Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация восстановительного лечения больных с ампутацией бедра

На правах рукописи

ШАПОРЕВ Денис Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АМПУТАЦИЕЙ БЕДРА

14.00 22 - травматология и ортопедия 14 00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа, 2007

003058900

Работа выполнена в Федеральном государственном унитарном предприятии «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и ООО «Тюменский реабилитационный центр»

Научные руководители: доктор медицинских наук

ВАКУЛИН Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук ЗОТОВ

Павел Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

МИНАСОВ Булат Шамильевич

кандидат медицинских наук

клюшин

Михаил Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская ГМА Росздрава»,

г. Екатеринбург

Защита состоится « « мая 2007 г в_часов на заседании диссертационного

совета К 208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « « апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

И Р Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Реабилитация больных с ампутацией нижней конечности является важной медико-социальной проблемой (Пузин С Н , 2002, ВоиИоп А, 2000) Высокая распространенность сосудистой патологии, сахарного диабета и травматизма, поддерживают значительный уровень, а в ряде регионов России и увеличение количества, производимых ампутаций (Мустафин Р М , 2005, Сусляев В Г, 2006) Преобладание среди этой категории лиц социально активного и трудоспособного возраста определяют высокую значимость реабилитации этой категории пациентов (Поправка С Н, 2000)

Основными проблемами, с которыми встречаются лица, перенесшие ампутацию, являются 1) протезирование конечности с максимально возможным восстановлением физической активности (Андриевская АО и др, 2003), 2) необходимость коррекции фантомного болевого синдрома и психических расстройств (Гнездилов АВ, 1998, Зотов ПБ, 2004), 3) компенсация основного заболевания, приведшего к ампутации (Степанов Н Г, 2004), 4) социальная адаптация и реабилитация (Смирнов А В , 2006)

Между тем, отечественная система реабилитации лиц с ампутацией конечности в большинстве случаев ограничивается лишь механическим протезированием (Вакулин А А , 1999, Бакулев В И, 2002) Использование традиционных протезов нередко сопровождается болезнями культи, длительным сохранением болевого синдрома, что удлиняет сроки реабилитации, и, в конечном итоге, не позволяет достичь адекватного уровня физической активности, достаточной социальной и психологической адаптации больных (Дудинович Б Д, 2002) Особые трудности возникают при проведении реабилитационных мероприятий и протезировании на уровне бедра В этой связи является актуальным поиск новых подходов, среди которых применение современных методов протезирования с индивидуальным изготовлением полконоконтактной приемной гильзы и модульных протезов является перспективным направлением (Вакулин А А, 1999, Щербина М Г , 2005 и др )

Кроме физического увечья, у всех больных, перенесших ампутацию, формируются психические нарушения различной степени выраженности, но лишь единицы самостоятельно обращаются за специализированной помощью (При-ленский Ю Ф , 1996 и др ) Обычно психологическая поддержка оказывается врачами хирургического профиля и не носит характер специализированной помощи Между тем, своевременная и в полном объеме оказанная психиатрическая и психотерапевтическая коррекция может определять более благоприятные условия для эффективного протезирования, и в конечном итоге отражаться на всех уровнях социальной адаптации данной категории больных (в семье, на работе и др)

В свете вышеизложенного представляется актуальным исследования, направленные на повышение эффективности протезирования и программы реабилитации больных с ампутацией бедра

Цель исследования: улучшение результатов восстановительного лечения больных с ампутацией бедра

л

Задачи исследования.

1 Изучить основные принты ампутации нижней конечности на уровне бедра

2 Дать клиническую характеристику исследуемых больных

3 Оценить социально-психологический статус больных до начала восстановительного лечения

4 Разработать комплексную программу реабилитации больных с ампутацией бедра и оценить ее эффективность

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Среди причин ампутации бедра ведущее место занимают последствия травматического повреждения конечности и сосудистая патология Предрасполагающим фактором утраты конечности при травме является алкогольное опьянение

2 Потеря конечности у большинства больных ведет к развитию явлений социальной дезадаптации и психических расстройств, что определяет необходимость применения на фоне современных технологий протезирования методов психологической поддержки и социальной помощи

3 Применение комплексной программы, включающей современные методы протезирования, психологической и социальной поддержки, повышает эффективность реабилитации больных с ампутацией бедра

4. Более высокие результаты восстановления физической активности наблюдаются у больных с ампутацией нижней конечности вследствие травмы

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное многофакторное исследование больных с ампутацией бедра, проходивших курс восстановительного лечения в протезно-ортопедическом предприятии Изучены основные причины ампутации нижней конечности, показана их структура, связь с полом и возрастом, выделены факторы риска Оценена структура ведущих клинических и психопатологических нарушений у этих больных Исследованы социальные последствия ампутации

Результаты исследования позволили обосновать необходимость разработки комплексной программы реабилитации данной категории больных с применением современных технологий протезирования и обязательным проведением психотерапевтической и социальной поддержки пациентов

Практическая значимость. Впервые разработана и внедрена в практическую деятельность оригинальная полноконтактная приемная гильза протеза бедра, включающая седалищный бугор (заявка на изобретение 2006130955/14 (033649)) На основании материалов диссертационной работы разработана, клинически апробирована и внедрена системная шкала физической активности больных с ампутацией конечности, показана ее высокая клиническая эффективность Предложена комплексная программа реабилитации больных с ампутацией бедра показана необходимость раннего направления пациентов на протезирование (через 1-2 мес после ампутации), обоснована целесообразность и высокая эффективность применения современных методов протезирования, оказания психотерапевтической помощи в течение всего периода наблюдения больных, показана необходимость профилактики и системного ле-

чения фантомного болевого синдрома, доказана необходимость обязательного привлечения методов и средств социальной реабилитации

Разработаны программы подготовки врачей, среднего медицинского персонала и социальных работников по вопросам восстановительного лечения и пси-хо-социальной поддержки больных Результаты исследования позволили рекомендовать дифференцированный подход к практическому применению комплексной программы реабилитации больных с ампутацией бедра

Результаты диссертационной работы используются в деятельности ФГУП «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Росздрава (г Тюмень), ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая больница №2», ФГУП «Курганское ПРОП» Росздрава (г Курган), ФГУП «Свердловское ПРОП» Росздрава (г. Екатеринбург), ООО «Тюменский реабилитационный центр» (г Тюмень), используются в программах преподавания на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава»

Апробацпя работы. Основные положения диссертации были обсуждены на заседании Тюменского общество травматологов (Тюмень, 2003, 2005), Международной конференции «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004, 2005), IV Терапевтического форума (Тюмень, 2005), Тюменском обществе психиатров (Тюмень, 2006), конференции «Психиатрическая служба Алтайского Края исторический аспект, проблемы и перспективы» (Барнаул, 2006) В завершенном виде работа представлена на совместном заседании проблемной комиссии ФГУП «Тюменское ПРОП» Росздрава и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирург ии ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» (декабрь, 2006) Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 154 страницы машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Включает в себя 30 таблиц, 28 рисунков и 1 схему Указатель литературы содержит 184 источника (122 отечественных и 62 зарубежных авторов)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования составили 248 больных с ампутацией бедра, проходивших курс восстановительного лечения в ФГУП «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Росздрава и ООО «Тюменский реабилитационный центр» в период с 1999 по 2005 год

Критериями включения больных в группы исследования являлись 1) наличие ампутации бедра различной этиологии, 2) отсутствие противопоказаний к протезированию, 3) информированное согласие больного на возможность проведения клинических исследований в соответствии с Конституцией РФ и требованиями Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1998)

Критериями исключения из материала исследования были 1) наличие гнойных, некротических, выраженных трофических нарушений мягких тканей и других ран с нарушением целостности кожного покрова в области протезирования, требующих стационарного, в том числе хирургического лечения, 2) наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, требующей базисной

терапии в условиях стационара, 3) подтвержденный диагноз психического заболевания психотического уровня симптомов (шизофрения, психозы и др), 4) алкоголизм или наркотическая зависимость, 5) выраженные нарушения слуха и речи, 6) больные детского и подросткового возраста (до 18 лет), 7) невыполнение больным всего плана динамического наблюдения

В зависимости от объема проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий все больные были распределены на 2 группы основную и сравнения Основная группа 166 первичных больных, поступивших на протезирование через 2-2,5 мес после ампутации Мужчины - 73,8%, женщины - 26,2%, в возрасте от 18 до 72 лет Группа сравнения состояла из 82 человек, получавших ранее традиционное протезирование Длительность периода от момента ампутации до включения в исследование составляла от 8 мес до 17 лет (в среднем -27,2 мес ) Подбор состава групп проводился в соответствие с критериями сопоставимости по полу, возрасту и нозологической принадлежности заболевания Длительность катамнестического наблюдения больных, включенных в данное исследование, составляла от 1 года до 5,4 лет, в среднем - 25,7±2,2 мес

Программа исследования была реализована с применением клинического, клинико-динамического, клинико-психопатологического, психологических, лабораторных и статистических методов Всем больным проводилось обследование с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем, сбора анамнеза, а так же с учетом результатов обследования соответствующими специалистами (хирург, невролог и др) В качестве дополнительных использовались методики определения тревожности Спилбер-гера-Ханина и шкала Зунга для оценки депрессий Объем дополнительного обследования для каждого больного определялся индивидуально

Оценка эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий носила комплексный характер и включала несколько показателей

1 Уровень физической активности по разработанной нами оригинальной шкале Она включает 8 показателей способность больного самостоятельно надевать протез (1-3 балла), необходимость использования больным при ходьбе дополнительных приспособлений (1-4 балла), дальность дистанции, которую может пройти больной самостоятельно на протезе по плоской поверхности (1-4 балла), изменения скорости и направления самостоятельной ходьбы на протезе (0-3 балла), способность больного преодолевать обычные препятствия, к которым относятся одиночные ступеньки, бордюры и небольшие неровности (0-4 балла), ходьба по лестнице (0-3 балла), управляемость протеза (1-4 балла), суммарный балл физической активности (макс - 25 баллов) Оценка показателей проводилась при первичном осмотре, на 15-20 сутки, через 6 мес и 1 год

2 Динамика клинических, психопатологических и психологических показателей (в те же сроки)

3 Уровень и динамика социальной адаптации - включал оценку показателей семейного функционирования, трудоустройства и др (оценивались при первичном обследовании пациентов и через 1 год после протезирования)

Все методы исследований проводились после получения добровольного согласия пациента в соответствие с требованиями ст 21 гл 2 Конституции РФ и

статей 32 и 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» Основным инструментом исследования являлась базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики исследуемого контингента

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ SNANGRAFICS версии 3,0 с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (X), средней арифметической (ш) Статанализ проводился с применением t-критерия Стьюдента (Вальвачев В А , 1980) Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования нами был проведен анализ распределения больных по полу и возрасту Среди всех обследуемых преобладали мужчины - 73,8%, женщин было 26,2% Соотношение мужчин и женщин 2,8 1, что в целом согласуется с данными ряда авторов, указывающих на 2-4 кратное превышение числа мужчин над количеством женщин, среди пациентов с ампутацией конечности (Мустафин Р М и др , 2005, Wilson А , 1978)

Наиболее представительной была возрастная группа 50-59 лет, как среди мужчин (33,3%), так и среди женщин (36,9%) Средний возраст обследуемых мужчин составил 44,8±6,8 года, а женщин на 1 год меньше - 43,8±5,8 года Средний возраст всех 248 больных, включенных в исследование, составил 44,5±6,4 года Таким образом, среди больных с ампутацией бедра преобладают лица трудоспособного возраста, что свидетельствует не только о медицинской, но и высокой социальной значимости реабилитации этой категории пациентов

Среди всех больных частота ампутации левого бедра (52,8%) несколько превышала количество усечений правого бедра (47,2%), но у мужчин левая конечность поражалась реже (50,8%), чем у женщин (58,5%) Всего в 46,4% случаев ампутация была произведена на уровне средней, в 32,2% - верхней, 21,4% -нижней трети У 45,3% мужчин ампутация ограничивалась средней, у 36,7% верхней третью, у 49,2% женщин - средней и 29,3% нижней третью бедра

Анализ причин потери конечности показал, что ведущими являлись ампутации, проведенные после травматического повреждения конечности (60,5%) или декомпенсации заболеваний периферической сосудистой системы - 23,8% У мужчин среди травматических причин преобладала ампутация вследствие автокатастрофы (37,2%) Значительно меньший процент составляли бытовая (6,5%), боевая (5,6%), железно-дорожная (3,3%) и производственная (2,2%) травмы В группе причин, обусловленных соматической патологией, доминировали заболевания периферических сосудов (29,5%) Реже регистрировались остеомиелит (6,0%), сахарный диабет (3,8%) и др болезни (2,8%)

Ведущей причиной ампутации у женщин, как и у мужчин, была автотравма, но частота этого фактора достоверно превышала (Р<0,05) аналогичные показатели мужской группы и достигала 52,3% Среди других причин значительный процент составляли бытовая (7,7%) и железно-дорожная (4,6%) травма Выявля-

лись существенные отличия и в структуре заболеваний Так, патология периферической сосудистой системы являлась причиной ампутации у женщин в 4 раза реже (7,7%), чем у мужчин Реже регистрировался остеомиелит (3,1%) В то же время отмечалось увеличение частоты сахарного диабета (7,7%), онкопатологии (4,6%) и других причин (4,6%) Отягчающим фактором ампутаций, перенесенных вследствие травматических повреждений, явилось алкогольное опьянение, так как 22,7% всех травм произошло на фоне приема алкоголя

При первичном обращении больного в медицинский центр большинство из них (73,8%) указывали на иллюзорное ощущение присутствия ампутированной конечности — фантом ампутированных При описании пациенты чаше отмечали наиболее отчетливые ощущения дистальных отделов, особенно пальцев, подошвенной части, пятки отсутствующей стопы Точно могли указать палец или зону воспринимаемой чувствительности Области голени и бедра воспринимались более стерто Обычно фантомные ощущения сопровождались иллюзиями возможности произвольных движений в пальцах и голеностопном суставе, реже в коленном суставе Нередко больные отмечали появление парестезий («бегание мурашек», покалывание), ощущение холода («мерзнет нога») в отсутствующей конечности В некоторых случаях описывали необычные ощущения «как кол в пятку вбит», «как будто крючком от удочки зацепило» и др Интенсивность парестезий была различной - от обычных ощущений, не превышающих болевой порог, до выраженного болевого синдрома в четко очерченной области удаленной конечности («болит третий палец стопы», «пятка невыносимо жжет» и др) Присутствие болей при этих ощущениях у части больных позволяло рассматривать их в качестве фантомного болевого синдрома

Можно было отметить, что ощущения в отсутствующей конечности, независимо от наличия болевых проявлений, выявлялись практически у всех больных, недавно перенесших ампутацию (в 1-й подгруппе - 91,9%, во 2-й - 93,7%) У пациентов группы сравнения, с более длительным постампутационным периодом, частота фантомных ощущений была достоверно (Р<0,001) ниже (35,4%) Больные этой группы обычно отмечали меньшую выраженность фантомных ощущений Прослеживалась динамика в сторону снижения интенсивности и потери определешюсти локализации, невозможности подобрать точных вербальных определений испытываемых ощущений

Меньшим по частоте, но предъявляемым в качестве ведущей жалобы пациентами всех групп, был болевой синдром (основная группа — 90,9%, группа сравнения - 52,4%) В его структуре доминировали боли, локализуемые пациентами в удаленной части конечности — фантомный болевой синдром (ФБС) Частота ФБС была максимальной в основной группе (78,3%) и достоверно превышала (Р<0,001) показатели больных группы сравнения (32,9%), что можно было объяснить более длительным постампутационным периодом у этих лиц

При анализе характера проявлений можно было выделить постоянные и периодически возникающие фантомные боли Постоянные фантомные боли достоверно преобладали в структуре алгических ощущений у больных основной группы - 42,8% (группа сравнения - 9,7%, Р<0,001) У больных группы сравнения ведущее место занимали периодические фантомные боли (23,2%, Р<0,05)

Провоцирующими факторами могли служить произвольные «попытки пошевелить» отсутствующими пальцами стопы, смена позы культи, изменение погоды, боли в пояснице, стрессы и др Метеолабильность и эмоциональные факторы были ведущими причинами, провоцирующими боль у пациентов, перенесших ампутацию вследствие сосудистой патологии

Кроме фантомных алпгческих проявлешш в структуре жалоб были представлены боли в культе, чаще регистрируемые у больных группы сравнения — 19,7% (основная - 12,7%) Эти проявления носили неоднородный характер по описанию болевых ощущений, их локализации и наличию парестезий с участками гипо- или гиперестезии В ряде случаев боли имели четкую локализацию и усиливались при надавливании в определенной зоне, где нередко пальпировалась неврома В других случаях боль была обусловлена остеофитом

Выраженность болевых проявлений у пациентов носила индивидуальный характер, но в большинстве случаев не превышала умеренной интенсивности (в основной группе — 1,34, сравнения - 0,69 балла по ШВО) Большая выраженность болевого синдрома отмечалась у больных с заболеваниями периферической сосудистой системы, у которых накануне ампутации присутствовала боль, что согласуются с данными других авторов (Гнездилов А В , 1998 и др) При описании боли пациенты в ряде случаев указывали на жгучий (каузалгическая боль) или стреляющий, пронизывающий (невралгическая боль) характер Иногда боль описывалась в виде сжимающих, скручивающих ощущений («крампи») или приобретала неопределенный, мало поддающийся вербальной оценке характер Более полное описание болевых ощущений позволяло определять вид и объем необходимого лекарственного лечения и физиотерапии

Обязательным этапом исследования являлся осмотр и пальпация усеченной конечности У больных основной группы в связи с малым сроком прошедшим после операции, отсутствовали симптомы, квалифицируемые как «болезни культи» В группе сравнения, напротив, в 97,6% случаев регистрировались симптомы, обусловленные нерациональным протезированием и/или плохим уходом за культей У 64,6% больных выявлялась различной выраженности атрофия мягких тканей, хронический венозный застой, сопровождающийся петехиальными кровоизлияниями, гиперкератоз У 18,3%, преимущественно в паховой области и скарпова треугольника, присутствовали намины, потертости, ссадины или гиперкератоз, вызванные избыточным давлением приемной гильзы У 17,1% человек в паховой области выявлялись травмоиды При активном расспросе 8,5% больных группы сравнения указывали на периодическое появление болей и ограничение подвижности в тазобедренном суставе В 7,3% случаев имелись различные гнойничковые поражения кожи культи в виде воспаления единичных фолликулов и потертостей

При сборе анамнеза, изучении медицинской документации было установлено, что у многих больных имелись хронические заболевания, среди которых ведущее место занимали патология сердечно сосудистой системы — 22,6% (гипертоническая болезнь, ИБС и др ) и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (19,7%) У 16,9% человек имелись заболевания дыхательной системы, среди которых ведущее место занимали хронический бронхит В

16,1% случаев регистрировалась патология органов желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опи-сторхоз, хр гепатит и др) Хроническая патология моче-половой системы присутствовала у 9,3% больных Среди заболеваний, явившихся непосредственной причиной ампутации у 98 больных, ведущее место занимали облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (19,7%), инфекции - остеомиелт, рожа (6,0%), сахарный диабет (4,8%) Реже регистрировались онкопатология (2,4%), тромбангиит (2,0%) и другая сосудистая патология (2,0%) При сравнении структуры соматических заболеваний у больных основной группы и группы сравнения достоверных различий не отмечалось, что соответствует критериям сопоставимости групп У всех больных имеющиеся заболевания были в состоянии компенсации или субкомпенсации

Учитывая особенности исследуемой категории больных, важным аспектом работы являлась оценка уровня их физической активности С целью систематизации показателей и возможности сравнения в динамике нами был разработана шкала физической активности В связи с тем, что пациенты основной группы на момент первичного осмотра не имели протеза, мы оценивали группу сравнения Опрос показал, что, несмотря на достаточно длительный период обращения с протезом, лишь 63,4% человек этой группы могли свободно его надеть на культю, каждый третий (31,7%) испытывал при этом какие-либо затруднения Лишь 23,2% больных при ходьбе по плоской поверхности не пользовались дополнительной опорой Большинство пациентов (64,6%) ходили с тростью, 8,5% - на костылях Несмотря на то, что большинство человек группы сравнения передвигались на протезе, или использовали при этом трость, дальность дистанции, которую они могли пройти самостоятельно на протезе по плоской поверхности в большинстве случаев была ограниченной у 25,6% человек до 100 метров, у 37,8% - чуть больше 100 метров) У каждого пятого больного (19,5%) это расстояние не превышало 20 метров, а 14,7% человек пользовались протезом крайне редко Т е в 34,2% случаев можно говорить о практически полной функциональной непригодности протеза Это подтверждали и другие показатели Так при непрямолинейной ходьбе или необходимости изменения скорости движения подавляющее большинство больных (84,2%) группы сравнения на традиционном протезе испытывали значительные затруднения Ограничения активности отмечались и при способности больных преодолевать обычные препятствия (одиночные ступенью!, бордюры, высокие пороги и небольшие неровности) 64,7% больных нуждались в опоре на трость, а 28,1% могли выполнить эту задачу только при ходьбе на костылях Не нуждались в дополнительной опоре лишь 2 человека Еще более выраженные нарушения выявлялись при ходьбе по лестнице Особенно сложным был спуск вниз Большинству (80,5%) пациентов группы сравнения была необходима опора за поручни, а 14,6% - требовалась посторонняя помощь Пациенты, проживающие в частных домах, вообще отказывались ходить по лестнице даже с помощью окружающих

Важным показателем является управляемость протеза Положительную оценку управляемости традиционного протеза отметил лишь 1 человек, 45,1% охарактеризовали ее как удовлетворительную, а 53,7% - плохой

Рассчитанный суммарный показатель в группе сравнения составлял 14,3 баллов - 57,2% от 25 максимально возможных, что в целом отражало достаточно низкий уровень восстановления физической активности больных, прошедших ранее курс традиционного протезирования У больных основной группы, передвигающихся только на костылях или с посторонней помощью, суммарный показатель физической активности составлял 4,6 баллов (18,4%)

Потеря конечности является сильным психотравмирующим фактором, поэтому при первичном осмотре проводилась оценка психического статуса, которая выявила депрессивные нарушения у всех больных основной группы, что достоверно (Р<0,01) превышало частоту подобных симптомов в группе сравнения - 63,4% Среди всех больных преобладал астено-депрессивный синдром (37,9%), при этом в основной группе он регистрировался достоверно чаще (45,8%, Р<0,001), чем в группе сравнения (21,9%)

В клинической картине астено-депрессивного синдрома доминировали различной выраженности слабость, повышенная физическая утомляемость, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная хроническими болями, эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного аффекта, слезливость Аффективные расстройства обычно были на втором плане, усиливались при воспоминании о травме или заболевании, усилении болей, и протекали на фоне пониженного настроения Выраженность астенических проявлений, как правило, отмечалась больше у пациентов основной группы, что обычно определялось тяжестью недавно перенесенной травмы или хирургического вмешательства У больных группы сравнения симптомы астении в большинстве случаев были обусловлены психоорганическими нарушениями Наряду с общими симптомами астении у этих пациентов присутствовали жалобы на головные боли, головокружение, метеолабильность, раздражительность

Трсвожно-депрессивный синдром регистрировался в 23,8% случаев, и так же достоверно чаще (Р<0,001) отмечался у больных основной группы - 30,7%, чем в группе сравнения - 9,8% В структуре тревожно-депрессивного синдрома тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план, и, как правило, ограничивалась минимальными двигательными проявлениями Обычно больные жаловались на внутреннюю напряженность, тревогу, чувство беспомощности, неспособность овладеть ситуацией, неуверенности в будущем Усиление этих симптомов отмечалось в вечернее время, что сопровождалось нарушением засыпания, частыми пробуждениями в течение ночи Нередко у больных выявлялись разноплановые страхи (перед потерей работы, ухудшением состояния и близкой смертью и др ) Клинически более выраженная тревожная симптоматика наблюдалась у пациентов с опухолевыми и сосудистыми заболеваниями Наиболее часто непосредственной причиной тревоги являлся длительный фантомный болевой синдром, который являлся основой проявлений раздражительности, чувства неудовлетворенности собой и оказываемой помощью окружающими, но эти нарушения не выступали на первый план

У больных группы сравнения тревожная, как и депрессивная симптоматика, была выражена меньше В большинстве случаев проявления тревоги определялись текущими жизненными или семейными заботами У больных, перенесших

ампутацию вследствие заболевания, переживания тревоги была связаны с мыслями о возможном ухудшении состояния Активно жалобы на снижение настроения предъявляли немногие больные группы сравнения Лишь при расспросе некоторые го них указывали на снижение способности радоваться и получать удовольствие, идеи вины за произошедшую трагедию, прошлые ошибки

В рамках тревожно-депрессивного синдрома так же присутствовали навязчивые расстройства, которые носили полиморфный характер, и отражали мысли больных о причинах, приведших к потере конечности

Депрессивный синдром выявлялся в 13,7% случаев (в основной группе -10,3%, в контрольной группе - 20,7%, Р<0,05) В клинической картине преобладали симптомы сниженного настроения и ангедонии Выраженность этих проявлений была более значительной в основной группе исследования и минимальной у больных группы сравнения

Астенический синдром, доминантно определяющий эмоциональный статус, регистрировался лишь у больных группы сравнения (29,3%) Эти больные отрицали изменения настроения, а в структуре психических нарушений ведущую роль играли симптомы астении Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, слабость, метеолабильность, головные боли и головокружение Некоторые указывали на соматическую гиперестезию, обычно ассоциирующуюся с болевым синдромом В большинстве случаев астенический синдром у этих больных являлся следствием психоорганических нарушений, обусловленных перенесенной ранее черепно-мозговой травмой или заболевании сосудов головного мозга и т д

Депрессивно-ипохондрический синдром встречался в 8,1% случаев, и частота его достоверно не различалась среди больных основной группы (7,2%) и группы сравнения (9,8%) Клиника была представлена депрессивными и ипохондрическими нарушениями, но ипохондрические симптомы, в виде выраженной фиксированности на вопросах собственного здоровья, занимали значительно место в жалобах больных Описание больными жалоб обычно включало длительное перечисление различных неприятных ощущений в культе и / или фантома ампутированных, интерпретацию имеющихся болезненных проявлений, высказывание различных сомнений о возможности протезирования

Апато-депрессивный синдром присутствовал у 2,4% больных В клинической картине у этих пациентов наряду с депрессивной симптоматикой (пониженное настроение, неспособность испытывать положительные эмоции, безнадежность и внутренняя опустошенность) присутствовали жалобы на апатию, безразличие к настоящему, предстоящему протезированию и его результатам У этих больных так же наблюдалась некоторое обеднение мимики, вялость, двигательная заторможенность (при отсутствии нарушения сознания)

Квалификация психических нарушений в соответствие с МКБ-10 показала, что у 74,1% больных основной группы и 37,8% группы сравнения доминировали расстройства адаптации (Р43 2) У больных основной группы регистрировались смешанная тревожно-депрессивная реакция (18,7%) с отчетливо выраженными тревожными и депрессивными симптомами (Р43 22) и расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (16,3%) - сочетание тревоги, депрес-

сии, беспокойства и гнева (Б43 23) В группе сравнения доминировала пролонгированная депрессивная реакция (25,6%), включающая легкое депрессивное состояние как ответ на длительное пребывание в стрессовой ситуации

У каждого шестого больного (18,2%) наблюдалось посттравматическое стрессовое расстройство (Р43 1) У лиц, недавно перенесших ампутацию, эти проявления встречались достоверно чаще (23,5%, Р<0,001), чем в группе сравнения (7,3%) Основную массу составляли больные, потерявшие конечность вследствие травмы Ведущими жалобами этих пациентов были постоянные воспоминания о произошедшей трагедии, фантазии о возможности избежать ее, в большинстве случаев приобретающих навязчивый характер Эти симптомы сопровождались нарушениями сна в виде кошмарных сновидений, в ряде случаев страхом заснуть и увидеть произошедшую автокатастрофу или боевые действия У многих больных при повторных переживаниях травмы отмечались симптомы вегетативных нарушений в виде потливости, сердцебиения и др Максимальная выраженность этих проявлений отмечалась у больных основной группы, попавших в автокатастрофу, или участвовавших в боевых действиях

Основную категорию нарушений у пациентов группы сравнения (32,9%) составляло «астеническое психическое расстройство вследствие повреждения или дисфункции головного мозга» (ИОб 6) У больных регистрировались астенические расстройства с выраженной и постоянной утомляемостью, эмоциональной несдержанностью, неприятными физическими ощущениями

Депрессивный эпизод регистрировался у 8,6% больных контрольной группы У пациентов отмечалось пониженное настроение и утрата интересов, мрачное, пессимистическое видение будущего, нарушение сна Так же присутствовали идеи вины, заниженные самооценка и самоуверенность в себе У этих больных преобладал депрессивный эпизод легкой степени (п=6)

У 2,4% больных основной группы имеющаяся психопатологическая симптоматика определялась категорией «посткоммоционный синдром», с характерной ведущей астено-вегетативной симптоматикой

У пяти больных группы сравнения, имеющиеся психопатологические проявления, укладывались в рамки расстройств личности с неустойчивыми чертами характера, обусловленных перенесенной ранее черепно-мозговой травмой и / или заболеваниями сосудов головного мозга Для этих пациентов характерными были частая смена настроения, склонность к импульсивному поведению

Клинические данные подтверждались результатами методов психологической диагностики (тест тревожности Сшшбергера-Ханина и тест самооценки уровня депрессш! Зунга) Было установлено, что у больных основной группы отмечались более высокие средние показатели личностной (33,7±3,9) и ситуативной (38,7±4,3) тревожности (в группе сравнения - 30,6±3,7 и 33,1±3,8 соответственно) Оценка выраженности депрессивных нарушений по шкале Зунга выявила достоверное (Р<0,01) превышение среднего уровня депрессии у лиц основной группы (54,9±5,1 балла), чем в группе сравнения (35,9±3,9 балла)

Психическое состояние и тяжесть переживания потери конечности и тревоги за будущее были тесно связаны с некоторыми социальными показателями Большинство больных основной группы (79,5%) и группы сравнения (73,2%)

состояли в браке и проживали с мужем или женой Лишь 10,9% обследуемых до ампутации были холосты, а 6,1% овдовели Среди лиц, не состоящих в браке, преобладали люди молодого возраста, как правило, соматически здоровые, и потерявшие конечность вследствие травмы Несмотря на сравнительно одинаковые показагели семейного положения пациентов обеих групп, при оценке характера взаимоотношений супругов было установлено, что только половина (48,8%) опрошенных основной группы отмечают их доброжелательный характер Тем не менее, этот показатель достоверно превышал (Р<0,01) аналогичный в группе сравнения (31,7%) Значительная часть больных группы сравнения отмечали присутствие периодических (25,6%) или систематических (19,5%) конфликтов Более подробный опрос пациентов показал, что в их основе лежат несколько основных причин, среди которых ведущее место занимают проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя, наличие и декомпенсация соматических заболеваний, а так же жизненные сложности, возникшие вследствие перенесенной ампутации У мужчин, преимущественно с сосудистой патологией, в большинстве случаев эти причины сочетались В группе сравнения, большинство больных отмечали ухудшение отношений и увеличение числа конфликтов в послеампутационный период Среди основных причин такой негативной динамики они указывали на значительное снижение материального благополучия семьи, потерю работы или необходимой трудовой квалификации, и снижения социального статуса в целом Наши исследования подтвердил эти данные Так, анализ характера профессиональной деятельности больных показал, что уровень трудовой активности больных основной группы накануне ампутации был значительно выше, чем у пациентов группы сравнения с длительным постампутационным стажем Большинство лиц основной группы до ампутации занимались квалифицированной трудовой деятельностью (35,6%) или интеллектуальным трудом (21,7%) Каждый пятый (21,1%) был на инвалидности, преимущественно вследствие соматического заболевания Среди лиц группы сравнения число высоко квалифицированных рабочих было в 3 раза меньше (11,0%, Р<0,001) При этом 56,0% больных (Р<0,001) получив инвалидность, прекратили работать, а 4,9% пациентов вообще не работали и не пытались устроиться Следует отметить, что именно среди этой категории пациентов был наиболее высокий уровень злоупотребления алкоголем

Резкое снижение уровня физической и трудовой активности при традиционном протезировании, частое пристрастие к алкоголю отражалось на материальном благополучии семьи По данным субъективной оценки 56,1% обследуемых группы сравнения при первичном осмотре расценивали уровень материального благополучия своей семьи как неудовлетворительный и лишь 15,9% -как хороший Эти показатели достоверно различались с основной группой, в которой доля больных с неудовлетворительным материальным положением составляла 42,2% (Р<0,05), с хорошим - 22,3%, удовлетворительным - 35,5%

Таким образом, результаты первичного обследования показали, что среди больных с ампутацией бедра преобладают лица трудоспособного возраста Потеря конечности у многих больных определяет развитие явлений психотеской и социальной дезадаптации, что свидетельствует не только о медицинской, но и

социальной значимости реабилитации этой категории пациентов Между тем традиционная система протезирования обычно ограничивается обеспечением больного протезом устаревшей конструкции, и, как правило, не включает методы психо-социальной работы С учетом этих данных нами была разработана оригинальная организационная модель, позволяющая оптимизировать процесс реабилитации больных с ампутацией нижней конечности Модель включает два принципиальных направления образовательное и медико-социальное

Образовательное направление включает разработку обучающих программ подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работнику!) помощь больным Для врачей травматологов, ортопедов и хирургов нами была разработана программа цикла усовершенствования «Оптимизация протезно-ортопедической помощи больных с ампутацией нижней конечности» (72 часа) Отдельные вопросы программы были включены в сертификационные циклы по травматологии и ортопедии, хирургии на факультете повышения квалификации и ППС ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» Как отдельная форма повышения квалификации врачей было предложено проведение одно-двух дневных семинаров, по заранее определенной отдельной теме (новые технологии протезирования, фантомный болевой синдром, вопросы социальной помощи больным с ампутацией конечности и др ) Дополнительные программы семинаров, освещающие различные аспекты социальной и психологической помощи, так же были разработаны для социальных работников и врачей Для больных проводятся тематические семинары, лекции, разработаны методические пособия и листовки Такой подход, способствовал повышению уровня подготовки медперсонала, а так же эффективности взаимодействия их с социальной службой

Второй частью модели являлось медико-социальное направление, включающее протезно-ортопедическую, медицинскую и социальную помощь С целью повышения эффективности протезирования и достижения максимального уровня физической активности больных, нами был внедрены в деятельность Протезно-ортопедического предприятия и Тюменского реабилитационного центра, оказывающих помощь больным на территории Тюменской области, рациональные формы протезирован™, основными принципами которых являются функциональность (энергосбережение), индивидуальность (антропоморфность) и использование современных технологий (модульное протезирование, применение современных материалов) Больным при ампутации бедра выполняется индивидуальное протезирование и подбор протезных комплектующих (коленных шарниров, стоп) При индивидуальном принципе нами применяются технологии и методики, направленные на достижение максимальных результатов у каждого больного Для этих целей, нами была разработана и успешно применяется полноконтактная приемная гильза протеза бедра, включающая седалищный бугор Новизна данной разработки оформлена в заявке на изобретение 2006130955/14(033649)

Для объективной и максимально дифференцированной бальной оценки достигнутого больным уровня физической активности на определенном этапе, с учетом выше перечисленных элементов индивидуального протезирования, нами

была разработана оригинальная шкала уровня физической активности (шкала включает 8 показателей)

Целью медицинского направления комплексной программы является коррекция соматических и психологических последствий потери конечности и протезирования Комплексный подход подразумевает доступность для больного и возможность привлечения в период протезирования различных специалистов, основными среди которых являются ортопед-травматолог, хирург, невролог, психотерапевт и терапевт Каждый из этих врачей должен пройти курс повышений квалификации, учитывающий особенности данного контингента больных Такой подход позволяет оптимизировать процесс протезирования и учесть индивидуальные особенности каждого пациента

Социальное направление комплексной программы включает разработку индивидуальных прог рамм реабилитации, содействие в решении вопросов финансирования протезно-ортопедической помощи и др

Для оценки эффективности предложенной нами программы реабилитации все больные основной группы в соответствии с критериями сопоставимости по полу, возрасту и уровню ампутации были распределены на 2 подгруппы 86 больных (1-я подгруппа) проходили курс протезирования по комплексной программе, 80 человек (2-я подгруппа) - по традиционной Все 82 человека группы сравнения проходили перепротезирования по новой комплексной программе Базисное медикаментозное лечение, направленное на коррекцию основных синдромов, обусловленных последствиями ампутации, или сопутствующей патологией проводилось всем больным и достоверно не различалось

Оценка эффективности восстановительного лечения проводилась в динамике - на 15-20 сутки, через 6 мес, 1 год - и включала показатели физической активности, психо-социального статуса, местные симптомы в культе, обусловленные оперативным вмешательством и/или ношением протеза

В течение 2 недель после первичного обращения всем пациентам 2-й подгруппы были изготовлены традиционные протезы При контрольном осмотре на 15-20 сутки было установлено, что 43,7% пациентов могли самостоятельно надевать протез, 42,5% - испытывали при этом некоторые затруднения, а 13,8% -прибегали к посторонней помощи Тем не менее, большинство из них за этот короткий срок не могли достаточно адаптироваться к протезу и при ходьбе по ровной поверхности в 60,0% случаев использовали костыли, а 27,5% - трость Длительность проходимой дистанции была минимальной, и ни в одном случае не превышала 100 метров Каждый третий больной (31,2%) при попытке изменения скорости и/или направления ходьбы на протезе испытывал значительные трудности, а 71,2% человек указывали на плохую управляемость традиционного протеза Для преодоления обычных препятствий 40,0% использовали костыли, а 51,2% прибегали к посторонней помощи Ходьба по лестнице в большинстве случаев (72,5%) была возможна только при внешней поддержке Общий суммарный балл физической активности в этот период составлял 8,16±1,07 баллов — 32,64% от максимально возможного уровня (25 баллов)

Низкие показатели активности больных в этот период определялись не только трудностью адаптации к традиционным протезам, но, но и выраженно-

стью местных симптомов в культе За прошедшие 2 недели исчезновение фантомных ощущений в удаленной конечности отметили лишь 4 человека Частота фантомного болевого синдрома снизилась до 58,8%, а болей в культе до 11,3% Период адаптации к протезу отмечался увеличением частоты возникновения потертостей, ссадин и явлений мацерации кожи (20,0%)

Проводимые реабилитационные мероприятия, появление возможности передвигаться самостоятельно и контролирование болевого синдрома способствовало улучшению общего самочувствия и эмоционального состояния больных, в виде снижения тревожности (ситуативная — 34,9±3,2) и уменьшения выраженности депрессии (49,8±4,9) Корреляционный анализ подтвердил наличие положительной связи уменьшения депрессии и болевых проявлений (г=0,87)

В целом, можно было отметить, что в данный период регистр1груемая положительная динамика была минимальной Больные при создашш общего благоприятного настроя на возможность восстановления физической активности сталкивались со значительными трудностями при освоении протезов

Контрольный осмотр проводился через 6 месяцев Исследование уровня физической активности в этот период выявило общую положительную динамику Так, число больных самостоятельно надевающих протез увеличилось с 43,7 до 65,0%, а количество пациентов, не передвигающихся на протезе, снизилось с 68,8% до 17,5% (Р<0,05) Самостоятельно пройти на протезе более 100 метров могли 37,5% обследуемых При этом 16,2% пациентов могли передвигаться по ровной поверхности без дополнительной опоры Вместе с тем, несмотря на полугодовой опыт ходьбы на протезе 51,2% больных этой группы для преодоления обычных препятствий пользовались тростью, а при ходьбе по лестнице 70,0% из них требовалась дополнительная опора, 23,7% - посторонняя помощь Лишь 2 пациента оценивали управляемость протеза как «хорошая» Суммарный балл активности больных в этот период составил 13,87±1,27 баллов (55,48%)

Длительный послеампутационный период в целом положительно сказался на общем состоянии больных В динамике можно было отметить значительное уменьшение частоты фантомных ощущений (28,8%) и фантомного болевого синдрома (23,7%), снижение уровня депрессивной настроенности больных (42,8±4,0 баллов) В тоже время отмечалось увеличение числа патологических нарушений самой культи у каждого третьего больного (35,0%) регистрировались явления хронического венозного застоя, намины и / или атрофия мягких тканей, у 15,0% человек пальпировались травмоиды, у 12,5% - потертости кожи, ссадины, у 3,5% - гнойничковые поражения Эти явления определяли некоторое увеличение числа болевых проявлений в культе (17,5%) Всего местные патологические изменения культи бедра выявлялись у 38,8% человек

Исследование по аналогичной схеме, проведенное через 1 год после ампутации, показало, что большинство больных (71,2%) самостоятельно надевали протез, а 25,0% испытывали при этом затруднения Лишь 20,0% обследуемых могли самостоятельно ходить на протезе без использования дополнительной опоры по ровной поверхности Большинству (65,0%) при этом была необходима трость Длительность проходимой дистанции у 45,0% человек не превышала 100 метров и, как правило, ограничивалась активностью в пределах квартиры / дво-

ра, 42,5% пациентов были способны пройти более 100 метров, и только у 2 человек длительность проходимой дистанции не была ограничена

Несмотря на опыт хождения на протезе подавляющее большинство больных (86,3%) испытывали значительные трудности при попытке изменения скорости и направления ходьбы, 46,3% указывали на плохую управляемость протеза Более половины пациентов (57,5%) даже для преодоления небольших препятствий в виде отдельных бордюров, ступенек пользовались тростью, а каждый третий из них (31,2%) смог произвести это действие, только используя костыли Ни один обследуемой этой группы не мог пройти по лестнице, не используя дополнительную опору Суммарный балл физической активности в этот период составил 14,42±1,31 балла (57,6%)

Оценка соматического и психо-социального статуса выявила так же некоторую положительную динамику уменьшилась частота фантомных ощущений (26,3%) и фантомного болевого синдрома (21,3%) В то же время отмечалось увеличение частоты патологических изменений кожи и мягких тканей культи (42,5%) У 3,5% больных возникли признаки артроза тазобедренного сустава

Психическое состояние больных в этот период в целом можно было охарактеризовать как стабильное Большинство пациентов достаточно хорошо адаптировалось к своему состоянию Объективно отмечалось уменьшение депрессивных переживаний и тревоги Однако данные психологических тестов свидетельствовали о достаточно высоких показателях ситуативной тревожности (34,1 ±3,2) и депрессии (36,9±3,2 баллов) Корреляционный анализ показал отсутствие связи депрессивных переживаний с болью (г=0,29) и уровнем физической активности (- г=0,59) У большинства больных в этот период на первый план, определяющими категориями психического состояния, являлись социальные факторы и отношения в семье Так, за прошедший год в исследуемой группе значительно снизился показатель трудовой активности обследуемых уменьшилось число лиц, вернувшихся к высококвалифицированному (в 5 раз - 7,5%, Р<0,05), и интеллектуальному (в 2 раза - 11,2%) труду, а количество ушедших на пенсию по инвалидности увеличилось в 3 раза и составило 63,8% (Р<0,05) Это явилось причиной достоверного снижения (Р<0,001) материального благополучия 65,0% семей больных, а так же ухудшения их взаимоотношений с близкими, увеличения конфликтов и ссор (32,5%, Р<0,05)

Таким образом, можно заключить, что традиционная система протезирования позволяет в среднем достичь уровня физической активности 57,6%, и при этом не определяет достаточной психосоциальной адаптации больных

Протезно-ортопедическую помощь по разработанной нами комплексной программе получали 86 больных (1-я подгруппа) Оценка эффективности проводилась в те же сроки и по тем же критериям, что и предыдущей подгруппе

К моменту осмотра па 15-20 сутки всем пациентам были изготовлены протезы на основе современных технологий, в том числе по разработанной нами приемной гильзе, включающей седалищный бугор Было отмечено, что к концу второй недели самостоятельно надевали протез 84,9% больных При этом 39,5% из них испытывали какие-либо затруднения При ходьбе по ровной поверхности 45,4% человек уже в этот период передвигались с тростью, а 8,1% вообще без

дополнительной опоры, в то время как во 2-й подгруппе в этот период 60,0% больных пользовались костылями Если при традиционном протезировании длительность проходимой дистанции у всех обследуемых не превышала 100 метров, то в 1-й подгруппе, могли пройди на протезе более 100 метров 12,8% больных При преодолении обычных препятствий в виде одиночных бордюров, ступенек пользовались тростью 4,7% (во 2-й подгруппе - 2,5%) Вместе с тем, ходьба по лестнице, как и при традиционном протезировании в большинстве случаев требовала посторонней помощи (72,1%) Каждый второй больной (49,8%) при попытке изменения скорости и/или направления самостоятельной ходьбы испытывал трудности, но в отличие от 2-й подгруппы достоверно меньшее число пациентов (46,5%, Р<0,05) указывали на плохую управляемость протеза (во 2-й подгруппе - 71,2%) Анализ полученных данных показал, что на данном этапе ведущим фактором такой оценки являлось отсутствие опыта и психологическая неготовность больных обеих групп к ношению протеза Суммарный балл активности составил 10,45±1,21 баллов (41,8%), что на 9,1% превышало аналогичный показатель 2-й подгруппы

Проведение протезирования способствовало улучшению эмоционального состояния больных 1-й подгруппы, что подтверждалось снижением уровня тревожности (32,3±2,9) и тяжести депрессивных переживаний (43,9±5,2) Клиническая оценка показала, что жалобы на фантомные ощущения предъявляли 84,9% человек, а частота фантомного болевого синдрома снизилась до 57,0% (во 2-й подгруппе - 58,8%), болей в культе до 10,5% (во 2-й подгруппе - 11,3%) Патологические изменения тканей культи отмечались у 18,6% больных

В целом, можно было отметить, что оказание помощи больным по комплексной программе уже на 15-20 сутки по ряду показателей ведет к более быстрому восстановлению физической активности

При контрольном осмотре через 6 месяцев было установлено, что лишь 3 человека при надевании протеза прибегали к посторонней помощи, а большинство (67,4%) выполняли эту процедуру самостоятельно (во 2-й подгруппе -65,0%, Р<0,05) Количество пациентов, передвигающихся по ровной поверхности без дополнительной опоры, составило 47,7%, что в 3 раза превышало аналогичный показатель 2-й подгруппы (16,2%) Самостоятельно пройти на протезе более 1000 метров могли 16,3% обследуемых (во 2-й подгруппе - 1,2%, Р<0,05) Число больных, испытывающих лишь незначительные трудности при изменении скорости и направлешш самостоятельной ходьбы на протезе, достигло 41,8% (во 2-й подгруппе - 2,5%, Р<0,05), а управляемость протеза 43,0% оценивали как «хорошую», 15,1% - «отличную» (во 2-й подгруппе - 2,5% и 0% соответственно), что свидетельствует о более высоком уровне адаптации больных к протезу Это подтверждали и данные по преодолению обычных препятствий и ходьбе по лестнице Достоверно большинству числу пациентов 1-й подгруппы (14,0%, Р<0,05) при преодолении обычных препятствий не требовалось дополнительной опора, а тростью пользовались 65,1% человек (во 2-й подгруппе -2,5% и 51,2%, Р<0,05) При ходьбе по лестнице достоверно меньшее число больных (11,6%, Р<0,05) пользовалось посторонней помощью, а 83,7% из них держались за поручень (во 2-й подгруппе — 23,7% и 70,0%) Суммарный балл

физической активности в этот период по сравнению с предыдущим увеличился на 25,6% и составил 16,84±1,62 баллов (67,3%), (во 2-й подгруппе - 55,4%)

Более высокие показатели физической активности больных 1-й подгруппы так же сопровождались редукцией фантомных ощущений - 26,7% (во 2-й подгруппе - 28,8%), фантомных болей — 17,4% (во 2-й подгруппе — 23,7%) и болей в культе — 8,1% (во 2-й подгруппе - 17,5%) Осмотр состояния культи выявил патологические изменения лишь у 16,3% больных, что было в 2,5 раза меньше, чем во 2-й подгруппе (38,8%, Р<0,05) Меньшую частоту болевых проявлений и местных повреждений культи можно было объяснить более щадящим действием полноконтактной приемной гильзы, в отличие от традиционного протеза

В псих1гческом состоянии больных можно было отметить более выраженную положительную динамику, чем во 2-й подгруппе Показатели ситуативной тревожности составляли в этот период 26,2±2,3 баллов (Р<0,05), депрессии -32,3±3,1, Р<0,05 (во 2-й подгруппе - 34,6±3,3 и 42,8±4,0, соответственно)

Таким образом, через 6 месяцев наблюдения у больных, получающих комплексную протезно-ортопедическую помощь, регистрировались значительно лучшие показатели физической активности и качества жизни

Исследование, проведенное через 1 год после ампутации бедра, так же показало преимущество комплексного подхода 75,6% больных не испытывали затруднений при надевании протеза (во 2-й подгруппе - 71,2%) Лишь 27,7% обследуемых при ходьбе по ровной поверхности использовали трость, а 62,8% передвигались без дополнительной опоры (во 2-й подгруппе - 65,0% и 20,0%, Р<0,05) Достоверно большее количество больных 1-й подгруппы (27,9%, Р<0,05) могли пройти на протезе более 1 километра, что значительно превышало аналогичные показатели 2-й подгруппы (2,5%) Высокий уровень адаптации к протезу проявлялся в отсутствии трудностей при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы у 23,3% человек и оценке управляемости протеза как отличная - 23,2% и хорошая - 44,2% (во 2-й подгруппе - 0,0% и 2,5%, Р<0,05) Более высокие показатели по сравнению с предыдущим этапом и данными 2-й подгруппы отмечались и при способности преодолевать обычные препятствия Число лиц, не нуждающихся в дополнительной опоре, составило 16,3%, а пользующихся тростью - 65,1% (во 2-й подгруппе - 2,5%, Р<0,05 и 57,5%) При ходьбе по лестнице число больных, нуждающихся в поддержке о поручни, составило 91,8%, что достоверно превышало данные, полученные во 2-й подгруппе - 73,7% Суммарный балл физической активности в этот период достиг - 18,82±1,82 баллов (75,2%) и достоверно превышал (Р<0,05) аналогичный показатель больных 2-й подгруппы (57,6%)

Оценка местных симптомов показало, что через 1 год частота фантомных ощущений составляла 22,1% (во 2-й подгруппе - 26,3%), фантомных болей — 16,3% (во 2-й подгруппе - 21,3%), болей в культе - 9,3% (во 2-й подгруппе -23,8%, Р<0,05) Общее количество больных, предъявляющих жалобы на болевые проявления, составило 25,6%, что было достоверно меньше, чем во 2-й подгруппе (45,0%, Р<0,05) Уменьшилось число местных патологических изменений кожи и мягких тканей культи - 13,9% (во 2-й подгруппе - 43,7%, Р<0,05)

Психическое состояние большинства больных отличалось достаточной степенью адаптации Данные тестов психологического исследования свидетельствовали о достоверном снижении (Р<0,05) уровня ситуативно» тревожности (25,9±2,1) и депрессии (24,8±2,9) по сравнению с показателями 2-й подгруппы (34,1±3,2 и 36,9±3,2 баллов) Хорошая динамика восстановления физической активности, психологическая работа с больным и его окружением являлось залогом стабильных отношений в семье В 8,1% случаев ампутация конечности явились фактором, способствующим улучшению отношений с мужем / женой Ухудшение взаимоотношений с близкими отмечалось у 14,0% человек, что было достоверно меньше, чем у больных 2-й подгруппы (32,5%, Р<0,05)

За прошедший год в исследуемой группе число лиц, вернувшихся к высококвалифицированному (24,4%) и интеллектуальному (19,7%) труду в отличие от 2-й подгруппы изменилось незначительно, хотя количество ушедших на пенсию по инвалидности увеличилось и составило 39,5% В отличие от 2-й подгруппы значительного снижения материального благополучия семьи не отмечалось, что подтверждало эффективность комплексной программы

Анализ достигнутого уровня физической активности у всех 86 больных этой подгруппы проводилась комплексно Однако, с целью оценки возможного влияния соматической патологии на достигнутый уровень физической активности, нами был проведен анализ суммарного балла активности у 51 больного, утратившего конечность вследствие травмы, и отдельно у 35 больных, перенесших ампутацию из-за соматической патологии

Спустя 1 год после ампутации и проведения протезирования с помощью современных технологий суммарный балл физической активности у больных, перенесших травму, составил - 19,72±1,93 балла {78,9%), а у больных с соматической патологией - 17,52±1,91 балла (70,1%) На основе этих данных можно заключить, что соматическая патология не позволяет достичь максимально возможного уровня физической активности больных Больные, утратившие конечность вследствие травмы, соматически более сохранны, и более молодого возраста, что позволяет получить более высокие результаты реабилитации

Таким образом, подводя итог данным динамического наблюдения больных, прошедших курс протезирования по комплексной программе, можно заключить, что использование современных методов протезирования и психосоциальной поддержки на всех этапах реабилитации позволяет достичь высокого уровня физической активности и адаптации больных Соматическая патология больных ограничивает возможность реабилитационных мероприятий

Протезно-ортопедическая помощь по комплексной программе, как и больным 1-й подгруппы, оказывалась 82 пациентам, ранее прошедшим протезирование по традиционной программе Опыт использования традиционного протеза у этих лиц составлял от 8 месяцев до 17 лет (в среднем - 27,2 месяцев)

При оценке уровня физической активности было установлено, что на 15-20 сутки самостоятельно могли надевать протез достоверно большее число больных, чем во 2-й подгруппе (65,9%), что, несомненно, являлось следствием прошлого опыта пациентов При ходьбе по ровной поверхности 39,0% пациентов в этот период передвигались без дополнительной опоры, а 48,8% пользовались

тростью (в 1-й подгруппе — 45,4% и 8,1%, Р<0,05) Если у первично протезированных больных при традиционном протезировании длительность проходимой дистанции у всех обследуемых не превышала 100 метров, а в 1-й подгруппе могли пройди на протезе более 100 метров 12,0% человек, то в группе сравнения более 100 метров могли пройти 42,7%, а без ограничений 7,3%, что достоверно превышало показатели даже 1-й подгруппы (Р<0,05) При преодолен™ обычных препятствий пользовались тростью так же достоверно большее число больных -75,6% (в 1-й - 4,7%, во 2-й - 2,5%, Р<0,05) Более выраженная динамика прослеживалась и при ходьбе по лестнице с опорой на поручни могли передвигаться 79,2% больных (1-я — 5,8%, 2-я — 3,8%, Р<0,05) При попытке изменения скорости и/или направления самостоятельной ходьбы на протезе испытывали лишь незначительные трудности 7,3% больных (1-я — 4,6%, 2-я — 0%) При этом 19,5% человек указывали на отличную, 32,9% - на хорошую управляемость протеза Суммарный балл физической активности в группе сравнения в этот период составил 16,0±1,73 баллов (64,0%), что на превышало показатели 1-й подгруппы на 22,2%, а 2-й подгруппы - на 31,4% (Р<0,05) Сравнительный анализ этих данных показал, что на данном этапе достоверный рост уровня активности больных обусловлен их достаточным опытом ходьбы на протезе и возможностью сравнения традиционных и современных протезов

При оценке последствий ампутации было установлено, что частота предъявления жалоб на фантомные ощущения (35,4%) и фантомные боли (26,8%) не изменилась Среди патологических изменений тканей культи доминировали проявления хронического венозного застоя, намины, гиперкератоз (64,6%), явления мацерации кожи, потертости (18,8%) и травмоидиы (17,1%)

Применение современных технологий протезирования, повышение физической активности способствовало улучшению эмоционального состояния больных, что подтверждалось данными тестов в виде снижения ситуативной тревожности (27,9±3,1) и депрессивных переживаний (34,2±3,7) У некоторых больных отмечались явления легкой эйфории, высказывания на улучшение состояния и надежды на повышения уровня жизни, материального благополучия В целом, можно было отметить, что оказание помощи по комплексной программе и предыдущий личный опыт хождения на протезе уже на 15-20 сутки привели к более быстрому восстановлению физической активности этих больных, чем в основной группе исследования

При контрольном осмотре больных группы сравнения через 6 месяцев было установлено, что не испытывали затруднений при самостоятельном надевании протеза 75,6% человек При этом количество пациентов, передвигающихся по ровной поверхности без дополнительной опоры, составило 42,7%, что было сопоставимо с 1-й подгруппой (47,7%) и достоверно превышало показатели 2-й подгруппы - 21,0% (Р<0,05) Самостоятельно пройти на протезе более 1000 метров могли 20,7% обследуемых, однако это число несколько превышало показатели первично протезированных больных 1-й подгруппы (16,3%) Число больных, не испытывающих трудностей при изменении скорости и направления самостоятельной ходьбы на протезе составляло 18,3% (в 1-й подгруппе - 10,5%, во 2-й - 1,2%, Р<0,05), а управляемость протеза 34,1% оценивали как «хорошую», а

28,1% - «отличную» (в 1-й подгруппе — 43,0% и 15,1% соответственно) Сравнимые цифры этих показателей с 1-й подгруппой свидетельствует о высоком уровне адаптации больных к протезам новых конструкций

Большинство пациентов группы сравнения (73,2%), как и в 1-й подгруппе (65,1%) при преодолении обычных препятствий использовали трость, но не использовали дополнительную опору лишь 8,5%), в то время как в 1-й подгруппе -14,0% (во 2-й подгруппе - 2,5%, Р<0,05) При ходьбе по лестнице 85,4% нуждались в опоре за поручни, что было сопоставимо с данными 1-й подгруппы — 83,7% (во 2-й подгруппе — 70,0%) Суммарный балл физической активности больных в этот период составил 17,60±1,65 баллов (70,4%)

Высокие показатели физической активности больных группы сравнения сопровождались снижением частоты фантомных ощущений - 31,7%, фантомных болей - 21,9% и болей в культе - 14,6% Осмотр состояния культи выявил патологические изменения мягких тканей у 45,1% больных, что было почти в 3 раза больше, чем в 1-й подгруппе (16,3%) и практически сравнимо с показателями больных 2-й подгруппы (38,8%), использующих традиционные протезы В психическом состоянии больных так же можно было отметить более выраженную положительную динамику

Таким образом, через 6 месяцев у больных группы сравнения, получающих комплексную протезно-ортопедическую помощь, регистрировались показатели физической активности, сравнимые с 1-й подгруппой, но превышающие уровень, достигнутый при градиционном протезировании во 2-й подгруппе

Исследование, проведенное через 1 год после ампутации, так же показало преимущество комплексного подхода 75,6% больных не испытывали затруднений при надевании протеза (в 1-й подгруппе — 75,6%, во 2-й - 71,2%) Каждый второй обследуемый (51,2%) при ходьбе по ровной поверхности передвигался без дополнительной опоры, а 39,1% использовали трость (в 1-й подгруппе -62,8% и 27,7%, во 2-й - 20,0% и 65,0%, Р<0,05) В некоторых случаях пользование тростью при ходьбе не являлось обязательным условием передвижения, а представляло отражение ранее сложившегося у больных стереотипа ходьбы на традиционном протезе Значительная часть пациентов (21,9%) группы сравнения могли пройти на протезе более 1 километра, что значительно превышало аналогичные показатели 2-й подгруппы, в которой этот рубеж могли превысить лишь 2,5% человек, но было ниже, чем в 1-й подгруппе (27,9%) Достаточный уровень адаптации к протезу проявлялся в отсутствии трудностей при изменении скорости и направления ходьбы у 18,3% человек Этот показатель, превышал результаты, полученные во 2-й подгруппе (1,2%), однако был ниже уровня у первично протезированных больных 1-й подгруппы (23,3%) В этот период по сравнению с предыдущим этапом в группе сравнения число больных преодолевающих обычные препятствия без дополнительной опоры - 9,7% В 1-й подгруппе это показатель был выше - 16,3% (во 2-й подгруппе - 2,5%) Не увеличилось и число больных, опирающихся на перила при ходьбе по лестнице - 85,4% (в 1-й подгруппе - 91,8%, во 2-й - 73,7%, Р<0,05) Суммарный балл физической активности в этот период изменился незначительно относительно предыдущего этапа исследования и составил -17,96±1,80 баллов (71,8%)

Оценка местных патологических симптомов показала, что через 1 год частота фантомных ощущений составляла 28,0%, фантомного болевого синдрома — 20,7%, болей в культе - 14,6% Применение полноконтактной гильзы, включающей седалищный бугор, позволило несколько уменьшить частоту местных патологических изменений кожи и мягких тканей культи - с 45,1% до 43,9%

Хорошая динамика восстановления физической активности, психологическая поддержка больных являлось залогом стабильных отношений в семье Через год после протезирования на основе новых технологий 26,8% больных группы сравнения сообщили об улучшении семейных отношений, достоверно превышало аналогичный показатель 2-й подгруппы (5,0%, Р<0,001) Большинство обследуемых (65,9%) не указали на изменение семейных отношений, что свидетельствовало об их стабильности

За прошедший год реабилитации улучшение показателей физической активности явилось основой для повышения профессионального уровня больных группы сравнения Число лиц, вернувшихся к высококвалифицированному труду, увеличилось с 11,0% до 20,7%, при одновременном снижении числа больных пребывающих на пенсии по инвалидности - с 56,0% до 46,3% Это явилось основой улучшения материального благополучия семьи у 19,6% больных, что подтверждало высокую эффективность комплексной программы реабилитации

Таким образом, подводя итог, можно заключить, что использование современных методов протезирования и психосоциальной поддержки позволяет достичь в большинстве случаев высокого уровня физической активности, психологической и социальной адаптации больных Лучшие результаты наблюдаются у больных, подвергшихся первичному протезированию на основе современных технологий

ВЫВОДЫ:

1 Среди лиц с ампутацией бедра преобладают мужчины (76,1%) Соотношение мужчин и женщин составляет 2,8 1 На момент первичного обращения за протезированием большинство больных трудоспособного возраста (средний возраст 44,5±6,4 года)

Среди причин утраты конечности ведущими являются ампутации, проведенные после травматического повреждения бедра (60,5%) или вследствие декомпенсации заболевании периферической сосудистой системы (23,8%) У мужчин в структуре причин ампутации преобладают автотравма (37,2%) и заболевания периферических сосудов (29,5%), у женщин - достоверно чаще - автомобильная (52,3%, Р<0,05) и бытовая (7,7%) травма В 22,7% случаев травматическое повреждение конечности происходит в состоянии алкогольного опьянения пострадавшего

2 Частота поражения левой и правой нижней конечности практически одинакова В половине случаев ампутация бедра производится на уровне средней, в 32,2% - верхней, 21,4% - нижней трети

3 В период первичного обращения в реабилитационный центр у больных, перенесших ампутацию бедра, в структуре ведущих клинических проявлений преобладают жалобы на фантом ампутированных (92,8%), фантомный болевой

синдром (78,3%) и боль в культе (12,7%) У лиц, поступивших на перепротезирование, доминируют местные симптомы поражения кожи и мягких тканей культи (97,6%)

4 У всех первичных пациентов в этот период присутствуют психические нарушения, с преобладанием в клинике расстройств адаптации (74,1%) и посттравматических стрессовых расстройств (23,5%)

5 Применение комплексной программы восстановительного лечения, включающей современные технологии протезирования и методы психосоциальной поддержки больных с ампутацией бедра, показало ее высокую эффекпго-ность

5 1 При первичном протезировании комплексная реабилитация по сравнению с традиционными подходами достоверно повышает уровень физической активности больных на 17,6% (Р<0,05) и уменьшает их уровень психосоциальной дезадаптации

5 2 У повторно протезированных больных, применение современных технологий способствует повышению уровня физической активности на 14,6%

5 3 Сопутствующая сома! ическая патология снижает возможность достижения максимального уровня физической активности даже при первичном применении современных протезов (на 8,8%)

5.4 Длительное использование традиционного протеза и формирование необратимых патологических изменений мягких тканей и костных структур культи снижает возможность достижения максимального уровня активности больных при повторном протезировании

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях достижения максимальной физической активности больных с ампутацией бедра необходимо внедрение современных технологий протезирования, основанных на использовании полноконтактной приемной гильзы протеза бедра, включающей седалищный бугор

2 Больных, использующих традиционные протезы, целесообразно переводить на современные протезы в более ранние сроки, до развития необратимых патологических изменений мягких тканей культи и формирования артрозов тазобедренных суставов

3 В составе комплексных реабилитационных мероприятий необходимо использование на всех этапах ведения больных современных методов психологической поддержки и социальной помощи

4 С целью повышения эффективности динамической оценки получаемых результатов протезирования, целесообразно применение предложенной системной шкалы уровня физической активности больных

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Лечение фантомного болевого синдрома у больных с ампутацией конечности // Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 1 - С 6-9 (со-

авт Вакулин А А , Смирнов А В , Зотов П Б)

2 Системный подход к оценке уровня физической активности больных с ампутацией нижней конечности // Тюменский медицинский журнал - 2006 -№ 1 - С 45-46 (соавт Вакулин А А , Смирнов А В )

3 Травматическая ампутация нижней конечности причины, уровень, состав больных // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины -Тюмень «Академия», 2006 - С 141 (соавт Смирнов АВ)

4 Психические нарушения .у больных с ампутацией нижней конечности // Академический журнал Западной Сибири — 2006 - № 2 - С 26-27 (соавт Смирнов А В , Зотов П Б , Чураков MB)

5 Рекомендации по применению силиконовых донышек в зависимости от уровня ампутации культи при протезировании нижних конечностей // Вестник гильдии протезистов-ортопедов — 2006 - №2 - С 51-53 (соавт Вакулин А А , Смирнов А В , Чураков MB)

6 Рекомендации по применению силиконовых (полиуретановых) чехлов Отго Воск в протезировании нижних конечностей в зависимости от уровня ампутации и формы культи // Там же - 2006 - № 2 - С 53-54 (соавт Вакулин А А , Смирнов А В , Чураков MB)

7 Болевые синдромы при ампутации нижней конечности и их лекарственная терапия // Тюменский медицинский журнал - 2006 - № 2 - С 22-27 (соавт Смирнов А В , Зотов П Б , Вакулин А А , Чураков MB)

8 Ампутация бедра причины, уровень и состав больных // Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 4 - С 24-25

9 Комплексный подход к оценке уровня физической активности больных при ампутации нижней конечности // Тюменский медицинский журнал - 2006 -№ 3 - С 35-38 (соавт Смирнов А В , Вакулин А А , Чураков MB)

10 О технологии изготовления протеза бедра с полноконтактной приемной гильзой, включающей седалищный бугор, по индивидуальному принципу // Академический журнал Западной Сибири - 2007 - № 1 - С 22-23

11 Болевые синдромы при ампутации нижней конечности (клиника, эпидемиология, лекарственная терапия) // Паллиативная медицина и реабилитация -2007 - № 1 - С 15-18 (соавт Зотов П Б , Смирнов А В , Вакулин А А , Чураков MB)

12 Оптимизация оценки уровня физической активности больных при ампутации нижней конечности и последующем протезировании // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - № 1 - С 34-36 (соавт Вакулин А А , Смирнов А В , Чураков MB)

Подписано в печать 04 04 2007 г Формат 60x84/16 Бумага Ballet Печать Riso Уел печ л 1,44 Тираж 100 Заказ 19

Отпечатано с готового набора в типографии Издательства «Вектор Бук» Лицензия ПД № 17-0003 от 06 07 2000г 625004, г Тюмень, ул Володарского, 45 Тел (3452) 46-54-04, 46-90-03