трети и вычленения в коленном суставе // Хирургическая тактика при ампутациях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: тез.докл.респ.научн.

практ.конференции.-Ленинград: ЛНИИП,1990.-С.25.

7. А.В.Рожков, К.К.Щербина, В.Г.Сусляев. функциональные особенности культей бедра после вычленения в коленном суставе и протезирование // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991.-» б.-С.29-33.

Авторские свидетельства на изобретение:

1. А.В.Рожков, К.К.Щербина, В.Г.Сусляев. Способ формирования культи бедра при измененных мягких тканях // Положительное решение по заявке на а.с. № 4700910 / Х-14 / 077978 от 24.04.90 г.

2. Л.М.Смирнова, А.А.Козлов, В.М.Янковский, В.Г.Сусляев. Способ подгонки приемной гильзы протеза для опороспособной культи нижней конечности // Положительное решение ВНИИПВ по заявке на а.с. № 4828049 / 14 / 039079 от 26.10.90 г.

3. А.В.Рожков, В.Г.Сусляев. Способ формирования культи бедра при измененных тканях // Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на а.с. № 4851713 / 14 / 078438 от 24.05.91 г.

Зак. 169. Тир. 3 00.27.C2.S2. Ртп ПКТИ ЛСК