Оптимизация ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

Замиро, Татьяна Николаевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Замиро, Татьяна Николаевна Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

Замиро Татьяна Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Медицинском центре Банка России

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор Назаренко Г.И.

доктор медицинских наук, профессор Лазебник Л.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Конев Ю.В. доктор медицинских наук, профессор Сыркин А.А доктор медицинских наук, профессор Карташов ВТ.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 850.002.01. при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии по адресу: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86.).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И. А. Комиссаренко

Ж . 030fr*

Актуальность проблемы

Стремительный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности пациентов, высокий процент медицинских ошибок, связанных с неправильным или несвоевременным диагнозом, неоправданными осложнениями и смертельными исходами, делают проблему обеспечения качества медицинской помощи приоритетной во всем мире [Вялков АИ., 2003; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Institute of Medicine, 2001.; Mills P. et al, 2003].

На сегодняшний день необходимость реформы здравоохранения, направленной на улучшение качества медицинской помощи, стоит на повестке дня практически во всех индустриально развитых странах. В нашей стране вопросам повышения качества медицинской помощи также уделяется большое внимание, о чем свидетельствует значительное количество изданных за последние годы приказов и разработанная Министерством здравоохранения РФ отраслевая целевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы», призванные обеспечить правовую базу для кардинального улучшения лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях страны на современном уровне.

Одной из актуальных проблем современной кардиологии является фибрилляция предсердий (ФП), которая в связи с высокой раотространенностью и необходимостью частых госпитализаций представляет собой значительную статью расходов [Frost L et al., 1999; Le Heuzey J.Y. et al., 2004; Stewart S., 2001]. По данным Фремингемского исследования ФП страдает 4% взрослого населения земного шара, и предполагается, что в дальнейшем это число будет ежегодно возрастать, по мере прогнозируемого в течение ближайших 30 лет постарения населения [Mart J. et al., 2003; Ruigomez A et al., 2002; WattigneyWA et al., 2003].

ФП снижает качество жизни, нередко является причиной серьезных осложнений и приблизительно в 2 раза увеличивает летальность [Cleland J. et al., 2002; Gronefeld G., HohnloserS., 2003]. Достаточно сказать, что относительный риск ишемического инсульта у больных с некпапанной ФП возрастает в среднем в 6 раз, а у больных с ревматическими пороками сердца он в 17 раз выше, чем в контрольной группе [Hart R. et al., 2003; Humphries K.H. et al., 2001; Wolf PA et al., 1991].

Несмотря на то, что за последние 20 лет разработаны методы хирургического лечения ФП, созданы новые антиаритмические препараты, до сих пор не существует эффективного и безопасного способа лечения этой аритмии. Даже на фоне профилактической антиаритмической терапии ФП рецидивирует у 20-50% пациентов в течение года и только 20% больных удовлетворены результатами своего лечения [Levy S. et al., 1999; Godtfredsen J.F, Falk R., 2003; Roy D. et al., 2000]. Далеко не оптимальна терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений и, в первую очередь,

на большое количество исследований, достоверно подтверждающих эффективность варфарина для профилактики инсульта у пациентов с ФП, эти данные слабо востребованы и не применяются врачами на практике. По данным литературы и обзоров Кокрановской библиотеки только 15-65% больных с ФП получают варфарин [Koudstaal P.J., 2000; Segal J.B., 2001; SegalJ.B., 2000].

Сложность проблемы обусловлена также тем, что пациенты с ФП представляют крайне неоднородную группу. Обильный информационный материал (зачастую противоречивый) по лечению ФП ни коим образом не регламентирует действия лечащего врача. Без четких критериев качества лечебного процесса невозможно установить контроль над эффективностью оказания медицинской помощи пациентам с фибрилляцией предсердий.

Одним из эффективных способов улучшения качества медицинской помощи при оптимизации затрат является метод построения технологической карты, в которой формулируется оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов лечебно-диатостического процесса сотрудниками лечебного учреждения при определенном заболевании или процедуре.

Анализ опыта западных авторов убедительно продемонстрировал, что применение проектирования медицинских технологических процессов в кардиологии и кардиохирургии позволило увеличить частоту назначения соответствующей терапии больным ишемической болезнью сердца, уменьшить количество осложнений, длительность и стоимость лечения и благодаря этому улучшить результаты лечения [Cannon С. et al., 2002; Doran К. et a!., 1997; Moser D. et al., 1998; Philbin E.F. et al., 2000; Velasco FT. et al., 1996].

В настоящее время появилась настоятельная необходимость разработки современных научно обоснованных технологий лечебно-диагностического процесса, гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного, который обеспечивает оптимальный клинический исход ценой минимальных затрат, адаптированных к условиям российского здравоохранения.

Исходя из вышеизложенного, целью работы является создание практической технологии улучшения качества и повышения безопасности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.

Для достижения указанной цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологических процессов и возможности их применения в клинической практике для улучшения качества лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.

2. Разработать технологическую карту диагностики и лечения больных с фибрилляцией предсердий.

3. Разработать для всех этапов лечебно-диатостического процесса индикаторы и инструменты оценки качества, включая шаги по предотвращению «системных» отклонений или распространенных осложнений.

4. Создать систему мониторинга и контроля выполнения технологических фат у пациентов с фибрилляцией предсердий.

5. Оценить эффективность применения трансэзофагальной ЭхоКГ в снижении риска тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма и выборе терапии для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

6. Определить эффективность практического использования технологических карт для непрерывного улучшения качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий и сокращения финансовых расходов.

7. Разработать теоретические и практические основы автоматизированного создания технологических карт диагностики и лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.

Научная новизна

Впервые в практике ведения пациентов с ФП использована теория проектирования медицинских технологических процессов, на основе которой разработана технологическая карта. Обоснована структура технологической карты ведения пациентов с ФП, определены контрольные точки оценки хода лечебно-диагностического процесса и принятия решения.

Разработана система индикаторов качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий. Впервые использована система управления качеством лечения пациентов с ФП по отклонениям.

Разработан способ мониторинга и оценки эффективности применения в клинической практике технологических карт ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, что позволило постоянно контролировать процесс лечения. Установлено, что использование ТК позволяет: повысить рентабельность использования ресурсов без снижения качества оказания медицинской помощи, обеспечить непрерывность и целостность процесса лечения за счет сокращения ненужных отклонений в клинической работе.

инсультов и геморрагических осложнений после кардиоверсии и выбрать оптимальную антитромботическую стратегию лечения.

Доказано, что использование технологических карт ведения пациентов с фибрилляцией предсердий позволяет достигнуть лучшего на сегодняшний день соотношения качество / затраты на лечение.

Практическая ценность

Практическая ценность диссертационной работы определяется тем, что широкое применение предложенного технологического подхода к диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий позволит: снизить необязательные отклонения в клиническом процессе и исходах лечения, улучшить междисциплинарную интеграцию (включая взаимодействие различных диагностических служб и лечебных отделений), повысить информированность пациентов, привлекая их к активному участию в лечении, осуществлять непрерывный контроль на каждом этапе медицинского технологического процесса и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, что в конечном итоге даст оптимальный результат лечения.

Технологические карты служат инструментом для создания и реализации программ медицинской помощи, основанных на данных клинических рекомендаций и с учетом возможностей, ресурсов и квалификации конкретного медицинского учреждения. Внедрение технологических карт способствует назначению терапии, эффективность которой доказана в рандомизированных исследованиях, что позволяет достоверно снизить частоту повторных госпитализаций и последующих лечебно-диагностических процедур, а также улучшить функциональное состояние пациентов и клинические исходы.

Применение технологических карт позволяет обеспечить любому приходящему в лечебное учреждение пациенту лечение, соответствующее лучшим стандартам, своевременное, рационально организованное и профессионально обоснованное, независимо от того какой специалист осуществляет его курацию, что особенно важно, если ведение больных с ФП осуществляет врач общей практики при отсутствии врача-кардиолога.

Ранняя кардиоверсия после исключения внутрипредсердных тромбов по данным трансэзофагальной ЭхоКГ (ТЭхоКГ) у пациентов с ФП более 48 часов

позволяет сократить длительность и общие затраты на лечение, а также снизить частоту осложнений и рецидивов аритмии. Включение в стратификацию риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП трансэзофагальной ЭхоКГ помогает выбрать оптимальную антитромботическую терапию, особенно у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.

Реализация и внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику Медицинского центра Банка России, поликлиники Банка России, амбулатории ГУ Банка России по Белгородской области, амбулатории ГУ Банка России по Ленинградской области, амбулатории ГУ Банка России по Кировской области, амбулатории ГУ Банка России по Владимирской области, в учебный процесс кафедры геронтологии и гериатрии МГМСУ, организационно-методического отдела по терапии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнс-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003); Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002); Четвертых Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004); XIV Международном кардиологическом конгрессе (Сидней, 2002); XII Всемирном конгрессе по кардиостимуляции и электрофизиологии (Гонконг, 2003).

Публикации

Основной материал диссертации опубликован в 22 работах, перечисленных в конце автореферата, среди которых 8 научных статей, 11 тезисов докладов, 2 - методические рекомендации и 1 глава в монографии.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 318 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 рисунками и 25 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 73 источника на русском и 555 - на иностранных языках.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Проблема улучшения качества и обеспечения безопасности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий может быть решена с помощью теории комплексного

управления качеством, одним из инструментов которой является управление медицинскими технологическими процессами.

2. Внедрение современных технологий лечения в настоящее время невозможно без практического освоения модели управления качеством - создания системы управления медицинскими технологическими процессами, перестройки ряда этих процессов и формирования единого информационного пространства.

3. Технологическая карта ведения больного с ФП, разработанная персоналом конкретного медицинского учреждения, является инструментом успешного внедрения клинических руководств и последних научных достижений в повседневную клиническую практику с учетом имеющихся материально-технических и кадровых возможностей медицинского учреждения.

4. Трансэзофагальная ЭхоКГ является эффективным современным инструментом стратификации риска тромбоэмболических осложнений и выбора оптимальной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.

5. Риск тромбоэмболических осложнений и инсульта различен у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами неклапанной ФП.

6. Автоматизация медицинского технологического процесса (ведение истории болезни в электронной форме) позволяет в режиме реального времени контролировать соблюдение технологической дисциплины ведения больного и качества лечения, сформировать процедуру принятия решения путем формализации действий медицинского персонала, снизить количество ошибок и отклонений в выполнении технологических карт.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 627 больных с ФП в возрасте от 25 до 97 лет (ср. возраст 65,8 ± 12,4 лет), из которых 329 (52%) были женского и 298 (48%) мужского пола, наблюдавшихся в Медицинском центре Банка России с 1997 по 2003 гг. включительно (табл. 1).

У 127 (20%) больных ФП была зарегистрирована впервые, в том числе у 52 (8%) -острая ФП. У остальных 500 (80%) пациентов была хроническая рецидивирующая ФП. Длительность аритмического анамнеза была различной - от 1 месяца до 40 лет (в среднем 4,8 ± 2,9 лет). В 575 (92%) случаях ФП возникала у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы, лидирующее место среди которых занимала гипертоническая болезнь -330 (53%) случаев, в том числе у 176 больных в сочетании с ишемической болезнью сердца. У

95 (15%) больных был постинфарктный кардиосклероз, в 32 случаях сопровождавшийся

развитием аневризм ы левого желудочка.

Таблица 1

_Клиническая характеристика пациентов с фибрилляцией предсердий_

Показатель Количество больных

Возраст (лет) 65,8±12,4

Пол 298 (48%) - м 329 (52%) - ж

Длительность аритмического анамнеза (лет) > более 5 лет > более 10 лет 4,8±2,9 201 (32%) 86 (14%)

> постоянная > персистирующая > пароксизмальная 141 (22%) 186 (30%) 300 (48%)

Хроническая ФП 500 (80%)

Впервые выявленная ФП 127 (20%)

Ранее проводимая антиаритмическая терапия (количество антиаритмических препаратов) 1-8 3,4±1,7

Застойная сердечная недостаточность s H2A 202 (32%)

Сахарный диабет 133(21%)

Инсульт или ТИА в анамнезе 97(15%)

Преобладали случаи неклапанной ФП, ревматические пороки сердца выявлены только у 40 (6%) пациентов. В 52 (8%) документированных случаях аритмии зарегистрирована идиопатическая ФП. Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака в анамнезе отмечались у 97 (15%) больных Летальность за период наблюдения от 3 месяцев до 6 лет в обследованной группе пациентов составила 7 случаев (1%).

Методы исследования

При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее оценку общего состояния, жалоб, наличия и характера вызываемых ФП симптомов, длительности аритмического анамнеза, частоты и продолжительности рецидивов ФП. Для анализа частоты и спектра нарушений ритма сердца, оценки эффективности проводимой антиаритмической терапии, ранней диагностики проаритмических эффектов использовали регистрацию ЭКГ в покое, телемониторирование или мониторирование ЭКГ по методу Холтера. Для исключения клапанных пороков сердца и оценки размеров полостей сердца, сократительной способности миокарда левого желудочка всем пациентам проводилась

эхокардиография (ЭхоКГ)- 219 пациентам для диагностики внутрисердечных тромбов и оценки риска тромбоэмболии была выполнена трансэзофагальная ЭхоКГ (ТЭхоКГ). 431 больному были проведены стресс-тесты. Выбор вида нагрузочного теста зависел от изменений ЭКГ в покое и сопутствующих заболеваний. 109 пациентам была выполнена многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных артерий по программе «CARDIAC», включавшая выявление внутрисердечного кальциноза и кальция в коронарных артериях и исключение внутрипредсердных тромбов. 230 пациентам для выявления «немых» инсультов была выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга. Лабораторные методы исследования, помимо рутинного клинического и биохимического анализов крови, включали: исследование уровня электролитов и липидного спектра крови, коагулограммы, измерение уровня D-димера, фибриногена, протеина С и протеина S. У пациентов, получавших непрямые антикоагулянты (АК), проводили мониторинг Международного нормализованного отношения (MHO).

Удовлетворенность пациентов лечением и его результатами оценивалась с помощью заполняемой при выписке анкеты.

Для обработки данных использовали пакет прикладных статистических программ «STATISTICA» (StatSoft, version 6.0): методы определения достоверности различий абсолютных и относительных значений с использованием критерия t-Стьюдента. Порог достоверности: при t-критерии Стьюдента >2,1; р<0,05 и р<0,001 различия между группами считались достоверными (для 95% и 99,9% наблюдений, соответственно). В ряде случаев использовали непараметрические методы - определение коэффициента согласия х2 и корреляции рангов. Для выявления и описания зависимостей между случайными величинами использовали пакет программ статистической обработки данных PolyAnalyst Power: методы корреляционного и регрессионного анализов.

Результаты исследования

Для снижения различий в оказании медицинской помощи, количества осложнений и повышения безопасности пациентов с ФП разработана технологическая карта (ТК), в основу которой положены данные клинических руководства по ведению пациентов с ФП Американской ассоциации кардиологов, Американского кардиологического колледжа и Европейского общества кардиологов (рис. 1).

Реальный план медицинской помощи больному адаптировался, исходя из технологической карты, с учетом специфики первоначального состояния пациента, прогресса в лечении и достижения желательного результата.

| Место - * Догосп. { Приемное **т (отделение ОРИТ или отделение с талемониторироеанием ЭКГ

| Продолжительность [ во мин 24-48 часов

1 Кто ведет врач БИТ ] терапевт реаниматолог/кардиолог

Консультации реаниматолог эндокринолог (по показаниям)

| 4*изнкальмые данные I 1

Оценка гемодинамики (АД, ЧД, ЧСС, хрипы стенокардия пвчвиь отеки) + I 4 Каждые в часов

Манипуляций 1..... ■

Мониторирование ЭКГ, оценка ЧСС и АД Каждые 15 минут в течение первого часа в/в кал введения р-блокаторов или верапамила

ЭКГ в 12 отведениях + ♦ ежедневно до и после KB

Периферический сосудистым доступ ♦ + (no показаниям)

Измерение водного баланса + НК 2А и более

К графия грудной клетки + ♦ (госпитализированные в ОИТ)

ЭхоКГ + у гемодинамически нестабильных пациентов или впервые возникшей ФП в течение 24 часов у остальных -46 часов

Лабораторные исследования « -Н j •+ * f J.

Общий анализ крови +СОЭ + ежедневно

биохимия крови (12 показателей) + мониторинг электролитов крови

МВ КФК Тропонин I (по показаниям) + +(по показаниям)

Концентрации дигоксина сыворотки +{ло показаниям)

Коагулограмма + + (гепарин* АЧТВ каждые 6 часов) MHO через 36 часоа после назначения непрямых АК

АнтиХа протеине и протеин $ + первые 24 часа до назначения антикоагулянтов + антиХа через 4 часа после 1 инъекции НМГ

Гормоны щитовидной железы + впервые возникшая ФП

Газы крови (по показаниям) + + хронические б ронхо-легочные заболевания

Общии анализ мочи + ежедневно

Анализ кала на скрытую кровь +

Цель лечения ^ ^ з снижение ЧСС, коррекция л Ир и |Кк ттных нарушений и сопутствующих заболеваний Экстренное восстановление синусового ритоа млн Контроль ЧСС щ профилактика тромбоэмбопических осложнений

Лечебные мероприятий !

Экстренная кардиоверсия □ Острая сердечная недостаточность □ Неконтролируемая стенокардия □ Артериальная гипотензия □ Потеря сознания □ Гепарин 5000 ед в/в болюсно затем 1000 ед/час □ Кардиоверсия □ Варфарин /си н кума р

Контроль ЧСС По протоколу по протоколу б-блокаторы антагонисты кальция дигоксин отдельно или в комбинации

Коррекция электролитных нарушении Препараты калия и магния препараты калия и магния^К+>4 5 ммоль/л)

Перед плановым восстановлением синусового ритма □ Клексан (фраксиларин) 1мг/кг каждые 12 часов □ варфарин /синкумар

Ингибиторы АПФ» мочегонные при отсутствии противопоказаний а Застойная сердечная недостаточность □ ФВ <40%

Коррекция сопутствующих заболеваний ♦ по протоколу

Двигательная активность постельный режим (расширение режима по состоянию)

Обучение пациентов общие сведения о ФП осложнениях Обсуждение плана обследования и лечения

Желательный результат стабилизация гемодинамики купирование ангинозных болей ЧСС<90 уд/мин в покое Критерии перевода из ОИТ средняя ЧСС < 80-90 уд/мин отсутствуют приступы стенокардии стабильная гемодинамика отсутствуют признаки повреждения на ЭКГ

Рис. 1. Фрагмент технологической карты «Фибрилляция предсердий более 48 часов или неизвестной давности»

Для оценки эффективности повышения качества лечения пациентов с ФП на основании обзора литературы и данных современных клинических руководств [Agency

for Healthcare Reseach and Quality: Management of new onset atrial fibrillation, 2003; Eisenberg J. et al, 2000; Fuster V. et al., 2001] были установлены индикаторы качества. Индикаторы качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий:

1. Снижениериска тромбоэмболическихосложнений после кардиоверсии

> процент пациентов с ФП длительностью более 48 часов или неизвестной давности, получающих непрямые антиокагулянты в адекватной дозе в течение

3-х недель перед плановой кардиоверсией

4-х недель после кардиоверсии

2. Снижениериска тромбоэмболическихосложненийу пациентов схронической

ФП

> процент всех пациентов с хронической ФП, при наличии одного или нескольких факторов риска инсульта, получающих непрямые антикоагулянты

> процент пациентов с хронической ФП, при наличии одного или нескольких факторов риска инсульта, получающих АК в адекватной дозе

> процент пациентов с ФП получающих аспирин в адекватной дозе (325 мг/сутки)

3. Улучшение «качества жизни», предотвращение развития аритмогенной кардиомиопатии

> процент пациентов с постоянной формой ФП с адекватным контролем частоты (ЧСС в покое < 80 уд/мин, телемониторирование ЭКГ: ср. ЧСС<90 уд/мин, при нагрузке ЧСС< 130 уд/мин)

> процент пациентов с постоянной ФП, у которых при невозможности достичь адекватного контроля частоты на фоне медикаментозной терапии, выполнена радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией ЭКС

> процент пациентов, рефрактерных к медикаментозной терапии (неэффективность 2 антиаритмических препаратов), которым выполнено хирургическое лечение

4. Обучение пациентов

> процент пациентов с ФП, которые обеспечены обучающим материалом

5. Индикаторы качества обследования

> процент пациентов с впервые возникшей ФП, у которых выполнена ЭхоКГ перед кардиоверсией

> процент пациентов с впервые возникшей ФП, у которых выполнено определение гормонов щитовидной железы

> процент пациентов с ФП, у которых проводится постоянный мониторинг антикоагулянтной терапии

6. Индикаторы безопасности пациентов

> процент пациентов, которым проводилось ЭКГ-мониторирование после кардиоверсии (все пациенты в течение 4 часов, а при сопутствующих нарушениях проводящей системы или сердечно-сосудистых заболеваниях - 24 часа)

> процент пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, у которых проводится ежемесячный мониторинг уровня MHO

> процент пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, у которых возникли кровотечения, потребовавшие госпитализации и гемотрансфузии

> процент пациентов, у которых возникли угрожающие жизни проаритмии.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ФП, находившихся на лечении в Медицинском центре Банка России в период с 1997 по 1999 гг., позволил выявить типичные технологические нарушения, которые возникали на разных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее распространенным технологическим нарушением было отсутствие «адекватной антикоагулянтной терапии до и после кардиоверсии у пациентов с ФП длительностью более 48 часов или неизвестной давности». В 46% случаев у пациентов с ФП неизвестной давности синусовый ритм восстанавливался без предварительного назначения антикоагулянтов и только 58% больных были назначены АК после кардиоверсии. Как известно, восстановление синусового ритма у пациентов с ФП длительностью более 48 часов без адекватной антикоагулянтной терапии в течение 3-4-х недель до и после кардиоверсии сопровождается возрастанием риска тромбоэмболических осложнений до 3,4-7,1% [Bjerkelund C.J., Orning О., 1969; Chambers J., 1998; Godtfredsen J., Falk R., 2003; LaupacisA. et al., 1998; Gentile F. et al., 2002]. Однако этот подход имеет свои недостатки, включая увеличение риска кровотечений, необходимость повторных госпитализаций и лабораторного контроля [Fuster V. et al., 2001; Klein E.A. et al., 2003; Seto T. et al., 1997]. Альтернативой длительного назначения АК является использование ТЭхоКГ для выявления больных, у которых безопасно проведение кардиоверсии без длительной антикоагулянтной подготовки [Klein E.A. et al., 2001; Murray R.D. al, 2002 Roijer A. Et al, 2000.]. В течение последних 5 лет мы с успехом использовали стратегию восстановления синусового ритма под контролем ТЭхоКГ,

которая была включена в ТК. Перед восстановлением синусового ритма всем пациентам назначали фраксипарин и варфарин в индивидуально подобранной дозе. После достижения терапевтического уровня MHO выполнялась ТЭхоКГ (рис.2).

ФП >48 часов или неизвестной давности

Низкомолекулярные гепарины + непрямые АК

Терапевтический уровень MHO (2.0-3.0)

Тромб It Тромбы отсутствуют

Непрямые АК 44» недель Я 4

Повторная ТЭЭхоКГ Непрямые АК 4 недели

Тромб Тромбы отсутствуют

Непрямые АК продолжить

Рис. 2. Протокол восстановления синусового ритма под контролем Трансэзофагальной ЭхоКГ

Критериями отбора на раннюю кардиоверсию являлись: отсутствие тромбов и значительно выраженного эффекта спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) в полостях предсердий, максимальная скорость опорожнения ушка левого предсердия (УЛП) больше 25 см/с.

У 21 (20%) больного при проведении ТЭхоКГ были выявлены внутрипредсердные тромбы, которые в 52% случаев растворились после 4-6 недель терапии непрямыми антикоагулянтами под контролем MHO (2,0-3,0). У 24% больных при контрольной ТЭхоКГ тромбы сохранялись, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Для оценки эффективности и безопасности методики восстановления синусового ритма с использованием результатов ТЭхоКГ мы сравнили 2 группы больных с ФП длительностью более 48 часов. В I группу было включено 90 больных, у которых синусовый ритм восстанавливался после исключения внутрисердечных тромбов по результатам Т-ЭхоКГ, а во II группу - 82 пациента, у которых кардиоверсия выполнялась по традиционной методике после 3-4-х недельной терапии непрямыми АК. Сравниваемые группы пациентов статистически значимо не отличались по

возрасту, длительности аритмического анамнеза и сопутствующим заболеваниям сердечно-сосудистой системы (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка двух методик кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий длительностью более 48 часов___

Использование Традиционная

ТЭхоКГ методика

Показатель (п=90) (п=82) Р

Возраст (лет) 63,6±11,8 64,2±12,6 >0,05

Пол м-50 (56%) М-48 (58%) >0,05

Артериальная гипертония 46(51%) 49 (54%) >0,05

Инсульт или ТИА в анамнезе 12 (13%) 9(11%) >0,05

Идиопатическая ФП 13(14%) 12(13%) >0,05

Размер левого предсердия (мм) 46,0±4,0 46,2±3,9 >0,05

ФВ левого желудочка (%) 51,8+9,0 53,7±8,9 >0,05

Время до кардиоверсии (дней) 5±3,2 24±8,0 <0,001

Стационарное лечение (дней) 16,0±3,0 24,1 ±7,5 <0,05

Тромбоэмболические осложнения 0 3 (3,3%) <0,05

Инсульты 2 (2,2%)

ТИА 1 (1,1%)

Геморрагические осложнения 0 2 (2,2%) <0,05

Синусовый ритм через месяц после 86 (96%) 72 (87%) >0,05

кардиоверсии

Синусовый ритм через полгода после 66 (73%) 48 (59%) <0,05

кардиоверсии

Антиаритмическая терапия 84 (93%) 79 (96%) >0,05

ААП 1 С класса 39 (46%) 33 (42%) >0,05

ААП III класса 39 (47%) 39 (49%) >0,05

Частота возникновения инсульта при восстановлении синусового ритма под контролем ТЭхоКГ и короткого курса АК была ниже, чем при традиционной длительной терапии а нти коагулянта ми (0% и 3,3% соответственно, р<0,05) и, в то же время, значительно уменьшилась частота кровотечений, связанных с АК, в группе ТЭхоКГ (0% и 2,2 % соответственно, р<0,05). При использовании ТЭхоКГ достоверно снизилось время до кардиоверсии (на 19 дней, р<0,001), длительность пребывания в стационаре (на 33%, р<0,05) и стоимость лечения. Кроме того, через полгода частота сохранения

синусового ритма при использовании ТЭхоКГ была на 24% (р<0,05) выше, чем при традиционной длительной АК терапии.

Таким образом, основными преимуществами ранней кардиоверсии после исключения внутрипредсердных тромбов с помощью ТЭхоКГ перед традиционным длительным назначением АК являются: выявление пациентов с высоким риском инсульта, значительное снижение частоты осложнений и рецидивов ФП, а также сокращение сроков пребывания в стационаре и стоимости лечения.

Главная цель лечения пациентов с ФП - профилактика тромбоэмболических осложнений, в первую очередь ишемического инсульта. По данным разных авторов от 6% до 24% ишемических инсультов возникает у пациента с ФП [Hart R.G. et al., 2003; Wolf P.A. et al., 1991]. У 587 обследованных больных с неклапанной ФП ишемический инсульт в анамнезе отмечался в 84 (14%) случаях. Для выявления факторов риска инсульта все больные были разделены на две группы. I группа - 503 пациента, у которых не было инсультов, II группа - 84 больных, которые ранее перенесли инсульт (табл. 3).

Среди пациентов с инсультом в анамнезе достоверно чаще, чем у больных I группы, регистрировалась постоянная форма ФП (18% и 46% соответственно, р<0,001), в то время как в группе пациентов без инсульта в большинстве случаев отмечалась пароксизмальная форма ФП (53% и 19% соответственно, р<0,001). У больных II группы достоверно чаще встречались артериальная гипертония (t=2,0; %2 =3,47; р<0,001) и сахарный диабет (t=3,38; х2=2,78; р<0,001), а также все эхокардиографические маркеры высокого риска тромбоэмболии. Внутрипредсердные тромбы зарегистрированы у 25 (13%) пациентов I группы и у 12 (31%) - II (р<0,01) группы. Значительно выраженный эффект СЭК в левом предсердии или его ушке наблюдался у 39 (22%) и 18 (47%) пациентов I и II групп соответственно (р<0,01). Хотя средняя максимальная скорость кровотока в ушке левого предсердия (ЛП) в двух группах статистически значимо не отличалась (р>0,05), число больных с максимальной скоростью опорожнения УЛП ниже 25 см/с была достоверно больше во II группе (30% и 61%, соответственно, р<0,01).

При использовании многофакторного линейного регрессионного анализа найдено правило: инсульт = 0,156 + 0,001516 «возраст» + 0,04771 «длительность ФП» - 0,40929 «фракция выброса левого желудочка» + 0,10939 «сахарный диабет» + 0,05184«артериальнаягипертония».

Таблица 3

Характеристика пациентов с неклапанной ФП в зависимости от наличия инсульта

Показатель Инсульт «-» (п=503) Инсульт «+» (п= 84) P

Возраст (лет) 65,7±12,8 69,3±10,1 р>0,05

Пол (ж) 259 (51%Ьж 50 (60%)-ж р>0,05

Длительность ФП < 48 часов 267 (53%) 16(19%) р<0,001

> 48 часов 148 (29%) 29 (35%) р>0,05

постоянная форма 88(18%) 39 (46%) р<0,001

Артериальная гипертония 389 (77%) 79 (94%) р<0,001

Сахарный диабет 93(18%) 34(40%) р<0,001

«Немые инсульты» 6 (4%) (п,=146) 12 (14%) (п,=84) р<0,001

Гемодинамически значимые стенозы 5(1%) 7 (8%) р<0,05

брахиоцефальных артерий П2= 430 п2= 84

Размер левого предсердия (мм) 44,5±4,6 47,9±5,5 р>0,05

Конечно-диастолический диаметр ЛЖ (мм) 49,1 ±5,4 52,0±7,9 р>0,05

Конечно-систолический диаметр ЛЖ (мм) 34,2±6,6 38,7±9,9 р>0,05

Фракция выброса левого желудочка (%) 55,9±11,7 48,8±14,7 р>0,05

Внутрипредсердные тромбы 25 (13%) (П3=200) 12 (31%) (п3=39) р<0,01

Максимальная скорость в ушке ЛП (см/с) 34,5±18,3 32,1 ±14,3 р>0,05

Максимальная скорость в ушке ЛП £ 25 см/с 52 (30%) (гц=174) 23 (61%) (л4=38) р<0,01

Эффект спонтанного эхоконтрастирования в 39 (22%) 18(47%) р<0,01

левом предсердии или ушке ЛП а (+++) (п4=174) (п„=38)

D-димер (мкг/мл) 0,62±0,87 1,29±1,86 р>0,05

Фибриноген (мг/дл) 390±106,7 388±107,9 р>0,05

Антитромбин III (%) 109±7,6 98±13 р>0,05

Протеин С (%) 97,6±28,3 95,3±27,1 р>0,05

Протеин S (%) 108,7±19 102,9*29,1 р>0,05

Общий холестерин (ммоль/л) 5,1±1,4 5,4±1,7 р>0,05

Триглицериды (ммоль/л) 1.1 ±0,5 1,6±0,9 р>0,05

щ - число пациентов, которым была выполнена МРТ головного мозга П2- число пациентов, которым было выполнено УЗДС брахиоцефальных артерий пз - число пациентов, которым были выполнены ТЭхоКГ и/или МСКТ сердца П4 - число пациентов, которым при ТЭхоКГ были выполнены эти измерения

В группе больных старше 60 лет инсульты встречались достоверно чаще в 17% случаев, чем в более молодом возрасте (7% больных младше 50 лет, р<0,05). Инсульты в анамнезе также достоверно чаще отмечались у пациентов с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка ниже 40% (р<0,05). При распределении пациентов с неклапанной ФП в зависимости от формы аритмии инсульт в анамнезе достоверно чаще отмечался у пациентов с постоянной формой ФП, чем с персистирующей и пароксизмальной (31%, 16%, 6% больных, соответственно, р<0,05).

При анализе сведенных воедино результатов различных методов статистической обработки данных независимыми факторами риска возникновения ишемического инсульта у больных с неклапанной ФП явились: возраст старше 60 лет, снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%, сахарный диабет, артериальная гипертония, а также постоянная форма фибрилляции предсердий.

Общепризнанной причиной тромбоэмболических (ТЭ) осложнений у пациентов с ФП в большинстве случаев являются внутрисердечные тромбы, локализующиеся в левом предсердии, а чаще в его ушке. По крайней мере, две трети инсультов у пациентов с ФП носят тромбоэмболический характер [Cain M.E., 2002; Godtfredsen J., 2003; Hart R.G., 2003; Thibault В. et al., 2000; Wolf P.A. et al., 1991].

Для сопоставления клинических и эхокардиографических маркеров высокою риска тромбоэмболии 239 больным с неклапанной ФП была выполнена ТЭхоКГ. Внутрипредсердные тромбы были обнаружены у 37 (15%) больных с неклапанной ФП, в том числе у 33 (89%) из них в УЛП, у 3 (8%) - в полости ЛП и у 1 (3%) больного - в полости правого предсердия. В зависимости от наличия внутрипредсердных тромбов все пациенты были разделены на две группы (табл. 4).

В группе больных с внутрисердечными тромбами достоверно чаще встречались и другие эхокардиографические маркеры высокого риска тромбоэмболии, а также артериальная гипертония (86% и 55% больных соответственно, р<0,05) и постинфарктный кардиосклероз (27% и 12% больных соответственно, р<0,05). Значительно выраженный эффект СЭК зарегистрирован у 94% больных с внутрипредсердными тромбами и только в 14% случаев - при их отсутствии (р<0,001). Число больных со скоростью опорожнения ушка ЛП ниже 25 см/с было также достоверно больше в группе с внутрипредсердными тромбами (100% и 23% больных соответственно, р<0,001 ).

При статистической обработке данных параметром, сильнее всего влияющим на наличие внутрипредсердных тромбов, оказалась продолжительность ФП. При длительности ФП менее 48 часов тромбы не были выявлены ни в одном случае, при

ФП более 48 часов тромбы в полости ЛП или его ушка визуализировались у 18% пациентов, а при постоянной форме ФП-у 34% (р<0,001).

Таблица 4

Характеристика пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия предсердных тромбов__

Показатель Тромбы «-» Тромбы «+» Р

(п-202) (л» 37)

Возраст (лет) 61,7±10,5 63,9±11,02 р>0,05

Пол (ж) 100(49,5%) 16 (43%) р>0,05

Длительность ФП: <48 часов 78 (39%) 0 р<0,001

> 48 часов 93 (46%) 21 (57%) р>0,05

постоянная форма 31 (15%) 16 (43%) р<0,01

Артериальная гипертония 111(55%) 32 (86%) р<0,05

Ишемическая болезнь сердца 97 (48%) 17 (46%) р>0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе 24 (12%) 10(27%) р<0,05

Сахарный диабет 51(25%) 5(19%) р>0,05

Идиопатическая ФП 19(9%) 0 р<0,001

Инсульт или ТИА анамнезе 28 (14%) 10 (27%) р>0,05

Размер левого предсердия (мм) 45,5±4,2 48,1 ±4,3 р>0,05

Конечно-диастолический диаметр ЛЖ (мм) 49,3±5,2 52,3±5,9 р>0,05

Конечно-систолический диаметр ЛЖ (мм) 34,4±6,1 39,9±6,6 р>0,05

Фракция выброса левого желудочка (%) 55,9±10,5 47,5±9,8 р>0,05

Максимальная скорость в УЛП ,ei (см/с) 36,5±13,8 17,4±5,5 р>0,05

Максимальная скорость в УЛП й 25 см/с 41 (23%) 34(100%) р<0,001

Максимальная скорость в УЛП s 20 см/с 7 (4%) 28 (82%) р<0,001

(п,=178) (П,=34)

Эффект спонтанного эхоконтрастирования 25 (14%) 32 (94%) р<0,001

в левом предсердии или УЛП г (+++) (п,=178) (п1=34)

Уровень D-димера (мкг/мл) 0,54±0,56 1,3±1,2 р>0,05

Уровень D-димера >05 мкг/мл 28% 62% р<0,05

Уровень фибриногена (мг/дл) 378±102,6 451 ±126,2 р>0,05

Уровень фибриногена >450 мг/дл 35 (17%) 11 (30%) р>0,05

Антитромбин III (%) 108±81 83±19 р>0,05

Протеин С (%) 87,6±24,1 91,2±23,1 р>0,05

Протеин S (%) 104,8±16 100,2±22,9 р>0,05

Общий холестерин (ммоль/л) 5,3*1,1 5,2±1,3 р>0,05

Триглицериды (ммоль/л) 1,2±0,6 1,4±0,8 р>0,05

П1 - число пациентов, которым при ТЭхоКГ были выполнены эти измерения

При использовании многофакторного линейного регрессионного анализа найдено правило: тромбЛП = 0,736 + 0,00206 «возраст» - 0,7273 «фракция выброса левого желудочка» - 0,0088 «скорость в ушке левого предсердия» - 01436 «сахарный диабет».

Таким образом, независимыми факторами риска образования тромба в полости предсердий являются: возраст старше 60 лет, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 40%, максимальная скорость опорожнения УЛП меньше 25 см/с, артериальная гипертония, сахарный диабет и постоянная форма фибрилляции предсердий.

Выбор профилактической терапии у пациентов с ФП зависит от индивидуальных факторов риска развития инсульта и вероятности геморрагических осложнений. Различными научными обществами разработаны клинические классификации и схемы стратификации риска, цель которых - выделить пациентов с различным риском инсульта: тех, у кого вероятность инсульта так высока, что варфарин абсолютно показан, несмотря на риск кровотечения, и тех, у кого риск инсульта достаточно низок, и варфарин можно не назначать [Atbers G.W. et al., 2001; Atrial Fibrillation Investigators, 1994; Hart R.G. et al., 1999; Laupacis A. et al., 1998; Pearce L.A. et al., 2000].

В соответствии с общепринятыми классификациями стратификации риска инсульта обследованные нами 587 пациентов с неклапанной ФП были разделены на три группы: высокий риск - 324, промежуточный - 203 и низкий риск инсульта - 60 пациентов, характеристика которых представлена в таблице 5.

По мере увеличения степени клинического риска достоверно возрастало количество зарегистрированных внутрипредсердных тромбов: 20% случаев у пациентов группы высокого риска (t=2,0; %г=3,47, р<в-п0,05), 11% в группе промежуточного риска в то время, как в группе клинически

низкого риска внутрипредсердные тромбы не были найдены ни в одном случае (t=6,34; Х2=5,69; р„-в<0,001). Выраженный эффект СЭК в полости левого предсердия или его ушка был зарегистрирован у 37% больных группы высокого риска - в группе промежуточного риска тромбоэмболии У пациентов низкого риска ни в одном случае не было отмечено выраженного эффекта СЭК (t=6,43; х2=6,02; рн-в<0,001). Число больных с максимальной скоростью опорожнения УЛП ниже 25 см/с также было достоверно больше в группах высокого и промежуточного риска тромбоэмболии по сравнению с группой низкого риска (39%, 37% и 10%, соответственно, t=2,25; xJ=2,7; pH<0,05).

Таблица 5

Распределение пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в зависимости от риска инсульта_

Группы риска

Высокий (п=324) Промежуточный (п=203) Низкий (П=60)

Средний возраст (лет) 71,6±11,3 62,8±8,9 48,5±7,4 р<0,05*

Женский пол 197(61%) 104(51%) 8(13%) р<0,05*

Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе 84 (26%) р<0,001* 0 0

Размер левого предсердия (мм) 47,2±5,9 43,3±3,6 41,7±4,4

Выраженный эффект спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии или его ушке 45 (37%) (п=122) рв-п<0,05* 12(17%) (п=70) рп-н<0,01* 0 (п=20) рн-в<0,001*

Максимальная скорость в ушке левого предсердия (см/с) 31,2±13,3 36,8±20,6 43,3±17,2 р<0,05*

Максимальная скорость в ушке левого предсердия <25см/с 47 (39%) (п=122) 26 (37%) (п=70) 2 (10%) (п=20) р<0,05*

Внутрипредсердные тромбы 27 (20%) (п=132) рв-п<0,05* 10(11%) (п=87) рп-н<0,01* 0 (п=20) рн-в<0,001*

Конечно-диастолический диаметр ЛЖ (мм) 50,6±6,9 48,1±3,8 48,7±4,0

Конечно-систолический диаметр ЛЖ (мм) 36,9±8,6 32,4±4,4 32,7±4,5

Толщина межжелудочковой перегородки (мм) 14,9±2,6 13,5±2,7 12,8±2,7

Фракция выброса левого желудочка (%) 48,2±13,5 р<0,05* 60,3±8,0 60,1±9,4

* - различия между группами достоверны

Необходимо отметить, что, если риск тромбоэмболических осложнений и, в первую очередь, ишемического инсульта, при постоянной форме ФП не вызывает сомнений, то частота их возникновения при пароксизмальной форме недостаточно изучена. Неожиданные результаты исследований, сравнивающих 2 подхода к лечению пациентов с ФП - контроль ритма и контроль частоты, продемонстрировали, что восстановление и сохранение синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий не снижает частоту ишемических инсультов [Atral Fibrillation Follow-up Investigations of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators, 2002; Carlsson J. et al., 2003; Hohnloser S.H., Kuck K.H., 2001; Van Gelder I.C. et al., 2002].

В зависимости от длительности существования аритмии мы разделили пациентов с клинически высоким риском инсульта на 3 группы: I - пароксизмальная, II -персистирующая и III - постоянная форма ФП, сравнительная характеристика которых представлена в таблице 6.

Таблица 6

Распределение пациентов с высоким риском инсульта в зависимости от длительности существования приступа аритмии

Параметры Группа высокого риска (п=324)

Пароксиз- мальная (п=117) Персисти-рующая (п=101) Постоянная (п=106)

Средний возраст 72,6±10,2 69,6±12,5 72,0±11,9

Женский пол 83 (71%) 62(61%) 52 (49%) Рз<0,05*

Предшествующий инсульт или ТИА 16 (14%) р,.2<0,05* 29(29%) р2.з>0,05 39(37%) Рз_1<0,01*

Размер левого предсердия (мм). 44,6±3,3 45,8±2,9 49,4±6,3 Рз<0,05*

Фракция выброса левого желудочка (%) 57,4±12,7 51,6±11,6 44,2±14,0

Конечно-диастолический диаметр ЛЖ (мм) 48,8±5,1 50,6±7,3 53,5±8,5

Конечно-систолический диаметр ЛЖ (мм) 33,6±6,4 38,4±6,3 41,3±9,9

Выраженный эффект спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии или его ушке 2 (6%) (п=32) Р1.2<0,05* 20 (37%) (п=54) р2-з>0,05 23 (64%) (п=36) Рз-1<0,01*

Максимальная скорость в ушке ЛП (см/с) 43,6±17,3 р,<0,05* 29,2±13,6 27,3±9,4

Максимальная скорость в ушке ЛП £25см/с 4(13%) (п=32) р,<0,01* 24 (44%) (п=54) 19(53%) (п=36)

Внутрипредсердные тромбы 0 (п=39) р, <0,001* 14(25%) (п=56) 13(35%) (п=37)

* - различия между группами достоверны

Статистическая обработка данных с использованием различных методов анализа продемонстрировала, что пациенты с клинически высоким риском и пароксизмальной ФП статистически значимо отличаются от больных двух других групп с постоянной и персистирующей формами по наличию эхокардиографических маркеров тромбоэмболии. Ни у одного из пациентов с клинически высоким риском и длительностью нарушений ритма сердца менее 48 часов не были выявлены внутрипредсердные тромбы. В то время как тромбы в полости ЛП или его ушка отмечались у 25% больных с персистирующей (1=2,61; р1-г<0,05) и у 35% с постоянной ФП ( 1=2,77; р1-з<0,01). Выраженный эффект СЭК достоверно чаще отмечался у пациентов с постоянной - 64% случаев, чем с персистирующей - 37% (1=2,24; рг-з<0,05) и пароксизмальной - 6% (1=3,35; Р1-з<0,01) формами ФП. Максимальная скорость опорожнения УЛП у пациентов с пароксизмальной ФП была статистически

значимо выше, чем у пациентов двух других групп (pi<0,05). Только у 13% пациентов с пароксизмальной ФП по сравнению с 44% и 53% случаев, соответственно, у пациентов двух других групп (t=2,21; pi<0,05) максимальная скорость опорожнения УЛП была ниже 25 см/с.

Следует также отметить, что в нашем наблюдении наличие перенесенного инсульта коррелировало с длительностью приступов ФП. Инсульт в анамнезе достоверно реже отмечался у пациентов с пароксизмальной формой ФП, чем персистирующей и постоянной-14%, 29%, 37% больных соответственно (р-|-2<0,05, Р1-з<0,01).

Причиной ишемического инсульта у пациентов с ФП могут быть как кардиогенные тромбоэмболии, так и, в 25-30% случаев, атеросклероз сосудов головного мозга или атероматоз дуги аорты. Выбор профилактической терапии зависит от механизма возникновения ишемического инсульта. Прием аспирина больше снижает риск атеротромботического инсульта, в то время как варфарин гораздо более эффективен, чем аспирин, для профилактики тромбоэмболического инсульта [Hart R.G. et al., 2000]. Согласно данным исследования SPAF-III, прогностическое значение результатов ТЭхоКГ для стратификации риска инсульта у пациентов с ФП выше, чем значимость клинического обследования [Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1998; Zabalgoitia M. et al., 1998]. Включение в стратификацию риска ТЭхоКГ позволяет идентифицировать группу больных с высоким риском возникновения тромбов / эмболии, выбрать оптимальную антикоагулянтную стратегию у пациентов с ФП, особенно в группе с высоким риском геморрагических осложнений, и оценить ее эффективность.

Для оценки эффективности применения ТК нами были проанализированы результаты лечения пациентов с ФП, находившихся на лечении в различных отделениях МЦ Банка России в период с 1997 по август 2003 года, которые были разделены на две группы. В I группу включили 196 больных, лечение которых осуществлялось до внедрения ТК, во II группу - 431 пациента, ведение которых осуществлялось в соответствии с разработанными ТК. Обе группы статистически значимо не отличались по возрасту, полу, длительности аритмического анамнеза и сопутствующим заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Контроль выполнения технологии ведения больных осуществлялся в текущем режиме (контроль за лечением в процессе его осуществления) и ретроспективно (анализ оказания помощи после окончания процесса лечения). Анализ частоты и причин возникновения отклонений способствует тому, чтобы исполнители

придерживались лечебно-диагностических процедур, предусмотренных в ТК, а также объясняли причины отклонений Для сбора данных в МЦ Банка России разработаны карты текущей экспертизы, позволяющие оперативно выявить отклонения и их тип, и заключительной экспертизы, оценивающие правильность выполнения всех элементов технологического процесса Система сбора и анализа данных об отклонениях от технологии ведения пациентов автоматизирована Единая информационная сеть позволяет выполнять работу по поиску и обобщению причин отклонений от требований ТК с использованием автоматических аналитических систем, что значительно облегчает работу врачей

Анализ наиболее часто возникающих отклонений показал, что внедрение ТК позволило нам значительно снизить количество технологических нарушений Основные результаты выражались в том, что частота назначения антикоагулянтов перед кардиоверсией у пациентов с ФП более 48 часов или неизвестной давности увеличилась с 54% до 94% (р<0,001), назначение АК после кардиоверсии - с 58% до 96% (р<0,001), кроме того, улучшилось качество антикоагулянтной терапии -адекватный уровень МНО перед кардиоверсией был достигнут у 92% пациентов, хотя раньше эта цифра не превышала

1 2 3

|ИдоТК II2001 Я 2002 0 2003 |

Рис. 3. Динамика назначения антикоагулянтов при восстановлении синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий длительностью более 48 часов

1 Назначение антикоагулянтов перед кардиоверсией*

2 Назначение антикоагулянтов после кардиоверсии*

3 Терапевтический уровень МНО перед кардиоверсией*

* - различия между группамидостоверны, р<0,001

Предпринятые меры позволили улучшить профилактику тромбоэмболических осложнений после восстановления синусового ритма Если до внедрения технологической карты мы наблюдали нормализационные тромбоэмболии в 3 случаях при ФП неустановленной давности, то в последнее время ни в одном случае не

отмечались тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП различной длительности.

Сравнительный анализ данных продемонстрировал значительное улучшение качества обследования и лечения больных с ФП (табл. 7).

Таблица 7

Результаты лечения пациентов с фибрилляцией предсердий

Показатель ТК(-) (п-196) ТК( + ) (п=431) Р

Длительность лечения (дни) 26,1±8,3 18,5±4,7 <0,001

Количество лабораторных тестов на 1 больного 37,5 ±9,6 16,4±3,5 <0,01

Превышен объем лечения 97 (49%) 86 (20%) <0,001

Регослитализации 18(9%) 12 (3%) <0,01

Госпитализации в ОИТ 164 (84%) 262 (61%) <0,001

Задержка перевода из ОИТ 23 (14%) (п=164) 8 (3%) (П=262) <0,01

Осложнения медикаментозного лечения 23 (12%) 21 (5%) <0,01

Тромбоэмболические осложнения 12 (6%) 4(1%) <0,05

Инсульты 7 (3,5%) 2 (0.5%) <0,05

Непрогнозируемые осложнения манипуляций и процедур 5(3%) 8 (2%) >0,05

Удовлетворенность пациентов 54 (79%) (п=68) 321 (97%) (п=332) <0,01

Улучшение функционального статуса ЫУНА (6 минутный тест с ходьбой) 52 (81%) (п=64) 132 (96%) (п=138) <0,05

Назначение аспирина при выписке 79 (40%) 176(41%) >0,05

Назначение аспирина в адекватной дозе (325 13 (16%) 135 (77%) <0,001

мг) (п=79) (п=176)

Назначение варфарина при выписке 36 (18%) 224 (52%) <0,001

Терапевтический уровень МНО при выписке 30 (83%) (п=36) 219(98%) (п=224) <0,05

Мониторирование АК терапии 21 (58%) (п=36) 212 (95%) (п=224) <0,001

Назначение ИАПФ при застойной сердечной 31 (48%) 133(96%) <0,001

недостаточности (п=64) (п=138)

Адекватный контроль ЧСС при выписке у 35 (74%) 96 (90%) <0,05

пациентов с ФП (П=47) (п=107)

Применение ТК позволило на 7,6 дней снизить длительность лечения и на 23% повысить общую удовлетворенность пациентов достигнутыми результатами лечения. Внедрение ТК привело не только к резкому снижению на 56% количества анализов на 1 больного за счет уменьшения необоснованных повторных биохимических и гематологических исследований, но и позволило улучшить эффективность применения

лабораторной диагностики - мониторинг антикоагулянтной терапии Своевременное исследование MHO и при необходимости изменение лечения или отмена препарата снижает риск кровотечения, позволяет избежать побочных эффектов и осложнений и повышает безопасность пациентов

Приведенные результаты наглядно демонстрируют, что ТК позволяют обеспечить рациональное использование ресурсов, оптимальные сроки проведения лабораторных анализов, инструментальных исследований, избежать клинически нецелесообразного или несвоевременного их применения Благодаря устранению ненужных дорогостоящих исследований и сокращению назначения излишних лекарственных препаратов после внедрения ТК снизилось потребление клинических ресурсов, что позволило сократить общую стоимость лечения почти на 15%

Применение ТК позволило значительно улучшить профилактическую антитромботическую терапию, в соответствии с рекомендациями международных клинических руководств, увеличить использование непрямых антикоагулянтов у пациентов с ФП и факторами риска тромбоэмболических осложнений Использование варфарина у пациентов с ФП и факторами риска инсульта увеличилось с 18% до 64% (<0,001), улучшилась также эффективность антикоагулянтной терапии (рис 4)

Рис.4. Назначения терапии для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

На 18% возросло количество пациентов с терапевтическим уровнем MHO при выписке, что привело к значительному снижению количества тромбоэмболических осложнений, и в первую очередь, на 86% количества инсультов у пациентов с ФП

Следует отметить, что у 73% больных, не получавших антикоагулянтную терапию, имелись противопоказания к назначению варфарина, наиболее частыми из которых были неконтролируемая артериальная гипертония, старческий возраст и частые падения, либо невозможность лабораторного контроля терапии.

После внедрения ТК адекватный контроль частоты сердечных сокращений был достигнут у 90% больных по сравнению с 74% до введения ТК (р<0,05), что, наряду с двукратным увеличением применения ингибиторов АПФ (р<0,001), способствовало улучшению функционального состояния пациентов. Если до применения технологических карт ЭКС были имплантированы только 4 1 % больных, у которых на фоне медикаментозной терапии не удавалось достичь адекватного контроля ЧСС, то в последние годы эта цифра увеличилась до 68%.

Использование гибрид-терапии (имплантация ЭКС + профилактическая антиаритмическая терапия) позволило улучшить профилактику рецидивов приступов ФП. Шести пациентам были имплантированы двухкамерные ЭКС (5 - «PREVENT AF» и 1 - «SELECTI0N-9000» фирмы Vitatron), которые имеют различные алгоритмы превентивной к возникновению ФП стимуляции. Критериями отбора больных для имплантации ЭКС с функцией превентивной стимуляции служили: наличие синусовой брадикардии и частые рецидивы симптоматичной ФП, невозможность или неэффективность профилактической антиаритмической терапии.

Превентивная кардиостимуляция (DDDRP) в сочетании с антиаритмической терапией у больных с пароксизмальной ФП позволила значительно снизить общее время всех эпизодов ФП (8,8 (1,1+ 30,7) час/мес у больных с DDDRP стимуляцией по сравнению с 20,4 (10,1-72,3) час/мес при DDDR стимуляции, р<0,05), хотя частота эпизодов ФП значительно не изменилась (15,2 (от 2 до 21) при DDDRP стимуляции по сравнению с 17,5 (от 2 до 30) без превентивной стимуляции, р>0,05).

При оценке стоимости лечения необходимо учитывать не только затраты на конкретные препараты и процедуры, но и экономию, возникающую за счет уменьшения числа осложнений, побочных эффектов лекарственных препаратов, повторных госпитализаций и временной нетрудоспособности. Поскольку одной из причин повторных госпитализаций явилась отмена профилактической антиаритмической терапии, стандартизация подходов к ведению больных с ФП позволила улучшить эффективность лечения и снизить на 67% (р<0,01) количество повторных госпитализаций.

Необходимо отметить роль, которую играют ТК в повышении безопасности лечения. Количество непрогнозируемых побочных эффектов медикаментозной терапии

снизилось почти в 2,5 раза (р<0,01). До применения ТК побочные эффекты антиаритмической терапии были зарегистрированы у 8% больных, в том числе в 3 случаях угрожающие жизни желудочковые аритмии, потребовавшие перевода в отделение реанимации. В группе пациентов, ведение которых осуществлялось в соответствии с технологической картой, проаритмические эффекты отмечались в 2% случаев, угрожающие жизни проаритмии, требующие перевода больных в отделение реанимации, не были зарегистрированы ни в одном случае (р<0,05).

Таким образом, представленные результаты наглядно демонстрируют, что применение технологических карт позволяет повысить слаженность работы персонала и единообразие медицинской помощи, улучшить результаты лечения, вовлечь больного в лечебный процесс, осуществлять постоянный клинический контроль, управлять клиническими и неклиническими ресурсами, постоянно учитывать стандарты и руководства, а также охватить всю организацию процессом непрерывного управления качеством без дополнительных финансовых затрат.

Выводы

1. Показано, что применение теории проектирования медицинских технологических процессов (использование технологических карт) позволяет улучшить качество ведения пациентов с фибрилляцией предсердий.

2. Установлено, что разработка технологических карт, в которых формулируется оптимальный по объему, времени и последовательности план выполнения элементов лечебно-диагностического процесса у пациентов с фибрилляцией предсердий, обеспечивает наилучшее соотношение качество/безопасность/затраты для конкретного медицинского учреждения.

3. В структуре технологических карт определены контрольные точки и индикаторы качества, обеспечивающие непрерывный контроль качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий. Для оценки качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий были использованы следующие ключевые индикаторы:

I. На всех этапах ведения пациентов с фибрилляцией предсердий:

• назначение соответствующей терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений;

• постоянный мониторинг антикоагулянтной терапии;

• адекватный контроль частоты сердечных сокращений у пациентов с постоянной формой ФП;

• обучение пациентов с ФП.

II. Назначение пациентам с фибрилляцией предсердий более 48 часов непрямых антиокагулянтов в адекватной дозе в течение 3-х недель до и 4-х недель после кардиоверсии.

4. Разработанная система мониторинга и контроля выполнения технологических карт по индикаторам качества позволяет добиться увеличения более чем в 3,5 раза назначения антикоагулянтной терапии и, вследствие этого, уменьшения на 83% числа тромбоэмболических осложнений.

• риска геморрагических осложнений и инсультов до 0%,

• частоты рецидивов нарушений ритма сердца на 26%,

• длительности стационарного лечения на 33% и, следовательно,

• расходов на лечение и уменьшению сроков нетрудоспособности.

6. Показано, что риск тромбоэмболических осложнений различен у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами неклапанной фибрилляции предсердий. Предложенная стратификация риска инсульта по результатам трансэзофагальной эхокардиографии позволяет идентифицировать группу пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском возникновения тромбов/эмболии, выбрать оптимальную антикоагулянтную стратегию и оценить ее эффективность.

7. Установлено, что использование разработанных технологических карт позволяет сократить на 7,6 дней (29%) длительность лечения и на 67% количество повторных госпитализаций, что приводит к уменьшению на 15% стоимости лечения, а также к улучшению на 23% показателей удовлетворенности пациентов достигнутыми результатами лечения.

8. Доказано, что внедрение технологических карт способствует повышению безопасности пациентов с фибрилляцией предсердий за счет снижения на 58% количества осложнений и позволяет проводить лечение врачу терапевту общей практики.

9. Разработана автоматизированная версия технологических карт, которая облегчает и ускоряет процесс их формирования, обеспечивает контроль за соблюдением технологии ведения больных и качеством лечения в режиме реального времени, а также сокращение числа врачебных ошибок.

Практические рекомендации

1. Для разработки технологических карт ведения больных с фибрилляцией предсердий в любом лечебном учреждении необходимо создать междисциплинарную рабочую группу врачей, принимающих непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе. Только при таком подходе разработанные технологические карты будут эффективным инструментом, позволяющим улучшить качество лечения без дополнительных финансовых затрат.

2. Лечебно-диагностические исследования и процедуры, включаемые в технологическую карту, должны быть основаны на данных современных клинических рекомендаций по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий с учетом материальных, технических и кадровых возможностей конкретного лечебного учреждения.

3. Применение технологических карт позволяет обеспечить всем пациентам с фибрилляцией предсердий своевременное, рационально организованное и научно обоснованное лечение, соответствующее лучшим стандартам, даже если лечение осуществляет не кардиолог, а врач-терапевт общей практики.

4. Разработанные и практически апробированные нами подходы к улучшению качества ведения пациентов с фибрилляцией предсердий на основе технологических карт можно использовать и для больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Для ускорения процесса формирования технологических карт, контроля отклонений от их выполнения и устранения недостатков, свойственных традиционному бумажному документообороту, необходимо создание интегрированной информационной системы на основе электронной истории болезни.

6. Для выявления пациентов с фибрилляцией предсердий длительностью более 48 часов, которым безопасно восстановлением синусового ритма без длительной антикоагулянтной подготовки рекомендуется использовать трансэзофагальную эхокардиографию.

7. В группе больных с фибрилляцией предсердий и высоким риском геморрагических осложнений целесообразно использовать трансэзофагальную эхокардиографию для стратификации риска инсульта и выбора оптимальной антикоагулянтной стратегии.

больному (исходя из результатов обследования и оценки текущего состояния). Технологическая карта не стремится подменить профессионализм врача, а предполагает гармоничное сочетание индивидуального клинического опыта и использования данных практических руководств.

9. После внедрения технологических карт рекомендуется проводить регулярный контроль их выполнения и ретроспективный анализ технологических нарушений, которые позволяют определить области клинического риска и успешно проводить клинический аудит.

10. Систематическая оценка результатов применения технологических карт и использование этой информации для внесения корректив позволяет сохранить технологические карты в качестве удобного рабочего инструмента оказания медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль катетерной аблации в лечении наджелудочковых тахиаритмий //Тез. докл. 2-й Науч. конф. Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев, 1994. - С.20. (в соавт. с Ревишвили А.Ш.).

2. Роль катетерной аблации в лечении наджелудочковых тахиаритмий //Тез. докл Сибир. симпозиума по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности. - Томск, 1996. - С.20. (в соавт. с Ревишвили А.Ш., Чистюхиным О.М.).

3. Клинические пути - простой инструмент улучшения качества лечения пациентов с фибрилляцией предсердий //Сб. тр. Науч.-практ. конф. «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». - М., 2003. -С.41 (в соавт. с Ли Е.Д.).

4. Биохимические маркеры тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий /Яез. докл. Всерос. науч. конф., посвящ. 110-летию кафедры клин, биохимии и лаб. диагностики Воен.-мед. акад. - СПб., 2002. - С.98 (в соавт. с Ченцовой М.И., Кольченко О.Л., Осекиной Т.Ю.).

5. Дискуссия по вопросам рекомендаций ОССН по диагностике и лечению ХСН //Сердечная недостаточность. - 2003. - Т.4, №3. - С.121-122 (в соавт. с Бычковой О.П.).

6. Практический опыт применения технологических карт для повышения эффективности использования возможностей лаборатории //Клин. лаб. диагностика. -2004. - №2. - С.47-54. (в соавт. с Назаренко Г.И., Полубенцевой Е.И., Анохиным В.Н., Кишкуном А.А., Ли Е.Д., Поповым В.В., Ченцовой М.И., Зыковой НА, Креминской В.М., Саввиной Т.С.).

7. TEE-guided cardioversion for atrial fibrillation and stroke risk //Pacing Clin. Electrophysiol. - 2003. - Vol.26, N 26, Pt.2. - P.197S (в соавт. с Бычковой О.П.).

8. TEE and clinical thromboembolic risk stratification in atrial fibrillation //Pacing Clin. Electrophysiol. - 2003. - Vol.26, N 26, Pt.2. - P.210S. (в соавт. с Бычковой О.П.).

9. Impaired left atrial function after cardioversion of atrial fibrillation: relationship between atrial fibrillation duration and atrial stunning //J. Amer. Coll. Cardiol. - 2002. -Vol.39, N 9, Suppl.B. - P.28B (в соавт. с Бычковой О.П.).

10. Оценка риска тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии //Кардиология. - 2004. - Т.44, №6. - С.31-35 (в соавт. с Назаренко Г.И., Бычковой О.П., Кольченко О.Л., Лазебником Л.Б.).

11. Стратификация риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий /Яез. докл. Междунар. конгр. «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов». - СПб., 2004 (в соавт. с Бычковой О.П., Ли Е.Д.).

12. Технологические карты ведения больных //Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Планы ведения больных. Технологические карты по основным заболеваниям. - М.: Медицина XXI, 2004. - С.55-133 (в соавт. с Назаренко Г.И., Полубенцевой Е.И., Акулининой И.А. и др.).

13. Выбор терапии для профилактики ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии //РМЖ. - 2004. - Т.12, №9. - С.508-512 (в соавт. с Лазебником Л.Б., Бычковой О.П., Ли Е.Д., Кашевской О.П., Прилуцкой М.А.).

14. Лечение фибрилляции предсердий: Учеб.-метод. пособие /Мед. центр Банка России. - М., 2004. - 46 с.

15. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных терапевтического профиля: Метод, рекомендации № 14 /Департамент здравоохранения г. Москвы, МГМСУ, ЦНИИГ. - М., 2004. - 27 с. (в соавт. с Коневым Ю.В., Комисаренко И.А., Дроздовым В.Н.).

16. Стратификация риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий //Четвертые Науч. чтения, посвящ. памяти акад. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 19-21 мая, 2004: Тез. докл. - Новосибирск, 2004. - С.157 (в соавт. с Бычковой О.П., Прилуцкой М.А.).

17. Эффект DDDRP стимуляции у больных с нарушением функции синусового узла и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий //Четвертые Науч. чтения, посвящ. памяти акад. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 19-21 мая, 2004: Тез. докл. -Новосибирск, 2004. - С. 154. (в соавт. со Свешниковым А.В.).

18. Возможности многосрезовой спиральной компьютерной томографии сердца в диагностике внутрипредсердного тромбоза у пациентов с фибрилляцией предсердий //Четвертые Науч. чтения, посвящ. памяти акад. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 19-21 мая, 2004: Тез. докл. - Новосибирск, 2004. - С.156 (в соавт. с Бычковой О.П., Прилуцкой М.А.).

19. Риск и профилактика фибрилляции предсердий неклапанной этиологии //Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - Т.104, №6. - С.21-26 (в соавт. с Лазебником Л.Б., Бычковой О.П., Ли Е.Д., Кашевской О.П., Прилуцкой М.А.).

I сое. НАЦИОНАЛЬНАЯ |

J БИБЛИОТЕКА J

I С. Петербург I

« О» Ht m I

20. Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий //Патология кровообращения и кардиохирургия. -2004. - №2. - С 57-61 (в соавт. с Назаренко Г.И., Бычковой О.П., Ли Е Д).

21. Проблемы организации ведения больных с фибрилляцией предсердий в условиях многопрофильного стационара //Терапевт, арх. - 2004. - №8. - С.41-46. (в соавт. с Назаренко Г.И., Лазебник Л.Б., Кашевской О.П.).

22. Замиро Т.Н. Стратификация риска ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии // Неврологический журнал. - 2004 - № 5 - С.38-44.

Список сокращений

ААП - антиаритмический препарат

АД - артериальное давление

АК - антикоагулянты

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КВ - кардиоверсия

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МНО - международное нормализованное отношение

МСКТ - многосрезовая спиральная компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НК - недостаточность кровообращения

СЭК - спонтанное эхоконтрастирование

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТК - технологическая карта

ТЭ - тромбоэмболия

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЛП - ушко левого предсердия

ТЭхоКГ - трансэзофагальная ЭхоКГ

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФП - фибрилляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧДД - число дыхательных движений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЫУНА - Нью-Йоркская сердечная ассоциация

»21473

РНБ Русский фонд

2005-4 22770

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 01.11.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл,печл. 2,25. Тираж 150 экз. Заказ 465. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Оглавление диссертации Замиро, Татьяна Николаевна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ. 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 16

1.1. Проблемы и перспективы лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. 16

1.2. Современные концепции повышения качества в клинической практике. 47

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 64

2.1. Клиническая характеристика больных.:. 64

2.2. Методы исследования. 77

ГЛАВА 3. ЗНАЧЕНИЕ ТРАНСЭЗОФАГАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРА

ФИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. 88

3.1. Оценка риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий. 88

3.2. Преимущества ранней кардиоверсии с использованием трансэзофагальной эхокардиографии у пациентов с фибрилляцией предсердий. 102

ГЛАВА 4. ВЫБОР ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ

ПРЕДСЕРДИЙ. 113

4.1. Стратификация риска ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии.113

4.2. Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии.123

4.3. Роль трансэзофагальной эхокардиографии в выборе антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.132

ГЛАВА 5. ПРОЕКТИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ

ПРЕДСЕРДИЙ.142

5.1. Методика построения технологических карт.142

5.2. Диагностический стандарт.145

5.3. Выбор антиаритмической терапии.151

5.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений.156

ГЛАВА 6. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОЕКТИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.162

6.1. Мониторинг применения технологических карт.163

6.2. Оценка результатов использования технологических карт для ведения пациентов с фибрилляцией предсердий.171

ГЛАВА 7. АВТОМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.195

7.1. Электронная история болезни - необходимая технология современного здравоохранения.196

7.2. Основные принципы измерения технологических процессов.202

7.3. Опыт использования автоматизированного проектирования медицинских технологических процессов.207

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Замиро, Татьяна Николаевна, автореферат

Стремительный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности пациентов, высокий процент медицинских дефектов, связанных с неправильным или несвоевременным диагнозом, осложнениями и смертельными исходами, делают проблему обеспечения качества медицинской помощи приоритетной во всем мире [9, 40, 100, 162, 200, 447, 503, 548]. По данным Инсгипута медицины США ежегодно от медицинских ошибок, которые в 70% случаев можно было предотвратить, погибают от 44000 до 98000 человек [393,443,444].

На сегодняшний день необходимость реформы здравоохранения, направленной на улучшение качества медицинской помощи, стоит на повестке дня практически во всех индустриально развитых странах. В Люблянской хартии по реформированию здравоохранения (1996 г.), одобренной министрами здравоохранения или их представителями из всех европейских стран, подчеркивается, что любая реформа здравоохранения должна быть нацелена на непрерывное улучшение качества и эффективности медицинской помощи и включать в себя четко разработанную стратегию достижения этой цели [548]. В течение последних десятилетий организованы различные международные и национальные организации по обеспечению качества в здравоохранении.

Конгресс США специально учредил Агентство по политике и исследованиям в здравоохранении (АНСРЯ) для проведения фундаментальных научных исследований по проблеме качества, эффективности и доступности медицинской помощи и внедрения их результатов в клиническую практику. При Президенте США (и это весьма примечательно и показывает значимость этой проблемы) функционирует Консультативная комиссия по защите прав потребителей и качеству медицинских услуг (АССР&С)НС1), создан Национальный комитет по обеспечению качества (ЖХ^А).

Несмотря на все предпринятые усилия, существующей системе здравоохранения даже такой высокоразвитой страны как США не удается обеспечить адекватную высококачественную медицинскую помощь всем американцам, о чем можно судить из доклада Института медицины США, опубликованном в 2001 году [200].

В нашей стране вопросам повышения качества медицинской помощи также уделяется большое внимание, о чем свидетельствует значительное количество изданных за последние годы приказов Министерства здравоохранения РФ [50-54]. Прежде всего, необходимо отметить отраслевую целевую программу "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы», разработанную Министерством здравоохранения РФ, целью которой справедливо провозглашены стандартизация подходов к ведению и лечению больных с наиболее распространенными заболеваниями и упорядочение планирования ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса [55]. По словам руководителей здравоохранения РФ, - обеспечить каждому гражданину страны медицинскую помощь требуемого объема и гарантированного качества - одна из основных целей современной государственной социальной политики [9, 42]. К сожалению, несовершенство медицинской помощи в нашей стране сегодня не позволяет гарантировать всем больным наиболее эффективное лечение.

Особую тревогу вызывает таг факт, что в России смертность среди трудоспособного населения возросла к середине 90-х годов в 2-2,5 раза и в настоящий момент показатели смертности, особенно среди мужчин, превышают аналогичные показатели в других экономически развитых странах в 5-7 раз. Ежегодно от заведомо предотвратимых причин умирает 350-400 тыс. мужчин и 60-80 тыс. женщин. Около 35-40% всех затрат на здравоохранение России приходится на терапию сердечно-сосудистых заболеваний [24].

Одной из актуальных проблем современной кардиологии, которая в связи с высокой распространенностью и необходимостью частых госпитализаций представляет собой значительную статью расходов, является фибрилляция предсердий. Более 50% всех госпитализаций с сердечными аритмиями и 34,6% всех экстренных обращений пациентов приходится на ее долю [410, 260, 552]. По данным Фремингемского исследования фибрилляцией предсердий (ФП) страдает 4% взрослого населения земного шара, и предполагается, что в дальнейшем это число будет ежегодно возрастать, по мере прогнозируемого в течение ближайших 50 лет постарения населения [263, 278, 437, 516, 595].

Фибрилляция предсердий снижает качество жизни, нередко является причиной серьезных осложнений и приблизительно в 2 раза увеличивает летальность [60, 107, 173,230, 297, 299, 404, 491, 517, 613]. Достаточно сказать, что по данным крупных эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, относительный риск ишемического инсульта у больных с неклапанной ФП возрастает в среднем в 6 раз (от 5,6 до 7,1), а у больных с ревматическими пороками сердца он в 17 раз выше, чем в контрольной группе [280, 283, 320, 612, 613]. Кроме того, клинические проявления ишемического инсульта у больных с ФП более тяжелые, требуют более длительных сроков стационарного лечения и чаще заканчиваются летальными исходами [65, 349,379,400,420].

Несмотря на то, что за последние 20 лет в эпоху высоких технологий разработаны методы хирургического лечения фибрилляции предсердий, созданы новые антиаритмические препараты, до сих пор не существует эффективного и безопасного способа лечения этой аритмии. Исследования по определению современной модели лечения ФП продемонстрировали малоутешительные результаты. Далее на фоне профилактической ангиаришической терапии ФП рецидивирует у 20-50% пациентов в течение года и только

20% больных удовлетворены результатами своего лечения [415,512]. К сожалению, далеко не оптимальна терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений и, в первую очередь, инсульта у пациентов с ФП. Хотя с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, эффективность варфарина для профилактики инсульта у пациентов с ФП бесспорна [94, 105, 106, 318, 322, 323, 560], аспирин продолжает занимать лидирующие позиции и многие пациенты не получают никакой терапии [78, 157, 265, 372, 562, 572]. По данным обзоров Кокрановской библиотеки, только одна треть больных с ФП получает варфарин, и, даже в лучшем случае, эта цифра не превышает 65% [395,527,528].

Приведенные цифры позволяют сделать весьма печальное заключение: несмотря на проведение большого количества безупречных с точки зрения доказательной медицины исследований, позволяющих достоверно подтвердить эффективную терапию профилактики инсульта у пациентов с ФП, эти данные слабо востребованы и не применяются врачами на практике.

Сложность проблемы обусловлена также тем, что пациенты с ФП представляют крайне неоднородную группу. Нарушение ритма сердца нередко является осложнением как острых, так и хронических заболеваний. Значительной части пациентов недоступна помощь квалифицированных специалистов кардиологов-реаниматологов.

Анализ доступной литературы показал, что, хотя в последние годы проведено множество исследований, посвященных изучению механизмов развития ФП и совершенствованию методов лечения этого заболевания, в настоящее время не существует эффективной с клинической и экономической точек зрения технологии диагностики и лечения фибрилляции предсердий. Поскольку в ближайшие 50 лет в связи с предполагаемым постарением населения прогнозируется увеличение количества пациентов с фибрилляцией предсердий приблизительно в 2,5 раза, существует настоятельная необходимость проведения исследований, направленных на улучшение качества лечения и своевременной профилактики осложнений у этой группы больных.

Все вышеперечисленное обусловило выбор и актуальность темы диссертации.

Переход к новому мышлению в области качества, основанному на технологии совершенствования процессов, системном управлении лечебно-диагностическим процессом, ориентации на медицину, основанную на доказательствах, позволил добиться впечатляющих результатов в здравоохранении стран Западной Европы и США. Существуют несколько инструментов, направленных на совершенствование технологии обслуживания всех пациентов в медицинском учреждении, к ним относятся клинические руководства, стандарты, протоколы, критические пути, технологические карты и т. д. [35,40, 175, 304, 382, 466, 482,625].

В последнее время одним из наиболее бурно развивающихся и широко применяемых в практике учреждений здравоохранения ряда западных стран (особенно в США, Австралии, Великобритании, Японии) инструментом планирования и координации предоставления многопрофильной медицинской помощи в клинических случаях, требующих ее в значительном объеме, стал метод проектирования медицинских технологических процессов. Судя по литературным источникам, сейчас около 60% больниц США и Великобритании используют клинические пути, по сути технологические карты, в своей практической деятельности [119,170,328,427,456, 500,545].

Анализ опыта западных авторов убедительно продемонстрировал, что применение клинических путей в кардиологии и кардиохирургии позволило снизить различия в ведении пациентов, увеличить частоту назначения соответствующей терапии больным ишемической болезнью сердца (ИБС), уменьшить количество осложнений, длительность и стоимость лечения и, благодаря этому, улучшить результаты, значительно повысить рентабельность аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и коронарной ангиопластики [146, 147, 228, 456, 493, 590].

В настоящее время появилась настоятельная необходимость разработки научно обоснованных технологий лечебно-диагностического процесса, под которыми понимают систему взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных действий всех специалистов, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе, когда цель, время, место и структура этих действий научно обоснованы, и их выполнение обеспечивает оптимальный клинический исход ценой минимальных затрат, адаптированных к условиям российского здравоохранения.

Для достижения указанной цели исследования поставлены следующие задачи:

2. Разработать технологическую карту диагностики и лечения больных с фибрилляцией предсердий.

3. Разработать для всех этапов лечебно-диагностического процесса индикаторы и инструменты оценки качества, включая шаги по предотвращению «системных» отклонений или распространенных осложнений.

4. Создать систему мониторинга и контроля выполнения технологических карт у пациентов с фибрилляцией предсердий.

5. Оценить эффективность применения трансэзофагальной ЭхоКГ в снижении риска I тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма и выборе терапии для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Научная новизна

Установлено, что использование ТК позволяет: повысить рентабельность использования ресурсов без снижения качества оказания медицинской помощи, обеспечить непрерывность и целостность процесса лечения за счет сокращения ненужных отклонений в клинической работе.

На большом фактическом материале показано, что стратификация риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий с помощью трансэзофагальной ЭхоКГ позволяет снизить частоту возникновения инсультов и геморрагических осложнений после кардиоверсии и выбрать оптимальную а1ггитромботическую стратегию лечения.

Практическая ценность

Даже в высокоразвитых странах затраты на здравоохранение ограничены. И наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена рандомизированными исследованиями и научно обоснована. Технологические карты служат инструментом для создания и реализации программ медицинской помощи, основанных на данных клинических рекомендаций и с учетом возможностей, ресурсов и квалификации кадров конкретного медицинского учреждения. Внедрение технологических карт способствует назначению терапии, эффективность которой доказана в рандомизированных исследованиях, что позволяет достоверно снизить частоту повторных госпитализаций и последующих лечебно-диагностических процедур, а также улучшить функциональное состояние пациентов и клинические исходы.

Ранняя кардиоверсия после исключения внутрипредсердных тромбов по данным трансэзофагальной ЭхоКГ (ТЭхоКГ) у пациентов с ФП более 48 часов позволяет сократить длительность и общие затраты на лечение, а также снизить частоту осложнений и рецидивов аритмии. Включение в стратификацию риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП трансэзофагальной ЭхоКГ помогает выбрать оптимальную ашшромботическую терапию, особенно у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проблема улучшения качества и обеспечения безопасности лечения пациентов с фибрилляцией предсердии может быть решена с помощью теории комплексного управления качеством, одним из инструментов которой является управление медицинскими технологическими процессами.

2. Внедрение современных технологий лечения в настоящее время невозможно без практического освоения модели управления качеством - создания системы управления медицинскими технологическими процессами, перестройки ряда этих процессов, и формирования единого информационного пространства.

3. Технологическая карта ведения больного с фибрилляцией предсердий, разработанная персоналом конкретного медицинского учреждения, является инструментом успешного внедрения клинических руководств и последних научных достижений в повседневную клиническую практику с учетом имеющихся материально-технических и кадровых возможностей медицинского учреждения.

4. Трансэзофагальная ЭхоКГ является эффективным современным инструментом стратификации риска тромбоэмболичсских осложнений и выбора оптимальной антикоа1улянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.

5. Риск тромбоэмболических осложнений и инсульта различен у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами неклапанной фибрилляции предсердий.

6. Автоматизация медицинского технологического процесса (ведение истории болезни в электронной форме) позволяет в реальном масштабе времени контролировать соблюдение технологической дисциплины ведения больного и качества лечения, сформировать процедуру принятия решения путем формализации действий медицинского персонала, снизить количество ошибок и отклонений в выполнении технологических карт.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 318 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 рисунками, 25 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 73 источника на русском и 555 источников на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация ведения пациентов с фибрилляцией предсердий"

ВЫВОДЫ

I. На всех этапах ведения пациентов с фибрилляцией предсердий: назначение соответствующей терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений; постоянный мониторинг антикоагулянтной терапии; адекватный контроль частоты сердечных сокращений у пациентов с постоянной формой ФП; обучение пациентов с ФП.

II. Назначение пациентам с фибрилляцией предсердий более 48 часов непрямых антикоагулянтов в адекватной дозе в течение 3-х недель до и 4-х недель после кардиоверсии.

5. Разработанный и практически апробированный нами протокол восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий длительностью более 48 часов с использование трансэзофагальной эхокардиографии для исключения внутрипредсердных тромбов перед кардиоверсией приводит к снижению: риска геморрагических осложнений и инсультов до 0%, частоты рецидивов нарушений ритма сердца на 24%, длительности стационарного лечения на 33% и, следовательно, расходов на лечение и уменьшению сроков нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

6. Для выявления пациентов с фибрилляцией предсердий длительностью более 48 часов, которым безопасно восстановление синусового ритма без длительной антикоагулянтной подготовки, рекомендуется использовать трансэзофагальную эхокардиографию.

8. Технологическую карту следует расценивать как памятку в процессе принятия решения специалистами-медиками, которая содержит набор лечебно-диагностических процедур, определенную часть из которых целесообразно предписать конкретному больному (исходя из результатов обследования и оценки текущего состояния). Технологическая карта не стремится подменить профессионализм врача, а предполагает гармоничное сочетание индивидуального клинического опыта и использования данных практических руководств.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Замиро, Татьяна Николаевна

1. Аксаментов М.Г. Медико-экономические стандарты: взгляд со стороны врача амбулаторного приема //Здравоохранение. 1998. - №12. - С.19-21.

2. Актуальные вопросы кардиологии: Курс лекций. 4.1 //Под ред. Д.Г. Иоселиани. М.: Изд. дом «ЛеТим». - 343 с.

3. Бащинский С.Е. Evidence-Based Medicine и Международный журнал медицинской практики. О необходимости научно-обоснованной медицинской практики //Междунар. журн. мед. практики. 1996. — №1. — С.6-11.

4. Бокерия Л., Ревишвили А., Ольшанский М. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: история вопроса и перспективы //Progress in biomedical research. 1997. - №2. - C.74-83.

5. Быкова E.C., Голицын С.П., Атьков О.Ю. Возможности и роль чреспищеводной эхокардиографии в решении вопросов лечения больных с мерцательной аритмией //Терапевт, арх. 2001. - №8. - С.77-80.

6. Вардосапидзе СЛ., Восканян Ю.Э. Безопасность пациента как интегральный критерий качества стационарной медицинской помощи //Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. - С. 18-20.

7. Воробьев П., Авксентьева М. Что как оценивать? Роль стандартизации в государственной программе управления качеством в здравоохранении //Рос. врачеб. газ. Мед. вестн. 2002. - №31 (230).

8. Воробьев П.А., Аксюк З.Н. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи //Проблемы стандартизации здравоохранения. 1999. -№1. - С.15.

9. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении //Проблемы управления здравоохранением. 2003. -№1. - С.5-12.

10. Гейтс Б. Бизнес со скоростью мысли. М.: Эксмо-Пресс, 2000. - 477 с.

11. Гличев A.B. Основы управления качеством продукции. 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Стандарты и качество. - 2001. - 424 с.

12. Глоссарий: Качество мед. помощи /Рос.-амер. межправительств, комис. по эконом, и технолог, сотрудничеству, Ком. по здравоохранению Россия-США. М., 1999.-61 с.

13. Гуков А.О, Жданов A.M. Возможности постоянной кардиостимуляции в профилактике фибрилляции и трепетания предсердий //Вестн. аритмологии. 2000. -№16. — С.78-84.

14. Деминг В.Э. Выход из кризиса. Тверь: Альба, 1994. - 243 с.

15. Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж. Первичная профилактика инсульта //Инсульт. 2001. - №1. - С.7-31.

16. Дзейл Д. Инициатива качества: анализ имеющихся заделов //Серия «Все о качестве. Зарубежный опыт». -М.: Терек, 2002. Вып. 31. - С.22-32.

17. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи: (Вопр. теории и практики): Программа ЗдравРеформ. М., 1996. - 203 с.

18. Жулинский С.Ф., Новиков Е.С., Поспелов В.Я. Статистические методы в современном менеджменте качества. М.: Фонд "Новое тысячелетие", 2001. - 208 с.

19. Индейкин E.H. Клинический аудит: опыт Великобритании //Качество мед. помощи. 2002. - №2. - С.45-53.

20. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Федоров A.B. Клиническая эффективность и возможный риск противорецидивной терапии пароксизмальной фибрилляции предсердий: необходимость учета вегетативных влияний на сердце //Вестн. аритмологии. 1997. - №7. - С.20-26.

21. Колыхалова Г.А. Модель Европейского фонда по управлению качеством //Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №1. - С.32-34.

22. Кондо И. Управление качеством в масштабах компании. Н.Новгород: Приоритет, 2002. - С. 19.

23. Косов В.А., Простак Л.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и ее экономические аспекты у оперированных больных ишемической болезнью сердца на этапах реабилитации //Мед. помощь. 2000. - №1. - С.6-7.

24. Кутарски А., Полещак К., Олежчак К. и др. Биатриальная стимуляция: клинический опыт применения у 264 пациентов //Progress in biomedical research.1998. -№3. С. 113-121.

25. Ланг Ф., Биберле Т., Данилович Д. Предупреждение предсердной тахиаритмии посредством кардиостимуляции //Progress in biomedical research.1999.-№4.-С. 122-131.

26. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Боярский А.П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования //Гл. врач. 1996. - №4. - С.71-73.

27. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-517 с.

28. Лицензирование, стандартизация /М-во здравоохранения РФ //www.minzdrav-rf.ru//documents/20030318/part07.htm.

29. Мазур H.A. Фибрилляция предсердий //Клин, фармакология и терапия. -2003. Т.12., №3. - С.32-35.

30. Малков Л.П. Тенденции развития здравоохранения в США //Компьютер, технологии в медицине. 1998. -№2. - С. 14-16.

31. Мараш С.А. «Шесть сигм» философия качества в новом тысячелетии //«Шесть сигм» как инструмент управления. Серия «Все о качестве. Зарубежный опыт». - М.: Терек, 2001. - Вып. 26. - 32 с.

32. Международные стандарты. Сборник новых версий стандартов ИСО серии 9000. М.: Изд-во ВНИИС Госстандарта России, 1995.

33. Минздрав РФ в поисках российской концепции качества в здравоохранении. А может быть не стоит изобретать велосипед?: (Ред. материал) //Качество мед. помощи. 2002. - №4. - С.46-48.

34. Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения. М., 1997. - 383 с.

35. Мыльникова И.С. Создание гарантий качества в медицине и здравоохранении //Качество мед. помощи. 1996. - №1. - С.34-40.

36. Назаренко Г.И., Михеев А.Е. Больничные информационные системы. Разработка. Внедрение. Эксплуатация: Учеб.-метод. пособие. М.: Медицина XXI, 2003.-320 с.

37. Назаренко Г.И., Осипов Г.С. Медицинские информационные системы и искусственный интеллект. М.: Медицина XXI, 2003. - 240 с.

38. Назаренко Г .И., Полубенцева Е.И. Смена парадигмы управления больницей как альтернатива "двойным" стандартам медицинской помощи //Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №2. - С.25-36.

39. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. М.: Медицина, 2000. - 367 с.

40. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Черкашов A.M. Клинические руководства инструмент обеспечения качества медицинской помощи пациентам с болью в пояснице //Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2002. -№.1. - С.89-91.

41. Научно-организационные подходы к повышению качества медицинской помощи населению /М-во здравоохранения РФ // www.minzdrav-rf.ru//documents/ 20030318/ part14.htm

42. Обри Ч. Прорыв к уровню обслуживания мирового класса с использованием методологии «шесть сигм» //«Шесть сигм» как инструмент управления. Серия «Все о качестве. Зарубежный опыт». М.: Терек, 2001. - Вып. 26. - 32 с.

43. Огвоздин В.Ю. Управление качеством: Основы теории и практики. М.: Дело и сервис, 1999. - 160 с.

44. Окрепилов В.В. Управление качеством: Учеб. для вузов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Экономика, 1998. - 639 с.

45. Оценка качества и эффективности медицинской помощи /Под ред. О.П.Щепина. М.: НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко, 1995. - 80 с.

46. Панченко Е.П. Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных мерцательной аритмией //Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2003. - Т.2, №3. - С.64-69.

47. Панченко Е.П., Кропачева Е.С., Жаркова Т.В. Роль антитромботической терапии у больных мерцательной аритмией (к выходу международных рекомендаций) //Сердце. 2002. - Т.1, №2. - С.88-91.

48. Парфенов В.А. Лечение инсульта //РМЖ. 2000. - Т.8, №10. - С.426-432.

49. Приказ МЗ РФ № 277 от 23.02.92 г. «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению РФ».

50. Приказ МЗ РФ №134 от 08.04.96 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи».

51. Приказ МЗ РФ №363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

52. Приказ МЗ РФ от 09.10.98 №300 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких».

53. Приказ МЗ РФ от 03.07.99 №303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы исследования больных. Общие требования».

54. Проект. Отраслевая целевая программма "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы'7/Проблемы управления здравоохранением. -2003. -№1. С.81-86.

55. Проектирование медицинских технологических процессов (подготовка технологической карты ведения больного): Учеб.-метод. пособие /Мед. центр Банка России /Под ред. Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцевой. М., 2001. - 29 с.

56. Розова H.K. Управление качеством: Учеб. пособие. СПб.: Питер, 2002. -223 с.

57. Сабанов В.И., Ивашова В.В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи //Гл. врач. 1997. - №1. - С.23-28.

58. Саггези Х.Д. Всеобъемлющие системы управления почему и как?//Изменения в системах управления в 21-ом веке. Серия «Все о качестве. Зарубежный опыт». - М.: Терек, 2001. - Вып. 28. - 29 с.

59. Сердечная недостаточность и аритмии. 4.2. Фибрилляция предсердий. Ред. Статья //Клин, фармакология и терапия. 2003. - Т.12., №4. - С.9-12.

60. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения //Под ред. Ю.П. Лисицына. Казань, 1998. - 697 с.

61. Сыркин A.JI., Добровольский A.B. Тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии: современное состояние проблемы //Consilium Medicum. -2003. -Т.З, №10. С.492-96.

62. Тиллингаст С.Дж. Россия выбирает жизнь: программа реформирования российского здравоохранения. 4.1 //Междунар. журн. мед. практики. 1997. - №3. -С.54-62.

63. Тиллингаст С.Дж. Россия выбирает жизнь: программа реформирования российского здравоохранения. Ч. 2 //Междунар. журн. мед. практики. 1997. - №4. - С.56-64.

64. Тихомирова О.В., Маматова Н.Т., Клочева Е.Г., Сорокоумов В. А. Особенности течения ишемического инсульта у пациентов с кардиогенными источниками эмболии //Инсульт. 2002. - №2. - С.31-34.

65. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказат. медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. - 347с.

66. Фомина И.Г., Ветлужский А.В. Существует ли оптимальная стратегия лечения рецидивирующей мерцательной аритмии //Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. -2003. Т.2, №3. - С.70-79.

67. Чирейкин JI.B., Татарский Б.А. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий //Вестн. аритмологии 1999. - №12. - С.5-19.

68. Штейнгард Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармокотерапия это достоинство или недостаток //Терапевт, арх. - 1984. — №1. — С.52-55.

69. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. От оценки качества медицинской помощи к его обеспечению //Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.А.Семашко. 1997. - Вып. 4. -С.10-14.

70. Эльштейн Н.В. Диагностические ошибки интернистов: Общ. Аспекты //РМЖ,- 1998.-Т.4,№1.-С.1-9.

71. Эталонное тестирование (бенчмаркинг) //Серия "Все о качестве. Зарубежный опыт" /Под ред. Герасимова Г.Е. М.: Терек. 2002. - Вып. 32. - 43 с.

72. HIMSS: Данные опроса «Перспективы развития информационных технологий в здравоохранении» //Компьютер, технологии в медицине. 1998. -№2. -С.63-65.

73. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke prevention in atrial fibrillation III randomized clinical trial //Lancet. 1996. - Vol.348. - P.633-638.

74. Agency for Healthcare Reseach and Quality. Management of new onset atrial fibrillation: Evidence report/technology number 12. Rockville (Md.): AHRQ, 2001. -P.173-191.

75. Aime-Sempe C., Folliguet T., Rucker-Matrin C. et al. Myocardial cell death in fibrillating and dilated human right atrium //J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.34. -P.1577-1586.

76. Albers G.W., Dalen J., Laupacis A. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation //Chest. 2001. - Vol.119. - P.194S-206S.

77. Albers G.W., Yim J.M., Belew K.M. et al. Status of antithrombotic therapy for patients with atrial fibrillation in university hospitals //Arch. Intern. Med. 1996. -Vol.156.-P.2311-2316.

78. Alexander C., Flaker G.C. Practical management of atrial fibrillation //South Med. J. 1999. - Vol.92, N12. - P.l 136-1143.

79. Allessie M. Electrical remodeling and chronic atrial fibrillation //Symposium atrial fibrillation in Asturias: The electrophysiology of atrial fibrillation, Oviedo (Asturias, Spain), June 9-11, 2000: Presentations and abstracts. P. 15.

80. Allessie M.A., Boyden P.A., Camm A.J. et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation //Circulation. 2001. - Vol.103. -P.769-777.

81. Al-Saady N.M., Sopher M. Prothrombotic markers in atrial fibrillation: what is new? ////Eur. Heart J. 2001. - Vol.22. - P.1635-1639.

82. Ammer R. Pain threshold for low energy intracardiac cardioversion of atrial fibrillation with low or no sedation //PACE. 1997. - Vol.20. - P.230-236.

83. Ammer R., Aretz T., Keane D., Ruskin J. Induction of apoptosis in atrial and Bcl-2 upregulation in ventricular myocytes is a transient persistent atrial fibrillation // Europ. Heart J. 2002. - Vol.4. - P. 281.

84. Ansell J., Hirsh J., Dalen J. et al. Managing oral anticoagulant therapy //Chest. -2001. Vol.119.-P.22S-38S.

85. Antiarrhythmics: The Drug Classification System //NASPE Milestones in the evolution of the study of arrhythmias. -www.medscape.com/Medscape/CNO/2001/NASPEMilestones/ public.

86. Antonette Diaz L., Clifton G.D. Dofetilide: A new class III antiarrhythmic for the management of atrial fibrillation //Prog. Cardiovasc. Nurs. 2001. - Vol.16, N.3. -P.126-129.

87. Arnold A.Z, Mick M.J, Mazurek R.P. et al. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter //J. Amer. Coll. Cardiol. 1992.-Vol.19.-P.851-855.

88. Atral Fibrillation Follow-up Investigations of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation //New Engl. J Med. 2002. - Vol.347, N23. - P.1825-1833.

89. Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: Analysis of pooled data from five randomized controlled trials //Arch. Intern. Med. 1994. - Vol.154. - P.1449-1457.

90. Bagian J.P., Gosbee J., Lee C.Z. et al. The Veterans affairs root cause analysis system in action //The Joint Commiss. J. Quality Improv. 2002. - Vol.28, N10. -P.531-545.

91. Baker D.W., Hayes R.P., Massie B.M., Craig C.A. Variations in family physicians and cardiologists care for patients with heart failure //Amer. Heart J. 1999. - Vol.138, N5. -P.826-834.

92. Barclay L. ACP/AAFP issue guidelines for management of atrial fibrillation // Ann. Intern. Med. 2003. - Vol.139. - P.1009 - 1017.

93. Barnett O. Computers in medicine //J. Amer. Med. Assoc. 1990. - Vol.263, N19.-P.2631-2633.

94. Bates D.W., Cullen D.J., Laird N. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implication and prevention //J. Amer. Med. Assoc. 1995. -Vol. 274,N1.-P.29-34.

95. Becher E.C., Chassin M.R. Improving the quality of health care: Who will lead? //Health Aff. 2001. - Vol.20, N5. - P. 164-179.

96. Bella P.D., Brugada P., Talajic M. et al. Atrial fibrillation in patients with accessory pathways: importance of the conduction properties of the accessory pathway //J. Amer. Coll. Cardiol. 1991.-Vol.17.-P. 13 52-13 56.

97. Bellandi F., Cantini F., Tiziana P. et al. Effectiveness of intravenous propafenone of recent-onset atrial fibrillation: A placebo-controlled study //Clin.Cardiol. 1995. -Vol.18.-P.631-634.

98. Bellandi F., Dabizzi R., Niccoli L. et al. Propafenone and Sotalol: Long term efficacy and tolerability in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation: A placebo-controlled double-blind study IIJ. Ital. Cardiol. 1996. - Vol.26. - P.379-390.

99. Beller G. Presidental address: Quality of cardiovascular care in the U.S. //J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. - Vol.38, N3. - P.587-594.

100. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study //Circulation. 1998. - Vol.98, N10. -P.946-952.

101. Bernstein S.J., Hilborne L.H. Clinical indicators: the road to quality care? //Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1993. - Vol.19, N11.- P.501-509.

102. Berry C., Stewart S., Payne E., et al. Electrical cardioversion for atrial fibrillation: outcomes in "real-life" clinical practice // Int. J. Cardiol. 2001. - Vol.81. - P.29-35.

103. Berwick D., Nolan T. Physicians as leaders in improving health care //Ann. Intern. Med. 1998. - Vol.128. - P.289-292.

104. Bhandari A. Modern trends in the management of atrial fibrillation //Cardiovasc. Rev. Rep. 2003. - Vol.24, N.7. - P.357-365.

105. Bianconi L., Boccadamo R., Pappalardo A. et al. Effectiveness of intravenous propafenone for conversion of atrial fibrillation and flutter of resent onset //Amer. J Cardiol. 1989. - Vol.64. - P.335-338.

106. Bjerkelund C.J., Orning O. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to DC electrical conversion of atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. -1969.-Vol.23.-P.208-216.

107. Black I.W., Chesterman C.N., Hopkins A.P. et al. Hematologic correlates of left atrial spontaneous echo contrast and thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation //J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. - Vol.21. -P.451-457.

108. Black I.W., Fatkin D., Sagar K.B. et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation: a multicenter study //Circulation. 1994. - Vol.89. -P.2509-2513.

109. Blackshear J.L., Johnson W.D., Odell J.A. et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation //J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. - Vol.42, N7. - P. 1249-1252.

110. Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators //Arch. Intern. Med. 1996. -Vol.156.-P.409-416.

111. Blitzer M., Costeas C., Kassotis J. et al. Rhythm management in atrial fibrillation with a primary emphasis on pharmacological therapy: Pt.l. //PACE. - 1998. - Vol.21. -P.590-602.

112. Board N., Brennan N., Caplan G. Use of pathology services in re-engineered clinical Pathways //J. Qual. Clin. Practice. 2000. -Vol.20. -P.24-29.

113. Boissel J.P., Wolf E., Gillet J. et al. Controlled trial of a long-acting quinidine for maintenance of sinus rhythm after conversion of sustained atrial fibrillation //Eur. Heart J.-1981.-Vol.2.-P.49-55.

114. Boone J., Connohy S. Follow-up of atriall fibrillation: The initial experience of the Canadian Registry of Atriall Fibrillation //Eur. Heart J. 1996. - Vol.17. - P.48-51.

115. Boos C., Thomas M., Jones A., More R. Higher energy cardioversion for atrial fibrillation: the way forward //Abstracts of the XXIII Congress of the European Society of Cardiology, Sept., 2001, Stockholm, Abs.169.

116. Borgeat A., Goy J.J., Maendly R. et al. Flecainide versus quinidine for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm //Amer. J Cardiol. 1986. - Vol.58. - P.496-498.

117. Boriani G., Biffi M., Cappucci A. et al. Oral propafenone to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. A randomized, controlled trial //Ann. Intern. Med. 1997. - Vol.126. - P.621-625.

118. Bosch R.F., Zeng X., Grammar J.B. et al. Ionic mechanisms of electrical remodeling in human atrial fibrillation//Cardiovasc. Res. 1999. - Vol.44. -P.121-131.

119. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation //N. Engl. J. Med. 1990. - Vol.323. - P.1505-1511.

120. Botto G., Bonini W., Broffoni T. et al. Conversion of recent onset atrial fibrillation with single loading oral dose of propafenone: Is in-hospital admission absolutely necessary? //PACE. 1996. - Vol.19. - P. 1939-1943.

121. Botto G.L, Luzi M., Sagone A. Atrial fibrillation: the remodelling phenomenon //Eur. Heart J. 2003. - Vol.5, Suppl.H. - P.1H-7H.

122. Botto G.L, Belotti G., Ciro A. et al. Verapamil in prevention early recurrences of atrial fibrillation. Final results of the VERAF study //Eur. Heart J. 2002. - Vol.4, Abstr. suppl. - P.660.

123. Braunwald E., Antman E.M. Evidence based coronary care //Ann. Intern. Med. -1997. -Vol.126. P.551-553.

124. Brennan T.A.,. Leape L.L., Laird N.M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard medical practic study //New Engl. J. Med. 1991. - Vol.324, N6. - P.370-376.

125. Brignole M., Gammage M., Jordaens L., Sutton R. Report of a study group on ablate and pace therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Barcelona Discussion Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology //Europace. 1999. - Vol.1. - P.8-13.

126. Bril A. Recent advances in arrhythmia therapy: treatment and prevention of atrial fibrillation //Curr. Opin. Pharmacol. 2002. - Vol.2, N2. - P. 154-159.

127. Brown A. Atrial fibrillation //Quality of care for cardiovascular conditions: A review of the literature and quality indicators /Ed. by Kerr E.A. et al.- Rockville (Md.): AHRQ, 2000. -P.49-67.

128. Brugada R., Tapscott T., Czernuszewicz G.Z. et al. Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation //New Engl. J. Med. 1997. - Vol.336, N13. - P.905-911.

129. Bussey E. Medical errors in US hospitals usually result from systems failure //Medscape. Reuters Medical News. 2000.06.22.

130. Byrne-Quinn E., Wing A.J. Maintenance of sinus rhythm after DC reversion of atrial fibrillation. A double-blind controlled trial of long-acting quinidine bisulfate //Br. Heart J. 1970. - Vol.32. - P.370-376

131. Cain M.E. Atrial fibrillation rhythm or rate control //New Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N23 - P. 1822-1823.

132. Cairns J.A. Atrial fibrillation: antithrombotic therapy //Evidence based cardiology /Eds. Yusuf S. et al. London: BMJ Books, 1998. -P.544-552.

133. Cameron A., Scharwartz M. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary disease (CASS Registry) //Amer. J. Cardiol. 1988. - Vol.61. - P.714-717.

134. Camm AJ. Future role of electrical therapy for atrial fibrillation: reality for all //Eur. Heart J. 2001. - Vol.3, Suppl. P. - P. 53P -56P.

135. Camm A.J. Safety of antiarrhythmic agents: The final frontier in treating atrial fibrillation? //www.medscape.com/Medscape/cardiology/Treatment Update/2000/ tu03.

136. Campbell H., Hotchkiss R., Bradshaw N., Porteous M. Integrated care pathways //Br. Med. J. 1998. - Vol.318, N10. - P.133-137.

137. Campbell T., Gavaghan T., Morgan J. Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary bypass. Comparison with disopyramide and digoxin in a randomized trial //Br. Heart. J. 1985. - Vol.54. - P.86-90.

138. Cannon C., CTGara P. Critical pathways for acute coronary syndromes. What are critical pathways? //www.chestpainonline.org/30.10.2000.

139. Cannon C., Hand M., Bahr R. et al. Critical pathway for management of patients with acute coronary syndromes: an assessment by the National Heart Attack Alert Program //Amer. Heart J. 2002. - Vol.143. - P.777-789.

140. Capucci A., Aschieri D. Antiarrhythmic drug therapy: what is certain and whatis to come //Eur. Heart J. 2003. - Vol.5, Suppl. H. - P.8H -18H.

141. Capucci A., Boriani G., Botto G. et al. Conversion of recent-onset atrial fibrillation by a single oral loading dose of propafenone or flecainide //Amer. J. Cardiol. 1994. - Vol.74. - P.503-505.

142. Capucci A., Boriani G., Rubino I. et al. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in conversion recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm //Int. J. Cardiol. 1994. - Vol.43. -P.305-313.

143. Capucci A., Lenzi T., Boriani G. et al. Efficacy of propafenone toconvert atrial fibrillation to sinus rhythm: a controlled study comparing acute intravenous infusion vs oral dosing. // Circulation. 1993. - Vol.88. - P.441-445.

144. Capucci A., Lenzi T., Boriani G. et al. Pharmacologic conversion of paroxysmal atrial fibrillation: A single placebo controlled study on oral flecainide and intravenous amiodarone //Cardiovasc. Drug Ther. 1991. - Vol.5, Suppl. 3. - P. 359.

145. Capucci A., Villani G., Marrazzo N., Piepoli M. The complementary role of drug, ablation and device in the electrical therapy of atrial fibrillation //Eur. Heart J. 2001. -Vol.3, Suppl. P. -P.47P -52P.

146. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction //New Eng. J Med. 1989 - Vol.321. - P.406-412.

147. Cardioembolic stroke, early anticoagulation, and brain hemorrhage. Cerebral Embolism Study Group //Arch. Intern. Med. 1987. - Vol.147. -P.636-640.

148. Carlsson J., Flicker E., Miketic S. et al. Prevention practices in patients with atrial fibrillation and neurological events: evidence for underutilization of anticoagulation //Eur. Heart J. 1999. - Vol.20, Abstr.Suppl. - P.665.

149. Carr B., Hawley K., Channer K. Cardioversion of atrial fibrillation of recent onset with flecainide //Postgrad. Med. J. 1991. - Vol.67. - P.659-662.

150. Catherwood E., O'Rourke D. Critical pathway management of unstable angina //Prog. Cardiovasc. Dis. 1994. - Vol.3. - P.121-148.

151. Cerebral Embolism Task Force: Cardiogenic brain embolism: The second report of the Cerebral Embolism Task Force //Arch. Neurol. 1989. - Vol.46. - P.727-743.

152. Challenge and potential for assuring quality health care for the 21st Century //www.ahcpr.gov/qual/21 stcena.htm.

153. Chambers J. Is it safe to cardiovert atrial fibrillation without anticoagulation if the transoesophageal echocardiogram is normal? //Int. J. Cardiol. 1998. - Vol.63, N2. -P.107-109.

154. Chambers J.B., de Belder M.A., Moore D. Echocardiography in stroke and transient ischaemic attack //Heart. 1997. - Vol.78, Suppl. 1. - P.2-6.

155. Chassin M.R. Is health care ready for Six Sigma quality? //Milbank Qual. 1998. -Vol.76.-P.565-591.

156. Cheah T.S. The impact of clinical guidelines and clinical pathways on medical practice: effectiveness and medico-legal aspects //Ann. Acad. Med. Singapore. 1998. -Vol.27, N4. - P.533-539.

157. Chen S-A. Pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: where do we stand, what more can we expect ? // Hellenic. J. Cardiol. 2004. - Vol.45. - P. 129-131.

158. Chu S., Cesnik B. Modelling computerised clinical pathways //Medinfo. 1998. -Vol.9, Pt.l. -P.559-563.

159. Chun S., Sager P., Stevenson W. et al. Long term efficacy of amiodarone for maintenance of normal sinus rhythm in patients with refractory atrial fibrillation or flutter //Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol.76. -P.47-50.

160. Citrome L. Practice protocols, parameters, pathways and guidelines: a review //Adm. Policy Ment. Health. 1998. - Vol.25, N3. - P.257-269.

161. Cleland J., Chattopadhay S., Khaud A. et al. Prevalence and incidence of arrhythmias and sudden death in heart failure //Heart Fail. Rev. 2002. - Vol.7. - P.229-242.

162. Cleland J.G.F., Cowburn P.J., Falk R.H. Should all patients with atrial fibrillation receive warfarin? //Eur. Heart J. 1996. - Vol.17. - P.674-681.

163. Clinical standards board for Scotland (2000) CSBS Standard coronary heart disease (CHD) - Secondary prevention following acute myocardial infarction-rehabilitation. hhh://www.clinicalstandards.org.

164. Cochrane A., Siddins M., Rosenfledt F.L. et al. A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supreventricular arrhythmias after cardiac surgery //Eur. Cardiothorac Surg. 1994. - Vol.8. - P. 194-198.

165. Cole L., Lasker-Hertz S., Grady G. et al. Structured care methodologies: tools for standardization and outcomes measurement //Nurs. Case Manag. 1996. - Vol.1. -P.160-172.

166. Connolly S. Blood pressure and atrial fibrillation: potential benefits of blood pressure-lowering treatment //A Boehringer Ingelheim sponsored Satellite Symposium at the 27th International Stroke Conference, 2002, Febr., San-Antonio, USA. P.3-5.

167. Connolly S.J., Hoffert D.L. Usefulness of propafenone for recurrent paroxysmal atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1989. - Vol.63. - P. 817-819.

168. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M. et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) study //J. Amer. Coll. Cardiol. 1991. - Vol.18. - P.349-355.

169. Coplen S., Antman E., Berlin J. et al. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion: A meta-analysis of randomized control trials //Circulation. 1990. - Vol.82. - P. 1106-1116.

170. Corrado G., Tadeo G., Beretta S. et al. Atrial thrombi resolution after prolonged anticoagulation in patients with atrial fibrillation //Chest. 1999. - Vol.115 - P. 140-143.

171. Costeas C., Kassotis J., Blitzer M., Reiffei J. Rhytm management in atrial fibrillation with primary emphasis on pharmacological therapy. Pt 2 // PACE. - 1998. -Vol.21, PU.-P.742-752.

172. Cotter G., Blatt A., Kalusi E. et al. Conversion of resent-onset paroxysmal atrial fibrillation to normal sinus rhythm: the affect on treatment and high dose amiodarone //Eur. Heart J. 1999.-Vol.20. - P. 1833-1842.

173. Coumel P. Atrial fibrillation: one more sporting inconveniece? //Eur. Heart J. -2002.-Vol.23.-P.431-433.

174. Coumel P. Autonomic arrhythmogenic factors in paroxysmal atrial fibrillation //Atrial fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies /Eds. Olsson S.B. et al. New York: Futura Publishing Co.: Armonk, 1994. - P. 171-185.

175. Corrado G., Sormani L., Tadeo G. Prevalence of atrial thrombi in patients with atrial fibrillation/flutter and subtherapeutic anticoagulation candidates to cardioversion IIEurop. Heart J. 2002. - Vol.4, Abstr. suppl. - P.238.

176. Cowan J.C., Gardiner P., Reid D.S. et al. A comparison of amiodarone and digoxin in the treatment of atrial fibrillation complicating suspected acute myocardial infarction //J. Cardiovasc. Pharmacol. 1986. - Vol.8, N2. -P.252-256.

177. Cox J. The surgical treatment of atrial fibrillation //J. Thorac.Cardiovasc. Surg. -1991.-Vol.101.-P.584-592.

178. Cox J.L. Atrial fibrillation II. Rationale for surgical treatment. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol.126. - P. 1693-1699.

179. Crijns H.J., Van den Berg M.P., Van Gelder I.C., Van Veldhusien D.J. Management of atrial fibrillation in the setting of heart failure //Eur. Heart J. 1997. -Vol.18, Suppl. C. -P.45C-49C.

180. Crijns H.J., Van Gelder I.C., Tieleman R.G. Atrial fibrillation: antiarrhythmic therapy //Evidence based cardiology /Eds. Yusuf et al. London: BMJ Books, 1998. -P.527-543.

181. Crijns H.J., Van Wijk. L.M., Van Gilst W.H. et al. Acute conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: Clinical efficacy of flecainide acetate. Comparison of two regiment //Eur. Heart J. 1988. - Vol.9. - P.634-638.

182. Crombie J., Davis H., Abracham S. et al. Audit handbook improving health care through clinical audit. - Chichester; New York: Wiley, 1997.

183. Crossing the quality chiasm: A new health system for 21st centure /Institute of Medicine. Washigton: National Academies press, 2001. - 337 p.

184. Danias P.G., Caulfield T.A., Weigner M.J. at al. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm //J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. - Vol.31 -P.588-592.

185. Daoud E.D., Bogun F., Goyal R. et al. Effect of atrial fibrillation on atrial refractoriness in humans //Circulation. 1996. - Vol.94. - P.1600-1606.

186. Daoud E.G., Knight B.P., Weiss R. et al. Effect of verapamil and procainamide on atrial fibrillation-induced electrical remodeling in humans //Circulation. 1997. -Vol.96. -P.1542-1550.

187. Daoud E.G., Strickberger S.A., Man K.C. et al. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery // New Engl. J. Med. 1997. -Vol.337.-P.1785-1791.

188. Darer J., Pronovost P., Bass E. Use and evaluation of critical pathways in hospitals //Effective Clinical Practice. 2002. - Vol.5. - P.l 14-119.

189. Damiano R.J., McCarthy P.M., Gillinov A.M. et al. Prospective multicenter clinical trial of surgical pulmonary vien isolation for the treatment of atrial fibrillation //J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41 (Suppl.A). - 498A, Abstr. 1037-23.

190. Dasbiens N. Deciding on anticoagulating the oldest old with atrial fibrillation: insights from cost-effectiveness analysis // J. Amer. Geriatr. Soc. 2002. - Vol.50. -P.863-869.

191. Database of abstracts reviews of effectiveness //The Cochrane Library, Oxford:Update Software. 2000. - Iss. 4. - № DARE-981970.

192. Database of abstracts reviews of effectiveness //The Cochrane Library, Oxford:Update Software. -2001. Iss. 1. -№ DARE-991282.

193. De Luca I., Sorino M., Del Salvatore B. et al. Importance of post-cardioversion transesophageal echocardiography for the timing of anticoagulation in atrial fibrillation: a 1 years follow-up // Eur. Heart J. 2002. - Vol.24. - Abstr. suppl. - P. 176.

194. De Simkne A., Stabile G., Vitale D.F. et al. Pretreatment with verapamil in patients with persistent or chronic atrial fibrillation who undervent electrical cardioversion //J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.34. - P.810-814.

195. De Simone A., De Pasquale M., De Matteis C. et al. Verapamil plus antiarrhythmic drugs reduce atrial fibrillation recurrences after an electrical cardioversion (VEPARAF Study) IIEur. Heart J. 2003. - Vol.24. - P. 1425-1429.

196. Decker W., Goyal D., Boie E. A prospective, randomized trial of an emergency department observation unit for acute onset atrial fibrillation //Acad. Emerg. Med. -2003. Vol.10, N5. - P.543-544.

197. Delamothe T. Wanted: guidelines that doctors will follow implementation is the problem //Br. Med. J. - 1993. - Vol.307. - P.218

198. Delia Bella P., Tondo C. et al. Stratification and outcomes in patients with paroxysmal atrial fibrillation: pulmonary vien ablation versus linear lesions //Eur. Heart J. 2001. - Vol.3, Suppl. P. - P.33P -40P.

199. Design of a clinical trial for the assessment of cardioversion using transesophageal echocardiography (The ACUTE Multicenter Study). Steering and publications committees of the ACUTE study //Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol.81, N7. - P.877-883.

200. Di Viasi P., Scrofani R., Paje A. et al. Intravenous amiodarone vs propafenone for atrial fibrillation and flutter after cardiac operation // Eur. Cardiothorac. Surg. 1995. -Vol.9. -P.587-591.

201. Diener H. European Stroke Prevention Study II: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the prevention of stroke //J. Neurol. Sei. 1996. - Vol.143. - P.1-13.

202. Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of randomized, placebo controlled multicentre trial in 239 patient. // Eur Heart J. 1997. - 18(4). - P.649-654.

203. Diker E., Aydogdu S., Özdemir M. et al. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic heart disease //Amer. J. Cardiol. 1996. - Vol.77. - P.96.

204. Disertori M., Padeletti L., Santini M. et al. Antitachycardia pacing therapies to terminate atrial tachyarrhytmias: the AT5000 Italian Registry //Eur. Heart J. 2001. -Vol.3, Suppl. P. -P.16P -24P.

205. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? // J. Amer. Med. Assoc. 1988. - Vol.260. - P.1743-1748.

206. Donovan K.D., Dobb G.J., Lee K.Y. et al. Efficacy of flecainide for the reversion of acute onset atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol.70. - P.50A-54A.

207. Donovan K.D., Power B.M., Hocking B.E. et al. Intravenous flecainide versus amiodarone resent onset atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol.75. - P.693-697.

208. Doran K., Sampson B., Status R. et al. Clinical pathway across tertiary and community care after an interventional cardiology procedure //J. Cardivasc. Nes. 1997 -Vol.ll.-P.l-14.

209. Dorian P., Mangat I. Restoring sinus rhythm in atrial fibrillation //J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. - Vol.42. - P.30-32.

210. Duff L.A., Kitson A.L., Seers K., Humphris D. Clinical guidelines: an introduction to their development and implementation //J. Adv. Nurs. 1996. - Vol.23, N5. - P.887-895.

211. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke //Lancet. -1993.-Vol.342.-P.1255-1262.

212. Eisenberg J., Forlini J., Joljis J. et al. AHA/ACC 2nd Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes research in Cardiovascular Disease and Stroke //www.medscape.com/ Medscape/CNO/2000/AHA-ACC-CS.

213. Elhendy A., Gentile F., Khandheria B. et al. Embolic complications of electrical cardioversion. A study of 834 procedures from one centre //Eur. Heart J. 2000. -Vol.21, Abstr. Suppl. - P.503.

214. Ellenbogen K., Stambler B., Wood M. et al. Efficacy of intravenous ibutilide for rapid termination of atrial fibrillation and flutter: A dose response study //J. Amer. Coll. Cardiol. 1996. - Vol.28. -P.130-136.

215. Ellinor P., Macrae C. The genetics of atrial fibrillation //J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2003. -Vol.14. P.1007-1009.

216. Engelmann M. Quality of life in nonpharmacologic treatment of atrial fibrillation //Eur. Heart J. 2003. - Vol.24. - P.1387-1400.

217. Epstein A.E. Atrial fibrillation: non-pharmacologic therapies //Yusuf S. Evidence based cardiology. London: BMJ Books, 1998. - P.553-561.

218. Falk R.H. Management of atrial fibrillation radical reform or modest modification? //New Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N23. - P. 1883-1884.

219. Falk R.H. Proarrhythmia in patients treated for atrial fibrillation or flutter //Ann. Intern. Med. 1992. - Vol.117. - P. 141-150.

220. Falk E.H., Knowlton A.A., Bernard S.A. et al. Digoxin for converting resent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm: A randomized double-blinded trial //Ann. Intern. Med. -1987.-Vol.106.-P.503-506.

221. Falk R., Pollak A., Singh S.N., Friedrich T. Intravenous dofetilide, a class III antiarrhythmic agent for the termination of sustained atrial fibrillation or flutter //J. Amer. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P.385-390.

222. Fang M., Stafford R., Ruskin J., Singer D. National trends in antiarrhythmic and antithrombotic medication use in atrial fibrillation //Arch. Intern. Med. 2004. -Vol.164. -P.55-60.

223. Farshi R., Kistner D., Sarma J. et al. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open-label study of five drug regimens //J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.33. - P.304-310.

224. Fatkin D., Kelly R.P., Feneley M.P. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo //J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. - Vol.22. -P.1359-1366.

225. Fenster J., Comess K.A., Marsh R. et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm by acute intravenous procainamide infusion //Amer. Heart J. 1983. - Vol.106. -P.501-504.

226. Fetsch T., Engberding R., Koch H.P. et al. How reliable are symptoms for detection of atrial fibrillation in clinical routine? Results of the PAFAC trial //Eur. Heart J. 2002. - Vol.23, Abstr. suppl. - P.662, Abstr.P3461.

227. Fihn S., Callahan C., Martin D. et al. The risk for and severity of bleeding complications in eldery patiens treated with warfarin //Ann. Intern. Med. 1996. -Vol.124. -P.970-979.

228. Flaker G., Blacksheer J., McBride R. et al. Antiarrhythmic drug therapy and cardiac mortality in atrial fibrillation: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators //J. Amer. Coll. Cardiol. 1992. - Vol.20 - P.527-532.

229. Flaker G., McGowan D.J., Boechler M. et al. Underutilization of anthithrombotic therapy in elderly patients with atrial fibrillation //Amer. Heart J. 1999. - Vol.137: -P.307-312.

230. Folino A. Incidence of atrial fibrillation in patients with different mode of pacing. Long-term follow-up //PACE. 1998. - Vol.21, Pt.2. - P.260-263.

231. Feiberg J., Scharling H., Truelsen T. et al. Atrial fibrillation: a more potent risk factor for stroke and cardiovascular death in women than in men. The Copenhagen city heart study // Eur. Heart J. 2003. - Vol.24. - P. 1437.

232. Fresco C., Proclemer A. Clinical challenge II: Management of recent onset atriall fibrillation //Eur. Heart J. 1996. - Vol.17. - P.41-47.

233. Fresco C, Proclemer A., Pavan A. et al. Intravenous propafenone in paroxysmal atrial fibrillation: A randomized, placebo-controlled, double-blind, multi-center clinical trial //Clin.Cardiol. 1996. - Vol.19. - P.409-412.

234. Frost L., Engholm G., Moller H. et al. Decrease in mortality in patients with a hospital diagnosis of atrial fibrillation in Denmark during the period 1980-1993 //Eur. Heart J. 1999. - Vol.20. - P. 1592-1599.

235. Frost L., Molgaard H., Christiansen E.H. et al. Atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass surgery: epidemiology, risk factors and preventive trials //Int. J. Cardiol. 1992. - Vol. 36. - P.253-261.

236. Fujimura O., Klein G J., Yee R., Sharma A.D. Mode of oncet of atrial fibrillation in Wolff-Parkinson-White: how important is the accessory pathway? //J. Amer. Coll. Cardiol. 1990. - Vol.15. - P. 1082-1086.

237. Furberg C., Psaty B., Manolio T. et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subject (the Cardiovascular Heart Study) //Amer. J. Cardiol. 1994. - Vol.74. - P.236-241.

238. Gage B.F., Boechler M., Doggette M.A. et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation //Stroke. 2000. - Vol.31. - P.822-827.

239. Gage B.F., Cardinalli A.B., Owens D.K. Cost-effectiveness of preference-based antitrombotic therapy for patients with nonvalvular atrial fibrillation //Stroke. 1998. -Vol.29, N6. -P.1083-1091.

240. Gallagher M.G., Camm A.J. Classification of atrial fibrillation //Pacing Clin. Electrophysiol. 1997. - Vol.20. - P. 1603-1605.

241. Galperin J., Molino R.T., Elizari M. et al. Amiodarone in chronic atrial fibrillation. A controlled, double blind study for its reversion and maintenance of normal sinus rhythm // J. Amer. Coll. Cardiol. 2000. - Vol.35, Iss.2. - P.l 18.

242. Ganz L.I. Atrial fibrillation, atrial flutter, and other supraventricular tachyarrhytmias //Hospital medicine /Eds. R. Wächter et al. Philadelphia etc.: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. - P.263-274.

243. Ganz L.I. Idiopathic atrial fibrillation: therapeutic strategies //Cardiol, review. -2000- Jan. -P.2-11.

244. Garrido M., Williams M., Vigilance D. et al. Surgical ablation of atrial fibrillation // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. - Vol.41, Suppl. A. - P.106A.

245. Gaynor S., Prasad S., Schuessler R. et al. Long-term results of the surgical treatment of atrial fibrillation: predictors of late recurrence // J. Amer. Coll. Cardiol -2003. Vol.41, suppl. A.- P.498A.

246. Gentile F., Elhendy A., Khandheria B.K. et al. Safety of electrical cardioversion in patients with atrial fibrillation //Mayo Clin. Proc. 2002. - Vol.77. - P.897-904.

247. Gentiii C., Giordano F., Alois A. Efficacy of intravenous propafenone in acute atrial fibrillation complicating open heart surgery //Amer. Heart J. 1992. - Vol.123. -P.1225-1228.

248. Geller J., Reek S., Timmermans C. et al. Treatment of atrial fibrillation with implantable of atrial defibrillator: long-term results // Europ. Heart J. 2003. - Vol.24. -P.2083-2089.

249. Gillinov A.M., Mccarthy M., Marrouche N., Natale A. Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation // PACE. 2003. - Vol.26, part II. - P.1641-1644.

250. Godtfredsen J., Falk R. Cardiac arrhythmias. A clinical approach. St. Louis etc.: Mosby, 2003. - 452 p.

251. Godtfredsen J. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology, risk factors and prognosis //Godtfredsen J., Falk R. Cardiac arrhythmias. A clinical approach. St. Louis etc.: Mosby, 2003. - P. 135-145.

252. Gold L., Parry D., Raftery J. et al. An assessment of potential indicators of clinical effectiveness. Birmingham: University of Birmingham, 1998.

253. Golderg H.I., Neighbor W.E., Hirsch I.B. et al. Evidence-based management: using serial firm trials to improve diabetes care quality //J. Quality Improv. 2002. -Vol.28, N4.-P. 155-166.

254. Goldstein L.B., Adams C.R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke. A statement for Healthcare Professionals from the stroke council of the American Heart Association //Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 163-182.

255. Gonzbiez-Alujas T., Evangelista A., Mateos M. et al. Predictors of left atrium thrombus persistence assessed by transesophageal echocardiography.// Eur. Heart J. -2000. Vol.21. - Abstr. Suppl. - P.7.

256. Gottlieb L.K., Salem-Schatz S. Anticoagulation in atrial fibrillation. Does efficacy in clinical trials translate into effectiveness in practice //Arch. Intern. Med. 1994. -Vol.12.-P.1945-1953.

257. Goy J.J., Maendly R., Gribic M. et al. Cardioversion with flecainide in patients with atrial fibrillation of resent onset //Eur. J. Clin Pharmacol. 1985. - Vol.27. - P.737-738.

258. Graham N.O. Quality in health care: Theory, application, and evolution. -Gaithersburg (Md.): Aspen, 1995. 366 p.

259. Granata A.V., Hillman A.L. Competing practice guidelines: using cost-effectiveness analysis to make optimal decisions //Ann. Intern. Med. 1998. - Vol.128. -P.56-63.

260. Grant A.O. Recent advances in the treatment of arrhythmias //Circulation. J. -2003.-Vol.67.-P.651-655.

261. Greengold N.L., Weingarten S.R. Developing evidence-based practice guidelines and pathways : the experience at the local hospital level //Joint Comm. J. Qual. Improv. -1996 Vol.22, N6. - P.391-402.

262. Grenshaw B.S. Ward S.R., Granger C.B. et al. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO I experience //J. Amer. Coll. Cardiol. 1997. -Vol.30.-P.406-413.

263. Gribenow R., Kedmer L.I., Wagner J. et al. Exclusion of atrial thrombi by transesophageal echocardiography predicts low risk of embolic events after cardioversion of atrial fibrillation //Eur. Heart J. 1999. - Vol.20, Abstr. Suppl. - P.227.

264. Grimshaw J., Freemantle N., Wallace S. et al. Developing and implementing clinical practice guidelines //Qual. Health Care. 1995. - Vol.4. - P.55-64.

265. Grimshaw J., Russell I. Achieving health gain through clinical guidelines. I-Developing scientifically sound guidelines //Qual. Health Care. 1993. - Vol.2. - P.243-248.

266. Grogan M., Smith H.C., Gersh B.J., Wood D.L. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy //Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol.69. - P.1570-1573.

267. Gronefeld G., Ehrlich J., Hohnloser S. Comparison of outpatients vs inpatients direct current cardioversion of atrial fibrillation: safety, efficacy and cost savings //Eur. Heart J.-2003.-Vol.5, Suppl. H. P.19H-24H.

268. Gronefeld G., Hohnloser S. Quality of life in atrial fibrillation: an increasingly important issue //Eur. Heart J. 2003. - Vol.5, Suppl. H. - P. 25H-33H.

269. Gronefeld G., Lilienthal J., Kuck K.H. et al. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation. Results from a prospective randomized study //Eur. Heart J. 2003. - Vol.24. - P.1430-1436.

270. Guarnieri T., Nolan S., Gottlieb S.O. Intravenous amiodarone for the prevention of atrial fibrillation after open heart surgery: The Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH) Trial //J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.34. - P.343-347.

271. Guide to inpatient quality indicators: Quality of care in hospitals volume, mortality, and utilization //www.ahrg.gov. - June, 2002.

272. Guide to quality assurance /The Joint Commiss. on Accreditation of Healthcare organizations. Chicago (111.), 1988. - 875 p.

273. Guidelines for clinical practice: from development to use /Institute of Medicine; Field M.J., Lohr K.N., eds. Washington: National Academy Press, 1992. - 165 p.

274. Guiraudon G.M., Klein G.J., Guiraudon C.M., Yee R. Surgical treatment of atrial fibrillation what new? Long-term follow up. www //Heartweb.org/ heartweb/1196/afib0002.htm.

275. Guo G.B., Ellenbogen K.A., Wood M.A., Stambler B.S. Conversion of atrial flutter by ibutilide is associated with increased atrial cycle length variability //J. Amer. Coll. Cardiol. 1996. - Vol.27. -P.1083-1089.

276. Gustafsson K., von Bahr C., Dahlqvist R., Edhag O. Long-term effects related to dose and concentration of disopyramide in in atrial fibrillation //Circulation. 1986. -Vol.74, Suppl. 2.-P. 101.

277. Haissaguerre M., Sanders P., Hocini M. et al. Pulmonary veins in the substrat for atrial fibrillation. The "Venous wave" hypothesis //J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. -P.2290-2292.

278. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Electrophysiological and point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci //Circulation. -2000. Vol.101. - P. 1409-1417

279. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins //New Engl. J. Med. -1998. Vol.339. - P.659-666.

280. Halien M.O., Huttunen M., Paakkinen S. et al. Comparison of Sotalol with digoxin- quinidine for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm (the Sotalol -digoxin quinidine trial //Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol.76. - P.495-498.

281. Halpern S.W., Ellrodt G., Singh B.N. Efficacy of intravenous procainamide infusion in conversion atrial fibrillation to sinus rhythm. Relation to left atrial size //Br. Heart J. 1980. - Vol.44. - P.589-595.

282. Halligan S., Gersh B., Brown R. et al. The natural history of lone atrial fibrillation // Ann. Intern. Med. 2004. - Vol.140. - P.265-268.

283. Hart R.G. Atrial fibrillation and stroke prevention //New Engl. J. Med. 2003. -Vol.349. -P.1015-1016.

284. Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis //Ann. Intern. Med. -1999.-Vol.131.-N1.-P.492-501.

285. Hart R., Halperin J.L. Atrial fibrillation and stroke: Concepts and controversies //Stroke. -2001. Vol.32. -P.803-808.

286. Hart R., Halperin J.L. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention //Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 131. - P.688-695.

287. Hart R.G, Halperin J.L., Pearce L.A. et al. Lessons from the stroke prevention in atrial fibrillation trial //Ann. Intern. Med. 2003. - Vol.138. - P.831-838.

288. Hart R.G., Palacio S., Pearce L.A. Atrial fibrillation, stroke, and acute antithrombotic therapy. Analysis of randomized clinical trials //Stroke. 2002. - Vol.33. -V 2122-2121.

289. Hart R.G., Pearce L.A., McBride R. et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation. Analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials //Stroke. 1999. - Vol.30. - P. 1223-1229.

290. Hartel G., Louhija A., Konttinen A., Halonen P. Value of quinidine in maintenance of sinus rhythm after electric conversion of atrial fibrillation //Br. Heart J. -1970,-Vol.32.-P.57-60.

291. Hayes W.S. An opportunity to improve the medical care system: Independent review //Healthplan. -2001. Vol.42, N6. - P. 12-19.

292. Heisel A., Jung J. The atrial defibrillator: a stand alone device or part of a combined dual-chamber system //Amer. J. Cardiol. 1999. - Vol.83. - P.218D-226D.

293. Hillestad L., Bjerkelund C., Dale J. et al. Quinidine in maintenance of sinus rhythm after electroconversion of chronic atrial fibrillation: A controlled clinical study //Br. Heart J. 1971. - Vol.33. -P.518-521.

294. Hirsh J., Fuster V., Ansell J., Halperin J. American Heart Association /American College of Cardiology foundation guide to warfarin therapy //Circulation. 2003. -Vol.107.-P.1692-1711.

295. Hobbs W.J., Fynn S., Todd D.M. et al. Reversal of atrial electrical remodeling after cardioversion of persistent atrial fibrillation //Circulation. 2000. - Vol.101. -P.1145-1151.

296. Hobbs W.J., Van Gelder I.C., Fitzpatrick A.P. et al. The role of atrial electrical remodeling in the progression of focal atrial ectopy to persistent atrial fibrillation //J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999. - Vol.10. - P.866-870.

297. Hoffart N., Cobb A.K. Assessing clinical pathways use in a community hospital: It depends on what «use» means //Jt. Comm. J. Qual. Improv. 2002. - Vol.28, N4. -P.167-179.

298. Hoffmann E., Janko S., Steinbeck G. et al. Onset scenarios of paroxysmal atrial fibrillation using new diagnostic pacemaker functions //PACE. 2000. - Vol.23, Pt.2. -P.656. - Abs. 415.

299. Hofman P.A. Critical path method: an important tool for coordinating critical care //J. Qual. Improvem. 1993. - Vol.19. - P.235-246.

300. Hoekstra E.H., Hagens V.E., Kamp O. et al. Impotance of side effects of antiarrhythmic drugs to failure of rhythm control in the RACE study // Eur. Heart J. -2003.-Vol.24.-P.514.

301. Hohnloser S.H., Kuck K.H. Randomized trial of rhythm or rate control in atrial fibrillation: the Pharmacologic Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) trial //Eur. Heart J. 2001. - Vol.22. - P.801-802.

302. Hohnloser S.H., Van de Loo A., Baedeker F. Efficacy and proarrhythmic hazards of pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation: Prospective comparison of Sotalol versus quinidine //J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. - Vol.26. - P.852-858.

303. Horn S.D. Sharkey S.S., Rimmasch H.L. Clinical practice improvement. A methodology to improve quality and decrease cost in health care //Oncol. Iss. 1997. — Vol.12.-P.16-20.

304. Horstkotte D. Arrhythmias in the natural history of mitral stenosis //Acta. Cardiol. 1992.-Vol.47.-P.105-113.

305. Hou Z., Chang.M., Chen C. et al. Acute treatment of recent onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regiment of intravenous amiodarone //Eur. Heart J. -1995.-Vol.16.-P.521-528.

306. Howard P. Ibutilide: an antiarrhythmic agent for the treatment of atrial flutter or fibrillation //Ann. Pharmacol. Ther. 1999. - Vol.83. - P.58-61.

307. Huang J.I., Wen Z.C., Lee W.L. et al. Changes of autonomic tone before the onset of paroxysmal atrial fibrillation //Int. J. Cardiol. 1998. - Vol.66. - P.275-283.

308. Humphries K.H., Kerr C.R., Connoly S.J. et al. New-onset atrial fibrillation: sex differences in presentation, treatment and outcome //Circulation. 2001. - Vol.103. -P.2365-2370.

309. Hylek E., Go A., Chang Y. et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and morality in atrial fibrillation //New Engl. J. Med. 2003. - Vol.349. -P.1019-1026.

310. Ibarra V.L. Titler M.G., Reiter R.C. Issues in the development and implementation of clinical pathways //AACN Clin Issues. 1996. -Vol.7, N3. - P.436-447.

311. Innes G.D., Vertesi L., Dillon E., Metcalfe C. Effectiveness of verapamil -quinidine versus digoxin quinidine in the emergency department treatment of paroxysmal atrial fibrillation //Ann. Emerg. Med. - 1997. - Vol.29. - P.126-134.

312. Jahangir A., Munger T., Packer D., Crijns H. Atrial fibrillation //Cardiac arrhythmia. Mechanisms, diagnosis, management /Podrid P.J., Kowey P.R., eds. 2nd ed. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. -P.457-499.

313. Jais P., Haissaguerre M., Shuh D. et al. A focal source of atrial fibrillation treated by direct radiofrequency ablation //Circulation. 1997. - Vol.95. - P.572-576.

314. Jais P., Shuh D., Made L. et al. Radiofrequency ablation for atrial fibrillation //Eur. Heart J. 2003. - Vol.5, Suppl. H. - P.34H -39H.

315. Jayachandran J.V., Sih H. J., Winkle N. et al. Atrial fibrillation produced by prolonged rapid atrial pacing is associated with heterogeneous changes in atrial sympathetic innervation //Circulation. 2000. - Vol.101. - P.l 185-1191.

316. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Characteristics of clinical indicators //Quarterly Review Bulletin. 1989. - Vol.15, N11. - P.330-339.

317. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Primer on indicator development and application. Measuring quality in health care. Oakbrook Terrace: JCAHO, 1990.

318. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease //Eur. Heart J. 1996. - Vol.17, Suppl. A. -P.2-7.

319. Jordaens L., Missault L., Germonpre E. et al. Delayed restoration of atrial function after conversion of atrial flutter by pacing or cardioversion //Amer. J. Cardiol. 1993. -Vol.71. -P.63-67.

320. Juran J.M. Juran on planning for quality. New York: Free Press, 1988. - 538 p.

321. Juul-Moller S., Edvardsson N., Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine for the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial fibrillation //Circulation. 1990. - Vol.82. - P. 1932-1939.

322. Kannel W.B., Wolf P.A., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates //Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol.82. - P.2N-9N.

323. Kapral M., Silver F. Echocardiography for the detection of cardiac source of embolus inpatients with stroke //Canad. Med. Assoc. J. 1999. - Vol.161. -P.989-991.

324. Karlson B., Torstensson I., Abjorn C. et al. Disopyramide in the maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of atrial fibrillation. A placebo-controlled one-year follow-up study //Eur. Heart J. 1988. - Vol.9. - P.284-290.

325. Kaye M., Dyason M. Benchmarking for strategic advantage //44th European Quality Congress Proceedings. 2000. - Vol.1. - P.58-66.

326. Kereiakkes D.J. Dawning of a new era in cardiovascular medicine: Applying evidence-based medicine to real-life practice //www.medscapr.com/Medscape/cardiology/TreatmentUpdate/2000/tu04/public/toc-tu04.htm.

327. Kerin N., Faitel K., Naini M. The efficacy of intravenous amiodarone for the conversion of chronic atrial fibrillation. Amiodarone vs quinidine for conversion of atrial fibrillation //Arch. Intern. Med. 1996. - Vol.156. - P.49-53.

328. Kerr C.R. Anticoagulants are underused in the treatment of atrial fibrillation and flutter //Evidence-based Cardiovas. Med. 1999. - Vol.3, N2. - P.322-325.

329. Kerr E., Asch S., Hamilton E., McGlynn E. Quality of care for general medical conditions: A review of the literature and quality indicators. www.rand.org/publications/MR/MR1280. P.49-67.

330. Kerr C., Boone J., Connolly S. et al. Follow-up of atrial fibrillation. The experience of the Canadian registry of atrial fibrillation //Eur. Heart J. 1996. - Vol.17, Suppl. C. -P.48-51.

331. Khairy P., Nattel S. New insights into the mechanisms and management of atrial fibrillation //Canad. Med. Assoc. J. 2002. - Vol.167, N.9. - P. 1012-1020.

332. Khaud A., Cleland J., Deedwania P. Prevention of and medical therapy for atrial fibrillation in heart failure //Heart Fail. Rev. 2002. - Vol.7. - P.267-283.

333. Khand A., Rankin A., Martin W. et al. Carvedilol or digoxin for the treatment of atrial fibrillation in heart failure patients? //Eur. Heart J. 2000. - Vol.21, Suppl. -P.740.

334. Kibbe D. A guide to finding and evaluating best practice health care information on the Intrenet: The truth is out there?, Section I: Who is seeking best practices on the Internet? //www.futurehealthcare.com

335. Kimura K., Minematsu K., Wada K. et al. Clinical characteristics in transient ischemic attack patients with atrial fibrillation //Intern. Med. 2003. - Vol.42, N3. -P.255-258.

336. Kingston M. A guide to benchmarking and best practice terminology //http://best4health.org/resource center/articles/Kingston.

337. Kirchner J., Soderberg B. Atrial fibrillation: Clues to diagnosis and treatment //Hospital Medicine. 1999. - Vol.35. - P. 14-21.

338. Kitchiner D., Davidson C., Bundred P. Integrated care pathways: effective tools for continuous of clinical practice //J. Eval. Clin. Pract. 1996. - Vol.2, N1. - P.65-69.

339. Klein E.A. Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography multicenter study (ACUTE I): Clinical outcomes at eight weeks //J. Amer. Coll. Cardiol. 2000. - Vol.36. - P.324.

340. Klein E.A., Grimm R.A., Black I.W. et al. Cardioversion guided transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study: a randomized, controlled trial //Ann. Intern. Med. 1997. - Vol.126. - P.200-209.

341. Klein E.A., Grimm R.A., Murray R.D. et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation //New. Engl. J. Med. -2001. Vol.344. -P.1411-1420.

342. Klein E.A., Murray R.D., Grimm R.A. Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation //J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. -Vol.37. -P.691-704.

343. Koca V., Bozat T., Akkaya V. et al. Left atrial thrombus detection with multiplane transesophageal echocardiography: An echocardiographic study with surgical verification //J. Heart Valve Dis. 1999. - Vol.8. - P.63-66.

344. Kochiadakis G.E., Igoumenidis N.E., Parthenakis F.I. et al. Amiodarone versus propafenone for conversion of chronic atrial fibrillation: results of a randomized controlled study //J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.33. - P.966-971.

345. Kochiadakis G.E., Igoumenidis N.E., Marketou M.E. et al. Procainamide-propafenone- amiodarone: which is preferred for the conversion of recent onset atrial fibrillation // Europ. Heart. J. 2000. - Vol.21. - P.472.

346. Kottkamp H., Li J., Piorkowski C.H. et al. Left atrial substrate modification to cure atrial fibrillation: a prospective study on the efficiency of linear and circular nonisolating lession lines //Europ. Heart. J. 2003. - Vol.24. - P.391.

347. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S.,eds. To err is human. Building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. -Washington: Academy Press, 1999.

348. Kopecky S.L., Gersh B.J., McGoon M.D. et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades //New Engl. J. Med. 1987. -Vol.317. -P.669-674.

349. Koudstaal P.J. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and history of stroke or transient ischemic attacks (Cochrane review ) //Cochrane Library. 2000. - Iss.3.

350. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B. et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors and prognosis in the Manitoba Follow-up study //Amer. J. Med. -1995.-Vol.98.-P.476-84.

351. Kuhlkamp V., Schmid F., Risler T., Seipel L. Randomized comparison of flecainide and cibenzoline in the conversion of atrial fibrillation //Int. J. Cardiol. 1991. -Vol.31. -P.65-69.

352. Labovitz A.J., Bransford T.L. Evolving role of echocardiography in the management of atrial fibrillation //Amer. Heart J. 2001. - Vol. 141. - P.518-527.

353. Lagoe R.J., Aspling D.L. Benchmarking and clinical pathway implementation on a multihospital basis //Nurs. Econ. 1997. - Vol. 15. -P. 131-137.

354. La Pointe N.A., Pamer C.A., Kramer J.M. New antiarrhythmic agents for atrial fibrillation and atrial flutter: United States drug market response as an indicator of acceptance //Pharmacotherapy. 2003. - Vol. 23. - P. 1316-1321.

355. Larbuisson R., Venneman I., Stiels B. The efficacy and safety of intravenous of propafenone versus intravenous amiodarone in the conversion of atrial fibrillation or flutter after cardiac surgery //J. Cardioth. Vas. Anesth. 1996. - Vol.10. -P.229-234.

356. Laupacis A., Albers G., Dalen J. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation //Chest. 1998. - Vol.114, Suppl. -P.579S-589S.

357. Laupacis A., Cuddy T.E. Prognosis of individuals with atrial fibrillation //Can. J. Cardiol. 1996. - Vol. 12A - P. 14A-16A.

358. Lawrence D. The future of health care //Medscape, 2000.

359. Leape L.L. Error in medicine //J. Amer. Med. Assoc. 1994. - Vol.272. - P. 18511857.

360. Leape L.L., Bates D.W., Cullen D.L. et al. System analysis of adverse drug events //J. Amer. Med. Assoc. 1995. - Vol.274. -P.35-43.

361. Lee S., Chen S., Chiang C. et al. Comparisons of oral propafenone and quinidine as an initial treatment option in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a double-blind randomized trial //J. Intern. Med. 1996. - Vol.239. - P.253-260.

362. Lesar T.S. Recommendations for reducing medication errors //Medscape. Pharmacists, 2000.

363. Le Heuzey J-Y., Paziaud O., Piot O. et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: The COCAF study // Amer. Heart. J. 2004. - Vol.147. - P.121-126.

364. Levy S. Epidemiology and classification of atrial fibrillation //J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. - Vol.9, Suppl. 8. -P.78S -82S.

365. Levy S., Breithardt G., Campbell R. et al. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Working group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology report //Eur. Heart J. 1998. - Vol.19. - P.1294-1320.

366. Levy S., Lauribe P., Dolla E. et al. A randomized comparison of external and internal cardioversion of chronic atrial fibrillation //Circulation. 1992. - Vol.86. -P.1415-1420.

367. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study //Circulation. 1999. -Vol.99. -P.3028-3035.

368. Levy S., Ricard P., Lau C. et al. Multicenter low energy transvenous atrial de fibrillation (XAD) trial results in different subsets of atrial fibrillation IIJ. Amer. Coll. Cardiol. 1997. - Vol.29. - P.750-755.

369. Letelier L., Udol K., Ena J. et al. Effectiveness of amiodaron for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: a meta-analysis //Arch. Intern. Med. 2003. - Vol. 163.-P. 777-785.

370. Li H., Easley A., Barrington W. et al. Evaluation and management of atrial fibrillation in the emergency department //Emerg. Med. Clin. North. Amer. 1998. -Vol. 16.-P. 389-403.

371. Lightowlers S., McGuire A. Cost-effectiveness of anticoagulation in nonrheumatic atrial fibrillation in the primary prevention of ischemic stroke //Stroke. 1998. - Vol.29, N9.-P. 1827-1832.

372. Lin HJ., Wolf P.A., Kelly-Hayes V. et al. Stroke severity in atrial fibrillation //The Framingham Study. 1996. - Vol.27. - P.1760-1764.

373. Lip GY., Beevers DG. ABCs of atrial fibrillation: hystory, epidemiology and important of atridl fibrillation //Br. Med. J. 1995. - Vol.311. - P. 1361-1363.

374. Lip G.Y., Lip P.L., Zarifis J. et al. Fibrin D-dimer and b-thromboglobulin as markers of thrombogensis and platelet activation in atrial fibrillation //Circulation. -1996.-Vol.94.-P.425-431.

375. Li-Saw-Hee F., Blan A., Gurney D. Is there difference in thrombogenesis between patients with paroxysmal, persistent and permanent atrial fibrillation? 111. Amer. Coll. Cardiol. 2000. - Vol.35, Suppl. A. - P.281.

376. Luderitz B., Yung W. Quality of life of patients with atrial fibrillation //Progress in clinical pacing /Santini M. (ed). Armonk (N.Y): Futura Publishing, 1996. - P.253-262.

377. Lumsdon K., Hagland M. Mapping care //Hospitals & Health Network. 1993. -Vol.67, N20.-P.34-40.

378. Lundstrom T., Ryden L. Ventricular rate control and exercise performance in chronic atrial fibrillation: Effects of diltiazem and verapamil //J. Amer. Coll. Cardiol. -1990.-Vol.16.-P.86-90.

379. Madrid A.H., Moro C., Marin-Huerta E. et al. Comparison of flecainide and procainamide in cardioversion of atrial fibrillation //Eur. Heart J. 1993. - Vol.14 -P.l 127-1131.

380. Malouf J.F., Ammash N.M., Chandrasekaran K. et al. Critical appraisal of transesophageal echocardiography in cardioversion of to atrial fibrillation //Amer. J. Med. 2002. - Vol. 113, N7. - P.587-595.

381. Mandapai R., Skanes A., Chen J. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart //Circulation. 2000. - Vol.101. - P. 194-199.

382. Manning W, Weintraub R. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi //Ann. Intern. Med. 1995. - Vol.123. - P.817-822.

383. Manning W.J., Zimetbaum P.J. Direct current cardioversion of atrial fibrillation -the next 40 years //Mayo Clinic Proc. 2002. - Vol.77. - P.895-896.

384. Man-Son-Hung M., Laupacis A. Balancing the risk of stroke and upper gastrointestinal tract bleeding in older patients with atrial fibrillation //Arch. Intern. Med. 2002. - Vol.162. -P.541-550.

385. Massoud R., Askov K., Reinke J. et al. A modern paradigm for improving healthcare quality //www.gaproject.org.

386. Matsuda M., Matsuda Y., Yamagishi T. et al. Effects of digoxin, propranol, and verapamil on exercise in patients with chronic isolated atrial fibrillation //Cardivasc. Res. -1991. Vol.25. -P.453-457.

387. Manios E.G., Kanoupakis E.M., Kaleboubas M.D. et al. Changes in atrial properties following cardioversion of chronic atrial fibrillation: relation with recurrence //Europ. Heart J. 2000. - Vol.21. - P.471.

388. McAlister H.F., Luke R.A., Whitlock R.M. et al. Intravenous amiodarone bolus versus oral quinidine for atrial flutter and fibrillation after cardiac operation //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol.99. -P. 911-918.

389. McGowan J.E. Success, failures and costs of implementing standards in the USA lessons for infection control //J.Hosp. Infect. - 1995. - Vol.30, Suppl. - P.76-87.

390. Medical errors: the scope of the problem. An epidemic of errors //www.ahcpr.gov./qual/errback.htm.

391. Medical errors: The scope of the problem. Fact sheet. Rockville (Md.): Agency for Healthcare Research and Quality, 2000.

392. Middleton S., Barnett J., Reeves D. What is an integrated care pathway? //What is . .bulletins. 2001. Vol.3, N3.

393. Miller K.E. Intermittent atrial fibrillation and stroke risk //Amer. Family Physician. 2000. - Vol. 1. - P. 1.

394. Mills P., Weeks W., Surrott-Kimberly B. A multihospital safety improvement effort and the dissemination of new knowledge //Jt. Comm. J. Qual. Saf. 2003. -Vol.29, N3. -P.124-133.

395. Moe G.K. A conceptual model of atrial fibrillation //J. Electrocardiol. 1968. -Vol.1.-P.145-146.

396. Monti L., Sambola A., Brugada J. et al. Long-lasting sport practice and lone atrial fibrillation //Eur. Heart J. 2002. - Vol.23. - P.477-482.

397. Montoye C.K., Mehta R.H., Baker P.L. et al. A rapid-cycle collaborative model to promote Guidelines for acute myocardial infarction //Jt. Comm. J. Qual. Saf. 2003. -Vol.29, N9. -P.468-478.

398. Moores K.G. Evidence-based clinical practice guidelines //Drug Benefit Trends -1997-Vol.9.-P.37-45.

399. Moos A.N., Wurdeman R., Mohiuddin S.M. et al. Esmolol versus Diltiazem in the treatment of postoperative atrial fibrillation/ atrial flutter after open heart surgery //Amer. Heart J. 2000. - Vol. 140. - P. 176-180.

400. Moser D., Frazier S.K., Worster P.L., Clarke J. The role of the critical care nurse in preventing heart failure after acute myocardial infarction //Amer. Heart J. 1998. -Vol.135. -P.353-360.

401. Moxey E.D., O'Connor J.P., White E. et al. Developing a quality measurement tool and reporting format for long term care //J. Qual. Improv. 2002. - Vol.28, N4. -P. 180-192.

402. Murgatroyd F.D., Gibson S.M., Baiyan X. et al. Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. 1999. -Vol.99.-P.2765-2770.

403. Nabitz U., Klazinga N., Walburg J. The EFQM excellence model: European and Dutch experiences with the EFQM approach in health care //Intern. J. Quality in Health Care. 2000. - Vol.12, N3. - P. 191-201.

404. Naeearelli G.V., Wolbrette D.L., Khan M. et al. Old and new antiarrhythmic drugs for converting and maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation: comparative efficacy and results of trials //Ajner. J. Cardiol. 2003. - Vol.91, N20. - P. 15D-26D.

405. Noc M., Stajer D., Horvat M. et al. Intravenous amiodarone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm //Amer. J. Cardiol. -1990,-Vol.66.-P.679-680.

406. Nyberg D., Marshke P. Critical pathway tools for continuous quality improvement //Nuts. Admin. Q. 1993. - Vol.17, N3. -P.62-69.

407. O'Keeffe D., Nicholls D., Morton P. et al. Maintenance of sinus rhythm after elective cardioversion from chronic atrial fibrillation: amiodarone compared with quinidine //Br. Heart J. 1984. - Vol. 151. - P. 103.

408. Oakland J.S., Porter L.J. Total quality management. Oxford: ButterworthHeinemann, 1995. - 288 p.

409. Ochs H.R., Eichelbaum M., Greenblatt D.J. Diltiazem, verapamil , and quinidine in patients with chronic atrial fibrillation //J. Clinic Pharmacol. 1985. - Vol.25, N3. -P.204-209.

410. Olsson B. Clinical experiebce with Ximelagatran //Abstracts XlVth World congress of cardiology, Satellite symposium «Oral direct thrombin inhibition.

411. Anticoagulation strategies in the management of cardiac disorders», Sydney, Australia, May 2002.

412. Oltorna L., Broccolino M., Merlini P.A. et al. Activation of the hemostatic mechanism after pharmacologic cardioversion of acute nonvalvulal atrial fibrillation //Circulation 1997. - Vol.95. - P.2003-2006.

413. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. The European Atrial Fibrillation Trial Study Group //New Engl. J. Med. 1995. - Vol.333. - P.5-10.

414. Overall quality indicators in health care and medical services /National Board of Health and Welfare. Stockholm: Socialstyrelsen, 2001. - 16 p.

415. Packer D.L. Intermittent atrial fibrillation and stroke //Rev. Cardiovasc. Med.2000. -Vol.1. -P.18-19.

416. Padeletti L., Pieragoli P., Colella A. et al. Prevention of paroxysmal atrial fibrillation by permanent septal atrial pacing: long-term follow up //Europ Heart J. —2001. Vol.3, Suppl.P. - P.P2-P6.

417. Page R.L. Atrial fibrillation takes the spotlight in the Arrhythmia sessions at this year's AHA //Annual Scientific Sessions of the American Heart Association november, 2000, New Orleans, USA.

418. Page R.L., Wilkinson W.E., Clair W.K. et al. Asymptomaic arrhythmias in patients with symptomaic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia //Circulation. 1994. - Vol.89. - P.224-227.

419. Palareti G., Leali N., Coccheri S. et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISOCAT) //Lancet. 1996. - Vol.348. -P.423-428.

420. Palazzuoli A., Ricci D., Lenzi C. et al. Transesophageal echocardiography for identifying potential cardiac soyrse in patients with stroke //Neurol. Sei. 2000. -Vol.21. -P.195-202.

421. Palinkas A., Antonelli E., Picano E. et al. Clinical value of left atrial appendage flow velocity for predicting of cardioversion success in patients with non-valvular atrial fibrillation //Eur. Heart J. 2001. - Vol.22. - P.2201-2208.

422. Pappone C., Augello G., Vicedomini G. et al. High efficacy combined circumferential pulmonary vein ablation, amiodarone and ibesartan for permanent atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2003. - Vol.24. - P.726.

423. Pathways of care /Ed.by S. Johnson. Oxford: Blackwall Sei., 1997. - 271 p.

424. Pearce L.A., Hart R., Halperin JL. et al. Assessment of three stratifying stroke risk in patients with nonvalur atrial fibrillation //Amer. J. Med. 2000. - Vol.109, N1. - P.45-51.

425. Pearson S.D., Kleefield S.F., Soukop J., et al. Critical pathways intervention to reduce length of hospital stay //Amer. J. Med. 2001. - Vol.110. - P. 175-180.

426. Peck P. NASPE: Dronedarone Effective fof Atrial Fibrillation //www.pslgroup.com/dg/21550E.htm.

427. Pedersen O.D. Dofetilide in the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired ventricular function //The DIAMOND Study group, Vienna, Aug.1998. Abstr. 2037.

428. Pengo V., Zasso A., Barbero F. et al. Effectiveness of fixed minidose warfarin in the prevention of thromboembolism and vascular death in nonrheumatic atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol.82. - P.433-437.

429. Perez C. The next frontier in clinical pathways. The journey to outcomes management //Nurs Case Manag. 1996. - Vol.1, N2. - P.75-78.

430. Peters K., Kienzle M. Severe cardiomyopathy due to chronic rapidly conducted atrial fibrillation: Complete recovery after restoration of sinus rhythm //Amer. J. Med. -1988. Vol.85. - P.242-244.

431. Petersen P., Boysen G., Godtfresen J. et al. Placebo- controlled randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complication in chronic atrial fibrillation: the Copenhagen AFSAK study //Lancet. 1989. - Vol.1. - P.175-179.

432. Philbin E.F., Rocco T.A., Lindenmuth N.W. et al. The results of a randomized trial of quality improvement intervention in the care of patients with heart failure. The MISCHF Study Investigators //Amer. J. Med. 2000. - Vol.109. - P.443-449.

433. Phillips D.P., Christenfeld N., Glynn L.M. Increase in U.S. Medication Error Death Between 1983 and 1993 //Lancet. - 1998. - Vol.351. -P.643-644.

434. Planning, implementing, and evaluating critical pathways /P.C.Dykes, K.Wheeler, eds. New York etc.: Springer, 1997. - 163 p.

435. Pitzalis M., Grimaldi M., Luzzi G. et al. Handgrip enhances the efficacy of ibutilide in restoring sinus rhythm in patients with persistent atrial fibrillation //Europ. Heart. J. 2000. - Vol.21. - P.47I.

436. Prystowsky E.N. Proarrhythmia during drug treatment of supraventricular tachycardia: paradoxical risk of sinus rhythm for sudden death //Amer. J. Cardiol. 1996. -Vol.78, N8A. — P.35-41.

437. Rammanna H., Hauer R.N.W., Wittkampf F.H.M. et al. Identification of the substrate of atrial vulnerability in patients with idiopathic atrial fibrillation //Circulation. -2000.-Vol.101.-P.995-1001.

438. Ranjan A., Tarigopula L., Srivastava R. et al. Effectiveness of the clinical pathway in the management of congestive heart failure //South. Med. J. 2003. - Vol.96. - P.661-663.

439. Rasmussen K., Andersen A., Abrahamsen A. et al. Flecainide versus disopyramide in maintaining sinus rhythm following of chronic atrial fibrillation //Eur. Heart J. 1988. -V.9, Suppl. I.-P.52.

440. Rauh R., Fischereder M., Spengel F. Transesophageal echocardiography in patients with focal cerebral ischemia of unknown cause //Stroke. 1996. - Vol.27. -P.691-694.

441. Reerink I.H., Sauerborn R. Quality of primary health care in developing countries: recent experiences and future directions //J. Qual. Health Care. 1996. - Vol.8. - P. 131139.

442. Reiffei J.A. Selecting an antiarrhythmic agent for atrial fibrillation should be a patient-specific, data-driven decision //Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol.82. -P.72N-81N.

443. Reiffei J.A., Camm A.J., Haffajee C.I. et al. International consensus roundtable on atrial fibrillation //Cardiology Review. 2000. - Vol.17, N2, Suppl. - P. 1-20.

444. Reimold S.C. Avoiding drug problems. The safety of drugs for supraventricular tachycardia //Eur. Heart J. 1997. - Vol.18, Suppl. C. - P.C40-C44.

445. Reimold S., Cantillon C., Friedman P., Antman E. Propafenone versus Sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1993. -Vol.71. -P.558-563.

446. Reithmann C., Dorwarth U., Dugas M. et al. Risk factors for recurrence of atrial fibrillation in patients undergoing hybrid therapy for antiarrhythmic drug-induced atrial flutter //Eur. Heart J. 2003. - V.24. - 1264-1272.

447. Ricard P., Levy S., Trigano J. et al. Prospective assessment of the minimum energy needed for external electrical cardioversion of atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol.79. -P.815-816.

448. Ricard P., Yaici K., Rinaldi J. et al. Cardioversion of atrial fibrillation: how and when //Eur. Heart J. 2003. - Vol.5, Suppl. H. - P.H40-H44.

449. Rajendra H.M., Dabbous O.H., Granger C.B. et al. Comparison of outcomes of patients with acute coronary syndrome with and without atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 2003. - Vol.92. - P.1031-1036.

450. Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodarone to prevent recurrences of atrial fibrillation.// New Engl. J. Med. 2000. - Vol.342. - P.913-920.

451. Roijer A., Eskilsson J., Olsson B. Transesophageal echocardiography-guided cardioversion of atrial fibrillation or flutter. Selection of a low-risk group for immediate cardioversion //Eur. Heart J. 2000. - Vol.21, N10. - P.837-847.

452. Rooney A., van Ostenberg P.R. Licensure, accreditation, and certification: Approaches to health services quality //Quality Assurance Project. 1999. - www.urc-chs.com.

453. Ross G., Johnson D., Kobernick M. Evaluation of a critical pathway for stroke //J. Amer. Osteopath. Assoc. 1997. - Vol.97. - P.275-276.

454. Ruigomez A., Johansson S., Wallander MA. et al. The incidence of chronic atrial fibrillation in general practice and its treatment pattern //J. Clin. Epidemiol. 2002. -Vol.55.-P.358-363.

455. Ruigomez A., Johansson S., Wallander M.A., Garcia Rodrigues L.A. Risk of mortality in a cohort of patients newly diagnosed chronic atrial fibrillation //www.biomedcentral.com/1471-2261/2/5.

456. Sackett D., Haynes B., Guyatt G., Tugwell P. Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. Boston (Mass.): Little Brown, 1991.

457. Sager P.T. Atrial fibrillation: Antiarrhythmic therapy versus rate control with antithrombotic therapy. Amer. J. Cardiol. - 1997. - Vol.80, N8A. - P.74G-81G.

458. Saksena S., Prakash A., Krol R. et al. Prevention of recurrent atrial fibrillation with chronic dual-site right atrial pacing //J. Amer. Coll. Cardiol. 1996. - Vol.28, N3. -P.687-694.

459. Sanofi-Syntelabo. Halts clinical trial of arrhythmia drug after several die //www.injuryboard.com/.

460. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons //New Engl. J.Med. 1994. - Vol.331. -P.1249-1252.

461. Schmidt C., Alt E., Plewan A. et al. Low energy intracardiac cardioversion after failed conventional external cardioversion of atrial fibrillation //J. Amer.Coll. Cardiol. — 1996. Vol.28, N4. - P.994-999.

462. Siotia A., Muthusamy R. Neurogenic atrial fibrillation // Brit. J. Cardiol. 2004. -Vol.11,N2.-P.156-157.

463. Silvet H., Young-Xu Y., Walleigh D., Ravid S. Brain natriuretic peptide is elevation in outpatients with atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 2003. - Vol.92. -P.l 124-1127.

464. Segal J. Anticoagulants versus antiplatelet drugs for preventing thromboembolism in atrial fibrillation (Protocol for a Cochrane review) //Cochrane Library. 2000. - Iss.3.

465. Segal J.B., McNamara R.L., Miller M.R. et al. Anticoagulants or antiplatelet therapy for non-rheumatic atrial fibrillation and flutter //Cochrane Library. 2001. -Iss.l.

466. Segal J.B., McNamara R.L., Miller M.R. et al. The evidence regarding the drug used for ventricular rate control //J. Fam. Pract. 2000. - Vol.49, N1. - P.47-59.

467. Seidl K., Zahn R., Bergmeier C. et al. Value of transesophageal echocardiography to assess the embolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing electrical cardioversion //JACC. 2000. - Vol.35. - Iss.2, Suppl.A. -P.102.

468. Seto T., Taira D., Tvesat J. et al. Cost effectivness of transesophageal echocardiographic-guided cardioversion: a decision analytic model for patients admitted to the hospital with Atrial Fibrillation //JACC. 1997. - Vol.29. -Nl. - P.122-130.

469. Shaw C. Accreditation and ISO: International convergence on health care standards. ISQua position paper, Oct. 1996 //Int. J. Qual. Health Care. 1997. - Vol.9, N1.-P.11-13.

470. Shen X., Li H., Rovang K. et al. Transesophageal echocardiography before cardioversion of recurrent atrial fibrillation: does absenct of previous atrial thrombi preclude the need of a repeat test? //Amer. Heart J. 2003. - Vol.146, N4. - P.741-745.

471. Shimizu A., Yoshiga Y., Yamagata Y. et al. Determination of atrial refractory period during atrial fibrillation //Pacing Clin. Electrophysiol. 2003. - Vol.26. - P. 139S.

472. Shirayama T. Imai H., Shiraishi H. et all. Effects of class I antiarrhythmic drugs against the atrial electrical remodelling //Europ. Heart J. 2000. - Vol.21. - P.326.

473. Shoemaker W.C. Critical Path Medicine.//Crit. Care Med. 1974. - Vol.2, N5. -P.279.

474. Silverman D.I., Manning WJ. Strategies for cardioversion of atrial fibrillation -time for a change? //New Engl. J. Med. 2001. - Vol.344, N19. - P. 1468-1469.

475. Singer D. Anticoagulation: For whom and how long? //Abstracts of the 73rd Scientific Sessions of the AHA, 12-15 Nov., 2000, New Orleans, USA.

476. Singh B.N. Atrial fibrillation: epidemiologic consideration and rationale for conversion and maintenance of sinus rhythm. // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2003. -Vol.8, suppl.S. - P. 13-26.

477. Sodermark T., Edhag O., Sjogren A. et al. Effect of quinidine on maintaining sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation or flutter. A multicentre study from Stockholm //Br. Heart J. 1975. - Vol.37. - P.486-492.

478. Sommer C., Roche B. From quality assurance to continuous quality improvement in the American health care system. Personal experiences gained through a 3-week educational stay //Swiss Surg. 1995. - Vol.1. - P.61-66.

479. Späth P.L. Beyond clinical paths: Advanced tools for outcomes management. -San Francisco etc.: Jossey-Bass, 1997. 296 p.

480. Stafford R.S., Singer D.E. Recent national patterns of warfarin use in atrial fibrillation //Circulation. 1998. - Vol.97. -P.1231-1233.

481. State of Health Care Quality. Final report, ch. 1 //www.hcqualitycommission.gov.

482. Stead L., Arthur C., Cleary A. Do multidisciplinary pathways of care affect patient satisfaction? //Health Care Risk Report. 1995. - P.13-15.

483. Stellbrink C., Hanrath P. The optimal management of cardioversion of atrial fibrillation or flutterrstill a «stunning» problem //Eur. Heart J. 2000. - Vol.21. - P.795-798.

484. Stewart S., Maclntyre K., MacLeod M.M. et al. Trends in hospital activity, morbidity and case fatality related to atrial fibrillation in Scotland, 1986-1996 //Eur. Heart J. 2001. - Vol.22. - P.693-701.

485. Stilli D., Aimi B., Sgoifo A. et al. Dependence of temporal variability of ventricular recovery on myocardial fibrosis: role of mechanoelectric feedback? //Cardiovasc. Res. 1998. - Vol.37. -P.58-65.

486. Stoddard MF. Risk of thromboembolism in acute atrial fibrillation or atrial flutter //Echocardiography. 2000. - Vol.17, N.4. - P.393-405.

487. Stoddard M.F., Dawkins P.R., Prince C.R., Longaker R.A. Transesophageal echocardiographic guidance of cardioversion in patients with atrial fibrillation //Amer. Heart J. 1995. - Vol.129. - P.1204-1215.

488. Stoddard M.F., Singh P., Dawn B., Longaker R.A. Left atrial thrombus predicts transient ischemic attack in patients with atrial fibrillation / Amer. Heart J. 2003. -Vol.145.-P.676-682.

489. Stoobandt R., Stiels B., Hoebrechts R. Propafenone for conversion and prophylaxis of atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol.79. - P.418-423.

490. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke prevention in atrial fibrillation II study //Lancet. 1994. - Vol.343. - P.689-691.

491. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results //Circulation. 1991. — Vol.84. - P.527-539.

492. Sublow M., Thomson R., Thwaites B. et al. Anticoagulants are undsrused in the treatment of atrial fibrillation and flutter //Lancet. 1998. - Vol.352. - P.l 167-1171.

493. Summers D., Soper P.A. Implementation and evaluation of stroke clinical pathways and impact on cost of stroke care //J. Cardiovasc. Nurs. 1998. - Vol.13, N1. -P.69-87.

494. Sutton P.R., Yeh J.Y. Management of Atrial fibrillation. Case study and commentary //J. Clin. Outcomes Manage. 2002. - Vol.9, N11.- P.631-647.

495. Suttop M.J., Kingma J.H., Jessurun E.R. The value of class Ic antiarrhythmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm //J. Amer. Coll. Cardiol. 1990. - Vol.16. -P.1722-1727.

496. Suttop M.J., Kingma J.H., Lie-A-Huen L. et al. Intravenous flecainide versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm //Amer. J. Cardiol. 1989. -Vol.63. - P.693-696.

497. Szekely P., Sideris D., Batson G. Maintense of sinus rhythm after atrial defibrillation //Br. Heart J. 1970. - Vol.32. - P.741-746.

498. Taylor F., Cohen H., Ebrahim S. Systematic review of long term anticoagulation or antiplatelet treatment in patients with non-rheumatic atrial fibrillation //BMJ. 2001. -Vol.322.-P.321-326.

499. Thamilarasan M., Klein A.L. Transesophageal echocardiography (TEE) in atrial fibrillation //Cardiology Clinics. 2000. -Vol.18, N4. - P.l-18.

500. Thibault B., Talajic M., Dubuc M. et al. Thromboembolic events occur in patients with atrial fibrillation despite maintenance of sinus rhythm or use of anticoagulations //Circulation. 2000. - Vol.102. - P.627. - Abstr. 3250.

501. Thromboembolic prophylaxis in 3575 hospitalized patients with atrial fibrillation. The Clinical Quality Improvement Network (CQIN) Investigators //Can. J. Cardiol.1998. Vol. 14, N5. - P.695-702.

502. Tieleman R., DeLangen D., Van Gelder I.C. et al. Verapamil reduces tachycardia induced electrical remodeling of the atria //Circulation 1997. - Vol.95. - P.1945-1953.

503. Tieleman R., Gosselink A., Crijns H. et al. Efficacy, safety, and determinants of conversion of atrial fibrillation and flutter with oral amiodarone // Amer. J. Cardiol. -1997.- Vol.79 -P.53-57.

504. Tieleman R.G., Van Gelder I.C., Crijns H.J. et al. Early recurrences of atrial fibrillation after electrical cardioversion result of fibrillation-induced electrical remodeling of the atria? //JACC. 1998. - Vol.31 - P. 167-173.

505. Tierney W.M., Overhage J.M., Takesue B.Y. et al. Using computerized guidelines to improve care //J. of Amer. Informatics Assoc. 1998. - Vol.2, N5. -P.316-322.

506. Timmermans C., Lau C.P., Tse N.F. et al. Early clinical experience with the metrix autqmatic implantable atrial defibrillator //Eur. Heart J. 1997. - Vol.18, Suppl.134. - Abstr. 892.

507. Tools for performance measurement in health care: A quick reference guide. -Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2002.-105 p.

508. Touboul P., Aliot E., Brembilla-Perrot B. Flecainide in the prevention of atrial fibrillation after DC conversion: comparison with quinidine //Circulation. 1991. -Vol.84, Suppl.II.-P.127.

509. Touboul P., Brugada J., Capucci A., Crijins HJ. et al. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: A dose-ranging study //Eur. Heart J. 2003. - Vol.24, N16. -P.1481-1487.

510. Tracy C.M., Aktar M., DIMarco J.P. et al. ACC/AHA Clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion //JACC. 2000. - Vol.36. - P.1725-1736.

511. Tsai L.M., Chen J.H., Lin L.J., Teng J.K. Natural history of left atrial spontaneous echo contrast in nonrheumatic atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol.80. -P.897-900.

512. Uto Y; Muranaga F; Kumamoto I. Creating clinical path based on analysis using hospital information system //Jpn. Hosp. 1998. - Vol.17. - P.37-43.

513. Validation of long-term and post-acute care quality indicators /Abt Associates Inc. etc. CMS Contact No:500-95-0062/T.0.4,2002. - 8 p.

514. Van Gelder I.C., Brundel B.J., Henning R.H. Alterations in gene expression of proteins involved in the calcium handing in patients with atrial fibrillation //J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999. - Vol.10. - P.522-560.

515. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation //New Engl. J. Med. 2002. - Vol.347, N23. - P. 1834-1840.

516. Van Wagoner D.R., Nerbonne J.M. Molecular basis of electrical remodeling in atrial fibrillation //J. Mol. Cell. Cardiol. 2000. - Vol.32. - P.l 101-1117.

517. Villani G., Piepoli M., Villani P., Capucci A. Anticoagulation in atrial fibrillation: what is certain and what is to come //Eur. Heart J. 2003. - Vol.5, Suppl. H. - P.H45-H50.

518. Vitolo E., Tronci M., Larovere M. et al. Amiodarone versus quinidine in the prophylaxis of atrial fibrillation //Acta Cardiol. 1981. - Vol.36. - P.431-444.

519. Voller H., Dovifat C., Glatz J. Home management of anticoagulation //Eur. Herat J. -2001. Vol.3, Suppl. Q. -P.Q44-Q49.

520. Von der Recke G, Schmidt H, Illien S. et al. Use of transesophageal echocardiography for excluding left atrial appendage thrombi in patients wrth atrial fibrillation before cardioversion //J. Amer. Societ. Echocardiol. 2002. - Vol.15. -P.1256-1261.

521. Wattigney W.A., Mensah G.A., Croft J.B. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999 // Circulation. 2003. -Vol.108-P.711-716.

522. Waldo A. Measures of drug efficacy in treating atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol.82. - P.7I-8I.

523. Wall D.K., Proyect M.M. Clinical pathway implementation guide : a methodology of managing critical pathways. Chicago: Precept Press, 1997. - 116 p.

524. Walldal E., Anund I., Furaker C. Quality of care and development of critical pathway //J. of Nursing Manag. 2002. - Vol.10. - P. 115-122.

525. Weed L.L. Medical records, medical education and patient care: The problem oriented record as a basic tool. Chicago: Year Book Medical Publ., 1969.

526. Weigner M.J., Caulfield T.A., Danias P.G. et al. Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours //Ann. Intern. Med. 1997. - Vol.126. - P.615-620.

527. Weigner M.J., Thomas L.R., Patel U. et al. Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography: shot-term safety and impact on maintenance of sinus rhythm at 1 year //Amer. J. Med. 2001. - Vol.110. - P.694-702.

528. Weiland D.E. Why use clinical pathways rather than practice guidelines? //Amer. J. Surg. 1997. - Vol.174. - P.592-595.

529. Weinberg D.M., Mancini G.B. Anticoagulation for cardioversion of atrial fibrillation //Amer. J. Cardiol. 1989. - Vol.63 - P.745-746.

530. Weingarten S. Practice guidelines and clinical pathways //Hospital Medicine /Ed. by Wachter R. et al. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. - P.39-43.

531. Weingarten S., Agocs L., Tankel N. et al. Reducing lengths of stay for patients hospitalized with chest pain using medical practice guidelines and opinion leaders //Amer. J. Cardiol. 1993. - Vol.71. -P.259-262.

532. Wellens H.J.J., Lau C.P., Luderitz B. et al. Atriverter: an implantable device for the treatment of atrial fibrillation//Circulation. 1998. - Vol.98. -P.1651-1656.

533. Wentworth D.A., Atkinson R.P. Implementation of an acute stroke program decreases hospitalozation costs and length of stay //Stroke. 1996. - Vol.27. - P. 10401043.

534. Weerasooriya R., Davis M., Powell A. et al. The Australian intervention randomized control of rate in atrial fibrillation trial (AIRCRAFT) //J. Amer. Coll. Cardiol. -2003. Vol.41. - P. 1697-1702.

535. White R., McBurnie M., Manolio T. Oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation: adherence with guidelines in an elderly cohort //Amer. J. Med. 1999. -Vol.106.-P.165-171.

536. Wijffels M., Kirehoff C., Dorland R. et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats //Circulation. 1995. -Vol.92.-P. 1954-1968.

537. Wodlinger A., Pieper J. Low-molecular-weight heparin in transesophageal echocardiography-guided cardioversion of atrial fibrillation //Pharmotherapy. 2003. -Vol.23, N1.-P.57-63.

538. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham study //Stroke. 1991. - Vol.22. - P.983-988.

539. Wolf P.A., Mitchell J.B., Baker C.S. et al. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke, and medical costs //Arch. Intern. Med. 1998. - Vol.158, N3. -P.229-234.

540. Wolff L. Familial auricular fibrillation //N. Engl. J. Med. 1943. - Vol.229. -P.396-398.

541. Wolpert C., Haase K., Suselbeck T., Borggrefe M. Hybrid therapy for atrial fibrillation //Eur. Heart J. 2003. - Vol.5, Suppl. H. - P.H51 -H55.

542. Wood M.A., Brown-Mahoney C., Kay G.N., Ellenbogen K.A. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: A meta-analysis //Circulation. -2000.-Vol.101.-P.l 138-1144.

543. World Health Statistics Annual, World Health Organization, Geneva //WHO Internet homepage.

544. Yamada H., Kim Y., Tabata T. et al. Correlation of left atrial mechanical and electrical remodeling following short duration atrial fibrillation //J. Amer. Coll. Cardiol. -2002.-Vol.39.-P.376A.

545. Yu W.C., Chen S.A., Lee S.H. et al. Tachycardia-induced change of atrial refractory period in humans: rate dependency and effects of antiaarrhythmic drugs //Circulation. -1998. V.97. - P.2331-2337.

546. Yu W.C., Hsu T.L., Tai C.T. et al. Acquired pulmonary vien stenosis after radiofrequence catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation //J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. - Vol.12. -P.887-892.

547. Yu W.C., Lee S.H., Tai C.T. et al. Reversal of atrial electrical remodeling following cardioversion of long-standing atrial fibrillation in man //Cardiovasc. Res. -1999.-Vol.42.-P.470-476.

548. Zaim S., Saksena S. Peering through the looking glass: electrical therapy for atrial fibrillation in 2004 where do we stand? //J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2004. -Vol.15.-P.496-500.

549. Zander K. Historical development of outcome-based care delivery //Crit. Care Nursing Clin. Noth Amer. 1998. - Vol.10, N1. - P. 1-11.

550. Zander K. Managing outcomes through collaborative care. The application of care mapping and case management. Chicago: Amer. Hospital Publ., 1995. - 220 p. .

551. Zanini R., Facchinetti A., Gall G. et al. Morbility and mortality of patients with sinus node disease: comparative effects of atrial and ventricular pacing //PACE. 1990. -Vol.12, Pt.2.-P.2076-2079.

552. Zehender M., Hohnloser S., Muller B. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: Results of a comparative study and a 2 year follow-up//J Amer. Coll. Cardiol.- 1992.-Vol.19. P.1054-1059.

553. Zipes D.P. Presidents page: Guidelines: Tools for building better patient care //J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. - Vol.38, N7. - P.2089-2090.