Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация специализированной помощи при наследственных геморрагических заболеваниях и синдромах на догоспитальном и госпитальном этапах у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

САНЕЕВА ОЛЬГА БОРИСОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СИНДРОМАХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ

У ДЕТЕЙ

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Чупрова Алла Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук , профессор

доктор медицинских наук , профессор

Соболева Мария Константиновна

Суворова Александра Владимировна

Ведущая организация

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится На заседании диссертационного совета Д 208.062.04.при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (Красный проспект,52).

04г. в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По сводным данным официальной статистической отчетности, последнее десятилетие ознаменовалось неуклонным ростом заболеваемости среди детей в возрасте от 3 до 17 лет - в среднем на 4 - 5 % в год. При этом здоровыми можно считать лишь 10% детей дошкольного и не более 5% детей подросткового возраста, что в сочетании со значительным увеличением распространенности тяжелых и инвалидизирующих форм патологии наглядно отражает крайне негативные тенденции в состоянии здоровья детей России (Баранов АА. и соавт., 2003).

Отдельное место в патологии детского и подросткового возраста занимают наследственно обусловленные (врожденные) геморрагические заболевания. Одной из наиболее часто встречающихся форм кровоточивости, корни которой берут начало в раннем детском возрасте, являются тромбоцитопатии (НТП), характеризующиеся повторными и нередко анемизирующими кровотечениями, повышенным риском развития внутричерепных геморрагии, у девочек пубертатного возраста - обильными и/или продолжительными маточными кровотечениями. При этом своевременная диагностика НТП, как правило, крайне затруднена, что делает запоздалым их правильное лечение и существенно снижает качество жизни таких пациентов ( Полин РА, Дитмар М.Ф., 1999; Суворова А.В., 2000; Colman R., Rao A., 1993; T.Mitsui et al., 1997; Bergman G., 1998, Fedeeiici A at all.., 2004).

Вместе с тем распространенность НТП в детской популяции до настоящего времени изучена лишь в центральных регионах России (Шабалов Н.П., Болотина Е.Д., 1986; Чумакова Г.Н., 1998; Шабалов Н.П., 1999; Кондурцев В. А. и соавт., 2000; Пшеничная К.С., 2002), где на долю указанного диатеза приходится от 24 до 80% всех видов кровоточивости. Существует также мнение о том, что НТП можно диагностировать у 5-10% всего населения (Иванова Н.С. и соавт., 1987). Практически не установлена первичная заболеваемость НТП и в Новосибирской области. Не разработан до настоящего времени также регистр НТП, на базе которого можно получить полную информацию о структуре наследственных геморрагических заболеваний, их связи с полом и возрастом пациентов, об особенностях клинической эволюции, ближайших и отдаленных результатах лечения.

Указанные факты закономерно порождают другие не менее сложные проблемы: отсутствие информации о группах высокого риска по развитию кровотечений при травмах и оперативных вмешательствах, особенно у юношей призывного возраста; а также у лиц женского пола , в связи с предстоящими менструациями и родами; несовершенство мер профилактики геморрагических проявлений у данного контингента детей; недостаточно налаженная диспансеризация и реабилитация больных.

Аналогичные дефекты в организации специализированной помощи больным характерны и для такой часто встречающейся наследственной

поломки в системе гемостаз, как гемофилия. В последние юды, благодаря появлению новых эффективных антигемофилических глобулинов, стало возможным предупреждение и лечение наиболее тяжелых проявлений заболевания, в том числе желудочно-кишечные и почечные кровотечения, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в мозг и надпочечники. К сожалению, достигнутые успехи не решают в полном объеме такие сложные медицинские проблемы, как прогрессирующее с возрастом поражение опорно-двигательного аппарата, заражение трансмиссивными инфекциями, иммунные нарушения, низкая социальная адаптация и ранняя инвалидизация пациентов (Бракман Г.В., 1993; Чернов В.М. и соавт., 2002; Андреев Ю.Н.и соавт., 2004;Плющ О.П. и соавт., 2004).

Наличие значительного количества проблем, связанных с диагностикой и терапией наследственных геморрагических заболеваний и вызываемых ими осложнений, делает особенно актуальными вопросы организации специализированной помощи больным, включая амбулаторный прием и дневной стационар.

Цель исследования Оптимизировать диагностику, контролируемую терапию и диспансерное наблюдение больных при важнейших наследственных геморрагических заболеваниях и синдромах в условиях амбулаторного приема и специализированного детского гематологического центра с дневным стационаром.

Задачи исследования

1.Проанализировать распространенность в Новосибирском регионе наследственных форм тромбоцитопатии, геморрагической мезенхималыюй дисплазии и гемофилии с учетом пола и возраста пациентов.

2.11а основе полученных данных выявить общие тенденции заболеваемости при данных видах патологии, изучить их структуру, время появления первых симптомов кровоточивости и особенности клинической эволюции.

3.Оценить эффективность применения концентрата фактора VIII (Коэйт ДВИ) при гемофилии А.

4.Создать банк данных для регионального регистра наследственных геморрагических заболеваний у детей, включающего в полном объеме все структурные компоненты национального регистра гематологических заболеваний детского возраста.

5.Показать преимущества диагностики и терапии наследственных геморрагических заболеваний у детей на этапах гематологический кабинет поликлиники - специализированный стационар - дневной стационар.

Научная новизна исследования

Впервые установлена распространенность тромбоцитопатии у детей и подростков в Новосибирской области, при этом отмечен рост показателей первичной заболеваемости ТП, особенно в подростковом возрасте, которые значительно превышают данные официальной статистической отчетности, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости.

В ходе изучения нозологической структуры ТП показан удельный вес приобретенных и наследственных форм патологии (75,5% и 24,5% соответственно), при наследственных формах патологии выявлено отчетливое преобладание в возрасте до 15 лет лиц женского пола, в группе подростков -юношей.

При распределении отдельных клинических случаев Тромбоцитопатии по нозологии установлено, что на территории Новосибирского региона у детей и подростков с наибольшей частотой регистрируются формы НТП с нарушением агрегации тромбоцитов, дефицитом (аномалией) фактора Виллебранда и мезенхимальной дисплазией, ассоциированной с геморрагическими проявлениями.

Впервые на территории Новосибирска и Новосибирской области определена распространенность гемофилии, которая в последние 20 лет не имеет тенденции к росту и сопоставима с таковой в других крупных географических регионах России и большинстве развитых стран мира. Показано значительное преобладание в структуре болезни тяжелой формы гемофилии А, особенно в гемофилических семьях.

Впервые выявлены территориальные закономерности в распределении больных гемофилией - новые случаи заболевания регистрируются чаще в городе Новосибирске, в то время как гемофилические семьи - в сельской местности, где численность мужского населения в возрасте до 18 лет выше по сравнению с городом.

Созданный на основе полученных данных территориальный регистр важнейших наследственных геморрагических заболеваний детского возраста может быть использован органами здравоохранения при научном обосновании потребностей в детских гематологах, гематологических амбулаторных приемах, специализированных койках и лекарственном обеспечении данной категории пациентов.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных комплексных исследований позволили дать наиболее полную информацию о распространенности на территории Новосибирской области важнейших наследственных геморрагических заболеваний у детей и подростков.

Полученные данные рекомендуется использовать при составлении ежегодных отчетов, характеризующих динамику роста заболеваемости в регионе, планировании скрининговых программ по выявлению и предупреждению новых случаев возникновения наследственных форм патологии в системе свертывания крови, при учете и диспансерном наблюдении больных, при планировании соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий в масштабах города и области.

Выявленное несовершенство существующих методов официальной статистической отчетности требуют разработки принципиально новых форм статистического анализа заболеваемости геморрагическими диатезами, единых для всех лечебных учреждений и предусматривающих тщательный учет всех известных и редко встречающихся их нозологических форм.

Выявленная запоздалая диагностика наследственных видов нарушения свертывания крови у детей и подростков, имеющих отягощенный семейный гемостазиологический анамнез и частые рецидивы геморрагических эпизодов, свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей амбулаторной сети и среднего медицинского персонала в данной проблеме. Это позволяет рекомендовать органам здравоохранения внедрение плановых мероприятий по целенаправленному обучению врачей и среднего медицинского персонала и образовательных программ для больных и членов их семей.

Патогенетическое обоснованное применение при гемофилии современных концентратов фактора VIII в комбинации с аспирацией крови из суставов позволило существенно повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий, снизить средний койко-день и экономически затраты на лечение одного больного в год.

С открытием амбулаторного приема и дневного стационара для больных с геморрагическими расстройствами наблюдается дальнейшее совершенствование процедуры исследования системы гемостаза, подходов к распределению основных компонентов заместительной терапии, формированию групп риска по развитию тяжелых кровотечений при травме, оперативному вмешательству; созданы условия для осуществления первого этапа антенатальной диагностики гемофилии.

Положения, выносимые на защиту:

1.На территории Новосибирского региона наблюдается рост распространенности наследственных (врожденных) форм тромбоцитопатии, особенно в подростковый период жизни. При этом показатели первичной заболеваемости НТП значительно превышают данные официальной статистической отчетности, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости, что связано с несовершенством существующих форм учета геморрагических болезней и синдромов.

2. Первичная заболеваемость гемофилией в Новосибирской области в последние 20 лет сохраняется на одном уровне и сопоставима с аналогичными показателями в других крупных географических регионах России и большинстве развитых стран мира. Территориальной особенностью является значительная частота встречаемости тяжелой формы гемофилии А, особенно в гемофилических семьях.

3. Специализированный амбулаторный прием и дневной стационар позволяют оптимизировать методы профилактики, диагностики и контролируемой терапии наследственных геморрагических заболеваний у детей, снизить экономические затраты на одного больного в год, улучшить методы диспансерного наблюдения, изучить частоту и характер возникающих трансфузионных осложнений, социальные и генетические аспекты этих болезней, определить показания к их пренатальной диагностике.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии НГМА, основные положения диссертации включены в лекционные курсы для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей ФПК.

Полученные результаты внедрены в лечебную работу детского областного онкогематологического центра, детских специализированных отделений ГУЗ ГНОКБ, ДКБ № 3 скорой медицинской помощи.

Разработанные региональные регистры применяются при анализе структуры и динамики заболеваемости наследственными геморрагическими диатезами у детей и подростков и включены в национальный регистр геморрагических диатезов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГУЗ ГНОКБ (2002; 2003 г.г.), итоговой конференции молодых ученых и студентов НГМА (2003), обществе гематологов Новосибирска (2003), Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в лицензируемом журнале, 5 - сборниках конгрессов и научно-практических конференций.

Объем и структура работы

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 172 отечественных и иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Комплексные исследования системы гемостаза осуществлялись в период с 1984 по 2003 годы. Всего за указанный период времени обследовано 3704 детей и подростков, распределение которых по нозологии представлено в табл. 1.

Таблица 1

Группы обследованных Количество

I. Наследственные тромбоцитопатии, в т.ч.: 722

- без системной ГМД 289

- с системной ГМД 433

2. Приобретенная тромбоцитопатия 2943

Всего 3665

3. Гемофилия 39

Всего 3704

Кровные родственники больных 120

Группа контрольная 200

Всего 4024

При изучении распространенности геморрагических диатезов были использованы следующие медицинские документы: 1) официальные данные областного медицинского статистического управления; 2) история развития ребенка (форма №063); 3) история болезни (форма №003); 4) годовые отчеты детских гематологов поликлинических отделений ГНОКБ, ОГУЗ НЦРБ, и МУЗ ДКБ СП №3; 5) результаты, полученные при обследовании детей с кровоточивостью на основе анкетирования.

На момент первичного исследования системы гемостаза возраст большинства детей соответствовал 1-17 годам. В контрольную группу включено 200 здоровых детей (подростков).

Наследственные формы тромбоцитопатии (НТП) выявлены у 722 пациентов в возрасте до 18 лет, в том числе у 355 лиц женского пола и 367 -мужского пола с пиком выявляемости заболевания в подростковый период жизни. По всей группе обследованных в клинической картине заболевания имели место кожные геморрагии и продолжительные носовые кровотечения, а также их сочетание с кровотечениями из слизистых оболочек различной локализации. У 433 из 722 (59,97%) пациентов с НТП одновременно отмечены проявления наследственно обусловленной системной мезенхимальной дисплазии (СМД) (табл.2).

Таблица 2

Основные проявления СМД у больных с НТП

Проявления % от общего числа наблюдений

Добавочная хорда левого желудочка 61

Пролапс митрального клапана 38

Врожденные пороки сердца 3

Патология шейного отдела позвоночника 27

Крыловидные лопатки 20

Нарушение осанки, сколиоз 37

Плоскостопие 12

Гипермобильность суставов 23

Нарушение прикуса 7

Готическое небо 41

Нефроптоз 8

Гиперэластоз кожи 3

Симметричная гипотония чашечно-лоханочной 23

системы почек

Удвоение, ротация почек 2

Перегиб шейки желчного пузыря 71

Изменение сосудов в зоне Киссельбаха 22

Вторую основную группу составляют больные гемофилией, которая в период с 1984 по 2003 годы была впервые диагностирована в 66 случаях. В

настоящее время на диспансерном учете состоит всего 39 пациентов в возрасте до 18 лет, в том числе 27 - до 15 лет. При уточнении варианта наследования гемофилии выяснилось, что 56,4% из них имеют отягощенный семейный анамнез, остальные 43,6% приходятся на спорадические случаи заболевания. Вследствие осуществления заместительной терапии с частым использованием криопреципитата или СЗП, у 89,5% больных гемофилией обнаружено инфицирование вирусами гепатита В и С. У каждого 4 из них имеет место вирусный гепатит активность которого минимальна.

Консультация и лечение всех пациентов осуществлялись исключительно специалистами указанных выше лечебных учреждений, что позволило создать единый региональный регистр геморрагический заболеваний и синдромов у детей. Все гемостазиологические исследования выполнялись в высоко специализированных лабораториях гемостаза, которые были открыты в 1998 году на клинических базах кафедры факультетской педиатрии (ГУЗ ГНОКБ и детский областной - онкогематологический центр). Отбор больных и распределение их по нозологии осуществлялись в условиях специализированного амбулаторного приема, на базах детских отделений ГУЗ ГНОКБ и детского областного онкогематологического центра с дневным стационаром.

Лабораторные и функциональные методы исследования

При выполнении настоящих исследований применялись следующие современные лабораторные и функциональные методы диагностики:

1). Подсчет количества тромбоцитов (Тр) в венозной крови методом фазовоконтрастной микроскопии по КЛ.Зак, Н.Н.Науменко (1962).

2). Определение среднего объема, степени анизоцитоза Тр, тромбокрита в капиллярной крови на микроанализаторе MD фирмы «Coulter».

3). Определение адгезии Тр к стекловолокну и коллагену по Т. А. Одесской ссоавт. (1971).

4).Количественная оценка реакций высвобождения АДФ по Г.А.Сухановой, А.Е.Дороховой (1991).

5).Исследование агрегации Тр с использованием АДФ, адреналина, коллагена, ристомицина скрининговыми визуальными методами на стекле по А.С.Шитиковой(1969).

6).Исследование агрегации Тр с указанными выше индукторами по методу G Born (1962) в модификации В.ГЛычева, О.КТолочко (1974) на агрегометре «МАГ-3» (Россия).

7).Определение доступности фактора ЗПФ но R.Hardisti (1962).

8).Ретракция кровяного сгустка методом Benthaus, Kuhnke (1992).

9).Активированное парциальное тромбопластиновое время по J.Caen et al. (1968).

10).Протромбиновое время (по A.Quick, 1985).

11)Лромбиновое время (по R.Biggs, R.Macfarlane,I962).

12).Тесты с гетерогенными коагулазами змей отечественной фауны -лебетоксовый, эхитоксовый, анцистродоновый по Л.П.Цывкиной (1997).

13).Определение активности фактора Виллебранда на фотоэлектрокалориметре по З.С.Баркагану, А.П.Момоту (1986).

14).Орто-фенантролиновый тест по В.А.Елыкомову, А.П.Момоту (1986).

15).Скорость аутополимеризации фибрин-мономеров (ФМ) по АШ.Бышевскому (1985) и гетерополимеризации ФМ по ГАСухановой (1991). И-Г.Перегудовой (1994).

Наряду с гемостазиологическими пробами, при первичной диагностике заболевания и по показаниям выполнялись следующие исследования:

1) анализы крови общие; 2) анализы мочи общие, по Нечипоренко, проба Зимницкого, солевой состав мочи, кристаллурия при наличии соответствующих изменений в анализах мочи; 3) биохимические анализы крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, билирубин, АлТ, АсТ, КФК, ЛДГ, общий холестерин, тимоловая проба, амилаза, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза); 4)концентрация сывороточных иммуноглобулинов. 5) ЭКГ; 6) глазное дно; 7)ЭЭГ, РЭГ при наличии вегето-сосудистых, невротических и церебральных проявлений; 8) рентгенография органов грудной клетки; 9) ультразвуковое исследование внутренних органов; 10) маркеры гепатитов В (HBs-AT) и С (НСУ-АГ), вирусов цитомегалии, герпеса, Эпштейна-Барра, микоплазменной и хламидийной инфекций.

Для математической обработки полученных данных использованы методы вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (т). Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивалась с применением критерия Стьюдента (1). Для оценки степени сходства клинических и лабораторных признаков был применен анализ таблиц сопряженности качественных признаков с определением

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе исследования изучалась динамика общей заболеваемости ТП приобретенного и наследственного генеза у детей и подростков в период с 1998 по 2003 годы. (рис. 1). При этом видно прогрессирующее увеличение данного показателя в обеих сравниваемых группах, особенно среди подростков. Так, если в 1998 году общая заболеваемость ТП среди пациентов в возрасте от 15 до 18 лет соответствовала 8,4 на 1000 соответствующего населения, то в 2003 году она увеличилась до 11,55 на каждую 1000 населения, то есть в среднем в 1,37 раза (Р<0,001).

О -) - -1—1

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Годы

Рисунок 1. Динамика общей заболеваемости тромбоцитопатиями у детей и подростков в период с 1998 по 2003 годы (сплошная линия - дети, пунктирная линия - подростки)

Однако в целом распространенность ТП оказалась довольно низкой - 0,6% от общей популяции населения в возрасте до 18 лет. Если учесть, что в Российской федерации этот показатель, по отдельным данным, достигает 510%, то выявленная на нашей территории общая заболеваемость ТП практически не сопоставима с ее ожидаемым уровнем.

Не менее интересными оказались факты, характеризующие особенности взаимосвязи между показателем первичной заболеваемости ТП и изменением численности детского населения, то есть учитывают демографические сдвиги в нашем регионе в период с 1998 до 2003 годы. При этом показан ежегодный рост числа впервые зарегистрированных случаев заболевания на каждую 1000 детей, несмотря на отчетливое снижение рождаемости (рис. 2).

Рисунок 2. Связь первичной заболеваемости ТП на 1000 детского населения пунктирная линия) с изменением численности детского населения (сплошная линия).

Аналогичный прирост показателя первичной заболеваемости ТП отмечен также в группе подростков (рис. 3), численность которых в указанный период времени заметно увеличилась (с 75033 до 117112 ).

Рисунок 3. Связь первичной заболеваемости ТП на 1000 подросткового населения (пунктирная линия) с изменением численности подросткового населения (сплошная линия).

Вместе с тем следует подчеркнуть, что указанные изменения в изучаемых показателях заболеваемости выявлены не столько по представленным

официальным статистическим данным, сколько по данным, полученным при выполнении настоящих исследований (рис. 4)

Рисунок 4. Показатели первичной заболеваемости ТП на 1000 детского населения по данным официальной статистики (сплошная линия) и по полученным в ходе исследования данным (пунктирная линия).

С помощью индексов, характеризующих отношение показателей первичной заболеваемости при двух основных патогенетических формах тромбсцитопатии, наглядно показано отчетливое преобладание приобретенных случаев заболевания над наследственными, причем как среди детей, так и среди подростков (табл. 3)

Таблица 3

Индексы отношения показателей первичной заболеваемости (на 1000 детей и подростков) при приобретенной и наследственной формах ТП

Годы Индексы первичная заболеваемость приобретенная/наследственная

Дети Подростки

1998 3,8 4,6

1999 3,4 5,4

2000 4,2 4,1

2001 3,6 5,1

2002 4,3 3,7

2003 5,1 2,8

В ходе исследования было также установлено, что на долю наслед.твенных форм ТП приходится лишь 24,5% от всех выявленных случаев тромбщитарных дисфункций. При этом первичная заболеваемость НТП имеет

отчетливую тенденцию к увеличению - с 0,47 до 1,34 на 1000 детского населения и с 2,09 до 2,47 на 1000 подростков (рис. 5).

- -г^

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рисунок 5. Динамика первичной заболеваемости НТП среди детей (серый столбик) и подростков (белый столбик).

Причем у девочек НТП регистрируется чаще, чем у лиц противоположного пола. Так, в 1998 году показатель первичной заболеваемости у первых соответствовал 0,07 на 1000 населения в возрасте до 15 лет, то у мальчиков -0,03 на каждую 1000 детей. В 2003 году указанные показатели увеличились до 0,13 и 0,07 на 1000 детского населения соответственно, сохраняя отчетливую связь с полом пациентов. О явном преобладании девочек среди больных с наследственными формами ТП сообщают также некоторые другие исследователи (Маркова И.В., Шабалов Н.П, 1993; Суворова А.В., 2000; Пшеничная К.И., 2002).

Вместе с тем в подростковом возрасте НТП чаще регистрируется у юношей - по всей груше обследованных в среднем в 2,9 раза (Р<0,001). Следует подчеркнуть, что большинство из них были направлены к гематологу по линии военкомата, что связано с предстоящей воинской службой. Среди лиц женского пола основной причиной для обращения к врачу служили, главным образом, обильные и\или продолжительные меноррагии.

В совместных исследованиях с ВГ.Стуровым подробно изучена структурная характеристика НТП, позволившая выделить следующие 3 основные патогенетические формы: 1-е преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (42,8%); II - сочетанные дефекты в системе гемостаза (38%); III - с преимущественным нарушением функции адгезии тромбоцитов к коллагену и стекловолокну (19,2%). Внутри первой группы процессов преобладают (58,9%) формы с сохраненной реакцией высвобождения, что связано с мембранными аномалиями кровяных пластинок и обнаруживается в присутствии 1-2 и более физиологических индукторов

агрегации Тр На долю других дизагрегационных Ш'П приходится 18,3%, в том числе на тромбастению Глаицмана не более 2,3%

Комбинированные дефекты характеризовались, помимо ТП, дефицитом (аномалией) ряда факторов свертывания, в первую очередь - фактора Виллебранда (63,8% от всех случаев сочетанных дефектов) и фибриногена (дисфибриногенемия) с нарушением реакций самосборки мономеров фибрина (29,6%) Третья форма НТП представлена, главным образом, болезнью (синдромом) Виллебранда тромбоцитарного и плазменного типов, при этом отмечено лишь 2 случая аномалии Бернара-Сулье

В ретроспективном исследовании установлено, что наследственная тромбоцитопатия, несмотря на раннюю реализацию типичных клинических проявлений (в первые 2-3 года жизни) и отягощенный семейный анамнез, диагностируется, как правило, поздно - по средним данным, лишь через 5 лет после появления первых геморрагических эпизодов (рис 6) Между тем, пациенты с приобретенными формами кровоточивости обращаются к гематологу практически сразу

Рисунок 6 Распределение пациентов по возрасту при первом обращении к гематологу (линия пунктирная - сроки манифестации НТП, сплошная - сроки обращения к врачу)

В последнее десятилетие все большее внимание исследователей привлекают геморрагические заболевания и синдромы, ассоциированные с врожденными (наследственными) дефектами коллагена и других соединительно-тканных элементов (ГМД) Основными особенностями ГМД являются обычно смешанный тип кровоточивости с упорно рецидивирующими геморрагиями, а также торпидность их к используемым гемостатичегким средствам Это, а также повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний делает актуальной раннюю диагностику ГМД как у дегей, гак и подростков

Убедительные признаки ГМД выявлены у 433 из 722 (59,9%) случаев НТП. При этом в структуре ее значительное место занимают дизагрегационные ТП (37,9%) и комбинированные дефекты в системе гемостаза с дефицитом (аномалией) фактора Виллебранда (30,9%). Нередки также случаи дисфибриногенемии, выявленные (совместно с И.Б.Воротниковым, В.Г.Стуровым) у 104 из 433 (24%) больных с ГМД.

Таким образом, в ходе выполнения многолетних исследований с привлечением официальных медицинских документов впервые показано, что на территории Новосибирской области различные формы ТП встречаются всего у 0,6% населения в возрасте до 18 лет, что существенно ниже по сравнению с ожидаемым уровнем заболеваемости. Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что врачи амбулаторной практики по-прежнему мало осведомлены в вопросах диагностики тромбоцитарных дисфункций. При этом областное статистическое управление далеко не в полном объеме учитывает поступающую информацию об общей и первичной заболеваемости ТП среди детей и подростков. Лишь после открытия в 1998 году (на базах ГУЗ ГНОКБ и областного детского онкогематологического центра) высоко специализированной гемостазиологической службы, включающей две лаборатории гемостаза, амбулаторный гематологический прием и дневной стационар, удалось оптимизировать диагностику ТП, изучить

распространенность и основную нозологическую структуру наследственных форм тромбоцитопатии у детей и подростков.

Отдельное место в исследовании занимает раздел, посвященный гемофилии. В соответствии с данными разработанного при выполнении работы регистра, в настоящее время под наблюдением находится всего 39 больных в возрасте до 18 лет, из них 28 - до 15 лет. Основное количество больных зарегистрировано в городе - 24, менее значимое (п=15) - в сельской местности.

При этом 15 из 39 (38,5%) пациентов проживает в гемофилических семьях, общее количество которых соответствует 7. Из них 1 зарегистрирована в городе Новосибирске, 6 - в районах области (по 1 семье в Тогучинском, Купинском, Карасукском, Чистоозерном, Северном районах и НСО). В 6 семьях имеется по 2 больных, в одной - 3. Причем в 6 из 7 указанных семей отмечена гемофилия А и лишь в одной - гемофилия В.

Установлено, что в период с 1984 по 2003 годы выявляемость клинически значимых случаев гемофилии существенно увеличилась - с 8,7 до 14,7 на каждые 100000 лиц мужского пола в возрасте до 18 лет, то есть в 1,7 раза (Р<0,001).

Показано также резкое преобладание в структуре гемофилии формы А над формой В (18,5:1). Это заметно отличает наш регион от других крупных городов России и большинства стран мира, где соотношение между указанными формами заболевания соответствует 4:1 (Нильсон И.М., 1991; Бракман Г.В., 1993; Якунина Л.Н. и соавт., 2004; Deutsch E. et al., 1981). Уточнение структуры гемофилии представляется важным, поскольку позволяет правильно осуществлять расчеты потребностей в антигемофилических концентратах на 1 больного в год.

Однако более тревожным является другой выявленный факт - отчетливое доминирование тяжелой и умеренно выраженной гемофилии над легкой (7:5:1 соответственно). Близкие по сути данные приводят О.П.Плющ и соавт. (1997), характеризующие особенности распределения гемофилии по степени тяжести среди лиц мужского пола в Москве (3,9:1,6:1). Между тем в такой высоко развитой европейской стране, как Швеция, где первичная диагностика гемофилии осуществляется в плановом порядке уже при рождении ребенка, это соотношение соответствует 1,5:1:4 (МкБоп I., 1994). Не вызывает сомнения, что выявленная в нашем регионе низкая частота легких форм заболевания не является истинной и связана, в первую очередь, с ограниченными диагностическими возможностями, что не позволяет проводить массовый скрининг гемофилии среди новорожденных мальчиков. Интересно, что в гемофилических семьях имеют место исключительно тяжелые (57%) и умеренно выраженные (43%) формы заболевания.

Средний возраст, при котором была впервые диагностирована гемофилия, по всей группе пациентов составил 10,3 месяцев, при тяжелой форме заболевания - 9,4 месяца, умеренной - 22,2 месяца и при легкой — 6,3 года. В наиболее тяжелых клинических случаях первые симптомы ее возникли уже в период новорожденное™ либо в первые 2-6 месяцев жизни - в виде пупочного кровотечения, кефалогематомы и/или постинъекционных гематом. При умеренной гемофилии по частоте развития на первое место вышли кровоизлияния в мягкие ткани, мышцы и десневые кровотечения, которые впервые возникли в возрасте 1-2 года. У больных с легким дефицитом гемофилических факторов заболевание реализовалось позже - в возрасте 2 лет и более - десневыми кровотечениями. Позднее появились геморрагии из раневых дефектов кожи (после 3 лет).

Самым характерным симптомом гемофилии являются кровоизлияния в шарнирные суставы, которые при тяжелой форме заболевания возникли впервые на 2-м, реже 3-4 годах жизни, а при легкой форме - в возрасте 8 лет и старше. Нередко уже при первом их эпизоде поражались два крупных сустава (обычно коленный и голеностопный). В настоящее время общее количество суставов, являющихся источником для кровотечений, у 79,5% больных достигает 2-3, у остальных - 5-6, среднее число острых гемартрозов в год в пересчете на одного больного соответствует 3,8.

Изучение частоты развития наиболее тяжелых поражений опорно-двигательного аппарата показало высокий удельный вес хронической гемофилической артропатии - 29,2% (табл. 4). Если учесть, что все эти пациенты нуждаются в весьма дорогостоящей реконструктивной хирургической помощи, то в реальном масштабе проблема гемофилии представляется значительно более глобальной, чем это принято считать.

Таблица 4

Частота развития тяжелых проявлений гемофилической артропатии

Форма поражения суставов Число наблюдений

Абс. %

Контрактура сгибательная 5 20,8

Фиброзный анкилоз 1 4,2

Костный анкилоз 1 4,2

Всего 7 29,2

Несмотря на яркую клиническую симптоматику, гемофилию диагностировали у большинства детей поздно, особенно в тех конкретных случаях, когда семейный анамнез не содержал указаний на ее наличие. Так, лишь у 15,4% больных она была распознана на первом году жизни и у подавляющего большинства - к концу 2 года жизни.

Основная задача заместительной терапии гемофилии - восполнение дефицитного белка с помощью различных компонентов донорской крови и рекомбинантных факторов свертывания (табл. 5). Концентраты факторов VIII Коэйт ДВИ и Гемофил М внедрены в повседневную практику лишь в последние 3 года, но позволили существенно оптимизировать специализированную помощь больным. Так, при остром гемартрозе под действием Коэйт ДВИ болевой синдром купируется в 1,5 раза быстрее, в то время как сроки восстановления исходной функции сустава сокращаются в 1,3 раза по сравнению с применением криопреципитата (Р<0,001). Аналогичные скоростные тенденции отмечены при сравнительной оценке динамики изучаемых параметров коагулограммы.

Таблица 5

Основные компоненты заместительной терапии больных_

Компоненты Степень очистки Инактивация вирусов

Криопреципитат

замороженный Низкая Не проводится

Криопреципитат сухой Низкая Не проводится

СЗП Низкая Не проводится

Концентрат фактора VIII Растворитель-

(Коэйт ДВИ) Высокая детергент

Концентрат фактора VIII Растворитель-

(Гемофил М) Высокая детергент

Рекомбинантный активированный Рекомбинантная

фактор Vila (НовоСевен) Сверхчистая ДНК-технология

При этом Коэйт ДВИ не индуцировал синтез антител к фактору VIII ни в одном из рассматриваемых случаев, в то время как криопреципитат обусловил развитие ингибиторной формы гемофилии у 29,6% наших пациентов.

Одна из задач нашего исследования - оптимизация способов диагностики и терапии нарушений свертывания крови в условиях амбулаторного приема и дневного стационара Увеличение потока пациентов с геморрагическими заболеваниями на амбулаторном приеме, необходимость обследования и оказания медикаментозной помощи части из них в специализированном гематологическом отделении привели к существенному увеличению числа госпитализируемых в детский онкогематологический центр, что увеличило средние затраты на содержание одного больного в год в 1,5 раза по сравнение с предыдущим 5-летием.

Между тем, по существующим медико-экономическим стандартам, средние затраты на аналогичного пациента в дневном стационаре значительно ниже Очевидность эффективности указанного методического подхода определили дальнейшее расширение амбулагорной службы с открытием дневного стационара, в задачи которого входят оказание неотложной помощи пациентам с легкими и умеренно выраженными кровотечениями, профилактическое лечение гемофилии, подготовка больных к плановой операции, ведение регистра наследственных и приобретенных форм патологии системы i емостаза.

В состав дневного стационара входя г следующие функционально-структурные подразделения: кабинет врача, процедурный кабинет, комната для пациентов. В соответствии со штатным расписанием, для нормального функционирования дневного стационара выделены дополнительно 0,5 ставки врача, 1 ставка медицинской сестры, 1 ставка процедурной медицинской сестры и 1 ставка санитарки.

Проведенная реструктуризация специализированной помощи данной категории пациентов позволила не только создать территориальный регистр геморрагических болезней и синдромов, но и принять участие в мультицентровом исследовании но созданию Российского pегистра болезней крови у детей, учитывающего все выявленные формы патологии системы гемостаза.

Поскольку по особенностям сочетания наиболее типичных жалоб и основных клинических проявлений можно предположить характер дефекта в системе свертывания крови, в ходе выполнения работы был разработан алгоритм обследования пациентов, впервые обратившихся к гематологу по поводу геморрагического синдрома. Дополняет его специально разработанная карта для наших пациентов, в основе которой лежит принцип последовательного анализа клинико-анамнестических данных.

Указанный методический подход позволил сократить количество посещений врача в период осуществления первичной диагностики геморрагического заболевания в среднем в 1,3 раза, предупредить необоснованное назначение лабораторных проб в 1,4 раза (Р< 0,01), а также индивидуализировать подход к ведению каждого конкретного больного с экономией 2841 руб. на 1 пациента в год.

выводы

1. На территории Новосибирской области наблюдается как рост распространенности, так и показателя первичной заболеваемости тромбоцитопатиями - с ОД до 0,6%, несмотря на ухудшение демографической ситуации в регионе. При этом полученные данные существенно выше по сравнению с официальной статистической отчетностью, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости, что связано с гиподиагностикой тромбоцитопатий на догоспитальном этапе.

2. Наследственные формы тромбоцитопатий составляют 24,5% от общего числа всех выявленных случаев ТП и у девочек регистрируются чаще, чем у мальчиков. В подростковом возрасте наблюдается дальнейший рост первичной заболеваемости НТП, причем в первую очередь у лиц мужского пола, что связано с началом регулярных медицинских осмотров юношей призывного возраста.

3. В общей структуре НТП преобладают формы с преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов - 42,8% и формы, сочетающиеся с дефицитом фактора Виллебранда (37,9%). На долю наследственной геморрагической мезенхимальной дисплазии, сопровождающейся дисфункцией тромбоцитов, приходится 58,9% от всех выявленных случаев НТП.

4. Распространенность гемофилии на территории Новосибирской области не имеет отчетливой тенденции к росту и составляет 12,2 на 100 тыс. лиц мужского пола в возрасте до 18 лет, как и в большинстве стран мира. При этом наследственный генез ее установлен в 56,4% случаев, общее количество гемофилических семей достигает 7, число живущих в них больных - 15, процент больных с хронической артропатией, обусловившей раннюю инвалидизацию - 29,2. Соотношение между гемофилией А и В соответствует 18,6:1, между тяжелой, умеренной и легкой формами заболевания - 7:5:1. Высокая частота клинически значимых форм гемофилии свидетельствует, в первую очередь, о низком уровне диагностики малосимптомных и латентных случаев заболевания, что не позволяет правильно определить истинную распространенность гемофилии в нашем регионе.

5. Средний возраст детей, при котором впервые проявляется гемофилия, составляет 9,4 месяца при тяжелой форме, 22,2 месяца — при умеренной и 6,3 года - при легкой. Вместе с тем на первом году жизни болезнь распознается лишь у 15,4% детей, в то время как пик выявляемости гемофилии приходится на возраст 1-2 года (61,5% всех случаев заболевания).

6. Концентрат фактора VIII Коэйт ДВИ надежно восполняет дефицитный белок, профилактирует развитие ингибиторной формы болезни, анафилактических реакций и большинства трансмиссивных инфекций. Комбинированный подход к лечению острых гемартрозов с аспирацией крови из полости сустава имеет целый ряд преимуществ перед традиционной заместительной терапией, позволяя снизить число повторных кровоизлияний в один и тот же сустав в среднем в 1,5 раза, средний койко-день - в 1,7 раза,

среднегодовую потребность в препаратах - в 3,8 раза, средний срок развития хронической гемофилической артропатии - в 1,6 раза.

7. Реорганизация детской гемостазиологической службы с открытием специализированных лабораторий гемостаза, дневного стационара и областного гемофилического центра привела к увеличению потока амбулаторных больных с 9 до 40%, снижению средних затрат на обследование 1 больного в год на 2841 руб., внедрению единой методологии диагностики, заместительной и ортопедической коррекционной терапии гемофилии, созданию базы данных для регионального регистра геморрагических заболеваний в детском и подростковом возрасте, являющегося составной частью Российского регистра болезней крови у детей.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Данные регионального регистра о распространенности на территории Новосибирской области важнейших геморрагических заболеваний у детей и подростков могут быть использованы организаторами здравоохранения и гематологами при составлении отчетов, оценке в динамике показателей общей и первичной заболеваемости ТП и гемофилией, для обоснования целесообразности открытия реабилитационных центров, гематологических приемов и/или коек в масштабах района, города и области, правильного расчета потребностей в лекарственных препаратах для данной категории пациентов.

2. С целью дальнейшей оптимизации медицинской помощи больным с тромбоцитопатиями, гемофилией и другими наследственными нарушениями свертывания крови необходимо на базах многопрофильных районных и городских больниц открыть дополнительно либо переоснастить существующие лаборатории гемостаза, осуществлять планомерное обучение врачей и фельдшеров ФАЛ по специальным образовательным программам, использовать в более полном объеме возможности осуществления восстановительного лечения при диспансерном наблюдении больных.

3. Выявленное несоответствие в показателях, полученных из официальных статистических отчетов и в ходе выполнения настоящих исследований, о распространенности и первичной заболеваемости ТП у детей и подростков требуют пересмотра и целенаправленного изменения существующей формы учета геморрагических заболеваний и синдромов, единой для всех медицинских учреждений города и области.

4. В группу риска по развитию наследственной ТП и гемофилии должны быть включены дети из семей с отягощенным гемостазиологическим анамнезом. При первичной диагностике геморрагических заболеваний необходимые лабораторные исследования должны выполняться повторно в течение первых 3 лет жизни, из них первое - в возрасте до 1 года. Диагностику носительства гемофилии следует осуществлять у родных сестер больных, пренатальную диагностику гемофилии - у гетерозиготных носительниц гемофилии, особенно из гемофилических семей.

5. Проведенные расчеты показывают, что потребность в антигемофилических препаратах на 1 больного в год, предусматривающая

оказание различных видов медицинской помощи с профилактикой кровотечений и реконструтивно-восстановительной терапией составляет 90000 ЕД при тяжелой форме заболевания, 60000 ЕД - при умеренной и 30000 ЕД -при легкой. Средняя ежегодная потребность в факторе УШ для осуществления только ургентной помощи может быть ограничена 30000 МЕ на 1 больного в год.

6. Для дальнейшей оптимизации специализированной помощи больным гемофилией необходимо повсеместно наладить домашнее обучение, организовать реабилитационный центр для детей и их родителей с образовательными программами, а также специализированную бригаду скорой медицинской помощи для осуществления заместительной терапии на дому.

7. Следует шире использовать диагностические и терапевтические возможности дневного стационара, что позволит снизить процент госпитализируемых больных, создать оптимальные условия для их обучения в школе и в домашних условиях, предупредить возникновение нежелательных психологических реакций, связанных с частым пребыванием в стенах больницы, уменьшить экономические затраты на содержание 1 больного в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 .Анмут С.Я., Санеева О.Б., Чупрова А.В. Применение препарата Тотема в лечении железодефицитных анемий у детей // Педиатрия.- 2001.- №2.- С.68-70 2.Санеева О.Б., Благитко Н.Е., Чупрова А.В., Анмут С.Я. Ургентная терапия при кровотечениях // Мат-лы IX конгресса «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2004.- С.368.

3.Санеева О.Б., Благитко Н.Е., Чупрова А.В., Анмут С.Я. Новые походы к ургентной терапии при тромбоцитопенических кровотечениях у детей //Мат-лы XI Росс. Национ. конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2004. - С.706-707.

4.Стуров В.Г., Воротников И.Б., Санеева О.Б., Межевич Н.А. Современные особенности и оптимизация методов клинико-лабораторной диагностики и лечения геморрагического синдрома у детей // Сборник докладов 75 Всеросс. студенческой научной конф. - Казань, 2001.- С. 107.

5.Стуров В.Г., Санеева О.Б. Структура геморрагического синдрома у детей // Клиническая онкология и гематология.- 2001.- №5.- С.29-33.

6. Стуров В.Г., Санеева О.Б., Воротников И.Б.. Межевич Н.А. Современные особенности течения гемофилии у детей //Сборник докладов конференции « Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза»- Барнаул, 2001,с.154-155

7.Чупрова А.В., Межевич НА., Стуров В.Г., Санеева О.Б.Наследственная патология конечного этапа свертывания у детей: современное состояние проблемы диагностики и направленной терапии // Мат-лы IV Международной конф. по гемореологии и микроциркуляции - Ярославль, 2003. - С. 115-116.

Соискатель:

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета Формат 60*84/16, объем 1,5 пл., тираж 100 экз., Заказ №¿/7, подписано в печать /О// 2004 г.

»23864

Актуальность темы

По сводным данным официальной статистической отчетности, последнее десятилетие ознаменовалось неуклонным ростом заболеваемости среди детей в возрасте от 3 до 17 лет — в среднем на 4 — 5 % в год. При этом здоровыми можно считать лишь 10% детей дошкольного и не более 5% детей подросткового возраста, что в сочетании со значительным увеличением распространенности тяжелых и инвалидизирующих форм патологии наглядно отражает крайне негативные тенденции в состоянии здоровья детей России (Баранов А.А. и соавт., 2003).

Отдельное место в патологии детского и подросткового возраста занимают наследственно обусловленные (врожденные) геморрагические заболевания. Одной из наиболее часто встречающихся форм кровоточивости, корни которой берут начало в раннем детском возрасте, являются тромбоцитопатии (НТП), характеризующиеся повторными и нередко анемизирующими кровотечениями, повышенным риском развития внутричерепных геморрагий, у девочек пубертатного возраста — обильными и/или продолжительными маточными кровотечениями. При этом своевременная диагностика НТП, как правило, крайне затруднена, что делает запоздалым их правильное лечение и существенно снижает качество жизни таких пациентов (Полин Р.А., Дитмар М.Ф., 1999; Суворова А.В., 2000; Colman R., Rao А., 1993; Mitsui Т. et al., 1997; Bergman G., 1998; Federici A. et al., 2004).

Вместе с тем распространенность НТП в детской популяции до настоящего времени изучена, главным образом, лишь в таких крупных географических районах России, как Москва и Санкт-Петербург (Шабалов Н.П., Болотина Е.Д., 1986: Чумакова Г.Н., 1998; Шабалов Н.П., 1999;

Кондурцев В.А. и соавт., 2000; Пшеничная К.И., 2002), где на долю указанного диатеза приходится от 15 до 80% всех видов кровоточивости. Существует также мнение, что НТП можно диагностировать у 5-10% всего населения (Иванова Н.С. и соавт., 1987). Практически не установлена первичная заболеваемость НТП и в Новосибирской области. Не разработан до настоящего времени также регистр НТП, на базе которого можно получить полную информацию о структуре наследственных геморрагических заболеваний, их связи с полом, возрастом пациентов, об особенностях клинической эволюции, ближайших и отдаленных результатах лечения.

Указанные факты закономерно порождают другие не менее сложные проблемы: отсутствие информации о группах высокого риска по развитию кровотечений при травмах и оперативных вмешательствах, особенно у юношей призывного возраста, а также у лиц женского пола в связи с предстоящими менструациями и родами; несовершенство мер профилактики геморрагических проявлений у данного контингента детей; недостаточно налаженная диспансеризация и реабилитация больных.

Аналогичные дефекты в организации специализированной помощи больным характерны и для такой часто встречающейся наследственной поломки в системе гемостаза, как гемофилия. В последние годы, благодаря появлению новых эффективных антигемофилических глобулинов, стало возможным предупреждение и лечение наиболее тяжелых проявлений заболевания, в том числе желудочно-кишечные и почечные кровотечения, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в мозг и надпочечники. К сожалению, достигнутые успехи не решают в полном объеме такие сложные медицинские проблемы, как прогрессирующее с возрастом поражение опорно-двигательного аппарата, заражение трансмиссивными инфекциями, иммунные нарушения, низкая социальная адаптация и ранняя инвалидизация пациентов (Бракман Г.В., 1993; Чернов В.М. и соавт., 2002; Андреев Ю.Н. и соавт., 2004; Плющ О.П. и соавт., 2004).

Наличие значительного количества проблем, связанных с диагностикой и терапией наследственных геморрагических заболеваний и вызываемых ими осложнений, делает особенно актуальными вопросы организации специализированной помощи больным, включая амбулаторный прием и дневной стационар.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику, контролируемую терапию и диспансерное наблюдение больных при важнейших наследственных геморрагических заболеваниях и синдромах в условиях амбулаторного приема и специализированного детского гематологического центра с дневным стационаром.

Задачи исследования

1 .Проанализировать распространенность в Новосибирском регионе наследственных форм тромбоцитопатии, геморрагической мезенхимальной дисплазии и гемофилии с учетом пола и возраста пациентов.

2.На основе полученных данных выявить общие тенденции заболеваемости при данных видах патологии, изучить их структуру, время появления первых симптомов кровоточивости и особенности клинической эволюции.

З.Оценить эффективность применения концентрата фактора VIII (Коэйт ДВИ) при гемофилии А.

4.Создать банк данных для регионального регистра наследственных геморрагических заболеваний у детей, включающего в полном объеме все структурные компоненты национального регистра гематологических заболеваний детского возраста.

5.Показать преимущества диагностики и терапии наследственных геморрагических заболеваний у детей на этапах гематологический кабинет поликлиники - специализированный стационар - дневной стационар.

Научная новизна исследования

Впервые установлена распространенность тромбоцитопатий у детей и подростков в Новосибирской области, при этом отмечен рост показателей первичной заболеваемости ТП, особенно в подростковом возрасте, которые значительно превышают данные официальной статистической отчетности, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости.

В ходе изучения нозологической структуры ТП показан удельный вес приобретенных и наследственных форм патологии (75,5% и 24,5% соответственно), при наследственных формах патологии выявлено отчетливое преобладание в возрасте до 15 лет лиц женского пола, в группе подростков -юношей.

При распределении отдельных клинических случаев тромбоцитопатии по нозологии установлено, что на территории Новосибирского региона у детей и подростков с наибольшей частотой регистрируются формы НТП с нарушением агрегации тромбоцитов, дефицитом (аномалией) фактора Виллебранда и мезенхималыюй дисплазией, ассоциированной с геморрагическими проявлениями.

Впервые на территории Новосибирска и Новосибирской области определена распространенность гемофилии, которая в последние 20 лет не имеет тенденции к росту и сопоставима с таковой в других крупных географических регионах России и большинстве развитых стран мира. Показано значительное преобладание в структуре болезни тяжелой формы гемофилии А, особенно в гемофилических семьях.

Впервые выявлены территориальные закономерности в распределении больных гемофилией - новые случаи заболевания регистрируются чаще в городе Новосибирске, в то время как гемофилические семьи - в сельской местности, где численность мужского населения в возрасте до 18 лет выше но сравнению с городом.

Созданный на основе полученных данных территориальный регистр важнейших наследственных геморрагических заболеваний детского возраста может быть использован органами здравоохранения при научном обосновании потребностей .в детских гематологах, гематологических амбулаторных приемах, специализированных койках и лекарственном обеспечении данной категории пациентов.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных комплексных исследований позволили дать наиболее полную информацию о распространенности на территории Новосибирской области важнейших наследственных геморрагических заболеваний у детей и подростков.

Полученные данные рекомендуется , использовать при составлении ежегодных отчетов, характеризующих динамику роста заболеваемости в регионе, планировании скрининговых программ по выявлению и предупреждению новых случаев возникновения наследственных форм патологии в системе свертывания крови, при учете и диспансерном наблюдении больных, при планировании соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий в масштабах города и области.

Выявленное несовершенство существующих методов официальной статистической отчетности требуют разработки принципиально новых форм статистического анализа заболеваемости геморрагическими диатезами, единых для всех лечебных учреждений и предусматривающих тщательный учет всех известных и редко встречающихся их нозологических форм.

Выявленная запоздалая диагностика наследственных видов нарушения свертывания крови у детей и подростков, имеющих отягощенный семейный гемостазиологический анамнез и частые рецидивы геморрагических эпизодов, свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей амбулаторной сети и среднего медицинского персонала в данной проблеме. Это позволяет рекомендовать органам здравоохранения внедрение плановых мероприятий по целенаправленному обучению врачей и среднего медицинского персонала и образовательных программ для больных и членов их семей.

Патогенетически обоснованное применение при гемофилии современных концентратов фактора VIII в комбинации с аспирацией крови из суставов позволило существенно повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий, снизить средний койко-день и экономически затраты на лечение одного больного в год.

С открытием амбулаторного приема и дневного стационара для больных с геморрагическими расстройствами наблюдается дальнейшее совершенствование процедуры исследования системы гемостаза, подходов к распределению основных компонентов заместительной терапии, формированию групп риска по развитию тяжелых кровотечений при травме, оперативном вмешательстве; созданы условия для осуществления первого этапа антенатальной диагностики гемофилии.

Положения, выносимые на защиту l.Ha территории Новосибирского региона наблюдается рост распространенности наследственных (врожденных) форм тромбоцитопатин, особенно в подростковый период жизни. При этом показатели первичной заболеваемости НТП значительно превышают данные официальной статистической отчетности, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости, что связано с несовершенством существующих форм учета геморрагических болезней и синдромов.

2. Первичная заболеваемость гемофилией в Новосибирской области в последние 20 лет сохраняется на одном уровне и сопоставима с аналогичными показателями в других крупных географических регионах России и большинстве развитых стран мира. Территориальной особенностью является значительная частота встречаемости тяжелой формы гемофилии А, особенно в гемофилических семьях.

3. Специализированный амбулаторный прием и дневной стационар позволяют оптимизировать методы профилактики, диагностики и контролируемой терапии наследственных геморрагических заболеваний у детей, снизить экономические затраты на одного больного в год, улучшить методы диспансерного наблюдения, изучить частоту и характер возникающих трансфузионных осложнений, социальные и генетические аспекты этих болезней, определить показания к их пренатальной диагностике.

125 ВЫВОДЫ

1. На территории Новосибирской области наблюдается как рост распространенности, так и показателя первичной заболеваемости тромбоцитопатиями - с 0,1 до 0,6%, несмотря на ухудшение демографической ситуации в регионе. При этом полученные данные существенно выше по сравнению с официальной статистической отчетностью, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости, что связано с гиподиагностикои тромбоцитопатий на догоспитальном этапе.

2. Наследственные формы тромбоцитопатии составляют 24,5% от общего числа всех выявленных случаев ТП и у девочек регистрируются чаще, чем у мальчиков. В подростковом возрасте наблюдается дальнейший рост первичной заболеваемости НТП, причем в первую очередь у лиц мужского пола, что связано с началом регулярных медицинских осмотров юношей призывного возраста.

3. В общей структуре НТП преобладают формы с преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов - 42,8% и формы, сочетающиеся с дефицитом фактора Виллебранда (37,9%). На долю наследственной геморрагической мезенхимальной дисплазии, сопровождающейся дисфункцией тромбоцитов, приходится 58,9% от всех выявленных случаев НТП.

4. Распространенность гемофилии на территории Новосибирской области не имеет отчетливой тенденции к росту и составляет 12,2 на 100 тыс. лиц мужского пола в возрасте до 18 лет, как и в большинстве стран мира. При этом наследственный генез ее установлен в 56,4% случаев, общее количество гемофилических семей достигает 7, число живущих в них больных - 15, процент больных с хронической артропатией, обусловившей раннюю инвалидизацию - 29,2. Соотношение между гемофилией А и В соответствует 18,6:1, между тяжелой, умеренной и легкой формами заболевания - 7:5:1. Высокая частота клинически значимых форм гемофилии свидетельствует, в первую очередь, о низком уровне диагностики малосимптомных и латентных случаев заболевания, что не позволяет правильно определить истинную распространенность гемофилии в нашем регионе.

5. Средний возраст детей, при котором впервые проявляется гемофилия, составляет 9,4 месяца при тяжелой форме, 22,2 месяца - при умеренной и 6,3 года — при легкой. Вместе с тем на первом году жизни болезнь распознается лишь у 15,4% детей, в то время как пик выявляемости гемофилии приходится на возраст 1-2 года (61,5% всех случаев заболевания).

6. Концентрат фактора VIII Коэйт ДВИ надежно восполняет дефицитный белок, профилактирует развитие ингибиторной формы болезни, анафилактических реакций и большинства трансмиссивных инфекций. Комбинированный подход к лечению острых гемартрозов с аспирацией крови из полости сустава имеет целый ряд преимуществ перед традиционной заместительной терапией, позволяя снизить число повторных кровоизлияний в один и тот же сустав в среднем в 1,5 раза, средний койко-день - в 1,7 раза, среднегодовую потребность в препаратах - в 3,8 раза, средний срок развития хронической гемофилической артронатии - в 1,6 раза.

7. Реорганизация детской гемостазиологической службы с открытием специализированных лабораторий гемостаза, дневного стационара и областного гемофипичсского центра привела к увеличению потока амбулаторных больных с 9 до 40%, снижению средних затрат на обследование 1 больного в год на 2841 руб., внедрению единой методологии диагностики, заместительной и ортопедической коррекционной терапии гемофилии, созданию базы данных для регионального регистра геморрагических заболеваний в детском и подростковом возрасте, являющегося составной частью Российского регистра болезней крови у детей. 127

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Данные регионального регистра о распространенности на территории Новосибирской области важнейших геморрагических заболеваний у детей и подростков могут быть использованы организаторами здравоохранения и гематологами при составлении отчетов, оценке в динамике показателей обшей и первичной заболеваемости ТП и гемофилией, для обоснования целесообразности открытия реабилитационных центров, гематологических приемов и/или коек в масштабах района, города и области, правильного расчета потребностей в лекарственных препаратах для данной категории пациентов.

2. С целью дальнейшей оптимизации медицинской помощи больным с тромбоцитопатиями, гемофилией и другими наследственными нарушениями свертывания крови необходимо на базах многопрофильных районных и городских больниц открыть дополнительно либо переоснастить существующие лаборатории гемостаза, осуществлять планомерное обучение врачей и фельдшеров ФАП по специальным образовательным программам, использовать в более полном объеме возможности осуществления восстановительного лечения при диспансерном наблюдении больных.

3. Выявленное несоответствие в показателях, полученных из официальных статистических отчетов и в ходе выполнения настоящих исследований, о распространенности и первичной заболеваемости ТП у детей и подростков требуют пересмотра и целенаправленного изменения существующей формы учета геморрагических заболеваний и синдромов, единой для всех медицинских учреждений города и области.

4. В группу риска по развитию наследственной ТП и гемофилии должны быть включены дети из семей с отягощенным гемостазиологическим анамнезом. При первичной диагностике геморрагических заболеваний необходимые лабораторные исследования должны выполняться повторно в течение первых 3 лет жизни, из них первое - в возрасте до 1 года. Диагностику носительства гемофилии следует осуществлять у родных сестер больных, пренатальную диагностику гемофилии - у гетерозиготных носительниц гемофилии, особенно из гемофилических семей.

5. Проведенные расчеты показывают, что потребность в антигемофилических препаратах на 1 больного в год, предусматривающая оказание различных видов медицинской помощи с профилактикой кровотечений и реконструтивно-восстановителыюй терапией составляет 90000 ЕД при тяжелой форме заболевания, 60000 ЕД - при умеренной и 30000 ЕД - при легкой. Средняя ежегодная потребность в факторе VIII для осуществления только ургентной помощи может быть ограничена 30000 ME на 1 больного в год.

6. Для дальнейшей оптимизации специализированной помощи больным гемофилией необходимо повсеместно наладить домашнее обучение, организовать реабилитационный центр для детей и их родителей с образовательными программами, а также специализированную бригаду скорой медицинской помощи для осуществления заместительной терапии на дому.

7. Следует шире использовать диагностические и терапевтические возможности дневного стационара, что позволит снизить процент госпитализируемых больных, создать оптимальные условия для их обучения в школе и в домашних условиях, предупредить возникновение нежелательных психологических реакций, связанных с частым пребыванием в стенах больницы, уменьшить экономические затраты на содержание 1 больного в год.