Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Бактериальный кератит. Клинико-иммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания



На правахрукописи

Шаимова Венера Айратовна

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ПРОГНОЗА, ЛЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14 00 36 - аллергология и иммунология 14 00 08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0031В01В7

Челябинск, 2007

003160187

Работа выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Челябинск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Симбирцев Андрей Семенович Тарасова Лариса Николаевна

Теплова Светлана Николаевна Гусев Евгений Юрьевич

Галимова Венера Узбековна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится ноября 2007 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^ » —2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор JIФ Телешева

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бактериальный кератит (БК) занимает 2-е место по частоте после вирусных поражений роговицы, составляя 13 - 47% (Савельев В Н, Савельев В В, 2002) Заболевание является тяжелой патологией, приводящей к значительному понижению зрения, слепоте, анатомической гибели глаза в 8-9% случаев, заканчиваясь энуклеацией в 23,7%, и остается причиной инвалидизации в 25% случаев всей инвалидности по зрению (Деев Л А, 2006, Майчук Ю Ф , 2003, Малов В М, 2002,)

Проблема бактериального кератита изучалась многими исследователями на разных этапах развития офтальмологии до применения антибактериальной терапии, в период активного применения антибиотиков В литературе представлены обширные данные по этиологии, клинике бактериального кератита, предложены различные методы консервативного и хирургического лечения

Однако рост и урбанизация населения, его постоянная маятникооб-разная миграция, загрязнение окружающей среды, а также нередко бесконтрольное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, являются причиной снижения защитных механизмов системного и местного характера, смены микробных возбудителей, повышения роли оппортунистической, условно-патогенной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний глаз В результате, в настоящее время, несмотря на применение мощного арсенала лекарственных средств, бактериальный кератит относится к тяжелой патологии органа зрения (Полунин Г С , 2004, Бо^ С Р, 2004) Все это объясняет необходимость изучения бактериального кератита и его этиологии, патогенеза в современных условиях

В литературе отсутствует единая клиническая классификация бактериального кератита Недостаточно исследованы иммунологические аспекты патогенеза, особенности иммунного ответа на системном и мег

• I

3 ! I

п

стном уровне, цитокиновый профиль слезной жидкости при клинически разных формах и осложненном течении бактериального кератита, взаимосвязь метаболических нарушений, состояния про- и антиоксидантной систем в патогенезе течения клинически разных форм заболевания и их осложнений Получение новой информации о состоянии системного и секреторного иммунитета при разных клинических формах заболевания определяет перспективы оптимизации лечения бактериального кератита на основе внедрения ранее не применявшихся иммунотропных методов лечения Указанные предпосылки определили цель и направления настоящего исследования

Цель исследования: оптимизация диагностики, прогноза течения, лечения бактериального кератита на основе анализа этиологии, иммунологических аспектов патогенеза, выделения клинически разных форм и фаз течения заболевания, внедрения этапной дифференцированной терапии с использованием иммунотропных препаратов

Задачи работы

1 Обосновать клиническую классификацию бактериального кератита с выделением первичной и вторичной форм и трех фаз течения I -воспалительной, II - пролиферативной, Ш - реорганизации рубца и эпи-телизации роговицы

2 Исследовать видовой состав и микробную обсемененность конъ-юнктивальной полости у пациентов с разными формами бактериального кератит

3 Определить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении

4 Выявить характер нарушений иммунных показателей слезной жидкости при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении

5 Оценить степень гипоксии и уровень продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы слезной жидкости при первичной и вторичной форме бактериального кератита и Определить взаимосвязь метаболических изменений с иммунными нарушениями

6 Определить информативность иммунологических показателей на системном и местном уровне для прогноза осложненного течения бактериального кератита

7 Разработать этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита с использованием Методов иммунокоррекции

Научная новизна

На основе анализа микробных этиологических агентов, морфологии, клинического течения, обосновано выделение двух клинических форм бактериального кератита с тремя фазами течения Первичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой после микротравмы Вторичная форма бактериального кератита возникает при инфицировании дистрофически измененной роговицы эндогенной микрофлорой из очагов хронической инфекции

Впервые установлено, что иммунный ответ на внедрение патогенной микрофлоры при первичной форме бактериального кератита, проявляется на местном уровне в условиях формирования острой тканевой гипоксии значительным повышением количества нейтрофилов в очаге воспаления, ростом содержания в слезной жидкости э^А, 1|»А, 1§М, провоспалительных цитокинов (ЛЬ-1а, 1Ь-1р, ТЫГ-а, ГЬ-8) и реактантов острой фазы воспаления (орозомукоид, с^-ИП, СЗ, С4) На системном уровне выявлена активация фагоцитов, усиление их поглотительной и бактерицидной функции, рост количества С022-клеток, уровня ^А, реактантов острой фазы воспаления, флогогенных цитокинов (1Ь-1а, ГЬ-1р, 1Ь-8)

Установлено, что в основе развития вторичной формы БК, развивающейся на фоне предшествующих, заболеваний глаза и хронической тканевой гипоксии, лежит низкий уровень ответа иммунной системы на внедрение условно-патогенной микрофлоры Оригинальными являются данные о снижении содержания в слезной жидкости з^А, 1§А, провоспалительных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1р, Т№-а, ГЬ-8), реактантов острой фазы воспаления, нейтрофилов в области дефекта роговицы На системном уровне происходит снижение поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов, общей численности лимфоцитов, (Л1>3+, СОА+ клеток, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза

Впервые выявлены информативные иммунологические критерии прогноза развития осложнений бактериального кератита, защищенные патентом №224553 Российской Федерации «Способ прогнозирования характера течения бактериального кератита», 2005г

Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение первичной и вторичной форм бактериального кератита с дифференцированным назначением иммунотропной терапии

Практическая значимость работы состоит в оптимизации диагностики и совершенствовании лечения бактериального кератита на основе выделения первичной и вторичной клинических форм заболевания и трех фаз течения кератита, внедрения этапного дифференцированного лечения

Обосновано, что определение вида микрофлоры, степени бактериальной обсемененности конъюнктивальной полости, чувствительности микрофлоры к антибиотикам при первом обращении пациента при обеих клинических формах бактериального кератита является эффективным направлением в определении этиотропной терапии на поликлиническом этапе лечения

Показано, что цитологические исследования мазков-отпечатков из очага воспаления роговицы способствуют уточнению фазы течения первичного и вторичного бактериального кератита для своевременного назначения этапного лечения кератита

Выявление различий в характере иммунного ответа на местном и системном уровне обосновывает проведение дифференцированной им-мунотропной терапии с использованием при первичной форме препаратов противовоспалительно-иммуносупрессивного действия (лекро-лин, дексаметазон), а при вторичной форме бактериального кератита -иммуностимулирующих (беталейкин) и иммунозамещаюищх препаратов (чигаин)

Ранняя диагностика и своевременно назначенное этапное, патогенетически обоснованное лечение с применением иммунотропных препаратов позволяет ускорить купирование инфекции, эпителизацию дефекта роговицы, улучшить остроту зрения, уменьшить развитие осложнений и снизить показания к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах бактериального кератита

Положения, выносимые на защиту

1 Обосновано выделение клинически разных форм бактериального кератита (первичной и вторичной) и трех фаз заболевания (воспалительной, пролиферативной, реорганизации рубца и эпителизадии роговицы)

2 Для первичной формы бактериального кератита характерна высокая обсемененность конъюнктивальной полости преимущественно патогенной, для вторичной - условно-патогенной бактериальной микрофлорой

3 Особенности формирования иммунного ответа при первичной и вторичной форме бактериального кератита на системном и местном уровне зависят не только от характера этиологического микробного агента, но и от предшествующего состояния роговицы

4 Уровни провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и 1Ь-8 в слезной жидкости являются высокоинформативными показателями в прогнозе течения бактериального кератита

5 Установленные патогенетические особенности клинически разных форм бактериального кератита, характеризующиеся высоким уровнем иммунного ответа при первичной форме и низким уровнем - при вторичной форме заболевания и развивающиеся на фоне тканевой гипоксии разной длительности и выраженности, определяют характер этапного дифференцированного назначения иммунотропных препаратов

6 Эффективным направлением в лечении вторичного бактериального кератита является применение нового отечественного иммуностимулирующего препарата беталейкин

Внедрение результатов исследования

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий с 2005г внедрен в практику глазных отделений Уральского региона МУЗ ГКБ №3 (г Челябинск), Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г Екатеринбург) Данные диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим интернам, ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Цитокины Воспаление Иммунитет», Санкт-Петербург, 2002, X научно-практической конференции Ека-

теринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», 2002, Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, 2004, Объединенном иммунологическом форуме г Екатеринбург, 2004, заседании областного общества офтальмологов Челябинск, 2006

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 работ, получены 3 патента на изобретение

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы Объем диссертации - 224 страницы, в том числе 56 таблиц и 23 рисунка Список используемой литературы включает 305 источников, из них 185 - отечественных и 120

- зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в 2000-2006гг на базе Областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения МУЗ ГКБ №3 (г Челябинск), кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» В исследование включены 312 пациентов с бактериальным кератитом (БК) Мужчин

- 172, женщин - 134, детей - 6 Средний возраст - 58 ± 9 лет

В работе использовались офтальмологические клинико- инструментальные, цитологические, гистологические, бактериологические, иммунологические, биохимические и статистические методы исследования

Офтальмологическое исследование включало в себя сбор анамнеза, клиническое, инструментальное исследование При сборе анамне-

за обращали особое внимание на возможные факторы риска, наличие сопутствующих (фоновых) заболеваний При клиническом обследовании проводились авторефрактометрия, визометрия, биомикроскопия с использованием широкоугольной линзы в 60,OD, прямая и обратная офтальмоскопия, компьютерная периметрия, тонометрия (пальпаторно), а также ультрасонография

С целью изучения возможных эндогенных источников заболевания тщательно обследовали состояние век, мейбомиевых желез, конъюнктивы, проводили диагностическое промывание слезно-носовых путей, по показаниям - пробу Норна Для динамического наблюдения за состоянием роговицы и переднего отрезка глаза проводили фотографирование с помощью щелевой лампы с фотонасадкой Биомикроскопически исследовали состояние роговицы изучался характер инфильтрата, оценивались локализация, размеры распространения по площади и в глубину, в случае изъязвления - состояние дна язвенного фокуса, края и перифо-кальный отек

Ультрасонография проводилась с помощью ультразвукового А-В-скана (Humphrey 850 Carl Zeiss Croup, Germany) с использованием датчика 10 МГц

Цитологические исследования мазков-отпечатков с очага воспаления роговицы проводили по методу М П Покровской, М С Макарова (1942) Микроскопия 168 препаратов проводилась на микроскопе Leica DMRXA (Германия) с использованием увеличения х 1000 (масляная иммерсия) Клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая до 100 клеток для более точного представления о динамике процесса в дефекте роговицы

Гистологические исследования фрагментов удаленной роговицы после сквозной кератопластики и энуклеированных глазных яблок выполнены по методу И П Масловой-Хорошиловой (1987)

Бактериологические исследования микрофлоры конъюнктиваль-ной полости проведены у 1236 здоровых лиц и 312 пациентов с бактериальным кератитом Использовались универсальные питательные среды (мясо-пептонный бульон (МПБ), мясо-пептонный агар (МПА), специальные (кровяной, сывороточный агар, сывороточный бульон), избирательные (щелочная пептонная вода, щелочной мясо-пептонный агар), дифференциально-диагностические (среда Эндо, Левина, Плоскирева) Для определения тинкториальных и морфологических свойств изолированных колоний применяли окраску мазков по Граму и другие методы Чистую культуру выделяли на скошенном агаре или других средах Идентификацию выделенной чистой культуры проводили с помощью исследования морфологических, биохимических, антигенных и других свойств возбудителей

Иммунологические исследования сыворотки крови и слезной жидкости выполнены у 137 пациентов с БК Нами исследованы популя-ционный и субпопуляционный анализ лимфоцитов в периферической крови путем идентификации CD-молекуп, экспрессированных на мембране клеток, методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональ-ными антителами (МКА) серии ИКО с применением тест-системы производства НИИ «Препарат» г Н Новгород,

Для морфологической оценки апоптоза лимфоцитов использовали суправитальный краситель Hoechst 33342 (Boehringer Mannheim) с подсчетом процента клеток с морфологическими признаками апоптоза (Vermes 1,2000)

Уровень РОФ (al-ингибитор протеаз, орозомукоид), иммунных комплексов, компонентов комплемента СЗ, С4, содержание иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли с использованием турбодиметри-ческош метода на приборе «Турбокс» фирмы «ORION DIAGNOSTICA» (Финляндия) с помощью тест-систем этой же фирмы Секреторный им-

муноглобулин А (э^А) определялся с использованием тест-систем Института вакцин и сывороток им Гамалеи Определение активности ли-зоцимав слезной жидкости проводили по стандартной методике (Бухарин О В , Васильев Н В , 1974) Определение количества 11-1 а, ГЬ-1р, ЮТ-а, 1Ь-8 в сыворотке крови и слезной жидкости проводилось методом иммуноферметного анализа с использованием тест-систем ООО «Ци-токин» (С -Петербург)

Биохимические исследования слезной жидкости у больных с БК были выполнены у 137 больных в динамике по стандартным методикам, адаптированным к малому объему б и ологи ческого материала и с соответствующей коррекцией расчетов Определяли содержание молочной (МК), пировиноградной кислоты -(ПВК), активность лактатдегидроге-назы - (ЛДГ), соотношение содержания молочной кислоты к пировиноградной (МК / ПВК) кислоте

Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов с сопряженными триеновыми (КД с СТ), шиффовых оснований (ШО), малонового диальдегида (МДА) (Каган В Е ,1986) Состояние антиокси-дантной системы оценивали по активности фермента супероксиддисму-тазы (Журкин А Г, 1986) и каталазы (Королюк М А, Иванова Л И, Майорова ИГ, 1998)

Статистическая обработка результатов

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (т) Для проверки достоверности различий средних значений выборок, имеющих распределение, близкое к нормальному, и равенство дисперсий, использовались стандартные методы параметрической статистики для данных (критерии Фишера и Стьюдента) При отклонении от нормального распределения дан-

ных, при неравенстве числа наблюдений в сравниваемых группах и малом объеме выборки использовались непараметрические критерии (Кол-магорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовича) для двух независимых выборок Различия считались достоверными при р<0,05 Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладного пакета программы Statistica6 0 (Stat Soft Inc ) Корреляционный анализ проводился по Спирмену Математическая модель прогноза течения бактериального кератита рассчитана на основе регрессионного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного клинико-иммунологического, микробиологического, биохимического, морфологического исследования обоснована клиническая классификация бактериального кератита с выделением двух форм (первичной и вторичной) и трех фаз течения кератита (I - воспалительной, П - пролиферативной, III - реорганизации рубца и эпителизации роговицы) Обследовано 90 пациентов с первичной (возникающей в результате микротравмы здоровой роговицы) и 222 - с вторичной (протекающей на фоне дистрофических изменений роговицы) формами бактериального кератита

Изучение анамнеза позволило установить особенности факторов риска возникновения первичной и вторичной форм бактериального кератита, к которым относятся наличие или отсутствие фоновый заболёва-ний глаз, очагов хронической инфекции, микротравм, количественный и качественный состав микрофлоры конъюнкгивальной полости, возраст пациентов

Установленные факторы риска развития первичной и вторичной форм БК представлены в таблице 1

Данные таблицы показывает, что наиболее частыми причинами возникновения первичной формы БК является травматическое повреждение

Таблица 1

Факторы риска возникновения различных форм БК

Факторы риска Клинические формы БК

первичная вторичная

абс % абс %

Микротравма без инородного тела роговицы 25 27,8%* 2 0,9%

Микротравма с инородным телом роговицы 32 35,6%* 1 0,5%

Непроникающее ранение роговицы 8 8,9%* 1 0,5%

Постконтузионная эрозия 5 5,5%* 1 0,5%

Контактная коррекция 15 16,7%* 0 0

Фоновые заболевания глаз 4 4,4%* 217 97,6%

Причина не известна 1 1,1% 0 0

Всего 90 100% 222 100%

Примечание * - значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей относительно вторичной формы БК

роговицы микротравма (с инородным телом -35,6%, без инородного тела - 27,8%), реже - несоблюдение режима контактной коррекции (16,7%) При этом наличие фоновых заболеваний глаз на начальных стадиях установлено только у 4,4% пациентов Практически первичная форма бактериального кератита развивалась вследствие инфицирования ранее здоровой роговицы в период острой травмы (микротравмы)

Напротив, при вторичной форме бактериального кератита основными факторами развития заболевания у 97,7% пациентов явились фоновые, длительно текущие заболевания глаз, приводящие к дистрофии роговицы буллезная кератопагия при таукоме, эндотелиально-эпителиаль-ная дистрофия роговицы, рубцовые помутнения роговицы после перенесенных кератитов воспалительного или травматического характера

Существенные различия установлены в характере этиологических микробных факторов при первичной и вторичной формах заболевания Бактериологические исследования отделяемого конъюнктивальной полости при йервичной форме БК установили рост микрофлоры у 98,9% пациентов, при этом, монокультура составила 92,3%, смешанная флора -5,5% Преобладал рост патогенных бактерий (Pseudomonas aeruginosa

- 30,5%, Staphylococcus aureus - 42,7%) с высокой (84,1%) степенью интенсивности роста (КОЕ >103) Смешанная микрофлора в большинстве случаев представлена ассоциацией S aureus и S epidermidis

При вторичной форме БК рост микрофлоры установлен у 86,1% пациентов, при этом, монокультура составила 82,4%, смешанная флора

- 3,7% Преобладал рост условно-патогенных видов S epidermidis (45%), Е coli (13,1%), S saprofiticus (3,3%), а также Str vmdans (4,9%) Смешанная микрофлора была представлена в большинстве случаев ассоциацией S epidermidis и Corynebacteriumjeikeum Высокая степень обсе-мененности (КОЕ >103) конъюнктивы наблюдалась у 72,7% пациентов

Отличались группы пациентов с первичной и вторичной формой заболевания и по возрасту Возрастной состав пациентов с клинически разными формами бактериального кератита представлен в таблице 2

Таблица 2

Распределение пациентов при различных клинических формах бактериального кератита по возрасту

Формы БК Возрастные группы

До 18*лет 19-39 лет 40-59 лет 60-79 лет 80 лети старше Всего п

абс % абс % абс % абс % абс %

первичная 6 6,7* 49 54,4* 25 27,8* 9 10* 1 1,1* 90

вторичная 0 0 8 3,6 22 9,9 165 74,3 27 12,2 222

Примечание * - значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей относительно вторичной формы БК

Как видно из таблицы, первичная форма БК в большинстве случаев встречается в более молодой возрастной группе (19-39 лет), реже в возрасте 40-59 лет, тогда как вторичная форма БК, напротив, чаще наблюдается в возрасте старше 60 лет Следует отметить, что заболевание в возрастной группе до 18 лет выявлено только при первичной форме бактериального кератита.

Первичная и вторичная форма БК отличались не только по этиологии, но и по клиническим проявлениям Клиническая картина первичной формы бактериального кератита характеризовалась у всех пациентов острым началом с обильным слезотечением, светобоязнью, отёком век, гиперемией конъюнктивы, смешанной инъекцией глазного яблока разной степенью выраженности, резким снижением зрения На роговице определялся инфильтрат серо-желтого цвета, чаще всего в центре или в парацентральной области роговицы разных размеров

Вторичная форма БК характеризовалась подострим началом, вялотекущим течением, клинически стертыми симптомами незначительным отеком век, умеренным слизистым отделяемым, слабовыраженной смешанной инъекцией Поверхность роговицы была неравномерна в сочетании с участками деэпителизации, буллезного вздутия, дистрофических изменений в виде отложений солей кальция - кристаллов белого цвета, липидных гранул - в форме желтоватых отложений Инфильтрат на фоне дистрофических изменений роговицы наблюдался разных размеров по поверхности и глубине распространения со слабо выраженным перифо-кальным отеком Кроме этого, определялись отечность, васкуляризадия в области лимба с появлением новообразованных сосудов, распространяющиеся в разные слои роговицы

Обе формы бактериального кератита в своем течении имели 3 фазы развития воспалительного процесса I - воспалительная фаза, II - про-лиферативная, III - реорганизации рубца с эпителизацией роговицы

Однако каждая из форм БК отличалась по продолжительности течения Так, I фаза при первичной форме длилась 5-7 дней, а при вторичной -10-18 дней, II фаза соответственно 7-10 дней и 8-15 дней, III фаза - 6-10 дней и 12-20 дней

Фазы течения кератита были верифицированы с помощью цитологических исследований мазка-отпечатка непосредственно с поверхности дефекта роговицы

Для I фазы течения первичной формы БК было характерно большое количество нейтрофилов (84-90%), при этом только 10% определялись в состоянии деструкции и аутолиза, в то время как при вторичной форме наблюдалось в мазках меньшее количество нейтрофилов (65-70%), а половина из них находилась в состоянии деструкции и аутолиза

Во II фазе течения кератита при первичной форме уменьшалось количество нейтрофилов до 58-70%, тогда как при вторичной форме -происходило увеличение количества нейтрофилов с уменьшением клеток с явлениями аутолиза и деструкции до 2 5% III фаза характеризовалась при обеих формах регенераторным типом цитограммы уменьшением нейтрофилов до 36-40%, увеличением фибробластов до 45-47%, наличием пластов регенерирующего эпителия

Течение первичной формы БК осложнилось у 19 (21,1%) из 90 пациентов с быстрым изъязвлением роговицы до глубоких слоев с формированием десцеметоцеле - 2, перфорацией роговицы - 4, экспуль-сивной геморрагией -1, развитием абсцесса роговицы - 7, генерализацией инфекции с развитием эндофгальмита - 4, панофтальмита - 1 Ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения, нами проведено хирургическое лечение у 18 пациентов послойная кератопластика - 2, сквозная кератопластика -11, энуклеация - 3, эвисцерация - 2

Морфологические исследования роговичных дисков, полученных после сквозных кератопластик, проведенных по поводу осложнений, выявили лизис эпителия, некроз стромы, обильную инфильтрацию по-

г **

И ж. • • • :г ,. << *

; .....' ■. - ■

Рис. 1. Микрофото. Язвенный дефект роговицы при первичной форме бактериального кератита. Лейкоцитарная инфильтрация подлежащих слоев. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 400.

лиморфноядерными лейкоцитами (рис. 1). Инфильтрат в роговице располагался как в поверхностных, так и в средних, глубоких слоях стро-мы, при этом отмечался отек десцеметовой мембраны вплоть до участков ее лизиса. Вокруг инфильтрата строма была резко отечной, отдельные стромальные пластинки были некротизированы, коллагеновые волокна разрушены, выявлялись участки некроза стромы роговицы.

Течение вторичной формы БК осложнилось у 73 (32,9%) из 222 пациентов: десцеметоцеле - 51, перфорацией роговицы - 10, экспуль-сивной геморрагией - 3; развитием абсцесса роговицы - 5; генерализацией инфекции с развитием эндофтальмита- 4. Хирургическое лечение проведено 39 пациентам: послойная кератопластика - 22 , сквозная кератопластика- 15, энуклеация -2.

Морфологические исследования роговичных дисков, полученных после керагопластик, выявили наличие старых рубцовых изменений стромы роговицы в виде разрастания соединительной ткани в поверхностных, средних и глубоких слоях с большим количеством новообразованных сосудов и единичных нейтрофилов и лимфоцитов. Поверхность эпителия роговицы определялась неравномерной с резким истончением, буллезными изменениями и участками лизиса (рис. 2). Инфильтрат состоял из большого количества роговичных пластинок неправильной фор-

Рис.2. Микрофото. Вторичная форма бактериального кератита с изъязвлением. Дефект эпителия, множество новообразованных сосудов, умеренная нейтрофильная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400.

мы, умеренного количества нейтрофилов и лимфоцитов (с преобладанием лимфоцитов) в поверхностных, средних, реже в глубоких слоях роговицы. Вокруг инфильтрата определялся неравномерный отек эпителия различной ширины с участками слабого скопления лимфоцитов и нейтрофилов.

Для обоснования выделения двух форм БК, важным явилось установление различий в состоянии иммунного гомеостаза у пациентов на системном и локальном уровне. Иммунологические исследования периферической крови показали, что при первичной форме БК достоверно повышено относительное и абсолютное число В-клеток (С022+) в сравнении с контролем и вторичной формой БК при отсутствии других изменений в популяционном и субпопуляционном спектре лимфоцитов. При вторичной форме БК наблюдается достоверное снижение числа СОЗ+, С04+, С08+, СВ22+ клеток, а также содержания в циркуляции лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, чем при первичной форме БК и в контрольной группе. При первичной форме БК концентрация провоспалительных цитокинов 1Ь-1а, 1Ь-1 р, 1Ь-8 в сыворотке крови является достоверно повышенным по сравнению с контролем и вторичной формой БК (табл. 3).

Таблица3

Концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при разных клинических формах бактериального кератита, М ± m

Показатели Доноры п=30 Формы БК

первичная п= 36 вторичная п=38

IL- 1а (пкг/мл) 98,3±6,5 152,6±9,2* 62,1 ±3,2***

IL-lß (пкг/мл) 66,8+5,7 108,2+7,9* 39,5± 2,7*'**

TNF-a (пкг/мл) 36,7+3,6 41,3±3,9 33,9±4,3

IL-8 (пкг/мл) 20,4+2,8 38,9+3,8* 18,2±3,8**

Примечание значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей

* - относительно доноров,

** - относительно первичной формы БК

Иммунологические исследования слезной жидкости в динамике показали, что при первичной форме БК содержание 1{*М, компонента комплемента С3и активности лизоцима на момент госпитализации пациентов достоверно повышено по сравнению с нормой, нормализация уровняэ1§Апроисходит к28-30дню, 1§М- к 14-17дню,центральный компонент СЗ и активность лизоцима остаются повышенными до 28-30 дня

Напротив, при вторичной форме БК, в первые дни заболевания содержание э^А, компонента комплемента СЗ и активность лизоцима в слезной жидкости оказалось существенно меньше, чем в контрольной группе и чем при первичной форме БК Далее на 14-17 день исследования отмечается повышение уровня с нормализацией большинства показателей к 28-30 дню исследования (кроме в^А и активности лизоцима)

Содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости при первичной и вторичной форме БК в динамике приведены в таблице 4

При первичной форме БК содержание в слезной жидкости всех изучаемых флогогенных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1 р, ЮТ-а, ГЬ-8) было повышенным с момента госпитализации и практически на всем периоде наблюдения При вторичной форме БК в слезной жидкости содержание

Таблица4

Уровень провоспалительных цитокинов в слезной жидкости при клинически разных формах бактериального кератита в динамике

заболевания, М± т

Показатели Доноры Сроки Клинические формы

п =30 (дни) первичная п=3б вторичная п=38'

1Ь-1а на момент госпитализации 270 ± 25,2* 37 ±6,1***

91 ± 9,2 7-10 320 ± 28,4* 55 ± 6,9***

(пкг/мл) 14-17 200 ±21*' 58 + 8,1*'*

28-30 113 ±16* 61 ± 8,4***

1ыр на момент госпитализации 162 ±17,1* 35 + 5,6***

89 + 9 0 7-10 170 ±15,1* 35 + 5,4*'"

пкг/мл) 14-17 114 ±11,5* 38 + 5,9***

28-30 93 ± 7,9 41 ±6,0***'

на момент госпитализации 138 ± 22,1* 34 ± 2,1* **

ТЫГ-а 71+8,3 7-10 184 + 18,1* 57 ±4,Г*

(пкг/мл) 14-17 85 ± 9,8 89 ±5,1

28-30 72 ± 5,8 135 + 16,2*** -

на момент госпитализации 1416 ±92,6* 315 ±26,8**

1Ь-8 325 ± 48,1 7-10 1200 ± 87,2* 430 ±36,1**

(пкг/мл) 14-17 623 + 58,3* 594 ± 43,1*

28-30 412+37,3 689 ±45,2*

Примечание значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей

* - относительно доноров,

** - относительно первичной формы БК

]Ь-1р, 1Ь-1а, ЮТ-а в первые дни исследования было ниже контрольной нормы В динамике уровень 1Ь-1а, 1Ь-1р оставался низким, тогда как содержание в слезной жидкости 1Ь-8 и ЮТ-а достоверно повышалось на 28-30 день

Параллельно с изменением уровней провоспалительных цитокинов у пациентов в слезной жидкости менялось и содержание реактантов острой фазы воспаления При первичной форме БК содержание о^-инги-битора протеаз в первые 7-10 дней заболевания было повышено, что следует расценивать как адекватную компенсаторную реакцию на усиление процессов протеолиза в воспалительной фазе течения кератита, затем в период пролиферации к 14-17 дню наблюдалось соответственно снижение концентрации ингибитора до нормы При вторичной форме БК содержание ^-ингибитора протеаз в слезной жидкости в первые дни исследования было достоверно ниже нормы и показателей при первичной форме БК, затем содержание увеличивалось в период пролиферации и рубцевания

Содержание орозомукоида при обеих формах БК регистрировалось повышенным в течение всего периода исследования, особенно в первую неделю, однако при вторичной форме его концентрация была вдвое ниже, чем при первичной форме БК

Таким образом, анализ иммунных показателей слезной жидкости и крови выявляет существенные различия в содержании патогенетически значимых для развития эндогенного воспаления клеточно-молекулярных компонентов иммунной системы при первичной и вторичной формах БК

Развитие воспаления стандартно сопровождается параллельным формированием тканевой гипоксии, влияющей на состояние не только роговицы, но и функции иммуноцитов Нами изучены активность и направленность гликолиза на местном уровне по показателям МК, ПВК и ЛДГ в слезной жидкости при клинически разных формах бактериально-

го кератита в динамике заболевания Определен коэффициент гипоксии (МК / ПВК) для первичной и вторичной форм БК в разные сроки исследования

При первичной форме БК коэффициент гипоксии на уровне слезной жидкости кратковременно (до 7-10 дня) повышается по сравнению с контрольной группой При вторичной форме коэффициент гипоксии остается достоверно высоким в течение всего периода наблюдения в сравнении со здоровыми лицами и пациентами с первичной формой БК

Определение продуктов ПОЛ, показало, что при обеих формах БК при поступлении имеются достоверно высокие показатели всех продуктов ПОЛ, что является характерным для воспалительной фазы течения кератита Однако при исследовании в динамике при первичной форме существенных отличий с донорской группой не выявляется Напротив, у пациентов с вторичной формой БК эти различия сохраняются до 14-17 дня При сравнительном анализе уровня продуктов ПОЛ в слезе при первичной и вторичной форме БК, выявляются достоверные различия по содержанию МДА и ШО во все сроки наблюдения

Установлена взаимосвязь между иммунологическими показателями слезной жидкости и коэффициентом гипоксии при клинически разных формах БК Так, определена прямая корреляционная связь сильной степени между коэффициентом гипоксии и содержанием 1Ь-1р (г=0,527), 1Ь-8 (г = 0,822), количеством нейтрофилов (г = 0,791) в мазках-отпечатках очага воспаления роговицы при первичной форме Напротив, при вторичной форме БК выявлена обратная корреляционная связь сильной степени между коэффициентом гипоксии и содержанием з%А(г=- 0,913), 1Ъ-1р (г = - 0,819) в слезной жидкости и прямая корреляционная связь сильной степени с уровнем 1Ь-1р (г = 0,744) в периферической крови

Выраженные корреляционные взаимосвязи зарегистрированы между иммунологическими показателями и клиническими симптомами при

развитии осложнений Так, при первичной форме выявлена корреляционная связь сильной и средней степени между тяжестью осложнений и следующими иммунологическими показателями уровнем 11.-8 (г=0,764), 1Ь-1Р (г = 0,751), а] - ингибитора протеаз (г = - 0,695), активностью лизоцима (г = - 0,605) При вторичной форме БК также определена достоверная корреляционная связь между тяжестью осложнений и следующими иммунологическими показателями уровнем 1Ь-1|} (г = - 0,870), вЗ^А (г = - 0,810), 1Ь-8 (г = - 0,571), Ш-а (г = - 0,589), а1 - ингибитором протеаз (г = - 0,712)

Применение регрессионного анализа позволило разработать модель прогноза осложненного течения бактериального кератита Из 36 различных показателей (клинических, инструментальных, лабораторных) в качестве наиболее информативных выявлены иммунологические параметры содержание 1Ь-1в, 11,-8 слезной жидкости, позволяющие прогнозировать осложненное течение с точностью до 92,1 % Прогнозирование различных осложнений БК защищено 3 патентами на изобретение

Результаты изучения этиологии, клинико-иммунологических и других особенностей БК, а также корреляционного, регрессионного анализа полученных данных, позволили нам схематически представить патогенетические особенности развития первичной и вторичной форм БК (рис 3,4)

Первичная форма БК развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой в период микротравмы В основе развития первичной формы БК лежит кратковременная острая тканевая гипоксия, а также формирование иммунного ответа на мукозальном и системном уровне на патогенные микробные агенты в виде аккумуляции и активации фагоцитов в очаге воспаления (нейтрофилов до 8490%, из них 10 % клеток - в состоянии деструкции и аутолиза) На фоне

Рис 3 Этиологические и патогенетические особенности воспалительной фазы первичной формы бактериального кератита

роста в очаге воспаления численности лейкоцитов установлено накопление в слезной жидкости разнообразных биологически активных веществ, основными из которых являются цитокины (1Ь-1, Т№-а, 1Ь-8), реактанты острой фазы, ферменты и ингибиторы протеолиза, иммуноглобулины и компонент комплемента СЗ Накопление свободных радикалов приводит к активации ПОЛ Однако высокая активность антиокси-дантной ферментной системы обеспечивает эффективную инактивацию

продуктов ПОЛ и быстрый переход в следующую фазу течения кератита - пролиферацию

На системном уровне выявлен рост СБ22+ клеток в циркуляции,

фоновые заболевания роговицы

очаги хронической инфекции век, конъюнктивы, слезных нутей

инфицирование эндогенной микрофлорой дистрофически измененной роговицы

снижение барьерных, противомикробных функций покровных тканей глаза

хроническая тканевая гипоксия

| ДДГ, 1 мк,

ПВК

ДК,

КДсСТ, МДА,

шо

мукозальныи иммунитет

нейтрофилы 65-70%, моноциты 5-12, лимфоциты 6-12

аутолиз 50% нейтрофилов

снижение АОС

дисбаланс ПОЛ АОС

деструкция клеточных мембран

1§М

иммунные комплексы

сз

I 1Ь-1, Т№-а * П-8

РОФ

системный иммуинтет

СВ22

I СШ.С04

V

I

СД-95, апоптоз

| 1ВА,18М

Т"

СЗ

активность, интенсивность фагоцитоза

1 1Ь-1, I Ш-Я

1Ь-8

РОФ

Рис 4 Этиологические и патогенетические особенности воспалительной фазы вторичной формы бактериального кератита

усиление секреции провоспалительных цитокинов, активация функциональной активности фагоцитов, увеличивается концентрация IgM, СЗ, С4 Каждый из этих белков обладает способностью участвовать в эффекторной фазе иммунного ответа.

Вторичная форма БК формируется на фоне дистрофически измененной роговицы, хронической тканевой гипоксии, в условиях накопления вторичных и конечных продуктов ПОЛ, стойкого снижения уровня антиоксидантной защиты тканей глаза Иммунный ответ на системном уровне характеризуется снижением общей численности лимфоцитов, СОЗ+, CD4+ популяций, количества лимфоцитов с готовностью к апоп-тозу и с морфологическими признаками апоптоза, падением поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов На мукозальном уровне установлена деструкция и аутолиз 50% нейтрофи-лов, низкий уровень 1§М, активности лизоцима, иммунных

комплексов, а1ИП, орозомукоида, провоспалительных цитокинов (ГЬ-1, ТЫР-о^) в слезной жидкости Превалирование условно-патогенной микрофлоры, более низкий уровень системного и локального иммунного ответа, хронический характер течения воспалительного процесса свидетельствуют о снижении противомикробной резистентности дистрофически измененной роговицы при данной форме заболевания

Представленные схематически основные этнологические и патогенетически значимые факторы при разных формах БК явились обоснованием дифференцированного направления оптимизации терапии первичной и вторичной форм заболевания

Лечение бактериального кератита

Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита, соответствующее фазе течения заболевания (рис 5) На I этапе лечебные мероприятия направлены на купирование инфекции и отторжение, эвакуацию некротически

Рис 5 Схема лечения первичной и вторичной форм бактериального кератита

измененных тканей, на П этапе - на подавление остаточной инфекции, стимуляцию репарагивных процессов, стабилизацию мембран клеток, на III этапе - на реорганизацию рубцового помутнения и эпителизацию роговицы

К особенностям лечения первичной и вторичной формы БК относится дифференцированное применение иммуномодулирующей терапии При первичной форме БК с острым течением воспалительного процесса, с высоким уровнем накопления провоспалительных цитокинов в слезной жидкости целесообразно применение в I и II фазах заболевания препаратов противовоспалительно - иммуносупрессивного действия (лек-ролин, дексаметазон), а при вторичной форме БК (при снижении уровней э^А, а также П.-1а, 1Ь-1р, ЮТ-а в слезе) - иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии (беталейкин и чигаин)

Нами изучена эффективность этапного, патогенетически обоснованного лечения первичной и вторичной форм БК по следующим критериям клиническим, бактериологическим, иммунологическим, биохимическим

Установлено, что при первичной форме БК у пациентов основной группы, получающих этапное, дифференцированное лечение с применением противовоспалительно-иммуносупрессивной терапии, такие клинические признаки, как исчезновение отделяемого из конъюнктиваль-ной полости, смешанной инъекции, перифокального отека, очищение дна дефекта от некротических масс, рассасывание инфильтрата и эпителиза-ция краев раны наступили на 3 - 5 дней раньше, чем у пациентов контрольной группы, получавших только стандартное лечение Следует отметить, что полная эпителизация роговицы у пациентов основной группы наступила на 6 дней раньше по сравнению с группой контроля

Результаты бактериологических исследований показали, что в контрольной и основной группах рост микрофлоры в конъюнктивальной полости в первые дни исследования выявлен был у всех пациентов, при

этом чаще всего наблюдался рост S aureus (46,4% и 43,8% соответственно), реже - Pseudomonas aeruginosa (28,3%и28,1% соответственно) Следует отметить, что рост микрофлоры к 3 дню исследования у больных основной группы был выявлен в 1,6 раза реже, на 7-й день исследования в 3 раза реже, чем в контрольной группе

Изучение эффективности лечения по содержанию провоспалитель-ных цитокинов показало, что при первичной форме БК в основной группе концентрация их снижается уже в фазе пролиферации в 1,5 - 2,5 раза, достигая нормальных показателей В контрольной группе содержание в слезной жидкости IL-1 а, IL-1 ß, TNF-а в фазе пролиферации имеют тенденцию к снижению, при этом достоверное уменьшение их количества наблюдается только в 1П фазе рубцевания и эпителизации

Анализ осложнений контрольной и основной групп показал, что в основной группе частота осложнений составила 12,5%, тогда как в контрольной группе при применении традиционного лечения частота осложнений наблюдалась в 1,8 раза чаще (21,4%) Использование этапного дифференцированного лечения в основной группе позволило улучшить зрение у 56,3% пациентов, тогда как при применении традиционного лечения в контрольной группе острота зрения повысилась только у 25,0% пациентов

Установлено, что применение этапного дифференцированного лечения при вторичной форме БК с использованием иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии позволило в более короткие сроки в основной группе добиться улучшения клинического состояния роговицы исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости, смешанной инъекции, перифокального отека, очищение дна дефекта от некротических масс, рассасывание инфильтрата и эпителизация краев раны наступили на 3 - 5 дней, полная эпителизация дефекта'роговицы - в среднем на 11 -13 дней раньше, чем в контрольной группе, получавших традиционное лечение

В основной группе наблюдается достоверное увеличение содержания лизоцимаи с^-ИП уже в период пролиферации и нормализуется в период реорганизации рубца и эпителизации роговицы Напротив, в контрольной группе содержание в слезной жидкости э^А, лизоцима, оц-ИП в I и II фазе воспаления практически не отличаются, при этом тенденция к увеличению показателей определяется только в период рубцевания и эпителизации

Изучение уровня провоспалительных цитокинов показало, что при вторичной форме БК в основной группе, получавшей в комплексном лечении беталейкин, отмечается достоверное повышение всех цитокинов К,-1а, 1Ь-1(3, ТЫБ-а, ГЬ-8 в пролиферативную фазу воспаления с нормализацией в период рубцевания и эпителизации Напротив, в контрольной группе уровень П.-1а, 1Ь-1(3 в слезной жидкости находится на низком уровне в воспалительную и пролиферативную фазу кератита с тенденцией к повышению в период рубцевания Содержание ТЫР-а иЕЬ-8 в контрольной группе умеренно повышается в первой фазе, затем нормализуется к фазе эпителизации и организации рубца роговицы

Коэффициент гипоксии в основной группе достоверно снижался уже в период пролиферации и нормализовался в период реорганизации рубца и эпителизации роговицы, тогда как в контрольной группе этот показатель демонстрировал только тенденцию к снижению во II и Ш фазах заболевания Показатель антиоксидантного потенциала в основной группе достоверно увеличивался уже на стадии пролиферации с нормализацией в фазе рубцевания и эпителизации роговицы Напротив, в контрольной группе интегральный показатель остался практически не измененным в 1-П фазах кератита с тенденцией к нормализации к фазе рубцевания и эпителизации

При вторичной форме БК в основной группе частота осложнений составила 15%, тогда как в контрольной группе количество осложнений

наблюдалось практически в 2 раза чаще Острота зрения после проведенного лечения улучшилась в обеих группах Однако применение этапного, дифференцированного лечения в основной группе позволило улучшить зрение у 14 (35%) пациентов, тогда как при применении традиционного лечения в контрольной группе острота зрения повысилась только у 8 (21,1%) больных

Таким образом, обоснование клинической классификации бактериального кератита с выделением двух форм и трех фаз течения воспалительного процесса, внедрение этапного дифференцированного лечения разных форм заболевания на основе оценки иммунологических аспектов патогенеза привело к улучшению диагностики, прогноза течения и эффективности лечения заболевания

Выводы

1 На основании анализа этиологических, иммунологических, биохимических, морфологических и клинических особенностей течения бактериального кератита обоснована клиническая классификация заболевания с выделением первичной и вторичной форм, а также трех фаз течения (I - воспалительная, II - пролиферативная, III - реорганизации рубца и эшггелизации роговицы)

2 Первичная форма характеризуется деэпителизацией здоровой роговицы в период микротравмы, превалированием патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), высокой степенью обсемененности конъюнктивальной полости, острым началом, прогрессирующим течением заболевания В очаге воспаления определяются лизис эпителия, некроз стромы роговицы с обильной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами (84-90%), из них 10% клеток находятся в состоянии деструкции и лизиса

3 Вторичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании дистрофически измененной роговицы условно-патогенной

микрофлорой (Staphylococcus epidermidis, Eshenchiacoli) с высокой степенью обсемененности, отличается подострым началом, вялотекущим, длительным течением В очаге поражения определяются старые рубцо-вые помутнения стромы роговицы с новообразованными сосудами, умеренное количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (65-70%), половина из которых находятся в состоянии деструкции и лизиса

4 При первичной форме бактериального кератита изменения в иммунной системе характеризуются ростом относительного и абсолютного количества CD22 - положительных лимфоцитов, уровня IgA, IgM, СЗ, С4 компонентов комплемента, реактантов острой фазы на системном уровне На местном уровне наблюдается повышение количества IgA, slgA, IgM, IgG, компонента комплемента СЗ, (^-ингибитора протеаз, оро-зомукоида, иммунных комплексов, лизоцима и провоспалительных ци-токинов (IL-la, IL-ip, TNF-a,, IL-8) в слезной жидкости

5 При вторичной форме бактериального кератита иммунологические изменения характеризуются снижением общей численности лимфоцитов, популяций CD3+, CD4+, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза, падением поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов на системном уровне На местном уровне установлен низкий уровень IgA, slgA, IgM, лизоцима, оц-ингибитора протеаз, орозомукоида, провоспалительных цитокинов (IL-la, IL-ip, TNF-a) в слезной жидкости

6 Осложненное течение бактериального кератита характеризуется максимально выраженными признаками иммуносупрессии, что проявляется снижением абсолютного количества лимфоцитов крови, популяций CD3+, CD4+, CD22+, количества лимфоцитов с готовностью (CD95+) и морфологическими признаками апоптоза в периферической крови, а также низким уровнем IgA, IgM, SlgA, (xj-ИП, лизоцима, провоспалительных цитокинов IL-la, IL-ip в слезной жидкости

7 При первичной форме бактериального кератита выявлена высо-

кая степень корреляционной взаимосвязи между биохимическими показателями тканевой гипоксии и содержанием 1Ь-1р, 1Ь-8 в слезной жидкости, а также процентным содержанием нейтрофилов в мазках-отпечатках из очага воспаления роговицы, при вторичной форме бактериального кератита корреляционные взаимосвязи между показателями гипоксии и иммунологическими параметрами 1Ь-1Р) выявляются не только на уровне слезной жидкости, но и на системном уровне

8 Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа иммунологических показателей (содержание 1Ь-1 р, 1Ь-8) слезной жидкости, позволяет прогнозировать осложненное течение бактериального кератита с точностью до 92,1 %

9 Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита, соответствующее фазе течения заболевания и характеру выявленных иммунных нарушений Высокое содержание провоспалительных цитокинов (ГЬ-1а, 1Ь-1р, ГЬ-8) в сыворотке крови и слезной жидкости при первичной форме бактериального кератита обосновывает применение препаратов противовоспалительно - иммуносупрессивнош действия Выраженное снижение уровней ТЬ-1ос, 1Ь-1р, 1цАв крови и слезной жидкости при вторичной форме бактериального кератита является основанием для применения иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии

10 Установлена высокая эффективность этапного дифференцированного лечения с применением иммунотропных препаратов при первичной и вторичной форме бактериального кератита, проявляющаяся в ускорении купирования инфекции, эпителизации краев и дна дефекта роговицы, в улучшении остроты зрения, в уменьшении развития частоты осложнений и показаний к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах заболевания

Практические рекомендации

1 Для совершенствования диагностики первичной и вторичной форм бактериального кератита необходимо выявить факторы риска развития заболевания и установить источники инфицирования

2 Целесообразно проводить бактериологические исследования конъюнктивальной полости у пациентов с кератитами уже при первом обращении на уровне поликлинического звена с целью выявления возможных возбудителей заболевания

3 У пациентов с бактериальным кератитом необходимо проводить цитологические исследования мазков-отпечатков с поверхности дефекта роговицы для установления фазы воспалительного процесса и своевременного применения этапного лечения

Для I фазы течения первичной формы БК характерно большое количество нейтрофилов (84-90%), при этом только 10% в состоянии деструкции и аутолиза, в то время как при вторичной форме наблюдается в мазках меньшее количество нейтрофилов (65-70%,), а половина из них находятся в состоянии деструкции и аутолиза Во II фазе течения кератита при первичной форме уменьшается количество нейтрофилов до 5870%, тогда как при вторичной форме происходит увеличение количества нейтрофилов с уменьшением клеток с явлениями аутолиза и деструкции до 25% П1 фаза характеризуется при обеих формах регенераторным типом цитограммы уменьшением нейтрофилов до 36-40%, увеличением фибробластов до 45-47%, наличием пластов регенерирующего эпителия

4 Для прогнозирования осложнений предлагается определение прогностического коэффициента (ПК) - соотношения содержания интер-лейкина 8 (1Ь-8) к уровню интерлейкина 1-бета (1Ь -1(3) по формуле

Содержание 1Ь-8

ПК=-

Содержание 1Ь-1р

и по величине ПК ниже 10,0 прогнозировать неосложненное течение, а выше 10,0 - осложненное течение заболевания

5 Дифференцированный подход к лечению клинически разных форм бактериального кератита заключается в применении иммунотроп-ной терапии при первичной форме использование препаратов противо-воспалительно-иммуносупрессивного действия (лекролин, дексаметазон), при вторичной форме - иммуностимулирующих (беталейкин) и имму-нозамещающих препаратов (чигаин)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шаимова, В А Сканирующая электронная микроскопия в диагностике особенностей течения гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова//Новые технологии в здравоохранении г Челябинска сб науч -практ работ - Челябинск, 2000 -С 104-105

2 Тарасова, Л Н Гнойные язвы роговицы, вызванные ношением контактных линз [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова, РМ Халед / / Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 2-й Урал науч -практ конф - Вып 2 -Челябинск,2000 - С 156-157

3 Шаимова, В А Гнойная язва роговицы клиника, этиология [Текст] /В А Шаимова//Новое в офтальмологии -2001 -№4 - С 34-36

4 Шаимова, В А. Дисбаланс содержания а^ингибиторапротеиназ при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч-практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 95-96

5 Шаимова, В А Иммунозамещающая терапия в комплексном лечении гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза - Оренбург, 2001 -С 339-341

6 Шаимова, В А Использование двухмерной эхографии при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы

медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф - Вып 3 - Челябинск, 2001 - С 96-97

7 Шаимова, В А Клинико-микробиологические исследования гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова, ЕБ Тугучева,ТВ Становая // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч-практ конф -Вып 3 -Челябинск,2001 -С 98-99

8 Шаимова, В А Лечение прогрессирующей гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург,2001 -С 242-243

9 Шаимова, В А Методы и особенности гистологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза - Оренбург, 2001 - С 78-80

10 Шаимова, В А Методы и особенности гистологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 99-100

И Шаимова, В А Осложнения контактной коррекции [Текст]/В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 100-101

12 Шаимова, В А Особенности гнойных язв роговицы, вызванных ношением контактных линз [Текст] / В А Шаимова // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2001 -С 243-244

13 Шаимова, В А Особенности микробиологического исследования гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза -Оренбург,2001 -С 80-82

14 Шаимова, В А Применение А-, В- сканирования при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова -СПб, 2001 -С 392-393

15 Шаимова, В А Роль oij- ингибитора протеолиза в развитии гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Проблемы офтальмологии итоги и перспективы развитии сб науч тр -Уфа, 2001 -С 271273

16 Шаимова, В А Роль slgA слезной жидкости у больных с гнойной язвой роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф -Вып 3 -Челябинск,2001 -С 101-102

17 Шаимова, В А Роль микрофлоры в развитии гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова - СПб, 2001 -С 395-396

18 Шаимова, В А Роль морфологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова - СПб, 2001 -С 363

19 Роль провоспалительных цитокинов при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова, Л Н Тарасова, А С Симбирцев и др // Intern J Immunorehabilitat -2001 -Vol3, № 1 -P 97

20 Шаимова, В А Состояние стабильности прекорнеальной пленки при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч-практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 102-104

21 Шаимова, В А Способ прогнозирования перфорации роговицы при гнойной язве пах №2166760 Рос Федерация [Текст]/В А Шаимова, JIH Тарасова, ТВ Алехина, РБ Шаимов -№99119140, заявл 03 09 1999, опубл 10 05 2001, Бюл №13

22 Шаимова, В А Факторы риска в развитии гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова. - СПб, 2001 -С 393-394

23 Тарасова, JIН Хирургическое лечение гнойных язв роговицы [Текст]/ JIH Тарасова,В А Шаимова//Офтальмохирургия -2001 -№3 -С 10-15

24 Шаимова, В А Клинико-этиологические особенности различных типов течения гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Вестн офтальмологии -2002 -Т118,№1 -С 39-41

25 Шаимова, В А Перекисное окисление липидов и антиоксидан-тная защита при заболевании глаз [Текст] / В А Шаимова // Вестн офтальмологии -2002 -Т 118, №3 - С 56-57

26 Шаимова, В А Провоспалительные цитокины при различных типах течения гнойной язвы роговицы [Текст] В А Шаимова, А С Сим-бирцев, А Ю Котов // Цитокины и воспаление - 2002 - Т1, № 2 - С 52

27 Тарасова, Л Н Способ прогнозирования развития абсцесса роговицы при гнойной язве пат № 2195663 Рос Федерация [Текст] / JI Н Тарасова, В А Шаимова,НС Орлова,РБ Шаимов -№2001121419, заявл 30 07 2001, опубл 27 12 2002, Бюл №36

28 Тарасова, Л Н Суперлейкин в лечении гнойной язвы роговицы [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Материалы X научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» - Екатеринбург, 2002 -С 114-115

29 Шаимова, В А Применение суперлейкина в лечении бактериальных кератитов роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы пятой Урал науч-практ конф - Челябинск, 2003 -С 204-206

30 Тарасова, Л Н Роль провоспалительныхцитокинов в патогенезе бактериальных кератитов [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Материалы XI научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК«Микрохирургиятаза» -Екатеринбург,2003 -С 121-123

31 Шаимова, В А Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при гнойной язве роговицы / В А Шаимова/ / Офтальмохирургияи терапия -2003 -Т 3, № 1-2 -С 23-25

32 Шаимова, В А Защитные факторы слезной жидкости и сыворотки крови при воспалительных заболеваниях глаз [Текст] / В А Шаимова//Офтальмохирургия и терапия -2004 -Т4, №2 - С 13-15

33 Шаимова, В А Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз [Текст] / В А Шаимова // Офтальмохирургия и терапия -2004 - Т4, № 3 - С 30-32

34 Шаимова, В А Микрофлора здоровой конъюнктивы и при бактериальном кератите [Текст] / В А Шаимова // Воспалительные заболевания органа зрения материалы межрегион науч-практ конф - Челябинск, 2004 -С 144-146

35 Тарасова, Л Н Патогенетически обоснованное лечение бактериальных кератитов в предупреждении развития лизиса роговицы [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы материалы науч -практ конф / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза им акад С Н Федорова» - М, 2004 - С 637-640

36 Шаимова, В А Применение суперлейкина в лечении бактериальных кератитов [Текст] / В А Шаимова, Л Н Тарасова, А С Симбир-цев // Объединенный иммунологический форум тезисы докладов -Екатеринбург, 2004 - С 50

37 Шаимова, В А Применение суперлейкина в лечении бактериальных кератитов торпиднош течения [Текст] / В А Шаимова // Избранные вопросы офтальмологии сб науч тр межрегион науч -практ конф, посвящ 60-летиюТюмен обл -Тюмень, 2004 -С 124-126

38 Шаимова, В А Провоспалительные цитокины в патогенезе бактериальных кератитов [Текст] / В А Шаимова // Воспалительные заболевания органа зрения материалы межрегион науч -практ конф - Челябинск, 2004 -С 141-143

39 Шаимова, В А Роль ГЬ-1 в патогенезе различных форм бактериальных кератитов [Текст]/В А Шаимова, А Ю Котов, А С Симбир-цев//Цитокины и воспаление -2004 -№3 -С 30-33

40 Тарасова, Л Н Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе БК [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Вестн офтальмологии -2004 - Т120, № 6 -С 16-18

41 Шаимова, В А Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при бактериальных кератитах [Текст] / В А Шаимова//Избранные вопросы офтальмологии сб науч тр межрегион науч -практ конф , посвящ 60-летию Тюмен обл - Тюмень, 2004 -С 73-75

42 Шаимова, В А Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз [Текст] / В А Шаимова//Цитокины и воспаление -2005 -Т 4, № 2 - С 13-15

43 Шаимова, В А Способ прогнозирования характера течения бактериального кератита пат №224553 Рос Федерация [Текст] / В А Шаимова, Л Н Тарасова, А С Симбирцев, РБ Шаимов -№2003114287, заявл 14 05 03, опубл 27 01 2005, Бюл №3

44 Шаимова, В А Изучение состава микрофлоры клинически здоровой конъюнктивы и при бактериальном кератите [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы офтальмологии сб тез 9-й науч-практ конф - М , 2006 - С 85-87

45 Шаимова, В А Применение рексод и беталейкин в лечении бактериальных кератитов торпидного течения [Текст] / В А Шаимова // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека материалы конф, посвящ 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА / под ред И И Долгушина - Челябинск, 2006 - С 91-94

46 Шаимова, В А Роль изоформ 1Ь-1в в развитии различных форм бактериальных кератитов [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы офтальмологии сб тез 9-йнауч-пракг конф -М,2006 -С 88-91

Шаимова Венера Айратовна

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ. КЛИ11ИКО ИМ МУНОШГИЧМЖИЕ ОСОБЕЛ 1НОСГИ ТЕЧ ЕНИЯ, ПРОГНОЗА, ЛЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14 00 36 - аллергология и иммунология 14 00 08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск, 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия №01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 01 10 07 г Обьем2пл Формат64x84 Гарнитура «TimesNew Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Бактериальный кератит (БК) занимает 2-е место по частоте после вирусных поражений роговицы, составляя 13 - 47% [136]. Заболевание является тяжелой патологией, приводящей к значительному понижению зрения, слепоте, анатомической гибели глаза в 8-9% случаев, заканчиваясь энуклеацией в 23,7%, и остается причиной инвалидизации в 25% случаев среди всей инвалидности по зрению [37, 92, 97].

Проблема бактериального кератита изучалась многими исследователями на разных этапах развития офтальмологии: до применения антибактериальной терапии, в период активного применения антибиотиков. В литературе представлены обширные данные по этиологии, клинике бактериального кератита, предложены различные методы консервативного и хирургического лечения.

Однако рост и урбанизация населения, его постоянная маятникообразная миграция, загрязнение окружающей среды, а также нередко бесконтрольное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, являются причиной снижения защитных механизмов системного и местного характера, смены микробных - - возбудителей,^ повышения * роли оппортунистической, условно-патогенной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний глаз. В результате в настоящее время, несмотря на применение мощного арсенала лекарственных средств, бактериальный кератит относится к тяжелой патологии органа зрения [126, 218, 223, 228, 230]. Все это объясняет необходимость изучения бактериального кератита и его этиологии, патогенеза в современных условиях.

В литературе отсутствует единая клиническая классификация бактериального кератита. Недостаточно исследованы иммунологические аспекты патогенеза, особенности иммунного ответа на системном и местном уровне, цитокиновый профиль слезной жидкости при клинически разных формах и осложненном течении бактериального кератита, взаимосвязь метаболических нарушений, состояния про- и антиоксидантной систем в патогенезе течения клинически разных форм заболевания и их осложнений. Получение новой информации о состоянии системного и местного иммунитета при разных клинических формах заболевания определяет перспективы оптимизации лечения бактериального кератита на основе внедрения ранее не применявшихся иммунотропных методов лечения. Указанные предпосылки определили цель и направления настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация диагностики, прогноза течения, лечения бактериального кератита на основе анализа этиологии, иммунологических аспектов патогенеза, выделения клинически разных форм и фаз течения заболевания, внедрения этапной дифференцированной терапии с использованием иммунотропных препаратов.

Задачи работы:

1. Обосновать клиническую классификацию бактериального кератита с выделением первичной и вторичной форм и трех фаз течения: I -воспалительной, II - пролиферативной, III - реорганизации рубца и эпителизации роговицы.

2. Исследовать видовой состав и микробную обсемененность конъюнктивальной полости у пациентов с разными формами бактериального^ератита.

3. Определить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении.

4. Выявить характер нарушений иммунных показателей слезной жидкости при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении.

5. Оценить степень гипоксии и уровень продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы слезной жидкости при первичной и вторичной форме бактериального кератита и определить взаимосвязь метаболических изменений с иммунными нарушениями.

6. Определить информативность иммунологических показателей на системном и местном уровне для прогноза осложненного течения бактериального кератита.

7. Разработать этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита с использованием методов иммунокоррекции.

Научная новизна

На основе анализа микробных этиологических агентов, морфологии, клинического течения, обосновано выделение двух клинических форм бактериального кератита с тремя фазами течения. Первичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой после микротравмы. Вторичная форма бактериального кератита возникает при инфицировании дистрофически измененной роговицы эндогенной микрофлорой из очагов хронической инфекции.

Впервые установлено, что иммунный ответ на внедрение патогенной микрофлоры при первичной форме бактериального кератита, проявляется на местном уровне в условиях формирования острой тканевой гипоксии: значительным повышением количества нейтрофилов в очаге воспаления, ростом содержания в слезной-жидкости б^А, ^А, ^М, провоспалительных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1р, ТОТ-а, 1Ь-8) и реактантов острой фазы воспаления (орозомукоид, арИП, СЗ, С4). На системном уровне выявлена активация фагоцитов, усиление их поглотительной и бактерицидной функции, рост количества СБ22-клеток, уровня ^А, реактантов острой фазы воспаления, флогогенных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1р, 1Ь-8).

Установлено, что в основе развития вторичной формы БК, развивающейся на фоне предшествующих заболеваний глаза и хронической тканевой гипоксии, лежит низкий уровень ответа иммунной системы на внедрение условно-патогенной микрофлоры. Оригинальными являются данные о снижении содержания в слезной жидкости б^А, 1§А, ^М, провоспалительных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1р, ТОТ-а, 1Ь-8), реактантов острой фазы воспаления, нейтрофилов в области дефекта роговицы. На системном уровне происходит снижение поглотительной ' и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов, общей численности лимфоцитов, СОЗ+, С04+ клеток, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза.

Впервые выявлены информативные иммунологические критерии прогноза развития осложнений бактериального кератита, защищенные патентом №224553 Российской Федерации «Способ прогнозирования характера течения бактериального кератита», 2005г.

Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение первичной и вторичной форм бактериального кератита с дифференцированным назначением иммунотропной терапии.

Практическая значимость работы состоит в оптимизации диагностики и совершенствовании лечения бактериального кератита на основе выделения первичной и вторичной клинических форм заболевания и трех фаз течения кератита, внедрения этапного дифференцированного лечения.

Обосновано, что определение вида микрофлоры, степени бактериальной обсемененности конъюнктивальной полости, чувствительности микрофлоры к антибиотикам при первом обращении пациента при обеих клинических формах бактериального кератита является эффективным направлением в определении этиотропной терапии на поликлиническом этапе лечения.

Показано, что цитологические исследования мазков-отпечатков из очага воспаления роговицы способствуют уточнению фазы течения первичного и вторичного бактериального кератита для своевременного назначения этапного лечения кератита.

Выявление различий в характере иммунного ответа на местном и системном уровне обосновывает проведение дифференцированной иммунотропной терапии с использованием при первичной форме препаратов противовоспалительно-иммуносупрессивного действия (лекролин, дексаметазон), а при вторичной форме бактериального кератита иммуностимулирующих (беталейкин) и иммунозамещающих препаратов (чигаин).

Ранняя диагностика и своевременно назначенное этапное, патогенетически обоснованное лечение с применением иммунотропных препаратов позволяет ускорить купирование инфекции, эпителизацию дефекта роговицы, улучшить остроту зрения, уменьшить развитие осложнений и снизить показания к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах бактериального кератита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обосновано выделение клинически разных форм бактериального кератита (первичной и вторичной) и трех фаз течения заболевания (воспалительной, пролиферативной, реорганизации рубца и эпителизации роговицы).

2. Для первичной формы бактериального кератита характерна высокая обсемененность конъюнктивальной полости преимущественно патогенной бактериальной микрофлорой, для вторичной - условно-патогенной бактериальной флорой.

3. Особенности формирования иммунного ответа при первичной и вторичной формах бактериального кератита на системном и местном уровне зависят не только от характера этиологического микробного агента, но и от предшествующего состояния роговицы. ----

4. Уровни провоспалительных цитокинов 1Ь-1(3 и 1Ь-8 в слезной жидкости являются высокоинформативными показателями в прогнозе течения бактериального кератита.

5. Установленные патогенетические особенности клинически разных форм бактериального кератита, характеризующиеся высоким уровнем иммунного ответа при первичной форме и низким уровнем - при вторичной форме заболевания и развивающиеся на фоне тканевой гипоксии разной длительности и выраженности, определяют характер этапного дифференцированного назначения иммунотропных препаратов.

6. Эффективным направлением в лечении вторичного бактериального кератита является применение нового отечественного иммуностимулирующего препарата беталейкин.

Внедрение результатов исследования Комплекс лечебно-диагностических мероприятий с 2005г. внедрен в практику глазных отделений Уральского региона: МУЗ ГКБ №3 (г. Челябинск), Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г. Екатеринбург). Данные диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим интернам, ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет», Санкт-Петербург, 2002, X научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», 2002, Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, 2004, Объединенном иммунологическом форуме г. Екатеринбург, 2004, заседании областного общества офтальмологов Челябинск, 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 работ, получены 3 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Объем диссертации - 224 страницы, в том числе 56 таблиц и 23 рисунка. Список используемой литературы включает 305 источников, из них 185 - отечественных и 120 - зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа этиологических, иммунологических, биохимических, морфологических и клинических особенностей течения бактериального кератита обоснована клиническая классификация заболевания с выделением первичной и вторичной форм, а также трех фаз течения (I - воспалительная, II - пролиферативная, III -реорганизации рубца и эпителизации роговицы).

2. Первичная форма характеризуется деэпителизацией здоровой роговицы в период микротравмы, превалированием патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), высокой степенью обсемененности конъюнктивальной полости, острым началом, прогрессирующим течением заболевания. В очаге воспаления определяются лизис эпителия, некроз стромы роговицы с обильной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами (84-90%), из них 10% клеток находятся в состоянии деструкции и лизиса.

3. Вторичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании дистрофически измененной роговицы условно-патогенной микрофлорой (Staphylococcus epidermidis, Esherichia coli) с высокой степенью обсемененности, отличается подострым началом, вялотекущим, длительным течением. В очаге поражения определяются старые рубцовые помутнения стромы роговицы с новообразованными сосудами, умеренное количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (6570%), половина из которых находятся в состоянии деструкции и лизиса.

4. При первичной форме бактериального кератита изменения в иммунной системе характеризуются ростом относительного и абсолютного количества CD22 - положительных лимфоцитов, уровня IgA, IgM, СЗ, С4 компонентов комплемента, реактантов острой фазы на системном уровне. На местном уровне наблюдается повышение количества IgA, slgA, IgM, IgG, компонента комплемента СЗ, ai-ингибитора протеаз, орозомукоида, иммунных комплексов, лизоцима и провоспалительных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1(3, ТМР-аь 1Ь-8) в слезной жидкости.

5. При вторичной форме бактериального кератита иммунологические изменения характеризуются снижением общей численности лимфоцитов, популяций СПЗ+, СБ4+, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза, падением поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов на системном уровне. На местном уровне установлен низкий уровень 1§А, 81§А, ^М, лизоцима, арингибитора протеаз, орозомукоида, провоспалительных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1(3, ТМР-а) в слезной жидкости.

6. Осложненное течение бактериального кератита характеризуется максимально выраженными признаками иммуносупрессии, что проявляется снижением абсолютного количества лимфоцитов крови, популяций СОЗ+, CD4+, СБ22+, количества лимфоцитов с готовностью (СБ95+) и морфологическими признаками апоптоза в периферической крови, а также низким уровнем 1§А, ^М, 81§А, агРШ, лизоцима, провоспалительных цитокинов 1Ь-1а, 1Ь-1(3 в слезной жидкости.

7. При первичной форме бактериального кератита выявлена высокая степень корреляционной взаимосвязи междубиохимическими показателями тканевой гипоксии и содержанием 1Ь-1(3, 1Ь-8 в слезной жидкости, а также процентным содержанием нейтрофилов в мазках-отпечатках из очага воспаления роговицы; при вторичной форме бактериального кератита корреляционные взаимосвязи между показателями гипоксии и иммунологическими параметрами (б^А,

1(3) выявляются не только на уровне слезной жидкости, но и на системном уровне.

8. Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа иммунологических показателей (содержание 1Ь-1(3, 1Ь-8) слезной жидкости позволяет прогнозировать осложненное течение бактериального кератита с точностью до 92,1%.

9. Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита, соответствующее фазе течения заболевания и характеру выявленных иммунных нарушений. Высокое содержание провоспалительных цитокинов (IL-la, IL-1(3, IL-8) в сыворотке крови и слезной жидкости при первичной форме бактериального кератита обосновывает применение препаратов противовоспалительно - иммуносупрессивного действия. Выраженное снижение уровней IL-la, IL-ip, IgA в крови и слезной жидкости при вторичной форме бактериального кератита является основанием для применения иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии.

10. Установлена высокая эффективность этапного, дифференцированного лечения с применением иммунотропных препаратов при первичной и вторичной формах бактериального кератита, проявляющаяся в ускорении купирования инфекции, эпителизации краев и дна дефекта роговицы, в улучшении остроты зрения, в уменьшении развития частоты осложнений и показаний к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Описание факторов риска, возможных источников развития бактериального кератита определяют необходимость тщательного сбора анамнеза заболевания, санирования очагов хронической инфекции век, мейбомиевых желез, конъюнктивы, промывания слезно-носовых путей.

2. Целесообразно проводить лабораторные исследования конъюнктивальной полости у пациентов с воспалительными заболеваниями глаз уже при первом обращении на уровне поликлинического звена:

- определения вида микрофлоры,

- степень обсемененности бактериями,

- чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

3. У пациентов с бактериальным кератитом необходимо проводить цитологические исследования мазков-отпечатков с поверхности дефекта роговицы для установления фазы воспалительного процесса и своевременного применения этапного лечения. I этап лечения направлен на купирование инфекции и отторжение некротических тканей; II - на подавление остаточной инфекции, стимуляцию репаративных и мембраностабилизирующих процессов роговицы; III - на реорганизацию рубцового помутнения и эпителизацию роговицы.

4. Рекомендуется изучение метаболических изменений в слезной жидкости: характера и степени тканевой гипоксии, состояния ПОЛ и антиоксидантной системы; иммунологических нарушений на системном и местном уровне для правильной диагностики клинически разных форм кератита и назначения дифференцированного, патогенетически обоснованного лечения.

5. Дифференцированный подход к лечению клинически разных форм БК заключается в применении иммуномодулирующей терапии: при первичной форме БК - использование препаратов противовоспалительно-иммуносупрессивного действия (лекролин, дексаметазон), при вторичной форме БК иммуностимулирующих (беталейкин) и иммунозамещающих препаратов (чигаин).