Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медикаментозная и немедикаментозная терапия в предупреждении обострений у детей с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе

На правах рукописи

Ростова Анна Викторовна

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук Коростовцев Дмитрий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Незабудкин Севир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович Доктор медицинских наук Желенина Людмила Александровна

Ведущая организация:

Военно-Медицинская академия им С М Кирова

Защита диссертации состоится 14 мая 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 087 03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16)

Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М Л

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в детском возрасте, которым страдают от 3 до 12 % детей [Геппе Н А, Каганов С Ю , 2002] Обострения БА нередко препятствуют посещению детьми дошкольных учреждений, являются причиной пропуска занятий в школе, снижения качества жизни ребенка и его семьи

В последние годы достигнут определённый прогресс в изучении механизмов развития БА в детском возрасте Уточнены клинико-функциональные критерии этого заболевания, разработаны и внедряются программы высокоэффективного профилактического лечения, внедрены новые технологии лечения обострений заболевания на догоспитальном этапе Это в целом позволило уменьшить как число госпитализаций в стационары, так и частоту развития тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, а также существенно повысить качество жизни больных Однако остается еще много вопросов, требующих дальнейшего изучения В частности, не разработаны рекомендации по применению немедикаментозных методов для профилактики обострений БА у детей, нет четких указаний по сочетанию различных немедикаментозных методов и их связи с базисной терапией Использование немедикаментозных методов лечения, а также их сочетание с медикаментозной терапией недостаточно подтверждено контролируемыми клиническими исследованиями Возможность применения немедикаментозных методов требует научного изучения с целью оценки эффективности в отношении целого ряда показателей и связи с принятыми в настоящее время подходами к лечению

В системе здравоохранения БА представляет собой один из наиболее затратных сегментов Очевидна необходимость поиска экономически эффективных путей профилактики как обострений БА любых степеней тяжести, так и предотвращения развития тяжелой формы заболевания Разработки в области профилактики обострений БА являются наиболее перспективными с экономической точки зрения Затраты на неотложную помощь при купировании обострений (включая обслуживание бригадами

скорой/неотложной помощи, госпитализацию и необходимые медикаменты) являются одними из самых больших в структуре затрат на лечение больного БА [Чучалин А Г и соавт., 1999].

В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом уделяется большое внимание внедрению как высоких медицинских технологий, так и новых форм деятельности учреждений здравоохранения Новые социально-экономические условия изменение принципов финансирования, введение медицинского страхования, удорожание лечения, особенно стационарного, необходимость применения на поликлиническом уровне методов диагностики и лечения, не укладывающихся в рамки амбулаторной помощи, отказ некоторых больных от госпитализации — создали предпосылки для широкого внедрения стационарозамещающих технологий (медицинских центров, дневных стационаров) [Петрова Л И , Поспелова В Н , 2006, Ри-заханова О.А, Филатов В Н , 2006, Шапиро К И и соавт, 2005,2006]

Создание медицинских центров — это путь экономически выгодного и эффективного, профессионального обслуживания пациентов. Они позволяют сконцентрировать специализированное оборудование и внедрить современные технологии, обеспечить преемственность в диагностике, лечении и реабилитации пациентов [Шапиро К И и соавт, 2005] Амбулаторные центры позволяют сократить длительность стационарного лечения, а также освободить койки стационаров для более тяжелых больных

Цель исследования

Разработать программы комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения и обосновать их эффективность при лечении детей больных бронхиальной астмой для улучшения контроля течения заболевания

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ потребности в ургентной медицинской помощи у детей больных бронхиальной астмой на большом популя-ционном материале в зависимости от объема и регулярности получаемой терапии

2 Оценить эффективность применения монотерапии (кромоны, ингаляционные глюкокортикостероиды, аллергенспецифическая иммунотерапия, иглорефлексотерапия, лечебное плавание и лечебная физкультура) и комплексной терапии (сочетание этих методов) при лечении детей больных бронхиальной астмой

3 Оценить влияние кромонов, ингаляционных глюкокортикостерои-дов, антигистаминных, рефлексотерапии, галотерапии на неспецифическую гиперреактивность бронхов, а также определить роль ингаляционного проверочного теста с гистамином в объективизации назначения тех или иных видов терапии пациентам с бронхиальной астмой

4 Оценить эффективность суспензии будесонида при купировании приступа бронхиальной астмы у детей в условиях амбулаторного центра

5 Комплексно оценить эффективность деятельности амбулаторного специализированного аллергологического центра в плане решения диагностических и лечебных задач при бронхиальной астме у детей

Положения, выносимые на защиту

1 Применение комплексного подхода в лечении детей больных бронхиальной астмой (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения) существенно повышает эффективность лечения по сравнению с применением этих методов в режиме монотерапии

2 Применение контролирующих методик (ингаляционный проверочный тест с гистамином) позволяет а) решить вопрос о выборе того или иного комплекса терапии и, б) объективизировать оценку эффективности как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения

3 Комплексная индивидуализированная терапия и длительный объективный мониторинг течения бронхиальной астмы в условиях специализированного центра существенно повышают эффективность лечения, кооперацию пациента и врача (комплайенс) и улучшают прогноз течения заболевания

Научная новизна работы

1 Впервые проанализирована эффективность многопланового многолетнего комплексного подхода в лечении детей больных бронхиальной астмой в условиях специализированного амбулаторного аллергологического центра (стационарозамещающие технологии) Показано преимущество комплексного лечения перед различными методами монотерапии

2 Впервые на современном уровне сопоставлено влияние различных медикаментозных и немедикаментозных методов противорецидивного лечения больных бронхиальной астмой на неспецифическую гиперреактивность бронхов

3 Впервые показана возможность использование ингаляционного проверочного теста с гистамином для индивидуализации выбора противоре-

цидивного лечения детей больных бронхиальной астмой Этот тест позволяет объективизировать оценку эффективности как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения

Практическая значимость работы

1. Результаты представленной работы свидетельствуют о необходимости применения комплексного подхода в лечении детей с бронхиальной астмой, сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов позволяет добиться существенно лучших результатов, чем использование того или иного метода в режиме монотерапии

2 Применение стационарозамещающих технологий в условиях диагнос-тическо-лечебных центров для пациентов с бронхиальной астмой и аллергическими заболеваниями позволяет реализовать комплексный подход к лечению этих больных и существенно снизить потребность в ургентной помощи

Внедрение в практику

Представленные в работе материалы внедрены в работу с больными бронхиальной астмой в детской аллергологической и пульмонологической службах Санкт-Петербурга Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП СПбГПМА, и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА

Материалы диссертационной работы доложены на Булатовских чтениях (2004,2005,2006 гг, Санкт-Петербург), научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006 г., Санкт-Петербург), 16 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2006 г., Санкт-Петербург), конгрессе по детской аллергологии (2006 г, Москва)

Проведенная работа является разделом НИР кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ

Личный вклад автора

Автором произведены планирование диссертации, разработка формализованных информационных бланков (ФИБ), применяемых в изучении различных аспектов диагностики и лечения БА Доля участия автора в сборе информации около 80 %, а в анализе и обобщении материала — 100 % Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами ГОУ ВПО СПбГПМА

Росздрава, Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями Московского административного района Самостоятельно выполнены все проверочные тесты и спирометрические исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами Список литературы содержит 212 источников, в том числе 89 иностранных

Материалы и методы исследования

Работу проводили на базе Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями Московского административного района Санкт-Петербурга (далее — Центр), анализировали также медицинскую документацию по детям больным БА детских поликлиник № 31, 35,39, 47, отделения детской скорой медицинской помощи Московского района

1. Общая характеристика обследованных детей, объем и структура диагностических процедур.

В исследование включены 967 детей с Б А, от 1 года 8 месяцев до 17 лет 11 месяцев, состоящих на учете в Центре

В работе использовали клинические, аллергологические, лабораторные, функциональные и статистические методы

У детей, включенных в данное исследование, проанализированы все имеющиеся медицинские документы, в том числе, амбулаторные карты (форма 112/у) — 895, карты специалиста (форма 30/у) — 895, выписки с результатами обследования из стационаров — 514, дневных стационаров и консультативно-диагностических центров Санкт-Петербурга — 1220 А. Клинические методы. Помимо общепринятых клинических исследований все пациенты (их родители) вели дневники наблюдения (самоконтроля) в которые ежедневно вносили сведения о наличии симптомов БА и ее эквивалентов, о приеме лечебных препаратов и данные пикфлоумониторинга

Б. Аллергологические методы.

Стандартная процедура аллергологического обследования (оценка атопического статуса ребенка) включала

- семейный и индивидуальный атопический анамнез,

- данные комплексного клинического обследования (сопутствующие аллергические и другие заболевания),

- кожные скарификационные аллергопробы с бытовыми, эпидермаль-ными, пыльцевыми аллергенами,

- эндоназальный проверочный тест с бытовыми и пыльцевыми аллергенами,

- исследование клеточного состава отделяемого слизистой носа (рино-цитограмма),

- лабораторные данные — клинический анализ крови, содержание в сыворотке крови общего IgE (иммуноферментный анализ — ИФА) и специфических IgE (методы ИФА, PACT)

Для подтверждения атопического генеза заболевания считали достаточным получение положительных результатов не менее 2 методов, из 5 перечисленных выше, у каждого пациента В. Функциональные методы.

Спирометрия и проба на обратимость бронхиальной обструкции. Применяли спирограф Spirosift 5000 Fucuda Denshi (Япония) Перед исследованием отменяли бронхолитические препараты на срок, превышающий длительность их действия Для анализа из трех технически удовлетворительных попыток отбирали попытку с наибольшим объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) При этом второй по величине ОФВ, отличался от наилучшего не более, чем на 5 % При анализе спирограм-мы определяли степень бронхиальной обструкции [Enright et al, 1994] «Норма» (обструкция не выявлена) — все показатели превышают 80% от должного значения; легкие нарушения (легкая обструкция) — есть признаки нарушения бронхиальной проходимости по показателям кривой поток-объем, при этом ОФВ, более 70% от должного, умеренные нарушения (умеренная обструкция) — ОФВ, 60-69% от должного, выраженные нарушения (тяжелая обструкция) — ОФВ, менее 60% от должного

После исходной спирометрии пациент ингалировал Вентолин («Glaxo-SmithKline») в дозе 100 мкг (дети до 8 лет) или 200 мкг (дети старше 8 лет) из дозирующего ингалятора через спейсер «Волюматик» Спирометрию повторяли через 15 минут Пробу на обратимость обструкции считали

положительной при повышении ОФВ, после ингаляции сальбутамола на 12% и более [Стандартизация тестов легочной функции.., 1993, Национальная программа , 2004] Кроме того, анализировали изменение показателей кривой поток-объем максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25,50,75 % форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — МОС25, МОС,0, МОС75 При отсутствии существенного (более 5 %) изменения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) учитывали в качестве критерия положительной пробы на обратимость повышение перечисленных показателей в сумме на 37 % и более, при условии, что вклад каждого из показателей в суммарное изменение превышает 10%, 12,56%, и 13,64 % соответственно [Лукина О Ф, 2002]

Ингаляционный проверочный тест (ИПТ) с гистамином. Для проведения ИПТ с гистамином использовали дозиметрическую методику в соответствии с рекомендациями Европейского Респираторного Общества и исследователей, разрабатывавших методику с использованием прибора PARI [Стандартизация тестов легочной функции , 1993, Juniper et al, 1994] ИПТ проводили в ремиссии заболевания, в утренние часы (с 9 до 12) на аппарате PARI Провотест 1 Для ингаляций использовали свежеприготовленные 0,01%, 0,12% и 0,8% растворы гистамина Перед началом теста записывали исходную спирограмму ИПТ не проводили, если исходный ОФВ, был менее 70% от должного значения Затем проводили ингаляцию физиологического раствора натрия хлорида При отсутствии значимого изменения ОФВ, (10% и более) через 10 минут после ингаляции физиологического раствора проводили ингаляции гистамина в нарастающей концентрации с интервалами между ингаляциями 3 минуты После каждой ингаляции проводили повторную аускультацию и спирометрию. При появлении после ингаляции у пациента кашля, сухих свистящих хрипов в легких и/или снижения показателя ОФВ,, выявленного при проведении спирографии, на 15% и более, данную концентрацию гистамина считали пороговой (в расчете использовали суммарную, то есть кумулятивную дозу гистамина, полученную пациентом), и дальнейшие ингаляции прекращали Спровоцированный бронхоспазм купировали ингаляцией короткодействующего бронхолитика. В зависимости от концентрации гистамина, которая вызывала бронхиальную обструкцию нами выделены 9 порогов чувствительности бронхиального дерева 1-3 пороги (2, 4, 8 мкг гистамина) соответствуют выявленной высокой неспецифической ги-перреактивносги (НГРБ) бронхов, 4-6 пороги (25, 50, 100 мкг гистамина)-средней НГРБ, 7-9 пороги (200,400,800 мкг гистамина) — низкой НГРБ На

уровне порогов 1-3 использовали 0,01 % раствор гистамина, на уровне порогов 4-6 — 0,12 % раствор, на уровне порогов 7-9 — 0,8 % раствор

Мониторинг пиковой скорости выдоха проводили с помощью пикфлоумет-ра («Clement Clark» Великобритания). Показатели пикфлоуметрии оценивали по общепринятой методике [Чучалин А Г и соавт, 1997, Коростовцев Д С, Макарова И В, 1998] Больные измеряли пиковую скорость выдоха на дому ежедневно два раза в день — утром после пробуждения и вечером перед сном, до приема препаратов, в положении стоя, под контролем родителей Наилучшее значение, полученное из 3 попыток, заносили в график пикфлоуметрии Рассчитывали показатель среднесуточной проходимости бронхов (СПБ) и показатель среднесуточной лабильности бронхов (СЛ Б). Последний считали главным для контроля за течением БА, поскольку он отражает лабильность тонуса бронхов (гиперреактивность бронхов) у больных БА

2. Комплекс немедикаментозных методов лечения детей с бронхиальной

астмой, используемый в Центре.

Пациенты с БА получают в Центре комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение Медикаментозное лечение включает базисную терапию БА, а также лечение сопутствующих аллергических и общесоматических заболеваний

Комплекс немедикаментозных методов терапии детей больных бронхиальной астмой. Рефлексотерапия.

а) Иглорефлексотерапия (ИРТ). Использовали стальные и серебряные иглы отечественного производства № 1-8. Количество игл на процедуру — 4-5, длительность процедуры в зависимости от возраста — 10-30 минут

б) Лазеропунктура. Применяли полупроводниковый Soft-лазер Латон (Россия) Мощность излучения на выходе 2-4 мвт. Суммарная длительность излучения — до 6 минут

При проведении рефлексотерапии применяли стандартные процедуры в зависимости от периода заболевания (период обострения или ремиссии) и выявленной сенсибилизации (методика разработана Незабудкиным С Н , 1993). Лазеропунктуру проводили детям от 2 до 8 лет, ИРТ — детям старше 8 лет

Для контроля и оценки эффективности ИРТ иглы вводили вне точек акупунктуры После окончания плацебо-лечения все дети получали стандартные процедуры ИРТ

Галотерапия.

Применяли галопалатки фирмы «Аэромед» (Россия), при режиме дозирования — 3 (концентрация сухого аэрозоля натрия хлорида в палатке составляла 3-5 мг/м3, длительность процедуры 20-30 минут) Количество процедур — 10, в режиме ежедневно

Лечебное плавание и лечебная физкультура (ЛФК)

Использовали программу лечения детей с БА средствами лечебного плавания (модифицированная программа, разработанная совместно с кафедрой гидрореабилитации Академии П Ф Лесгафта и кафедрой адаптивной физической культуры Института специальной педагогики и психологии)

Массаж.

Применяли классический лечебный массаж грудной клетки и воротниковой зоны в ремиссии БА В периоде обострения заболевания — дренажный и баночный массаж Проводили 3-4 курса массажа в год, по 15 сеансов в течение курса, длительность сеанса 20-30 минут, в зависимости от возраста Гипоксигенотерапия.

Метод прерывистой нормобарической оксигенации Использовали ги-поксикатор «Био-Нова 204» (Россия, Москва) Через аппарат подается азотно-кислородная газовая смесь с уменьшенным, по сравнению с атмосферным воздухом, содержанием кислорода (10% и 12%) Используется 4 программы подачи смеси- 1 — самое легкое воздействие, 2, 3 — возрастание гипоксического воздействия, 4 — основная программа При выборе программы учитывается состояние пациента. После каждой процедуры проводится измерение ПСВ, артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений В течение 1-3 сеансов использовали программы с более легким воздействием Общее количество сеансов — 10 Психокоррекция.

Проводили психологическую коррекцию нарушений развития детей с использованием следующих психотерапевтических методов методики Э Г. Эйдемиллера и В В Юстицкого (1999), Е Ф Бажина и А М Эткинда (1985), проективные рисуночные методики, игровая психокоррекция, индивидуальное и семейное консультирование

В зависимости от периода БА и возраста пациентов в Центре разработана комплексная программа немедикаментозного лечения детей с бронхиальной астмой (таблица 1)

Таблица 1

Комплексная программа немедикаментозного лечения детей с бронхиальной астмой.

Обострение бронхиальной астмы Ремиссия бронхиальной астмы

до 6 лет старше 6 лет до б лет старше б лет

специфическая иммунотерапия

лазеротерапия иглорефлексо-терапия лазеротерапия иглорефлексо-терапия

дренажный массаж грудной клетки классический лечебный массаж грудной клетки и воротниковой зоны, точечный массаж при сопутствующем аллергическом рините

галотерапия галотерапия

лечебная физкультура

лечебное плавание

гипоксигенотерапия

психотерапия

Часть методов немедикаментозной терапии, представленных выше, не вошли в детализированный анализ эффективности в нашей работе Однако, так как оценка эффективности комплексного подхода в лечении пациентов с БА проведена в работе, то нами представлены все используемые в Центре методики

3. Оценка эффективности различных терапевтических подходов в лечении детей больных бронхиальной астмой по критерию «потребность в ургентной помощи» на популяционном уровне (по материалам Московского административного района).

Критерий «частота вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций в связи с приступом или обострением бронхиальной астмы» рассматривается как метод оценки эффективности тех или иных терапевтических подходов и схем ведения детей, больных БА [Национальная программа ,2004,2006]

Для анализа данной поставленной задачи все дети Московского района с зарегистрированным диагнозом «бронхиальная астма» были разделены на 4 группы в зависимости от объема и регулярности получаемой терапии

1 группа. Дети, регулярно посещающие Центр и получающие комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию (2003 г. — 273, 2004 - 270,2005 г.- 312 детей),

2 группа. Дети, наблюдающиеся в Центре и получающие только медикаментозную базисную терапию БА (2003 г — 280,2004 г — 274, 2005 г — 326 детей);

3 группа. Дети, состоящие на учете в Центре, но обращающиеся только в периоде обострения и получающие терапию приступа (2003 г — 385, 2004 г. - 330, 2005 г - 324 ребенка),

4 группа. Дети, находящиеся на учете в других лечебных учреждениях (2003 г.- 164,2004 г. - 148,2005 г - 120 детей).

Динамику экстренных госпитализаций детей с БА в Московском районе за период 1994-2005 гг оценивали по годовым отчетам аллергологи-ческой службы Московского района и отчетам поликлиник № 31, 35 39, 47, отделения скорой медицинской помощи по экстренной госпитализации детей с БА. Общее количество документов- 60. Также проанализированы архивные данные отделения детской скорой медицинской помощи Московского района за период 2003-2005 гг Критерий отбора основной диагноз — приступ или период обострения БА Анализируемые документы журналы регистрации вызовов и корешки сигнальных талонов Общее количество документов 6320 Число случаев обслуживания пациентов с обострением БА составило 445

В 4 сравниваемых группах определяли: количество вызовов скорой медицинской помощи, объем проведенной терапии приступа и потребность в госпитализации

4. Оценка эффективности отдельных видов медикаментозной

и немедикаментозной терапии и их сочетаний на течение бронхиальной астмы у детей.

Для решения поставленных задач детально были обследованы и проанализированы 187 детей с БА, разделенные на подгруппы в зависимости от получаемой терапии В ходе исследования проведена оценка эффективности комплексной терапии (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов), а также различных видов монотерапии Влияние различных методов оценивали по динамике клинических симптомов, динамике пикфлоуметрии, спирографии, ИПТ с гистамином.

Оценку эффективности методов проводили по 4-балльной динамической шкале: 1 балл — без динамики за период наблюдения, 2 балла — улучшение состояния (уменьшение частоты дневных симптомов БА, ночные симптомы отсутствуют или редкие, уменьшение СЛБ до 15-20%, обраще-

ний за неотложной помощью нет, сохраняется ограничение переносимости умеренных физических нагрузок), 3 балла — хороший контроль заболевания (существенное уменьшение частоты дневных симптомов БА, которые проходят самостоятельно или после однократного использования короткодействующего р2-агониста, ночные симптомы отсутствуют, утренний показатель ПСВ >80% каждый день; СЛБ 10-15%, обращений за неотложной помощью нет, переносимость физической нагрузки не нарушена); 4 балла — достижение полного контроля заболевания. Для оценки степени полного контроля заболевания использовали критерии, изложенные в Национальной программе., 2006 дневные симптомы полностью отсутствуют, отсутствие ночных симптомов, нормальная переносимость физических нагрузок; отсутствие потребности в Р2-агонистах короткого действия; утренний показатель пиковой скорости выдоха > 80 % от должного значения каждый день, отсутствие обращений за неотложной помощью, отсутствие признаков бронхообструкции при физикальном обследовании; отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии.

4.1. Оценка эффективности монотерапии: кромонами,

аллергенспецифической иммунотерапии, иглорефлексотерапии и комплексной терапии (сочетание этих методов). А) Применение методов в режиме монотерапии. В исследовании участвовали 65 детей (45 мальчиков и 20 девочек) от 8 до 15 лет с атопической Б А легкой (49 детей) и средней степени тяжести (16 детей)

Одна группа (20 детей) получала ингаляции кромогликата натрия (Ин-тал) в дозе 10 мг 4 раза в сутки в течение 3 месяцев

Другая группа (20 детей) получала ИРТ. Во время обострения сеансы ИРТ проводили ежедневно, после купирования симптомов — 2-3 раза в неделю При проведении курсового лечения ИРТ промежуток между 1 и 2 курсом составлял 14 дней, между 2 и 3 курсом — 21-28 дней При отчетливой сезонности заболевания (БА с пыльцевой сенсибилизацией) ингаляции Интала и ИРТ начинали за 2 недели до начала сезона обострения Сеансы ИРТ проводили 2-3 раза в неделю Лечение Инталом или ИРТ проводили в течение всего неблагоприятного сезона (период цветения причиннозначимых растений)

Третья группа детей (25 детей) получала аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ). Пациенты с пыльцевой БА и поллинозом в осенне-зимний период получали курс АСИТ АСИТ проводили аллергенами пыльцы деревьев, луговых и сорных трав Пациенты с бытовой сенсибили-

зацией получали АСИТ аллергенами или аллергоидами домашней пыли также в сочетании с ИРТ Использовали классическую методику инъекционной АСИТ [Коростовцев Д С , Макарова И В , 1995] Б) Комплексная терапия. В исследовании участвовали 58 детей (38 мальчиков и 20 девочек) от 8 до 15 лет с атопической БА легкой степени тяжести (39 детей) и средней степени тяжести (19 детей) Одна группа (38 детей) в течение 3 месяцев получала комплексную терапию кромоны (Интал) и ИРТ. У детей с пыльцевой сенсибилизацией лечение проводили сезонно При этом терапию начинали за 2 недели до начала цветения причиннозначимых растений

Другая группа (20 детей) получала курс терапии, включающий АСИТ в сочетании с ИРТ Лечение проводили по следующей схеме перед процедурами АСИТ проводили физикальный осмотр, далее подкожно вводили лечебный аллерген После инъекции пациенту проводили сеанс ИРТ Через 30 минут проводили повторный осмотр ребенка для оценки местных и возможных общих реакций на проводимое лечение 4.2. Оценка эффективности монотерапии (базисная терапия кромонами, ингаляционными пнококортикостероидами) и комплексной терапии (базисная терапия и лечебное плавание с лечебной физкультурой). Работу проводили на базе Центра и бассейна ЦНИИ им академика А Н Крылова Особенностью этого бассейна является применение серебряных фильтров для обеззараживания воды В исследовании участвовали 30 детей в возрасте 9-12 лет (девочек — 4, мальчиков — 26) с атопической БА (18 детей с БА легкой степени тяжести, 12 детей с Б А средней степени тяжести) Из них 15 детей — основная группа и 15 детей — контрольная группа Контрольную группу подбирали по принципу пар-копий из детей, состоящих на учете в Центре и получающих только медикаментозную базисную терапию БА Большинство пациентов с БА легкой степени тяжести получали базисную терапию кромонами непрерывно в течение 3-9 месяцев (16 детей), 1 ребенок находился без базисной терапии Среди детей с БА средней степени тяжести 3 пациента получали низкие дозы иГКС, 6 — средние дозы, 1 — высокие дозы иГКС, 2 ребенка получали кромоны

Исследование проводили в течение 9 месяцев Использовали комплексную программу, состоящую из занятий ЛФК с элементами звуковой гимнастики продолжительностью 30 минут (перед плаванием) и лечебного плавания с элементами дыхательной гимнастики 30 минут Занятия проводились 1 раз в неделю в течение одного учебного года

Спирометрию проводили исходно, далее — ежемесячно, пикфлоумет-рию — ежедневно и дополнительно до и после занятия

5. Оценка влияния медикаментозных и немедикаментозных методов

на неспецифическую гиперреактивность бронхов.

Для определения влияния различных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на неспецифическую гиперреактивность бронхов (НГРБ) у детей с БА использовали ИПТ с гистамином Критерии включения пациентов в данный раздел работы атопическая БА легкой и средней степени тяжести, возраст пациентов от 8 до 18 лет, отсутствие базисной терапии в течение предыдущих 4 недель, отсутствие острых респираторных инфекций за период не менее 4 недель, предшествующих исследованию

ИПТ провели 123 пациентам (93 мальчика и 30 девочек) с Б А легкой (94 ребенка) и средней степени тяжести (29 детей)

Пациентам с положительным ИПТ с гистамином назначали различные виды лечения Для данной цели нами выделено 6 групп пациентов

1 группа: дети с БА средней степени тяжести, которым на срок 1 месяц назначали иГКС. беклометазон (Беклазон) в суточной дозе 500 мкг (по 250 мкг 2 раза в сутки) — 15 детей

2 группа: дети с БА легкой и средней степени тяжести — терапия кро-монами недокромил натрия (Тайлед) в суточной дозе 12 мг на срок 1 месяц — 15 детей

3 группа: дети с Б А легкой и средней степени тяжести с сопутствующим аллергическим ринитом (основное показание для назначения антигиста-минных препаратов), которым назначали антигистаминный препарат, хи-фенадин (Фенкарол) в суточной дозе 30 мг (по 10 мг 3 раза в сутки) — детям от 8 до 12 лет, 75 мг/сутки (по 25 мг 3 раза в сутки) — детям от 12 до 18 лет на срок 7 дней — 15 детей

4 группа: дети с БА легкой и средней степени тяжести, которые получали сеансы ИРТ (3-дневный курс) — 15 детей ИРТ проводили по следующим точкам акупунктуры

1 сеанс — 2 хэ-гу (в1 4) 2 цюй-чи (в1 11)2 цзу-сань-ли (Е 36),

2 сеанс — 2 цзянь-юй (в115) 2 цзянь-цзин (УВ 21) да-чжуй (Ув 14),

3 сеанс — 2 ле-цюе (Р 7) 2 чжао-хай (И 6) тань-чжун (УС 17)

5 группа для исследования плацебо-эффекта ИРТ иглы вводили вне точек акупунктуры — 10 детей

6 группа дети с БА легкой и средней степени тяжести, которым проводили курс галотерапии (10 сеансов в ежедневном режиме) — 15 детей.

После проведения курса каждого вида терапии вновь проводили ИПТ с гистамином, по результатам которого оценивали влияние медикаментозной и немедикаментозной терапии на НГРБ

б. Оценка эффективности суспензии будесонида при купировании приступа бронхиальной астмы у детей в условиях амбулаторного аллергологического центра.

Исследование проводили в 2004-2006 г Под наблюдением, в режиме дневного стационара, находились 92 больных с атопической БА (легкое течение — 24, среднетяжелое течение — 64, тяжелое течение — 4 ребенка) в приступном периоде в возрасте от 1 года 8 мес до 17 лет 11 мес

Купирование острого приступа удушья начинали с ингаляции через небу-лайзер Pari Master (Германия) комбинированного препарата Беродуал в дозе 5-20 капель, в зависимости от возраста При недостаточной эффективности бронхоспазмолитического эффекта Беродуала (прирост ОФВ, менее 12%) через 15 минут проводили ингаляцию суспензии будесонида (Пульмикорт) в дозе 500-1000 мкг в зависимости от возраста (детям до 7 лет — 500 мкг, старше 7 лет — 1000 мкг) При оценке эффективности у детей школьного возраста ориентировались на изменения функциональных показателей ОФВ,, индекс Тиффно и ПСВ на спирографе FUKUDA-5ООО (Япония), на динамику клинических симптомов заболевания и физикальных данных У детей до 7 лет ориентировались на динамику клинических симптомов заболевания и физикальных данных, показатели пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет)

При стабилизации состояния рекомендовали ингаляции Беродуала 4 раза в сутки (либо через небулайзер, либо через дозированный ингалятор) и в течение 7 дней использовали суточную дозу будесонида, в 2 раза меньшую, чем при купировании приступа Базисную терапию проводили совместно с немедикаментозным лечением Немедикаментозную терапию проводили в режиме дневного стационара Больной, как правило, получал в течение дня 2-3 процедуры, массаж или ИРТ, галотерапию и ЛФК В дальнейшем двукратное снижение доз будесонида проводили постепенно в фазе стойкой ремиссии, при достижении минимальной дозы иГКС переходили на ингаляции кромонов

В периоде ремиссии пациентам разрабатывали индивидуальный план длительной базисной терапии БА

7. Оценка эффективности комплексной программы медикаментозного и немедикаментозного лечения детей с бронхиальной астмой в условиях амбулаторного специализированного аллергологического центра за период 1995-2006 гг.

Путем многопланового анализа (динамика показателей выявляемос-ти больных БА, возрастной структуры, структуры тяжести заболевания, экстренных госпитализаций, терапии приступа БА) проведена оценка эффективности использования стационарозамещающих технологий, применяемых в течение 12 лет в амбулаторном специализированном аллерголо-гическом центре Московского района Санкт-Петербурга Статистические методы. Достоверность различий сравниваемых показателей оценивали по 1>крите-рию Стьюдента. Использовали непараметрический критерий — парный критерий Вилкоксона-Манна-Уитни Различия считали достоверными при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

1. Анализ ургентной помощи детям Московского административного района в связи с приступом или обострением бронхиальной астмы в зависимости от места наблюдения и объема получаемой терапии.

Для анализа ургентной помощи все дети Московского района с зарегистрированным диагнозом «бронхиальная астма» были разделены на 4 группы в зависимости от объема и регулярности получаемой терапии (см раздел Материалы и методы) Пациенты с высокой степенью кооперации (1 и 2 группы), получающие регулярное лечение в Центре составили в 2003 г. - 58,9 %, 2004 г. - 62,3 %, 2005 г - 66,3 %

В 4 сравниваемых группах определяли количество вызовов скорой помощи, объем проводимой терапии приступа и количество случаев госпитализаций

Анализ вызовов скорой медицинской помощи к детям в связи с приступом или обострением бронхиальной астмы

Детская скорая медицинская помощь Московского района выезжала к детям с Б А в 2003 г 200 раз, 2004 г - 221 раз, 2005 г - 98 раз Основное количество вызовов было в связи с приступом Б А (92,5 %), остальные (7,5 %) — в связи с

группа 1 группа 2

Ящщ группа 3 Е^ группа 4

острой респираторной инфекцией „ „ Рисунок 1.

, , Удельный вес вызовов скорой

без обострения БА. Распределение медицинской помощи к детям в связи

вызовов скорой помощи в связи с с приступом или обострением

приступом или обострением БА в бронхиальной астмы, средний показатель

группах показано на рисунке I. за 2003-2005 гг„ %,

Из представленных на рисунке 1 данных следует, что пациенты, получающие комплексную терапию БА в условиях Центра (группа 1), существенно реже вызывают скорую медицинскую помощь в связи с приступом или обострением БА: в 3,7 раза реже, чем пациенты, получающие только базисную терапию ПА (группа 2); в 18,4 раза реже, чем пациенты, посещающие Центр лишь в периоде обострения (группа 3); в 25 раз реже, чем пациенты, не наблюдающиеся в Центре (группа А). Низкий показатель частоты вызовов скорой помощи к детям 1 группы связан с высокой кооперацией этих пациентов. Они получают весь комплекс медикаментозной и немедикаментозной терапии в условиях Центра, посещают Школу для пациентов и родителей по вопросам астмы и аллергии. В 2004 т. более половины вызовов были к детям, не состоящим на учете в Центре (4 1руппа), несмотря па то, что это самая малочисленная группа в районе, В 4 группе наблюдается также наибольший удельный пес вызовов скорой медицинской помощи в труппе; в среднем за 3 года 52,2% пациентов данной группы требовали оказания скорой медицинской помощи. В 1 группе удельный вес вызовов — 2,1 % (ри < 0,001).

Количество пациентов, повторно, в течение года, вызывающих скорую медицинскую помощь в группах, атакже удельный вес повторных вызовов в группах самые высокие в 3 и 4 группах (45,3% и 46,8%) и наименьшие — в 1 группе (дети, получающие комплексное лечение Б А в условиях Центра) (1,5 %).

Анализ терапии купирования приступа бронхиальной астмы

Проанализирована терапия купирования приступа БА у детей при вызове бригады скорой медицинской помощи за период 2003-2005 гг.

14,8

Е

Рисунок г. На рисунке 2 представлен Удельный вес препаратов, применяемых врачом

скорой помощи для купирования приступа или цельный вес препаратов обострения бронхиальной астмы, средний от общего числа применяете казате ль за 2003-2005 гг.,%. мых средств для купирова-2'9 ния приступа или обострения Б А.

Из данных рисунка 2 следует, что для купирования приступа наиболее часто использовали брон-холитическую терапию комбинированным препаратом Беродуал путем ингаляций через небулайзер. Эта терапия соо тветствует рекомендациям экспертов полечениюобостренийБА, при котором предпочтение следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект при минимальном общем воздействии на организм ребенка [Геппе H.A., 2006; Национальная программа 2004-2006j. Назначение Эуфиллина на догоспитальном этапе уменьшилось в 2005 г. в 2,5 раза по сравнению с 2003 г. Однако, Эуфиллин все еще занимает 2 место (после Беродуала) по назначаемым препаратам в периоде обострения БА.

Анализ распределения терапии купирования приступа или обострения БА, применяемой врачом скорой медицинской помощи в 4 анализируемых группах показал, что наиболее часто проведение бронхолитичес ко й терапии бригадой скорой медицинской помощи требуют дети 3 и 4 групп (не наблюдающиеся в Центре или посещающие его только в периоде обострения БА) — в 36,9% и 51,5% случаев (рн < 0,001). Редкое проведение подобной терапии бригадами скорой медицинской помощи детям 1 и 2 групп — 3% и 8,6% (регулярно посещающим Центр) можно объяснить более легким течением приступа БА (практически все дети получают базисную терапию за-

Беродуал через небулайзер

□ Эуфиллин перорально

5 Эуфиллин парентерально

Бронхолитики через ДАИ

KS\4<I Глюкокортикостероиды парентерально

Сальбутамол перорально

болевания), а также тем, что эти пациенты обучены купированию приступа самостоятельно

Применение Преднизолона и Дексаметазона парентерально потребовалось только у 1 ребенка 1 группы за весь период наблюдения В 4 группе эти препараты использовали у 53% детей (р < 0,001).

Анализ экстренных госпитализаций детей больных БА в 4 изучаемых группах показал, что за период 2003-2005 гг только одному ребенку, получающему комплексное лечение БА в условиях Центра, потребовалась экстренная госпитализация. Дети 1 и 2 группы госпитализируются в 7 раз реже, чем дети 3 и 4 групп

К 2005 году показатель госпитализаций детей с приступом БА в Московском районе снизился в 4 раза по сравнению с 1994 г (год до образования Центра)

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что дети больные БА, регулярно получающие комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию, существенно реже нуждаются в ургентной помощи в связи с обострением БА (вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации) Обострения БА у этих пациентов протекают легче, терапия приступа требует меньшего объема лекарственных средств

2. Оценка эффективности монотерапии кромонами,

аллергенспецифической иммунотерапии, иглорефлексотерапии и комплексной терапии (сочетание этих методов). А. Эффективность монотерапии.

Клиническая эффективность изолированного лечения кромонами и ИРТ существенно не различалась При терапии кромонами эффект лечения составил 2,6 балла (р < 0,05), при ИРТ эффект лечения — 2,7 балла (р < 0,05) Значимые различия в эффективности ИРТ получены в зависимости от длительности терапии Эффективность лечения возрастала в зависимости от количества курсов проводимой ИРТ Эффективность одного курса ИРТ оценена в 2,5 балла (р < 0,05), двух курсов — 2,8 балла, трех курсов — 2,9 балла (р < 0,05)

Эффективность АСИТ нарастала в зависимости от проведенного курса При этом использование АСИТ привело после 1 курса лечения к эффективности 2,7 балла, после 2 курса — 2,9 балла, 3 курса — 3,1 балла (р < 0,05) Б. Эффективность комплексного лечения. При сочетанной терапии кромонами и ИРТ эффект терапии существенно зависел от количества проведенных курсов ИРТ, и составил после про-

ведения 1 курса 2,6 балла, двух курсов — 2,8 балла, трех курсов — 3,0 балла (Рз_,<0,05)

Проведение АСИТ на фоне ИРТ привело к более значимому положительному эффекту, чем применение этих методов в режиме монотерапии. Так после 1 курса сочетанной терапии эффективность лечения составила 3,1 балла, 2 курса — 3,4 балла, 3 курса — 3,6 балла (р<0,005)

Проведение АСИТ на фоне ИРТ позволило снизить количество гипере-ргических реакций на введение аллергена (р<0,005). При использовании комплексной терапии ни у одного пациента не отмечено обострения БА, аллергического риноконъюнктивита, не было проявлений крапивницы и отека Квинке. У 4 детей были местные реакции в виде локального инфильтрата У детей, получающих АСИТ в качестве монотерапии, в 2 раза чаще отмечались местные реакции, у 2 детей — обострение БА и аллергического риноконъюнктивита, у 1 ребенка — крапивница

Совместное проведение АСИТ и ИРТ позволило также достичь максимально переносимой дозы аллергена за более короткий срок и продолжать поддерживающую иммунотерапию более длительное время

Таким образом, комплексное лечение приводит к более значимым клиническим эффектам, чем монотерапия Эффективность ИРТ и АСИТ существенно повышается при использовании повторных курсов лечения Проведение АСИТ на фоне ИРТ позволяет снизить количество гипере-ргических реакций на введение аллергена

3. Оценка эффективности монотерапии (базисная терапия кромонами, ингаляционными глюкокортикостероидами) и комплексной терапии (базисная терапия и лечебное плавание с лечебной физкультурой).

В исследовании принимали участие 30 детей с Б А легкой и средней степени тяжести Пациенты основной группы (15 детей) получали комплексную терапию медикаментозную базисную терапию БА кромонами или иГКС + немедикаментозную терапию- лечебное плавание и ЛФК Дети контрольной группы (15 детей), которых подбирали по принципу пар-копий, получали монотерапию кромонами или иГКС в зависимости от тяжести заболевания Клиническая эффективность. В основной группе клиническая эффективность 4 балла в конце года отмечена у 13 детей (87%) У двоих детей было отмечено легкое однократное обострение БА в течение года- у одного ребенка с БА средней степени тяжести, и у одного ребенка с легким течением Б А В контрольной группе эффективность в

4 балла достигнута только у 3 детей (20%), обострения были у 12 детей (80%), При обострениях приходилось попытать объем базисной терапии (увеличение дозы иГКС или замена кромонов 11а иГКС). В основной гру![пеиГКС отменены у одного ребенка, доза и ГКС снижена у 3 детей, кромоны отменены у 5 дегей. контрольной группе — у 13 детей (87%) базисная терапия без изменений, еще 1 ребенок переведен с кромонов на иГКС, и у 1 ребенка увеличена доза иГКС.

Анализ функциональных показателей.

У детей основной группы (получающих комплексное лечение) получены достоверные улучшения показателей функции внешнего дыхания; прирост показателей ОФВ, - на 16,9% (р<0,001), ПСВ - на 14,6% (р<0,01), СОСи_75 - на 18,1 % (р<0,001), ЖЕЛ - на 9,8% (р<0,01), СПБ - на 11,6% (р<0,01), и снижение СЛБ — на 5,9% (р<0,05). Динамика функциональных показателей на фоне комплексного лечения (базисная терапия и лечебное плавание с Л ФК) — представлена на рисунке 3.

У детей контрольной группы (получающих только базисную терапию) также отмечена тен-

Рисунок 3. Динамика функциональных показателей у детей основной группы, %.

денция «улучшению всех функциональных показателей, которая, однако, не достигла статистически достоверных величин (р>0,05).

Таким образом, у детей, получающих комплексное лечение БЛ (медикаментозное и немедикаментозное — лечебное плавание с ЛФК) существенно улучшается течение заболевания, повышаются показатели функции внешнего дыхания, снижается гиперреактивность бронхов (уменьшение лабильности тонуса бронхов). Кроме того, предложенная методика оказывает на детей общеукрепляющий, закаливающий эффект, повышает установку на активное участие в лечении.

ОФВг ПСВ COC25-7S ■■■ да лечения [

J после лечения

4. Оценка влияния медикаментозных и немедикаментозных методов на неспецифическую гиперреактивность бронхов.

По данным анамнеза, НГРБ (повышенная чувствительность бронхиального дерева к неспецифическим провоцирующим стимулам метеофак-горы, раздражающие запахи, физическая нагрузка) отчетливо выявлялась у 69,1 % пациентов (85 детей)

ИПТ с гистамином оказался положительным у 83,7% (103 ребенка) из 123 обследуемых детей Из них высокая НГРБ выявлена у 29 (23,6%), средняя — у 32 (26,0%), низкая — у 42 детей (34,1 %) ИПТ с гистамином был отрицательным у 20 пациентов (16,3%)

Совпадение данных анамнеза и ИПТ с гистамином (как положительные, так и отрицательные результаты) отмечено у 85,3 % детей

При сопоставлении степени НГРБ и уровня общего ^ Е в плазме крови было отмечено, что более чем у половины детей с повышенным уровнем общего ^ Е в плазме крови выявляется НГРБ Это подтверждает тот факт, что тенденция к выработке повышенного количества общего ^Ев сыворотке наследуется совместно с гиперреактивностью дыхательных путей Контролируемая геном гиперреактивность дыхательных путей располагается рядом с ключевой точкой, которая регулирует уровни ^ Е в сыворотке и располагается в хромосоме 5 ц (РоэШа еЬ а1, 1995) При нормальном уровне ^ Е в сыворотке крови НГРБ выявляется в 29,7 % случаев

При сопоставлении данных о степени НГРБ и специфической кожной чувствительности данные специфической и неспецифической чувствительности совпадают в 86,7 % случаев Причем, при положительных кожных пробах НГРБ выявляется у 80 % детей

Влияние различных видов терапии на НГРБ представлено в таблице 2 Из представленных в таблице 2 данных видно, что все виды проводимого лечения снижают НГРБ На фоне терапии Беклазоном порог чувствительности к гистамину возрос в 6,5 раз, Тайледом — в 1,9 раза, Фенкаролом — в 7 раз, ИРТ — в 3,7 раза, ИРТ-плацебо — в 1,1 раза, галотерапии — в 1,2 раза

Полная блокада ИПТ с гистамином отмечалась после проведения курса ИРТ у 5 детей, Фенкарола — у 4 детей, Беклазона — у 2 детей и после проведения терапии Тайледом — у 1 ребенка

При исследовании плацебо-эффекта ИРТ иглы вводили вне точек акупунктуры При этом положительный результат (снижение НГРБ) был получен у 3 детей, без эффекта — 4 детей, у 3 пациентов произошло повышение НГРБ Полученные данные доказывают эффективность ИРТ, проведенной по стро-

Таблица 2

Динамика чувствительности бронхов к гистамину на фоне лечения.

Методы лечения п Средний порог чувствительности, мкг Р

До лечения После лечения

Беклазон 15 31 200 <0,001

Тайлед 15 160 302 <0,001

Фенкарол 15 54 376 <0,001

Иглорефлексотерапия 15 165 613 <0,001

Иглорефлексотерапия -плацебо 10 168 188 >0,05

Галотерапия 15 238 290 <0,05

го обоснованным сочетаниям точек акупунктуры Положительный результат плацебо-лечения подтверждает наличие аутосуггестивного компонента рефлексотерапии у части пациентов (Александрова РА и соавт, 1984, Незабуд-кин С Н , 1982,1993,2000, Bossy, 1990, Mitchel et al, 1989, Tashkin, 1985)

Таким образом, иГКС, кромоны, аптигистаминные, ИРТ, существенно снижают НГРБ у детей больных БА Применение ИПТ с гистамином, как контролирующей методики, позволяет а) решить вопрос об индивидуализации выбора того или иного комплекса терапии и, б) объективизировать оценку эффективности как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения

5. Эффективность применения суспензии будесонида при купировании приступа бронхиальной астмы у детей в условиях амбулаторного центра.

Из 92 исследованных пациентов базисную терапию получали только 22 ребенка (ингаляционные кромоны — 14 детей, иГКС — 8 детей), 70 детей не получали базисную терапию, что связано с тем, что они впервые обратились к специалисту (в Центр) До обращения в Центр для купирования приступа 38 пациентов использовали неоднократные ингаляции 132-агонистов через дозированный аэрозольный ингалятор в течение предыдущих суток Анализ причин возникновения приступа БА показал, что острая респираторная инфекция провоцировала обострение у 51 (55,4%) ребенка, контакт с животными и домашней пылью — у 15 (16,3%) детей, с пыльцой растений — у 19 (20,7%) детей, ремонт в квартире и школе — у 7 (7,6%) детей

Купирование острого приступа удушья начинали с ингаляции через не-булайзер комбинированного препарата Беродуал в дозе 5-20 капель, в зависимости от возраста Через 15 минут оценивали эффективность терапии по физикальным и спирографическим показателям Приступ полностью

купирован у 15 детей (16,3%) Положительный эффект терапии уменьшение одышки, свистящего дыхания, улучшение проведения дыхания в легких, повышение показателей спирометрии (ОФВ() или пикфлоуметрии (ПСВ) на 12% и более получен у 36 детей (39,1 %) Далее эти пациенты находились под наблюдением аллерголога в течение 2-4 часов (в комнате пролонгированного наблюдения) При стабилизации состояния рекомендовали ингаляции Беродуала 4 раза в сутки (либо через небулайзер, либо через дозированный ингалятор) на период обострения Пациентам разрабатывали индивидуальный план длительной базисной терапии либо корректировали дозу получаемого базисного препарата, присоединяли немедикаментозное лечение. В периоде после приступа пациенты посещали Центр для контроля состояния и оценки проводимой терапии При достижении ремиссии отменяли Беродуал, продолжали комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию

У 41 ребенка (44,6 %) ингаляция Беродуала оказалась неэффективной При недостаточной эффективности терапии Беродуал ом через 15 минут проводили ингаляцию суспензии будесонида (Пульмикорт) в дозе 500 мкг детям до 7 лет, 1000 мкг детям старше 7 лет При использовании подобной схемы приступ купирован у 39 детей из 41 ребенка У 2 детей с тяжелой Б А улучшения состояния не достигнуто, они были госпитализированы

При стабилизации состояния (отсутствие симптомов через 1 час после ингаляции суспензии Пульмикорта) рекомендовали ингаляции Беродуала 4 раза в сутки (либо через небулайзер, либо через дозированный ингалятор) и в течение 7 дней использовали суточную дозу будесонида, в 2 раза меньшую, чем при купировании приступа Базисную терапию проводили совместно с немедикаментозным лечением Далее пациентам разрабатывали индивидуальный план длительной базисной терапии БА

Базисная терапия БА у пациентов после 1 месяца наблюдения следующая. На фоне комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии у 5 больных с легкой степенью тяжести БА (п=7) удалось отменить ингаляции будесонида и назначить ингаляции кромонов, у 2 детей доза будесонида была снижена в 4 раза При течении Б А средней степени тяжести (п=30) у 17 детей (56,7%) доза будесонида была снижена вдвое, у 12 детей — снижена в 4 раза У 3 детей с тяжелой БА доза будесонида уменьшена вдвое Только у 2 пациентов (1-е Б А средней степени тяжести и 1 — тяжелой) снизить суточную дозу препарата не удалось Один ребенок получал 500 мкг и один ребенок — 1000 мкг будесонида Далее эти дети

были переведены на комбинированные препараты (иГКС и р2-агонист длительного действия) с хорошим клиническим эффектом

Таким образом, исследование показало высокую эффективность суспензии будесонида (Пульмикорта) при купировании приступа Б А у детей в условиях амбулаторного центра

б. Оценка эффективности комплексной программы медикаментозного и немедикаментозного лечения детей с бронхиальной астмой в условиях специализированного амбулаторного аллергологического центра за период 1995-2006 гг.

В настоящее время в Московском районе Санкт-Петербурга проживает 1082 ребенка с зарегистрированным диагнозом «бронхиальная астма» С 1995 г по 2005 г общее число зарегистрированных больных увеличилось более чем в 3 раза В 2005 г лечение в Центре получали 962 ребенка (89 %) Так как в Центре наблюдаются около 90 % пациентов района с зарегистрированным диагнозом «бронхиальная астма», мы считаем корректным обсуждать изменения различных показателей по заболеванию в районе как результат деятельности врачебного коллектива Центра, а данные Центра по возрастной, половой структуре, структуре степени тяжести группы больных БА обсуждать как общие данные по всему Московскому району Улучшение диагностической работы в результате многолетних учебных программ с врачами, медицинскими сестрами, родителями пациентов привело к существенному улучшению выявления БА в районе, как за счет выявления детей больных БА в ранних возрастных группах, так и за счет выявления более легких форм заболевания.

При анализе динамики возрастной структуры БА (по данным Центра) с 1995 г по 2005 г отмечено, что за период 1995-2005 гг почти в 2 раза увеличилось количество пациентов с Б А в возрасте от 1 до 3 лет На 6,3 % увеличилось количество детей с БА в возрастной группе 4-7 лет

Динамика структуры Б А по тяжести (по данным Центра) свидетельствуют о существенном изменении структуры по степени тяжести зарегистрированной БА и, вероятно, характеризует нормальное популяционное соотношение степеней тяжести заболевания в 1995 г легкая БА — 68%, средней степени тяжести — 25%,тяжелая БА — 7%, в 2005 г. — 85%, 13%, 2% соответственно Мы полагаем, что эти изменения за истекшие 10 лег в первую очередь характеризуют процесс более ранней, то есть своевременной диагностики заболевания Не исключено, что за 10 лет произошло и истинное увеличение числа

пациентов с БА В России (г Новосибирск) было проведено единственное исследование по программе ISAAC (фаза 2), результаты которого показали, что частота выявления симптомов БА у детей 7-14 лет за период 1996-2002 гг практически не изменилась [Кондюрина Е Г и соавт, 2003]

Существенно изменились показатели потребности в ургентной помощи больным БА, освещенные в разделе 1 (результаты и их обсуждение)

В задачи нашей работы не входили фармакоэкономические исследования Однако известно, что затраты на неотложную помощь при купировании обострений (включая обслуживание бригадами скорой/неотложной помощи, госпитализацию и необходимые медикаменты) являются одними из самых больших в структуре затрат на лечение больного БА и занимают около 80 % [Чучалин А Г и др, 1999] Таким образом, уменьшение частоты вызовов детской скорой медицинской помощи и экстренных госпитализаций детей больных Б А, которое произошло в Московском районе, и, в первую очередь, у детей, постоянно наблюдающихся в Центре, — важно также с точки зрения решения экономических аспектов здравоохранения

Обучение и образовательные программы рассматриваются в настоящее время в разделе лечебных мероприятий при ведении пациентов с БА [Национальная программа ., 2006, GINA, 2002-2005] Плановое обучение в Школе по вопросам аллергии и астмы, которое проводится в Центре с детьми и их родственниками, существенно повышает комплаентность пациентов, улучшает эффективность терапии заболевания

Таким образом, деятельность Центра существенно изменила систему работы с больными БА в районе Возросла выявляемость БА, диагностика ранних форм, легких форм заболевания Своевременная диагностика, обучение пациентов, ранний старт терапии, адекватное комплексное лечение уменьшают прогрессирование болезни, позволяют хорошо контролировать и улучшают прогноз течения БА. Лечебно-диагностические технологии, используемые в Центре, могут быть определены как «стационарозамещаю-щие», являются эффективными и рациональными Развитие подобных центров обосновано и перспективно в условиях крупных городов России

Выводы

1 Дети больные бронхиальной астмой, регулярно получающие комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию, существенно

реже нуждаются в ургентной помощи в связи с обострением бронхиальной астмы (вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации)

2 Применение комплексной терапии приводит к более значимым положительным клиническим эффектам, чем изолированное использование методов терапии Эффективность немедикаментозных методов существенно повышается при использовании повторных курсов лечения

3 Ингаляционные глюкокортикостероиды, кромоны, антигистаминные, иг-лорефлексотерапия существенно снижают гиперреактивность бронхов у детей больных бронхиальной астмой Применение ингаляционного проверочного теста с гистамином позволяет а) решить вопрос о выборе того или иного комплекса терапии и, б) объективизировать оценку эффективности как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения

4 Применение суспензии будесонида эффективно при купировании приступа бронхиальной астмы у детей в условиях амбулаторного центра

5 Комплексная терапия детей больных бронхиальной астмой в условиях амбулаторного специализированного аллергологического центра (стаци-онар-замещающие технологии) позволяет существенно улучшить течение заболевания и степень контроля болезни у большинства пациентов

Практические рекомендации

1 При ведении детей с бронхиальной астмой необходимо применять комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию

2 Для достижения более высоких положительных результатов рекомендуются повторные курсы немедикаментозных методов терапии (игло-рефлексотерапия, галотерапия, лечебная физкультура и лечебное плавание в условиях нехлорированных бассейнов)

3 Ингаляционный проверочный тест с гистамином может быть рекомендован в условиях специализированных центров для контроля эффективности как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии

4 Купирование приступа бронхиальной астмы в амбулаторных условиях следует проводить с использованием суспензии будесонида в сочетании с Р2-адреномиметиками

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

I, Незабудкин С.Н., Антонова Т.Н., Ченцова Т.И., Малышева И В., Шумилова (Ростова) A.B. Ингаляционные кортикостероиды в лечении детей с бронхиальной астмой // В сб тезисов докладов 13 национального конгресса по болезням органов дыхания. — СПб, 2003. — С. 95.

2 Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Малышева И.В., Шумилова (Ростова) A.B., Потапова А С. Изучение клинической эффективности Аквамариса у больных аллергическим ринитом // В сб. тезисов докладов 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2004. — С. 270.

3. Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Малышева И В., Шумилова (Ростова) A.B. Стациона-розамещающие технологии в лечении и реабилитации аллергологических больных// Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 2-3. — С. 163-165.

4. Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Шумилова (Ростова) А.В, Ченцова Т.И Сравнительная характеристика влияния ингаляционных глюкокортикостероидов, кромонов, рефлексотерапии и галотерапии на неспецифическую гиперреактивность бронхов у больных бронхиальной астмой // В сб. «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии врачу общей практики»: РИФ «Роза мира» — 2005. — С. 53-55.

5. Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Шумилова (Ростова) A.B., Малышева И.В., Федорова Л М. Роль стационарозамещающих технологий в снижении госпитализаций и приступов бронхиальной астмы у детей и подростков // В сб. «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии врачу общей практики»- РИФ «Роза мира» — 2005 — С. 55-57.

6. Ростова A.B., Незабудкин С.Н., Коростовцев Д С Роль комплексной терапии детей с бронхиальной астмой в достижении контроля течения заболевания // Аллергология. — 2006. — № 3. — С. 41-44.

7. Ростова A.B., Незабудкин С.Н., Антонова Т И., Федорова Л.М. Роль интегративной медицины в создании стационарозамещающих технологий для лечения детей с бронхиальной астмой // В сб. «Актуальные вопросы п ульмонологии и клинической аллергологии — врачу общей практики» СПб: РИФ «Роза мира». — 2006. — С. 41-43

8. Незабудкин С.Н, Антонова Т.И., Ростова А В., Федорова Л М. Роль аллергологическо-го центра в динамике госпитализаций и вызовов скорой помощи у детей с приступом бронхиальной астмы в Московском административном районе Санкт-Петербурга// В сб. «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии». СПб, 2006. — С. 142-145

9. Незабудкин С.Н., Антонова Т.И., Ростова A.B. Место суспензии Пульмикорта в купировании приступа бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе// В сб. «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии». СПб, 2006 — С. 140-142.

10. Коростовцев Д С., Незабудкин С.Н , Ростова A.B. Роль комплексного лечения в условиях стационарозамещающих технологий в предупреждении ургентных состояний у детей с бронхиальной астмой // В сб. трудов 16 национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб, 2006. — С. 40.

II. Коростовцев Д С., Незабудкин С.Н., Ростова А В Современные представления о месте рефлексотерапии в комплексном лечении детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей // В сб трудов 16 национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб, 2006. — С. 40.

Сокращения, используемые в тексте

АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия

БА — бронхиальная астма

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

иГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

ИПТ— ингаляционный проверочный тест с гистамином

ИРТ — иглорефлексотерапия

Кромоны — кромогликат и недокромил натрия

ЛФК — лечебная физкультура

МОСи, МОС50, М0С75 — максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ

НГРБ — неспецифи25ческая гиперреактивность бронхов

0ФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПСВ — пиковая скорость выдоха

СЛБ — среднесуточная лабильность бронхов

СОС25 „ — средняя объемная скорость в средней части ФЖЕЛ

СПБ — среднесуточная проходимость бронхов

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

Центр — Центр восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями 1д Е — иммуноглобулин(ы) класса Е

/Ц/

Научное издание Ростова Анна Викторовна

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Автореферат

Подписано в печать 09 04 2007 Ф-т 60х841/16 Бумага офсетная Объем 1,0п л Тираж 100 экз Зак № 36

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всём мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным. Распространенность БА возрастает повсеместно, особенно среди детей. Основными причинами внимания специалистов здравоохранения к этому заболеванию являются его широкая распространенность, риск летальности и значительное социально-экономическое бремя, как для самого пациента, так и для общества.

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространённых хронических заболеваний в детском возрасте, которым страдают от 3 до 12 % детей [Геппе Н.А., Каганов С.Ю., 2002]. Обострения бронхиальной астмы нередко препятствуют посещению детьми дошкольных учреждений, являются причиной пропуска занятий в школе, снижения качества жизни ребёнка и его семьи.

Проблема БА рассматривается как приоритетная и Всемирной Организацией Здравоохранения, что подчеркивается наличием специальной международной рабочей группы экспертов, координирующей исследования различных специалистов (пульмонологов, аллергологов, иммунологов, терапевтов и педиатров) по всему миру. Результаты этой работы отражены в GIN A (Global INitiative for Asthma) — международном документе, содержащем рекомендации по диагностике и лечению БА и описание современного состояния изучения этого заболевания [GINA, 2002-2004].

Одним из непременных условий является создание национальных программ изучения и лечения Б А. В нашей стране в 1999 году принята Формулярная система «Бронхиальная астма» [А.Г. Чучалин и соавт., 1999], изданы клинические рекомендации по Б А. Для детской практики особенно актуально появление общероссийского медицинского документа— научно-практической Национальной программы по бронхиальной 6 астме у детей [Национальная программа., 1997, 2004, 2006], в которой представлены и теоретические обоснования схем терапии, и алгоритмы ведения пациентов в разные периоды заболевания.

В последние годы достигнут определённый прогресс в изучении механизмов развития БА в детском возрасте. Уточнены клинико-функциональ-ные критерии этого заболевания, разработаны и внедряются программы высокоэффективного профилактического лечения, внедрены новые технологии лечения обострений заболевания на догоспитальном этапе. Это в целом позволило уменьшить как число госпитализаций в стационары, так и частоту развития тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, а также существенно повысить качество жизни больных.

Однако остается еще много вопросов, требующих дальнейшего изучения. В частности, не разработаны рекомендации по применению немедикаментозных методов для профилактики обострений астмы у детей; нет четких указаний по сочетанию различных немедикаментозных методов и их связи с базисной терапией. Необходимо разработать схемы комплексного лечения больных астмой пациентов в зависимости от возрастных категорий, психологических особенностей, сопутствующих заболеваний.

В системе здравоохранения БА представляет собой один из наиболее затратных сегментов. Очевидна необходимость поиска экономически эффективных путей профилактики как обострений БА любых степеней тяжести, так и предотвращения развития тяжелой формы заболевания. Разработки в области профилактики обострений БА являются наиболее перспективными с экономической точки зрения. Затраты на неотложную помощь при купировании обострений (включая обслуживание бригадами скорой/неотложной помощи, госпитализацию и необходимые медикаменты) являются одними из самых больших в структуре затрат на лечение больного БА [Чучалин А.Г. и соавт., 1999]. Подсчитано, что расходы, связанные с вызовом скорой/неотложной помощи, госпитализацией пациента и препаратами, необходимыми в период обострения, превышают стоимость систематического лечения базисными препаратами в течение года [Feenstra et al., 2002; Hoskins et al., 1998; Weiss et al., 2001].

Однако стоимость лечения больного БА это не только затраты на медикаменты, расходы, связанные с вызовами бригад скорой помощи и/или стационарным обслуживанием пациента при тяжелом обострении. Эти за7 траты, уже обсуждавшиеся выше, называют прямыми; для полной оценки совокупного урона, который наносит обществу хроническое заболевание, вводится понятие непрямых расходов. К непрямым затратам относятся расходы, связанные с пропуском школы пациентом, работы одним из родителей, выплаты по листкам временной нетрудоспособности, транспортные расходы и т. п. При БА эта форма экономических потерь может составлять до 30 % всех общественных затрат. Сравнение стоимости лечения БА в различных регионах приводит к следующим выводам:

- амбулаторное лечение менее дорого, чем лечение в стационаре;

- экстренное лечение является более дорогим, чем плановое.

Именно поэтому ВОЗ через свой программный документ призывает правительства разных стран «.направить свои усилия на:

- поддержку амбулаторного лечения БА;

- субсидирование или поддержку применения профилактических препаратов;

- поддержку наблюдения за ключевыми процессами и исходами БА;

- придание лечению Б А приоритетного статуса для здравоохранения» [GINА, 2002].

Хотя медикаментозное лечение позволяет высокоэффективно контролировать симптомы БА, необходимо уделять всяческое внимание мероприятиям, направленным на предотвращение этого хронического заболевания, предупреждение обострений, неотложных состояний, уменьшение частоты и выраженности симптомов астмы и увеличение периодов ремиссии. Профилактика должна быть также направлена на снижение воздействия факторов риска и уменьшение потребности в медикаментозной терапии.

Использование немедикаментозных методов лечения, а также их сочетание с медикаментозной терапией недостаточно подтверждено контролируемыми клиническими исследованиями. Возможность применения немедикаментозных методов требует научного изучения с целью оценки эффективности в отношении целого ряда показателей и связи с принятыми в настоящее время подходами к лечению.

Цель исследования

Разработать программы комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения и обосновать их эффективность при лечении детей больных бронхиальной астмой для улучшения контроля течения заболевания.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ потребности в ургентной медицинской помощи у детей больных бронхиальной астмой на большом по-пуляционном материале в зависимости от объема и регулярности получаемой терапии.

2. Оценить эффективность применения монотерапии (кромоны, ингаляционные глюкокортикостероиды, аллергенспецифическая иммунотерапия, иглорефлексотерапия, лечебное плавание и лечебная физкультура) и комплексной терапии (сочетание этих методов) при лечении детей больных бронхиальной астмой.

3. Оценить влияние кромонов, ингаляционных глюкокортикостерои-дов, антигистаминных, рефлексотерапии, галотерапии на неспецифическую гиперреактивность бронхов, а также определить роль ингаляционного проверочного теста с гистамином в объективизации назначения тех или иных видов терапии пациентам с бронхиальной астмой.

4. Оценить эффективность суспензии будесонида при купировании приступа бронхиальной астмы у детей в условиях амбулаторного центра.

5. Комплексно оценить эффективность деятельности амбулаторного специализированного аллергологического центра в плане решения диагностических и лечебных задач при бронхиальной астме у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение комплексного подхода в лечении детей больных бронхиальной астмой (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения) существенно повышает эффективность лечения по сравнению с применением этих методов в режиме монотерапии.

2. Применение контролирующих методик (ингаляционный проверочный тест с гистамином) позволяет а) решить вопрос о выборе того или иного комплекса терапии и, б) объективизировать оценку эффективности как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения.

3. Комплексная индивидуализированная терапия и длительный объективный мониторинг течения бронхиальной астмы в условиях специали9 зированного центра существенно повышают эффективность лечения, кооперацию пациента и врача и позволяют лучше контролировать течение заболевания.

Научная новизна работы

1. Впервые проанализирована эффективность многопланового многолетнего комплексного подхода в лечении детей больных бронхиальной астмой в условиях специализированного амбулаторного аллергологичес-кого центра (стационарозамещающие технологии). Показано преимущество комплексного лечения перед различными методами монотерапии.

2. Впервые на современном уровне сопоставлено влияние различных медикаментозных и немедикаментозных методов противорецидивного лечения больных бронхиальной астмой на неспецифическую гиперреактивность бронхов.

3. Впервые показана возможность использование ингаляционного проверочного теста с гистамином для индивидуализации выбора противорецидивного лечения детей больных бронхиальной астмой. Этот тест позволяет объективизировать оценку эффективности как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения.

Практическая значимость работы

1. Результаты представленной работы свидетельствуют о необходимости применения комплексного подхода в лечении детей с бронхиальной астмой; сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов позволяет добиться существенно лучших результатов, чем использование того или иного метода в режиме монотерапии.

2. Применение стационарозамещающих технологий в условиях диа-гностическо-лечебных центров для пациентов с бронхиальной астмой и аллергическими заболеваниями позволяет реализовать комплексный подход к лечению этих больных и существенно снизить потребность в урген-тной помощи.

Внедрение в практику

Представленные в работе материалы внедрены в работу с больными бронхиальной астмой в детской аллергологической и пульмонологичесю кой службах Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП СПбГПМА, и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА.

Материалы диссертационной работы доложены на Булатовских чтениях (2004, 2005, 2006 гг., Санкт-Петербург); научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006 г., Санкт-Петербург); 16 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2006 г., Санкт-Петербург); конгрессе по детской аллергологии (2006 г., Москва).

Проведенная работа является разделом НИР кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Личный вклад автора

Автором произведены: планирование диссертации, разработка формализованных информационных бланков (ФИБ), применяемых в изучении различных аспектов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Доля участия автора в сборе информации около 80 %, а в анализе и обобщении материала — 100 %. Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями Московского административного района. Самостоятельно выполнены все проверочные тесты и спирометрические исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 212 источников, в том числе 89 иностранных.

выводы

1. Дети больные бронхиальной астмой, регулярно получающие комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию, существенно реже нуждаются в ургентной помощи в связи с обострением бронхиальной астмы (вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации).

2. Применение комплексной терапии приводит к более значимым положительным клиническим эффектам, чем изолированное использование методов терапии. Эффективность немедикаментозных методов существенно повышается при использовании повторных курсов лечения.

3. Ингаляционные глюкокортикостероиды, кромоны, антигистамин-ные, иглорефлексотерапия существенно снижают гиперреактивность бронхов у детей больных бронхиальной астмой. Применение ингаляционного проверочного теста с гистамином позволяет а) решить вопрос о выборе того или иного комплекса терапии и, б) объективизировать оценку эффективности как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения.

4. Применение суспензии будесонида эффективно при купировании приступа бронхиальной астмы у детей в условиях амбулаторного центра.

5. Комплексная терапия детей больных бронхиальной астмой в условиях амбулаторного специализированного аллергологического центра (стационар-замещающие технологии) позволяет существенно улучшить течение заболевания и степень контроля болезни у большинства пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении детей с бронхиальной астмой необходимо применять комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию.

2. Для достижения более высоких положительных результатов рекомендуются повторные курсы немедикаментозных методов терапии (иглорефлексотерапия, галотерапия, лечебная физкультура и лечебное плавание в условиях нехлорированного бассейна).

3. Ингаляционный проверочный тест с гистамином может быть рекомендован в условиях специализированных центров для контроля эффективности как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии.

4. Купирование приступа бронхиальной астмы в амбулаторных условиях следует проводить с использованием суспензии будесонида в сочетании с р2-адреномиметиками.