Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор уровня ампутации и профилактика послеоперационных гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений у больных с терминальной ишемией нижних конечностей

^1-9 Ч $

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л\ЕДИДИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ВОЛОШИН Валерий Николаевич

УДК 616—089.873:616.718—005—084

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД — 1992

г. 1.1) 1 УС'ч'1--'........

^'¡'лг ■■'' гост.; ■.' •

Работа выполнена в Нижегородском государственном медицинском институте (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. В. Шкарин), на кафедре хирургии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Н. А. Макаров), на базе клинической больницы № 40 (гл. врач — Ю. А. Стыкут) и медико-санитарной части ГАЗ (гл. врач — Б. И. Филоненко).

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Макаров

Официальные оппоненты: заслуженный деятель

науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор М. Г. Григорьев

доктор медицинских наук, профессор В. А. Овчинников

Ведущее учреждение — институт хирургии им. А. В. Вишневского (Москва).

Защита диссертации состоится «......».................................... 1993 г.

в .................. часов на заседании специализированного Совета

Д-084.39.02 при Нижегородском государственном медицинском институте (603005, Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «............» .......................................... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор И. Д. Карев

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАШТи

Актуальность проблемы. Ампутация - одна из дреани&их хирургических операций, известиях человеку. Несмотря на большие успехи современной медицины н, в частности, реконструктивной сосудистой хирургии в лечинии окклизиошшх заболеванцЛ аорты и ее ветвей, ашутацил остается одним из самых распространенных изтодов хирургического лечения больных с декомпенсацией кровообращения Н ШШШХ КОПСЧНОСТЯХ, ПрОДОЛЭД ИГраТЬ.ВаКНуй 110ль в арсенале хирургических средств, направленных на спасение кизни больных.

ОсноьНая причини ампутаций (80>) - облитерируицио заболевания артерий шиш конечностей (В.И.Филатов, И.П.Ьуляк,1ъ?3).

Нрогрессирование окклвзиошюго процесса неизбежно приводит я развития тяиелой Швеции нижних конечностей - прегангреиоз-ныы и гангренозный изменениям тканей; частым исходом эгого является ампутация.

Частота ампутаций среди лиц, строчащих окклюзионныыи заболеваниями артерий низших конечиосюй, колеблется в широких пределах от 2,3 до 37%' (Ц.К.ЛйОедея, 1962; Ю.Б.Кириллов, 1969; Н.П.Насоэ, 1974; В.Я.Золотаревскм, £Л6; Л.И.Клионер, Н.И.Беляев, 1900; Т.К.Кукеев, 1981; Р.А.Путелис, 1982; В.С.Горюнов, 19(34).

Ампутация нижних конечностей чаще всего выполняется по поводу облятерируицих заболеваний артерий у пошитых людей, имеющих тяжелые сопутствущие заболевания. В связи с этим летальность после ампутаций остается высокой а составляет от II до 62,5* (Э.А.АЛсагаров, Г.Ц.Ыаткприков, 1979; Р.А.Путелис, 1982; Ц.Д.Князев с соавт., 1ЫЗ; В.Л.Лемеиев с соавт., 19Н6).

По мнении ряде исследователей для успешюго лечения зтого

контингента больних накбольиее значение имеет выбор оптк.тльно-х'о у] овил усечешш конечности и техника выполнения вмешательств (С.'1.Го-уноБ, Ц:67; В.С.Горшов, 1964; Р.Г.Свинтрадзе, 1ШЗ). Огсутстние унифицированной тактики при гиборе уровня в пит ода ампутации и долхиого внимания к мерам профилактики привело к тому, что количество послеоперационных осложнений составляет 16,4-5^ (Э.А.АПсатаров, Г.М.Ыаткарииов, 1979; В.С.Горпнов, 1-84; А.В.Береснев, В.А.СшшгвыИ, 1389) в ве имеет тенденции к снижению.

Частота реампутаций низших конечностей достигает 30-60;£ (Р.А.Анцрухова, 1986).

Среди больицх с нагноением ран в области культи летальность достигает 4о,7;о (А.В.Береснев, В.А.ОшливыИ, 1989).

Тромбоэмболия легочной артерии является причиной летального исхода у II,4-37? больных (Р.А.Путелис, .1982; В.Д.Деыенев с соавт., 1УЁ6).

цель ц задачи исследования, црлью настоящего исследования является разработка комплексной программы до- и послеоперационных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения больных с терминальной ишемией шикних конечностей. В связи с этим были поставлены следующие задачи;

I. Обосновать критерии выбора уровня ампутации по данным клинических и инструментальных методов исследований. (

2- Изучить возможности радиотерыометрического метода с цельв определешш уровня ампутации.

3. Изучить результаты хирургического лечения больных с терминальной ишешей низших конечностей после ампутаций бедра и голени.

4. Определить причины возникновения гнойно-септических

о ело клеили после ^конструктивно-восстановительных операции на арториях и ампутаций шшшх конечностей в зависимости от состоял 1ш кохных покровов и пахошх лимфатических узлов.

5. Разработать и оцепить эффективность применения комплекса профилактических мероприятий, направленных на сниг.ение гноп-но-сентаческих осложнений.

6. Оцепить эффективность профилактических мероприятие, направленных на сокра^енпе частот случаев тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна. На основании разработанного комплекса клинических а инотруизпталышх методов обследования больных обоснованы критерии выбора уровня ампутации бедра и голени.

Впервые для определения уровня и спосЬба аыпутации прима-ноа радиотерыометрцческий ыетод измерения глубинной температуры порайонных конечностей.

Предложена схема профилактического введения антибиотиков, способствующая снижению количества послеоперационных гпойно-оептических о сложений.

Разработал способ ушивания ко&кой раны культи нижнем конечности после ампутация.

Практическая значимость работы. Предложенный комплекс клиника-инструментальных методов обследования большее по определению урошш жизнеспособных тканей позволяет сшнкеть количество реампутация нихшх конечностей и избирать оптимальный уровень усечения конечности в кавдом конкретном случае.

Радиотермометрический истод измерения глубинной температуры нижних конечностей является простым, высокодостолериим, нз-пнвазпвным и безопасным методом диагностики нарушений регионарной гемодинамики и широциркудгада, скособитяушам выбору адек-

Г)

ватного уровня ампутации, расположения, формы и размеров выкраиваемых во время операция кожно-^асциально-ыьиечных лоскутов.

Продоог.ешшГ; комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя антибиотлкопрофилактику, активное аспирациоиное вакуум-дренирование и способ ушивания кшюй раны, является эффективной мерой, aio со бет иущсй значительному снижении количества послеоперационных гнойно-сентических осложнений и связанной с ними летальности.

Реализация результатов оаСюти. Разработанная комплексная программа до- и послеоперационного лечения больных с терминальной ишемией шшшх конечностей внедрена в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы J» 40 г.Няхнего Новгорода и городского центра хирургии сосудов на базе ыедико-оанитариой части Нижегородского производственного объединения ГАЗ.

Публ;шпцИ|',. Ио теме диссергашш опубликовано 6 печатных робот.

Апробация работы. Основные положения диссертации долокены и обсувдены на конференции молодых ученых ИГШ! 23 мая 1991 г., на заседаниях Нижегородского научного общества хирургов (1990, 1УЭ2), на семинарах с врочани-курсантаыв кафедры хирургии 07В Волго-Вятского региона (1990-1992 гг.).

Положения, выносимые ¡ta защиту. Разработанный комплекс критических и инструментальных методов исследования позволяет обосновать критерии выбора уровня ампутации бедра и голенд у больных с терминальной ииемпей шшшх конечностей.

РадиотериометркчесшШ метод измерения глубинной температуры нижних конечностей является простым, доступным, непнвазив^ыы и високоин^орматшшым методом диагностики при определении адекватного уровня ампутации шшшх конечностей и способа ее вьшол-

нения.

6

Разработанный комнлоко профилактических мероприятия позволяет снизить количество гнойно-септических и тромбоэмболических послеоперационных осложнения и летальность, связанную с нами.

Обьем и структура диссеьтшкн. Диссертация иэмхоиа на 176 страницах машинописного текста, из которых текстовая часть составляет 145 страниц н состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 271 источник литературы, из которых 143 отечественных п 12В иностранных авторов. Работа шишстрироваиа 13 рисунками и 15 таблицами.

СОДЬТЕАШЩ РАШШ

В основу иастояцей работы положен опыт лечения 160 большое, которым были выполнены Ю4 ампутации шшшх конечностей, Выра-кониая ишемия обеих ннкних конечностей явилась причиной двухсторонних ампутаций У 4 пациентов. Крош того, рацее ампутация одном конечности била выполнена 22 больниц, а наличке термштль-ной ишемии явилось показанием к ампутации единственной конечности. Следовательно, частота двухсторонних --чутэдЩ шшшх ко-нэчноотей в нздих наблюдениях соответствует 16,28.

Среда оперированных нами больных облитерируадим атеросклерозом страдали 96,3%, облитерирупадм эидартериитом - 3,7/3. Мужчин было НО чел. (60,7,2), кенцин - 50 чел. (31,ЗЯ. Возраст больных колебался от 25 до 95 лет, средний составил 60,8 года.

Большинство оперированных больных - 106 чел. (66,были в возрасте 60-79 лег, 32 (20£) были в возрасте до 59 лег, т.е. относились к категоршш трудоспособного населения.

Состояние больных оценивалось клинически при поступлении в приемное отделение. В удовлетворительном состоянии поступай! 33,1«, состоянии средней степени тяжести - 51,22. тя»едое сос-

7

тошше констатировано у 15,% пациентов.

Обобщал данные о частоте развития терминальной ишемии нижних конечностей в зависимости от длительности заболевания, полу-чешше на основе опроса больных, шкно отметить, что в первые 5 лет от начала заболевания ампутация выполнена 63,1» больных, в течение 10 лет - -6,2.1 и только 3,1^ с давностьа заболевания более Ю лет.

Оххлюзиошше заболевания артерий нижнит конечшетец носят системный характер. На основании клинической картиш заболевания у большинства больных, находившихся под натим наблюдением, выявлена патология артериальной системы обеих нижних конечно-стей-у 114 (71,2-').

Декомпенсация артериального кровообращения нижних конечностей, приводящая к ампутациям, наблвдается, как правило, при диффузном поражении сосудистого русла конечностей. "Многоэтажные" поражения - различные сочетания стеноза и окклюзии сегментов артериальной системы нижних конечностей - были выявлены у ВО (50л) больных.

Из анамнеза выяснено, что гангренозный процесс в большинстве случаев начинался с Пальцев стопы, причем чаае всего пора-калпсь I и У пальцы. Данные о частоте локализации первичного поранения нижней конечности оказались следующими; гангрена пальцев отмечена у 30* больных, стопы - у 32,голени - у 25/», тропическая язва стопы - у 6,2^, трофическая язва голени - у 6,2« пациентов.

Левосторонняя локализация процесса наблюдалась чаще (97 больных - 60,6&), чем правосторонняя (59 больных - 36, Развитие гангрены на обеих планах конечпостях имело место у 4 (2,5,^) больных.

8

У 33 ( 20.62) пациентов наблюдалось первичное развитие влаьь-ноа распространявшейся гангренц, причем у 19 из них отмечались выраженные признаки гнойной инфекции в виде лимфаденита, лимран-гоита и интоксикации.

Сравнительно часто у больных наблвдались сопутствущие заболевания, утянелящие течение терминальной шецш (хроничес-хая ишеыическая болезнь сердца - у 46, Й, постинфарктншГ кардиосклероз - у 15,6^, мерцательная аритыия - у II, гипертоническая болезнь - у 30,6>, сахарный диабет - у 36,2«, хронические заболевания легких - у 16,22, инсульт - у Ц,В% пациентов).

Наыи выполнены первичные аилутации бедра и голени у 43,1? в 21,35» больных, ампутации бедра и голени, произведенные после предиествуищих реконструктивно-восстановител^ных вмешательств на сосудах, у 30,6$ и 5;» больных соответственно.

Таким образом, в наших наблюдениях ампутации шшшх конечностей у большинства больных (64,$) была выполнены по первичным показаниям.

Учитывая преобладание в данной группо пациентов с обширными язвешю-некротичаскимп изменениями тканей конечности лиц среднего, пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующий! заболеваниями и, главным образом, низкую эффективность консервативного лечения терминальной ишемии нижних конечностей, первичные амцутации следует производить в сроки, не превышающие вреиена, необходимого для решения вопроса о выполнимости хирургической коррекции ишемии конечностей, обследования и подготовки больного к операции ввиду опасности развития сердечно-легочных осложнений.

Сроки выполнения первичных ампутаций нижних конечностей в наших наблвдениях оказались следующими: в первые сутки поступле-

9

пая - у 7,8£, от 2 АО 7 суток - у 43,6?, от 8 до 14 суток -у 23,4», от 15 до 21 суток - у 12,62, от 22 до 30 суток - у 2.и свыше 30 суток - у Э,7% больных.

Таким образом, у большинства пациентов (77-74,ВД) ампутации нижних конечностей были выполнены в сроки до двух недель от момента исступления в стационар.

Помимо клинического обследования больных мы использовали такие методы исследования как контрастная ангиография, радиотермометрия, тепловидение, допплерокетрия, бактериологические, морфологиче скне, ишунологиче ские.

Согласно разрабатываемым с 1984 года в вшей клинике тах-тичзским установкам, показаниями к первичным высоким ампутациям нижнкх конечностей (к которым ш относим ыдцутации бедра и голени) являются:

- наличие влажной прогрессирующей гангрены стопы и голени; .

- генерализованное окклюзионное поражение артерий стопы

и голени, нодтьеркденное данными ангиографии и догшлорометрии, исключающее возможность выполнения реконструктивной сосудистое операции.

Показаниями к высокой ампутации нижних конечностей после реконструктивной сосудистой операции являются сохраняющиеся нестерпимые боли и прогрессировав]» некрозов даже при функдао-нирупдем сосудистом протезе.

При решении вопроса об уровне ампутации необходим строго индивидуальный подход, определявши как данными клинической картины заболевания (гяяесть состояния и возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие или отсутствие, пульсации сосудов на различные уровнях конечности, степень и выраженность трофических расстройств, оклоеность их к ирогрес-Ю

оированию в др.,. 1*ак и данными инструментальных методов не с ледова 1шя (контрастная ангиография, радиогершызтрпл, допплеро-иетрия, тепловидение).

Агиографическими критериями необходимости выполнения ампутации на уровне бедра считаем:

- окклюзии аорто-подвздошной зовы;

- "многоэтажные" окклюзии;

- патологию поверхностной бедренной артерии при отсутствии развитой коллатеральной* сети глубокой артерии бедра.

Радиотермоыетрическям крптяриец для установления показаний к ампутацаи бедра являлись данные глуЗшшой температуры в четырех точках по окруаиостя голе ¡ai вuse 32°С, в зависимости от полученных значений глубинной температуры в четырех точках по округлости бедра,выкраиваемые во время операции коано-фзециально-кышеч-ане лоскуты, могут располагаться параллельно саггитальной плоскости, под углом 45° или перпендикулярно к ней.

Регионарное систолическое давление на подколенной артерии, измеренное с помощью допллеровского прибор^, ниже 70 мм рг.ст., индеко регионарного систолического давления (ИРСД) - отношение систоличеокого давления на подколенной артерии к систолическому давлении на плечевой от 0 до 0,5..

Тепдовизиошшм критерием для ампутация на уровне бедра служил асимметричный обрыв свечения на уровне коленного сустава шш петлей трети бедра, а такхз пятнистость инфракрасного свечэ-11Ш1 в верхней трети голени на стороне поранения.

Помимо указанных методов обследовэнкя у 19 больных была произведена интраоперацяенная ревизия бодренянх и подколзяяцх артерий, подтвердвшая невозможность вюкмшеная реконструктпа:о1! сосудистой операшп. 7 3 падаейгов вкполг.ен "пробный" г.п.шез ha

И -V-

{

голени, при котором выявлена нежизнеспособность тканей, в силу чего выполнена ампутация бедра.

Ангиографическими критериями возможности выполнения ампутации на уровне голени считаем:

- окклюзию артерий на уровне берцового сегмента при сохранении проходилости подколенной артерии;

- патологию поверхностной бедренной артерии при развитой сети коллатеральных сосудов глубокой артерии бедра.

Радиотермометрнческнм критерием для установления показаний к ампутации голени являлись показатели глубинной температуры в четырех точках по округлости голени, превышающие или равные 32-33°С. На уровне голени данные радиотермометрии позволяют до операции смоделировать относительно длины и формы передний и задний кояно-фасцпально-ыышечные лоскуты.

Регионарное систолическое давление, измеренное с помощью допнлеровского прибора на подколенной артерии не нияе 70 мы рт.ст., индекс регионарного систолического давления от 0,6 до 1,0.

Тепловизионнш критерием для ампутации на уровне голени являлась асимметрия теплограыы, начинающаяся с верхней трети голени с обрывом или пятнистостью инфракрасного свечения на стороне поражения.

Методика выполнения ампутации у больных облитерирувсдаш сосудистыми заболеваниями имеет первостепенное значение. Метод выбора при ампутации бедра - это миопластика с использованием мышц-антагонистов (костный опил укрывают путем сшивания внутренней группы мышц с наружной и передней группы ышщ с задней) и созданием избытка кокно-фасциальных лоскутов.

При ампутации голени мы такке отдаем предпочтение миопла-стической методике. В этом случае целесообразно укрывать опил большеберцовой кости лоскутом из каыбаловидной шшцы, подвивая

ого к передней тискальной мышце и надкостнице. Преимущества ыио-пластической методики заключается в том, что опил костей закрывается удовлетворительно кровоснабгаемой мышечной тканью, которая образует зпдитш;; барьер тащу пересеченными коотями и склонной к воспалению и некрозам кожей, формируется функционально активная культя, пригодная для протезирования. При выполнения этой операции следует создавать избыток кожяо-фасциального заднего лоскута во ибежение славленая мягких тканей культи при развитии послеоперационного отека. Артериальный жгут во время операции ш не используем.

Результаты хирургического лечения больных с терминальной ишемией нижних конечностей, находящихся под нашим наблюдением, оказались следуетяими.

Из 160 пациентов в послеоперационном периоде умерли 22 чел. (13,7,,)).

Первичное загивтеице достигнуто в 70, jJ, случаев.

Реампутация произведена у 9 из 160 больных (5,6;*).

При ампутации на уровне бедра первичное заживление достигнуто в 71,1« случаев, при ампутации на уровне голени - в 65,9;».

Реампутация после ампутации бедра выполнена у 5 человек из ПО (4,25), после ампутаций голени - у 4 из 42 (9,5i3).

Легальный исход после ампутаций бедра наступил у 19 из 118 пациентов (16,1^), после ампутаций Голени - у 3 из 42 (7,$).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствует о том, что снижение уровня ампутации шсг.е коленного сустава сопровождается уменьшением летальности в 2,2 раза, но при этом количество местных послеоперационных осложнений со стороны культи возрастает на 5,24. число реаыпутаций возрастает на 5,3%.

Помимо ванного значения, которое мы уделяем вопросам выбора

13

адекватного уровня ампутации в методике ее выполнения, ш не умаляем значения профилактических мер, направленных на снижение количества ряда послеоперационных осложнений, в частности, гнойно-септических. £ структуре послеоперационных осложнений до настоящего времени значительное место занимают инфекционные осложнения, связанные с операционной раной, предопределяя зачастую летальный иоход.

С целью выявления одной из многочисленных причин возникновения гвойно-септичвских осложнений нами проведены одновременные посевы паховых лимфатических узлов и о кожи дистальных отделов конечностей, у 50 больных с облитерируицим атеросклерозом аорты и магистральных артерий с ХАИ 3-4 степени. Забор материала для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам производился до- и во время операции. В 8 лимфатических узлах, расположенных проксимальнее очага инфекции, обнаружен рост стафилококка, Из очагов инфекции и с кожи дистальных отделов конечностей высевались стафилококки, кшечная палочка и ассоциации стафилококка о кишечной палочкой.

В последующем дополнительно были изучены результаты посевов на микрофлору и чувствительность к антибиотикам у 32 больных с очагами некрозов в дистальных отделах конечностей. У 4 пациентов микрофлора оказалась нечувствительной ни к одному из Х5 антибиотиков . У остальных больных отмечалось наличие чувствительности .сразу к нескольким антибиотикам (от I до 6). Наибольшая чувствительность микрофлоры в наших наблюдениях была отмечена к трем антибиотикам: полимиксину, карбенициллину и,особенно часто, к геягаыйцину. '

С целью уменьшения послеоперационных гнойных осложнений .нйря бала предлэкепа схеыа профилактического введения анткбио-14."

тиков непрямым эндолим^атическим путем.

Учитывая сегментарное строение лимфатической системы, за 2 часа до ампутация под коку голени вводился свехепркготовлегцшй раствор лддазы (о2 ед.). через 5 минут через ту же иглу медленно вводился антибиотик в объеме 5 мл с учетом чувствительности микрофлоры. Введение этого ке лекарстьеннсго препарата, но внутривенно, продолжалось на операционном столе в момент рассечения тканей. В послеоперационном периоде аитибиотикопрофилактика продолжалась путем непрямого эвдолим^атического введения под коку культи 2 раза в сутки в течение 48-72 часов.

Перед ушиванием рагш культи через коятралертуры в полость раны под яинняй и верхний коЕно-фасцзальнка лоскуты укладывались перфорированные катетеры, через которые в послеоперационном периоде производилось активное аспирацсонное вакуум-дренирование в течение 48-72 часов после операции.

Для ушивания когной раны культи использовался предложенный нами способ шза, который мы назвали "адаптирующим". Края раны проливают удвоенной лигатурой, оставляя» с одной стороны, раны петло, а с другой стороны - удвоенные концы нити. Вводят в петлю эластичную трубку, подтягивают сдвоенные концы нити с противоположной' стороны раны, разводят концы, вставляют тле аду ними вторую трубку и завязывают нити, стягивая края раны, а последующие ивы накладывай: аналогичным образом.

фрез предварительно сделанные отверстия на трубках, которые при завязывании нягей ориентируют в сторону раны, производят периодическое о вот№2 ее р&створаап антисептиков в послеоперационном периоде в течение нескольких дней без смены повязок.

Кроме хоропей адаптации .краев кояной раны, эластические трубки выполняют роль иммобилизациошшх опор*. Шзы снимайся

К.

через 8 суток после операции.

Одним из преимуществ данного способа ушивания раны кулын является упрощение процедуры снятия швов после ааживлення: одну из трубочек подтягивают кверху, срезаются все петли нитей с одной стороны, с затем, однш движением, удаляется вторая трубка вместе с пересеченными нитями.

Бее больше, находившиеся под кшшм наблюдением, были разделены на две группы, аналогичные по полу, возрасту, характеру ииа& щейоя патологии и сопутствующим заболеваниям.

Контрольную груипу составил 81 больной, в основную вошли 79 человек.

Профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений, проводились только у пациентов основной группы.

При анализе результатов лечения« подучешшх в контрольной группе и в основной, которую мы условно назвали группа "профилактика", можно отметить следующее» В контрольной группе меотныа послеоперационные осложнения возникли у 29 больных (35,8>), в 1 «ом числе нагноение ран - у 26 (3&); умерли в этой группе 17 человек (20,9,£), из них у 9 имело место обширное нагноение раны. В группе "профилактика" местные осложнения возникли у 13 больных (16,4^), в том числе нагноение раны - у 9 (II,ЗЯ* умерли в этой группе 5 человек (6,3$), среди умерших нагноение раны было у одного больного.

Для выяснения наибольшей эффективности профилактических мероприятий мы провели сравнительный анализ внутри группы "профи-• лактика", разделив ее условно на две подгруппы. В одну из них вошли больные, у которых профилактические мероприятия заключались в антибиотижопрофилактике и активном аегшрационном вакуум-дренировании раны; во второй подгруппе эти же меры профилактики 16

сочетались с укрытием операционной ршш "адаптирующими" шлама.

При сравнительном анализе результатов в зтпх двух подгруппах были получены следующие данные. Б перш Л подгруппе из 44 пациентов'местные ослоянения наблддались у 9 человек (20,4«), из них нагноение ран - у 7 (35,9^); умерли 2 (4,5^), из них у одного больного отмечено нагноение раны. Во второй подгруппе из 35 пациентов местные осложнения выявлены у 4 (11,40» из них нагноение раны у 2 (5,7*); умерли трое больных (В,Ь%). Летальный исход не был связан с гяойно-септическимл осложнениями.

Таким образом, наиболее благоприятные результаты проведенных профилактических мероприятий получены в последней группе из 35 пациентов, у которых первичное заживление раны наступило в 88,6/Ь случаев, а летальных исходов, связанных с гнойно-септическими ослоЕненшпш, не было.

С целью прогнозирования исходов хирургического лечения у больных с терминальной ипемией нижних конечностей нами было предпринято иммунологическое обследование у 30 пациентов, которым в дальнейшем выполнялись те или иные оперативные вмешательства.

В результате анализа шмуюграмы выяснилось, что снижение более чей двух факторов иммунитета вике нормы в группе уыерпшх больных встретилось в 50;» случаев, а в группе вытлваих пациентов - в 25,).

Такш образом, качественное типологическое исследование у больных с терминальной ишемией никних конечностей в предоперационном периоде ;.:о;шо рассматривать как объективный прогксстиче-склй тест, позволявши прогнозировать исход операции. Наиболее благоприятные условия течения по еле о пе рацио иного периода отмечаются в тех случаях, когда показатели иммунитета придут к норме.

4

целесообразно применять препараты, оказывающие благоприятное воз-

17

действие на состояние иммунных сил организма - свекецитратную кровь, леДкодатирную шссу, ишуноглобулшш. Кроьй этого, учитывая выяв~лишй при криологическом обследовании у ряда больных иммунодефицит Т-клсточного звена иммунитета, в комплексе профилактических мероприятий у 21 пациента нами применялся иыыуноыоду-лятор Тактивин. Введение указанного препарата в дозе I мл 0,01£ раствора начиналось перед оперативным вмешательством и нродолвд-дось в послеоперационном периоде е&едневно в течение 3-5 дней.

Тромбоэмболия легочной артерии - грозкоо осложнение, отяго-[дащзэ течение послеоперационного периода у ряда хирургических больных и часто приводящее к трагическому финалу. С 11Ш г. в нашей клиника применяется комбинированная профилактика тромбоэмбо-лических осложнений у больних с повышенным риском их возникновения, а о 198У г, иодобныа иероцраятия целенаправленно применяем больным, перенесшим ампутации нижних конечностей по поводу обли-терируыдих сосудистых заболеваний.

Несиецифическув профилактику проводим до операции, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде до выписки больного из стационара.Применяем эластическое бинтование нижних конечностей,массаж Икроножных мшц (активная и пассивная флексия еоп),раннда активизацию больных в послеоперационном периоде.

Специфическую профилактику проводам по методике Каккара. Гепарин вводится подкожно в область передней бркиной стенки по 5000 ед. за 2 часа до операции,сразу после нее, а затем через хаздце 12 часов в течение 7-10 дней.

Из 160 больных комбинированная профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений проведена у 91 пациента. Из них геиарянопрофилактика по методике Каккара - у 91; у 32 больных она была дополнена введением реополкгдюкина во время операции по 400мл 18

внутривенно копелыю, а затеи ежедневно в послеоперационном периоде в точение 2-5 дной. У 65 пациентов гепаринопро^шшктшса проводилась в сочетании с приемом аспирина, который используем в дозе 0,5 г до операции одномоментно и по 0,5 г два раза в день в течение 5-7 дней послеоперационного периода.

В этой груше больных летальных исходов, связанных с тромбоэмболией легочной артерии, не было.

У остальных 69 пациентов профилактика послеоперационных троы-бо эмболических о ело кнели!! не производилась. В этой группе погибли двое болыщх от массивной тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, внедрение предложенной комплексной системы терапии большое с терминальной ишемией нижних конечностей, вклю-чшоцей выбор адекватного уровня ампутации и оптимальную методику ее выполнения, целенаправленную про^длактику гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, будет способствовать улучшению результатов лечения данной категории больных.

выводи

1. На основании разработанного комплекса клинических и инструментальных методов исследования обоснованы критерии выбора уровня ампутации бедра и голени у больных с терминальной ишемией низших конечностей, в результате чего количество реашутаций уменьшилось до 5,6;». сниг.ение уровня ампутации дистальнее коленного сустава приело к уменьшения летальности в 2,2 раза.

2. Радиотерлоиетрический метод измерения глубинной температуры шшшх конечностей является простым, доступным, неинвазив-кым методом диагностики, високоинфорыативкым при определении адекватного уровня ампутации нижних конечностей и способа ее выполнения.

3. При терминальной ишемии шшш конечностей методом вы-

19

dopa являются миопластичаскиа ампутация.

4. На основании проведенных бактериологических исследований (посевов из зоны некротического очага, о кожи дистальных отделов конечиостей, паховых лимфатических узлов) определены возможные причины возникновения гнойно-септических осложнений. Доказано наличке инфицированного лимфатического русла конечностей.

б. Разработанный комплекс профилактических мероприятий, заключающийся в сочетании антибиотикопрофилактики, активного аспира-ционшго вакуум-дренирования, срытии раны культи "адаптирующими" швами, иымунокоррнгируодей герашш, позволил значительно снизить количество гнойно-септических осложнений и летальность, связанную о нами, а также добиться первичного заживления рани культи нижней конечности в 88,случаев.

6, Комбинированная профилактика тромбоэмболии легочной артерии является аффективной дорой, снижаидей частоту этого грозного оеложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШНД/ШДО

1. При выборе уровня ампутации низших конечностей у больных о терминальной ишемией необходим строго индивидуилышй подход и тщательная всесторонняя оценка данных клинических и инструментальных методов исследования.

2. У больных с облитерируюциыи заболеваниями аорты и артерий в стадии терминальной ишемии целесообразно выполнять ампутации бедра и голени по миоплаотвческой методике.

3. Определенна глубинной температуры методом радиотермометрии имеет важное значение при выборе адекватного уровня ампутации и оптимального способа ее выполнения в отноаеиии расположения, формы в размеров кокно-фасциально-мшаечиых лоскутов.

4. Для снижения частоты послеоперационных гнойно-септических

ослокнеиия у боль пых с терминальной шемисй нигших конечностей и связанной с нами летальности цел; сообразно применение комплекса мер профилактики, заключагмегосл в антпбиотккопрофнлактцке с учетом чувствительности шжро^лорн, активном асппрацгонном дренировании раны и укрытии ее "адаптмрувдянп" швами..

5. У больных с терминальной шецией нижних конечностей в доя послеоперацпошюм периоде необходимо применять комбинированную (неснецифичсскую и специфическую) профилактику тромбоэмболия легочной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУШКОВАШШХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Причины возникновения, профилактика и лечение гнойно-септических ослохнений при реконструктивных операциях на сосудах// Актуальные вопросы гнойной хирургии: Тез .дом.областной научно-практической конференции хирургов. - Горький, 1989. - С.Ц-13

(в соавторстве с Н.А.Шкаровыы, В.Н.Терехиным, м.В.Мезивовым).

2. Значение глубинного температурного профиля нляннх конечностей в оценке артериального кровоснабжения у больных с синдромом Лерпыа // Актуальные вопросы хирургии сосудов: Ызхннстит.сб. науч.трудов / Под общ.ред.Н.А.Макарова. - Горький, 1990. - С.1В-25 (в соавторство с В.Л.РахлЕ!шм). ,

3. Непрямое регионарное овдолиыфатическое введение антибиотиков в профилактике нагноений культи нижних конечностей после ампутации по поводу атеросклеротической гангрены // современные методы диагностики и лечения в хирургии: Тез.докладов конференции молодых ученых, посвященной 70-летию НГШ им.С.М.Кирова. - Н.Новгород, 1991. - С.43-44.

4. ¡.Ррфологические изменения икроножных мышц у больных с об-лптерарупцЕМ атеросклерозом аорты и магистрг/дышх артерий // сосу-дисто-ткакевые отновения при гипоксии: Сб.науч.трудов / Под общ.

21

ред.В.П.&шрноьа. - Н.Новг.: ШШ, 1901. - С.Ц7-122 (в соавторстве с Н. А. Макаровым, В.НЛ'ере*шши, Л.Ц.Кирнусом).

Ь. профилактика гнойьо-сеитпческих осложнении посио амцута-циЗ 1ш-л:шс конечностей при ишешческол гангрене // Нижегородский иадици.>:ки!1 аурнал. - 1992. - а I, - (в соавторства о

И.Л.ышьроьии, Л.Ц.Кирнусом, И. ф. Смирновым, Н.Г.РаовсКЕм, В.Н.Те-решшыи).

6. Диагностика и особенности оиеритивного лечения шиеыича-окой гпнгрепы нижних конечностей // Реконструктивные и пластические операции в обцехирургической клинике: Сб.науч.трудов / Под обй.ред.Н.А.Цакарова, С.П.Йшаеви. - Принято к печати издательством НГМИ ]&.0&.92г. (ь (Лйоглрстве о Л.Ц.Кирн., соы).

ШОБРЬТЕНИЯ И РАЩЮ1Ш.ШЛТОГСШ ПРШОШП'Я Ш ТШВ

даост'лцш

Ь Способ лечения кошюй раны, Зцдша изобретение Ш 4^99450/14 от OS.OI.9I, положительное решение ЫШИГИЭ от 16.01,92.

2. Нзинвазиышц способ диагностики ишемии нвшшх коиечно-стей.Запька на изобретение л 6060630/14 от 31.00.г.

В, Способ определения показаний для выбора уровня ампутации в кошю-фйэдшльно-мишечного лоскута ар и ампутации нианек

ковечнооти. Заявка на изобретение')» 5060631/14 от 31.№.92 г.

4. Слособ профилактики гнойных осложнений. Удостоверение на рационализаторский предложение 11 1323, выданное 19.02.90 г. 1ПС Ш им,О.М.Кирова,