Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца. Послеродовая реабилитация

На правах рукописи

ПАРЕНКО ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РЕВМАТИЧЕСКМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. ПОСЛЕРОДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2007

0030В0454 (й-

003060454

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский

университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор, ЛЮДМИЛА САВЕЛЬЕВНА ЦЕЛКОВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ МЕЛЬНИКОВ кандидат медицинских наук, Руководитель Управления отделом помощи женщинам и детям Министерства Здравоохранения и социального развития Самарской области ВДОВЕНКО СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится «<$ » июня 2007 года в 10 00 часов на заседании диссертационного Совета К 208 085 01 при ГОУ ВПО МЗ в «Самарский государственный медицинский университет» по адресу 443079 г Самара, пр К Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МЗ «Самарский государственный медицинский университет» по адресу 443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан J3 » _2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, ] .И. ЗАХАРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы по данным Госкомстата одной из ведущих причин смертности населения в стране является патология сердечнососудистой системы По данным Г М Бур дули и О Г Фроловой (1997) почти каждая умершая беременная, роженица или родильница в РФ погибла от экстрагенитальной патологии, в структуре которой значительное место занимают пороки сердца и сосудов с недостаточностью кровообращения

По данным литературы 90% приобретенных пороков сердца развиваются на фоне ревматизма, причем обострение ревматического процесса у беременных наиболее часто наблюдается в первом и последнем триместрах беременности (Н И Закирова, 1998, ИВ Дуда, В И Дуда, 2005, Cook JD, Skikne BS, Baynes RD, 1994) У женщин с ревматическими пороками сердца значительно возрастает риск развития патологии родовой деятельности, поздних токсикозов, преждевременной отслойки плаценты и других осложнений гестации (М М Шехтман, 1987, 2004, И В Дуда, В И Дуда, 2005)

В настоящее время существует широкий арсенал методов диагностики и лечения ревматизма, позволяющих женщинам с этой патологией планировать и вынашивать беременность, благоприятный прогноз которой возможен, если гестация наступила на фоне неактивного ревматического процесса (Beaufrere В , Bresson J L , Briend A et al, 1995, Liu T , Feng H , Li В , 1996 и др ) Вместе с тем, далеко не все фармакологические вмешательства благоприятно отражаются на состоянии плода, а развившиеся в процессе гестации осложнения в несколько раз увеличивают риск материнской смерти и перинатальных потерь (В Н Серов, А Н Стрижаков, С А Маркин, 1997, О И Линева, О Н. Грачева, 2004)

Таким образом, несмотря на достижения фармакологической науки и кардиологии, у беременных с ревматическими пороками сердца дискуссионными остаются вопросы, касающиеся тактики ведения беременности, профилактики ее осложнений в различные периоды, сроков госпитализации в акушерский стационар Нерешенными остаются вопросы тактики ведения родов В связи с вышеизложенным, актуальность проводимого исследования обусловлена

необходимостью совершенствования тактики ведения беременности у женщин с ревматическими пороками сердца, мер профилактики и коррекции осложнений гестации, родов и нарушений здоровья новорожденных

Цель исследования - разработка комплекса мероприятий, направленных на профилактику развития патологии беременности, родов и нарушения здоровья новорожденных у женщин с ревматическими пороками сердца

Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку специфических функцпй, соматического и гинекологического состояния здоровья женщин с ревматическими пороками сердца до наступления настоящей беременности

2 Выявить особенности течения беременности (по триместрам), родов и послеродового периода у женщин с ревматическими пороками сердца, акцентировав внимание на состоянии сердечно-сосудистой системы

3 Исследовать показатели фето — плацентарного комплекса на основании сонографии и морфологической структуры последа и состояние новорожденных у обследуемых женщин

4 Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета у женщин во время беременности, в зависимости от характера течения ревматического процесса

5 Разработать прогностическую таблицу балльного расчета риска развития гестационных осложнений у женщин с ревматическими пороками сердца

Научная новизна

Настоящее исследование представляет одно из современных направлений в изучении влияния пороков сердца на течение беременности и состояние новорожденных Впервые проведены клинико-патогенетические параллели между гестационными осложнениями и иммунными процессами, опосредующими активность ревматического процесса

Обоснована тактика ведения беременности по ее триместрам в зависимости от выраженности проявлений сердечной недостаточности и активности ревматического процесса у женщин При этом получены достоверные различия в

частоте и тяжести осложнений гестации, числе преждевременного прерывания беременности и проявлениях фето-плацентарной недостаточности у женщин с ревматическими пороками сердца Практическая значимость

Разработана программа диспансерного наблюдения беременных женщин с ревматическими пороками сердца, основанная на оценке иммунологических нарушений и сонографической характеристике фето-плацентарного комплекса в различные сроки гестации Предложена прогностическая таблица балльного расчета риска развития гестационных осложнений у женщин с пороками сердца

Протокол обследования женщин с ревматическими пороками сердца дополнен обязательным обследованием состояния иммунной системы в каждом триместре беременности Полученные в результате обследования данные позволяют своевременно проводить профилактику развития гестоза и недостаточности фето-плацентарного комплекса

У женщин с ревматическими пороками сердца рекомендовано расширить показания к проведению кесарева сечения во время беременности в интересах плода

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Характер течения беременности у женщин с ревматическими пороками сердца определяет не только сердечная патология, но и преморбидный фон, особое значение в котором имеют сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания

2. Беременность у женщин с ревматическими пороками сердца наиболее часто осложняется развитием гестозов во второй половине гестации и фето-плацентарной недостаточностью, что обусловлено, в том числе иммунными процессами, опосредующими активность ревматического процесса

3. Профилактика осложненного течения беременности у женщин с ревматическими пороками сердца должна проводиться на всех этапах развития гестации и включать курсы терапии фето-плацентарной недостаточности, наряду со специфическим лечением ревматического процесса

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 85-летию СамГМУ и 20-летию кафедры хирургических болезней (Самара, 2004), I Российском конгрессе врачей акушеров - гинекологов (Санкт-Петербург 2004), У научной конференции молодых ученых (Самара, 2004), на XXXVIII научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ (Самара, 2005), на заседаниях и семинарах Самарского отделения Российской Ассоциации акушеров - гинекологов (Самара, 2004 год) Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО ГОУ ВПО Самарского Государственного Медицинского университета 11 05 2007г

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Результаты работы внедрены в практику муниципального учреждения здравоохранения Родильный дом г Кузнецка Пензенской области, в практическую деятельность женской консультации клинической больницы № 15 г Самары, в работу медицинского муниципального учреждения «Городская поликлиника №8», женской консультации, медицинское муниципальное учреждение «Городская поликлиника №13» г Самары, в практическую работу центра планирования семьи и репродукции женской консультации «Брак и семья» и гинекологическое отделение, в муниципальное медицинское учреждение городской клинической больницы №3, в работу родильного дома Самарского Областного клинического кардиологического диспансера г Самары (СОККД)

По итогам диссертации опубликовано 7 печатных работ в материалах областных и региональных научно - практических конференций, Всероссийского конгресса врачей акушеров - гинекологов Результаты исследований Оиспользуются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений и чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками и схемами Библиографический указатель содержит 239 источника, из них 137 отечественных и 102 зарубежных

Приложение включает таблицы и схемы, составленные на основе компьютерной программы обследования женщин сравниваемых групп, акты внедрения, специализированные карты обследования, прогностические таблицы, а также программу профипакгики патологии беременности и родов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

(материал, методы и объем исследования)

Для проведения настоящего исследования были выбраны 132 беременные

женщины с ревматическими пороками сердца, группой контроля были 62 беременные женщины, не страдающие ревматизмом, получавшие лечение в стационаре родильного дома СООКД г Самара за 5 лет (период с января 2002 по декабрь 2006 года) Подбор женщин в группы проводился по принципу «случай-контроль» Выделенные когорты женщин были сопоставимы по возрастным и социальным параметрам, различаясь только по наличию ревматического процесса В ходе выполнения работы проведен проспективный анализ индивидуальных карт, историй родов, историй новорожденных Общеклиническое обследование женщин проводилось традиционными методами Для определения состояния фетоплацентарного комплекса в динамике беременным проведены сонографические исследования (общее количество - 890), которые повторялись в 1 явку (8-12 недель), в 24 - 25 недель, 27 - 28, 31-32 и 37 -40 недель В процессе работы использовался ультразвуковой сканер «А1ока 4500» (Япония), работающий в режиме реального масштаба времени, с использованием трансабдоминального датчика, имеющего частоту 3,5 мГц Применительно к

7

плаценте оценивали следующие показатели локализация плаценты, положение ее по отношению к стенкам матки и к внутреннему маточному зеву, оценка хориальной мембраны (гладкая, волнистая, с углублениями), идентификация базального слоя, ультраструктура паренхимы (гомогенная, гетерогенная с эхогенными зонами, наличие уплотнений, акустических теней), толщина плаценты, количество околоплодных вод

Изучение морфологических особенностей в плацентах проводили с помощью гистологического метода. Всего было проведено 1392 гистологического исследования последов.

Иммунологические исследования выполнены на базе иммунологического отдела ЦНИЛ СамГМУ (заведующий иммунологическим отделом — доцент JI В.Лимарева) Методы исследования иммунного статуса согласно рекомендациям ВОЗ, включали в себя

1 идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций в крови с помощью моноклональных антител к поверхностным дифференцированным антигенам (CD3, CD4, CD8, CD16),

2 определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови по их способности поглощать частицы полистерольного латекса,

3. оценку содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A, G, М методом радиальной иммунодиффузии,

4. определение уровня циркулирующих иммунных комплексов при осаждении полиэтиленгликолем,

5. оценку общей гемолитической активности системы комплемента по 50%-ому гемолизу в сыворотке крови.

В оценке репродуктивной функции женщин и состояния их новорожденных, использовал и международную стандартную диагностическую классификацию (МКБ-Х ВОЗ, Женева, 1995)

Статистическая обработка полученных параметрических данных проведена на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows 2000 с применением пакета стандартных компьютерных программ и электронных таблиц

При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялся Т - критерий Стьюдента для парных сравнений

Оценка значимости факторов риска определялась с помощью определения показателя относительного риска и границ его возможных колебаний - ОР (С1), определялись доверительные границы (С1) относительного риска Для того, чтобы выявить степень влияния фактора в целом и отдельных его составляющих, мы воспользовались методикой неоднородной последовательной процедуры распознавания и определяли диагностический коэффициент (ДК) для каждого диапазона, на основании чего нами была составлена прогностическая таблица оценки риска возникновения акушерской и перинатальной патологии у женщин с ревматическими пороками сердца

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ анамнестических данных перенесенной соматической патологии обследуемых женщин свидетельствовал, что больше половины (69 - 52,2+3,1%) в основной и каждая третья (21 - 33,8±б,1%) в контрольной группе перенесли детские болезни, - скарлатину, паротит, грипп, корь и другие, достоверность различий<0,05

На анемии различной степени тяжести (гемоглобин менее 110 г/л) - указывали 13,6+2,9% женшин в основной и 1,6+1,6% в контрольной группе

Хронические заболевания органов дыхания, включая бронхиальную астму и туберкулез, в анамнезе встречались только в основной группе с частотой 3,7±1,6%, 3,1±1,4% и 0,7±0,7% соответственно На заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы указали 4,5+1,8% и 4,5±1,8% женщин основной группы В среднем на каждую женщину основной группы до наступления настоящей беременности приходилось по 2,51 ±0,3 перенесенных соматических заболеваний, на беременную в контрольной группе - только 0,5±0,2 заболевания (р<0,001)

Из перенесённых гинекологических заболеваний преобладали различные нарушения менструального цикла - у 41 (31,1±4,0%) пациентки в основной и у 11 (17,7±4,8%) женщин в контрольной группе (р<0,05) Достаточно часто в анамнезе

регистрировались нейроэндокринные синдромы, которые были характерны для каждой четвертой женщины основной группы и достоверно реже встречались в контроле у 7 (11,2+4,1%) (р<0,01)

До наступления настоящей беременности синдромом предменструального напряжения страдали 24 (18,1±3,3%) пациентки основной и 5 (8,1±3,4%) контрольной группы (р<0,05) Склерокистозные изменения яичников имели в анамнезе 5 (2,6±1,1%) беременных, из них 4 (3,0±1,4%) были в основной и 1 (1,6+1,6%) в группе контроля (р>0,05), гипоталамический синдром у женщин основной группы определялся в 2 раза чаще, чем в контроле Следует отметить, что у этих женщин беременность была индуцирована

На хронические аднекситы в прошлом указывали 24 (18,1+3,3%) женщины основной и 5 (8,1+3,4%) пациенток в контрольной группе (р<0,05), метроэндометриты были выявлены у 16 (12,1+2,8%) беременных основной и у 4 (6,4±3,1%) в контрольной группе (р>0,05) По поводу бесплодия в прошлом обследовались и получали лечение 7 (5,3±1,9%) женщин основной и 3 (4,8±2,7%) пациенток контрольной группы, при (р>0,05) Дальнейший анализ гинекологических заболеваний свидетельствовал, что у женщин основной группы чаще выявлялись кисты яичников 8 (6,1+2,1%) в контрольной группе 2 (3,2+2,2%) (р>0,05)

Анализ менструальной функции свидетельствовал о том, что у женщин с приобретенными пороками сердца в анамнезе достоверно чаще встречались расстройства становления менструальной функции, в том числе ювенильные маточные кровотечения, 35 (26,5±3,8%) по сравнению с беременными контрольной группы (4 - 6,4±3,1%) (р<0,05) Частой формой нарушения менструального цикла в основной группе была альгодисменорея, на которую указывали 14 (10,6+2,6%) женщин, тогда как в контрольной - лишь 2 (3,2±2,2%) (р<0,05). Достоверные различия также получены по показателю альгогипоменорея у 11 (8,3+2,4%) и гипоменорея 11 (8,3±2,4%) в основной, 1 (1,6+1,6%) и 1 (1,6±1,6%) в контрольной группе соответственно (р<0,05)

Следует подчеркнуть, что нарушения менструального цикла у женщин основой группы указывают на влияние ревматического процесса на все обменные

10

процессы в организме, способствуя формированию не только пороков сердца, но и сосудистой системы в целом К аналогичному заключению пришли и другие авторы (ММ Шехтман, 2000, ЕФ Рогова и соавт, 2001 и др) По их мнению, ревматический процесс, воздействуя на организм женщины, вызывает не только изменения сосудистой стенки, но и аутоиммунную агрессию в отношении всех органов репродуктивной системы, что неблагоприятно отражается на состоянии менструальной функции

Подводя итог всему вышеизложенному можно заключить, что отмеченные нарушения в организме женщин в целом связаны с воздействием ревматического процесса, наряду с которым у женщин с пороками сердца имеется высокий уровень другой соматической и гинекологической патологии, которая в свою очередь может оказывать влияние на характер течения беременности, что подтверждает первое положение, выносимое на защиту

Следует отметить, что независимо от формы порока сердца, у всех наблюдаемых нами женщин в начале беременности не было проявлений сердечной недостаточности и беременность не была противопоказана

Вместе с тем отметим, что родами настоящая беременность закончилась только у 115 (87,1%) женщин основной группы и у 59 (95,2%) - контрольной, у остальных женщин гестация прервалась в различные сроки прерывание беременности в ранние сроки произошло у 7,6±2,3 женщин основной и у 3,2+2,3 контрольной группы (р>0,05)

Поздний выкидыш был зарегистрирован у 5,3% женщин с ревматическими пороками сердца и в 3 раза реже (1,6%) у женщин, не имеющих экстрагенитальной патологии

Преждевременно роды наступили у 21,2±3,6% пациенток основной группы и достоверно реже в (4,8±2,7%) в группе контроля (р<0,01)

Рассматривая зависимость исходов беременности от формы ревматического прока, мы отметили, что почти у 16,3±5,7% пациенток с комбинированным митральным пороком беременность прервалась в сроки до 12 недель Остальные формы пороков не оказывали такого выраженного влияния на способность к

вынашиванию беременности В контрольной группе прерывание беременности у женщин в ранние сроки регистрировалось только в 3,2±2,3% случаев (р<0,001)

В период от 12 до 22 недель гестации число случаев самопроизвольного прерывания беременности было значительно ниже, чем в ранние сроки, вместе с тем у женщин с комбинированными митральными пороками имелась тенденция к увеличению этого исхода беременности Так если в основной группе беременность прервалась в сроки от 12 до 22 недель у 5,3% женщин, то в контрольной группе подобных случаев было только 1,6%

Наибольшее значение в плане прогноза здоровья новорожденных имела группа беременных, у которых гестация завершилась в период от 23 до 37 недель, поскольку именно у этих женщин рождались дети с низкой массой тела, обусловливающей их дальнейшую адаптацию Исследования показали, что частота преждевременных родов у женщин основной группы составило 21,2%, в группе сравнения - только 4,8% (р<0,01)

Таким образом, наиболее неблагоприятным в плане прогноза рождения доношенного ребенка, является комбинированный митральный порок сердца у женщин в период гестации В то же время изолированный стеноз митрального клапана или его недостаточность также могут служить отягощающим фактором для нормального течения беременности

Дальнейшие исследования характера течения беременности у женщин основной и контрольной групп подтвердили, что наличие любого порока сердца у беременной женщины сопровождается развитием множества гестационных осложнений (рис 1)

Бактериальный вагиноз ХФПН

Анемия беременных Поздние гестозы Ранние токсикозы

О 10 20 30 40 50 60 70 Е2 Основная группа □ Контрольная группа

Рис 1 Осложнения беременности у женщин в сравниваемых группах

Изучая характер осложнений внутри групп, мы выявили что у женщин основной группы достоверно чаще регистрировались гестозы беременности (60,0±4,6%), у беременных контрольной группы гестозов было почти в 4 раза меньше (15,3±4,7%) (р<0,001) Следует отметить, что практически половину всех поздних токсикозов в основной группе составляли нефропатии разной степени выраженности Особенностью проявлений токсикозов второй половины беременности у женщин в основной группе являлось их раннее начало - у 18 (26,1%) женщин гестоз развился с 26 по 30 неделю, у 36 (52,2%) в 31-35 недель и только у 15 (21,7%) - после 36 недели беременности В группе контроля гестоз развивался значительно позже, средний срок развития этого осложнения составил 34,5+1,4 недели гестации До 30 недель - токсикоз второй половины беременности не выявлялся ни у одной женщины Возможно, это связано с тем, что в генезе рассматриваемого осложнения у женщин основной группы имело место сочетание сосудистого и иммунологического факторов, каждый из которых способен участвовать в патогенезе гестоза (Р.И Шапина, 1996, 3 Ф Аббасова, 2005, Р С Замалеева, Н А Черепанова, 2007 и др )

Следующим по частоте осложнением являлась анемия беременных В основной группе ее выявили у 44,3±4,7%, в контрольной - у 22,0±5,4% беременных (р<0,001) Хроническая фетоплацентарная недостаточность была диагностирована у

56,5±4,6% беременных основной и только у 10,2±3,9% женщин контрольной группы (р<0,001)

Клиническим проявлением недостаточности фето-плацентарного комплекса служили ультразвуковые показатели отставания в росте плодов на 2-4 недели и раннее старение плаценты

Течение настоящей беременности у 46,9±4,6% женщин основной и 10,2±4,0 % контрольной группы осложнилось развитием раннего токсикоза (р>0,001) Следует отметить, что ранний токсикоз протекал в легкой форме практически у всех женщин, как в основной, так и в контрольной группе, и не потребовал госпитализации

Отметим, что к наиболее тяжелым осложнениям мы относили сочетание таких состояний, как нефропатия и анемия - у 12 (10,4±2,9%) женщин в основной и у 1 (1,7+1,7%) в контрольной группе (р<0,05), а также нефропатия в сочетании с гестационным пиелонефритом и анемией - у 6 (5,2±2,1%) беременных в основной группе

Обращает на себя внимание достаточно большое число бактериальных вагинозов и кандидозных вульвовагинитов Роста условно патогенной флоры не было лишь у 17,4% женщин основной группы Существенных различий в спектре микробного пейзажа нами установлено не было Ведущее место в структуре микробной флоры заняли грибы рода Candida (55,6% от всех беременных с кольпитом), у женщин контрольной группы - только 35,6% от всех пациенток.

Анализ течения родового акта и послеродового периода у беременных с ревматическими пороками сердца выявил ряд особенностей Так, самопроизвольными родами беременность завершилась у 59 (51,3±4,7%) женщин основной и у 51 (86,4±4,4%) пациенток контрольной группы, остальные женщины были родоразрешены оперативным путем - 56 (48,7±4,7%) и 8 (13,6±4,5%) соответственно (р<0,001).

В родах у женщин с ревматическими пороками сердца достоверно чаще, чем в контроле, определялось несвоевременное излитие околоплодных вод (89,8±4,0% и 25,4±6,2%), слабость родовой деятельности (18,6+5,1% и 5,9+3,3%), дискоординация

родовой деятельности (11,8±4,2% и 1,9+1,9%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (25,4±5,7% и 1,9±1,9% соответственно) Общее число осложнений у женщин с ревматическими пороками сердца было почти в 3 раза выше, чем в контрольной группе Среди женщин с ревматическими пороками сердца 81,4±5,1% женщин получили родовую травму, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 37,3±6,8% (р<0,001)

Выявленные достоверные различия в показателях основной и контрольной группы по материнскому родовому травматизму мы связываем непосредственно с изменениями тканей родовых путей, обусловленных присутствием условно патогенной и грибковой флоры, что, возможно, опосредуется нарушениями иммунной системы при ревматическом процессе, в организме так как качество оказания акушерской помощи в родах было примерно одинаковым, поскольку все женщины были родоразрешены в одном родильном доме

Кесарево сечение было произведено 56 (48,7±4,7%), т е почти каждой второй женщине основной группы и только 8 (13,6±4,5%) - контрольной (р<0,001), причем во время родов операция была проведена 19 (33,9+6,4%) и 2 (25,0±16,4%) женщинам соответственно (р>0,05) Остальным беременным женщинам в основной группе кесарево сечение было проведено в плановом порядке, доля этих женщин составила 66,1%, в контрольной группе - 62,5% Показаниями к плановой операции в основной группе служили - тяжелый гестоз у 19 пациенток (33,9±6,4%), несостоятельность рубца на матке после перенесенного кесарева сечения у 18 (32,1±6,3%)

Объем кровопотери в родах у женщин сравниваемых групп также имел достоверные различия и составил в среднем в основной группе 320,5+20,2 мл, в контрольной - 185,6+19,4 мл (р<0,05) Кровопотеря у женщин в основной группе регистрировалась преимущественно в последовом и раннем послеродовом периоде У женщин с гестозом, а таких пациенток в основной группе было 60%, при относительно небольшой кровопотере, в раннем послеродовом периоде отмечалась анемия среднетяжелой (14,4%) и тяжелой степени (17,4%), что достоверно выше, чем в контрольной группе (1,7%) (р<0,001)

Послеродовые септические осложнения были выявлены у 7 (11,8±4,2%) женщин основной группы - в 5 случаях послеродовый эндометрит, у 2-х пациенток -расхождение швов на промежности после эпизиорафии В контрольной группе у одной женщины было расхождение швов на промежности (1,9%) (р<0,05)

В процессе гестации нами была оценена динамика развития плаценты в сопоставлении с состоянием внутриутробного плода по показателям ультрасонографии Вариант формирования плаценты при этом определял тип ее развития — отставание в созревании структур, преждевременное созревание или старение и диссоциированный тип ее развития. Для стандартизации изменений структуры плаценты в процессе гестации нами применялась известная и широко применяемая классификация Р Огаппише1а1 (1979)

Исследования показали, что в первом и начале второго триместра беременности значительных различий в структуре плаценты женщин в основной и контрольной группе не определялось, поскольку ультразвуковая характеристика включала только месторасположение плаценты и степень ее созревания, которая у всех женщин в обеих группах в сроках до 24 недель была 0 степени В более поздние сроки гестации нами были выявлены изменения плаценты, которые проявлялись изменениями структурности плаценты, старением хориальной мембраны, ее шероховатостью, появлением углублений и визуализацией базального слоя с эхо - включениями в паренхиме (рис 2)

120 100 80 60 40 20 0

Рис 2. Степень созревания плаценты у женщин

в группах сравнения по срокам беременности 16

27 - 28 недель 31-32 недели 37-40 недель

Проведенный анализ зависимости стадии созревания плаценты от срока гестации показал, что в обеих группах без исключения для срока 24 - 25 недель характерна 0 степень зрелости плаценты Далее, по мере развития гестации у пациенток основной и контрольной группы появлялись значимые изменения Так, при сроке беременности 27 - 28 недель у подавляющего большинства женщин визуализировалась 0 степень зрелости плаценты

Вместе с тем, у 16 (13,9±3,2%) беременной в основной группе в этом сроке гестации была отмечена I степень зрелости плаценты, в контрольной - только у 3 (5,1±2,8%) обследованных (р<0,05) При дальнейшем прогрессировании беременности, в сроке 31-32 недели 0 стадия зрелости плаценты определялась у 2 (1,7±1,2%) женщин в основной и у 2 (3,3±2,3%) в контрольной группе (р>0,05) Первая степень зрелости плаценты определялась уже гораздо чаще - у 82 (71,3±4,2%) беременных основной и у 49 (83,1±4,9%) контрольной группы (р>0,05)

Особого внимания заслуживали женщины с 2 степенью зрелости плаценты, поскольку в сроке 31—32 недели такое раннее старение косвенно указывает на развитие фето - плацентарной недостаточности Следует отметить, что достоверная разница в показателях степени зрелости плаценты была определена у 31 (26,9±4,1%) женщины с приобретенными пороками сердца и только у 8 (13,5±4,5%) обследованных группы контроля (р<0,05)

При дальнейшем исследовании фето - плацентарного комплекса в сроки беременности 37 - 40 недель была выявлена отчетливая тенденция к раннему старению плаценты, наиболее выраженная у беременных основной группы

Таким образом, исследования показали, что в период гестации у женщин с приобретенными пороками сердца происходит более быстрое созревание плацентарной ткани, что указывает на включение компенсаторных механизмов фето- плацентарной системы, направленных на компенсацию неблагоприятных воздействий на развивающийся плод

Выявленная несостоятельность фетоплацентарной системы, подтвержденная результатами сонографического исследования, нашла отражение в морфологической структуре плаценты, исследования которой показали, что у большинства родильниц

основной группы 82 (71,3±4,2%) имелись макроскопические изменения Из общего

17

числа 115 плацент от пациенток основной группы, в толще их у 34 (29,5±4,2%)

обнаружены геморрагические инфаркты, тогда как в плацентах контрольной группы

они наблюдались лишь в 5 (8,4±3,6%) случаях (р<0,001). Ишемические инфаркты

отмечены в 8 (6,9+2,3%) плацентах, в контроле они выявлены у одной (1,7±1,7%)

пациентки (р>0,05) Межворсинчатые тромбы среди плацент основной группы

встречались у 5 (4,3+1,9%), в контроле данной патологии не было вовсе Что

касается аномалии созревания плацент в виде ее гипотрофии, то эта патология почти

в 2 раза чаще встречалась в плацентах родильниц основной группы по сравнению с

контрольной - у 6 (5,2±2,1%)и 2 (3,3±2,3%) женщин соответственно (р>0,05)

Гипертрофия в основной группе отмечена в плацентах 3 женщин (2,6±1,4%), в

контрольной группе в одном случае (1,7+1,7%) (р>0,05) При макроскопическом

осмотре обращал на себя внимание кальциноз плаценты Эта патология отмечена у

26 (22,6+3,9%) родильниц, страдающих пороками сердца, и у 4 (6,7±3,3%)

практически здоровых женщин (р<0,001)

Следовательно, уже только макроскопический вид последа свидетельствует о

морфологических изменениях в плаценте, которые в основной группе наблюдаются

достоверно чаще, чем в контрольной — 82 (71,3+4,2%) и 13 (22,0±5,4%)

соответственно (р<0,001)

Результаты микроскопического исследования плацент родильниц основной

и контрольной групп свидетельствовали о том, что аномалии созревания плацент

были характерны для 46 (40,0±4,5%) родильниц основной группы, а в

контрольной они встречались достоверно реже - у 9 (15,2±4,7%) пациенток

(р<0,001) Ворсины с фибриноидными изменениями в хориальной пластинке

выявлены у 13 (11,3+2,9%) пациенток основной и 3 (5,1±2,8%) в контрольной

группе. Отечные терминальные ворсины были характерны дня 13 (11,3+2,9%)

плацент основной и 3 (5,1±2,8%) в группе контроля Очаговая гиперплазия

терминальных ворсин выявлена в плацентах у 11 (9,5±2,7%) и 2 (3,4+2,3%)

обследованных соответственно Диссоциированное созревание плацент отмечено

у 9 (7,8±2,5%) родильниц с ревматическими пороками сердца и у одной

(1,7+1,7%) практически здоровой женщины (р<0,05)

18

На втором месте по частоте определена активация инволютивных процессов у 32 (27,8+4,1%) женщин с пороками сердца и у 5 (8,4+3,6%) женщин контрольной группы (р<0,001) Так, число полнокровных ворсин с обилием клеток Ланхганса в основной группе было несколько повышен по сравнению с контролем - в 14 (12,1+3,1%) и 3 (5,1+2,8%) случаях соответственно (р>0,05) Очаговая ангиопатия выявлялась в 12 (10,4+2,8%) и 2 (3,4±2,3%) плацентах соответственно (р<0,05) Субтотальная ангиопатия была выявлена у 6 (5,2+2,1%) пациенток основной группы, у женщин из группы контроля при микроскопическом исследовании плацент данная патология не вьивлялась

На третьем месте по частоте определены аномалии развития сосудов - у 20 (17,3±3,5%) женщин в основной группе и 2 (3,3±2,3%) в контроле Из них наиболее часто выявлялась гиперплазия сосудов ворсин — у 10 (8,6+2,6%) и одной (1,7±1,7%) соответственно (р<0,05)

Таким образом, полученные в процессе исследования морфогистологического состояния плацент данные, подкрепленные сонографическими исследованиями, подтверждают незрелость элементов ворсинчатого дерева плаценты Все эти деструктивные изменения нередко завершаются ишемией и гипоксией отдельных участков, что является одной из причин патологии плода и новорожденного у женщин с пороками сердца

Учитывая патогенетическую значимость состояния иммунной системы в развитии ревматического процесса, нами были исследованы параметры клеточного и гуморального звеньев общего иммунитета у беременных женщин обеих групп

Результаты проведенного исследования указывали на то, что одной из особенностей функционирования иммунной системы у беременных с ревматическими пороками сердца являются изменения параметров Т- клеточного звена иммунитета, проявляющиеся достоверным увеличением уровня лейкоцитов, снижением уровня СШ+ (Т) лимфоцитов, абсолютного и относительного числа С04+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (СБ4+/С08+), что свидетельствует о дисбалансе иммунорегуляторных и эффекторных лимфоцитов

Анализ состояния гуморального звена иммунитета у беременных женщин с пороками сердца выявил снижение концентрации ^ А в сыворотке крови до 1,37±0,11 г/л, что было в 1,7 раза ниже, чем у практически здоровых беременных контрольной группы - 2,34±0,14 г/л (р<0,001) У этих же беременных отмечено снижение уровня ^ О 6,7+1,6 г/л в основной, против 11,4+1,7 г/л в контрольной (р<0,05)

Вместе с тем у пациенток основной группы наблюдалось достоверное повышение уровня ^ М до 1,83±0,08 г/л в сравнении с 1,64+0,05 г/л, что, по видимому, является косвенным подтверждением активности ревматического процесса у этой группы обследованных

Относительное и абсолютное содержание В- лимфоцитов (С019+ клетки в сыворотке крови) у изучаемых женщин достоверно не отличалось - 14,7+2,5% и 0,31±0,05 109/л в основной и 13,8±2,2% и 0,36±0,07 • 109/л в контрольной группе, соответственно (р>0,05)

Отмечено некоторое увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови - до 98,3±1,4% в основной группе, и до 95,7+1,2% в контрольной группе, различия были недостоверны (р>0,05)

Все перечисленные изменения иммунной системы, состояния фето-плацентарного комплекса нашли свое отражение в формировании здоровья новорожденных женщин с ревматическими пороками сердца

В процессе проведения работы нами было оценено состояние 174 новорожденных, из которых 115 родились от женщин с ревматическими пороками сердца, а 59 от женщин, не имеющих указанной патологии Многоплодных беременностей в наших наблюдениях не было

Основная группа Контрольная группа

□ Преждевременные роды И Срочные роды

В Доношеным плодом И Недоношенным плодом

Рис 3 Распределение новорожденных по сроку гестации

Число недоношенных детей в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной -28 (24,3±4,1%) и 3 (5,1±2,9%) соответственно (р<0,001) Укажем, что 56 (48,7%) женщин в основной и 8 (13,6%) беременных в группе сравнения были родоразрешены путем операции кесарево сечение Из них в основной группе при доношенной беременности - 35 (30,4±4,3) пациенток (35 новорожденный), при недоношенной беременности - 21 (18,3±3,6%) женщин (21 новорожденных) В контрольной группе кесарево сечение было произведено 8 (13,6±4,5%) пациенткам (8 новорожденных) с доношенной беременностью.

Средние значения росто - весовых показателей у новорожденных достоверно значимых различий не имели В основной группе показатели физического развития новорожденных по массе и росту отставали от сроков гестации, по сравнению с детьми контрольной группы, которые соответствовали сроку беременности

Вместе с тем, в долевом соотношении число доношенных маловесных детей в основной группе составило 63 (54,8±4,7%), в контрольной - 5 (8,5±3,7%) (р<0,001)

У женщин с ревматическими пороками сердца маловесных, доношенных детей в 12,5 раз больше, чем у родильниц группы сравнения На наш взгляд это указывает на перенесенное внутриутробное страдание плода во время беременности

матери, обусловленное гемодинамическими и иммунологическими изменениями, происходящими в организме матери в период гестации

Оценивая состояние новорожденных, следует отметить, что у новорожденных основной группы достаточно часто встречалась гипоксия различной формы и степени тяжести, частота которой почти в 12 раз превышала аналогичный показатель контрольной группы Различия было обусловлены в основном преобладанием хронических форм гипоксии (50,4±4,7 и 5,1±2,9 соответственно), р<0,001, что указывает на ее развитие и длительное существование в периоде гестации

Задержка физического развития, которая нашла свое отражение в формировании гипотрофии новорожденных, также достоверно чаще определялась в основной группе. Важно подчеркнуть, что частота наиболее тяжелых проявления гипотрофии в 10 раз превышала таковые показатели у детей основной группы Признаки нарушения мозгового кровообращения почти в 7 раз были чаще выявлены у новорожденных основной группы, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о длительном нарушении состояния плодов в период гестации

Полученные результаты дают основание предполагать, что перечисленные нарушения являются следствием воздействия ревматического процесса, который даже вне периода своей активности существенно меняет иммунологическую устойчивость организма, усугубляемую физиологическими изменениями, характерными для беременности Все указанные механизмы способствуют впоследствии развитию патологии внутриутробного плода и новорожденного, что подтверждает второе положение, выносимое на защиту.

Итогом проведенного исследования является разработанная нами прогностическая таблица возможных осложнений беременности у женщин с ревматическими пороками сердца и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение или снижение отрицательного действия ревматического процесса на репродуктивное здоровье женщин и показатели состояния плодов и новорожденных

Суммируя ведущие факторы относительного риска, оказывающие влияние на характер течения беременности и состояние новорожденных у женщин с ревматическими пороками сердца, мы выделили 6 основных групп

1. Факторы, характеризующие общий потенциал здоровья анемии различной степени выраженности (ОР=9,63), заболевания сердечно-сосудистой системы (ОР~7,24), заболевания почек и мочевыводящей системы (ОР=6,1) и т д

Эти заболевания, влияя на обменные процессы во всем организме женщины, впоследствии оказывают влияние на течение беременности и родов, а также на состояние новорожденного, формируя патологические ситуации, обусловленные нарушением адаптационных механизмов, присутствующих при физиологической беременности

2 Факторы, характеризующие состояние органов репродукции: нейроэндокринные синдромы (ОР=2,73), хронические воспалительные заболевания придатков матки (ОР=2,53), патология менструального цикла (С)Р=2,09), в том числе альгогиперменорея (ОР=5,55) и гипоменорея (ОР=5,55), альгодисменорея (ОР=3,56), и др

Эти состояния указывают на возможность нарушения процессов гестации, обусловленные нарушениями регуляторных процессов в репродуктивной системе и, собственно, изменениями в половых органах, что также может вызывать те или иные отклонения в нормальном течении беременности и внутриутробного развития плода

3 Нарушения, обусловленные иммунологическими сдвигами в организме-достоверное увеличение уровня лейкоцитов, падение уровня СБЗ+ (Т) лимфоцитов, абсолютного и относительного числа СЭ4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса (С04+/СБ8+), что свидетельствует о дисбалансе иммуннорегуляторных и эффекторных лимфоцитов Со стороны гуморального иммунитета - разнонаправленные изменения, проявляющиеся в повышении ^ М и тенденции к увеличению содержания ЦИК в сыворотке крови по сравнению с беременными женщинами, не имеющими ревматического процесса

Эти изменения, имея общий патогенез с такими тяжелыми осложнениями гестационного процесса, как нефропатия, недостаточность фето-плацентарного

комплекса, отягощают состояние женщины с имеющимся пороком сердца и формируют основу для заболеваний новорожденных в последующем

4 Факторы, характеризующие течение беременности угроза прерывания беременности в ранние сроки (ОР= 18,99), хроническая недостаточность фето-плацентарного комплекса (ОР= 11,48), поздние токсикозы беременных, из которых наибольший вес имеют нефропатии I (ОР=6,74), и др Большое значение имеют сочетанные формы гестационной патологии, такие как гестоз второй половины беременности в сочетании с анемией (ОР=7,21), угрожающий аборт в поздние сроки беременности в сочетании с гестозом (ОР=5,4) и т д

5 Факторы, характеризующие течение родов и послеродового периода по степени значимое ги - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ОР=8,7), несвоевременное излитие околоплодных вод (ОР=5,77), аномалии сократительной деятельности матки, в структуре которых наибольшее значение имеет гипертоническая дисфункция матки (дискоординация родовой деятельности) (ОР=3,76), которая, наряду с тяжелыми формами гестоза (ОР=8,33) и недостаточностью фето-плацентраного комплекса обусловливает в большинстве случаев показания к абдоминальному родоразрешению (ОР=11,48)

6 Факторы, характеризующие развитие плода и новорожденного хроническая гипоксия (ОР=18,93), синдром задержки развития плода (ОР=13,86), родовая травма ЦНС (ОР-6,01)

Выделенные факторы риска и балльный расчет диагностического коэффициента (ДК) в плане формирования акушерской и перинатальной патологии в родах послужили основанием для создания таблицы, позволяющей прогнозировать степень возможных нарушений В зависимости от количества баллов, набранных женщиной в период обследования, определены группы низкого, среднего и высокого риска, послужившие основанием для выделения последнего положения, выносимого на защиту

Практическим результатом проведенных исследований явилась разработанная нами программа диспансерного наблюдения женщин с ревматическими пороками сердца, предусматривающая догестационную оценку иммунологического статуса с определением степени активности ревматического процесса, выделение беременных

группы риска по развитию гестозов и недостаточности фето-плацентарного комплекса, профилактика гипоксии и гипотрофии плода в каждом триместре беременности, обоснование тактики и сроков родоразрешения

Догесгационная оценка иммунологического статуса основана на лабораторных показателях крови Женщинам с ревматическими пороками сердца, планирующим беременность, у которых при обследовании выявлено увеличение уровня лейкоцитов, снижение уровня СЭЗ+ (Т) лимфоцитов, абсолютного и относительного числа С04+ (хелперы/индукгоры) лимфоцитов, и иммунорегуляторного индекса (СВ4+/СБ8+), в сочетании с повышением ^ М и увеличением содержания ЦИК в сыворотке крови, - в целях подготовки к гестации необходимо провести противоревматическую терапию с включением нестероидных противовоспалительных средств и, по показаниям, антибактериальное лечение в специализированном кардиологическом стационаре Беременность целесообразно планировать после нормализации лабораторных показателей, в стадии ремиссии ревматического процесса

При наличии высокой степени риска по балльной шкале прогностической таблицы, у пациенток с изменениями сонографических показателей мы рекомендуем расширить показания к проведению абдоминального родоразрешения во время беременности в интересах плода (рис 4)

ПРОГРАММА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

До 12 недель

1 Полное клиническое обследование

2 Общеукрепляющие мероприятия режим труда и отдыха, полноценный сон, диета со снижением соли, витаминотерапия, фиточаи с седативным действием

_20 — 24 недели беременности_

1 Соно-допплерометрический контроль фето-плацентарного комплекса

2 Профилактический курс лечения недостаточности фето-плацентарного комплекса

3 Иммунологические обследования с оценкой активности ревматического процесса (при активации - лечение ревматического процесса)_

43П

_32-36 недель_

1 Второй профилактический курс лечения ФПН

2 Сонографическая оценка фето-плацентарного комплекса с целю выбора метода родоразрешения

3 Обоснование метода родоразрешения

XI:

При развитии недостаточности кровообращения, недостаточности фето-плацентарного комплекса в сочетании с нефропатией любой степени тяжести - кесарево сечение в интересах матери_

Рис 4 Диспансерное наблюдение женщин с ревматическими пороками сердца по триместрам беременности

ВЫВОДЫ

1 До наступления настоящей беременности у женщин с приобретенными пороками сердца имелись нарушения менструальной функции (31,1%), хронические соматические заболевания (47,7%), гинекологическая патология (43,9%), которые формировали общий статус их здоровья

2 Течение беременности у женщин с приобретенными пороками сердца

характеризовалось множеством осложнений, наиболее частыми из которых

являлись угроза прерывания беременности в ранние сроки (50,4%), гестоз

26

ХГ

При нормальных сонографических показателях, отсутствии гестоза и признаков недостаточности

кровообращения роды - через естественные родовые пути

(60,0%), развитие недостаточности фето-плацентарного комплекса (56,5%) Наиболее неблагоприятным для дальнейшего развития беременности является комбинированный порок сердца, при котором гестация прерывается раньше срока у половины женщин

3 По данным ультрасонографических и морфологических исследований у каждой третьей женщины с ревматическими пороками сердца имеются признаки преждевременного старения плаценты, а у 55,7% пациенток регистрируется гипотрофия плода

4 Состояние иммунной системы женщин с приобретенными пороками сердца характеризуется снижением уровня СОЗ+ (Т) лимфоцитов, абсолютного и относительного числа СЭ4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов, и иммунорегуляторного индекса (С04+/СБ8+), в сочетании с повышением ^ М и увеличением содержания ЦИК в сыворотке крови, что косвенно свидетельствует об общности механизмов развития ревматического процесса и гестационных осложнений, в частности гестоза и недостаточности фето-плацентарного комплекса

5 Разработанная тактика диспансерного наблюдения женщин с приобретенными пороками сердца предполагает догестационное обследование с комплексной оценкой иммунного статуса женщин и профилактику недостаточности фето-плацентарного комплекса в каждом триместре беременности

6 Разработанная балльная таблица оценки возможного риска развития гестационных осложнений у женщин с приобретенными пороками сердца позволяет расширить показания к абдоминальному родоразрешению беременных, способствуя тем самым снижению материнских и перинатальных потерь

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Беременных женщин с приобретенными пороками сердца необходимо выделить в группу «повышенного риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии Этот контингент пациенток нуждается в догестационом обследовании с оценкой адаптационных возможностей их организма

2 В процессе беременности женщинам с ревматическими пороками сердца необходимо проведение дополнительных профилактических курсов терапии недостаточности фето-плацентарного комплекса, в поздние сроки беременности определить способ родоразрешения, основываясь на показателях ультрасонографических исследований и общеклинического состояния беременной

3. Новорожденных детей, родившихся от матерей с ревматическими пороками сердца, относить в группу повышенного риска по гипоксическим и гипотрофическим состояниям, учитывать массу тела новорожденных, практиковать консультации невропатологом в первые дни жизни. В течение длительного периода осуществлять за новорожденными девочками наблюдение, поскольку они в последующем могут составить группу повышенного риска по патологии репродуктивной функции

4 Всем беременным с ревматическими пороками сердца в 20-24 и 32-36 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в содержании с железосодержащими препаратами и микроэлементами будет способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в фето-плацентарном комплексе

5 При кардиоакушерском дневном стационаре создать компьютерную базу данных новорожденных детей от женщин с ревматическими пороками сердца для диспансерного наблюдения за состоянием их здоровья, как угрожаемых в плане развития иммунологических и тромбофилических нарушений

6 Веем женщинам репродуктивного возраста с ревматическими пороками сердца, планирующим беременность, рекомендовать комплексное специфическое обследование, включающее оценку иммунной системы для решения вопроса о реализации репродуктивной функции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Паренко Т П Современные методы профилактики кровотечения у женщин в родах и раннем послеродовом периоде с гестозами, сердечно— сосудистыми заболеваниями и другой сопутствующей патологией // Кардиология и кардиохирургия XXI века - Самара 2001 г - С 97

2 Паренко ТП Течение беременности и родов у женщин с приобретёнными пороками сердца / Р Н Наумова, В М Лунев, Л.Н Макарова // Сборник тезисов докладов юбилейной научно - практической конференции. - Самара 2006г - С 243

3 Паренко Т П. Профилактика осложнений беременности и родов у работниц производства изопренового каучука, страдающих приобретенными пороками сердца / Р Н Наумова, Р Б Балтер // Сборник тезисов докладов юбилейной научно -практической конференции. - Самара 2006 - С. 248

4 Паренко Т П Течение беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца / Л Н Макарова, А В Марочкин, Р Н Наумова // Сборник тезисов докладов юбилейной научно — практической конференции — Самара 2006 - С 249

5 Паренко Т П Пути снижения родового травматизма у новорожденных / Р Н Наумова, Л Г Чаплыгина // Сборник тезисов докладов юбилейной научно -практической конференции - Самара 2006 - С 266

6 Паренко ТП Роль психологической реабилитации девочек — подростков в развитии ювенильных маточных кровотечений /ТА Сивохина, Т В Иванова, Р Б Балтер, Н В Чертыковцева // Весгник СамГУ «Естественная научная серия» п 9 (49) -Самара 2006 -С 255-262

7. Паренко Т П Влияние соматической патологии на развитие ювенильных маточных кровотечений у девочек - подростков /ТА Сивохина, Т В Иванова, Р Б Балтер, Н В Чертыковцева // Вестник СамГУ «Естественная научная серия» п 9 (49) - Самара 2006 - С 263 - 269

ПАРЕНКО ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РЕВМАТИЧЕСКМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Подписано в печать 23 05.2007. Формат 60x84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная Объем - 2 уел п л. Заказ № 256 Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии «Инсома — пресс» ул Сов Армии, 217