Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация методов лечения нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом

На правах рукописи

Собкова Ольга Игоревна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОТРОФИЧЕСКОГО КЕРАТИТА В СОЧЕТАНИИ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ ЛАГОФТАЛЬМОМ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 а СЕН 2013

Москва — 2013

005533213

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Каспарова Евгения Аркадьевна

Официальные оппоненты:

Луцевич Екатерина Эммануиловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры глазных болезней

Кремкова Елена Витальевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита состоится «21» октября 2013 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ ГБ» РАМН Автореферат разослан «_»_ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М. Н.Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Состояние, возникающее вследствие паралича тройничного и лицевого нервов, включает два клинических компонента: поражение роговицы — нейротрофический кератит и паралитический лагофтальм. Нейротрофический кератит возникает вследствие нарушения нервной трофики роговицы.

Исходы кератита при лагофтальме чаще неблагоприятны, несмотря на проведение терапевтических мероприятий. Сухость роговицы, нарушение ее трофики и инфицирование зачастую приводят к развитию грубых бельм, а нередко - и к гибели глаза вследствие присоединяющегося эндофтальмита. Поражение роговицы при данной патологии может варьировать от персистирующего эпителиального дефекта до глубоких язв и перфорации.

В большинстве случаев паралич лицевого нерва развивается как осложнение после удаления опухоли мостомозжечкового угла (Неробеев А.И. и соавт.,1997; Motamedi М.Н.,1997). В этих случаях, крайне редко наблюдается изолированное поражение лицевого нерва, при этом, как правило, выявляется поражение тройничного нерва. Паралич тройничного нерва сопровождается нарушением продукции слезы и нервной регуляции трофических процессов (Cursiefen C.et al, 2005)].

Однако хирургическая коррекция лагофтальма сама по себе не способна обеспечить излечение имеющегося нейропаралитического кератита. (Pushcer N.,2001; Seitz В.,2005).

В свою очередь лечебное воздействие лишь на пораженную роговицу без коррекции лагофтальма так же неэффективно.

Так, по наблюдениям Каспарова A.A. И Каспаровой Е.А. (2010), мягкие контактные линзы в связи с выворотом нижнего века плохо удерживаются на глазу. По данным тех же авторов, лечебная кератопластика дает лишь частичный эффект, поскольку в послеоперационном периоде развивается аналогичное исходному поражение трансплантата.

Таким образом, назрела необходимость в разработке нового метода,

позволяющего одновременно воздействовать на оба компонента патологии -нейропаралитический кератит и лагофтальм.

Целью данного исследования является разработка новых подходов к лечению нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом.

Задачи:

1. Изучить клинические особенности нейротрофического кератита на фоне паралитического лагофтальма.

2. Разработать алгоритм выбора метода хирургической техники для лечения нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом в зависимости от типа поражения роговицы и степени лагофтальма.

3. Разработать хирургический способ лечения нейротрофического кератита, осложненного паралитическим лагофтальмом.

4. Разработать хирургический способ лечения сочетанного с паралитическим лагофтальмом нейротрофического язвенного кератита в центральной оптической зоне.

5. Разработать хирургический способ лечения гнойных осложнений нейротрофического кератита, сочетанного с паралитическим лагофтальмом.

6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язвенного нейротрофического кератита, сочетанного с паралитическим лагофтальмом .

Научная новизна:

1. На достаточном клиническом материале (34 пациента - 36 глаз) изучены клинические особенности язвенного нейротрофического кератита, отягощенного лагофтальмом.

2. Показана возможность развития язвенного нейротрофического кератита во временном интервале от 7 мес. до 25 лет после нейрохирургических операций. Дана оценка качества слезопродукции, чувствительности на пораженном и парном глазу, глубины и площади

4

поражения роговицы.

3. Впервые предложен алгоритм выбора метода консервативного и/или хирургического лечения язвенного нейротрофического кератита, сочетанного с паралитическим лагофтальмом, в зависимости от локализации, характера и тяжести поражения роговицы.

4. Предложен метод хирургического лечения нейротрофического кератита в сочетании с лагофтальмом, включающий воздействие на оба клинических компонента данной патологии — нейротрофический кератит и лагофтальм, и проанализированы его результаты.

5. Применен новый способ, позволяющий купировать патологический процесс в центральной оптической зоне роговицы, предотвратить дальнейшие рецидивы язвенного кератита, уменьшить площадь высыхания роговицы и сохранить удовлетворительную остроту зрения (патент РФ № 2299048 от 20 мая 2007 г. «Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной зоны роговицы при лагофтальме»).

6. На достаточном клиническом материале (12 пациентов - 13 глаз) описаны результаты применения кератопластики на глазах с нейротрофическим кератитом, осложненным присоединением гнойной инфекции.

Практическая значимость.

Разработана система лечения нейротрофического кератита, осложненного лагофтальмом, позволяющая выбрать метод в зависимости от вида и тяжести поражения роговицы. Разработан надежный и технически несложный хирургический метод лечения нейротрофического кератита, в том числе, с поражением оптического центра, сочетанного с лагофтальмом, воздействующий одновременно и на роговицу, и на веки и позволяющий сохранить зрение, при невозможности применения общих стимулирующих средств у пациентов с новообразованиями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нейротрофический язвенный кератит в сочетании с лагофтальмом — состояние, способное возникнуть в любые сроки после нейрохирургической операции в области мосто-мозжечкового угла и склонное к неоднократному рецидивированию, что особенно характерно при гнойных кератитах.

2. Разработана и апробирована в клинике система лечения язвенного нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом, которая обеспечивает гибкий алгоритм выбора метода аутоконъюнктивальной пластики в зависимости от локализации и глубины поражения роговицы, наличия гнойной инфекции и динамики течения. Эта система позволила добиться сохранения гематоофтальмического барьера, избежать перфорации роговицы и энуклеации, сохранить глаз как орган у всех больных.

3. Комплексный подход в лечении пациентов с язвенным нейротрофическим кератитом, осложненным лагофтальмом позволил сохранить предметное зрение и даже значительно повысить центральное зрение при поражении зоны роговицы в области проекции зрачка.

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанные методы АКП в сочетании с пластикой век, иридэктомии с аутоконъюнктивальной пластикой и пластикой век, кератопластики с аутоконъюнктивальной пластикой и пластикой век внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная хирургия» ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Протокол № 16) 03.12.2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах входящих в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение РФ № 2299048 от 20 мая 2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 67 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы

В основу работы положены результаты клинических исследований, проведенных на базе отдела патологии роговицы ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН.

1.1. Характеристика групп больных.

Всего в исследовании приняли участие 34 пациента (36 глаз). Средний возраст больных 48,0 (от 16 до 80) лет, из них 25 женщин, 9 мужчин.

У всех 34 пациентов (36 глаз) был язвенный кератит на фоне лагофтальма. На 33 глазах (31 пациент) лагофтальм имел нейропаралитическую природу, как осложнение нейрохирургического вмешательства (удаление невриномы слухового нерва, опухоли мозжечка); у двух больных (2 глаза) односторонний лагофтальм был осложнением после инсульта, у 1 пациента (1 глаз) одностороннее заболевание связано с эндокринной офтальмопатией. Время, прошедшее с неврологической операции или инсульта, в среднем составило 5,4±1,92 г(0,7 - 25) лет.

В зависимости от тяжести поражения роговицы и выполняемого хирургического вмешательства больные были разделены на 2 группы:

В 1-ю группу вошли 22 пациента (23 глаза) с нейротрофическим язвенным кератитом, неосложненным гнойной инфекцией, на фоне паралитического лагофтальма. Всем больным 1-й группы проводилась АКП

(аутоконъюнктивальная пластика) в сочетании с пластикой век - наружной блефароррафией (17 глаз) или пластикой по Кунту-Шимановскому (6 глаз). Двоим из них с язвенным неинфекционным поражением роговицы в области зрачка одномоментно с АКП и операцией на веках была выполнена верхняя секторальная иридэктомия.

Во 2-ю группу было включено 12 пациентов (13 глаз) с нейротрофическим язвенным кератитом, осложненным гнойной инфекцией, на фоне паралитического лагофтальма. Этим больным проводилась СКП (8 глаз) или ПКП (4 глаза) в комбинации с АКП по Кунту либо АКП с покрытием всей площади роговицы и частичной наружной блефароррафией.

1.2. Методы исследования.

Помимо традиционных офтальмологических способов исследования, включающих визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, были использованы следующие методы:

- исследовали эпителизацию передней поверхности глаза с флюоресцеином;

- слезопродукцию исследовали при помощи теста Ширмера, при этом использовались полоски фильтровальной бумаги фирмы «Bausch & Lomb» в течение 5 мин;

- качество слезной пленки оценивалось биомикроскопически при помощи исследования разрыва слезной пленки с флюоресцеином;

- исследование чувствительности роговицы осуществлялось альгезиметром B.JI. Радзиховского (10.0 мг) в 13 точках по схеме А.Я.Самойлова. Исследование проводили в горизонтальном положении больного. Была предложена следующая система оценки чувствительности роговицы (табл.№ 1):

Критерии субъективной оценки чувствительности роговицы при альгезиметрии.

Ощущения при альгезиметрии, баллы Характер ощущений

0 баллов Нет никаких ощущений

1 балл Чувство прикосновения или слабая тупая боль, не включающая мигательный рефлекс.

2 балла Резкие болезненные ощущения, включение мигательного рефлекса.

- тонометрию проводили транспальпебральным способом тонометром бесконтактного внутриглазного давления ТГДц 01-ПРА (по Гольдману) (Россия) через веки;

- ширину глазной щели измеряли при помощи линейки;

- микробиологическое исследование включало в себя микроскопию отделяемого конъюнктивального мешка после его фиксации и окраски гематоксилин-эозином, которое проводили всем больным при госпитализации; у больных с гнойными язвами (13 больных — 13 глаз) оно также включало посев содержимого конъюнктивального мешка на агар-агар, среду Сабуро с последующи тестированием на чувствительность к антибиотикам.

- гистологическое исследование дисков роговицы, удаленных при СКП (4 глаза), участков радужной оболочки, полученного при базальной иридэктомии (4 глаза) (окраска гематоксилин-эозином) проводили в лаборатории морфологической диагностики, консервации тканей и клеточных технологий (зав лабораторией — д.м.н. Федоров A.A.),

Всем пациентам проводили общее обследование перед операцией, включающее: общий анализ крови и мочи, анализ крови на протромбиновый индекс, время свертываемости, сахар крови, реакцию Вассермана, HBS-Ag,

HCV-Ag, антитела к ВИЧ-инфекции, рентгенологическое исследование грудной клетки и пазух носа, заключение стоматолога, оториноларинголога, терапевта, исследование мазка содержимого конъюнктивальной полости.

Комплексное офтальмологическое обследование проведено всем пациентам до лечения и перед выпиской из стационара, а затем через 1, 3 и 6 мес., период наблюдений оставил от 6 мес.до 5 лет.

При статистической обработке данных при помощи OpenOffice.org Cale рассчитывали сумму квадратов отклонения выборки от среднего значения, среднеквадратичное отклонение.

1.3. Методы лечения

Консервативная терапия у всех больных включала инстилляции препаратов искусственной слезы («Слеза натуральная», «Хило-комод»), эпителизирующих и ускоряющих регенерацию роговицы средств (желе Солкосерила или Актовегина 20%, Баларпан, Адгелон, Видисик), антисептиков и антибиотиков (Витабакт, Левомицетин, 30% раствор сульфацила натрия).

Пациенты с гнойным язвенным нейротрофическим кератитом на фоне лагофтальма получали дополнительно антибиотики (Офтаквикс, Флоксал 0.3%, Тобрекс 0,3%) в частых (6-10 раз) инсталляциях, антисептики (Хлоргексидин 0,02%), противовоспалительные препараты (Индоколлир), при подозрении на грибковую инфекцию — инстилляции раствора Дифлюкана, перорально Таваник, (250 мг 2раза в сутки), парабульбарно Гентамицина сульфат 1,0 мл, Ампиокс 1,0 мл.

Хирургическое лечение включало АКП в сочетании с пластикой век по Кунту - Шимановскому (6 глаз) или АКП в сочетании с частичной наружной блефароррафией (30 глаз). АКП проводили в двух модификациях: пластика по Кунту (30 глаз) или АКП с жесткой фиксацией лоскута (6 глаз). У 2 больных (2 глаза) вышеописанное хирургическое лечение также сочеталось с сегментарной иридэктомией, у 7 (8 глаз) со сквозной кератопластикой или послойной кератопластикой (ПКП) (4 больных - 4 глаза).

2.1. Результаты исследований

К клиническим особенностям нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом относятся: анестезия роговицы, синдром сухого глаза, повышенный риск возникновения эрозий и язв, маляции роговичной ткани, торпидность, слабая эффективность терапевтического лечения этой патологии, склонность к присоединению гнойной инфекции, тенденция к перфорации роговицы.

Поражения роговицы локализовались в нижнем квадранте на 32 глазах, в центральной зоне роговицы на 4 глазах. Глубокая эрозия роговицы наблюдалась у 1 пациента (1 глаз), стромальная язва роговицы была у 27 пациентов (28 глаз), десцеметоцеле у 4 пациентов (4 глаза), перфорация роговицы у 2 (2 глаза).

У 2 пациентов с двусторонними поражениями роговицы в одном случае наблюдался двусторонний нейротрофический язвенный кератит на фоне лагофтальма. Во втором случае на одном глазу диагностирован язвенный нейротрофический кератит, на другом - исход нейротрофического кератита в виде васкуляризированного помутнения роговицы на фоне лагофтальма.

2.1.1. Результаты исследований у пациентов с язвенным нейротрофическим кератитом, неосложненным гнойной инфекцией, на фоне паралитического лагофтальма.

Результаты клинических исследований в 1-й группе (22 пациента - 23 глаза) до операции. Острота зрения составляла 0,14±0,05 мм (от 0,02 до 0,3). Базальная секреция слезной жидкости также была значительно снижена на пораженном глазу (результаты теста Ширмера за 3 минуты 5,2±1,28 мм (от 1 до 10 мм) и умеренно на парном (8,0±1,26 мм (от 5 до 10) мм), кроме одного случая при двустороннем поражении, когда она была одинаково снижена на обоих глазах. Время разрыва слезной пленки в этой группе было 0.61±0.10 с. Чувствительность роговицы колебалась от сильного снижения до полной анестезии роговицы (по 2-балльной шкале средняя чувствительность

составляла 0,43±0,19, от 0 до 2). Ширина глазной щели до операции составляла 9,5±0,13 мм (от 8 до 12 мм), лагофтальм 5, 0±1,67 мм (от 0 до 10мм) (табл.№3).

Микробиологическое исследование содержимого конъюнктивального мешка патогенной флоры не выявило.

Хирургическое лечение в 1 группе. Показаниями к операции были отсутствие положительной динамики в течение 3-4 недель либо глубина поражения роговицы больше 3/4 толщины стромы. Этим пациентам была выполнена АКП в сочетании с пластикой век (табл.2). У 2 пациентов (2 глаза) с глубоким центральным язвенным поражением роговицы одномоментно с АКП и пластикой век с целью сохранения зрения была выполнена секторальная иридэктомия. Период наблюдения составлял 40,8 ±20,4 (от 12 до 60 мес.) (табл.№2):

Таблица № 2.

Виды хирургических вмешательств, проведенных пациентам 1-й группы (п=23 глаза).__

Операции Количество

НБР 1

АКП 1

АКП+НБР 17

ИРЭ+АКП +НБР 2

АКП+амниопластика+НБР 2

Результаты анализа клинических данных в 1-й группе в дооперационном периоде и спустя год после операции (п=22 пациента), (М±т)

Острота Лагоф- Ширина Результа Результа Чувстви- Средний

зрения тальм, глазной ты теста ты теста тельность диа-

мм щели, Шир- Шир роговицы, метр

мм мера, за мера на баллы от язвы\эрозии

3 мин., парном 0 до 2 роговицы,

мм глазу, мм

мм

До 0,14±0,05 5, 0±1,67 9,5±0,13 5,2±1,28 8,0±1,26 0,43±0,19 4,21 ±0,42

опера (0,02 - 0,3) (0-10) (8-12) (1- 10) (5 - 10) (0-1) (3,5-5,5)

ции

После 0,28±0,12 2,71 ±0,6 5,86±0,6 5,2±1,28 8,0±1,26 0,43±0,19 0

опера (правиль- 9 (0 - 5) 2 (3 - 8) (1- 10) (5 - 10) (0-1)

ции ная

светопро-

екция - 0,8)

Результаты хирургического лечения в 1-й группе после операции. Эпителизация роговицы была достигнута у всех 22 больных в сроки 3,00±0,69 нед. Завершение эпителизации совпадало с естественной дислокацией лоскута конъюнктивы.

Сразу после операции величина лагофтальма была от 0 до 2 мм. У пациентов, которым проводили АКП без жесткой фиксации, конъюнктивальный лоскут дислоцировался книзу в течение 3,00±0,69 нед (от 2 до 6 нед.), открывая эпителизированную поверхность.

Острота зрения через 1 год после операции увеличилась до 0,28±0,12 (от правильной светопроекции до 0,8) по сравнению с 0,14±0,05 в дооперационном периоде. Средний срок наблюдения составил 40.8 ±20.4 (от 12 до 60) мес. В конце срока наблюдения ширина глазной щели была меньше дооперационной 9,5±0,13 мм (от 8 до12 мм) и составляла 5,86±0,62 мм (от 3 до 8 мм), зияние лагофтальма уменьшилось с 5, 0±1,67 (от 0 до 10) мм до 2,71±0,69 (от 0 до 5) мм (табл 3).

В течение всего периода наблюдения не отмечалось рецидивов кератита.

У 34% (8 пациентов — 8 глаз) в послеоперационном периоде в течение бмес -2 лет произошла декомпенсация интерпальпебрального рубца, что повлекло рецидив лагофтальма. Данное осложнение мы связываем с особенностями репаративных процессов у этих больных. Для компенсации лагофтальма была проведена повторная блефароррафия у всех пациентов.

У 1 пациентки, которой были выполнены АКП по Кунту и НБР спустя 3 мес. после дислокации аутоконъюнктивального лоскута возник рецидив кератита, что явилось показанием к АКП с жесткой фиксацией.

Таким образом, применение АКП позволило достичь быстрой и стабильной эпителизации роговичного дефекта, уменьшить поверхность, подвергающуюся высыханию в условиях недостатка секреции слезы и предотвратить развитие гнойных осложнений 100% случаев; сохранить зрение в 100% и повысить в 39%, за счет иридэктомии обеспечить высокую остроту зрения у пациентов с язвенным кератитом, поразившим центр роговицы, стабильно сузить глазную щель в 60%, избежать рецидивов кератита в 96% случаев.

Наличие рецидивов обуславливает необходимость пожизненного наблюдения за такими пациентами.

2.2. Результаты исследований у пациентов с язвенным нейротрофическим кератитом, осложненным гнойной инфекцией, на фоне паралитического лагофтальма.

Результаты клинических исследования во 2-й группе (12 больных — 13 глаз) до операции. У 10 пациентов (11 глаз) лагофтальм имел нейропарапитическую природу, у 1 пациента (1глаз) появился в результате инсульта и у 1 пациента (1 глаз) возник как проявление эндокринной офтальмопатии (ЭО).

Из них у 2 пациенток (2 глаза) до обращения к нам было произведено хирургическое вмешательство по поводу лагофтальма: блефароррафия (1

глаз) и пластика век при помощи силиконовой нити, проведенной через оба века по окружности (1 глаз).

Острота зрения до операции составляла в среднем 0,09±0,05 (в диапазоне правильная светопроекция - 0.4). У всех 11 пациентов (И глаз) с нейропаралитическим лагофтальмом отмечалось на пораженном глазу снижение базальной секреции слезы высокой степени и на парном -умеренное. У 1 пациента с ЭО слезопродукция была умеренно снижена на обоих глазах. Результаты теста Ширмера за 5 минут: 5,5±2,86 (0—15)мм на пораженном глазу и 8,75±2,07 (10—15) мм на парном. Чувствительность роговицы практически отсутствовала во всех квадрантах у 11 пациентов (11 глаз), кроме 1 с ЭО, у которого она была умеренно снижена на обоих глазах (средняя 0,29±0,26 по шкале от 0 до 2). Ширина глазной щели до операции составляла 8,6±0,16 мм, лагофтальм — 5,86±1,35 мм (табл.№5).

В результате посева содержимого конъюнктивальной полости был выявлен Staphylococcus aureus в 65% случаев, Staphylococcus epidermidis в 32%.

Хирургическое лечение во 2-й группе. Показаниями к операции были отсутствие тенденции к заживлению язвы в течение 1-2 недель, глубина поражения роговицы более половины толщины, площадь язвы более 6 мм. 9 пациентам (9 глаз) была выполнена сквозная кератопластика в связи с десцеметоцеле на фоне гнойной язвы роговицы, 3 пациентам (4 глаза) — послойная кератопластика по поводу гнойной язвы (табл.№4).

Таблица № 4.

Виды хирургических вмешательств, проведенных пациентам 2-й группы (п=13 глаз).__

Операции Количество

ПКП+СТЭ+АКП+НБР 4

СКП+АКП+амниопластика+НБР 2

СКП+СТЭ+АКП+НБР 3

СКП+СТЭ+ЭЭК+ИОЛ+АКП+НБР 4

Результаты анализа клинических данных во 2-й группе в дооперационном периоде и спустя год после операции (п=12 пациентов), (М±т)______

Острота Лагоф- Ширина Результат Результаты Чувстви- Средний

зрения тальм, глазной ы теста геста тельность диаметр

мм щели, мм Ширмера, за 3 минуты, мм Ширмера на парном глазу, мм роговицы, баллы от 0 до 2 дефекта роговицы, мм

До 0,09±0,05 5.86± 8,6±0,16 5,5±2,86 8,75±2,07 0,29±0,26 6,25±0,15

опера (от 1.35 (8-12) (1 - 15) (5 -10) (0-2) (4-7)

ции правильной светопро екции до - 0.4). (0-10)

После 0.21±0,13 3,01± 5,11±0,84 5,5±2,86 8,75±2,07 0,29±0,26 0

опера (от 0,75 (3-8) (1 -15) (5 -10) (0-2)

ции правиль ной светопро екции до 0,8) (0-5)

Период наблюдения составил 39.43 ±8.3 мес.(от 12 до 72).

Результаты хирургического лечения во 2-й группе после операции. Средняя острота зрения через год после операции увеличилась с 0,09±0,05 до 0,21±0,13 (от светопроекции до 0,4). После операции ширина глазной щели уменьшилась с 8,6±0,16 до 5,11±0,84 мм, лагофтальм уменьшился с 5.86±1.35 мм до 3,01±0,75 мм. Роговичный трансплантат имел прозрачное приживление во всех случаях.

При гистологическом исследовании удаленных дисков роговицы и участков радужки были выявлены следующие изменения: изъязвление ткани роговицы, густо инфильтрированной лимфоцитами; эпителий по краю язвы неравномерной толщины, гиперплазирован, поверхностные слои

кератинизированы. Ткань радужной оболочки фибротизирована,

гипоцеллюлярна, клеточные элементы (фибробласты, меланоциты) располагаются хаотично, дистрофически изменена; определяются новообразованные сосуды.

У 1 больного (1 глаз) тотальный лоскут конъюнктивы, фиксированный поверх роговичного трансплантата, прирос в нижней трети роговицы. В 11 больных он дислоцировался книзу спустя 2,67±0,38 нед. и открыл полностью эпителизированную поверхность.

У 4 (4 глаза) из 12 больных после СКП через 1.5±0,5 года (от 1 до 2 лет) развился рецидив гнойной язвы, причем у 2 из них (2 глаза) рецидив произошел дважды, после повторной СКП. Это вынудило нас прибегнуть к рекератопластике и временному сшиванию век у этих пациентов.

У 1 пациентки (1 глаз) на трансплантате появился участок неинфекционного лизиса ткани. Была проведена амниопластика в сочетании с биопокрытием донорской роговицей.

Таким образом, у большинства пациентов (8 из 12) в результате хирургического иссечения гнойной язвы и реконструктивной операции на веках удалось достигнуть прозрачного или полупрозрачного приживления трансплантата, повышения остроты зрения с 0,09±0,05 до 0,21±0,13, уменьшения лагофтальма с 5,86±1,35 мм до 3,01±0,75 мм и отсутствия рецидивов.

У 4 из 12 пациентов в результате рецидивирующей (у части больных -неоднократно) гнойной язвы и неоднократно проведенной комбинированной СКП с АКП возникло непрозрачное приживление трансплантата, образование рубцовой ткани роговицы. Этот исход мы также оцениваем как положительный, поскольку удалось сохранить глаз как орган и получить остроту зрения от правильной светопроекции до 0,02.

Изменения, полученные при гистологическом исследовании - сочетание некроза и незавершенной репарации - характерны для нейродистрофического кератита и свидетельствуют о крайней тяжести состояния роговицы и органа зрения в целом.

Можно отметить, что сужение глазной щели не дает полной гарантии отсутствия возникновения язвенного кератита. Гнойная язва на глазу с нарушением нервной трофики склонна к рецидивам даже после пересадки роговицы. Поэтому необходимы как можно более ранняя диагностика начинающихся изменений на роговице с нарушенной трофикой и своевременное принятие мер. Лечение, включающее СКП в сочетании с АКП в виде тотального покрытия трансплантата и тарзоррафия способствовали эпителизации кератотрансплантата на глазах с нарушенной трофикой, позволили сохранить гематоофтальмический барьер и глаз, как орган у всех 34 больных (36 глаз), а также добиться предметного зрения у 76% пациентов.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинического обследования 34 больных (36 глаз) изучены клинические особенности нейротрофического язвенного кератита на фоне лагофтальма, в том числе осложненного гнойной инфекцией. Предложен дифференцированный подход к его лечению в зависимости от локализации, глубины поражения роговицы и наличия гнойной инфекции.

2. Доказана возможность развития нейротрофического кератита в любые сроки после нарушения трофики роговицы и функций век (от 6 мес. до 25 лет), что диктует необходимость пожизненного обязательного регулярного офтальмологического контроля за пациентами с лагофтальмом после нейрохирургических операций.

3. В связи с противопоказанием к стимулирующей терапии у этих больных из-за возможной реактивации внутричерепных новообразований разработан эффективный комбинированный хирургический метод лечения негнойного нейротрофического язвенного кератита, сочетанного с лагофтальмом, с локализацией зоны поражения в нижней половине роговицы, включающий одномоментное выполнение операции на веках и аутоконъюнктивопластику.

4. Разработан новый метод хирургического лечения при

18

нейротрофическом язвенном кератите с поражением центральной оптической зоны роговицы на фоне лагофтальма: неполная оптическая иридэктомия, выполняющая функцию зрачка, аутоконъюнктивопластика с жесткой фиксацией в центральной зоне, пластика век по Кунту-Шимановскому. Этот метод дает возможность сохранить и повысить остроту зрения, избежать осложнений и рецидивов язвы роговицы.

5. При осложнении гнойной инфекцией язвенного нейротрофического кератита, сочетанного с лагофтальмом, радикальным методом лечения является кератопластика, которая позволяет не только сохранить глаз как орган, но и получить достаточно высокую остроту зрения.

6. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 мес.до 2 лет) в 35 % случаев наблюдали осложнения: рецидив кератита после дислокации конъюнктивального лоскута, укрепленного без применения техники жесткой фиксации (3%), расширение глазной щели (19%), повторное развитие гнойной язвы на трансплантате (11%), в связи с чем пришлось прибегнуть к реоперации.

7. Сравнительный анализ больных двух групп - с нейротрофическим язвенным кератитом, неосложненным гнойной инфекцией и осложненным, на фоне лагофтальма - показал, что последний гораздо более склонен к рецидивированию, даже к неоднократному, в сроки 1-2 года после операции кератопластики. При наличии глубоких нейротрофических расстройств в роговице на фоне паралитического лагофтальма неоднократный рецидив гнойного кератита произошел в 4 случаях из 12, что диктовало необходимость одномоментного исправления лагофтальма и комплексного хирургического лечения нейротрофического кератита.

8. Выполнение вышеописанного комплекса диагностических и дифференцированных лечебных мероприятий позволяет купировать острые проявления нейротрофического кератита, в большинстве случаев сохранить и

повысить предметное зрение (75%), избежать перфорации роговицы, обеспечить герметичность глазного яблока и сохранить глаз как орган во всех случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае развития дефекта эпителия роговицы при нейротрофическом язвенном кератите на фоне паралитического лагофтальма, а также язвах и эрозиях после кератопластики следует применять местно эпителизирующие средства и заместители слезы.

2. При отсутствии эпителизации роговицы на фоне терапии слезозаменителями в течение 10 дней рекомендуется проведение аутоконъюнктивопластики. В случае неглубокого центрально расположенного язвенного дефекта ткани роговицы показана аутоконъюнктивопластика по Кунту, при глубоком дефекте — аутоконъюнктивопластика с жесткой фиксацией лоскута.

3. Выбор операции на веках определяется степенью лагофтальма и дислокацией век.

4. При глубоком центральном поражении роговичной ткани для сохранения зрения возможно сочетать аутоконъюнктивопластику с жесткой фиксацией лоскута и с секторальной иридэктомией.

5. Жесткая фиксация лоскута при АКП показана в случае глубокого язвенного нейротрофического кератита, неосложненного гнойной инфекцией, для обеспечения стабильного положения конъюнктивального аутотрансплантата, восполнения дефекта корнеальной ткани, обеспечения питания и защиты пораженной роговицы.

6. В случае язвы роговицы, осложненной гнойной инфекцией, необходимо прибегать к пересадке роговицы одновременно с покрытием аутоконъюнктивой и операцией для сужения глазной щели.

7. После операции аутоконъюнктивопластики и/или кератопластики, проведенных по поводу нейротрофического язвенного кератита на фоне

паралитического лагофтальма, требуется регулярное пожизненное за состоянием пациентов.

Список работ по теме диссертации

1. Kasparova ЕА, Sobkova O.I.The treatment of lagophthalmos comliated by neutrophic keratitis" // XXIV Congress of ESCRS, - London -2006.- p74

2. Собкова О.И., Каспарова E.A. Применение аутоконъюнктиво- и блефаропластики для лечения осложнений паралитического лагофтальма //, тезисы на конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», - Омск, -2007

3. Собкова О.И., Каспарова Е.А. Аутоконъюнктивопластика в сочетании с другими микрохирургическими приемами в лечении нейротрофического кератита// тезисы, II конференция офтальмологов Русского Севера, - Вологда -2007

4. Каспарова Е А, Собкова О И. Наш опыт лечения нейропаралитического лагофтальма и его роговичных осложнений// Доклад, 9-ая научн.нракт. Нейроофт.конф. «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - Москва - 2007.

5. Каспарова Е.А., Собкова О.И., Роговичные осложнения некоторых неврологических заболеваний: наш опыт// Доклад, 11-ая научн.нракт. Нейроофт.конф. «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.- Москва, - 2009, - С.53-54.

6. Каспарова Е.А., Собкова О.И. Использоание аутоконъюнктивопластики в хирургии глаза// Офтальмология,- 2009.-Т6,(№1) - С.5-8.

7. Каспарова Е.А., Собкова О.И. Нейротрофический кератит на фоне паралитического лагофтальма// Офтальмология.- 2009.-Т6,№2.-С.11-14.

8. Каспаров A.A., Каспарова Е.А., Собкова О.И. Лечение центральной язвы роговицы на фоне лагофтальма с помощью аутоконъюнктивальной пластики в сочетании с оптической иридэктомией и наружной блефароррафией// Вестник офтальмологии — 2010 - т. 126 (№2) - с.35-37

Патент на изобретение

Каспарова Е.А., Собкова О.И. Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме.// Патент РФ№ 2299048 от 20 мая 2007 г.

Список сокращений:

АКП - аутоконъюшстивальная пластика

НБР - наружная блефароррафия

ИОЛ - имплантация интраокулярной линзы

ИРЭ - радиальная иридэкгомия

НБР - наружная блефароррафия

ПКП - послойная кератопластика

СКП — свозная кератопластика

СТЭ — синустрабекулоэктомия

ЭЭК — экстракапсулярная экстракция катараты

Заказ № 29-Р/08/2013 Подписано в печать 21.08.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.2

:....."Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru