Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация стратегии и тактики терапии бронхиальной астмы при оказании внебольничной и стационарной помощи

На правах рукописи

Дугин Данила Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Астафьева Наталья Григорьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Ивановна;

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович.

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ.

Защита состоится 30 июня 2004 г. в 9" часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012,Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 25 мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Рост распространённости бронхиальной астмы (БА) вызывает озабоченность ученых, клиницистов и специалистов в области здравоохранения. Во многих странах мира сохраняется высокая смертность от БА, особенно от её тяжелых форм. Обострение и наличие постоянных симптомов БА, высокая частота инвалидизации являются тяжелым бременем для пациента, его семьи и общества в целом. Таким образом, БА как хроническое заболевание представляет для общества серьёзную социальную, экономическую, гуманитарную и медицинскую проблему.

Внедрение в лечебный процесс положений международной программы GINA (Global Initiative for Asthma) и национальных программ привело к стандартизации подходов врачей к диагностике и лечению БА. Несмотря на очевидный прогресс в тактике ведения больных БА, остаются нерешенными многие вопросы. Для достижения лучших медицинских результатов, уменьшения социального и экономического ущерба в условиях имеющихся ресурсных ограничений необходимы постоянная оптимизация лечения на основе современных знаний, наблюдение за процессом и результатами использования международных и национальных документов, клинических руководств по лечению и профилактике БА. Всесторонний целостный подход к лечению и реабилитации должен включать оценку не только медицинских исходов, социально-экономического влияния БА, но и переосмысление роли врача и пациента в достижении наилучших результатов. Решение этих задач составляет суть медико-социального мониторинга в пульмонологии.

В Саратовской области с 1995 г. ведется работа по созданию компьютерного банка данных и информационных регистров по аллерго-пульмонологии. Однако до настоящего времени формируемая врачами разных ЛПУ отчетность не обеспечивала полноты, достоверности и совместимости содержащихся в картах регистра сведений. Подходы к мониторированию и оценке течения БА, мони-торированию фармакотерапии и другого лечения нуждаются в корректировке.

Современным направлением реализации целевых задач по оптимизации лечения и профилактике БА, минимизации дефектов во врачебной работе является изучение структуры, характера динамики и тенденций распространённости БА и её исходов; изучение факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи (связанных с медицинским персоналом и пациентом); расчета потребности в лекарственных средствах (базисных и бронхорасширяющих).

Большое значение в современных условиях приобретают рациональное применение лекарственных препаратов и эффективное использование средств бюджета и обязательного медицинского страхования на их закупку. Как показывают недавно проведенные международные исследования (Мошкова Л., 2001), 10% средств нерационально расходуется из-за выбора слишком дорогих медикаментов; 14% — из-за неадекватной оценки потребности в лекарственных средствах; 27% теряется в системе закупок; 19% — в системе распределения лекарств; 15% — при нерациональном прописывании и 3% — из-за неправильного приема лекарственных средств,

(•ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ■)• БИБЛИОТЕКА

выделяемых на лекарственное обеспечение, фактически „выбрасывается на ветер". Решению проблемы рациональной фармакотерапии способствуют разработка и реализация территориальной целевой комплексной программы организации лекарственного обеспечения в системе ОМС. Однако отсутствие продуманной государственной политики ценообразования на лекарства обостряет ситуацию. По наблюдению специалистов, при росте ассортимента лекарственных препаратов доступность их снижается в связи с низкой покупательной способностью населения.

Несмотря на всё более возрастающую потребность в изучении БА как процесса, связанного не только с медицинскими, но и важными социальными характеристиками, в РФ до настоящего времени нет эффективной социальной стратегии, включающей в качестве важного и неотъемлемого элемента лекарственное обеспечение. Достижение нового, более качественного уровня лекарственного обеспечения населения в условиях сложившихся жестких финансовых ограничений невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направляемых на закупку лекарств. Оптимизация лекарственного обеспечения в регионе и создание эффективного лекарственного формуляра невозможны без анализа, обсуждения и решения ряда основных вопросов: анализа распространенности и истинной структуры заболеваемости, стереотипов назначения лекарственных средств, ограничения клинической свободы, оценки клинической и экономической эффективности лечения, отказа от избыточного лечения.

Внедрение современных противоастматических программ в практическое здравоохранение регионов приводит к увеличению выявления БА, снижению уровня инвалидности и тяжести инвалидизации, снижению летальности, улучшению качества жизни больных, уменьшению объёма базисной терапии, числа и тяжести обострений БА, переходу заболевания в более легкие формы с длительными периодами ремиссии. Наблюдается также значительный экономический эффект, который связан, с уменьшением: 1) числа вызовов СМП, 2) числа и длительности госпитализаций, 3) случаев и дней временной утраты трудоспособности.

Следует отметить, что внедрение международных и федеральных программ в здравоохранение не всегда бывает успешным. Для постоянного наблюдения за процессом и результатом использования гайдлайнсов и клинических рекомендаций по лечению и профилактике БА на региональном уровне необходимо создание клинического и медико-социологического мониторинга, организация сбора, накопления, обработки и представления информации по всем перечисленным вопросам, с чем и связана актуальность данного исследования.

Цель исследования: Совершенствование стратегии и тактики терапии БА на основе клинического и медико-социологического мониторинга внебольнич-ной и стационарной медицинской помощи.

Задачи исследования:

• Проанализировать сложившуюся картину регистрации БА и идентифицировать ведущие факторы риска развития болезни;

• Оценить течение заболевания (болезненность) и частоту исходов в инва-лидизирующие формы;

• Определить соответствие используемой в амбулаторной практике фармакотерапии международным и национальным рекомендациям и стандартам терапии;

• Изучить медико-социальные характеристики больных, госпитализированных в ЛПУ по поводу БА, существующие стереотипы лечения, эффективность фармакотерапии;

• Оценить затраты на оказание стационарной помощи и фармакотерапии и обосновать мероприятия по социальной поддержке больных БА и их льготному лекарственному обеспечению.

Научная новизна исследования:

Впервые

• Разработан принцип проведения медико-социологического мониторинга у больных БА, предусматривающий интегрированную оценку факторов риска, течения болезни, экспертизы качества медицинской помощи, ресурсного лекарственного обеспечения.

• Дана медико-социологическая характеристика больных и основных факторов риска, вызывающих развитие БА в регионе.

• Проведен анализ соответствия назначенной в ЛПУ фармакотерапии стандартам, предложенным в национальных научно-практических программах.

• Проведён комплексный клинический и медико-социологический анализ госпитальной помощи при БА в регионе.

• Дана социально-экономическая оценка эффективности лекарственной терапии при БА.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили разработать конкретные предложения по проведению мониторирования БА, что необходимо для формирования эффективной модели управления качеством медицинской помощи при БА. На основе медико-социологического мониторинга фармакотерапии и лечебно-диагностических процессов дано обоснование приоритетных направлений оказания медико-социальной помощи больным БА. Создана и внедряется в практику организационная модель льготного лекарственного обеспечения на основе Формулярной системы и стандартов терапии БА. Проведённая работа направлена на дальнейшее совершенствование стратегии и тактики терапии БА, сбалансированное развитие амбулаторной и стационарной помощи, рациональное использование ресурсов, направленных на фармакотерапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Карты регионального регистра позволяют определять структуру, характер динамики, распространённости астмы и её исходов, изучать связанные с медицинским персоналом и пациентами факторы, влияющие на качество медицинской помощи, и являются основой для планирования специализированной пульмонологической помощи.

• По данным клинического и медико-социологического мониторинга, наблюдается сохранение устаревших подходов к терапии БА: сложившаяся структура потребления противоастматических лекарственных средств почти у пятой части пациентов носит нерациональный характер и обусловлена недостаточной информированностью врачей в отношении современных подходов к терапии БА.

• Нерациональная терапия БА в амбулаторной практике в значительной части случаев связана с низкой покупательской способностью пациентов, в связи с чем в регионе компенсационная политика должна быть направлена на льготное лекарственное обеспечение.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на:

• российско-норвежском симпозиуме (Саратов, 7-8 июня 2001 г.);

• первом Поволжском конгрессе по пульмонологии (Волгоград, 5-9 сентября 2002 г.);

• 8-м Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2-6 апреля

2001 г.)

• 11-м Национальном конгрессе по пульмонологии (Москва, 11-15 ноября

2002 г.)

• 13-м Национальном конгрессе по пульмонологии (Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 г.)

Внедрение. Результаты работы внедрены в деятельность учреждений здравоохранения Саратовской области - областной аллергологический центр, пульмонологические отделения ОКБ, городских больниц Энгельса и Балаково, а также используются в учебно-педагогическом процессе СГМУ для слушателей ФПК и ППС.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, подготовлены к печати методические рекомендации.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, трёх глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, списка литературы (234 источника, в т.ч. 81 - зарубежных), иллюстрирована 58 таблицами, 25 рисунками, 2 картограммами. Объём диссертации - 237 страниц.

Содержание работы

Во введении диссертации обоснована актуальность выбранной темы, сформулированы цели и задачи исследования, показаны новизна и практическая значимость работы, выделены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 проведён анализ публикаций, отражающих эпидемиологические исследования БА, международные и национальные рекомендации по лечению больных ^ГЫА 1995, 2002, Чучалин, 2002).

Анализ ситуации, сложившейся в системе оказания пульмонологической . помощи больным астмой, показал, что, несмотря на очевидный прогресс в понимании врачами основных целей лечения, реальная клиническая практика ос- 6 -

таётся далёкой от идеала. Требования реальной жизни ставят перед практическим здравоохранением проблемы формирования четкой, научно-обоснованной стратегии развития системы медицинской помощи больным пульмонологического профиля, способной интегрировать и использовать для блага пациентов доказательную медицину. Достижение высоких результатов при планировании и оказании специализированной пульмонологической помощи невозможно без рассмотрения эпидемиологических, экологических и социально-экономических аспектов бронхиальной астмы. Оптимизация тактики и стратегии лечения БА требует наличия современных знаний о сложившейся модели применения про-тивоастматических средств, что сделало необходимым проведение данного исследования.

В главе II описаны методы исследования. Материалом послужили данные обращаемости по поводу БА в ЛПУ в 2001-2003 гг. в 30 районах области. Первым этапом изучения специализированной помощи больным БА стало создание единого банка данных о контингентах больных БА (впервые выявленных и состоящих на диспансерном учете в ЛПУ) и результатов их обследования и лечения.

Клиническое, функциональное и аллергологическое обследование больных проводилось по стандартной методике врачами аллергологами и пульмонологами. Диагностика БА осуществлялась согласно международным критериям (анамнез и оценка симптомов, физикальное обследование, оценка функции лёгких). Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась спирография с изучением обратимости бронхиальной обструкции на пневмотахоспи-рографах ПТС 14П-01 «Спиролан» фирмы «Лана-Медика» (Экомед), а также с использованием динамической пик-флоуметрии (Clement Clark, GB) с определением утренних и вечерних показателей пиковой скорости выдоха для оценки суточной вариабельности. Должные значения показателей ОФВ|, ФЖЕЛ и ПСВ определяли по результатам популяционного исследования в соответствии с полом, возрастом и ростом пациента. Аллергологическая диагностика проводилась в областном аллергологическом центре по общепринятой методике стандартными бытовыми, эпидермальными, пищевыми и пыльцевыми аллергенами производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова и Ставропольского НИИ вакцин и сывороток. В стандартную панель исследования входили аллергены домашней пыли, библиотечной пыли, клещей домашней пыли, аллергены таракана, эпидермальные (кошки, собаки, овцы, перхоти лошади), пыльцы деревьев, злаков и сорных трав.

Вся работа по созданию автоматизированного регистра больных проводилась в рамках «Концепции развития здравоохранения Саратовской области» и «Региональной программы развития аллерго-пульмонологической помощи», утверждённой коллегией Министерства здравоохранения Саратовской области в 2001 г.

Региональный регистр больных БА был составлен на основе «Карт регионального регистра больных астмой и аллергией» с переносом содержания первичных документов в электронную базу данных (Microsoft Excel). В каждом

ЛПУ на любого взрослого пациента с диагнозом БА, впервые обратившегося в поликлинику или же состоящего на диспансерном учете, врач заполнял карту. Кроме информации, связанной с идентификацией пациента, в карты регистра вносились данные о времени возникновения заболевания, его характере и степени тяжести, факторах риска, сопутствующих заболеваниях и осложнениях, обращениях за СМП и госпитализациях, сведения об инвалидности и проводимой терапии. На конец 2001 г. в региональный регистр больных БА были включены сведения о 5584 пациентах.

Стратегические задачи оптимизации терапии при БА связаны с диспансерным методом работы с данной категорией больных. Полнота и своевременность охвата диспансеризацией по БА подсчитывались по общепринятой методике (Минаев В.А., Вишняков Н.И., 2002).

Статистическое изучение инвалидности по поводу БА являлось важным компонентом анализа медицинской помощи, поэтому в картах регистра как обязательный раздел включена информация об инвалидности, предусматривающая сведения о наличии, характере и времени установления инвалидности.

Подробную статистическую информацию об инвалидности получали путём разработки «Актов освидетельствования во МСЭК». На основании статистической разработки рассчитывали следующие показатели инвалидности: первичная инвалидность при БА; показатель инвалидности по БА на 10000 взрослого населения; удельный вес инвалидов среди зарегистрированных больных БА; распределение инвалидов по группам инвалидности (Минаев В.А., Вишняков Н.И., 2002).

Данные обращаемости за скорой медицинской помощью были изучены в пределах того объема информации, который был представлен врачом в картах регионального регистра; учитывалось число вызовов СМП за двенадцать месяцев, предшествовавших дате заполнения карты. Осуществлялся также сбор информации о частоте обострений БА, требующих госпитализации.

Клинические и медико-социальные аспекты госпитализированной заболеваемости изучались в 4 самых крупных пульмонологических специализированных отделениях стационаров Саратовской области, через которые идёт основной поток пациентов с изучаемой нозологией:

• Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница №1», г.Балаково (ГБ№ 1).

• Муниципальное учреждение «Городская больница №2», г.Энгельс (ГБ№2).'

• Муниципальное учреждение медико-санитарная часть ОАО «Балтекс», г.Балашов.

• Государственное муниципальное учреждение «Областная клиническая больница», г.Саратов (ОКБ).

В этих стационарах представлены наиболее полно все степени тяжести БА. Основные первичные документы, взятые для анализа, - «Медицинская карта стационарного больного» (ф.003/у), «Карта выбывшего из стационара» (ф.066/у), годовые отчеты главного пульмонолога Саратовской области, акты экспертиз качества медицинской помощи ТФОМС. Объём исследования соста-

вил 806 больных, куда вошли все пациенты с диагнозом БА, получавшие стационарное лечение в названных учреждениях в течение 2001 г.

Из медицинской документации осуществлялась выкопировка сведений о половой принадлежности, возрасте пациента, характере и тяжести течения БЛ, данных о начале и окончании госпитализации, наличии сопутствующих заболеваний и осложнений, назначавшихся лекарственных средствах, режиме и длительности их применения. На основе идентификационных медико-социальных характеристик больных также была создана электронная база данных по изучению госпитализированной заболеваемости.

Для оценки качества медицинской помощи использовался метод экспертных оценок и определения соответствия оказанной медицинской помощи современным стандартам. Экспертная оценка, проведённая автором совместно с главными специалистами МЗ Саратовской области - главным аллергологом и главным внештатным экспертом ОМС (пульмонологом), заключалась в определении соответствия того или иного вида обследования и лечения стандарту. В качестве эталона рассматривался международный стандарт медицинской помощи при БА (G1NA 1995, 2002), соответствующие клинические руководства (Чуча-лин А.Г., 2002). При оценке фармакотерапии принималось во внимание Федеральное руководство для врачей по применению лекарственных средств (Формулярная система).

Новая стратегия контроля качества медицинской помощи включает в себя также экономическую оценку эффективности применения медицинских технологий. Оценка стоимости болезни и её лечения в стационаре основывалась на определении прямых и непрямых затрат при стационарном лечении. При оценке учитывались затраты, вносящие наибольший вклад в стоимость астмы. В качестве прямых затрат рассчитывали сумму затрат на лечение всех пациентов, которые складывались из затрат на госпитализацию больного (стоимость одного койко-дня х длительность пребывания больного в стационаре). За стоимость одного койко-дня принимали тарифы ТФОМС Саратовской области. Отдельно учитывались затраты на медикаменты, использовавшиеся при стационарном лечении больного. Для кодирования лекарств использовался Регистр Лекарственных средств и Формуляр РФ. За цену на лекарство принималась средняя цена, по которой этот препарат продавался в течение 2001 года аптеками Саратовской области.

В непрямые затраты были включены:

• Выплаты по больничным листам в связи с временной нетрудоспособностью.

• Выплаты пенсий по инвалидности в связи со стойкой утратой нетрудоспособности по поводу БА.

• Потери производства в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности по поводу БА.

Данные о численности населения районов, размерах пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности, непроизведенной продукции

предоставлены Комитетом по статистике и Министерством труда и социального развития Саратовской области.

Клинико-социологический анализ проблем специализированной медицинской помощи больным БА невозможен без изучения аспектов социальной защиты этой категории пациентов. Одним из направлений социальной поддержки больных БА является оценка результатов внедрения Формулярной системы и закреплённого в законах права на получение лекарств бесплатно или со скидкой. Оплата медикаментов в этом случае производится за счет федерального, регионального и местного бюджетов. Методические подходы к планированию и организации социальной помощи больным БА включали в себя исследование потребления лекарственных препаратов определённых фармакологических групп, анализ ассортимента лекарственных средств, закупленных министерством труда и социального развития, определение потребности в финансовых средствах для обеспечения минимально необходимых объёмов лекарств для льготного обеспечения декретированных контингентов.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и StatSoft Statistica v6.0. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (в процентах) частотами. Для количественных переменных рассчитывались следующие величины: среднее, значение, максимум, минимум, верхний (75%) и нижний (25%) квартили, медиана, мода и ее частота встречаемости, сумма, стандартное отклонение, ошибка стандартного отклонения, доверительные границы средней величины. Проверка на нормальность распределения осуществлялась с использованием критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса. Для сравнения групп по количественному признаку использовались непараметрические методы (U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитна, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова, критерий серий Вальда-Вольфовица, AN OVA по Краскелу-Уоллису, медианный тест). Для сравнения групп по качественным признакам использовались методы Пирсона и максимального правдоподобия

х2.

Результаты исследования и их обсуждение

В главе 3 «Внебольничная медицинская помощь больным БА» представлены данные о регистре больных БА. Согласно данным регистра, уровень регистрации БА в районах колебался от 0.56 до 4.41 на 1000 населения. В отличие от тщательно спланированных эпидемиологических исследований, при которых в Саратовской области уровень распространённости астмы составил 5%, число зарегистрированных на конец 2001 года пациентов составило лишь 2.32%о. Вы-являемость больных БА из всех районов области увеличилась лишь на пяти территориально-административных единицах.

Анализ половозрастной структуры показал, что среди зарегистрированных больных преобладали женщины - 63%. Показатель отношения числа лиц женского пола к мужскому составил 1.69. Отмечается увеличение преобладания женщин в группе лиц с более тяжелыми формами болезни: при интермитти-рующей БА указанное соотношение равно 1.18, при лёгкой - 1.48, при средне-

тяжелой и неуточнённой БА - 1.86. Наибольшая разница (в 2 раза) отмечается при тяжелом течении астмы.

Средний возраст зарегистрированных больных был равен 48.82± 15.95 лет (женщины 51.35 ± 14.41, мужчины 44.55± 17.45). Типичной является тенденция к увеличению возрастных границ с утяжелением БА: при интермиттируюгцей астме средний возраст больных (оба пола) составил 38.48± 15.21 лет, при лёгкой 42.39 ±15.83 лет, при среднетяжелой 51.88 ±15.03 лет, при тяжелой 55.42± 12.62 года. Аналогичная динамика выявляется отдельно для мужчин и женщин. Значительную часть (67.1%) пациентов составляют лица трудоспособного возраста.

Проведённые исследования продемонстрировали наличие более молодых пациентов в группе лиц с атопической астмой (31.58± 15.54) по сравнению с не-атопической формой (38.54±15.14). Такое соотношение особенно демонстративно для лиц мужского пола, где средний возраст лиц с атопической БА был 26.92± 15.52 года, а с неатопической - 34.86± 16.33 лет.

Изучение реальной клинической практики в регионе показало, что внедрение Национальной программы позволило в значительной степени унифицировать позиции врачей в отношении причин развития, диагностики, классификации БА. Это подтверждается высоким соответствием выставленных диагнозов критериям классификации Национальной программы. Однако в отдельных районах области неоднозначно трактовалась тяжесть болезни, о чем можно судить по соотношению пациентов с лёгкой, средней и тяжелой БА. Только в двух районах найдено соответствие международным публикациям, в то время как в остальных был очень высоким удельный вес среднетяжелых и тяжелых форм, а также высокий уровень (в отдельных районах до 27.78%) неуточнённых форм.

Вопросы идентификации форм болезни и факторов, влияющих на обострение БА, являются весьма важными. С этой точки зрения интересным представляется анализ роли различных триггеров на течение бронхиальной астмы. Определение атопии как важного фактора риска привело к признанию того, что ключевым элементом профилактики являются элиминирующие мероприятия.

Удельный вес больных с выявленной бытовой (17.62%), пыльцевой (14.22%), эпидермальной (4.33%), лекарственной (1.49%) сенсибилизацией по сравнению с данными углубленного обследования в 1999 г. стал ниже. Такие тенденции свидетельствуют о том, что диагностический поиск часто остаётся незавершённым, а также подчеркивается важность полного аллергологического обследования при астме.

Однако, хотя воздействие аллергенов - наиболее хорошо изученный фактор риска при бронхиальной астме, оно не является единственным. Дальнейшее изучение факторов риска должно привести к развитию эффективных программ профилактики.

Большинство доказательств, касающихся факторов риска, получают из эпидемиологических исследований, которые устанавливают ассоциации между воздействием курения и БА.

Полученные по курению характеристики мы сопоставили с данными предшествующих исследований, проведённых в Саратовской области. За прошедшие пять лет распространённость табакокурения среди больных БА не увеличилась и составила 12.04%, что значительно ниже, чем в общей популяции (33.7%). Однако среди врачей и пациентов роль антитабачных программ практически не обсуждается, только у 0.75% больных курение в картах регистра отмечено как провоцирующий фактор.

Наиболее часто упоминаемым в литературе триггером БА выступает вирус-но-бактериальная инфекция.

Доказательств того, что данный фактор играет значительную роль, в картах регионального регистра представлено не было. Провоцирующая роль респираторных инфекций отмечена лишь у 0.07% пациентов. Выявленные расхождения в трактовке значения триггерного воздействия вирусов и бактерий создает неизбежные сложности при проведении рациональной терапии.

Четкая идентификация факторов риска должна осуществляться у каждого пациента, и в информационные блоки образовательных программ для врачей и пациентов необходимо включать вопросы по факторам риска.

Анализ данных о полноте охвата диспансерным учетом зарегистрированных больных БА показал, что доля не поставленных на диспансерный учет больных по области была равна 0.64%, достигая в отдельных районах 4.44%. Проведенная выборочно оценка своевременности постановки на диспансерный учет выявила, что отдельные больные были взяты на учет через 6 и более лет от момента постановки заболевания. Своевременно были поставлены на диспансерный учет 76% больных БА.

Согласно современным взглядам, болезненность - это характеристика течения заболевания и степень, в которой оно ухудшает качество жизни пациента. Для оценки болезненности были изучены наличие осложнений, сопутствующей патологии и инвалидизация больных БА.

О глубине болезненности процесса свидетельствуют тяжелые обострения БА, угрожающие жизни неотложные состояния, вплоть до развития астматического статуса. Данные о болезненности БА в картах регистра показывают, что среди пациентов, поставленных на диспансерный учет, 21.67% имеют хроническое лёгочное сердце; 55.32% - эмфизему лёгких; у каждого пятого (22.17%) больного развивались жизнеугрожающие обострения астмы, требующие госпитализации или вызова скорой медицинской помощи.

Доля лиц с ХЛС при тяжелой БА составила 63.1% больных, при среднетяже-лой и неуточненной - 18.33% и 19.28% соответственно. Наименьшая доля больных с ХЛС отмечается при лёгкой (4.28%) и интермиттирующей (2.34%) БА. Доля больных с эмфиземой лёгких составляет при интермиттирующей и лёгкой БА соответственно 12.23% и 27.27%, при среднетяжелой - 67.45%, тяжелой БА - 87.24% и при неуточненной - 33.73%.

Признаком тяжести системного процесса при БА можно также считать наличие полипоза носа и хронического синусита. У 17.34% больных имеется хронический синусит, и у 10.87% - полипоз носа.

Число больных с инвалидизирующими формами БА по районам колебалось от 3.4 до 20.7 на 10000 населения, составив по области 7.8. Доля инвалидов среди зарегистрированных больных БА была равна 33.51%, достигая при ин-термиттирующей БА 1.79%, при лёгкой - 6.42%, среднетяжелой - 33.16%, и при тяжелой 86.17%. Первую группу имели 1.44%, вторую - 75.95% и третью -48% инвалидов.

Среди больных с инвалидизирующей БА 63.52% были женщины и 36.48% -мужчины. Среди инвалидов 53.62% составляют люди трудоспособного возраста (среди мужчин 58.48%, среди женщин - 50.83%). Средний возраст лиц с ин-валидизирующей Б А был равен 55.17± 13.24 года.

У большинства (63.11%) взрослых пациентов с астмой с момента постановки диагноза до определения группы инвалидности проходит от 0.5 до 5 лет, у 19.79% зарегистрированных пациентов указанный срок составил 6-10 лет, и у 17.1%-более 10 лет.

Степень болезненности отражают также показатели обращений за СМП и число госпитализаций.

Так, число вызовов СМП к одному больному в год варьировало в разных районах от 0.42 до 12.69, составив по области 1.66. Эти показатели практически не изменились за последние пять лет, когда было зафиксированно 1.64-1.75 вызовов.

Анализ обращаемости за СМП при БА показал, что частота обращений у женщин выше, чем у мужчин. На одну пациентку в среднем приходится 1.82 вызова в год, а на одного пациента - 1.37. Число обращений за СМП в значительной степени зависело от течения БА: наименьшее число вызовов осуществляют больные с интермиттирующей БА (0.33 — женщины, 0.21 - мужчины), а наибольшее - с тяжелой (женщины - 3.94 раза в год, а мужчины — 3.55). Для лёгкой БА данные показатели были соответственно равны 0.49 и 0.67, а для среднетяжелой - 1.42 и 1.76 вызова в год. Доля лиц, вызывавших СМП, среди всех зарегистрированных больных БА составила по области 25%, варьируя в районах от 11% до 96%.

Анализ структуры потребления СМП в зависимости от течения БА установил, что наибольшее количество вызовов СМП приходится на больных со сред-нетяжелой и тяжелой БА (суммарно 88.83% от всех вызовов больными БА). Доля вызовов, осуществленных больными с интермиттирующей БА, равна 2.16%, а с лёгкой - 7.26%.

Частота госпитализаций и вызовов СМП была выше всего у больных со смешанной БА (68.26% всех госпитализаций и 76.2% всех вызовов СМП), а для других форм составила: для атопической соответственно 4.98% и 4.41%, для неатопической - 22.91% и 14.97%.

Наличие аллергии, ХЛС и эмфиземы лёгких в 1.09 — 2.63 раз чаще приводит к вызовам СМП и госпитализациям по сравнению с формами без сочетан-ной патологии.

Весьма важной является оценка количества обращений по поводу неотложных состояний при разном течении БА. Доля больных, вызывавших СМП, сре-

ди больных с интермитгирующей астмой составила 8%, лёгкой - 13%, средне-тяжелой - 26%, тяжелой 49%, а в среднем - 25% больных с БА нуждаются в СМП.

Высокая частота обращений за СМП свидетельствует о неэффективности контроля за болезнью, что подтверждают данные и о частоте госпитализаций в связи с обострением БА. Количество госпитализаций на 1 больного в год составило по области 0.7, изменяясь по районам от 0.02 до 2.18. В среднем на одну пациентку приходится 0.68 случаев госпитализаций в год, а на одного пациента

- 0.74 случая. Самое большое число госпитализаций приходится на пациентов (одинаково для мужчин и женщин) с тяжелой БА - 1.42 случая госпитализации в год.

Наибольшая доля госпитализаций приходится на больных со среднетяжелой и тяжелой БА (52.71% и 37.12%), а наименьшая (0.97%) - на больных с неуточ-ненным течением астмы. Этот же показатель для интермиттирующей БА составил 1.96% и для лёгкой - 7.25%.

Доля госпитализированных больных БА изменялась по районам от 17% до 68%, составив по области 35%. Наименьшим удельный вес госпитализированных больных был при интермиттирующей БА (9%), а наибольшим - при тяжелой (67%). При лёгкой астме доля госпитализированных больных была равна 15%, при среднетяжелой - 39% и при неуточнённой - 22%. Таким образом, число госпитализаций на одного больного в год по области составило 0.7 (колебания по районам от 0.26 до 2.18). В течение года 35% больных бронхиальной астмой попадало на больничную койку. Уровень госпитализации увеличивался с тяжестью болезни и был выше у женщин, чем у мужчин. Для сравнения

- в Центральной и Восточной Европе лишь каждый шестой пациент с астмой (16%) в течение года госпитализировался в связи с обострением.

Для выявления существующих стереотипов лечения и определения соответствия их международным и национальным стандартам был проведен мониторинг назначаемой врачами фармакотерапии, который выявил следующие дефекты:

• отсутствие базисной противовоспалительной терапии у 27.88% больных (в том числе при среднетяжелой и тяжелой астме);

• использование неэффективных препаратов (кромоны назначались 3.73% больных со среднетяжелой и 0.29% больных с тяжелой астмой), что не позволяет полностью контролировать течение болезни;

• полипрагмазия при назначении противовоспалительных препаратов (кромо-ны совместно с системными и/или ингаляционными кортикостероидами у 5.69% больных);

• низкий процент использования ингаляционных гормонов (44.23%);

• назначение ингаляционных гормонов в слишком низких дозах;

• высокий удельный вес (40.58%) назначения системных гормонов (что является типичной ошибкой врача и ведёт к нежелательным ятрогенным эффектам и сложным побочным реакциям);

• назначение системных стероидов без комбинации с ингаляционными гормонами (18.61% больных), что является врачебной ошибкой, приводящей к развитию тяжелых системных осложнений;

• низкий удельный вес назначения комбинированной терапии холиноли-тик+р2-агонист (19.39% больных), хотя она и является более эффективной, чем монотерапия;

• низкая частота применения (31.37%) холинолитиков у больных с сочетанием БА и ХОБЛ и с указанием на наличие провоцирующих факторов (ирританты и/или поллютанты), хотя холинолитики и показаны при БА, индуцированной поллютантами и химическими ирритантами;

• высокий удельный вес применения эуфиллина (15.62%), несмотря на высокий риск развития нежелательных последствий;

• низкий процент использования рг-агонистов длительного действия (5.5%), хотя это наиболее эффективные бронхолитики;

• наличие больных (от 22.91% при лёгкой астме до 1.27% при тяжелой астме); вообще не получавших лечения;

• использование высоких доз ингаляционных гормонов без комбинации с Рг агонистами длительного действия (1.97% больных);

• низкая частота назначения схемы ингаляционные гормоны + Р? -агонисты длительного действия (22% больных, которым назначались ингаляционные гормоны);

• высокая доля одновременного использования комбинированных препаратов с препаратами аналогичного действия (например, беродуал+беротек, интал плюс+интал и т.п.).

Назначение больным высоких доз ингаляционных гормонов и постоянный приём больными с интермиттирующей, лёгкой и среднетяжелой астмой системных стероидов свидетельствуют об отсутствии у врача четких представлений о критериях хорошо контролируемой астмы.

Ряд авторов отмечают, что в 15-20% случаев причиной тяжелого течения БА является неправильная тактика врача. Кроме того, при неправильной терапевтической тактике возможно формирование стероидозависимости ятрогенного генеза.

В ряде случаев назначаются препараты, нежелательные при БА (триамцино-лон, дексаметазон, депонированные формы гормонов). Следует отметить низкий процент использования ингаляционных гормонов с наиболее благоприятным терапевтическим индексом (будесонид - 1.12%, флютиказон - 3.11%). Возможными причинами нерациональной терапии являются также предпочтения пациентов, невысокий комплайнс. Только 36% больных в России понимают необходимость противовоспалительной терапии, а остальные полагают, что достаточно симптоматических средств; 27% больных не хотят знать о своём заболевании больше, чем знают; среди тех, кто хочет знать, только 50% обращаются за помощью к врачу.

При оценке соответствия схем назначенной терапии ступенчатому подходу оказалось, что при интермиттирующей БА соответствующую стандартам терапию получали 58.51% больных; 17.17% больных терапия была не назначена. Переход на более высокую ступень отмечался у 35.02% больных.

При персистирующей лёгкой БА предпочтение при выборе базисного лечения было отдано пролонгированным теофиллинам (15.6%), в то время как ингаляционные стероиды использовались лишь у 3.65% больных. Кромоны назначались 12.13% пациентов. Переход на более высокую ступень отмечен у 0.8% больных. Системные стероиды назначались 8.46% пациентов. Не назначена терапия 22.91% пациентов.

Терапия, полностью соответствующая современным подходам к лечению среднетяжелой БА, была назначена 1.8% больных. Кромоны назначались 1.56% больных и 9.18% пациентов не было назначено никакой терапии.

При анализе карт регистра установлено, что предпочтительные схемы терапии при лечении тяжелой БА были назначены 9.54% больных. Кромоны назначались 0.19% пациентов. Никакого лечения не было назначено 1.27% больных.

Несмотря на то что более эффективным для контроля БА является не увеличение дозы ИГКС, а использование сочетанной терапии с пролонгированными р2-агонистами, 1.97% всех больных получали ингаляционные стероиды в повышенных дозах без комбинации с Рг-агонистами длительного действия. Назначена комбинированная схема ингаляционный гормон + пролонгированный Р^-агонист 9.74% всех больных (или 22% больных, которым назначались ингаляционные стероиды). Получали монотерапию пролонгированными агонистами (без комбинации с ингаляционными гормонами) 4.23% всех больных.

Хотя назначение системных кортикостероидов для длительного контроля БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз ингаляционных гормонов и ингаляционных Рг-агонистов длительного действия, у 45.85% больных, которые получали системные стероиды, не назначались ингаляционные гормоны.

Глава 4 «Состояние стационарной помощи при БА» раскрывает вопросы госпитализированной заболеваемости при БА. Мониторинг стационарной помощи показал, что среди госпитализированных больных, также как и среди всей группы регистра, преобладали женщины. Соотношение лиц женского пола к мужскому в среднем составило 1.42. С утяжелением течения БА доля женщин увеличивается.

Установлено, что подавляющее большинство больных (92.93%) были госпитализированы с целью лечения, причем среди них преобладали пациенты со среднетяжелым (37.84%) и тяжелым (45.66%) течением астмы. С целью обследования госпитализировано 7.07% пациентов, среди них преобладали больные с лёгкой (4.84%) астмой.

Средняя продолжительность пребывания на койке по всем стационарам при обследовании составила от 6.67±1.53 до 12.17±3.21 дня (М ±СКО), при лечении - от 13.17 4.32 до 15.47 5.37 дней. Общий анализ сроков пребывания больных

в стационарах показал, что сроки госпитализации в разных стационарах и при разном течении БА мало различаются. По отдельным стационарам средний срок пребывания пациентов на койке составил в ГБ№1 - 15.15±3.85 дня, «Бал-текс» - 14.05±5.01, ОКБ 15.14±5.1, ГБ№2 - 12.49±4.69 дня. Средний срок госпитализации больных с лёгкой БА был равен 11.85 ±4.61, со среднетяжелой -14.55 3.9, с тяжелой - 15.42 5.39 и с неуточнённой астмой - 11.33 5.31 койко-дней.

Важным этапом в обследовании больного является анализ состояния всех органов и систем. Как показал анализ госпитальной помощи, врачи стационаров недостаточно используют возможности госпитального этапа для выявления спектра сопутствующей патологии. Так, по данным литературы, 78-90% лиц, страдающих бронхиальной астмой, имеют аллергический ринит. Среди госпитализированных в стационары аллергический ринит в диагнозе отмечен только в 3.6% случаев. Наличие аллергии отмечалось у 3.35% больных, хотя, по данным мониторинга, аллергия указана в картах регистра у 24.73% больных БА, а по данным литературы, этот процент ещё выше - 58-90% пациентов. Среди всех больных БА, зарегистрированных в области, процент лиц с хроническим лёгочным сердцем - 21.67%, эмфиземой лёгких - 55.32%, в то же время в историях болезней госпитализированных больных частота этой патологии отмечается реже (ХЛС - 9.31%, эмфизема лёгких - 47.02%).

У лиц, длительно принимающих высокие дозы системных кортикостерои-дов, болезнь приобретает новые черты, позволяющие выделять её в отдельную стероидозависимую форму. Среди госпитализированных пациентов стероидо-зависимость зарегистрирована у 23.57%; она очень редко встречается при лёгкой (0.92%) и среднетяжелой (1.89%) БА и достаточно часто (49.33%) при тяжелом течении болезни.

Дыхательная недостаточность (ДН) отмечалась у 60.8% госпитализированных больных. Доля лиц, у которых отмечалась ДН, росла с утяжелением болезни. Так, при легкой БА не было отмечено ДН у 66.06% больных, ДН I выявлена у 22.02% и ДН II - 11.93% пациентов. При среднетяжелой БА зафиксирована ДН у 55.52% больных, у 24.92% пациентов - ДН I и ДН II - 30.60% пациентов. При тяжелой БА зарегистрирована ДН у 74.39% пациентов, в т.ч. ДН I - 3.5%, ДН II - 69.0%, ДН III - 1.89%. Чаще всего у больных встречалась ДН II (45.41%), реже - ДН III (0.87%). Доля больных с ДН I составила 14.52% от общего числа больных. Частота развития ДН нарастала у пациентов, имеющих сочетанную патологию (ХОБЛ, пневмосклероз и эмфизему лёгких) и ХЛС. Более чем у половины больных с ХОБЛ отмечено наличие ДН II (при ХОБ -50.14%, пневмосклерозе - 58.28%, эмфиземе лёгких — 60.42%), и примерно у одной десятой - ДН I (ХОБ - 13.65%, пневмосклероз - 7.10%, эмфизема -10.55%). Доля больных с ДН III среди больных с сочетанием ХОБЛ и БА не превышала 2%. Среди больных с ХЛС ДН I встречалась у 4.0% госпитализированных, чаще (85.33%) отмечалась ДН II, причем доля таких больных существенно выше, чем при наличии ХОБЛ. ДН III регистрировалась в 5.33% случаев.

Медикаментозная терапия является важнейшим компонентом лечения БА в стационаре. При анализе потребления лекарственных средств при БА на госпитальном этапе лечения выявлены характерные стереотипы нерационального применения препаратов.

Бронхорасширяющие препараты.

За последние годы четко определились подходы к лечению обострений БА. Это связано с изменением представлений о безопасности селективных Р2-агонистов и теофиллинов.

Согласно рекомендациям международных и национальных программ по лечению БА бронхолитиком первого выбора для пациентов с астмой является салбутамол, отвечающий наилучшим критериям эффективность/безопасность. В стационаре рг-агонисты короткого действия назначались 64.27% пациентов. Среди коротко действующих бронхолитиков наиболее часто используемым препаратом был салбутамол, который назначался 51.28% пациентов. Отмечены существенные различия в стереотипах назначения короткодействующих агонистов в различных стационарах. Так, в ГБ№1 г. Балаково среди короткодействующих -агонистов неселективные -агонисты использовались почти в половине случаев (46.53% назначений приходилось на орципреналина сульфат).

В 66.4% случаев врачи предпочитали введение препаратов теофиллина, причем три четверти пациентов, которым назначались метилксантины, получали эуфиллин парентерально (74.1%), в 23.68% сочетались инъекционное и перо-ральное введения. Режим дозирования соблюдался у 83.33% пациентов. Не обеспечивающие бронхорасширяющего эффекта дозы и потенциально токсичные дозы теофиллинов назначались 16.66% пациентов. У 2.6% больных отмечено применение теофедрина. Такая устаревшая технология особенно часто (11.77% госпитализированных больных) выявлялась в Балаково.

Частота применения бронхорасширяющих препаратов длительного действия варьировала в разных стационарах. Врачи в Балаково практически не назначали -агонисты типа сальметерола и формотерола, отдавая предпочтение сальтосу. Наибольшее число больных, получавших оксис и форадил, было в ОКБ.

Противовоспалительные препараты.

Сложившаяся структура назначения противовоспалительных препаратов в целом соответствует рекомендациям Национальной программы. Так, при обострении БА 73.32% больных назначаются системные ГКС. Максимальная частота использования этих препаратов у больных с тяжелой формой БА.

Несмотря на многочисленные публикации об эффективности перорального приёма, 59.3% пациентам, получавшим системные ГКС, назначались инъекции. Отмечены единичные случаи назначения депонированных глюкокортикосте-роидов у 0.15% больных (кеналог).

В последние годы всё чаще обсуждается вопрос о назначении при обострении БА ингаляционных ГКС в дополнение к терапии системными гормонами. Даже при проявлениях астматического статуса рекомендуются ингаляционные формы стероидов (будесонид) в виде суспензии через небулайзер. Доля боль-

ных, получавших ингаляционные гормоны, по стационарам колебалась от 8.5% до 62%, составив в среднем 45.91%. Суточные дозы ингаляционных кортико-стероидов были ниже рекомендуемых (согласно ступенчатому подходу) при среднетяжелой астме у 36.91% больных и при тяжелой астме у 54% больных.

Руководства по диагностике и лечению астмы обосновывают целесообразность использования подхода step down, подразумевающего назначение ингаляционных стероидов в качестве стартовой терапии, а затем при достижении контроля - переход на кромоны. Кромоны использовались не только при лёгком, но и при неуточненном и среднетяжелом течениях астмы.

Важным результатом принятия международных и национальных документов по лечению БА является отказ от использования лекарственных средств с недоказанной эффективностью - антигистамины, хлорид кальция. Следует отметить, что в целом врачи практически не назначают их для лечения обострения астмы: хлорид кальция назначался 0.99%, антигистаминные препараты - 3.47% госпитализированных больных. У 85.71% больных назначались антигистаминные средства 1-го поколения: кетотифен (50%), диазолин (25%), димедрол (10.7%). Современные антигистаминные препараты получали 14.3% пациентов (телфаст и тавегил - по 3.6%, кларитин - 7.1%).

Принятие схемы ступенчатой терапии БА является основополагающим принципом эффективного ведения больных. Анализ выполнения схем ступенчатого подхода говорит о том, что получали лечение, соответствующее стандарту и тяжести течения болезни, только 11.54% всех больных (13.76% - с пер-систирующей лёгкой, 8.52% - со среднетяжелой, 9.44% - с тяжелой астмой).

Анализ суммарной информации по схемам лечения БА показал, что при лёгкой астме выбор был сделан в пользу пролонгированных теофиллинов (10.09%), а ингаляционные стероиды использовались лишь у 2.75% больных. Кромоны назначались 0.92% пациентов. Системные ГКС отдельно или в сочетании с другими лекарствами назначались 6.42% пациентов. Не назначена терапия 59.63% пациентов. При среднетяжелой БА терапия, соответствующая современным подходам к лечению БА, была назначена 4.1% больных, а у 4.42% больных потребовался перевод на более высокую ступень. Назначение системных кортикостероидов требовалось 41.64% больных. Сохранялось назначение кромонов у 1.58% больных. 17.35% пациентов не было назначено никакой базисной терапии. При анализе терапии тяжелой астмы было установлено, что предпочтительные схемы были назначены 9.44% больных, а 4.58% больных не было назначено никакого лечения.

Для купирования приступов БА всем больным показано назначение ингаляционных pz'-агонистов. Доля таких больных составила 63.9%. В дополнение могут быть назначены последовательно системные гормоны, холинолитики и эу-филлин. Доля больных, купирующая терапия которых соответствовала указанному стандарту, составила 6.45%. У 1.86% больных отмечено совместное назначение интала плюс и ингаляционных -агонистов.

Таким образом, на этапах стационарного лечения допускаются отступления от стандартов, нерациональные схемы лечения, что может оказывать влияние на потребление ресурсов.

Использование в качестве альтернативных методов лечения дешевых препаратов теофиллинов не меняет существенно суммы затрат на ведение больного. Анализ стоимости стационарной помощи больным БА показал, что наибольшую долю затрат составляют затраты на пребывание больного в стационаре, оплату койко-дня (около 73%), в то время как затраты на само медикаментозное лечение составили примерно 13% от стоимости одного койко-дня. Половину из этих затрат составляют затраты на лекарства, не являющиеся обязательными для лечения астмы. Снижение длительности пребывания больных в стационаре вполне может компенсировать увеличение затрат на более дорогие и эффективные медикаменты.

При анализе затрат на лечение больных БА в стационаре сначала была подсчитана стоимость госпитализации больных с учетом из тарифов ТФОМС. Расходы составили 2508863.91 руб., или 3112.73 ±1180.43 руб. на 1 больного. Средняя стоимость стационарного лечения 1 больного во всех 4 стационарах колебалась от 2394.96±895.49 руб. (ГБ№2) до 3632.53± 1286.89 руб. (ОКБ). При лёгкой БА стоимость лечения составила 2603.10±1064.36, при среднетяжелой -3112.24±1019.95 и притяжелой-3283.03± 1288.49руб.

На лекарственную терапию стационарных больных было израсходовано всего 325506.24 руб., или 403.85 ±422.97 руб. на 1 больного. Затраты на лекарственную терапию составили от 9.1% (ОКБ) до 19.76% (ГБ№1) и 23.65% (ГБ№2) от суммы законченного лечения в разных стационарах. Затраты на базисные медикаменты составили от 43.88± 114.99 руб. при лёгкой БА до 106.05±210.18 руб. при тяжелой. Аналогично увеличивались затраты и на купирующие препараты - от 36.20±64.8 руб. при лёгкой БА до 162.57± 172.14. руб. при тяжелой. Почти половина затрат на фармакотерапию в стационаре приходилась на муко-литики, антигистамины и прочие лекарственные средства. Суммарные расходы составили от 149.09±265.07 руб. при лёгкой до 496.62±445.07 при тяжелой БА. Доля затрат на фармакотерапию от стоимости затрат на госпитализацию была от 5.73% (лёгкая БА) до 15.13% (тяжелая БА). Доля затрат на базисные медикаменты в структуре фармакотерапии составила от 5.49% (ГБ№1) до 41.13% (ОКБ). На долю купирующих лекарств приходилось от 25.0% (ОКБ) до 38.94% (Балтекс) затрат на фармакотерапию. Наибольшая доля - от 33.88% до 64.51% -приходилась на прочие лекарственные препараты.

Выплаты в связи с временной нетрудоспособностью госпитализированным больным в Балаково составили 96134.00 руб., или 1056.42±278.59 руб. на 1 больного, в Балашове - 136107.00, или 1023.36±339.62, Энгельсе - 53747.00, или 895.78±345.39, Саратове - 311193.00, или 1062.09±369.15 руб. на 1 человека. При лёгкой БА выплаты в связи с временной нетрудоспособностью составили 70858.0 руб. (874.79±335.44 руб. на 1 больного), при среднетяжелой -243459.0 руб. (1036.0±311.73) и при тяжелой - 279385.0 руб. (1091.35±368.52). Совокупные расходы на госпитализированных больных составили для лёгкой

БА - 3253.17+1410.39, среднетяжелой - 3880.25± 1352.61 и тяжелой -4036.09+ 1630.35 руб. на 1 больного.

В главе 5 «Организация льготного лекарственного обеспечения больных БА» обосновывается определение затрат на оказание лекарственной помощи декретированным контингентам, что необходимо для рационального планирования системы оказания помощи при БА. Проведённое анкетирование больных БА показало, что у большинства больных БА (67.59%) уровень дохода в семье составляет 1000-5000 руб. на 1 человека, а у каждого четвёртого уровень - менее 1000 руб. в месяц. На покупку лекарственных средств они ежемесячно расходуют от 742.59+396,91 до 900+100 руб. Для подавляющего большинства пациентов эта сумма составляет значительную долю от их доходов (до 75%).

Низкий уровень доходов может оказывать влияние на доступность медицинского обслуживания и клинический исход заболевания. Известно, что популяции национальных меньшинств с низким доходом имели более высокие показатели заболеваемости, распространённости и смертности от БА. Несмотря на высокую стоимость лекарственных средств, больные, чья жизнь зависит от приёма того или иного препарата, вынуждены покупать его за свои деньги либо пользоваться более дешевым, но менее эффективным лекарственным средством. Для того чтобы уменьшить финансовые расходы на применение неэффективных препаратов, необходима социальная поддержка нуждающихся пациентов для приобретения фармпрепаратов с доказанной эффективностью и безопасностью.

Льготным лекарственным обеспечением больных БА в регионе занимается министерство труда и социального развития. Общий ассортимент лекарств составил 20 торговых наименований. Всего было закуплено в 2001 г. фармакологических препаратов на сумму 8143 тыс. руб. Анализ выявил, что из ингаляционных ГКС закупался только бекотид (доля затрат - 1.88%). Среди системных ГКС наряду с преднизолоном присутствовали дексаметазон и триамцинолон (сумма затрат на их покупку - 883403.42 руб., или 10.85%). Интала было закуплено на сумму 79125.54руб. (0.97%). Среди бронхолитиков большую долю составляли неселективные Рг-агонисты - астмопент (1320836.45 руб., или 16.22%). Для лечения в амбулаторных условиях были закуплены инъекционные формы эуфиллина (136710.0 руб., 1.68%). На закупку теофедрина потрачено 395384.64 руб. (4.86%). Широко были представлены антигистаминные препараты (только 1-го поколения) - 458905.40 руб. (5.64%). Таким образом, значительные средства использовались на нерациональные закупки (3031710.65 руб., или 37.23%). Установлено, что затраты на полностью соответствующее международным и национальным стандартам лечение 1 больного БА в год (20479.54 руб.) почти в 2 раза дешевле нерациональной терапии (33727.19 руб.).

Эффективность лечебных программ может быть увеличена, таким образом, за счет оптимального расходования финансовых средств, выделяемых на здравоохранение. Инвестиции в рациональный клинический и фармацевтический менеджмент являются оправданными и социально, и экономически.

выводы

1.3а прошедшие 5 лет снизилась выявляемости БА в области с 3.7 до 2.32%о. Снижение особенно характерно для лиц пожилого возраста и лиц с неуточнён-ной БА. На уровне отдельных районов доля неуточнённых форм БЛ достигает 27.78%.

2. Важным фактором риска атопической БА в регионе является бытовая (17.62%), пыльцевая (14.22%), эпидермальная (4.33%), лекарственная (2.7%) аллергия. Среди больных БА приверженность к курению (12.04%) значительно ниже, чем в общей популяции (33.7%). Типичной ошибкой врачей при идентификации факторов риска является недооценка роли курения, которое рассматривалось как провоцирующий фактор лишь у 0.75% больных, и роли респираторных инфекций (0.07%) как триггеров БА.

3.0 выраженной степени болезненности свидетельствуют частота развития жизнеугрожающих обострений: астматический статус в анамнезе отмечен в 22.17%; значительная частота ХЛС (21.67%) и сопутствующей патологии - полипов, синусита (28.21%); большая доля инвалидизирующих форм (33.51%); высокая частота обращений за СМП (1.66 вызовов на 1 больного в год по области) и госпитализаций (16% пациентов) в течение года.

4. Недостаточный контроль над БА обусловлен несоответствием назначаемой терапии современным стандартам. В 2.0% случаев врачами допускаются ошибки при определении фармакологической группы лекарственных средств, отмечены длительное использование системных ГСК, неадекватная их дозировка. В целом отмечены: нерациональная терапия системными стероидами у 14.97% пациентов; редкое назначение (5.5%) -агонистов пролонгированного действия; применение неселективных препаратов при назначении короткодействующих р2-агонистов (11.78%), необоснованное назначение кромонов (6.5%), сохранение устаревших подходов к терапии (4.21% больных получали теофед-рин).

5.Средние сроки госпитализации в различных стационарах при лечении БА составили от 12.49+4.69 до 15.15+3.85 дней. Фармакотерапия в стационарах характеризуется недостаточным использованием -агонистов короткого действия (64.27% больных), использованием неселективных Рг-агонистов (19.25%), широким назначением (74.17%) метилксантинов без мониторинга концентрации, назначением теофиллина в терапевтически низких и потенциально опасных высоких дозах (16.66% пациентов). При назначении системных ГКС отдаётся предпочтение инфузионному, а, следовательно, более опасному нерациональному способу введения гормонов (59.3% пациентов), преимущественно используется из ингаляционных стероидов беклометазона дипропионат, сохраняется терапия кромонами при тяжелой (0.27%) и среднетяжелой БА (9.47%); отмечается высокая доля назначения прочих медикаментов.

6.Сохранение нерациональных подходов при оказании стационарной помощи повышает затраты здравоохранения. Средняя стоимость стационарного лечения больных БА составила 3112.73+1180.43 руб., при этом затраты на лекар-

ственную терапию составили от 9.1 до 23.65% от суммы оплаты законченного случая лечения.

В структуре затрат на фармакотерапию на базисные препараты приходится 21.1%, бронхорасширяющие - 30.56%, прочие - 48.34%, т.е. почти половина средств на фармакотерапию расходуется неэффективно.

Совокупные расходы на госпитализированного больного (прямые и косвенные) для лёгкой астмы составили 3253.17± 1410.39, среднетяжелой -3880.25±1352.61, тяжелой - 4036.09+1630.35 руб. на одного больного.

7. Затраты на 1 больного в год при рациональной терапии составили 20479.54 руб., что в 1.6 раза меньше, чем расходы при нерациональном лечении (33727.19 руб.). Стоимость рациональной фармакотерапии на 1 больного в день составляет более 55 руб., в то время как в стационарах тратится лишь 41.8 руб. Для достижения лучшего контроля БА необходимо усиливать политику компенсаций через систему бесплатного отпуска лекарств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оптимизации стратегии и тактики медицинской помощи больным БА требуется проведение медико-социологического мониторинга с помощью системы регионального регистра.

2.Для обеспечения полноты и точности информации при заполнении КРР необходимы регулярные (не менее 2 раз в год) занятия по диагностике, идентификации факторов риска, современным подходам к терапии БА для врачей, ответственных за формирование базы данных в конкретных районах и ЛПУ на постоянно действующих семинарах.

3.Для совершенствования лечебных и профилактических мероприятий необходимо мониторировать процессы лечения и его результаты. Для оценки процесса необходимо определять характер фармакотерапии, использование базисных препаратов, бронхолитиков и долю назначений лекарственных средств, не соответствующих стандарту.

4. Важными системными факторами, влияющими на медицинскую помощь при БА, являются психологические, экономические, этические установки медицинского персонала. Необходимо проведение тренингов с врачами по преимуществам неинвазивных методов лечения при БА.

5.Финансовые ограничения ЛПУ не должны рассматриваться как инструмент сдерживания затрат на здравоохранение. Необходимо создать механизмы для свободного выбора терапии с учетом оптимального соотношения цены и качества.

6. Адекватная фармакотерапия БА должна поддерживаться компенсационной политикой органов местного самоуправления, рациональным формированием списка жизненно важных лекарственных препаратов при участии главных специалистов — пульмонолога и аллерголога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дугин Д.Н. Льготное лекарственное обеспечение больных БА/ Н.Г.Астафьева, Д.Н.Дугин // Человек и лекарство: Тез. докл. на 8-м Национальном конгрессе. -М., 2-6 апреля 2001 г. - С. 126.

2. Дугин Д.Н. Правовые аспекты лекарственного и льготного лекарственного обеспечения населения/ Дугин Д.Н. //Система здравоохранения Саратовской области: Университет г.Осло, Центр медицинских исследований. - М, 2002. -С.66-70.

3. Дугин Д.Н. Противоастматическая фармакотерапия в стационарах Саратовской области/Н.Г.Астафьева, Д.Н.Дугин//Пульмонология, приложение, 2002: Тез. докл. 11-го Национального конгресса по пульмонологии. - М., 11-15 ноября 2002 г. - С.78.

4. Астафьева Н.Г., Дугин Д.Н. Оценка эффективности пульмонологической помощи по данным мониторинга/Н.Г.Астафьева, Д.Н.Дугин: Тез. докл. 13-го Национального конгресса по пульмонологии. - СПб, 10-14 ноября 2003 г. -С.94.

5. The efficiency of international and national asthma guidelines in improvement of the process, quality and outcome of patient care/Astafieva N.G., Dugin D.N., Maron V.M. et al.//European Respirotary Society Annual Congress: 2004, Glasgo.

Подписано к печати 17.05.04. Объём 1 печ. л. Тираж 100. Заказ 1184. Отпечатано в ГУП «Типография № 6»

»-9992

Актуальность проблемы

Рост распространённости бронхиальной астмы вызывает озабоченность ученых, клиницистов и специалистов в области здравоохранения [55, 141, 200, 219], Во многих странах мира сохраняется высокая смертность от Б А, особенно от её тяжелых форм [126].

Обострение и наличие постоянных симптомов болезни, высокая частота инвалидизации являются тяжелым бременем для самого пациента, его семьи и общества в целом [77, 147, 158, 212, 217, 220, 228]. Таким образом, бронхиальная астма как хроническое заболевание представляет для общества серьёзную социальную, экономическую, гуманитарную и медицинскую проблему.

Внедрение в лечебный процесс положений международной программы GINA (Global Initiative for Asthma) и национальных программ привело к стандартизации подходов врачей к диагностике и лечению БА, Несмотря на очевидный прогресс в тактике ведения больных БА, остаются нерешенными многие вопросы. Для достижения лучших медицински^ результатов, уменьшения социального и экономического ущерба в условиях имеющихся ресурсных ограничений необходима постоянная оптимизация лечения на основе современных знаний, наблюдения за процессом и результатами использования международных и национальных документов, клинических руководств по лечению и профилактике Б А.

Всесторонний целостный подход к лечению и реабилитации должен включать оценку не только медицинских исходов, социально-экономического влияния болезни, но и переосмысление роли врача и пациента в достижении наилучших результатов. Решение этих задач составляет суть медико-социального мониторинга в пульмонологии.

В Саратовской области с 1995 г. ведется работа по созданию компьютерного банка данных и информационных регистров по аллерго-пульмонологии. Однако до настоящего времени формируемая врачами разных ЛПУ отчетность не обеспечивала полноты, достоверности и совместимости содержащихся в «картах регистра» сведений.

Подходы к мониторированию и оценке течения БА, мониторированию фармакотерапии и другого лечения нуждаются в корректировке.

Современным средством реализации целевых задач по оптимизации лечения и профилактике БА, минимизации дефектов во врачебной работе является изучение структуры, характера динамики и тенденций распространённости астмы и её исходов, изучение факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи (связанных с медицинским персоналом и пациентом), расчета потребности в лекарственных препаратах (базисных и бронхорасширяющих).

Большое значение приобретают рациональное применение лекарственных средств и эффективное использование средств бюджета и обязательного медицинского страхования на их закупку [117]. Как показывают недавно проведенные международные исследования [80], 10% средств нерационально расходуется из-за выбора слишком дорогих лекарств, 14% — из-за неадекватной оценки потребности в медикаментах, 27% теряется в системе закупок, 19% — в системе распределения JIC, 15% — при нерациональном прописывании JIC и 3% — из-за неправильного приёма лекарств. Таким образом, 88% всех средств, выделяемых на лекарственное обеспечение, фактически „выбрасывается на ветер". Решению проблемы рациональной фармакотерапии способствует разработка и реализация территориальной целевой комплексной программы организации лекарственного обеспечения в системе ОМС. Однако отсутствие продуманной государственной политики ценообразования на лекарства обостряет ситуацию. По наблюдению специалистов, при росте ассортимента лекарственных средств доступность их снижается в связи с низкой покупательной способностью населения [117]. *

Несмотря на всё более возрастающую потребность в изучении БА как процесса, связанного не только с медицинскими, но и важными социальными характеристиками, в РФ до настоящего времени нет эффективной социальной стратегии, включающей в качестве важного и неотъемлемого элемента лекарственное обеспечение. Достижение нового качественного уровня лекарственного обеспечения населения в условиях сложившихся жестких финансовых ограничении невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направляемых на закупку лекарственных препаратов. Оптимизация лекарственного обеспечения в регионе и создание эффективного лекарственного формуляра невозможно без анализа, обсуждения и решения ряда основных вопросов: анализа распространенности и истинной структуры заболеваемости, стереотипов назначения медикаментов, ограничения клинической свободы, оценки клинической и экономической эффективности лечения, отказа от избыточного лечения [65].

Внедрение современных противоастматических программ в практическое здравоохранение регионов приводит к увеличению выявления Б А, снижению уровня инвалидности и тяжести инвалидизации, снижению летальности, улучшению качества жизни больных, уменьшению объёма базисной терапии, числа и тяжести обострений астмы, переходу заболевания в более лёгкие формы течения с длительными периодами ремиссии. Наблюдается также значительный экономический эффект, который связан, во-первых, с уменьшением числа вызовов СМП, во-вторых, с уменьшением числа и длительности госпитализаций, в-третьих, с уменьшением случаев и дней временной нетрудоспособности [67, 103, 104, 105, 116].

Следует, однако, отметить, что внедрение международных и федеральных программ в здравоохранение не всегда бывает успешным. Для постоянного наблюдения за процессом и результатом использования гайдлайнсов и клинических рекомендаций по лечению и профилактике БА на региональном уровне необходимо создание клинического и медико-социологического мониторинга, организация сбора, накопления, обработки и представления информации по всем перечисленным вопросам, с чем и связана актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Совершенствование стратегии и тактики терапии бронхиальной астмы на основе клинического и медико-социологического мониторинга внебольничной и стационарной медицинской помощи.

Задачи исследования:

• Проанализировать сложившуюся картину регистрации бронхиальной астмы и идентифицировать ведущие факторы риска развития болезни;

• Оценить течение заболевания (болезненность) и частоту исходов в ин-валидизирующие формы;

• Определить соответствие используемой в амбулаторной практике фармакотерапии международным и национальным рекомендациям и стандартам терапии;

• Изучить медико-социальные характеристики больных, госпитализированных в ЛПУ по поводу БА, существующие стереотипы лечения и эффективность фармакотерапии;

• Оценить затраты на оказание стационарной помощи и фармакотерапию и обосновать мероприятия по социальной поддержке больных БА и их льготному лекарственному обеспечению.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Разработан принцип проведения медико-социологического мониторинга у больных БА, предусматривающий интегрированную оценку факторов риска, течения болезни, экспертизы качества медицинской помощи, ресурсного лекарственного обеспечения;

• Дана медико-демографическая характеристика больных и основных факторов риска, вызывающих развитие бронхиальной астмы в регионе;

• Проведён анализ соответствия назначенной в ЛПУ фармакотерапии стандартам, предложенным в национальных научно-практических программах;

• Проведён комплексный клинический и медико-социологический анализ госпитальной помощи при бронхиальной астме в регионе;

• Дана социально-экономическая оценка эффективности лекарственной терапии при бронхиальной астме.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили разработать конкретные предложения по проведению мониторирования бронхиальной астмы, что необходимо для формирования эффективной модели управления качеством медицинской помощи при БА. На основе медико-социологического мониторинга факторов риска и лечебно-диагностических процессов дано обоснование приоритетных направлений оказания медико-социальной помощи больным БА. Создана и внедряется в практику организационная модель льготного лекарственного обеспечения на основе Формулярной системы и стандартов медицинской помощи при бронхиальной астме. Проведённая работа направлена на дальнейшее совершенствование стратегии и тактики терапии БА, сбалансированное развитие амбулаторной и стационарной помощи, рациональное использование ресурсов, направленных на фармакотерапию. Научно-практическая значимость исследования подтверждается публикациями четырёх печатных работ, включением предложений в областную программу развития аллерго-пульмонологическои помо

11 щи. Результаты научного исследования используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей пульмонологов и аллергологов ФПК и ППС СГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

• Карты регионального регистра позволяют определять структуру, характер динамики, распространённости астмы и её исходов, изучать связанные с медицинским персоналом и пациентами факторы, влияющие на качество медицинской помощи, и являются основой для планирования специализированной пульмонологической помощи.

• По данным мониторинга выявляется сохранение устаревших подходов к терапии БА: сложившаяся структура потребления противоастматических препаратов почти у пятой части пациентов носит нерациональный характер и обусловлена недостаточной информированностью врачей по современным подходам к терапии БА.

• Нерациональная терапия БА в амбулаторной практике в значительной части случаев связана с низкой покупательской способностью пациентов, в свя- • зи с чем в регионе компенсационная политика должна быть направлена на льготное лекарственное обеспечение.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на российско-норвежском симпозиуме (Саратов, 7-8 июня 2001 г.); на Первом Поволжском конгрессе по пульмонологии (Волгоград, 5-9 сентября 2002 г.); на 8 Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2-6 апреля 2001 г.) на 11 Национальном конгрессе по пульмонологии (Москва, 11-15 ноября 2002 г.) на 13 Национальном конгрессе по пульмонологии (Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 г.)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в деятельность учреждений здравоохранения Саратовской области — областной аллергологический центр, пульмонологические отделения ОКБ, городских больниц Энгельса и Балаково. Полученные в ходе проводимого исследования результаты используются в учебно-педагогическом процессе СГМУ для слушателей ФПК и 1111С.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять работ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, трёх глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, списка литературы (234 источника, в т.ч. 81 - зарубежных), и иллюстрирована 58 таблицами, 25 рисунками, 2 картограммами.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации стратегии и тактики медицинской помощи больным бронхиальной астмой требуется проведение медико-социологического мониторинга с помощью системы регионального регистра.

2. Для обеспечения полноты и точности информации при заполнении «Карт регионального регистра» необходимы регулярные (не менее двух раз в год) занятия по диагностике, идентификации факторов риска, современным подходам к терапии бронхиальной астмы для врачей, ответственных за формирование базы данных в конкретных районах и ЛПУ на постоянно действующих семинарах.

3. Для совершенствования лечебных и профилактических мероприятий необходимо мониторировать процессы лечения pi его результаты. Для оценки процесса необходимо определять характер лекарственной терапии, использование базисных противовоспалительных препаратов, бронхорасшпряю-щих средств и удельный вес назначений препаратов, не соответствующих стандарту.

4. Важным системным фактором, влияющим на медицинскую помощь при БА, являются психологические, экономические, этические установки медицинского персонала. Необходимо проведение тренингов с врачами по преимуществам неинвазивных методов лечения при бронхиальной астме.

5. Финансовые ограничения ЛПУ не должны рассматриваться как инструмент сдерживания затрат на здравоохранение. Необходимо создать механизмы для свободного выбора терапии с учетом оптимального соотношения цены и качества.

6. Адекватная фармакотерапия Б А должна поддерживаться компенсационной политикой органов местного самоуправления, рациональным формированием списка жизненно важных лекарственных средств при участии главных специалистов пульмонолога и аллерголога.