Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные воззрения на резус-конфликтную беременность и ее влияние на печень беременных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. МХИТАРА ГЕРАЦИ

РГь ОД

Ерицян Рузанна Гегамонна / 7 ОНТ 1*33

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗЗРЕНИЯ НА РЕЗУС-КОНФЛИКТНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.01 - Акушерство и гинекология

ЕРЕВАН- 1999

р , О

Тема диссертации утверждена: На заседании научно-координационного Совета НИЦ

Ереванского Государственного медицинского университета им. М. Гераци, 12 июли 1995 года, протокол № 5

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор К.Е. Лкунц

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор P.A. Абрамян кандидат мед. наук, доцент К.Х. 'Гатевосян

Ведущая организация:

Национальный институт здравоохранения

имени академика С.Х. Авдатбекяня \13 РА

Защита диссертации состоится "21" июня 1999 г. в "¿¿¡¡¡" часов на заседании

Специализированного совета (027) при Ереванском Государственном медицинском университете им. М. Гераци (ректор - академик HAH РА, проф. Акопян В.П.) (375025, Ереван, ул. Корюна, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского Государственного медицинского университета им. М. Гераци.

Автореферат разослан '21" ШЯ 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного <

кандидат медицинских наук, доцент

Курпшян P.M.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальной проблемой современного акушерства является разработка мер по снижению акушерской патологии и перинатальной смертности.

Значительный интерес в этом контексте представляет изучение иммунологических взаимоотношений матери и плода при резус-отрицательной беременности. Самая высокая частота отсутствия резус- фактора (15-16%) встречайся у европейцев. У армян отсутствие резус-фактора наблюдается у 12,2%, что особенно не отличается от других популляций. Риск развития изоимму-низации у плодов с резус-положительной кровью от матерей с резус-отрицательной кровью составляет 16%. Необходимо отметить, что 1,5-2% случаев изоиммунизация проявляется в процессе беременности, 7% - в течение первых 6 месяцев после родов, и остальные 7% - в течение первого триместра последующей беременности.

По данным ВОЗ из 10 тыс. родившихся живыми детей 3 умирают от ГБН (Mollison P.L., Engelfrriet С.Р., Contreras M., 1997). Внутриутробная смертность при резус сенсибилизации возникает в одном случае из тысячи беременностей (Tovey А., 1986; Parer J.T., 1988; Ronkin S., 1989). По данным J.M. Bowman, J.M. Pollock (1995) и J.T. Queenan (1997), ГБН занимает второе место среди причин мергворождаемости.

Начиная с 40-х годов, в печати стали появляться работы, посвященные изучению вопросов изогененблизации беременных антигенами плода.

В 1939 юду P. Le vine и R. Stetson обнаружили в сыворотке крови матери, родившей мёргвого ребёнка, присутствие агглютининов. Было высказано мнение, что продукты разложения плода являются причиной токсических явлений и изоиммунизации.

В 1940 году К. Landsteiner и A. Wierner открыли новый антиген-резус фактор крови, через год P. Levine с соавторами обнаружили, что сыворотка крови женщин, родивших детей с эритробластозом, во многом схожа с сывороткой антu-Macacus rhesus. Это помогло им объяснить патогенез гемолитической бо.: .-зни новорожденных.

Факторов, вызывающих возникновение резус-конфликт, много. Этому способствует и повреждение шк центы, вызывающее понижение её барьерной функции и наличие сложной иммунологической связи в системе мать-плод.

Беременность при резус-конфликте часто сопровождается ранним токсикозом, неразвивающейся беременностью, преждевременными родами, анемией. Причины, ведущие к учащению патологии беременности при резус-изоимму-низацин, недостаточно выяснены. Для выяснения осложненного течения бере-

менности при резус-конфликте актуальным является изучение функции печени при данной патологии.

Целью выполненной работы явилось изучение функционального состояния печени у беременных с резус-отрицательной кровью, а также выработка оптимальных методов коррекции функции печени.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи;

1. Особенности течения беременности у женщин с резус-отрицательной кровью.

2. Выявление нарушений состояния печени у женщин с резус-отрицательной кровью.

3. Выявление параллелизма между биохимическими показателями периферической крови и степенью иммунизации.

4. Определение ферментативной активности печени, как показателя тяжести степени резус-конфликта.

5. Изучение путей коррекции функции печени при ИЬ-изоиммунизации. Научная новизна.

1. Проведено исследование клинических особенностей течения беременности у женщин с резус-отрицательной кровью.

2. Выявлены биохимические показатели нарушений функции печени при резус-конфликтной беременности.

3. Установлена ферментативная активность печени при резус-конфликте.

4. Определены гемореологические показатели кр^ви при резус-изоимму-низации

5. Разработан алгоритм обследования и лечения беременных с резус-конфликтом.

Научная и практическая значимость.

1. На основании проведенных исследований обоснована необходимость выделения беременных с резус-конфликтом в группу высокого акушерского риска.

2. Выявлены клинические особенности течения беременности у женщин с резус-конфликтом.

3. Определены изменения биохимических показателей крови при резус-конфликте.

4. Выявлена гистидазная и уроканиназная активность при резус-конфликтной беременности.

Внедрение в практику, Основные положения работы оформлены в виде научных статей и методических рекомендаций для практических врачей.

Выработанная нами тактика недення беременных с Rh-отрицателыюй кровью внедрена в мед. центре "Малатия", спецаличнрованном по приему беременных с Rh=KpoEbio, а также в клиническом роддоме № 5, в женской консультации № 19, женской консультации N? 15, женской консультации "Малатия", в женской консультации роддома № 5, в отделении патологии НИЦОЗМиР.

Основные положения, выносим ?, ! с на защиту.

1. Беременные с резус-конфликтом составляют группу высокого акушерского риска.

?.. Особенностями течения беременности при резус-конфликте являются высокая частота развития токсикозов, невынашивание, угрожающие преждевременные роды, неразвивающаяся беременность.

3. У женщин с резус конфликтом страдает функция печени, что выражается в изменениях белкового, пигментного обмена.

4. При резус-конфликтной беременности, в зависимости от степени резус-иммунизации, выявляется высокая ферментативная активность печени.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Ученого совета НИЦОЗМиР и кафедры акушерства и гинекологии № 1 ЕрГМУ им. М. Гераци.

ПуfuiiKaшит, По теме диссертации опубликовано 6 научных статей и 1 методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации. Диссертация оформлена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из: введения, обзора литературы, четырёх глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 162 источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками и содержит 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящее исследование проведено на базе клинического роддома "Малатия", спецализированного для приема контингента беременных с Rh= кровью и на Пазе II клинического роддома.

Нами обследовано 217 женщин в динамике гестационного процесса, поступивших из различных регионов республики. Из 217 обследованных женщин 158 составили беременные с Rh= кровью, из которых у 71 в крови выявлен титр антирезус-антител и 87 женщин составили группу беременных без иммуноконф-ликта с титром, равным нулю. В число обследованных женщин вошли также 13 родильниц, перенесших резус-конфликт и обследованных на I, II и VII дни послеродового периода. В качестве контрольной группы обследованы 22 беременные

с Ши- кровью и 24 беременных с КЬ+ кровью и анемией беременных.

У всех беременных подробно собирался акушерский и соматический анамнез: возраст, перенесенные заболевания, наличие в анамнеза гемотрансфу-зий иногр;, пповой или одногрупповой крови, несовместимой по резус-фактору. Выяснялась резус-принадлежность матерей исследуемых резус-отрицательных беременных.

Определены показатели свертывающей системы крови: время свертывания цельной крови по Ли-Уайту, протромбиновый индекс по Квику, продолжительность кровотечения по Дюке, количество фибриногена по Рутбергу.

У всех обследованных женщин определена степень тяжести резус-конфликта, путем выявления анти-резус-ан! ител в периферической крови беременных.

Исследования проводились в течение беременности по триместрам, а также в послеродовом периоде.

Для изучения влияния резус-изонммунизации на состояние печени 158 беременных были распределены по степеням тяжести резус-конфликта.

Для изучения состояния печени проводилось комплексное определение ряда биохимических показателей крови: количество общего белка в крови по биуреювой реакции, количество сахара в цельной крови ортотолуидиновым методом Гультмана в модификации Хиверинена-Киккила, уровень остаточного азота по Акселю, уровень билирубина по Йендрашеку-Клеггорну-Грофу.

При исследовании печеночных ферментов (гистидазы и уроканиназы) в периферической крови, нами использованы микрометоды В.А. Таболина (1977) и В.А. Буробина (1978).

В основу метода определения гистидазной активности заножен принцип того, что продукт разложения гистидина в гистидазной реакции уроканиновая кислота дает максимум поглощения при длине волны 280 нм, в то время, как гистндин в этой области спектра прозрачен. В 1 пробирку с 0,25 мл 0,02 N нирофосфатного буфера добавляем гистидин. В обе пробирки (опыт и контроль) добавляли 0,05 мл сыворотки крови и инкубировали при температуре 37°С в течение 4 часов. После инкубации добавляли в обе пробирки 2,5 мл 0,05 мл N3011 и измеряли оптическую плоть^сть опытной пробы против контрольной при длине волны 280 нм на спектрофотометре. Активность гистидазы выражали в условных единицах, равных наномолям уроканиновой кислоты, образовавшейся при дезаминировании гистидина и рассчитывали по калибровочному графику.

Принцип метода определения уроканиназной активности заключается в том, что растворы субстрата уроканиновой кислоты в щелочной среде поглощают в ультрафиолетовой области спектра с длиной волны 277-280 нм, в то

время, как продукт реакции при этих длинах волн прозрачен. Активность урокаиииазы определяется по уменьшению оптической плотности опытной и контрольных проб.

С целью определения уроканиназной активности в исследуемую пробирку напивали 0,35 мл 0,02 N калий-фосфатного буфера (pH - 7,2) и добавляли 0,1 уроканата (0,00! М). В 1 контрольную пробирку с пробой № 2 напивали 0,35 мл буфера, а во II контрольную пробирку - 0,45 буфера. Во все пробирки добавляли 0,05 мл сыворотки и инкубировали в термостате в течении 4 часов при температуре 37°С. Потом в I контрольную группу добавляли уроканинат в количестве 0,1 мл и сразу в опытные и контрольные пробирки вливали 2,5 0,05 M NaOH. Затем измеряли оптическую плотность опытной и контрольной пробы № 2 на спектрофотометре при длине волны 280 нм в кюветах толщиной слоя 1 см. Активность урокаиииазы выражается в условных единицах, равных наномолям уроканиновой кислоты, разложившейся за 1 мин в расчете на 1 мл сыворотки. В наших ислледованиях использовались: гистидин фирмы "Реанал" и уроканиновая кислота фирмы "Calbiochem". В работе применялся спектрофотометр "Specord UV-VIS" Германия.

Всего произведено 2725 биохимических и серологических исследований, из коих 564 - это определение гистидазной и уроканиназной активности.

Ультразвуковое сканирование произведено 106 беременным с резус-отрицательной кровью. Исследования проводились на аппарате "Toshiba" CAL-38 и CAL-77, Япония, работающих в реальном масштабе времени по принципу "серой шкалы".

Использовались следующие параметры работы ультразвуковых приборов: частота испускаемых ультразвувых волн 3-3,5 МГЦ; максимальная глубина зондирования - 30 мм, интенсивность ультразвукового излучения от 5 до 16 мвт/см2. Исследования в I триместре беременности проводили при наполненном мочевом пузыре, который выполнял роль фокусирующей линзы. При проведении эмбриометрии в I триместре беременности определяли КТР, диаметр головки и туловища эмбриона.

Эхография во II-III триместрах беременности включала в себя измерение БПР головки, среднего диаметра грудной клетки и живота плода, длины бедра, установление места расположения плаценты и определение количества околоплодных вод. В зависимости от срока беременности определялась предполагаемая масса плода, наличие гепатоспленомегалии, асцита.

Методы статнст1гческои обработки данных. Полученные результаты исследований подвергались статистической обработке по специально разработанной для медицинских исследований программе "fuEpi Info, version 3, Distributed by USD, Incorporated", вычисляющим среднее значение и критерии

s

Стьюдента с использованием Места для определения степени достоверности. Статистическая обработка произведена на персональном компыо'ере IBM PC AT Pentium-5 ММХ 166 Mhz.

Полученные результаты представлены в M±ni, процентах с 95% довери тельным интервалом (Swinscow, 1982; Pocock, 1987).

Результаты исследования и их обсуждение. В основу настоящей работы положены результаты клинического наблюдения за 217 беременными, находившимся в отделении патологии беременных, родильном блоке и послеродовом отделении.

Из перенесенных в детстве заболеваний в основной фуппе отмечены: корь - у 171 (79%), хронический тонзиллит - 39 (18%), тонзнллэктомия - у 32 (15%), ветряная оспа - 30 (14%), аппендэктомия у 28 (13%), инфекционный паротит у 23 (11%), вирусный гепатит - у 13 (6%), инеьмония у 6 (3%) пациенток.

По социальному статусу: домохозяйки - 102 (47%), студенты 26 - 12 (8%), учащиеся - 24 (11%), служащие 34 - (16%), рабочие - Ч (14%).

Все обследованные женщины посещали женскую консультацию.

Ни у кого из исследованных 217 женщин переливание крови в анамнезе не отмечено. С целью детального изучения течения беременности, женщины основной группы были подразделены на несколько подгрупп: беременные с физиологическим течением гестационного процесса; с железодефнцитной анемией, резус-отрицательные беременные без иммунологического конфликта; беременные, страдающие резус-конфликтом и родильницы.

При сборе акушерского анамнеза нами выявлено среднее количество беременностей у женщин с различной степенью резус-конфликта и при его отсутствии.

Исходя из полученных данных, можно утверждать, что проявление резус-конфликта имеет прямую зависимость от паритета родов. Риск резус-конфликта увеличивается с каждой последующей беременностью. Женщины с резус-отрицательной кровью составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности.

Течение гестационного процесса наблюдалось у 158 женщин с резус-отрицательной кровью в различные сроки беременности. Из 158 женщин у 71 в крови был выявлен титр анти-резус антител. Они были выделены в группу беременных с иммунологическим кофликтом по резус фактору. Остальные 87 женщин составили группу беременных без иммунологического конфликта по резус-фактору с титром антител - Т=0.

Из 87 беременных без резус-ко;!фликта в I триместре обследованы 33 (38%), во II триместре - 26 (30%), в Iii - 28 (32%).

Из 71 беременной с резус-конфлнктом в I триместре обследовано - 12 (17%), во II триместре - 25 (35.2%) и в III триместре - 34 (47,8%) беременных.

Из 71 беременной с резус-конфликтом титр антирезус-антител 1:2 выявлен у 14 (19,7%). Титр 1:8 выявлен у 16 (22,5%), 1:16 - у 15 (21%), титр 1:32 - у !6 (22,5%) и титр 1:64 обнаружен у 10 (14%) обследованных беременных.

Ранними токсикозами из 158 резус-отрицательных беременных страдали 32 (20,2%), из коих 11 (12,6%) составили беременные без резус-конфликта, а 21 (29,5%) - с наличием титра антнрезус-антител.

В контрольной же группе ранними токсикозами страдало 2 (9,0%) беременных.

Из 158 обследованных резус-отрицательных беременных у 26 (16,4%) развился поздний токсикоз, из коих у 7 (8,0%) беременность протекапа без иммунологического конфликта, а 19 (26,7%) страдали резус-конфликтом. В' контрольной группе поздние токсикозы не наблюдались.

Таким образом, по течению беременности наиболее неблагоприятной является группа женщин с резус-конфликтной беременностью. Гестационный процесс характеризуется высокой частотой невынашивания беременности, железодефицитной анемией (30,9%), прнсоединеием позднего токсикоза (26,7%), особенно при отечной форме ГБП.

К наблюдаемым клиническим проявлениям изоиммунизации относились такие явления, как периодические боли внизу живота ноющего характера (у 54,2%), снижение тонуса матки, периодические кровянистые выделения из половых путей (у 14,2%), общая слабость, головокружение. При тяжелых степенях изоиммунизации наблюдалось ослабление, а иногда чрезмерное учащение шевеления плода, приглушенность сердечных тонов. Все перечисленные проявления изоиммунизации приводили к ухудшению перинатальных показателей в данной группе беременных.

Из 158 беременных с резус-отрицателыгой кровью у 26 (16,4%) беременность закончилась преждевременно. У 20 (28,1%) из них в течение гестацион-ного процесса была диагностирована изосенсибилизация по резус-фактору.

Железодефицитная анемия была выявлена у 27 (17,0%) беременных, из них 22 (30,9%) женщин относились к группе беременных с резус-конфликтом.

Ультразвуковое исследование в течение беременности произведено у 106 беременных с резус-отрицательной кровью.

Беременные были разделены на две группы: I группу составили 59 беременных без признаков резус-конфликта, II группу составили 47 беременных с различной степенью резус-конфликта (титр антител в крови от 1:2 до 1:64).

В I и II триместрах были исследованы 21, а в III триместре 38 беременных.

Установлено, что при легкой форме гемолитической болезни (ГБ) плода на эхофаммах обычно не обнаруживаются патологические изменения. При средней форме ГБ отмечается увеличение толщины плаценты, а в отдельных наблюдениях - увеличение окружности живота плода, по сравнению с нормой при данном гестационном сроке.

При начальных формах водянки плода выявлялись полигидрамнион и гепатоспленомегалия плода, а при выраженной отечной форме ГБП эхоскопи-чески выявлялись асцит и гидроторакс, кардиомегалия и перикардиальный выпот, отек подкожной клетчатки головы (двойной контур головки), отек конечностей, снижение двигательной активности плода.

Самым основным диагностическим признаком при ГБ плода является асцит, который наблюдался у 100% плодов при тяжелой форме ГБ. Гипотрофия плода наблюдалась в 70% случаях, гепатомегалия в 75% случаях.

Диагностика отечной формы ГБ плода методом ультразвукового сканирования не всегда сопровождается наратлельными высокими значениями титров антирезус-антител в крови у беременных.

Начало развития гемолитической болезни плода эхоскопически диагностировать нам не удалось, ввиду отсутствия каких-либо признаков. При УЗИ нам удалось визуально определить лишь промежуточную стадию между тяжелой и легкой формой ГБ плода. При этом обнаруживается накопление незначительного количества асцитической жидкости между органами брюшной полости и увеличение печени плода.

На основании проведенных исследований можно заключить, что беременные с резус-отрицательной кровью составляют группу высокого акушерского риска. Ультразвуковая диагностика является ценным информативным методом для динамического контроля за состоянием внутриутробных плодов у беременных с резус-конфликтом. УЗ диагностика помогает своевременно и правильно ориентировать, я в акушерской ситуации и значительно снизить перинатальную смертность.

Особое место в нашей работе посвящено изучению органоспецифичес-ких ферментов печени при резус-отрицательной беременности (уроканиназа и гистидаза).

Эти ферменты были впервые обнаружены в 1942 г. Edk-Bacher et al.

Уроканиназа и гистидаза - ферменты, участвующие в метаболизме гисти-дина. Гистидаза - органоспецифический фермент печени, принимающий участие в распаде гистидина на стадии гистидин уроканиновая кислота.

Уроканиназа - также органоспецнфиче кий фермент печени, принимающий участие в распаде гистидина на стадии превращения уроканиновой кислоты в амидозол-пропионовую (Таболин В.А., 1967; Lee D., Rawlinson V.J., 1995).

Гиствдаза и урокаииназа в норме обнаруживаются только в печени у млекопитающих и частично в коже. У здоровых лиц в сытюротке крови гисти-дазу и уроканиназу обнаружить не удается. Однако, при патологических состояниях организма, приводящих к разрушению гепатоцитов, гистидаза и уроканиназа высвобождаются из печени и их можно обнаружить в периферической крови. Выявление этих ферментов в периферической крови является важным диагностическим тестом, свидетельствующим о поражении паренхимы печени. Динамика сывороточной уроканиназы отражает 2 стадии поражения гепатоцитов: биохимическую, носящую обратимый характер и морфологическую - необратимый, когда происходит гибель клеток.

Повышенная активность гистидазы и уроканиназы в крови является ранним проявлением заболевания печени и может быть использовано для ранней диагностики. Путем многочисленных исследований различных авторов выявлено, что гистидаза и уроканиназа обнаруживаются при различных патологических состояниях организма, которые хотя бы в незначительной степени поражают печень. Например, активность гистидазы и уроканиназы повышается у всех больных с вирусным гепатитом. Было также обнаружено повышение активности этих ферментов у новорожденных, родившихся в гипоксии, что говорит о поражении печени у детей, перенесших гипоксию. Имеются также данные о повышении активности гистидазы и уроканиназы в периферической крови беременных, страдающих поздним токсикозом. Имеются также работы, выявившие активность этих ферментов у новорожденных с желтушным синдромом, а также перенесших нефропатическую фетопатию.

Что же касается выявления гистидазы и уроканиназы у беременных с резус-отрицательной кровью и в частности с резус-конфликтом, то в доступной нам литературе об этом точного мнения не обнаружено.

При исследовании состояния печени беременных с физиологическим течением беременности с резус-положительной кровью (контроль) патологических отклонений не обнаружено. Гистидазная и уроканиназная активность в периферической крови не выявлена.

При исследовании 87 женщин с Rh=KpoBbio без иммуноконфликта активность гистидазы в периферической крови была выявлена у 22 беременных (25,2%) и составила 0.4±0,09 ед. Активность уроканиназы выявлена у 16 (18,3%) беременных и составила 0,29+0,08 ед. Необходимо отметить, что нез-

начительные показатели появления ферментов в крови не играют определенной клинической роли.

Однако при исследовании ЯЬ=беременных без резус-конфликта, но с анемией были обнаружены повышенные цифры ферментативной активности. Это натолкнуло нас на мысль исследовать функцию печени у беременных с кровью и с анемией. Были исследованы 24 беременных в этой группе. Из них у 18 (75%) выявлена гистидазная активность и составила 2,34+0,3 ед., уроканиназная активность выявлена у 16 (66.6%) и составила 2,2±0,34 ед. Таким образом, при наличии железодефицитной анемии в течение беременности на печень приходятся значительные нагрузки и в периферической крови обнаруживаются существенно высокие значения гистидазной и уроканиназной активности.

Особое значение имеют результаты обследован™ состояния печени при резус-конфликтной беременности.

Состояние печени изучено у 71 беременной с резус-отрицательной кровью, беременность которых протекала с иммунологическим конфликтом по системе резус.

В I триместре обследовано 12 (16,9%), во II триместре - 25 (35,2%) и в III - 34 (47,8%) беременных.

С титром антирезус-антител 1:2 обследовано 14 (19,7%), с титром 1:8 -16 (22,5%), 1:16 - 15 (21,1%), с титром 1:32 - 16 (22,5%) и 10 (14,08%) женщин обследованы при титре 1:64 и выше

Всем беременным титр антирезус-антител в крови определяли дважды, и данные изосенсибилизации не вызывали сомнений.

Средние статистические показатели клинических и биохимических лабораторных исследований в этой группе составили: гемоглобин - 66,6 мг%, время свертывания крови - 5,5 мин. продолжительность кровотечения - 2,2 мин, протромбиновый индекс - 92,4%, фибриноген - 344,6 мг%, общий белок - 6,1 г%, глюкоза - 82,0 мг%, остаточный азот - 26,2 мг%, билирубин общий -0,71 мг%.

В этой группе шстидаза в сыворотке крови была обнаружена у 51 (71,8%) беременной, а уроканиназа у 48 (67,6%) беременных.

Несмотря на некоторое уменьшение количества эритроцитов, гемато-крит у беременных с изосенсибилизацией повышен по сравнению со здоровыми беременными и составляет 36,7±0,5 (у здоровых - 35,5+0,6%). Это несоответствие объясняется большим объемом единичных эритроцитов: средний их объем при Ш1-сенсибилизации равен 112,6+5,2 мкм3 (у здоровых беременных перед родами 103,0±2,6 мкм3). Несмотря на увеличенный объем эритроцитов, содержание гемоглобина в них уменьшено.

Интенсивность агрегации эритроцитов у беременных при резус-конфликте превышает таковую при физиологической беременности. Средняя величина её равна 79,0611,14% опт. пл. (у здоровых - 56,6±2,2 опт. пл.).

Важную роль в образовании эритроцитарных агрегатов при ИЬ-конф-ликте играет фибриноген (4,62±1,72 г/л), содержание которого повышено по сравнению с беременными с 11Н+ кровью.

Количество тромбоцитов у беременных с резус-сенсибилизацией увеличено по сравнению со здоровыми беременными и составляет в среднем 277,8+10,6-109/л.

У беременных с резус-конфликтной беременностью наблюдается повышение общего билирубина, снижение гемоглобина (НЬ), общего белка, некоторое снижение протромбинового индекса. Повышение общего билирубина и снижение количества общего белка являются неблагоприятными прогностическими признаками и характерны при резус-конфликтной беременности.

Нами установлено нарастание ферментной активности печени в зависимости от степени изосенсибилизацни у женщин с резус-конфликтной беременностью (таб.1).

Таблица 1.

Концентрация ферментов у беременных с различной степенью иммунологического конфликта

Титр Гистидаза Уроканиназа

М±ш 5 пред. колеб. М±т 5 пред. колеб.

1:2 2,77±0,45 1,6 0-4,25 0,66±0,34 1,3 0-3,5

1:8 1,17±0,5 2,01 0-5,0 1,4±0,77 2,17 0-4,25

1:16 2,21+0,77 2,99 0-5,75 2,13±0,77 3,01 0-5,75

1:32 3,84+1,08 4,33 0-6,5 3,62±1,12 4.5 0-7,25

1:64 7,1+2,46 7,78 3,5-9,5 6,72±0,38 7,54 2,75-9,5

Активность ферментов прямо пропорциональна тяжести иммунологического конфликта.

Ферментативная активность печени была обследована у 13 родильниц. Все родильницы к моменту родов страдали резус-конфликтом различной степени. Из 13 родильниц титр антител 1:2 обнаружен у 6 (46,1%), 1:8 - у 4 (30,7%) и у 3 (23%) титр антител был равен 1:16.

В данной группе женщин 12 (92,3%) родоразрешились через естественные родовые пути, у 1 (7,7%) произведена операция кесарева сечения. В исходе родов живыми плодами родоразрешились 11 (84,6%), у 2 (15,4%)

имела место интранатальная гибель плода с клинической картиной гемолитической болезни новорожденного.

У всех родильниц исследовали гистидазную и уроканиназную активность крови в I день, на III и на VII дни после родов. На I и VII сутки после родов им проведены клинические и биохимические анализы крови.

Средние статистические показатели клинических биохимических лабораторных исследований на I день после родов для данной группы составили: гемоглобин крови - 65,6мг%, время свёртывания крови - 5,6 мин, продолжительность кровотечения - 2,2 мин, протромбиновый индекс - 95,4%, фибриноген крови - 358,3 мг%, общий белок крови - 6,3г%, глюкоза в цельной крови - 72,4мг%, остаточный азот - 25,8г%, билирубин общий -1,1мг%.

Те же показатели на VII сутки после родов составили: гемоглобин -67,2мг%, время свёртывания крови - 5,5 мин, продолжительность кровотечения - 2,3 мин, протромбиновый индекс - 96,0%, фибриноген крови - 356,6 мг%, общий белок крови - 6,8г%, глюкоза - 81,3мг%, остаточный азот - 23,1 мг%, билирубин общий - 0,8 мг%.

Исходя из наших данных, на VII сутки после родов наблюдается улучшение биохимических анализов у родильниц с резус-конфликтом.

На I сутки после родов активность иследуемых ферментов выявлена: гистидаза - у 9 (69,2%), родильниц, уроканиназа - у 8 (61,5%), на III сутки ферменты выявлены у тех же родильниц. На VII день после родов гистидаза выявлена у 9 (69,2%), а уроканиназа у 7 (53,3%) родильниц, т.е. улучшение ферментативной функции печени идёт медленными темпами. Т.о. родильницы, перенесшие резус-конфликтную беременность, входят в группу высокого риска.

Изучая влияние резус-конфликтной беременности на функцию печени, мы пришли к выводу, что определение активности гистидазы и уроканиназы является маркером степени тяжести резус-конфликта.

Для выработки тактики лечения больных с резус-конфликтной беременностью, паралельно с неспецифической, десенсибилизирующей, антирезус-терапией, было проведено целенаправленное специфическое лечение, направленное на улучшение функции печени.

Лечение проводилось у 27 женщин из группы с резус-конфликтной беременностью.

В комплекс терапевтических мероприятий были включены: глюкоза 40%, витамины группы В и С, кокарбоксилаза, сирепар - препарат, улучшающий функцию печени, средство, влияющее на тканевой обмен в печени -метионин, биогенный препарат - спленин. Самым важным компонентом лече-

ния является оксигенотерапия. Кислород вводили методом интрагастральной беззондовой окспгенотерзшш.

В отличие от остальных методов введения кислорода в организм (через легкие, кожу), в данном случае кислород проникает через слизистую желудка, тем более, что в физиологических условиях до 5% кислорода, необходимого для жизнедеятельности организма человека, всасывается через желудок. В специальном сосуде, приспособленном для этих целей, мы пропускали кислород через какой-нибудь витаминизированный сок. Чтобы жидкость лучше пенилась, сок содержат яичный белок, в результате чего получался, так называемый, кислородный коктейль. Беременные пили этот коктейль в течение 5-8 минут за час до еды.

Весь этот комплекс терапевтических мероприятий проводился у беременных в течении 12-14 дней, в стационарных условиях. После лечения мы вновь проводили исследования печени.

Из 27 беременных у 10 (37%) в крови титр антирезус антител бьш 1:64 и выше, у 7 (25,9%) - 1:32, у 5 (18.7%) - 1:16, у 3 (11,1%) - 1:8 и у 2 (7,4%) был титр 1:2.

Средний статистический показатель клинических, бнохиических лабораторных исследований до терапии составил: гемоглобин крови - 66,5 мг%, время свёртывания крови - 5,6 мин, продолжительность кровотечения по Дюке - 2,2 мин, протромбиновый индекс - 94,6%, фибриноген крови - 346,6 мг%, общий белок крови - 6,4 г%, глюкоза цельной крови - 82,2 мг%, остаточный азот крови - 25,1 мг%, билирубин общий - 0,8 мг%, проба Вельтмана - сдвиг вправо I о всех случаях, тимоловая проба положительна в 3 случаях (11,1%).

До терапии гистидаза и уроканиназа выявлялись у всех 27 беременных (100%).

Средние статистические показатели М+т, Е, 5 до терапии составили: для гистидазы - М±ш = 5,11±1,09, Е - 845,12, 5 - 5,7, предел колебаний -1,25-9,5, для уроканиназы - М±ш = 4,77+1,03, Е - 753,86, 5 - 5,38, предел колебаний - 1,25-9,5.

После терапии средние статистические показатели клинических, биохимических лабораторных данных составили: гемоглобин крови - 68,7мг%, время свёртывания крови - 5,4 мин, продолжительность кровотечения по Дюке - 2,5 мин, протромбиновый индекс - 94,5%, фибриноген крови - 346мг%, общий белок крови - 6,9 г%, глюкоза цельной крови - 84,1 мг%, остаточный азот крови - 23,3мг%, билирубин общий - 0,71мг%, проба Вельтмана - сдвиг вправо во всех случаях, тимоловая проба положительна в 1 случае (3,7%).

После терапии активность ферментов в крови снизилась, в том числе и вплоть до нуля у 12 (44,4%) беременных япя гистидазы, и у 16 (59,2%) беременных для уроканиназы. Вплоть до нуля снизилась гистидаза у 3 беременных (11,1%), и уроканиназа у 4 беременных (14,8%). Таким образом, после терапии мы обнаружили активность ферментов в крови: гистидазу у 24 (88,8%), а уроканиназу - у 23 (85,1%) беременных.

После терапии средние статистические показатели активности ферментов составили: для гистидазы - М±ш = 2,94+0,73, Е - 381,49, 5 - 3,8, предел колебаний - 0-8,0, для уроканиназы - М±ш = 2,0±0,5, Е - 179,48, 5 - 2,6, предел колебаний - 0-5,0.

Таким образом, мы видим, что имеется достоверная разница между активностью гистидазы и уроканиназы в крови у беременных с резус-конфликтом до и после терапии.

Исходя из полученных данных, можно утверждать, что проведение своевременной терапии позволяет снизить ферментативную активность, стабилизировать состояние печени.

Ведение беременных с Rh= кровью должно быть дифференцированным для неиммунизированных и иммунизированных женщин. К группе Rh-отрица-тельных неиммунизированных женщин следует относить нерожавших и и рожавших с резус-отрицательной кровью, у которых не обнаруживают антител при первом исследовании. Всем женщинам этой группы, даже тем, которым при предыдущей беременности вводился апти-О-иммуниглобулин, должен проводиться скрининг-тест на напичие антител каждый месяц. У отца определяется группа крови и резус-принадлежность. При Rh= отце дальнейшее обследование на титр антител не производится, так как, ребенок будет Rh= ным. Если отец резус-положигельный, то вероятность рождения резус-положительного ребенка от 50% до 100%. Выявление гистидазной и уроканиназной активности дает нам возможность диагностировать резус-изоиммунизацию на ранних стадиях ГБП. При отсутствии гистидазной и уроканиназной активности у Rh~ беременных, а также при отсутствии у этих беременных анти-Д-антител, ей в 28 недель и в течение 72 часов после родов вводится анти-Д-иммуноглобулин (по 300 мкг), что уменьшает частоту изоиммушшщш в III триместре. При отсутствии изоиммунизацни у Rh= женщин при рождении Rh+ ребенка анти-Д-иммуноглобулин вводится при отрицательном результате прямой пробы Кумбса с кровыо.

Ведение Rh= беременных с изоиммунизацией основывается на результатах определения ферментативной активности печени, определения титра антител матери и данных ультразвукового обследования. В наших исследованиях

мы провели лечение 27 женщинам из группы с резус-конфликтной беременностью, о чём было сказано выше.

В тех случаях, когда ферментативная активность на высоких цифрах, а титр антител на критическом уровне (1:64) и выше, дальнейшее ведение таких беременных осуществляется на основании результатов исследования амниоти-ческой жидкости. В амннотической жидкости исследуется уровень билирубина, который в норме определяется в небольшом количестве с максимумом в 24-26 нед. беременности с последующим снижением к сроку родов. По показателям уровня билирубина в амннотической жидкости (по оптической плотности) определяется состояние плода и степень ГБП. С учетом всех показателен определяется оптимальный срок досрочного родоразрешения.

Учитывая актуальность профилактических мероприятий для снижения акушерской и неонатальной патологии, нами разработаны алгоритмы обследования и ведения женщин с резус-отрицательной беременностью (рис. 1, 2).

Мы считаем, что своевременная диагностика резус-конфликтной беременности и её осложнений как со стороны матери, так и плода позволит улучшить показатели неонатальной патологии. Наиболее грозным осложнением для плода и новорожденного при резус-конфликт ной беременности является ГБН. Необходимо учесть, что прогноз течения ГБН сразу после рождения нередко представляет значительные трудности. Симптомы гемолитической болезни при рождении могут отсутствовать или быть слабо выраженными, что не исключает возможность развития тяжелой формы заболевания в последующие дни.

Поэтому, мы считаем целесообразным начать профилактику и лечение ГБН уже во внутриутробном периоде, а также ведение данной группы беременных в специализированных роддомах, с обеспечением высокого уровня лабораторной и ультразвуковой диагностики.

ВЫВОДЫ

1. Беременные с резус-конфликтом входят в группу высокого акушерского риска.

2. Резус-конфликт способствует увеличению частоты осложненного течения беременности (угроза прерывания беременности - 25,3%, ранние токсикозы беременности - 29,5%, поздние токсикозы беременности - 26,7%, анемии -30,9%), родов и послеродового периода (гипотоническое кровотечение -17,3%, преждевременные роды - 28,1%).

3. У беременных, страдающих резус-конфликтом возникают нарушения функции печени, выражающиеся в повышении её ферментативной активности (выявление гистидазы и уроканиназы в периферической крови).

4. По мере нарастания титра анти-резус-антигел в крови и увеличения срока беременности активность гистидазы и уроканиназы в периферической крови повышается.

5. Результаты биохимических исследований выявили понижение общего белка и повышение билирубина в крови, что является плохим прогностическим признаком у женщин с резус-конфликтнон беременностью.

6. Своевременная диагностика резус-конфликта и применение комплекса лечебных мероприятий способствует улучшению клинических и биохимических показателей крови и тем самым, снижению перинатальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактику акушерской патологии у женщин с резус-отрицательной кровью необходимо начинать до наступления беременности.

2. Всем беременным с резус-отрицательной кровью проводить биохимические исследования крови: определение общего белка, общего билирубина, прогромбинового индекса, а также определение титра антител.

3. С целью ранней диагностики резус-конфликта определять ферментативную активность печени - гистидазу и уроканиназу.

4. С целью определения состояния плода проводить обязательное ультразвуковое сканирование беременных с резус-отрицательной кровью в каждом триместре беременности.

5. Беременным с резус отрицательной кровью на 28 неделе определять антигены по непрямой пробе Кумбса, и при отрицательном ответе ввести 300 мкг анти-резус иммуноглобулина дня предотвращения резус-сенсибилизации

6. В целях снижения акушерской и неонаталыюй патологии при выявлении ферментативной активности печени необходимо проведение неспецифической десенсибилизирующей терапии и введение гепатопротекторов.

7. При средней и тяжелой степенях нзоиммунизации производить амниоцентез и УЗИ каждые 2-3 недели с целью решения вопроса о необходимости внутриутробных гемотрансфузий, а также выяснения оптимального срока досрочного родоразрешения.

8. В послеродовом периоде при рождении резус-положительного новорожденного и отрицательной пробы Кумбса ввести родильнице 300 мкг иммуноглобулина в течении первых 72 часов.

Исследование АВО системы крови

-| I ВИЗИТ

Исследование ^-фактора крови

ЯЬ отца положительный

При Я/7 -отрицательном Исследование ЯЬ-фактора отца

ЯИ отца

1

, отрицательный I

Дальнейшее обследование

Нет необходимости дальнейшего исследования

Исследование периферической крови на гистидазу и уроканиназу

При положительном ответе -изоиммунизация (см. следующую схему)

Определение антигенов по непрямой пробе Кумбса

При положительном ответе -изоиммунизация (см. следующую схему)

На 28 неделе беременности 300 мкг ЯИ-иммуноглобулина

На 40 неделе беременности Повторение непрямой пробы Кумбса и определение ферментов

После ролов Исследование антител матери и ¡ЧИ-принадлежности плода

плода (+), Т антител

.... 4..... '..

Назначить 300 мкг [^-иммуноглобулина, если не был назначен в 40 недель

Отрицательный

. ... i .. .

Нет необходимости в дальнейшем I исследовании и лечении !

Рис. 1. Тактика обследования и ведения беременных с резус-отрицательной кровью

Рис. 2. Тактика ведения беременных с резус-изоиммунизацией

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ерпцяп Р.Г. Биохимические показатели крови при резус-конфликтной беременности. I/ Вестник хирургам. - 1998. - № 2. - С. 90.

2. Ернцян Р.Г. Влияние резус-конфликтной беременности на функцию печени и методы ее коррекции. // Международный симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза". -Москва. - 1998. - С. 251.

3. Ерицап Р.Г. Состояние печени у женщин при резус-конфликтной беременности. // Тезисы докладов и сообщений юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию ЕрПГУВ. - Ереван, 1998. - С. 68-69.

4. Ерпцяп Р.Г. Интрагастральная беззондовая оксигенотерапия при коррекции функции печени у женщин с резус-конфликтной беременностью. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Запись научно-практической конференции. - Степанакерт, 1998 - С. 34-35.

5. Ернцян Р.Г. Влияние резус-конфликта на течение беременности и исход родов. // Материалы научной практической конференции посвященной 80-летию проф. Чачава - Тбилиси, 1999. - С. 18.

6. Ерпцяп Р.Г. Коррекция функции печени при резус-конфликтной беременности. - Методические рекомендации. - 1998. - 8 с.

идГФПФПМГ

шшиСш11]ш1<т\1 рдг^трцдШ и ^ЬСишршСтр]шО Шг^ 1>р трпцй тЬцС £ ЧринЦп [иГтОпИЬ^ттщпч^шС: ¿ицЬр}) Цтл п1^ти-ршдшии11)ш0 шр1П1Ср ЙшСц^цпЫ Ь 12,2%-пиГ, прц тшррЬр^пи! 11]пги

1цпи{Л11]шд|1ш0Ьр|1д: Ъчп^шС^шд^ш]}) qшpqшglIulG ({тшСзп п^ти-г)рш1{шС шр]ин1р ицлпп1СЬр}1 \Inui пЬяти-ршдшиш^шС \1ш1рЬр|1д 1{ш<1«1лг|Т1; 16 %: ¿.1\|1П1|»1П1Сп п^ти-1)п0ф1})1)1л1) дилГшОш^ Пш£ш|и Пии1ш1|дфш1 Ь глnцull^4лqChp{1 ВЬш, эдшр^шдпц. ГЩшвдшС Акт, ищшпСшдтщ 4ШГ1Ш" (Нт! йССг]1црЬртр]Л10ПЬр)1, ШСЬ11)1Ш1]1 йЬи»:

(Ык^ти-Цпйф^]11|гя|1 ()ш11шСш^ (¡ц^пвдшб ш|ишшршСтр]шС шб|1 ъциш-бшпСЬрр йшцлО'.ирЬрЬ^т ПшгГшр ^шрЬпр СгшСш^пвдлШ шС|| цифт^ фл!.б1{д})Ш1|| (¡ЬишщтлпиТв: ГМ^пш-ршдшиш^шй шр]ииГр Аг^йЬрЬ цшрт)^ АЪишщли>тш1[) 1|шшшр1|шй I; ^¿щЪи рОцтО^шй р]т£11|![)ш1|шС рС0л1р1П10СЬр}1 НМшй 4РШ» ицСцЬи и щЬр^фЬр])^ шр]ш(! гГЬ? ЦШРПЬ opqшCnuu^^Ig^Фl1l^ фЬр11ЬСтСЬр[) ({¡(шиф^ищш и гирп1фСи^ш) прпг^шир: Ч,Ьр2Ьйи АшСгфишСгш! Ь иифгф ^бт!^ АЬи1ищп1Л11ш0 ршрЗрш^Л1]С Ь ЬСфпргГшш}«! 11Ь2пд, прр рпщ 1; тш^и ишРпЬ фт.С1|д|1ги]^1 }ишСяшр11шС йшцлОшрЬрпиТп итр^^С^ш^шС рСршдр}! динТшйш^:

217 fitoniuqmniliuô IjuiGiuGgJig 158 ljuiqtfhg|iG nbqniu-pLugiuiouljuiG uipjiuiîp firiJiGhp, npnGgJng 71-fi uipjuiG \îbg fiiu¡mGiuphpi(kg fiuil|umhqniu fiuil^uitfiupilJiGGUp}! ui}iuip U 87 lj)iG utnuiGg JnIniGnljriG£i)ü|in}i: MnGuipni juilpjig tfiG fiuiGq)iuiuGnuî 22 fir\fi nhqmu-T)puil|uiG шррлйр U 24 пгф nbqniu-rçpiuljuiG uipiuiilp U uiGhtffiui¡ml: Цшшшр1|и1& bG 2725 pjing}iil|iuil(uiü U ubpnpiq}iiul|uiG pGGnipimGGtp, npnGgfig 564-ц fi}iuin}iqiuquii]i ú mpnljJiGiuqiujjn iul)in|ii(mp¡iuG npn2nu!G t: 4uaniupi|ui& t nhqniu-piuguiuiuljiuG lupjiuiîp 106 fiq)iGhp}i mpjipw2iuiGmj}iG fihmiuqnuimpjruG: ¿.ui¡inGuipbpi|uiü t, np nbqmu-l)nD4»i[i^uirill RqjiGhpJi ünui ij]iim|nT\ fi|iujbppJii|ipmpliGhü|iiui|i fiutfimJumgrmJ, npp fiiuGrçfiuiuGnuI t ]uii[ u)pnqGnuin|il¡ gniguiGfi2: fthqruu-rjpuiljuiG uipjmiíp fir[jiGbp|i lírnn фЬрйЬСшш1п}и[ iul|ui|iL[rup¡niGQ fiuijuiGiupbpijiuö, nhqmu-pmguiuujl|iuG uipjuiilp luniuGg ynJniG)nqmgJimjJi fiqjiGhpfi únui, прп2шЦ|1 r)hu(ghpr)nJ fiwjmGiuphpijuíó t дшйр $bpifbGimuuif7i( uií|ui}ii(nLp]niG, npp ¿niGfi L|l}iGfil|UiljUiG GjmGuiljnipimG: bul) ntqniu-l|nG$]jil|innii fiqJiGhpJi únui iIJiG^U G}iI)uíI(IuG gmgvuG|i2GUpli fiiujui qmip, Rmfimju mmujmCmil tp fifiuin)ir)iuquj]|i U mpnl|}iGuiqui]}i uiljinji^uigniúp U|tip)i$bp}ilj uipjwG ilbg, ршрЗр G^bpTiil: 4bp2bGGhpu Ruiiíhüuunui^uíG tjiG nbqmu-l|nG^nlil)ui)i

óuiGprupiuiG winJiSmGfiG, U mfimü t|iG fibuuiiugJmG iqpnghufi u|pnqphu]iG qniqpGpiug:

U>iuvi|}ium|, uiuprjji opqiuGnuu(bg|^)ilj фЬрйЬСъпСЬр]! uiljintiiJnipjiuG npn2niilß fimGri|iuuiGni.iI t uhGu|ip]njiqiug|iiu¡]i luuinfifiuiGfi l|UiGjmmnhu|i¿ iluipl|bp nbqmu-l|nйф[ji 1рлm{ fiqjinipiuiG duiihuGiulp U,ju npr^nuíp nil¡|i ilhô iqpuiijinjili G2uiGuil)n№¡niG nhqmu-piugiuuiuljiuG lupjuiiíp fiqjiGbpJi lírnn fiq]impiiuG i|uipiíiuG pGjcrUígjjnuJ: Uiniugi|uiö uuljuqGbp|i fi|ivíuiG i[pui líbp linrpJfig шпш2шр1ц|ш0 t nhqmu-puigiuuuil|uiG uipivuiîp l|uiGiuGg firitinipiiuG pGfdiugpJi i|uipiTuíG uiiqnpJipiJ, f)G¿u^bu GuiL ijwpií1 фтИ^шф l)iupqu«|nptIujG phpujujbuijil) tff^rigiunnuJGhpfi Runíuq|ip, npp шш^и t (uipripuunnp пшишшш1[ш4 qpuilpuG 1;фЫ|1п: