Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация ведения беременности у женщин с экстрагенитальной патологией

□□3455944

На правах рукописи

Вагабова Эльнара Лукмановна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону- 2008

003455944

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: - член корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ

и РД, доктор медицинских наук, профессор Султан-Мурад Асланович Омаров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юровская Валентина Петровна; доктор медицинских наук Орлов Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «18 декабря» 2008 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^ $ СЛ^'и/У 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В условиях социально-экономической нестабильности в стране, которая сопровождается снижением уровня жизни, ухудшением условий труда и состояния здоровья населения, в том числе и работающего, особого внимания заслуживают социальное положение и состояние женщин репродуктивного возраста (Торчинова A.M., Гацаева Х.Т. с соавт., 2007; Кривчик Г.В., Кравченко E.H., 2007; О.В. Шарапова, 2007).

Материнская смертность - это не только один из основных показателей уровня здравоохранения в стране. Низкое качество жизни и высокая заболеваемость женщин продолжают оставаться одними из наиболее острых медико-социальных проблем, определяя отсутствие положительной динамики в основных показателях здоровья населения, в том числе и материнской смертности.

Наша страна, как ни одно государство в мире, имеет резко выраженные региональные климатогеографические, демографические, национальные, бытовые и социально-экономические различия, которые требуют не усредненной оценки уровня материнской смертности, показатели и структура которой имеют резко выраженные региональные колебания, а индивидуальных подходов к его снижению (Альбицкий В.Ю., 2001; Баранов A.A. 2003; Ваганов H.H., 2003). Именно этим определяется актуальность, теоретическая и практическая значимость изучения демографических процессов в различных регионах нашей страны.

На протяжении многих лет в Республике Дагестан (РД) сохраняется высокий показатель материнской смертности более 30 на 100000 родившихся живыми. Значительные различия в его уровне по территориям обусловлены характером воспроизводства и демографическим типом населения, климато-географическими особенностями, недостаточной обеспеченностью ресурсами службы охраны матери и ребенка, отставанием в социально-экономическом развитии сельских районов, где преимущественно проживает коренное население Республики.

Во всем мире материнская смертность остается одной из главных проблем современного акушерства. В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов, посвященных анализу неблагоприятных исходов беременности и родов, основное внимание уделяется, прежде всего, причинам возникновения акушерских кровотечений, гестоза, осложнений родов и разработке соответствующих рекомендаций, преимущественно лечебно-профилактического характера. Однако, исследования, позволяющие прогнозировать риск материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, отсутствуют.

Цель исследования - повышение эффективности диагностических, лечебных и организационных мероприятий, направленных на снижение материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями.

Задачи исследования: 1. Проанализировать динамику показателя и структуру причин материнской смертности в Республике Дагестан за период 2001-2006 гг.

2. Изучить частоту встречаемости и определить долевое участие различных форм экстрагенитальных заболеваний у пациенток, составивших случаи материнской смертности в республике Дагестан за 2001-2006 гг.

3. Разработать прогностическую шкалу риска материнской смертности у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями и оценить её эффективность в успешной реализации репродуктивной функции пациенток групп «высокого» риска.

4. Провести сравнительный анализ эффективности комплекса диагностических, лечебных и организационных мероприятий при ведении беременных с краевой патологией - железодефицитной анемией.

Научная новизна исследования

1. Впервые с применением комплексного анализа случаев материнских потерь в 2001-2006 гг. изучены причины и структура материнской смертности в Республике Дагестан и определена роль экстрагенитальных заболеваний в низких темпах снижения показателя материнской смертности.

2. Впервые разработана балльная «Шкала риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями».

3. Проанализирована эффективность разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» в оптимизации гестационных исходов для матери и плода у беременных с железодефицитной анемией.

Практическая значимость работы

1. Показано, что использование разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» снижает частоту угрозы прерывания беременности (в 2,3 раза), развития фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода (в 1,4 раза), гестоза (в 2,5 раза), преждевременных родов (в 5,1 раза), оперативного родоразрашения (в 4,3 раза), акушерских кровотечений (в 2,5 раза), органоуно-сящих операций (в 10,6 раза).

2. Внедрение в женских консультациях г. Махачкалы и в Республиканском перинатальном центре разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» снижает частоту материнских потерь по причине экстрагенитальных заболеваний на 25%, кровотечений и гестоза на 50%, сепсиса на 75%.

3. Разработанные подходы к ведению беременных с железодефицитной анемией, основанные на применении балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями», мониторинге гематологических и феррокинетических параметров, включении в комплекс лечебных мероприятий гепатопротекторов и медицинского озона, повышают частоту благоприятных исходов беременности для матери и плода в 1,4 раза.

4. Обоснована необходимость приоритетного развития основных звеньев службы родовспоможения в медицинских учреждениях сельских территорий Республики Дагестан.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Низкие темпы снижения уровня материнской смертности в Республике Дагестан (с 38,7%о в 2001 году до 31,6%о в 2006) сопровождаются высокими значениями показателя в сельских территориях (53,3 на 100000 родившихся живыми), ухудшением состояния здоровья женщин (рост заболеваемости анемией в 1,8 раза, болезнями печени - в 1,4 раза, мочеполовой - и сердечно-сосудистой систем в 1,5 и 1,3 раза соответственно) и являются основанием для расширения медицинских и социальных мероприятий по профилактике прогнозируемого увеличения случаев материнской смертности у пациенток с экстрагенитальны-ми заболеваниями.

2. Структура материнской смертности в Республике Дагестан характеризуется лидирующими позициями непрямых причин танатогенеза - экстрагени-тальными заболеваниями (30,7%). При этом значимые доли акушерских кровотечений (29,5%), гестоза (15,9%), ТЭЛА (10,7%) и сепсиса (9,0%) являются непосредственной причиной летального исхода у пациенток с анемией (77,6%; 96,5%; 54,5%), заболеваниями печени (58,3%; 38,6%;44,4%) и сахарным диабетом (13,8%; 12,1 %; 14,8%).

3. Внедрение в женских консультациях г. Махачкалы и в Республиканском перинатальном центре разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» снижает частоту летальных исходов по причине экстрагенитальных заболеваний на 25%, кровотечений и гестоза на 50%, сепсиса на 75%.

4. Внедрение разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» снижает частоту угрозы прерывания беременности (в 2,3 раза), развития фетоплацентар-ной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода (в 1,4 раза), гестоза (в 2,5 раза), преждевременных родов (в 5,1 раза), оперативного родоразрашения (в 4,3 раза), акушерских кровотечений (в 2,5 раза), органоуносящих операций (в 10,6 раза).

5. Разработанные подходы к ведению беременных с железодефицитной анемией, основанные на применении балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями», мониторинге гематологических и феррокинетических параметров, включении в комплекс лечебных мероприятий гепатопротекторов и медицинского озона повышают частоту благоприятных исходов беременности для матери и плода у беременных группы «высокого» риска в 1,4 раза.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Разработанная балльная «Шкала риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» внедрена в работу Республиканского перинатального центра, городских и сельских женских консультаций, гинекологических и акушерских отделений Республики Дагестан. Разработаны методические рекомендации «Профилактика и пути снижения материнской смертности» (2008 г.). Основные положения включены в учебный план-программу подготовки клинических интернов, ординаторов, курсантов циклов последипломного образования ФПК и ППС ГОУ ВПО ДГМА.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан (2005 г.). В завершенном виде диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ФПК и ППС ДГМА в 2008г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, трех глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается диссертация обсуждением результатов, выводами, практическими рекомендациями, указателем литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 11 рисунков. Указатель литературы включает 178 источников отечественных и 165 зарубежных авторов.

Программа исследования

Проведен комплексный анализ 88 случаев материнской смертности. зарегистрированных в Республике Дагестан за период с 2001 по 2006 г.г. по утвержденным формам первичной медицинской документации: медицинские карты амбулаторного больного ф.№ 025/у, индивидуальные карты беременной и родильницы ф.№ 111/у, истории родов ф.№ 096/у, медицинские карты стационарного больного ф.№ 03/у, протоколы комиссий по родовспоможению с разборами случаев материнской смертности, зарегистрированных в исследуемый период в Республике Дагестан.

Данные об основных показателях службы родовспоможения и демографической ситуации по республике Дагестан получены из официальных источников Министерства здравоохранения и социального развития РФ за период 2001-2006 гг.

По результатам проведенного анализа динамики показателя и структуры материнской смертности, а также исследования долевого участия различных форм экстрагенитальных заболеваний в развитии неблагоприятных гестацион-ных исходов, нами была разработана балльная «Шкала риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями». В основу разработки положена оценка степени индивидуального риска летального исхода при каждой из форм патологии (использован критерий достоверности х2 с поправкой Йейтса).

* -23-в-'

где О - наблюдаемое число в клетке таблицы сопряженности,

Е - ожидаемое число в этой же клетке.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью методики для медико-биологических исследований (С. Гланц, 1999), специализированная программа «Биостатистика» для ОС Windows по критерию Стьюдента. Достоверным считались различия при значениях р<0,05.

Исследование клинической эффективности разработанной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями» проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГШС ДГМА - в Республиканском Перинатальном центре г. Махачкалы, а также в городских и родильных домах № 1 и № 2, городских и сельских женских консультациях республики Дагестан.

Всего-нами было исследовано 230 беременных, наблюдавшихся и родо-разрешенных в медицинских учреждениях службы родовспоможения Республики Дагестан за период с 2001 по 2006 гг. Все обследованные были разделены на 3 группы.

В группу материнской смертности (МС) вошли 88 женщин, умерших в Республике Дагестан за период с 2001 по 2006 гг.

Основную группу составили 92 беременные с сочетанием анемии и различных экстрагенитальных заболеваний, взятые на учет в Республиканский перинатальный центр в 2007 г. с ранних сроков гестации, после оценки риска неблагоприятного исхода беременности и родов по разработанной нами балльной «Шкале риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями».

Контрольная группа представлена 50 беременными, сопоставимыми по факторам риска неблагоприятных исходов беременности, родов, материнской смертности, наблюдение за которыми осуществлялось в женских консультациях и родильных домах Республики Дагестан без использования разработанной прогностической шкалы риска материнской смертности.

Результаты исследования.

Население Республики Дагестан к началу 2006 года составляло 2 640 984 жителей, в т.ч. городских жителей - 1 100 366, сельских - 1 540 618. Показатель рождаемости в республике составил 15,4 (по городам - 14,5, по районам - 15,8) на 1000 населения в 2006 г., против 15,6 в 2005 г. и 15,3 в 2001 г. Несмотря на то, что показатель несколько снизился в 2006 г., за последние 6 лет рождаемость держится относительно на одном уровне и значительно превышает аналогичный показатель по ЮФО (11,5) и РФ (10,2).

Показатели материнской смертности являются наиболее важными при оценке уровня социально-экономического развития региона, деятельности службы охраны материнства и всей системы здравоохранения в целом. В течение 10 лет министерство здравоохранения Дагестана проводило мероприятия по снижению материнской и младенческой смертности. Если в 1998 году показатель младенческой смертности по республике составлял 22,6 на 1000 родившихся живыми и материнской смертности - 44,4 на 100 тысяч живорожденных, то в 2006 году эти показатели соответственно составили - 14,7 и 31,6.

За период с 2001 по 2006 г. в Республике Дагестан было родоразрешено 244 156 женщин, из которых 88 умерли во время беременности, в родах и послеродовом периоде, то есть составили случаи материнской смертности. Как показали результаты нашего исследования, показатель материнской смертности по РД за исследуемый период постепенно снижался с максимального значения

40,9 на 100000 живорожденных в 2003 г. до 31,6 в 2006 г., оставаясь все же выше такового по РФ - 41,5 в 2001 г. и 23,8 в 2006 г. В течение всего исследуемого периода отмечалось значительное преобладание случаев материнской смертности в сельской местности с максимальным подъемом в 2001 г. до 80,5 на 100000 родившихся живыми, стабильно высокими показателями в 2002-2004 гг. и последующим снижением в 2005-2006 гг. до уровня в 2006 г. - 53,3.

В городах РД наименьший показатель материнской смертности отмечался в 2001 г. - 15,9 на 100000 живорожденных, существенный подъем до 47,9 в 2002 г. и постепенное снижение в последующие годы.

В исследуемый период традиционно в структуре материнской смертности оставалась высокой частота летальных исходов в связи с экстрагенитальны-ми заболеваниями, акушерскими кровотечениями и гестозом, которые послужили основными причинами смерти 67 женщин, что составляло 76,1% от общего числа умерших (Таблица №1). Характерной особенностью структуры материнской смертности в Республике Дагестан, по данным нашего исследования, являлось отсутствие совокупной доли смертей женщин по причине медицинского и внебольничного аборта, что определялось ориентированностью жительниц республики на реализацию репродуктивной функции, а также эффективностью работы служб планирования семьи (Рисунок №1).

Рисунок № 1. Доля основных причин танатогенеза материнской смертности в Республике Дагестан в 2001-2006 гг. (п=88).

Сопоставление частоты случаев материнских потерь с показателями смертности женщин детородного возраста от общих причин не выявило достоверных положительных тенденций: уровень таковых оставался стабильным на протяжении всего исследуемого периода - ежегодно из каждых 100 женщин детородного возраста в среднем 1,73% умирали в связи с реализацией репродуктивной функции.

Нами проанализированы доли случаев материнской смертности, зарегистрированные в исследуемый период в зависимости от возраста пациенток.

Так, умершие женщины до 20 лет (п=7) составили 0,65% среди родивших, возраст которых к сроку родов не достиг 20 лет. При этом, частота родов в данный возрастной период составляла не более 0,4% (п=1071) от их общего количества за 2001-2006 гг. (244 156). Максимальная доля случаев материнской смертности выявлена нами в группе женщин старше 40 лет - 1,97%. Так, из 254 женщин в этой возрастной группе отмечено 5 случаев летальных исходов, в то время как пациентки данной возрастной категории составляли наименьшую долю среди родильниц в исследуемый период - 0,1% (п=254). Пациентки в возрастном диапазоне 35-30 лет составляли 0,8% от общего количества женщин, родоразрешенных в 2001-2006 гг., однако доля крайне неблагоприятных исходов беременности и родов составляла 0,85%. Нами выявлено, что в возрастной группе 30-34 года, составляющей 50,3% от всех родоразрешенных в исследуемый период, частота случаев материнской смертности оказалась минимальной и составила 0,019%. Сопоставимые данные получены и при анализе возрастного диапазона 20-24 года. Так, женщины данного возраста составляли 19% от общего количества родивших в 2001-2006 гг., при этом доля летальных исходов была также невелика и составляла 0,028.

Таким образом, при анализе случаев материнской смертности в различных возрастных периодах нами выявлено, что наибольшая доля летальных исходов 0,65%, 085% и 1,97% отмечалась в возрастных группах с наименьшей частотой родов - 0,4%, 0,8% и 0,1%. При этом, доля умерших женщин от общего количества случаев материнской смертности в 2001-2006 гг. (п=88) составляла 31,8% (Рисунок№2).

Анализ случаев материнской смертности среди женщин различной профессиональной принадлежности показал, что наибольшее число умерших оказалось в группе учащихся ВУЗов (из 336 женщин этой группы умерло 3), что составляло 0,9% и в группе домохозяек (из 100 208 домохозяек умерли 58 женщин) - 0,1%. Установлено, что в данных группах отмечалась поздняя постановка на учет в женские консультации, а также нерегулярные посещения.

Как показал наш анализ, среди умерших женщин за 2001-2006 гг. преобладали жительницы сельской местности - 59% (52). При этом показатель материнской смертности среди жительниц сельских территорий (53,3 на 100000 родившихся живыми) также был существенно выше, по сравнению с таковым в группе горожанок (24,5).Однако частота регистрации случаев материнской смертности в городских лечебных учреждениях превышала таковую в сельских (0,08% против 0,03%).

Нами было установлено, что частота случаев материнских потерь оказалась наибольшей в группе женщин, имевших в анамнезе VI и более беременностей - из 18 546 умерло 32 женщины, что составляло 0,17%, а от абсолютного числа случаев материнской смертности (п=88) - 27,5%. У женщин с числом беременностей IV-V, доля случаев летальных исходов составляла 0,07% и 21,6% соответственно. Среди женщин, с количеством беременностей И-Ш частота случаев материнской смертности существенно не отличалась от предыдущей группы и составляла и 20,5%. Обращала на себя внимание частота летальных исходов в группе первобеременных. Так, из 51 416 родивших женщин умерло

16, что составляло 0,09% от общего числа родов в данной группе, а от общего числа умерших - 18,2%.

50,3%

Рисунок №2. Возрастная структура случаев материнской смертности в исследуемый период.

Из 97 481 первородящих умерли 14 женщин, доля материнской смертности составила 0,014% и 15,9% от общего количества летальных исходов в исследуемый период. Доля умерших среди повторнородящих существенно не различалась - 0,032% и 0,029%, тогда как среди многорожавших женщин таковая составила 0,94% - из 3527 умерло 33 пациентки, а от общего числа случаев материнской смертности - 37,5%.

Анализ зависимости уровня материнской смертности от величины интергенетического интервала показал, что максимальные значения отмечались при величине интервала между следующими беременностями, наступающими в сроках менее года от предшествующих (из 24 721 беременных умерли 36 женщин) и более 4 лет (из 22 438 женщин умерли 27) (Таблица №2).

Таблица №2

Влияние величины интергецетического интервала на уровень материнской смертности

Интервал > 1 года 1-2 года 2-3 года 3-4 года > 4 лет

Всего родивших 24721 59265 79436 58296 22438

Случаи материнской смертности 36 24 8 5 27

Доля 0,15 0,04 0,01 0,01 0,12

Интересным являлся анализ влияния планирования беременности среди исследуемого контингента женщин, который показал отсутствие зависимости между ее частотой и благоприятными исходами. Так, беременность была запланированной у 75% (66) умерших женщин в 2001-2006 гг. Соответственно, доля материнской смертности в группе женщин, планировавших беременность, составляла 0,033% (66 из 178 090). Важно, что частота незапланированных бе-

ременностей оказалась в 3 раза меньше, однако доля материнских потерь, от общего количества родивших оказалась сопоставимой - 0,039% (22 из 56 066).

Как показал наш анализ, диспансерное наблюдение в женской консультации до наступления беременности также не оказывало положительного влияния на уровень материнской смертности. Так, из 243 119 женщин, находившихся на учете у акушера-гинеколога и терапевта, умерло 86 женщин (доля МС составила 0,035%, а от количества умерших - 97,7%), тогда как из 1037 женщин, не состоявших на учете, умерло 2 - доля МС - 0,192% и 2,4% соответственно.

Зависимость уровня неблагоприятных гестационных исходов от срока взятия беременных на учет в женскую консультацию показала: при сроке беременности до 12 недель доля МС составила 0,016%, после 12 недель - 0,064%. То есть почти 1/3 умерших женщин (28,9%) стали на учет по беременности в сроке до 12 недель. В случае нерегулярного посещения женской консультации доля неблагоприятных исходов (материнской смертности) возрастала - 0,284% и 91,6% соответственно. Наиболее наглядно демонстрирует необходимость ведения беременных в женской консультации акушерами-гинекологами тот факт, что в случаях наблюдения за пациентками акушеркой, доля летальных исходов была в 1,7 раза выше по сравнению с традиционным консультированием в (0,054% и 0,033%).

Данные медицинской документации свидетельствовали, что 75% (п=66) умерших женщин за период 2001-2005 гг. были осмотрены специалистами по профилю экстрагенитального заболевания. Хотя, частота материнских потерь не зависела от наличия или отсутствия консультаций смежных специалистов (при расчете на общее количество родивших женщин - 0,038% и 0,031% соответственно), это свидетельствовало о формальном подходе к ведению пациенток группы риска на амбулаторном этапе - наблюдения в женской консультации.

Анализ зависимости уровня МС от места наблюдения за беременными выявил, что большинство умерших женщин наблюдались на I и II этапах оказания акушерско-гинекологической помощи - в фельдшерско-акушерских пунктах - 39,7%, сельских врачебных участках, районных больницах и центральных больницах сельского типа - 20,4%, где отсутствует возможность оказания специализированной медицинской помощи. От общего количества родивших женщин за исследуемый период таковые составили 0,091%.

Анализ качества оказания медицинской помощи женщинам, составившим случаи материнской смертности за период 2001-2006 гг. показал следующее. Так, в процессе наблюдения за беременными, роженицами и родильницами неполный объем лечебных мероприятий привел к гибели 64,8% женщин. Ошибочная тактика лечения выявлена в 26,1%, несвоевременно была оказана помощь 18,2%) умершим. Недостаточный объем инфузионно-трансфузионной терапии в 25% случаев, отсутствие должного объема крови и кровезаменителей -в 2,27% послужили причиной печального исхода.

Большинство тактических ошибок (несвоевременно поставленный вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям - в 21,59%, позднее родоразрешение - в 11,4%, неправильный выбор лечения - 26,2%) сопровождалось организационными дефектами - несвоевременностью транспортировки в стационар высокого риска из сельской местности (31,8%). Все вышеуказанное

служило причиной либо запоздалой диагностики осложнений, приведших к летальным исходам женщин (52,3%) либо к постановке неверного диагноза (18,2%). В результате, помощь смежных специалистов была оказана лишь в 25% случаев. Отсутствие круглосуточной анестезиологической помощи в 2,27% случаев способствовало несвоевременному началу оперативного вмешательства, при этом состав операционной бригады был полным лишь в 4,55% случаев.

Нами установлено, что в 52,3% случаев медицинская помощь была оказана недостаточно квалифицированными специалистами. В 71,5% случаев смерть женщины была предотвратима, в том числе 13,6% относились к категории условно предотвратимых. В 14,8% случаев смерть была обусловлена тромбоэмболией легочной артерии и эмболией околоплодными водами и отнесена к разряду непредотвратимых. Следует отметить, что патолого-анатомическое исследование умерших женщин было произведено только в 2 случаях (2,3%), что объяснялось религиозными убеждениями населения и отказа родственников погибших женщин от вскрытия. В результате, в большинстве случаев диагнозы -«тромбоэмболия легочной артерии» и «эмболия околоплодными водами» ставились только на основании клинических данных.

Из 65 женщин, вошедших в группу материнской смертности, спонтанные роды наступили у 53-х - 81,5%, индуцированными были 12 (18,5%). 31,7% умершим родильницам было произведено кесарево сечение. Первое место среди показаний к оперативному родоразрешению в группе материнской смертности занимала преждевременная отслойка плаценты - 86,6% наблюдений. Далее по частоте следовало сочетание неэффективности терапии тяжелого гестоза -53,3%, преэклампсия - 46,7%, упорная слабость родовой деятельности - 26,6% и острая гипоксия плода - 23,3%.

Экстирпация матки выполнена 14,2% умершим женщинам, причем в 9,4% производилась релапаротомия. Показанием к экстирпации во всех случаях явилось акушерское кровотечение, ДВС-синдром. В одном наблюдении была произведена ре-релапаротомия, причиной которой, явилась забрюшинная гематома у родильницы с гепатозом и ДВС-синдромом. Этой же пациентке была произведена перевязка внутренних подвздошных артерий, однако летального исхода избежать не удалось. Показания к надвлагалищной ампутации матки, произведенной в 26,03% случаев, были: приращения плаценты (1,14%), продолжающееся гипотоническое кровотечение - 24,9%, разрыв матки - 2(2,18%).

По данным отчетов специалистов службы родовспоможения республики Дагестан в 2001-2005 гг. грозные осложнения, которые явились непосредственной причиной летальных исходов в группе материнской смертности, с высокой частотой встречались и у выживших женщин и составляли 27,4% (п=67006) от родоразрешенных пациенток за период с 2001-по 2006 гг (п=244156).

Анализ частоты встречаемости различных осложнений беременности и родов, которые в ряде случаев явились причиной летального исхода, показал следующее. Так, акушерские кровотечения осложняли течение родов и послеродового периода у 6,4% женщин родивших за период 2001-2006 гг. и встречались у 0,4% умерших от общего количества родоразрешенных с данным осложнением. Частота их встречаемости в группе материнской смертности составляла 55,7%. Синдром ДВС (1,77%) (из 1 124 женщин с этим осложнением умерли

20 женщин) и преждевременная отслойка плаценты (1,05%) (из 1 321 умерло 14 женщин) составляли наибольшую долю.

Тяжелые формы гестоза осложняли течение беременности у 16% пациенток, родоразрешенных в исследуемый период и у 0,10% умерших женщин от общего числа родоразрешенных. Наиболее значимой явилась частота таких «спутников» гестоза как преэклампасия (умерли 7 женщин из 1 679 - 0,42%) и эклампсия (5 из 976 - 0,51%).

Гнойно-воспалительные заболевания, которые осложняли течение беременности 0,4% беременных и родильниц, встречались в 1,47% наблюдений среди случаев материнской смертности, при этом доля сепсиса (12 из 361) составляла 3,3%.

Учитывая высокую долю экстрагенитальных заболеваний, как основной причины летального исхода, нами проанализирована частота встречаемости их различных нозологических форм у всех пациенток, составивших случаи материнской смертности за 2001-2006 гг.

Как показали наши исследования, из 41 умершей женщины с гестозом беременность была осложнена анемией у 40 (97,6%), а их доля от общего числа родивших с анемией составляла 0,65%. Преэклампсия и эклампсия в группе материнских потерь сопровождались анемией в 0,61% и 0,68% случаев от общего количества родивших женщин с данными осложнениями. Их сочетание среди умерших женщин достигало 100%. У пациенток сочетание акушерских кровотечений и анемии встречалось у 0,57% умерших, а доля этих осложнений от общего числа женщин, составивших случаи материнской смертности, составляла 77,6%. У всех умерших женщин с септическими осложнениями (перитонит, сепсис) была выявлена анемия. Доля таковых была также высока и от общего количества родивших с данными осложнениями (2,89% и 54,05%). Среди выживших родивших женщин не отмечалось таких грозных осложнений как ТЭ-ЛА. При этом доля пациенток с сочетанием анемии и ТЭЛА среди умерших -была значительной - 70%.

Наибольшая частота пациенток, составивших случаи материнской смертности с преэклампсией и эклампсией (42,9% и 40,5%), гнойно-воспалительными осложнениями (25%) страдали ожирением.

Несколько другая картина выявлена у пациенток, страдающих сахарным диабетом. Доля умерших женщин, с данным экстрагенитальным заболеванием, роды у которых были осложнены акушерскими кровотечениями и гестозом, составляла 13,79% и 12,12% соответственно, от общего количества родивших женщин с данными осложнениями. Частота таковых среди случаев материнской смертности оказалась сопоставимой - 8,2% и 9,8%.

Обращало на себя внимание, что у каждой пациентки при сочетании сахарного диабета и гнойно-септических осложнений, так же как и при сочетании осложнений гестоза (преэклампсии и эклампсии) и сахарного диабета исход беременности и родов оказался летальным. Доля таковых женщин от общего числа случаев материнской смертности составляла 66,6% и 28,6% и 80% соответственно. Случаев летальных исходов по причине ТЭЛА среди женщин, страдающих сахарным диабетом, не выявлено.

У пациенток, составивших группу материнской смертности, страдающих заболеваниями сердца, ТЭЛА встречалась в 20% случаев. Доля умерших пациенток с сочетанием заболеваний сердца преэклампсии и эклампсии составляла 33,3% и 66,5% от общего количества женщин, родивших и выживших с данными осложнениями. Среди тех женщин, которые составили группу материнской смертности, от их общего числа таковые составили 66,7% и 40% соответственно. Высока была частота встречаемости сочетания исследуемых патологических процессов у умерших женщин с гнойно-воспалительными осложнениями от общего количества благополучно родивших, а доля женщин, вошедших в группу материнской смертности, соответствовала 50%. Также высока была их частота встречаемости от общего количества родивших женщин в исследуемый период, страдающих заболеваниями сердца- 37,5%.

Более чем 50% пациенток с летальными исходами страдали различными сосудистыми заболеваниями. Доля случаев, которые завершились материнской смертностью, от общего количества родивших с сосудистыми заболеваниями также оказалась высокой и составляла от 0,44% до 2,17%.

Доля умерших женщин, с заболеваниями почек, роды у которых были осложнены преэклампсией и эклампсией, составляла 1,9% и 2,9% соответственно, от общего количества родивших женщин с данными осложнениями. Доля таковых среди случаев материнской смертности оказалась сопоставимой - 57,1% и 80%. Кровотечения на фоне данных заболеваний встречались в 0,27% случаев у пациенток родивших и выживших, однако в группе материнской смертности сочетание заболеваний почек и кровотечения встречались более чем в 50% случаев.

Высока была частота встречаемости заболеваний мочевыделительной системы у умерших женщин с гнойно-воспалительными осложнениями от общего количества благополучно родивших (2,09%). Доля женщин с данным видом экстрагенитальной патологии, вошедших в группу материнской смертности, составляла 68,8%. Как показал наш анализ, удельный вес умерших женщин с заболеваниями гепатобилиарной системы от общего количества родивших пациенток с данной патологией, был достаточно высоким - от 38,5% до 58,3%. То есть возникшие акушерские кровотечения, осложнения гестоза и развитие гнойно-воспалительных осложнений у пациенток с заболеваниями печени приводили к летальному исходу каждой 3-ей или каждой 2-й женщины. Среди пациенток, составивших группу материнской смертности доля женщин, страдающих заболеваниями печени составляла от 30% до 75%.

Частота заболеваний органов дыхания у пациенток группы материнской смертности оказалась незначительной. Наиболее часто заболевания легких диагностированы у умерших женщин с гнойно-септическими осложнениями, как от общего количества родивших женщин с данными экстрагенитальными заболеваниями (0,53%), так и от числа женщин, составивших группу материнской смертности (25%).

Таким образом, проведенный нами анализ случаев материнских потерь за период 2001-2005 гг., показал, что структура материнской смертности в Республике Дагестан характеризовалась лидирующими позициями непрямых причин танатогенеза - экстрагенитальными заболеваниями (30,7%). При этом отмечались значимые доли акушерских кровотечений (29,5%), гестоза и его

лись значимые доли акушерских кровотечений (29,5%), гестоза и его осложнений (преэклампсии и эклампсии) (15,9%), ТЭЛА (10,7%) и сепсиса (9,0%). Как показали результаты исследования структуры и частоты различных нозологических форм экстрагенитальных заболеваний, акушерские кровотечения, гестоз и сепсис развивались у пациенток с анемией (77,6%; 96,5%; 54,5%), заболеваниями печени (58,3%; 38,6%;44,4%) и сахарным диабетом (13,8%;12,1%;14,8%).

По данным медицинской документации, имеющиеся различные нозологические формы хронических экстрагенитальных заболеваний не рассматривались клиницистами как эндогенные факторы риска летальных исходов беременности и родов.

Нами разработана прогностическая балльная «Шкапа риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями», которая позволила рассчитать риск летального исхода беременности и родов при наличии у пациентки определенной нозологической формы экстрагенитального заболевания и их сочетаний.

Как показал проведенный нами математический анализ, наиболее высокий риск материнской смертности выявлен при наличии у пациенток железоде-фицитной анемии. Так, анемия легкой степени определяла риск материнской смертности в 38,46 баллов. При увеличении тяжести анемии риск фатального исхода возрастал: при анемии средней степени тяжести он составлял 57,67 баллов, а при тяжелой степени - 65,86 баллов (р < 0,001). Величина баллов, определяющих риск материнской смертности у пациенток, страдающих заболеваниями печени, составляла для женщин с хроническим гепатитом - 37,67, а для пациенток с острой формой - 35,86. Заболевания почек - гломерулонефрит, острая и хроническая формы пиелонефрита определяли риск материнской смертности по разработанной нами шкале 26,21; 15,44 и 20,20 соответственно. Значимую величину баллов по прогностической шкале риска материнской смертности определяли такие экстрагенитальные заболевания как приобретенные и врожденные пороки сердца, и сахарный диабет - 18,23;13,29 и 15,58.

Меньший риск в отношении прогноза летальных исходов беременности и родов представляли заболевания желудочно-кишечного тракта (6,93) и щитовидной железы (от 0,07 до 0,42), туберкулез легких (2,76), ожирение различной степени выраженности (от 0,05 до 0,9).

Как показали наши исследования, отличительной особенностью пациенток, составивших группу материнской смертности, являлось сочетание различных нозологических форм экстрагенитальной патологии в виде длительно существующих хронических заболеваний. В связи с этим, риск летального исхода у пациенток данной группы по разработанной нами шкале определялся значением, полученным в результате суммирования баллов каждого из выявленных экстрагенитальных заболеваний.

Так, наибольшей оказалась сумма значений, определяющих риск материнской смертности у 6-ти умерших пациенток с сочетанием анемии, хронического пиелонефрита, гастрита и ожирения - 84,85 балла, а наименьшая - у 4-х больных, страдавших врожденным пороком сердца и ожирением - 14,19. Данные величины определили диапазон значений суммарной величины баллов, что позволяло оценивать индивидуальный риск материнской смертности для каж-

дой из пациенток, страдающих различными нозологическими формами экстра-генитальных заболеваний.

По разработанной нами шкале наибольший риск неблагоприятных исходов беременности и родов имели пациентки, страдающие железодефицитной анемией различной степени тяжести (легкая степень 38,46 баллов; средняя -57,67 баллов и 65,86 - тяжелая степень). Выявленная высокая частота встречаемости данной патологии у пациенток, умерших по причине акушерских кровотечений (77,6%), гестоза (96,5%) и сепсиса (54,5%), послужила основанием для проведения анализа клинической эффективности разработанной шкалы прогнозирования неблагоприятных исходов беременности и родов у 142 пациенток, страдающих железодефицитной анемий. Нами также проанализированы результаты внедрения в 2005 году разработанной прогностической шкалы - оценена динамика частоты летальных исходов беременности и родов вследствие основных причин танатогенеза материнской смертности в республике Дагестан.

Нами были сформированы 2 клинические группы. Критерием формирования основной группы являлась принадлежность пациенток к группе риска материнской смертности, выявленная при суммировании баллов по разработанной нами прогностической шкале. В данную группу вошли 92 беременные, страдающие железодефицитной анемией средней степени тяжести. При этом у данных пациенток отмечался длительный анамнез заболеваний печени, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и ожирения. Таким образом, сумма баллов по разработанной нами шкале в данной группе составила 83,41±0,07 баллов. Необходимо отметить, что у пациенток группы материнской смертности, диапазон баллов по шкале, определяющей риск летального исхода, по совокупности экстрагенитальных заболеваний находился в пределах от 14,19 до 84,85. В связи с этим, суммарная величина баллов в основной группе пациенток свидетельствовала о высоком риске неблагоприятных гестационных исходов.

В контрольную группу вошли 50 беременных с сочетанием анемии и других экстрагенитальных заболеваний, у которых риск неблагоприятных исходов беременности и родов оценивался традиционно, а прогностическая шкала риска материнской смертности не применялась. Однако, как показал анализ медицинской документации, величина баллов по разработанной нами прогностической шкале, определяющей риск материнской смертности, в данной группе составляла 78,45±0,10 баллов, и была сопоставима с таковой в основной и группе материнской смертности.

Своевременно оцененный риск неблагоприятных исходов (по разработанной прогностической шкале) определил необходимость наблюдения за данными беременными в лечебном учреждении, оказывающем высококвалифицированную помощь наиболее тяжелому контингенту пациенток. Таковым, в Республике Дагестан является Республиканский перинатальный центр г. Махачкалы.

Женщины основной группы были взяты под наблюдение с ранних сроков беременности (7,2±2,1 недели), который определялся на основании анамнестических данных и результатов ультразвуковой биометрии.

Наблюдение за беременными контрольной группы осуществлялось в территориальных женских консультациях Республики Дагестан. Сроки постановки

на учет по беременности соответствовали данным в основной группе женщин -8,1±1,7 недель гестации.

На протяжении всей беременности пациенткам обеих групп проводили динамическое наблюдение, включавшее в себя общеклинические методики, ультразвуковое исследование матки и фетоплацентарного комплекса, кардиоин-тервалографию плода.

Лечение анемии в обеих группах осуществлялось на фоне традиционной терапии имеющихся других экстрагенитальных заболеваний и имело некоторые отличия в клинических подходах и комплексе мероприятий.

Так, пациентки основной группы получали лечение железодефицитной анемии препаратами железа по следующей схеме. На первом этапе с целью купирования анемии (восстановления нормального уровня гемоглобина) женщинам назначалась суточная доза 200 мг двухвалентного железа (по 1 таблетке 2 раза в день), содержащегося в препарате Сорбифер Дурулес. Длительность данного этапа составляла от 1,5 до 2-х месяцев. Вторым этапом лечения анемии было проведение терапии насыщения (восстановление запасов железа) - по 100 мг двухвалентного железа, содержащегося в 1 таблетке Сорбифер Дурулеса через 1 день. Поддерживающая терапия (третий этап в лечении анемии препаратом двухвалентного железа) была ориентирована на сохранение нормального уровня фондов железа и заключалась в назначении Сорбифера Дурулеса по 1 таблетке через 1 день до сроков родоразрешения и на период лактации. Все этапы лечения анемии в процессе беременности осуществлялись на фоне динамического лабораторного контроля уровня гематологических параметров и показателей обмена железа - сывороточного ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, сывороточного железа 1 раз в 2—3 недели.

Известно, что железодефицитная анемия приводит к формированию хронической гипоксии плода, синдрому задержки роста плода вследствие нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока и снижения оксигенации крови (Шехтман М.М. , 2000). При развитии гипоксического состояния у плода в условиях относительного дефицита железа в первую очередь страдают ферментные системы эритроцитов, процессы оксигенации гемоглобина, свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты, нарушается кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови (Кулаков В.И., Бурлев В .А., Коноводова E.H., Мурашко JI.E. и др., 1998; Омаров С.-М.А.,Омаров Н.С.-М., Абу Насер М.А., Давыдова И.С., 2000; Коноводова E.H., Бурлев В.А..Кравченко Н.Ф., Карибджанов O.K., Сопоева Ж.А., 2003; Амонов И.И., 2004). Данные положения явились основанием для назначения пациенткам основной группы препарата «Хофитол», обладающего эффектами антиоксиданта, стабилизирующего клеточные мембраны, активизирующего дыхательные ферменты, улучшающего реологические свойства крови и восстанавливающего микроциркуляцию. Выявленный по данным нашего исследования высокий удельный вес в структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток основной группы заболеваний печени, гепатопротекторное действие Хофитола, а также восстановление белковосинтетической функции печени и клубочковой фильтрации с обеспечением мягкого диуретического эффекта также определяло необходимость его включения в комплексную терапию. Хофитол назначался

беременным основной группы по 2 таблетке 3 раза в день на протяжении 14 дней курсами с 7-дневным перерывов. За период наблюдения пациентки данной группы получили 4 курса терапии Хофитолом.

В качестве немедикаментозной терапии беременным основной группы применялся медицинский озон (озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 400 мкг/л) путем внутривенного введения в локтевую вену со скоростью 10-12 капель в минуту объемом 200,0 мл через 1 день. За период наблюдения пациентки основной группы получили 5 курсов озонотерапии (2 курса в I триместре, 1 курс во II, и 2 - в III триместре беременности).

Пациентки контрольной группы получали железозаместительную терапию также как и беременные основной группы препаратами 2-х валентного железа, однако схема назначения не носила этапного характера, а заключалась в непрерывном приеме препарата по 1 таблетке 2 раза в сутки до конца беременности. Немедикаментозные методы лечения беременные контрольной группы не получали.

Дородовая госпитализация пациенток основной группы производилась в стационар высокого риска - Республиканский Перинатальный центр в сроки гестации 36-37 недель, где всем беременным консилиумом специалистов (акушером-гинекологом, неонатологом и анестезиологом) определялись сроки ро-доразрешения и тактика ведения родов. Роды велись совместно с терапевтом и анестезиологом-реаниматологом. Беременные контрольной группы родоразре-шались в территориальных акушерских стационарах.

Клиническая характеристика пациенток, вошедших в 1 и контрольную группу, представлена в виде сравнительного анализа с группой женщин (п=88), составивших случаи материнской смертности в Республике Дагестан за период с 2001 по 2006 гг.

Средний возраст обследованных женщин в основной группе составлял 27,2±0,9 года, в контрольной - 27,7±0,6 года. Полученные данные были сопоставимы с возрастом женщин, составивших случаи материнской смертности за 2001-2006 гг. - 28,3±0,15 года.

Анализ распределения женщин в зависимости от возраста показал, что в обеих группах, так же как и в группе материнской смертности, наибольшее число беременных находилось в диапазоне 20-24 года - 26,1 % и 30-34 года - 28,3%.

Неблагоприятный интергенетический интервал (менее 1 года и более 4 лет) встречался во всех сравниваемых группах с сопоставимой частотой (Таблица №3).

Таблица №3

Величина интергенетического интервала у пациенток исследуемых групп.

Интергенетический интервал МС (п=88) Основная группа (п=92) Контрольная группа (п=50)

Менее года 33,3 31,5 30

от 1 года до 2 лет 14,3 15,2 16

от 2 до 3 лет 4,8 9,8 20

от 3 до 4 лет 4,8 13,1 22

более 4 лет 19,1 16,3 18

Аналогичные данные получены нами и при анализе частоты охвата женщин различными методами контрацепции: 27 (29,4%) женщин основной группы и 13 (26%) контрольной группы. Среди пациенток, составивших случаи материнской смертности, современные методы предохранения от нежелательной беременности использовали 23 (26,2%) женщины.

В основной и контрольной группах большинство женщин (67,4% и 68%) являлись домохозяйками и проживали в сельских территориях (64,1% и 62%). Большинство женщин группы материнской смертности также как и в вышеуказанных группах не работали (65,9%). 61,2% проживали в сельских районах, где возможности в получении квалифицированной и специализированной медицинской помощи достаточно ограниченны.

Нами не выявлено достоверных различий в возрасте менархе и возрасте начала половой жизни в обследованных группах. Так, в основной группе средний возраст менархе составил 12,6+0,36 года и 12,7+0,92 года в контроле. В группе МС - 12,9+1,43 года с индивидуальными колебаниями от 11,2 до 14,1 года. Средний возраст начала половой жизни соответствовал 20,4±0,65 - в основной группе и 18,9+0,79 года в контрольной. Среди умерших женщин таковой составлял 19,6±0,37 года.

Анализ социального статуса показал, что в основной группе в официальном браке состояли 58,9% (54) женщин, в шариатском - 41,2% (38). В контрольной группе эти показатели составили 62% и 38% соответственно. Беременность была незапланированной у 31,6% (29) обследованных в основной группе, и в 36% (18) - в контроле. В группе МС 62,7% (57) женщин состояли в зарегистрированном браке, 8 (9,3%) - в шариатском браке.

В основной и контрольной группах преобладали повторнородящие женщины (70,65%) и (72%), частота многорожавших была также сопоставима -6,52% и 4% соответственно. Распределение женщин в зависимости от паритета родов также было сопоставимым: в 15,7% случаев МС роды были первыми, в 22,9% - II, в 24,1% - III, и в 37,3% - многократными (IV и более).

В обеих группах в 100% случаев тяжесть анемии соответствовала средней степени и характеризовалась сниженными показателями гемоглобина (НЬ), эритроцитов, гематокрита и цветного показателя (Таблица №4). Феррокинети-ческие показатели, уровень которых исследовался лишь в основной группе женщин - сывороточный ферритин (сФ), сывороточное железо (сЖ), трансфер-рин (ТФ) (мкмоль/л) и коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) также свидетельствовали о выраженных нарушениях в системе кроветворения и метаболизма железа в организме исследуемых беременных (Таблица №5).

Таблица №4.

Гематологические показатели у пациенток основной и контрольной групп

Показатели Норма Основная группа Контрольная группа

До лечения До лечения

1 2 3

Нв (г/л) 120-160 82,4±0,9'1"'1 si.sii.s"''3

Эритроциты (1012) 3,7-4,7 3,2±0,02 з,о±о,1

Гематокрит (%) 35-47 21,4±0,04'''- 26,1±0,04'"J

Цветной показатель 0,86-1,05 0,8±0,004 0,7±0,02''-J

Таблица№ 5.

Феррокинетическне показатели у пациенток основной группы.

Показатели Норма Основная группа

1 2

Сывороточное железо (Ре) (мкмоль/л) 12-32 10,1±1,7*1-2

Ферритин -БИ (мкг/л) 15-150 17,3±9,6

Трансферрин-ТР (мкмоль/л) 44,9-78,2 39,2±3,5

К. насыщ.-ТРТВ- (%) 16-45 15,4±3,2

Таким образом, обследованные группы были сопоставимы по возрасту, социально-бытовым условиям, частоте экстрагенитальных заболеваний. В соответствии с критериями разработанной прогностической шкалы совокупность выявленных факторов риска формировала прогноз неблагоприятного исхода беременности и родов у исследуемых пациенток.

Анализ гестационных осложнений продемонстрировал существенные отличия в частоте их. выявления у женщин основной группы по сравнению с контрольной и группой пациенток, составивших случаи материнской смертности (Таблица №6). Так, на фоне более низкой частоты встречаемости всех осложнений беременности и родов в основной группе, нами отмечено достоверно более низкое выявление угрозы прерывания беременности (9,72%), фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода (14,1%), гестоза (13,0%). Также статистически реже в основной группе, по сравнению с контрольной, встречались неправильные положения плода (1,09% и 10,0%), несвоевременное излитие околоплодных вод (1,09% и 18,0% соответственно). Таблица №6

Осложнения беременности и родов в обследованных группах.

Патология Группа МС п=88 Основная группа п=92 Контрольная п=50

Абс. % Абс. % Абс. %

1 2 3

Угроза прерывания 23 26,16 9 д 72* 11 22,0'"

Самопроизвольный аборт 6 6,82 1 1,10 3 6,0

Ранний токсикоз 16 18,2 9 9,7 8 16,0

Хроническая ФПН, внутриутробная гипоксия плода 34 38,6 13 14,I*1"2 10 20,0

Гестоз 41 46,6 12 13,0*'"' 16 32,0™

в т.ч. преэклампсия, эклампсия 12 13,04 2 2,2*'"2 6 12,0'2"3

Неправильное положение плода 4 4,55 1 1,09 5 10,0'2"3

Несвоевременное излитие околоплодных вод 4 4,55 1 1,09 9 18,0'2"3

Клинически узкий таз 4 4,55 3 3,26 2 4,0

Перенашивание беременности 1 1,14 - - 1 2,0

Результаты показателей гематологических и феррокинетических параметров у беременных исследуемых групп накануне родоразрешения представлены в таблицах №7 и №8.

Таблица №7.

Динамика гематологических показателей у беременных основной и контрольной групп до и после лечения_

Показатели Норма Основная группа Контрольная группа

До После До После

лечения лечения лечения лечения

1 2 3 4 5

Нв (г/л) 120-160 82,4±0,9"" 120,6±1,4'" 81,5±1,5 108,4±1,4""

Эритроциты (10") 3,747 3,2±0,02 4,2±0,08 3,0±0,1 3,7±0,2

Гематокрит (%) 35-47 21,4±0,04 42,2±0,03'" 26,1 ±0,04 30,7±0,05

Цветной показатель 0,86-1,05 0,8±0,004 1,03±0,008"'-' 0,7±0,02 0,9±0,09

*- Р<0,05- достоверность отличий между исследуемыми группами и данными в динамике лечения.

Таблица №8.

Динамика феррокинетических показателей у беременных основной группы до и после лечения_

Показатели Норма Основная группа

До лечения После лечения

1 2 3

Сывороточное железо (Ре) (мкмоль/л) 12-32 10,1±1,7'1"1 19,4±1,б"-3-"

Ферритин -БИ (мкг/л) 15-150 17,3±9,6 86,8±22,6

Трансферрин-ТЕ (мкмоль/л) 44,9-78,2 39,2±3,5

К. насыщ.-ТРТВ- (%) 16-45 15,4±3,2 22,1 ±2,7

Так, изучение динамики гематологических показателей по итогам лечения продемонстрировало достоверное (р<0,05) увеличение содержания всех исследуемых параметров лишь в основной группе пациенток (с оценкой риска неблагоприятных исходов по разработанной шкале), наблюдавшихся и получавших комплексную терапию железодефицитной анемии в условиях Республиканского Перинатального центра. У беременных, составивших контрольную группу, достоверные изменения были выявлены только в уровне гемоглобина (с 81,5±1,5 до 108,4±1,4 г/л). Феррокинетические показатели в контрольной группе не исследовались, что не позволяло провести сравнительный анализ их динамики в данной группе.

В основной группе комплексная терапия железодефицитной анемии (этапное назначение препарата 2-х валентного железа, использование препаратов, обладающих антиоксидантными и гепатопротекторными свойствами, проведение немедикаментозной озонотерапии) способствовала нормализации феррокинетических параметров, что подтверждалось диагностикой чувствительных тестов дефицита железа (ферритина, сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина) (Таблица №8).

Анализ сроков и методов родоразрешения в исследуемых группах показал следующее. Так, срочные роды из 87 женщин основной группы наступили у 95,4% ( 83) и у 76,6% - в контроле (36). Среди пациенток, составивших случаи материнской смертности, таковые наблюдались лишь в 51,1% случаев, а преждевременные роды встречались в 40,6% случаев, запоздалыми роды были у 1,14% женщин. В основной группе лишь у 4-х (4,6%) женщин отмечено преждевременное развитие родовой деятельности, тогда как в контрольной группе

таковые составили 23,4% случаев (11). Достоверно более низкой была частота выявления аномалий родовой деятельности в основной группе по сравнению с контрольной (5,4% против 20%).

Преждевременные роды

Срочные роды

Опер.иивное родорлзрешепис

Родычерез еиестиепиые родовые пу!и

; 23,40%

76,60%

195,40%

Кошролыюя фуши! П Основная I руин«! ■ Группа МС

¡89,70%

68,30%

Рисунок №3. Сроки и способы родоразрешения у пациенток исследуемых групп.

Роды через естественные родовые пути в основной группе были у 78 (89,7%), оперативными у 9-ти пациенток (10,3%), а в контрольной группе - у 27 (54,4%) и 20-ти (42,5%) соответственно. В группе материнской смертности частота кесарева сечения составляла 31,7% (26) (Рисунок №3).

Акушерские кровотечения встречались у 8-ми пациенток основной группы (9,2%) и у 11-ти контрольной (23,4%). Экстирпация матки в связи с развитием гипотонического кровотечения в основной группе выполнена 2 пациенткам (2,2%). В группе женщин, составивших случаи материнской смертности, кровотечения отмечены в достоверно более высоком проценте случаев (55,6%) и развивались в результате преждевременной отслойки плаценты (86,6%), на фоне тяжелого гестоза (53,3%) и преэклампсии (46,7%), являлись показанием для удаления репродуктивного органа в 41% случаев. Упорная слабость родовой деятельности (30,8%) и острая гипоксия плода (26,9%) в этой же группе также определяли выбор оперативной тактики родоразрешения.

Следует отметить, что в основной группе такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты и преэклампсия - отсутствовали, а основными показаниями к абдоминальному родоразрешению у 9-ти женщин служили: рубец на матке (44,4%), тазовое предлежание плода (22,2%). Упорная слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода потребовали экстренного оперативного родоразрешения лишь у 1 женщины (11,1%). В контрольной группе, в отличие от основной, в структуре показаний преобладали преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода (в 20,0% случаев

слойка плаценты и острая гипоксия плода (в 20,0% случаев каждое), а также осложнения гестоза (15%) (преэклампсия и экслампсия). Таблица №9

Показания к оперативному родоразрешеншо в обследованных группах.

№ п/п Группа Группа МС п=26 Основная группа п=9 Контрольная п=20

Показатель Абе. % Абс. % Абс. %

1. ПОНРП 2 86,6** - - 4 20,0

3. Преэклампсия и эклампсия 14 53,8** - - 3 15,0

4. Упорная слабость родовой деятельности 8 30,8 1 11,1*' -2 1 5,0

5. Острая гипоксия плода 7 26,9 1 11, I*'"1 4 20,0

6. Крупный плод 3 11,5 - - - -

7. Тазовое предлежание плода 3 11,5 2 22,2 - -

8. Рубец на матке 3 11,5 4 44,4* 1 5,0

*р<0,01

Итак, в основной группе беременных, у которых риск неблагоприятных исходов беременности и родов был своевременно оценен по разработанной нами шкале, отсутствие преждевременной отслойки плаценты и тяжелых осложнений гестоза (преэклампсии и эклампсии) оказали существенное влияние на частоту оперативного родоразрешения, которое встречалось в данной группе в 4,3 и 2,9 раза реже по сравнению с контрольной и группой умерших женщин. Органоуносящие операции в основной группе женщин выполнялись в достоверно более низком проценте случаев (2,2%) по сравнению контрольной и группой материнской смертности (23,4% и 41,0% случаев соответственно).

Анализ состояния детей в группах при рождении по шкале Апгар показал следующее. У подавляющего большинства новорожденных основной группы среднее значение на 1-й минуте по шкале Апгар соответствовало 8,01±0,82, а в контрольной группе 7,6±0,90 баллам. На 5-й минуте 8,9±0,8 и 7,8±0,6 соответственно. По нашему мнению, у новорожденных контрольной группы пациенток с сочетанием анемии и других экстрагенитальных заболеваний более низкая оценка по шкале Апгар по сравнению с основной свидетельствовала о наличии клинически значимых патологических изменений гипоксического характера. Более высокие показатели оценки состояния новорожденных в основной группе определялись, вероятно, адекватной оценкой риска неблагоприятных гестаци-онных исходов и отличиями в комплексе лечебных мероприятий, проводимых на этапе беременности.

У большинства новорожденных основной группы период ранней неона-тальной адаптации протекал без особенностей и завершался к 6-8 суткам. Динамика массы тела детей отличалась в исследуемых группах и свидетельствовала о снижении исходной массы тела на 7-е сутки в основной группе на 61,4±16,2 г., а в контрольной на 98,4±16,3 (р<0,05).

В основной группе женщин, наблюдение за которыми осуществлялось в Республиканском перинатальном центре по программе комплексного лечения железодефицитной анемии, течение раннего неонатального периода расценивалось как «удовлетворительное» в 96,7% (88). В контрольной группе женщин те-

чение раннего неонатального периода соответствовало оценке «удовлетворительное» в более низком проценте случаев - 74,5% (35). У 21,3% (10) - как «средней» степени тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена перинатальным поражением центральной нервной системы, респираторными нарушениями. Случаев тяжелого течения раннего неонатального периода, а также тяжелых нарушений периода адаптации новорожденных, перевода в отделении реанимации, в основной группе не было. В контрольной группе зарегистрированы крайне неблагоприятные исходы для новорожденных - 2 случая ранней неонаталь-ной гибели - 4,3%.

В целом, благоприятные исходы беременности для матери и плода в основной группе отмечены в 97,8% случаев, а в контрольной группе - в 72,4%.

Таким образом, применение разработанной нами балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями», а также своевременное взятие на учет пациенток группы «высокого» риска в Республиканский перинатальный центр, назначение комплексной терапии железодефицитной анемии позволило значительно улучшить гестационные исходы: снизить частоту угрозы прерывания беременности (в 2,3 раза), развития фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода (в 1,4 раза), гестоза (в 2,5 раза), преждевременных родов (в 5,1 раза), оперативного родоразрашения (в 4,3 раза), акушерских кровотечений (в 2,5 раза), сократить частоту органоуносящих операций (в 10,6 раза) и неблагоприятных перинатальных исходов.

Внедрение в 2005 году в городских и сельских женских консультациях Республики Дагестан и в Республиканском перинатальном центре разработанной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» способствовало снижению частоты случаев материнской смертности в Республике Дагестан от экстрагенитальных заболеваний на 25%, кровотечений и гестоза на 50%, сепсиса на 75% (Рисунок №4).

Рисунок №4. Динамика снижения частоты случаев материнской смертности в Республике Дагестан на фоне применения балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями».

По нашему мнению, широкое использование разработанной шкалы прогноза неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска, будет способствовать дальнейшему снижению числа материнских потерь по причине экстрагенитальных заболеваний.

Выводы

1. Низкие темпы снижения показателя материнской смертности в Республике Дагестан (с 38,7 в 2001 г. до 31,6 на 100000 родившихся живыми в 2006 г.) сопровождаются его высокими значениями в сельских территориях (53,3 на 100000 родившихся живыми), ухудшением состояния здоровья женщин (рост заболеваемости анемией за 2002-2006 гг. в 1,8 раза, болезнями печени - в 1,4 раза, мочеполовой - и сердечно-сосудистой систем в 1,5 и 1,3 раза соответственно) и являются основанием для расширения диагностических и лечебных мероприятий по профилактике прогнозируемого увеличения случаев материнской смертности у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями.

2. Структура материнской смертности в Республике Дагестан характеризуется лидирующими позициями непрямых причин танатогенеза - экстрагенитальными заболеваниями (30,7%). При этом значимые доли акушерских кровотечений (29,5%), гестоза (15,9%), ТЭЛА (10,7%) и сепсиса (9,0%) являются непосредственной причиной летального исхода у пациенток с анемией (77,6%; 96,5%; 54,5%), заболеваниями печени (58,3%; 38,6%;44,4%), и сахарным диабетом (13,8%;12,1%;14,8%).

3. Внедрение разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» снижает частоту угрозы прерывания беременности (в 2,3 раза), развития фетоплацентар-ной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода (в 1,4 раза), гестоза (в 2,5 раза), преждевременных родов (в 5,1 раза), оперативного родоразрашения (в 4,3 раза), акушерских кровотечений (в 2,5 раза), органоуносящих операций (в 10,6 раза).

4. Внедрение в лечебных учреждениях службы родовспоможения Республик Дагестан разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями» снижает абсолютное число материнских потерь по причине экстрагенитальных заболеваний на 25%, кровотечений и гестоза на 50%, сепсиса на 75%.

5. Разработанные подходы к ведению беременных с железодефицитной анемией, основанные на применении балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями», мониторинге гематологических и феррокинетических параметров параметров, включении в комплекс лечебных мероприятий гепатопротекторов и медицинского озона повышают частоту благоприятных исходов беременности для матери и плода в 1,4 раза.

Практические рекомендации

1. В практическую деятельность основных звеньев службы родовспоможения Республики Дагестан рекомендуется внедрение разработанной балльной «Шкалы риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями».

2. У беременных с железодефицитной анемией с ранних сроков гестации исследование гематологических параметров необходимо проводить в сочетании с диагностикой чувствительных тестов дефицита железа - феррокинетических параметров (ферритина, сывороточного железа и коэффициента насыщения

трансферрина) с последующим их мониторингом в процессе лечения 1 раз в 2— 3 недели.

3. В комплексную терапию железодефицитной анемии у беременных групп «высокого» риска необходимо включать препараты 2-х валентного железа, ан-тиоксиданты и гепатопротекторы, а также немедикаментозные методы лечения. На первом этапе с целью купирования анемии (восстановления нормального уровня гемоглобина) назначение суточной дозы 200 мг двухвалентного железа (по 1 таблетке 2 раза в день) в течение 1,5-2-х месяцев. Для восстановления запасов железа и сохранения нормального уровня его фондов необходимо прово-дение терапии насыщения и поддержки - по 100 мг двухвалентного железа через 1 день до сроков родоразрешения и на период лактации. В качестве гепатопро-тектора рекомендуется препарат «Хофитол» по 2 таблетке 3 раза в день на протяжении 14 дней с 7-дневным перерывом - 4 курса во II и III триместрах беременности. В качестве немедикаментозной терапии рекомендуется применение медицинского озона (озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 400 мкг/л) путем внутривенного введения в локтевую вену со скоростью 10-12 капель в минуту объемом 200,0 мл через 1 день - 5 курсов (2 курса в 1-ом триместре, 1 курс во Ii-ом, и 2 - в Ш-ем триместре беременности).

Список опубликованных работ:

1. Омаров С-М. А., Вагабова Э.Л. К вопросу характеристики показателей воспроизводства населения в сельской местности разных климатогеографичес-ких зон Республики Дагестан // Медицина: наука и практика №2 - Махачкала -2004-С. 14-16.

2. Вагабова Э.Л., Шамсудинов P.C. Комплексное исследование состояния здоровья и акушерско-гинекологической помощи женщинам сельской местности // Журнал «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ» - Махачкала - 2004 - С. 149/

3. Вагабова Э.Л. Анализ материнской смертности по Республике Дагестан // Материалы Научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан. Махачкала. - 2005. - С. 152.

4. Нурмагомедова С.С,. Вагабова Э.Л. Характеристика демографической ситуации и пути снижения материнской смертности в Республике Дагестан // Журнал «Вестник новых медицинских технологий» - Тула- 2007. - С. 79-80.

5. Омаров С.-М.А., Вагабова Э.Л. Профилактика и пути снижения материнской смертности (методические рекомендации). Типография ДНЦ РАМН. -Махачкала -2008 - 144 с.

Балльная шкала риска материнской смертности у пациенток, страдающих экстрагенитальными заболеваниями.

ЭГЗ всего родов 244156 Случаи МС 20012006 гг (п= 88) Число умерших Выжившие Всего О Е 244156 88 Х2 Р Баллы

Легкая степень 18 434 452 0,162912 451,8371 3845,009 0,665228 3845,675 <0,001 38,46

Анемия Средняя степень 8 19 27 0,009731 26,99027 5765,218 2,07868 5767,297 <0,001 57,67

Тяжелая 6 9 15 0,005406 14,99459 6584,247 2,01343 6586,261 <0,001 65,86

Хронический гепатит 8 19 27 0,009731 26,99027 3765,218 2,07868 3767,297 <0,001 37,67

Острый гепатит 6 9 15 0,005406 14,99459 3584,247 2,01343 3586,261 <0,001 35,86

острый пиелонефрит 2 132 134 0,048297 133,9517 15,42505 0,015733 15,44078 <0,001 15,44

Заболевания почек хронический пиелонефрит 32 5695 5727 2,064156 5724,936 20,76921 0,15135 20,92052 <0,001 20,20

гломерулонефрит 2 8 10 0,003604 9,996396 2621,2761 0,224001 2621,4901 <0,001 26,21

Приобретенные пороки сердца 2 237 239 0,086142 238,9139 18,15053 0,08367 18,2342 <0,001 18,23

Сахарный диабет 2 2 4 0,001442 3,998558 1557,658 0,561622 1558,219 <0,001 15,58

впс 3 10 13 0,004686 12,99531 1328,899 0,479141 1329,378 <0,001 13,29

Заболевания ЖКТ 1 0 1 0,00036 0,99964 692,6254 0,24973 692,8751 <0,001 6,93

Туберкулез легких 12 1843 1855 0,668589 1854,331 175,4732 0,063268 175,5365 <0,001 1,76

I степени 1 840 841 0,303118 840,6969 0,12788 4,61Е-05 0,127926 >0,5 0,00

Ожирение II степени 4 348 352 0,12687 351,8731 89,68262 0,032336 89,71496 <0,001 0,05

III степени 1 126 127 0,045774 126,9542 4,507388 0,001625 4,509013 <0,05 0,90

Заболевания щитовидной железы гипотиреоз 2 587 589 0,212291 588,7877 7,810975 0,002816 7,813791 <0,01 0,08

гипертиреоз 0 25 25 0,009011 24,99099 26,75401 0,009646 26,76366 <0,001 0,27

эутиреоз 1 86 87 0,031357 86,96864 7,004058 0,002525 7,006584 <0,01 0,07

всего 3 369 372 0,134078 371,8659 41,74866 0,015053 41,76371 <0,001 0,42

Критериями определения группы «высокого»риска материнской смертности является диапазон суммарной величины баллов от 14,]9 до 84,85 и более.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л.

Заказ № 1024. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88