Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация ведения недоношенных детей, рожденных от женщин с осложненным течением беременности

На правах рукописи

Молоканова Наталья Павловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.08 - Педиатрия

~ 8 ИЮЛ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005570410

Астрахань

2015

<^7

005570410

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Гавриков Леонид Константинович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Эйберман Александр Семенович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор кафедры

Кирилочев Олег Константинович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет», кафедра педиатрии и неонатологии лечебного факультета, профессор кафедры.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежский государственный медицинский университет имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 22 октября 2015 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» по адресу 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России http://agma.astranet.ru.

Автореферат разослан « »_2015 года

Ученый секретарь Заклякова Людмила

Владимировна

Общая характеристика работы Актуальпость проблемы

Недоношенные дети - одна из важнейших проблем в охране здоровья матери и ребенка. Интерес к ее изучению значительно возрос в последние годы в связи с увеличением частоты преждевременных родов. По данным ВОЗ ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей.

В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и прогрессирующим ухудшением здоровья женщин фертильного возраста особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Недоношенные новорожденные являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности (Hintz S. R. et al., 2011; Claas M.J. et al., 2011).

Основными причинами преждевременных родов у женщин являются перинатальные инфекции, экстрагенитальные заболевания, осложнения течения беременности (В.А. Перцева, A.C. Петрова, Н.И. Захарова, и др., 2011).

Несмотря на значительные достижения в современной перинатологии, частота преэклампсии колеблется от 16 до 22% от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению (Э.К. Айламазян и соавт., 2008). Это осложнение беременности, которое характеризуется выраженной плацентарной недостаточностью, вазоконстрикцией сосудов плаценты, метаболическими

нарушениями, эндотелиальной дисфункцией, активацией коагу-ляционного каскада и гемостазиологическими нарушениями (В.В. Ковалев, П.Б. Цывьян, 2010).

Уровень перинатальной заболеваемости на фоне преэк-лампсии составляет 64 - 78%, при этом перинатальная смертность достигает от 18 до 30%о (В.Е. Радзинский, 2011). Ведущая роль в структуре перинатальной смертности при преэклам-псии принадлежит пре- и интранагальной асфиксии плода, что связано с наличием фетоплацентарной недостаточности (ФПН), частота которой составляет от 30,3 до 60% (И.С. Сидорова, И.О. Макаров, А.Н. Солоницын, и др., 2009.) ФПН служит основной причиной внутриутробной гипоксии, гипотрофии, синдрома задержки плода (H.H. Володин, Ю.Г. Мухина, А.И. Чубарова, 2011; Eiland Е, Nserue С, Faulkner M., 2012).

Перенесенная пре - и интранатальная гипоксия является одним из ключевых факторов в развитии дезадаптационного синдрома, в генезе которого лежат полиорганная недостаточность и выраженные гомеостатические изменения в организме ребенка (JI.K. Гавриков, О.С. Глазачев, 2009; A.B. Копцева, А.Ф. Виноградов, О.В. Иванова, 2010).

Для создания комплекса эффективных лечебных мероприятий по коррекции полиорганной недостаточности у недоношенных детей, необходимо изучить влияние преэклампсии на состояние плода и новорожденного, в связи с чем была сформирована цель настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение качества ведения недоношенных детей, рожденных от женщин с презклампсией, путем оценки особенностей течения раннего неонатального периода.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска возникновения перинатальной патологии у недоношенных новорожденных и их влияние на состояние здоровья детей.

2. Оценить роль фетоплацентарной недостаточности в формировании полиорганной патологии у недоношенных детей.

3. Изучить характер течения раннего неонатального периода у детей с низкой и очень низкой массой тела, рожденных в состоянии асфиксии.

4. Определить особенности структурных изменений головного мозга у недоношенных детей, рожденных от матерей с презклампсией.

5. Разработать алгоритм оптимального ведения недоношенных детей с наличием синдрома дезадаптации в раннем неонатальном периоде.

Положения, выносимые на защиту 1. Одной из основных причин развития синдрома дезадаптации у недоношенных новорожденных является наличие преэклампсии у женщины во время беременности.

2. Основными проявлениями дезадаптационного синдрома у детей в раннем неонатальном периоде являются мор-фофункциональные нарушения центральной нервной системы и синдром дыхательных расстройств.

3. Ведущая роль в структуре заболеваемости недоношенных новорожденных от женщин с преэклампсией принадлежит асфиксии плода.

Научная новизна

Впервые изучена зависимость формирования адаптивных возможностей и тяжести состояния недоношенного новорожденного от наличия преэклампсии у беременной женщины.

Определены специфические формы перинатальной патологии, возникающие у недоношенных детей при гемодинамиче-ских нарушениях в системе «мать-плацента-плод».

Изучены различные проявления синдрома дезадаптации, возникающие на фоне перенесенной острой гипоксии при рождении, на развитие недоношенных детей.

Выявлена эффективность использования дифференцированной комплексной терапии полиорганной недостаточности у недоношенных новорожденных, рожденных от женщин с преэклампсией.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработан алгоритм адекватной коррекции полиорганных нарушений у недоношенных детей, рожденных от матерей с преэклампсией.

Определены возможности практического использования полученных теоретических результатов в неонатологической практике при выборе адекватной тактики ведения недоношенных новорожденных, имеющих дезадаптационный синдром, рожденных женщинами с преэклампсией.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 71-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием (Волгоград, 2013); международной научно-практической конференции «Наука и образование в XXI веке» (Москва, 2013); международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине» (Волгоград, 2014), II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и достижения в медицине» (г. Самара, 2015).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, отражающих все основные положения диссертации, в том числе - 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации Диссертация представлена на 116 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 13 рисунками, и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя,

включающего 139 источников, из которых - 67 отечественных и - 72 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в несколько этапов: первый этап настоящей работы предусматривал углубленное исследование соматического статуса и паритета у матерей, родивших преждевременно. На втором этапе проводилось изучение влияния пре-эклампсии на перинатальные исходы.

Третий этап исследований включал анализ особенностей течения раннего неонатального периода у недоношенных детей с дезадаптационным синдромом. Четвертый этап был направлен на выявление факторов, определяющих основные медицинские мероприятия и интенсивность терапевтических воздействий по тяжести состояния недоношенного ребенка в раннем неонаталь-ном периоде.

Особенности течения беременности и родов оценивались по данным ретроспективного анализа 400 индивидуальных карт беременных и историй родов матерей в возрасте от 18 до 40 лет.

Критериями исключения из исследования явились беременности, наступившие после применения репродуктивных технологий (программы экстракорпорального оплодотворения), многоплодная беременность, эндокринная патология, а также женщины, которые не наблюдались и не обследовались во время беременности.

При сборе анамнеза женщин внимание обращалось на возраст, количество беременностей (с исходом) и родов, наличие гинекологических заболеваний, экстрагенитальной патологии, осложнений течения беременности, способ родоразрешения при данной беременности.

Использовались методы, позволяющие оценить внутриутробное состояние плода: ультразвуковое исследование с использованием цветного допплеровского картирования сосудов системы «мать-плацента-плод», с подсчетом индексов сосудистого сопротивления; кардиотокография, оценка биофизического профиля плода.

Степени нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» при допплерометрическом исследовании оценивали по классификации нарушений маточно-плацентарного, фе-топлацентарного и плодового кровотоков, разработанной М.В. Медведевым (1991).

В основную группу настоящего исследования были включены женщины, течение беременностей которых было осложнено развитием преэклампсии. По тяжести состояния, и в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10), в эту группу вошли женщины со следующими диагнозами: умеренно-выраженная презклампсия, средней тяжести и тяжелая преэклампсия.

Течение раннего неонатального периода недоношенных новорожденных оценивалось по данным ретроспективного ана-

лиза 400 историй развития новорожденных (форма № 097/у) с гестационным возрастом при рождении от 28 до 36 недель, а также с отсутствием врожденных пороков развития, наследственных заболеваний и гемолитической болезни.

В основную группу были включены 200 недоношенных детей, рожденных женщинами с преэклампсией, и разделены на 2 подгруппы: в 1 подгруппу вошли дети с очень низкой массой тела (ОНМТ), т.е., имеющих вес от 1000 г до 1499 г (К =80), во 2 подгруппу - с низкой массой тела при рождении (НМТ), с весом от 1500 г до 2500 (М = 120). В группу сравнения вошли 200 недоношенных новорожденных, рожденных от матерей, у которых было благоприятное течение беременности, в свою очередь, они также были разделены на аналогичные подгруппы: 1 подгруппа ОНМТ (Ъ1 = 80), 2 подгруппа НМТ (Ы= 120).

Всем новорожденным проводилось полное клиническое обследование. Оценка состояния новорожденного при рождении проводилась с использованием шкалы В. Апгар (1952 г.) на первой и пятой минуте после рождения путем суммирования оценок каждого признака.

Клиническая оценка степени дыхательной недостаточности проводилась по шкале Сильвермана (1956 г), на основании которой делали вывод о наличии и степени дыхательной недостаточности, а так же необходимом объеме адекватной респираторной помощи.

Проводилась оценка эффективности терапии полиорганной недостаточности у недоношенных детей. Основные медицинские мероприятия предусматривали обеспечение респираторной поддержки (наличие и длительность ИВЛ) и гемодина-мической поддержки (использование инотропных препаратов), обеспечение адекватного питания ребенка (энтеральное, частичное и полное парентеральное).

Для оценки состояния центральной нервной системы новорожденных и выявления структурных изменений головного мозга всем детям проводилась нейросонография.

Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ Mikrosoft Excel и программы Statistika, версия 5.11. Набор методов математического анализа включал программы статистического вариационного, альтернативного анализа (В.А. Медик, Б.Б. Фиш-ман, М.С. Токмачев, 2001; О.Ю. Ребров, 2006).

Проверка гипотезы достоверности типологических (состояние здоровья и степень выраженности нарушений) и межтипологических (в каждой группе) различий анализируемых показателей осуществлялась по критериям Стыодента и Уилксо-на. Достоверность различий частот оценивалась при помощи критерия «ХИ-квадрат».

Результаты собственных исследований При изучении анамнеза у 400 женщин, родивших недоношенных детей, средний возраст в группе с преэклампсией coll

ставил 30,05±6,5 лет в 1 подгруппе и 27,9±5,4 лет - во второй подгруппе. В группу сравнения вошли женщины, средний возраст которых был 26,6±5,9 лет в первой подгруппе и 27,9±5,3 лет - во второй. Так, достоверных возрастных различий обнаружено не было, однако выявлена тенденция к увеличению возраста женщин, течение беременностей которых была осложнено развитием преэклампсии.

При изучении репродуктивной функции матерей выявлено, что 80% (п=64) женщин в 1 подгруппе и 70% (п=84) - во 2 подгруппе основной группы, а также 85% (п=68) и 78% (п=94) женщин в подгруппах группы сравнения имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Так, определено, что только у женщин с преэклампсией была отмечена антенатальная гибель плода при предыдущей беременности (по неуточненным причинам) в 5% случаях, также выявлена тенденция к увеличению числа выкидышей и замерших беременностей у данной группы женщин.

В основной группе настоящего исследования умеренно-выраженная и преэклампсия средней степени в 1 подгруппе выявлена у 35% (п=28) женщин, тяжелая - у 30% (п=24). Во второй подгруппе умеренно-выраженная преэклампсия отмечена у 66,7% (п=80) матерей, средняя определена у 20% (п=24), тяжелая преэклампсия - лишь у 13,3% (п=16) женщин. Определено, что достоверно чаще (рП0,05), тяжелая преэклампсия отмечена у женщин в 1 подгруппе. В свою очередь, число беременных

женщин, имевших умеренно-выраженную преэклампсию, достоверно больше во 2 подгруппе.

Вместе с тем, анализ состояния здоровья матерей, родивших недоношенных детей, указал на то, что 57% имели экст-рагенигальную патологию, среди которой превалировали веге-то-сосудистая дистония (ВСД), различные формы пиелонефрита, гипертонической болезни (ГБ) и ожирения. ГБ имели в анамнезе только женщины с преэклампсией (рП0,001) в 10% случаях. Вегето-сосудистая дистония доминировала (рП0,01) в основной группе у 34%, пиелонефрит - у 17% и ожирение - у 11% матерей (рис.1).

1 п/гр. 1 п/гр. группы 2 п/гр. 2 п/гр. группы

основной сравнения основной сравнении

группы группы

Рисунок 1. Экстрагенитальная патология у женщин основной группы и группы сравнения (в процентах).

В процессе исследования определено, что наиболее частым осложнением течения беременности оказалась фетоплацен-тарная недостаточность, которая достигала максимальных значений у женщин с преэклампсией (рП0,001) (100% случаев в 1

13

подгруппе и 70% - во 2 подгруппе) и угроза прерывания на различных сроках (50% у женщин с преэклампсией и 55% в сравнения).

Анализируя степени нарушения гемодинамики при доп-плерометрии у беременных женщин с преэклампсией, в 1 подгруппе доминировала 3 степень у 50% (п=40) матерей. Во 2 подгруппе на первом месте определена 1а степень у 45% (п=54). Третья степень (критическая) обнаружена только у плодов женщин с преэклампсией в 25% случаях (р □ 0,001).

При исследовании кардиотокограмм (КТГ) выявлено, что нормальный тип кривой достоверно чаще (в 94% случаях) отмечался в группе с удовлетворительным состоянием фето-плацентарной системы (р00,01), (в группе с преэклампсией - в 82% случаях), а децелерации - у плодов женщин с преэклампсией у 9%, отмечена тенденция к увеличению числа зарегистрированных децелераций у плодов с очень низкой массой тела в группе с преэклампсией.

В ходе исследования был проведен анализ внутриутробного состояния плода на основании данных кардиотокографии в сочетании с исследованием гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» по данным допплерометрии. Было выявлено, что при регистрации 3 степени нарушения кровотока по доплеру и децелераций на кардиотокограмме, во всех случаях была ди-агносцирована тяжелая асфиксия при рождении.

Также определено, что на тяжесть состояния недоношенных новорожденных влияет наличие преэклампсии у матери, т.к. даже при отсутствии нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» 5% детей родилось в тяжелом состоянии.

В основной группе оперативное родоразрешение женщин проводилось достоверно чаще (в 63% случаях), чем в группе сравнения (рП0,01) (24%).

Гестационный возраст недоношенных детей, рожденных женщинами с преэклампсией, составил 30,7±2,2 нед. и 34,4±1,55 нед. по подгруппам, в группе сравнения - 31,1 ±1,8 8 нед. и 34±1,66 нед. в 1 и 2 подгруппе соответственно. Вес новорожденных в основной группе был 121б±208г в первой и 2078±290г во второй подгруппе, в группе сравнения - 1443±Ю9г и 2227±245г по подгруппам соответственно. Отмечено, что 47% недоношенных детей, рожденных женщинами с преэклампсией, имели более низкое физическое развитие и составляли группу маловесных к сроку гестации (МКБ 10).

С использованием шкалы Апгар проводилась оценка тяжести состояния новорожденных при рождении. В состоянии асфиксии родилось 83% (п=166) недоношенных новорожденных от женщин с преэклампсией: 97,5% (п=78) в 1 подгруппе и 73,3% (п=88) во 2 подгруппе; 57% (п=114) детей в группе сравнения: 67,5% (п=54) - в 1 и 50% (п=60) во 2 подгруппе (Рис.2).

1 п/гр. основной 1 п/гр. группы 2 п/гр. основной 2 п/гр. группы группы сравнения группы сравнения

Рисунок 2. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на первой минуте жизни (в процентах).

Таким образом, в состоянии асфиксии родилось достоверно больше недоношенных детей от женщин с преэклампсией (р 00,001), причем тяжелая асфиксия наблюдалась существенно чаще у новорожденных в основной группе (р00,01).

Анализируя тяжесть состояния недоношенных детей, рожденных женщинами с преэклампсией, в зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод», определено, что даже при отсутствии нарушения кровотока по данным допгшерометрии, 6% детей родилось в тяжелом состоянии.

При изучении структурных изменений головного мозга у недоношенных новорожденных выявлено, что у 28% (п=56) детей, рожденных женщинами с преэклампсией, по данным ней-росонографии диагносцировано органическое поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза в виде внутрижелудочковых

кровоизлияний (ВЖК) различной степени тяжести (рП0,01), в группе сравнения их определено 9% (п=18). У 7% (п=14) недоношенных новорожденных основной группы к 7-м суткам жизни обнаружена перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) (рП0,001).

Респираторный дистресс синдром (РДС) был отмечен у новорожденных основной группы в 1 подгруппе у 78 (97,5%) детей и во 2 подгруппе - у 62 (51,7%), в группе сравнения у 60 (75%) - в 1 подгруппе и 36 (30%) - во 2 подгруппе соответственно. РДС достоверно чаще наблюдался у новорожденных, рожденных женщинами с преэклампсией (р □ 0,01).

В респираторной поддержке нуждались 74 (92,5%) (р □ 0,01) новорожденных в 1 подгруппе основной группы и 34 (28,3%) - во второй, в группе сравнения 44 (55%) детей - в первой подгруппе и 26 (21,7%) - во второй.

Длительность применения респираторной поддержки была от 1 до 7 суток и более. Потребность в респираторной поддержке и длительность ее применения достоверно выше в группе недоношенных детей с ОНМТ, рожденных женщинами с преэклампсией (р<0,05). Так, ИВЛ длительностью более 7 суток применялась у 45% детей в 1 подгруппе основной группы и в 1 подгруппе группы сравнения у 22,5% (рис.3).

1-3 суг. 4-7 сут. Более 7 сут.

Рисунок 3. Длительность респираторной поддержки у новорожденных детей основной группы и группы сравнения (в процентах).

В комплексном лечении недоношенных детей использовалось назначение инотропных препаратов. Гак, в инотропной поддержке нуждались 48% детей от женщин с преэклампсией и 34% - в группе сравнения. Следует отметить то, что 17% детей основной группы было необходимо назначение комбинированной инотропной поддержки, а (в группе сравнения только 4%).

В проведенном исследовании парентеральное питание применялось достоверно чаще в лечении недоношенных детей, рожденных от женщин с преэклампсией (р □ 0,001). В 1 подгруппе основной группы - у 100% (п=80) новорожденных, по сравнению с 1 подгруппой группы сравнения - у 67,5% (п=54), во вторых подгруппах оно применялось реже, у 54,2% (п=65) и у 23,3% (п=28) соответственно.

Объем и интенсивность терапевтического воздействия, направленные на стабилизацию состояния недоношенного ребенка в раннем неонатальном периоде, определяется гестацион-

ным возрастом при рождении, а также зависит от наличия пре-эклампсии у матери.

Разработанный алгоритм ведения недоношенных детей предусматривает обеспечение респираторной, гемодинамиче-ской поддержки и адекватного вскармливания.

Алгоритм оптимизации ведения недоношенных детей

Выводы

Факторами высокого риска развития перинатальной патологии и дезадаптационного синдрома у недоношенных детей является наличие экстрагенитальной патологии и отягощенный акушерский анамнез у женщин, а также преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, асфиксия при рождении. Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин с преэклампсией преобладала вегето-сосудистая дистония - 34%, против 18% в группе сравнения. Гипертоническая болезнь была выявлена только у женщин с преэклампсией в 10% случаях. Наиболее частым осложнением течения беременности была фетоплацентарная недостаточность. В группе женщин с преэклампсией, родивших детей с ОНМТ она наблюдалась в 100% случаев, а в подгруппе с НМТ была значительно ниже, достигая 70%. Третья степень нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» обнаружена только у плодов женщин с преэклампсией в 25% случаях.

Функциональное состояние недоношенных новорожденных зависит не только от морфо-функциональной незрелости, но и от наличия преэклампсии у матери. Тяжелая асфиксия при рождении наблюдалась в 3,5 раза достоверно чаще у недоношенных детей от женщин с преэклампсией, чем в группе сравнения: 21% и 6%.

5. Респираторный дистресс - синдром достоверно чаще отмечался у недоношенных новорожденных рожденных женщинами с преэклампсией - в 70%, против 48% в группе сравнения, что требовало более длительной респираторной поддержки с введением сурфактанта.

6. Внутрижелудочковые кровоизлияния в 3,5 раза достоверно чаще выявлены у новорожденных от матерей с преэклампсией (28% против 8%), а перивентрикулярная лейкомаляция выявлена только в группе новорожденных, рожденных женщинами с преэклампсией, в 7% случаях.

Практические рекомендации

Недоношенным детям от женщин с преэклампсией необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование для выявления у них соматической патологии.

Для повышения эффективности лечебных мероприятий рекомендуется использовать разработанный алгоритм ведения недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.

Учитывая, что респираторный дистресс - синдром достоверно чаще отмечался у недоношенных новорожденных от женщин с преэклампсией, требуя более длительной респираторной поддержки, данной группе детей необходимо введение сурфактанта.

Рекомендовать применение комбинированной терапии для лечения полиорганных нарушений с использованием парентерального питания.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в ВАК-рецензнруемых журналах

1. Молоканова Н.П. Влияние фетоплацентарной недостаточности на формирование перинатальной патологии у недоношенных новорожденных / Молоканова Н.П., Гавриков Л.К. // Вопросы современной педиатрии 2013.-том12. - №6 - С.90 - 94

2. Молоканова Н.П. Влияние тендерных различий на тяжесть состояния недоношенных детей в раннем неона-тальном периоде / Осадшая В.Н., Гавриков Л.К., Ергиева С.И., Давыдова А.Н., Молоканова Н.П., Хлынова H.A. // Современные проблемы науки и образования. -2013. - №1 URL: www.science-education.ru/107-8296

3. Молоканова Н.П. Применение парентерального питания у недоношенных детей / Молоканова Н.П., Гавриков Л.К.//Вопросы современной педиатрии 2015.- том14 -№2-С.207-211.

Стать» в научных журналах н сборниках материалов научных конференций

1. Молоканова Н.П. Влияние преэклампсии на развитие синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей / Молоканова Н.П., Гавриков J1.K. // Актуальные проблемы и достижения в медицине Выпуск 2 -2015.C.129 - 131

2. Молоканова Н.П. Особенности ранней адаптации недоношенных детей, рожденных женщинами с осложненным течением беременности / Молоканова Н.П., Гавриков Л.К. //Основные проблемы в современной медици-не.-2014. С.87-89

3. Молоканова Н.П. Роль преэклампсии в формировании перинатальной патологии у недоношенных детей / Молоканова Н.П., Гавриков Л.К. // Наука и образование в XXI веке. -2014. С.113 - 118

4. Молоканова Н.П. Влияние гестоза беременных на формирование перинатальной патологии у недоношенных новорожденных / Молоканова Н.П., Журавская М.Б., Хлынова H.A. // «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» Материалы 71-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием.-2013. С.69-70

Молоканова Наталья Павловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.08 - Педиатрия

Подписано в печать 22.0б.2015г. Заказ № 3886. Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.