Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация ведения беременных женщин с резус-отрицательной кровью

На правах рукописи

МАРКЕЛОВА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ КРОВЬЮ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сонскапие ученой степени кандидата медицииских наук

г 1 ноя 2013

Самара - 2013

005538864

005538864

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Целкович Людмила Савельевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии №2, заведующая кафедрой;

Мысяков Владимир Борисович - доктор медицинских наук, доцент,

государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Зашита диссертации состоится JТъМи&^ъЬ.ЪХЪ года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 ¿тгри государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «/ Н^кУМ. /^/г,,/2013года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Впервые отек, анемия и желтуха у новорожденных были описаны как симптомокомплекс одного заболевания в 1932 году (Levine Р., Katzin Е.М., Burnham L., 1941). P. Levine обнаружил антирезусные антитела на эритроцитах пораженных плодов, тем самым установив причину заболевания. В настоящее время общепринятым считается следующее определение: гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием антител (AT), образующихся у матери к антигенам (АГ) эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого (Национальное руководство по акущерству. Под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, - 2009).

Проблеме гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН) посвящено много научных работ (Михайлов A.B. и соавт., 1996; Савельева Г.М., 2006, Коноплянников А.Г., 2009, D.K. James, 2006, Levine, 1941).

Несмотря на то, что патогенез и клиника данной патологии в настоящее время хорощо изучены, процент резус-сенсибилизированных женщин в России продолжает оставаться высоким - 1,2% (Сидельникова В.М. и соавт. 2004; Савельева Г.М. и соавт. 2006, Коноплянников А.Г., 2008) по сравнению со странами Европы - до 0,1-0,2% (Minon J.M., Gerard С. et all, 2008).

В Европе столь низкий процент резус-сенсибилизации был достигнут с помощью введения антирезус-иммуноглобулина всем беременным женщинам с резус-отрицательной кровью (Pilgrim, 2009). В России эта практика развита плохо, так как применение данного препарата не входило в стандарты ведения беременных и покупать этот дорогостоящий препарат приходится женщинам самостоятельно, следовательно, не все могут себе это позволить (стоимость антирезус-иммуноглобулина колеблется в пределах 9000-12000рублей).

Однако, введение данного препарата всем резус-отрицательным женщинам не оправдано, так как, когда отец гетерозиготен по гену RHD, а мать резус-отрицательна, в 50% случаев ребенок рождается резус-положительным, в 50%- резус-отрицательным. Таким образом, зная резус-фактор плода, начиная с ранних сроков беременности, можно будет решить ряд экономических, психологических и социальных проблем.

Определение резус-фактора плода по крови резус-отрицательных беременных с ранних сроков гестации в нашей стране не выполняется, так как нет отечественных тест-систем для проведения данного обследования.

В связи с этим, остается актуальный вопрос создания отечественных праймеров для определения внеклеточного RHD гена плода в крови резус-отрицательной беременной и внедрения данного метода в клиническую практику акушеров-гинекологов.

Цель исследования

Оптимизация наблюдения беременных женщин с резус-отрицательной кровью, основанная на определении резус-фактора плода с ранних сроков беременности с помощью отечественных тест-систем «ДНК-резус ребенка».

Задачи исследования

1. Изучить исходы беременности у женщин с резус-отрицательной кровью по данным специализированного по этой проблеме родильного дома ГКБ №2 им. H.A. Семашко.

2. Определить специфичность и чувствительность отечественных диагностических ПЦР-систем для определения RHD-статуса плода по феталыюй ДНК в крови матери.

3. Провести клиническую оценку метода диагностики резус-фактора плода по фетальным клеткам, выделенным из крови беременной женщины.

4. Изучить течение беременности в зависимости от определенного ЯЬ-фактора плода в ранние сроки беременности.

5. Предложить алгоритм ведения беременных женщин с учетом раннего определения фактора плода.

Научная новизна

Впервые в акушерской практике применена отечественная технология определения ЫГО-статуса плода у матерей с резус-отрицательной кровью на ранних сроках беременности (получено регистрационное удостоверение на диагностическую тест-систему № ФСР 2010/09565 от 23 декабря 2010 года, Федеральным агентством по техническому регулированию и методологии выдан сертификат соответствия № РОСС ГШ ИМ 28 Н 00925 № 007 6582 от 29.12.2010 г.).

Определена чувствительность и специфичность отечественной тест-системы для диагностики МГО-статуса плода по крови беременной.

Доказана целесообразность определения ЬШЛ-статуса плода у резус-отрицательных женщин с ранних сроков беременности.

Оптимизирован процесс диспансеризации беременных с резус-отрицательной кровью в зависимости от Ш-ПЭ-статуса плода, определенного с ранних сроков гестации.

Практическая значимость

Разработано новое для России направление, основанное на определении резус-фактора плода по фетальной ДНК, выделенной из крови беременной женщины.

Оптимизация наблюдения беременных женщин с резус-отрицательной кровью позволит четко определить врачебную тактику ведения беременности в каждом конкретном случае, что решает психологические и экономические проблемы ведения данной категории женщин.

Новые отечественные диагностические наборы для идентификации гена резус-фактора плода в крови матери могут быть использованы в акушерской практике.

Внедрение разработанного алгоритма ведения резус-отрицательных беременных в деятельность акушеров-гинекологов позволит оптимизировать акушерско-гинекологическую помощь данным женщинам и улучшить исходы беременности для матери и плода.

Методология и методы исследования

Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к диспансеризации беременных женщин с резус-отрицательной кровью путем анализа данных о резус-принадлежности плода с ранних сроков беременности. В работе использованы описательный и аналитический виды исследования.

Для получения исходных данных использованы клинико-лабораторные и инструментальные методы: для выявления гена резус-фактора применялась ПЦР в реальном времени с использованием диагностических наборов для идентификации гена резус-фактора плода в крови матери «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» (Россия, РУ № ФСР2010/09565) и комплексное обследование беременных женщин согласно стандартам их ведения в женской консультации.

Для научного анализа использованы ретроспективный, проспективный, статистический методы и элементы доказательной медицины.

Положения, выносимые на защиту

1. Количество резус-конфликтной беременности не имеет тенденции к снижению за последние годы и остается на одном уровне, что связано с недостаточной профилактикой резус-сенсибилизации.

2. Чувствительность и специфичность метода диагностики Rh-фактора плода по фетальным ДНК являются высокими, и с увеличением срока беременности стремятся к 100%.

3. Метод диагностики определения резус-фактора плода по крови резус-отрицательной беременной с помощью отечественной тест-системы можно считать высокоинформативным.

4. Предложенный алгоритм ведения беременных женщин с учетом раннего определения Rh-фактора плода является наиболее приемлемым и в дальнейшем приведет к снижению числа резус-сенсибилизированных женщин.

Степень достоверности и апробация материалов диссертации

Объем фактического материала, совокупность использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, данные обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (v. 8.0).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV общероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине (г. Сочи, 2011 год), международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (г. Москва, 2011год), XII Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва 2011 год), седьмом региональном научном форуме «Дитя и мама» (г. Самара, 2012год), XVII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (г.Самара 2012 год), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые медицине» Аспирантские чтения 2012 (г. Самара 2012год), XIV Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (г. Москва 2012 год), V Всероссийский конгресс ««Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (г. Москва 2013 год)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в клиническом обследовании, ретроспективном изучении карт и историй беременных, наблюдении 315 беременных с резус-отрицательной кровью. Автором так же осуществлялась статистическая и графическая обработка всего материала.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1.

Объем и структура

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главы материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации, 21 таблиц, 10 рисунков. Список литературы содержит 151 источников (40 отечественных и 111 зарубежных авторов).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (номер государственной регистрации: 01201053583 «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи»).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Критерий включения: отрицательный резус-фактор у женщин по результатам серологического исследования.

Критерий исключения: наличие привычного невынашивания беременности, аутоиммунных заболеваний (антифосфолипидный синдром и др.), многоплодной беременности.

Ретроспективно проанализировано 2188 историй родов женщин с резус-отрицательной кровью, которые рожали в специализированном родильном доме при городской клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко за 6 лет (2007-2012 годы).

С целью определения чувствительности и специфичности метода диагностики резус-фактора плода на ранних сроках гестации отечественной тест-системой проведено проспективное исследование 100 резус-отрицательных беременных. Они были разделены на две группы:

• в контрольную группу вошли 20 женщин с резус-отрицательной кровью, (мужья этих женщин также имели резус-отрицательную кровь, такой подбор супружеских пар, в которых муж и жена имели резус-отрицательную кровь, обеспечил чистоту исследования);

• основную группу составили 80 женщин с резус-отрицательной кровью, мужья которых имели резус-положительную кровь.

После рождения ребенка, у него брался анализ на серологическое определение резус-фактора, который сравнивался с результатами, полученными в результате неинвазивного исследования резус-фактора плода по крови матери. Если данные не совпадали, то у ребенка брался буккальный соскоб, и проводилось генетическое исследование резус-фактора. После сбора всех данных оценивалась чувствительность и специфичность тест-системы.

С целью изучения эффективности дифференцированного подхода к ведению беременных с резус-отрицательной кровью в зависимости от Ш1-фактора плода было проведено проспективное исследование, в котором приняло участие 215 женщин. С помощью случайной выборки они были разделены на две группы. В группу сравнения вошло 50 беременных, которые велись и родоразрешались согласно приказу Минздравсоцразвития России №808н от 02.10.2009 года. Основную группу составило 165 беременных, которым дважды (в 11 - 12 и в 23 - 24 нед. беременности) проводился анализ на определение резус-фактора плода по крови матери. По результатам первого анализа эти женщины делились в зависимости от резус-принадлежности плода на 2 группы: Ш1+ и КЬ-. В соответствии с этим, женщины, вошедшие в группу Ш1- велись и родоразрешались как и при физиологической беременности, а беременным из группы Ин- уделялось особое внимание в женской консультации и стационаре в связи с возможностью развития у них резус-сенсибилизации и ГБПиН.

Группа сравнения и основная группа сравнивались по характеру течения беременности, осложнений, способу родоразрешения, а также развитию гемолитической болезни плода и новорожденного.

Оценка клинических параметров включала в себя анализ жалоб беременных, подробную оценку анамнеза в период до наступления беременности и на момент обследования пациентов, анализ амбулаторной медицинской документации, обменных карт и историй родов. При сборе анамнеза особое внимание уделяли акушерскому анамнезу:

количество беременностей, количество родов, как протекали предыдущие беременности, была ли резус-сенсибилизация, какой был титр антител при предыдущих беременностях, вводился ли антирезус-иммуноглобулин, подробно выясняли, проводилось ли переливание крови женщине, а так же, если предыдущие беременности закончились родами, была ли гемолитическая болезнь у ребенка.

Ведение беременных женщин проводилась на основании приказа Минздравсоцразвития России №808н от 02.10.2009 года «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

Общеклинические методы исследования состояли из анализа данных соматического и акушерско-гинекологического анамнезов. Подробно изучалось течение и исходы предыдущих беременностей для матери и плода, наличие в анамнезе гемотрансфузий и проведению профилактики антирезус-иммуноглобулином при предыдущих беременностях.

Подробно останавливались на течении настоящей беременности, наличии или отсутствии титра Rh-антител до, и во время беременности, проведение инвазивных методов исследования (амниоцентез и кордоцентез, биопсии хориона).

Проводилось исследование крови пациенток на наличие ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса.

Определялись группа и резус-фактор крови беременных.

Кроме того, проводились следующие специальные методы исследования:

- серологическая диагностика: определение резус-фактора беременной женщины, исследование титра Rh-антител;

- иммунологические методы: диагностику цитомегаловируса и вируса герпеса проводили с использованием стандартных иммуноферментных наборов фирмы Abbot (США)( действие которых основано на измерении специфических классов IgG (анамнестических) и IgM (острых) антител к антигенам цитомегаловируса и вируса герпеса).

Новорожденным проводилось обследование общепринятыми методами. И в дополнение к ним определяли концентрацию билирубина, проводили пробы Кумбса, Розенфельда, УЗИ- исследование головного мозга и внутренних органов, кардиореспираторный мониторинг, анализ методов лечения ГБН (проводились ли операции по заменному переливанию отмытых эритроцитов, сеансы фототерапии, введение внутривенного иммуноглобулина).

Ультразвуковое обследование плода проводилось по стандартной методике. Использовался аппарат фирмы «Aloka» (Япония) в режиме реального времени. Исследование проводилось трансабдоминальным конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц.

Особое внимание обращали на наличие ультразвуковых признаков ГБП: плацентомегалии, повышения эхогенности кишечника, гепато- и спленомегалии, наличие жидкости в брюшной полости и в перикарде, увеличения количества околоплодных вод, отека подкожной клетчатки в области головы и конечностей плода.

Допплерометрическое исследование кровотока проводили при помощи прибора "Ultra Mark - 9", имеющего допплеровский блок пульсирующей волны и функцию ЦЦК. Проводили ультразвуковую фетометрию, плацентографию и оценку количества околоплодных вод. Изучали маточно-плацентарную, плодово-плацентарную и внутриплацентарную гемодинамику. Регистрировали и оценивали скорость кровотока в маточных артериях, артерии пуповины плода. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась с помощью анализа максимальной систолической скорости кровотока (МССК) и конечной диастолической скорости кровотока (КДСК). Рассчитывали уголнезависимые показатели: систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности (ИР) Pourcelot по формуле.

Кардиотокографическое исследование проводили беременным после 34 недель беременности с помощью прибора "Sonicaid" по общепринятой методике. Анализировали данные с использованием классических подходов (оценивали показатели базальной

частоты, вариабельность базальной частоты, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций по формуле Фишера).

В план ведения женщин была включена оценка их психологического статуса. Психологическое состояния беременных оценивалось дважды в обеих группах. Оценка осуществлялась по тесту Спилберга-Ханина (1976).

Во время исследования также была проведена оценка финансовых затрат на ведение резус-отрицательных беременных с учетом использования анализа на определение резус-фактора плода и без него.

Для определения резус-фактора плода была использована фетальная ДНК из плазмы крови беременной резус-отрицательной женщины. Подход к пренатальной неинвазивной диагностике ГБПиН базируется на том, что в образце присутствуют последовательности ДНК, отсутствующие у матери, то есть гена ИГО.

Джеймс Ло с соавторами в 1997 году впервые показали наличие фетальной свободной ДНК в плазме крови беременной женщины. ДНК плода проникает в материнский кровоток за счет апоптоза клеток плаценты и деградации клеток плода и может быть обнаружена с 56 недели гестации.

Стандартным методом для выявления ДНК плода в крови матери является ПЦР-амплификация 7 и 10 экзонов ЫГО гена в реальном времени. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью гена.

Для определения резус-фактора плода были использованы образцы венозной крови матери объемом 7 мл. В каждом случае женщины подписывали информированное согласие.

Исследование проводилось в несколько этапов:

1. Взятие крови и выделение плазмы. Исследуемым материалом для проведения анализа являлась венозная кровь беременной резус-отрицательной женщины. Кровь сдавалась натощак, собиралась в пробирку с антикоагулянтом БЭТА в количестве 7-10 мл. В течение 24 ч с момента взятия крови отбиралась плазма и переносилась в новую пробирку. Плазма доставлялась в лабораторию в течение 16-24 ч после взятия материала.

2. Выделение ДНК. Проводилось колоночно-адсорбционным методом с использованием рекомендуемых комплектов наборов, предназначенных для выделения циркулирующих нуклеиновых кислот из биологических жидкостей, согласно методике производителя.

3. Проведение амплификации с детекцией в режиме реального времени. Пробоподготовка - стандартная для проведения ПЦР. Подготавливались реакции для непосредственного выявления гена резус-фактора в исследуемой пробе, а также контрольные реакции, подтверждающие правильность выполнения исследования. Реакция занимала от 1,5 до 2 часов (в зависимости от скорости изменения температуры амплификатором).

4. Регистрация и учёт результатов анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Успехи развитых стран в последние десятилетия в решении проблемы гемолитической болезни плода и новорожденного, вызванной путем резус-иммунизации, достигнуты путем обязательного профилактического применения анти-О-иммуноглобулина у женщин с резус-отрицательной кровью. Это позволяет говорить и о возможности решения данной проблемы в России. Тем не менее, отсутствие обязательной общегосударственной программы, следовательно, и отсутствие повсеместного применения профилактики резус-иммунизации у женщин репродуктивного возраста, дают возможность утверждать, что проблемы диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного останутся актуальными в нашей стране достаточно долго.

В Самарской области количество резус-иммунизированных женщин, как видно из таблицы 1, имеет небольшую тенденцию к снижению.

Таблица 1

Резус-иммунизация женщин за последние 4 года в Самарской области

Годы Число резус-иммунизированных женщин

2012 186

2011 197

2010 219

2009 123

Наглядно данная закономерность представлена на рисунке 1.

Рис. 1 Количество резус-иммунизированных женщин

Стоит отметить, что до 2009 года количество резус-иммунизированных женщин не учитывалось.

Количество детей, рожденных с гемолитической болезнью, наоборот, продолжает увеличиваться (Таблица 2). Это связано с тем, что до 2010 года профилактика резус-сенсибилизации велась некачественно. Антирезус-иммуноглобулин с профилактической целью вводился лишь небольшому числу женщин из-за того, что его приходилось покупать самостоятельно.

В Самарской области за последние 5 лет умерло 4 ребенка с диагнозом ГБН и три родилось мертвыми.

В настоящее время частота смертности при тяжелых случаях гемолитической болезни продолжает снижаться. Это связано с совершенствованием методов неонатальной помощи.

В соответствии с данными, полученными в результате исследования резус-отрицательных женщин, рожавших в родильном доме при городской клинической больнице № 2 была, составлена таблица 3.

Таблица 2

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, водянка плода, обусловленная _гемолитической болезнью, ядерная желтуха (Р55-Р57- код по МКБ-10)_

Годы Родилось больными и заболело Из них умерло Родилось мертвыми

Всего Из них недоношенные Всего В том числе недоношенные В возрасте 0-6 дней

2012 195 31 - - - -

2011 169 23 1 1 - 1

2010 171 34 - - - -

2009 157 32 2 2 2 -

2008 149 21 1 1 1 2

Таблица 3

Количество иммупоконфликтиой беременности по данным городской клинической _ больницы № 2 им. H.A. Семашко за 6 лет_

№ п/п Годы 2012 2011 2010 2009 2008 2007

1 Количество новорожденных с ГБН 23 12 6 17 35 25

2 Резус-конфликт, как причина ГБН 20 11 5 14 31 23

3 Конфликт по ABO, как причина ГБН 2 1 1 2 3 2

4 Неуточненные причины ГБН 1 - - 1 1 -

5 Всего родов за год 4211 3858 3912 4422 4672 3957

6 Из них у женщин с резус-отрицательной кровью 366 347 313 440 374 348

Можно сделать выводы, что количество детей с гемолитической болезнью новорожденных не имеет тенденции к снижению, и составляет в среднем 0,45% от общего числа родившихся детей в родильном доме ГКБ № 2. Из них на резус-конфликт, как причину ГБН, приходится в среднем 86%. Также на основании изученных данных можно заключить, что ГБН развивается у женщин с резус-отрицательной кровью в 4,8%.

В результате ретроспективного анализа так же стало ясно, что ГБН развилась у резус-сенсибилизированных женщин, имеющих 3 и более беременности в анамнезе. Им не вводился антирезус-иммуноглобулин после завершения беременности, будь то рождение ребенка или аборт.

За последние 6 лет в родильном доме ГКБ № 2 было рождено 38 детей с тяжелой желтушной формой ГБН и 2 детей с отечной формой ГБН. Их причиной стала резус-несовместимость крови матери и плода (таблица 4).

Было проведено заменное переливание крови 29 новорожденным с тяжелой желтушной формой ГБН и 2 детям с отечной формой ГБН. Один ребенок погиб, его состояние было крайне тяжелым из-за отечной формы ГБН.

Таблица 4

Количество новорожденных с тяжелой формой ГБН _

№ Годы 2012 2011 2010 2009 2008 2007

п/п

1 Количество новорожденных с ГБН 23 12 6 17 35 25

2 Количество новорожденных с тяжелой желтушной формой и отечной формой ГБН 8 6 2 6 7 12

3 Заменное переливание крови при резус-конфликте 3 2 1 6 7 12

Обращает на себя внимание тот факт, что за последние три года в 2 раза уменьшилось число заменных переливаний крови новорожденным. Это связано с улучшением оснащенности больницы современными лекарственными средствами.

Определение резус-фактора плода по крови матери с целью изучения чувствительности и специфичности отечественной тест-системы проводилось у ста беременных женщин с резус-отрицательной кровью.

Для определения специфичности метода была создана контрольная группа из 20 пар, в которую входили резус-отрицательные женщины, беременные от мужчин с резус-отрицательной кровью. Так как ребенок будет резус-отрицательным в 100% случаев. И 80 пар, в которых муж резус-положительный по результатам серологического исследования.

Результаты анализов на определения резус-фактора плода представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты анализа на определение резус-фактора плода по крови матери

Резус-фактор матери 7-15 недель 16-25 недель 26-40 недель Всего

Положительный 20 22 21 63

Отрицательный 8 10 19 37

Всего 28 32 40 100

Резус-фактор рожденных дет Результаты анализа представлены в 1 Резус-( гй оценивался серологическим методом в роддоме аблице 6. Таблица 6 |актор рожденных детей

Срок проведения анализа

Резус-фактор рожденных детей 7-15 недель 16-25 недель 26-40 недель Всего

Положительный 22 19 22 63

Отрицательный 6 13 18 37

Всего 28 32 40 100

В одном случае результат анализа не совпал (при отрицательном резус-факторе по данным тест-системы, фактический резус-фактор оказался резус-положительным). Следует отметить, что срок беременности для этой пациентки составил 9 недель, в то время, как минимальным сроком, гарантирующим правильность результатов анализа, является срок 10 недель. Следовательно, данный результат не может использоваться при оценке аналитических характеристик тест-системы.

У двух детей резус-фактор был определен неправильно в роддоме. По результатам серологического исследования их кровь была резус-положительной. После получения результата анализа в роддоме, не совпадающего с нашими данными, у них был взят буккальный соскоб и проведено генетическое определение резус-фактора. Результат данного исследования подтвердил правильность определенного нами резус-фактора плода по крови беременной женщины.

Скорее всего, ошибка в определении резус-фактора детей произошла из-за незрелости иммунной системы новорожденных.

У трех беременных результат анализа по определению резус-фактора плода оказался ошибочным. После взятия у детей буккалыюго соскоба, подтвердилась правильность резус-фактора, определенного в роддоме. Возможно ошибки связаны с погрешностями измерений.

Для оценки эффективности метода диагностики по определению резус-фактора плода по крови резус-отрицательной матери был выбран способ построения латинского квадрата (четырехпольной таблицы) (таблица 7).

Таблица 7

Четырехпольная таблица сопряженности__

Обследуемые Показатели п эи обследовании Всего

Контрольная группа Исследуемая группа

Контрольная группа 19 (истинно-отрицательные случаи-ИО) 1 (ложно-положительные случаи-ЛП) 20

Исследуемая группа 2 (ложно-отрицательные случаи-ЛО) 77 (истинно-положительные случаи-ИП) 79

Всего 21 78 99

Данные, представленные в таблице, позволяют высчитать операционные характеристики теста.

Чувствительность (ИП/ЛО+ИП) равна 0,97 (97%)

Специфичность (ИО/ЛП+ИО) равна 0,95 (95%)

Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР=ИП/(ЛП+ИП)) равна 0,99 (99%)

Прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР=(ИО/ЛО+ИО)) равна 0,9 (90%)

Таким образом, чувствительность применяемого метода диагностики составила 97%, специфичность 95%.

Построение характеристической кривой - наиболее современный и полный метод описания эффективности диагностического метода. Характеристическая кривая - это кривая зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов.

Наиболее понятный способ описания характеристической кривой - это измерение площади под кривой. Чем больше площадь под кривой и стремиться к площади квадрата, тем эффективнее диагностический метод (рисунок 2).

Рис. 2. Характеристическая кривая для метода диагностики резус-фактора плода по крови матери

Как наглядно видно из графика, метод диагностики определения резус-фактора плода по крови резус-отрицательной беременной можно считать высокоинформативным.

С целью изучения эффективности дифференцированного подхода к ведению беременных с резус-отрицательной кровью в зависимости от КЬ-фактора плода было проведено проспективное исследование. В нем принимало участие 215 беременных резус-отрицательных женщин. Они были разделены на группу сравнения и контрольную группу. Женщины группы сравнения (50) велись в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №808н от 02.10.2009 года. В основной группе было 165 женщин.

Беременные этой группы велись в соответствии со схемой, представленной на рисунке 3.

Рис. 3 Схема ведения женщин с резус-отрицательной кровыо

Статистически достоверных различий в экстрагенитальных заболеваниях, гинекологическом анамнезе у женщин обеих групп не было.

Результаты проведенного исследования на определение резус-фактора плода по крови матери представлены в таблице 8.

Таблица 8

_Результаты исследования резус-фактора плода_

Основная группа (п=165) Группа сравнения (п=50)

ШИ- Ю1+ Ю1-

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Резус-фактор в 10-12 недель 91 56,2±3,9 74 44,8±3,9 - - - -

Резус-фактор, в 20-22 недели 94 57±3,9 71 43±3,9 - - - -

Резус-фактор новорожденного 94 57±3,9 71 43±3,9 33 66±6,7 17 34±6,7

При первом определении резус-фактора плода были ошибочные результаты, которые при повторном определении были исправлены. Скорее всего, причиной ошибок стало небольшое количество ИЮ гена в крови беременных в 10-12 недель. В 20-22 недели беременности его концентрация увеличилась, что способствовало правильному определению резус-фактора. Следовательно, подтверждается необходимость проводить два анализа на определение резус-фактора плода в течение беременности.

Кроме того, следует отметить, что у 4 новорожденных резус-фактор, определенный в роддоме не совпал с определенным неинвазивным методом. Им также был взят буккальный соскоб, и проведено генетическое определение резус-фактора. Результаты исследования подтвердили правильность определения резус-фактора плода по крови матери.

Для изучения психологического состояния женщин с резус-отрицательной кровью всем обследуемым женщинам определяли уровень ситуационной тревожности с помощью тестирования Спилбирга-Ханина. В последние годы особое внимание уделяется именно психологическому состоянию беременной. Очень важно понимать значение психологического фактора во время беременности. Именно психологический комфорт, спокойствие за здоровье будущего ребенка, за его безопасность влияет на нормальное течение беременности и является залогом успешных и физиологичных родов.

Тестирование проводилось во время беременности до проведения анализа на определение резус-фактора плода (10-11 недель) и после повторного анализа (около 23 недель беремености) в основной группе и в такие же сроки беременности в группе сравнения (таблица 9).

Из полученных данных видно, что в основной группе уровень тревожности в 12-13 недель беременности у большего количества женщин был высоким (61,2%), а после проведения второго анализа по определению резус-фактора плода по крови беременной он значительно снизился (23,6%). Следует отметить, что женщины, имеющие низкий уровень тревожности отличались «черезмерным спокойствием», это может носить защитный характер, характеризует состояние как депрессивное и иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете».

Во время беседы с беременными им задавался вопрос: с чем они связывают свою тревожность, самым частым ответом было, что это связано с беспокойством по поводу своего ребенка, с волнением по поводу дальнейшего течения беременности. После второго тестирования многие отмечали, что после того, как узнали резус-фактор будущего ребенка, перестали беспокоиться за его состояние. Особенно это характерно для женщин, чей плод

по результатам анализа резус-отрицательный. У всех у них по данным тестирования был умеренный уровень тревожности.

Таблица 9

Результаты исследования тревожности по тесту Спилберга-Хаинна

Оценка тревожности в Основная Основная Группа Группа

баллах группа до группа сравнения сравнения

проведения 23-24 недели 12-13 недель 23-24 недели

анализа беременности беременности беременности

(п=165) (п=165) (п=34) (п=34)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Высокая 101 61,2 39 23,6± 20 58,8 23 67,6

(46 и более баллов) ±3,8 3,? ±8,4 ±8

Умеренная 54 32,7 121 73,3 12 35,3 6 17,6

(30-45 баллов) ±3,7 ±3,4" ±8,2 ±6,5

Низкая 10 6,1 5 3 2 5,9 5 14,7

(до 30 баллов) ±1,9 ±1,2?* ±4 ±6

*р<0,001 —показатель достоверности различия^рсО,01 - показатель достоверности различия

В группе сравнения прослеживается противоположная динамика. Уровень тревожности с увеличением срока беременности нарастает. Количество женщин с низким уровнем тревожности так же увеличивалось. Беременные связывали свою тревогу с беспокойством по поводу здоровья своего будущего ребенка, с возможностью или невозможностью введения антирезус-иммуноглобулина тогда, когда это будет необходимо.

На рисунках 4 и 5 представлена динамика уровня тревожности беременных в основной группе и уровня тревожности в группе сравнения.

Уровень ситуационной тревожности до определения резус-фактора плода

6,1%

! высокий уровень $ умеренный

Уровень ситуационной тревожности после повторного проведения анализа

« высокии уровень ж умеренный шнизкий

Рис. 4 Динамика уровня ситуационной тревожности в основной группе

Уровень ситуационной тревожности в 12-13 недель беременности

5,9%

ш высокий уровень «умеренный шнизкий

Уровень ситуационной тревожности в 23-24 недели беременности

л высокий уровень

умеренный »низкий

Рис. 5 Динамика уровня ситуационной тревожности в группе сравнения

Распределение уровня тревожности беременных в зависимости от резус-фактора плода, определенного неинвазивным методом, в основной группе после проведения

повторного анализа, представлены в таблице 10.

Таблица 10

Уровень тревожности в зависимости от резус-фактора плода в основной группе

Уровень тревожности (п=71) Ш1+ (п=94)

Абс. % Абс. %

Высокий 3 4,2±2,4* 36 38,3±5

Умеренный 67 94,4±2,7" 54 57,4±5,1

Низкий 1 1,4±1,4 4 4,3±2,1

*р<0,001- показатель достоверности различия

Как наглядно показано на рисунке 6, уровень ситуационной тревожности в группе женщин, беременных резус-положительным плодом, заметно отличается от женщин, беременных резус-отрицательным плодом. В первой группе 94,4% беременных испытывают умеренный уровень ситуационной тревожности. Во второй группе отмечается большой процент женщин с высоким уровнем тревожности (38,3%), что связано с обеспокоенностью по поводу возможными осложнениями беременности. В первой группе 94,4% беременных испытывают умеренный уровень ситуационной тревожности. Во второй группе отмечается большой процент женщин с высоким уровнем тревожности (38,3%), что связано с обеспокоенностью по поводу возможными осложнениями беременности.

плод ЯН- плод

Рис. 6. Уровень ситуациоинон тревожности в зависимости от резус-принадлежности плода в основной группе

Именно психологическое состояние женщины стало причиной большего процента угрозы прерывания первой половины беременности и угрозы преждевременных родов в группе сравнения(12% и 12% соответственно). В основной группе угроза прерывания первой половины беременности равна 6,7% беременности, а угроза преждевременных родов (4,8%) (таблица 10).

Таблица 10

Частота осложнении беременности в исследуемых группах_

№ п/п Нозология Основная группа (п=165) Группа сравнения (п=50)

Абс. % Абс. %

1 Наличие антител в крови 24 14,5±2,7 8 16±5,2

2 Гемолитическая болезнь плода 8 4,8±1,7 4 8±3,8

3 Анемия беременных 18 10,9±2,4 5 10±4,2

4 Токсикоз 1 половины беременности 9 5,5±1,8 3 6±3,4

5 Угроза прерывания 1 половины беременности 11 6,7±1,9* 6 12±4,6

6 Угроза преждевременных родов (консервативное лечение) 8 4,8±1,? 6 12±4,6

6 Гестоз легкой степени 6 3,6±1,5 2 4±2,8

7 Гестоз средней степени 4 2,4±1,2 1 2±1,9

8 Внутриутробная гипоксия плода 7 4,2±1,6 2 4±2,3

9 СЗРП 2 1,2±0,8 1 2±1,9

10 Многоводие, маловодие 4 2,4±1,2 2 4±2,3

11 Тазовое предлежание плода 5 3±1,3 1 2±1,9

12 Низкая плацентация 4 2,4±1,2 2 4±2,3

13 Отсутствие осложнений 65 39,4±3,8* 10 20±5,7

**р<0,01 - показатель достоверности различия

Гемолитическую болезнь плода составила в сумме в обеих группах 5,6%. Диагноз ставился на основании УЗИ и допплерометрии средней мозговой артерии. Титр резус-антител присутствовал в крови у 15% беременных. Это достаточно высокий показатель, так как у 138 женщин (если взять обе группы) данная беременность первая (64%), соответственно резус иммунизация произошла у 36% всех повторнобеременных женщин. Таким образом, видно, что им не вводился антирезус-иммуноглобулин во время предыдущих беременностей.

Для выяснения причины столь высокой сенсибилизации был проведен опрос женщин. Им задавался вопрос: по какой причине им не вводили антирезус-иммуноглобулин во время предыдущих беременностей. После обработки данных, ответы всех женщин распределились на группы:

- 35% ответило, что не были проинформированы врачом (в эту группу в основном входят женщины, прервавшие беременность с помощью медицинского аборта);

- 25% ответило, что на момент родов в больнице не было бесплатного препарата, а покупать его за свой счет не было возможности;

- 10% сказали, что хотя в больнице не было антирезус-иммуноглобулина, они могли бы его купить, но его не было в наличии ни в одной городской аптеке;

- 15% заявили, что были проинформированы врачом, но в больнице не оказалось бесплатного антирезус-иммуноглобулина, и они не отнеслись серьезно к возникшей ситуации;

- 15% затруднились ответить

При этом 75% из всех исследуемых женщин не знали, что препарат антирезус-иммуноглобулина надо вводить на 28 неделе беременности. А фактически он был введен 10% беременных, и при этом препарат был куплен за их счет.

Методы родоразрешения, и структура показаний к оперативному родоразрещению так же сопоставимы. Достоверных различий в обеих группах выявлены не были.

В таблице 11 представлены новорожденные с диагнозом гемолитическая болезнь новорожденного.

Таблица 11

Дети, родившиеся с ГБН _

Основная группа (п=165) Группа сравнения (п=50)

Абс. % Абс. %

Повышение титра-антител 24 14,5±2,7 8 16±5,2

ГБП 8 4,8±1,7 4 8±3,8

ГБН (всего) 19 11,5±2,5* 16 32±6,6

ГБН легкой степени 9 5,5±1,8"* 10 20±5,7

ГБН средней степени 5 3±1,3 2 4±2,8

ГБН с тяжелой желтушной формой и отечной формой 3 1,8±1 1 2±1,9

Заменное переливание крови при резус-конфликте 2 1,2±0,8 1 2±1,9

*р<0,001 - показатель достоверности различия; ** р<0,01 - показатель достоверности различия

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе сравнения количество новорожденных с ГБН превышает количество женщин, в крови которых присутствовал титр антител. Проанализировав истории родов этих женщин, было обнаружено, что диагноз ГБН был поставлен даже тем детям, чья кровь была резус-отрицательной. Таких случаев 2. Так как результаты анализа крови приходят примерно на 2-3 день после взятия, врач, видя, что кровь у женщины резус-отрицательная, заранее выносил в диагноз данное заболевание.

Двум новорожденным был поставлен диагноз ГБН, хотя в крови их матерей не было обнаружено титра антител. Следовательно, можно сделать выводы, что в группе сравнения присутствовала гипердиагностика ГБН, и физиологическая желтуха новорожденного выносилась в диагноз как ГБН. Во второй же группе, так как женщины были заранее проинформированы о принадлежности резус-фактора своего ребенка, предупреждали врачей, и диагноз ГБН выносился действительно там, где он имел место.

Нами были также изучены финансовые затраты на ведение женщин с резус-отрицательной кровью без использования анализа по определению ЮГО-статуса плода и с его применением. Расчеты проводились на примере основной группы (таблица 12).

Расчеты проводились с учетом того, что: стоимость одного анализа по определению титра антител в крови резус-отрицательной женщины равна 980 рублей (средства ОМС). Определение титра-антител осуществляется на станции переливания крови. В среднем несенсибилизированным женщинам за беременность проводится 4 таких анализа. Если женщина сенсибилизирована, то анализ проводится около 13 раз за беременность. Кроме того, если женщина не сенсибилизирована, то ей необходимо ввести препарат антирезус-иммуноглобулина на 28 неделе беременности и в течение 72 часов после родов. Стоимость одного препарата в Самарской области по программе ОМС КамРОУ 9000 рублей за одну вакцину.

Таблица 12

Средства, затраченные, па ведение беременных_

Мероприятия Ведение с использованием анализа по определению резус-фактора плода Ведение без использованием анализа по определению резус-фактора плода

Несенсибилизи рованные беременные (141 женщина) Сенсибилизирова иные (24 женщины) Несенсибилизир ованные беременные (141 женщина) Сенсибилизиров анные (24 женщины)

Определение титра антител 343980 305760 552720 305760

Введение антирезус-иммуноглобулина 1260000 2538000

Анализ по определению резус-фактора плода 705000 120000

Сумма 2308980 425760 3090720 305760

Стоимость 2734740 3396480

Стоимость одного анализа по определению резус-фактора плода по крови резус отрицательной беременной женщины равна 2500 рублей. Мы рекомендуем проводить женщинам два таких анализа. Соответственно, сумма, затраченная, на их проведение, будет 5000 рублей.

В таком случае тем женщинам, чей плод окажется резус-отрицательным, не надо будет вводить дорогостоящий препарат антирезус-иммуноглобулина, и проводить определения титра антител.

Экономическая выгода составила 661740 рублей.

Структура финансовых затрат на ведение беременных наглядно представлена на рисунке 7.

3500000

3000000

2500000

2000000

1500000

1000000

500000

! >'3

■Ли

д

Ж»

«тя

ч Анализ на определение резус-фактора плода по крови матери

& Стоимость антирезус-иммуноглобулина з Определение титра-антител

Рис. 7 Схема финансовых затрат на ведение резус-отрицательных женщин из основной группы

Таким образом, предложенная нами схема ведения беременных резус-отрицательных женщин позволяет:

- персонализированно подойти к ведению каждой резус-отрицательной беременной;

- избежать инвазивных процедур (амниоцентез, кордоцентез);

- вводить антирезус-иммуноглобулин тогда, когда это действительно необходимо;

- избежать лишних и ненужных финансовых затрат на ведение резус-отрицательной беременной;

- а также вернуть женщине психологическое спокойствие и уверенность в здоровье будущего ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Количество детей с гемолитической болезнью новорожденных не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем 0,45% от общего числа родившихся детей в родильном доме ГКБ № 2 города Самары. Из них на резус-конфликт, как причину ГБН, приходится в среднем 86%.

2. Чувствительность отечественной тест-системы «ДНК-резус ребенка» равна 97%, а специфичность 95%, что указывает на высокую информативность метода.

3. Новые диагностические наборы для идентификации ЯНО гена плода можно рекомендовать для внедрения в медицинскую практику акушерам-гинекологам с целью ранней неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины.

4. Определение резус-фактора плода в ранние сроки беременности уменьшает угрозу прерывания первой половины беременности в 2 раза, угрозу преждевременных родов в 2,5 раза и в 2 раза увеличивает число женщин, не имеющих осложнений гестации, что связано с уменьшением уровня тревожности по данным тестирования Спилберга-Ханина.

5. Применение на практике ведения резус-отрицательной женщины с помощью предложенного метода неинвазивной диагностики резус-фактора плода сокращает материальные затраты на 19%.

6. Разработанный алгоритм ведения беременных с резус-отрицательной кровью позволяет дифференцировать тактику диспансеризации их с ранних сроков гестации в зависимости от резус-принадлежности плода, что решает часть медицинских и экономических проблем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отечественную тест-систему для определения резус-фактора плода по крови беременной следует рекомендовать для использования в клинической практике акушера-гинеколога.

2. Диспансеризацию беременных женщин с резус-отрицательной кровью следует вести согласно резус-принадлежности плода, определенного на ранних сроках гестации.

3. Внедрение разработанного алгоритма ведения беременных с резус-отрицательной кровью в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов позволит оптимизировать профилактику резус-сенсибилизации женщин, а также улучшить течение беременности для матери и плода.

4. Проводить женщинам, беременным резус-положительным плодом, изучение ситуационной тревожности по методу Спилберга-Ханина. В случае определения высокого уровня тревожности рекомендовать женщинам консультации психолога, с целью уменьшения осложнений беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мельников В.А. Неинвазивная диагностика резус-фактора и пола плода по крови беременной [текст] / В.А. Мельников, А.Н. Маркелова, А.Н. Тороповский, О.В. Тюмииа, C.B. Стулова // Фундаментальные исследования. - Москва, 2011. - №11, часть 1 - С.72-74.

2. Тороповский А.Н. Новый метод неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины [текст] / А.Н. Тороповский, А.Г. Никитин, А.Н. Маркелова, О.В. Тюмина // Самарский медицинский журнал. - Самара, 2011. - №3-4, том 61-62 - С. 43-45.

3. Мельников В.А. Новый подход к ведению беременных женщин с резус-отрицательной кровью [текст] / В.А. Мельников, А.Н. Маркелова, О.В. Тюмина, C.B. Стулова // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва, 2011.- С. 144-145.

4. Тороповский А.Н. Неинвазивная диагностика резус-фактора плода по крови беременной [текст] / А.Н. Тороповский, А.Г. Никитин, А.Н. Маркелова, О.В. Тюмина // АГ-инфо. -Москва, 2011. - №2 - С. 32-33.

5. Маркелова А.Н. Значение неинвазивное пренатальной диагностики резус-фактора плода по крови резус-отрицательной беременной женщины в амбулаторно-поликлинической практике [текст] / А.Н. Маркелова // Материалы V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». - Москва, 2013.-С. 46-48.

6. Маркелова А.Н. Новый подход к ведению беременных женщин с резус-отрицателыюй кровью с ранних сроков беременности [текст] / A.II. Маркелова, О.В. Тюмина, А.Н. Тороповский // Фундаментальные исследования. - Москва, 2011. - №11, часть 2 -С.330-332.

7. Мельников В.А. Возможность пренатальпой диагностики резус-фактора плода по крови беременной резус-отрицателыюй женщины (текст] / В.А. Мельников, А.Н. Маркелова, О.В. Тюмина // Фундаментальные исследования. - Москва, 2012. - №12, часть 2 - С.298-300.

8. Маркелова A.IL Значение пренатальной диагностики резус-фактора плода для улучшения качества оказания медицииской помощи беременным с резус-отрицателыюй кровью в современных экологических условиях [текст] / А.Н.

Маркелова, В.А. Мельников, О.В. Тюмииа // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Самара, 2012. - Том 14 №5(2) - С. 388-391.

9. Маркелова А.Н. Значение пренатальной диагностики резус-фактора плода в амбулаторно-поликлинической практике [текст] / А.Н. Маркелова // Аспирантские чтения-2012. Труды региональной конференции «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2012. - С. 105-107.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген АТ — антитело ВАК-

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПК - внутриутробное переливание крови

вкДНК - внеклеточная ДНК

вкфДНК - внеклеточная фетальная ДНК

вкфРНК - внеклеточная фетальная РНК

ГБ - гемолитическая болезнь

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного

ГБП - гемолитическая болезнь плода

ГБПиН- гемолитическая болезнь плода и новорожденного

ГБУ - государственное бюджетное учреждение

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИО - истинноотрицательный результат

ИП - истинноположительный результат

ИР - индекс резистентности

КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока

Л О - ложноотрицательный результат

ЛП - ложноположительный результат

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока

мРНК - матричная РНК

НИПД - неинвазивная пренатальная диагностика

ОПБ - оптическая плотность билирубина

ОПН - одиночные полимеразные нуклеотиды

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СФ - спектрофотометр

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭК - фотоэлектрокалориметр

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЦНС - центральная нервная система

Rh+ - положительный резус-фактор

Rh- - отрицательный резус-фактор

МАРКЕЛОВА АНАСТАСИЯ НИКОЛЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ КРОВЬЮ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.11.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Отпечатано в типографии ООО «ЦПР». 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92,276-85-72.