Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оптимизация ведения пациентов с кератитом на основании комплексного изучения фармакоэпидемиологических и фармакодинамических показателей

На правах рукописи

п

ШАРШКОВ А Марина Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КЕРАТИТОМ НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСНОГО ИЗУЧЕНИЯ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ И ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.03.06- фармакология, клиническая фармакология 14.01.07—глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ок г дпз

Смоленск - 2013

005536193

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Роман Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Деев Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

Зырянов Сергей Кенсаринович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Пирогова» Минздрава России, кафедра клинической фармакологии, профессор

Майчук Дмитрий Юрьевич доктор медицинских наук, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, отделение терапевтической офтальмологии, заведующий

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2013 г. в <¿¿00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «^У2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения. По данным Всемирной организации здравоохранения, роговичная слепота занимает третье место среди причин, которые могут привести к необратимой утрате зрения (Либман Е.С., 2006).

В литературе встречаются разноречивые сведения о частоте гнойных язв роговицы. Так, по данным Ю.Ф. Майчука (1990), они занимают второе место после вирусных заболеваний роговицы и составляют 13-20%; по сведениям, полученным в других исследованиях, - третье место, уступая вирусным (25%) и постгравматическим кератитам (20%) (Старков Г.Л., 1988). По данным более поздних исследований, гнойные язвы роговицы составляют от 27,6 до 47,3% среди всех поражений роговицы (Сухина Л.А., 2011).

Частота осложнений язв роговицы в виде развития абсцесса роговицы, десцеметоцеле, перфораций роговицы, эндофтальмита и панофтальмита при бактериальных язвах роговицы варьирует от 9 до 37,9%, при иммунных язвах колеблется от 19 до 32%, при ожогах глаз язвы и перфорации роговицы развиваются в 21-76% (Майчук Ю.Ф., 1990; Шаимова В.А., 2002; Степанов В.К., 2006; McDonnell PJ, 1992; Bourcier Т., 2003; Nurozler А.В., 2004).

Проблема диагностики и лечения бактериального кератита изучалась многими исследователями. В литературе представлены данные о различных факторах риска, способствующих его развитию, клинической картине кератита, описаны различные методы как консервативного, так и хирургического лечения этого заболевания.

На разных этапах развития офтальмологии большое внимание уделялось изучению состава микрофлоры конъюнктивальной полости человека в норме и при различной патологии органа зрения. В зарубежной литературе есть данные о структуре возбудителей бактериального кератита. По данным G.A. Rocha, проводившего ретроспективный анализ этиологии инфекционных кератитов за 2005-2009 гг., наиболее частыми

возбудителями бактериального кератита были: Staphylococcus aureus (30,56%), Staphylococcus epidermidis (30,56%), Streptococcus spp. (9,43%) и Pseudomonas spp. (9,43%) (Rocha G.A., 2011).

В отечественных источниках нет достаточных сведений по этой проблеме. По данным Ю.Ф. Майчука (2000), соотношение возбудителей язвенных поражений в наибольшей достоверности выражают следующие цифры: Staphylococcus - 45%, Streptococcus -12%), Pseudomonas aeruginosa - 10%, грибы - 7%, Acanthamoeba -1,6%.

В исследовании, проведенном Т.Г. Бобковой (2008), у пациентов с язвенными поражениями роговицы установлено, что первое место в этиологии данного заболевания принадлежало Staphylococcus epidermidis (21%), кроме того, выделен Proteus spp. и Enterococcus spp. (4%) (Enterococcus - 2% и Streptococcusfaecalis -2%), Pseudomonas aeruginosa (3,5%), в единичных случаях были выделены Сorynebacterium, Streptococcus spp. {Streptococcus haemolyticus), Staphylococcus aureus, микрококки,

неферментативные палочки.

Установлено, что для этиологии бактериального кератита характерен большой полиморфизм. В настоящее время отмечается изменение характера микрофлоры, вызывающей кератит.

В литературе приведено недостаточно данных о современном состоянии резистентности флоры, вызывающей бактериальный кератит, к антибактериальным препаратам.

В зависимости от региона структура возбудителей может достаточно серьезно варьировать. Также необходимо учитывать тот факт, что чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет существенные различия. Кроме того, пациенты часто используют самолечение, без необходимого обследования и консультации специалистов, а в ряде случаев обращаются за советом к работникам аптек.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения и оценки адекватности существующей практики антибактериальной терапии бактериального кератита и разработки мер ее оптимизации с учетом структуры возбудителей кератита и спектра их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Указанные предпосылки определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать предложения по улучшению качества фармакотерапии пациентов с кератитом на основании фармакоэпидемиологических данных и изучения фармакодинамических параметров антимикробных препаратов.

Задачи исследования:

1. Оценить знания врачей-офтальмологов об этиологии и фармакотерапии кератитов различной этиологии на территории Смоленской области и Центрального федерального округа (ЦФО).

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование лекарственных средств, назначаемых пациентам с кератитами, в условиях стационара на территории Смоленской области.

3. Оценить целесообразность рутинного проведения бактериологического обследования у пациентов с кератитами.

4. Определить структуру возбудителей бактериальных кератитов и фармакодинамическую активность антимикробных препаратов в Смоленской области.

5. Разработать рекомендации по оптимизации фармакотерапии пациентов с кератитами.

Научная новизна исследования

Впервые:

• изучены знания врачей-офтальмологов об этиологии, диагностике и лечении кератитов различной этиологии на основе анкетирования на территории Смоленской области и ЦФО;

• проведено фармакоэпидемиологическое исследование препаратов, назначаемых пациентам с кератитом, по данным ретроспективного анализа медицинских карт стационарных больных, пролеченных в офтальмологических отделениях ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» в 2007-2009 гг., в сравнении с 1997-1999 гг.;

• изучена этиологическая структура возбудителей бактериального кератита и определены фармакодинамические параметры антимикробных препаратов в условиях стационара;

► предложены мероприятия по улучшению этиологической диагностики бактериального кератита и оптимизации его фармакотерапии.

Практическая значимость работы

• установлено, что наиболее часто встречаемыми на территории Смоленской области являются кератиты небактериальной этиологии;

• в структуре бактериального кератита ведущим возбудителем на территории Смоленской области является Staphylococcus aureus;

• разработаны рекомендации для оптимизации фармакотерапии пациентов с кератитом, повышающие качество жизни пациентов, позволяющие снизить затраты и уменьшить сроки лечения больных с кератитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сложившиеся подходы к диагностике и фармакотерапии кератитов в значительном проценте случаев не соответствуют современным рекомендациям по ведению пациентов

с данным заболеванием.

2. При проведении анкетирования врачеи-

офтальмологов установлено, что офтальмологи во всех трех областях (Смоленская, Калужская и Орловская) часто используют препараты с недоказанной клинической эффективностью.

3. Рекомендуется проводить бактериологическое исследование только пациентам с кератитом, не получавшим антибактериальные препараты до взятия клинического материала.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре глазных болезней, кафедре клинической фармакологии, НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в

практической работе офтальмологических отделений ОГБУЗ

«Смоленская областная клиническая больница», в ОГБУЗ

«Духовщинская центральная районная больница» и ОГБУЗ «Вяземская центральная районная больница».

Апробация материалов диссертации

Основные материалы работы были доложены на следующих конференциях, конгрессах, симпозиумах: конференциях регионального отделения общества офтальмологов России (Смоленск, 2011, 2012); ежегодных областных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы офтальмологии» (Смоленск, 2011, 2012); заседаниях проблемной комиссии по хирургии Смоленской государственной медицинской академии (2010, 2011, 2012); XIII Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ЕЭСМГО (Москва, 2011); XIV Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/Е8СМГО (Москва, 2012); Межрегиональном офтальмологическом конгрессе «Тихоокеанские чтения - 2012» (Владивосток, 2012); Научно-практической конференции офтальмологов Свердловской области «Профилактика и лечение воспалительной патологии глаз» (Екатеринбург, 2013); конференции «Новое в офтальмологии», посвященной 90-летию со дня основания кафедры глазных болезней (Смоленск, 2013); XV Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ЕБСМЮ (Москва, 2013); XX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, глазных болезней, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, микробиологии, общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, ЦНИЛ и НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личное участие диссертанта

Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного за 1997-1999 гг. в сравнении с 2007-2009 гг.; офтальмологическое обследование пациентов, включенных в основную и контрольную

группы клинико-микробиологического исследования, а также производилось взятие материала для бактериологического исследования. Разработана анкета и проведен опрос врачей-офтальмологов в Смоленской, Орловской и Калужской областях. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по эпидемиологии, этиологии и лечению кератитов, а также статистическая обработка результатов исследований с использованием непараметрических критериев (углового преобразования Фишера, критерия Мак-Немера и биномиального критерия). Изучено 175 источников, из которых 109 отечественных и 66 зарубежных. Автор лично участвовал в апробации результатов исследования и подготовке основных публикаций по выполненной работе.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 16 рисунками.

Список литературы содержит 175 источников, из них 109 отечественных и 66 зарубежных.

Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ Смоленской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации темы И101128203259).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данное исследование включало в себя три составляющих: 1) ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование;

2) опрос врачей-офтальмологов; 3) клинико-микробиологическое исследование.

В ходе ретроспективной части исследования был проведен анализ медицинских карт стационарных больных с кератитом, пролеченных во взрослых офтальмологических отделениях ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», за период с 2007 по 2009 гг. в сравнении с 1997-1999 гг. В 2007-2009 гг. было пролечено 12224 пациента, за период с 1997 по 1999 г. - 9286 пациентов. Из них выбрано 765 медицинских карт стационарных больных для включения в исследование по следующим критериям: 1) взрослые пациенты мужского и женского пола (возраст 18 лет и старше); 2) выставленный пациенту диагноз «кератит» любой этиологии. В 2007-2009 гг. в исследование был включен 371 пациент, что составляет 3,1% из всех пролеченных за этот период, в 1997-1999 гг. - 394 пациента с кератитом (4,2%).

При оценке рациональности антимикробной фармакотерапии кератитов мы пользовались следующими критериями:

1) в случае вирусного кератита терапия считалась рациональной, если пациент получал препарат с доказанной противовирусной активностью, терапия считалась приемлемой, если пациенту был назначен препарат с недоказанной противовирусной активностью, и терапию считали не адекватной, если пациент не получал противовирусные препараты;

2) в случае бактериального кератита нами была разработана такая шкала оценки адекватности системной антимикробной химиотерапии: терапия адекватна, если назначенный антибактериальный препарат активен в отношении наиболее вероятных возбудителей кератита, хорошо проникает через гематоофтальмический барьер и нет сведений о большом количестве штаммов с приобретенной резистентностью к этому препарату; терапия приемлема - когда не соблюдается одно из этих условий, и терапия не адекватна - в случае, если не соблюдается 2 и более из этих условий.

Нами проводился опрос практикующих врачей-офтальмологов на территории Смоленской, Калужской и Орловской областей. С этой целью в НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ

ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно с кафедрой глазных болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации была разработана анкета.

Разработанная анкета включает два раздела. Первый раздел посвящен вопросам по бактериальным кератитам: наиболее частые возбудители бактериального кератита; как часто в практике врачей-офтальмологов проводится бактериологическое исследование с целью уточнения этиологии кератита; какой материал берется для бактериологического исследования; осуществляется ли определение чувствительности выделенных микроорганизмов к

антибактериальным препаратам; какие препараты наиболее часто назначаются врачами в местной и системной терапии бактериального кератита; часто ли приходится врачам менять антибактериальный препарат в ходе лечения ввиду его неэффективности. Второй раздел включает вопросы о возможных возбудителях и препаратах, применяющихся в лечении вирусного кератита. Кроме того, в анкете врачей-офтальмологов спрашивали о наиболее часто встречающихся в их практике факторах риска развития кератита, его исходах.

Всего было опрошено 65 врачей, из них 19 - в Смоленской области, 13 - в Калужской, 33 - в Орловской области.

Кроме того, в ходе клинико-микробиологического исследования была изучена структура возбудителей бактериального кератита и спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам в Смоленской области. Для этого нами проводилось бактериологическое исследование отделяемого из

конъюнктивальной полости и соскоба с роговицы у пациентов с кератитом, пролеченных в Смоленской клинике глазных болезней в 2010-2013 гг. Критерии для включения в основную группу исследования: 1) взрослые пациенты мужского и женского пола (возраст от 18 лет); 2) наличие клинической картины бактериального кератита. За указанный период под нашим наблюдением находилось 80 пациентов с кератитом (55 (68,8%) мужчин и 25 (31,2%) женщин) в возрасте от 22 до 90 лет, средний возраст составил 58,6±2,09 года.

Для сравнительного исследования роста микрофлоры конъюнктивальной полости у больных с бактериальным кератитом и здоровых лиц мы провели бактериологическое исследование у 50 лиц без признаков воспаления органа зрения. Среди них мужчин -20, женщин - 30. Средний возраст - 52,8±2,71 года.

Всем пациентам, включенным в клинико-микробиологическое исследование, помимо бактериологического исследования, проводилось офтальмологическое обследование, которое включало: сбор анамнеза, визометрию, биомикроскопию, исследование чувствительности роговицы, прямую и обратную офтальмоскопию, тонометрию (пальпаторно), при необходимости ультразвуковое исследование.

Все обследование проводилось по стандартным методикам.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с вычислением средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической. Сопоставление значимости различий величин в исследуемых группах сравнения производили с использованием непараметрических критериев: углового преобразования Фишера, критерия Мак-Немера и биномиального критерия при доверительном интервале 95%. Различия величин считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе проведенного исследования нами было установлено, что наиболее часто встречающийся фактор риска развития кератита - травма (микротравма) роговицы (р<0,01); достоверно увеличилось количество случаев кератита у пациентов с глаукомой и сахарным диабетом (р<0,01).

Результаты проведенного опроса врачей-офтальмологов, а также ретроспективного анализа медицинских карт стационарного больного свидетельствуют о том, что терапия бактериального кератита, как правило, проводится эмпирически (р<0,01).

Представления врачей-офтальмологов из Центрального федерального округа об этиологии бактериального кератита согласуются с литературными данными, но достаточно большое количество врачей в качестве возбудителей этого заболевания назвали вирус простого герпеса и аденовирус (32,3%), а 14 врачей

не стали отвечать на этот вопрос анкеты, что дает повод усомниться в их знании этиологии бактериального кератита (рис. 1).

■ Орел. п=33

■ Калуга, n 13

■ Смоленск, n 19

^f с/ я ^ f *

•ВИГ - вирус простого i-epneca Рис. 1. Возбудители бактериальных кератитов (абс. числа)

Наиболее частый возбудитель бактериального кератита в Смоленской области, по данным микробиологического исследования, - Staphylococcus c/ureus (р<0,05) (рис. 2).

Klebsiella pneumoniae DieBia maris Streptococcus mitis Proteus penneri Pas teure IIa multociJa Corynebactenum macginkyt Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

012345678

Рис. 2. Результаты бактериологического исследования (абс. числа)

В 77,5% случаев роста потенциальных возбудителей кератита нами получено не было, что можно объяснить поздними сроками обращения в клинику и лечением по месту жительства антибактериальными препаратами. 24 пациента из 80 до поступления в стационар не получали антибактериальные препараты, 56 пациентов применяли антибиотики самостоятельно или по назначению врача-офтальмолога по месту жительства. Из 24 пациентов, не получавших антибактериальные препараты, у 16 был выделен потенциальный возбудитель кератита (66,7%), тогда как у пациентов, получавших антибактериальную терапию, рост был получен в 2 случаях (3,6%).

В ретроспективном исследовании была выявлена резистентность S. epidermidis к гентамицину, эритромицину, пенициллину, цефазолину, S. viridans оказался нечувствительным к гентамицину, оксациллину, H.influenzae была резистентна к амоксиклаву и ампицилллину, Е. coli - к амоксиклаву, ампициллину, цефепиму, цефотаксиму, цефтазидиму, ципрофлоксацину и гентамицину.

В ходе микробиологического исследования выявлена резистентность штамма Staphylococcus aureus к гентамицину и ципрофлоксацину, P. aeruginosa была резистентна к имипенему и меропенему. Определение чувствительности Dietzia maris, Corynebacterium macginleyi не проводилось. При исследовании чувствительности других выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам была выявлена резистентность S. pneumoniae к триметоприм/сульфаметоксазолу при сохранении чувствительности к левофлоксацину, линезолиду и клиндамицину. Остальные микроорганизмы были чувствительны к исследованным антибактериальным препаратам.

Лечение язвенных поражений роговицы требует комплексного подхода, включающего в себя следующие направления фармакотерапии: специфическое лечение -антибактериальная, противовирусная, противогрибковая, антипаразитарная терапия и патогенетическое -противовоспалительная, антиаллергическая, метаболическая, иммуномодулирующая, гипотензивная терапия.

Особую роль в лечении гнойных кератитов во второй половине прошлого столетия стали занимать антибиотики, действие которых связано с бактериостатическими и бактерицидными свойствами.

Действие антибиотиков оценивается по трем параметрам:

1. Эффективность - насколько препарат эффективен в подавлении инфекции, не способствует выработке устойчивости и имеет широкий спектр действия.

2. Проницаемость - насколько эффективно препарат проникает в ткани-мишени.

3. Химическая формула - насколько препарат эффективен в тканях-мишенях, не токсичен и не вызывает ли осложнений со стороны органа зрения (Roberts C.W., 2004).

Опрошенные нами врачи-офтальмологи чаще всего в качестве антибактериального препарата в инсталляциях назначают ципрофлоксацин (86,2%), реже применяются тобрамицин (63,1%), хлорамфеникол (44,6%) и сульфацетамид («Сульфацил - натрия»). В качестве системной антимикробной терапии применяется гентамицин (14 из 19 врачей в Смоленской области, 5 из 13 - в Калужской и 17 из 33 - в Орловской). Помимо гентамицина, в Смоленской и Калужской областях достаточно часто применяются цефотаксим и ципрофлоксацин (по 5 врачей из 19 и по 4 врача из 13 соответственно), в Орловской области - ципрофлоксацин, амоксициллин и ампициллин (13, 11 и 10 врачей из 33 соответственно). Проведенный ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного подтвердил частое использование гентамицина в лечении бактериального кератита.

Такое частое применение гентамицина в терапии бактериального кератита не оправдано. По литературным данным, большое число штаммов возбудителей устойчиво к аминогликозидам - 63,6% возбудителей были устойчивы к гентамицину. (Майчук Ю.Ф., 2001; Кириченко H.A., 2012; Garg Р., 1999). Кроме того, учитывая фармакокинетику гентамицина (при системном применении он плохо всасывается, не оказывает тканевого действия), его применение при кератите неэффективно.

Широкое применение ципрофлоксацина и других препаратов группы хинолонов в фармакотерапии кератита обосновано, учитывая, что в настоящее время хинолоны - одна из

наиболее динамично развивающихся групп противомикробных препаратов (Суркова В.К., 2007; Кривошеина О.И., 2012). Антибактериальный спектр действия фторхинолонов очень широк и включает штаммы стафилококков (за исключением метициллинорезистентных), многие грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, микобактерии туберкулеза (Каспаров A.A., 2007; Майчук Ю.Ф., 2010). Кроме того, по нашему мнению, в терапии бактериального кератита эффективно применение препаратов группы цефалоспоринов II и III поколений.

Препараты хорошо проникают в различные органы и ткани, в том числе в структуры глазного яблока, локально создавая высокую бактерицидную концентрацию (Акберова С.И., 2006).

Назначение врачами ампициллина и амоксициллина в терапии бактериального кератита не обосновано в связи с отличиями между структурой возбудителей бактериального кератита и спектром антимикробного действия этих препаратов. Они не активны в отношении Pseudomonas aeruginosa и К. pneumoniae, которые являются частыми возбудителями кератита.

В ходе исследования была проведена оценка адекватности системной антимикробной терапии бактериальных кератитов у пациентов, включенных в ретроспективную часть исследования, с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях этого заболевания, их антибиотикорезистентности, фармакокинетики, спектра и уровня антимикробной активности основных антибактериальных препаратов.

С этой целью была разработана шкала оценки адекватности системной антимикробной фармакотерапии бактериальных кератитов: терапия адекватна, если назначенный антибактериальный препарат активен в отношении наиболее вероятных возбудителей кератита, хорошо проникает через гематоофтальмический барьер и нет сведений о большом количестве штаммов, резистентных к этому препарату; терапия приемлема - когда не соблюдается одно из этих условий, и терапия не адекватна - в случае, если не соблюдается 2 и более из этих условий.

В результате исследования установлено, что фармакотерапия бактериального кератита в 2007-2009 гг. стала проводиться рациональнее (р<0,01), но, несмотря на это, остается

большое количество пациентов, получающих не адекватную антибактериальную терапию (30,9%) (табл. 1). Наиболее частые ошибки в терапии бактериального кератита: назначение антибактериального препарата, плохо проникающего через гематоофтальмический барьер, или препарата с высоким уровнем приобретенной резистентности штаммов возможных возбудителей бактериального кератита.

Таблица 1

Оценка адекватности системной антимикробной фармакотерапии бактериального кератита

1997-1999, абс. число (%) 2007-2009, абс. число (%)

Всего пролечено пациентов с бактериальным кератитом 128 94

Терапия адекватна 16(12,5%) 20 (21,3)

Терапия приемлема 19(14,8) 30(31,9)

Терапия не адекватна 71 (55,5%) 29 (30,9)

Консервативное лечение не проводилось, пациентам сделана энуклеация 20(15,6) 15 (15,9)

Лечения нет в медицинской карте стационарного больного 2(1,6) -

Однако необходимо учитывать, что фармакотерапия бактериального кератита в условиях стационара проводится препаратами, имеющимися в больнице, и выбор врача при назначении лекарственного средства ограничен. При закупке антибактериальных препаратов больницами необходимо, помимо экономической составляющей, учитывать эффективность данного препарата в отношении возможных возбудителей различных заболеваний на современном этапе.

В лечении вирусных кератитов врачи-офтальмологи во всех трех областях применяют глазные капли с человеческим

рекомбинантным интерфероном альфа-2 («Офтальмоферон»), комбинацию полиадениловой и полиуридиловой кислот («Полудан») в инстилляциях и субконъюнктивально, ацикловир («Зовиракс») в виде глазной мази и таблеток, а также валацикловир в таблетках.

Наиболее частыми и опасными возбудителями вирусного кератита являются вирус простого герпеса и цитомегаловирус. К основным противогерпетическим лекарственным средствам с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир (Страчунский Л.С., 2007). Противоцитомегаловирусные химиопрепараты включают следующие антимикробные препараты - ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и цидофовир (Страчунский Л.С., 2007).'

Исходя из этого, по данным ретроспективного анализа медицинских карт стационарных больных, пациенты с вирусным кератитом были разделены на несколько групп. К первой группе мы отнесли пациентов, получавших препараты с доказанной противогерпетической или противоцитомегаловирусной активностью местно (в 1997-1999 гг. - 37 (40,7%), в 2007-2009 гг. -85 (80,9%)) и системно (в 1997-1999 гг. - 6 (6,6%), в 2007-2009 гг. -83 (79,0%)). Ко второй группе были отнесены пациенты, получавшие препараты с недоказанной противовирусной активностью (в 1997-1999 гг. - 54 (59,3%), в 2007-2009 гг. - 75 (71,4%)). В третью - пациенты, не получавшие противовирусные препараты (в 1997-1999 гг. - 23 (25,3%), в 2007-2009 гг. - 1 (0,9%)). В 1997-1999 гг. в 6 случаях (6,6%) данных о лечении пациентов с вирусным кератитом не было в медицинской карте стационарного больного.

Из приведенных данных видно, что в 2007-2009 гг. терапия вирусного кератита стала проводиться рациональнее, чем в 19971999 гг. Увеличилось количество пациентов, получавших препараты с доказанной противовирусной активностью (местно: с 40,7 до 80,9% и системно: с 6,6 до 79,0%) (р<0,01). Кроме того, значительно уменьшилось число пациентов с вирусным кератитом, не получавших противовирусные препараты (с 25,3 до 0 9%) (Р<0,01).

3 врача из 33 опрошенных в Орловской области в лечении вирусного кератита применяют глазные капли с идоксуридином («Офтан-иду»). Этот препарат не обладает противовирусным действием с точки зрения современных принципов доказательной медицины, при этом обладая большим количеством нежелательных побочных реакций со стороны органа зрения: раздражение, боль, зуд, воспаление или отек век, точечные очаги поражения на роговице, поверхностный диффузный кератит, помутнение эпителия, замедление заживления ран, образование рубцов на конъюнктиве. Учитывая это, в настоящее время его применение в фармакотерапии вирусных кератитов не обосновано.

Среди не антимикробных препаратов пациентам с кератитом как в 1997-1999 гг., так и в 2007-2009 гг. чаще всего назначались нестероидные противовоспалительные средства (27,6 и 68,5% соответственно).

В 2007-2009 гг. по сравнению с 1997-1999 гг. достоверно увеличилось количество пациентов с кератитом, получавших дексаметазон в виде местных инъекций (с 33,5 до 48,5%) и инсталляций (с 0,3 до 11,3%) (р<0,01).

Хочется отметить, что все большее количество пациентов получают одновременно местно более четырех препаратов в виде глазных капель и мазей (4-5 препаратов в 1997-1999 гг. получали 16% пациентов, а в 2007-2009 гг. уже 57,4% пациентов, 6 и более препаратов в 1997-1999 гг. получали 1% пациентов, а в 2007-2009 гг. - 8,6%) (табл. 2).

Таблица 2

Количество лекарственных препаратов, одновременно получаемых пациентами с кератитом местно в виде капель и мазей

Количество лекарственных 1997-1999 гг. 2007-2009 гг.

препаратов абс. число (%) абс. число (%)

<3 143 (36,3) 112(30,2)

4-5 63 (16) 213 (57,4)

>6 4(1) 32 (8,6)

Практикующим врачам следует обратить внимание на недопустимость назначения одновременно большого количества глазных капель и мазей. Это приводит к полипрагмазии, снижению комплаентности, суммированию нежелательных лекарственных

реакций препаратов, к нейтрализации действия одного препарата другими. При несоблюдении интервала между закапываниями первого и последующих препаратов их всасывание в конъюнктивальной полости не происходит. Кроме того, происходит формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов. При одновременном применении некоторых антимикробных и других лекарственных препаратов возможно изменение параметров их фармакодинамики и фармакокинетики.

По нашему мнению, рациональная терапия кератита должна включать назначение не более трех лекарственных средств местно в виде инсталляций, с обязательным соблюдением интервала между закапыванием препаратов, а также с учетом возможного взаимодействия назначаемых препаратов.

Кроме этого врачам-офтальмологам в эмпирической терапии бактериальных кератитов не рекомендуется применять гентамицин, ампициллин и амоксициллин.

Таким образом, учитывая, что структура возбудителей кератита, а также спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам постоянно меняются, необходимо широкое внедрение бактериологического исследования материала из

конъюнктивальной полости и с роговицы до начала антибактериальной терапии, а также считать ошибкой начало антибактериального лечения без взятия материала для исследования. Это будет способствовать оптимизации терапии, уменьшению затрат на лечение пациентов и снижению количества тяжелых осложнений этого заболевания.

Выводы

1. По мнению врачей-офтальмологов в Смоленской, Орловской и Калужской областях ведущими возбудителями бактериального кератита являются Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (52,3 и 38,5% соответственно); 32,3% офтальмологов считают возбудителями бактериального кератита вирус простого герпеса или аденовирус.

2. Врачи-офтальмологи в Смоленской, Орловской и Калужской областях в качестве антибактериального препарата в инстилляциях чаще всего назначают ципрофлоксацин (86,2%), реже применяются тобрамицин (63,1%), хлорамфеникол (44,6%) и

сульфацетамид («Сульфацил - натрия»); в системной терапии 55,4% офтальмологов применяют гентамицин; кроме того, назначаются ципрофлоксацин, амоксициллин, ампициллин и цефотаксим (33,8, 16,9, 15,4 и 13,8% соответственно).

3. Наиболее часто назначаемыми антимикробными препаратами при кератитах в Смоленской области в 1997-1999 гг. были гентамицин (51,8% - в виде местных инъекций, 11,2% -системно) и пенициллин (5,1%), 4,1% пациентов получали линкомицин субконъюнктивально и 0,5% системно, 1,6% -ампициллин в таблетках и парентерально, по 0,3% - цефазолин, цефтазидим, ципрофлоксацин. В 2007-2009 гг. по сравнению с 1997-1999 гг. в структуре назначений антимикробных препаратов при кератитах в Смоленской области статистически значимо увеличилась доля линкомицина (местные инъекции: с 4,1 до 13,8%, системно: с 0,5, до 8,1%), цефазолина (местно: с 0,3 до 14,3%, системно: с 0,3 до 9,4%), значительно чаще стал применяться ацикловир в таблетках (0,5% в 1997-1999 гг. и 30,7% в 2007-2009 гг.) (р<0,01), стали назначаться цефотаксим и цефтриаксон.

4. За 10 лет в Смоленской области отмечено достоверное улучшение качества фармакотерапии вирусных кератитов (в 1997-1999 гг. 40,7% пациентов с вирусным кератитом получали препараты с доказанной противовирусной активностью местно, а 6,6% - системно, в 2007-2009 гг. их количество увеличилось до 80,9 и 79,0% соответственно; в 1997-1999 гг. -59,3% пациентов получали препараты с недоказанной противовирусной активностью, в 2007-2009 гг. - 71,4%).

5. С 1997-1999 по 2007-2009 гг. в Смоленской области статистически значимо увеличилось количество пациентов с кератитом, получавших одновременно в виде инстилляций более 3 лекарственных препаратов (с 17 до 66% соответственно).

6. У пациентов, не получавших антибактериальные препараты до взятия материала на бактериологическое исследование, потенциальный возбудитель кератита выделен в 66,7% случаев, у пациентов, применявших антибиотики самостоятельно или по назначению врача по месту жительства, лишь в 3,6%.

7. Наиболее частым возбудителем бактериального кератита в Смоленской области является Staphylococcus aureus (на

долю которого приходится 38,7% от общего числа возбудителей); по 11,1% в структуре возбудителей кератита в Смоленской области приходится на Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Corynebacterium macginleyi, по 5,6% на Klebsiella pneumonia, Dietzia maris, Streptococcus mitis, Proteus penneri, Pasteurella multocida.

8. В Смоленской области выявлена резистентность 1 штамма Р. aeruginosa к имипенему и меропенему, при сохранении чувствительности к ципрофлоксацину, гентамицину, амикацину, цефепиму, цефтазидиму. 1 штамм S. aureus был устойчив к гентамицину и ципрофлоксацину, однако эритромицин, линезолид, триметоприм/сульфаметоксазол, клиндамицин и оксациллин сохранили свою активность в отношении данного возбудителя кератита.

Практические рекомендации

1. При кератитах бактериологическое исследование целесообразно проводить только тем пациентам, которые не получали антибактериальные препараты.

2. Врачам-офтальмологам при лечении пациентов с кератитом следует избегать полипрагмазии при назначении местных форм лекарственных препаратов (глазные капли, мази, гели) вследствие высокого риска лекарственных взаимодействий, частоты нежелательных лекарственных реакций и снижения комплаентности.

3. Необходимо внести в программу циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей-офтальмологов ФУВ вопросы фармакоэпидемиологии и фармакотерапии пациентов с кератитом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Деев JI.A. Представления офтальмологов об этиологии и терапии кератитов па территории Смоленской, Калужской и Орловской областей / JI.A. Деев, М.А. Шаршнова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - № 4. - С. 354-359.

2. Деев JI.A. Кератит на фоне глаукомы: особенности течения, лечения и прогноза // JI.A. Деев, М.Л. Шаршкова

// Вестник Российской академии естественных наук. -

2012.-№3.-С. 144-147.

3. Шаршкова М.А. Результаты бактериологического исследования у пациентов с кератитом / М.А. Шаршкова, JI.A. Деев // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - № 3. - С. 260-264.

4. Деев JI.A. Частота и причины энуклеаций у пациентов с гнойной язвой роговицы, пролеченных в Смоленской клинике глазных болезней в 1997-1999 и в 2007-2009 гг. / JI.A. Деев, М.А. Шаршкова // XI Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов. - 2012. - С. 212216.

5. Деев JI.A. Эпидемиология кератита по данным ретроспективного анализа / JI.A. Деев, М.А. Шаршкова // Федоровские чтения. Сборник научных трудов. - Москва. -

2013.-С. 208.

6. Шаршкова М.А. Основные факторы риска, способствующие развитию кератита / М.А. Шаршкова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. — Спецвыпуск. - С. 71-72.

7. Шаршкова М.А. Особенности течения и исхода кератита на глазах с глаукомой / М.А. Шаршкова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2012. - Спецвыпуск. -С. 71-72.

8. Шаршкова М.А. Значение редких микроорганизмов (Corynebacterium macginleyi) в этиологии бактериального кератита / М.А. Шаршкова, О.И. Кречикова, JI.A. Деев // XII Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов.-2013.-С. 312-316.

9. Шаршкова М.А. Структура заболеваемости кератитом в Смоленской области / М.А. Шаршкова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2013. - Спецвыпуск. -С. 76-77.

Отпечатано в типографии ОАО «Газпром газораспределение Смоленск», 214019, г.Смоленск, Трамвайный проезд, д. 10, Тираж 100 экз., заказ №33 от 23.10.2013