Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические проблемы тяжести обострений и инвалидизации детей с бронхиальной астмой в крупном промышленном городе

На правах рукописи

Камаев Андрей Вячеславович

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ И ИНВАЛИДИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

14.00.09 — педиатрия 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2005

Работа выполнена на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Коростовцев Дмитрий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Илькович Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович доктор медицинских наук, Желенина Людмила Александровна

Ведущее учреждение:

Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «10» мая 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «09» апреля 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Чухловина М.Л.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

За последние десятилетия значительно изменились представления о бронхиальной астме (БА), признанной одной из глобальных проблем общественного здоровья. Сейчас многие пациенты контролируют течение болезни, но часть больных по-прежнему ограничена в повседневной деятельности, а иногда и в самообслуживании. Высокая распространенность, частые рецидивы бронхообструкций у больных детей определяют высокое социальное бремя болезни, как для самого пациента, так и для общества.

Контролируемое течение БА без приступов предлагается как первоочередная цель терапии и ведения любого пациента. Достижению этой цели помогает анализ популяционной информации об обострениях заболевания, выявление факторов, влияющих на частоту и тяжесть приступов БА. Одной из актуальных проблем является тяжелое течение заболевания, при котором большинство пациентов отличается особенностями клинических проявлений, требующих индивидуализации медицинской помощи.

Стоимость профилактического лечения БА является высокой, но стоимость неправильного лечения намного выше [Чучалин А. Г., 1997; вША, 2002]. Анализ случаев обращения за экстренной медицинской помощью (вызовов бригад скорой/неотложной помощи и госпитализаций в специализированные отделения многопрофильных стационаров) — это важный метод контроля стратегий наблюдения пациентов с БА, способ выявления нестабильных пациентов, «зеркало» работы с диспансерной группой районного специалиста. Анализ разных этапов экстренной помощи (амбулаторного, стационарного, отдельно — в отделениях реанимации и интенсивной терапии) с учетом не только количества пациентов, но и объема медицинской помощи, оказанной каждому из них, интересен не только как характеристика работы неотложной помощи, а скорее как интегральный показатель базисной профилактической терапии БА. Все современные

исследования подчеркивают обратную зависимость частоты госпитализаций и интенсивности базисного лечения [Геппе Н.А. и др., 2002; Коростовцев Д.С. 2004; Огородова Л.М. и др., 2002; Donahue et al., 1997; GINA, 2002; Wennergren et al., 1996].

В литературе представлены единичные работы, характеризующие изменения показателей течения астмы в зависимости от подходов к ведению этих пациентов. В последнее десятилетие в России произошли значительные изменения в базисной терапии БА у детей, поэтому важен сравнительный анализ характеристик течения астмы начала 1990-х и последних лет: обращаемость за экстренной помощью среди пациентов с БА и оценка структуры вызовов.

Известно, что дети инвалиды по БА являются репрезентативной группой пациентов с тяжелым течением астмы, поэтому важной является их детальная клинико-анамнестическая характеристика. Актуальность проблемы тяжелого течения БА в педиатрии определяется, в частности, тем, что среди всех зарегистрированных в РФ детей-инвалидов около 25 % составляют пациенты с БА [Алексеев С В. и др., 2001]. Работы, посвященные клинико-функциональным характеристикам детей инвалидов по БА, редко встречаются в литературе. В настоящем исследовании оценен комплекс анамнестических, клинических, лабораторных и функциональных данных детей инвалидов по БА. В наших материалах представлены и обсуждены также данные по проблеме неатопической бронхиальной астмы у детей, одна из частей работы посвящена выделению и анализу факторов риска тяжелого течения БА у детей.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась динамическая характеристика течения и клинический анализ обострений бронхиальной астмы у детей и особенностей тяжелого течения заболевания (дети инвалиды по БА).

Задачи исследования

1. Сравнить частоту вызовов скорой/неотложной помощи, степень тяжести приступа, потребность в госпитализации (в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ) за периоды 1990—1992 гг. и 1998—2000 гг. (изучение популяционных характеристик обострений БА).

2. Изучить частоту регистрации тяжелых и жизнеугрожающих обострений БА (в т.ч. «астматического статуса» (АС)) в 1990—2002 гг.

3. Разработать унифицированный алгоритм сбора, хранения и анализа комплекса данных детей, больных БА.

4. Проанализировать группу детей инвалидов по БА и описать отличительные характеристики подгрупп, выделенных на основании клинических, функциональных и лабораторных данных.

5. Выделить признаки, являющиеся возможными предикторами тяжелого течения БА.

Положения, выносимые на защиту

1. Современные принципы лечения детей, больных БА, позволяют уменьшить число вызовов экстренной медицинской помощи, количество тяжелых приступов и АС, частоту госпитализаций.

2. Ингаляционные ГКС у детей, больных БА тяжелого и сред-нетяжелого течения, имеют высокую популяционную эффективность; их применение у этих больных приводит к существенному уменьшению потребности в ургентной помощи.

3. Создание динамической базы данных детей инвалидов по БА позволяет выделить клинико-функциональные подгруппы больных, отличающиеся по степени контроля заболевания и необходимому объему медицинской помощи.

4. Формирование унифицированного клинико-анамнестическо-го профиля ребенка инвалида по БА способствует индивидуализации терапии и выявлению возможных причин нестабильности течения заболевания у конкретного пациента.

5. Сравнительный анализ комплекса характеристик при легком и тяжелом течении БА позволяет выделить признаки, значимые при определении прогноза тяжести заболевания.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной педиатрической практике проведена оценка эффективности терапевтических стратегий при БА на основании изменений популяционных характеристик тяжести обострений заболевания за десятилетие.

Впервые создана компьютерная динамическая база комплекса клинико-анамнестических, лабораторных, функциональных данных и основных параметров терапии детей инвалидов по БА.

Впервые проведен комплексный клинический анализ данных детей инвалидов, выявивший существенную гетерогенность этой трудоемкой группы пациентов. На основании проведенного анализа предложены подходы к индивидуализации и оптимизации терапии детей инвалидов.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-анамнести-ческих характеристик двух «крайних» групп пациентов с легким и особо тяжелым течением БА, выявлены возможные факторы риска тяжелого течения БА.

Практическая значимость работы

Полученные результаты могут быть использованы в работе ал-лергологических, пульмонологических и соматических отделений детских стационаров, консультативно-диагностических центров и поликлиник. Применение в практике педиатров, аллергологов и пульмонологов рекомендуемых подходов в оценке эффективности лечения детей, больных БА, позволит сократить число обострений, частоту вызовов «скорой медицинской помощи», частоту госпитализаций, степень тяжести приступов, частоту развития АС и летальность больных БА.

Совершенствование наблюдения за детьми инвалидами позволит районным специалистам объективизировать регистрацию инвалидности при БА у детей, а внедрение компьютерной базы данных частично автоматизирует работу и позволит передавать накопленную информацию без потерь при переводе ребенка в терапевтическую сеть.

Обсуждаемые современные терапевтические стратегии доступны педиатрам независимо от их специализации, не требуют применения сложных методик и дорогостоящих методов контроля.

Внедрение в практику

Представленные материалы внедрены в работу педиатрической, пульмонологической и аллергологической служб Санкт-Петербурга. Внедрение представленных данных осуществляется также и в других регионах России. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП СПбГПМА. Материалы диссертации доложены на национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2001—2003, Москва); националь-

ном конгрессе по болезням органов дыхания (2003, Санкт-Петербург); I и II конгрессах по детской аллергологии (Москва, 2001, 2003); различных Российских и региональных конференциях (1999—2004 гг.). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Личный вклад автора

Автором произведены: планирование диссертации, разработка формализованных историй болезни (ФИБ), применяемых в изучении различных аспектов диагностики и лечения БА. Доля участия автора в сборе информации около 80 %, а в анализе и обобщении материала — 100 %. Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами СПбГПМА и других организаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 146 источников, в том числе 78 иностранных.

Материалы и методы исследования

Исследования проводили на базе различных подразделений детской аллергослужбы города (детская городская больница № 1, районные аллергокабинеты детских поликлинических отделений — ДПО — №№ 26, 46, 57) и подстанций скорой и неотложной медицинской помощи. Для решения поставленных задач проводили комплекс исследований.

I. Для оценки изменений характеристик течения обострений БА у детей Санкт-Петербурга проанализированы архивные данные подстанций неотложной помощи и детской городской больницы № 1.

А. Подстанции неотложной медицинской помощи ДПО № 60 (Красносельский район) и ДПО № 57 (Кировский район), периоды анализа: 1990—92 гг. и 1998—2000 гг. Использованы журнал регистрации вызовов и корешки сигнальных талонов. Общее количество документов — 7283. По основному диагнозу — «обострение БА»

или «приступ БА» или «приступный период БА» в целом обслужено 562 случая.

Определяли: тяжесть приступа, объем проведенной терапии и потребность в госпитализации. В отдельную группу выделены больные, неоднократно вызывавшие неотложную помощь по поводу обострений БА в течение года.

Б. Детская городская больница № 1, период анализа: 1990 — 2002 гг. Использованы журнал движения больных (отделения приемное, соматическое, аллергологическое, ОРИТ) аллергоот-деления, приемного покоя, истории болезни пациентов. Общее количество документов — 1029. По критерию: перевод пациентов с основным диагнозом «тяжелый приступ БА» или «Астматический статус» в ОРИТ выявлено 167 случаев, без учета повторных госпитализаций 120.

Оценивали длительность пребывания ребенка в ОРИТ и длительность госпитализации в целом. Отдельно учитывали пациентов, имевших диагноз «Астматический статус». Исследовали потребность в искусственной вентиляции легких, а также подсчитывали «средний балл тяжести АС» — среднее арифметическое степеней тяжести всех зарегистрированных за год АС. Полученные данные сравнивали между годами, а также между периодами 1990—92 гг. и 2001-2003 гг.

II. Проанализированы показатели, необходимые для расчетов относительных величин обсуждаемых характеристик течения БА у детей:

1) распространенность БА у детей в С.-Петербурге за последние 15 лет (по данным медицинской городской статистики);

2) частота применения базисных препаратов — иГКС и кромо-нов ((по амбулаторным картам больных (форма 112/у), картам диспансерного наблюдения (форма 30/у) и годовым отчетам детских аллергологов города)) за период с 1990 по 2002 гг. Общее количество обработанных амбулаторных карт — 3583. Отчеты районных аллергологов анализировались по сводным данным главного внештатного детского аллерголога Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Макаровой И.В. — 14 отчетов за период 1990—2004 гг. Углубленно изучались годовые отчеты районных аллергологов Выборгского и Калининского районов Санкт-Петербурга — 15 документов.

III. Описание системы наблюдения за пациентами с БА. Использован комплекс ФИБ на бумаге и компьютерной базы данных в среде MS Access. Первые пять блоков основного набора вопросов («Идентификация», «Ранний анамнез», «Общие сведения», «Ато-пический статус», «Анамнез заболевания») касаются всей жизни пациента. В частности, в этом разделе собраны основные даты анамнеза заболевания: дебюта синдрома бронхиальной обструкции, постановки диагноза, регистрации инвалидности, начала терапии иГКС и т.п. Блоки «Характеристики обострений» и «Лечение» включают данные последнего года: препарат базисной терапии и его дозировка, количество госпитализаций и вызовов скорой/неотложной помощи, сезонность и причинные факторы обострений, частота применения короткодействующих адреномиметиков, эффективность комплекса терапии по мнению родителей и т.п. В блок «Клинические данные» входят показатели антропометрии, объективного обследования, спирометрии и пикфлоумониторинга. Кроме основных, предусмотрены дополнительные модули («Наследственность», «Ато-пический статус», «Астматический статус», «Аллергообследование» и «Признаки хронической дыхательной недостаточности»), которые исключаются из опроса при отрицательном ответе на ключевой вопрос из основного набора.

Собранные данные хранятся в электронном виде в базе данных под управлением MS Access. Программа включает таблицы хранения данных и формы, автоматизирующие ввод новых данных в базу, разработку запросов для формирования выборок по критериям пользователя и поиск конкретных пациентов.

IV. Изучаемую группу детей инвалидов по БА формировали в двух районах города с общей численностью детского населения 154 тыс. Общее количество зарегистрированных пациентов с диагнозом БА в возрасте до 18 лет — 3412 человек. Обследованы дети инвалиды, состоящие на диспансерном учете у районного аллерголога, пульмонологов, а также дети, проживающие в районе, но не состоящие на учете у районных специалистов (наблюдались заведующими педиатрическими отделениями поликлиник, либо в негосударственных учреждениях здравоохранения). Период включения составил 3 года, за это время часть пациентов изменила место жительства или передана для наблюдения в терапевтическую сеть, часть пациентов вновь зарегистрирована в качестве ребенка инвалида по

БА. В этой связи отметим, что, хотя за 2001—2003 гг. общее число зарегистрированных по двум районам инвалидов колебалось в пределах 106—115 в год, в работе представлены данные 152 пациентов. Воз-ряст детей: от 4 лет 2 месяцев до 18 лет 2 месяцев, 64 % мальчиков.

Использована группировка по стандартным критериям (пол, возраст, длительность заболевания и т.п.), а также предложены шкалы степени кооперации и уровня компенсации БА. При оценке компла-ейнса каждый следующий пункт оценивался в один балл: 1) соблюдение условий гипоаллергенного быта; 2) полнота аллергообследо-вания ребенка; 3) согласие родителей на плановые госпитализации; 4) регулярность ведения графика пикфлоуметрии; 5) субъективное мнение постоянно наблюдающего специалиста. По результатам обследования ребенок, набравший 4—5 баллов, относился к группе с высоким уровнем кооперации, 2—3 балла — средним, и 0—1 — низким уровнем.

Для формирования клинических подгрупп детей инвалидов использовали стандартные и дополнительные критерии контроля над течением БА по данным за последний год: 1) вызовы скорой/неотложной помощи по поводу обострения БА; 2) экстренные госпитализации по поводу обострения БА; 3) кратность приема короткодействующих адреномиметиков в и вне периодов обострения; 4) средняя длительность периодов обострения; 5) данные пикфлоумонито-ринга. На основании этих критериев выделены подгруппы пациентов с «отлично» (отсутствие всех критериев), «удовлетворительно» (имеется один любой критерий) и «плохо» (выявлены два и более любых критерия) контролируемым течением БА.

Для выделения критериев — потенциальных предикторов тяжелого течения БА — после коррекции терапии отобрана группа из 100 детей инвалидов по БА, получающих базисную терапию иГКС в дозировке, эквивалентной не менее 800 мкг/сут по беклометазону, не достигающих контроля над течением заболевания (наличие хотя бы одного критерия).

V. Для сравнительного анализа в работу включена контрольная группа пациентов с легким персистирующим течением БА: 50 пациентов в возрасте от 5 лет 11 мес до 18 лет 1 мес, доля мальчиков 68 %. Использована группировка по стандартным критериям (пол, возраст, длительность заболевания и т.п.), по шкалам степени кооперации и контроля над БА. В ходе работы встречаемость каждого из представленных ниже признаков сравнивали между исследуемыми груп-

пами, при достоверных различиях признак считали предиктором тяжелого течения БА. Вычисляли среднее число критериев по каждой группе. Приведены использованные сокращенные названия признаков и их расшифровка:

1. «Наследственность» (БА встречается у 2 и более родственников).

2. «Гинекология» (предшествовавшие настоящей беременности аборты, выкидыши; хронические инфекционные гинекологические заболевания матери).

3. «Асфиксия» (перинатально).

4. «СБО-Ь> (эпизод(ы) синдрома бронхиальной обструкции (СБО) на первом году жизни).

5. «Пневмонии» (только повторные и/или с осложнениями).

6. «Вакцины» (подтвержденные аллергические реакции на профилактические прививки).

7. «Разница» (регистрация диагноза БА менее, чем через 2 года после первого СБО).

8. «Дебют» (повторные вызовы скорой медицинской помощи или экстренные госпитализации в первый год после первого СБО),

9. «АД» (сопутствующий атопический дерматит).

10. «АР» (сопутствующий аллергический ринит).

11. «Триггеры» (отсутствие условий гипоаллергенного быта при эпидермальной или пылевой/клещевой сенсибилизации).

12. «Атопия» (гиперэргические кожные аллергопробы (КАП) или наличие специфических 1§Б 4 класса и/или пятикратное и более превышение верхней возрастной границы нормы общего 1§Б).

13. «Неатопия» (отрицательные КАП, нормальный уровень общего и специфических 1§Б).

14. «Комплайенс» (результат «0—1 балл» по предлагаемой шкале оценки степени кооперации).

15. «ПБ» (парадоксальный бронхоспазм при использовании ингаляционных препаратов).

VI. Все пациенты групп «Дети инвалиды» и «Легкая астма» подвергались стандартному клиническому обследованию и оценке скрининговых лабораторных данных (клинический анализ крови) для исключения острых интеркуррентных заболеваний. Все представленные данные собраны у детей, больных БА, вне сопутствующей острой патологии. Кроме общепринятых, использовали до-

полнительные клинические, аллергологические и функциональные методы.

A) Клинические. Показатели роста получали по данным амбулаторных медицинских карт и карт диспансерного наблюдения, измеряли с помощью ростомера. Проводили стандартное распределение показателей роста по возрасту, которое сравнивали с показателями, приведенными в методических рекомендациях [Воронцов И.М., 1996]. Степень тяжести БА оценивали согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2004 г.

Б) Аллергологические. Стандартная процедура оценки атопи-ческого статуса ребенка включала: 1) семейный и индивидуальный атопический анамнез; 2) комплексное клиническое обследование (сопутствующие аллергические заболевания); 3) КАП с неинфекционными аллергенами (проведено 211 КАП); 4) содержание в сыворотке крови общего IgE (иммуноферментный анализ — И ФА) и специфических IgE (методы ИФА, PACT). Выделены подгруппы «ярких атопиков» (выраженная сенсибилизация по КАП и/или концентрация общего IgE, превышающая максимально нормальную в 5 и более раз), «неатопиков» — пациентов с неподтвержденной атопией (нет убедительных данных аллергоанамнеза, не выявлено сенсибилизирующих аллергенов и повышения общего IgE) и «остальных атопиков» (пациенты, не удовлетворяющие критериям первых групп).

B) Функциональные.

1) Спирометрия и проба на обратимость обструкции. Функциональные исследования проводили у детей старше 5 лет с соблюдением стандартных правил. Перед исследованием отменяли бронхо-литические препараты на срок, превьппающий длительность их действия. Для анализа из трех технически удовлетворительных попыток отбирали попытку с наибольшим второй по величине отличался от

лучшего не более, чем на 5 %. После исходной спирометрии во всех случаях проводили тест на обратимость бронхообструкции. Для этого детям делали ингаляцию сальбутамола (Вентолин, «GlaxoSmithKline») в дозе 100 мкг (дети до 8 лет) или 200 мкг (дети старше 8 лет). Спирометрию повторяли через 15 мин. Пробу на обратимость обструкции считали положительной при повышении после ингаляции сальбутамола на 12 % и более. Проведено 289 исследований (спирометрии и пробы на обратимость бронхиальной обструкции).

2) Мониторинг пиковой скорости выдоха проводили с помощью пикфлоуметра («Ferraris» или «Clement Clark» Великобритания). Показатели пикфлоуметрии оценивали по общепринятой методике [Коростовцев Д.С, Макарова И.В., 1998], рассчитывали пока затель среднесуточной бронхопроходимости (СБП = 0,5 х (ПСВутро + ПСВвечер)) и показатель среднесуточной лабильности бронхов (СЛБ = (ПСВмакс— ПСВмин)/ПСВмакс х 100 %). Данные пикфлоуметрии родители отмечали в дневнике самоконтроля (утром — после сна, вечером — перед отходом ко сну).

VII. Статистическую обработку данных проводили с применением программы MS Excel пакета MS Office XP. Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по t-критерию Стьюдента, проводили анализ корреляций (вычисление регрессионного коэффициента Пирсона). Использовали также непараметрический критерий — парный критерий Вилкоксона. Вклад отдельных факторов риска в окончательный результат (формирование тяжелого течения БА) оценивали методом расчета показателя «отношение шансов» и значения р по критерию %2 с поправкой Йетса. Количественные данные по выборкам проверяли на нормальность распределения, для приводимых отклонений средних рассчитывали доверительные интервалы. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота, тяжесть и исходы обострений бронхиальной астмы по данным подстанций неотложной медицинской помощи за 1990—92 гг. и 1998—2000 гг. В начале 1990-х гг. в среднем на изучаемой территории было зарегистрировано 1522 ребенка с диагнозом БА, в конце 1990-х годов — 3031 ребенок с диагнозом БА. Зарегистрированная распространенность БА на изучаемой территории за десятилетие увеличилась в 1,99 раза. Эти данные соответствуют приводимым в литературе: рост зарегистрированной распространенности БА характерен и для зарубежных стран, и для большинства регионов РФ [Геп-пе Н.А., Каганов С.Ю., 2002; Dubois et al., 1998]. При этом ни для каждой подстанции в отдельности, ни по всему обсуждаемому массиву данных среднегодовое число случаев выезда бригады «на обостре-

ние БА» в абсолютных числах не изменилось с 1990 по 2000 годы (таблица 1).

Как видно из приведенных данных, в период 1990—92 гг. среднее количество вызовов в связи с обострением БА составило 127. За период 1998—2000 гг. среднее количество вызовов в связи с обострением БА составило 128. Таким образом, в абсолютных цифрах изменений за исследуемый промежуток времени не произошло.

Однако значительные изменения отмечаются при расчете показателей относительно общего числа зарегистрированных больных БА на изучаемой территории. Так, при сравнении средних данных 1990—92 гг. и 1998—2000 гг.: общее количество вызовов снизилось в 2,07 раза (р = 0,0072); доля тяжелых обострений БА уменьшилась в 5,13 раза (р = 0,031) за счет перераспределения в пользу легких; частота госпитализаций снизилась в 1,33 раза (р = 0,092); количество повторных вызовов уменьшилось в 2,75 раза (р = 0,0097).

На фоне современных подходов к противовоспалительной терапии БА у детей отмечают снижение частоты вызовов экстренной медицинской помощи, в том числе и в абсолютных цифрах [Ли Т.С., Шойхет Я.Н., 2003]. По данным годовых отчетов детских аллергологов и пульмонологов Санкт-Петербурга, количество пациентов, получающих базисную терапию иГКС, в 2000 году по сравнению с 1990 г. увеличилось более чем в 60 раз (около 1100 больных и 15—20 больных, соответственно); количество пациентов, получающих кромоны, увеличилось в 5 раз.

Госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии в 1990—2002 гг. в связи с обострениями бронхиальной астмы.

Оценивали количество госпитализаций в ОРИТ, наличие диагноза «АС» и среднюю степень тяжести АС по годам (таблица 2).

Таблица 1.

Распределение случаев вызова неотложной помощи по поводу обострения бронхиальной астмы у детей по годам

1990 1991 1992 1998 1999 2000

Подстанция 1 67 56 78 59 70 62

Подстанция 2 58 60 63 64 61 68

Всего 125 116 141 123 131 130

Среднее (две подстанции) 127 128

Как видно из представленных данных, в начале 1990-х гг. в ОРИТ госпитализировалось от 12 до 20 детей в год (среднее 16,34), регистрировалось от 2 до 7 случаев АС в год (среднее 4,67), средний балл тяжести АС составлял от 1,8 до 1,5 (среднее 1,6). Б начале 2000-х годов в ОРИТ госпитализировалось от 8 до 12 детей в год (среднее 10,34, р = 0,043), регистрировалось от 0 до 1 случая АС в год (среднее 0,34, р = 0,00051), средний балл тяжести АС составлял от 0 до 1 (среднее 0,34, р = 0,009).

По литературным данным отмечено снижение частоты жизнеуг-рожающих приступов БА у детей в 2,36 раза на фоне увеличившейся частоты использования иГКС [опаззоп е1 а1., 2000]. Распространение противовоспалительной терапии как основы профилактики обострений, в том числе АС, включено в российские научно-практические программы по БА [Бронхиальная..., 2004; Чучалин А.Г. и др., 1997].

Возраст пациентов, госпитализировавшихся в ОРИТ по поводу обострения БА, колебался от 9 месяцев до 16 лет 4 месяцев (средний — 7 лет 3 месяца). При этом доля детей в возрасте до пяти лет в целом по группе составила 40,9 %. В таблице 3 представлены средний возраст и доля детей младшего возраста по годам.

Как видно из данных, представленных в таблице 3, в начале 1990-х годов средний возраст был выше среднего возраста по группе госпитализированных в ОРИТ в целом — от 7,2 до 9,15 лет (сред-

Таблица 2.

Количество детей с обострениями бронхиальной астмы и их тяжесть, среди пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии по годам

Показатель Год Всего детей с БА в ОРИТ Из них с зарегистрированным АС Средняя степень тяжести АС

1990 20 7 1,8

1991 12 2 1,5

1992 17 5 1,5

Среднее за 1990-92 гг. 16,34 4,67 1,6

2000 12 0 0

2001 8 0 0

2002 11 1 1

Среднее за 2000-02 гг. 10,34* 0,34** 0,34**

Примечание. * — р < 0,05; ** — р < 0,01 при сравнении со средними показателями 1990-92 гг.

Таблица 3.

Средний возраст и доля детей в возрасте до 5 лет среди пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с приступами бронхиальной астмы по годам

^_По казатель Средний возраст Количество детей в возрасте до 5 лет

Год (лет) п %

1990 9,15 4 20

1991 7,21 4 33

1992 7,65 7 41

Среднее, 1990-92 гг. 8 5 31

2000 5,8 7 58

2001 6,16 4 50

2002 6,9 5 45

Среднее, 2000-02 гг. 6,3' 5,3* 51**

Примечание. * — р > 0,05; ** — р < 0,05 при сравнении со средними показателями 1990-92 гг.

нее 8,0 лет), а доля детей в возрасте младше 5 лет ниже, чем в целом по группе — от 20 до 41 % (среднее 31 %). Спустя 10 лет средний возраст был ниже среднего возраста по группе госпитализированных в ОРИТ в целом — от 5,8 до 6,9 лет (среднее 6,3 лет), а доля детей в возрасте меньше 5 лет выше, чем в целом по группе — от 45 до 58% (среднее 51 %). Различия по средним данным начала 1990-х и начала 2000-х годов были статистически значимыми только для показателя «относительная доля детей в возрасте до 5 лет», р = 0,017.

В начале 1990-х годов в среднем пациент с обострением БА проводил в ОРИТ от 4 до 6 суток (среднее 5,1 сут.); в начале 2000-х годов в среднем пациент с обострением БА проводил от 1 до 1,5 суток (среднее 1,2 сут., р = 0,039). Снижение продолжительности пребывания в ОРИТ свидетельствует об уменьшении степени тяжести АС и имеет значимый экономический эффект. Стоимость суток пребывания в ОРИТ может равняться стоимости полугодового курса противовоспалительных препаратов [Hoskins et al., 1998; Weiss et al., 2001].

Таким образом, результатами комплексного изменения подходов к терапии БА у детей на обсуждаемом временном отрезке стали снижение относительной частоты вызовов неотложной помощи по поводу обострения БА, снижение доли повторных вызовов и вызовов, свя-

занных с тяжелыми обострениями БА, уменьшение частоты госпитализаций и длительности пребывания в ОРИТ пациентов с БА.

Группа пациентов с тяжелой БА характеризуется большей потребностью в экстренной медицинской помощи, госпитализациях, эти дети чаще переносят обострения, в том числе — тяжелые. Репрезентативной группой пациентов с тяжелым течением БА являются дети инвалиды по БА.

Комплексный анализ данных детей инвалидов по бронхиальной астме. Показатель инвалидизации в связи с БА составил 7,0—7,4 (среднее 7,2) на 10 тысяч детского населения. Частота инвалидизации среди детей и подростков до 18 лет с зарегистрированным диагнозом БА в изучаемых районах колебалась в пределах 3,1—3,4 %. Среди обследованных детей инвалидов преобладали мальчики (63,5 %). Такое распределение характерно для больных БА в педиатрии, в то время как среди взрослых больных преобладают женщины. Действительно, в обследуемой группе при выделении подгрупп «15 лет и младше» (103 ребенка) и «старше 15 лет» (47 подростков) доля мальчиков снижается с 68,6 % до 59,6 % (р = 0,047).

Доля пациентов в возрасте до 6 лет составила 5,9 %; детей в возрасте от 6 до 12 лет — 41,4 %; в возрастные группы 13—15 лет и старше 15 лет вошли 22,4 и 30,3 % детей, соответственно. Поскольку для тяжелого течения БА характерен дебют в раннем возрасте, накопление пациентов в старших возрастных группах можно объяснить длительностью пребывания в статусе ребенка инвалида. Большинство обследованных пациентов впервые зарегистрировали инвалидность в связи с БА более 5 лет назад (89 человек, 58,6 %); от 2 до 5 лет (43 ребенка, 28,3 %) и лишь 13,1 % (20 детей) — менее 2 лет назад. Средняя длительность пребывания в статусе ребенка инвалида составила 5,47 ± 2,69 лет. Впервые инвалидность регистрировалась в возрасте от 1 года до 16 лет 2 месяцев, в среднем в 7,7 + 3,9 лет.

Возраст дебюта астмы колебался в пределах от одного месяца до 12 лет 4 месяцев, в среднем 2,67 ± 2,3 года. Одной из причин раннего дебюта называют генетические особенности тяжелой БА [Xu й al., 2001]. При этом клиническим проявлением выраженного участия генетического компонента в формировании БА может служить значительная наследственная отягощенность по атопии, которая отмечалась у 112 детей (73,7 %), в том числе по БА — у 66 (43,4 %).

Среди обследованных детей инвалидов 39 детей (25,7 %) переносили АС в течение жизни. Из них у 9 (5,9 %) пациентов АС регистрировался неоднократно: у двоих трижды, у семерых — дважды в жизни. Большинство АС зарегистрировано в период 1990-1995 гг. - 69,2 % (27 случаев), за 1996-2000 гг. - 18 % (7 случаев), а за период 2000—2003 гг. — 12,8 % (5 случаев), причем в 2003 году ни одного случая АС.

Длительность одного периода обострения более 10 дней имели 49 детей инвалидов (32,2 %), из них восемь детей (5,3 %) — более 30 дней. В сумме в течение года на периоды обострений у 65 детей (42,8 %) приходится более 3 месяцев, в том числе у 23 детей инвалидов (15,1 %) — более полугода. На момент первичного заполнения ФИБ 125 пациентов (82,2 %) находились в состоянии «фармакологической» ремиссии (пациент удовлетворяет всем критериям «хорошо контролируемая астма» по E.Bateman [цитир. по Огоро-довой Л.М. и др., 2001] и Национальной программе по БА [Бронхиальная..., 1997]). У 27 детей (17,8 %) отмечались клинические признаки обострения БА.

Фармакотерапия в группе детей инвалидов по бронхиальной астме. Один ребенок не получал противовоспалительных препаратов по социальным причинам, различные препараты кромогликата и недокромил натрия получали 13 человек (8,5 %); препараты иГКС — 138 человек (90,8 %). Низкие дозы иГКС получали 23 ребенка (15,1 %), средние — 58 детей (38,2 %) и высокие — 57 детей (37,5 %). Перорально ГКС курсами от 1 недели до 6 мес. в году получали 7 детей инвалидов. Большая часть пациентов (55,5 %) получали иГКС в течение 2—5 лет; более 5 лет получали иГКС 24,1 % детей инвалидов, а менее 2 лет — 20,4 %.

Подтверждена безопасность терапии иГКС. Распределение по росту оказалось лучше среднепопуляционного — у 97,7 % детей рост был выше границы 10 перцентиля по возрасту, детей с ростом менее 3 перцентиля не было. Кандидоз слизистой рта отмечен у одного ребенка, однако после обучения технике ингаляции и лечения микоз разрешился и не рецидивировал.

Атопический статус детей инвалидов по бронхиальной астме.

Отобраны 120 детей, обследование которых включало: клинико-

анамнестическую часть, содержание общего 1§Б, проведение КАП. В случае отсутствия расшифровки спектра сенсибилизации по данным КАП дополнительно исследовали содержание специфических 1§Б (методом ИФА).

Уровень общего 1§Б был в границах возрастной нормы у 28 детей (23,4 %); превышал максимальное нормальное значение менее, чем в 2 раза у 22 детей (18,3 %); у 27 (22,5 %) детей — превышал в 2—5 раз; у 43 (35,8 %) детей — более, чем в 5 раз.

Бытовая сенсибилизация выявлена у 32 детей (26,7 %), исключительно эпидермальная сенсибилизация — у 3 детей (2,5 %), пыльцевая сенсибилизация — у 12 (10 %); у 19 детей (15,8 %), несмотря на повторные обследования как с помощью КАП, так и по методу ИФА, причинно-значимых аллергенов определить не удалось.

Выявлено 15 детей, у которых уровень общего 1§Б был в пределах возрастной нормы, а причинно-значимые аллергены по данным КАП и ИФА отсутствовали. Показательно, что в эту группу вошли все 8 детей с неотягощенным по атопии личным и семейным анамнезом. Согласно МКБ-10, эти дети могут иметь диагноз «145.1, неаллергическая астма», поскольку отмечалась типичная клиника тяжелой БА, и обструкции зафиксированы при повторных спирометрических исследованиях.

Группу детей с яркими проявлениями атопии (отягощенным личным и семейным анамнезом, превышением концентрации уровня общего 1§Б в сыворотке крови в пять и более раз от возрастной нормы и гиперэргическими пробами и/или очень высокими уровнями специфических 1§Б в ИФА) составили 43 ребенка (35,8 %) — «яркие атопики».

Оценка степени кооперации (пациент, семья, врач) и степени контроля над заболеванием. Выделены подгруппы с высоким (79 детей, 52 %), средним (48 детей, 31,6 %) и низким (25 детей, 16,4 %) уровнями комплайенса. Выделены подгруппы с «хорошим» контролем над течением БА — 45 детей (29,6 %), «удовлетворительным» — 39 детей (25,7 %) и «плохим» — 68 детей (44,7 %).

В подгруппу с «хорошо» контролируемой астмой вошли 45 детей инвалидов. Среди них не было пациентов с низким уровнем ком-плайенса. Доля пациентов с высоким уровнем кооперации составила 77,8 % (35 человек), со средним — 10 (22,2 %). Корреляционная связь

между степенью контроля БА и степенью кооперации пациента по данным этой подгруппы была высокой прямой (г = 0,71). Выделим 7 пациентов, у которых хороший контроль астмы был достигнут на фоне применения кромонов в качестве средств базисной терапии. Назначение кромонов при тяжелом течении БА противоречит современным российским и международным рекомендациям [Бронхиаль-ная...1997, 2004; European... 1998; GINA, 1997, 2002]. Перерегистрация инвалидности этим пациентам не рекомендована. Доля «неато-пиков» составила 6,7 % от общего числа детей подгруппы с хорошим контролем заболевания; в эту подгруппу вошли 20 % детей с неподтвержденной атопической БА. Напротив, дети с яркими признаками атопии по данным аллергообследования (21 человек) составили 46,7 % от подгруппы «хорошо контролирующих» заболевание; в эту подгруппу вошли 48,8 % «ярких атопиков».

В подгруппу с удовлетворительно контролируемой БА вошли 39 детей инвалидов. В этой подгруппе самая большая доля детей с низким уровнем комплайенса — 41,0% (16 детей). Коэффициент корреляции между степенью кооперации и контролем над заболеванием в этой подгруппе составил 0,28, что отражает отсутствие прямой зависимости. Действительно, у части пациентов удовлетворительный уровень контроля заболевания не был связан со степенью приверженности назначениям врача, однако у 41 % детей этой подгруппы можно ожидать улучшения клинической ситуации по БА в результате усиления образовательной работы с родителями и пациентами. Примерно одинаковы доли «ярких атопиков» (4 ребенка, 10,3 % от подгруппы) и «неатопиков» (5 детей, 12,8 % от подгруппы). Заметно, по сравнению с остальными подгруппами, преобладание детей с невыраженными признаками атопии. Это подтверждает обусловленность недостаточного контроля над заболеванием, в первую очередь, не особенностями иммунного статуса пациента, а степенью его приверженности назначениям врача и соответствием дозы иГКС степени тяжести заболевания.

В подгруппу «плохо» контролирующих течение БА вошли 68 детей инвалидов. Это самая большая подгруппа в нашей выборке, и такое распределение обусловлено как характеристиками течения астмы (концентрацией среди детей инвалидов по БА пациентов с терапевтически резистентными формами заболевания), так и дефектами ведения детей с тяжелой БА. Доля пациентов с низким

уровнем комплайенса составила 14,7 % (10 детей), доля пациентов со средним уровнем комплайенса — 50 % (34 ребенка). Часть этих больных при повышении комплайенса могла бы лучше контролировать заболевание. Дети инвалиды с высоким уровнем комплайенса (24 ребенка), плохо контролирующие течение БА, несмотря на соблюдение всех назначений врача, относятся к группе риска по летальности от БА и нуждаются в индивидуальном подборе терапии. Доля «ярких атопиков» в этой подгруппе составила 25 % (17 детей); доля неатопиков — 11,8 % (8 детей), однако именно подгруппа «плохо» контролирующих течение БА детей инвалидов сконцентрировала максимум детей с недоказанным атопическим механизмом БА — 53,4 % от всех выявленных «неатопиков». Это подчеркивает возможное участие неатопического механизма в формировании терапевтически резистентной БА.

Применение комплексной оценки анамнестических, клинических, функциональных и лабораторных данных детей инвалидов позволяет выделить в этой гетерогенной группе клинически однородные подгруппы пациентов. По результатам анализа возможно выявление причин нестабильности течения БА, коррекция и индивидуализация терапии. Комплексная оценка данных может использоваться как набор объективных критериев при решении вопроса о перерегистрации инвалидности у конкретного пациента.

Сравнительная характеристика детей с легкой и тяжелой бронхиальной астмой. В группу тяжелого течения БА вошли 100 детей инвалидов, не достигающих полного контроля над симптомами БА на высоких (800 и более мкг/сут по беклометазону дип-ропионату) дозах иГКС. Средний возраст — 11 лет 9 месяцев; средняя продолжительность БА — 10,1 лет; мальчики составили 69 %. В группу легкого течения БА вошли 50 больных, средний возраст 12 лет 5 мес.; средняя продолжительность БА — 9,5 лет; мальчики составили 74 %.

Различия получены по всем исследованным критериям, кроме «Гинекологии». Статистически значимые различия признаков представлены в таблице 4.

Ранний возраст дебюта БА традиционно считается неблагоприятным прогностическим признаком тяжелого течения заболевания [Бронхиальная..., 2004]. Необходимо учитывать, что критерий по-

Таблица 4.

Сгашсгическая оценка различий встречаемости признаков в группах

Критерий 08 ОС (V. плевпипшипП JJ IV 1 лими.! интервал 01? Р

СБО-1 3,16 1,29-7,78 0,01

Разница 2,07 1,04-4ДЗ 0,04

Дебют 5,54 2,6-11,76 0,001

АД 3,8 1,62-8,93 0,001

ПБ 3,9 1,11-13,89 0,02

Примечание. Использованные обозначения признаков подробно описаны на с. П.

лучен методом ретроспективного анализа, поэтому использование его в качестве прогностического затруднено (первый СБО у ребенка до 12 месяцев может развиться и на неаллергические стимулы, такие как вирусы РС, парагриппа и т.п.). Критерий можно использовать при оценке риска тяжелого течения БА в будущем у пациентов с зарегистрированным диагнозом.

Регистрация диагноза БА в течение двух лет с момента первого эпизода СБО характерна для тяжелого течения БА как особой формы заболевания, трудной для терапевтического контроля с первого появления симптомов [Огородова Л.М., 2001]. Часто после дебюта СБО не назначается адекватной противовоспалительной терапии, что в случае тяжелого течения заболевания ведет к повторным обострениям.

Тяжесть дебюта БА мощный, но не всегда специфичный критерий, интерпретация которого требует обязательной оценки базисной терапии в динамике. У части наблюдаемых нами больных, заболевание которых имело тяжелое начало (повторные госпитализации, в том числе в «астматическом статусе»), назначение рациональной терапии (адекватные дозы иГКС) приводило к стойкой стабилизации течения БА, а в дальнейшем удавалось снижать дозы иГКС или переводить таких пациентов на терапию кромонами.

Наличие сопутствующего манифестного атопического дерматита характерно для пациентов с тяжелым течением БА [Огородова Л.М., 2001]. Внеслизистая локализация аллергического воспаления может

служить маркером более выраженного воспаления в дыхательных путях, то есть более тяжелого течения БА.

Парадоксальный бронхоспазм при использовании различных ингаляторов косвенно свидетельствует о высокой степени гиперреактивности бронхов и приводит к снижению эффекта стандартной терапии, обусловливая более тяжелое течение БА. Критерий необходимо учитывать и как прогностический, и как ретроспективный.

У пациента из группы легкой БА в среднем выявляли 2,6 ± 0,67 критерия, а у пациента из группы тяжелой астмы — 4,25 0,93 (р = 0,037), что подтверждает комплексную эффективность шкалы из 12 отобранных предикторов.

Выводы

1. При сравнении данных 1990—92 и 1998—2000 годов выявлено снижение относительного числа вызовов экстренной медицинской помощи по поводу обострений бронхиальной астмы, доли тяжелых обострений, снижение количества повторных вызовов к одному ребенку. Это обусловлено комплексным изменением подходов к базисной терапии бронхиальной астмы у детей.

2. В группе пациентов с тяжелыми и жизнеугрожающими обострениями бронхиальной астмы использование рациональной базисной терапии позволило снизить: общее число госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии, среднюю длительность пребывания пациента, резко снизить количество случаев астматических статусов и степени их тяжести.

3. Использование разработанной нами электронной базы позволяет надежно хранить комплекс анамнестических, лабораторных и функциональных данных ребенка, страдающего бронхиальной астмой, передавать их без потерь при смене места жительства или переводе в терапевтическую сеть.

4. Группа детей инвалидов по бронхиальной астме гетерогенна по клинико-анамнестическим и функциональным характеристикам, необходимому объему лечения и ответу на стандартную противовоспалительную терапию; среди детей инвалидов выделены подгруппы как наиболее тяжелых больных,

так и детей, у которых регистрация инвалидности клинически не обоснована.

5. Более 40 % детей инвалидов плохо контролируют течение астмы; это обусловлено как характеристиками течения астмы (терапевтически резистентные формы заболевания), так и недостаточным объемом терапии и/или низким комплайенсом пациентов. Результаты многофакторного анализа позволяют индивидуализировать терапию для лучшего контроля бронхиальной астмы.

6. При комплексном изучении атопического статуса детей инвалидов по бронхиальной астме, выделена подгруппа больных, не имевших ни одного из критериев атопии (6,7 %); эти дети хуже отвечают на стандартную противовоспалительную терапию.

7. Факторами риска развития тяжелой формы бронхиальной астмы у ребенка являются: дебют заболевания в первые 12 месяцев жизни; регистрация диагноза «бронхиальная астма» менее чем через два года после первого синдрома бронхиальной обструкции; тяжелые приступы в течение первого года заболевания; сопутствующий атопический дерматит; парадоксальный бронхоспазм при ингаляционной терапии. Наиболее информативным для анализа риска тяжелого течения бронхиальной астмы у детей является применение комплексных критериальных оценочных шкал.

Практические рекомендации

1. Специального анализа требуют пациенты, экстренно госпитализированные и/или повторно вызывавшие скорую медицинскую помощь по поводу обострения бронхиальной астмы. Такие дети нуждаются в дополнительном обследовании и, в большинстве случаев, в изменении противовоспалительной (базисной) терапии.

2. Пациенты, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии по поводу обострений бронхиальной астмы, нуждаются в усилении базисной терапии (применение ингаляционных глюкокортикостероидов).

3. Дети инвалиды по бронхиальной астме нуждаются в оценке степени контроля над заболеванием; при анализе групп с недостаточным контролем течения заболевания необходимо учитывать комплекс критериев, включая объем базисной терапии и приверженность семьи назначениям врача.

4. Необходима оценка атопического статуса ребенка инвалида для индивидуализации терапии и элиминационных рекомендаций.

5. Наблюдения в группе высокого риска тяжелого течения бронхиальной астмы требуют дети, у которых дебют заболевания отмечен на первом году жизни; первые несколько эпизодов бронхообструкции привели к госпитализации; имеющие сопутствующий атопический дерматит; реагирующие парадоксальным бронхоспазмом на ингаляционные препараты.

6. Необходимо использование электронных баз данных для хранения и анализа историй болезни детей с бронхиальной астмой, особенно с ее тяжелым течением.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Камаев Л.В. Динамическая база данных на больных с острым приступом бронхиальной астмы (подстанция скорой/неотложной медицинской помощи)/ Камаев А.В., Карасева Н.В., Коростовцев Д.С. // В сб.: Мат. 11 Нац. конгр. бол. орг. дых. — М., 2001 — С. 71.

2. Камаев А.В. Изменение степени тяжести приступов бронхиальной астмы у детей Санкт-Петербурга в течение последнего десятилетия./ Камаев А.В., Коростовцев Д.С. // В сб.:

I Всерос. конгр. по дет. алл. «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии ато-пических заболеваний у детей» — М., 2001 — С. 57.

3. Камаев А.В. Организационные вопросы лечения детей, больных бронхиальной астмой (планового и в остром приступе)/ Коростовцев Д.С, Макарова И.В., Орлов А.В., Камаев А.В. // Пульмонология. — 2001. — № 1. — С. 77-82.

4. Камаев А.В. Характеристика детей-инвалидов по бронхиальной астме./ Камаев А.В., Коростовцев Д.С. // Пульмонология. — 2002. Прил. «Мат. 12 Нац. кон. бол. орг. дых.» — С. 90.

5. Камаев А.В. Программа динамического наблюдения детей-инвалидов по бронхиальной астме/ Коростовцев Д.С, Камаев А.В. // Пульмонология. — 2002. Приложение «Матер. 12 Национ. конгр. по бол. орг. дых.». — С. 92 ^Ш.42).

6. КамаевА.В. Клиническая гетерогенность группы детей-инвалидов по бронхиальной астме/ Коростовцев Д.С, Камаев А.В. // В сб.: Тезисы докладов X Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». — М., 2003. — С 226.

7. Камаев А.В. Проблема фармакотерапии в группе детей-инвалидов по бронхиальной астме (третичная профилактика)/ Коростовцев Д.С, Камаев А.В. // В сб.: Материалы конференции «Здоровье для всех необходимо и возможно». — СПб., 2003. — С 17-23.

8. Камаев А.В. Характеристика детей-инвалидов по бронхиальной астме в Санкт-Петербурге/ Коростовцев Д.С, Макарова И. В., Камаев А.В. // В сб.: Материалы конференции «Организация помощи детям с аллергическими заболеваниями и астмой в Северо-Западном федеральном округе». — СПб, 2003. — С 71-77.

9. Камаев А.В. Клинико-функциональный профиль детей-инвалидов по бронхиальной астме/ Камаев А.В., Коростовцев Д.С. // В сб. «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения», п/ред. Ю.Л. Мизерницкого,А.Д. Царегородцева. — М., 2003, вып. 3. — С. 1 85-1 89.

10. Камаев А.В. Динамическое наблюдение детей-инвалидов по бронхиальной астме/ Коростовцев Д.С, Камаев А.В. //Вопросы современной педиатрии. — 2003. — том 2, №5. — С 12-16.

11. Камаев А.В. Клинические аспекты диспансеризации детей-инвалидов при бронхиальной астме/ Камаев А.В., Коростовцев Д.С. // В сб.: «Новые методы лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии». — СПб, 2003. — С 298-302.

12. Камаев А.В. Аллергологическое обследование детей-инвалидов по бронхиальной астме. / Камаев А.В., Аракелян Р.Н., Лазарева С.Г., Шевелюк И.М., Коростовцев Д.С //В сб.: Тезисы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии. — М., 2003. — С 82.

13. Камаев А.В. Атопический статус детей-инвалидов по бронхиальной астме./ Коростовцев Д.С, Камаев А.В.,Аракелян Р.Н., Лазарева С.Г., Шевелюк И.М.//Аллергология. — 2003. — №4. — С. 5.

14. Камаев А.В. Клинические характеристики детей-инвалидов по бронхиальной астме./ Коростовцев Д.С, Камаев А.В. // В сб. материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва, 2002. — С 278.

15. Камаев А.В. Факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у детей./ Камаев А.В., Паршут-кина О.Ю., Коростовцев Д.С. // Аллергология. — 2005. — №1. — С 3-8.

Список сокращений, использованных в тексте

АС — астматический статус БА — бронхиальная астма

ГКС, иГКС — глюкоокортикостероиды, ингаляционные глюкокортикостероиды ИФА — иммуноферментный анализ КАП — кожные аллергопробы

Кромоны — препараты кромогликата и недокромила натрия

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

OOB1 — объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ — пиковая скорость выдоха

OED — синдром бронхиальной обструкции

СПБ — среднесуточная лабильность бронхов

ФИБ — формализованная история болезни

IgE — иммуноглобулин Е

Научное издание

Камаев Андрей Вячеславович

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ И ИНВАЛИДИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

Автореферат

Подписано в печать 07.04.2005. Формат 60 х 88/16. Гарнитура KudrashovC. Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз.

000 «МедМассМедиа», 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 7, оф. 1412

22 AflF 2005 - . ^72

Бронхиальная астма (БА) - одно из актуальных хронических заболеваний педиатрической практики, у некоторых больных способное протекать тяжело и становиться причиной смерти. Особенность БА в том, что потенциально большинство пациентов могут контролировать течение болезни, но в условиях практического здравоохранения многие больные ограничены в повседневной деятельности, а иногда и в самообслуживании. Проблема БА рассматривается как приоритетная и Всемирной Организацией Здравоохранения, что подчеркивается наличием специальной международной рабочей группы экспертов, координирующей исследования различных специалистов (пульмонологов, аллергологов, иммунологов, терапевтов и педиатров) по всему миру. Результаты этой работы отражены в GINA (Global INitiative for Asthma) -международном документе, содержащем рекомендации по диагностике и лечению БА и описание современного состояния изучения этого заболевания [GINA, 2002]. Основными причинами внимания специалистов здравоохранения к этому заболеванию являются его широкая распространенность, риск летальности и значительное социально-экономическое бремя.

Появление GINA улучшило понимание механизмов БА и достижение контроля над заболеванием. Одним из непременных условий является создание национальных программ изучения и лечения Б А. В нашей стране в 1999 году принята Формулярная система «Бронхиальная астма» [А.Г. Чучалин с соавт., 1999], изданы клинические рекомендации по Б А. Для детской практики особенно актуально появление общероссийского медицинского документа -научно-практической Национальной программы по бронхиальной астме у детей [Бронхиальная астма у детей. 1997, 2004], в которой представлены и теоретические обоснования схем терапии, и алгоритмы ведения пациентов в разные периоды заболевания.

Распространенность БА по данным медицинской статистики может составлять 4-9 %, а по данным эпидемиологических исследований -до 17 % популяции [Гавалов С.М. и др., 1998; Omran et al., 1996; Goren et al., 1997; Dubois et al., 1998; Busquest et al., 1996]. В последние годы, как за счет более частой диагностики легких форм течения БА и БА без сопутствующих атопических заболеваний, так, возможно, и за счет истинного роста количества пациентов с БА в популяции, отмечается неуклонное увеличение распространенности БА во всех странах, в том числе и в России [Геппе Н.А., Каганов С.Ю., 2002]. Ежегодно увеличивается распространенность БА и в детской популяции Санкт-Петербурга: за период с 1993 по 2002 гг. количество зарегистрированных детей с БА в городе увеличилось в 2,6 раза и составляет 2,4 % [Коростовцев Д.С., 2004].

Наибольший риск тяжелых приступов, вызовов бригад скорой медицинской помощи, госпитализаций (в том числе в отделения интенсивной терапии) и летальных исходов отмечается у пациентов с тяжелым течением БА. Большинство авторов отмечает гетерогенность группы тяжелой БА, что приводит к отсутствию единого подхода к классификации, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [Княжеская Н.П., 2002, 2004; Чучалин А.Г., 2000; Петровский Ф.И. и др., 2004; Difficult. 1999; Robinson et al., 2003]. Во всех современных согласительных документах по БА подчеркивается необходимость разработки специальных схем наблюдения пациентов с тяжелым, инвалидизирующим течением БА.

В системе здравоохранения БА представляет собой один из наиболее затратных сегментов. Очевидна необходимость поиска экономически эффективных путей профилактики как обострений БА любых степеней тяжести, так и предотвращения развития тяжелой формы заболевания. По данным фармакоэкономических исследований, расходы, связанные с вызовом скорой/неотложной помощи, госпитализацией пациента и препаратами, необходимыми в период обострения, превышают стоимость систематического лечения базисными препаратами в течение года [Чучалин А.Г. и др., 1999; Feenstra et al., 2002; Hoskins et al., 1998; Weiss et al., 2001].

Именно поэтому ВОЗ через свой программный документ призывает правительства разных стран «направить свои усилия на:

- поддержку амбулаторного лечения БА;

- субсидирование или поддержку применения профилактических препаратов;

- поддержку наблюдения за ключевыми процессами и исходами БА;

- придание лечению БА приоритетного статуса для здравоохранения.» (GINА, 2002, русскоязычная версия, С. 31)

С точки зрения современных представлений, БА у детей — это хроническое иммунное воспаление дыхательных путей, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным стимулам, основным проявлением которой служит обратимая бронхиальная обструкция [Бронхиальная астма у детей.2004; GINA.2002]. Профилактикой обострений служат ограничение контакта с аллергенами и неспецифическими факторами (тригеррами), а также регулярное применение противовоспалительных препаратов — базисная терапия [Каганов С.Ю., 1997; Балаболкин И.И., 1985; Чучалин А.Г., 2001]. Основными критериями популяционной эффективности противовоспалительной терапии являются: уменьшение числа дней с симптомами астмы, уменьшение потребности в симптоматической терапии, снижение суточной лабильности бронхов, снижение числа вызовов скорой медицинской помощи, уменьшение частоты и длительности госпитализаций [Коростовцев Д.С., 2004; Пак Т.Е., 2004; Donahue et al., 1997; Djukanovic et al., 1992; Wennergren et al., 1996]. В Санкт-Петербурге за последние десятилетия значительно выросло количество детей, получающих иГКС в качестве базисной терапии БА: единичные больные в 1990 г., более 2000 детей — в 2003 г. [Коростовцев Д.С., 2004]. Актуален анализ перечисленных характеристик обострений БА как модель комплексной оценки эффективности новых терапевтических подходов в масштабах детской популяции крупного промышленного города.

Специфические предикторы, определяющие развитие тяжелого течения БА в настоящее время не описаны [Peat et al., 1995; Jenkins et al., 2003].

Дети инвалиды составляют не более 10 % от всех наблюдаемых районным пульмонологом/аллерго логом пациентов с Б А, однако именно они являются наиболее трудоемкими и нестабильными, требуют наибольшего количества времени врача, на них приходится значительная часть заполняемой документации. В отличие от большинства хронических заболеваний детства с тяжелым течением, для БА возможна полная реабилитация с последующей отменой регистрации инвалидности и достижением высокого качества жизни [Бронхиальная астма у детей. 1997, 2004; Астафьева Н.Г., Столяров А.К., 2003]. Необходимым условием для этого является индивидуализированный подход к терапии и ведению каждого ребенка инвалида, основанный на максимально полном сборе анамнестической и клинической информации, детализированном обследовании. Одним из возможных подходов к проблеме эффективного ведения детей инвалидов по БА может стать формирование подгрупп по клинико-патогенетическим признакам.

Таким образом, сегодня в российской педиатрии сформирован единый подход к проблеме БА, основанный на рекомендациях программы «Бронхиальная астма у детей» (1997, 2004) и GINA (2002). Одними из основных его характеристик можно назвать стремление сократить стационарную помощь пациентам с БА, уменьшить количество обострений и индивидуализировать работу с пациентами с тяжелым течением БА. Анализ существующих терапевтических подходов и исследовательских проблем позволил нам сформулировать цель и задачи настоящей работы, изложенные ниже.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилась динамическая характеристика течения и клинический анализ обострений бронхиальной астмы у детей и особенностей тяжелого течения заболевания (дети инвалиды по БА).

Задачи исследования:

1. Сравнить частоту вызовов скорой/неотложной помощи, степень тяжести приступа, потребность в госпитализации (в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии) за периоды 1990-1992 гг. и 1998-2000 гг. (изучение популяционных характеристик обострений БА).

2. Изучить частоту регистрации «астматического статуса» в 1990-2003 гг.

3. Разработать унифицированный алгоритм сбора, хранения и анализа комплекса данных детей, больных БА.

4. Проанализировать группу детей инвалидов по БА и описать отличительные характеристики подгрупп, выделенных на основании клинических, функциональных и лабораторных данных.

5. Выделить группу признаков, являющихся возможными предикторами тяжелого течения БА.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные принципы лечения детей, больных БА, позволяют уменьшить число вызовов экстренной медицинской помощи, количество тяжелых приступов и АС, частоту госпитализаций.

2. Ингаляционные ГКС у детей, больных Б А тяжелого и среднетяжелого течения, имеют высокую популяционную эффективность; их применение у большинства больных приводит к существенному уменьшению потребности в ургентной помощи.

3. Создание динамической базы данных детей инвалидов по БА позволяет выделить клинико-функциональные подгруппы больных, отличающиеся по степени контроля заболевания и необходимому объему медицинской помощи.

4. Формирование унифицированного клинико-анамнестического профиля ребенка инвалида по БА способствует индивидуализации терапии и выявлению возможных причин нестабильности течения заболевания у конкретного пациента.

5. Сравнительный анализ комплекса характеристик при легком и тяжелом течении БА позволяет выделить признаки, значимые при определении прогноза тяжести заболевания.

Научная новизна работы.

Впервые в отечественной педиатрической практике проведена оценка эффективности терапевтических стратегий при БА на основании изменений популяционных характеристик тяжести обострений заболевания.

Впервые в России создана компьютерная динамическая база комплекса клинико-анамнестических, лабораторных, функциональных данных и основных параметров терапии детей инвалидов по БА.

Впервые проведен комплексный клинический анализ данных детей инвалидов, выявивший существенную гетерогенность этой трудоемкой группы пациентов. На основании проведенного анализа предложены подходы к индивидуализации и оптимизации терапии детей инвалидов.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик двух «крайних» групп пациентов с легким и особо тяжелым течением БА, выявлены возможные факторы риска тяжелого течения БА.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (аллергологическое, пульмонологическое) и соматических отделений детских стационаров, детских консультативно-диагностических центров, детских поликлиник. Применение в практике педиатров, аллергологов и пульмонологов рекомендуемых подходов в оценке эффективности лечения детей, больных БА, позволит сократить число обострений, частоту вызовов «скорой медицинской помощи», частоту госпитализаций, степень тяжести приступов и, соответственно, частоту развития АС и летальность больных БА.

Обсуждаемые современные терапевтические стратегии не требуют специальных знаний, дорогостоящих методов контроля и доступны педиатрам независимо от их специализации. Совершенствование наблюдения за детьми инвалидами позволит районным пульмонологам/аллергологам снизить

Обсуждаемые современные терапевтические стратегии не требуют специальных знаний, дорогостоящих методов контроля и доступны педиатрам независимо от их специализации.

Внедрение в практику

Все представленные в работе материалы внедрены в работу педиатрической, пульмонологической и аллергологической служб Санкт-Петербурга. Внедрение представленных данных, осуществляется также и в других регионах России. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП СПбГПМА. Материалы диссертации доложены на национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2001-2003, Москва); национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2003, Санкт-Петербург); I и И конгрессах по детской аллергологии (Москва, 2001, 2003); различных Российских и региональных конференциях (1999-2004 гг.). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Личный вклад автора

Автором произведены: планирование диссертации, разработка формализованных историй болезни (ФИБ), применяемых в изучении различных аспектов диагностики и лечения БА. Доля участия автора в сборе информации около 80 %, а в анализе и обобщении материала - 100 %. Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами СПбГПМА и других организаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 146 источников, в том числе 78 иностранных.

выводы

1. При сравнении данных 1990-92 и 1998-2000 годов выявлено снижение относительного числа вызовов экстренной медицинской помощи по поводу обострений бронхиальной астмы, доли тяжелых обострений, снижение количества повторных вызовов к одному ребенку. Это обусловлено комплексным изменением подходов к базисной терапии бронхиальной астмы у детей.

2. В группе пациентов с тяжелыми и жизнеугрожающими обострениями бронхиальной астмы использование рациональной базисной терапии позволило снизить: общее число госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии, среднюю длительность пребывания пациента, резко снизить количество случаев астматических статусов и степени их тяжести.

3. Использование электронной базы позволяет надежно хранить комплекс анамнестических, лабораторных и функциональных данных ребенка, страдающего бронхиальной астмой, передавать их без потерь при смене места жительства или переводе в терапевтическую сеть.

4. Группа детей инвалидов по бронхиальной астме гетерогенна по клинико-анамнестическим и функциональным характеристикам, необходимому объему лечения и ответу на стандартную противовоспалительную терапию; среди детей инвалидов выделены подгруппы как наиболее тяжелых больных, так и детей, у которых регистрация инвалидности клинически не обоснована.

5. Более 40 % детей инвалидов плохо контролируют течение астмы; это обусловлено как характеристиками течения астмы (терапевтически резистентные формами заболевания), так и недостаточным объемом терапии и/или низким комплайенсом пациентов. Результаты многофакторного анализа позволяют индивидуализировать терапию для лучшего контроля бронхиальной астмы.

6. При комплексном изучении атопического статуса детей инвалидов по бронхиальной астме, выделена подгруппа больных, не имевших ни одного из критериев атопии (6,7 %); эти дети хуже отвечают на стандартную противовоспалительную терапию.

7. Факторами риска развития тяжелой формы бронхиальной астмы у ребенка являются: дебют заболевания в первые 12 месяцев жизни; регистрация диагноза бронхиальная астма менее чем через два года после первого синдрома бронхиальной обструкции; тяжелые приступы в течение первого года заболевания; сопутствующий атопический дерматит; парадоксальный бронхоспазм при ингаляционной терапии. Наиболее информативным для анализа риска тяжелого течения бронхиальной астмы у детей является применение комплексных критериальных оценочных шкал.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специального анализа требуют пациенты, экстренно госпитализированные и/или повторно вызывавшие скорую медицинскую помощь по поводу обострения бронхиальной астмы. Такие дети нуждаются в дополнительном обследовании и, в большинстве случаев, в изменении противовоспалительной (базисной) терапии. Пациенты, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии по поводу обострений бронхиальной астмы, нуждаются в усилении базисной терапии (применение ингаляционных глюкокортикостероидов).

3. Дети инвалиды по бронхиальной астме нуждаются в оценке степени контроля над заболеванием; при анализе групп с недостаточным контролем течения заболевания необходимо учитывать комплекс критериев, включая объем базисной терапии и приверженность семьи назначениям врача.

4. Необходима оценка атопического статуса ребенка инвалида для индивидуализации терапии и элиминационных рекомендаций.

5. Наблюдения в группе высокого риска тяжелого течения БА требуют дети, у которых дебют заболевания отмечен на первом году жизни; первые несколько эпизодов бронхообструкции привели к госпитализации; имеющие сопутствующий атопический дерматит; реагирующие парадоксальным бронхоспазмом на ингаляционные препараты.

6. Необходимо использование электронных баз данных для хранения и анализа историй болезни детей с бронхиальной астмой, особенно с ее тяжелым течением.