Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-иммунологическое прогнозирование и корригирующая терапия циклофероном герпетического кератита

1

^ / На правах рукописи

МАРВАНОВА ЗУЛЕЙХА РАМИЛЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЦИКЛОФЕРОНОМ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2003

Работа выполнена в отделении по изучению инфекционных заболеваний глаз Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней АН Республики Башкортостан

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук В.Б. Мальханов действительный член АН РБ доктор медицинских наук, профессор М.Т. Азнабаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук М.М.Бикбов

доктор медицинских наук Л.Ф.Азнабаева

Ведущая организация: Самарский государственный

медицинский университет

Защита состоится «25» декабря 2003 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета К 800.004.01 при Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней (450000, г. Уфа, ул. Пушкина, 90)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней

Автореферат разослан « 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Г.С. Кригер

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем инфекционной патологии органа зрения являются герпетические кератиты (ГК), ввиду того, что с вирусом простого герпеса (ВПГ) связано 20-50% воспалительных заболеваний роговицы (Ю.Ф. Майчук, 2001). Для герпетической инфекции глаз в 20%-75% случаев характерно рецидивирующее течение (Ю.Ф. Майчук, 1981; A.A. Каспаров, 1994; Т.Б. Гайдамака с соавт., 2000).

Исследованиями последних лет было показано, что ВПГ в процессе инфицирования вызывает нарушения клеточного звена иммунитета, в том числе содержания цитокинов, числа и спектра экспрессии рецепторов на мембране лимфоцитов крови (В.Б. Мальханов, 1997; Н.Б. Бабина с соавт., 1998; Н.П. Глинских, 1998; R.P. Morrison et al, 1995; A. Biglino, 1996; A.S. "Mistchenko et al, 1998).

Противовирусная терапия, занимающая центральное место в лечении герпетических заболеваний глаз, не предупреждает рецидивов заболевания и является недостаточно эффективной при глубоких формах кератитов (M.J. Menade, 1990; L.G. Payne, 1998), что обусловлено образованием резистентных штаммов вируса герпеса и, как следствие - отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (Ш.А. Амансахатов, 1978; S.A. Bishop, 1991).

Одним из важнейших направлений в комплексной терапии больных ГК является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно предшествующих их возникновению и сопутствующих течению. Использование препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами, находит все большее распространение (A.A. Каспаров, 1994). При этом, актуальной становится проблема прогноза течения ГК для обоснования назначения средств иммунотерапии при различных формах данного заболевания (P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1999; Ф.И. Ершов, Т.П. Оспельникова, 2001).

Распространенность, нередко тяжелое течение, а также осложнения, наблюдаемые при ГК, приводящие к слабовиде-

нию, обусловливают дальнейшее изучение иммунного аспекта патогенеза офтальмогерпеса, способствующее разработке сло-собов прогноза тяжести течения заболевания и обоснованию иммунокорригирующей терапии. Вышеизложенное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация лечения больных герпетическим кератитом и методов его прогноза на основе изучения изменений содержания цитокинов и иммунокорригирующей терапии циклофероном.

Задачи исследования:

1. Определить уровни И-1(3, 1Ь-2, ГЬ-4, 1Ь-6, ШИ-а, ПТС-у, ТМ^-а в сыворотке крови, слезной жидкости у больных герпетическим кератитом и установить взаимосвязь изменений их уровня с клинической формой, стадией и длительностью течения данного заболевания.

2. Исследовать взаимосвязь концентраций изучаемых цитокинов с количеством CDЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+, СБ 19+, СБ71+, СБ95+ лимфоцитов крови у больных герпетическим кератитом.

3. Разработать способы прогноза клинического течения герпетического кератита на основе изменения содержания 1Ь-4 и Т№-а в сыворотке крови и слезной жидкости у больных с данной патологией глаза.

4. Оценить терапевтическую эффективность применения циклоферона в комплексной противовирусной терапии больных герпетическим кератитом под контролем изучения уровня цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости.

Научная новизна исследований

Впервые установлена взаимосвязь концентрации цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-2,1Ь-4,11,-6, Ш^-а, ШЫ-у, ЮТ-а с характером течения и клиническими формами герпетического кератита путем одновременного комплексного их определения в сыворотке крови и слезной жидкости в динамике этого заболевания.

Определены сходства и различия между местными и системными иммунологическими реакциями по уровню и ди-

намике изменения концентрации цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови при различных клинических формах герпетического кератита.

Установлена целесообразность применения циклоферо-на при лечении больных герпетическим кератитом на основе повышения эффективности противовирусной терапии и коррекции уровней цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости.

Практическая значимость работы

Разработаны способы прогноза течения герпетического кератита путем определения содержания 1Ь-4 в сыворотке крови и слезной жидкости или ТМ^-а - в слезной жидкости (приоритетные справки № 2003106314 от 05.03.03 и № 2003119775 от 30.06.03 по заявкам на изобретения).

Сочетанное применение циклоферона и ацикловира повышает эффективность противовирусного лечения у больных с глубокими формами герпетического кератита, сокращает сроки лечения этих больных в стационаре и нормализует содержание цитокинов в сыворотке крови.

Высокое содержание относительного числа СБ95+ лимфоцитов крови и 111-1Р, 1Ь-2, ШИ-у и ТЫБ-а в сыворотке крови и слезной жидкости у больных герпетическим кератитом может быть использовано для контроля иммунокорриги-рующей терапии индукторами интерферона.

Основные положения, выносимые на защиту

■ Характер, уровень и динамика изменений цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости, структура их взаимосвязи с субпопуляциями лимфоцитов при герпетическом кератите зависят от глубины поражения роговицы ВПГ, стадии заболевания, рецидива и длительности воспалительного процесса

■ При герпетическом кератите структура взаимосвязи цитокинов с субпопуляциями лимфоцитов характеризуется корреляцией содержания 1Ь-6 при поверхностных его формах с числом СБ16+, при глубоких - СБ95-ь лимфоцитов крови, концентрации 'ЮТ-а при первой атаке - с числом СБ8+, при рецидивах - СБ95+ клеток.

■ Прогноз неблагоприятного течения герпетического кератита основывается на определении содержания 1Ь-4 в сыворотке крови в пределах 60-70 пкг/мл и в слезной жидкости - 5-15 пкг/мл или ТИР-а в слезной жидкости - от 300 пкг/мл и более.

■ Комплексная терапия глубоких форм герпетического кератита с включением циклоферона эффективнее монотерапии ацикловиром, что подтверждается повышением терапевтической эффективности с 77% до 95,5%, более коротким сроком лечения, лучшими функциональными исходами и нормализацией показателей иммунного статуса больного.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику Уфимского НИИ глазных болезней, глазного отделения больницы № 10 г. Уфы, глазных отделений центральных районных больниц Республики Башкортостан (г. Янаул, Аскинский район РБ). Материалы диссертации включены в программу обучения врачей-курсантов кафедры офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПО Башкирского государственного медицинского университета, а также ежегодных тематических курсов повышения квалификации по инфекционным заболеваниям глаз для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции офтальмологов "Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития", посвященной 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2001), научно-практической конференции "Брошевские чтения" (Самара, 2002), научно-практической конференции, посвященной 100-летию глазной клиники (Саратов, 2002), ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Янаул, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 - в центральной печати, изданы методические рекомендации для практических врачей "Иммунный и гормональный статус больных герпетическим кератитом и коррекция его

изменений" (Уфа, 2001).

Объем и структура диссгртации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками, библиография включает 179 литературных источников.

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал и методы исследования 2.1.1. Клинико-офтальмологическая характеристика больных герпетическим кератитом

В основу настоящей работы положено комплексное клиническое обследование 172-больных (172 глаза) с герпетическим кератитом, находившихся на лечении в Уфимском НИИ глазных болезней в период с 1999 по 2003 годы. Мужчин было 98 (57%), женщин - 74 (43%). Возраст пациентов варьировал от 17 до 76 лет. С первой атакой ГК было - 68 (39,5%) больных, с рецидивом - 104 (60,5%). Острое течение заболевания (до 30 дней) наблюдали у 108 (63%) больных и затяжное (более 30 дней) - у 64 (37%).

Обследуемые больные ГК, распределились по клиническим формам в соответствии с классификацией A.A. Каспарова (1994). С поверхностными формами ГК было 60 (35%) больных: древовидный кератит наблюдали у 35 (20,3%), ландкартообраз-ный - у 15 (8,7%>), краевой кератит - у 7 (4,0%) и рецидивирующую эрозию роговицы - у 3 (1,7%) больных. Глубокие формы ГК наблюдали у 112 (65%) больных: метагерпетический кера-тоиридоциклит отмечали у 46 (27%), герпетическую язву роговицы - у 29 (16,8%), дисковидный - у 28 (16,3%) и буллезный - у 9 (5,2%) больных. С поверхностными формами ГК мужчин было 42% и женщин - 58%, тогда как глубокие формы ГК наоборот -65,2% и 34,8% соответственно. Наиболее часто у мужчин и женщин находили кератоиридоциклит с изъязвлением (метагерпетический) - в 16,3% и 10,5% случаев соответственно.

Офтальмологическое обследование включало визомет-рию по общепринятой методике, биомикроскопию с использованием щелевой лампы фирмы "Rodenstok" (Германия), исследование прозрачных сред глаза в проходящем свете, офтальмоскопию в обратном виде. Прямую офтальмоскопию проводили офтальмоскопом фирмы "Heine" (Германия), тонометрию - на бесконтактном тонометре фирмы "Nidek" (Япония), периметрию - на полусферическом периметре фирмы "Carl Zeiss" (Германия).

По показаниям проводилось обследование больных терапевтом, отоларингологом, стоматологом, фтизиоокулистом. Этиологическая диагностика ГК проводилась в вирусологической лаборатории Уфимского НИИ глазных болезней путем обнаружения антигенов вирусов герпеса в соскобах с конъюнктивы (МФА), очаговой реакции на внутрикожное введение герпетической вакцины (A.A. Каспаров, 1994), по обнаружению антител в крови к ВПГ с помощью ИФА.

Комплексное лечение 112 больных включало специфическое противовирусное и патогенетическое лечение. Больные были разделены на 3 группы: в основной группе - 42 (37,5%) больных принимали циклоферон в сочетании с противовирусным препаратом ацикловиром; в I группе контроля - 32 (28,5%) больных - получали тактивин дополнительно к противовирусному лечению ацикловиром и во II группе контроля - 38 (34%) больных принимали только ацикловир.

Эффективность лечения оценивали по клинико-биомикроскопической картине: срокам эпителизации дефектов и резорбции инфильтратов роговицы, по повышению остроты зрения, а также по срокам лечения в стационаре.

2.1.2. Изучение иммунного статуса больных герпетическим

кератитом

Для решения поставленных задач было проведено комплексное иммунологическое обследование больных герпетическим кератитом в разгар заболевания и в период реконвалесцен-ции.

Иммунный статус 123 больных оценивали с помощью тестов 1 и 2 уровня по описанным методикам (Д.К. Новиков, В.И. Новикова, 1979; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1990; Р.В. Петров, P.M. Хаитов, 1995). Контрольную группу составили 41 практически здоровых доноров этой же возрастной группы.

Взятие крови осуществляли натощак из локтевой вены обследуемых в строго стерильных условиях. Для исследования клеток 5 мл крови стабилизировали раствором антикоагулянта (гепарин), 2-3 мл крови брали без антикоагулянта для получения сыворотки. Слезную жидкость собирали микропипеткой с конъюнктивы.

Определение уровня интерлейкинов - IL-ip, IL-2,IL-4, IL-6, TNF-a, IFN-a, IFN-y в сыворотке крови и слезной жидкости больных ГК было проведено твердофазным иммунофер-ментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента по стандартной методике с использованием тест-систем РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) совместно с к.б.н. Н.Е. Шевчук. Учет результатов проводили с использованием автоматического фотометра «Униплан» при длине волны 450 нм. Результаты выражали в пкг/мл.

Исследование клеточных параметров иммунитета включало определение субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD 19+, CD 16+, CD 19+, CD71+, CD95+ методом непрямого иммунофлуоресцентного окрашивания с применением моно-клональных антител серий LT (ООО «Сорбент», НИИ Иммунологии МЗ РФ). Учет результатов проводили с помощью люминесцентного микроскопа (ЛЮМАМ-2) по стандартной методике (C.B. Сибиряк, 1998).

2.1.3. Методы статистической и математической обработки

результатов

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики в рамках программы Statsoft Win-

dows (США), версия 4,0 (дескриптивная статистика, определение значимости различий двух выборок с использованием параметрического t-критерия Стьюдента, корреляционный анализ с использованием метода линейной корреляции и параметрического коэффициента Пирсона (г) (Е.В. Гублер, 1978; G.V .Glass, K.D.Hopkins, 1996).

2.2. Результаты исследований 2.2.1. Клинико-иммунологическая характеристика больных герпетическим кератитом

Изучение особенностей клеточного звена иммунитета у больных ГК является необходимым для проведения патогенетически ориентированной иммунокорригирующей терапии. На основании результатов исследования основных субпопуляций лимфоцитов крови у больных ГК установлены более выраженные изменения их числа при неблагоприятном его течении. При рецидивах и глубоких формах ГК во все периоды заболевания происходит снижение соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов за счет дефицита CD4+ и повышения числа CD8+. При рецидивах и затяжном течении ГК увеличивается число активированных CD71+ и CD95+ лимфоцитов, последние из которых коррелируют с содержанием TNF-a (г=0,78, р<0,054) только при повторных атаках офтальмогерпеса, а с числом CD 16+ - в острый период (г=0,7, р<0,02). Недостаточность Т-хелперного звена и повышенное содержание клеток с цитоток-сическими свойствами (CD8+ и CD16+), увеличение CD71+ и CD95+ лимфоцитов на фоне сниженных показателей CD3+ и CD4+ возможно лежит в основе рецидивирующего течения ГК.

Взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе поддержания гомеостаза и развития иммунного ответа в норме и при патологии во многом объясняет механизмы функционирования в организме цитокиновой сети (H.H. Носик, 2000; W.C. Liles, W.C. Van Voorhis, 1995).

Изучение цитокинов в сыворотке крови показало, что при поверхностных формах ГК на всех стадиях заболевания

концентрации 1Ь-6, ШЫ-а и №N-7 значительно (р<0,01) превышают показатели группы контроля, тогда как среднее содержание 1Ь-1р и Т№-сх достоверно от него не отличается. Что касается 11.-2, то его кратковременный подъем наблюдали у больных, как с поверхностными, так и глубокими формами ГК, только при рецидиве заболевания в разгар его клинических проявлений (табл. 1).

Таблица 1

Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных с поверхностными формами герпетического кератита, в пкг/мл

(М±т)

Цито-кины Исследуемые группы

Контроль, п=27 Первая атака Рецидив

Острый период Реконвалес ценция Острый першд Реконвалес-ценция

1Ь-1(3 34,3+5,6 39,6+7,6 33,2+9,1 50,1+8,4 40,4+9,1

1Ь6 44,6+7,0 360,1+28,2 ** 98,4+16,8** 386,4+27,1 ** 213,5+24,6 **

ТМ^-а 40,5+9,3 58,4+9,5 52,0+12,5 68,3+12,6 60,3+11,2

1Ь-2 426,0+85,2 523,6±84,5 389,0+72,3 722,3+109,1 ** 518,1+92,3

П-Т^-а 46,5±12,3 189,3+28,5* ** 144,2+26,0* 257,8+35,2* * 164,Ш5Д**

1Ш-у 415,2+106,3 2068,0+303, 0 ** 1383,5+208,0 ** 2341,0+314, 0** 1861,0+265,0 **

1Ь4 37,8±5,8 92,3+15,2** 128,2+20,5 ** 74,1+15,3* 95,0+17,2 **

*,** - различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05; р<0,01).

Глубокие формы ГК, в отличие от поверхностных, на всех стадиях заболевания характеризовались высоким содержанием не только 1Ь-6, №N-0. и ШЫ-у в сыворотке крови, но и 1Ь-1р, ЮТ-а. Корреляционный анализ выявил положительную взаимосвязь уровня 1Ь-6 при поверхностных формах заболева-

ния с содержанием СБ16+ (г=и,68, р<0,03), при глубоких - с Ч1 лом С095+ клеток (г=0,78, р<0,02), что может быть использова для прогноза тяжести воспалительного процесса в роговице (та< 2)

Таблиц

Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных

с глубокими формами герпетического кератита, в пкг/мл (М±

Цито-кины Исследуемые группы

Контроль п=27 Первая атака Рецидив

Острый период Реконвалес ценция Острый ПфИОД Реконвал* ценция

1Ь1Р 34,3±5,6 60,Ш0Д* 54,1±7,2* 71,5±10,4* 59,7±7,(

П.-6 44,6±7,0 443,5±31,5 ** 184,3±17,2 ** 477,2±30,6 302,1±2; ** "

ТЖчх 40,5±9,3 90,4±16,8 ** 76,4±14,4* 106,5±17,2 ** 84,8±15,]

1Ь-2 426,04-85,2 702,5±78,8 538,4±90,1 940,1±139,3 ** 667,4±11

ПТС-а 46,5±12,3 225,(НгЗО,4 * * 189,3±38,4 293,4±37,3 ** 209,о±4: * *

ШМ-у 415,2±106,3 17893=275* * 1270,53±211 ** 2066,0±308Д ** 1748,2±2: **

ЛА 37,8±5,8 65,2±14,5 114,1±17,5** 55,2±15,3 99,5±17,;

*,** - различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05; р<0,01); " - с поверхностными формами при рецидиве ГК в острый период и реконвале ценцию (р<0,05).

Примечательно, что средний уровень 1Ь-6 у больных с ре дивом ГК был достоверно (р<0,05) более высоким при глубо* поражении роговицы, чем при поверхностном. Этот факт, как и вышение содержания 1Ь-1р и ТИБ-а только при глубоких фор? ГК в сыворотке крови, может быть связан с синтезом данных ци кинов дендритными клетками, активированными антигеном вир герпеса, что согласуется с данными литературы при ВИЧ и дру]

вирусных инфекциях (H.H. Носик, 2000; S. Ghanecer et al., 1996).

Особо следует остановиться на различиях в динамике накопления IL-4 при поверхностных и глубоких формах ГК, если в первом случае его уровень повышался уже в разгар заболевания (р<0,05), то во втором - только на стадии реконва-лесценции (табл. 1, 2).

Существенных различий в содержании цитокинов у больных с затяжными формами (более 30 дней) заболевания в отличие от лиц выздоравливающих в течение одного месяца не обнаружено. В последнем случае установлен лишь кратковременный подъем IL-2 в разгар заболевания (703,0±75,0 пкг/мл).

до лечения после лечения контроль

ПМ-4 НИРЛ-У

Рис. 1. Динамика изменений 1Ь-4 и №N-7 в сыворотке крови больных герпетическим кератитом

Более высокий показатель соотношений содержания ШИ-у к 1Ь-4 в сыворотке крови больных ГК в острый период связан с приданием воспалительному процессу особенностей противовирусного иммунного ответа, обусловленного ТЫ лимфоцитами. Как оказалось, более отчетливо это проявилось при рецидивах по сравнению с первой атакой. На стадии выздоровления при I атаке ГК показатель соотношения средних

значений ШТЯ-у и 1Ь-4 нормализовался, хотя и оставался еще высоким при рецидивах заболевания (рис. 1).

Следует отметить, что при поверхностных формах ГК в сыворотке крови отмечалось более высокое содержание 1Ь-1р и Т№-а в первые пять дней заболевания. В последующие дни их уровни секреции снижались до нормы, тогда как содержание 1Ь-б интенсивно возрастало, достигая максимальных значений на 6-10 день от начала заболевания (рис. 2).

поверхностные формы ГК глубокие формы ГК

т-1

10 15 20 30 ДНИ

—— 11.-1

•И-б

■1Ьб

Рис. 2. Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови больных герпетическим кератитом

Результатом активной индукции 1Ь-1р и ТОТ-ос в начале заболевания является подъем и сохранение высоких значений 1Ь-6 в течение продолжительного времени, в то время как сам 1Ь-6 с помощью макрофагов ингибирует дальнейшую их продукцию (Н. е! а1., 1997). При глубоких формах ГК, по сравнению с поверхностными, отмечается более длительная продукция 1Ь-1р, 1Ь-6 и ТЫБ-а, при этом максимальный уровень продукции 1Ь-1р и ТЫР-а приходится на 6-10 день, а 1Ь-6 - на 11-15 день болезни.

При ГК структура взаимосвязей цитокииов с лимфоцитами крови характеризуется положительной корреляцией уровня ТОТ-а у больных с первой атакой заболевания с числом цитотоксических СБ8+ лимфоцитов (г=0,67 и г=0,72; р<0,02), при рецидиве - с количеством С095+ (г=0,78, р<0,054), что доказывает участие данного цитокина в процессе апоптоза, имеет прогностическое и патогенетическое значение.

Описанные выше клинико-иммунологические сопоставления характеризуют особенности системных иммунологических реакций. Они, безусловно, находятся во взаимосвязи с местными иммунными реакциями, которые протекают в очаге герпетической инфекции переднего отдела глаза, чему и посвящен следующий раздел исследований.

Таблица 3

Содержание цитокииов в слезной жидкости у больных с поверхностными формами герпетического кератита,

_пкг/мл М+т)_

Ци-токин Исследуемые группы

Контроль п=14 Первая атака Рецидив

Острый период Реконвалес ценция Острый период Реконва-лесценция

1Ыр 93,4+15,7 339,8+28,6 ** 198,8+22,4* 413,4+31,5 ** 314,0+28,8*

1Ь-б 125,3+30,2 252,8+23,5* 199,8+25,2 * 349,5±28,3* 274,4+24,5*

ЮТ-а 98,9±20,4 170,6^19,3* 124,0±20,3* 212,7±21,2* 162,7+24,7*

1Ь-2 259,7+42,3 594,1±82,2* 304,2+48,2 688,7+80,4* 374,1+51,2

И^-а 67,4+21,2 367,2+41,2* 119,4+28,4* 387,2±58,2* 167,2+33,5*

1Ш-у 506,2+98,5 1983,0+192 * 1768,0+156 * 2215,4±276 * 1987,5+295 *

П.-4 26,3+5,8 18,1+5,4 62,8+10,5** 24,6+5,7 78,2+15,2*

* - различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05); ** - с контролем (р<0,001); п - число больных.

При поверхностных формах ГК (табл.3) на всех стадиях заболевания содержание 1Ь-1(3,1Ь-6, ТЫИ-а, 1Ш-а и в слезной жидкости достоверно превышало показатели группы контроля (р<0,05-0,01). В период реконвалесценции уровень 1Ь-2, возросший в разгар заболевания, снижался до значений нормы. Напротив, секреция 1Ь-4 при поверхностном ГК достоверно увеличилась только при выздоровлении, по сравнению с контролем (р<0,001).

При глубоких формах (табл.4), как при первой атаке, так и рецидиве ГК, в слезной жидкости, как правило, наблюдалось достоверно высокое содержание изучаемых цитокинов по сравнению с группой контроля (р<0,05-0,01). В случае 1Ь-2 оно нормализовалось при выздоровлении, и только уровень 1Ь-4 в острый период при первой атаке ГК снижался, а при рецидиве - не отличался от контроля.

Таблица 4

Содержание цитокинов в слезной жидкости у больных с глу-

бокими формами герпетического кератита, пкг/мл (М±т)

Цито-кины Исследуемые группы

Контроль n-14 Первая атака Рецидив

Острый период Реконвалес ценция Острый период Реконва-лесце нция

IL-ip 93,4+15,7 389,3±32,0 ** 248,5+27,5 * 462,7+35,1 ** 364,3+34,5 **

IL-6 125,3+30,2 314,9+30,2 ** 267,5+28,7 ** 411,2+34,5 ** 341,5+26,5 **

TNF-a 98,9+20,4 210,8+21,5 ** 173,5+22,3 * 252,6+22,6 ** 180,5+25,3 *

IL-2 259,7+42,3 610,5+83,2 * 378,3+56,3 705,2+86,2 * 447,1+64,5

IFN-a 67,4±21,2 356,8+42,2 * 179,8+35,8 * 416,5+56,2 * 227,8+39,2 *

IFN-y 506,2+98,5 1794,2+223 * 1709,5+206* 2037,6+126 * 1760,8+278 *

IL-4 26,3±5,8 9,7+3,6 * 50,2+12,3 ** 16,2+4,6 65,6+17,4 *

* - различия достоверны по сравнению с контролем (р<0,05); ** - с контролем (р<0,001); п - число больных.

Анализ продукции цитокинов в слезной жидкости в динамике заболевания показал, что при поверхностном ГК повышенное содержание 1Ь-1 р в слезной жидкости наблюдалось в течение 20 дней, тогда как увеличение концентрации 1Ь-6 и ТОТ-а совпадало по времени и составляло в среднем 15 дней. Максимальное повышение 1Ь-1р, 1Ь-6 и ТТЧР-а приходилось на 6-10 сутки от начала заболевания (р<0,01) (рис. 3).

поверхностные формы ГК

глубокие формы ГК

600 500 400 300 200 100 0

10 15 20 30 дни

——"11.-1 - - - Т^

11.-6

600 500 400 300 200 100 О

10 15 20 30 дни

-—1Ь1 ♦-"П\Н=

•11.-6

Рис. 3 Динамика содержания цитокинов в слезной жидкости больных герпетическим кератитом

При глубоком ГК в слезной жидкости уровень секреции 1Ь-6 и ТЫ7-а достоверно повышался с 1 по 20 день болезни, а выраженная продукция 1Ь-1р сохранялся до 30 дней. При этом максимальный уровень продукции 11Р, 1Ь-6 и ЮТ-а приходился на 11-15 день от начала заболевания, что в среднем на 5 дней позже, чем при поверхностных формах ГК.

На основе выполненных исследований разработаны способы прогноза неблагоприятного течения герпетического кератита (приоритетные справки № 2003106314 от 05.03.03 и № 2003119775 от 30.06.03), заключающиеся в определении со-

держания 1Ь-4 в пределах 60-70 пкг/мл в сыворотке крови и 515 пкг/мл в слезной'жидкости или ТЫБ-а от 300 пкг/мл и более - в слезной жидкости, подтверждаемые в 92-93% случаев.

Проведенные исследования выявили параллельное увеличение содержания изучаемых цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости больных герпетическим кератитом, более позднее при глубоких формах, в отличие от поверхностных. Особенностью местных иммунологических реакций явилось более значимое накопление 1Ь-1р, ТЫБ-а, ШМ-а в слезной жидкости в острой стадии заболевания, которое в случае 11.-1(3 и ТЫБ-а происходило в среднем на 5 дней позже, чем в сыворотке крови.

2.2.2. Применение циклоферона в терапии глубоких форм герпетического кератита

Выявленный нами дисбаланс цитокинов при поверхностных формах ГК является адекватной защитной реакцией организма на герпетический антиген, поэтому иммунокоррекция циклофероном данной категории больных не целесообразна. Напротив, длительные существенные изменения содержания цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости у больных с глубокими формами ГК обосновывают применение циклоферона в комплексной их терапии.

В проведенных нами исследованиях установлено, что при одновременном применении с ацикловиром циклоферона терапевтическая эффективность была значительно выше (95,5±2%), чем при монотерапии ацикловиром (77+6%), а сроки лечения в стационаре, по сравнению с I и II контрольными группами, сократились соответственно на 3,9 и 5,3 дней (р<0,05-0,01).

Острота зрения в основной группе повысилась в среднем до 0,38±0,05, тогда как в контрольных группах I и П повышение остроты зрения в среднем было до 0,2±0,04 (р<0,05) и 0,09±0,04 (р<0,01) соответственно.

В результате клинических наблюдений установлено, что циклоферон в сочетании с ацикловиром является высокоэф-

фективным способом лечения глубоких форм ГК, обеспечивая выздоровление в 95,5% случаев, сокращение длительности сроков лечения в среднем до 12,3±1,3 дней и более значительное повышение остроты зрения - до 0,38. Клиническое выздоровление сопровождается более ранней коррекцией относительного числа СБ95+ лимфоцитов крови и содержания 1Ь-1 р, ТЫБ-а, 1Ь-2 и ШЫ-у в сыворотке крови и слезной жидкости.

Таблица 5

Оценка клинической эффективности циклоферона при лечении глубоких форм герпетического кератита, дни (М±ш)

Критерии терапевтической эффективности Схема лечения

Циклоферон +Ацикловир (основная), п=42 Тактивин + Ацикловир (1 группа, контрольная), п=32 Ацикловир (2 группа, контрольная), п=38

Полная эпителизация дефектов роговицы 7,8±0,6*,** 10,3+0,8 12,5+1,2

Начало резорбции инфильтратов роговицы 8,2±0,9*,** 11,3±0,8 13,6±1,7

Сроки лечения в стационаре 12,3±1,3*,** 16,2±1,5 17,6±1,8

Повышение остроты зрения 0,38±0,04*,* * 0,2+0,04 0,09+0,02

Терапевтическая эффективность, % 95,5±2%** 90,0±5% 77,0+6%

* - различия достоверны по сравнению с 1-ой (р<0,05); ** - с 2-ой группой (р<0,05, р<0,01).

В отдаленном периоде наблюдения (3 года) у 2 из 112 больных (1,7%) с глубокими формами ГК развилась буллезная кератопатия. С целью ликвидации болевого синдрома обоим больным была произведена интраламеллярная кератоинфузия, причем для создания барьера использовалась смесь гликоза-миногликанов (кератансульфат и хондроитинсульфат в соотношении 1:3) (Патент РФ № 2198633 от 2003 г.).

Таким образом, у больных герпетическим кератитом наблюдаются существенные изменения содержания цитокинов

в сыворотке крови и слезной жидкости, при этом их концентрация зависит от клинической формы ГК, стадии, длительности течения данной офтальмоинфекции. Исследование содержания цитокинов у больных имеет патогенетическое и прогностическое значение. Применение циклоферона в комплексной терапии данного заболевания оказывает положительное воздействие на клиническое течение ГК, системные и местные иммунологические реакции.

ВЫВОДЫ

1. Герпетический кератит сопровождается изменениями содержания цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости больных, обусловленными клинической формой, стадией, длительностью .течения, имеющими значение для прогноза и обоснования применения циклоферона в противовирусной терапии данного заболевания.

2. У больных герпетическим кератитом во все периоды заболевания в сыворотке крови и слезной жидкости повышается содержание цитокинов: 1Ь-1р, 1Ь-6, ЮТ-а, 1Ь-2, ГИЧ-а и

При неблагоприятном течении заболевания (глубокие формы и рецидивы) особенно выражено повышение 1Ь-1Р, 1Ь-6, ТОТ-а, причем максимальное их накопление в сыворотке крови и слезной жидкости происходит в более поздние сроки.

3. При герпетическом кератите прогностическое и патогенетическое значение имеет исследование структуры взаимосвязей лимфоцитов с цитокинами крови. Она характеризуется положительной корреляцией уровня 1Ь-6 при поверхностных формах заболевания с содержанием СБ 16+, при глубоких - с числом СБ95 клеток, а концентрации ТОТ-а при первой атаке - с числом СБ8+, при рецидивах заболевания - с количеством СБ95+ лимфоцитов.

4. Разработаны способы прогноза неблагоприятного течения герпетического кератита, основанные на определении со-

держания IL-4 в сыворотке крови в пределах 60-70 пкг/мл и слезной жидкости в интервале - 5-15 пкг/мл или TNF-a при значениях его уровня в слезной жидкости от 300 пкг/мл и более.

5. Применение циклоферона в сочетании с ацикловиром в терапии глубоких форм герпетического кератита увеличивает терапевтический эффект до 95,5% (против 77% при монотерапии ацикловиром), сокращает сроки лечения этих больных в стационаре до 12,3±1,3 дней и повышает остроту зрения в среднем до 0,38±0,04, что сопровождается нормализацией относительного числа CD95+ лимфоцитов крови и содержания IL-1(3, TNF-a, IL-2 и IFN-y в сыворотке крови и слезной жидкости.

Практические рекомендации

Для прогноза клинического течения герпетического кератита рекомендуется определять содержание TNF-a в слезной жидкости на 11-15 день от начала заболевания. При его концентрации в пределах 176 -250 пкг/мл, прогноз течения герпетического кератита оценивается как благоприятный, а от 300 пкг/мл и более - как неблагоприятный.

При глубоких формах герпетического кератита в случае повышения содержания относительного числа CD95+ лимфоцитов крови и уровней IL-ip, TNF-a, IL-2 и IFN-y в сыворотке крови и слезной жидкости при терапии больных рекомендуется включать циклоферон в сочетании с ацикловиром

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Терапевтическая эффективность иммуномодулирующих препаратов при офтальмогерпесе. // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз». - Уфа, 1999. - С. 44.

2. Лечебная кератопластика при активном герпесе роговицы с использованием донорского трансплантата от пациента с терминальной глаукомой. // Сб. науч. тр. «Новые технологии в офтальмологии» - Уфа, 2000. - С. 36-38. (соавт.: Гимранов P.M.)

3. Эффективность применения препарата тимогена в комплексном

лечении глубоких форм офтальмогерпеса. // Сб. науч. тр. «Новые технологии в офтальмологии» - Уфа, 2000. - С. 227-230. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е.)

4. Тимические пептиды в терапии офтальмогерпеса. // Тез. Докл. П Евро-Азиат. Конф., Екатеренбург, 2001. - С. 236. (соавт.: Зай-нутдинова Г.Х., Шевчук Н.Е.)

5. Сравнительная оценка некоторых иммунологических показателей при вакцинопрофилактике часто рецидивирующих и затяжных форм офтальмогерпеса. // Сб. науч. тр. «Проблема офтальмологии: итоги и перспективы развития», поев. 75-летию Уф-НИИ ГБ. - Уфа, 2001. - С. 199-204. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Грипась И.А., Зайнутдинова Г.Х., Шаммасова Э.Р., Оренбуркина О.И.)

6. Структура заболеваемости офтальмогерпесом по данным Уф-НИИ ГБ за 1998-2000 гг. // Сб. науч. тр. «Проблема офтальмологии: итоги и перспективы развития», поев. 75-летию УфНИИ ГБ. - Уфа, 2001. - С. 208-211. (соавт.: Зайнутдинова Г.Х., Мальханов В.Б, Шевчук Н.Е.)

7. Продукция цитокинов и оценка тяжести течения герпетических кератитов. // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы воспалительных заболеваний глаз» - Москва, 2001. - С. 193 -195. (соавт.: Шевчук Н.Е.)

8. Иммунный и гормональный статус больных герпетическим кератитом и коррекция его изменений. // Метод, рекомендации. -Уфа, 2001. - С. 24. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Зайнутдинова Г.Х.)

9. Циклоферон в терапии герпетического кератита. // Сб. науч. тр. «Воспалительные заболевания органа зрения (диагностика, клиника и лечение)». - Уфа, 2002. - С. 111-114. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е.)

10. Продукция цитокинов при глубоких и поверхностных формах офтальмогерпеса. // Материалы юбилейной конф., посвященной 100-летию клиники глазных болезней Саратовского мед. Ун-та «Офтальмология в начале XXI века» - Саратов, 2002. - С. 305307. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е.)

11. Содержание 1§Е в сыворотке крови и слезной жидкости у больных герпетическим кератитом. // Сб. науч. тр. «Научный прорыв», БГМУ. - Уфа, 2002. - С. 137. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е.)

12. О частоте и лечении буллезной кератопатии, развившейся после

перенесенного герпетического кератита //Материалы 10 науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2002. - С. 65-66 (соавт. Бебушкин А.Э.)

13. Уровень иммуноцитокинов в слезной жидкости при офтальмо-герпесе. // Тез. докл. Юбилейной конференции ГУ НИИ ГБ РАМН «Актуальные проблемы офтальмологии». - М., 2003. - С. 177-178. (соавт.: Шевчук Н.Е.)

14. Количественная характеристика субпопуляций лимфоцитов крови при офтальмогерпесе. // Вопр. вирусологии. - 2003. - № 5. -С. 38-41. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е.)

15. Влияние циклоферона и тактивина на продукцию цитокинов в сыворотке крови у больных с герпетическим кератитом. // Материалы научно-практич. конф. «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» - Саратов, 2003. - С. 38-41. (соавт.: Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е.)

Патенты РФ:

16. Способ лечения буллезной кератопатии / Патент РФ - № 2198633. - Б.И. - 2003. -№ 5 (соавт. ДаутоваЗ.А., Гимранов P.M., Мунирова J1.H.).

Заявки на изобретение:

Способ прогноза офтальмогерпеса // Приоритетная справка

№ 2003106314 от 05.03.03 (соавт. Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е.).

Способ прогноза офтальмогерпеса // Приоритетная справка

№ 2003119775 от 30.06.03 (соавт. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б.,

Шевчук Н.Е., Зайнутдинова Г.Х.).