Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности и родов у женщин старше 40 лет

На правах рукописи

Кузнецова Светлана Владимировна

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН СТАРШЕ 40 ЛЕТ

(

| 14.00.01. - Акушерство и гинекология

I

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Давидович Макацария

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Зуев

- доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Шалина

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита состоится « » 2004 г. в № часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул.Большая Пироговская, 2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И.М.Сеченова, по адресу: 117998, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан « » _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр .Михайлович Шулутко

20О€-» /9/</f

219 5"2/ £

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования В динамике последних лет возросло число женщин, выполняющих функцию материнства в возрасте 40 лет и старше Изучение старшего репродуктивного возраста актуально в связи с тем, женщины старше 40 лет представляют собой завершающую стадию развития репродуктивных процессов в популяции.

Следует ожидать дальнейшего повышения частоты родов у женщин в возрасте 40 лет и старше благодаря успехам лечения бесплодия, невынашивания беременности и достижениям пренатальной диагностики, а также с планированием деторождения на более поздний возраст, т к. желание иметь ребенка у некоторых женщин появляется только после достижения определенного материального благополучия [Познанская А.В., 1999; DufourPh. et al., 1997; Ziadeh S.M., 2002].

Особенности течения гестационного периода и родов зависят от многих факторов, среди которых большое значение имеет возраст. До сих пор нет единого мнения о том, является ли возраст женщины старше 40 лет фактором риска Большинство авторов указывают что беременность у женщин старше 40 лет протекает патологически, а роды сопровождаются рядом тяжелых осложнений как для матери, так и для ребенка [Захидова Д.В., 1990; Радутный В.Н. с соавт.,1991; Кулавский В А. с соавт ,1999; Абсерханова З.У., 2000; Seoud М.А et al., 2002].

Поздний репродуктивный возраст, по мнению многих авторов, является одним из факторов риска развития фетоплацентарной недостаточности и гестозов [Арчакова Т.М. с соавт., 1999; Асымбекова Г.У., 1996; Савельева Г.М., Шалина Р.И, 2000; Стрижаков А Н с соавт, 2003; Певцова А.А., 2000; Никифорович И.И, 2002]. Гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, перенашивание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности приводят к увеличению количества оперативных вмешательств, увеличению перинатальной заболеваемости и смертности [Каюпова Л С., 1999, Watanabe С. et al, 2000; Mounzil С. et а!. 1998; Abu-Heija А Т et al., 2000, Marai W et al, 2002; Romero-Maldonado S. et al., 2002; Miletic T. et al., 2002; Sheiner E. et al., 2003; Kirchengast S. et al., 2003]. Кроме того, в этой возрастной группе наиболее

"¡ГОС. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА С.Пегер6>рг »06 РК

высока частота аномалий и пороков развития плода [Воскресенская C.B. с соавт.. 2002; Савельева Г.М., 2003; Vergani P. et al., 2002], возникновение которых обусловлено, по мнению некоторых авторов, не только возрастом матери, но и возрастом отца старше 40 лет [Auroux M., 1996; Rochebrochard Е. et al., 2002]. Однако есть сведения, что поздний возраст матери при отсутствии осложнений в антенатальном периоде не влияет на здоровье матери и исход беременности [Ханаева З.О., 1999; Blickstein J. et a1., 1987; M. Brasil et al., 1987; Heimann F. et al., 1993] и может быть сведен к минимуму при квалифицированной акушерской помощи [Байни Р. с соавт., 2001; Dufour Ph. et al., 1997; Haenjens К. et al.,1997].

В отечественной литературе не было комплексного исследования групп женщин старше 40 лет в зависимости от паритета родов, не встречались данные о частоте родов у женщин старше 40 лет. Работы отечественных и зарубежных авторов, в основном, посвящены первородящим или многорожавшим женщинам позднего репродуктивного возраста, сведения об особенностях течения беременности и родов у повторнородящих женщин старше 40 лет немногочисленны. Несмотря на громадный интерес к проблеме беременности и родов у женщин старше 40 лет, проблема далека от понимания и разрешения.

Поиск наиболее эффективных методов ведения беременности и родов у женщин старше 40 лет имеет большое практическое значение в снижении частоты осложнений, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, в связи с чем настоящее исследование посвящено изучению особенностей течения беременности и родов у женщин этой возрастной группы с обоснованием тактики ведения беременности и родоразрешения.

Цель исследования. Усовершенствование принципов рационального ведения i сстационного периода и родоразрешения у женщин старше 40 лет с учетом его течения в современных условиях.

Задачи исследования.

1) По данным архивного материала определить частоту родов у женщин старше 40 лет.

2) Изучить особенности репродуктивного анамнеза, частоту и структуру соматической и гинекологической патологии у беременных женщин старше 40 лет,

3) Изучить частоту и структуру осложнений беременности и родов у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет.

4) Провести анализ перинатальной заболеваемости и смертности у женщин старше 40 лет.

5) Разработать и апробировать рациональные принципы ведения гестацион-ного периода и родоразрешения у женщин старше 40 лет с учетом его течения в современных условиях.

Научная новизна. Впервые в нашей стране на большом числе наблюдений проведено ретроспективное исследование течения гестационного периода, родов, перинатальной патологии и смертности у перво-, повторно- и многорожавших жен-шин старше 40 лет. Получены новые данные о частоте родов, медико-социальной характеристике, частоте и структуре осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности у перво-, повторно- и многорожавших жен-шин старше 40 лет. На основании ретроспективного анализа течения беременности и родов у женщин старше 40 лет разработан алгоритм интенсивного наблюдения за течением гестационного периода и родоразрешения у этой категории женщин в современных условиях.

Практическая ценность. Данные о частоте и структуре заболеваемости, частоте и структуре осложнений беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости были использованы для разработки алгоритмов ведения гестационного периода и родоразрешения у женщин старше 40 лет. Практическое применение интенсивного наблюдения за течением беременности у женщин старше 40 лет позволило уменьшить число осложнений беременности и родов и улучшить перинатальные показатели.

Внедрение в практику. В практику работы Медицинского женского центра, родильного дома № 4 и родильного дома ГКБ № 67 внедрена система ведения берс-

I

's l

менности и тактики родоразрешения женщин старше 40 лет. Результаты проведенной работы используются на практических занятиях со студентами.

Апробация работы. Основные положения работы доложены 23 января 2004 года на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (20-24 янвваря 2004 г., Москва, Россия). Диссертация апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома ГКБ № 67 (18 февраля 2004 года). По материалам диссертации опубликованы 4 работы, в том числе 2 статьи, 2 тезисов докладов на конференциях.

Положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Возраст женщины старше 40 лет независимо от порядкового номера родов представляет фактор высокого риска в отношении развития гестозов, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, анемии, осложненного течения родов, увеличения частоты оперативных вмешательств, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. '

2 Причинами неблагоприятного течения беременности, высокой частоты осложнений родов, перинатальной патологии и смертности являются увеличение с возрастом частоты и степени тяжести экстрагениталыюй и гинекологической патологии, особенности репродуктивного анамнеза и, в определенной мере, сам возраст женщины.

3 Планирование беременности, своевременная профилактика и терапия гестацион-ных осложнений, интенсивное наблюдение за течением беременности, а также рациональная тактика родоразрешения позволят снизить частоту и степень тяжести осложнений беременности, родов и улучшить перинатальные показатели у женщин этой возрастной группы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библио-|рафическою указателя. Диссертация изложена на 16 страницах машинописного

текста, содержит 34 таблицы, 2 рисунка. Указатель литературы содержит 243 источника, из них 128 - на русском, 115 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. В связи с целью и задачами настоящей работы был проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 761 женщин старше 40 лет, завершивших беременность родами в родильном доме ГКБ № 67 и родильном доме № 4 в период с 1992 по 2001 годы. Группами сравнения послужили случайные стежковые отборы историй родов у 761 женщины в возрасте 20-29 лет (группа сравнения 2 - ГС 2) и 761 женщины 3039 лет (группа сравнения 1 - ГС 1) в этот же временной промежуток. При отборе групп сравнения учитывался паритет родов и наблюдение в женских консультациях города Москвы. Первые роды были у 234 (30,7%), вторые и третьи - у 442 (58,1%); четвертые и более - у 85 (11,2%) женщин старше 40 лет. В группах сравнения было аналогичное соотношение перво-, повторно- и многорожавших женщин. Материалами исследования послужили документация лечебно-профилактических учреждений родовспоможения (книги записи родов - ф. № Ю/у), обменные карты (ф. № 113/у), истории родов (ф. № 096/у), истории развития новорожденного (ф. № 097/у), протоколы экспертного анализа случаев материнской и перинатальной смертности.

Проведено проспективное исследование течения беременности, родов, послеродового и послеоперационного периодов, состояния новорожденных у 42 женщин старше 40 лет, наблюдавшихся согласно предложенному алгоритму. Контрольную группу составили 46 женщин старше 40 лет, не проходившие дородовой подготовки и интенсивного наблюдения во время беременности. При анализе данных доппле-рометрии и кардиотокографии, гемостазиологических параметров группу сравнения составили 30 здоровых женщин 20-29 лет с неосложнснным течением беременности. Проспективное исследование проводилось на базе Медицинского женского центра, родильного дома № 4 и родильного дома ГКБ № 67. Ультразвуковое исследование матки, плода, плацентометрия и допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и маточных артериях в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате 400» (Япония), снабженном допплеровским блоком пульси-

рующей волны при частоте сканирования 3,5 мГц. Кардиотокографические исследования проводились на аппарате Fetal monitor ВМТ 9141 фирмы (Biomonitor-Германия) в течении 60 минут (скорость движения бумаги 1см\мин). При анализе КТГ вычислялся показатель состояния плода (ПСП) по формуле, предложенной Демидовым В.Н. и соавт., 1983. С целью контроля гемостазиологических нарушений изучали:1. Плазменное звено системы гемостаза: определение АВР в условиях стандартной активации факторов контакта каолином; определение АЧТВ, в условиях стандартной активации факторов контакта (FXI1 и FXI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин); проводилась оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Hellige» (Germany): "r+k". "ma", «ИТП» - хронометрическая и структурная коагуляция.

2. Тромбоцитарное звено гемостаза:количество тромбоцитов в периферической крови на автоматическом счетчике «Trombocounter» (France); аггрегационную способность тромбоцитов на приборе агрегометре «Chonolog» по методу Born. 3.Определение антител к фосфолипидам, основываясь на рекомендациях Международного общества по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия, июль 1997 г.), опубликованных в материалах Международного Конгресса по тромбозу (Анталия, Турция, октябрь 1998 г.).

4.Определение маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбинемии: концентрации неактивных комплексов тромбин- антитромбин III (TAT) с помощью набора Enzygnost -TAT (Boehringwerke, Germany) иммунноферментным способом на спектрофотометре Boenrin ELISA-Photometer; концентрации фрагментов FH2 протромбина с помощью фирменного набора Enzygnost Fl f-2 (Boehringwerke, Germany); концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) по методу Hawier с использованием микробных клеток штамма коагулазонегативных стафилококков, способных склеиваться в присутствии мономеров фибрина и продуктов деградации фибрина и фибриногена); и Д-димера с помощью латекс - теста Dimertest (Agen, Australia).

Полученные цифровые данные были проанализированы и обработаны методами вариационной статистики с применением t - критерия Стьюдента и непарамет-

рического теста Манна-Уитни (U-тест). Различия между сравниваемыми вариационными рядами принимались достоверными при уровне значимости (р) менее 0,05. Расчет производился на персональном компьютера типа Pentium II при помощи электронных таблиц MS Excel 7.0 для MS Windows 95.

Результаты исследования.

Частота родов у женщин старше 40 лет по данным ретроспективного анализа в среднем за период с 1992 г. по 2001 г. включительно в родильном доме № 4 и родильном доме ГКБ № 67 составила 1,0% и 1,9%; с 1996 года общая частота родов у женщин в возрасте 40 лет и старше увеличилась в 1,5 раза по сравнению с 1992-1995 гг. Беременные женщины старше 40 лет характеризовались более высоким образовательным уровнем по сравнению с 30-39-летними и 20-29-летними женщинами -высшее образование имели 65,6 % (в группах сравнения (ГС) - 48,6 % и 26,5 %). В группах перво-, повторно- и многорожавших старше 40 лет большая часть женщин имела высшее образование - 63,7%, 69,2% и 51,8% соответственно, частота которого достоверно преобладала по сравнению с 30-39-летними женщинами и 20-29-летними женщинами, за исключением первородящих 30-39 лет (63,7%). Большинство женщин старше 40 лет относились к работающим: к разряду служащих принадлежало - 61,1%; в группах перво-, повторно- и многорожавших старше 40 лет -71,8%, 59,7% и 38,8% соответственно; рабочие специальности составили - 4,2%, в группах перво-, повторно- и многорожавших - 3,0%, 2,9% и 14,1% соответственно. Профессиональные вредности среди работающих женщин старше 40 лет имели 5,2% (в ГС - 2,7%, р<0,05 и 0,8%, р<0,05). С увеличением возраста женщин достоверно повышалась частота повторных браков, особенно в группах повторно- и многорожавших женщин. В повторном браке находились 26,9 % первородящих старше 40 лет (в ГС - 18,4%, р<0,05 и 3,8%, р<0,05), 48,6% повторнородящих старше 40 лет (в ГС -30,3%, р<0,05 и 10,4%, р<0,05), 38,8 % многорожавших старше 40 лет (в ГС -20,0%, р<0,05 и 9,4%, р<0,05). В незарегистрированном браке находилось 21,6 % женщин старше 40 лет (в ГС -16,8%, р<0,05 и 16,8%, р<0,05). Отягощенный соматический анамнез имели 635 женщин старше 40 лет - 83,4% (в ГС 1 - 417 (54,8%); ГС 2 - 383 (50,3%)); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - 635 (83,4%)

(в ГС - 413 (54,3%) и 253 (33,2%)), из них отягощенный и акушереко - гинекологический, и соматический анамнез имели 555 (72,9%) (в ГС - 218 (28,6%) и 112 (14,7%)). Среди экстрагенитальных заболеваний, достоверно отличающих женщин основной группы и групп сравнения, явились заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринная патология (таблица 1). Сочетанную экстрагенитальную патологию имели 498- 65,4% (в ГС - 348 (45,7%) и 240 (31,5%).

Экстрагеиитальная патология у женщин основной и групп сравпеиня. Таблица 1

Характер патологии Женщины старше 40 лет, N=761 Р±т,,% Женщины 30-39 лет, N=761 Р±т,,% Женщины 20-29 лет, N=761 Р±т,,%

Болезни сердечно-сосудистой системы 52,3 ± 1,81*л 29,4 ± 1,65 22,3 ± 1,51

Гипертоническая болезнь, в том числе II стадии 14,1 ± 1,2б*л 2,8 ± 0,70 и ±0,40

4,9 ± 0,78*л 0,8 ± 0,32 0,8 ± 0,32

Нейроциркуляторная дистония 20,9 ± 1,47*л 13,0± 1,21 8,8 ± 1,03

Варикозное расширение вен 17,7 ± 1.38*л 6,3 ± 0,88 5,7 ± 0,84

Заболевания ЖКТ и ГБС 17,2 ± 1,37*л 12,0 ± 1,18 9.5 ±1,06

Заболевания почек и МВП 11,0± 1,13* 6,7 ± 0,91 8,8 ± 1.03

Тиреоидная патология 5,7 ± 0,84*л 2,5 ± 0,57 1,4 ±0,43

Ожирение, 43,6 ± 1,80*А 28,3 ± 2,67 22,3 ± 2.28

в том числе II - III степени 15,9 ± 1,32*л 9,2 ± 1,05 5,1 ±0,80

Офтальмологическая патология 14,1 ± 1,26 13,4 ±1,23 12,4 ± 1,19

Заболевания органов дыхания 14,8 ± 1,29 15,0 ± 1,29 14.2 ± 1.26

*- р<0,05 по отношению к группе женщин 30-39 лет; л - р<0,05 по отношению к группе женщин

20-29 лет.

Данные о репродуктивном анамнезе и гинекологической патологии представлены в таблице 2. Таким образом, группа женщин старше 40 лет имела крайне неблагоприятный соматический и акушерско-гинекологический анамнез по сравнению с группой женщин 30-39 лет и особенно по сравнению с 20-29-летними женщинами, чго не могло не повлиять на течение беременности и предстоящих родов.

Наиболее частым осложнением во время беременности у женщин старше 40 лет был гестоз. Частота гестоза у перво-, повторно и многорожавших женщин 40 лет и старше была сходна и составила 118 (51,4%) (в ГС - у 75 (32,1%), р<0,05 и у 74 (31,6%), р<0,05), 219 (49,5%) (в ГС - у 134 (30,3%), р<0,05 и у 112 (25,3 %), р<0,05) и 37 (53,5%) (в ГС - у 23 (27,1%), р<0,05 и у 14 (16,5%), р<0,05) соответственно. Угроза прерывания беременности отмечалась чаше у первородящих - 102 (43.6%) (в ГС -77 (32,9%), р<0,05 и 56 (23,9%), р<0,05), чем у повторно- 123 (27.8%) (в ГС -

Репродуктивный анамнез и гинекологическая патология у женщин основной и групп сравнения

___Таблица 2

Репродуктивный анамнез и гинекологиче екая патология Пе эвородяшие Повторнородящие Многорожавшие Всего

'40 лет N=234 % 30-39 лет N=234 % 20-29 лет N=234 % >40 лет N=442 % 30-39 лет N=442 % 20-29 лет N=442 % > 40 лет N=85 % 30-39 лет N=85 % 20-29 лет N=85 % >40 лет N=761 % 30-39 лет N=761 % 20-29 лет N=761 %

Медицинские аборты 38,5Л 38,0 25,2 72,8*Л 64,2 49,8 75,3*Л 54,1 41,2 62,5 *Л 55,1 41,3

Невынашивание беременности 30,3 *л 12,0 10,2 30,1*л 16,7 11,3 22,4 16,5 12,9 29,3 *л 15,2 11,2

Бесплодие: 37,6*л 16,2 1,7 10,9*л 0,9 0,9 4,7 4,7 0 18,4*л 6,0 1,1

Хронические воспалительные заболевания половых органов 23,5 24,8 16,7 24,4 20,8 18,1 18,8 14,0 12,9 23,5Л 21,3 17,1

Миома матки 26,5* 4,3 0 16,7*л 5,0 0,9 8,2 7,1 2,4 18,8*л 5,0 0,8

Эндометриоз 5,1 *л 0,9 0,4 3,4 0 0 1,2 1,2 0 3,7 *А 0,4 0,1

Дисфункция яичников 14,1*л 7,7 6,4 7,7Л 5,4 4,1 3,5 2,4 0 9,2*л 4,5 4,3

*- р -'0,05 по отношению к группе женщин 30-39 лет;Л - р<0,05 по отношению к группе женщин 20-29 лет.

116 (26,2%), р>0,05 и 94 (17,6%), р<0,05) и многорожавших женщин старше 40 лет -15 (17,6%) (в ГС - 12 (14,1%), р>0,05 и 11 (12,9%), р>0,05) Анемия, напротив, отмечалась чаще в группе многорожавших женщин старше 40 лет чем у перво- и повторнородящих женщин этого возраста - 28 (32,9%), но не имела статистически значимых отличий от групп сравнения (в ГС - 32 (37,6%) и у 31 (36,5%); у повторнородящих женщин старше 40 лет частота анемии составила 124 (28,1%) (в ГС - 94 (21,3%), р<0,05 и 66 (14,9%), р<0,05), у первородящих старше 40 лет - 53 (22,6%) (в ГС - 41 (17,5%), р<0,05 и у 30 (12,8%), р<0,05). Преждевременные роды у женщин старше 40 лет были в 2 раза чаще по сравнению с 30-39-летними женщинами и в 3 раза чаще по сравнению с 20-29-летними женщинам - у 82 (10,8%) (в ГС - у 34 (4,5%), р<0,05 и у 23 (3,0%), р<0,05), перенашивание беременности - у 30 женщин (3,9%) (в ГС - у 22 (2,9%) и у 20 (2,6%). Преждевременные роды чаще были у многорожавших женщин старше 40 лет - 12 (14,1%) (в ГС - 4 (4,7%), р<0,05 и 4 (4,7%), р<0,05), чем у повторно- 42 (9,5%) (в ГС - 20 (4,5%), р<0,05 и у 12 (2,7%), р<0,05) и первородящих 28 (12,0%) (в ГС - 10 (4,3%), р<0,05 и у 7 (3,0%), р<0,05). Многово-лие имело место у 91 женщины старше 40 лет (12,0%) (в ГС - у 26 (3,4%), р<0,05 и у 35 (4,6%), р<0,05), маловодие - у 66 (8,7%) (в ГС - у 32 (4,2%), р<0.05 и у 35 (4,6%), р<0,05); тазовое предлежание плода - у 32 (4,2%) (в ГС - у 24 (3,2%) и у 21 (2.8%)); поперечное и косое положение плода - у 4-х (0,5%); предлежание и низкое расположение плаценты - в 3,5% - (в ГС -1,7%, р<0,05 и у 0,9%, р<0,05)

Одна повторнородящая женщина 40 лет умерла от острой легочно-сердсчной недостаточности в результате тромбоэмболии основного ствола и главных ветвей легочной артерии на сроке беременности 30 недель Материнская смертность в общей группе женщин в возрасте 40 лет и старше, таким образом, составила 1,3%о

Частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у первородящих старше 40 лет была в 2 раза выше по сравнению с 30-39-летними и более чем в 6 раз выше, по сравнению с 20-29 летними - 66,7% (в ГС - 33,3%, р<0,05 и 9,8%, р^0,05), частота операции кесарева сечения в экстренном порядке в этой группе не имела достоверных различий по отношению к группам сравнения и составила 4,7% (в ГС - 5,1% и 3,8%) Показаниями для экстренной операции кесарева сечения у

первородящих женщин основной группы явились' аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии - 3; острая гипоксия плода - 3; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 2; преэкламсия -3 У повторнородящих женщин старше 40 лет частота операции кесарева сечения была в 2 раза выше по сравнению с 30-39-летними женщинами и в 3 раза выше по сравнению с 20-29-летними - 24,3% (в ГС - 11,8%, р<0,05 и 6,8%, р<0,05), причем процент экстренного кесарева сечения в этой группе женщин достоверно выше, чем в группах сравнения - 5,0% (в ГС - 1,8%, р<0,05 и 1,4%, р<0,05). Показаниями для экстренной операции кесарева сечения явились: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии - 8; острая гипоксия плода - 3, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 3; клинически узкий таз - 2; преэкламсия - 6 В группе многорожавших женщин частота кесарева сечения была выше, чем в группах сравнения, однако различия статистически недостоверны - 15,3% (в ГС - 8,2% и 7,1%) Частота кесарева сечения в экстренном порядке в этой группе женщин была, напротив, достоверно выше по отношению к группам сравнения -11,8% (в ГС - 3,5%, р<0,05 и 2,4%, р<0,05) Показаниями для экстренной операции кесарева сечения явились: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии - 2; острая гипоксия плода-1; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты-2; клинически узкий таз-1; преэкламсия-3, разрыв матки - 1.

Кровопотеря во время операции кесарева сечсния у женщин старше 40 лет в среднем составила 658,21±10,67 мл (в ГС - 567,3±10,71 мл, р0,05 и 574,6±14,42 мл, р<0,05) Более высокую кровопотерю у женщин основной группы во время операции кесарева сечения можно объяснить необходимостью расширения ее объема (произведено 25 (9,1%) консервативных миомэктомий и 11 надвлагалищных ампутаций матки).

Частота применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода составила 0,7% (в ГС - 0,3%, р>0,05 и 0,1%, р>0,05). Показаниями для наложения выходных акушерских щипцов у женщин старше 40 лет в экстренном порядке и вакууэкстрак-ции явилась острая гипоксия плода в 2-х случаях- у многорожавшей женщины и у

п

повторнородящей женщины, и в одном случае - прелсдевременная отслойка плаценты у первородящей. Показаниями для планового наложения выходных акушерских шшшов с целью исключения потуг у женщин старше 40 лет в одном случае была миопия высокой степени у повторнородящей, во втором - рестеноз ревматического митрального порока сердца после комиссуротомии у повторнородящей

Частота осложнений родов и раннего послеродового периода во всех группах женщин старше 40 лет была значительно выше по отношению к группам сравнения (таблица 3). В родах и раннем послеродовом периоде у рожениц и родильниц старше 40 лет часто приходилось применять следующие операции и пособия' амниотомию - 49 (9,3%) (в ГС -37 (5,7%), р<0,05 и у 37 (5,1%), р<0,05); эпизио- и перинеогомию - в 108 (22,4%) (в ГС - 116 (18,5%), р>0,05 и у 118 (16,8%), р<0,05); ручное пособие по Цовьянову при тазовом предлежании - в 6 (1,2%) (в ГС - 10 (1,6%), р>0,05 и 14 (2,0%), р>0,05); ручное отделение плаценты и выделение последа

- в 17 (3,5%) (в ГС - 22 (3,5%), р>0,05 и 8 (1,1%), р<0,05), ручное обследование стенок послеродовой матки - в 29 (6,0%) (в ГС - 20 (3,2%), р>0,05 и 18 (2,6%), р<0,05).

В группе женщин старше 40 лет было рождено 758 живых новорожденных детей мальчиков - 396 (52,2%); девочек - 362 (47,8%). Средний рост и вес новорожденных статистически достоверно были ниже в группе женщин старше 40 лет по сравнению с группами сравнения и составили - рост 50,7±0,11 см (в ГС - 51,1 ±0,08 см, р<0,05 и 51,3±0,08 см, р<0,05), вес - 3340,8±20,78 г. (в ГС - 3409,1^16,8 г, р<0,05 и 3486,9±17,5 г, р<0,05) С весом более 4000 г в обшей группе женщин старше 40 лет родилось 86 новорожденных 11,2% (в ГС - 78 (10,2%, р>0,05 и 111 (14,5%), р>0,05), с весом менее 2500 г - 50 (6,5%) (в ГС - 20 (2,6%), р<0,05 и 17 (2,2%), р<0,05). Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах в группе женщин старше 40 лет была достоверно ниже по сравнению с группами сравнения и составила на первой минуте - 7,29±0,05 баллов (в ГС -7,46±0,03 балла, р<0,05 и 7,68±0,02 балла, р<0,05), на пятой - 8,07±0,05 балла (в ГС

- 8,2810,03 балла, р<0,05 и 8,47±0,02 балла, р<0,05). В состоянии асфиксии у женщин старше 40 лет родилось новорожденных в 2 раза больше по сравнению с

Частота осложнений родов и раннего послеродового периода (%)

ТаблицаЗ

Осложнения Первородящие Повторнородящие Многорожавшие Всего

Старше 40 лет N1=78 N2=89 30-39 лет N1=156 N2=168 20-29 лет N1=211 N2=220 Старше 40 лет N1=334 N2=356 30-39 лет N1=390 N2=398 20-29 лет N1=412 N2=418 Старше 40 лет N1=72 N2=82 30-39 лет N1=78 N2=81 20-29 лет N1=79 N2=81 Старше 40 лет N1=484 N2=527 30-39 лет N1=624 N2=647 20-29 лет N1=702 N2=719

Слабость рд.» 28,1 р,.г.3«1,«5 7,1 3,6 6,7 р,.2з<0,05 3,0 1,0 6,1 1,2 1,2 10,2 р ,.23 <0,03 3,9 1,8

Дискоорди-нация РД** 10,1 р «МИ 2,4 3,2 2,5 1,0 0,5 2,4 1,2 0 3,8 Рьгл^®5 1,4 1,3

Раннее изли-тие ОВ* 60,3 53,8 48,3 51,5 45,6 50,5 43,1 55,1 55,7 51,7 48,9 50,4

Дородовое излитие ОВ* 19,2 19,9 18,5 25,1 р,_,<0,05 24,1 16,5 29,2 Р 1-2.3 "«.м 11,5 15,2 24,8 Р1-3 <0,05 21,5 17,0

Быстрые роды* 7,7 6,4 з,з 12,9 13,3 16,5 19,4 30,8 13,9 13,0 13,8 12,4

Клинически узкий таз** 0 1,2 4,1 1,1 1,5 2,9 2,4 0 0 1,1 р,_3<0,05 1,2 2,9

Преждевременная отслойка плаценты*** 1,3 0 0 0,9 0 0,2 2,4 2,4 0 1,2 Р,-3<0.М 0,3 0,1

Гипотоническое кровотечение*** 2,6 0,9 0,4 2,0 0,5 0,7 2,4 0 0 2,2 р,.гз<в,05 0,5 0,5

Разрыв матки*** 0 0 0 0,2 0 0 1,2 0 1,2 0,3 0 0,1

рассчитано на число родов, завершившихся вагинальным путем (для N1), ** - рассчитано на число родов, начатых консервативно (для N2) »♦»-рассчитано на общее число родов; р,_3 <0,05-досговерность различий по отношению к группе женщин 30-39 лет; р,_3<0,05-достоверность раз-

тичий по отношению к группе женщин 20-29 лет

новорожденными женщин 30-39 лет и в 5 раз больше по сравнению с новорожденными женщин 20-29 лет - 72 (9,5%) (в ГС - 32 (4,2%), р<0,05 и 14 (1,8%), р<0,05), в том числе тяжелой асфиксии - 10 (1,3%) (в ГС 1 - 5 (0,7%), р>0,05); с признаками внутриутробной гипоксии в у женщин старше 40 лет родилось 236 новорожденных - 30,8% (в ГС - 96 (12,6%), р<0,05 и 87 (11,4%), р<0,05)

Недоношенных новорожденных в группе женщин старше 40 лет было 84 (11,0%) (в ГС - 34 (4,5%), р<0,05 и 23 (3,0%), р<0,05), 23 переношенных - 3,0% (в ГС - 14 (1,8%), р>0,05 и 10 (1,3%), р<0,05) В группе женщин старше 40 лет синдром дыхательных расстройств у новорожденных диагностировался в 7,6% - у 58 новорожденных (в ГС - 14 (1,8%), р<0,05 и 6 (0,8%), р<0,05); нарушение мозгового кровообращения - 158 (20,8%) (в ГС - 51 (6,7%), р<0,05 и 30 (3,9%), р<0,05) Высоким оказался процент пороков развития у новорожденных старшей возрастной группы - 38 (5,0%) (в ГС -11 (1,2%), р<0,05 и 7 (0,7%), р<0,05), из них синдром Дауна - 11 (1,4%) ; врожденные пороки сердца -13(1,7%) (в ГС - 3 (0,4%), р>0,05 и у 4 (0,5%), р>0,05).

Частота и тяжесть осложнений беременности и родов у женщин в возрасте старше 40 лет оказали большое влияние на показатели перинатальной смертности -31,3%о (в ГС - 11,8%о и 3,9%о) Наибольшие показатели перинатальной смертности были в группе многорожавших женщин старше 40 лет по сравнению с группами перво- и повторнородящих женщин этого возраста - 46,0%«, 25,6%о и 31,5%и соответственно.

Для исключения влияния соматической патологии и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза был проведен анализ течения беременности и родов у женщин с неосложненным анамнезом (таблица 4).

Проведенный анализ позволил заключить, что возрастной фактор в определенной мере отражается на особенностях течения беременности и родов, а также состоянии новорожденных у женщин старше 40 лет. Это, по-видимому, связано с физиологическим старением организма, что существенно сказывается на способности адаптации к беременности и течении гестационного периода и родов

и

Ослоо/спсния беременности, родов и перинатальная патология у женщин с неосложнешшм соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом основной группы и групп сравнения. _Таблица 4

Осложнения Первородящие Повторнородящие Многорожавшие

>40 30-39 20-29 >40 30-39 20-29 >40 30-39 20-29

лет лет лет лет лет лет лет лет лет

N=10 N=39 N=80 N=30 N=91 N=130 N=8 N=19 N=27

п (%) п(%) п (%) п(%) п(%) п(%) п(%) п(%) п(%)

Гестоз 4 10 15 9 14 18 3 2 2

(40) (25,6) (18,8) (30) (15,4) (13,8) (37,5) (10,5) (7,4)

Угроза прерывания 4 7 9 4 11 12 1 2 0

беременности (40) (17,9) (11,3) (13,3) (12,1) (9,2) (12,5) (Ю,5)

Анемия 5(50) 7(17,9 9(11,3) 8(26,6) 12(13,2 19(14,6 3(37,5 5(26,3 6(22,2

Преждевременные 0 0 0 1 (3,3) 0 0 1 0 0

роды (12,5)

Кесарево сечение 5(50) 3(7,7) 3 (3,8) 2(6,7) 0 0 1(12,5 0 0

Аномалии родовой 2(40) 1(2,8) 0 1 (3,6) 0 0 0 0 0

деятельности

Гипотоническое 0 0 0 2 (6,7) 0 0 0 0 0

кровотечение

Перинатальная патология

Гипотрофия 5(50) 1(2,6) 3 (3,8) 2(6,7) 6 (6,6) 7(5.4) 2(25) 3(15,8) 1(3,7)

Внутриутробная ги- 5 6 6 11 10 12 2 1 3

поксия (50) (15,4) (7,5) (46,6) (10,9) (9,2) (25) (5,3) (П,1)

НМК 2(20) 2(5,1) 1 (1,3) 4(13,3) 2 (2,2) 2(1,5) 2(25) 2(10,5 3(11,1

Недоношенность 0 0 0 1 (3,3) 0 0 1(12,8 0 0

На основании ретроспективного исследования гестационного периода и родов

у женщин старше 40 лет был разработан алгоритм ведения беременности и родораз-решения у данной категории женщин. С целью оценки эффективности предложенной системы лечебно-профилактических мероприятий проспективно было изучено течение беременности и родов у 42 женщин старше 40 лет (1-я группа). Полученные данные представлены в сравнении с результатами обследования 46 женщин старше 40 лет без интенсивного наблюдения и дородовой подготовки (2 группа). По частоте и структуре экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также по паритету родов обе группы были идентичны, поэтому реакция на проведенную терапию и его эффект может расцениваться с точки зрения возрастного фактора

С целью профилактики и лечения гестационных осложнений применяли: ви-таминно-минеральные комплексы для беременных женщин, вазоактивные препараты (эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал), средства, влияющие на реокоагуля-ционные свойства крови' (реополиглюкин, курантил: аспирин, полиненасыщенные жирные кислоты - «Эйконол», при необходимости (выраженная гиперкоагуляция,

признаки внутрисосудистого свертывания крови) - фраксипарин по 0.3-0.6 мл 1 раз в день; средства, улучшающие газообмен и метаболизм (кокарбоксипаза, глутамино-вая кислота; токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, цианокобапамин, кальция пантотенат, препараты железа с фолиевой кислотой (Гино-тардиферон), гепатопро-текгоры (эссенциапе); анаболические препараты (калия оротат, рибоксин), при нарушениях фетоплацентарного кровотока использовали актовегнн 5 мл в 250 мл 5% глюкозы через день 5-10 раз; при прогестерондефиштюм состоянии использовали «Дюфастон» (до 15-16 недель); токолитики (партусистен в сочетании с В-блокаторами); Магне-Вб; препараты, назначаемые специалистами по профилю экст-рагенитального заболевания. Терапия и профилактика осложнений гесташганного периода применялась индивидуально, с учетом всех факторов риска и данных кли-нико-лабораторных исследований.

Результаты показали, что частота и степень тяжести осложнений беременно*

сти снизилась. Частота гестоза снизилась в 1,5 раза (56,5% в группе 2 и 38,1% в группе 1), гестоз тяжелой степени имел место у одной женщины первой группы -2,4%, что в 3 раза меньше, чем во второй группе - 8,7%, угроза прерывания бере- }

менности и анемия отмечались в 1,5 реже в первой группе (23,8% против 34,7%), (19% против 28,3%) соответственно, частота преждевременных родов уменьшилась в 3 раза (4,8% против 15,2%); перенашивания беременности в первой группе не было (во второй группе - 2,2%); частота дородового излитая околоплодных вод была сходна - 23,8% в гГсрвой группе и 28,3% во второй группе. При анализе данных кар-диотокографии отсутствие нарушения состояния плода было отмечено у 66,7% женщин первой группы (во второй группе - у 41,3%, р<0,05).

Осложнения беременности у женщин старше 40 лет первой и второй группы

Таблица 6

Осложнения беременности Первая группа (N=42) Вторая группя(М=46)

п % п %

Гестоз, в т.ч. тяжелой степени 16 1 38.1 2,4 26 4 56.5 8,7

Угроза прерывания беременности 10 23,8 16 34.7

Анемия 8 19.0 13 28,3

Преждевременные роды 2 4,8 7 15.2

Внутриутробная гипоксия плода по данным К11' 14 33.3 27 58,7

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ТАКТИКИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У ЖЕНЩИН СТАРШЕ 40 ЛЕТ

Таблица 5

Объем нсслсдомний I Система профилактических н лечебных мероприятии

1. ЭТАП ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И/ИЛИ ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР

Стандартные клинические обследования, обследования на инфекции передающиеся половым путем, гемостаз ио грамма, ВА, наследственные формы тром-бофилии (по показаниям) Медико-генетическое консультирование (по показаниям). 1 триместр Стандартные клинические обследования, гемостазиограмма, ВА 1 раз в 4 недели (и по показаниям) УЗИ в 10-12 недель Посещение специалиста по профилю экстрагениталь-ного заболевания. Всестороннее обследование женщины врачами-специалистами, решение о возможности вынашивания беременности. Коррекция соматической патологии, гормональных, гематологических и гемосгазиологических нарушений Составление индивидуального плана ведения беременности и родов. Ранняя профилактика гестозов, угрозы прерывания беременности, анемии, фетоплацен-тарной недостаточности Индивидуальный режим труда, питания и отдыха. Прием витаминно-минеральных комплексов для беременных Терапия (по показаниям) соматической патологии. При возникновении осложнений - госпитализация и решение вопроса о дальнейшем вынашивании беременности. При выявлении пороков развития у плода - прерывание беременности по медицинским показаниям

2. ВТОРОЙ ТРИМЕСТР

Гематологический и гемостазнологичесхий контроль 1 раз в 4 недели, ВА (и по показаниям) Определение фегальных маркеров (АФП, ХГЧ, ЕЗ) в 16-17 недель, консультация генетика. УЗИ плода, плацента- и допплерометрия в 20-22 недели. Посещение специалиста по профилю экстрагениталь-ного заболевания. Профилактика и лечение гестозов, угрозы прерывания, анемии Коррекция гематологических и гемосгазиологических нарушений, терапия (по показаниям) соматической патологии. Прием витаминно-минеральных комплексов для беременных При выявлении пороков развития у плода - прерывание беременности по медицинским показаниям При возникновении осложнений - госпитализация

3. ТРЕТИЙ ТРИМЕСТР

Гематологический и гемостазнологический контроль 1 раз в 4 недели, ВА (и по показаниям). УЗИ плацента- и допплерометрия в 30-32 недели, в 36-38 недель и по показаниям. Исследование гормонов плаценты - ПЛ, ЕЗ и ПГ в сыворотке крови. Кардиотокография 1 раз в 7-10 дней и по показаниям. Посещение специалиста по профилю эксграгениталь-ного заболевания Профилактика и лечение гестозов, угрозы прерывания, анемии, фетоплаценгар-ной недостаточности Коррекция гематологических и гемосгазиологических нарушений, терапия (по показаниям) соматической патологии Прием витаминно-минеральных комплексов для беременных Дородовая госпитализация в акушерский стационар в 36-37 недель, при наличии эксграгенитальной патологии - в специализированный акушерский стационар

ПСП в среднем составил 0,9±0,06 у женщин в 1 группе, 1,2±0,08, р<0,05 во второй, выраженные нарушения состояния плода (ПСП>2.0) отмечались у 1 (2,4%) женщины в 1 группе, у 4(8,7%) во второй группе.

Сравнительные допплерометрические исследования проводились в третьем триместре на сроке беременности 30-32 недели и 36-38 недель. Показатель СДО в маточной артерии и артерии пуповины по мере прогрессирования беременности в первой группе имели тенденцию к снижению: СДО в маточной артерии (МА) снизилось в первой группе с 1,83±0,04 (в контрольной группе (КГ) - 1,72±0,05, р>0,05) до 1,71 ±0,03 (в КГ - 1,68±0,02, р>0,05), СДО в артерии пуповины (АП) с 2,72±0,07 (в КГ - 2,61±0,06, р>0,05) до 2,38±0,08 (в КГ-2,15±0,04, р<0,05). Во второй группе СДО в маточной артерии снизилось с 1,91 ±0,04 до 1,86±0,03, СДО в артерии пуповины с 2,82±0,06 до 2,70±0,06.

Показатели маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики (М±т) _Таблица 7

Группы беременных СДО, МА 30-32 нед СДО, МА 36-38 нед СДО, АП 30-32 нед. СДО, АП 36-38 нед

1 группа, п=40 1,83±0,04 1,71±0,03* 2,72±0,07 2,38±0,08*л

2 группа, п=41 1,91±0,04л 1,86±0,03л 2,82±0,0бл 2,70±0,06л

Контрольная группа, п=30 1,72±0,05 1,68±0,02 2,61±0,06 2,15±0,04

л - р<0,05 по отношению к контрольной группе;*- р<0,05 по отношению к группе 2 В целом, нарушения маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного

кровотока имели место у 6(14,2%) женщин в первой группе, 12(26,1%) женщин во второй группе Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что показатели фетопла-центарного кровотока оказываются более скорригированным в первой группе.

При оценке параметров гемостазиограммы в третьем триместре в первой и второй группе отмечены более низкие значения АВР и АЧТВ, " г+к " ТЭГ, количества тромбоцитов, активности АТ-1П, более высокие значения маркеров тромбофипии по сравнению с контрольной группой женщин оптимального репродуктивного возраста, что свидетельствовало об активации внутрисосудистого свертывания крови. Во второй группе эти изменения носили более выраженный характер (таблица 8) В целом, признаки активации внутрисосудистого свертывания крови отмечались у 14 (33,3%) женщин первой группы и у 21 (46,7%) второй группы,

Степень выраженности нарушений гемостаза зависела от степени тяжести гестоза и

фетоплацентарной недостаточности.

Показатели системы гемостаза у беременных 1-й н 2-й группы в III триместре беременности (М±ш)

_ _ _ Таблица 8

Параметры гемостаза Первая группа, п=42 Вторая rpvnna, п = 46 Контрольная группа, п = 30

Плазменное звено АВР (сек) 63,5±3,17 60,1±2,35* 67,4±2,74

АЧТВ (сек) 37,1±0,75 32,43±0,61* 38.5±2.21

r+k (мм) 13,2±1,81 10,1±1,42* 17,2±1,25

та (мм) 56,0±2,53 58,3±2,24 54,0±2,12

ИТП (у.е ) 30,5±2,19* 32,4±3,91» 22,5± 1,96

Тромбоцитарное звено Количество тромбоцитов *10'/л 228,6±17,5 219,8±20,3 255,0±10,0

Агрегация с АДФ, % 41,3±2,21 45,9±1,82* 38,1±3,05

Агрегация с адреналином, % 39,6±3,41 42,5±2,33 38,4±4,51

Антикоагулянтное звено Активность АТ-Ш {%) 97,4±3.47 92.01±2,42* 101,5±2.62

Маркеры тромбофнлии Д-димер, (мг/л) 0,7±0,08 1,1±0,12* 0,5±0,07

F 1+2 (ниоль/л) 1,35±0,05* 1,56±0,07* 0,94±0,02

ПДФ 1М0"' (г/л) 4,05±0,15* 9,46±0,24» 3,10±0,02

TAT 1Ч0~" (г/л) 3,2±0,08* 5,4±0,12* 2,02±0,02

*- р < 0,05 по отношению к контрольной группе

Методы родоразрешения основной и контрольной группы представлены в таблице 9. Показаниями для экстренной операции кесарева сечения в первой и во второй группе во всех случаях был гестоз тяжелой степени, резистентный к терапии. Кесарево сечение в плановом порядке проводили по сочетанным показаниям

Методы родоразрешения

_ Таблица 9

Методы родоразрешения Первая группа (N=42) Вторая rpynna(N=46)

п % п | %

Первородящие (п= 15) Первородящие (п=16)

Роды через естественные родовые пути 4 26,7 2 12,5

Кесарево сечение 11 73,3 14 87,5

втч экстренное 0 0 1 6,3

Повторнородящие (п=27) Повторнородящие (п=30)

Роды через естественные родовые пути 18 66,7 14 46,7

Кесарево сечение 9 33,3 16 53,3

в т.ч. экстренное I 3,7 3 10,0

В структуре показаний в группе 1 преобладали факторы со стороны соматического статуса и акушерско-гинекологического анамнеза, в то время как во второй группе ведущее место по частоте занимали гестационные осложнения

Среди осложнений родов в первой группе отмечались: несвоевременное изли-тие околоплодных вод у 22 женщин (72,7%); разрывы мягких тканей родовых путей - 4 (18,8%); 1 случай (4,5%) патологической кровопотери - 500,0 мл (причина - дефект плаценты) Во второй группе несвоевременное излитие околоплодных вод от-, мечалось у 16 (68,8%), слабость родовой деятельности имела место у 1 первородящей и у 1 повторнородящей (12,5%); разрывы мягких тканей родовых путей - 5 (31,2%); 1 (6,3%) гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде (кровопотеря 1100,0 мл).

Новорожденные первой группы достоверно отличались более высокой оценкой по шкале Апгар по сравнению с новорожденными второй группы: на первой минуте - 7,67±0,12 балла (во второй группе - 7,09±0,15 балла, р<0,05); на пятой минуте - 8,40±0,09 балла (во второй группе - 7,70±0,19 балла, р<0,05). В состоянии асфиксии в группе 1 родилось 2 новорожденных (4,8%), во группе 2 - 5(10,9%), в том числе асфиксии средней и тяжелой степени - 2(4.3%). В структуре перинатальной патологии гипотрофия отмечалась у 5 (11,9%) новорожденных в первой группе, 10 (21,7%) новорожденных второй группы; с весом более 4000 г родилось 2 (4,8%) новорожденных в первой группе, 5 (10,9%) - во второй группе; недоношенных новорожденных - 2 (4,8%) в первой группе (во второй - 7 (15,2%)); переношенных -1 (2,2%) во второй группе; с морфофункциональной незрелостью при доношенной беременности - 2 (4,3%) новорожденных во второй группе; синдром нарушения мозгового кровообращения диагностировался у 4 (9,5%, р<0,05) новорожденных в первой группе, во второй группе - 11 (23,9%), синдром дыхательных расстройств -у 1 (2,4%) новорожденных первой группы, во второй группе - у 4 (8,7%) Перинатальной смертности в первой группе не было, во второй группе 1 новорожденный умер в раннем неонатальном периоде (перинатальная смертность составила - 21,7%о) Причиной ранней неонатальной смертности был синдром дыхательных расстройств.

Таким образом, ведение беременности по предолжснному алгоритму, включая комплексную подготовку к беременности и родам оказывает положительное влияние на течение беременности и исходы родов как для матери, так и для новорожденных и позволяет улучшить акушерские и перинатальные показатели.

ВЫВОДЫ

1. Беременность и роды у женщин в возрасте 40 лет и старше независимо от порядкового номера родов следует относить к патологическим, течение гестационного периода достоверно чаще осложняется гестозами, в том числе средней и тяжелой степени, угрозой прерывания беременности, анемией, в 2-3 раза чаще отмечается многоводие и маловодие, происходят преждевременные роды.

2. В родах в 2-3 раза чаще отмечается слабость и дискоординация родовой деятельности, возникают ситуации (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, преэклампсия), требующие экстренного оперативного родоразреше-ния

3. Частота абдоминального родоразрешения у первородящих старше 40 лет в 2 раза выше по сравнению с женщинами 30 39-лет и более чем в 6 раз выше по сравнению с женщинами 20-29 лет - 66,7%. У повторнородящих женщин старше 40 лет частота операции кесарева сечения в 2 раза выше по сравнению с 30-39-летними женщинами и в 3 раза выше по сравнению с 20-29-летними - 24,3%. В группе многорожавших женщин старше 40 лет частота кесарева сечения в 2 раза выше по сравнению с группами женщин моложе 40 лет и моложе 30 лет - 15,3%.

4 Интегрально перинатальная смертность у женщин старше 40 лет в 2 раза выше по сравнению с группой 30-39-летних женщин и в 7 раз выше по сравнению с группой 20-29-летних женщин 5. Беременные в возрасте 40 лет и старше к моменту наступления беременности имеют крайне неблагоприятный фон со стороны соматического (83,4%) и аку-шерско-гинекологического анамнеза (83,4%), который в 72,9% имеет сочетанный характер.

6 Причиной осложненного течения гсстационного периода и родов у женщин старше 40 лет является не только высокая частота экстрагенитальной и гинекологической патологии, но и в определенной степени возраст, связанный с предстоящим выключением репродуктивной функции

7 Планирование беременности, своевременная профилактика и терапия гестацион-ных осложнений, интенсивное наблюдение за течением беременности, а также рациональная тактика родоразрешения (расширение показаний для оперативного родоразрешения и тщательный отбор для вагинальных родов) позволят снизить частоту и степень тяжести осложнений беременности, родов и улучшить перинатальные показатели у женщин этой возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин в возрасте 40 лет и старше независимо от порядкового номера родов беременность и роды представляют фактор высокого риска в отношении перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, поэтому каждая женщина этого возраста нуждается в составлении индивидуального плана ведения беременности и родов.

2. Рекомендовать акушерам-гинекологам использовать предложенный алгоритм ведения беременности у женщин старше 40 лет. На этапе планирования беременности, или в первом триместре, если женщина старше 40 лет не планировала беременность и желает ее сохранить, необходимо тщательное обследование с целью выявления экстрагенитальной и гинекологической патологии. При наличии или выявлении при обследовании соматической и гинекологической патологии консилиумом специалистов решить вопрос о возможности вынашивания беременности и родов

3 На всех этапах беременности необходимо наблюдение специалиста по профилю экстрагенитального заболевания для своевременной коррекции имеющейся патологии.

4 Женщины старше 40 лет независимо от наличия соматической или гинекологической патологии относятся к группе риска возникновения гестозов, угрозы прерывания беременности, анемии, фетоплацентарной недостаточности,

поэтому всем женщинам этого возраста необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия по гестационным осложнениям

5 Беременным старше 40 лет необходима дородовая госпитализация в 36-37 недель беременности в высококвалифицированный стационар или специализированный стационар профилю основного заболевания с наличием реанимационной помощи как для матери, так и для новорожденного с выбором индивидуальной тактики ведения родов и послеродового периода

6. Женщинам старше 40 лет необходимо расширить показания для оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения в плановом порядке независимо от порядкового номера родов Оперативная тактика родоразрешения должна выбираться при наличии относительных показаний (включая возраст) с обязательным учетом состояния плода Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки

7. Женщинам в возрасте 40 лет и старше следует предлагать надежные методы контрацепции, что снизит как материнскую, так и перинатальную заболеваемость « и смертность в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецова С.В Медико-социальная характеристика, гсстационный процесс и состояние новорожденных у женщин старше 40 лет.// Мат-лы 5-го Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - с.118-119.

2. Кузнецова СВ.Течение беременности и родов у женщин в возрасте 40 лет и старше.// Ш конференция молодых ученых России с международным участием Сборник тезисов. - Москва, 2004 - с 9-10.

3 Кузнецова С В. Беременность и роды у перво-, повторно- и многорожавших женщин в возрасте старше 40 лет.// Медицинские науки - 2004 - № 2. - с 7-8

4. Кузнецова C.B. Перинатальные исходы у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше40 лет//Медицинские науки -2004 -№2 -с 9-10

ММА им. И. М. Сеченова

Подписано в печать 2004

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4 19145

/ .. » ' V

I I";?:

09 НОЯ 200V.J5 ' :у

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В динамике последних лет возросло число женщин, выполняющих функцию материнства в возрасте 40 лет и старше. Изучение старшего репродуктивного возраста актуально в связи с тем, женщины старше 40 лет представляют собой завершающую стадию развития репродуктивных процессов в популяции.

Следует ожидать дальнейшего повышения частоты родов у женщин в возрасте 40 лет и старше благодаря успехам лечения бесплодия, невынашивания беременности и достижениям пренатальной диагностики, а также с планированием деторождения на более поздний возраст, т.к. желание иметь ребенка у некоторых женщин появляется только после достижения определенного материального благополучия [Познанская А.В., 1999; Dufour Ph. et al., 1997; Ziadeh S.M., 2002].

Особенности течения гестационного процесса зависят от многих факторов, среди которых большое значение имеет возраст.

До сих пор нет единого мнения о том, является ли возраст женщины старше 40 лет фактором риска. Большинство авторов указывают что беременность у женщин старше 40 лет протекает патологически, а роды сопровождаются рядом тяжелых осложнений как для матери, так и для ребенка [Захидова Д.В., 1990; Радутный В.Н. с соавт.,1991; Кулавский В.А. с соавт.,1999; Абсер-ханова З.У., 2000; Seoud М.А. et al., 2002].

Поздний репродуктивный возраст, по мнению многих авторов, является одним из факторов риска развития фетоплацентарной недостаточности и гестозов [Арчакова Т.М. с соавт., 1999; Асымбекова Г.У., 1996; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000; Стрижаков А.Н. с соавт., 2003; Певцова А.А., 2000; Никифорович И.И., 2002]. Ранние и поздние гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, перенашивание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности приводят к увеличению количества оперативных вмешательств, увеличению перинатальной заболеваемости и смертности [Каюпова Л.С.,1999; Watanabe С. et al., 2000; Mounzil С. et al. 1998; Abu-Heija A.T. et al., 2000; Marai W. et al.,

2002; Romero-Maldonado S. et al., 2002; Miletic T. et al., 2002; Sheiner E. et al., 2003; Kirchengast S. et al., 2003]. Кроме того, в этой возрастной группе наиболее высока частота аномалий и пороков развития плода [Воскресенская C.B. с соавт., 2002; Савельева Г.М., 2003; Vergani P. et al., 2002], возникновение которых обусловлено, по мнению некоторых авторов, не только возрастом матери, но и возрастом отца старше 40 лет [Auroux M., 1996; Rochebrochard E. et al., 2002].

Однако есть сведения, что поздний возраст матери при отсутствии осложнений в антенатальном периоде не влияет на здоровье матери и исход беременности [Ханаева З.О., 1999; Blickstein J. et al., 1987; M. Brasil et al., 1987; Heimann F. et al., 1993] и может быть сведен к минимуму при квалифицированной акушерской помощи [Байни Р. с соавт., 2001; Dufour Ph. et al., 1997; Haen-jens K. et al.,1997].

В отечественной литературе не было комплексного исследования групп женщин старше 40 лет в зависимости от паритета родов, не встречались данные о частоте родов у женщин старше 40 лет. Работы отечественных и зарубежных авторов, в основном, посвящены первородящим или многорожавшим женщинам позднего репродуктивного возраста, сведения об особенностях течения беременности и родов у повторнородящих женщин старше 40 лет немногочисленны. Несмотря на громадный интерес к проблеме беременности и родов у женщин старше 40 лет, проблема далека от понимания и разрешения.

Поиск наиболее эффективных методов ведения беременности и родов у женщин старше 40 лет имеет большое практическое значение в снижении частоты осложнений, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, в связи с чем настоящее исследование посвящено изучению особенностей течения беременности и родов у женщин этой возрастной группы с обоснованием тактики ведения беременности и родоразрешения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствование принципов рационального ведения гестационного периода и родоразрешения у женщин старше 40 лет с учетом его течения в современных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) По данным архивного материала определить частоту родов у женщин старше 40 лет.

2) Изучить особенности репродуктивного анамнеза, частоту и структуру соматической и гинекологической патологии у беременных женщин старше 40 лет.

3) Изучить частоту и структуру осложнений беременности и родов у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет.

4) Провести анализ перинатальной заболеваемости и смертности у женщин старше 40 лет.

5) Разработать и апробировать рациональные принципы ведения гестационного периода и родоразрешения у женщин старше 40 лет с учетом его течения в современных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране на большом числе наблюдений проведено ретроспективное исследование течения гестационного периода, родов, перинатальной патологии и смертности у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет Получены новые данные о медико-социальной характеристике перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет, частоте и структуре осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности в этой возрастной группе. На основании ретроспективного анализа течения беременности и родов у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет разработан алгоритм интенсивного наблюдения за течением гестационного периода и родоразрешения у этой категории женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Данные о частоте и структуре заболеваемости, частоте и структуре осложнений беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости были использованы для разработки алгоритмов ведения гестационного периода и ро-доразрешения у женщин старше 40 лет. Практическое применение интенсивного наблюдения за течением беременности у женщин старше 40 лет позволило уменьшить число осложнений беременности и родов и улучшить перинатальные показатели.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

В практику работы Медицинского женского центра, родильного дома № 4 и родильного дома ГКБ № 67 внедрена система ведения беременности и тактики родоразрешения женщин старше 40 лет. Результаты проведенной работы используются на практических занятиях со студентами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены 23 января 2004 года на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (20-24 января 2004 г., Москва, Россия).

Диссертация апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома ГКБ № 67 (18 февраля 2004 года).

По материалам диссертации опубликованы 4 работы, в том числе 2 статьи, 2 тезисов докладов на конференциях.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Возраст женщины старше 40 лет независимо от порядкового номера родов представляет фактор высокого риска в отношении развития гестозов, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, анемии, осложненного течения родов, увеличения частоты оперативных вмешательств, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

2. Причинами неблагоприятного течения беременности, высокой частоты осложнений родов, перинатальной патологии и смертности являются увеличение с возрастом частоты и степени тяжести экстрагенитальной и гинекологической патологии, особенности репродуктивного анамнеза и, в определенной мере, сам возраст женщины.

3. Планирование беременности, своевременная профилактика и терапия геста-ционных осложнений, интенсивное наблюдение за течением беременности, а также рациональная тактика родоразрешения позволят снизить частоту и степень тяжести осложнений беременности, родов и улучшить перинатальные показатели у женщин этой возрастной группы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

выводы

1. Беременность и роды у женщин в возрасте 40 лет и старше независимо от порядкового номера родов следует относить к патологическим: течение гес-тационного периода достоверно чаще осложняется гестозами, в том числе средней и тяжелой степени, угрозой прерывания беременности, анемией, в 2-3 раза чаще отмечается многоводие и маловодие, происходят преждевременные роды.

2. В родах у перво-, повторно- и многорожавших женщин старше 40 лет в 2-3 раза чаще отмечается слабость и дискоординация родовой деятельности, возникают ситуации (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, преэклампсия), требующие экстренного оперативного родоразреше-ния.

3. Частота абдоминального родоразрешения у первородящих старше 40 лет в 2 раза выше по сравнению с женщинами 30-39-лет и более чем в 6 раз выше по сравнению с женщинами 20-29 лет - 66,7%. У повторнородящих женщин старше 40 лет частота операции кесарева сечения в 2 раза выше по сравнению с 30-39-летними женщинами и в 3 раза выше по сравнению с 20-29-летними - 24,3%. В группе многорожавших женщин старше 40 лет частота кесарева сечения в 2 раза выше по сравнению с группами женщин моложе 40 лет и моложе 30 лет - 15,3%.

4. Интегрально перинатальная смертность у женщин старше 40 лет в 2 раза выше по сравнению с группой 30-39-летних женщин и в 7 раз выше по сравнению с группой 20-29-летних женщин.

5. Беременные в возрасте 40 лет и старше к моменту наступления беременности имеют крайне неблагоприятный фон со стороны соматического (83,4%) и акушерско-гинекологического анамнеза (83,4%), который в 72,9% имеет сочетанный характер.

6. Причиной осложненного течения гестационного периода и родов у женщин старше 40 лет является не только высокая частота экстрагенитальной и гинекологической патологии, но и в определенной степени возраст, связанный с предстоящим выключением репродуктивной функции.

7. Планирование беременности, своевременная профилактика и терапия геста-ционных осложнений, интенсивное наблюдение за течением беременности, а также рациональная тактика родоразрешения (расширение показаний для оперативного родоразрешения и тщательный отбор для вагинальных родов) позволят снизить частоту и степень тяжести осложнений беременности, улучшить перинатальные показатели у женщин этой возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин в возрасте 40 лет и старше независимо от порядкового номера родов беременность и роды представляют фактор высокого риска в отношении перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, поэтому каждая женщина этого возраста нуждается в составлении индивидуального плана ведения беременности и родов.

2. Рекомендовать акушерам-гинекологам использовать предложенный алгоритм ведения беременности у женщин старше 40 лет. На этапе планирования беременности, или в первом триместре, если женщина старше 40 лет не планировала беременность и желает ее сохранить, необходимо тщательное обследование с целью выявления экстрагенитальной и гинекологической патологии. При наличии или выявлении при обследовании соматической и гинекологической патологии консилиумом специалистов решить вопрос о возможности вынашивания беременности и родов.

3. На всех этапах беременности необходимо наблюдение специалиста по профилю экстрагенитального заболевания для своевременной коррекции имеющейся патологии.

4. Женщины старше 40 лет независимо от наличия соматической или гинекологической патологии относятся к группе риска возникновения гестозов, угрозы прерывания беременности, анемии, фетоплацентарной недостаточности, поэтому всем женщинам этого возраста необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия по гестационным осложнениям.

5. Беременным старше 40 лет необходима дородовая госпитализация в 36-37 недель беременности в высококвалифицированный стационар или специализированный стационар профилю основного заболевания с наличием реанимационной помощи как для матери, так и для новорожденного с выбором индивидуальной тактики ведения родов и послеродового периода.

6. Женщинам старше 40 лет необходимо расширить показания для оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения в плановом порядке независимо от порядкового номера родов. Оперативная тактика родоразрешения должна выбираться при наличии относительных показаний (включая возраст) с обязательным учетом состояния плода. Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

7. Женщинам в возрасте 40 лет и старше следует предлагать надежные методы контрацепции, что снизит как материнскую, так и перинатальную заболеваемость и смертность в целом.